Sunteți pe pagina 1din 7

CAPITOLUL III CAZURI CLINICE

CAZUL CLINIC NR.1 GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

Surse de informare: - discutii purtate cu pacienta - foaia de observatie - echipa de ingrijire si de sustinere: medic specialist medicina interna, medic specialist gastroenterology, medic specialist medicina de familie, asistent medical, infirmiera specialist nutritionist.

Date fi e: - Nume si prenume: G.D. - Varsta :5 ani - !e": feminine - !tare civila: casatorita - Domiciliu: Dolj, #raiova - Nationalitate : romana - $imba vorbita: limba romana - %eligie: ortodo"a - Grup sanguin: & '', %h(po)itiv

Date !aria"i#e: *.&.(+ ,-., mm /g. &.V. ( 0, b-min. 1uls( .2 b-min *emperatura (32,.4#. %espiratie ( +. r-min Data internarii: Dia$nosti% de internare: 5oala de reflu" gastro-esofagian /ernie hiatala prin alunecare 6be)itate gr. '' &oti!e#e internarii: - regurgitatii alimentare - durere retrosternala, mai intense dupa mese copioase - piro)is retrosternal - scadere ponderala usoara, astenie fi)ica marcata

Ante%edente 'eredo(%o#atera#e: 1acienta nu poate da relatii Ante%edente )ersona#e: Nasteri 7 8. 9enopau)a instalata in jurul varstei de 5, de ani #olecistectomie la varsta de 0 ani Conitii de !iata si mediu: 5une

6cupatie :confectionera. Nu fumea)a, consuma oca)ional alcool. Istori%u# "o#ii: 1acienta in varsta de 5 ani, cu sindrom dyspeptic gastro-duodenal, de peste +, ani, afirma ca de 8 )ile au aparut dureri retrosternale, e"acerbate de mese copioase piro)is retrosternal, regurgitatii acide, inapetenta, fatigabilitate.$a indicatia medicului de familie efectuea)a radiografie gastrica care evidentia)a semne evidente pentru o hernie hiatala si prolaps de mucoasa antrala. !e internea)a pentru continuarea investigatiilor si stabilirea conduitei terapeutice. E*A&EN CLINIC GENERAL: Greutate ( :5;g. 'naltime( +,2,m. '9#( 3. &febrila, astenie fi)ica marcata, apetit diminuat !tare generala influentata. Te$umente si mu%oase: normal colorate, deshidratate. Tesut %e#u#o(adi)os repre)entat in e"ces. S+stem $an$#ionar superficial nepalpabil. Tesut mus%u#ar: normoton, normo;inetic S+stem osteo(arti%u#ar: ortostatismul si mersul sunt normale, coloana vertebrala cu hiperlordo)a, cracmente la mobili)area articulatiilor genunchilor bilaterali. A)arat res)irator: cai respiratorii superioare libere, torace normal conformat, ampliatii respiratorii simetrice, vibratii vocale normal transmise

bilateral, murmur ve)icular pre)ent pe ambele arii pulmonare, sonoritate pulmonara normala pe ambele arii plumonre. A)arat %ardio(!as%u#ar: regiune precordiala de aspect normal, soc ape"ian pe linia medio-claviculara, )gomote cardiace ritmice, percepute in focarele de ascultatie.&V( .2 b-min, *&(+ ,-., mm/g, periferice pulsatile, vene permeabile. A)arat di$esti!: dentitie cu lipsuri,limba de aspect normal, faringe normal colorat, abdomen suplu, elastic, mobil cu miscarile respiratorii, sensibil spontan si la palpare in epigastru, meteorism abdominal accentuat, ficat, splina in limite normale, tran)it intestinal pre)ent )ilnic, scaun de aspect si consistenta normala. A)arat uro($enita#: loje renale libere, nedureroase, spontan si la palpare, rinichiul drept si stang nepalpabil., manevra Giordano<-= bilateral, mictiuni spontane, contolate, urina de aspect normal. Sistem ne!os %entra#: orientata temporo-spatial, constienta, cooperanta, tulburari de memorie specifice varstei, %6* pre)ente, diminuate global. 1p(.2b-min. &rterele

ANA&NEZA ASISTENTEI &EDICALE

+. Ne!oia de a res)ira si a a!ea o "una %ir%u#atie: satisfacuta. 1acienta pre)inta respiratie supla involuntara pe nas, +0 r-min. Valorile *& se mentin in limite nornmale pentru varsta pacientei, 1p( .2b-min, *&(+ ,-., mm/g. >omote cardiace bine batute, se pecep 8-3 e"trasistole-min. 8. Ne!oia de a man%a si a "ea: nesatisfa%uta. 1acienta pre)inta apetit diminuat din cau)a schimbarii obiceiurilor alimentare si a ingrijorarii fata de evolutia bolii, masticatia este deficitara datarita dentitiei cu lipsuri. 3. Ne!oia de a e#imina: satisfacuta 1acienta pre)inta mictiuni spontane sfinctere controlate, urina este normal colorata, ph acid, tran)it intestinal pre)ent, + scaun pe )i, de aspect si consistenta normala. . Ne!oia de a se mis%a si a a!ea o "una )ostura: satisfacuta 1acienta se poate mobili)a singura, are stabilitate in mers si pastrea)a posturi adecvate in timpul mersului si repausului, aparatul osteoarticular pre)inta modificari artro)ice< gonartro)a=, cu usoara limitare a amplitudinii miscarilor. ,. Ne!oia de a dormi si a se odi'ni: nesatisfa%uta 1acienta se tre)este de mai multe ori noaptea datorita e"acerbarii simptomelor de reflu" gastro-esofagian in decubit dorsal. &re somn neodihnitor. Dimineata la tre)ire se simte obosita si epui)ata. 2. Ne!oia de a se im"ra%a si de-"ra%a: satisfacuta

1acienta pre)inta interes fata de tinuta sa vestimentara, motiv pentru care participa actiab la reali)area procesului de imbracare. .. Ne!oia de a mentine tem)eratura in #imite norma#e: satisfacuta 1acienta are temperatura normala a corpului , seara si dimineata. 0. Ne!oia de mentine te$umente#e %urate si inte$re:satisfacuta 1acienta are tegumente si mucoase curate, integre, normal colorate. &re deprinderi de reali)are a igienei corporale. .. Ne!oia de a e!ita )eri%o#e#e: nesatisfa%uta 1acienta pre)inta an"ietate, este nelinistita psihic datorita bolii i speriata de evolutia acestei afectiuni, despre care nu detine informatii privind stilul de viata adecvat. +,. Ne!oia de a%omuni%a: satisfacuta 1acienta este comunicativa, cooperanta, participa la discutii cu personalul de ingrijire si colegele de salon. ++. Ne!oia de a a%tiona %onform )ro)rii#or %redinte: satisfacuta 1acienta este crestin-ortodo"a si crede in Dumne)eu +8. Ne!oia de a fi )reo%u)at in !ederea rea#i-arii: satisfacuta. 1acienta are interes sca)ut de a efectua activitati utile datorita discomfortului digestiv. 1/.Ne!oia de a se re%reea: satisfa%uta 1acienta pre)inta interes fata de diverse activitati recreativ, asculta radioul, participa activ la discutii cu alte paciente si cu personalul de ingrijire. + . Ne!oia de a in!ata %um sa(si )astre-e sanatatea: nesatisfa%uta 1acienta nu detine cunostinte despre aspectele clinice si terapeutice privind reflu"ul gastro-esofagian si hernia hiatala.