i carpian provoacă durere lapalpare în „ tabachera " anatomică a mâinii.

INTRODUCERE

Ortopedia este disciplina medicală care se ocupă cu diagnosticul şi tratamentul bolilor

osteoarticulare, în timp ce traumatologia este dedicată în special diagnosticului şi
tratamentului leziunilor provocate de accidente, asupra aceluiaşi aparat osteoarticular.
în România atât bolile, cât şi traumatismele osteoarticulare fac parte dintr-o disciplină
unică, în timp ce în alte ţări ele sunt considerate ca fiind două discipline distincte.
Cuvântul „ortopedie" a fost inventat în anul 1741 de francezul Nicolás Andry, din
alăturarea cuvintelor greceşti „orthos" - drept şi „pais" - copil. La data respectivă, el a
publicat o carte , care s-a bucurat de un succes european rapid, intitulată: „Orthopaedia, sau
arta de a corecta şi preveni diformităţile copiilor."
în realitate, au existat preocupări în aceste domenii încă din antichitate, deoarece din cele
mai vechi timpuri au existat accidente şi s-au născut copii cu diformităţi. în mod paradoxal
însă, foarte de curând, adică în secolul trecut, preocupările în aceste domenii au fost
acceptate ca preocupări medicale. De exemplu în Anglia, în 1858, cei ce se ocupau cu
reducerea şi tratarea fracturilor nu erau consideraţi doctori, ci numai practicieni. Când, în
aceeaşi ţară, a fost înfiinţată în anul 1918 Asociaţia Britanică de Ortopedie, Colegiul Regal
al Chirurgilor din Anglia a dat o declaraţie prin care susţinea că priveşte cu neîncredere şi
dezaprobare mişcarea care se dezvoltă... şi care încearcă să preia una dintre principalele
domenii ale activităţii chirurgilor generali.
Din acest punct de vedere, este un motiv de mândrie pentru noi, că, numai după 3 ani,
respectiv în anul 1921, a fost creat la Cluj de către profesorul Alexandru Rădulescu primul
spital dedicat chirurgiei ortopedice din România şi al doilea din Europa.
în ultimele decade, chirurgia ortopedică a făcut un salt care a propulsat-o în rândul celor
mai de avangardă domenii ale chirurgiei. Acest lucru este consecinţa enormelor progrese
înregistrate în cunoaşterea biomecanicii osteomusculare, în cunoaşterea proceselor biologice
şi biochimice ale reparării şi creşterii osului, în tehnologiile noi şi performante care au
permis producerea aliajelor din care se fac astăzi implántele metalice şi realizarea unor
aparate de mare eficienţă diagnostică şi terapeutică.
Cunoştinţele acumulate, ca şi paleta terapeutică, s-au înmulţit atât de mult încât în ultima
vreme s-au delimitat segmente ale chirurgiei ortopedice, care au început să se contureze ca
subspecialităţi:
1. Chirurgia neonatală. Sunt ţări în care chirurgii ortopezi s-au dedicat diagnosticării
diformităţilor congenitale la noii născuţi şi tratării lor rapide. Diagnosticul prompt şi tratarea
imediată oferă şansa vindecării acestor malformaţii, care, descoperite târziu, devin
invalidităţi definitive pentru copilul mare şi pentru adult.
2. Chirurgia traumatologică. A înregistrat în ultimii 20-30 de ani o solicitare mereu
crescândă, în special datorită războaielor şi accidentelor rutiere şi de muncă. în paralel, s-au
obţinut succese impresionante atât în îngrijirea pacienţilor cu leziuni multiple
(politraumatizaţilor), cât şi în perfecţionarea mijloacelor şi tehnicilor de osteosinteză.
3. Chirurgia infantilă, la noi, înglobează şi chirurgia neonatală. Cunoaşterea biologiei
copilului, mai ales la vârste fragede, a făcut să instituie în acest domeniu alte principii şi alte
mijloace de intervenţie, în comparaţie cu chirurgia ortopedică a adultului.
4. Medicina sportivă este o disciplină nouă, care a apărut ca rezultat al interesului
predilect pe care-1 demonstrează populaţia lumii actuale faţă de sportul de amatori, dar în
special faţă de sportul profesionist, care cere performanţe fizice înalte. în acesta disciplină
medicală aria de preocupări este foarte largă, traumatologia sportivă fiind numai un capitol
din ea. Creşterea capacităţii de efort a sportivului este poate domeniul primordial al acestei
discipline, iar ea focalizează eforturile a numeroase centre de cercetare de mare anvergură,
care funcţionează în mai toate ţările dezvoltate ale lumii.
în egală măsură, exact ca şi în celelalte discipline medicale, chirurgia osteoarticulară a
devenit tot mai dependentă de interrelaţia cu alte ramuri ale medicinei cu care se sfătuieşte şi
de multe ori colaborează: Reumatologia, Chirurgia plastică, Neurologia, Chirurgia generală,
Chirurgia toracică, Neurochirurgia.
Noi, autorii actualului volum şi a altor două care vor urma, ne-am gândit să oferim
medicului de familie noţiunile de bază, care-1 vor putea ajuta să stabilească cu
promptitudine diagnosticul unor boli sau accidente care afectează aparatul locomotor. Din
păcate, în timpul studiilor universitare, acestor capitole de patologie li se acordă un număr
inadmisibil de mic de ore de curs şi de stagiu. Acest gol în pregătirea medicului de familie
explică numărul foarte mare de diformităţi rezultate din afecţiuni congenitale ignorate în
primii ani de viaţă ai copilului, sau din complicaţiile unor boli reumatice, tumori sau
accidente prost îndrumate, sau netratate la timp.
Pentru a oferi un material cât mai util colegilor medici generalişti, dar şi tinerilor stagiari
care vor să se dedice chirurgiei ortopedice, materialul va fi prezentat în 3 volume. Primul va
prezenta numai tehnica examinării bolnavilor cu afecţiuni ale aparatului locomotor, al doilea
va cuprinde principalele boli ortopedice, iar ultimul se va referi la traumatismele
osteoarticulare.
Medicul de familie are deseori ocazia să se implice în patologia ortopedică. în primul
rând, el are datoria să ştie, să recunoască boala ortopedică de la apariţia primelor ei semne,
începând cu noul-născut şi terminând cu bătrânul. în România, numărul bolnavilor cu
afecţiuni ale aparatului locomotor care ajung târziu la medicul specialist, atunci când este
greu, sau uneori imposibil să se mai facă ceva, este nepermis de mare.
Identificarea bolilor ortopedice, de la apariţia primelor lor semne, nu se poate face fără
cunoaşterea particularităţilor examinării ortopedice. Implicarea medicului de familie nu se
termină odată cu descoperirea bolilor ortopedice. Sunt câteva afecţiuni ortopedice care pot fi
tratate exclusiv de medicul de familie, şi sunt multe care trebuie să fie preluate de acesta în
perioada de convalescenţă de la medicul specialist ortoped şi supravegheate până la
vindecare. Acest lucru este cu atât mai actual acum, când peste tot în lume se fac eforturi de
a scădea costul îngrijirilor medicale prin scurtarea timpului de spitalizare şi reducerea
numărului de paturi în spitale.
Majoritatea bolilor ortopedice pot fi grupate astfel:

1. Diformităţile:
A. Congenitale
B. Căpătate

2. Bolile articulare:
A. Leziuni degenerative
B. Infecţii articulare
C. Sechele: - posttraumatice
- postinfecţioase

3. Boli ale osului:

.
A Infecţii
B. Tumori
C. Boli localizate ale osului
 D. Boli generale ale scheletului

4. Boli ale părţilor moi:

.
A Leziuni inflamatorii
B. Tumori

5. Boli ale aparatului locomotor de origine neurologică:

.
A Poliomielita
B. Paralizia cerebrală
C. Mielomeningocelul
D. Leziunile nervilor periferici.

Oasele şi articulaţiile adiacente sunt un tot funcţional armonios, ceea ce face ca

majoritatea afecţiunilor să se extindă, cuprinzând, mai devreme sau mai târziu, întregul
ansamblu os-articulaţie, chiar dacă iniţial afecţiunea a interesat numai unul dintre
compartimentele acestuia (infecţia este un exemplu). Vârsta este un element care poate
orienta precizarea de diagnostic clinic către afecţiuni congenitale (la copii şi tineri), sau
degenerative (la vârstnici). De asemenea, sexul are o anumită importanţă, cunoscându-se că
anumite afecţiuni sunt mai frecvente la sexul feminin (displâziile luxante de şold,
gonartrozele), iar altele la sexul masculin (epifizita capului femural, unele tumori etc).
Traumatismele osteoarticulare şi consecinţele lor nu mai sunt considerate ca un capitol de
ortopedie. Din ce în ce mai mult ele s-au conturat ca o disciplină medicală de sine stătătoare,
pe care şi noi o vom trata într-un volum aparte.
 / . PRINCIPII GENERALE

5. Discuţia cu pacientul............................................17
6. Inspecţia...............................................................18
7. Palparea................................................................20
8. Explorarea mobilităţii articulare..........................22
 I - PRINCIPII GENERALE

1.1. Discuţia cu pacientul specialitatea noastră mecanismul fiziapatologic

Interogarea conştiincioasă şi amănunţită a
pacientului poate contribui substanţial la
stabilirea diagnosticului. Ea oferă informaţii
importante pentru stabilirea diagnosticului
bolii prezente şi pentru stabilirea
personalităţii pacientului, ultima fiind un
element care influenţează opţiunea tera-
peutică:
- informaţii privind factorii de mediu, ce
pot avea relaţii de cauzalitate cu boala:
starea de sănătate a rudelor apropiate,
condiţii de viaţă şi muncă, preocupările din
timpul liber;
- informaţii privind antecedentele
personale patologice sau bolile existente
simultan cu afecţiunea prezentă;
- informaţii referitoare la caracteristicile
psihologice ale subiectului. Un om bănuitor,
fricos, neîncrezător în succesul tratamentului
este bine să fie exclus de la intervenţiile
chirurgicale complexe, care implică o
perioadă de recuperare funcţională dificilă şi
de lungă durată, şi care necesită o cooperare
foarte activă din partea pacientului.
Exemplul tipic este mobilizarea chirurgicală
a unui genunchi imobil sau cu mobilitate
redusă.
Prima inventariere a simptomelor
subiective se face prin interogare. Ele sunt:
a. Durerea
b. Impotenţa funcţională
c. Tulburările de sensibilitate.
al durerii este complex, însă incomplet elucidat.
El este tributar excitaţiei extero- şi
proprioceptorilor şi foarte rar excitaţiei
interoceptorilor.
Caracterul durerii acuzate de bolnav poate
orienta diagnosticul:
- durerea pulsatilă sugerează existenţa unei
infecţii;
- durerea,,fulgurantă " apărută după un efort,
într-unui din membrele inferioare, pe fondul
unei dureri lombare surde, mai vechi, ne
sugerează o hernie de disc intervertebral;
- durerea apărută la debutul mişcării unei
articulaţii şi care diminuează sau dispare după
un timp de funcţionare poate descrie existenta
unei artroze;
- durerea care cuprinde alternativ diverse
articulaţii este specifică pentru reumatismul
poliarticular.
In privinţa locului de apariţie, trebuie să se
ştie că durerea se simte la locul bolnav, însă
deseori poate fi şi iradiată (fie pe traiect
muscular, fie pe traiect nervos), adică să se
manifeste la distanţă de focarul' bolii şi să
deruteze medicul. Exemplele sunt numeroase:
durerea în genunchi din afecţiunile şoldului,
durerea în umăr din spondilozele cervicale etc.
Intensitatea durerii este uneori influenţată de
ciclul noapte-zi, noaptea durerea fiind mai vie în
infecţiile cronice, în unele tumori etc.
Trebuie amintită şi absenţa durerii în unele
afecţiuni în care este cointeresat şi sistemul
nervos: artritele tabetice.

a. Durerea b. Impotenţa funcţională

Este simptomul subiectiv cel mai frecvent Este al doilea simptom subiectiv impor-i ea
şi are o diversitate de forme ca intensitate, poate fi pasageră sau definitivă,      17
caracter, loc de apariţie, evoluţie etc. In
UNIVERSITATEA DE STAT DE
MEDICINĂ Şl FARMACIE
"NICOLAS TESTEMIŢEANU"

BIBLIOTECA
 PRINCIPII GENERALE

progresivă, staţionară sau recesivă. Poate aspect: puroi cu eventuale microfragmente

interesa un singur segment de membru, sau un
membru în totalitate. în afecţiunile mm
osteoarticulare, în general, este foarte rar Ca
progresivă, acest caracter nefast fiind k|      întâlnit
în schimb în afecţiuni neuromus-EJ    culare, cum
este poliomielita; de obicei, Ea    impotenţa
funcţională, consecinţă a unui M      tratament,
este recesivă, însă numai după 3    un tratament
complex, bine condus. Ea nu dispare totuşi
definitiv.
Relaţiile furnizate de bolnav asupra ■      apariţiei
şi modificărilor impotenţei funcţionale în
decursul evoluţiei bolii, pot furniza orientări în
diagnosticul clinic al afecţiunii.
c. Tulburările de sensibilitate
Când există, orientează examinatorul în
direcţia unei afecţiuni neurologice (tabes
etc.) sau a unor afecţiuni „de graniţă" cu
neurologia: spondiloza cervicală sau
lombară cu interesarea ramurilor plexurilor
nervoase din acele regiuni. Trebuie
menţionat în acest cadru termenul de
„membru fantomă", ca tulburare de
sensibilitate după amputaţie. El constă în
percepţia falsă a segmentelor de membru
care lipsesc. Bolnavul acuză dureri sau are
senzaţii de mişcare la segmente de membru
pe care de fapt nu le mai are.
Mecanismul „ membrului fantomă "este
complex. El poate avea o sursă locală, prin
cicatricele nervilor periferici din bontul de
amputaţie, dar şi o cauză centrală, prin persistenţa
unei reprezentări motorii şi senzitive pe scoarţa
cerebrală a lobilor frontal şi parietal şi a unei
hiperexci-tabilităţi, ce face ca scoarţa ariilor
respective să fie excitată de stimuli vechi, fără 1 8
legături de cauzalitate obiectivă.
1.2. Inspecţia
osoase necrotice (micro-sechestre) în osteite,
puroi gros, cazeos (TBC), puroi cu frecvente
grăunţe galbene (micoze) etc;
- leziuni cutanate cronice; exemplu:
psoriazis, care poate sugera o afecţiune
articulară degenerativă; cicatrice vicioase
post combustionale etc.
b) Volumul membrului poate fi mărit
sau diminuat. El se va raporta întotdeauna
la membrul contralateral, sănătos. Circum-
ferinţa membrului variază în funcţie de
zona anatomică examinată. Ea poate fi
diminuată în hipotrofii şi atrofii musculare,
sau mărită în diformităţi ale sistemului
osteomuscular, sau prin existenţa unui
edem local subtegumentar (inflamator,
congenital - prin tulburări de reţea limfatică
congenitală, sau posttraumatic cronic).
Pentru a aprecia corect circumferinţa
membrului, acesta se va măsura întotdeauna
la aceeaşi distanţă faţă de un reper osos fix:
marginea superioară a patelei, de exemplu
pentru coapsă, vârful patelei sau a uneia din
maleole pentru gambă, vârful olecranului
pentru braţ şi antebraţ etc. (Fig. 1).

Va urmări:
a) Starea pielii: examinarea începe cu
zona dureroasă; ea poate evidenţia:
- echimoza, care poate semnifica un
traumatism capsuloligamentar (entorsă), sau osos
(fractură);
- congestia traduce prezenţa unor procese
infecţioase sau inflamatorii active;
- fistula, un orificiu cutanat cu margini
îngroşate, violacee, înconjurat de tegument
normal, congestiv sau eczematizat; prin fistulă se
poate scurge o secreţie variabilă cantitativ sau ca
 PRINCIPII GENERALE

Fig.l - Circumferinţa coapsei se măsoară comparativ la ambele membre inferioare, la o distanţă decisă arbitrarfaţă de un Fig.
reper1.1—
osos Pacienta din stânga
fix (marginea imaginii
superioară are ge
a patelei)
 PRINCIPII GENERALE

cu

c) Examinarea reţelei venoase este

utilă, deoarece unele din suferinţele
piciorului pot fi întreţinute şi uneori
agravate de existenţa varicelor hidrostatice;
exemplu: piciorul plat, artroza de gleznă
etc.
d) Diformităţile osteoarticulare pot fi
provocate de:
- dezaxarea oaselor lungi prin consolidarea
vicioasă a unei fracturi, prin boli congenitale
sau osteoporoză gravă etc.
- dezaxarea unei articulaţii, care se va apre-
cia atât cu articulaţia liberă (în decubit), cât şi
în încărcare (în ortostatism) (Fig. 1. 1);
- dezaxarea coloanei vertebrale prin
consolidarea vicioasă a unei fracturi, sau prin
boli congenitale sau dobândite (scolioza) (Fig.
1.2).
e) Atitudini vicioase provocate de:
- afecţiuni articulare care alterează
structurile componentelor articulaţiilor re-
spective (TBC, sifilis);
- afecţiuni articulare care provoacă
contractura musculaturii periarticulare prin
reflexe de axon, apărând astfel cifoze, scolioze
(în spondiloze), sau modificări
 PRINCIPII GENERALE

-
articulare în flexum, varus sau valgum (în

Fig. 1.2 — Scolioză congenitală fixată.

9
 PRINCIPII GENERALE

- temperatura locală, care poate fi

modificată în sens pozitiv sau negativ faţă
de zona contralaterală;
- prezenţa unor puncte sau zone dure-
roase, sau cu o sensibilitate modificată;
- starea articulaţiilor: volumul, consis-
tenta prin acumulare de lichid sinovial în
exces etc. Pentru genunchi este necesară
determinarea prezenţei „şocului rotulian"
(Fig. 1.4). Mâna larg deschisă prinde şi
coboară, apăsând totodată, pe faţa anterioară
a porţiunii inferioare a coapsei. In acest fel
se împinge în interiorul genunchiului
lichidul sinovial, conţinut în exces de sacul
subquadricipital. Acum rotula „va pluti" la
suprafaţa lichidului sinovial acumulat în
interiorul articulaţiei. Exami-natorul,
apăsând patela prin mişcări scurte cu
arătătorul celeilalte mâini, va scufunda
patela, care se va lovi uşor de osul subiacent
(femurul). Această mişcare a patelei se
simte bine sub pulpa degetului celui care
examinează;
- starea venelor şi a arterelor se apreciază
prin palparea reliefului vascular (în cazul
venelor) sau determinarea temperaturii
cutanate şi a pulsului periferic în zonele
cunoscute (în cazul arterelor);
- hipotonia sau hipertonía musculară,
contractura sau laxitatea musculară;
- raporturile reperelor osoase regionale
normale sau anormale; astfel, la cot (Fig.
1.5),

10
 PRINCIPII GENERALE

Fig. 1.4 — Determinarea şocului rotulian.

ca şi la şold (Fig. 1.6), sunt precizate aceste

repere care, dacă se modifică, semnifică
prezenţa unei deviaţii patologice, ca de
exemplu în luxaţiile înveterate;
- prezenţa unor tumefieri şi caracterul
acestora: elastic sau fluctuent, aderentă sau
nu la planurile profunde. Exemplu: chist
sebaceu, lipom, exostoză, osteom, abcese Fig. 1.6 - La şoldul sănătos, vârful trochantendui
atinge linia care uneşte spina iliacă antero-
subcutanate, hematoame, bursită. superioară cu tuberozitatea ischiatică (linia Nelaton-
Roser). Vârful trochanterului va fi deasupra acestei
Sensibilitatea linii, atunci când există o ascensionare a şoldului
prin luxaţie, fractură recentă sau fractură veche
Va fi cercetată de regulă pe trei direcţii consolidată vicios, de col femural sau de trochanter.
mai importante şi totdeauna prin comparaţie Reflexele
cu membrul contralateral sau partea a) Osteotendinoase - trebuie determi-
simetrică a trunchiului: nate curent în specialitatea noastră:
- tactilă - cu ajutorul unei bucăţi de vată - bicipital: percuţia tendonului bicepsului
sau tifon; la plică cotului provoacă secusa de flexie a
antebraţului pe braţ;
- dureroasă - cu ajutorul unui ac steril de
- achilian: după metoda clasică se face
seringă (Fig. 1.7 C);
percuţia tendonului cu genunchiul în flexie,
- termică - cu ajutorul a două eprubete, planta fiind susţinută cu cealaltă mână a
una cu apă fierbinte şi alta cu apă rece. examinatorului. Se simte şi chiar se vede
Fig. 1.5 - Triunghiul lui Nelaton. Este delimitat de secusa de flexie plantară a piciorului (Fig.
liniile care unesc vârfurile epicondilului,
1.7 A);
epitrochleii şi olecranului. Aceste linii desenează un
triunghi cu vârful în jos, când cotul este flectat şi - patelar (Wesphal): gambele sunt flectate
sunt în linie dreaptă, când cotul este întins. (fie susţinute de examinator, fie ridicate pe o
Triunghiul se inversează, vârful ajungând să fie pernă), poziţie în care se percuta ligamentul
situat sus, când cotul este flectat şi luxat. Când cotul
este întins, dar luxat linia dreaptă este ruptă prin patelar (Fig. 1.7 B);
accensionarea olecranului.

11
 PRINCIPII GENERALE

b) Cutanate - abdominale-superior, înclinarea ulnară şi înclinarea radială a

mediu, inferior. Ele evidenţiază leziunile
de arc reflex primar (fracturi mielice de
coloană, polinevrite);
- reflexul cremasterian: prin ciupirea
tegumentului pe faţa antero-internă a bazei
coapsei, se provoacă contracţia muşchiului
cremasterian şi retracţia testicolului de
aceeaşi parte.
\ YA \      ov
mâinii (Fig.4.1 - pag.30). în acelaşi grup
intră articulaţiile selare, care au o suprafaţă
articulară convexă, ce se acoperă cu cealaltă
suprafaţă articulară, care este concavă. Un
exemplul îl constituie articulaţia trapezo-
metacarpiană a pumnului;
- articulaţiile cu trei grade de libertate
sunt enartrozele, articulaţiile sferoidale. în
ele există o extremitate articulară ca un
segment de sferă şi o cavitate, sau un seg-
ment de cavitate care primeşte capul sferoid
(articulaţia coxo-femurală, articulaţia

№i
/                             
scapulo-humerală).
Amplitudinile mişcărilor articulare se
determină pornind de la poziţia anatomică a
J
B          > segmentului respectiv: capul, trunchiul

Fig. 1.7 - A - Cercetarea reflexului achilian B -

Cercetarea reflexului patelar C -
Cercetarea sensibilităţii dureroase
(Redesenat după Ronald McRae).

1.4. Explorarea mobilităţii articulare

Pentru explorarea mobilităţii clinice şi

aprecierea ei exactă, examinatorul trebuie să
utilizeze un aparat special, denumit
goniometru.
Mobilitatea articulară se apreciază
ţinându-se seama de tipul funcţional al
articulaţiei respective şi de amploarea
gradului de libertate de care dispune aceasta.
Articulaţiile sunt clasificate, din acest punct
de vedere, în trei grupe:
- articulaţii cu un singur grad de
libertate, din care fac parte trohoidele
(mişcarea de rotaţie a cupuşoarei radiale în
inelul osteofibros ulnar) şi trohlear-trozele
(mişcarea astragalului în „scoaba" maleolară
tibio-fibulară);
- articulaţii cu două grade de libertate -
condiliene: mişcarea condilului alcătuit de
oasele carpiene în cavitatea elipsoidală
inferioară a radusului. Primul grad de
libertate se exprimă prin flexia (volară) şi
extensia (dorsală) a mâinii, iar al doilea grad
de libertate, situat în plan frontal, permite

12
 PRINCIPII GENERALE

WëÊÈÈ&SÊ

Fig. 1.8- Măsurarea unghiului de flexie al genun­chiului cu ajutorul a două tipuri diferite de goniomètre.
şi membrele inferioare (paralele), - în linie
dreaptă, membrele superioare - apropiate de
Şl lie trunchi, cu faţa volară a mâinii spre anterior
nit şi degetele complet extinse, piciorul în
unghi de 90° faţă de gambă. Uneori poziţia
ză al anatomică nu coincide cu poziţia
ea ne fiziologică. Un exemplu este genunchiul
lin care are poziţia fiziologică la o flexie de 5-
8°, poziţie la care musculatura este relaxată,
de ele în timp ce poziţia de examinare porneşte de
ale ir-
la poziţia de referinţă, care este extensia
ía"
completă.
Un alt factor important în aprecierea
corectă a mobilităţii articulare este
cunoaşterea axelor biomecanice ale
mişcărilor. în dreptul lor se va plasa axul în
jurul căruia se mişcă indicatorul gonio-
metric, iar odată cu el şi segmentul de
membru analizat (Fig. 1.8 , Fig.l. 9).
Mobilitatea într-un segment poate fi:
- normală;
- anormală.

Mobilitatea normală

Fig. 1. 9
Determinarea gradului de
mobilitate a articulaţiilor
metatarsofalangiene cu aju-
torul goniometrului.
 PRINCIPII GENERALE

Mişcarea segmentelor
de membre care compun
o articulaţie poate fi
executată de subiectul
însuşi, cu ajutorul
aparatului musculo-
ligamentar propriu
(mişcare activă).
Aceeaşi mişcare poate fi
realizată şi de
examinator, în condiţiile
în care aparatul
musculo-ligamentar al
subiectului rămâne
inactiv (mişcarepasivă).
Cu foarte rare excepţii,
mişcarea pasivă este
puţin mai amplă în
comparaţie cu mişcarea
activă, diferenţa fiind de
aproximativ 10-20°, în
funcţie de articulaţie.
Această diferenţă se
măreşte considerabil în
cazul bolilor traumatice
sau cronice ale mem-
brelor, când mişcarea
pasivă devine net mai
amplă decât mişcarea
activă.
Mobilitatea
anormală
Mobilitatea anormală
poate exista în două
feluri total opuse:
- mobilitate anormală
prin „exces", denumită
şi laxitate articulară, în
care amplitudinea este
apreciabil mai mare
decât valorile
recunoscute ca normale.
Ea    23

14
 PRINCIPII GENERALE

apare în situaţii patologice, cum sunt

paraliziile (poliomielita), în leziunile grave
capsulo-ligamentare cauzate de traumatisme
majore, în afecţiunile neurogene (tabes).
Hiperlaxitatea poate exista şi la subiecţi
sănătoşi, fiind vorba de ţesuturi conjunctive
cu o laxitate congenitală exagerată. Ei sunt
însă predispuşi la instalarea în timp a unor
boli articulare, cum este uzura cartilajului
articular;
- mobilitate anormală prin „ lipsă " de
amplitudine, denumită şi redoare arti-
culară. Limitarea amplitudinii de mişcare
poate merge progresiv până la blocarea ei
completă, moment în care se numeşte
anchiloză; anchiloza poate fi fibroasă, când
cele două suprafeţe articulare sunt strâns
ataşate între ele de un ţesut fibros dens şi
anchiloză osoasă, când spaţiul dintre
suprafeţele articulare dispare, fiind umplut
de ţesut osos ce uneşte „în punte" cele două
foste suprafeţe articulare.
 UMĂRUL
în accepţiunea curentă, când vorbim despre
umăr, ne referim la articulaţia scapulo-
humerală.
Inspecţia
Forma exterioară a umărului examinat
trebuie comparată întotdeauna cu forma
umărului contralateral. Inspecţia poate
identifica:
Fig. 2 - Extremitatea distală (laterală) a claviculei nu mai este menţinută în articulaţia acromio-claviculară. Musculatura ce se insera pe claviculă o poate tracţiona, ne
a. apariţia unei trepte la nivelul articulaţiei
acromio-claviculare la un umăr accidentat,
care poate fi rezultatul ridicării extremităţii
distale a claviculei (Fig. 2). Diagnosticul
probabil este subluxaţia sau luxaţia acromio-
claviculară. Ea poate fi confundată cu o artrită
acromio-claviculară, care şi ea poate fi
urmarea accidentului, dar şi urmarea unei boli
reumatice;
b. deformarea umărului prin o asimetrie a
masei musculare. Umărul pare înfundat faţă
de partea contralaterală. Acest lucru poate fi
confirmat prin aşezarea unei rigle pe
proeminenţa acromionului. Spre deosebire de
umărul sănătos, rigla va ajunge în contact cu
epicondilul lateral de la nivelul cotului (Fig.
2.1).
Această deformare se întâlneşte şi în luxaţia
scapulo-humerală anterioară şi în paralizia
muşchiului deltoid. Deosebirea constă din
faptul că în luxaţia umărului, spaţiul de sub
acromion este gol, capul numeral fiind
deplasat pe torace. în paralizia deltoidului,
capul humeral poate fi palpat la locul său, în
articulaţie. De asemenea, în luxaţie, capul
humeral, îndepărtându-se de poziţia iniţială
normală, întinde fibrele muşchiului deltoid,
care se insera sus pe acromion şi claviculă şi
jos pe humerus. Fibrele musculare întinse iau
forma unor
16
Fig. 2.1 - a - umăr normal; b -paralizia muşchiului deltoid realizează „falsul epolet";
c - „ umăr în epolet" caracteristic luxaţiei scapulo-humerale    (desen după David J. Dandy).

17
 UMĂRUL

mai frecvente, sunt inflamatiile acute sau

prezenţa unei tumori.
d. nu trebuie uitată axila care poate fi
sediul unor formaţiuni, dintre care cele mai
frecvente sunt hipertrofia ganglionară
Fig. 2.2 — Tumoră axilară, prezenţa unui abces etc. (Fig. 2.2).
benignă axilară (hi-
drosadenită).

fireturi, iar bolta acromială capătă o formă
plată, fapt care face ca împreună să semene
cu un epolet. De aceea, umărul luxat se
numeşte „ umăr în epolet";
c. tumefierea globală a umărului. Ea
poate avea cauze multiple, dintre care cele
Palparea
Prin palpare atentă se pot depista multe
anomalii, cum ar fi prezenţa unui edem
păstos la nivelul articulaţiei acromio-
claviculare (în artrita acromio-claviculară)
sau în şanţul bicipital, pe faţa anterioară a
umărului (tendinită bicipitală) (Fig. 2.3 şi
2.4). De asemenea, palparea poate indica
poziţia capului humeral, în luxaţiile scapulo-
humerale anterioare, fapt care permite
diferenţierea acesteia de paraliziile
deltoidului.

Fig. 2.3 - Durereaprovocată prin apăsarea zonei situ­ate imediat sub marginea anterioară a acromionului trădează o inflamaţie (tendinită) a tendonului muşchiului supr

Fig. 2.4 - Durerea provocată prin apăsare la 2-5 cm sub marginea anterioară a acromionului, proiectată pe faţa anterioară a capului humeral, semnifică o tendinită a te
 UMĂRUL

au

fi lai ră -)•

Mobilitatea
în realitate, mişcarea în această articulaţie este mult amplificată prin
antrenarea în mişcare a articulaţiilor acromio-

19
 UMĂRUL

Fig. 2.5 - Pentru aprecierea corectă a mobilităţii articulaţiei scapulo-humerale, trebuie

blocat cu o mână complexul scapulo-toraco-clavicular.

Fig. 2.6 :
a - Abducţie = 70-75° (+100° în articulaţia scapulo-toracică) b - Rotaţie externă
50-80° c - Antepulsie = 100° d - Retropulsie = 30-50° e — Rotaţie internă 90°.

Fig. 2.7 - Test rapid de stabilire a mobilităţii umărului: a - pentru aprecierea rotaţiei interne; b - pentru aprecierea rotaţiei externe.
claviculara, sterno-claviculară şi scapulo- exclusivă a articulaţiei scapulo-humerale,
toracică, cu care se constituie ansamblul
articular, care prin unitatea sa funcţională,
realizează cu adevărat umărul. In con-
secinţă, pentru a aprecia corect mobilitatea
 UMĂRUL

trebuie să blocăm celelalte 3 articulaţii în Mobilitatea normală în articulaţia

scapulo-humerală se apreciază raportând-o
la poziţia de repaus ilustrată în desenul din

Fig. 2.8 - „ Testul scărpinatului Apley " -pentru cercetarea rapidă a mobilităţii umărului.
34
figura 2.5. Ea se desfăşoară în mod normal palpare o durere în punct fix, situat imediat
între limitele reprezentate în figura 2.6. sub marginea anterioară a acromionului
Rotaţia internă se determină uşor rugând (Fig. 2.3). Boala răspunde bine la tra-
pacientul să ducă mâna la spate, iar rotaţia tamentul antiinflamator medicamentos şi
externă, punând pacientul să ducă mâna spre fizioterapie.
ceafă (Fig. 2.7). 2 — Ruptura tendonului supraspinos
O altă manevră care exprimă foarte Spre deosebire de precedenta, ea
elocvent şi rapid mobilitatea umărului este necesită repararea chirurgicală. Unul dintre
aşa numitul „ test al scărpinatului" descris semnele de recunoaştere ale bolii este
âeApley (Fig. 2.8). denumit „abducţia paradoxală a braţului"
Faptul că semiologia aparatului locomo- (Fig. 2.9).
tor este foarte puţin cunoscută de medicul de Bolnavul nu poate face abducţia activă a
cabinet, aceasta face ca o serie de boli ale braţului (Fig. 2.9 a), dar odată ce acesta este
umărului, care în realitate există frecvent, să ridicat pasiv, pacientul îl va putea menţine
nu fie tratate de serviciile de specialitate. cu ajutorul muşchiului deltoid, care nu este
Când umărul doare, se mişcă greu, sau este afectat de boală (Fig. 2.9 b).
complet blocat, fără ca pe radiografie să
apară o modificare, se pune cu uşurinţă
diagnosticul de periartită scapulo-humerală,
administrându-se acelaşi tratament, deja
standardizat. Realitatea este mult mai
complexă şi mai nuanţată. De multe ori este
vorba de afecţiuni diferite care necesită
soluţii terapeutice diferite, unele dintre ele
necesitând chiar intervenţii chirurgicale.
Vom da ca exemplu trei din afecţiunile care,
deşi se întâlnesc frecvent în practica curentă,
sunt rareori diagnosticate şi tratate corect:
1 -Tendinita muşchiului superior spinos
Pe lângă alte simptome, ea prezintă la

21
 UMĂRUL

Semnul „ abducţiei paradoxale a braţului" din ruptura tendonului supraspinos: a - bolnavul nu poate face
abducţia activă a braţului; b - braţul ridicat pasiv poate fi menţinut de către pacient.
3 - Umărul instabil este o altă entitate poate să aducă în discuţie acest diagnostic.
nosologică, particularizată relativ de Astfel, instabilitatea anterioară a umărului
curând. Ea preocupă astăzi specialiştii se poate depista examinând pacientul aşezat
pentru că se întâlneşte frecvent la sportivii în poziţie verticală sau culcat. Examinarea
de mare perfomanţă, ca urmare a unor în poziţie verticală se face menţinând braţul
accidente sportive repetate. pacientului în abducţie şi rotaţie externă. Cu
Pacienţii cu umăr instabil trăiesc un policele celei de a doua mâini împingem
sentiment de teamă când fac mişcări de înainte capul humeral (Fig. 2.10 a). Acelaşi
abducţie şi/sau rotaţie externă a braţului. lucru se poate realiza când bolnavul este
Controlul radiologie nu oferă nici o culcat, de această dată capul humeral fiind
informaţie. Examinarea fizică, în schimb, împins înainte cu degetele 2-5 (Fig. 2.10 b).

Fig. 2.9 -

Fig. 2.10 —Manevra de depistare a instabilităţii anterioare a umărului: a - cu bolnavul în poziţie verticală; b - cu bolnavul în decubit dorsal.
 UMĂRUL

Fig. 2.11 - Manevra de depistare a instabilităţii posterioare a umărului.

Instabilitatea posterioară a umărului se evidenţiază ducând braţul în anteducţie, abducţie
şi rotaţie internă şi împingând capul humeral către înapoi (Fig. 2.11).
Mişcările de abducţie, rotaţie externă şi rotaţie internă a braţului provoacă dureri în
articulaţiile artrozice, în care există osteofiţi periarticulari, uneori detectabili şi la palpare,
nu numai radiologie.
în momentul în care abductia braţului depăşeşte limita primelor 70-90°, pentru
continuarea mişcării este antrenată şi aşa numita articulaţie scapulo-toracică.

23
 UMĂRUL

Balansarea către lateral a omoplatului se nemodificată la mişcarea de până la abducţia

recunoaşte prin mărirea spaţiului care de 70-90°, după care creşte devenind
separă coloana vertebrală de vârful maximă când braţul este ridicat vertical, ca
omoplatului. Această distanţă rămâne un catarg (Fig. 2.12).

Fig. 2.12 - Abducţia braţului până la 90° se face numai din articulaţia scapulo-humerală, fără să fie
necesară deplasarea omoplatului. Distanţa dintre vârful omoplatului şi coloana vertebrală rămâne
nemodificată. Când abducţia braţului depăşeşte 90° omoplatul basculează, iar distanţa dintre vârful
omoplatului şi coloana vertebrală se măreşte (x = xl< y) .

24
 COTUL

Fig. 3 - Deformarea ,, în puşcă " a cotului după o fractură vicios consolidată de paleta humerală.
Funcţia cotului este rezultatul contribuţiei mobili
funcţionale a 4 articulaţii, dintre care 3 sunt tatea
situate la nivelul cotului şi îmbrăcate în pacient (Fig. 3.1). Bursita olecraniană poate anorm
aceeaşi capsulă articulară: fi tratată cu succes de medicul gene-ralist, ală
- articulaţia radio-humerală; după cum vom vedea la capitolul respectiv, (fractu
- articulaţia ulno-humerală; intervenţia chirurgicală fiind indicată mai ri su-
- articulaţia radio-ulnară superioară. Cea rar decât se face în prezent.
de-a patra articulaţie, unită
funcţional cu primele trei, însă situată la Palparea
distantă de cot, este articulaţia radio-ulnară Prin palpare se poate evidenţia: -
inferioară. întreruperea continuităţii osoase, în cazul
unor fracturi sau pseudartroze (olecran,
epicondil, epitrochlee);
Inspecţia
Anormalităţile apărute în timpul creşterii
(exemplu: accidentele din copilărie) pot
determina diformităţi. Un exemplu este
membrul „în puşcă", rezultat din conso-
lidarea defectuoasă a unei fracturi supra-
condiliene (Fig. 3).
Cotul tumefiat sau deformat poate apărea
şi în urma unor traumatisme banale, dar şi în
cadrul unor boli reumatice. Bursita
olecraniană înseamnă acumularea unei
cantităţi variabile de lichid în zona
olecranului. Ea se întâlneşte foarte des în
practică şi nu are o semnificaţie patologică
gravă, deşi de multe ori îl îngrijorează pe

Fig. 3.1 - Bursita olecraniană bilaterală.

pracondiliene, fracturi epicondil sau
epitrochlee);

- durere şi edem în jurul epicondilului, în
„cotul tenismanului" (Fig. 3.2);
- durere şi edem în jurul epitrochleei, în „
cotul jucătorului de golf".
Mişcările normale sunt reprezentate mai jos
(Fig. 3.3).
41
Aprecierea amplitudinii cu care poate fi
executată flexia cotului se poate face cu
uşurinţă, rugând bolnavul să atingă umerii
proprii cu degetele ambelor mâini (Fig. 3.4).
Fig. 3.2 - „ Cotul tenismanului": apăsarea inserţiei pe epicondil a muşchilor extensori ai mâinii este dureroasă.

Fig. 3.3 - Mişcările cotului sănătos : a - extensia = 0°; b-flexia = 150°;

c -pronaţia = 90°; supinaţia = 85°.

Mobilitatea
Explorarea mobilităţii cotului se face prinzând într-o mână cotul, respectiv epicondilul-olecranul-
epitrochleea şi 42      mobilizând antebraţul.

Fig. 3.4 - Determinarea rapidă
a mobilităţii cotului.
Când există un deficit de extensie a
cotului, a fost unanim acceptat să se
noteze cu semnul negativ (-) urmat de
numărul care exprimă gradele de
extensie pierdute. Exemplu: -20°.
Din punct de vedere funcţional, cele
două articulaţii radio-ulnare, articulaţia
proximală şi distală, unite prin
membrana
COTUL
interosoasă, ambele cu un singur grad de
mişcare, formează o singură articulaţie în
care se realizează mişcările de:
- pronaţie (întoarcerea palmei spre pos-
terior);
- supinaţie (întoarcerea feţei volare spre
anterior în poziţia anatomică a ante-
braţului).
Pronaţia şi supinaţia se apreciază prin
numărul de grade cu care se deplasează
policele din cele două poziţii (pro-naţie-
supinaţie), raportat la poziţia de referinţă,
care este cu policele la zenit, (poziţia
intermediară) (Fig. 3.5).
Mobilitatea forţată sau contrată
Nu oferă informaţii semnificative, cu
excepţia mobilităţii anormale: laxitatea
relevă o paralizie a musculaturii, iar
redoarea evidenţiază fie un obstacol
osos prin calus vicios, fie unul fibros
prin retracţii capsulo-ligamentare.
28
 COTUL

Fig. 3.5 - Amplitudinea mişcărilor de pronaţie (a) şi supinaţie (c) se măsoară raportând-o în grade la
poziţia intermediară a mâinii (b).

29
 PUMNUL

Fig. 4.1 - a - Flexie ; b - Extensie.

Inspecţia
Deformarea pumnului, provocată de
deplasarea posterioară a epifizei inferioare a
radiusului, tipică pentru fractura Pouteau-
Colles, se aseamănă cu o furculiţă întoarsă
cu vârfurile în jos. Deformarea, denumită
din această cauză „deformare în dos de
furculiţă" (Fig. 4), este caracteristică
fracturii menţionate mai sus, şi se regăseşte
în fracturile recente nereduse şi în fracturile
vechi, însă consolidate incorect (vicios).
Fig. 4 - Deformarea pumnului provocată de
fractura epifizei distale radiale:
a — fractura „ în dos de furculiţă " a epifizei
distale
radiale (Pouteau-Colles); b - fractura „ în burtă
defurculiţă " a epifizei distale radiale (Goyrand-
Smith).

Mai rar, deformaţia poate fi inversă, „în

burtă de furculiţă", prin deplasarea
anterioară a epifizei distale a radiusului
(fractura Goyrand-Smith) (Fig.4b).
Deformările pumnului în plan sagital
descrise mai sus se asociază deseori şi cu
deplasări în plan frontal, mai ales spre late-
ral, radial.
Artrita reumatoidă poate tumefia şi ea
pumnul, după cum zona poate căpăta forme
bizare în unele leziuni congenitale, cum ar
fi absenţa congenitală a radiusului, sau în
prezenţa unor tumori benigne sau maligne.

Mobilitatea
Mobilitatea normală a pumnului se
cercetează cu cotul flectat şi cu palma
privind şoldul. Mobilizarea pumnului se
face apăsând pe metacarpiene, pentru a
relaxa flexorii şi extensorii degetelor.
Limitele normale acceptate sunt ilustrate
în figura alăturată (Fig. 4.1).
PUMNUL

(când pumnul este deformat, cum ar fi după

o fractură consolidată vicios), fie global, ca
în hiperlaxitatea capsulo-liga-mentară
congenitală.
O cale foarte lesnicioasă de a aprecia
extensia şi flexia pumnului este aceea de a
împreuna palmele ca la rugăciune
(extensia) sau dosul mâinilor ca într-o
mişcare de balet (flexia) (Fig. 4.2 a şi b).
Mai mult decât simpla apreciere a
mobilităţii generale, folosirea acestui test
ne permite să identificăm repede prezenţa
unor afecţiuni, cum ar fi boala Kienböck.
în această boală, care este o necroză a
osului semilunar carpian, ca şi în sechele

Fig. 4.1 - c. Adducţie; d. Abducţie.

Fig. 4.2 - Poziţie de apreciere rapidă a mobilităţii pumnului: a — în flexie dorsală (extensie); b — înflexie palmară .
Aceste limite pot fi situate sub cifrele ale unor fracturi de la nivelul pumnului,
amintite, în boli sau sechele ale unor boli poziţia mâinilor aşezate cu palmele lipite
sau traumatisme ale membrului superior. îşi pierde simetria .
Ele însă pot fi situate şi peste aceste limite,
fie numai pe o anumită direcţie de mişcare
 MÂNA ŞI DEGETELE

deformările sunt mai discrete, necesitând atenţie din partea medicului. Un exemplu de acest fel este hipotrofia marcată a eminenţei tenare din paralizia nervului me­dia

Fig. 5.1 - Paralizia nervului median provoacă hipotrofia eminenţei tenare.

Inspecţia

33
 MÂNA ŞI DEGETELE

Fig. 5-(a)- Mâna deformată prin poliartrita cronică evolutivă ;(b,c)- Benzile fibroase determină în boala Dupuytren, la început, redoarea în flexie moderată a unuia sau
Poate oferi informaţii numeroase şi
valoroase pentru identificarea multor
afecţiuni. Pentru aceasta trebuie examinate
corect culoarea tegumentelor, aspectul şi
calitatea unghiilor, prezenţa de plăgi,
cicatrice sau deformări. Uneori deformările
pumnului, mâinilor şi degetelor sunt foarte
vizibile. Exemplul este poli-artrita cronică
evolutivă (Fig. 5), boala Dupuytren, în care
degetele (de obicei 4 şi 5), sunt flectate în
palmă datorită unor fibrozităţi retractile
situate pe şi împrejurul tecilor tendoanelor
flexoare. Alteori,

34
 MÂNA ŞI DEGETELE

Edemul la nivelul articulaţiilor inter-

falangiene poate fi primul simptom al unei
artrite reumatoide.
O palpare atentă permite descoperirea
unor noduli de consistenţă fermă, dureroşi
sau nedureroşi, situaţi în lungul ten-
doanelor flexoare ale degetelor (de
exemplu, în faza de început a bolii
Dupuytren: Fig. 5b), sau în vecinătatea
articulaţiilor degetelor (tofii gutoşi sau Fig. 5.3 — Teritoriul senzitiv al nervului median.
nodulii reumatoizi).
Nervul ulnar
Sensibilitatea Lezarea nervului ulnar provoacă scă-
derea sau dispariţia sensibilităţii cutanate
Examinarea atentă a stării sensibilităţii
pe eminenţa hipotenară, degetul 5 în
tactile cutanate la nivelul mâinii şi degetelor
totalitate şi pe jumătatea ulnară a inelarului
poate oferi elemente de diagnostic foarte
(degetul 4) pe ambele feţe, palmară şi
valoroase. Diferite traumatisme, tumori sau
dorsală (Fig. 5.4). în plus, degetele 4 şi 5
inflamaţii, pot intercepta rădăcinile sau
rămân flectate la 30-40° în ambele
trunchiurile nervoase care formează plexul articulaţii interfalangiene, datorită para-
brahial la orice nivel, de la nivelul coloanei liziei muşchilor interosoşi şi lombricali.
vertebrale până la periferia membrului Bolnavii au senzaţia unei mâini grele, cu
superior. care nu mai pot face mişcări de fineţe.
Pentru a face aprecieri exacte asupra bolii
şi sediului bolii, trebuie cunoscută
distribuţia teritoriilor aferente nervilor
senzitivi.

Nervul median
Asigură sensibilitatea tactilă pe jumătatea
laterală a palmei, pe faţa palmară a
degetelor 1, 2, 3 şi jumătatea laterală a
inelarului. Tot medianul inervează senzitiv
feţele dorsale ale degetelor 2, 3 şi jumătatea
laterală a inelarului (Fig. 5.3).
Compresiunea nervului median în canalul
carpian (edem, tumoră, fractură, consolidată
vicios) este o suferinţă manifestată prin
tulburări de sensibilitate pe teritoriul amintit
mai sus. Acesta este aşa numitul „sindrom Fig. 5.4 - Teritoriul senzitiv al nervului ulnar.
al canalului carpian". Compresiunea nervului ulnar se poate
produce sus, la cot (tot prin comprimarea
nervului în defileul osteo-aponevrotic,

35
situat între paleta humerală şi olecran), sau
jos, la nivelul trecerii sale prin canalul
carpian osteofibros distal medial, către
palmă. în aceste cazuri, simptomatologia
compresiunii se instalează la nivelul mâinii,
pe teritoriile desenate.
Deşi teritoriul motor al nervului ulnar
cuprinde muşchii mici ai mâinii, există teste
simple care evidenţiază cu uşurinţă
prezenţa sau absenţa unor defecţiuni de
transmisie nervoasă: când există o între-
rupere totală motorie, pacientul nu poate
răsfira degetele mâinii, când întreruperea
este numai parţială, ea poate fi evidenţiată
prin câteva teste simple, cum sunt cele
prezentate în figurile 5.5 şi 5.6 a şi b.

36
 Fig. 5.5 - Muşchiul abductor al degetului 5, inervat de nervul ulnar bolnav, nu mai are forţa de a menţine abducţia degetului 5.
Fig. 5.6 - Test al integrităţii ramului motor al

nervului ulnar: a - mâna sănătoasă apucă bucata

de hârtie cu policele, având articulaţia
interfalangiană extinsă; b - când ramul motor ulnar
este lezat, policele apucă aceeaşi bucată de hârtie,
flectăndputernic articulaţia interfalangiană cu
ajutorul muşchiului flexorprofund inervat de nervul
median.

37
Fig. 5.8 - Mobilitatea articulaţiei interfalangiene distale, ca şi integritatea flexorului profund, se controlează mobilizând falanga distală în timp ce falanga (pentru poli

MÂNA ŞI DEGETELE

Nervul radial

Fig. 5. 7 — Paralizia nervului radial interesează:

- un teritoriu senzitiv cu suprafaţa redusă pe ambele feţe ale mâinii (a,b);
- un teritoriu motor care inervează muşchii extensori ai mâinii; poziţia pe care o capătă mâna căzută volar este comparată cu un " gât de lebădă "(c).

Are un teritoriu senzitiv restrâns, pe faţa

dorsală a mâinii, în spaţiul dintre primul şi
al treilea metacarpian - până la articulaţia 1-
a, ca şi pe faţa dorsală a policelui. în
schimb, teritoriul motor este mult mai
amplu; paralizia muşchilor extensori ai
pumnului fac ca mâna să cadă în poziţie de
flexie, poziţie denumită, prin asemănare,
„în gât de lebădă" (Fig. 5. 7).
iar pentru
degetele
1 şi 5
(police şi
auricular)
şi

38
 opoziţia,
care se
realizeaz
ă din
articulaţi
a
metacarp
o-
falangian
a respec-
tivă (Fig.
5.9).

Fig. 5.9 - Opoziţia policelui se face în articulaţia metacarpofalangiană.

Mobilitatea
în examinarea mişcării degetelor, este
importantă fixarea segmentului subiacent
aceluia care se studiază. Exemplu: pentru
examinarea articulaţiei interfalangiene a
policelui se fixează de către examinator
prima falangă, lăsând ca mişcarea să se
execute numai din falanga distală (Fig.
5.8).
Aprecierea mişcărilor degetelor include
pentru degetele 2, 3 şi 4 (index, median şi
inelar) flexia-extensia, adducţia-abducţia,

39
Fig. 5.10 - Mişcările de abducţie (a) şi adducţie (c) ale policelui se execută în articulaţia
trapezometacarpiană. Amplitudinea mişcării se măsoară raportând-o la poziţia neutră a policelui (45° faţă
de index - b). Mişcările de antepulsie (50-90° - d) şi de retropulsie (0-85° -f) se execută din articulaţia
metacarpofalangiană a primei raze şi se apreciază raportăndu-le la poziţia neutră a policelui (aşezat în
planul palmei - e).
 Fig. 5.12 - Mobilitatea articulaţiilor metacarpo-falangiene şi interfalangiene (desen modificat după A. Patel si F. Honnart).
Examinarea mâinii trebuie să înceapă cu interfa
aprecierea mobilităţii policelui, care este deosebire de policele care are numai două langie
degetul cel mai important din punct de falange şi o singură articulaţie ne.
vedere funcţional. Separat, va fi examinată interfalangiană, degetele 2-5 sunt prevăzute
mobilitatea fiecăruia din degetele 2-5. Spre cu câte 3 falange şi două articulaţii
 MÂNA ŞI DEGETELE

Policele Degetele 2-5

Trebuie examinat în întregul său, ceea ce
înseamnă articulaţia trapezo-carpiană, o
articulaţie interfalangiană şi două falange.
1. Articulaţia trapezocarpiană. Ea
permite:
Aceste degete prezintă o mobilitate
diferită, şi ca amplitudine şi ca direcţie, la
fiecare dintre cele trei articulaţii pe care le
posedă: metacarpofalangiană, inter-
falangiană (F. 1-F. 2) şi interfalangiană 2
(F. 2-F. 3). Amplitudinea mişcărilor este
ilustrată în desenul de mai jos (Fig. 5.12).

a) mişcarea de abducţie (de îndepărtare)

şi adducţie (de apropiere) a policelui.
Această mişcare se apreciază raportând-o la
n.
poziţia de referinţă în care policele face un
unghi de 40-45° faţă de degetele 2 şi 5.
5 este
Fig. 5,11 - Abducţia-adducţia degetelor 1 ' de 10-
15°.

în aceste"condiţii, amplitudinea ambelor

mişcări este de 40-50° (Fig. 5.10 a, c);
b) mişcarea de antepulsie aduce degetul 1
anterior faţă de planul palmei şi are o
amplitudine normală, care variază între 50-
90°; mişcarea de retropulsie aduce degetul 1
posterior faţă de planul palmei şi variază
între 0-85° (Fig. 5.10 f);
c) mişcarea de opoziţie este specifică
policelui şi se realizează tot în articulaţia
trapezo-metacarpiană. Ea aduce policele cu
faţa volară în opoziţie faţă de faţa volara a
celorlalte 4 degete; este mişcarea caracte- ►
ristică mâinii umane (Fig. 5.9).
2. Articulaţiile metacarpofalangiană şi
interfalangiană
Execută mişcări de flexie-extensie în
ambele articulaţii, cu o amplitudine între
60-80°. Mişcarea de adducţie-abducţie.
raportată la poziţia neutră, are o amplitudine
de câte 10-15° pentru fiecare poziţie (Fig.
5.10 a, b, c). Ea se execută numai în
articulaţia metacarpofalangiană.

42
Fig. 5.13 - Aprecierea deficitului de flexie al degetelor se face mă­surând distanţa dintre pliul palmar distal şi pulpa degetului flectat la maximum.
tate e, la :are ter-lă 2 este 12).
fică
——
laţia
ecu iră
a icte- Mişcarea dominantă la aceste degete este
flexia. Degetele 2-5 mai au încă două tipuri
lă şi de mişcare, prima constantă (mişcare de
abducţie-adducţie 30° la nivelul articula-
e în ţiilor metacarpofalangiene - Fig. 5.11) şi o
ntre - a doua inconstantă, de hiperextensie
ţie, interfalangiană. Ultima mişcare se întâl-
ipli-:ar neşte inconstant, mai frecvent la femei, şi
e cută realizează o hiperextenie falangiana între
ană. primele două falange (10°). Articulaţia
falangiana 2 între F. 2 şi F. 3 are o singură
direcţie de mişcare în sensul unei flexii de
10°, extensia neputând depăşi poziţia de
rectitudine. Maniera rapidă de apreciere şi
înregistrare a mobilităţii degetelor constă în
măsurarea cu centimetrul a distanţei

Fig. 5.14 — Prin blocarea în extensie a trei dintre degetele 2—5, cel de-al patrulea se mişcă numai prin flexorul superficial, flexorul profundfiind imobilizat prin fixa
 MÂNA ŞI DEGETELE

existe lui examinat şi flectat la maximum (Fig. trebuie disociată starea flexorilor profunzi
nte 5.13). de starea flexorilor superficiali. Pentru
între Tendoanele aceasta se fixează în extensie completă
pliul Sunt elementele esenţiale de care toate cele 4 degete, lăsând liber numai
palmar depinde mişcarea degetelor. Ele trebuie degetul examinat (Fig. 5. 14). în acest fel
-distal examinate separat. Dintre tendoanele sunt blocate tendoanele flexoare super-
şi mâinii, tendoanele flexorilor sunt cele mai ficiale, lăsând liber numai tendonul flexor
pulpa active şi mai utile. Prin examinarea atentă, profund, care se insera pe falanga distală
degetu (în acelaşi fel se procedează cu oricare

dintre celelalte degete 2-5). Acelaşi lucru se poate realiza cu fiecare deget în parte, blocându-i
articulaţia interfalangiană 1 şi lăsându-i liberă articulaţia interfalangiană 2, pe care se insera flexorul
profund.
In examinarea mâinii trebuie testate
funcţiile esenţiale ale acesteia, de a căror
integritate depinde continuarea unei vieţi
normale. 59

44
 Fig. 5. 15.b Fig. 5. 15. c

Fig. 5.15. a

Fig. 5. 15. d Fig. 5.15

Fig. 5.15. e Fig. 5.15. f

a—Apucarea cu forţă (ciocan); b — Apucarea cu forţă pentru atărnare; c -Apucarea cu precizie pentru ciupire; d-Apucarea cu precizie a cheii; e- Apucarea cu precizi
 MÂNA ŞI DEGETELE

Funcţiile esenţiale ale mâinii sunt:

- apucarea cu forţă;
- atârnarea;
- apucarea cu precizie.

Apucarea cu forţă
Poziţia care conferă mâinii forţa de a
menţine şi a folosi un ciocan, o rachetă de
tenis, o crosă de golf, este flexia completă şi
puternică a degetelor 3, 4 şi 5 (median, inelar
şi auricular) care în această situaţie devin
pensa principală, ce este completată de
police(Fig. 5.15.a).
S-a observat astfel că oamenii care lucrează
cu mâna dreaptă au o forţă mai mare la mâna
stângă, pentru că în timpul vieţii, cu această
mână ţin obiectul, care este prelucrat cu mâna
dreaptă.

Apucarea pentru atărnare (Fig. 5.15b)

Aceasta este poziţia pe care o ia mâna pentru a
putea căra greutăţi: sacoşe de piaţă, serviete,
găleată etc.
Degetele 2, 3,4 şi 5 sunt flectate parţial şi
transformate în cârlige de atârnare, policele
fiind folosit numai pentru susţinerea
indexului. Această funcţiune implică numai
forţa flexoare şi nu de precizie, din această
cauză fiind compatibilă cu prezenţa redorilor
interfalangiene.

46
 M A N A Şl UtHjZlZLZ

Fig. 5.16 -Apăsarea axială a degetului provoacă durere, fapt care permite identificarea fracturilor de pe falange invizibile radiologie .
Apucarea cu precizie
Funcţia poate antrena mişcări diferite,
complete sau incomplete (fisuri) şi este
care prezintă lanţuri motorii diferite,
recomandat atunci când există o mare
adaptate unor gesturi particulare:
discrepanţă între durerea reclamată de
- apucarea prin ciupire aduce în contact
accidentat şi aspectul radiologie aparent
pulpa policelui cu pulpa indexului. Ea se
normal.
poate face cu articulaţia interfalangiană Tendoanele, la rândul lor, trebuie
distală în extensie (când este necesară o cercetate şi testate pe rând, după cum este
oarecare forţă), sau în semiflexie (când important să stabilim şi raportul dintre
predominantă este fineţea mişcării) (Fig. lungimea lor şi lungimea axului osos.
5.15c).
- apucarea cheii face pensă între pulpa
policelui şi faţa laterală a indexului, sau în
absenţa lui, a mediusului (Fig. 5.15d);
- mişcarea de înşurubare. In această
mişcare şurubelniţa este apucată cu pulpa
primelor 3 degete împreunate, menţinând
toate articulaţiile interfalangiene distale în
extensie, ceea ce conferă putere celor 3
degete (Fig. 5.15e).
Aceste funcţii de bază se pot combina
între ele pentru a putea executa o varietate
infinită de alte mişcări, cum ar fi cele pentru
ţinerea unui creion, a unui cuţit etc. (Fig.
5T5f).
Toate aceste mişcări sunt posibile prin
participarea combinată a funcţiilor şi a
structurilor care trebuie să funcţioneze
împreună: scheletul osos, tendoanele şi
sensibilitatea cutanată.
Integritatea scheletului osos (falange,
metacarpiene) se cercetează prin palpare şi,
în situaţiile cu o simptomatologie neclară,
prin realizarea unei compresiuni în sens
axial, longitudinal (Fig. 5.16). Acest test
devine dureros în prezenţa oricărei fracturi

47
 M A N A Şl UtHjZlZLZ

Fig. 5.17 - Scurtarea osului limiteză extensia degetului prin relaxarea tendonului extensor, în timp ce scurtarea tendonului limitează flexia (desen după D.J. Dandy).
Scurtarea osului relaxează extensorul, poate limita flexia activă a degetului (Fig.
ceea ce va determina o limitare a extensiei 5.17).
degetelor, în timp ce scurtarea ten-donului

48
 M A N A Şl UtHjZlZLZ

Fig. 6 —Poziţia de rotaţie externă a membrului pelvin stâng datorită unei fracturi de trochanter sau de colfemural.
(desen după Ronald McRae )

Fig. 6.1 - Scurtarea membrului pelvin prin coxavara, după fractură deplasată de şold , sau prin leziuni osoase situate sub şold (pe tibie , pe femur).
(desen după Ronald McRae)        65 49
 M A N A Şl UtHjZlZLZ

Este primul mijloc de investigaţie, care ne poate furniza informaţii importante atât pentru
stabilirea diagnosticului, cât şi pentru stabilirea conduitei terapeutice.
De la început trebuie să subliniem că inspecţia membrului inferior se face dezgolindu-1
pe toată întinderea, începând de la şold şi terminând cu degetele piciorului. Inspecţia se face
întotdeauna comparând în permanenţă membrul examinat cu membrul contralateral.
Inspecţia membrelor trebuie să aibă în vedere:
- poziţia;
- forma;
- dimensiunile, în lungime şi în grosime;
- aspectul tegumentului;
- aspectul zonelor învecinate şoldului. Poziţia
Aprecierea poziţiei se face prin comparaţie cu membrul contralateral (a) şi prin stabilirea
raporturilor în care se află unele repere osoase (b):
a) privit din faţă, membrul pelvin poate să prezinte o poziţie nefirească, diferită faţă de
membrul pelvin contralateral:
- şoldul şi coapsa pot fi rotate în jurul axului longitudinal către exterior (Fig. 6). Această
poziţie, în grade diferite de anormalitate, se poate întâlni în multe boli traumatice (fractura
de bazin, fractura de col femural, fractura de trochanter), boli congenitale (luxaţia
congenitală de şold), boli căpătate (coxartroza, tuberculoza etc.);
- rotaţia coapsei, fie internă, fie externă, poate fi insoţită de abducţia sau adducţia ei
(luxaţia traumatică a şoldului, tuberculoza veche de şold etc.);

50
 ŞOLDUL ŞI COAPSA
- scurtarea globală a membrului inferior
poate fi provocată de ascensionarea
şoldului (fracturi, luxaţii, deformări ale
şoldului) sau din scurtarea, căpătată sau
congenitală, a segmentelor situate sub şold,
coapsă sau gambă (Fig. 6.1).
Prin palpare, aşa cum vom vedea mai
jos, se pot deosebi deformările şoldului
provocate de modificările articulaţiei coxo-
femurale, de deformările diafizei femurale.
în ceea ce priveşte poziţia normală sau
anormală a şoldului, trebuie să îndepărtăm
orice posibilitate de compensare a unei
poziţii anormale a articulaţiei, prin
modificări de poziţie ale structurilor vecine,
cum sunt coloana vertebrală sau bazinul
osos. Un exemplu a fost descris de Thomas
şi este cunoscut în prezent ca „ test Thomas
". Când şoldul este fixat în flexie, având un
deficit de extensie de câteva grade, coloana
lombară va compensa această poziţie de
flexum a şoldului, aşezându-se în
hiperlordoză, poziţie obţinută prin
bascularea bazinului osos în jurul unui ax
orizontal (Fig. 6.2 a). în acest fel coapsa va
coborî la planul patului, articulaţia şoldului
căpătând un aspect de falsă normalitate.
Flectând însă coapsa, va dispare
hiperlordoză lombară. în momentul în care
coloana lombară reajunge în poziţia ei
normală, vom putea măsura flexumul
şoldului (Fig. 6.2. b) - adică deficitul real
Fig. 6.2 - Redoarea în flexie a şoldului se compensează prin bascularea bazinului osos şi hiperlordoză
lombară(a); — coloana recapătă forma normală când se flectează coapsa (b).
51
de extensie a şoldului, cu ajutorul
goniometrului.
Forma
Deformarea exclusivă a şoldului poate
scăpa unui examen superficial. Privit totuşi
cu atenţie, se poate observa când proemină
unul dintre şolduri. In practica
traumatologică această deformare se
întâlneşte des în fracturile trochanteriene
consolidate vicios, în care se micşorează
unghiul cervicocefalic. In alte cazuri poate
să existe o „falsă" proeminenţă a şoldului,
care de fapt este în poziţie normală,
imaginea falsă fiind determinată de
înfundarea celuilalt şold. cum se întâmplă
în fracturile de fund de cotii cu pătrunderea
capului femural în bazin.
Mai evidente sunt deformările coapsei,
care poate fi scurtată, angulată, rotată sau
încurbată, aşa cum se întâmplă în fracturile
consolidate vicios ale femurului, tibiei, sau
în fazele evoluate de rahitism, osteoporoză,
osteomalacie etc.
Dimensiunile
Determinarea lungimii exacte a unui
membru inferior se face măsurând cu
metrul distanţa dintre câteva repere osoase
fixe:
a) pentru membrul inferior în totalitate,
punctul superior este fie proeminenţa
simfizei pubiene (Fig. 6.3a), fie proe-
 ŞOLDUL ŞI COAPSA

Fig. 6.4-Pentru măsurarea lungimii coapsei s-au luat ca repere osoase: sus, simfiza pubiană şi jos, margi­nea superioară a patelei.

minenţa spinei iliace antero-superioare

(Fig. 6.3 b). Punctul de măsură inferior este
situat, pentru ambele tipuri de măsurători,
pe vârful maleolei interne de la nivelul
gleznei.

Fig. 6.3 - Măsurarea membrului pelvin se face luând ca repere fixe: sus — simfiza pubiană (a) sau spina iliacă antero-superioară (b); jos - maleola internă (tibială).
 ŞOLDUL ŞI COAPSA

Fig. 6. 5 - Privită din profil, coapsa mai lungă va face ca genunchiul şi gamba respectivă să fie mai avansate faţă de membrul contralateral.

Fig. 6.5a,b - Evidenţierea inegalităţii membrelor pelviene: - genunchii priviţi din faţă cu o riglă aşezată pe ei, au linia paralelă cu solul, când sunt egali(a) şi înclinată

b) pentru coapsă, măsurarea cu metrul se face păstrând aceleaşi repere osoase superioare
(simfiza pubiană, sau spina iliacă antero-superioară, Fig. 6.4) în timp ce reperul inferior
este marginea superioară a patelei.
Inegalitatea coapselor poate fi evidenţiată şi privind poziţia celor doi genunchi,

53
 ŞOLDUL ŞI COAPSA
c) pentru gambă, determinarea lungimii
se face măsurând distanţa dintre un punct
superior, situat pe marginea superioară a
patelei sau pe interliniul articular al
genunchiului (Fig. 6.6), reperul inferior
rămânând vârful maleolei interne.
Fig. 6.6 - Pentru determinarea lungimii gambei,
reperele osoase sunt: sus - interliniul intern al
genunchiului(a) ; jos - vârful maleolei interne (b).
Măsurarea volumului coapsei sau ■■
gambei se face alegând acelaşi loc de n măsurare
a circumferinţei, la ambele El membre inferioare,
şi pentru femur şi HI      pentru gambă.
Pentru aceasta se marchează un punct Ef
fixat pe ambele coapse sau gambe, jg| indiferent
unde, însă la egală distanţă faţă El de reperul
osos ales, care poate fi marginea El superioară a
rotulei sau interliniul articu-H      Iar (Fig. 1, pag.
19).
în aceste puncte, marcate pe ambele
membre inferioare, se măsoară circum-
ferinţa segmentului.
Palparea
Prin palpare putem aprecia forma şi consistenţa
proeminenţelor osoase şi a ţesuturilor moi
periosoase, determinând eventuala prezenţă a
unor elemente de anormalitate. Uneori,
formaţiunile tumo-rale se pot palpa şi în zonele
acoperite de 68      segmente viscerale sau numai
perete muscular, care pot fi împinse. în aceste
situaţii, este nevoie să se poată deosebi în ce
măsură formaţiunea tumorală (care poate fi un
abces microbian, parazitar, tumoră benignă sau
malignă) ţine de os sau de elementele moi
suprapuse.
O altă informaţie utilă este dată de stabi-
lirea poziţiei vârfului trochanterului în raport
cu o linie descrisă de Nelaton-Roser, care
uneşte spina iliacă antero-superioară de
spina ischiatică (Fig. 1.6, pag 21): normal,
vârful trochanterului trebuie să atingă linia
Nelaton-Roser. Orice poziţie superioară sau
inferioară faţă de această linie indică o stare
de anormalitate a articulaţiei şoldului,
respectiv o deplasare a extremităţii
proximale a femurului fie în sus, fie în jos.
încercarea de a depărta sau de a apropia
cele două aripi iliace ale bazinului cu cele
două mâini (proba Verneuil) poate provoca
dureri în cazul prezenţei unor fracturi de ba-
zin osos sau a unei suferinţe în articulaţia
sacroiliacă (TBC, spondilita etc.) (Fig. 6.7).
Fig. 6.7 — Manevra Verneuil de mobilizare a
aripilor iliace provoacă durere în cazul prezenţei
fracturilor bazinului sau a unei suferinţe în
articulaţia sacroiliacă.
Uneori este greu de deosebit, şi pentru
medic şi pentru pacient, în ce măsură
durerea îşi are sediul în articulaţia şoldului
sau în articulaţia sacroiliacă. Dintre cele
două, durerea sacroiliacă este cel mai greu
de circumscris. Acest lucru poate fi obţinut
folosind manevra Faber. Membrul pelvin,
 Fig. 6.9 - a. Abducţie; b. Adducţie
de partea analizată este plasat în flexie,
abducţie şi rotaţie externă. In acest moment
cu o mână sprijinită pe creasta iliacă
contralaterală se menţine orizontalitatea
bazinului osos, în timp ce cu cealaltă mână
se presează genunchiul pacientului către
planul patului (Fig. 6.8). Manevra provoacă
o tensiune în articulaţia sacro-iliacă, care
devine sursa unei dureri locale ascuţite.
Dacă leziunea este în articulaţia şoldului,
durerea este resimţită în zona inghinală.
Fig. 6.8 - Manevra Faber de individualizare a
suferinţei în articulaţia sacroiliacă: membrul
pelvin din partea durerii este aşezat în flexie,
abducţie şi rotaţie externă. Cu o mână, genunchiul
este împins în jos, în timp ce cu mâna sprijinită pe
creasta iliacă opusă se fixează bazinul osos.
Manevra tensionează articulaţia sacroiliacă, care
doare dacă este bolnavă. Pentru determinarea
amplitudinii mişcărilor de adducţie şi abducţie a
coapsei, trebuie fixat bazinul osos în poziţie strict
perpendiculară pe axul median al corpului.

în fine, palparea poate evidenţia diferite

puncte sau zone dureroase, specifice unor
anumite afecţiuni, cum ar fi: durerea la baza
trigonului femural (triunghiul Scarpa) în
fracturile de col femural, durerea la
compresiunea simetrică a celor două
proeminenţe trochanteriene, în fracturile
acestei regiuni etc.
Mobilitatea
Amplitudinea mişcării şoldului poate
creşte în toate direcţiile prin asocierea unor
mişcări ale bazinului osos. Pentru a elimina
mişcările compensatorii, examinarea
mobilităţii trebuie făcută în următoarele
condiţii:
9. examinarea pacientului se face pe un
plan dur, în decubit dorsal şi ventral;
10. în timpul examinării aşezăm bazinul
osos într-o poziţie în care linia care uneşte
cele 2 spine iliace antero-superioare să fie
riguros orizontală. în timpul mobilizării
coapsei, bazinul osos este menţinut
nemişcat, fixindu-1 cu a doua mână a exa-
minatorului. Numai în acest fel vom putea
aprecia corect amplitudinea mişcărilor de
abducţie (îndepărtare faţă de axul median al
corpului) sau de adducţie (apropiere de
acelaşi ax) al coapsei (Fig. 6.9 a şi b).
 ŞOLDUL ŞI COAPSA

11.

Fig. 6.11 - Manevra Thomas de determinare exactă a deficitului de extensie al şoldului; a —bolnavul cu redoare în flexie a şoldului compensează deformarea articula

Fig. 6.10 - Pentru a fi şi mai sigur că bazinul osos rămâne nemişcat în timpul executării abducţiei coapsei examinate, membrul pelvin sănătos trebuie trecut peste mar
Pentru a avea siguranţa că bazinul osos
nu se mişcă în timpul examinării, mai
putem proceda astfel: îndepărtăm coapsa
sănătoasă în abducţie, până ce genunchiul
depăşeşte marginea canapelei de consul-
taţie, în acest moment gamba este lăsată în
josul canapelei, imobilizând şi pe această
cale bazinul osos. Din acest moment se
poate face mobilizarea în abduc-ţie-

57
 ŞOLDUL ŞI COAPSA

adducţie a coapsei supusă consultului şi

odată cu ele şi goniometria mişcării.
Procedeul este posibil numai când unul
dintre membrele pelvine este sănătos (Fig.
6.10)
O situaţie bolnav, el va putea
specială întâlnim face mişcarea până
atunci când şoldul la limita flexumului
are un deficit de pe care îl are, şi
extensie de 10-15°. care acum va putea
Deoarece poziţia de fi măsurat cu
confort a coapsei în precizie (Fig.
decubit dorsal este 6.11c)
cu coapsa culcată
pe planul palului,
pacientul va realiza
acest lucru
basculând în mod
inconştient bazinul
osos în jurul unui
ax orizontal ce
trece prin cele două
trochantere, şi îşi
va accentua lordoza
lombară (Fig. 6.11
a, b şi c). Thomas a
propus un test care-
i poartă numele,
capabil să elimine o
astfel de eroare.
Flectând la
maximum ambele
coapse, inclusiv
coapsa sănătoasă pe
abdomen,
hiperlordoza de
compensaţie
dispare şi coloana
lombară revine la
poziţia ei normală.
Din acest moment
bolnava este rugată
să menţină coapsa
sănătoasă în poziţie
de flexie maximă,
blocând astfel
bazinului
posibilitatea să
basculeze.
întinzând şoldul

58

Fig. 6.13 - Mişcările şoldului: (a) - flexie / extensie, (b) - rotaţie internă , (c) - adductie , (d) - rotaţie externă.
Spre deosebire de mişcarea de flexie,
mişcarea de extensie a coapsei se poate
aprecia mai exact aşezând bolnavul în
decubit ventral (Fig. 6.12).
Fig. 6.12 — Determinarea amplitudinii extensiei.
Gradele normale de libertate ale articu-
laţiei coxofemurale sunt următoarele:
- flexie = 100°
- extensie = 10-20°
- abductie = 40-55°
- adductie = 60°
- rotaţie externă şi rotaţie internă =
45°
Axul biomecanic al mişcărilor de flexie-
extensie este transversal şi trece prin vârful
trochanterului mare şi foseta ligamentului
rotund (Fig. 6.13a).
ŞOLDUL ŞI COAPSA
Axul biomecanic al mişcărilor de adducţie-
abducţie este antero-posterior şi trece prin
centrul capului femural (Fig. 6.13c).
Axul biomecanic al mişcărilor de rotaţie
internă/externă este vertical şi trece prin centrul
capului femural (Fig. 6.13 b,d).
Mişcarea de rotaţie a şoldului se apreciază
cel mai corect aşezând bolnavul în decubit
ventral, cu genunchiul îndoit la 90°. Rotaţia
internă se calculează rotând gamba şi piciorul în
afară faţă de coapsa fixată pe planul patului, iar
rotaţia externă imprimând o mişcare inversă
(Fig. 6.13 b,d).
Utilizarea goniometrului se va face
aşezând axul indicatorului în punctul
corespunzător axului biomecanic al
mişcării, indicatorul fiind plasat la cota
zero, iar scala goniometrului în direcţia de
executare a mişcării. Ca şi în celelalte
articulaţii, mişcarea pasivă în toate
direcţiile de mobilizare a şoldului este mai
amplă cu 10° - 30°. Limitarea mobilităţii
este un semn precoce în multe afecţiuni
ale acestei articulaţii. De exemplu:
abducţia este limitată în luxaţia congeni-
tală de şold, flexia este limitată în artritele
acute, adducţia se limitează în osteoartrita
TBC, rotaţia internă este prima mişcare
limitată în coxartroză etc. 71
 ŞOLDUL ŞI COAPSA

Examinarea mişcării articulaţiei coxo-fe-

murale nu se face numai în clinostatism ci
şi în poziţie şezândă şi în ortostatism. In
poziţie şezândă se poate aprecia forţa
muşchiului ileopsoas. Bolnavul va încerca A
să ridice coapsa de la planul scaunului în
timp ce medicul se opune mişcării. Forţa
Fig. 6.15 - Axul gravitaţional al
musculară se apreciază cu cotaţia inter-
corpului ajunge la mijlocul distanţei
naţională de la 0 până la 5 puncte (Fig. dintre cele două picioare.
6.14).

72

Fig. 6.14 — încercarea contrată de ridicarea coapsei de la planul scaunului testează forţa muşchiului.

Q
PI J1 / 1
1I -/ 1.
Fig. 6.16 - Testul Trendelenburg.
 ŞOLDUL ŞI COAPSA

Ex corpului de pe un membru pelvin pe

amina celălalt;
rea în c) examinarea mersului.
ortost în timpul sprijinului bipodal, în
atism poziţia de repaus, centrul gravitaţional al
cuprin corpului ajunge la mijlocul distanţei
de treidintre cele două picioare (Fig. 6.15). în
mome timpul sprijinului unipodal, pelvisul este
nte latracţionat în sus de muşchii
fel depelvitrohanterieni, de partea membrului
impor ridicat. în acest fel centrul gravitaţional
tante: este mutat pe piciorul de sprijin. Când
13. eşoldul care suportă greutatea este instabil
xamin (cap femural luxat, musculatură fesieră
area ineficientă), de partea membrului ridicat
în de la sol, pelvisul cade în loc să se
poziţi ridice. Pentru ca să nu se prăbuşească,
e depacientul îşi „aruncă" în mod instinctiv
repau greutatea corpului, înclinând cu putere
s cutoracele de partea piciorului sprijinit pe
sprijinsol. Acest transfer de tensiuni mecanice,
bipod împreună cu mişcările pe care le
al; provoacă au fost descrise de
14. eTrendelenburg, ceea ce a făcut ca
xamin această examinare să-i poarte numele. în
area sprijinul unipodal al unui şold sănătos,
cu linia care uneşte umerii şi linia care
sprijinuneşte crestele iliace rămân paralele
unipo între ele şi înclinate moderat către
dal piciorul sprijinit pe sol. în cazul şoldului
obţinuinstabil din motive osoase sau
t prinmusculare, linia umerilor va intersecta
pendu linia crestelor iliace de partea membrului
larea pelvin bolnav, sprijinit pe sol (Fig. 6.16).
succe
sivă a
greută
ţii

Fig. 6.17- Modificările paralelogramului Neuge-bauer-Ribemont (redesenat după Clement Baciu). Paralelogramul este delimitat de orizontala care uneşte punctele ce
Chiar şi în poziţie verticală cu sprijin
bipodal, Neugebauer şi Ribemont au
descris o caracteristică a taliei şi conturului
feselor, care permit ca prin simpla exami-
nare vizuală să se poată diferenţia o serie
de boli ale şoldului şi coloanei vertebrale.
Privit din spate, omul la nivelul taliei şi al
feselor desenează un paralelogram, care
diferă ca geometrie şi dimensiuni la su-
biectul sănătos, în comparaţie cu bolnavii
care au spondilolistezis, sau luxaţie
congenitală de şold bilaterală (Fig. 6.17).
Mersul
ŞOLDUL ŞI COAPSA
Prin caracteristicile lui poate să sugereze
anumite boli care urmează să fie confirmate
prin examene suplimentare.
Pasul săltat (drop foot gait) apare în
paralizia nervului sciatic popliteu extern,
leziune de nerv care poate fi provocată de
accidente sau de unele boli neurologice. în
timpul mersului, pacientul flectează
exagerat genunchiul pe partea bolnavă
pentru a ridica piciorul mai sus decât este
normal. Pentru că leziunea nervului
împiedică comanda nervoasă a flexiei
dorsale a labei piciorului, contactul cu solul
nu se va face cu călcâiul aşa cum se
întâmplă la un mers normal, ci cu vârful
halucelui.
Pasul hemiplegie este provocat de
spasmul muşchilor flexori ai membrului
inferior. De obicei, sechele paretice sunt
prezente şi la membrul superior de aceeaşi
parte.
Mersul dureros este cunoscut de toată
lumea. Durerea la nivelul labei piciorului,
 ŞOLDUL ŞI COAPSA

indiferent de cauză, va face pacientul să-şi

târască piciorul şi totodată să scurteze
timpul de sprijin pe membrul dureros,
apărând mersul şchiopătat.
Există de asemenea modificări ale
mersului şi în alte afecţiuni, cum ar fi
ruptura tendonului achilian, insuficienţa
muşchiului tibial anterior, coreoatetoză. în
osteoartrita TBC (ca şi în alte artrite)
bolnavul evită sprijinul necesar unui mers
normal pe membrul inferior afectat,
rezultând un mers cu un ritm neregulat -
„mersulgeambaşului". în luxaţia conge-
nitală, mersul este legănat, înclinat de
partea bolnavă. Când luxaţia este bilaterală,
apare un mers comparat cu „ mersul de
raţă ", datorită existenţei unor mişcări
alternative de înclinare laterală. Bazinul
este orizontalizat şi coloana lombară este în
hiperextensie, iar capetele femurale pot fi
palpate în fosele iliace externe.
 ŞOLDUL ŞI COAPSA

Fig. 6.18 - în cazul prezenţei unei luxaţii de şold, radiografia în incidenţă antero-posterioară a noului născut, prezintă de partea bolnavă, prelungirea proximală a axul
de mare de tineri, adulţi şi bătrâni cu
diformităţi grave, invalidante, provocate de
leziuni congenitale nedepistate la timp.
Diagnosticul la nou-născut Recunoaşterea din primele zile după naştere
în România se întâlnesc, în toate a prezenţei multor malformaţii, asigură un
serviciile de ortopedie, un număr nepermis

64
 ŞOLDUL ŞI COAPSA

tratament foarte eficace, dacă este efectuat ca în figură sunt: culoarul orizontal îngustat,
culoarul vertical mărit de partea în care există
în această perioadă fragedă de viată. luxaţia congenitală a şoldului (desen după Ronald
Diagnosticul radiologie, în această McRae ).
perioadă de început a vieţii, este dificil
deoarece capul femural este încă carti-
O investigaţie modernă care s-a dovedit
laginos în totalitate şi, deci, invizibil ra-
folositoare este scanarea cu ultrasunete
diologie.
(ecografia). Prin această metodă poate fi
Medicul informat poate găsi totuşi pe stabilită dimensiunea acetabulului, iar
radiografiile făcute la copilul nou-născut poziţia capului femural poate fi determinată
modificări ale scheletului, care pot indica cu oarecare exactitate. în unele centre,
indirect existenţa malformaţiei şoldului.
O asemenea modificare se găseşte pe
radiografia făcută în incidenţă antero-
posterioară a bazinului noului-născut (Fig.
6.18). Copilul este aşezat în decu-bit dorsal,
cu coapsa în abducţie de 45° şi în rotaţie
internă maximă. Prelungind pe radiografie
axul median, longitudinai, al celor două
femururi, acesta va intersecta cotilul la
membrul sănătos, în timp ce de partea
bolnavă va ajunge cranial fată de cotii.
Aşa numita metodă de investigaţie
radiológica Edinburgh se face aşezând
copilul pe masa radiológica, tot în decubit
dorsal, însă cu coapsele paralele faţă de
axul corpului. Pe radiografia făcută în
incidenţă antero-posterioară, de la o
înălţime de 100 cm, se pot trasa două
culoare. Primul culoar este trasat vertical
între două linii paralele, tangente la
pintenele colului femural şi la ischion. Al
doilea este un culoar orizontal, trasat între
două linii orizontale paralele, una tangentă
la limita superioară a colului femural, şi a
doua, tangentă la fundul cotilului. De partea
în care există o luxaţie a şoldului, culoarul
vertical va fi mai lat, iar culoarul orizontal
mai îngust în comparaţie cu şoldul sănătos
(Fig. 6.19).

Fig. 6.19 - Metoda radiológica Edinburgh:

culoarele (orizontal şi vertical) dintre liniile trasate

65
 ŞOLDUL ŞI COAPSA

/
/
y

/
:::: :
:

/
T2Î 1
Fig. 6.20 - Manevra Ortolani: timpul 1 - se apucă coapsele cu ambele mâini, astfel încât cu degetele 2-5 să
putem apăsa irochanlerele către linia mediană a corpului; timpul 2 - coapsele suntflectate la 90° şi se începe
abducţîa lentă a lor, concomitent cu accentuarea apăsării trohanterelor; timpul 3—şoldul se reduce spontan
cu un clic, în momentul în care coapsa ajunge la poziţia de abducţie maximă (redesenat după McRae).
ultrasonografia este utilizată la toţi copiii Timpul 2 - coapsele sunt flectate la 90°
nou-născuţi care prezintă factorii de risc şi se începe abducţîa lor lentă'. Concomitent
pentru o dislocare congenital istoric fa- se intensifică apăsarea medială a
milial, prezenţa oricăror alte diformităţi ale trochanterelor cu degetele 2-5.
scheletului etc. Timpul 3 - când abducţîa se apropie de
poziţia maximă, în cazul şoldului luxat, se
Aceste determinări, însă, nu pot fi
produce readucerea lui în cotii. In momentul
făcute .decât în marile centre spitaliceşti, loc
în care capul femural trece peste pragul
în care se nasc mai puţini copii faţă de restul format de marginea posterioară a cotilului,
ţării. De aceea este obligatoriu ca medicul examinatorul percepe foarte clar, şi palpator
generalist să cunoască manevrele clinice, şi auditiv, un clic.
pentru a putea fi executate acasă, la familia Von Barlow a propus un test pe care 1-a
copilului, în cabinetele de consultaţie şi în intitulat „de provocare" ce permite
sălile de naşteri din comune. Acestea sunt identificarea luxaţiei şoldului în cazurile
manevre simple, care dau rezultate destul de nerelevate de manevra Ortolani (Fig.6.21).
fidele, capabile cel puţin să suspecteze Cu o mână se fixează cu palma regiunea
prezenţa unor boli congenitale, care urmează perineală a copilului, iar cu a doua mână se
să fie confirmate ulterior prin examenele de apucă coapsa contralaterală, căreia îi
specialitate. imprimă o mişcare către posterior, menită să
luxeze şoldul. Dacă se realizează luxaţia
Dacă toţi medicii de familie ar cunoaşte
posterioară a capului femural, el va fi readus
bine aceste manevre, ceea ce este perfect
în cotii printr-o manevră asemănătoare
posibil, s-ar reduce drastic numărul manevrei Ortolani, şi anume prin abducţia
invalizilor de mai târziu, care populează progresivă a coapsei şi împingerea trochan-
serviciile de ortopedie şi care de multe ori terului către anterior cu degetele 2-5.
nu mai beneficiază decât de corecţii
paleative.
Manevra Ortolani se execută în trei
timpi (Fig. 6.20):
Timpul 1 - se apucă în mâini coapsele
copilului, astfel încât policele să fie situate
antero-intern faţă de coapsă, iar palma pe
faţa laterală şi posterioară a coapselor. Cu
degetele 2-5 se apasă cu putere pe cele două
trochantere către linia mediană. Genunchii
copilului sunt menţinuţi în poziţie de flexie.

66
 SOLDUL ŞI COAPSA

Fig. 6.21 - „Testul de provocare" Von Barlow: timpul 1 - cu o mână se împinge coapsa suspectă de luxaţie către posterior, menită să provoace luxarea şoldului; timpu
3. la sprijin, partea luxată este mai|
îndepărtată faţă de axul vertical central,
fiind situată mai lateral fată de liniai
mediană a perineului (Fig. 6.22.c).
Mobilizând şoldurile, vom constata ol
reducere a amplitudinii mişcărilor de partea
bolnavă, iar încercând să tracţionăm coapsa
în ax, de partea bolnavă vom depista o
mişcare „ca de pompă" a coapsei, mai

i        4r i roşiiî
/      i
Fig. 6.22. — Semnele fizice de luxaţie congenitală
J I fi
a\ şoldului la copilul mare: a — scurtare + rotaţie
"" b - asimetria pliurilor dej tipe/ faţa internă a
externă;
a
coapselor, | c - perineu asimetric + asimetria
organelor genitale: d - hiperlordoza lombară
(redesenat după McRae).
SOLDUL ŞI COAPSA

amplă comparativ cu şoldul sănătos| (Fig.

6.22.d).
La copilul mai mare, peste 6 luni - 1
an, apar alte semne clinice, de
asemenea foarte evidente:
15. scurtare + rotaţia externă a mem-
brului (Fig. 6.22.a); Fig. 6. 23 - "Mişcarea de
16. asimetria pliurilor fesiere, pompă" a coapsei la
apliurilor de pe faţa internă a coapselor, iar tracţiunea manuală
la fete, (redesenat după McRae).

76      asimetria labiilor vulvare (Fig. 6.22 b);

A) Articulaţia genunchiului, este

tibio-femurală numită genu-valgus
Inspecţia sau genu-varus.
Modificările Există cazuri de
patologice se deformări în valgum
manifestă la sau varum ale
genunchi foarte membrului inferior
evident, pentru că situate în altă parte
articulaţia nu este decât la genunchi.
acoperită de masă Unghiul de deviere
musculară, fiind poate fi situat la
situată subcutanat. nivelul gambelor sau
femurelor, aşa cum
Alinierea se întâmplă în
Membrul rahitism,
inferior normal pseudartroze
este aliniat în jurul congenitale sau
unui ax care posttraumatice,
porneşte de la căluşuri vicioase etc.
nivelul capului Aceste deformări se
femural, trece prin vor numi crus-varus
mijlocul sau crus-valgum,
genunchiului şi al după caz.
gleznei şi se în afara devierii
termină la nivelul în plan frontal, la
primului spaţiu nivelul genunchiului
interdigital sau la
nivelul degetului 2. , l               
Devierea gambei a M
în afara acestui ax
b
/ (    I / \ ' \ 1      / 
se numeşte valgus
(Fig.7.a), iar v \ V               
înăuntrul aceluiaşi 1      11
\     \\
\    * V 
1        6    /
X.
ax-varus (Fig. 7.b). / \ /i f -
/
Dacă această 6
deviere îşi are 1 A ___
sediul la nivelul
Fig. 7 - Deformările genunchiului în plan frontal:
a) valgus ; b) varum .
SOLDUL ŞI COAPSA

pot apărea şi b
devieri în plan
sagital:
Fig. 7.1 - Deformările
- genu flexum genunchiului în plan
(Fig. 7.1a) apare ca sagital: B a) flexum; b)
o consecinţă a recurvatum.
pierderii capacităţii - genu recurvatum
de a realiza reprezintă diformi-     
extensia completă ft tatea genunchiului
a gambei pe în care gamba nu
coapsă. El, de prelungeşte, ci
regulă, apare ca o depăşeşte axul
reacţie de apărare coapsei în      ■
la durere. Flexia extensie completă şi
genunchiului este realizează o hi-      I
o poziţie de perextensie cu un
relaxare unghi variabil ca      ■
capsuloligamentar mărime, deschis
ă, care măreşte anterior (Fig. 7.1b).
totodată Se întâlneşte în
capacitatea sechele de
cavităţii articulare poliomielită,
de a acumula un genunchi
revărsat lichidian, posttraumatic cu
ceea ce în colecţii hiperlaxitate
articulare capsuloligamentară
diminuează posterioară etc.
durerea: Aprecierea
hemohidartrozele, axului membrului
inferior trebuie să se
artritele septice şi
facă pacientului
TBC. De
culcat şi în picioare;
asemenea, în
în multe afecţiuni ale
gonartroză, poziţia
genunchiului,
de flexie relaxează
devierea
componentele
genunchiului în
capsuloligamentar
valgus      81
e afectate şi
compresiunea pe
cartilagiile
articulare bolnave.
Redoarea în flexie
a genunchiului
poate apărea şi în
blocajele articulare
din rupturile de
menise.
SOLDUL ŞI COAPSA

Fig. 7.3 - Genunchiul tumefiat(Effusion).

sau varum, flexum anterioare ale gleznei
sau recurvatum se şi genunchiului (Fig.
accentuează în 7.2).
ortostatism, fapt
care denotă
slăbirea sau chiar
ruperea
ligamentelor care
stabilizează
genunchiul.
Un semn cu
mare valoare
diagnostică pentru
ruptura
ligamentului
încrucişat posterior
este „ semnul
prăbuşirii posteri-
oare a gambei" (în
engleză „posterior
sag sign "): coapsa
de partea
accidentată este
ridicată la zenit, iar Fig. 7.2 - Ruptura
genunchiul este ligamentului încrucişat
posterior - „Semnul
îndoit la 90°. prăbuşirii posterioare a
Susţinând în palmă gambei" (redesenat
glezna, gamba după David J. Dandy).
lăsată liberă va
cădea (se va Genunchiul plin
prăbuşi) posterior, Se evidenţiază la
sub linia care inspecţie prin „um-
uneşte feţele plerea" şanţurilor
SOLDUL ŞI COAPSA

peripatelare şi în funcţie de
tume-fierea consistenţă ne pot
regiunii sugera prezenţa unui
suprapatelare a „şoarece articular"
fundului de sac (corp pierdut intraar-
sinovial (Fig. 7.3). ticular cartilaginos)

Fig. 7.4 - Tumoretă sferică, mobilă, pe faţa internă a genunchiului: corp cartilaginos pierdut în articulaţie („şoarece articular").

Inspecţia (Fig. 7.4 ). In acest

genunchiului poate caz formaţiunea este
oferi şi alte foarte mobilă,
informaţii, cum ar apărând şi dispărând
fi evidenţierea la mobilizarea
unor formaţiuni articulaţiei. Când
proeminente pe formaţiunea este
faţa internă sau fermă şi fixă, diag-
externă a nosticul se
genunchiului, care orientează către un
SOLDUL ŞI COAPSA

chist al meniscului
intern sau extern.

Fig. 7.5 - Chist Baker în spaţiul popliteu drept.
Examinarea genunchiului trebuie să se
facă şi pe faţa sa posterioară. Pe lângă
Palparea
Genunchiul poate fi mărit prin inflamare,
prin prezenţa unei colecţii sau tumori în
părţile musculoaponevrotice care-1
acoperă, sau datorită invadării cavităţii
articulare cu lichid (lichid sinovial, sânge,
secreţii seropurulente) (Fig. 7.3).
Tumefierea, cauzată de îmbolnăvirea
straturilor moi de înveliş, se identifică uşor,
procesele patologice fiind superficiale, deci
uşor de palpat. De asemenea, în aceste
situaţii tegumentul apare şi el uneori
modificat.
Fig. 7.6 - împingerea lichidului intraarticular în
spaţiile perituberozitare:
a) - genunchi cu chist de menise lateral, însă
cu spaţiile perituberozitare libere;
b) - spaţii perituberozitare libere .
,, Şocul rotulian " este un semn bine
cunoscut, dar mai puţin fidel în comparaţie
cu precedentul (Fig. 7.7). Făcând aceeaşi
manevră de împingere a lichidului în
interiorul articulaţiei, lichidul va ridica
GENUNCHIUL
faptul că aici trebuie palpate pulsaţiile
arterei poplitee, în specialitatea noastră ne
întâlnim adesea cu apariţia unei formaţiuni
chistice cu conţinut lichid (Fig. 7.5). El este
chistul Baker, care este de fapt o hernie
posterioară a sinovialei articulare, plină cu
lichid sinovial în exces. Prezenţa chistului
Baker este întâlnită în artrozele şi artritele
reumatice ale genunchiului.
Identificarea revărsatului lichidian
intraarticular se face mai greu, necesitând
executarea unor manevre care trebuie
cunoscute:
Pentru identificarera unei cantităţi mici
(5-10 ml) de lichid intraarticular: cu o mână
se strânge ca într-o menghină sacul
subquadricipital suprapatelar, micşorând
astfel spaţiul articular, prin excluderea
sacului sinovial amintit. Lichidul acumulat
în articulaţie într-o cantitate mai mare este
împins în spaţiile aflate de o parte şi de alta
a tuberozităţii tibiale şi patelei, unde
normal nu este lichid şi deci ţesuturile sunt
înfundate ca într-un jgheab. Când zona este
inundată de lichid, spaţiile perituberozitare
apar destinse (Fig. 7.6).
a
b
patela, care împinsă cu un deget flotează ca
o bucată de lemn pe apă. Sub pulpa
degetului, examinatorul simte momentul în
care suprafaţa articulară a patelei loveşte
femurul.
73
 GENUNCHIUL

descrise), sau este provocată de prezenţa

unei tumori. Se poate delimita deasupra
patelei o formaţiune densă-păstoasă, care
este sinoviala articulară îngroşată pe care o
întâlnim în PCE (Fig. 7.8).
Cercetarea punctelor dureroase are o
valoare deosebită datorită apropierii
componentelor articulare faţă de mâna
examinatorului, prin situarea superficială a
acestei articulaţii. Astfel, punctele
dureroase la inserţiile ligamentare colate-
rale sugerează o entorsă (Fig. 7.9);

Fig. 7.7 - Evidenţierea şocului rotulian.

Mărirea de volum a genunchiului nu este
specifică, dar face parte din grupul de
informaţii care alăturate altora ne permit să
stabilim diagnosticul. Astfel, palparea
genunchiului tumefiat ne permite să
stabilim dacă creşterea volumului
genunchiului se datorează acumulării de
lichid în articulaţie (cu ajutorul manevrelor

BiTÍWr'''M

74
Fig. 7.8- Hipertrofia sinovialei suprapatelare
(sinovită hipertrófica) se simte la palpare ca o
masă tumorală difuză , păstoasă .
 GENUNCHIUL

Fig. 7.10 - „Strigătul meniscului".

Fig. 7.9 - Durere la palpare pe inserţiile
tendinoase.

75

Fig. 7.11 - Testul McMurray de provocare a durerii jjb în interliniul articular intern în rupturile meniscului. K Genunchiul din poziţia de flexie maximă este trecut în f
punctele fixe dureroase pe contururile
osoase, femurale sau tibiale pot îndruma
diagnosticul către o fractură. Durerea limitată
strict la nivelul interliniului articular intern
sau extern al genunchiului poate releva o
ruptură de menise intern sau extern (Fig.
7.10).
La nivelul patelei, existenţa unui şanţ
transversal care-i întrerupe continuitatea
conturului precizează diagnosticul de fractură
a patelei („semnul creionului", pentru că un
creion ar putea fi aşezat transversal în această
soluţie de continuitate osoasă).
Mobilitatea
înotdeauna genunchii se examinează de
ambele părţi, pentru a descrie ce este
patologic în comparaţie cu genunchiul
sănătos.
Singurele mişcări care apar vizibile în
articulaţia genunchiului sunt flexia şi
extensia gambei faţă de coapsă. Ceea ce nu
se vede cu ochiul liber este faptul că simultan
cu aceste mişcări se produc şi mişcări de
GENUNCHIUL
pivotare externă şi internă a gambei, în jurul
axului său median-vertical.
Mişcarea forţată
Se cercetează, de regulă, pasiv, de către
examinator. Examinarea genunchiului se începe
din poziţia de genunchi întins la 180°. Flectând
pasiv genunchiul, putem constata trei lucruri:
17. dacă se aud cracmente în timpul mobilizării
(artroze);
18. dacă doare;
19. dacă mişcarea de flexie este completă sau
limitată. Deficitul de flexie se poate nota şi prin
unghiul de flexie al genunchiului măsurat cu
goniometrul sau, în lipsa acestuia, prin
măsurarea distanţei care separă călcâiul de fesă,
în momentul flexiei maxime a genunchiului.
Mişcarea se rotaţie a tibiei în jurul axului său
median, deşi nu se vede, există. Pacientul nu şi-o
 GENUNCHIUL

poate provoca activ. Chiar şi pasiv, ca să

poată fi realizată, trebuie ca genunchiul să fie
flectat. Cu o mână este fixată coapsa, imediat
lângă genunchi şi cu a doua mână este prins
cu putere călcâiul care este rotat în afară şi
înăuntru. Această manevră se repetă la
diferite unghiuri de flexie ale genunchiului.
Când există o ruptură de menise,
examinatorul simte la mână un clic
concomitent cu durerea ascuţită pe care o
resimte bolnavul (Fig 7.11). Dacă manevra se
face simultan
cu forţarea în valgus a genunchiului, realizăm
„testul McMurray", valoros pentru
identificarea rupturilor de menise asociate
colateral cu rupturi de ligament.
Apăsând cu o mână pe gambă şi cu
cealaltă mână pe suprafaţa opusă a genun-     
85
 GENUNCHIUL

Fig. 7.13 - Mişcarea de sertar anterior sau posterior al genunchiului semnifică ruptura ligamentelor încrucişate anterior, respectiv posterior. Testul se face trăgând de r
 GENUNCHIUL

Fig. 7.12 - Manevra de deschidere forţată laterală a genunchiului, pentru identificarea rupturilor liga­mentelor colaterale (intern sau extern) ale genun­chiului.
chiului, putem obţine în mod normal mici
mişcări de deschidere de o parte sau de alta
a interliniului articular (Fig. 7.12).
sub fesa
examinatorului în
De asemenea,
poziţie neutră, sau
trăgând către anterior
rotat intern sau
cu ambele mâini, de
extern. Aceeaşi
porţiunea cea mai de
mişcare de translaţie
sus a gambei, sau
anterioară sau
împingând în spate
posterioară a
acelaşi segment, se
platourilor tibiale se
pot obţine, în mod
poate face şi
normal, foarte mici
menţinând
alunecări către
genunchiul în flexie
anterior - în primul
uşoară şi apucând cu
caz, sau către
o mână porţiunea
posterior - în al
superioară a gambei
doilea caz, ale
pe faţa sa posterioară
platourilor tibiale
şi cu cealaltă mână
faţă de condilii
extremitatea
femurali (Fig. 7.13).
inferioară a coapsei,
Această mişcare se
pe faţa sa anterioară,
execută fixând
mâinile mişcându-le
piciorul pacientului
GENUNCHIUL

cu putere în sens
contrar
(testulLachman)
(Fig. 7.14). Din
păcate, testul
Lachman nu poate fi
executat decât de un
medic cu mâini mari
şi puternice.
Când ligamentele
care dau stabilitate
genunchiului,
respectiv ligamentele
colaterale şi
ligamentele
încrucişate, sunt
integre, mişcările
provocate prin
manevrele descrise
sunt minime. Ele, în
schimb, devin
evidente şi cu ochiul
liber şi pot fi
confirmate şi pe
clişeul radiografie,
dacă sunt rupte
formaţiunile
ligamentare amintite.
Alunecarea
anterioară sau
posterioară a
platourilor tibiale din
ruptura ligamentelor
încrucişate este
cunoscută sub
numele de mişcare
anormală de „ sertar
anterior sau
posterior"; se poate
asocia la acest exa-
 GENUNCHIUL

Fig. 7.14 - Testul Lachman: cu o mână se prinde şi se fixează cu putere coapsa, în timp ce cu a doua mână aplicată sub genunchi se trage către anterior şi se împinge c
aşezată cu palma peste capul peroneului,
deci lateral, se împinge către anterior şi în
valgus extremitatea superioară a gambei, în
timp ce cu cealaltă mână, cu care se apucă
ferm călcâiul, se imprimă o mişcare de
rotaţie internă a gambei. în acest fel, când
genunchiul este în extensie, platourile
tibiale sunt împinse anterior faţă de condilii
femurali. Când imprimăm genunchiului o
mişcare de flexie, fără să reducem
manevrele descrise mai sus, platourile
tibiale vor „sări" la loc, în poziţia lor
anatomică fată de condilii femurali, salt
5 7

pe care medicul îl sesizează ca pe o trecere

peste un obstacol, în timp ce bolnavul va
recunoaşte simptomele pentru care s-a
prezentat la consultaţie (Fig. 7.15). Există
multe alte manevre care sunt folosite pentru
 GENUNCHIUL

Fig. 7.15 -Testul „Pivot Shift": cu o mânase apucă piciorul, cu a doua mână se împinge gamba sub genunchi din afară înăuntru, în timpul în care genunchiul din poziţ

men şi imprimarea unei rotaţii externe sau

interne a gambei, cercetându-se astfel
„sertarul antero-extern" sau „sertarul
antero-intern ".
Aceste examinări sunt de o importanţă
aproape decisivă în diagnosticarea genun-
chiului instabil posttraumatic, leziune foarte
des întâlnită în accidentele de sport.
Pentru diagnosticarea rupturii ligamen-
tului încrucişat anterior, pe lângă manevrele
de sertar anterior şi manevra Lachman, este
folosită o manevră cunoscută şi în
terminologia română prin expresia anglo-
saxonă „pivot shift" sau „jerk test"
netraductibilă: cu o mână
 GENUNCHIUL

Fig. 7.17 - a - Testul de compresiune Apley:

bolnavul este în decubit ventral cu genunchiulflectat la 90°. Medicul, cu genunchiul aplicat pe coapsa bolnavului, o fixează pe planul patului, în timpul în care cu mâi
Testele meniscale
Meniscurile intern şi extern, care se
interpun între femur şi tibie, reprezintă o
altă structură anatomică foarte expusă, şi
deci deseori ruptă în traumatologia sportivă
(Fig. 7.16).

POST.
GENUNCHIUL

Fig. 7.15 - Secţiune transversală a genunchiului. Se

vede meniscul extern care are forma literei O şi
meniscul intern care are forma literei C.

Palpând cu un deget în interliniul articu-

lar intern sau extern, în timpul în care
extindem brusc gamba, apare o durere locală
vie, intitulată „strigătul meniscului" (semnul
Oudard) - (Fig. 7.9). Aceeaşi durere, dar şi
apariţia unui „clic" care se simte la mână şi
uneori se şi aude, este semnul Lambrinudi;
durerea poate fi provocată de asemenea
extinzând brusc genunchiul din poziţia
iniţială de flexie, mişcare care se face
simultan cu imprimarea unor mişcări de
rotaţie externă şi apoi internă a gambei.
Rotaţia gambei se face manevrând călcâiul
pacientului, care este apucat cu putere în
mână (testul McMurray) (Fig. 7.11).
„Strigătul meniscului" şi pozitivarea
testului McMurray indică prezenţa unei
rupturi a meniscului intern sau extern.
Testul de compresiune Apley (Apley's
Grinding Test) şi testul de distracţie Apley
au fost descrise de autor pentru a deosebi
ruptura meniscului de ruptura ligamentelor
genunchiului. Această probă este valoroasă
în special în primele ore după accident. In
acest moment durerea este întinsă în tot
genunchiul, iar accidentatul nu poate să
indice corect locul durerii maxime. Cele
două teste sunt ilustrate în fig. 7.17 a şi b.
Testul de compresiune Apley (Fig. 7.17 a)
se execută cu pacientul în decubit ventral
GENUNCHIUL

şi cu genunchiul flectat la 90°. Examinatorul

fixează genunchiul pacientului, aşezându-se
cu propriul său genunchi pe faţa dorsală a
coapsei acestuia. Apucă cu ambele mâini
laba piciorului, şi cu toată greutatea lăsată
pe mâini, roteşte în afară şi înăutru laba
piciorului, modificând în timpul manevrei
gradele de flexie ale genunchiului. Durerea
şi senzaţia de declic confirmă diagnosticul
de ruptură de menise. Testul de
distracţieApley (Fig. 7.17b) se face în
aceeaşi manieră cu deosebirea că în loc să se
apese asupra piciorului se trage de picior în
sus. Prin tracţiune meniscurile sunt
descărcate, în timp ce ligamentele
genunchiului sunt tensionate. Apariţia
durerii certifică suferinţa unuia sau mai Fig. 7.18 - Manevra de provocare a luxat iei laterale a
multor ligamente ale genunchiului. patelei şi implicit de determinare a        K instabilităţii ei.

B) Articulaţia patelo-femurală Când există o uzură a suprafeţei cârti- ■

Inspecţia
Poate oferi imaginea formei, dimensiunii
sau a poziţiei patelei. în anumite boli
congenitale sau căpătate, există patele mai
mici decât este normal, plasate câteodată
mai sus fată de interlinia articulară.
Palparea
Prin palpare se poate simţi distanţa care
separă fragmentele rupte ale unei fracturi
laginoase a patelei, dacă o acoperim cu |
palma unei mâini, în timpul în care
flectăm şi extindem succesiv genunchiul
cu cealaltă mână, simţim şi uneori chiar
auzim cracmente. Cracmente dureroase
se pot evidenţia şi prin mobilizarea
pasivă a patelei, sub o oarecare presiune
exercitată de palma sau degetele exami-
natorului (Fig. 7.19). 89

patelare („semnul creionului"). Sunt însă

multe alte simptome care permit iden-
tificarea fracturii, aspectul palpator al
patelei trecând în plan secundar. în schimb
palparea patelei este mult mai importantă
pentru identificarea afecţiunilor ne-
traumatice ale acesteia. Un prim exemplu
este luxaţia recidivantă de patelă. Bolnavii
se plâng că în anumite circumstanţe (dans,
sport, unele activităţi fizice), patela se
deplasează lateral, deplasare pe care reuşesc
să o reducă înainte de a ajunge la medic. în
aceste cazuri, de cele mai multe ori, este
vorba de prezenţa unor factori favorizanţi
care permit patelei să se luxeze cu uşurinţă.
La palpare, apăsând pe marginea mediană a
patelei către lateral, vom observa că ea se
deplasează cu uşurinţă, iar dacă facem acest
test concomitent cu flectarea activă sau
pasivă a genunchiului pacientului, de multe
ori patela rămâne blocată lateral faţă de
genunchi (Fig. 7.18).
 GENUNCHIUL
Fig. 7.19 —Mobilizarea genunchiului concomitent cu apăsareapateleipefemur, în artrozele retropatelare, provoacă dureri şi cracmente (redesenatdupăMcRae).
Aceste manevre ne indică existenta unei
artroze femuropatelare.
Prezenţa artrozei genunchiului poate fi
identificată şi prin următoarea manevră: patela
este împinsă cu policele către lateral, rugând
totodată pacientul să-şi menţină musculatura
coapsei complet relaxată. în acest fel, cu indexul
mâinii poate fi palpată prin piele şi prin
sinovială, marginea şi chiar porţiunea de
suprafaţă articulară a patelei care a depăşit
rebordul femural, a      Se poate simţi astfel
existenţa osteofitelor, ¿1      prezenţa unei
suprafeţe cartilaginoase "M    rugoase şi
îngroşarea sinovialei. De asemenea se
constată că deplasarea letarală a patelei se
face cu dificultate, fiind ■      împiedicată în
deplasarea ei de prezenţa proeminenţelor
osoase de pe condilii femurali, aşa cum se
întâmplă în artrozele genunchiului.
Mobilitatea
Observând mişcarea şi poziţia pe care o ia
patela în momentul flectării şi 90
extinderii genunchiului, putem constata fie
depăşirea unui obstacol printr-un foarte mic
salt („flight path "), în leziunile artrozice
importante, fie alunecarea laterală a acesteia
(în luxaţia recidivantă de rotulă).
Mişcarea forţată (stressing) împingând
către lateral cu degetul patela în timpul în
care flectăm genunchiul, se poate constata
instabilitatea rotulei, care nu numai că se
deplasează uşor pe direcţia laterală pe care
este împinsă, dar chiar poate rămâne luxată
lateral şi după extinderea genunchiului (în
luxaţia recidivantă înveterată a rotulei). în
cazul în care există numai o instabilitate
cronică a patelei, cu episoade scurte dar
repetate de subluxaţie laterală, urmărind
expresia pacientului, vom constata în timpul
executării manevrei o mimică de teamă,
motiv pentru care în literatura americană,
GENUNCHIUL

acest test este intitulat „ The pattelar

apprehention test".
Pentru întreaga articulaţie a genunchiului, un
examen complementar preţios este puncţia
articulară. Ea se va efectua în cadranele:
- supero-extern, prin împingerea cu mâna
opusă a părţii distale a articulaţiei şi a patelei
către proximal, făcând să bombeze fundul de sac
subquadricipital (Fig. 7.20 a);
- infero-intern, când mişcarea mâinii opuse
este inversă, comprimând fundul de sac
subquadricipital şi coborând patela, făcând astfel
să se „şteargă" şanţurile para-ligamentare şi
parapatelare inferioare (Fig. 7.20 b).
In ambele cazuri, acul de puncţie, de regulă
mai gros, va pătrunde sub suprafaţa articulară
posterioară a patelei.
GENUNCHIUL

Fig. 7.20 - a . împingând cu mâna de jos în sus, lichidul intraarticular se acumulează în cadranul supero-
extern al genunchiului (fundul de sac subquadricipital) unde poate fi puncţionat; b. împingând cu mâna de
sus în jos, lichidul articular se acumulează parapatelar inferior, unde poate fi puncţionat; c. împingând
lichidul către intern , el se va acumula în cadranul infero-intern al genunchiului.
 GLEZNA, ARTICULAŢIA SUBTALARĂ, PICIORUL
Inspecţia
Inspecţia trebuie să cuprindă în egală
măsură piciorul, glezna şi încălţămintea
pacientului. Se cere acestuia să aducă
pentru examinare încălţăminte mai veche,
pe care deformările pantofului instalate în
timp sunt mai vizibile. Se urmăreşte şi se
notează deformarea tocurilor şi a feţelor
pantofilor (Fig. 8).
v^y c
Piciorul se examinează cu pacientul
culcat pe pat, stând pe scaun şi în picioare.
De obicei, piciorul care suportă toată
greutatea corpului se modifică, în compa-
raţie cu acelaşi picior în stare de repaus,
neîncărcat.
în examinarea laterală a piciorului, în
repaus şi în picioare, se urmăresc
89
 GLEZNA, ARTICULAŢIA SUBTALARĂ, PICIORUL

Fig. 8 - Forma sub care se deformează încălţămintea sugerează felul în care este deformat piciorul:
a - Hallux rigidus: porţiunile întunecate desenate în punctele A,B şi C figurează locurile în care talpa
pantofului se uzează datorită presiunii exercitate de piciorul deformat. Punctul D ilustrează felul în care se
lărgeşte faţa pantofului concomitent cu turtirea vârfului pantofului.
b-Hallux valgus: deformarea include lărgirea feţei interne a pantofului (B), simultan cu uzura marcată a
tălpii în punctele indicate pe desen.
c - Uzura care apare pe un pantof vechi, la un picior conformat normal.
d - Picior plat (Pes planus): părţile întunecate de pe talpa pantofului (A,B şi C), ca şi lărgirea feţei
interne a pantofului, indică locurile în care se desfăşoară presiunea maximă a piciorului pe sol.
e-Picior cav (Pes cavus): pe talpă, suprafeţele cele mai uzate se află pe linia mijlocie a piciorului
anterior (A) şi pe extremitatea posterioară a tocului (B). Pantoful privit din lateral prezintă semnele
locurilor în care presiunea piciorului pe sol este maximă, fapt care duce la deformarea materialelor din
care este făcut pantoful (B şi D). Vârful pantofului (C) este ridicat, pentru că degetele piciorului nu sunt
solicitate în spijinul ortostatic. Faţa dorsală a piciorului, în schimb, este mult lărgită, ceea ce face ca
şireturile pantofului să fie laxe (E).
(Reprodus după desenul lui Ronald McRae)
aspectele arcurilor plantare longitudinal şi axului călcâiului în raport cu axul gleznei şi
transversal, ca şi poziţia pe care o capătă al gambei şi, în fine, conturul piciorului şi
talpa piciorului şi degetele faţă de sol (Fig. al degetelor (Fig. 8.2).
8.1). Din spate se cercetează înclinarea

90
 GLEZNA, ARTICULAŢIA SUBTALARĂ, PICIORUL

Fig. 8.2 — Devierea în valgus sau varus a piciorului se apreciază şi se poate măsura cu ajutorul goniometrului, privind glezna şi piciorul din spate, în mod normal, ax
notarea întinderii suprafeţelor acoperite cu
bătături (clavusuri) (Fig. 8.3).

Fig. 8.3 - Inspecţia plantei piciorului permite

observarea corectă a unghiului de deformare a
acestuia (picior adductus - a), ca şi identificarea
zonelor care suportă la sprijin presiuni anormale.
In aceste zone apar clavusuri (bătături), cea mai
frecventă şi mai întinsă fiind de obicei zona de sub
capul metatarsienelor (b).

Fig. 8.1 - Piciorul privit lateral oferă posibilitatea

aprecierii stării bolţii plantare longitudinale şi a
poziţiei degetelorfaţă de sol: a - Pesplanus, b - Pes
equinus, c - Pes cavus .
Inspecţia se termină prin observarea
atentă a tălpii piciorului (plantă) - cu

91
 GLEZNA, ARTICULAŢIA SUB TAL ARĂ, PICIORUL
GLEZNA, ARTICULAŢIA SUBTALARÂ, PICIORUL

deformează fie încălecându-se (Fig. 8.5a), fie

flectându-se la nivelul articulaţiilor

Fig. 8.4 - Plantograma. încărcarea greutăţii pe un picior având talpa acoperită cu un praf colorat imprimă, pe o bucată de hârtie albă, conturul plan­tar. Cu cât piciorul
interfalangiene, („deget în ciocan ") (Fig.
8.5b). Aceste deformări sunt însoţite de
Deformările cele mai frecvente ale apariţia clavusurilor (bătăturile), pe degete şi
piciorului, apărute din copilărie şi agravate în plantă. Cavusul plantar cel mai constant şi
mai extins în suprafaţă este cel situat sub
până la senectute, sunt:
capetele metatarsienelor.
- piciorul plat, prin care se înţelege
căderea până la dispariţie a bolţii plantare
interne, longitudinale (Fig. 8.1 a);
- piciorul rotund, prin care se înţelege
căderea bolţii anterioare, transversale, pe
care, în mod normal, o formează capetele
metatarsienelor. în cazurile neglijate,
inversarea acestei bolţi face ca piciorul, în
partea sa anterioară, din concav să devină
convex. Pentru apecierea corectă a acestor
deformări este foarte necesară utilizarea unor Fig. 8.5
aparate, numite podometre, care evidenţiază a - Degete încălecate în deformările complexe ale
piciorului.
chiar grafic aspectul plantei în timpul b-Deformarea în ciocan a unei articulaţii
sprijinului (plantograma) (Fig. 8.4). interfalangiene.
în stadiile avansate ale deformării se Inspecţia poate constata şi alte tipuri de
produce o etalare a metatarsienelor. Ele se deformări, care de multe ori se datorează unor
desfac în evantai, iar falangele degetelor se malformaţii congenitale. Este vorba de

92
 deformările în equin sau cavus(Fig. 8.1 b,c), ca şi piciorul strâmb congenital în varus
equin, metatarsus adductus (Fig. 8.6) etc,

A        C

93
 GLEZNA, ARTICULAŢIA SUB TAL ARĂ, PICIORUL

Fig. 8.8 - Amplitudinea normală a mişcărilor gleznei: flexie dorsală - 15°, flexie plantară - 40", ambele mişcări raportate la poziţia de repaus a piciorului (90°) faţă de
despre care vom vorbi înt-un alt capitol.
Deformările pot fi corectate uşor în primele
Palparea
zile, săptămâni sau chiar luni de la naştere,
Este o manevră necesară completării
prin aparate gipsate succesive.
datelor clinice.

94
 Ea va urmări, pentru început, existenţa şi
raporturile reperelor osoase normale care, în
cazul anumitor afecţiuni, pot fi modificate.
Ex: absenţa congenitală a fibulei, căluşuri
vicioase ale pilonului tibial sau maleolelor
etc.
Cercetarea punctelor dureroase poate da o
indicaţie preliminară, foarte necesară
dealtfel, recomandării corecte a zonei
anatomice care trebuie investigată radio-
logie, în practică, multe erori diagnostice
sunt consecinţa unor expuneri radio-grafice
pe zone care nu corespund leziunii; aproape
întotdeauna este vorba de ignorarea acestui
Fig. 8.7 - Glezna instabilă (urmare a unei rupturi
timp al examinării, care constă în palparea netratate a ligamentelor colaterale) se pune în
minuţioasă a suprafeţei dureroase pentru a evidenţă imprimând cu mâna mişcări de basculare
ale talusului în scoaba tibiofibulară.
depista cu precizie punctele de durere
maximă. Astfel, durerea pe maleole sau
extremitatea proximală a metatarsianului 5
poate indica o fractură a uneia sau mai
multora dintre segmentele osoase amintite;
durerea proiectată pe ligamentele colaterale
poate sugera o entorsă, mai ales dacă se
asociază edem şi echimoză locală etc.
Punctul dureros în mijlocul plantei, în
condiţiile existenţei unor tulburări
circulatorii importante, poate indica o
flebotromboză (semnul Payr).
Cercetarea laxităţii ligamentelor colate-
rale se face prin cuprinderea gleznei cu o
mână şi a piciorului cu cealaltă mână.
Făcând mişcări de lateralitate în scoaba
tibiofibulară (Fig. 8.7), se observă în ce
măsură ele există (când ligamentele sunt
rupte), sau nu există (glezna este sănătoasă).

95
 GLEZNA, ARTICULAŢIA SUB TAL ARĂ, PICIORUL
GLEZNA, ARTICULAŢIA SUBTALARĂ, PICIORUL
Mobilitatea
Mişcarea gleznei se face între limitele
reprezentate în figura alăturată (Fig. 8. 8).
Amplitudinea mişcărilor este mai mare la femei
decât la bărbaţi şi poate fi superioară cifrelor
normale (în special flexia plantară) la unii
profesionişti, cum ar fi balerinii, actorii de circ,
gimnaştii. Reducerea mobilităţii gleznei este un
96
fenomen comun după imobilizarea gipsată
prelungită. De cele mai multe ori această redoare
este recesivă, putând dispărea după o gimnastică
medicală bine condusă. Leziunile complexe ale
gleznei (tibie, fibulă, talus) pot provoca redori
articulare rebele la gimnastica medicală
(fizioterapie).
•sf 5»
N t*"
Ut QQ
0«î
 COLOANA VERTEBRALĂ

Coloana vertebrală, în întregul ei, — spate concav plat lombar; e - spate concav rotund
toracic şi lombar (redesenat după Clement Baciu).
reprezintă o coloană de susţinere; conform
b) în plan frontal curburile coloanei sunt
principiilor din fizică după care o coloană
denumite scolioze, care în funcţie de partea în
perfect rectilinie oferă o rezistenţă mai
care este situată convexitatea curburii se
redusă la presiunile verticale decât o
numesc: dextroconvexe (curbură la dreapta) şi
coloană elastică, cu curburi, şi coloana respectiv sinistroconvexe (convexitate la
vertebrală prezintă o succesiune de curburi. stânga). Omul prezintă, fiziologic, o scolioză
în plus, prin articulaţiile intervertébrale şi discretă în regiunea toracală medie, datorită
prin acţiunile sinergice şi antagonice ale acţiunii musculaturii care acţionează pe
musculaturii sale, ea reduce şocurile membrul superior; în funcţie de membrul
verticale şi realizează menţinerea unui superior mai activ, convexitatea va fi orientată
echilibru al coloanei şi, implicit, şi a la dreapta - la dreptaci, sau la stânga - la
trunchiului pe bazin. în acest fel stabilitatea stângaci.
este transmisă şi membrelor inferioare atât Curburile normale ale unei coloane
în statică, cât şi în dinamică, mers sau vertebrale pot, datorită unei serii de afecţiuni,
alergare, sau în mişcările rota-ţionale ale să-şi mărească amplitudinea sau să o diminueze
coloanei. până la dispariţie; astfel apar suferinţele
Curburile coloanei vertebrale au fost coloanei pentru care, de regulă, pacientul se
denumite: adresează medicului.
a) în plan sagital:
Biomecanica coloanei vertebrale Mişcările
- cifoză, când convexitatea curburii este
coloanei vertebrale în totalitatea ei rezultă din
situată posterior. între anumite limite cifoza
sumarea mişcărilor intervertébrale etajate:
este normală pentru regiunea toracală şi
mişcările dintre două vertebre vecine sunt
pentru regiunea sacrată a coloanei
uşurate de existenţa discului intervertébral. El
vertebrale; amortizează şocurile de compresiune şi 103
- lordoză, când convexitatea este situată
anterior. Şi această curbură este normală
între anumite limite, pentru regiunea
cervicală şi pentru regiunea lombară.
Ambele sunt porţiunile coloanei vertebrale
cu cea mai mare mobilitate şi în egală
măsură şi cele mai vulnerabile la uzură şi la
traumatisme.
Se observă astfel că, în plan sagital,
alternanţa de regiuni lordotice cu regiuni
cifotice realizează o echilibrare perfectă a
coloanei vertebrale (Fig. 9).

v.,

Fig. 9 — Tipurile normale de postură (Staffel): a —

spate normal; b - spate rotund; c — spate drept; d

distracţiime, datorită în special inelului
fibros. Mişcările intervertébrale sunt
amplificate datorită nucleului pulpos din
mijlocul discului, mai ales în zonele
cervicală şi lombară, care se comportă ca
un rulment (Fig. 9.1).
Fig. 9.1 - a - Poziţia nucleului pulpos din interiorul
discului intervertebral raportat la poziţia corpilor
vertebrali; b - Mişcarea coloanei vertebrale se face
prin bascularea, ca pe un rulment, a platourilor
vertebrale pe nucleul pulpos.
Din aceste date sumare morfofunc-
ţionale se pot deduce:
- importanţa discului intervertebral în
fiziologia coloanei vertebrale;
- motivul pentru care elementele con-
stitutive ale discului se uzează rapid, fapt care
induce la vârste tinere, chiar în condiţii normale
de viată, suferinţa coloanei vertebrale.
Mişcările coloanei vertebrale se reali-
zează prin înclinarea de partea respectivă a
fiecărei vertebre.
Formaţiunile musculoligamentare din
partea opusă mişcării sunt puse sub tensiune
şi astfel prin intermediul intero - şi
proprioceptorilor se realizează controlul
mişcării.
Discuţia cu bolnavul
Anamneză
Trebuie să insiste asupra tuturor detaliilor care
se referă la istoria, cau-104 zalitatea,
caracteristicile, evoluţia în timp a simptomelor
generale şi a durerii, dacă aceasta există.
Simptome
Durerea, tulburările de sensibilitate cutanată,
senzaţia de greutate în spate sunt cele mai
COLOANA VERTEBRALA
frecvente suferinţe reclamate de pacienţii cu
boli ale coloanei vertebrale. Este foarte
important ca prin discuţia avută cu bolnavul
să stabilim dacă suferinţa a apărut brusc,
după un efort fizic, în special de ridicare a
unei greutăţi, (situaţie caracteristică herniilor
de disc), sau dacă durerea s-a instalat treptat,
cum se întâmplă în bolile de tip reumatic.
Semnificaţia diferă dacă durerile sunt
resimţite dimineaţa în pat, sau imediat după
scularea din pat, dispărând în timpul zilei
(boala reumatică), sau dacă durerile apar
după o perioadă mai lungă de ortostatism
(discopatie). întrebăm care sunt
caracteristicile suferinţei: sunt constante sau
pasagere, sunt sezoniere, sau sunt legate de
anumite posturi sau eforturi.
Durerea
Sediul durerii poate orienta diagnosticul:
durerea lombară iradiată în fesă, coapsă,
gambă şi chiar în călcâi poate fi provocată de
comprimarea unei rădăcini nervoase, sau de
congestia durei care îmbracă măduva.*
Aşa numita sciatică se datorează rareori
suferinţei nervului. De obicei, ea trădează
suferinţa durei sau suferinţa unei rădăcini
nervoase lombare sau sacrate, după cum
poate fi suferinţa articulaţiei intervertébrale
posterioare (artroză) cu repercusiuni asupra
rădăcinei spinale. Suferinţa radiculară are un
caracter foarte
 COLOANA VERTEBRALĂ

t'ig. 9.1- Marcarea apqffzelbr spinoase permite sa se aprecieze rapid alinierea coloanei vertebrale.

Fig. 9.3 - Determinarea deformării coloanei verte­brale în plan frontal (scolioză) şi sagital (cifoza) cu ajutorul „firului cu plumb ".

Fig. 9.4. - Determinarea exactă a unghiului de

deformare a coloanei vertebrale în plan sagital, cu
ajutorul goniometrului (redesenat după Clement
Baciu).1Q5
 COLOANA VERTEBRALA

intens şi este însoţită deseori de tulburări de

it
sensibilitate periferică (parestezii, hipoestezii
etc.). Spre deosebire de ea, durerea provocată
de suferinţele articulare sau
capsuloligamentare este mai surdă, are un
caracter inconstant şi nu este însoţită de
tulburări de sensibilitate.
Spatele rigid prezintă contractura mus-
•I- ▼

culaturii paravertebrale. Contractura este uşor \

de evidenţiat şi la inspecţie şi la palpare. Dacă
durerea are un caracter continuu sau mai
accentuat dimineaţa şi atenuat în restul zilei,
este sugerată de regulă o artroză
intervertebrală sau o afecţiune de tip
reumatismai (artrită reumatică sau chiar
debutul unei spondi-lartrite anchilozante).

Inspecţia
Examinarea unui bolnav cu suferinţă a
spatelui se face cu bolnavul complet
dezbrăcat. Examinarea se face cu bolnavul în
picioare şi pe scaun, atât din faţă cât şi din
lateral. în final ea se completează aşezând
bolnavul în poziţie de decubit ventral şi
dorsal.
Pentru obiectivarea atitudinii coloanei
vertebrale se marchează, cu creion
dermatograf sau carioca, vârful proceselor
spinoase (Fig. 9.2). Cu ajutorul unui fir cu
plumb (sau la capătul firului poate fi prins
orice obiect cu o greutate de 20-50 g) plasat
pe protuberanta occipitală se poate evidenţia
uşor existenţa unei curburi anormale în plan
frontal (scolioză) (Fig. 9.3). Folosirea gonio-
metrului este importantă pentru că permite
înregistrarea exactă a importanţei deformărilor
coloanei în plan sagital (Fig. 9.4).
 COLOANA VERTEBRALĂ
Prin inspecţie se constată aspectul
tegumentului trunchiului; uneori el prezintă
pete pigmentare de culoarea cafelei cu
lapte, ceea ce este caracteristic
neurofibromatozei Recklinghausen, iar
alteori, regiunea lombosacrată are o
pilozitate crescută, ceea ce ne duce la
supoziţia existenţei unor malformaţii
congenitale de coloană la acest nivel
(sacralizare de vertebră lombară etc).
Palparea
Va cerceta proeminenţele osoase (pro-
cesele spinoase) şi raporturile dintre ele.
Prezenţa unor proeminenţe osoase anor-
male, sau invers - a unei trepte, sunt semne
importante în cazul examinării victimelor
unor accidente grave, mai ales la subiecţii
în stare de inconştienţă.
Se palpează consistenţa ligamentului
interspinos.
Se cercetează eventualele puncte
dureroase atât interspinoase (în sindromul
artrozic Baasdrup), cât şi paravertebrale. La
aproximativ 2-4 cm lateral faţă de linia
proceselor spinoase, acolo unde se
proiectează nervii spinali, la trecerea prin
găurile de conjugare, apăsarea digitală poate
fi foarte dureroasă. In spondilozele mai
avansate durerile sunt însoţite şi de
contractură paravertebrală de aceeaşi parte.
Palparea în aceste regiuni poate provoca
bolnavului parestezii şi chiar dureri
fulgurante pe traiectul nervului is-chiatic,
semn sigur de suferinţă a acestuia la nivelul
găurii de conjugare.
Mobilitatea
Examinarea coloanei vertebrale trebuie să
înceapă din momentul intrării 106 pacientului pe
uşa cabinetului de consultaţii. Este important să
observăm şi să notăm cum păşeşte pacientul,
care îi este ţinuta, cum se ridică de pe scaun, cât
de uşor se dezbracă. In timpul examinării
pacientul trebuie să aibă trunchiul şi
membrele pelvine dezbrăcate, păstrând
numai lenjeria intimă. La femei este util să
se îndepărteze sutienul, pentru a verifica
poziţia sânilor, care poate fi modificată în
funcţie de diformităţile coloanei. a) In
ortostatism
Examinarea se începe prin observarea
pacientului din faţă şi din profil. Din poziţia
de repaus (Fig. 9.5 a şi b) pacientul este
invitat să flecteze anterior trunchiul pentru a
ajunge cu degetele mâinii cât mai aproape
de podea (Fig. 9.5 c). în continuare va face
o mişcare de hiperextensie a coloanei (Fig.
9.5 d) şi mişcări de înclinare laterale în
dreapta şi în stânga (Fig. 9.5. e şi f), pentru
ca în final să se testeze şi capacitatea de
răsucire a coloanei, care se verifică invitând
bolnavul să-şi întoarcă toracele într-o parte
şi în alta, în timp ce bazinul osos este
menţinut în poziţie strict frontală (Fig. 9.5 g
şi h).
Examinarea se face punând pacientul în
ortostatism, în decubit ventral şi în decubit
dorsal.
Când bolnavul este invitat să flecteze
coloana, dar nu reuşeşte să coboare mâinile
decât foarte puţin faţă de sol, este evident că
lanţul vertebral şi-a pierdut elasticitatea.
Uneori pacientul va încerca „să fure"
mişcarea din şolduri, atunci când ştie că are
elasticitate articulară mare.
 UULUAJNA V iiK 1 Hf3K/\L>/\

Fig. 9.5 - a) în ortostatism, examinarea pacientului din faţă permite aprecierea simetriei taliei raportată la
membrul toracic (braţ - antebraţ); b) aceeaşi simetrie se apreciază privind pacientul din spate; c) în flexia
anterioară a coloanei, la subiectul normal spatele este rotund, în timp ce la subiecţii cu boli ale coloanei
vertebrale, spatele rămâne liniar; d) în hiperextensia coloanei, dacă spatele este rigid, bolnavul îndoaie
involuntar genunchii; e+f) înclinarea laterală a coloanei, ilustrează capacitatea ei de a compensa eventualele
deformări în plan frontal (scolioză); g+ h) capacitatea de răsucire a coloanei vertebrale, se cercetează fixând cu
mâinile în plan frontal bazinul osos.

102
 COLOANA VERTEBRALĂ
Fig. 9.6 - a) Coloana vertebrală sănătoasă este rotundă când pacientul este flectat anterior, b) In timpul flexiei anterioare coloana vertebrală bolnavă este rigidă , căpăt
Pentru a nu ne lăsa induşi în eroare,
trebuie să privim cu atenţie, din profil,
spatele pacientului. La subiectul cu coloana
mobilă, în timpul flexiei, coloana toraco-
lombară se va încurba formând un arc de
cerc. Când coloana este rigidă, coloana
toracolombară rămâne plată (Fig. 9.6).
Pentru examinarea capacităţii de extensie
a coloanei, pacientul este invitat să se
103
încline pe spate. Când coloana este rigidă,
simultan cu mişcarea amintită, subiectul îşi
va flecta involuntar genunchii.
Este foarte elocvent pentru aprecierea
curburilor coloanei aşa numitul „test al
zidului" (Fig. 9.8). Invitat să se lipească cu
spatele de zid, călcâiele, fesele, umerii şi
proeminenţa occipitală vor atinge zidul.
Pierderea elasticităţii coloanei şi instalarea
unei curburi anormale face imposibil
contactul celor 4 repere cu zidul.
 COLOANA VERTEBRALĂ

Fig. 9.8 - „Testul zidului" (Pelvic carriage) descris de Appleton. Aşezând pacientul cu spatele lipit de un zid, când coloana este normală, vin în contact cu zidul patru

104
 COLOANA VERTEBRALĂ

Fig. 9.7 - Mobilitatea coloanei vertebrale în flexie se poate exprima prin distanţa care separă vârful apofizelor spinoase, între două vertebre lombare, în ortostatism şi
Un mijloc mai precis de apreciere a mobilităţii coloanei se face măsurând distanţa dintre
două apofize spinoase lombare vecine. La coloana rigidă, distanţa rămâne aceeaşi, în timp
ce la coloana normală, în timpul flexiei coloanei, distanţa interspinoasă creşte mult (Fig.
9.7).

105
 COLOANA VERTEBRALĂ

Pentru aprecierea fixităţii sau mobilităţii

coloanei în sens lateral, înclinarea laterală a
coloanei, de o parte şi de alta, poate fi
relevantă; ea arată în ce măsură deformarea
laterală, (de exemplu conca-vitatea laterală)
se păstrează, diminua sau chiar dispare; în al
doilea rând, se va înregistra la ce distanţă Fig. 9.10 — a) scolioza dispare în timpul flexiei
faţă de genunchi au ajuns vârfurile degetelor coloanei = atitudine scoliotică; b) scolioza dispare
în poziţia şezănd= scolioză provocată de
mâinilor comparativ, de partea dreaptă şi de
inegalitatea membrelorpelvine; c) accentuarea
partea stângă (Fig. 9.9). cifozei în timpul flexiei = scolioză fixată (desenat
după McRae).
la flexia coloanei denotă că suntem în fata
unei scolioze fixate (Fig. 9.10 c).
Nu vom intra în alte detalii ale diagnos-
(/I fU ticului etiologic şi tratamentului scoliozelor
pentru că ele vor fi prezentate pe larg în
volumul dedicat bolilor ortopedice.
I Excursiile costale se monitorizează
măsurând circumferinţa toracelui în inspir şi
în expir maxim. Normal, diferenţa dintre
Fig. 9.9 - Măsurarea distanţei dintre degetele mâinii cele două momente este de aproximativ 7
şi sol permite notarea cifrică a mobilităţii laterale a
cm. Această determinare este importantă în
coloanei vertebrale.
stabilirea stadiului de evoluţie în care
Este foarte important ca în cazurile în
care constatăm devierea anormală a
coloanei vertebrale să continuăm să privim
din spate pacientul, aşezându-1 în diferite
poziţii.
Astfel, o scolioză care apare în orto-
statism, dar care dispare în momentul în
care copilul îşi flectează coloana (Fig. 9.10
a), dovedeşte că este vorba de o atitudine
scoliotică, ce poate fi corectată numai
printr-o gimnastică adecvată sau prin
educaţie.
Alteori, scolioza existentă în ortostatism
dispare când copilul sau tânărul stă pe scaun
(Fig. 9.10 b). Este dovada că linia coloanei
vertebrale s-a ondulat, pentru a compensa o
inegalitate a membrelor inferioare. în
schimb, o diformitate care se accentuează

106
 COLOANA VERTEBRALĂ

Fig. 9.11 - Măsurarea excursiei toracice este o explorare necesară pentru stabilirea mobilităţii condrocostale afectată în unele boli în care este interesată şi coloana ver

se află şi contribuie la luarea deciziei tera-

peutice (Fig. 9.11).

107
 Fig. 9.12 — Testarea forţei muşchilor extensori ai

Fig. 9.14 — Bolnavul poate sta pe vârfurile degetelor sau pe călcâie, când hernia de disc nu a lezat rădăcinile nervoase.

Fig. 9.13
a - Testarea forţei muşchilor extensori ai picioa­relor; b - Testarea forţei muşchilor extensori ai degetelor II - V; c - Testarea forţei muşchiului ex­tensor al hallucelui.
Forţa musculară se testează la nivelul dintre cele două membre inferioare (Fig.
membrelor superioare (Fig. 9.12) şi inferi- 9.14). Acest test are mare valoare pentru
oare (Fig. 9. 13). Bolnavul este invitat să stabilirea gradului de evoluţie a herniilor
stea pe vârful degetelor picioarelor sau pe discale.
călcâie, apreciind eventualele diferenţe
COLOANA VERTEBRALĂ

b) In decubit ventral în această poziţie

putem obţine următoarele informaţii:
20. apăsând coloana de la ceafă către
sacru, putem localiza sediul maximei
dureri;
21. contururile osoase şi eventualele
denivelări se apreciază mai sigur;
22. zonele în tensiune pot fi depistate mai
uşor;
23. se pot cerceta pulsaţiile arteriale în
zona poplitee şi retromaleolară internă;
24. poate fi testată uşor forţa muşchilor
gambieri;
25. se palpează zonele în care nervul sci-
atic şi ramurile sale descendente se află mai
aproape de tegument: sub pliul fesier, pe
mijlocul feţei posterioare a coapsei, prin
prinderea între degete a tendonului achilian.
în iritatiile rădăcinilor nervului sciatic,
aceste puncte pot deveni dureroase la
palpare energică.

Fig. 9.15 - Manevra Lasegue inversată este folosită pentru explorarea nervului femural: bolnavul este în decubit ventral şi i se ridică coapsa către posterior. Tracţionân
7. manevra de întindere a nervului
femural (pentru rădăcinile nervoase) se
face flectând genunchiul pacientului la 90°
şi ridicând coapsa în hiperextensie
(manevra Lasegue inversată, Fig. 9.15 a,
b). în cazul iritării nervului femural va
apare o durere în lombe şi pe faţa poste-
rioară a coapsei.
c) In decubit dorsal
în primul rând trebuie să observăm
pacientul în momentul în care se întoarce
din decubitul ventral în decubitul dorsal. El
are o grimasă de durere pe care nu o poate
ascunde, iar mişcarea este foarte dificilă.
Cel mai folosit este testul elongării
nervului sciatic (manevra Lasegue) în care se
ridică pasiv membrul inferior, menţinând
genunchiul pacientului întins (Fig. 9.16 a). Se
notează dacă manevra provoacă durere şi la
ce unghi se simte aceasta. Durerea devine şi
mai acută, dacă în acest timp examinatorul
adaugă o flexie dorsală bruscă a
antepiciorului (Fig. 9.16 b). Durerea cedează
când se flectează genunchiul pacientului
(Fig.9.16 c), dar poate reapare la fel de
ascuţită şi de brusc, dacă în momentul în care
genunchiul este flectat, deci nervul este
relaxat şi nedureros, apăsam cu degetele în
spatele tendonului bicepsului femural.
Reapariţia durerii în această situaţie este
provocată de faptul că trunchiul comun
peronier este iritat (Fig. 9.16 d).
COLOANA VERTEBRALĂ

Este posibil ca durerea de partea bolnavă

să fie provocată de ridicarea în aceleaşi
condiţii a membrului inferior din partea
sănătoasă. Această sciatalgie încrucişată
denotă o iritare nervoasă foarte accentuată
provocată de prolapsul unui disc
intervertebral.
Decubitul dorsal uşurează examinarea
forţei muşchilor extensori ai degetelor şi
piciorului, examinarea sensibilităţii
cutanate şi cercetarea reflexului achilian .
In cazul în care este bănuită prezenţa
unei colecţii purulente, se palpează cu
atenţie abdomenul, zona inghinală şi devin
necesare tuşeul rectal şi vaginal. i
 ■Hi

'mii/

d
Fig. 9.16 - Manevra Lasegue este utilizată
pentru explorarea nervului sciatic: a) flectând
coapsa şi menţinând genunchiul întins,
tracţiunea nervului provoacă durere; b)
durerea se acutizează, dacă manevrei
precedente i se adaugă flexia dorsală bruscă
a piciorului anterior; c) durerea dispare când
este îndoit genunchiul; d) dacă există o
iritaţie a trunchiului comun al nervului
peronier, durerea reapare şi în flexia
genunchiului, când se apasă în spatele
marginii posterioare a muşchiului biceps-
femural.
COLOANA VERTEBRALĂ

Examinarea
radiológica
Examinarea
coloanei vertebrale
necesită folosirea
unui aparat
performant de
Roentgen
diagnostic. Numai
pe clişee
radiografice de o
calitate ireproşabilă
pot fi identificate
modificările
structurii 112 osoase,
aspectul indemn sau
alterat al platourilor
vertebrale şi al
spaţiilor inter-
vertébrale.
Examinarea
trebuie făcută cel
puţin din cele două
incidenţe clasice:
- pe radiografia
executată în plan
frontal (de faţă)
putem aprecia cele
spuse mai înainte, la
care se adaugă
simetria şi

alinierea corpilor vertebrali şi a apofizelor
trans verse;
- a doua incidenţă, în plan sagital (de
profil), ne evidenţiază în plus eventualele
modificări ale vertebrelor. Ele, din rectan-
gulare, în anumite situaţii, pot deveni
trapezoidale. Apariţia unor excrescenţe pe
marginea platourilor vertebrale semnifică
instalarea spondilozei. Simpla dispariţie a
curburilor normale ale coloanei, pe
incidenţa de profil (coloana rectilinie)
indică prezenţa unei suferinţe reale pe
coloană etc.
în suspiciunile de abcese, tumori şi în
accidente, aceste imagini trebuie completate
cu radiografii executate în planuri
intermediare (oblic anterior stâng sau
drept). Numai pe aceste clişee putem
aprecia starea pedicolilor vertebrali şi
aspectul găurilor de conjugare.
în prezent, diagnosticul radiologie a
devenit mult mai sigur prin introducerea în
practica curentă a tomografiei compu-
terizate. Prin această tehnică radiológica se
realizează secţiuni în planurile orizontale
ale coloanei vertebrale. Astfel, unele
fracturi cu fragmente mici, care erau în
trecut ignorate, nu mai pot scăpa diag-
nosticului. Un mare succes a fost obiec-
tivarea stenozei canalului medular,
COLOANA VERTEBRALĂ
afecţiune care poate impune o sancţiune
chirurgicală. Boala, cu o simptomatologie
foarte neplăcută, era în trecut diagnosticată
numai pe baza simptomelor clinice, ceea ce
creştea frecvenţa erorilor. în sfârşit, tehnica
permite vizualizarea pătrunderii în canalul
medular a formaţiunilor tumorale ca şi
compresiunile radiculare de diferite cauze,
elemente de care depinde luarea deciziilor
terapeutice.
Spre deosebire de tomografia compu-
terizată, examinarea prin rezonanţă
magnetică este mai puţin performantă
pentru starea scheletului, dar oferă imagini
de o mare claritate referitoare la starea
structurilor moi: măduva osoasă, liga-
mentele intervertébrale, rădăcinile nervoase,
masele musculare, ganglionii etc.
Cu ajutorul acestor tehnici de vârf a
scăzut interesul faţă de mielografia prin
injectare de substanţă de contrast, care este
dureroasă, uneori chiar chinuitoare pentru
pacient. Tehnica continuă însă să fie
folosită, mai ales acolo unde nu există
aparatele amintite mai sus. Capitolul de
radiologie va fi dezvoltat pe larg în
volumele viitoare, odată cu trecerea în
revistă a celor mai importante şi frecvente
afecţiuni osteoarticulare ortopedice şi
traumatice.