HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Prezentat de: Liviu Grib, doctor habilitat, profesor universitar

1. Definiie:
Hipertensiunea arterial dup OMS i Societatea Internaional de Hipertensiune 1999/2007

o cretere persistent a valorilor TA sistolice > i/sau = 140 mmHg i/sau diastolice > i/sau = 90 mmHg la subieci care nu se afl sub tratament antihipertensiv devine arbitar i cu toate acestea greu de nlocuit din perspectiv clinic.

Clasificarea HTA n funcie de valorile TA

Categoria Optim Normal Normal nalt HTA grad 1 (uoar) HTA grad 2 (moderat) HTA grad 3 (sever) HTA sistolic izolat

TA sistolic < 120 120-129 130-139 140-149 160-179 > i/sau = 180 > i/sau = 140

TA diastolic < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 > i/sau = 110 < 90

2. Epidemiologie
Prevalena HTA, estimat la nivel mondial, este de aproximativ 1 miliard de indivizi/an, mortalitatea 7,1 milioane decese/an2. Conform OMS hipertensiunea arterial reprezint prin consecinele sale principala cauz de mortalitate n ntreaga lume. Dei HTA este mai frecvent n rile dezvoltate (37,3%) comparativ cu cele n curs de dezvoltare (22,9%), numrul cel mai mare de hipertensivi n valoare absolut se regsete n acestea din urm.

3. Etiopatogenie
Tensiunea arterial sistemic este influienat de:

debitul cardiac rezistena periferic. Ulterior, rezistena vascular periferic crescut este factorul hemodinamic responsabil de ntreinerea HTA. Determinanii debitului cardiac sunt reprezentai de: contractilitatea intrisec a miocardului, frecvena i ritmul cardiac, presarcina, activitatea sistemului nervos autonom, competena valvelor cardiace. Presarcina este determinat de: volumul intravascular tonusul vascular capacitana venoas.

3. Etiopatogenie
.

Rezistena vascular coreleaz direct cu viscozitatea sanguin lungimea segmentului arterial

Rezistena vascular este invers proporional cu raza lumenului vascular. Rezistena periferic este determinat de proprietile: arterelor distale mici arterelor cu diametru sub 1 mm. Arterele mari joac rolul de conduct pentru fluxul sanguin, dar compliana lor poate influena presiunea arterial n faza precoce a sistolei. Creterea rigiditii vaselor mari la subiecii vrstnici e responsabil de creterea izolat a valorilor TA sistolice.

Cauzele HTA eseniale:

predispoziia genetic retenia renal de ap i sare remodelarea vascular disfuncia endotelial hiperactivitatea SN simpatic activarea sistemului renin angiotensin hiperinsulinemia sau rezistena la insuluin. factori de risc

.

obezitate abuz de alcool consumul crescut de sare sedentarismul stresul dislipidemia consumul sczut de potasiu calciu

Patogeneza HTA eseniale include mecanisme:

neuro-hormonale renale vasculare. Mecanismele neuro-hormonale Creterea: frecvenei cardiace debitului cardiac nivelului plasmatic i urinar de norepinefrin hiperactivitii simpatice periferice. Implicarea mecanismelor neuro-hormonale a fost demonstrat la pacienii: obezi cu apnee nocturn n stadii incipiente ale diabetului zaharat tip II boal renal cronic insuficien cardiac la pacienii care administreaz ciclosporin.

Mecanismele renale
alterarea dobndit a abilitii rinichiului de a elimina sarea n exces rezultat din diet. Retenia renal de sodiu Contracia musculaturii netede vasculare mediat de substanele endogene vasoconstrictoare este o alt consecin a reteniei renale de sare.

Alterarea homeostaziei sodiului a fost descris i la hipertensivii aduli cu greutate mic la natere. n acest caz, sensibilitatea crescut la sare este consecina unei suprafee de filtrare glomerural redus prin deficit de nefrogenez. Contribuia genetic la meninerea homeostazei sodiului a fost studiat iniial pe modele animale i ulterior la om. S-s observat c defecte genetice n excreia renal a sodiului contribuie la creterea valorilor TA n condiiile unei diete hipersodate la subieci normotensivi atunci cind sunt expuu unei diete cu coninut redus n sodiu.

Mecanismele vasculare
disfuncia endotelial remodelarea vascular rigiditatea arterial. Oxidul nitric este un vasodilatator potent eliberat de endoteliul vascular ca
rspuns la stimuli care includ: variaii ale presiunii arteriale stresul tangenial la peretele arterial stresul pulsatil exercitat asupra peretelui vascular de unda sfigmic. La subiecii hipertensivi s-a demonstrat o reducere a rspunsului vasodilatator dependent de oxid nitric, reducere independent de cauza HTA sau de gradul remodelrii structurale vasculare. Dac acest fenomen este cauza sau consecina creterii presiunii arteriale, rmne de stabilit n studii ulterioare.

Endotelina.
Endotelina 1 este un peptid cu efect vasoconstrictor prelungit i aciune de tip paracrin asupra musculaturii netede vasculare care poate determina creterea presiunii arteriale fr a se atinge n mod obligatoriu valori corespunztoare HTA. Antagonitii receptorilor de endotelin 1 reduc valorile presiunii arteriale i rezistena vascular periferic att la subiecii normotensivi ct i la pacienii cu HTA esenial uoar sau moderat.

Creterea grosimii mediei n raport cu diametrul lumenului vascular reprezint => ,,marca remodelrii vasculare hipertensive. La nivelul arterelor mici normalizarea stresului parietal se realizeaz prin: vasoconstricie rearanjarea celulelor musculare netede n jurul unui lumen arterial cu diametru mai mic (remodelare eutrofic). n acest caz raportul medie/lumen crete fr a majora i aria de seciune a mediei. Procesul de remodelare eutrofic la nivelul segmentelor distale ale arborelui arterial determin creterea rezistenei vasculare, ,,marca hemodinamic a HTA diastolic. Arterele mari se adapteaz la valorile crescute ale presiunii arteriale prin exprimarea unor gene de rspuns precoce care determin: hipertrofia musculaturii netede vasculare creterea grosimii parietale. Procesul de remodelare vascular presupune n acest caz: hipertrofia celulelor musculare netede acumularea de proteine ale matricii extracelulare (colagen, fibronectin) cu creterea consecutiv a rigiditii arteriale, ,,marca hemodinamic a HTA sistolice izolate

Reprezentarea schematic a procesului de remodelare vascular n prezena HTA

A B d
perete

d: diametrul luminal; diametrul peretelui arterial (A) artera normal, (B) remodelarea hipertrofic cu creterea raportului dintre grosimea parietal i lumenul vascular prin ngroarea peretelui arterial i reducerea diametrului luminal, (C) remodelarea eutrofic cu creterea raportului dintre grosimea parietal i diametrul luminal pe seama reducerii lumenului vascular. Dei peretele vascular se ngroa, aria de seciune a peretelui rmne aceeai ca urmare a reorganizrii celulelor n jurul unui lumen mai ngust.

Creterea rigiditii arteriale contribuie la ntreinerea i progresia HTA prin creterea velocitii undei pulsului. Aceasta face ca unda sfigmic antegrad s ajung la punctele de reflexie din periferia arborelui arterial mai rapid, astfel nct unda reflectat sau retrograd n sistol i nu n diastol, cum se ntmpl la subiectul normal. Acest fenomen explic pe de o parte creterea presiunii arteriale sistolice i diferenele i pe de alt parte scderea presiunii arteriale diastolice observat la hipertensivii vrstnici.
Vrful presiunii sistolice Vrful presiunii sistolice

A
Inflexiune sistolic tardiv datorat undei reflectate Incizura dicrot

Inflexiune sistolic tardiv datorat undei reflectate Incizura dicrot

Sistol Diastol

Sistol

Diastol

Aspectul undei pulsului la subieci cu rigiditate arterial normal (A) i crescut (B).

ntre mecanismele hormonale implicate n patogeneza HTA eseniale sistemului renin angiotensin aldosteron joac un rol central.

Renina, sintetizeaz i elibereaz din celulele juxtaglomerulare renale, este o

proteaz avnd ca substrat angiotensinogenul produs la nivel hepatic. Prin clivarea angiotensinogenului rezult =>angiotensina I care sub aciunea enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) duce la formarea angiotensinei II. Angiotensina II este implicat n patogeneza HTA prin mai multe mecanisme: vasoconstricie la nivelul vaselor de rezisten; stimularea sintezei i eliberrii de aldosteron; stimularea reabsorbiei tubulare de sodiu (direct sau prin intermediul aldosteronului); inhibarea secreiei de renin; efecte asupra SN: stimularea centrului setei, eliberarea de hormon antidiuretic, creterea tonusului simpatic; efect mitogen, de stimulare a hiperplaziei i hipertrofiei celulare. Efectele angiotensinei II sunt mediate de receptorii AT-I, responsabile de efectele fiziopatologice mai sus menionate i AT-II cu rol contrareglator vasodilator, antiproliferativ i posibil antiischemic.

Angiotensina II tisular, produs pe ci alternative ECA independente la nivel

vascular, miocardic, suprarenal i cerebral, poate contribui semnificativ la dezvoltarea i progresia HTA i a hipertrofiei ventriculare. Ea pare a fi implicat i n patogeneza altor afeciuni cardiovasculare ca insuficiena cardiac i ateroscleroza.

Hipoperfuzia renal reprezint principalul stimul al eliberrii de renin i

cauza HTA n stenoz de arter renal. Cu toate acestea, s-a observat c nivelul reninei plasmatice la pacienii hipertensivi poate fi extrem de variabil i se coreleaz slab cu valorile presiunii arteriale. Eficacitatea tratamentului cu inhibitori ai ECA i cu antagoniti ai receptorilor AT I att la pacienii hipertensivi cu valori crescute ale reninei plasmatice ct i la cei
cu valori normale sau sczute nu las ns nici o urm de indoial asupra importanei sistemului renin angiotensin aldosteron n patogeneza HTA.
Probabil c rolul sistemelor reninice locale, insuficient studiat, ar putea explica cel puin n parte unele date actuale, aparent contradictorii.

n patogeneza i progresia HTA sunt implicai i o serie de factori ambientali, legai de stilul de via, ca: obezitatea, hiperinsulinismul, sedentarismul, consumul de alcool, fumatul, hiperuricemia, hipercolesterolemia. Modul n care influenarea lor prin modificri ale stilului de via poate contribui la controlul valorilor TA la subiectul hipertensiv va fi detaliat ulterior.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

Termenul de HTA secundar definete situaiile n care creterea valorilor TA se datoreaz unei cauze identificabile i potenial tratabile. Principalele complicaii ale HTA la nivelul organelor:

La nivel cardiac creterea persistent a valorilor presiunii arteriale determin n timp un spectru larg de modificri structurale. Aceste modificri sunt consecina post-sarcinii crescute i reprezint iniial un mecanism compensator orientat n sensul normalizrii stresului parietal.

Ventriculul stng (VS) sufer un proces progresiv de remodelare care se poate prezenta anatomic i ecocardiografic
sub trei aspecte: remodelare concentric (grosime parietal relativ crescut ,masa VS normal); hipertrofie concentric (grosime parietal relativ crescut, masa VS crescut); hipertrofie excentric (grosime parietal relativ normal i masa VS crescut)

Grosimea parietal relativ (relativ wall thickness) raportul dintre grosimea pereilor VS (suma sept plus perete posterior) i diametrul intern al cavitii (msurtor diastolice). Grosimea parietal relativ permite caracterizarea hipertrofiei VS n: excentric (raport <0,42) i concentric (raport>0,42). Alterrile structurale i geometrice conduc n timp la deteriorarea funciei sistolice i diastolice VS, creterea presiunilor de umplere i insuficien cardiac. Legtura strns ntre prezena HTA i riscul de evenimente adverse coronariene a fost demonstrat de numeroase studii clinice i epidimiologice/ Explicaia acestei asocieri rezid n modificrile aterosclerotice favorizate de HTA la nivelul coronarelor epicardice, la care se adaug alterrile structurale i funcionale ale endoteliului microvascular.

Dezechilibrul creat ntre cererea i oferta de oxigen n miocardul hipertrofiat contribuie suplimentar la ischemia miocardic. Astfel, pe msur c hipertrofia progreseaz i n condiiile unei angioneze insuficiente necesarul miocardic de oxigen, apreciat prin triplul produs: frecvena cardiac*masa VS*tensiune telesistolic VS, crete. Reducerea capacitii auroreglatorii a fluxului coronarian se exprim n acest context mai ales la efort. hipertensiunea arterial reprezint un factor de risc important pentru aritmii cardiace e mai mare n cazul pacienilor cu HVS sau dilatare atrial stng, el nu este deloc neglijabil nici n cazul pacienilor cu caviti cardiace de dimensiuni normale. Mecanismele incriminate n aritmogenez sunt insuficient elucidate. Au fost incriminate: ischemia subendocardic, hipertrofia cardiac, fibroza intramiocardic (iniial peri-vascular), hipertrofia miocitar. Mai mult dect att, activarea SN simpatic i a sistemului renin-angiotensin exercit efecte aritmogene directe sau indirecte.

Fibrilaia atrial este aritmia supra-ventricular cel mai frecvent ntlnit la pacienii hipertensivi. Ea se asociaz cu un risc crescut de accident vascular cerebral i insuficien cardiac. n ceea ce privete aritmiile ventriculare s-a observat c extrasistolia ventricular i tahiaritmiile ventriculare complexe sunt mai frecvente la pacienii hipertensivi cu HVS comparativ cu cei fr HVS sau cu subiecii normali independent de prezena afectrii coronariene sau a disfunciei ventriculare stngi. Riscul crescut de moarte subit pare a fi secundar ischemiei miocardice i fibrozei subendocardice care determin alterri ale proprietilor electrofiziologice miocitare

Expresia afectrii renale de natur hipertensiv o constituie nefroscleroza care n timp, n absena controlului adecvat a valorilor TA i uneori chiar n prezena tratamentului, poate duce la boal renal
terminal. inta iniial a afectrii renale hipertensive o reprezint micile artere (arcuate i interlobulare) i arteriole. Arteriolele eferente sufer modificri mai importante comparativ cu cele eferente. Scleroza arteriolar hialin a fost descris n toate formele de HTA n timp ce hipertrofia i hiperplazia miointimal i leziunile de necroz fibrinoid sunt caracteristice pentru HTA malign. Afectarea aterosclerotic a arterelor mari contribuie suplimentar la injuria renal. Afectarea hipertensiv a arterelor preglomerulare precum i efectul direct exercitat de transmiterea unor valori presionale crescute determin lezarea glomerulilor renali a structurilor postglomerurale conducnd la scleroza glomerural, atrofie tubular i fibroza interstiial. Microalbuminuria decelat la pacienii cu nefropatie hipertensiv a fost asociat cu lezarea peretelui capilar glomerular i n unele studii cu o disfuncie endotelial generalizat. Datele sunt ns contradictorii i exist studii care arat c microalbuminuria ar putea precede apariia disfunciei endoteliale la pacienii hipertensivi.

HA se asociaz cu alterri ale morfologiei i hemodinamicii vasculare cerebrale implicate n patogeneza encefalopatiei hipertensive, accidentului vascular cerebral ischemic sau hemoragic, leziunilor de substan alb i tulburrilor cognitive. Mecanismele incriminate n afectarea cerebral la pacienii hipertensivi sunt reprezentate pe de o parte de consecinele unei ateroscleroze acelerate i pe de alt parte de remodelarea arterelor cerebrale cu reducerea lumenului vascular, creterea rezistenelor cerebrovasculare i tulburri de vasoreglarea a fluxului sanguin cerebral. Studii mari populaionale au demonstrat o relaie continu, logaritmic, ntre valorile TA i riscul de accident vascular cerebral independent de prezena altor factori de risc cardiovascular. O diferen de numai 9/5mmHg ntre valorile TA hipertensivi fa de normotensivi determin o triplare a riscului de evenimente acute cerebrale. Dei dovedit pentru ambele tipuri de accident vascular cerebral (ischemic i hemoragic), asocierea este mai puternic pentru accidentul vascular hemoragic.

5. DIAGNOSTIC
Diagnosticul HTA include pe lng obiectivarea valorilor TA crescute, identificarea unor posibile cauze de HTA secundar n context clinic sugestiv i nu n ultimul rnd evaluarea riscului cardiovascular global prin identificarea prezenei altor factori de risc i/sau a afectrii de organ int. Demersul diagnostic presupune: determinri repetate ale valorilor TA; anamneze; examenul fizic; investigaii de laborator.

MSURAREA VALORILOR TENSIUNII ARTERIALE

Msurri repetate (cel puin 2 msurtori /vizit) pe perioade mai lungi de timp (cel puin 2-3 vizite la interval de 2-3 sptmni). Diagnosticul se poate baza pe un singur set de msurri n cazul n care valorile TA decelare sunt sever crescute.

Msurarea valorilor TA se poate face: 1. de ctre personalul medical n cabinetul medical 2. de ctre pacient la domiciliu 3. automat pe o perioad de 24 de ore.

Dei valorile TA msurate n cabinetul medical sunt considerate de referin, studii clinice recente au demonstrat c valorile TA obinute prin monitorizarea ambulatorie automat pe o perioad de 24 de ore se coreleaz mai strns cu: afectarea de organ int riscul de evenimente adverse cardio-vasculare dect valorile ,,de cabinet. Explicaia const ntr-o mai bun productibilitate a msuratorilor i n eliminarea efectului de ,,halat alb. Monitorizarea ambulatorie automat (Holter) a valorilor TA permite o mai bun apreciere a rspunsului la tratamentul antihipertensiv i furnizeaz informaii importante legate de variabilitatea zi-noapte a valorilor TA, profilul TA diurn i nocturn, creterea TA matinal, date cu posibil rol aditiv n aprecierea riscului cardiovascular global al pacientului hipertensiv.

Monitorizarea ambulatorie a valorilor TA este recomandabil pacienilor hipertensivi care prezint:

variabilitate important a valorilor TA msurate n cabinetul medical (n cadrul aceleiai vizite sau la vizite succesive); valori TA sever crescute n absena altor factori de risc cardiovascular; discrepane semnificative ntre valorile TA msurate n cabinetul medical i la domiciliu; suspiciune de rezisten la tratamentul antihipertensiv; episoade de hipotensiune (mai ales la pacieni vrstnici sau diabetici); gravide cu valori crescute ale TA msurate n cabinetul medical i suspiciune de preeclampsie.

Valorile limit ale TA dincolo de care se poate vorbi despre hipertensiune arterial pentru diferite tipuri de msurtori.
TA sistolic TA diastolic (mmHg) (mmHg) Valori msurate n cabinetul medical Valori msurate prin ambulatorie Holter valori medii/24 de ore valori medii diurne valori medii nocturne monitorizarea 140 90

125-130 130-135 120

80 85 70 85

Valori msurate de ctre pacient la 130-135 domiciliu

O scdere de 10-20% a valorilor TA n timpul somnului fa de valorile msurate pe parcursul perioadei active e considerat normal. Exist studii care arat ca pacienii la care aceast scdere nu se observ (pattern non-dipper) prezint risc crescut de evenimente cardio vasculare. Msurarea TA la domiciliu de ctre pacient prezint avantaje similare monitorizrii ambulatorii a TA, avnd n plus beneficiul costului redus. Ea permite: evaluarea rspunsului la tratamentul antihipertensiv crete complicaia pacienilor la tratament completeaz informaiile furnizate de monitorizarea ambulatorie a valorilor TA. Nu se ncurajeaz acest tip de evaluare la: pacienii anxioi la persoanele care i autoregleaz dozele medicamentelor.

Situaii particulare de HTA:

1. HTA de ,,halat alb situaia n care valorile TA msurate n cabinetul medical sunt crescute (valori >140/90mmHg la cel puin trei vizite n cabinetul medical) n timp ce valorile msurate ambulator sunt normale. Diagnosticul se poate face i pe baza valorilor TA msurate de pacient la domiciliu cu meniunea c folosirea celor dou modaliti de msurare ambulatorie a TA (automat Holter versus proprie) nu identific grupuri superpozabile. Astfel, exist pacieni care pot avea valori msurate la domiciliu normale i valori obinute prin monitorizarea ambulatorie crescute i invers. Prevalena acestei forme de HTA este de 15% n populaia general i de peste 30% n rndul pacienilor hipertensivi. Riscul de evenimente adverse cardiovasculare pare s fie intermediar pentru aceast categorie de pacieni ntre cel al hipertensivilor cu valori constant crescute ale valorilor TA i cel al subiecilor normotensivi. Decelarea acestei forme de HTA impune investigarea pacientului pe linie metabolic i cel puin modificarea stilului de via.

2. HTA ambulatorie sau ,,mascat reprezint

reversul situaiei anterior prezentate. Pacienii prezint valori TA normale la evaluarea n cabinetul medical i valori TA crescute la msurarea ambulatorie sau la domiciliu. Prevalena acestei forme de HTA este similar cu cea de HTA de ,,halat alb dar riscul cardiovascular asociat este semnificativ mai mare fiind apropiat de cel al pacienilor cu valori TA crescute constant.

ANAMNEZA, EXAMENUL OBIECTIV I INVESTIGAIILE DE LABORATOR

Examenul clinic i investigaiile de laborator uzuale furnizeaz elemente importante pentru caracterizarea HTA din perspectiva: etiologiei (esenial/secundar); prognosticului (decelarea factorilor de risc cardiovascular asociai i a afectrii de organ int); tratamentului (particulariti ale stilului de via, rspunsul la tratamente antihipertensive anterioare, gradul de complian la tratament)

pentru Factori de risc cardiovasculari asociai Anamneza - istoric familial de boal renal - istoric familial i (rinichi polichistic) personal de HTA sau - istoric personal de boal boal cardiovascurenal, infecii de tract urinar, lar abuz de analgetice (HTA - istoric familial i renoparenchi-matoas) personal de - consum de contraceptive dislipide-mie orale, licorice, carbenoxolon, - istoric familial i picturi nazale, cocain, personal de diabet amfetamine, steroizi, zaharat antiinflamatoare neste- - fumat rodiene, eritropoietin, obiceiuri ciclospo-rin alimentare - episoade de transpiraii, pal- - activitate fizic pitaii, cefalee, anxietate - sforit, apnee n (feocromociton) somn (heteroanam- episoade de slbiciune muscu- neza) lar i tetanie (hiperaldostero- - tip de personalitate nism)

Elemente sugestive HTA secundar

Afectare de organ int -creier, ochi, cefalee, vertij, tulburri de vedere, atacuri ische-mice tranzitorii, defi-cite motorii sau senzitive -cord:palpitaii,durere toracic, dispnee, edeme gambiere, -rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie -artere periferice: extrimiti reci, claudicaie intermitent

Elemente sugestive Factori de risc pentru HTA secundar cardiovasculari asociai Examenu - elemente de sindrom - obezitate visceral: l obiectiv Cusging greutate corporal - leziuni cutanate de crescut, circumfeneurofibro-matoz rina taliei (> la (feocromociton) brbai i > la femei) - rinichi cu dimensiuni -suprapondere: indicrescute la palpare (rinichi ce de mas corporal polichistic) >25 kg/m ptrat - auscultarea unor sufluri - obezitate: indice de precor-dial sau mas corporal >30 interscapulo-vertebral kg/m ptrat (insuficiena aortic, coarctaie de aort) - plus femural diminuat i tardiv (coarctaie de aort)

Afectare de organ int

-creier: sufluri la nivelul arterelor ca-rotide, deficite sen-zitive sau motorii -ochi: anomalii ale fundului de ochi -cord: anomalii ale localizrii i intensi-tii impulsului apical, aritmii, galop ventricular, raluri pulmonare, edeme periferice -artere periferice: pulsuri arteriale peri-ferice asimetrice, di-minuate sau absente, extrimiti reci, leziuni cutanate ischemice

Investigaii uzuale - glicemie a jeun, colesterol total seric, LDL- colesterol, HDLde laborator colesterol, trigliceride a jeun patasiu seric, acid uric seric, creantinin seric

Pe lng setul minim de investigaii de laborator necesare n evaluarea iniial a pacientului hipertensiv Societatea European de Cardiologie recomand urmtoarele investigaii care pot contribui la o mai bun apreciere a riscului cardiovascular global n special prin evaluarea prezenei afectrii subclinice de organ: test de toleran la glucoz oral la pacienii cu glicemie a jeun peste 100mg/dl, monitorizarea ambulatorie a valorilor TA/24 de ore, ecocardiografia, ecografia Doppler carotidian, proteinuria cantitativ la pacienii cu test calitativ pozitiv, indexul glezn-bra, examenul fundului de ochi, msurarea velocitii undei pulsului.

Rolul investigaiilor paraclinice n evaluarea pacientului hipertensiv

Organ int Cord Explorare Electrocardiograma Elemente de evaluare HTA - hipertrofie ventricular stng cu/fr pattern tip ,,strain *indice Sokolow-Lyon: SV1+RV5-6>38mm *indice Cornel: RaVL+SV3(+8 la femei)>35mm *(indice Cornel) nmulit (durata QRS) >2440mm/ms - ischemie - aritmii(frecvent fibrilaie atrial) - masa ventricular stng(g)=0,8{1,04[(VSDd+PPd+SIVd)la cub(VSDd)la cub]}+0,6(formula Devereux) - hipertrofie ventricular stng. Masa VS>125g/m ptrat la brbai i >110g/m ptrat la femei - tipul hipertrofiei ventriculare(concentric, excentric) - fracia de ejecie i scurtarea circumfereniar a ventriculului stng, cinetica segmentar - funcia diastolic VS - dimensiunea (volumul) atriului stng - grosimea intim-medie carotidian(>0,9mm) -evidenierea leziunilor aterosclerotice la nivelul arterelor carotide(IMT >1,3 sau 1,5mm sau cretere focal a IMT cu > sau >50% din grosimea segmentelor arteriale adiacente) - indice glezn-bra <0,9 - velocitatea undei pulsului carotido-femural>12m/s

Ecocardiograma

Artere

Ecografie Doppler

Rolul investigaiilor paraclinice n evaluarea pacientului hipertensiv (continuare)

Organ int Rinichi Explorare Elemente de evaluare HTA

Creatinina Clearence la creatinin (CockroftGault) Rata filtrrii glomerulare (MDRD) Cistatina C Acidul uric seric Microalbiminuria, proteinurie Proteinurie/creatinina

-indicator al disfunciei renale -permit identificarea afectrii renale uoare, subclinice, uneori chiarn prezena unor valori normale ale creatininei serice -hiperuricemia se coreleaz cu reducerea fluzului sanguin renal i cu prezena nefrosclerozei -reflect alterarea barierei glomerulare

Ochi Creier

Fundoscopie CT, RM

-se recomanD doar pacienilor cu HTA sever (ritinopatie hipertensiv grad III, IV) -permit evidenierea infarctelor lacunare a microhemoragiilor, a leziunilor de substan alb (datorit costului crescut nu se recomand de rutin)

EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR GLOBAL

Conceptul de risc cardiovascular global are la baz ideea de potenare reciproc a factorilor de risc la acelai pacient, astfel nct riscul cumulat este mai mare dect suma componentelor sale individuale. Riscul estimat de eveniment coronarian acut sau de accident vascular cerebral n populaia hipertensiv pe o perioad de 5 sau 10 ani, extrem de util n aprecierea momentului optim pentru intervenia terapeutic. Termenul de ,,risc adiional indic cuantumul de risc adugat riscului mediu prin prezena factorilor de risc, afectrii subclinice de organ, diabetului zaharat, a bolii cardiovasculare sau renale clinic manifeste.

Stratificarea riscului cardiovascular la bolnavul cu hipertensiune arterial.

Ali FR, afectare subclinic de organ sau boal cardiovascular Fr ali FR 1-2 FR 3 sau mai muli FR, sindrom metabolic, leziuni organice subclinice sau diabet zaharat Boal cardiovascular stabilit Risc adiional moderat Normal TAS 120-129 Sau TAD 8084 Normal nalt TAS 120-139 Sau TAD 85-89 HTA grad 1 HTA grad 2 TAS 140-159 TAS 160-179 sau sau TAD 90- TAD 100-109 99 Risc adiional moderat Risc adiional Risc adiional moderat moderat HTA grad 3 TAS >i/sau=180 sau TAD >i/sau=110 Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional Risc adiional foarte nalt foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Termenii de risc sczut mediu nalt foarte nalt se refer la riscul de eveniment cardiovascular fatal sau nonfatal la 10 ani <15% 15-20% 20-30% respective >30% dup criteriile Framingham deces de cauz cardiovascular <4% 4-5% 8% dup criteriile SCORE.

A. Factorii de risc cardiovasculari clasici: valorile TA sistolic i diastolic, presiunea pulsului (la vrstnici), vrsta (>55 de ani la brbai i >65 de ani la femei), fumatul, dislipidemia: colesterol total >190mg/dl sau LDL-colesterol >115 mg/dl sau HDL-colesterol sau<40 mg/dl(brbai), <46mg/dl(femei), trigliceride >150mg/dl glicemia a jeun 102-125mg/dl test de toleran la glucoz anormal, obezitate abdominal (circumferina taliei >102 cm la brbai i >88 cm la femei), istoric familial de boal cardiovascular prematur (brbai < 55ani, femei <65 ani)

B. Afectarea subclinic de organ:

hipertrofia ventricular stng pe electrocardiogram (Sokolow-Lzon:SV1+RV5-6>38 mm; Cornell >2440mm/ms), sau hipertrofia ventricular stng ecocardiografic (masa VS >125 g/m ptrat la brbai i >110 g/m ptrat la femei), grosimea crescut a peretelui carotidian(indice intim medie >0,9mm) sau plci aterosclerotice, velocitatea undei pulsului carotido-femural>12m/s, indice glezn-bra <0,9, cretere uoar a creatininei serice: 1,3-1,5mg/dl(brbai); 1,2-1,4mg/dl (femei), scderea ratei de filtrare glomerular (<60ml/min/1,73m ptrar) sau a clearence-ului la creatinin ((<60ml/min), microalbuminuria: 30-300mg/24 ore sau raport albumin/creatinin >i/sau = 22 (brbai) sau >i/sau =31mg/g creatinin (femei).

C. Diabetul zaharat: glicemie a jeun >i/ sau =126 mg/dl la determinri repetate, sau glicemie post ncrcare cu glucoz >198 mg/dl

D. Boal cardiovascular clinic manifest:

cerebrovascular: accident vascular cerebral ischemic, hemoragic sau tranzitor, cardiac: infarct miocardic, angin, revascularizare coronarian sau insuficien cardiac, renal: nefropatie diabetic, afectare renal (creatinina seric >1,5mg/dl la brbai i >1,4mg/dl la femei), protenuiria (>300mg/24 ore), boal arterial periferic, retinopatie avansat: hemoragii, exudates au edem papilar.

Asocierea a 3 din urmtorii 5 factori de risc indic prezena sindromului metabolic:

1. 2. 3. 4. 5.

obezitate abdominal glicemia a jeun modificat TA > 130/85mmHg HDL colesterol sczut Trigliceride crescute.

La pacientul hipertensiv evaluarea riscului cardiovascular global este important pentru stabilirea momentului optim de iniiere a terapiei, a intensitii acesteia i a intelor terapeutice.

Afectarea de organ este o component esenial a algoritmului de stratificare a riscului, cu valoare prognostic independent. Markerii afectrii de organ trebuie cutai att la valoare iniial, ct i pe parcursul tratamentului, stoparea progresiei sau regresia afectrii de organ fiind dovedit n cazul unui tratament antihipertensiv adecvat, o reducere a riscului estimate iniial sub tratament fiind nu numai dezirabil, ci i posibil. Rafinarea metodelor paraclinice de identificare a afectrii de organ i aducerea lor din domeniul cercetrii n practica clinic curent reprezint unul dintre obiectivele abordrii moderne a pacientului hipertensiv

Hipertensiunea arterial i riscul cardiovascular

Exist corelare direct ntre: - creterea nivelului TA i - riscul ictusului cerebral, a infarctului miocardic i a morii subite cardiace

HTA: Stratificarea riscului n cuantificarea prognosticului

TA Normal FR abs. Normal nalt Gr.I HTA
sczut

Gr.II HTA
moderat

Gr III HTA
nalt

obinuit obinuit populaional populaional sczut sczut

1-2 FR

moderat

moderat

foarte nalt foarte nalt foarte nalt

3 FR /AO /DZ CCA

moderat

nalt

nalt

nalt

nalt

foarte nalt

foarte nalt

foarte nalt

Factori ce influeneaz prognosticul

Factori de risc cardiovasculari folosii pentru stratificare
Niveluri sistolice i diastolice ale TA - Brbai peste 55 ani - Fumatul - Dislipidemia (Col. tot. > 6.5 mmol/l, > 250 mg/dl, sau LDL-colesterol > 4.0 mmol/l, > 155 mg/dl, sau HDLcolesterol B < 1.0, F < 1.2 mmol/l, B < 40, F < 48 mg/dl) - Istoric familial de BCV prematur (la vrsta < 55 ani B, < 65 ani F) - Obezitate abdominal (circumferina abdominal B 102 cm, F 88 cm) - Proteina C-reactiv 1 mg/dl
-

Afectare de organ int

Hipertrofie ventricular stng (ECG: SokolovLyon>38 mm; Cornell>2440mm*ms; EcoCG: LVMI B 125, F 110 g/m) - Dovezi ultrasonice de ngroare a peretelui aterial (IMT carotid 0.9 mm) sau plac aterosclerotic - Uoar cretere a creatininei serice (B 115133, F 107-124 mg/mol/l; B 1.3-1.5, F 1.24-1.4 mg/dl) - Microalbuminuria (30-300 mg/24h; raportul albumin/creatinin B 22, F 31; B 2.5, F 3.5 mg/mmol)

Diabet zaharat

Condiii clinice asociate

Boala cerebrovascular: accident vascular ischemic; hemoragie cerebral; atac ischemic tranzitor - Boala cardiac: infarct miocardic; angin; revascularizare coronarian; insuficien cardiac congestiv - Boala renal: nefropatie diabetic; insuficien renal (creatinina seric B > 133, F > 124 mol/l; B > 1.5, F > 1.4 mg/dl); proteinurie (>300 mg/24H) - Boal vascular periferic - Retinopatie avansat: hemoragii sau exudate, papiledem
-

Glucoza plasmatic jeune 7.0 mmol/l (126 mg/dl) - Glucoza plasmatic postprandial > 11.0 mmol/l (198 mg/dl)
-

Termenii de risc adiional sczut, moderat, nalt, foarte nalt

Sunt calibrai s indice:
un risc absolut aproximativ de BCV la 10 ani de < 15% (sczut), 15-20% (moderat), 20-30% (nalt) i > 30% (foarte nalt), conform criteriilor Framingham un risc absolut aproximativ de BCV fatal de < 4% (sczut), 4-5% (moderat), 5-8% (nalt) i > 8% (foarte nalt) conform tabelului SCORE

Recomandri pentru abordarea pacientului cu TA nalt-normal

(TAS 130-139 sau TAD 85-89 mmHg la mai multe determinri)

1. Evaluai ali factori de risc, afectarea organelor int (mai ales rinichii), diabetul, bolile asociate 2. Iniiai modificarea stilului de via i corectarea factorilor de risc sau a bolilor asociate 3. Determinai riscul absolut

1. Risc sczut Fr tratament medicamentos 2. Risc moderat Monitorizai TA frecvent 3. Risc mare Iniiai tratamentul medicamentos 4. Risc foarte mare Iniiai tratamentul medicamentos

Recomandri pentru abordarea pacientului cu HTA gradele I i II

TAS 140-179 sau TAD 90-109 mmHg la mai multe determinri 1. 2. Evaluai ali factori de risc, afectarea organelor int, diabetul, bolile asociate Iniiai modificarea stilului de via i corectarea factorilor de risc sau a bolilor asociate

3. Determinai riscul absolut a) Risc sczut Monitorizai TA i ali factori de risc 3-12 luni - TAS<140 i TAD<90mmHg Continuai monitorizarea - TAS140-159 sau TAD90-99 mmHg Avei n vedere tratamentul funcie de opiunea pacientului b) Risc moderat Monitorizai TA i ali factori de risc 3 luni - TAS<140 i TAD<90 mmHg Continuai monitorizarea - TAS140 sau TAD90 mmHg Iniiai tratamentul medicamentos c) Risc mare Iniiai imediat tratamentul medicamentos!!! d) Risc foarte mare Iniiai imediat tratamentul medicamentos!!!

Recomandri pentru abordarea pacientului cu HTA gradul III

TAS 180 sau TAD 110 mmHg la determinri repetate cteva zile

1. 2.

Iniiai imediat tratamentul medicamentos !!! Evaluai ali factori ale stilului de via i corectarea factorilor de risc sau a bolilor asociate 3. Adugai modificri ale stilului de via i corectarea factorilor de risc a bolilor asociate Note: 1. Chiar i pacienii cu valori ale TA relativ sczute pot avea un risc adugat pentru boli cardiovasculare 2. Pentru stratificarea riscului cardiovascular absolut trebuie luate n considerare nu numai valorile TAS i TAD, ci i ali factori de risc cardiovascular, precum afectarea organelor int i bolile asociate 3. Suplimentar reducerii TA, trebuie avut n vedere tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili, inclusiv: 1dislipidemia, 2- fumatul, 3- diabetul zaharat, 4- obezitatea

Progresia tensiunei arteriale

Hipertrofia VS IM Ictus Afectarea rinichilor Insuficien renal

Disritmii

Disfuncie diastolic

Disfuncie sistolic

Aneurizm disecant de aort

Insuficien cardiac

Deces

Scopurile i inta tratamentului HTA

(Ghidul european, 2003)
1.
2.

Reducerea maximal a riscului cardiovascular total de morbiditate i mortalitate pe termen lung

Tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili (fumatul, dislipidemia, diabetul etc.) i afeciunilor clinice asociate precum i tratamentul TA majorate Reducerea ambelor valori ale TA (sistolic i diastolic) - inta TA este - sub 140/90 mm Hg - n DZ inta reducerii TA este - sub 130/80 mmHg - Obinerea valorilor TAS sub 140 la vrstnici (e dificil)

3.

Atingerea nivelului int a TA prin modificarea stilului de via i farmacoterapie n diferite ri

SUA 27% Finlanda 21% Spania 20% Rusia 8% Zair 3%

Beneficiul tratamentului hipotensiv

Trialurile randomizate au demonstrat o inciden evident mai mic a evenimentelor CV majore la hipertensivii tratai (o reducere): - cu 39% a ACV - cu 16% a cardiopatiei ischemice - cu 21% a deceselor vasculare - cu 2% a tuturor celorlalte decese

Cauzele care condiioneaz controlul inadecvat al valorilor tensionale

Pacient Compliana redus Boal Maladie multifactorial (ereditatea, mediul ambiant) Mecanisme contraregulatorii Medicament Eficiena relativ Interaciunea cu alte remedii

Medic Deficit de informaie i timp Competen

Pacientul cu HTA trebuie abordat multilateral deoarece: Abordarea unilateral a pacientului hipertensiv nu asigur succese considerabile n scderea riscului cardiovascular: infarct miocardic ictus cerebral moarte subit

Succesele tratamentului hipertensiunii arteriale depinde de:

Reducerea numrului de: Ictusuri cerebrale - cu 30-35% Cardiopatie ischemic - forme acute cu 20%
Neatingerea acestor scopuri se consider fiind ca abordare neglijent n managementul pacientului cu hipertensiune arterial !!!
(E-journal-2005)

Principiul de baz:
tratamentul antihipertensiv face mai mult bine dect ru 2 factori determin care pacieni trebuiesc tratai: 1. Stratificarea riscului n context cu riscul cardiovascular total 2. Corectarea FR corijabili (diabetul, DLP, fumatul etc.) fiindc au efect cumulativ cu cei incorijabili, att prin msuri nonfarmacologice ct i farmacologice.

Iniierea tratamentului antihipertensiv

(Ghidul european, 2003/2007/2010)

n baza a 2 criterii:
1. Nivelul total al riscului cardiovascular 2. Nivelul TAS i TAD

Tratamentul nonfarmacologic al HTA sau modificrile stilului de via

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ntreruperea fumatului Reducerea masei corporale Reducerea consumului de alcool Exerciiul fizic Reducerea consumului de sare de buctrie Majorarea consumului de fructe i legume Micorarea consumului de grsimi saturate i a grsimilor n general
n SUA aderarea la recomandrile privind corecia stilului de via este 10%

Tratamentul farmacologic
6 clase principale: Diureticele -adrenoblocantele Inhibitorii enzimei de conversie a A II Antagonitii de Ca -adrenoblocantele Antagonitii receptorilor A II

Clasa de preparate Diuretice

Indicaii absolute - Insuficien cardiac congestiv - Btrni - HTA sistolic - Africani - Angina pectoral - Post-infarct miocardic - Tahiaritmii

Indicaii relative - Diabet

Contraindicaii importante - Guta - IRC, K (antialdosteronice)

Contraindicaii posibile - Dislipidemia - Graviditate (tiazide) - Funcie sexual pstrat - Boal vascular periferic, - Intolerana la glucoz - Atleii i pacienii fizic activi - Dislipidemia

-adrenoblocante

- ICC congestiv (titrat doza!!!) - Graviditate - Diabet

- Astma bronic, - Boal obstructiv cronic pulmonar, - Bloc A-V (gr 2 sau 3) - Graviditate - Hiperkaliemie - Stenoz bilateral artere renale

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei II

- ICC congestiv - Disfuncie VS - Post-infarct miocardic - Nefropatie non-diabetic - Nefropatie diabetic tip 1 - Proteinurie - Btrni - TA sistolic izolat - Angina pectoris - A-za carotidelor - Graviditate - Tahicardii supraventriculare (diltiazem, verapamil) - Hiperplazia prostatei - Nefropatie diabetic tip 2 - Microalbuminurie diabetic - Proteinurie - Hipertrofie VS - Tuse din IEC A-II - Boal periferic vascular

Antagonitii canalelor de calciu

- Bloc AV gr. 2 sau 3, - ICC congestiv (diltiazem, verapamil)

- Tahiaritmia - ICC congestiv

-adrenoblocante Antaginitii receptorilor angiotenzinei II

- Intoleran la glucoz - Hiperlipidemia - Insuficien cardiac

- Hipotensiune ortostatic - Graviditate - Hiperkaliemie - Stenoz bilateral artere renale

- Insuficien cardiac cronic

Diureticele n HTA
Graie eficacitii, costului redus i capacitii de a micora morbiditatea i mortalitatea cardiovascular diureticele sunt cel mai des prescrise medicamente antihipertensive.

Diuretice n HTA: mecanisme de aciune

Datorit natriurezei se reduce volemia, cantitatea de lichid extracelular i debitul cardiac, crete temporar rezistena vascular periferic. Dup 6-8 sptmni de medicaie, debitul cardiac i cantitatea de lichid extracelular revine la valori normale, dar apare, persist i se accentueaz scderea rezistenei vasculare periferice.

Diureticele n HTA: Indicaii i contraindicaii

Clasa Condiii ce favorizeaz prescrierea Contraindicaii Importante - posibile

Tiazidele
Indapamid Hidroclorotiazid

De ans
Furosemid

ICC congestiv Btrni HTA sistolic Africani Insuficien renal ICC congestiv

Guta

Graviditate

Antialdosteron
Spironolactona

ICC congestiv IRC Post-infarct miocardic K

Posologia diureticelor n HTA

Ageni i doze THIAZIDE Hidroclorotiazid Butizid DERIVAI DE THIAZIDE Clortalidona Xipamid Indapamid Mefrusid Metolazon DIURETICE DE ANS Bumetanid Acid etacrinic Furosemid Piretanid
ECONOMIZATORI DE POTASIU

Doza zilnic (mg) 12,5-5,0 5-10 12,5-25,0 10-20 2,5 12,5-25 1,25-10,0 0,5-5,0 25-100 40-480 3-12 5-10 25-100 50-100

Nr.prize 1-2 1-2 1-2 1 1 (1/2 zile) 1 (1/2 zile) 1-3 1-2 2-4 1-2 1 1-2 1-2

Durata aciunii 12-18 ore > 18 ore 24-72 ore 12-24 ore 24 ore 8-24 ore 24 ore 6-8 ore 12 ore 6 ore 3-6 ore 24 ore 8-12 ore 12 ore

Amilorid Spironolactona Triamteren

2 diuretice cele mai folosite n HTA

n mod particular dou diuretice sunt folosite frecvent n tratamentul cronic al HTA hidroclorotiazida i indapamida. Diureticul de ans furosemid are ca indicaii exclusive urgenele hipertensive i hipertensiunea cu insuficien cardiac sau renal cronic. Indicaie special pentru antagonistul aldosteronei spironolactona hiperaldosteronismul primar.

Hidroclorotiazida n HTA
Hidroclorotiazida este diureticul cel mai utilizat, doza de 12,5-25 mg/zi fiind de obicei suficient la pacienii cu funcie renal normal. Majorarea dozei pn la 50-100 mg/zi nu induce, de regul, un efect antihipertensiv mai pronunat efectele adverse ns manifestate prin reducerea toleranei la glucoz, extrasistolie ventricular i impoten, amplificndu-se.

Indapamida n HTA
Indapamida se impune tot mai insistent drept agentul antihipertensiv ideal din clasa diureticelor, graie mai multor efecte care o distaneaz de tiazide efectul diuretic este completat de efectul vasodilatator arterial propriu, are o aciune de lung durat (18-24 ore), nu influeneaz nefavorabil metabolismul glucidic sau lipidic, promoveaz regresia hipertrofiei ventriculare stngi, poate fi utilizat n insuficiena renal, fiind i n sens pre superioar HCT: 1 pastil Hipoclorotiazid 25 mg = circa 1 leu; 1 pastil Indapamid 2,5mg = circa 70 bani.

Asocieri dintre diuretice i alte droguri antihipertensive recomandate cu prioritate

Diuretic tiazidic Diuretic tiazidic Diuretic tiazidic + Inhibitori ai enzimei de conversie a A II + Inhibitori ai receptorilor angiotensinei II + Beta blocante

Diuretic tiazidic
Diuretic tiazidic Diuretic tiazidic Beta blocante Dihidropiridine Blocante ale canalelor de calciu

+ Alfa 1 blocante
+ Blocante ale canalelor de calciu + Hidralazin, Minoxidil + Alfa 1 blocante + Indapamid + Beta blocante + Indapamid + Inhibitori ai enzimei de conversie + Indapamid

Beta-adrenoblocantele n HTA
Beta-blocantele au devenit, ncepnd cu anul 1980, cele mai uzuale remedii antihipertensive, dup diuretice. Dei eficiena lor nu o depete pe cea a diureticelor i unele efecte secundare le limiteaz folosirea, reducerea morbiditii i mortalitii cardiovasculare demonstrat n trialuri de proporii, menine betablocantele alturi de diuretice n treapta I de tratament a HTA. Culmineaz argumentele pro- n administrarea beta-blocantelor la hipertensivi att eficiena, ct i costul lor mic. Actualmente sunt bine cunoscute i frecvent folosite betablocantentele nonselective i beta 1 selective. Un rol aparte l au beta-blocantele nonselective cu efect vasodilatator, beta 1 selective cu efect agonist beta 2.

Beta-adrenoblocantele n HTA: mecanismul de aciune

Sunt sugerate 5 ipoteze: reducerea DC, ca urmare a efectului bradicardizant al betablocantelor i a scderii inotropismului; diminuarea activitii reninemice plasmatice prin blocarea beta receptorilor renali de care depinde secreia de renin; aciune central, prin reducerea activitii simpatice, ca urmare a blocrii beta receptorilor din sistemul nervos central; blocarea beta receptorilor presinaptici i inhibiia eliberrii de NE n fanta sinaptic; creterea sensibilitii baroreceptorilor, reajustndu-le puterea de percepere a modificaiilor tensionale.

Beta-adrenoblocantele n HTA: Indicaii i contraindicaii

Indicaii ce favorizeaz prescrierea Contraindicaii Importante posibile

- Angina pectoral - Post-infarct miocardic - ICC congestiv (titrat doza!!!) - Graviditate - Tahiaritmii - Tineri - Activitate hiperreninemic - Sindrom hiperkinetic - CMP hipertrofic (neselective) - Anevrism disecant de aort - Preoperator - Feocromocitom (Labetolol)

- Astma, - Boal obstructiv cronic pulmonar, - Block A-V (gr 2 sau 3)

- Boal vascular periferic, - Intolerana glucoz - Atleii i pacienii fizic activi

Caracteristica general a -adrenoblocantelor (nu exist una unanim acceptat)

Efect vasodilatator Absent
Neselective (1+2 adrenoblocante) doza n 24 ore (mg) Selective (1-adrenoblocante) doza n 24 ore (mg)
1- selectivitate

gr.

1/2 25 15 26

Propranolol (80-640) Sotalol (160-480) Oxprenolol (120-400) Timolol (15-60)

Metoprolol (100-400) Atenolol (100-200) Bisoprolol (5-20) Betaxolol (10-20)

2 2 2 2

Prezent

Labetolol (200-1200) (+-adrenoblocant) Pindolol (10-60)

Carvedilol (25-100) (+-adrenoblocant) Celiprolol (200-500) (+-adrenoblocant) Nebivolol (5-10) (modulator NO endotelial)

1 2 4,8

293

Inhibitorii enzimei de conversie a A-II n tratamentul HTA

Ca tratament de prim linie cu rare contraindicaii comparativ cu alte clase de medicamente Pot fi utilizate att ca monoterapie ct i n asocieri medicamentoase Ca monoterapie IECA sunt la fel de eficace ca i -AB mai ales n scderea TA sistolice n prezena diureticilor i a restriciei de Na+ sunt mult mai eficace n ce privete scderea TA sunt mai eficace dect antagonitii de Ca avnd i mai puine efecte secundare, ambele clase avnd efecte benefice asupra funciei renale Amelioreaz calitatea vieii favoriznd o activitate optim fizic i psihic Menin statusul metabolic normal (evitarea rezistenei la insulin, control optim al glicemiei, neutralitaea lipidic)

IEC a A-II n HTA: mecanisme de aciune

1. Inhibiia SRA circulant; 2. Inhibiia SRA tisular i vascular: 3. Scderea eliberrii de norepinefrin din neuronii terminali; 4. Scderea formrii de endotelin din endoteliu 5. Creterea formrii de bradikinin i prostaglandine cu aciune vasodilatatoare; 6. Scderea reteniei de Na+ prin scderea sintezei de aldosteron i/sau creterea fluxului sanguin renal.

Clasificarea inhibitorilor enzimei de conversie a Angiotenzinei-II

conform proprietilor lor fizico-chimice
Clasa I - medicamente biologic active lipofilice CAPTOPRIL Clasa II - forme neactive lipofilice de medicamente II A o singur cale de eliminare a metaboliilor renal ENALAPRIL (Ednyt, Enap, Berlipril) RAMIPRIL (Hartil 5mg,10mg) QUINAPRIL (Accupro 5,10,20mg) II B doua cai de eliminare a metaboliilor - renal i intestinala MOEXIPRIL (Moex 7,5mg; 15mg), SPIRAPRIL (Quadropril 6mg) Clasa III - forme biologic active hidrofilice eliminare renal neschimbat LIZINOPRIL (Diroton, Lopril 2,5;5;10;20mg, )
(l.Opie, 1994)

IEC a A-II n HTA: Indicaii i contraindicaii

Indicaii ce favorizeaz prescrierea - ICC congestiv - Disfuncie VS - Post-infarct miocardic - Nefropatie non-diabetic - Diabet zaharat - Nefropatie diabetic tip 1 - Proteinurie - Boal vascular periferic Contraindicaii importante - Graviditate - Hiperkaliemie - Stenoz bilateral a arterei renale

Posologie a IEC a A-II n HTA

Medicament (nume generic) Denumirea comercial Doza mg/zi Numrul de prize Durata aciunii

Captopril

Tensiomin Capoten Lopirin Ednyt Enap Xanef Pres Vasotec Quadropril Coverex Coversium Prestarium Prexum Diroton Lopril Acerbon Coric Zestril Prinivil

50-300

6-12

Enalapril

5-40

12-24

Spirapril Perindopril

3-6 2-8

1 1

24 24

Lisinopril

10-40

24

Posologie a IEC a A-II n HTA (continuare)

Ramipril Hartil Tritace Altace Ramace
Accupro Accupril Gopten Udric Odric Cibacen Lotensin Univasc Moex

1,25-20

1-2

24

Quinapril Trandolapril

5-80 1-8

1-2 1

12-24 24

Benazepril Moexipril

10-40 7,5-30

1 1

24 24

Fosinopril*

Monopril Fosinorm Staril

Dynorm Inhibace Instar

10-40

24

Cilazapril

1,25-5

24

Antagonitii receptorilor angiotensineiII (sartanii) n HTA

Sartanii constituie un pas important n tratamentul HTA inhibnd receptorii AT-1, responsabili pentru efectele cardiovasculare Reprezentanii: - Losartan (Cozaar) 50-100 mg/zi - Valsartan (Diovan) 80-160 mg/zi - Candesartan - Irbesartan - Eprosartan - Telmisartan

Antagonitii receptorilor A-II n HTA: Indicaii i contraindicaii

Indicaii ce favorizeaz prescrierea
- Nefropatie

Contraindicaii importante
- Graviditate

diabetic tip 2 - Microalbuminurie diabetic - Proteinurie - Hipertrofie VS - Tusea din IEC A-II

- Hiperkaliemie - Stenoz bilateral a arterei renale

Antagonitii canalelor de calciu: mecanisme de aciune

Blocheaz intrarea Ca n celul prin canalele L att la nivelul miocardului, ct i al vaselor Astfel, mpiedic formarea legturii actinmiozin, care se realizeaz prin aciunea miozinkinazei, dependent de legtura dintre Ca i calmodulinul din celula muscular Ca urmare, apare vasodilataia i reducerea contractilitii miocardice

Antagonitii canalelor de calciu n HTA:

dihidropiridinele, fenilalchinele i benzodiazepinele Toate 3 subclase au aciune predominant vasodilatatoare Dihidropiridinele din prima generaie (Nifedipina-retard) ct i din a II-a generaie (Nicardipina, Nitrendipina, Felodipin, Isradipina, Nimodipina i Amplodipina) sunt cu efect relativ selectiv asupra vaselor i efect mic asupra miocardului Fenilalchinele (Verapamil) i benzodiazepinele (Diltiazem) au i aciune inotrop negativ, dar cresc rata filtrrii glomerulare, avnd o indicaie special n prezena insuficienei renale

Antagonitii canalelor de calciu n HTA: Indicaii i contraindicaii

Clasa Indicaii ce favorizeaz prescrierea Contraindicaii importante posibile

Dihidropiridinele
Amlodipina Nifedipinaretard

Btrni TA sistolic izolat Angina pectoris Boal periferic vascular A-za carotidelor Graviditate
- Bloc AV gr. 2 sau 3 - ICC congestiv

- Tahiaritmia - ICC congestiv

Verapamil, Angina pectoris Diltiazem A-za carotidelor Tahicardii supraventr

Alfa-adrenoblocantele n HTA: mecanisme de aciune

-adrenoblocantele neselective (Phentolamina) blocheaz att receptorii 1adrenergici (postsinaptici) ct i 2 (presinaptici) fiind eficace n criza de feocromocitom, dar nu inhib eliberarea de noradrenalin -adrenoblocantele 1-selective relaxeaz musculatura vascular i nu influeneaz receptorii 2, lsnd intact ansa de feed-back scurt norepinefrinic, ceea ce menine sub control eliberarea de norepinefrin

Alfa-adrenoblocantele n HTA: Indicaii i contraindicaii

Denumirea/ Condiii ce favorizeaz prescrierea Contraindicaii importante posibile

Prazosin
(Adverzuten, Minipress 1; 2; 5mg)

Doxazosin
Hiperplazia prostatei Hiperlipidemia

Hipotensiune Insuficien ortostatic cardiac cronic

Lista medicamentelor compensate din fondurile asigurrii obligatorii de asisten medical

1. Atenolol 2. Metoprolol 3. Enalapril 4.
5. 6. 7. 8. 9.

- -adrenoblocant - -adrenoblocant - Inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei II Lizinopril - Inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei II Indapamid - diuretic + vasodilatator Furosemid - diuretic Digoxina - glicozid cardiac Amlodipina - antagonist de calciu Izosorbiddinitrat - vasodilatator

Efecte adverse la medicamentele antihipertensive frecvent utilizate

Diuretice
Crampe musculare Impoten Gut Intolerana glucoz Hipokalemia Hiperuricemia
Hipomagnesemia

BB
Depresie Dereglri somn Intolerana exerciii Dislipidemia Intolerana glucos Impoten

ACC
Edeme Bufeuri Cefalee Vertij Tulburri ritm cardiac

IEC A-II

ARA-II

Tuse Hiperkalemia Urticarii Angioedem Hiperkalemia (rar) Angioedem

Hypercalcemia

(Adapted from Hollenberg NK, Higginbotham MB. Therapeutic Options to Preserve Target Organs. Parsippany, NJ: Applied Clinical Communications; Case 3 of 5)

Strategiile terapeutice n HTA: principiile alegerii medicamentului

Terapia se ncepe gradual, iar TA-int se atinge treptat i progresiv Pentru a atinge TA-dorit, o proporie mare de bolnavi necesit tratament combinat Se recomand 2 tactici de iniiere a tratamentului: 1. cu doze mici a unui singur preparat; 2. combinat cu doze mici a 2 preperate

Monoterapie sau terapie combinat n HTA

Monoterapie
Efect satisfctor Efect nesatisfctor

Terapie combinat
Efect satisfctor Efect nesatisfctor

Acelai antihipertensiv n doz mic

Schimbai cu alt antihipertensiv n doz mic

Aceeai combinaie n doze mici

1) Aceeai combinaie n doze maxime sau 2) Adugai al treilea antihipertensiv n doz mic
Efect nesatisfctor

Efect nesatisfctor

1) Monoterapie cu doz maxim sau 2) Combinaie de 2 sau 3 antihipertensive

Combinaie de 3 antihipertensive n doze eficiente

Despre tratamentul combinat n HTA

Pentru obinerea controlului adecvat al TA

1. 50% pacieni necesit tratament combinat cu 2 sau mai multe preparate 2. 30% pacieni necesit 3 sau mai multe preparate combinat

E-journal, vol. 1, 2005

Numrul de medicamente necesar pentru controlul TA

M e d i c a m e n t e ( n r. )

AASK DBP < 85 mmHg

ABCD DBP < 75 mmHg

HOT DBP < 80 mmHg

MDRD MAP < 92 mmHg

UKPDS DBP < 85 mmHg

Tratamentul combinat n HTA

Se cunoate, c sunt efective i bine tolerate urmtoarele combinri (figura ce va urma) Cele mai raionale combinri sunt reprezentate cu linii groase Liniile marginale reprezint clasele de preparate, ce au dovedit beneficiul n trialuri controlate.

Combinri posibile a diferitor clase de ageni antihipertensivi. Printre antagonitii calciului, numai dihidropiridinele pot fi asociate cu -blocani

Diuretice Antagonitii angiotensin receptorilor

-blocani

-blocani

Antagonitii calciului

Inhibitorii ACE

Selectarea tratamentului antihipertensiv combinat n HTA The Birmingham Hypertension Square

Diuretice tiazidice -blocani

Sfat nonfarmacologic (referitor la consumul de sare, greutatea corporal, consumul de alcool i exerciii)

Inhibitorii enzimei de conversie a A II sau antagonitii receptorilor A II

Antagonitii canalelor de Ca

Exist o discordan mare dintre nivelul cunotinelor actuale i viaa real

1. Numrul de dovezi i de pastile necesare pentru controlul riscului crete 2. Compliana la tratament rmne nesatisfctoare

Rata controlului TA rmne suboptimal n SUA

Ating valorile int TA - doar 34% pct cu HTA Nonaderena la prescrierile medicului: 50% pct respect tratamentul 1 an 10% respect recomandrile privind corecia modului de via

Cauza principal de nonaderen la tratament, dependent de medic necesitatea alegerii i a administrrii permanente a mai multor medicamente

Cheia succesului n ameliorarea complianei

Buna comunicare ntre medic i pacient, obinut prin: Instruciuni verbale i scrise despre medicamente Prioritatea utilizrii preparatelor ntr-o priz zilnic Infirmarea pacientului despre starea lui fizic, risc i beneficiul tratamentului A lega administrarea preparatului cu vre-o ocupaie zilnic Monitorizarea TA la domiciliu i vizite repetate la medic Includerea altor membri ai familiei i a rudelor, prietenilor

Alegerea tratamentului antihipertensiv

Beneficiile principale se datoreaz scderii n sine a TA Anumite clase de droguri ar putea avea efecte diferite n sine sau la grupuri speciale de pct Drogurile nu sunt echivalente din punt de vedere al reaciilor adverse, mai ales la anumii pacieni Clasele principale de ageni antihipertensivi Diuretice, B-blocante, IEC -AII, ARA-II, ACC, sunt corespunztoare att pentru iniierea ct i meninerea terapiei Utilizai preparate cu aciune prelungit, ce asigur eficacitatea unei prize/zi pentru 24 ore

Totodat, alegerea preparatului antihipertensiv

Este influenat de mai muli factori, inclusiv: 1. Experiena anterioar a pacientului cu droguri antihipertensive 2. Costul preparatului (dar nu poate predomina asupra efectului individual al medicamentului i tolerabilitii) 3. Profilul de risc, afectare de organe int, boala cardiovascular sau renal clinic manifest sau diabet 4. Preferinele pacientului

Scopul tratamentului antihipertensiv este acela de a preveni prin scderea valorilor tensionale afectarea organelor int i implicit apariia evenimentelor cardiovasculare nonfatale i fatale. n cazul pacienilor cu afectare de organe int deja existent la momentul diagnosticului studii recente ofer dovezi pentru regresia sau ncetinirea evoluiei afectrii de organ sub tratament antihipertensiv adecvat, cu benificii semnificative asupra morbiditii i mortalitii cardiovasculare.

5. Tratament

Decizia de iniiere a tratamentului antihipartensiv se bazeaz pe: nivelul valorilor TA riscul cardiovascular global al pacientului. S-a demonstrate c reducerea valorilor TA per se sub 140/90 mmHg n general i sub 130/80mmHg la pacieni cu risc cardiovascular global crescut, indiferent de mijloacele terapeutice folosite, reprezint principala surs de beneficii asupra morbiditii i mortalitii cardiovasculare. Ghidurile actuale de management al pacienilor cu HTA recomand iniiereat tratamentului antihipertensiv la pacienii cu HTA grad 1 cu risc crescut sau moderat, dup o perioad de msuri nefarmacologice de schimbare a stilului de via, dac acestea nu normalizeaz TA. Tratamentul se poate iniia prompt la pacienii cu HTA grad 1 cu risc adiional nalt sau la pacienii cu HTA grad 2 sau 3.

n cazul pacienilor cu TA normal nalt, nediabetici sau fr istoric de evenimente cardiovasculare, nu exist studii care s susin beneficiile tratamentului antihipertensiv, singurul potenial avantaj fiind reprezentat de ntrzierea progresiei spre HTA (depirea valorii de 140/90 mmHg). Iniierea terapiei antihypertensive la pacienii diabetici cu TA normal nalt nu e susinut pentru moment de dovezi rezultate din studii clinice, astfel nct pare prudent recomandarea tratamentului antihipertensiv doar la pacienii cu HTA normal nalt care prezint i afectare subclinic de organ int (microalbuminurie sau protenurie). Administrarea medicaiei antihipertensive pacienilor normotensivi cu istoric de evenimente adverse cardiovasculare nu e susinut de studii clinice. Reducerea valorilor TA se poate obine prin msuri nefarmacologice asociate sau nu cu tratament medicamentos.

TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC
Msurile nefarmacologice presupun n primul rnd modificarea stilului de via i se adreseaz tuturor pacienilor cu valori ale TA care depesc valoarea considerat ,,normal. Scopul tratamentului nefarmacologic este de prevenire a apariiei HTA n cazul pacienilor cu TA normal nalt, de reducere a valorilor TA n cazul pacienilor hipertensivi, de control al factorilor de risc cardiovascular modificabili i nu n ultimul rnd de reducere a necesarului de medicaie antihipartensiv. Principalele msuri nefarmacologice de tratament al HTA, cu efect dovedit de reducere a valorilor TA i a riscului cardiovascular global al pacientului hipertensiv sunt prezentate de: Oprirea fumatului, Moderarea consumului de alcool, Scderea ponderal n cazul pacienilor supraponderali, Reducerea consumului de sare,

Activitatea fizic,
Creterea consumului de fructe i legume i reducerea consumului de grsimi saturate.

Fumatul de igari determin creteri de scurt durat ale valorilor TA i a frecvenei cardiace, probabil prin stimularea sistemului nervos central i periferic cu eliberarea de catecolamine. Cu ajutorul monitorizrii ambulatorii a valorilor TA s-a artat, de asemenea, c marii fumtori, hipertensivi sau normotensivi, prezint valori ale TA diurne mai mari dect nefumtorii. Cu toate acestea, oprirea fumatului nu pare s contribuie pe termen lung la reducerea valorilor TA. Beneficial major obinut prin oprirea fumatului la pacientul hipertensiv l reprezint reducerea semnificativ a riscului de evenimente adverse cardiovasculare (n special accident vascular cerebral i eveniment coronarian acut). Terapia de nlocuire nicotinic cu bupropion sau vareniclina, agonist parial selective al receptorului nicotinic acetilcolinic, reprezint modaliti actuale n curs de evaluare pentru facilitatrea renunrii la fumat. O msur eficient de reducere a expunerii la fumatul pasiv o constituie i legiferarea interzicerii fumatului n spaii publice. Consumul de alcool prezint a corelaie liniar cu valorile TA i prevalena HTA n populaia general. Mai mult dect att, consumul excesiv de alcool se asociaz cu o reduce a eficienei medicaiei antihipertensive (efect parial reversibil dup 1-2 sptmni de la reducerea consumului cu 80%) i cu creterea riscului de accident vascular cerebral. Studiile arat c reducerea consumului de alcool determin reducerea valorilor TA , astfel nct se recomand o limitare a consumului la 20-30g etanol/zi n aczul brbailor hipertensivi i la 10-20 g etanol/zi n cazul femeilor.

Alte modificri dietetice cu efect demonstrate de reducere a valorilor TA sunt reprezentate de aportul alimentar de potasiu i tipul de alimentaie bazat pe dieta DASH (dieta bogat n fructe i legume i srac n grsimi, cu coninut redus de colesterol i grsimi saturate). Date rezultate din trialuri clinice mici i din metaanalize susin efectul hipotensor al acizilor grai, consumai n doze mari(mai mult de 3g/zi). Ca msur general, hipertensivii trebuie sftuii s consume zilnic fructe i legume (300g/zi), s consume mai mult pete i s-i reduc aportul alimentar de grsimi saturate i colesterol. Nu exist deocamdat dovezi pentru rolul aportului alimentar crescut de calciu i magneziu sau al creterii isolate a aportului de fibre alimentare. S-a demonstrat o corelaie direct ntre valorile TA i greutatea corporal; depozitele adipoase n exces predispun la creterea valorilor TA i hipertensiune. Exist de asemenea dovezi c reducerea greutii corporale reduce valorile TA la subiecii obezi i exercit efecte benefice asupra factorilor de risc cardiovascular asociai (rezistena la insulin, diabetul zaharat, dislipidemia, hipertrofia ventricular stng i sindromul de apnee n somn de tip obstructiv). Valoarea medie de reducere a TA rezult din meta-analize pentru o scdere ponderal de 5,1 kg este de 4,4/3,6 mmHg, similar pentru hipertensivi i normotensivi i chiar mai important la reduceri mai mari ale greutii corporale. Scderea ponderal chiar moderat asociat cu reducerea aportului alimentar de sare pare s previn apariia HTA la subiecii obezi cu TA normal nalt i reduce necesarul de medicaie antihipertensiv la hipertensivii obezi.

Sedentarismul este un predictor important al mortalitii cardiovasculare, independent de prezena HTA sau a altori factori de risc. O metaanaliz recent a unor trialuri randomizate, controlate, a artat o reducere a valorilor TA diurne (monitorizare Holter TA) de pn la 3-3,5 mmHg asociat cu antrenamentul de tip aerob de anduran, scdere mai pronunat la hipertensivi. Reducerea valorilor TA asociat cu scderea n greutate, reducerea depozitelor adipoase, a circumferinei taliei, a rezistenei la insulin i creterea nivelului de HDL colesterol se observ chiar pentru
nivele moderate de exerciiu fizic. De aceea se recomand activitate fizic de intensitate moderat, cu durata de minim 30-45 de minute zilnic, de tip alergare, mers alert, not, suplimentat cu exerciii de rezisten. Evaluarea prealabil a pacientului din punct de vedere al toleranei la efort se va face de la caz la caz n funcie de tabloul clinic i de riscul cardiovascular global al fiecrui pacient. Efortul intensive isometric (de pild ridicat de greuti) poate avea un efect presor semnificativ i trebuie evitat. Nu se ncurajeaz efortul fizic excesiv n cazul pacienilor cu HTA insuficient controlat.

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Diureticele tiazidice, beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) i inhibitorii receptorilor pentru angiotensin sunt medicamente dovedit eficiente n reducerea valorilor TA i cu effect de reducere a evenimentelor cardiovasculare. Asocierea agonitilor alta-adrenergici centrali (metildopa, clonidina) i a vasodilatatoa-relor (hidralazin, minoxidil), dei eficient, este n general greu tolerat i nu prezint valoare prognostic dovedit. Aliskirenul, un nou medicament care are ca int sistemul reninic n punctul su de activare, este deja posibil n SUA i poate deveni n curnd disponibil n Europa. Acest medicament s-a dovedit a scdea eficient tensiunea arterial n hipertensiune att singur, ct i n combinaii cu un diuretic tiazidic i a avea de asemenea un efect antiproteinuric n studiile preclinice. Date recent provenite din trialul AVOID (Aliskiren in the a Valuation of proteinuria in diabetes) care a nrolat 599 de pacieni cu nefropatie diabetic i proteinurie sugereaz superioritatea nefroproteciei oferite de dubla blocare a sistemului reninangiotensin-aldosteron prin asocierea de aliskiren i un blocant al receptorilor de angiotensin.

Monoterapia.
Tratamentul antihipertensiv poate fi iniiat cu un singur medicament n doz mic. Dac nu se reuete atingerea valorilor int ale TA se poate crete doza sau se poate alege un alt preparat care de asemenea va fi administrat iniial n doz mic. Schimbarea preparatului iniial este obligatorie n cazul n care pacientul nu rspunde la tratament sau prezint efecte adverse. Principalul avantaj al monoterapiei aste acela c prin tatonare se poate ajunge la preparatul la care pacientul rspunde cel mai bine att ca eficien ct i ca tolerabilitate. Pe de alt parte dei rata de rspuns (scdere a valorilor TA cu peste 20-10mmHg) la orice agent antihipetrensiv administrat n monoterapie de a atinge valorile int (140/90mmHg) nu depete 20-30% n populaia hipertensiv, exceptnd categoria pacienilor cu HTA grad 1. Demersul terapeutic este laborios, nu reprezint o cale de cretere a compleanei terapeutice i ntrzie atingerea unor valori TA optime la pacienii cu risc cardiovascular crescut. Se sper c o dat cu dezvoltarea tehnicilor de farmacogenomic, identificarea preparatului antihipertensiv adecvat fiecrui pacient s permit rezultate terapeutice mai bune i mai rapide.

Terapia combinat.
Iniierea tratamentului antihipertensiv folosind 2 sau 3 preparate n doze mici au fost utilizate n majoritatea trialurilor terapeutice conduse pn n prezent. Ea s-a dovedit util n special n cazul pacienilor diabetici sau cu boal renal cronic i n general n cazul pacienilor hipertensivi cu valori mari ale TA i/sau risc cardiovascular crescut, la care valorile int ale TA sunt mai mici. Recomandrile actuale ale ghidurilor de diagnostic i tratament n HTA nu mai recomand monoterapia ca prim treapt obligatorie, ci pledeaz pentru o abordare individualizat n care terapia combinat poate reprezenta o prim alegere. Mai mult dect att, exist deja studii care au comparat eficacitatea iniierii tratamentului antihipertensiv cu diverse combinaii fixe. Astfel, trialul ACCOMPLISH i-a propus s evalueze eficacitatea asocierii unui IECA (benazepril) cu un diuretic(hidroclorotizid) versus acelai IECA n combinaie cu un blocant de calciu(amlodipin). Au fost nrolai 11,506 pacieni hipertensivi cu risc nalt care au fost urmrii pe o perioad de 36 de luni. Oprirea trialului s-a fcut precoce ca urmare a tinggerii end-pointului primar compozit prespecificat (deces de cauz cardiovascular, infarct miocardic sau accident vascular cerebral non-fatale, apitalizare pentru angina pectoral, moarte subit resuscitat, revasculizare coronarian). S-a observat o reducere de 20% a endpoint-ului compozit n favoarea combinaiei IECA blocant de calciu, dei ambele combinaii au fost eficiente n atingerea valorilor int ale TA pentru nivelul de risc al populaiei studiate.

Avantajele terapiei combinate sunt reprezentate de: posibilitatea administrrii medicamentelor n doze mai mici, cu evitarea unor efecte adverse semnificative, posibilitatea unui control mai rapid al HTA la pacienii cu risc cardiovascular crescut, ameliorarea complianei la tratament prin utilizarea unor combinaii medicamentoase fixe n doze mici cu reducerea numrului de prize zilnice. Combinarea medicamentelor antihipertensive trebuie s respecte cteva reguli i anume: preparatele asociate s aib mecanisme de aciune diferite i complementare; s existe dovezi c asocierea este superioar administrrii acestora n monoterapie, profilul de toleran a asocierii s fie bun (mecanismele de aciune complementare s permit reducerea la minim a efectelor adverse). Clasele de medicamente antihipertensive care pot fi folosite n asociere sunt: diuretic tiazidic i IECA, diuretic tiazidic i antagonist al receptorilor pentru angiotensin, blocant al canalelor de calciu i IECA, blocant al canalelor de calciu i antagonist al receptorilor pentru angiotensin, blocant al canalelor de calciu i diuretic tiazidic, beta-blocant i blocant al canalelor de calciu (dihidro-piridinic).

Alegerea preparatelor antihipertensive pentru iniierea tratamentului se va face innd cont de:
experiena anterioar a pacientului (favorabil/nefavorabil) cu o anumit clas de medicamente; efectul medicamentului pe elementele componente ale profilului de risc individual (de exemplu: medicaia de tip beta-blocant i diureticele tiazidice nu
vor fi de prim alegere n cazul pacienilor cu sindrom metabolic, ambele preparate avnd efecte dislipidemice i disbetogene; excepie fac beta-blocantele cu efect vasodilator nebivolol, carvedilol cu mai puine efecte dismetabolice i risc mai redus de apariie a diabetului zaharat);

prezena afectrii subclinice de organ, a bolii cardiovasculare, renale sau a diabetului zaharat pot impune administrarea anumitor preparate antihipertensive care i-au dovedit utilitatea din aceast perspectiv; prezena altor afeciuni care poate limita utilizarea anumitor tipuri de antihipertensive; posibilele interaciuni cu alte tipuri de medicaie folosit de pacient.

Alegerea clasei de antihipertensive n funcie de profilul de risc al pacientului

Afectare de organ/boal cardiovascular clinic manifest Afectare subclinic de organ Hipertrofie ventricular stng Clasa de antihipertensive preferat Acronim trial

IECA, BCa, ARB

ELVERA la puterea 30, PRESERVE la puterea 31, FOAM la puterea 32, CATCH la puterea 33, REGAAL la puterea 34, LIFE la puterea 35

Ateroscleroz asimptomatic

BCa, IECA

ELVERA la puterea 36, ELSA la puterea 45, SECURE la puterea 39, MIDAS la puterea 40
ARAMIS la puterea 41 AASK la puterea 42,43 PATS la puterea 44, PROGRESS la puterea 45, HOPE la puterea 46, SCOPE la puterea 47 OPTIMAAL la puterea 48

Microalbuminurie IECA, ARB Disfuncie renal IECA, ARB Istoric de boal cardiovascular Accident vascular cerebral n Orice antihipertensiv antecedente Infarct miocardic acut antecedente Angor pectoris Insuficien cardiac n BB, IECA, ARB

BB, BCa INVEST la puterea 49 Diuretic, IECA, BB, ARB, CHARM la puterea 50, SOLVD la puterea antialdosteronic 51, COMET la puterea 52, ELITE II la puterea 53

Alegerea clasei de antihipertensive n funcie de profilul de risc al pacientului (continuare)

Afectare de organ/boal cardiovascular clinic manifest Fibraie atrial
recurent permanent

Clasa de antihipertensive preferat

Acronim trial

ARB, IECA BB, BCa dihidropiridinic non-

GISSI-AF la puterea 54

Boal renal/proteinurie Boal atrial periferic Situaii speciale

IECA, ARB, diuretc de HOPE la puterea 46, REIN-2 la puterea 55 ans BCa SHEP la puterea 56, HYVET la puterea 57, ALLHAT la puterea 25

Vrstnici (HTA sistolic izolat) Diuretic, BCa

Sindrom metabolic Diabet zaharat

IECA, ARB BCa IECA, ARB, IDNT la puterea 58, RENAAL la puterea 59, HOPE la puterea 60, BENEDICE la puterea 61

Sarcin

BCa, metildopa, BB

Afro americani

Diuretic, BCa

ALLHAT la puterea 25

Selectarea clasei de antihipertensive n funcie de comorbiditile pacientului

Clasa de antihipertensive Diuretice tiazidice Contraindicaii absolute
Gut Astm bronit Bloc atrioventricular grad 2 sau 3

De evitat
Sindrom metabolic Intolerana la glucoz Sarcin Boal arterial periferic Sindrom metabolic Intolerana la glucoz Atlei i personae fizice active Bronhopneumopatie cronic obstructiv Tihiaritmii

Beta-blocante

Blocante ale canalelor de calciu dihidropiridinice Blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice (diltiazem, verapamil) IECA

Bloc atrioventricular grad 2 sau 3 Insuficien cardiac

Sarcin Edem angioneurotic Hiperpotasemie Stenoz bilateral de arter renal Sarcin Hiperpotasemie Stenoz bilateral de arter renal Insuficien renal Hiperpotasemie

ARB

Diuretice (antialdosteronice)

Este important ca efectul antihipertensiv

al preparatelor utilizate s acopere 24 de ore. Alegerea preparatelor cu administrare unic zilnic favorizeaz creterea complianei la tratament. Au fost demonstrate i efecte favorabile ale anumitor medicamente antihipertensive asupra riscului cardiovascular global, la pacienii cu valoare TA relative controlate sau pentru reduceri mici n valoare absolut ale valorilor TA de pornire .

Antihipertensive cu efect dovedit de reducere a riscului

cardio-vascular independent de reducerea valorilor TA
Medicament Ramipril Populaia studiat Pacieni peste 55 de ani cu risc cardiovascular nalt (istoric de boal cardiac ischemic, accident vascular cerebral, boal arterial periferic sau diabetul zaharat plus cel puin unul dintre ceilali factori de risc convenionali) Pacieni hipertensivi cu vrste ntre 50-79 de ani i risc cardiovascular moderat Pacieni cu boal coronarian cronic stabil Pacieni hipertensivi cu angin pectoral stabil Rezultat Acronim trial Reducerea cu 22% a incidenei HOPE la evenimentelor cardiovasculare puterea 62

Felodipin

Perindopril
Nifedipina retard

Amlodipine

Candesartan

Reducere a incidenei eveni-mentelor cardiovasculare cu 28% Reducere cu 20% a riscului relativ de evenimente cardiovasculare Reducere cu 13% a riscului combinat de mortalitate de orice cauz, infarct miocardic, angin pectoral refractar, accident vascular cerebral i revasculizare periferic Pacieni cu boal cardiac ischemic Reducere cu 31% a riscului relative de documentat i TA diastolic sub evenimente adverse cardiovasculare 100mmHg (reducere absolut a riscului de 6,5%) Pacieni vrstnici (peste 70 de ani) cu HTA Reducere cu 28% a riscului de accident uoar vascular cerebral non-fatal

FEVER la puterea63 EUROPA la puterea64 ACTION la puterea65,66

CAMELOT la puterea 67
SCOPE puterea 68 la

Principalele clase de antihipertensive: reprezentani, doze, numr de administrri zilnice, trialuri n care au fost evaluat eficacitatea acestora n reducerea evenimentelor cardiovasculare.
Clasa Substana activ zilnic Numr de Acromin trial administrri zilnice 12,5-25 1 SHEP la puterea 56 12,5-50 1 ALLHAT la puterea 1,25-2,5 1 25 2,5-10 1 HYVET la puterea 0,5-2 2 57 25-50 1 50-100 1 50-100 1-2 5-10 1-2 25-100 1 MRC 1985 la 5-20 1 puterea 68 MRCOA 2,5-10 1 1992 la puterea 69, 50-100 1-2 INVEST la puterea 40-320 1 49 HAPPY la 200-800 2 puterea 70 12,5-50 2 AASK 2002 la 2,5-5 1 puterea 43, HAPPY 40-180 1-2 la puterea 70 20-40 2 VA COOP 1982 la puerea 71,72, MRC 1985 la puterea 68 Doza (mg)

Diuretice tiazidice

Clortalidona Hidroclorotiazid Indapamida Torasemid Bumetanid Antagoniti ai receptorilor de Spironolacton aldosteron Eplerenon Diuretice care economisesc potasiu Triamteren Amilorid Beta-blocante Atenolol Betaxolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Labetalol Carvedilol Nebivolol Propranolol Timolol

Clasa

Substana activ

Inhibitori ai enzimei de conversie a Benazepril angiotensinei Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril

Doza zilnic Numr de (mg) administrri zilnice 10-40 1 25-100 2 5-40 1-2 10-40 1 10-40 1 4-8 1 10-80 1 2,5-20 1 1-4 1

Acromin trial

CAPPP la puterea 73 ABCD la puterea 74 FACET la puterea 75 ALLHAT la puterea 25 PROGRESS la puterea 45 HOPE la puterea 62 SCOPE la puterea 47 MOSES la puterea 76 IDNT la puterea 58 RENALL la puterea 59, LIFE la puterea 77,78 ONTRAGET la puterea 79 VALUE la puterea 80 NORDIL la puterea 81 CONVINCE la puterea 82

Antagoniti ai deangiotensin

receptorilor Candesartan Eprosartan Irebsartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan

8-32 400-800 150-300 25-100 20-40 20-80 80-320

1 1-2 1 1-2 1 1 1-2

Blocante ale canalelor de calciu Diltiazem non-dihidropiridinice Verapamil

120-360 120-480

1-2 1-2

Clasa

Substana activ

Blocante ale canalelor de calciu Amlodipin dihidropiridinice Felodipin Isradipin Nicardipin Nifedipin Lacidipin Nitrendipin Lercanidipin

Doza zilnic Numr (mg) administrri zilnice 5-10 1 2,5-20 1 2,5-10 2 60-120 2 30-60 1 2-6 1 1 1-2 0-40 1 5-20

de Acromin trial

ALLHAT la puterea 25, VALUE la puterea 80 ASCOT-BPLA la puterea 83, CAMELOT la puterea 67 HOT la puterea 84, FEVER la puterea 63 ACTION la puterea 65,66 INSIGHT la puterea 85 SHELL la puterea 86 Syst-Eur la puterea 87

Alfa 1-blocante Alfa 2-agonti cu aciune central

Vasodilatoare directe

Doxazosin Prazosin Terazosin Metildopa Clonidin Gaunabenz Rezerpin Guanfacin Moxodipin Rilmedipin Hidralazin Minoxidil

1-16 1-20 2-20 250-1000 0,1-0,8 0,1-0,25 0,5-2 0,2-0,4 0,14-0,3 25-100 2,5-80

1 2 1 2 2 1 1 1-2 1-2 2 1-2

TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE N SITUAII SPECIALE

I. HTA la vrstnici
Tratamentul HTA are un efect dovedit de reducere a morbiditii i mortalitii la vrstnici indiferent de tipul HTA (sistolic sau sistolo-diastolic). La pacienii cu HTA sistolic izolat exist date care pledeaz pentru administrarea de diuretice i blocante ale canalelor de calciu. Se recomand continuarea tratamentului antihipertensiv deja iniiat n cazul pacienilor cu vrste peste 80 de ani. Decizia de iniiere a tratamentului va fi individualizat de la caz la caz, n funcie de valorile TA, comorbiditi i de opiunea pacientului.

II.HTA la diabetici (1)

La pacienii cu diabet zaharat : tip 1 s-a demonstrat c tratamentul antihipertensiv cu IECA n particular ntrzie apariia nefropatiei. tip 2, reducerea valorilor TA per se, indiferent de tratamentul folosit, reduce riscul cardiovascular; de cele mai multe ori este necesar terapia combinat. Iniierea tratamentului antihipertensiv se va face la valori ale TA peste 140/90 mmHg, ceea ce difer de valoarea anterioar 130/90 mmHg, Se recomand tratament pacienilor diabetici cu TA normal nalt mai ales dac acetia prezint i micro-albuminurie, n ideea stoprii i chiar regresiei afectrii de organ. inta tratamentului antihipertensiv la pacienii diabetici, conform Societii Europene de Cardiologie, o constituie atingerea unor valori ale TA sub 130/80mmHg.

II.HTA la diabetici (2)

IECA sau sartani fac parte obligatoriu de schema terapeutic antihipertensiv a pacientului diabetic. Beneficiile: - ntrzierea instalrii; - stoparea progresiei; - sau chiar regresia afectrii renale. Beta-blocantele i diureticele tiazidice sunt de evitat ca medicaie de prim linie ntruct cresc rezistena la insulin i necesarul de medicaie antidiabetic. Important este : modificarea stilului de via (restricie caloric i scdere ponderal n cazul pacienilor obezi, activitate fizic zilnic); obinerea unui bun echilibru metabolic glucidic (valori ale HbA 1c care s nu depeasc 6,5%); lipidic (se recomand administrarea de statin).

Ghidul de management al pacienilor cu HTA n 2007 elaborat de Asociaia American a Inimii recomand iniierea tratamentului antihipertensiv : de la valori ale TA normal nalte cu o int de 130/80mmHg, n faza acut a accidentului vascular cerebral ischemic la valori ale TA diastolice de peste 120mmHg, respectiv de peste 220mmHg pentru TA sistolic la pacienii care nu necesit terapie de reperfuzie (r-tPA) administrarea medicaiei antihipertensive se va face ncepnd de la valori ale TA de 180/110 mmHg (peste aceast valoare tromboliza fiind contraindicat). Reducerea valorilor TA se va face cu cel mult 15-25% din valoarea iniial n primele 24 de ore. n cazul pacienilor aflai sub tratament antihipertensiv se recomand reluarea cu pruden a medicaiei din ziua a doua de la evenimentul cerebral acut. cu accident vascular cerebral acut hemoragic se menine valoarea TA sistolice sub 180 mmHg cu o scdere chiar mai agresiv n cazul pacienilor cu un status neurologic bun sau cu istoric vechi de HTA.

III. HTA la pacieni cu boal cerebro-vascular (1)

IV. HTA n sarcin(1)

se definete ca o cretere a TA n valoare absolut peste 140 mmHg sistolic sau 90mmHg diastolic, la dou determinri separate pe parcursul sarcinii.

HTA n sarcin include urmtoarele entiti:

HTA preexistent sarcinii definit ca TA >i/sau = 140/90mmHg cunoscut anterior sarcinii sau care se deceleaz n primele 20 de sptmni de gestaie. Ea persist de obicei peste 42 de zile postpartum i se poate nsoi de proteinurie, HTA gestaional este HTA indus de sarcin, fr proteinurie. HTA gestaional asociat cu proteinuria semnificativ (>300mg/l sau >500 mg/24 ore) este cunoscut ca preeclampsie. Aceast form de HTA apare de obicei dup sptmna 20 de gestaie i dispare n primele 42 de zile postpartum. HTA gestaional se caracterizeaz prin hipoperfuzie de organ, HTA preexistent sarcinii cu HTA gestaional suprapus i cu proteinurie se caracterizeaz prin agravarea unei HTA preexistente dincolo de sptmna 20 de gestaie, cu apariia proteinuriei de > 3g/zi, HTA neclasificabil este HTA fr manifestri sistemice, decelat dincolo de sptmna 20 de gestaie i fr istoric cunoscut de HTA. O reevaluare la 42 de zile postpartum permite tranarea diagnosticului: dac HTA persist, aceasta este preexistent sarcinii, iar dac dispare este vorba despre HTA gestaional, asociat sau nu cu proteinurie.

IV. HTA n sarcin(2)

TA sistolice > i/sau = 170mmHg sau a TA diastolice > i/sau = 110mmHg reprezint urgene i impun spitalizarea imediat. Reducerea valorii TA se va face prin: i.v. labetalol sau p.o. de metildopa sau nefidipin. n preeclampsie asociat cu edem pulmonar acut, nitroglicerina este tratamentul de elecie. n afara urgenei, medicamentele antihipertensive de utilizat sunt metildopa, labetalolul i blocantele canalelor de calciu. Atenololul trebuie administrat cu pruden, fiind raportate cazuri de retard n creterea fetal. IECA i sartanii sunt contraindicai n sarcin. Cu excepia situaiilor care evolueaz cu oligurie, diureticele trebuie evitate, n preeclampsia volumul plasmatic fiind deja redus. Administrarea i.v. a suflatului de magneziu n prevenirea eclampsiei i n tratamentul convulsiilor. Provocarea naterii este recomandat n toate cazurile de HTA gestaional care evolueaz cu tulburri de vedere, anomalii de coagulare sau suferin fetal.

Tratamentul HTA la vrstnici

HTA sistolic izolat trebuie tratat HTA micorat gradual inclusiv la pacieni sensibili TA trebuie msurat n ortostatism Tratament concomitent a altor FR A se folosi 2 sau mai multe preparate la necesitate La pacieni 80 ani dovada tratamentului anti HTA este nc slab

Tratamentul HTA la diabetici

ncurajai controlului factorilor stilului de via (Masa corp, reducerea NaCl) Scopul tratamentului TA sub 130/80 mmHg Mai des este indicat tratament combinat Renoprotecia se obine prin indicarea ACE A-II n DZ tip I, ARA n DZ tip II Microalbuminuria trebuie cutat frecvent i tratat cu IEC A-II independent de TA

Tratamentul HTA la MCV

Pacieni dup ictus, sau accident tranzitor au recurene reduse, dac folosesc tratament antiHTA (diuretic i IEC AII) doar dac TA ce menine la nivel Norm. sau Norm. nalt Este discutabil dac TA trebuie sczut n ictus acut Cteva antihipertensive au cptat dovada beneficiului post-IM (Beta-bloc, IEC A-II) n ICC: Diur, Anti-aldosterne,Beta-blocante, IEC A-II i ARA-II au dovada beneficiului

Tratamentul HTA la pacieni cu afectarea funciei renale

n DZ i non-DZ cere control strict al TA (inta TA sub 130/80 mm Hg) Proteinuria trebuie adus la normal maximum pe ct e posibil Pentru aceasta este necesar IEA AII, sau ARA-II, sau combinarea acestor 2 grupe Obinerea TA normal uneori cere combinarea adugtoare cu diuretic, antagonist de calciu sau alte antiHTA A lua n considerare necesitatea tratamentului integrat (+statine, antiplachetare etc.)

Tratamentul HTA la gravide

1. Cu HTA preexistent: - Trat. nonfarmacologic la TA 140-149/90-99 mmHg - Reducerea masei corpului este contraindicat - Doze mici de aspirin la pct cu istoric de preeclampsie 2. Pragul pentru iniierea tratamentului antiHTA este: TAs 140, TAd 90 mmHg n HTA gestaional sau preexistent cu afectare organic TA 150/95 mmHg n alte circumstane TAs 170 sau TAd 110 n graviditate trebuie considerat o urgen (spitalizarea este esenial) 3. Preparatele de elecie: Methyldopa, labetalol, antagonitii de Ca i (mai puin efective) beta-adrenoblocantele.

V. HTA rezistent
este definit ca rezistent sau refractar la tratament atunci cnd valorile int corespunztoare unui anumit nivel de risc cardiovascular nu pot fi atinse n ciuda instituirii unui regim de via adecvat i a unei scheme de tratament antihipertensiv care s cuprind cel puin 3 medicamente (inclusive diuretic).

Cauzele de pseudo-rezisten la tratament:

Msurarea inadecvat a valorilor HTA Efectul de halat alb Eecul instituirii eficiente a modificrilor stilului de via (scdere ponderal insuficient, consum intempestiv de alcool), Complian redus a pacientului (scheme terapeutice complicate, insuficiena de instituire a pacientului, colaborare dificil medic-pacient, pacieni cu tulburri de memorie sau afeciuni psihiatrice, costul ridicat al medicaiei antihipertensive) Scheme terapeutice inadecvate (doze insuficiente, asocieri medicamentoase inadecvate).

Factorii care contribuie la meninerea TA crescute:

Administrarea concomitent de medicamente avnd ca efect secundar creterea valorilor TA:
antiinflamatoare nesteroidiene; simpatomimetice (decongestionante, anorexigene); cocain, amfetamine; contraceptive orale; steroizi; eritropoietine; ciclosporina i tacrolimus; licorice; suplimente deitice n exces.

suprasarcina de volum (aportul alimentar excesiv de sodiu, retenia

hidric din boli renale cronice);

condiii asociate (obezitate, diabetul zaharat, vrsta avansat); sindromul de apnee n somn; cauze secundare nedecelate de HTA:
boala renal parenchimatoas sau reno-vascular; hiperaldosteronismul primar; sindromul de apnee n somn; feocromociton; sindromul Cushing; boli tiroidiene; coarctaie de aort;tumori intracraniene.

O dat stabilit diagnosticul de HTA refractar la tratament, majoritatea pacienilor vor necesita 3, 4 sau chiar 5 hipertensive. Asocierea agonitilor alfa-adrenergici centrali (metildopa, clonidina) i a vasodilatoarelor (hidralazin, minoxidil) dei eficient, este n general greu tolerat de pacieni, n plus nu exist suficiente date care s susin rolul favorabil al acestor medicamente asupra prognosticului. Studii recente sugereaz eficacitatea asocierii spironolactonei n doze mici (25-50 mg/zi) sau a amiloridului la schemele terapeutice care includ deja majoritatea claselor de antihipertensive. Sunt n curs de investigare avantajele administrrii antagonistului de endotelin (darusentan) i a stimulrii sinusului carotidian prin dispozitive electrice implantabile.

HTA refractar Definiia: atunci cnd modificarea stilului de via + tratamentul combinat cu cel puin 3 medicamente anti-HTA n doze adecvate n-au reuit scderea suficient a TAS i TAD.

HTA refractar
Cauze:
HTA secundar nediagnosticat Aderen slab a pacientului la planul terapeutic Continuarea folosirii medicamentelor, ce majoreaz TA (steroide, anti-inflamatoare, contraceptive orale, cocain etc.) Nemodificarea stilului de via (acumularea greutii, alcool etc.) ncrcare hidric (insuficien diuretic, insuficien renal, consum majorat de NaCl) HTA fals (manet mic pe bra gros, HTA halat alb ) Apnee n somn

HTA refractar: recomandare de conduit

Dac oricare alte abordri anterioare eueaz, poate fi util suspendarea oricrui tratament medicamentos sub atent supraveghere medical ntroducerea unui nou tratament simplificat poate ajuta cu mult mai mult la ntreruperea cercului vicios

Tratamentul hipolipemiant a factorilor de risc asociai HTA

Toi subiecii pn la vrsta de 80 de ani cu boal coronarian activ, arterial periferic, istoric de ischemie, accident cerebral vascular i DZ tip 2 trebuie s primeasc o statin dac au Col. tot. > 3.5 mmol/l, cu obiectivul de a-l reduce cu 30% Subiecii fr MCV manifest sau cu DZ recent instalat, al cror risc CV estimat la 10 ani este 20% (risc nalt) trebuie de asemenea s primeasc o statin dac au Col. tot. > 3.5 mmol/l

Este recunoscut importana statinelor n HTA

1. Heart Protection Study (HPS), n care 41% pct au fost hipertensivi simvastatina 40mg/zi a redus mortalitatea total (n grul tratat - 12,9% comparativ cu placebo 14,7%) 2. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) atorvastatina 10 mg/zi a redus nr sumar de cazuri IM fatal i CPI nonfatal cu 36%, ictusuri cerebrale - cu 27%

Tratamentul antiplachetar al factorilor de risc asociai HTA

Aspirina n doze mici pacienilor cu anticedente i evenimente CV, deoarece a fost demonstrat c reduce riscul de AVC i IM O doz mic de aspirin benefic la subiecii cu vrsta 50 de ani cu o cretere chiar moderat a creatininei serice sau al cror risc CV estimat la 10 ani este 20% (risc nalt) Administrarea aspirinei n doz mic trebuie precedat de controlul atent al TA

Pacienii cu hipertensiune arterial, care necesit supraveghere temporar i tratament la cardiologul instituiei medicale teritoriale.
Complicaii, afectarea organelor-int
1. Infarct miocardic acut 2. Accident vascular cerebral 3. Hipertensiune arterial malign 4. Hipertensiune arterial rezistent la tratament 5. Hipertensiune arterial cu nalt i foarte nalt, care necesit administrarea tratamentului cu 3-4 sau mai multe preparate antihipertensive 6. Tulburri de ritm severe (fibrilaie atrial, flutter atrial, tahicardii paroxismale, extrasistolii frecvente, bradicardii simptomatice, blocuri de conducere atrioventricular, sincope etc.) 7. Cardiomiopatie hipertensiv cu apariia semnelor de congestie 8. Nefropatia hipertensiv sau diabetic cu insuficiena renal 9. Retinopatia hipertensiv 10.Hipertensiunea arterial evoluie n crize

Durata dispensarizrii i tratamentului la cardiolog

Nu mai puin de 6 luni Nu mai puin de 6 luni 3-6 luni 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv

1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv

1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv

11. Hipertensiunea arterial la gravide.

12.Hipertensiunea arterial la copii, adolesceni i persoane tinere 13. Sindromul metabolic cardiovascular 14. Hipertensiunea arterial i diabetul zaharat 15. Hipertensiunea arterial simptomatic sever

1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv

1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv Perioada de diagnostic diferenial i alegere a tratamentului

Antihipertensivele combinate nregistrate n R. Moldova

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Enap-H (enalapril plus hidroclortiazid) Enap-HL (enalapril plus hidroclortiazid) Ekvator (lizinopril plus amlodipina) Lopril-H (lizinopril plus hidroclortiazid) Lopril-HL (lizinopril plus hidroclortiazid) Enzix (enalapril plus indapamid) Enzix-duo (enalapril plus indapamid) Enzix-duo forte (enalapril plus indapamid) Ramipril plus hidroclorotiazid

Urgenele hipertensive
Urgena hipertensiv - sindrom clinic caracterizat prin: - creterea persistent a TA diastolice peste 120 mmHg i/sau a - TA sistolice peste 220 mmHg, la care se asociaz frecvent, dar nu obligatoriu, - deteriorarea acut (n ore) a funciilor unuia sau mai multe organe int.

Incidena urgenelor hipertensive

este relativ mic (aprox. 5% din ntreaga populaie hipertensiv).

Gravitatea urgenei hipertensive

este influenat de rapiditatea i persistena creterilor tensionale sistolodiastolice, nivelul TA, gradul i extensia leziunilor vasculare, n special a celor de necroz fibrinoid.

Clasificarea urgenelor hipertensive

1. Urgene cerebrovasculare Encefalopatia hipertensiv Hemoragia intracerebral Hemoragia subarahnoidian Hemoragia cerebromeningeal Infarctul cerebral aterotrombic cu HTA sever 2. Urgene cardiovasculare Disecia acut de aort Insuficiena ventricular stng acut Sindroame coronariene acute

Clasificarea urgenelor hipertensive

3. 4. 5. 6. HTA cu evoluie accelerat i malign Criz de feocromocitom Preeclampsia i eclampsia Saltul tensional sever simptomatic aprut n: a. Suprancrcarea volemic acut b. ntreruperea brusc a tratamentului cu anumite medicamente antihipertensive c. HTA preoperatorie d. HTA postoperatorie e. Traumatisme cerebrale f. Folosirea inhibitorilor de monoaminooxidaz (IMAO) concomitent cu tiamin.

Managementul urgenelor hipertensive

n cazul urgenelor hipertensive, internarea bolnavului este obligatorie, de preferat ntr-o secie de terapie intensiv. Tratamentul se poate ncepe nainte de a avea rezultatele tuturor investigaiilor de laborator dac bolnavul prezint semne clinice de afectare sever a organelor int, dar este obligatorie o evaluare iniial minimal.

Evaluarea iniial a bolnavului cu urgen hipertensiv

Istoric:
Tipul etiologic al HTA, vechimea ei i ultimul tratament antihipertensiv Ingestia de ageni presori: ex. simpatomimetice Simptome evocatoare de afectare cerebral, cardiac sau vizual.

Examenul clinic (n afara msurrii TA):

Examenul fundului de ochi Examenul neurologic Status cardiopulmonar Aprecierea volumului lichidian al organismului (prezena edemelor, a revrsatelor lichidiene seroase)

Examene paraclinice n urgena hipertensiv

Electrocardiograma Examenul radiologic cardiopulmonar Hemograma Determinarea concentraiei plasmatice de uree, creatinin, glucoz, electrolii Examenul de urin

Tratamentul urgenei hipertensive trebuie s respecte cteva principii:

1. Reducerea TA se va face progresiv, n cteva ore
i nu abrupt, pn la valori ale TA sistolice n jur de 150-160 mmHg i ale TA diastolice n jur de 100-110 mmHg; normo- sau hipotensiunea obinute rapid sunt mai periculoase dect HTA cu valori moderate, din cauza ischemiei tisulare pe care o pot induce excepie face disecia acut de aort;

Tratamentul urgenei hipertensive trebuie s respecte cteva principii:

2. Bolnavii cu salt tensional sever, dar fr manifestri neurologice sau cardiace, vor fi tratai iniial cu medicamente antihipertensive orale (ex.: captopril oral sau per lingual, dup zdrobirea prealabil a comprimatului - 25 mg, la care se poate asocia clonidin, cte 0,1 mg la 2-3 ore sau chiar la o or, pn la reducerea progresiv, dar semnificativ, a TA) i furosemid injectabil. Nifedipina drajeuri, administrat per lingual, prin reducerea rapid a TA, poate induce ischemie cerebral. De aceea, NU se mai recomand.

Tratamentul urgenei hipertensive trebuie s respecte cteva principii:

3. Se va evita administrarea parenteral a unui medicament vasodilatator cu un betablocant, deoarece asocierea poate reduce drastic DC, riscnd s apar hipotensiune excepie face disecia de aort, unde aceast asociere este de elecie. n plus, betablocantele administrate intravenos determin vasoconstricie cerebral, contribuind la reducerea fluxului sanguin cerebral.

Tratamentul urgenei hipertensive trebuie s respecte cteva principii:

4. n caz de edem cerebral difuz, se contraindic folosirea vasodilatatoarelor directe, din cauza vasodilataiei cerebrale pe care o induc, precum i a inhibitorilor adrenergici cu aciune central, de tipul Clonidinei i Dopegytului, din cauza efectului sedativ central.

Tratamentul urgenei hipertensive trebuie s respecte cteva principii:

5. O atenie particular trebuie acordat pacienilor cu boli cerebrovasculare anterioare (infarctul cerebral sau atacul ischemic tranzitor), deoarece sunt cei mai vulnerabili la reducerea brutal a TA.

Tipul urgenelor hipertensive i medicaia preferenial

Tipul urgenei Absolute Encefalopatia hipertensiv
A.

Remediile preferate Nitroprusiat de sodiu Nifedipin Enalapril Labetolol Furosemid Enalapril

Remediile contraindicate Clonidin Hidralazin Metildopa Rezerpin Clonidin Nitroprusiat de sodiu Metidopa Hidralazin Rezerpin Hidralazin

Accident cerebrovascular

Infarct miocardic acut

Nitroglicerin Nitroprusiat de sodiu Labetolol Enalapril Nitroglicerin Furosemid Enalapril Nitroprusiat de sodiu

Insuficien ventricular stng acut

Labetolol Propranolol

Tipul urgenelor hipertensive i medicaia preferenial (continuare)

Disecie de aort Nitroprusiat + propranolol Nifedipin + propranolol Labetolol Fentolamin Labetolol Hidralazin Labetolol Sulfat de magneziu Labetolol Nitroprusiat de sodiu Hidralazin; Pentamin Propranolol; Enalapril Hidralazin

Criz adrenergic Eclampsie

Celelalte Nitroprusiat de sodiu Propranolol -

B.Relative

HTA malign

HTA cu angin instabil

Nitroglicerin Propranolol; Labetolol Captopril; Enalapril

Nifedipin

Preparatele folosite n urgenele hipertensive

Medicament Calea administrrii
Sublingual, per os i/v, i/m

Doza, mg

Debutul aciunii, min

5-10 6-30

Durata aciunii specifice

30 min 2 ore 1-4 ore

Indicaii specifice
Salt tensional Salt tensional

Contraindicaii
Encefalopatie hipertensiv, alte urgene cerebrale vasculare -

Nifedipina Clonidina

10-20 0,15 0,3 n 5 min

Captopril

Per os, sublingual i/v

25 mg

30-60

3-6 ore

Salt tensional

Propranolol

1-5 mg apoi 3 mg/or

1-2

2-4 ore

Disecie de aort +vasodilatatoare, rebound la clonidin Edemul pulmonar acut, infarct miocardic acut Feocromocitom, sindromul diencefalic, rebound la clonidin

Urgenele cerebrovasculare

Nitroglicerina

i/v

20-100 mkg/min

2-5

15 min

Hipertensiune intracranian

Fentolamin

i/m, i/v

5-15 mg

Imediat, maximum 1-2 min

30-60 min 10-30 min

Preparatele folosite n urgenele hipertensive (continuare)

Furosemid i/v, i/m 60-180 mg Hipervolemie, insuficiena VS, edem pulmonar acut

Hipovolemie

Labetolol

i/v

20 mg timp de 2 min cu repetare, la necesitate cte 40-80 mg peste 10 min (max.300 mg)

Imediat

20-30 min

Anevrism disecant , accident vascular cerebral, eclampsie, infarct miocardic acut, salt tensional preoperator Edem pulmonar acut, disecie de aort + betablocante, encefalopatie

Insuficien cardiac, bloc AV

Nitroprusiat de sodiu

i/v

0,5-1,5 mkg/kg/min

Imediat

2-10 min

Accident vascular cerebral, imposibilitate de monitorizare permanent a TA Anevrism de aort, hipertensiune intracranian -

Hidralazina

i/m, i/v

10-40 mg 10-20 mg

10-30

2-8 ore

Eclampsie

Enalapril (Vasotec) Pentamin

i/v

1,25 - 5 mg la 6 ore 25-30 mg de 3-4 ori zilnic (max. 600 mg/24 ore)

15

6 ore

Edem pulmonar acut, infarct miocardic acut Edem pulmonar acut

i/m

10-30

2-6 ore

Feocromocitom

VI. Urgenele hipertensive

forme severe de HTA asociate cu afectarea acut de organe int i sunt reprezentate de: a. encefalopatia hipertensiv, b. insuficiena ventricular stng acut hipertensiv, c. HTA asociat cu infarct miocardic acut sau angin instabil, d. HTA asociat cu disecia acut de aort, e. HTA asociat cu hemoragia sub-arahnoidian sau accident vascular cerebral, f. criz hipertensiv din feocromocitom g. consumul de droguri recreaionale (amfetamine, LSD, cocaina sau ecstasy), h. HTA perioperatorie, i. preeclampsia sever sau aclampsia.

Tratamentul urgenelor hipertensive este reducerea (nu neaprat normalizarea) imediat a valorilor TA prin administrarea i.v. de ageni antihipertensivi cu reducerea valorilor TA medii cu 20-25% sau a TA diastolice la 100110 mmHg n primele 2 ore. Reducerea valorilor TA se poate face mai rapid n cazul pacienilor fr afectare cerebral, n edem pulmonar acut, n disecia de aort. Disecia de aort este urgena hipertensiv (dramatic) cu evoluie rapid. Reducerea rapid a valorilor TA pn la 100-110mmHg cu controlul concomitent al tahicardiei care decurge din activarea simpatic sunt vitale i se realizeaz prin asocierea betablocantelor cu medicaia vasodilatoare (nicardipina, nitroprusiat).

Urgenele hipertensive datorate excesului de catecolamine sunt consecin a creterii brute a tonusului alfa-adrenergic la ntreruperea administrrii anti-hipertensivelor cu aciune central (clonidin), n feocromocitom, la consumatorii de cocain sau postoperator. Administrarea i.v. de labetalol este util n toate aceste situaii. n criza de feocromocitom administrarea de medicaie alfa-blocant (fentolamin) va fi nsoit de tratament beta-blocant pentru controlul tahicardiei sau aritmiilor ventriculare.

Encefalopatia hipertensiv (condiia cea mai sever, letal) asociat cu HTA malign, caracterizat prin alterare reversibil a funciei neurologice. Expresia clinic a encefalopatiei hipertensiv const n : cefalee sever, grea; vrsturi; tulburri ale statusului mintal; tulburri de vedere i convulsii. Examenul fundului de ochi este un element cheie n diagnosticul acestei entiti i evideniaz edem papilar, exudate i hemoragii retiniene. La aceti pacieni se recomand reducerea TA cu 20% n prima or. Drogul de elecie este nitroprusiatul de sodiu datorit aciunii rapide, a timpului scurt de njumtire i a lipsei efectelor adverse asupra circulaiei cerebrale. n lipsa acestui preparat se poate administra labetalol, nicardipin sau hidralazin.

Hipertensiunea arterial malign este sindromul reprezentat de creteri severe ale TA, cu valori ale TA diastolice care adesea depesc 140mmHg, asociate cu leziuni vasculare care pot fi decelate la examenul fizic i includ hemoragii retiniene, exudate i/sau edem papilar. Uneori, n absena edemului papilar, aceast entitate este denumit HTA accelerat. Prognosticul rezervat al pacienilor cu HTA malign este consecina alterrii mecanismelor autoreglatorii la nivelul arterelor organelor int. Creterea de presiune rapid, sever i susinut determin n timp proliferare miointimal i necroz fibrinoid. Asocierea hipertrofiei miointimale i depunerea de colagen determin ngroarea suplimentar a mediei. Extravazarea de fluid n spaiul extracelular explic apariia hemoragiilor i a leziunilor de organ int.

Medicamente utilizate n urgenele hipertensive

Urgena hipertensiv Contraindicaii relative/precauie Edem pulmonar acut Nitroprusiat+diuretc de ansa beta-blocante, Nitroglicerina+ diuretc de verapamil ansa Sindroame coronariene Nitroglicerina+beta-blocant hidralazin acute Nitroglicerina+ beta-blocant Encefalopatia hipertensiv Nitroprusiat, labetalol, nicar- Ageni cu aciune dipina Simpatolitic central Disecie de aort Nitroprusiat+ beta-blocant Vasodilatoare n monoterapie Hemoragia intracerebral labetalol, nicardipina Nitroprusiat, nefidipin, Accidentul vascular Nitroprusiat, labetalol, Nefidipin cerebral ischemic Nitroglicerina Criza adrenergic labetalol, fentolamina+ beta- beta-blocant n monoterapie blocant Insuficien renal acut Fenoldopan, nicardipina Diuretice Eclampsia Suflat de magneziu, hidra- Nitroprusiat lazina, metildopa Drogul de elecie

!!!