INFECTIILE

GENERALITATI
Asepsia = totalitatea mijloacelor fizice sau chimice utilizate pentru a preveni aparitia infectiilor. Se realizeaza in special
prin mijloace fizice, adresandu-se instrumentelor, materialelor chirurgicale, mainilor operatorului si campului operator.

Sterilizarea este metoda cea mai folosita pentru obtinerea asepsiei.

Antisepsia = totalitatea mijloacelor chimice folosite in vederea indepartarii si distrugerii germenilor patogeni de la
nivelul plagilor.

Dezinfectia = mijloace de reducere a incarcaturii microbiene de la nivelul tegumentelor si mucoaselor.

Decontaminarea = mijloace de reducere a incarcaturii microbiene de la nivelul suprafetelor

Procesul infectios presupune patrunderea si multiplicarea agentilor patogeni in tesuturile organismului si declansarea
unor reactii anatomo-chimice si umorale.

Infectia chirurgicala este o varietate de infectie care beneficiaza de un tratament chirurgical sau a survenit in urma
unui act chirurgical.

(Patogenitatea germenilor) x (Nr. Germenilor)

Severitatea infectiei chirurgicale =
(Rezistenta organismului)

INFECTII CHIRURGICALE

INFECTII MEDICALE

Plurimicrobiene

Monomicrobiene

Focar infectios (initial) local, regional; nu

are tendinta de vindecare spontana

Caracter sistemic, general

Tratament: pe primul plan abordul

chirurgical al focarului septic

Tratament: pe primul plan antibioterapia

generala

Principalele categorii de germeni implicati in

infectiile chirurgicale

Bacterii anaerobe:

Coci Gram + (Stafilococ, Streptococ, Pneumococ);

Coci Gram (Gonococ);

Bacilli Gram + (b. Difteric, b. Antracis);

Bacili Gram (E. Coli, Proteus, b. Piocianic, Haemophilus, Klebsiela, Pseudomonas Aeruginosa).

Bacterii anaerobe:

Coci Gram + (Streptococ anaerob!);

Bacili Gram + (b. Tetanic, b. gangrenei gazoase clostridia);

Bacili Gram (Bacteroides)

Rar:

b. Koch;

Spirochete;

Ciuperci

Clasificarea etio-patogenica a infectiilor

chirurgicale
A. Infectii chirurgicale acute (nespecifice):
1. Cu germeni aerobi:
o Piodermite

Furunculul (stafilococ)
Erizipel (streptococ)
Hidrosadenita ( stafilococ)
Limfagita
Limfadenita

o Piocelulite
Abces cald ( stafilococ)
Flegmon ( streptococ)

2. Cu germeni anaerobi:
o Gangrena gazoasa
o Tetanos
3. Sepsis (asociaza aerobi si anaerobi).

B. Infectii chirurgicale cronice (specifice):

TBC visceral / ganglionar / osteoarticular;
Lues;
Micoze.

Semnele locale

Sunt semnele inflamatiei descrise de Aulus Cornelius Celsus (cca. 30 i.Hr 45 d.Hr): dolor, rubor, calor, tumor si completate de
Claudius Galen (cca. 130 201 d.Hr.): function laesa.

Durerea cauzata de excitatia receptorilor nervosi din zona inflamata, prin cresterea presiunii locale si modificarilor biochimice
locale.

La inceput are caracter de arsura, cu hiperestezie la palpare sau se insoteste de prurit.

Este proportionala cu inervatia regiunii si inextensibilitatea tesuturilor (ex. Fascia palmara).
Are caracter ascendent, pulsatil, accentuata la compresiune sau declivitatea zonei respective, poate fi redusa prin aplicatii reci.
Scade in intensitate o data cu aparitia puroiului (abcedare) si dispare dupa evacuarea spontana (fistulizare) sau chirurgicala (incizare).

Roseata consecinta dilatatiilor arterio-capilare (prin modificarea pH-ului sub actiunea distructiva a germenilor si eliberarea de
bradikinina cu efect vasodilatator) cu aport crescut de sange in focarul inflamator si o incetinire a circulatiei la acest nivel.

Apare precoce si se poate extinde ulterior sub forma de coloane pe traiectul vaselor limfatice, fiind expresia limfangitei, fapt ce denota o
capacitate redusa de reactie locala a organismului sau o agresivitate microbiana crescuta.

Semnele locale

Caldura locala cresterea temperaturii locale cu 3-4o C este expresia hiperemiei si intensificarilor proceselor metabolice locale,

Tumefactia evidenta la inspectie si palpare, rezulta prin cresterea permeabilitatii capilare cu realizarea unui exudat fibrino-

traducand o buna reactivitate a organismului.

leucocitar ce duce la acumulare de lichid edem (initial).

Ulterior puroi (tesuturi sfacelate, PMN, germeni) fluctuenta.

In evolutie, un semn obiectiv foarte pretios este fluctuenta (senzatia caracteristica obtinuta prin palparea bidigitala a unui focar
inflamator abcedat (colectat) data de continutul lichidian). Prezenta fluctuentei impune incizia, evacuarea si drenajul colectiei (Ubi
pus, ibi vacuo unde exista puroi, trebuie evacuat).

Impotenta functionala apare ca reactie de protectie, punand in repaos segmentul afectat care ia o pozitie numita antalgica
(pozitia cea mai putin dureroasa / care atenueaza durerile). Segmentele membrelor se vor fixa in flexie.
Intraabdominal: in apropierea unui focar inflamator, musculatura neteda devine paretica (legea Stokes).

Semne generale
Febra simptom comun tuturor infectiilor (medicale sau chirurgicale), apare prin actiunea proteinelor
microbiene / leucocitare (pirogeni) asupra centrului hipotalamic al termoreglarii.
Nu apare la organismele debilitate, in infectiile masive, la neoplazici, varstnici, corticodependenti, diabetici.

Frisonul present in formele grave (sepsis) sau ca prim semn in erizipel. Marcheaza momentul trecerii
germenilor in circulatia sistemica (bacteriemia).

Tahicardia, astenia, cefaleea insotesc starea febrila.

Alterarea starii generale hTA, puls filiform, varsaturi, tulburari de constienta (coma) in infectiile
grave.

Paraclinic

Leucocitoza (>10.000 18-20.000) cu neutrofilie - deviere la

Leucopenie in septicemiile severe prin depresie medulara,

stanga a formulei leucocitare Arneth.

Examenul puroiului recoltat prin punctie / direct (din plaga

dupa fistulizare sau dupa incizie):

tratamente cortizonice, citostatice, stari post-iradiere, infectii

virale.

VSH denota o buna reactivitate a organismului.

Hemocultura:

Urmareste evidentierea germenilor in sange;

Asepsie riguroasa;

Se recolteaza repetat, la intervale fixe;

In plin frison sau la 30 de minute dupa.

Examen organoleptic:

Puroi stafilococic: galben, cremos, inodor;

Puroi streptococic: galben, fluid, inodor;

Puroi pneumococic: verzui, cremos, inodor;

Puroi cu piocianic: miros de flori de tei;

Puroiul produs de anaerobi: cenusiu murdar, fluid, fetid (miros de

varza stricata).

Examenul bacteriologic:

Examen direct pe frotiu colorat Gram +/- rezultat in 30 de

minute;

Examen pe culturi (medii aerobe / anaerobe) rezultat in 24-48 de

ore;

Efectuarea unei antibiograme dupa alte 24 de ore 48-72 de ore

Tratamentul infectiilor chirurgicale - Principii

generale

Tratamentul chirurgical este pe primul plan, avand ca scop asanarea chirurgicala a sursei de infectie (source control). Se realizeaza prin manevre
si tehnici chirurgicale adaptate fiecarui tip lezional:

In infectii localizate:

Incizie / incizii

Debridare

Excizie

Lavaj

Drenaj

In infectii difuze de tip peritonita:

Controlul sursei de contaminare (rezectie, sutura sau stoma in perforatii digestive)

Lavaj

Drenaj

Tratamentul antibiotic este adjuvant celui chirurgical.

Antibioterapia profilactica

in absenta unei infectii constituite

la pacienti cu mai mult de 3 diagnostice concomitente
operatii cu durata peste 2 ore, operatii abdominale, genito-urinare, tract respirator.
urmareste reducerea incidentei infectiei rezultate in urma unei contaminari existente (perforatie enterala) sau potentiale
intraoperatorii (gastrotomie pt sutura ulcerului hemoragic).

nu previne infectia pulmonara/urinara, nici constituirea unui abces intraabdominal.

foloseste AB cu spectru larg (aerobi + anaerobi, in particular E. colli sau B. fragilis) monoterapie sau combinatii.
presupune administrarea unei doze iv inainte de incizie; administrarea se repeta daca:

durata operatiei este > 3h;

avem hemoragie importanta intraoperatorie;
durata operatiei depaseste dublul timpul de al antibioticului.

administrarea de antibiotic dincolo de intervalul de 24 de ore postoperator este considerata cu rol terapeutic si nu profilactic

Antibioterapia terapeutica

Care pacienti ar trebui sa primeasca tratament antibiotic;

Ce scheme terapeutice sunt recomandate;

Care este durata optima a antibioterapiei;

Care este grupa pacientilor cu risc inalt, la care se impun anumite particularitati (asociere, doza, durata)

Nu orice contaminare a cavitatii abdominale cu microorganism este sinonima cu o infectie intraabdominala constituita.

durata contaminarii

gradul de contaminare

intensitatea raspunsului inflamator al gazdei.

Pentru cavitatea abdominala sunt necesare circa 12 ore de expunere la un material infectios pentru a dezvolta o infectie intraabdominala (IAA intra
abdominal infection).

Gradul de contaminare - perforatiile de stomac si duoden - o cantitate redusa de inocul septic in comparatie cu cele de intestine subtire sau colon.
Nu este necesara antibioterapia po a unei perforatii gastrice sau duodenale operate in primele 12 ore de la debut.
Aceiasi atitudine este recomandata in: apendicita acuta neperforata, colecistita acuta, perforatii enterice posttraumatice operate in primele 12 ore.

Antibioterapia terapeutica
Scheme terapeutice utilizate
Pentru infectiile intraabdominale
germenii aerobi de tipul enterobacteriacee (E. Coli)
anaerobi de tipul Bacteroides Fragilis
enterococul nu este necesar a fi acoperit de rutina.
alegerea unei scheme terapeutice trebuie sa tina cont de necesitatea acoperirii sensibilitii
germenilor dar si de reactii adverse, si nu in ultimul rand de costuri.

Antibioterapia terapeutica
Monoterapie

Ampicilina / Sulbactam - Ampiplus

Combinatii de antibiotic
Aminoglicozide (amikacin, gentamicina,

netilmicina, tobramicina) + Antianaerobe

(clindamicina sau metronidazol)

Cefotetan
Cefoxitin
Ertapenem - Invanz
Imipenem / Cilastatin - Tienam

Meropenem - Meronem
Piperaciclina / Tazobactam - Tazocin
Ticarcilina / Acid Clavulanic - Timentin

Aztreonam + Clindamicina
Cefuroxim (Cf II) + Metronidazol
Ciprofloxacin + Metronidazol
Cefalosporine generatia III-IV (cefepim,
cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxona - cefort,
cefoperazona) + Metronidazol sau
Clindamicina

Pacientii cu risc crescut de a dezvolta infectii severe

Varsta avansata
Malnutritia
Hipoalbuminemia
Hipocolesterolemia

Insuficiente organice majore

Malignitatea
Medicatia imunosupresoare
Germeni multirezistenti
Infectii nosocomiale
Control chirurgical incomplet al sursei de infectie
Scor Apache II ridicat (>8)

Scorul Apache II

SEPSISUL
Sepsisul se defineste ca un raspuns sistemic la infectie. In absenta infectiei se numeste

systemic inflammatory response syndrome (SIRS) si este caracterizat prin cel putin doua
din urmatoarele:
Temperature centrala >38o C sau <36oC
Alura ventriculara >90 b/min
Alura respiratorie >20/minut
PaCO2 <32mmHg
Leucocitoza (>12.000/mm3) sau leucopenia (<4.000/mm3)
Socul septic se defineste ca hipotensiunea (hTa) indusa de sepsis, ce persista in ciuda
tentativelor de reechilibrare volemica si se asociaza cu hipoperfuzie tisulara.

SEPSISUL
Raspunsul cardiovascular initial la sepsis
rezistenta vasculara periferica scazuta
functie ventriculara deprimata
scaderea rezistentei vasculare sistemice
daca raspunsul cardiovascular initial nu este compensat hipoperfuzie tisulara generalizata.
Reechilibrarea volemica agresiva poate ameliora functia cardiaca si tensiunea
sistemica
Rezultand un tipar hemodinamic tipic socului septic output cardiac mare si
rezistenta periferica scazuta.

Definitia Sepsisului si patologiilor asociate

Termen

Definitie

SIRS

Raspunsul sistemic inflamator la o injurie clinica majora manifestata prin cel putin doua din urmatoarele:
Temperature corporeala >38o C sau <36oC
Alura ventriculara >90 b/min
Alura respiratorie >20/minut
PaCO2 <32mmHg
Leucocitoza (>12.000/mm3) sau leucopenia (<4.000/mm3) sau >10% forme imature

(sindromul de
raspuns inflamator sistemic)

Sepsis

Prezenta sindromului de raspuns inflamator sistemic cauzat de un proces infectios. Sepsisul este considerat sever daca apar
hipotensiunea sau manifestarile sistemice ale hipoperfuziei (acidoza lactica, oligurie, modificari ionice).

Socul Septic

Hipotensiunea (hTA<90) indusa de sepsis, refractara la manevrele de resuscitare volemica, alaturi de prezenta anomaliilor de
perfuzie periferica ce pot da acidoza lactica, oligurie sau alterarea starii de constienta.

MODS (sindromul de

Prezenta unei insuficiente multiple de organ (disfunctii organice >3), la un pacient la care homeostazia nu poate fi mentinuta
fara interventie.

insuficienta multipla de org)

SEPSISUL
Clinic
-

Instabilitatea temperaturii
corporeale
Tahipnee
Hiperventilatie
Alterarea statusului mental
Oligurie
Tahicardia
Vasodilatatie periferica

Paraclinic
-

Alcaloza respiratorie
Hipoxemie
Nivel crescut de lactat seric
Leucocitoza cu neutrofilie/leucopenie
Eozinopenie
Trombocitopenie
Anemie
Proteinurie
Cresteri moderate ale bilirubinelor

Tratamentul socului septic

Managementul primar

metinerea tensiunii arteriale sistemice

imbunatatirea perfuziei de organ;

mentinerea unei diureze de peste 20 ml/h.

Daca terapia este eficienta acidul lactic scade in primele 24h.

Acces intravenous si monitorizare

cateterizare periferica cu doua branule 16 sau 18 G.

cateter venos central.

vena jugulara interna dreapta

vena subclavie stanga

Liniile arteriale

Tratamentul socului septic

Fluide

Resuscitare volemica agresiva 4-8 l cristaloide administrate in bolus ce urmareste cresterea tensiunii arteriale sistemice la 65-75 mm Hg si imbunatatirea perfuziei
viscerale

Bolus-uri repetate de cristaloizi (ser fiziologic sau ringer) de 500 1000 ml se adm iv intr-un interval de 5-10 min pana cand TAs este adecvata (pana la un total de
maxim 8l/24h).

In caz de pacienti varstnici, suspiciune de EPA, pacienti cardiaci: se administreaza bolusuri de 250 ml.

Transfuzii sangvine si de masa eritrocitara (Hb< 10 mg/dl) sau boala coronariana cunoscuta (risc crescut de hipoxie).

Agenti vasoactivi

Pentru pacientii ce nu raspund la reechilibrare volemica.

Scopul initial este de a mentine TAs>65mm Hg.

Dopamina 5-20 mcg/kg/min - (Intropin)

Norepinefrina 0,05-5 mcg/kg/min

Dobutamina 5-20 mcg/kg/min (Dobutrexul)

Antibioticele

Trebuiesc administrate incepand cu primele doua ore de la diagnostic.

Tratamentul socului septic

Antibiotice recomandate in socul septic
Sursa
Pneumonie

Tract urinar
Piele sau tesuturi moi
Meningita
Intra-abdominal
Bacteriemie primara

Antibiotice
Cefalosporina de generatia a doua sau a treia (cefuroxim,
ceftazidim,
cefotaxim,
ceftizoxim)
plus
macrolide
(antipseudomonas beta lactam plus aminoglicozid pt infectie
nozocomiala)
Ampicilina plus gentamicina sau cefalosporina de generatia a III-a.
Nafcilin sau clindamicin daca este suspectata o infectie cu germeni
anaerobi.
Cefalosporina de generatia a III-a
Cefalosporina de generatia a III-a plus metronidazol sau
clindamicin
Ticarcilin/clavulanat (Timentin) sau piperacilin/ tazobactam
(Tazocin).

ABCESUL (Abcesul cald)

Colectie purulenta localizata

Se poate dezvolta la nivelul oricarui segment al corpului
Este bine delimitat
Are continut lichidian purulent.
Poarta de intrare poate fi:

Cutanata, cand se produc abcese superficiale;

Profunda, cand se produc abcesele viscerale.

Germenii incriminati in aparitia abceselor:

Stafilococii (in 80% din cazuri);

Streptococii;

Pneumococii;

Colibacilul;

Germeni anaerobi.

ABCESUL (Abcesul cald)

Peretele abcesului:
bariera ce separa continutul abcesului de tesuturile invecinate;
este trilaminar;

membrana interna, fibroasa, piogena;

tunica mijlocie, conjunctiva,vascularizat prin retea de capilare de neoformatie;

tunica externa, dura, scleroasa.

Lichidul din interiorul abcesului - puroi

fibrina;

tesuturi sfacelate;
neutrofile, resturi de hematii;
germeni vii sau morti;

ABCESUL (Abcesul cald)

Diagnostic
Semnele clinice locale (roseata, durere, temperatura locala crescuta) si impotenta functionala
Semne generale: febra, frison, greata, stare generala alterata.
Clinic evolueaza in 3 faze:
presupurativa: durere, exacerbata nocturn, decliv; tegumente eritemetoase si edematiate; articulatie
de vecinatate flectata;

supurativa: durerea scade in intensitate, devine pulsatila, accentuata la presiune; tumefactia capata
caracter fluctuent prin ramolire; tegumentele devin livide;

fistulizare: fenomenele dureroase locale si generale se remit; nu reprezinta o vindecare, nu este

asigurata evacuarea in totalitate a puroiului prin orificiul fistulos de mici dimensiuni, astfel este
favorizata supuratia cronica, aparitia de fistule cronice si recidive.

ABCESUL (Abcesul cald)

Diagnosticul diferential:
Abcesul rece (TBC);
Tumori (carcinoame).

Forme particulare:
Abcesul fesier para-terapeutic;
Abcesul mamar de lactatie;
Abcesul perianal.

ABCESUL (Abcesul cald)

Tratamentul abcesului

Este exclusiv chirurgical ubi pus, ibi vacuo.

Anestezia

Nu este indicata anestezia locala;

Se face anestezie generala de scurta durata (Ketamina i.v.) sau rahianestezie.

Obiective:

Evacuarea puroiului;

Excizia tesuturilor necrozate; debridarea fundurilor de sac (abces in buton de camasa);

Prevenirea recidivei.

Incizia trebuie sa aiba urmatoarele caracteristici:

Sa fie larga permite explorarea cavitatii (debridarea) si drenajul corespunzator;

Axata pe punctul de maxima fluctuenta (decliva);

Sa respecte plicile determinate de fortele de tensiune asupra asupra pielii (incizie paralela cu pliurile de flexiune).

Dupa incizie se practica recoltarea de puroi obligatorie examen organoleptic, bacterioscopic, culturi, antibiograme.

Evacuarea si explorarea cavitatii cu excizia tesuturilor necrozate.

Incizia nu se sutureaza plaga se lasa deschisa vindecare prin cicatrizare dinauntru-inafara.

FLEGMONUL

Supuratie difuza, prost delimitata

Tendinta la necrozare progresiva
Extensie periferica.

Factorul microbian:
streptococul beta hemolitic, stafilococul auriu;
germeni anaerobi;
cultura plurimicrobiana (spre deosebire de abces monomicrobiana).

Factorul topografic:

inocularea in tesut grasos tendinta de extensie limitata produce mai frecvent abces;
inocularea in tesut muscular numeroase fascii longitudinale produce mai frecvent flegmon tendinta la extensie;

Factorul gazda:

capacitatea organismului de a se opune agresiunii formarea peretelui despartitor;

tendinta aparitiei flegmoanelor la pacientii tarati, varstnici, imunodeprimati, diabetici.

FLEGMONUL
Este localizat de obicei la nivelul membrelor, in spatiile conjunctive
superficiale sau profunde, disociind fasciile musculare.

Tesuturile cuprinse de flegmon sunt necrozate, sfacelate progresiv si extensiv.

Supuratia progreseaza prin locurile de minima rezistenta.
Gravitatea este data de :
extensia locala;
extensia generala capacitate mare de a disemina germenii in circulatie

FLEGMONUL
Diagnostic
La flegmon, spre deosebire de abces, predomina semnele generale:
febra constanta, cu caracter septic, diferente mari intre valorile diurne si vesperale;
frisoanele;
agitatie, confuzie;
tahicardie.
Local semnele celsiene sunt mult mai diminuate decat la abces:
tumefactie difuza, fara fluctuenta,
tegumente rosii, cu zone livide (tromboze parcelare), uneori zone de necroza tegumentara,
adenopatie inflamatorie (caracteristica flegmonului).

FLEGMONUL
Diagnosticul diferential
abcesul cald;
limfangita;
erizipelul flegmonos;
trebuie diferentiat de un flegmon de
membru (bureletele periferic)

tumori infectate (sarcoame);

gangrena gazoasa.

Forme particulare (in functie de

localizare)
flegmonul difuz cervical;
flegmonul difuz cervico-toracal evolutie
catre mediastinita in general este fatala;

flegmonul lemnos (flegmonul lui Reclus)

apare frecvent la nivelul gatului tendinta la

evolutie lenta (subacuta);

catre suprafata, spre tegumente

microfistule trenante;

catre profunzime edem dublat de o

reactive fibroasa compresiva sufocarea

elementelor vasculare si aerice.

FLEGMONUL
Tratamentul
Energic, bipolar (medicamentos si chirurgical).
Tratamentul medicamentos este obligatoriu, boala avand rasunet sistemic.
Tratamentul chirurgical implica incizii multiple, explorarea tuturor fuzeelor, necrectomii.
Inciziile vor fi :
largi;

paralele;
intre ele sunt necesare a fi lasate punti de tegument de minim 2cm (atentie la vascularizatie).

!!!
ABCESUL
Supuratie circumscrisa
In tesut grasos
Semne locale
Tumefactie cu fluctuenta
Tendinta la fistulizare - cronicizare
Incizie, drenaj

FLEGMONUL
Supuratie difuza, fara perete
In tesuturi musculare
Semne generale
Tumefactie fara fluctuenta
Tendinta la extensie
Incizii multiple, excizii
Apare la tarati

LIMFANGITA
Inflamatia acuta a vaselor limfatice ce poate fi:

reticulara intereseaza vasele de calibru mic si mijlociu (apare in aproprierea abceselor, flegmoanelor);
tronculara intereseaza vasele mari converg spre ganglionii limfatici regionali

Aparitia limfangitei / limfadenitei expresia unei virulente crescute sau a unei reactii de aparare scazuta.
Poarta de intrare:

directa (traumatisme, microtraumatisme);

la distanta focar septic.

Germenii pot strabate vasele limfatice fara a produce reactii sau pot da limfangite reticulare sau tronculare, sau chiar
limfadenite.

Evolutie:

rezorbtia inflamatiei (spontana sau in urma tratamentului);

supuratie locala (microabcese);
formarea unui flegmon (confluarea microabceselor);
gangrena extensiva a membrului respectiv.

LIMFANGITA
Diagnostic
Se stabileste pe baza semnelor locale si cunoasterea prezentei sau antecedentei focarului primar.
Semnele locale:

In limfangita reticulara: zona rosie edematiata cu mici linii rosii fine care se contopesc (diagnostic diferential cu
placardul erizipelului);

Limfangita tronculara treneuri rosii (pleznituri de bici) cordoane rosii, dure, sensibile, cu edem difuz la periferie
ce converg spre radacina membrului.

Diagnostic diferential
erizipel / limfangita reticulara;
flebita / limfangita tronculara.

LIMFANGITA
Tratamentul
In limfangitele reticulare si tronculare aflate in stadiul edematos tratament
conservator:

Masuri locale: prisnite, radioterapie antiinflamatoare; imobilizarea membrului

Masuri generale: tratament antibiotic.

In complicatii (abcedarea sau formarea unui flegmon) tratament chirurgical.

LIMFADENITA
Limfadenita reprezinta inflamatia unor limfonoduli secundara unei limfangite
tronculare.

Anatomie patologica
initial ganglion marit de volum, edematiat adenita edematoasa;
microabcese ganglionare adenita supurata;
adenoflegmonul (combinatie dintre abces si flegmon cu difuzia puroiului in spatiul
periganglionar);

fistulizarea evacuarea partiala a puroiului adenita scleroasa (regiunea devine dura si

prezinta mici orificii prin care se scurge rar puroi - reincalzire).

LIMFADENITA
Diagnosticul

evidentierea focarului supurativ initial si a limfangitei

tronculare;

Diagnosticul diferential (in functie de localizare)

rasunetul general puternic (important in diagnosticul

diferential cu adenopatiile neoplazice ce nu au rasunet
sistemic inflamator);

semne locale;

edem, roseata tegumentelor, eventual fistulizare.

Ganglionii inghino-femurali:

Tromboza cu tromboflebita a venei safene;

Cancer de canal anal.

Adenita axilara

unul sau mai multi ganglioni inflamati, cu sau fara

fluctuatie;

Hernia femurala strangulate;

Hidrosadenita;
Cancer de san;

Adenita cervicala

Parotidita;
Cancer tiroidian.

LIMFADENITA
complicatii imediate:
inflamatia ganglionilor tromboflebita de vecinatate;
supurati ganglionara cu necroza hemoragii prin erodarea vaselor din vecinatate;
posibilitatea descarcarii in circulatia sistemica a microbilor (risc septicemic mult mai
mare decat in abcese sau flegmoane).

complicatii tardive: in urma procesului de scleroza staza limfatica prin

inchiderea cailor de varsare din teritoriul subiacent edem cronic /
elefantiazis.

LIMFADENITA
Tratament
In primul rand se trateaza cauza initiala ce a produs limfadenita.
In functie de stadiul evolutiv:
limfadenita edematoasa, congestiva prisnite locale, radioterapie locala antiinflamatorie,
antibioterapie;

limfadenita cu abcedare tratament chirurgical.

Tratamentul medicamentos este absolut necesar (boala cu rasunet sistemic important):

tratament antibiotic;
tratamentul tarelor asociate cu evolutie agravata de infectie (DZ, ICC, etc.).

FOLICULITA
Reprezinta inflamatia foliculului pilos (din derm) stafilococie cutanata.
Diagnostic
Semne locale secventialitate caracteristica:

zona hiperemica centrata de un fir de par;

bombarea tegumentului edem, apoi aparitia unei mici colectii purulente;
flictena;

fistulizarea flictenei cantitate mica de puroi + firul de par;

scleroza retractila;
tendinta de extindere de la un folicul pilos la altul prinde suprafete mari de tegument.

FOLICULITA
Tratamentul
Conservator
epilare generala a zonei;
aplicare de solutii antiseptice;
proceduri de radiatii UV pentru sterilizarea epidermului.

FURUNCULUL
Supuratie cantonata la nivelul foliculului pilos, dar care cuprinde si glanda
sebacee a acestuia (tot stafilococie cutanata ca si foliculita).

Anatomie patologica
Leziunile apar exclusiv la nivelul tegumentelor cu par (deci niciodata in palma!).
Perilezional se constata edem si infiltrare in jur, aspect de coaja de portocala.
In centrul leziunii necroza cu puroi, iar in centrul acesteia sfacel necrotic numit
Burbion (sub forma de dop). Eliminarea acestui burbion conditioneaza vindecarea
leziunii

FURUNCULUL

Complicatii

limfangita;

erizipel;

osteomielita (furunculul osului);

abcese la distanta (perirenal, pulmonar).

Furunculul buzei superioare a fetei

forma topografica particulara cu gravitate foarte mare

proximitatea cu vasele mari tromboflebite ale fetei inflamatie si tromboza intracraniana (mortala).

Furunculoza stafilococie cutanata

furuncule concomitente sau succesive

denota rezistenta scazuta (DZ!)

necesita autovaccin, Polidin.

FURUNCULUL
Tratamentul medicamentos:

antibioterapie inainte de antibiograma (criterii de probabilitate stafilococul);

vaccinoterapie: cu vaccin antistafilococic, cu autovaccin;

se poate administra anatoxina stafilococica cu actiune specifica;

radioterapie cu US.

Tratamentul chirurgical:
incizie cu evacuare
debridare esentiala este evacuarea burbionului
lavaj, plaga deschisa.

FURUNCULUL ANTRACOID (CARBUNCULUL)

Reprezinta o aglomerare de furuncule intr-o zona bine delimitata, cu rasunet asupra starii generale
(stare septica).

Leziunile sunt asemanatoare cu cele din Antrax, fiind insa boli diferite, produse de germeni
diferiti.

Regiunile cele mai expuse:

ceafa;
fata dorsala mana;

spatele;
zone ce vin in contact cu hainele;
Sediul de predilectie este ceafa si spatele.

FURUNCULUL ANTRACOID (CARBUNCULUL)

Anatomie patologica
Necroza masiva a dermului, ce patrunde
pana in hypoderm

Tumefactie importanta
Edem important, rosu violaceu
Tegumentele groase, cu multiple flictene,
frecvent fistulizate.

In centrul leziunii cavitate purulenta data

de contopirea cavitatilor purulente ale
multiplelor furuncule cavitate in care se
gaseste un burbion.

Clinic
Este o leziune de amploare
Semnele generale sunt accentuate:
febra ridicata;
frison;
varsaturi (eventual).

FURUNCULUL ANTRACOID (CARBUNCULUL)

Tratament
Medicamentos antibioterapie
Chirurgical:
sub anestezie generala;
anestezia locala este strict contraindicata deoarece:
este insuficienta;
poate disemina infectia.
incizia cu electrocauterul (zona puternic vascularizata);

incizie in forma de cruce cu decolarea celor 4 lambouri cu excizia in totalitate a tesutului necrozat
si a marelui burbion;

plaga se lasa deschisa vindecare per secundam.

HIDROSADENITA

Este o infectie acuta stafilococica localizata la nivelul glandelor sudoripare.

Porneste de la nivelul glandelor sudoripare (axila, areola mamara, perianal) si se extinde la tesuturile din jur.
Cea mai frecventa forma este hidrosadenita axilara.
Agentul etiologic Staphylococus Aureus.

Anatomie patologica

Interesarea glandelor sudoripare este succesiva (o glanda dupa alta).

Inflamatia are tendinta necrozanta si invaziva in jur:

abces;
flgmon;
abces si flegmon concomitent.

HIDROSADENITA
Clinic
stare alterata;
febra;
frison.

Diagnostic diferential
limfadenita axilara: limfadenita nu fistulizeaza asa repede si multiplu; inflamatia glandelor
sudoripare este mai superficiala;

mastita, boala Padget (diagnostic diferential cu hidrosadenita areolara);

sifilis, limfogranulomatoza benigna (boala Nicolas-Favre).

HIDROSADENITA
Tratamentul medicamentos
antibiotice numai in asociere cu semnele clinice generale.

Tratamentul chirurgical
incizii multiple, paralele intre ele,
plaga se mentine deschisa cu lame de dren din plastic sau cauciuc.
se poate face excizia leziunii.

ERIZIPELUL

Boala infecto-contagioasa produsa de un streptococ.

Este o dermatita streptococica contagioasa.
Are manifestari tegumentare si generale.
Este o infectie generala a organismului, dar in evolutia sa se manifesta cu fenomene locale, avand frecvent
tratament chirurgical.

Anatomie patologica

Leziunea este o dermita acuta care porneste de la limfaticele tegumentare.

La periferia leziunii se gaseste un edem circular care delimiteaza aceasta leziune, numit burelet.

Bureletul defineste plaga erizipeloida.

In centrul acestei leziuni apare o flictena cu continut seros, la baza ei dermul decolat sufera modificari inflamatorii acute
(edem, infiltrat inflamator leucocitar).

ERIZIPELUL

Simptomatologie

Incubatia dureaza circa 4-5 zile;

Debutul manifestarilor clinice:

Febra ridicata;

Frison la debut;

Tahicardie;

Dureri musculare;

Cefalee.

Fenomenele locale se instaleaza la cateva ore de la debutul

manifestarilor clinice plaga erizipeloida.
Perioada de stare, zilele 2-5 de la debut, se caracterizeaza prin:

Fenomenele locale se accentueaza, plaga creste in dimensiuni;

Semnele generale persista, starea generala a bolnavului se altereaza;

Declinul survine de regula dupa 6-8 zile de la debutul bolii:

Ameliorarea starii generale;
Scaderea febrei;
Cedarea cefaleei;
Local:

Pielea isi recapata coloratia normala;

Bureletul dispare;

Tegumentele afectate se descuameaza la sfarsitul perioadei.

Neobligatoriu, in formele cu gravitate locala mare stadiul

sechelar apar si persista fenomene cutanate sechelare:

Pahidermita (tegumente groase, edem cronic dureros);

Eritrodermita (persistenta indelungata, luni ani, a unei plagi

rosii violacee).

ERIZIPELUL
Forme clinice particulare
Erizipelul flictenular (bulos) se localizeaza preferential la nivelul fetei sau gambei prezenta unor flictene
mari ce conflueaza si se pot infecta.

Erizipelul serpiginos nu respecta evolutia obisnuita, centripeta a leziunii multiple placarde ce se extind in
zone sanatoase.

Erizipelul hemoragic (bronzat) apare la bolnavii cu fragilitate capilara crescuta (varstnici, cirotici) mici
petesii hemoragice pe toata plaga erizipeloida ce pot conflua formand bule cu continut hematic.

Erizipelul flegmonos flegmon extensiv cu punct de plecare zona de decolare indicatie de tratament
chirurgical.

Erizipelul gangrenos cea mai grava forma de erizipel predomina fenomenele distructive:

apar de la inceput
pot aparea secundar suprainfectarii flictenei
apare la bolnavi tarati, diabetici.

ERIZIPELUL
Tratament
Tratamentul profilactic este esential:

curatenia plagilor anfractuoase

dezinfectia locala

Tratamentul curativ izolarea bolnavului (boala contagioasa).

Administrarea de antibiotice bactericide in doze mari, asociate (Penicilina + Aminoglicozid Gentamicina,

Streptomicina, etc.)

Antitermice, rehidratare, sustinere cardio-pulmonara.

Tratamentul local difera in functie de aspectul local:

nesupurat;
extins edematos;
flictenular;

Se practica badijonare antiseptica. Complicatiile (flegmonul, gangrena) se trateaza chirurgical.

ERIZIPELUL ROSENBACH
Rujet (branca) transmis de la porci (Erysipelothrix rhusiopathiae insensibil
la antibiotice !!!);

Edem al mainii, prurit, fara afectarea starii generale;

Vindecare spontana in 3-4 saptamani;
Antiseptice locale.

GANGRENA GAZOASA

Flegmon necrozat al tesuturilor musculare si fasciale

Evolueaza rapid si extensive

Se datoreaza unor germeni anaerobi din grupul clostridiilor (perfringens, edematiens, septicum).

Alte afectiuni asemanatoare, dar care nu sunt gangrena gazoasa:

inflamatia tesutului subcutanat (celulita extensiva);

inflamatia exclusiv a tesutului fascial (fasciita necrozata).

Agentii etiologici

germeni Gram pozitivi anaerobi, telurici, sporulati, producatori de gaze, care cresc pe medii speciale (tioglicolat),

Gravitatea leziunilor depinde de tipul de germen care le produce:

Clostridium edematies (C. novyi) da formele cel mai putin grave;

Clostridium perfringens;

Clostridium septicum da formele cele mai grave.

GANGRENA GAZOASA

Sursa exogena

posibila in conditiile accidentelor care produc plagi zdrobite, anfractuoase, murdarite in special cu pamant (accidente, plagi de razboi).

Sursa endogena

mult mai rara

se produce in timpul interventiilor chirurgicale in care inciziile parietale au fost infectate cu germeni Gram pozitiv anaerobi proveniti din organe septice care sau deschis:

operatii pe colon insuficient pregatit;

operatii pe apendice;

operatii pentru peritonita.

Evitarea admisiei endogene

pregatirea intestinului

respectarea regulilor de asepsie si antisepsie:

izolarea plagilor cu campuri sterile;

aruncarea instrumentelor folosite in timpul septic;

AB-terapia preventiva executata transoperator in momentul de maxim atac bacterian asupra peretelui impregnarea cu AB (peniciline, cefalosporine in doze mari) care
se administreaza la inceputul interventiei chirurgicale.

GANGRENA GAZOASA

Anatomia patologica

Edemul.

Se datoreaza cresterii permeabilitatii capilare datorita actiunii lecitinazei

Eeste un edem important si foarte rapid, survenind ca prim simptom al bolii.

Pielea regiunii este:

lucioasa;

intinsa;

foarte palida (fenomene ischemice date de comprimarea vaselor de sange de catre edem).

Rapid (in zeci de minute) acest edem tumefiaza intreaga zona si produce o compresie vasculara importanta care accentueaza ischemia.

Fenomenele ischemice.

Pielea,initial palida, devine brun-roscata cu pete livide si mici flictene cu lichid rozat.

Tegumentele regiunii respective sunt insensibile

La apasare exista o durere profunda, care reprezinta de fapt tensiunea musculara.

Necroza muschilor si fasciilor.

Impresionanta, regiunea avand uneori la sectiune aspect de carte fiarta.

Din interstitii se exteriorizeaza o secretie in care pot exista bule de gaz.

Productia de gaz.

Tratamentul gangrenei gazoase

Tratamentul chirurgical. Este neaparat necesar din primele minute ale
diagnosticului. Uneori nu se mai face anestezie. (tegumentele sunt insensibile)
Tratamentul consta in:
practicarea de incizii multiple;
excizia tuturor zonelor necrozate pana la tesut sanatos;
spalarea aceste zone cu H2O2 in irigatie continua.

Plaga se lasa larg deschisa, combatandu-se si pe aceasta cale infectia cu germeni anaerobi.
Daca gangrena gazoasa este localizata la nivelul membrului se pocedeaza la amputatia
membrului respectiv

GANGRENA GAZOASA
Tratamentul medical general.

AB-Terapia. Se administreaza AB bactericide active pe germenii Gram pozitivi anaerobi in doze mari si i.v. Se administreaza:

PENICILINA 12-20.000.000 UI/ 24 h , sau

CEFALOSPORINE (generatia III, IV) 4g/24h +

METRONIDAZOL 1,5-2 g / 24 h

Seroterapia antigangrenoasa. Se administreaza ser antigangrenos polivalent 60-100 ml o data, repetat dupa 24 h + infiltrare
perilezionala.

Terapia de sustinere a functiilor vitale ale organismului:

administrare de sange;

administrare de solutii cristaloide (solutie Ringer, Dextran);

tratament de desocare (HHC);

tonicardiace si diuretice.

Oxigenoterapia
Spalarea cu H2O2 risc de embolie gazoasa;

TETANOSUL
Tetanosul toxiinfectie acuta, grava, data de infectia cu Clostridium Tetani
(bacil anaerob, gram pozitiv, ciliat, sporulat).

Clostridium Tetani se gaseste in natura sub forma de spori,

in organismul uman pierde caracterul sporulat si emite o toxina neurotropa.
germenele ramane cantonat la poarta de intrare,
toxinele avanseaza pe filamentele nervoase, difuzand pe ele pana la centrii nervosi
motori din nevrax simptomatologie nervoasa a bolii.

TETANOSUL

Poarta de intrare

Plagile Tetanigene

Sunt plagi anfractuase, murdare, in special cele produse in razboi;

Plagile care retin in ele materiale textile, pamant.

Leziunile cronice:

Ulceratiile cronice;

Radiodermitele;

Fistulele osoase persistente;

Eczemele cronice;

Erizipelul recidivant.

Avortul: instrumente abortive empirice, inadecvate.

Tetanosul postoperator

Pe oase, pentru leziuni cronice in care pot exista forme sporulate de B. Tetanic;

Extractia de corpi straini intrati accidental in organism (schije).

Tetanosul postinjectional (conditii de injectare necorespunzatoare mai ales autoinjectiile toxicomanilor).

TETANOSUL
Simptomatologia

Perioada de incubatie variabila de la 3-4 zile pana la 30 de zile

Perioada de stare.

Semnul capital contractura are urmatoarele caracteristici:

Este continua si foarte dureroasa;
Poate avea momente paroxistice;

Poate interesa diferite grupe musculare.

Manifestari diverse in functie de grupurile musculare afectate:
Mm masticatori trismus (imposibilitatea deschiderii arcadelor dentare);
Mm mimicii risus sardonicus;
Mm extensori ai jghiaburilor vertebrale opistotonus;
Mm peretelui toracic rigiditate, modificarea miscarilor respiratorii, insuficienta respiratorie acuta;
Mm laringelui contractia lor spasmotica poate duce la sufocare.

Se mai intalnesc: exagerarea amplitudinii reflexelor osteotendinoase, HTa si tahicardie datorate necesitatii crescute de O2
(consum mare in muschi), hiperemie (arderi musculare interne).

TETANOSUL
Evolutie

Dupa debut intensitatea simptomelor creste (maxim in a patra zi) apoi scad progresiv in intensitate vindecarea survine in
20-30 de zile.

Complicatii cu potential fatal pentru bolnav:

Insuficienta respiratorie acuta:

Contractura mm respiratori;
Spasm laringian.

Insuficienta circulatorie acuta (sincopa tetanica);

Stare febrila in afara hiperemiei (secundara unei infectii datorate stazei in anumite teritorii):
Pulmonar (nu poate tusii);

Urinar;
Glande parotide.

Dupa vindecare pot ramane sechele secundare contracturii prelungite (retractie musculara si tendinoasa).
Recidiva este posibila daca focarul de intrare nu a fost bine asanat.

TETANOSUL
Nu exista tratament impotriva toxinei tetanice o data ajunsa in SNC.
Trebuie luate masuri impotriva germenilor care sunt in curs sa elibereze
toxina si impotriva efectelor toxinei.

Organismul invinge singur boala daca timp de 2-3 saptamani sunt sustinute
functiile vitale.

Tratamentul poate fi: curativ, profilactic obisnuit, profilactic de urgenta

TETANOSUL
Tratamentul profilactic

Profilaxia obisnuita.

Se face la intreaga populatie a tarii.

Consta in administrarea de anatoxina tetanica purificata si absorbita (ATPA).

Vaccinarea antitetanica se face tuturor copiilor intre 12 si 18 luni, cu un rapel la 1 an, apoi inca doua rapeluri.

Profilaxia de urgenta.

Se face in situatiile potential tetanigene (avort septic sau alta plaga).

Exista trei variante:

cand persoana respectiva a fost sigur vaccinata, este suficienta administrarea unui rapel cu o fioala de ATPA (0,5 ml S.C);
daca nu exista informatii despre vaccinare, se considera ca nu a fost vaccinata si se administreaza vaccinul, cu rapel dupa 14 zile;
la politraumatizati se administreaza si seroterapie antitetanica, dar in doze mult mai mici decat in timpul bolii (1500 UI), dupa desensibilizare
specifica, + Penicilina sau Tetraciclina.

TETANOSUL
Tratamentul curativ
Seroterapia specifica

neutralizarea toxinelor circulante (nu si a celor din SNC)

50.000 UI ser antitetanic numai dupa desensibilizare si urmarirea reactiilor adverse de tip histaminic (destul de frecvente);

Asanarea chirurgicala a plagilor tetanigene

Asigurarea unei bune ventilatii
Asigurarea nutritiei
AB-terapia

Penicilina in doze mari (10-12.000.000 UI)

Sedarea bolnavului