Infectiile chirurgicale

Infectiile nosocomiale
• Infectii care se dezvolta sau sunt dobandite in spital
• Crestere perioada de spitalizare, costuri
• Sechele pentru pacient
• SUA anual:
• 2 mil. infectii nosocomiale
• 150.000 decese
• Crestere cu 14-16 zile perioada de spitalizare
• 44.3/1000 externari din serv. de chirurgie
Infectiile nosocomiale
• Infectia plăgii
• Infectia de tract urinar
• Infectia de tract aerian inferior
• Bacteriemia
• Infectia cutanata
• Flebite de cateter
• Infectii profunde
Infectia plăgii
• Clasificare plăgi- rata de infectie:
• Curate – 1,5-3,9%
• Curate-contaminate – 3-4%
• Contaminate – 8,5%
• Murdare – 28-40%
• Datorita scaderii duratei despitalizare majoritatea sunt
diagnosticate dupa externare
• Subestimare/subraportare
• Clasificare:
• Infectie superficială- deasupra fasciei
• Infectie profundă – sub fascie
Infectia plagii superficiala - criterii
• Apare la 30 de zile de la interventia chirurgicala

• Exista drenaj purulent de la nivelul inciziei sau al unui dren

• Izolare microorganism din cultura lichidului
• Plaga este deschisa deliberat de un chirurg cu exceptia
situatiei cand culturile sunt negative
Infectia profunda a plagii - criterii
• In primele 30 de zile de la interventie daca nu a fost inserat
un material protetic sau la 1 an daca a fost introdus un
implant
• Plaga dehiscenta spontan sau deliberat deschisa de chirurg
daca pacientul are febra si/sau durere
• La examenul direct sau la interventie se deceleaza un abces
sau alte semen de infectie
• Chirurgul diagnosticheaza infectia – reinterventie, punctie,
etc.
Profilaxia infectiilor de plagă
• Mediul din sala de operatie
• Aer filtrat din sala de operatie – flux laminar, filtre HEPA
• Sala cu presiune pozitiva
• Reducerea numarului de persoane din sala de operatie
• Circuite pentru personal in blocul operator
• Instrumentarul si campurile
• Sterilizare stricta
• Mentinerea campurilor chirurgicale uscate
• Campuri de unica folosinta/campuri textile
Profilaxia infectiilor de plaga
• Spalarea chirurgicală a mainilor
• Tehnica corecta de aplicare a manusilor chirurgicale
• 30% din manusi prezinta defecte de material pâna la finalul
operatiei
• Perforatii nerecunoscute manusi
• Boneta chirurgicala corect aplicata
• Masca chirurgicala
• Durata crescuta de spitalizare preoperatorie
• Dusul preoperator
Profilaxia infectiilor de plaga
• Eliminarea focarelor de infectie la distanta in special in
interventiile elective
• Depilarea
• Prepararea tegumentului – spalare cu sapun si badijonare cu
solutie de betadina sau alcool
• Reducerea incarcarii bacteriene de la nivelul colonului
• Pregatire mecanica
• Antibioterapie orala
Profilaxia infectiilor de plaga
• Imbunatatirea mecanismelor de aparare ale gazdei
• Corectare malnutritie
• Scadere in greutate
• Ameliorare comorbiditati: diabet, ciroza, uremie, etc.
• Intrerupere fumat
• Ameliorare status pulmonar la pacientii cu boala pulmonara
cronica, kinetoterapie respiratorie, eliminare secretii bronsice
• Tehnică chirurgicală minutioasa
• Incizii adecvate, hemostaza eficace, sutura etansa
Profilaxia cu antibiotic - principii
• Se alege un antibiotic eficient impotriva patogenilor cel mai
probabil a fi intâlniti
• Antibiotic cu toxicitate mica
• O singura doza cu 30-60 min preoperator
• O a doua doza daca operatia dureaza peste 4 ore sau dublul
perioadei de injumatatire
• Doza unica sau uneori 2-3 doze postoperator (max 24h)
Profilaxia cu antibiotic
• Cel mai frecvent: Staph. aureus, Staph. epidermitis ,
bacterii enterice gram negative
• Bact G-: chirurgie gastro-duodenala, tract biliar,
colorectala, apendicectomie, chirurgie ginecologica

• Cel mai frecvent antibiotic: cefalosporine – spectru larg pe

coci G+ si bacterii enterice G-
• Ex.: Cefazolin
Tipuri de interventie chirurgicala in care
antibioprofilaxia si-a dovedit eficacitatea
• 1. Intervenţii cu risc septic în sfera gastroduodenală:
stenoză pilorică, hemoragie digestivă superioară,ulcer sau
cancer gastric.
• 2. Intervenţii cu risc septic în sfera hepato-biliară:
colecistită acută, angiocolită, pancreatită acută, litiază de
cale biliară principală
• 3. Rezecţii de intestin subţire sau rezecţii colonice
• 4. Apendicectomie.
• 5. Amputaţii de membre
Tipuri de interventie chirurgicala in care
antibioprofilaxia si-a dovedit eficacitatea
• 6. Cura chirurgicală a eventraţiilor prin protezare cu plasă
• 7. Arsuri întinse
• 8. Plăgi accidentale ale membrelor cu potenţial septic
ridicat
• 9. Plăgi penetrante şi/sau perforante toraco-pulmonare şi
abdominale
• 10. Fracturi deschise
Antibioprofilaxia - indicatii
• Atunci cand contaminarea bacteriana a plagii este probabila
sau la pacientii cu operatii curate la care este plasat un
dispozitiv protetic (valva cardiaca, proteza articulara, etc.)
• Plagi traumatice
• Deschidere tract gastro-intestinal
• Operatii pe tractul biliar: icter, obstructii biliare, colecistita
• Operatii ginecologice
Riscul relativ de infectie postoperatorie
• Risc 2-5% - intervenţie „curată", fără infecţie preoperatorie
şi fără deschiderea unui tract (digestiv, genital etc).
• Risc < 10% - intervenţie „curată", cu deschiderea tractului
digestiv, biliar, genital şi contaminare minimă
(colecistectomie „programată", rezecţie gastrică,
apendicectomie „simplă", histerectomie).
• Risc > 20% - intervenţie în care există o contaminare
tisulară inevitabilă (rezecţie colonică, apendicectomie
pentru apendicită gangrenoasă/perforată).
Riscul relativ de infectie postoperatorie
• Risc > 30% - intervenţie efectuată în prezenţa, sau impusă
de o infecţie pre-existentă (peritonite bacteriene difuze,
abcese intraperitoneale, supuraţii retroperitoneale,
perforaţii intestinale)
• Risc > 50% - chirurgie colonică de urgenţă pentru perforaţii
sau obstrucţii lumenale
• Profilaxia antibiotică poate reduce cu până la 75% infecţiile
postoperatorii în cazul intervenţiilor cu risc de contaminare
crescut
• Pentru operaţiile cu risc mai mic poate chiar să elimine în
totalitate acest pericol
• Administrarea profilactică a antibioticelor nu poate
substitui măsurile riguroase de asepsie şi antisepsie!
Alte infectii nosocomiale
• Infectia de tract urinar –
• 40% din inf. nosocomiale
• 2/3 au avut cateterism vezical, operatii pe tractul urinar inf.,
• 2-4% au bacteriemie
• Risc crescut la gravide, varstnici, debilitati, anomalii urologice
• Profilaxie: tehnica corecta de introducere a sondei, curatare meat
urinar, ingrijire post-insertie
Alte infectii nosocomiale
• Infectiile de tract respirator inferior
• Locul 3
• Factori favorizanti: antestezia generala cu IOT, interventii ORL
• Durerea postoperatorie interfera cu tusea si respiratia profunda
• Edemul pulmonar
• Contaminarea cu flora G- orală
• Staph. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., E.
coli, Enterobacter
• 20—25% din pacientii intubati
• Mortalitate 50%
Alte infectii nosocomiale
• Infectii legate de cateterele vasculare
• Catetere vasculare centrale > periferice
• Micoorganisme cutanate: S. aureus, S. epidermitis
• Factori favorizanti:
• Durata cateterismului,
• numarul de manipulari
• nerespectarea regulilor de asepsie
• Indepartare cateter venos central
• Tratament prelungit cu antibiotic
Tratamentul antimicrobian
• Aceleasi principii de baza ca in tratamentul tuturor
infectiilor
• Este doar un adjuvant in tratamentul infectiei chirurgicale
• Cel mai important - tratamentul operator (drenajul
chirurgical, percutan, ghidat radiologic)
• Obiectiv: prevenirea sau tratarea infectiei prin reducerea
sau eliminarea microorganismelor pana cand propriile
mecanisme de aparare ale gazdei pot sa elibereze patogenii
Tratamentul antimicrobian
• Consideratii de baza
• Eficacitatea - cea mai importanta
• Activi impotriva patogenilor direct implicati sau presupusi
• Sa ajunga la locul infectiei in concentratii eficace
• Toxicitatea - toate ATB au toxicitate potentiala
• Efecte toxice idiosincratice: alergii, aplazie medulara
• Inducere leziuni tisulare: toxicitate renala, ototoxicitate –aminoglicozide,
etc.
• Costul
• Cost intrinsec
• Manevre de administrare, timp de ingrijire, monitorizare, etc
Distributia agentilor antimicrobieni
• Concentratia adecvata de medicament sa fie furnizata la
locul infectiei
• Ideal: concentratia tisulara > concentratia inhibitorie
minima
• Penetrarea tisulara este dependenta de legarea de proteine
• Liposolubilitatea este un factor determinant al
penetrabilitatii - capacitatea de a trece prin membrane, in
plagi, os, LCR, endolimfa auriculara, abcese
Distributia agentilor antimicrobieni
• Concentratia sangvina – rapiditatea excretiei si legarea de
proteine
• Legarea de proteine influenteaza excretia si implicit timpul
de administrare
• Antibioticele cu excretie renala – concentratii urinare
crescute
• Marea majoritate din ATB au excretie biliara, exceptie
aminoglicozide
Tratamentul antibiotic
• Infectiile severe necesita tratament intravenos
• Initial- tratament empiric
• La pacientii cu peritonita, abcese si infectii necrozante ale
tesuturilor moi se incepe tratamentul antibiotic inaintea
obtinerii culturilor
• Tratamentul empiric – impotriva germenilor care pot
determina cu cea mai mare probabilitate infectie la nivelul
situsului infectat
Tratamentul empiric
• Infectiile abdominale: bacterii mixte gram negative si
pozitive aerobe si anaerobe
• Infectii necrozante tesut moale: flora bacteriana mixta,
clostridium, streptococci, peptostreptococi
• Infectii dispozitive protetice: S. aureus, S. epidermitis, dar
si bacterii G-
• Exemple:
• Cefalosporina gen 3 + aminoglicozid+ metronidazol/clindamicina
• Imipenem-cilastatin, etc
Tratamentul definitiv
• In functie de rezultatul frotiului culturii si al sensibilitatii
• Posibilitati:
• Continuare cu aceeasi schema de tratament
• Eliminarea unuia din antibioticele alese
• Schimbarea schemei de tratament
• Trecere la un antibiotic mai putin toxic sau mai ieftin
Administrarea antibioticelor
• Calea de administrare:
• Intravenos- pacienti gravi
• Tratament prelungit si tract gastrointestinal functional –adm. orala
• Doza in functie de greutatea corporala
• Durata:
• Majoritatea infectiilor chirurgicale – 5-7 zile
• In functie de evolutia clinica
Asocieri de antibiotic- indicatii
• Tratamentul imediat al infecţiilor severe la pacienţi aflaţi în
stare gravă cu insuficienţă multiplă de organe sau
imunodeprimaţi
• Infecţii masive cu floră microbiana mixtă: politraumatizaţi,
peritonite neglijate hiperseptice, procese supurative
extensive
• Pentru a obţine un efect bactericid sinergic în anumite
situaţii în care o combinaţie de antibiotice este mai probabil
să stăpânească sepsisul
Sinergism antimicrobian
• unul dintre droguri inhibă enzima microbiana susceptibilă de a-l
inactiva pe cel de-al doilea:
• asocierea inhibitor de beta-lactamază (sulbactam, acid clavulanic,
tazobactam), cu beta-lactamine
• blocarea secvenţială a etapelor metabolice bacteriene:
• Trimetoprim (ce inhibă reducerea folaţilor), cu Sulfometoxazol (care
blochează utilizarea extracelulară a acidului para-aminobenzoic)
• unul dintre droguri favorizează pătrunderea celuilalt în
microorganism, amplificând deci efectul bactericid.
• beta-lactamina fragilizează peretele bacterian, făcând facilă
penetrarea în interior a aminoglicozidelor
Principii antibioterapie curativa
• 1. Stabilirea oportunităţii antibioticoterapiei
• Antibioticul nu este un antipiretic!

• 2. înaintea iniţierii antibioticoterapiei, este obligatorie

evaluarea potenţialului de reacţii alergice printr-o
anamneză atentă şi efectuarea testului intradermic de
sensibilitate
Principii antibioterapie curativa
• 3. Orice antibioticoterapie trebuie să se bazeze în final pe
izolarea agentului etiologic
• în lipsa acestei posibilităţi, pentru început trebuie ales
antibioticul pe criterii clinico-statistice: examen clinic,
semne, simptome, antecedente medicale, chirurgicale, etc.
• Efectuarea unui preparat microscopic lamă-lamelă în
coloraţie gram (bacterioscopie directă), permite de multe
ori orientarea diagnosticului
Principii antibioterapie curativa
• 4. tratamentul iniţial poate fi reconsiderat:
• în funcţie de evoluţia clinică a pacientului,
• toleranţa faţă de antibiotic,
• evoluţia în dinamică a datelor de laborator,
• rezultatul examenului bacteriologic
• antibiograma
• Date clinice vs. rezultat bacteriologic si antibiograma ???
Principii antibioterapie curativa
• 5. Antibioticul ales trebuie să răspundă următoarelor cerinţe
• să cuprindă în spectrul său de acţiune etiologia microbiană
presupusă/precizată de examenul bacteriologic
• nu se vor folosi antibiotice cu acoperire largă atunci când
cele cu spectru mai îngust sunt eficiente;
• să dezvolte o concentraţie suficient de ridicată (bactericidă)
în focarul infecţios
• să fie cât mai puţin toxic pentru organism
Principii antibioterapie curativa
• 5. Antibioticul ales trebuie să răspundă următoarelor cerinţe:
• toleranţa antibioticului să fie convenabilă -prin eventualele
reacţii adverse să nu afecteze suplimentar condiţia biologică a
bolnavului
• să nu fie contraindicat (sarcină, reacţii alergice în
antecedente), să fie compatibil cu eventualele tare biologice
ale pacientului (diabet, boala renala etc)
• se va da preferinţă monoterapiei antibiotice
• la calităţi similare se va prescrie antibioticul cu preţ de cost mai
redus
Principii antibioterapie curativa
• 6. Stabilirea schemei de tratament
• dozele se fixează în funcţie de:
• gravitatea infecţiei,
• greutate corporală,
• pragul de toxicitate,
• existenţa unor disfuncţii organice
• administrarea va fi efectuată parenteral, intramuscular sau intravenos
• precauţii: dizolvarea în soluţii izotone saline sau glucozate, evitarea
amestecului cu orice alt drog în soluţia perfuzabilă, ritm intermitent
de administrare pentru a preveni iritarea venelor şi tromboflebita,
schimbarea abordului venos pentru antibioterapie după 72 de ore
Principii antibioterapie curativa
• 6. Stabilirea schemei de tratament
• intervalul de administrare este condiţionat în primul rând de
timpul de injumătăţire a concentraţiei serice
• durata antibioticoterapiei prezintă o anumită variabilitate în
funcţie de natura procesului septic
• Oprirea terapiei antiinfecţioase este indicată după cel puţin
48 ore de afebrilitate a pacientului
• Durata crescuta: septicemii, supuratii torpide
Principii antibioterapie curativa
• 7. Nu se vor inlocui intempestiv antibioticul sau asocierea de
antibiotice dacă defervescenţa nu se produce imediat
• Febra poate să scadă abia după 36-48 de ore
• Cauze de continuare febra:
• etiologie microbiană greşit interpretată (virusuri,fungi)
• rezultate eronate ale examinrii pe frotiu
• alegere greşită a antibioticului
• antibioticul nu ajunge în focarul septic
• schemă de tratament inadecvată ca doze,interval şi cale de administrare
• apărare antiinfecţioasă deficitară a organismului
• Alte cauze decat cele infectioase
Antibiograma – ghid pentru antibioticoterapie
• Antibiograma calitativă ce apreciază germenii ca fiind
sensibili, rezistenţi sau cu un comportament intermediar
• Antibiograma cantitativă -sensibilitatea germenilor faţă de
antibiotic
• Recoltare, transport şi stocare adecvată
• Standardizare a metodologiei de lucru.
• Reproducerea cât mai fidelă „in vitro", a condiţiilor de
dezvoltare bacteriană „in vivo"
• Testare la o gamă suficient de largă de antibiotice
Antibiograma – ghid pentru antibioticoterapie
• 20% din rezultate pot fi fals-pozitive sau fals-negative
• Germenii izolaţi din produsul patologic nu sunt cei responsabili pentru
procesul infecţios
• Dintre germenii patogeni implicaţi, doar o parte sunt selectaţi şi testaţi
• Antibioticele nu pot niciodată înlocui drenajul, evacuarea şi debridarea
corectă
• Suprainfecţia
• Antibioticul nu poate realiza în focarul infecţios concentraţii suficient
de ridicate
• apariţia de tulpini rezistente
• Cauze metodologice
Infecţiile chirurgicale la pacienţii
imunodeprimaţi
• Susceptibili la infecţii bacteriene
• Antibioticoterapia trebuie prompt instituită imediat ce un proces
septic este bănuit
• Diagnosticul etiologic cât mai precoce
• Antibioticoterapia trebuie să acopere atât spectrul germenilor
gram-pozitivi, cât şi al celor gram-negativi
• Cefalosporine gen a lll-a + Metronidazol/ Clindamicina
• Tienamul (Imipenem + Cilastatin)
• Eficienţa tratamentului antiinfecţios trebuie controlată prin
hemoculturi repetate
Infectiile cronice
• Abcesul rece
• Cea mai frecventa forma de TBC in practica chirurgicala
• Colectie purulenta cu evolutie cronica fara semen de inflamatie
• Localizare:
• Ganglioni
• Articulatii
• Oase
• Rar: cavitati, organe parenchimatoase
• 2 straturi:
• Intern: neregulat, cu muguri vasculari, cellule necrozate, fibrina, vase de neoformatie
• Extern: dur, rezistent, leziuni tuberculoase active(foliculi tuberculosi).
• ABCESUL RECE ARE FRONTUL ACTIV LA EXTERIOR – progresie in organelle de vecinatate
Abcesul rece
• Clinica:
• Faza de cruditate: tumefactie – faza de ramolire= fluctuenta
• Localizarea intraparenchimatoasa: semne de organ
• Se poate suprainfecta- semne de abces cald
• Semne generale de impregnare bacilara
• Tratament
• General: scheme de tratament antibacilar
• Chirurgical: complicatiile abcesului – incizie si evacuare puroi,
lavaj, extirparea prin chiuretare a membrane tuberculogene
• Localizarea viscerala: rezectii de organ
Adenopatie TBC
• Frecvent laterocervical
• Semne generale: astenie, scadere ponderala, inapetenta,
subfebrilitate, transpiratii nocturne
• Noduli laterocervicali duri, nedurerosi, bine delimitati,
mobili – fistulizare spontana cu eliminare de cazeum
• Caracter cronic, trenant
• Sechele: cicatrici cheloide
Infectiile micotice - Actinomicoza
• Actinomices israelli si Nocardia asteroidis
• forma cervico-faciala
• Forma toracica
• Forma abdominala
• Reactie inflamatorie densa, fibroblastica, cu formare de tesut de
granulatie care tinde sa izoleze procesul infectios
• Progresie locala, formare de sinusuri tortuase si cavitati ce fistulizeaza la
exterior- puroi galben-brun si tesut necrozat
• Tratament:
• Antibiotice: penicilina G, Ampicilina, Lincomicina, Clindamicina, Tetraciclina
• Chirurgical: drenaj abcese, uneori rezectia tesut afectat