UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU FACULTATEA DE MEDICINA VICTOR PAPILIAN COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR

PROF. UNIV. DR. BAIER IOAN SEF CLINICA ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

CURS de ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR COLABORATORI: ASIST. UNIV. DR. ROMAN MIHAI ASIST. UNIV. DR. FLEACA RADU DR. STANCIU TEODOR DR. POPESCU MARIUS SIBIU 201

0 Introducere Ortopedia este stiinNa care ne nvaNa sa cunoastem diformitaNile aparatului locomotor, att congenitale, ct si cstigate n decursul ntregii vieNi, n vederea prevenirii si nlaturarii lor. Recstigarea formei si funcNiei pierdute se face, fie prin mijloace nesngernde, fie printr-o terapeutica chirurgicala, reparatorie si creatoare. Ortopedia este prin urmare o disciplina chirurgicala conservatoare prin excelenNa, fiindca nu foloseste dect rareori exereza, care reprezinta un tratament antifiziologic, de necesitate, cum afirma academicianul prof. Dr. A.Radulescu : este reparatoare, cnd nlatura diformitaNile si creatoare, cnd alcatuieste condiNii anatomice noi sau chiar segmente cu care sa se poata recupera o funcNie pierduta. Termenul de ortopedie a fost creat de Andry (1658-1742) care n ultimii ani ai vieNii sale a scris o lucrare n doua volume, intitulata "Ortopedia sau arta de a preveni si de a ndrepta la copii, diformitaNile corpului". De la Andry s-a reNinut numai denumirea specialitaNii, de altfel cu totul nepotrivita, pe care o alcatuise din doua cuvinte grecesti : orthos = drept si pais, paidos = copii DefiniNia specialitaNii, asa cum reiese chiar din titlul lucrarii amintite, este n parte stiinNifica, deoarece demonstreaza si preocuparea pentru prevenirea diformitaNilor, nu principiul medicinei actuale, care cauta sa puna n evidenNa semne extrem de discrete, nainte ca boala sa evolueze cu simptomatologia ei cunoscuta. Prin traumatologie, componenta importanta a ortopediei si care n mod cert o precede de peste veacuri, se nNelege stiinNa care se ocupa cu tratarea diferitelor traumatisme ale aparatului locomotor, recente sau sechele.Morbiditatea traumatica n condiNiile dezvoltarii societaNii contemporane a crescut irezistibil, crestere inerenta exploziei demografice, societatea expusa riscurilor industrializarii , mecanizarii si construcNiilor de tot felul, traficului rutier accelerat, sporturilor, condiNiilor unor calamitaNi etc. Mortalitatea dupa aceste grave accidente ocupa locul 2-3 dupa bolile cardio-vasculare si boala canceroasa. n anumite situaNii se pot echivala accidentele cu adevarate epidemii "traumatice" ntre vrstele de 20-40 de ani accidentele de circulaNie constituie prima cauza de deces. 1. Istoric n epoca preistorica, omul privea diformitaNile corpului, mai cu seama pe cele congenitale, ca fiind aratarea potrivnica a unor forNe demonice si duceau lupta mpotriva lor prin evocaNii, incantaNii, purtari de amulete sau prin mijlocul salbatic al distrugerii, aceste diformitaNi fiind considerate absolut nevindecabile; era epoca obscurantismului si a superstiNiilor. n istoria civilizaNiei omenirii se poate ntrezari nsa tendinNa omului de a privi diformitaNile congenitale ca avnd o origine materiala, nlaturnd astfel fatalismul. ntr-adevar, deoarece n imaginile sau n mormintele egiptene s-au gasit la mumiile adulNilor picioare strmbe, deformaNii ale scheletului prin traumatisme sau n urma mobului Pott, scolioze grave, consecinNele poliomielitei,nseamna ca astfel de fiinNe erau lasate sa traiasca, avnd probabil si dreptul la ngrijiri. n decursul vremurilor, de exemplu n codul lui Hammurabi (2003-1961 .e.n), care este cea mai veche colecNie de legi si se afla la muzeul Luvru,tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat. n decursul vremurilor, de exemplu n codul lui Hammurabi (2003-1961 .e.n), care este cea mai veche colecNie de legi si se afla la muzeul Luvru,tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat. n marile poeme indiene sacre, si anume n cele atribuite lui Susruta (Ajur Veda - 800 .e.n), desi comentate filozofico-religios se gasesc ndrumari asupra unor metode de chirurgie reparatoare si reguli de masaj. La greci, scoala medicala din Cos a dat reprezentanNi care s-au ocupat ntre altele si de diformitaNile corpului omenesc; de aceea, n carNile care trec drept ale lui Hippocrat sunt descrise deviaNiile colanei vertebrale si picioare strmbe, precum si tratamentul lor, Hippocrat da indicaNii asupra unor mijloace de tratament - ntindere fixare - descriind unele aparate ortopedice rudimentare. StiinNa medicala greaca a trecut apoi la romani, fie prin copiere de carNi, fie prin prezenNa unor vestiNi medici n Italia. Aulus Cornelius Celsus pe vremea lui Augustus (63-13 .e.n) n cartea a opta "De arta medica" se ocupa de fracturi si luxaNii. Galenus

(131-210 e.n) stabileste termenii de : scolioza, cifoza, lordoza,termeni care au ramas pna azi. Bizantinii Oribase, Actius si Paul din Egina, desi n-au facut dect sa copieze pe antecesori, au avut totusi marele merit ca prin ei s-au pastrat operele preNioase ale premergatorilor lor. nceptul Evului mediu a fost, din nenorocire o epoca de napoiere, att pentru medicina n general, ct si pentru chirurgie n special. n FranNa celebrul Ambroise Pare (1517-1590) s-a ocupat de tratamentul piciorului strmba si de cel al scoliozelor. Cam n acelasi timp, Arceus n Spania,apoi Favricius Hildaunus (1614) se ndeletniceau cu probleme ortopedice. Hans von Gersdorf foloseste un fel de masa pentru ndreptarea diformitaNilor

membrelor inferioare. n 1641, Minnius face prima tenotomie a sternocleidomastoidianului,pentru torticolis, Glisson celebrul filozof si medic englez, descrie rahitismul cu toate diformitaNile pe care le pricinuieste (de unde numele de boala engleza), iar capastrul lui pentru extensie este folosit cu unele mici modificari si astazi. Numele lui Boarhave si al lui Mogagni sunt legate de primele noNiuni anatomopatologice ale diformitaNilor. Anul 1741 marcheaza o data importanta penu ortopedie pentru ca atunci apare lucrarea de sinteza a lui Andry, medic lionez (1658-1742), apoi decan al FacultaNii de medicina din Paris. Cu aceasta lucrare, specialitatea si capata un nume si o oarecare limita. Prin aceasta Andry a devenit ntemeietorul unei ramuri importante ale medicinei, mai ales prin titulatura pe acre i-a dat-o, titulatura care a ramas pna astazi, cu toata ngustimea si imprecizia ei. Cam n acelasi timp cu Andry, ortopedia interesa o serie de cercetatori, cum au fost de pilda Lorenz Meister (1748) din Frankfurt. ElveNianul Andreas Venel (1780) este primul medic care nfiinNeaza la Orbe un institut ortopedic. Mai trziu (1812), n Germania si anume la Wurtzburg,Johann Georg Heine ntemeiaza un important institut de ortopedie.Dupa Kulibin si Cernosvitov, Hessing a creat cunoscutele aparate din piele armate cu bare metalice, care l-au facut celebru si care se folosesc si astazi. n 1828, ntemeietorul ortopediei stiinNifice dupa cum l numeste Hoffa, francezul Delpech (1777-1832), scrie memorabila lucrare intitulata "Ortomorfia n raport cu specia umana". Prin studii clinice si natomopatologice au urmat,rnd pe rnd perioada tratamentului stiinNific, care au facut din ortopedie o specialitate chirurgicala nsemnata. Descoperirile si lucrarile nemuritoare ale lui Pasteur cu aplicarea lor remarcabila facuta de Lister, au ngaduit ca intervenNiile chirurgicale sa se execute si asupra oaselor, articulaNiilor, fara ca viaNa bolnavilor sa fie ameninNata,cum se ntmpla foarte des n ncercarile facute n perioada preantiseptica. Odata cu marea descoperire a lui Rontgen (1895), care a contribuit enorm la progresul acestei specialitaNi, diagnosticul si tratamentul afecNiunilor ortopedice au luat un aspect stiinNific. La sfrsitul secolului trecut si secolul nostru, ortopedia chirurgicala a avut straluciNi reprezentanNi. Pe baza aportului adus de munca si priceperea lor,aceasta specialitate a putut face mari progrese. n Nara la noi trebuie sa amintim ca cei dinti ce s-au ocupat cu ortopedia au fost Asaky si Romniceanu. Acesta din urma (1835-1908)a fost profesor de "Medicina interna, pansamente, bandaje si aparate de fracturi".Ernest Juvara a fost un chirurg extrem de abil, care s-a ocupat ndeaproape de fracturi; el a imaginat si aplicat un instrumentar foarte ingenios si multe metode personale. Balacescu e cunoscut ntre altele si pentru procedeul lui personal operator n "halux-valgus". A condus serviciul de "Chirurgie infantila si ortopedie2 din Bucuresti, din cadrul caruia s-au publicat si comunicat lucrari interesante de ortopedie si chirurgie infantila. Dupa el au urmat la aceeasi catedra Cosacescu,care a scris 2 lucrari importante : "AfecNiuni osoase" si "Tumori osoase". Un bun ortopedist precursor la noi a fost Chiulamila, care a organizat primul atelier de ortopedie la Iasi (n timpul primului razboi mondial). S-a ocupat de asemenea de invalizi de razboi. n 1921, prin multa staruinNa, Radulescu a organizat primul "Spital de ortopedie" al Minisrterului SanataNii la Cluj, cu 120 paturi, bine dotat, cuprinznd toate secNiile necesare : ortopedie chirurgicala, mecanoterapie (toate aparatele Zander, Schultess, Krukenberg), fizio-terapie (maso-electro-actinoterapie), atelier de proteze, scoala pentru copiii internaNi, atelier pentru copii schilozi.Albee, profesor de la Univeristatea din New York, ntr-o scrisoare adresata lui Radulescu, scria despre acest spital urmatoarele : "atunci cnd am vizitat minunatul institut pe care l conduci [...], Nin sa te felicit ndeosebi, att pentru nfaptuirea unei instituNii att de complete, ct si pentru tot ce ai facut pentru chirurgia ortopedica". Academicianul prof.dr. Alexandru Radulescu este considerat parintele ortopediei n Nara noastra. A nfiinNat prima revista de ortopedie, n 1940 s-a nfiinNat prima societate de ortopedie (persoana juridica) care numara ntre membrii ei personalitaNi ale ortopediei din

toate Narile. n 1934 a scris lucrarea "Mica chirurgie si elemente de patologie chirurgicala", a publicat "Greffes et transplants osseux" (edit. J.B. Baillere, Paris 1925) si "Tratat de ortopedie chirurgicala" (1.000 pag) 1939.Radulescu a editat n 1957 mpreuna cu colaboratorii "Ortopedie chirurgicala", "Fracturi si luxaNii", Piciorul plat", "Boala Heine Medin","Probleme de fiziopatologie a osului", "Traumatismele osteoarticulare","Monografia : transplante osoase si cartilaginoase" iar n ultimele doua decenii peste 15 volume a elevilor sai. n cadrul societaNii stiinNelor medicale,"secNia de ortopedie" depune o foarte bogata si variata activitate. Traumatolgia a avut cteva momente de maxima importanNa cum sunt: introducerea feselor gipsate, invenNie a olandezului Matyssen (1851) si a chirurgului Pirogov, ultimul folosind aparate gipsate n razboiul din Crimeia (1853); descoperirea si folosirea eterului, si cloroformului ca anestezice (Morton 1846), fapt care permite interventii mai laborioase ; lucrarile lui Lister (1867) si Pasteur (1878) despre asepsie si antisepsie au redus considerabil complicaNiile septice n intervenNiile sngernde

; introducerea implantelor metalice din aliaje de oNel de catre Lane (1890) si Lambotte (1905) n osteosinteze sau artroplastii. 2. Rolul ortopediei si traumatologiei Ortopedia este prima disciplina medicala care are la baza ideea de prevenire ("Ortopedie sau arta de a preveni la copii diformitaNile corpului"1741). Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria sa soluNioneze terapeutic leziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi, luxaNii, entorse,plagi articulare ), pentru a preveni diformitaNile care ar putea aparea n lipsa unui tratament sau dupa un tratament necompetent. Ortopedului i revine rolul de a preveni accidentele de munca, sport, circulaNie etc. El trebuie de asemenea sa faca educaNia maselor, instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului,astfel nct transportul Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria sa soluNioneze terapeutic leziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi, luxaNii, entorse,plagi articulare ), pentru a preveni diformitaNile care ar putea aparea n lipsa unui tratament sau dupa un tratament necompetent. Ortopedului i revine rolul de a preveni accidentele de munca, sport, circulaNie etc. El trebuie de asemenea sa faca educaNia maselor, instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului,astfel nct transportul accidentatului sa se faca rapid si n condiNii satisfacatoare.n acest fel se va evita pierderea unui mare numar de zile de lucru din cauza accidentelor si tratamentelor ortopedice chirurgicale de proasta calitate. n afara de leziunile traumatice, nprejurarile n care ortopezii au datoria sa faca profilaxia diformitaNilor prin mijloace ortopedice folosite foarte de timpuriu sunt multiple. Medicul pediatru care constata la copii semnele precoce de rahitism ar trebui sa faca imediat apel si la ortoped. Paralizia infantila care prezinta grave diformitaNi este din lipsa unei colaborari a imunologilor si a medicilor care se ocupa de bolile contagioase, a internistilor, a pediatrilor, a neurologilor, a fizioterapeuNilor si a ortopezilor. n scolioza si picioarul plat, rolul medicilor scolari este foarte important, deoarece lor le revine sarcina de a surprinde primele manifestari ale diformitaNii si obligaNia de a ndruma copiii catre serviciul de educaNie fizica si ortopedie. n tuberculoza osteo-articulara, n reumatismul acut, cel cronic deformat si n alte infecNii osteoarticulare, se pot preveni diformitaNile daca se instituie la timp,odata cu tratamentul bun medicamentos si unul ortopedic. n stadiul de boala preluxanta se pot preveni printr-un tratament adecvat consecinNele cunoscute ale luxaNiei congenitale constituite. De asemenea, prin tratamentul prevenit aplicat se poate mpiedica apariNia diformitaNilor n cazurile de fracturi post partum si picioare strmbe congenitale etc. Din aceasta cauza, legatura cu medici puericultori din maternitaNi, are o mare importanNa practica. Rolul curativ. Ortopedia are si un rol curativ extrem de important, fiindca nlatura diformitaNile care dintr-o cauza sau alta nu au putut fi prevenite, rednd astfel muncii mulNi oameni. 3. Legile ortopediei Legea lui Delpech (1828). Ea se poate formula astfel : extremitaNile osoase care formeaza o articulaNie, supuse ntr-o parte a lor la o presiune anormala, puternica si continua, si micsoreaza volumul, pe cnd n locul n unde sunt scoase timp ndelungat de la presiunea obisnuita si maresc volumul. Legea lui Wolff (1870). El a introdus noNiunea de transformare funcNionala a osului, constatnd ca, atunci cnd o apasare se executa normal si continuu asupra unei parNi dintr-o epifiza, trabeculele spongioasei subiacente se ndreapta matematic n direcNia n care lucreaza forNa. Legea lui Roux. Oasele normale ale adulNilor au concomitent cu structura lor funcNionala si o forma funcNionala. Deci o presiune continua marita asupra unui segment osos va determina n astfel de condiNii o forma si o noua arhitectura trabeculara, dupa necesitaNile funcNionale. Legea lui Roux. Oasele normale ale adulNilor au concomitent cu structura lor funcNionala si o forma funcNionala. Deci o presiune continua marita asupra unui segment osos va determina n astfel de condiNii o forma si o noua arhitectura trabeculara, dupa necesitaNile funcNionale. Legea "lucrului constant" sau a "balansarii" este o lege care poate fi valabila n perada de crestere a bolnavului, si se

enunNa astfel : cnd o supraapasare se face constant asupra unei jumataNi de cartilaj de crestere,acesta, fiind comprimat, da nastere unui os consistent si micsorat n volum, pe cnd partea scoasa de la presiunea anormala produce un os spongios marit n volum. Legea biologica a lui Arndt si Schulz. IritaNia slaba excita vitalitatea, cea mijlocie o provoaca, cea puternica o ncetineste, cea foarte puternica o opreste. Legea atitudinii terapeutice. Noi o formulam astfel : dupa corectarea ortopedica sau ortopedicochirurgicala a unei diformitaNi, imobilizarea se va face n usoara hipercorecNie, ntruct factorii care au acuzat diformitatea sa fie activi si dupa corectare. capitolul II.semiologia aparatului locomotor 1. Etiologia n acest capitol vom trece n revista mijloacele de cercetare n ortopedie lasnd la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor specialitaNi cu care ortopedia are legaturi.

Examenul clinic al bolnavului trebuie sa fie amanunNit, iar "foaia de observaNie" bine redactata, pentru a servi ca document comparativ faNa de constatarile anterioare sau de cele ce vor urma. Poate ca n nici o alta specialitate nu se cere o consemnare a observaNiilor facute n diverse etape ale bolii ca n ortopedie. Cercetarea unei diformitaNi, care se face n etape, ntr-un interval de timp mai lung, nu poate fi supravegheata si apreciata dect cercetnd si comparn datele scrise si diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme cinematografice, fotografii. O buna observaNie clinica scrisa serveste prin urmare nu numai ca ndrumator preNios n stabilirea diagnosticului, dar si ca reper al etapei de la care s-a pornit; n felul acesta se poate aprecia just valoarea tratamentului aplicat si gradul de mbunataNire obNinute. Iata elementele care trebuie sa figureze ntr-o foaie de observaNie. 1.1. Vrsta Poate sa ne dea indicaNii asupra naturii diformitaNii.Aparatul locomotor, spre exemplu are anumite caracteristici la vrste diferite, fapt care favorizeaza producerea unor diformitaNi numai ntr-o epoca restrnsa a vieNii. Astfel Nesutul osos conNine mai multe elemente elastice si numai puNine saruri minerale n prima perioada a vieNii, dar se mbogaNeste cu acestea progresiv, pentru a deveni foarte rezistent la adolescenNi si mai ales la adulNi. Cu ct se nainteaza n vrsta, spre batrneNe, scheletul sufera un proces fiziologic de resorbNie, de osteoporoza senila, ceea ce explica apariNia frecventa,dupa traumatisme, a fracturilor si posibilitaNile restrnse de consolidare.Punctele de osificare secundare apar, cu excepNia unuia singur (al extremitaNii inferioare a femurului) dupa nastere, pna la 20-22 ani. La aceasta vrsta apar ultimele puncte si anume acela al extremitaNii interne a claviculei si acela al unghiului pubian al coxalului. n tot timpul evoluNiei pna la sudarea lor, se pot produce a serie ntreaga de tulburari n osificare. Copiii se nasc cu diverse malformaNii congenitale (malformaNii ectomelice,amelii, lipsa unor oase sau degete, polidactilie, hipertrofii scheletale, tulburari n segmentarea, n numarul si n diferenNierea segmentelor vertebrale etc.). DiformitaNi congenitale ca : boala preluxanta a soldului, picioarele si minile strmbe, diformitaNi consecutive ale encefalopatiilor intra partum sau congestiilor si hemoragiilor cerebrale produse la nastere, care produc hemi tetra sau paraplegii spastice paraliziile obstetricale, torticolisul etc., care trebuie depistate precoce si tratate n consecinNa.LuxaNiile sunt rare la copii, care au elemente bune de susNinere a articulaNiilor. La ei se ntlnesc frecvent fracturi si decolari, diformitaNi dupa rahitism, sau dupa boli infecNioase (urmari ale virozei mio-mielitice paralizante,ale artritelor dupa boli contagioase), sau dupa diferitele manifestari osteoarticulare ale sifilisului congenital, pseudo-paralizia de tip Parrot etc.Se stie ca n primele 3 luni de la nastere un copil nu poate avea o osteoartrita de natura tbc, cu una infecNioasa. n ultimul timp am observat genul valg sau var n urma unor tratamente cu antibiotice intraarticular. n jurul pubertaNii, cnd puterea de rezistenNa a organismului este mai diminuata, se constata diformitaNile datorita tuberculozei, osteomielitei si a unor tumori osoase. n aceasta epoca sunt frecvente de asemenea tulburarile n zonele de crestere : apofizitele, boala osteogenetica, scolioza, cifoza etc. La adulNi se ntlnesc mai frecvent : luxaNii - fracturi, leziuni osteoarticulare de natura infecNioasa si leziuni n urma reumatismului cronic infecNios sau degenerativ. Batrnii fac cu usurinNa mai ales fracturi de col femural care netratate prin complicaNii grave duc la decese. Ei fac mai rar luxaNii, deoarece segmentele osoase osteoporotice se rup nainte de a se luxa. InfecNiile osteoarticulare capata la acesta vrsta un caracter foarte grav. 1.2. Sexul Are deasemenea importanNa. Sunt boli care au predilecNie pentru sex, cum este spre exemplu luxaNia coxo-femurala congenitala care se ntlneste frecvent la fetiNe.n epoca pubertaNii, probabil n legatura cu tulburarile endocrine caracteristice acestei vrste, ncep sa apara la fete o serie de diformitaNi,datorate n special unei relaxari exagerate a aparatelor de susNinere capsuloligamentare (scolioza asa zisa esenNiala, picioarele plate etc.) La menopauza, de

asemenea, apar o serie de boli osteoarticulare, n general cu caracter degenerativ, osteofitic sau decalcifiant, artroze, spondiloze,osteomalacia, periartroza scapulo humerale etc. 1.3. CondiNiile de viaNa ApariNia unei boli si evoluNia ei sunt si n legatura cu condiNiile mediului extern n care traieste bolnavul, felul de hrana, mbracaminte si ncalNaminte, igiena locuinNei sau cea personala si starea sanataNii persoanelor din mediul nconjurator, pot influenNa evoluNia unor boli. Acestea toate trebuie consemnate ntro buna foaie de observaNie. 1.4. Profesia Toate datele care privesc condiNiile de munca trebuie cercetate amanunNit, de ele depinznd n mare masura apariNia unor boli cu caracter ortopedic si a unui numar important de diformitaNi n urma unor boli profesionale.

Munca exercitata n mediu toxic poate duce la diverse radiculo-nevrite, la paralizii sau la anumite osteite. Sunt cunoscute polinevritele sau paralizia saturnica a extensorilor minii la tipografii, paraliziile parNiale hidrargirice, necroza osoasa fosforica, radionecroza osoasa a radiologilor, decalcificarile celor care lucreaza n minele de uraniu si se abat de la mijloacele de protecNie instituite etc. Diferitele atitudini vicioase impuse de condiNiile de munca, pot duce de asemenea la o serie de diformitaNi, scolioza unor scolari, scolioza strungarilor n fier, boala lui Madelung (radius curvus), a spalatoreselor etc. 1.5.Antecedentele Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante pentru stabilirea diagnosticului. DiformitaNile au de cele mai multe ori legaturi importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenNilor sai. Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante pentru stabilirea diagnosticului. DiformitaNile au de cele mai multe ori legaturi importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenNilor sai. Antecedentele ereditare si colaterale trebuie sa fie obiectul unor cercetari amanunNite; de multe ori este folositoare o examinare directa a antecesorilor, a fraNilor, surorilor etc. De pilda : ntr-un caz diagnosticat gresit coxalgie am banuit existenNa unei displazii periostale cu fractura consolidata vicios confirmat de sclere albastre tatalui. O serie de boli cu caracter ortopedic s-au dovedit a fi ereditare,congenitale sau familiale. n tuberculoza, transmiterea directa la copil poate fi considerata ca practic neglijabila, fiindca se pare ca nu exista dect cazuri excepNionale de infecNie intrapartum - paucibacilare. Se transmite nsa o rezistenNa scazuta la tuberculoza. n sifilis, transmiterea la copil intra partum se face n mod sigur, pe cale directa.Printre bolile neuromusculare, considerate ca fiind congenitale si care pot fi tratate ortopedic citam : sindromul lui Little, paralizia spastica spinala etc.Sunt apoi afecNiuni care mbraca un aspect erditar sau familial, cum este paralizia de tip Charcot-Marie.Printre tulburarile endocrine care au acNiune asupra osteogenezei amintimin special acele disfuncNii ale hipofizei si corpului tiroid care produce nanismul - acondroplazia - acromegalia, precum si alte foarte multe anomalii osoase. n grupul anomaliilor cu caracter mai larg familial pot fi ncadrate genu varum si genu valgum. La fel picioarele strmbe etc Antecedentele personale, au o deosebita importanNa.o cercetare amanunNita a suferinNelor avute de bolnav poate explica natura bolii actuale.Trebuie insistat asupra traumatismelor suferite. Microtraumatismele genereaza artroza AfecNiunea pe care o prezinta bolnavul poate fi datorata unor infecNii inaparente, sau carora li s-a dat puNina importanNa; de aceea trebuie insistat asupra existenNei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc.Unele afecNiuni ortopedice, de pilda osteomielita, pot prezenta la nceput o simptomatologie nensemnata, penru ca la un moment dat, dupa ani de zile, sa se evidenNieze prin fenomene clinice grave. Microtraumatismele genereaza artroza AfecNiunea pe care o prezinta bolnavul poate fi datorata unor infecNii inaparente, sau carora li s-a dat puNina importanNa; de aceea trebuie insistat asupra existenNei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc.Unele afecNiuni ortopedice, de pilda osteomielita, pot prezenta la nceput o simptomatologie nensemnata, penru ca la un moment dat, dupa ani de zile, sa se evidenNieze prin fenomene clinice grave. Bolile intercurente, tusea convulsiva, rujeola, scarlatina etc. prin scaderea mijloacelor de rezistenNa ale organismului, favorizeaza apariNia tuberculozei. De la adenopatia tranheo-bronsica fara manifestari clinice se poate produce, pe cale sanguina mai ales, nsamnNarea cu bacili Koch a unor articulaNii, a corpurilor vertebrale etc. n timpul convalescenNei sau dupa o boala infecto-contagioasa pot aparea manifestarile unor afecNiuni osteo-articulare datorate acestora. De pilda, spondilita tifica poate fi confundata cu un morb Pott, osteitele tifice insoNite de abcese cu cele de natura tuberculoasa sau osteomielitice. Diagnosticul este mult usurat daca se cunosc n antecedentele bolnavului manifestarile unui reumatism acut de tip Sokolski Bouilaud sau ale unui reumatism cronic. Cercetarea amanunNita a amigdalelor,

descoperirea unei sinuzite fara manifestari clinice deosebite, a granuloamelor si a pioreei alveolare pot explica etiologia unor afecNiuni articulare, cu caracter deformant.De multe ori, blenoragia, chiar cnd se manifesta numai sub forma unei usoare salpingo-ovarite, a unei metrite la femei sau a unei "picaturi matinale" a unei prostatite la barbat, poate fi cauza unor artrite cu evoluNie mai acuta. De aceea cnd anumite semne pledeaza n acest sens la un fost bolnav de blenoragie care se crede vindecat, trebuie facut examenul ginecologic, examenul prostatei sau al secreNiei matinale. PuncNia glandelor cu secreNie interna trebuie neaparat cercetata, fiindca descoperirea unei discrinii usureaza de multe ori diagnosticul unor afecNiuni ortopedice. 2. EvoluNia bolii

n foaia de observaNie trebuie consemnata evoluNia bolii pna n momentul examinarii.InformaNiile capatate de la bolnavi sau de la parinNii bolnavilor trebuie acceptate cu mult discernamnt. Cnd afecNiunea ar putea fi podusa de un traumatism, trebuie insistat asupra condiNiilor n care s-a produs acesta, asupra intensitaNii sale si mai ales asupra intervalului de timp dintre momentul traumatismului si nceputul bolii.Daca blocajul articulaNiei genunchiului a survenit dupa extensie si rotaNie brusca, consecutive unei flexii exagerate a genunchiului, diagnosticul de ruptura de menisc este mult usurat. Intensitatea traumatismului are si ea importanNa. Un traumatism nensemnat nu poate produce fracturi sau luxaNii, dect n condiNii speciale de fragilitate osoasa, sau de laxitate articulara. De asemenea, traumatismul, prin tulburarile vaso-motorii pe care le provoaca, poate evidenNia sau agrava o leziune tuberculoasa preexistenta, care nu se manifestase clinic. Pentru a stabili daca boala sau diformitatea este ori nu congenitala, trebuie facuta o crecetare amanunNita. Sunt parinNi care afirma cu toata convingerea ca afecNiunea copilului lor a aparut de curnd, si anume, cu ocazia unui traumatism;pna atunci o priveau ca pe o particularitate sau ca pe o deprindere (ridicarea unui umar n scolioza, mersul leganat n luxaNia congenitala a soldului etc.).Am avut prilejul sa vedem copii cu luxaNii congenitale de sold bilaterale, ai caror parinNi nu observasera mersul leganat ca de raNa, ci numai lordoza concomitenta, si pe acesta numai n urma unui tratament nensemnat, produs recent. De multe ori simptomele unei afecNiuni congenitale nu sunt constatate de la nasterea copilului, ci mai trziu, cu prilejul nceperii unei funcNii (de pilda simptomele unei luxaNii congenitale de sold nu devin evidente, dect dupa ce copilul a nceput sa mearga). Este necesar n unele afecNiuni ortopedice (n tbc osteoarticulara) sa se stabileasca data cnd au aparut unele simptome prodromale ca (inapetenNa,subfebrilitatea, oboseala n aparenNa nejustificata, transpiraNii nocturne) toate aceste date pot usura diagnosticul si precizarea debutului clinic. Debutul clinic, brusc, febril, este caracteristic unei osteomielite acute, unei artrite infecNioase sau gonococice etc., debutul insidios, alaturi de celelalte simptome, pledeaza pentru o leziune tubercuoasa, iar debutul nedureros, pentru o leziune sifilitica. BinenNeles ca pentru o apreciere corecta a evoluNiei unei afecNiuni trebuie studiate si urmarite toate simptomele : durerea, impotenNa funcNionala, febra,aspectul local etc. Numai astfel vom avea imaginea dinamica a evoluNiei afecNiunii pe care o cercetam. 3. Examenul somatic general Cercetarea bolnavului trebuie sa fie amanunNita, examinarea trebuind sa se faca dupa ce acesta a fost desbracat complet. Aceasta masura nu este totdeauna usor de adus la ndeplinire, fiindca la mulNi bolnavi sentimentul de pudoare, pe care trebuie sa-l cruNam, este foarte accentuat. Bolnavul trebuie asezat n faNa examinatorului care se gaseste cu spatele la sursa de lumina n special la copii nu se va ncepe nicioadata cercetarea regiunii bolnave asupra careia s-a atras atenNia; este indicat chiar ca aceasta sa fie la nceput cu buna stiinNa nesocotita, pentru a se capata toate celelalte date, pentru a se capata ncrederea bolnavului si a nu-i provoca din primul moment durerea. Indiferent de afecNiunea sau deformaNia pentru care se prezinta bolnavul,examenul clinic general, trebuie sa cuprinda cercetarea tuturor organelor. Semiologie generala completa. n prognosticul unor afecNiuni la care sunt necesare tratamente ortopedico-chirurgicale, sunt de mare importanNa relaNiile asupra temperamentului, voinNei, si n special al inteligenNei bolnavului. Spre exemplu la un copil cu boala lui Little, de tip superior, cu greu se vor putea obNine succese n urma tratamentului ortopedico-chirurgical, iar rezultatele unei artroplastii vor fi mai rele la indivizii lipsiNi de voinNa. Pentru a pune un diagnostic precis se vor cereceta semnele subiective dar mai ales cele obiective, care furnizeaza ntotdeauna date preNioase. Semnele subiective. Unul dintre cele mai importante semne este durerea. Nu trebuie nsa uitat ca intensitatea ei este n funcNie de temperamentul bolnavului, de mprejurari, de vrsta si de sex.Se indreapta atenNia examinatorului asupra regiunii bolnave, dar de multe ori poate fi

iradiata, manifestndu-se ntr-un teritoriu departat de acela unde exista leziunea, putnd prilejui greseli nsemnate de diagnostic. Durerea n coxartroza, n centura a morbului lui Pott dorsal, hernia episacrata etc. n unele cazuri, dimpotriva durerea lipseste desi leziunea locala are o evoluNie grava (artritele tabetice, siringomielice).Sensibilitatea tactila, dureroasa si termica se examineaza dupa tehnicile cunoscute. Durerea poate fi de tip nevralgic, fara componente, afectnd sensibilitatea si n acest caz este reflectorica. Durerea nevralgica cu fenomene de parestezie,compresie radiculara. Durere profunda surda. Presiunea intraosoasa.Intensificarea durerii profunde noaptea ca n boala Paget. Durerea cu arsuri si fenomele parestezice, ce indica o iritaNia a fascicolelor nervoase ce cuprind si comunicanta simpatica - spondiloze cervico-brachialgii.

Durerea cu limitarea miscarilor. Durerea la miscare este de natura articulara. Durerea n repaus este de natura inflamatorie. Semnele obiective. n vederea stabilirii unui diagnostic corect se vor folosi toate datele pe care le pot furniza, inspecNia, palparea, constatarea sensibilitaNii sub diferitele ei forme, masuratoarea, explorarile instrumentale etc.Asupra unora din aceste mijloace de investigaNie, care fac parte din arsenalul comun al tuturor disciplinelor medicale, nu vom insista dar vom remarca ca n ortopedie, nu trebuie neglijata folosirea nici uneia din ele.Ne vom opri nsa asupra metodelor care sunt oarecum de nenlaturat n explorarile clinice de ortopedie. Masuratoarea. Masuratorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea exacta a unei scurtari sau precizarea unei diformitaNi etc. Aceste masuratori trebuie facute fara greseli si interpretate exact. Instrumentul cel mai preNios pentru masuratoare este panglica metalica folosita n croitorie. Cu acesta se pot masura lungimea, laNimea si grosimea unui segment. Pentru masurarea membrelor inferioare se procedeaza n felul urmator : bolnavul se aseaza n decubit dorsal pe un pat tare cu membrele inferioare, att ct permite leziunea ntr-o poziNie simetrica, apropiata ct mai mult de cea normala. Ele vor fi n extensie cu rotula la zenit. Masuratorul lui Delbet, este o bara metalica gradata pe care aluneca doua lame flexibile. Masurarea cu scnduri gradate, o metoda simpla dar precisa.Se mai ntrebuinNeaza compas pentru masurat unghiurile, diferite aparate chiar goniometre cu busola. Masuratoarea unghiurilor se mai poate face si pe cliseele radiografice, cu ajutorul unor rigle sau ale unor echere transparente. Reflexele. Trebuie cautate cu atenNie deoarece ne pot indica localizarea afecNiunii care determina diformitatea. Reflexul tendinos bicipital corespunde arcului reflex C-5, prin percuNia tendonului bicipital producndu-se flexia antebraNului pe braN. Reflexul stylo-radial raspunde arcului reflex C6, C-8 prin percuNia apofizei styloide producndu-se flexia antebraNului pe braN si o usoara pronaNie C-6 si flexia degetelor C-8. Reflexul tricipital este n funcNie de arcul reflex C-7, prin percuNia tendonului tricipital producndu-se extensia antebraNului pe braN. Reflexul cubito-pronator corespunde arcului reflex C-8 si se obNine prin percuNia capatului distal, cubital producndu-se o miscare de pronaNie. Reflexul cutanat abdominal superior este produsul arcului reflex D-6 si D-7, daca se trece cu un vrf mai ascuNit deasupra tegumentelor supra ombilicale,se pune n acNiune reflexul cutanat abdominal mijlociu, care corespunde arcului D-8 si D-9, iar subombilical se produce reflexul cutanat abdominal inferior al arcurilor D-10, D-11 si D-12. Reflexul cutanat cremasterian care se pune n evidenNa prin atingerea tegumentelor antero-externe ale coapsei, urmata de o retracNie a testicolului de partea respectiva corespunde arcului L-1. Reflexul tendinos rotulian corespunde arcului reflex L-3. Se cauta prin percuNia tendonului rotulian. Manevra provoaca extensia gambei prin contracNia cvadricepsului. La aceasta manevra trebuie distrasa atenNia bolnavului. Pentru cautarea reflexului tendinos achilian care corespunde arcului S-1,se aseaza bolnavul n genunchi cu picioarele atrnnd peste marginea patului.Se produce o flexie a piciorului. Reflexul cutano plantar corespunde arcului S-2. Prin trecerea unui vrf ascuNit peste marginea externa a plantei, se produce flexia degetelor piciorului. n leziunile fascicolului piramidal se produce extensia halucelului, semnul lui Babinski, iar uneori o rasfirare n evantai a degetelor, semnul evantaiului lui Dupri. La copiii pna la doi ani aceste semne sunt prezente n mod normal. Diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase o ntlnim n leziunile neuronului senzitiv centripet sau ale celui motor centrifug, n radiculite, paralizie infantila, tabes, nevrite, polinevrite si secNiuni nervoase etc. Examenul electric este un mijloc de investigaNie de mare folos n precizarea bilanNului deficitului motor si uneori chiar n stabilirea prognosticului. Se foloseste, fie electrodiagnosticul de simulare, fie cel de explorare a activitaNii spontane (electromiografia). Pentru electrodiagnosticul de stimulare se folosesc excitabilitatea galvanica si cea faradica. Uneori trebuie sa Ninem seama de determinarea excitabilitaNii

cronaxice,care se cauta la aceleasi puncte motorii, cu stimuli electrici de durata reglabila,de ordinul zecimii de milisecunda. Durata acNiunii stimulilor pna la determinarea raspunsului motor din partea muschiului reprezinta cronaxia. O cauza frecventa de eroare n examenul electric este hipotermia membrului examinat, datorita tulburarilor vasomotorii care nsoNesc leziunile nervoase si care poate produce o aparenta reacNie de degenescenNa parNiala, cu hipoexcitabilitate si contracNie lenta.

Electromiografia arata modificari de activitate electrica ale unui muschi contractat activ; este o metoda mai rar folosita si fara mare importanNa practica. Valorificarea capacitaNii funcNionale musculare, care este pe 1 cm2 = 5-8 kg, este necesara la inventarierea antagonistilor si a posibilitaNii de echilibrare a unor miscari importante n cazul transpunerilor pe funcNii opuse a acestora.Este foarte importanta observarea modului, a formei de deplasare a bolnavului precum si capacitatea statico-locomotorie (tipul de schiopatare).Se va consemna daca decompensarea este algica ori funcNionala sau de ambele cauze. 4. Examinarile paraclinice 4.1. Examenul radiologic Ocupa un rol important n diagnosticul si tratamentul afecNiunilor, att ortopedice ct si a celor provenite n urma traumatismelor. Dintre aceste examinari un rol important i revine examenului radiologic. Sem iolog ia r adiologic a Cu toate ca a trecut un secol de la prima examinare radiologica, efectuata prin radiografia unei mini (1895), investigaNia radiologica s-a perfecNionat continuu prin apariNia n ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum si a altor metode imagistice ca rezonanNa magnetico-nucleara (RMN), scintigrafia,ecografia si altele, radiologia convenNionala si-a pastrat actualitatea si valoarea. Scheletul osos prin structura sa permite o foarte buna vizualizare a formei,dimensiunilor structurii si a conturului sub forma unei opacitaNi nete, n mijlocul opacitaNii mai sazute oferite de parNile moi (mase musculare, Nesut grasos etc.).Cu toate ca a trecut un secol de la prima examinare radiologica, efectuata prin radiografia unei mini (1895), investigaNia radiologica s-a perfecNionat continuu prin apariNia n ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum si a altor metode imagistice ca rezonanNa magnetico-nucleara (RMN), scintigrafia,ecografia si altele, radiologia convenNionala si-a pastrat actualitatea si valoarea. Scheletul osos prin structura sa permite o foarte buna vizualizare a formei,dimensiunilor structurii si a conturului sub forma unei opacitaNi nete, n mijlocul opacitaNii mai sazute oferite de parNile moi (mase musculare, Nesut grasos etc.).Scheletul osos prin structura sa permite o foarte buna vizualizare a formei, dimensiunilor structurii si a conturului sub forma unei opacitaNi nete, n mijlocul opacitaNii mai sazute oferite de parNile moi (mase musculare, Nesut grasos etc.). O radiografie convenNionala efectuata n cel puNin doua incidente perpendiculare furnizeaza n prima instanNa suficiente date, care interpretate n contextul clinic al cazului, sa permita stabilirea unui diagnostic de prima etapa.Semiologia oferita de examenul radiologic convenNional poate pune n evidenNa : I. Modificari din punct de vedere anatomic I.1. M odif icar i ale par Nilor moi 1) tumefiere (fuziforma, difuza) 2) atrofii 3) depuneri calcare 4) invadare I.2. M odif icar i osoase 1) interesnd dimensiunile si/sau forma (hiperostoza, hipostoza,anostoza, oedostoza) 2) interesnd structura si conturul osului a) soluNii de continuitate (unice sau multiple interesnd sau nu axul osului) b) demineralizarea (osteoporoza) care poate fi : acuta (sub forma difuza, patata sau subondrala) sau cronica (sub forma difuza sau hipertrofica) osteoliza care poate fi limitata (superficiala sub forma de uzuri si carii) si n interiorul osului (sub forma de geode sau imagini chistice) si difuze osteoscleroza poate fi localizata (sub forma de spongioscleroza si endostoza) si generalizata periostoza (reacNii periostale - paralele sau lamelare,speculiforme, oblica sub forma de pinten) producNii osoase (sub forma de exostoza, osteofit sau sidesmofit) osteonecroze (care pot fi septice, caracteristic fiind sechestrul sau aseptice)I.3. M odif icar i ale ar t icula Niilor - se pot pune n evidenNa n urma examenelor radiologice fara substanNa de contrast sau cu substanNa de contrast 1) examenele radiologice fara substanNa de contrast vor pune n evidenNa modificari ale spaNiului intraarticular sub forma unei ngustari sau pensari pna la dispariNia acestuia sau din contra o largire cu sau fara depuneri calcare. Deasemenea tot prin aceasta metoda se pot pune n evidenNa diferitele modificari ale componentelor osoase, ale articulaNiei, interesnd

forma, poziNia, structura 2) examenele radiologice cu substanNe de contrast vor evidenNia modificarile de forma si structurale ale meniscului, modificarile sinovialei si distrugerile cartilajului articula

r II. Modificari din punct de vedere funcNional - se vor referi la prezenNa de aplatizari sau din contra accentuari ale curburilor fiziologice, devieri de ax,limitari ale miscarilor fiziologice de flexie, extensie, rotaNie, diferite miscari anormale sau prezentate de bloc funcNional. 4.3. Examenul complex de laborator Se va efectua pentru a putea pune n evidenNa unele stari patologice care n momentul internarii nu sunt manifestate dar prin traumatismul operator, pot apare si complica att evoluNia ct chiar si viaNa bolnavului. capitolul III.fracturi 1. Generalitati Clasic se defineste fractura ca fiind o soluNie de continuitate la nivelul osului, produsa n urma unui traumatism de obicei violent; uneori fractura apare dupa un traumatism de mai mica importanNa, care acNioneaza asupra unui os fragilizat de o suferinNa anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteita etc.). 2. Etiopatogenie - frecvenNa Numarul fracturilor este deosebit de mare, mai ales n condiNiile vieNii moderne. Vechile statistici menNionau o frecvenNa de 15% din totalul cazurilor internate n serviciile de chirurgie, date care astazi sunt mult depasite.Se apreciaza ca fracturile reprezinta 10% din totalul traumatismelor si ca sunt de 10 ori mai frecvente dect luxaNiile. Aceasta frecvenNa creste n mod deosebit n cazuri de catastrofe, razboaie, accidente de circulaNie. Fracturile se ntlnesc la toate vrstele, dar incidenNa cea mai mare se situeaza ntre 20-40 ani. La copii, frecvenNa este mai mica, daca le raportam la numarul mare de traumatisme pe care ei le sufera. Aceasta se explica prin elesticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mica a corpului si prin masa musculara mai redusa.n schimb, decolarea epifizara este mai obisnuita. La batrni, fractura se produce si dupa un traumatism mai puNin violent din cauza fragilitaNii particulare a osului datorita osteoporozei.Dupa modul de producere distingem : fracturile directe care se produc la nivelul la care acNioneaza forNa mecanica reprezentata prin zdrobire, compresiune sau soc violent (sunt fracturile din marile accidente, care se asociaza cu leziuni mai mult sau mai puNin grave ale parNilor moi); fracturile indirecte se produc n alt loc dect acolo unde a acNionat agentul traumatic. Sunt cele mai numeroase si dupa modul de acNiune al traumatismului putem deosebi diferite tipuri anatomopatologice. n fracturile indirecte, traumatismul va acNiona prin unul din cele 4 mecanisme : 1. flexiune, cnd forNa se exercita asupra unei extremitaNi osoase cealalta fiind fixata; se produce o tendinNa la exagerarea sau redresarea unei curburi osoase, care, depasind elasticitatea normala, rupe osul la maximumul de curbura; 2. tracNiune, n urma contracNiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase ce reprezinta zone de inserNie tendinoase sau la fracturile parcelare ale epifizelor, prin tracNiune ligamentara; 3. compresiune n lungul axului osului, care duce la fractura epifizei, ca n fracturile de astragal sau de pilon tibial, n urma caderilor de la nalNime; torsiune, cnd forNa vulneranta produce o rasucire a membrului determinnd totdeauna o fractura spiroida sau helicoidala. 3. Anatomopatologie 3.1. Fracturi incomplete Se ntlnesc mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele forme : deformarea osului n grosime, are loc printr-un mecanism de presiune n lungul osului. ruperea incompleta sau flexiunea. Este clasica fractura "n lemn verde"; nfundarea se observa, mai ales, la oasele late ale craniului; fisuri, se ntlnesc mai ales la adulNi, rareori la copii. Integritatea formala a osului este pastrata si numai radiografia din incidenNe diferite poate arata traiectul de fractura. 3.2. Fracturile complete Prezinta unele particularitaNi : traiectul de fractura poate avea sediul variabil, n cazul fracturii directe, la nivelul punctelor slabe ale osului, daca fractura este indirecta; el poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal; fragmentele sunt n general n numar de doua : uneori un traiect de fractura accesoriu separa un al treilea fragment, cnd exista mai multe traiecte,fractura este cominutiva. Deplasarea fragmentelor este variabila, uneori minora, alteori complexa,putndu-se face

prin : translaNie, cnd unul din fragmente este deplasat nainte, napoi, intern sau extern faNa de celalalt; ascensiune a unui fragment n lungul celuilalt, producnd ncalcarea lor; rotaNie, cnd un fragment se roteste n jurul axului sau longitudinal, n vreme ce celalalt ramne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul faNa de celalalt, n aceste cazuri exista decalajul frgamentelor

; unghiulare a unui fragment faNa de celalalt. Prin acNionarea agentului traumatic, parNile moi din jurul focarului de fractura pot fi lezate n grade diferite de gravitate, ceea ce va avea o influenNa capitala n prognosticul si evoluNia fracturilor. Pielea este contuzionata sau secNionataprin acNiunea agentului traumatic sau nNepata de vrful ascuNit al unui fragment de os. Alte ori, prin deplasarea si nereducerea n timp a fracturii, pielea poate fi ntinsa ca pe un calus, necrozndu-se secundar.Muschii sunt frecvent lezaNi prin contuzie sau desiraNi de fragmentele osoase, ducnd la ntrzieri n consolidare. Periostul este de obicei rupt, decolat de pe diafiza si, uneori, se interpun lambouri periostice ntre fragmentele osoase, ducnd la ntrzieri n consolidare.Vasele sangvine mici sau mari pot fi contuzionate, nNepate sau sfsiate de catre fragmentele osoase. n cazul ruperii vaselor mici, medulare, se formeaza un hematom local, dar cnd este rupt un vas mare poate avea loc o sngerare importanta, care ameninNa viaNa bolnavului. Uneori sunt lezaNi nervii prin contuzionare, nNepare sau rupere. Leziunile nervoase merg de la simpla ntrerupere funcNionala, n cazul neurapraxiei, pna la contuzie, cu pastrarea continuitaNii tecilor Schwann (axonotmesis) sau la secNionarea completa a nervului (neurotmesis). Leziunile vasculare si nervoase sunt oricnd posibile n cadrul fracturilor,de aceea ele pot fi cercetate sistematic.ArticulaNia poate fi lezata direct prin traiectul de fractura ce se prelungeste spre articulaNie sau prin nNeparea cu un fragment osos. n sfrsit, n politraumatisme, viscerele pot fi si ele lezate, ceea ce complica grav evoluNia. 4. Simptomatologie 4.1. Semnele de probabilitate Sunt importante si trebuie cercetate atent : durerea este foarte vie, ntr-un punct fix si este exacerbata prin mobilizarea fragmentelor; echimoza, cnd segmentul osos este acoperit de mase musculare, apare tardiv si uneori la distanNa, prin fuzarea sngelui de-a lungul tecilor musculare; deformarea regiunii este un semn clinic de valoare si se datoreaza deplasarii fragmentelor. El poate fi nsa nselator cnd deformaNia este situata lnga o articulaNie luxata sau este datorita unui hematom mare; scurtarea regiunii are valoare diagnosticamare daca se produce ntre cele doua extremitaNi articulare, este nselatoare daca apare n vecinatatea unei articulaNii care poate fi luxata; impotenNa funcNionala este un semn frecvent ntlnit, dar poate fi gasita si n contuzii sau luxaNii.4.2. Semnele de siguranNa Au o valoare mai mare pentru diagnostic, nsa ele trebuie cautate cu grija de a nu agrava leziunile : mobilitatea anormala este prezenta n fracturile complete dar poate lipsi n fracturile incomplete; crepitaNia osoasa se percepe odata cu mobilitatea anormala. Aceasta nu trebuie confundata cu crepitaNia fina a cheagurilor hematomului; ntreruperea continuitaNii osoase, apreciata prin palpare, constituie un semn preNios. Fractura transversala a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare ofera prilejul de a pune n evidenNa acest semn; netransmiterea miscarilor de-a lungul unui os este semn de fractura completa; examenul radiologic este indispensabil pentru diagnosticul si forma fracturii,confirmnd sau infirmnd diagnosticul clinic. Poate da detalii asupra formei fracturii, dislocarii fragmentelor osoase, a aspectului structurii osoase iar n unele cazuri chiar si asupra mecanismului de producere. Aduce date foarte preNioase n aprecierea evoluNiei ct si asupra eficienNei tratamentului aplicat. Pentru a ndeplini aceste deziderate, examenul radiologic trebuie efectuat n minimum doua poziNii (de faNa si profil) perpendiculare, zona radiografiata cuprinznd ntreg ul segment osos, iar n unele cazuri la segmentele simetrice este bine ca aceasta investigaNie sa se faca comparativ, pentru a putea permite diferenNierea fracturii de o eventuala varianta anatomica; evoluNia focarului de fractura se face n mod obisnuit catre sudura extremitaNilor fracturate printr-o formaNie denumita calus; consolidarea fracturii se apreciaza clinic prin : dispariNia impotenNei funcNionale, perceperea calusului la palpare, dispariNia durerilor n focar;

 rasunetul fracturii asupra Nesuturilor vecine - ca urmare a fracturii si legat de procesul de vindecare a acesteia se produc o serie de tulburarilocale si generale. 5. Tulburari A. Tulburari locale Tulburarile musculare - fractura nsoNindu-se de atrofie musculara, chiar daca nu este imobilizata; aceasta este accentuata cnd membrul este imobilizat si foarte redusa, daca se instituie precoce tratamentul funcNional de recuperare

. Tulburarile articulare - articulaNiile supra si subiacenta focarului de fractura sunt sediul unui revarsat sinovial precoce. Modificarile articulare cele mai importante apar nsa tardiv sub forma redoarei, care poate merge pna la anchiloza fibroasa. Redoarea este favorizata de imobilizare si este prevenita prin mobilizare precoce a articulaNiei. n acest scop trebuie evitate imobilizarile prelungite n aparate gipsate. De aici, rezulta superioritatea osteosintezei ferme n tratamentul fracturilor, deoarece, dispensnd de imobilizare gipsata permite reluarea precoce a miscarilor articulare. Tulburarile circulatorii - n primele zile de la fractura se instaleaza un edem care cuprinde tot membrul si care cedeaza n doua saptamni; n acest moment se poate aprecia, clinic, topirea masei musculare. Dupa scoaterea aparatului gipsat la membrul inferior si reluarea mersului, se produce reapariNia unui edem tranzitoriu care cedeaza dupa cteva zile. Alteori, acest edem este persistent si el traduce tulburarile vasomotorii determinte de tromboza venelor profunde. B. Tulburarile generale Din cauza interdependenNei strnse a osului cu celelelalte organe,repararea fracturii pune n joc numeroase mecanisme de reglare, ceea ce face ca procesul de cicatrizare sa constituie o veritabila boala ce se nsoNeste de tulburari generale (insomnie, oboseala, anorexie, cresterea temperaturii). 6. ComplicaNii A. ComplicaNiile generale imediate Sunt consecinNa traumatismului si dependenNa de violenNa acestuia si de terenul bolnavului : congestia pulmonara se instaleaza la batrni imediat dupa traumatism,conducnd la bronhopnuemonie grava; tulburari urinare apar la batrnii cu adenom de prostata care pna la accident urinau mulNumitor; infecNia urinara care urmeaza retenNiei de urina, cu azottemie consecutiva,pericliteaza viaNa accidentatului; diabetul latent nainte de traumatism poate lua un aspect clinic sever, ducnd la acidocetoza; embolia grasoasa, altadata contestata, este admis astazi ca fiind destul de frecventa; ea constituie o complicaNie grava. Grasimea medulara vehiculata de la nivelul focarului de fractura produce embolii grasoase pulmonare cu dispnee, junghi toracic, paloare, senzaNia de moarte iminenta. Emboliile grasoase cerebrale induc o stare de somnolenNa, amnezie, confuzie sau tulburari vizuale. n cazul emboliei grasoase, la 2-3 zile de la accident, urinile conNin picaturi fine de grasime, iar uneori capata un aspect lactescent. B. ComplicaNiile locale imediate pe primul plan al complicaNiilor locale imediate se situeaza fractura deschisa. Comunicarea focarului de fractura cu mediul extern se face printr-o plaga produsa din afara de catre agentul vulnerant. n acest caz plaga este mare,adesea anfractuoasa cu corpi straini inclusi si practic infectata. Alteori,comunicarea focarului cu mediul extern se face dinauntru prin nNeparea pielii si a Nesuturilor moi de catre unul din fragmentele osoase, cu ocazia unei imobilizari imprudente a fragmentelor sau n urma unei tentative de reluare a mersului imediat dupa accident. n aceste cazuri plaga este punctiforma si fractura poate fi considerata neinfectata. Comunicarea focarului de fractura cu mediul extern face ca hematomul fracturat sa se scurga si prin aceasta se ntrzie procesul de cicatrizare, iar pe de alta parte se deschide poarta pentru infecNie. Infectarea focarului de fractura perturbeaza grav procesul de consolidare, ajungnduse la osteita si pseudoartroza supurata; leziunile nervoase sunt multiple. Deosebit de expusi la traumatisme sunt nervul radial, care poate fi lezat la nivelul sanNului de torsiune a humerusului,sciaticul popliteu extern, la nivelul gtului, peroneului si medianul la plica cotului, dar si celelalte - trunchiurile nervoase pot fi lezate fie n momentul traumatismului, fie prin unul din fragmente. leziunile vasculare provoaca hemoragii mari, prin ruperea unor vase importante cu instalarea unei anemii grave. nNeparea unui vas de calibru mare duce la constituirea hematomului sau a anevrismului;

 tulburarile ischemice sunt cutanate de cele mai multe ori prin compresiunea aparatului gipsat asupra eminenNelor osoase (complicaNie care favorizeaza instalarea infecNiei), ischemia la nivelul elementelor nervoase induce instalarea paraliziilor, ischemia la nivelul muschilor produce infarctizarea lor, cu scleroza si retracNie consecutiva. Cnd tulburarile ischemice sunt accentuate si ntinse,se poate ajunge la gangrenarea membrului respectiv; trombozele venoase - sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor dupa scoaterea aparatelor gipsate de imobilizare a fracturilor. FrecvenNa complicaNiilor trombotice la nivelul membrului inferior este mai mare la persoanele mai n vrsta si la cei cu deficienNe cardiace; interpunerea parNilor moi. Prin deplasarea fragmentelor fracturate, ntre acestea se pot interpune parNi moi din jur (muschi, aponevroze, periost,tendoane), care vor favoriza instalarea pseudoartrozei. C. ComplicaNii locale tardiv

e Calus vicios se ntlneste atunci cnd fractura nu a fost corect redusa sau cnd deplasarea s-a reprodus sub aparatul gipsat. Desi fractura s-a vindecat,restabilirea osoasa s-a facut n asa fel nct ea antreneaza tulburari funcNionale. ntrzierea n consolidarea fracturilor Nine de reducerea imperfecta a fragmentelor sau de contenNia insuficienta a lor. Rareori ea va fi atribuita unor cauze generale, care duc la diminuarea rezistenNei si reactivitaNii organismului.ntrzierea de consolidare se recunoaste prin aceea ca la mobilizarea focarului (care nu este consolidat n timpul n care normal ar fi trebuit sa se consolideze),bolnavul acuza dureri. Pseudoartroza este o stare definitiva care urmeaza ntrzierii n consolidare. Ea apare sub trei aspecte anatomopatologice, si anume : forma rara, fibrosinoviala, care realizeaza o veritabila articulaNie rudimentara pseudartroza fibroasa cea mai frecventa, reprezinta extremitaNile osoase densificate, uneori efilate sau ngrosate n "picior de elefant" n forma flotanta spaNiul interfragmentar este larg (8-12 cm), umplut cu Nesut fibros ,Aceasta complicaNie tardiva se datoreste mai multor factori, dintre care cei mai importanNi sunt : caracterul traumei (pierderea iniNiala sau operatorie de substanNa osoasa), infecNia, necroza fragmentelor osoase, starea generala deficitara a bolnavului, maladiile intercurente si cel mai important erorile terapeutice. Unul dintre semnele importante ale pseudartrozei este mobilitatea n focar dupa o perioada ndelungata de la terminarea imobilizarii. Miscarea este de obicei nedureroasa. Uneori, miscarea normala este foarte redusa sau chiar lipseste, ca n pseudartroza fibroasa strnsa. Numai examenul radiografic, n aceste cazuri, va stabili diagnosticul.ImpotenNa funcNionala este n funcNie de forma anatomopatologica a psudartrozei : este accentuata n pesudartroza flotanta si redusa, n cea fibroasa strnsa. Osteoporoza post traumatica, cunoscuta si sub denumirea de sindromul Sudeck-Lerinche, este consecinNa tulburarilor neurovasomotorii si se manifesta prin dureri permanente la ncercarile de mobilizare, atrofieri musculare, tulburarii vaso-motorii traduse prin cianoza, hiperhidroza si printr-un edem dur situat pe faNa dorsala a piciorului sau minii. Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formaNiuni osoase care apar tardiv (2-3 saptamni de la traumatism) n jurul articulaNiilor sau n muschii din imediata vecinatate a capsulei, se datoreste unui proces de osificare a hematoamelor. Litiaza renala apare la polifracturaNii care au petrecut o lunga perioada de imobilizare la pat si care au avut semne discrete de suferinNa renala, pe lnga imobilizarea prelungita si iritaNia renala, litiaza pare a fi defavorizata si de administrarea unor medicaNii calcice abuzive. 7. Tratamentul Tratamentul fracturilor are ca obiectiv principal obNinerea restabilirii funcNieivsi pe ct posibil chiar a formei membrului.Refacerea, pe ct se poate anatomica, a osului fracturat se obNine corijnd deplasarile, deci facnd reducerea fracturii si imobiliznd-o pna la formarea unui calus solid.MenNinerea n stare funcNionala a articulaNiilor, a muschilor si a circulaNiei membrului sau restabilirea pe ct mai rapida a acestora constituie un deziderat care se realizeaza prin reducerea timpului de imobilizare la minimum necesar compatibil cu consolidarea fracturii, si prin instituirea ct mai precoce a unui tratament de recuperare funcNionala, prin contracNii musculare si mobilizare articulara, chiar din timpul imobilizarii fracturii. 7.1. Tratamentul ortopedic Cuprinde, n primul rnd, reducerea. Fractura se reduce cu att mai usor,cu ct manevra este mai precoce, organizarea hematomului, pe de o parte, si contractura sau retracNia musculaturii pe de alta parte, vor constitui obstacole din ce n ce mai mari n calea reducerii. Reducerea este usurata daca contractura musculara este anihilata prin anestezie sau prin tracNiune continua un timp suficient. Reducerea se poate realiza prin manipulari externe efectuate cu mna sau cu dispozitive mecanice,dintre care menNionam masa ortopedica si diferite cadre reductoare. Uneori reducerea nu se poate obNine printr-o sedinNa si pentru realinierea

fragmentelor osoase, trebuie sa recurgem la tracNiunea continua.Dupa reducerea fracturilor, se recurge de cele mai multe ori, pentru imobilizarea fracturii, la aparate gipsate (ele trebui sa fie bine aplicate, sa nu fie capitonate prea gros, pentru a lua contact ct mai direct cu osul, n acest scop,aplicarea gipsului direct acoperita cu jerseu realizeaza cea mai buna imobilizare,dar n mini nexperimentale procedeul poate conduce la escare sau leziuni vasculare, daca gipsul este aplicat prea strns).Pentru a fi eficient, aparatul gipsat trebuie sa imobilizeze cel puNin o articulaNie deasupra si una sub focarul de fractura, evitnd astfel miscarile de rotaNie n ax. Membrul trebuie sa fie imobilizat, pe ct posibil, n poziNie funcNionala pentru a preveni redorile, atrofia musculara si osoasa. n cazurile n care imobilizarea prin aparat gipsat nu este suficienta, din cauza edemului mare sau din cauza vrstei naintate, se va recurge la imobilizarea prin tracNiune continua, simpla sau asociata cu suspensie.

n eventualitatea folosirii tracNiunii continue n scopul imobilizarii, trebuie stiut ca forNa necesara menNinerii fracturii reduse este mai mica dect acea necesara reducerii nsasi. Ca atare, tracNiunea trebuie redusa din momentul obNinerii reducerii, pentru a nu produce o departare a fragmentelor fracturate, care sa determine ntrzierea consolidarii sau pseudartroza. 7.2. Tratamentul chirurgical Cnd prin mijloacele ortopedice nu se pot obNine reducerea si imobilizarea corecta a unei fracturi, se recurge la tratamentul chirurgical, care consta n deschiderea focarului de fractura,eliberarea fragmentelor, care pot fi prinse cu pensele de os, si reducerea, sub controlul vederii, a deplasarilor. Odata reduse, fragmentele pot fi fixate cu ajutorul implantelor mecanice.Desi prezinta avantaje conside-rabile n ceea ce priveste precizia si eficienNa, tratamentul chirurgical poate expune pe bolnav unor pericole. Daca actul operator nu are loc n condiNii de asepsie mult mai riguroase dect cele pe care le reclama chirurgia curenta si nu este practicat de catre un chirurg experimentat n acest gen de intervenNii, posednd tot utilajul necesar, intervenNia poate determina complicaNii disproporNionat de mari faNa de scopul urmarit. Nesocotirea acestor condiNii atrage dupa sine numeroase dezastre :osteite, pseudartroze, fistule, necroza sau chiar amputaNie - toate acestea pentru o leziune care, printr-o terapie mai prudenta, s-ar fi vindecat poate, cu usoara infirmitate. Reducerea, odata obNinuta, este urmata de obicei de osteosinteza, cu ajutorul unor piese metalice, pentru care cele mai folsite sunt : suruburile, placile nsurubate, tijele sau cuiele placa, confecNionate din materiale inoxidabile,speciale, care sa fie inerte si sa nu produca nici o reacNie din partea organismului. Utilizarea osteosintezei metalice este justificata daca realizeaza un montaj robust si durabil. Daca nu asigura acest deziderat, osteosinteza este daunatoare. 7.3. Tratamentul de recuperare Este tot att de important ca si reducerea si imobilizarea fracturii.Tratamentul kinezilogic, n scopul recuperarii funcNiei, prin acNiune asupra muschilor si articulaNiilor, va fi cu att mai eficient, cu ct va fi instituit mai precoce si va fi urmat fara ntreruperi. n aproape toate cazurile, exerciNiile de contracNii musculare pot fi ncepute la cteva zile de la reducerea fracturii si ele se vor adresa, n special, grupelor musculare esenNiale de la nivelul segmentului fracturat, acestea nu vor fi niciodata prea violente, nct sa jeneze procesul de consolidare.Deasemenea bolnavul va fi ncurajat sasi contracte musculatura membrelor libere, printr-un program de gimnastica condusa de catre medic sau de catre cadre specializate ale serviciului de recuperare, mobilizndu-si articulaNiile care nu au fost cuprinse n aparatul gipsat. Dupa scoaterea aparatului gipsat, exerciNiile musculare si articulare vor fi intensificate, facute fara ntreruperi pe toata perioada zilei.La kineziterapie se asociaza, n acelasi scop - al recuperarii funcNionale -masajul, fizioterapia , balneoterapia si CFM. capitolul IV.Traumatismele coloanei vertebrale Reprezinta aproximativ 10% din totalul traumatismelor, iar leziunile neurologice reprezinta 30% din totalul traumatismelor vertebro-medulare. Sediul : zonele de tranziNie ale miscarilor C5-C7, regiunea dorso-lombara sunt mai frecvent afectate. Factorii determinanNi : accidentele de circulaNie si de munca, accidente sportive (salturi n bazine puNin adnci), accidente terapeutice (cntracNii prin electrosoc), fracturi pe os patologic (tumori primare sau metastaze, osteoporoza,osteoporomalacie). Factori favorizanNi : sunt legaNi de structura vertebrala. Prin ridicarea la stadiul de biped coloana vertebrala a cstigat o serie de curburi care o fac sa fie mai supla si ferita de noxe. 1. Mecanism a) Direct : foarte rar n condiNii de pace b) Indirect : 1. Smulgere osoasa prin contracNie violenta musculara; 2. Hiperflexie : produce tasare vertebrala cuneiforma n zona de fragilitate vertebrala anterioara n caz de accidente de munca (greutate pe umeri),accidente de circulaNie (deceleraNie); 3. Hiperextensia : mai grava, produce dislocaNii, leziuni localizate la arcul posterior cu ruptura ligamentelor anterioare. Frecvent la sportivi (sarituri n apa,localizate la coloana cervicala) sau la automobilisti prin acceleraNie sau accidentele din spate, deasemeni accidentele din faNa cu lovirea capului

deparbriz; 4. Fractura spnzuraNilor (Wood Jones) cu leziuni importante la nivelul C1-C2; 5. Compresiunea, caderea n picioare de la nalNime, produce tasare totala,uniforma cu fractura cominutiva cu leziuni de disc; 6. Torsiunea (rotaNia) datorita poziNiei accidentatului sau direcNiei impactului produce dislocari cu rasunet nervos; 7. Forfecarea prin combinarea flexiei - extensiei, vertebra putnd reveni la locul ei dar dupa ce a forfecat maduva. Se poate produce tetraplegie fara leziune osoasa.

Aceste mecanisme se ntlnesc rar si foarte rar separate. 2. Clasificare 2.1. Clasificarea clinica I. Fracturi cervicale C1 - ATLAS - fracturi arc anterior - fracturi de arc posterior fracturile maselor laterale (Jefferson, ) sunt fracturi instabile prin dislocaNie, pot duce la leziuni vasculare sau la ruptura ligamentelor transverse care nu mai stabilizeaza atlasul. Acesta aluneca nainte secNionnd bulbul producnd moartea. C2 - AXIS - Cea mai frecventa e fractura apofizei odontoide . Ea poate duce la leziuni bulbare prin alunecarea anterior atlasului.Odontoida are o circulaNie terminala, nu are inserNii musculare, nu are periost. Frecvent nu consolideaza mergnd la pseudartroza. Se pot produce deplasari secundare. C3-C7 - Fracturi ale corpilor cu sau fara leziuni neurologice. Mai frecvent sunt fracturi de arc posterior. Uneori numai dislocari de arc posterior sau entorse gr. III. II. Fracturi dorso-lombare (T11-L2, ). Zona traumatizata cel mai frecvent. EvoluNia buna la cele care sunt de corp vertebral, care este spongios,consolidnd n 1-3 luni. 3. Examen clinic Anamneza : modul cum s-a produs accidentul, daca a miscat sau nu membrele, cum a fost transportat, prezenNa leziunilor asociate. InspecNia : locul impactului. Palparea : apofizele spinoase dau durere n punct fix la traumatismul corpului vertebral respectiv. Se palpeaza spaNiile interapofizare. Se cauta mobilitatea activa nsoNindu-se de examen neurologic - sensibilitate. Examinari paraclinice - examen radiologic (faNa, profil, prin gura pentru primele 3 piese cervicale si 3/4 pentru apofizele transversale). Examinari tomografice - CT pentru investigarea complexa a canalului medular. Mielografii, puncNii. 4. ComplicaNii - sunt fracturi pe os spongios, deci marea majoritate consolideaza. Fracturile apofizei odontoide, ale apofizelor transverse, istmul interapofizar fac frecvent pseudartroze. 1. ComplicaNii imediate : neurologice, cu ct fractura e mai sus situata cu att ele sunt mai grave . Cauze : - mecanica (n fracturi - dislocaNii) vasculara, leziunile nervoase sunt ischemice. Leziunile nervoase merg de la socul spinal pna la secNiunea completa. A. Sindromul motor evolueaza n 3 stadii : Std. I - soc spinal (comoNie) daca nu cedeaza n 48 de ore traduce leziuni profunde organice; Std. II automatism medular (reflectorica) apar miscari si reflexe.Comanda este medulara fara intervenNia cortexului - sunt reflexe medulare; Std. III - areflexie - decesul se produce prin casexie. B. Sindromul metabolic se instaleaza rapid. Se produce hipoproteinemie urmat de edeme. Se inverseaza raportul albumine, globuline. Apar tulburari n metabolismul electrolitic cu retenNie de sodiu - edeme.Anemie. C. Sindromul distrofic predomina escare la nivelul proeminenNelor osoase care prin suprainfecNie agraveaza starea generala. D. Sindromul urinar apare infecNia urinara pe incontinenNa de urina urmata de pielite ascendente,nefrite, nefroze. E. Sindromul digestiv ileus paralitic cu coprostaza care agraveaza starea generala a bolnavului. F. Sindromul pulmonar se produce staza pulmonara cu ncarcare alveolo-bronsica urmata de pneumonii, supuraNii pulmonare. G. Hiperemia prin tulburari ale cordoanelor simpatice se produce febra,perturbndu-se echilibrul termic, se pierde homeostazia. 2. ComplicaNii tardive : A. Consolidarea vicioasa cu fenomene de discartroza. B. Artrofii musculare. C. Osteoporoze. D. LuxaNia atlasului dupa o fractura veche de odontoida vicios consolidata sau pseudartroza. 5. Tratamentul traumatismelor coloanei vertebrale Primul ajutor

- Degajarea imediata a traumatizatului intuind felul leziunii. Degajarea se face n axul lung al trunchiului, tragnd usor de membrele superioare si cap Ninndu-l pe sol pna la rasturnarea pe brancard. - Transportul se face pe plan dur cu faNa n sus. Cnd exista leziuni de coloana toracala, lombara si traumatism de bazin se transporta n decubit ventral sau lateral. Capul trebuie fixat ntre mini de ajutor cu 2 saci de nisip. Transport n decubit lateral la accidentaNi cu secreNii abundente sau varsaturi. La spital - Relaxarea coloanei n ax fiziologic. - Tratament pentru oprirea comprimarii (decomprimare). 5.1. Coloana cervicala A. Leziuni amielice 1. Fractura de C1 ATLAS a. Arc anterior sau posterior - rare. Imobilizarea n Minerva gipsata 2-3 luni(corset frontooccipitometonierpube). b. Fractura Jefferson (mase laterale). Imobilizare n Minerva 2-3 luni. 2. Fractura de C2 AXIS a. Fractura apofizei odontoide fara deplasare, consolideaza greu, risc de pseudartroza, imobilizare n Minerva mare 3 luni. b. Fractura odontoidei cu deplasare mare, cu risc de complicaNii nervoase se aplica tracNiune continua 3 saptamni, dupa care se opereaza facnd o artrodeza C1-C2 urmat de Minerva. c. Fractura C2 arc posterior - extensie continua urmata de artrodeza si imobilizare gipsata. d. Fractura prin hiperextensie (Jones). Se rupe ligamentul anterior, vasele si arcul posterior determina de multe ori tetraplegie, moarte. Extensia, artrodeza si imobilizarea gipsata sunt etape de tratament. 3. Fractura C3-C7 Fractura corpului fara dislocaNie, leziunile sunt simple. Tratament prin imobilizare n Minerva mica. Daca fractura este cu deplasare se aplica extensie continua trei saptamni, control radiografic pentru reducere urmata de imobilizarea gipsata n Minerva trei luni. Daca nu se reduce se opereaza. Abord pe cale posterioara n vederea reducerii si artrodezei sau pe cale anterioara urmata de imobilizare n aparat gipsat trei luni. B. Leziuni mielice 1. Se instaleaza tracNiune continua craniana, bolnavul este ntors din 2 n 2 ore, pus pe pat cu salteaua umpluta cu ulei pentru prevenirea escarelor,frecNionat zilnic. Tratamentul riguros al sindroamelor specifice bolnavului cu leziuni mielice. Tratamentul sindromului neurologic, dismetabolic, urinar. Sonda permanenta, dezinfectante urinare. Prevenirea complicaNiilor pulmonare. Daca starea generala permite se intervine chirurgical practicndu-se stabilizarea coloanei vertebrale. La tetraplegici si paraplegici nu se poate face imobilizare n aparate gipsate. Postoperator ncepe progresiv recuperarea. Sunt centre specializate care preiau acesti bolnavi n vederea recuperarii si reinserNiei lor socio-profesionale. 5.2. Coloana dorsolombara A.Leziuni amielice Sunt n general fracturi stabile, n special cele de arc anterior. Repaus la pat tare, cu sul moale sub regiunea traumatizata 10-14 zile. Daca sunt cominutive, tasare mare peste 250, pacient tnar, sportiv, se face reducerea Bohler prin reclinaNie. Dupa 10-15 zile de repaus la pat se imobilizeaza n corset gipsat 45-60 de zile urmata de recuperare funcNionala. Fracturile instabile, n special de arc posterior cu deplasare laterala se opereaza practicndu-se reducerea si artrodeza, urmata de corset gipsat 3 luni. Se opereaza modern prin reducere si refacerea corpului vertebral cu autogrefe dupa distracNiune pe tija Harrington sau dispozitive speciale de distracNiune. B. Leziuni mielice 1. Tratament funcNional de la nceput si tratamentul diferitelor sindroame de acompaniament in leziunile mielice ale coloanei. Mobilizare dupa 2 luni cu diverse aparate ortopedice - centre de recuperare. 2. Tratament chirurgical, fixnd focarul de fractura cu avantajele respective n privinNa mobilizarii mai precoce. 5.3. Tratamentul fracturilor parcelare Este vorba de apofizele transverse sau spinoase : repaus la pat 2-3 saptamni nu se fac imobilizari n aparate gipsatecapitolul V Traumatismele bazinului Cresterea alarmanta a accidentelor a dus la morbiditate crescuta prin traumatismele bazinului. Acesti bolnavi reprezinta deja peste 10% din mortalitatea prin accidente, datorat faptului ca acesti bolnavi sunt politraumatizaNi, socaNi, si prezinta o patologie complexa loco-regionala

. 1. Patogenia Mecanismele de producere : 1. Mecanismul direct - mai rar incriminat, de obicei printr-un obiect contondent sau proiectil care izbeste si fractureaza un anumit segment osos al bazinului. 2. Mecanismul indirect -sunt cele mai frecvente si se pot sistematiza astfel: - Compresiune puternica antero-posterioara prin cadere sau caderea unor greutaNi. Prin aceasta compresiune scade diametrul antero-posterior facnd sa cedeze bazinul la nivelul arcului anterior n regiunea obturatorie, pe cnd arcul posterior cedeaza de-a lungul gaurilor sacrate avnd fractura dubla a hemibazinului (Voillemier). Compresiunea transversala a bazinului produce cedarea anterior gaurii obturatoare si napoia osului iliac, a articulaNiei sacroiliace realiznd fractura dubla a hemibazinului (Malgaigne). - Compresiunea verticala asupra hemibazinului poate produce o fractura tip Voillemier dar cu ascensiunea hemibazinului respectiv. - Compresiunea n sens oblic a bazinului produce leziune atipica prin fractura unui arc superior la celalalt hemibazin. ContracNii violente care pot duce la smulgerea tuberozitaNii ischiatice sau smulgerea la nivelul crestei iliace. 2. Clasificarea anatomo-patologica Cuprinde doua mari grupe : traumatisme nearticulare - traumatisme articulare I. Fracturile izolate : nearticulare, mai simple, mai stabile, cu complicaNii puNine. II. Fracturile centurii pelviene : cele mai frecvente, cu complicaNiile cele mai importante, II.1.Fractura unica a arcului pelvin anterior a hemibazinului II.2.Fractura dubla a arcului pelvin anterior si posterior -cele mai frecvente II.3.Fractura bilaterala a arcului anterior a bazinului II.4.Fractura dubla si bilaterala sau cvadrupla fractura a bazinului - e rara II.5.Fracturi atipice, ncrucisate sau cominutive III. Fracturi articulare - cea mai frecventa este fractura cotilului, mecanismul de producere mai frecvent este n accidentele rutiere prin impactul genunchiului cu bordul masinii. IV.DisjuncNiile simfizei pubiene, cel mai frcevent transversal (vertical sau antero-posterior), pot produce complicaNii retrovezicale. DisjuncNiile sacroiliace mai puNin importante n evoluNie vor duce la artroze. 3. Examenul clinic Clinica este dominata de impotenNa funcNionala aproape totala, cu stare generala alterata, prin soc traumatic si hemoragic, n funcNie de complexitatea leziunilor.InspecNia evidenNiaza atitudinea vicioasa, rotaNie externa si scurtarea membrului pelvin daca hemibazinul e ascensionat, depresiunea trohanterului n caz de fractura a cotilului : - creasta iliaca sau pubele mai proeminent lipsa miscarilor, echimoze perineale. La palpare dureri n anumite puncte. Compresie manuala a crestelor iliace (manevra Verneuill) sau ndepartarea acestora (manevra Errickson), trezesc dureri si trebuie efectuate cu blndeNe. Examenul general al bolnavului (T.A.,puls, pus sa urineze, examen abdominal). Examneul radiografic n complet (faNa,profil si 3/4 pentru leziunile sacrului si cotilului). 4. ComplicaNiile A. Imediate 1. Generale (socul traumatic si hemoragic) 2. Locale : leziuni uretro vezicale; care se manifesta prin metroragie,retenNie urinara cu glob vezical si tumefierea locala prin hematom si revarsat de urina. Ruptura vezicii care poate fi intraperitoneal cu evoluNie grava de peritonita si ruptura extraperitoneala cu infiltrat, hematom n spaNiul prevezical. ComplicaNiile vasculare sunt print-un hematom mare retroperitoneal cu hemoragie importanta si complicaNii abdominale (pareze intestinale). Leziuni de sciatic la nivelul fracturii de cotil cu luxaNie coxo-femurala. ComplicaNii intestinale cu rupturi sau depolisari de intestine, rupturi vaginale sau uterine. B. Tardive 1. Calus vicios n fracturile cu deplasare, cu deformarea bazinului,scurtarea membrului pelvin. Cauza de distocii la femei prin bazin deformat asimetric. 2. Artroza coxo-femurala si sacroiliaca 3. Necroza capului femural dupa luxaNia posterioara a capului. 4. DisjuncNii pubiene

ComplicaNii viscerale tardive : 1. Stricturi uretrale dupa complicaNii uretrale 2. Tulburari sfincteriene, vezicale, sexuale 3. Tromboflebite cronice. Prognosticul recuperare buna fara invaliditaNi mari decese - locul III - 9-10 %5. Tratamentul Prim ajutor - degajarea bolnavului de la locul accidentului - transportul pe targa tare, n decubit dorsal doar la fracturile sacrului n decubit ventral. - tratament antisoc. La spital tratament specializat. A. n fracturile izolate, decolari epifizale si n fracturile centurii pelviene,fara deplasare tratamentul consta n imobilizarea la pat ortopedic timp de 14-30 de zile cu ncepere apoi a tratamentului funcNional recuperator. B. Fracturile centurii pelviene fara deplasare sau deplasare minima se procedeaza la repaus la pat tare 30 zile cu miscari progresive. La cele cu deplasare, tratament eclectic, importanta fiind reducerea si menNinerea acestuia pna la consolidarea fracturilor. La fracturile cu deplasare laterala si disjuncNii pubiene se aplica procedeul de suspensie a bazinului printr-un hamac atasat la un cadru ortopedic deasupra patului timp de 30-45 zile pna la 60 de zile, apoi se renunNa la hamac si se mcepe recuperarea funcNionala si mersul cu centura lombara. C. n fracturile cotilului - tratament eclectic.n fracturile fara deplasare tartamentul este numai prin extensie transosoasa timp de 30 de zile urmat de recuperare funcNionala progresiva. n fracturile cu deplasare si cu luxaNie posterioara a capului femural atitudinea terapeutica urmeaza dupa schema : - reducerea de urgenNa sub anestezie - extensie continua transtuberozitara sau supra condiliana 30-45 zile,urmate de nceperea recuperarii progresive - fracturile cu fragment mare al sprncenei acetabulare, pacient tnar,recenta, la cei cu paralizie de nerv sciatic se impune intervenNia chirurgicala prin reducerea sngernda si osteosinteza urmata de extensie continua la planul patului 30 de zile cu recuperare progresiva si reluarea mersului la 90 de zile. Taratmentul complicaNiilor traumatismelor de bazin reclama o colaborare cu diferite specialitaNi. n complicaNiile urologice cu ruptura de uretra, ruptura de vezica, urmeaza tratamentul urologic adecvat. ComplicaNiile vasculare, cu rupturi de vase, masiv hematom retroperitoneal beneficiaza de tratamentul chirurgical adecvat.Paralizia de nerv sciatic beneficiaza de neuroliza sciaticului sau artrodeza de glezna pentru piciorul ecvin sau ghete ortopedice. ComplicaNiile osteoarticulare cum ar fi : necroza de cap femural, secundara luxaNiei postero-superioara se trateaza paleativ cu proceduri balneo-fizioterapice si chirurgical prin : osteotomii sau artroplastii totale sau parNiale. Coxartroza secundara beneficiaza de tratament antialgic, antiinflamator si tratament chirurgical - osteotomii sau artroplastii. Coccigodinia reziduala dupa leziuni sacrococcigiene se rezolva prin infiltraNii locale cu xilina si preparate cortizonice, balneofizioterapia si eventual rezecNia de coccis. capitolul VI - Traumatismele membrului toracic Cuprind o serie de afecNiuni ale centurii scapulo-humerale. 1. Traumatismele articulaNiei umarului 1.1. Fracturile de clavicula Traumatismele regiunii scapulo-claviculare cuprind fracturile de calvicula care sunt relativ frecvente, reprezentnd ntre 5-18 % din totalul fracturilor. 1.1.1. ParticularitaNi anatomice - situata subcutanat, neprotejata de muschi, - forma ei de S - traumatismul exagereaza curburile sau le diminueaza, - situata intre cutia toracica fixa si membrul toracic mobil. 1.1.2. Etiologie Mecanismele de producere : accidente diverse, mai frecvente la barbaNi, tineri, copii, cel mai frecvent e mecanismul indirect prin cadere pe umar, cot sau mna. Cel mai slab punct este la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie prin tendinNa de exagerare a curburilor. Mecanismul direct e rar,deasemeni prin contracturi musculare violente.

1.1.3.Anatomia patologic

a - Fracturi incomplete - Fracaturi complete - fara deplasare - cu deplasare Dupa sediu : fracturile extremitaNii externe - fracturile segmentului mediu - fracturile segmentului intern . 1.1.4. Simptomatologia ImpotenNa funcNionala,durere n punct fix, echimoza -tumefacNie locala, la palpare se remarca ntreruperea continuitaNii osului, creptaNii osoase,mobilitate anormala. 1.1.5. ComplicaNii Imediate - fractura deschisa, leziuni de pleura, pulmon, leziuni vasculare si nervoase Tardive - calus vicios, pseudartroza. 1.1.6. Tratamentul Aceste fracturi sunt usor de redus, nsa greu de menNinut, imobilizarea fiind relativ dificila - esarfa n fractura fara deplasare - bandaj tip Dessault - bandaj W. Jones n 8 - chirurgical : n cazuri de excepNie cu fragment intermediar care ameninNa sa perforeze pleura sau vasele subclaviculare. Tratamentul chirurgical rezervat complicaNiilor tardive calus vicios care se modeleaza sau cura pseudartrozei. 1.5. LuxaNia scapulohumerala Este cea mai frecventa luxaNie. Mecanismul direct de producere e rar. Mecanismul indirect prin cadere pe umar, mna, cu braNul n abducNie 900 si rotaNie externa sau caderepe spate cu cotul napoia corpului sau prin torsiune -abducNie si rotaNie externa. Clasificare: 1) LuxaNii anterioare(antero-interne) 2) LuxaNii posterioare 3) LuxaNii inferioare 4) LuxaNii superioare(supraglenoidian) 1.5.3. Simptomatologia Atitudinea este de "om umil" cu umarul cobort si antebraNul susNinut de mna sanatoasa. La inspecNie apare modificarea de contur a umarului lund aspect patrat "umar n epolet". Cotul este departat de trunchi, braNul n abducNie, nereusind dect cu greu sa se aduca cotul lnga corp sau daca se da drumul sare napoi (semnul abducNiei elastice Berger). La palpare, daca accentuam abducNia n regiunea deltoidiana, palpam cavitatea glenoida goala iar prin axila palpam capul humeral. ImpotenNa funcNionala este completa,miscari pasive sunt posibile. 1.5.4. ComplicaNii Leziuni nervoase produse n momentul luxaNiei sau al reducerii. Se pot produce paralizii de plex brahial irecuperabile. Frecvent paralizie nerv circumflex. Leziuni vasculare mai rare, compesiuni de artera si vena axiliara de catre capul humeral cu membrul superior edemaNiat, cianozat, rece. Fracturi asociate n special de trohiter. 1.5.5. Tratament Trebuie precizata corect varietatea de luxaNie urmata de reducere si imobilizare. Pentru reducerea luxaNiei anterioare se folosesc : - procedeul Hipocrat - procedeul Mothes - procedeul von Arlt - procedeul Djanelidze - procedeul Kocher Este bine nainte de a alege unul din procedee sa se faca anestezia bolnavului, generala sau locala. Dupa reducere se va imobiliza n bandaj tip Dessault pentru 14 zile. 2. Fracturile extremitaNii superioare a humerusului Sunt fracturile situate proximal de inserNia pectoralului mare. Sunt mai frecvente la batrni, explicaNia fiind osteoporoza acestei zone care favorizeaza producerea fracturilor. Mecanismul direct prin caderea pe umar, mai frecvent cel indirect prin cadere pe mna sau pe cot cu braNul n abducNie sau adducNie.

2.1.1. Clasificare Fractura gtului anatomic (subcapitala) Fractura gtului chirurgical - mai frecventa; 3)Fractura trohiterului 4)Fractura trohinului e excepNionala. 5)Fractura cominutiva. 6)Fractura parceala a capului humeral. 7)Fractura - luxaNie a capului humeral 8)Decolare epifizara a adolescenNilor 2.1.2. Simptomatologie n fracturile fara deplasare sau angrenate simptomatologia este redusa.n fracturile cu deplasare bolnavul prezinta un umar imobilizat antalgic, dureri,impotenNa funcNionala, umar tumefiat cu depresiune externa a braNului fiind ndepartat de corp, semnul Berger negativ. Cnd diafiza aluneca mault nainte fragmentele pot nNepa tegumenul. Echimoza brahiotoracica Hennequin la partea interna a braNului si se ntinde la braN si axiala. Palparea trezeste o durere vie n punct fix la 4-5 cm sub acromion si n axila, avem mobilitate anormal si dureroasa, creptaNii osoase si impotenNa funcNional.Diagnosticul e dat de poziNia braNului, anamneza, semnele clinice si examenul radiografic. 2.1.3. ComplicaNii Imediate vasculonervoase (leziuni, comprimari, rupturi) rupturi musculare (deltoid, subspinos) perforarea tegumentelor Tardive calus vicios cu unghiulare si decalaj redorile articulare cu artroze secundare pseudartroza - foarte rar necroze avasculare - excepNional 2.1.4. Tratamentul Trebuie sa asigure o consolidare buna pentru a evita deficitul funcNional secundar, tratamentul conservativ este de baza, scopul fiind repunerea fracturii ntr-o poziNie ct mai favorabila poziNiei, o imobilizare ct mai scurta pentru prevenirea redorilor si atrofiilor musculare.n fractura gtului chirurgical fara deplasare sau cu deplasare moderata,angrenate imobilizarea se face n bandaj Dessault pentru 14 zile.n fracturile cu deplasare se face reducerea si imobilizarea Bandaj gipsat 3 saptamni.La fracturi cu mare deplasare, daca nu reusim reducerea prin metoda Bohler se pune un aparat gipsat de atrnare tip Caldwell timp de 10 zile urmat de bandaj gipsat 14 zile.Cnd sunt complicaNii (interpoziNii capsulo-ligamentare) deplasari mari si tratamentul ortopedic a esuat, se indica tratamentul chirurgical. 3. Traumatismele braNului Cuprind fracturile diafizei humerale precum si fracturile paletei humerale. 3.1. Fracturile diafizei humerale Sunt fracturile mai frecvente la adulNi tineri. Mecanismul de producere este direct, producnd fracturi cominutive nchise sau deschise si indirect prin cadere pe cot sau mna n abducNie sau adducNie. 3.1.1. Anatomie patologica Sediul mai frecvent n 1/3 medie la nivelul sanNului de torsiune, putnd leza nervul radial. Fragmentele se deplaseaza sub tracNiunea musculara (deltoid, pectoral) si a grvitaNiei rezultnd unghiulare,decalajul sau scurtarea. Sunt fracturi instabile. 3.1.2. Simptomatologia BraNul e deformat n crosa, tumefacNie, echimoza, scurtarea distanNei acromio-epicondiliene, mobilitate anormala, creptaNii osoase. 3.1.3. ComplicaNii Imediate leziunile nervului radial leziuni vasculare manifestate prin sindrom de ischemie acuta periferica fractura deschisa Tardive pseudartroza osteita cronica fistulizata calus vicios 3.1.4. Tratamentul

Primul ajutor consta n reducerea provizorie si imobilizare n fasa bandaj; atele. Fractura fara deplasare sau deplasare moderata a fragmentelor beneficiaza de tratament conservativ prin imobilizare n aparat gipsat toracobrahial cu braNul lnga corp timp de 6 saptamni urmata de recuperare.Fractura cu deplasare necesita reducerea focarului de fractura cu un aparat gipsat de atrnare tip Caldwell pentru 3 saptamni cu control radiografic saptamnal, apoi imobilizare n aparat gipsat toraco-brahial pentru nca 3 saptamni. Tratamentul chirurgical are indicaNii rare : esecul tratamentului ortopedic, complicaNii neuro-vasculare, fracturi deschise. Se recurge la reducerea sngernda a fragmentelor si osteosinteza pe focar nchis cu tija centromedulara sub control RXTV. Traumatismele cotului 4.1. Traumatismele olecranului Sunt relativ frecvente. Mecanismul de producere este direct prin cadere pe cot sau lovirea directa, mai rar indirect n caderile pe mna cu cotul n hiperextensie. 4.1.1. Anatomie patologica Linia de fractura e n porNiunea mijlocie mai frecvent, mai rar spre vrf sau baza. n funcNie de integritatea aparatului fibrotendinos de la nivelul cotului se produce deplasareaprin contracNii musculare. 4.1.2. Simptomatologie Atitudine umila cu susNinerea antebraNului cu mna sanatoasa. Cotul e tumefiat, echimoza locala. Durere vie locala si se palpeaza o denivelare ntre fragmente, hemartroza moderata. ImpotenNa funcNionala doar la fracturile cu mare dislocare. Radiografia precizeaza diagnosticul si varietatea de fractura. ComplicaNiile sunt fractura deschisa. Leziuni de nerv cubital si luxaNii sau subluxaNii anterioare a oaselor antebraNului. 4.1.3. Tratament n fracturile fara deplasare se poate imobiliza n aparat gipsat brahioantebrahiopalmar pentru 2-3 saptamni cu cotul n extensie. Fracturile cu deplasare beneficieaza de tratament chirurgical practicndu-se osteosinteza dupa metoda hobanajului cu nceperea precoce a recuperarii. 4.3. LuxaNii de cot A doua ca frecvenNa dupa cea scapulo-humerala. 4.3.1. Clasificare antomopatologica LuxaNii posterioare - ambele oase deplasate posterior pot fi pure sau asociate cu o deplasare laterala fiind postero-externe sau postero-interne. Anterioare - ambele oase deplasate anterior LuxaNii laterale - interne si externe LuxaNie izolata a capului radial LuxaNie divergenta a oaelor antebraNului, fracturi, luxaNii. LuxaNia posterioara se produce prin caderea pe mna cu cotul n extensie sau hiperextensie. PoziNia este de flexie a cotului 130-1400 n pronaNie cu antebraNul sprijinit de mna sanatoasa. Aspect de scurtare a antebraNului, cotul este tumefiat si deformat anteroposterior, olecranul proemina posterior. Raportul reperelor osoase se schimba,olecranul aparnd mult posterior, iar trohleea mult anterior. Flexia si extensia activa e posibila, apar miscari anormale de lateralitate, extensia pasiva este elastica. 4.3.2. ComplicaNii Imediate luxaNia deschisa complicaNii vasculare complicaNii nervoase Tardive sindrom Volkmann osteom n brahialul anterior sau scurtul supinator redoare de cot artroza de cot 4.3.3. Tratament Scopul e reducerea de urgenNa urmata de imobilizare 14-21 zile apoi recuperare. Procedee de reducere a luxaNiei : A) LuxaNia posterioara : procedeul Bohler - cel mai utilizat : dupa anestezie n dorsal, cu braNul n adducNi 900, se face tracNiune pe antebraN n poziNia n care se gaseste, cu contra acNiune printr-o chinga aplicata pe faNa antero-inferioara a braNului,progresiv se include flexia, eventual cu degetele se mpinge olecranul producnd reducerea. 5. Fracturile diafizare ale oaselor antebraNului si au sediul la nivelul membranei interosoase, la 2 cm sub tuberozitatea bicipitala si la 4 cm deasupra interliniei radipcarpiene. Se reduce si se menNin greu, sunt foarte instabile, consolideaza greu, cu multe vicii,

frecvent se complica cu pseudartroza. Mecanismul este indirect prin cadere pe mna sau torsiune si mecanism direct de producere prin lovire directa, de obicei, cubitusul. 5.1.1. Clasificare Fractura ambe oase antebraN Fractura unui singur os - cubitus Fractura diafizei radiusului 5.1.2. Anatomia patologica Cel mai frecvent este fractura ambelor oase ale antebraNului, 55% medie e locul de elecNie. Deplasarea fragmentelor e diferita, daca este fracturat cubitusul deplasarea e spre radius, radiusul fracturat da angulari. Deplasarile sunt mari la fractura ambelor oase, depinznd de locul inserNilor musculare pronosupinatoare. Diametrele mici ale oaselor, contacte mici, fac ca aceste fracturi sa fie extrem de instabile. 5.1.3. Examen clinic La copil si addolescent exista fracturi n "lemn verde" cu o simtomatologie discreta, durere n punct fix, tumefiere. Precizarea o face examenul radiografic.la adulNi avem : crepitaNii osoase, mobilitate anormala, impotenNa funcNionala, scurtarea si deformarea antebraNului. 5.1.4. ComplicaNii Imediate fractura deschisa leziuni vasculo nervoase Tardive redori de cot si pumn atrofii musculare si tulburari trofice calus vicios cu decalaj, unghiulaNie, sinostoza oaselor antebraNului pseudartroza osteita sindrom Volkmann 5.1.5. Tratamentul Reducerea corecta, cu reconstituirea formei si a curburilor, lungimii, a axelor oaselor si a spaNiului interosos, urmata de o fixare buna pentru a permite o consolidare corecta si o mobilizare corecta. A) Fracturi fara deplasare - aparat gipsat brahiopalmar, circular cu cotul la 900 si antebraNul n supinaNie pentru 1 luna la copil si 2 luni la adult. B) Fracturi cu deplasare reducere sub anestezie generala si imobilizare n aparat gipsat circular branhioantebrahiopalmar, urmat de radiografii de control. n caz de esec se va interveni chirurgical practicndu-se osteosinteza cu placa cu autocompactare pe ambele oase sau placa pe radius si Nija pe cubitus. Variante diferite de osteosinteza pe focar nchis la fracturile de cubitus. Dupa intervenNia chirurgicala se practica o imobilizare scurta 4-6 saptamni cu nceperea recuperarii. Traumatismele gtului minii 6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului Situata la 15-25 mm deasupra interliniului articular. Foarte frecventa la adulNi vrstnici. Mecanism direct excepNional, mecanismul indirect prin cadere pe mna n hiperextensie, cadere pe podul palmei, cadere pe dosul palmei.Deplasarea se face antero-posterior, deplasarea laterala si deplasare n sens proximal prin penetrare. 6.1.2. Examen clinic echimoza palmara devierea minii n dos sau faNa de furculiNa (profil) devierea n afara a minii - axul prelungit al antebraNului nu mai trece prin medius ci la nivelul deget IV-V, o adevarata translaNie a minii cu aspect de"baioneta" ascensionarea stiloidei radiale -semn Laugier, astfel linia oblica bistiloidiana devine orizontala fragmentul inferior dur si dureros se palpeaza dorsal miscarile pumnului limitate si dureroase 6.1.3. Tratament Fractura fara deplasare : imobilizare n aparat gipsat antebrahiopalmar pentru 4 saptamni. Fracturi cu deplasare : anestezie locala n focar cu xilina 1% apoi tracNiune lenta progresiva aproximativ 1015 mm cu contraextensie cu chinga. Deplasarea epifizara se reduce prin manevre digitale dnd minii o poziNie de plexie palmara cu nclinare cubitala urmata de imobilizare n aparat gipsat. Durata imobilizarii 6 saptamni cu control radiografic. Tratament chirurgical cu reducerea sngernda si fixare cu brose sau placa la esecul reducerii ortopedice. capitolul VII traumatismele membrului pelvin 1. LuxaNiile coxo-femurale

n urma unui traumatism, parasirea brusca, totala a cotilului de catre capul femurului este o leziune grava. FrecvenNa : sunt luxaNii foarte importante si se observa mai cu seama la adulNi ntre 20-45 ani, de obicei barbaNi, musculosi si vigurosi. Sunt foarte rare la femi si copii, excepNionale la batrni, care si fractureaza de obicei colul femurului. Numarul luxaNiilor n timp de razboi ajunge pna la 10% faNa de cele din alte regiuni articulare (Smirnov). Clasificare LuxaNiile coxo-femurale pot fi clasificate dupa diferite criterii si aprecieri. Pot fii : luxaNii nchise si luxaNii deschise. Dupa posibilitaNile terapeutice, vor fi luxaNii reductibile si ireductibile. Acestea din urma sunt asa de la nceput sau tardiv (devenite astfel prin nvechire). Dupa mecanismul de producere, se mpart n luxaNii primare si luxaNii secundare. Dupa timpul cnd se repun sunt recente si tardive. 1.2. LuxaNiile posterioare Dintre toate varietaNile de luxaNii ale soldului , acestea sunt cele mai frecvente; numai varietatea iliaca rprezinta circa 50-75% din totalul luxaNiilor de sold. 1.2.1. Simptomatologie Dupa accident, bolnavul are durere vie n regiunea soldului si impotenNa funcNionala brusca si totala a membrului inferior care se aseaza n anumite atitudini anormale, dictate de prezenNa ligamentului lui Bertin ramas sau nu intact, ca si de contracNiile unor grupe musculare, care silesc capul sa se aseze n diverse locuri. n luxaNia iliaca, coapsa se afla n adducNie (nu prea exagerata) si rotaNie interna, nct genunchiul privind nauntru se sprijina pe cel sanatos, iar piciorul, foarte rotat nauntru, sta cu degetele pe dosul celuilalt. 1.2.2. Tratament Procedeele de reducere variaza dupa autori, dar toate se bazeaza n fond pe principiul esenNial ca trebuie executate ct mai repede dupa producere: " sa nu treaca un rasarit sau un apus de soare pna la repunere". Se procedeaza n genere astfel : se culca bolnavul n decubit dorsal fie pe o saltea sau patura asezata pe podea fie pe o masa mai nalta. Bolnavul se anesteziaza profund (anestezie generala sau rahidiana). Unul sau doua ajutoare imobilizeaza bazinul apasnd pe spinele si crestele iliace. Pe masa sau pe o scndura, bolnavul poate fi fixat cu o chinga ce trece peste bazin.n caz de compresiune pe nervul sciatic, acesta se infiltreaza cu Novocaina (Radulescu), spre a evita moartea subita prin reflex. Conduita ortopedicase fixeaza n funcNie de forma luxaNiei.Se imprima capului femural un drum invers celui parcurs cnd s-a luxat si anume : coapsa se flexeaza mult pe bazin, pentru a aduce capul n dreptul cotilului. Se face apoi tracNiune la zenit, pentru a introduce capul n cotil. Cnd intrarea se face greu, se imprima femurului mici miscari de rotaNie, prin deplasarea gambei, ndreptndu-se treptat n usoara abducNie. Imediat dupa reducere, se aseaza membrul inferior n extensie, cu rotula la zenit, si se imobilizeaza n aceasta poziNie timp de 2-3 saptamni, dupa care se fac miscari active. 1.5. ComplicaNii ale luxaNiilor de sold si tratamentul lor Sunt recente si tardive, unele avnd implicaNii foarte severe asupra bolnavului. 1.5.1. ComplicaNii recente Trebuie bine puse n evidenNa, ca sa se ia de ndata masurile terapeutice cele mai indicate. Tulburarile urinare, frecvente n toate formele de luxaNii, sunt de obicei reflexe si ca atare, dispar incteva zile.Rupturile musculare, mai mult sau mai puNin ntinse sunt complicaNii recente. Leziunile nervoase ndeosebi ale sciaticului se datoresc compresiunii,ntinderii sau rupturii. Leziunile nervoase produse prin compresiune, fara distrugerea parNiala a nervilor, sunt tratate prin ndepartarea ct mai recenta a elementului agresiv (repunere, rezecNia).Rupturile vasculare sunt excepNionale. Desi dau un hematom important,sunt n general benigne. 1.5.2. ComplicaNii tardive Chiar n cazurile la timp si bine reduse se pot instala atrofii musculare,miozita osificanta, perioartrita, redoarea soldului, mai mica sau mai mare, cu limitarea miscarilor (n special adducNia si abducNia), tulburari trofice ale capului femural, care pot merge n timp pna la fenomene de osteopondrita disecanta. 2. Fracturile femurului Leziunile trumatice ale femurului se studiaza dupa segmentul n care se produc : extremitatea superioara (n care se cuprinde marele si micul trohanter), diafiza osului si, n sfrsit, extremitatea lui inferioara. 2.1.. Fracturile colului femural Sunt fracturi care au

sediul ntre baza capului femural si trohanterul mare. Fracturile colului femural sunt importante prin faptul ca vindecarea lor corecta se face cu greu si se petrec adesea la batrni, dnd loc la colmplicaNii de ordin general ce pot duce la moarte. 2.1.1.. Simptomatologie

Este similara cu cea a oricarei fracturi, la care se adauga simptome particulare regionale. Cele comune mai tuturor varietaNilor clinice sunt :durerea spontana, dar mai ales la presiune, n dreptul focarului de fractura si la miscare impotenNa funcNionala poate fi totala, parNiala sau relativa absenNa impotenNei funcNionale nu exclude existenNa unei fracturi incomplete sau a uneia complete, dar cu angrenarea fragmentelor atitudinea vicioasa este acea de rotaNie externa a membrului inferior respectiv,eventual cu usoara flexie a genunchiului scurtarea este uneori foarte evidenta, alte ori mascata.Masuratoarea se face cu membrele asezate perfect simetric si de la S.I.A.S. la vrful maleolei externe. Scurtarea se reduce prin tracNiune, dar de ndata ce aceasta nceteaza,se reduce semnul lui Delbet, al saltarului. 2.1.2. Diagnostic Radiografia ne este de cel mai mare ajutor. 2.1.3. EvoluNia Sunt leziuni care dau multe decepNii, chiar daca se instituie un tratament bine executat. Fracturile cervicale angrenate (n coxa-valga) au o evoluNie n general favorabila. Fracturile cervicale neangrenate (n coxa-vara) ramn neconsolidate daca sunt netratate, dar adesea si dupa tratament. Fracturile cervico-trahanteriene se consolideaza practic ntotdeauna. 2.1.4. Tratament Tratamentul fracturii de col femural a trecut prin mai multe etape.Metode ca simpla abNinere, extensia continua si imobilizarea gipsata ntrebuinNata exclusiv altadata au fost nlocuite cu osteosinteza. n cazul persoanelor cu tare multiple care nu permit intervenNia chirurgicala sau anestezie se poate recurge la tratament funcNional preconizat de Lucas-Champoinerre care consta n : mobilizare precoce a bolnavului dupa trecerea fazei dureroase, acesta fiind trecut n fotoliu efectund miscari active si pasive mobilizare cu crje este posibila la 21 de zile iar sprijinul pe membrul fracturat este posibil la 4-5 luni Tratament ortopedic : simpla imobilizare la pat, cu reluarea sprijinului la 4 luni sau imobilizari n aparate gipsate pelvi-podalice pentru perioade de circa 3 luni, procedeele de extensie, au fost abandonate n favoarea tratamentului chirurgical. Tratament chirurgical Recunoaste mai multe modalitaNi tehnice n funcNie de tipul fracturii, si se efectueaza dupa reducerea focarului de fractura pe masa ortopedica. n principiu reducerea consta n extensie moderata, dezangrenarea fragmentelor prin tracNiune laterala si rotaNie interna. Dintre procedeele de osteosinteza amintim : osteosinteza cu suruburi de col n paralel sau dupa principiul triangulaNiei osteosinteza cu surub cu compresiune si placa tip DHS n fracturile bazei cervicale si medio-cervicale Garden I, II hemiratroplastia soldului cu proteza cervico-cefalica tip AustinMoore n fracturile cu maredeplasare Pauwels III si Garden IV 2.1.5. ComplicaNii Sunt de diverse ordine si le trecem n revista : necroza capului, datorita avascularitaNii, poate aparea daca n momentul fracturii vasele nutritive care se gasesc n diverticule care merg de la capsula la os s-au rupt pseudartroza colului femural, dupa cum se afirma, este cel mai des observata faNa de a altor oase metoda operatorie cea mai eficace este endoprotetizarea. 2.2. Fracturile transtrohanteriene Reprezinta 5% din fracturile extremitaNii proximale a femurului. 2.2.1. Simptomatologie Nu difera de fracturile de col femural. 2.2.2.Tratament ortopedic Se face pe o atela Braun cu o extensie continua. Majoritatea autorilor prefera tratamentul chirurgical - osteo-sinteza cu cui, cu placa tip McLaughlin, tije Ender. Partizanii tratamentului chirurgical arata ca prin aceasta metoda se poate obNine o mobilitate mai rapida a accidentatului si o restabilire funcNionala mai buna. 2.3 Fracturile 1/3 medii a diafizei femurale FrecvenNa lor faNa de celelalte fracturi ale femurului este de 7% si se observa cam n masura egala la toate vrstele. 2.3.1. Anatomie patologica La copii se pot vedea fracturi sub-periostale 2.3.2.Simptomatologie

n aceste fracturi se pot constata toate semnele clinice de siguranNa si de probabilitate ale unei fracturi diafizare. Cnd sediul fracturii este mai catre genunchi, poate sa existe si hidartroza genunchiului. Radiografia de faNa si profil ne pune calea diagnosticului varietaNii clinice. 2.3..3. ComplicaNii Cele produse prin arme de foc pot fi complicate cu leziunea vaselor si nervilor. 2.3.4. Tratament O fractura de femur nu se transporta fara imobilizare ntr-o atela sau aparat provizoriu care trebuie sa realizeze pe ct posibil o extensie continua. Aceasta noNiune a fost definitiv cstigata n 1915 cnd adaptarea atelei Thomas de catre armata engleza a facut sa scada mortalitatea de la 80 la 31% si diformitaNile ntr-un mare numar. Tratament ortopedic : consta n extensie continua pe atela procliva tip Braun timp de 6-8 saptamni cu reluarea mobilitaNii genunchiului si sprijin pe picior la 3-4 luni dupa consolidare. Tratamentul ortopedic se aplica la bolnavii trataNi, la care este contraindicata intervenNia chirurgicala. Tratamentul ortopedic prezinta o serie de inconvenienNe si complicaNii :imobilizare ndelungata urmata de atrofie musculara si redoarea genunchiului complicaNii trombo-embolice, escare de decubit, infecNii respiratorii si urinare calusuri vicioase, ntrzieri de consolidare, pseudartroze spitalizare ndelungata Tratament chirurgical :este tratamentul de elecNie n fracturile diafizei femurale.n acest sens se pot efectua : osteosinteza cu tija Kuntscher centro-medulara pe focar nchis sau deschis si cu alezaj n fracturile transversale ale 1/3 medii osteosinteza cu placa si surub la fracturile situate la unirea 1/3 medii cu cea inferioara n fracturi cominutive osteosinteza cu 2 tije elastice Ender n arc secund, mai ales la polifracturaNi si politraumatizaNi. Avantajele tratamentului chirurgical : reduce perioada de imobilizare previne complicaNiile tromboembolice, infecNiile pulmonare si urinare, escarele prin mobilizare precoce previne redorile articulare, atrofiile musculare si consolidarile vicioase Sprijinul parNial pe membrul inferior operat dupa apariNia calusului la 6-8 saptamni la fracturile cu tije centro-medulara si la circa 3 luni daca s-au folosit tije Ender sau placa cu surub. 3. Fracturile oaselor gambei 3.1. Fractura diafizara a ambelor oase ale gambei 3.1.1. Etiopatogenie Fracturile gambei se produc prin soc direct prin torsiune si prin flexiune. n primul mecanism, un corp dur loveste brusc si puternic gamba.Rezultatul este o fractura a ambelor oase la acelasi nivel si n acelasi timp.Uneori, fractura are mai multe fragmente si adesea este deschisa. Mecanismul principal al fracturilor spiroide si oblice este torsiunea.Piciorul este fixat ntre 2 sine, n solul moale, n gheata de schi etc., iar corpul rasucit, n cadere, imprima o solicitare de torsiune a diafizei tibiale, care cedeaza de obicei la punctul de minima rezistenNa, adica unde din triunghiulara, pe secNiune tibia devine cilindrica.Un al 3-lea mecanism care se produce cu mult mai rar este flexiunea. 3.1.2. Anatomie patologica n funcNie de direcNia traiectului de fracturi se disting : fracturile transversale, care sunt cele mai frecvent observate, reprezinta cam 1/3 din fracturile diafizare; fracturile oblice, adevarate, sunt rare. De obicei par oblice fracturile spiroide scurte; fracturile spiroide sunt numeroase, se produc prin mecanism indirect, adica prin torsiune; fracturile cominutive produse prin soc direct foarte violent prezinta mai multe fragmente (eschile mari si mici), care pot prezenta deplasari si unghiulari att de variate, nct scapa oricarei descriei; fracturile nalte sunt acelea care au traiectul la mica distanNa sub linia metafizo-diafizara; fracturile joase supraepifizare sau juxtaepifizare ale pilonului tibial, nu sunt niciodata transversale, ci oblice sau spiroide. 3.1.3. Simptomatologie Din primul moment se vede o deformare a gambei, cteodata foarte accentuata, mai ales sub forma de scurtare si unghiulare nspre partea anterioara, cu fragmentul superior al tibiei mpins nainte catre tegumante.Piciorul este n genere rasturnat n afara. Pacientul are impotenNa funcNionala totala si dureri foarte mari, mai ales la tentative de miscare a gambei. 3.1.4. Tratament Fracturile nchise se pot trata ortopedic sau chirurgical. IndicaNia Nine att de varietatea anatomopatologica, ct si de obisnuinNa, de predilecNia sau de poibilitaNile materiale ale chirurgului respectiv.

Tratamentul ortopedic este cel care trebuie preferat, iar cel chirurgical sa se rezerve numai pentru cazurile n care tratamentul conservator nu poate soluNiona corect cazul. Din principiu, aspectul clinic si forma anatomopatologica indica metoda de tratament. Cel ortopedic consta n reducere,menNinere si imobilizare pna la consolidare.

Fracturile nchise se pot prezenta cu tegumente indemne sau cu tegumene alterate. Primele pot beneficia imediat de reducere si imobilizare, iar celelalte nu pot fi imobilizate definitiv pna ne se vindeca tegumentele. Se va recurge nsa la tratament ortopedic provizoriu, n genere prin tracNiune continua trans-scheletica. Bauer si Edwards arata ca vindecarea fracturii este si n funcNie de starea pielii. Cnd leziunile cutanate s-au vindecat, se trateaza ca o fractura nchisa obisnuita. Fracturile fara deplasare vor fi tratatede la nceput prin aparate gipsate. n cazurile cu deplasare, repunerea nu se poate face dect cu ajutorul tracNiunii trans-scheletice, prin calci si prin flectarea genunchiului la circa 450.Extensia se menNine la 3 saptamni, iar dupa formarea calusului primitivse imobilizeaza n aparat gipsat femuro-podal timp de 6 saptamni, urmat de cizma de mers 4 saptamni. Tratament chirurgical : menNinerea si imobilizarea prin fixator extern (osteotaxie) sunt metode preconizate de Juvara n fracturile deschise, larg contaminate, cu pierdere de substanNa. n condiNii spitalicesti bune, cu posibilitatea de a avea o asepsie absolut riguroasa si un instrumentar necesar, un specialist poate face osteosinteza fracturilor recente, care dintr-un motiv sau altul se opun la o coaptare perfecta sau nu se menNin dupa reducere. Trebuie sa se aleaga pentru fiecare caz n parte procedeul cel mai nimerit. De la nceput atragem atenNia ca nu sunt recomandate montaje complicate, folosirea a doua metale diferite dau nastere la curenNi electrici lizanNi.Unul din mijloacele de osteosinteza care dispenseaza pe pacient de imobilizare prelungita este introducerea unui cui Kuntscher transmedular, dupa coaptarea obNinuta prin tracNiune sub control radioscopic. Alte metode : - osteosinteza cu placa si suruburi - osteosinteza cu tije Ender. IntervenNia chirurgicala este urmata de o imobilizare n aparat gipsat gambiero-podal pentru 4 saptamni fara sprijin, urmat de cizma de mers pentru alte 4 saptamni. 4. Traumatismele gleznei 4.1. Entorsa gleznei (talo-crurala) Aceste entorse sunt dintre cele mai frecvente leziuni traumatice articulare fara fracturi ori luxaNii. Date statistice sunt greu de cules, deoarece cele mai multe entorse nici nu ajung im ambulatoriile ortopedice. 4.1.1. Etiopatogenie Entorsa se produce prin alunecarea piciorului pe un obiect neregulat, pe un plan nclinat, pe coji de fructe, pe o suprafaNa alunecoasa.Entorsa cea mai fecventa este aceea cu ligamentele peroneoastragaliene si peroneo-calcaneene lezate prin miscarea de adducNie-supinaNie forNata a piciorului. n miscarea inversa, de eversiune (adducNiepronaNie) se produce entorsa interna cu lezarea ligamnetului tibio-astragalian.Prin extensie forNata, musculatura fiind destinsa, se produce entorsa anterioara. 4.1.2. Anatomie patologica Sindromul clinic al entorsei este adesea n discordanNa cu leziunea anatomo-patologica, nct aproape nu se poate vorbi de o leziune propriu-zisa,ci de simple ntrebari tisulare (ligamente capsula). Tulburarea funcNionala la unele persoane este de-a dreptul exagerata. Acest fenomen explicat de catre Leriche prin bogaNia excepNionala n organe senzoriale -proprioceptori- ale zonei ligamentare, care, n urma acestei excitaNi neobisnuite, reacNioneaza brutal prin mari perturbari vasomotorii. Uneori, acestea sunt exprimate prin hiperemie activa care se traduce clinic prin roseaNa si caldura regionala, alteori printr-o vasoconstricNie puternica, care da regiunii o paloare accentuata cu hipoestezie superficiala. n ambele cazuri, metabolismul local este viciat,rezultnd o serie de metaboliNi intermediari care ntreNin efectele nocive ntr-un cerc vicios, iar pe de alta parte modifica presiunea osmotica, determinnd o trans-sudare plasmatica, al carei echivalent clinic este tumefacNia.Daca acest reflex vascular nu este interceptat, se instaleaza o hiperemie pasiva, a carei consecinNa tardiva va fi osteoporoza algica Sudeck-Leriche. 4.1.3. Simptomatologie Imediat dupa accident, bolnavul simte o durere violenta, care se nsoNeste sau nu de impotenNa funcNionala. Adesea bolnavul este capabil sa se ridice si sa-si continue drumul cu mai multa sau mai puNina greutate, dar dupa ce se culca n pat, ne mai este n stare sa se ridice n picioare. La inspecNie,dupa cteva saptamni, se pot observa fenomenele descise mai sus. Prin palpare punem n

evidenNa puncte dureroase catre inserNiile ligamentelor,fixnd astfel nivelul leziunii. 4.1.4. Diagnostic Punerea unui diagnostic corect de entorsa este de mare importanNa. Tot att de nsemnata este si recunoasterea unei entorse grave, care, tratate insuficient, poate duce la urmari neplacute din cauza laxitaNii articulare reziduale, ca o consecinNa a rupturii ligamentare. 4.1.5. Tratament

Se trateaza prin facerea imediata a unui bandaj compresiv elastic si prin aplicarea de frig, fie sub forma de prisnitz (schimbat din 2 n 2 ore), fie folosind o punga cu gheaNa peste un servet mpaturit. Este bine ca 2-3 zile pacientul sa pastreze repausul la pat cu gamba ridicata pe o perna, nlesnind astfel circulaNia de ntoarcere, ca edemul sa fie ct mai nensemnat. Se administreaza antihistanimice, antiflogistice eventual simpaticolitice. Entorsele grave se trateaza prin trei metode : se imobilizeaza regiunea precoce n bandaj elastic dupa infiltraNie cu novocaina, bolnavul fiind la pat 15 zile; se imobilizeaza dendata regiunea n aparat gipsat de mers, facut pna la genunchi pentru 4-6 saptamni; se reface chirurgical ligamentul rupt prin sutura, prin plastie cu o banda de fascie lata simpla sau armata cu fir metalic sau prin tenodeza cu ajutorul scurtului peronier lateral. Dupa refacerea chirurgicala, se imobilizeaza ntr-un gips de mers 6-8 saptamni. 4.2. Fracturile maleolare 4.2.1. Etiologie Aceste fracturi se produc n special la femei prin pronaNia piciorului sau prin supinaNia acestuia, gamba fiind fixata. Se mai produc si printr-o miscare de torsiune, cnd piciorul este prins si fixat pe loc, n timp ce gamba se rasuceste n sens invers sau cnd torsiunea se asociaza cu abducNia piciorului. Fracturile prin torsiune sunt caracteristice accidentelor de schi. A. Fractura maleolei interne Izolata, relativ rara. A.1. Etiopatogenie Din punct de vedere patogenic, fractura izolata are loc prin pronaNieabducNie exagerata, prin pronaNieeversiune sau prin pronaNie-dorsoflexiune. A.2. Anatomie patologica Se poate prezenta fie ca o smulgere a vrfului (eventual numai unul din cei doi tubercului din vrful maleolei), fie n totalitate, cnd are un traiect mai mult sau mai puNin transversal la mijlocul sau la baza ei si mult mai rar un traiect vertical. A.3. Simptomatologie Pacientul simte o durere vie, impotenNa funcNionala este destul de manifesta, dar, cu durere, permite totusi o deplasare. La locul maleolei fracturate se simte o denivelare si apare destul de repede o tumefiere prin hematom (masiv) tardiv o echimoza destul de ntinsa. Durerea este vie la nivelul traiectului de fractura. Orice tentativa de a duce piciorul n valg produce opoziNie din partea pacientului. Forma piciorului este cu mult mai plata dect al celuilalt. O radiografie ne arata locul unde s-au petrecut fractura si deplasarea fragmentului sau chiar a maleolei interne, care si pastreaza nsa contactul cu astragalul. A.4. Tratamentul Ca tratament ortopedic este indicata repunerea n anestezie si imobilizare n aparat gipsat timp de cel puNin 6 saptamni.Tratamentul chirurgical este rar indicat si se face doar n fracturile care ni se prezinta trziu. El consta n osteosinteza cu fir metalic sau cu surub de vitaliu. B. Fractura maleolei externe Este cea mai frecventa dintre fracturile gtului picorului. B.1. Etiopatogenie Fractura maleolei externe este stadiul nti din fractura de tip II (prin abducNie), cnd se rupe transversal sau stadiul al doilea din fractura de tip I (supinaNieeversiune), cnd se rupe oblic sau spinal si cnd este precedata de ruperea ligamentului tibio-peronier anterior. B.2. Anatomie patologica n afara fracturilor oblice, spiroide si transversale s-au descris fracturi ale vrfului (smulgeri ligamente geniene).Fracturile verticale, forte rare, sunt n genere fara deplasare si se poduc prin traumatism direct sau mai des prin smulgerea ligamentelor tibio-peroniere. B.3. Simptomatologie Semnele clinice sunt asemanatoare cu cele ale fracturilor maleolei interne, dar manifestarile sunt de partea externa. B.4. Tratament Este identic cu cel amintit la maleola interna, numai ca miscarile se fac n sens invers, comprimndu-se staruitor articulaNia, latzeral, n dreptul astragalului, si nu al calcaneului. C. Fracturile bimaleolare Este vorba de lezarea traumatica a pensei tibio-peroniere, cu compromiterea stabilitaNii piciorului. El reprezinta peste 50% din leziunile traumatice ale gtului piciorului. C.1. Clasificare

fractura bimaleolara a vrfurilor (bigena) fractura bimaleolara joasa a lui Dupuytren (genisuprageniana) fractura bimaleolara nalta a lui Dupuytren (geni-supramaleolara) fractura lui Maisonneuve fractura bimaleolara complicata. C.2. Simptomatologie Semnele clinice sunt nete n fracturile cu deplasare. Cteva semne clinice : durere locala, impotenta functionala, deformarea regiunii glezne i, echimoze, subluxatia externa a piciorului, crepitatii la palparea maleolelor. Palparea executata cu tact si blndeNe, din aproape n aproape, permite gasirea punctelor de maxima durere. Este utila mai ales n fracturile cu deplasare minima. Durerea dorsala, combinata cu fractura marginala dorsala, caz n care se mai poate gasi o echimoza ntinsa pe gamba, planta si dureri iradiate pe marginea interna a piciorului. C.3. Tratamentul Trebuie sa fie ct posbil realizat cu mijloace ortopedice si are cu att mai multe sanse de reusita cu ct este facut mai precoce.Reducerea trebuie sa fie perfecta, fiindca astfel rezultatele sunt rele. Controlul radiografic se cere sa fie facut imediat. Daca rezultatul reducerii nu este perfect, trebuie scos gipsul si refacut. Al doilea esec pune problema reducerii chirurgicale. Cu un tratament corect, aceste fracturi sunt benigne si fac un calus bun n 60-70 de zile de imobilizare. Rezultatele rele sunt, n majoritatea cazurilor, urmarile unui tratament incorect. Daca accidentatul se prezinta mai trziu, cu tegumentele compromise,edemaNie, eventual cu flictene mari, este mai bine sa asteptam pna la rezolvarea acestora prin imobilizare la pat si puncNionarea lor. n acest timp,gamba se menNine pe o etela Braun sau ntr-un jgheab gipsat bine captusit. Juvara si Carmzulescu au indicat infiltraNii u novocaina att pe simpaticul lombar, ct si n focare, pentru a mpiedica sau a grabi reducerea edemului. Daca exista o mare deplasare a piciorului n afara si tegumentele pe faNa interna sunt supuse unor tensiuni mari, se recomanda o reducere prin tracNiune trans-scheletica calcaneana 3-4 saptamni, dupa care se imobilizeaza n aparat gipsat. n principiu tratamentul ortopedic consta n reducere, imobilizare n aparat gipsat femuro-podal timp de 6 saptamni fara sprijin pe picior, urmat de aparat gipsat gambiero-podal de mers pentru 4 saptamni. Tratamentul chirurgical este indicat n cazuri de nereducere a fracturilor,fracturi cu mare deplasare si instabile si consta n reducere sngernda si osteosinteza cu brose, suruburi, placa etc. n diastazisul tibio-peronier, cnd dupa reducere mai persista un grad de distazis, trebuie intervenit prin bulonaj. n fractura maleolara peroniera si n ruptura ligamentului lateral intern al gleznei, indicaNia chirurgicala este neta.Este bine sa se faca un balonaj tibio-peronier de la nceput si apoi reducerea fragmentelor fracturate. Capitolul VIII. Politraumatimele Diagnostic. IndicaNii terapeutice(AsistenNa de urgenNa si stabilirea prioritaNii terapeutice la locul accidentului, n timpul transportului si la spital) Politraumatismul este o stare patologica acuta determinata de acNiunea brusca, violenta a unor agenNi fizici, chimici, psihici asupra accidentatului, caruia i determina local una sau mai multe leziuni izolate sau asociate nervoase, vasculare, osoase, viscerale, si n general o reacNie caracterizata printr-o dereglare a funcNilor vitale cardio-circulatorie si respiratorie care necesita masuri terapeutice si urgenNe locale si generale de raenimare n primele minute la locul accidentului si n timpul transportului si n spital. FrecvenNa crescnda a politruamtizanNilor n general, a celor rutieri n special, si gravitatea lor deosebita determinata de soc, hemoragie, infecNie survenite dupa fracturi deschise, complicate si asociate cu leziuni nervoase,striviri viscerale, reprezinta o preocupare terapeutica a colectivelor de chirurgi si reanimatori din toate Narile lumii. Precizarea diagnosticului la locul accidentului si prioritaNii terapeutice,hotarrea trasportului si masurilor de reanimare a accidentaNilor grav socaNi, cu grija, ca transportul intempestiv sa nu fie un factor de agravare, au ameliorat considerabil prognosticul vital al politraumatizaNilor. Subliniem ca primul gest terapeutic efectuat la un accidentat la locul accidentului decide prognosticul vital, deoarece, cnd este adecvat, actul chirurgical local are efect terapeutic general de

reanimare. Evacuarea digitala a secreNiilor buco-faringiene la un accidentat trumatizat toracic cu volet costal n coma prin asfixie asociata cu anteducNia mandibulei, respiraNia gura la gura sau gura nas sau traheotomia, si masajul trans-sternal, compresia manuala directa n focarul unei fracturi deschise complicate de sngerare sau aplicarea unui garou asociata cu imobilizarea improvizata sunt gesturi terapeutice facil de realizat si salvatoare prin funcNiile vitale cardio-circulatorie si respiratorie afectate.Diagnosticul si primul ajutor la locul accidentului, precum si ierarhizrea terapeutica ulterioara prezinta, dupa D.Antonescu, o importanNa decisiva pentru prognosticul vital imediat al bolnavului ca si aspura celui tardiv si de recuperare funcNionala si psiohsociala.

Primul ajutor la locul accidentului ar fi ideal sa fie acordat de un medic specializat n problemele terapiei de urgenNa, atunci cnd eset vorba de politraumatizaNi. n majoritatea Narilor nu e nca posibil sa se acorde o astfel de asistenNa de urgenNa. De cel mai multe ori ea este acordata de persoane necalificate sau, n cel mai bun caz, de autosanitara rapid sosita la locul accidentului si prevazuta cu un cadru mediu si posibilitaNi de reanimare. Dupa Rieunau primul ajutor urmareste : degajarea victimei cu extrema blndeNe, fara a fi tracNionata sau mobilizata excesiv, fara a fi rasucita sau flectata colana, n special cea cervicala; restabilirea unei respiraNii normale (degajarea orificiilor bucale si nazale de cheaguri, pamnt. DinNi smulsi, respiraNia gura la gura la nevoie, oxigenare), pansament ocluziv pentru plagi penetrante toracice cu traumatopnee,pansament provizoriu pentru fracturi costale multiple sau volet; supravegherea si controlul hemoragiilor din plagile membrelor de preferinNa cu pansament compresiv : garoul insuficient aplicat poate accentua sngerarea prin staza venoasa ce o provoaca; el e indicat numai n hemoragiile mari prin ruptuir ale trunchiurilor vasculare; imobilizarea fracturilorprin atele, pneumatice de preferinNa; n lipsalor se vor utiliza alte mijloace improvizate sau alte parNi intacte ale corpului (toracele pentru membrul superior, membrul inferior opus pentru coapsa sau gamba); imobilizarea focarului de fractura e cel mai eficace mijloc de combatere a durerii; transportul trebuie asigurat ct mai rapid si n ct mai bune condiNii pentru a nu agrava leziunile existente. Simplu pentru monofracturaNi mai ales cnd sunt interesate numai membrele superioare (se poate face cu orice mijloace), el trebuie facut cu ambulanNe speciale pe targa pentru traumatizaNi, n timpul lui instituindu-se primele masuri antisoc, oxigenoterapie, perfuzii. 1. Politraumatism osos Diagnosticul se face pe baza semnelor locale de probabilitate : durere vie ntr-un punct fix exacerbata prin mobilizarea fragmentelor; echimoze ce apar prin fuzarea sngelui de-a lungul tecilor musculare; deformarea regiunii prin deplasarea fragmentelor (alteori si un hematom mare o poate provoca); scurtarea regiunii, cu mare valoare diagnostica, daca apare intre cele doua extremitaNi articulare; impotenNa funcNionala; semnele de siguranNa nu trebuie cautate la locul accidentului pentru a nu agrava situaNia; mobilitatea normala prezenta n fracturi complexe; crepitaNia osoasa, perceputa odata cu semnul pecedent; ntreruperea continuitaNii osului, apreciata prin palpare. ComplicaNia locala imediata sau fractura deschisa, produsa de o plaga din afara, prin lezarea Nesuturilor moi de fragmentele osoaose, prin imobilizare imprudenta. Leziuni nervoase, ale radialului, sciaticului, popliteu extern, medianul, de la simpla contuzie pna la selecNionarea completa a nervului. Leziuni vasculare care pot provoca hemoragii mari. 1.1. Tratamentul fracturilor la locul accidentului Dupa T.Toma, accidentatul trebuie sa beneficieze de ajutor medical n timpul cel mai scurt posibil. Imobilizarea dupa ndreptarea relativa a regiunii,se obNine cu ajutorul unor atele improvizate. Astfel beNe, scnduri, cartoane,baionete, pusti, pot servi, prin fixare la nivelul membrului afectat, la imobilizarea regiunii. Aceste atele se nvelesc n crpe pentru a nu crea leziuni prin duritatea lor. Atelele se aseaza pe parNile moi, sa nu striveasca vase sau nerv, sa nu fie n contact cu parNi osoase acoperite cu piele. Cnd nu avem la dispoziNie nici un obiect de fixare, pentru membrul infrior se foloseste ca atela membrul opus sanatos, iar pentru cel superior toracele, mneca hainei servind ca fixator. Daca s-a efectuat o imobilizare provizorie buna, dupa ce tracNiunea de repunere blnda se usureaza durerea si transportarea se face n condiNii mulNumitoare. Contra durerii se administreaza antalgice, la nevoie chiar bautura alcoolica. n cazul fracturii deschise sngernde, pe lnga aplicarea atelei,aplicarea garoului hemostatic poate opri sngerarea arteriala. 1.2. Masuri n timpul transportului n lipsa unei brancarde : daca nu sunt fracturi grave,accidentatul va fi transportat de doi oameni care improvizeaza cu membrele superioare un scaun pe care il vor lua pe accidentat; daca bolnavul este incostient un salvator l va mbraNisa sub axila pe la

spate,celalalt va susNine accidentatul sub coapse;

accidentatul va putea fi transportat si pe un scaun , care va lua locul unei targi. RespiraNie gura la gura si respiraNie asistata 1.3. Improvizarea unei brancarde Se poate realiza utiliznd o usa, o scara, o patura, cearceaf, doua scnduri alaturate, doua braNe, doua haine trase peset doua beNe, doua schiuri, dupa ingeniozitatea salvatorului. 1.4.Ttransportul ranitului Pna la ambulanNa sau punct sanitar : targa trebuie asezata de partea lezata asezarea ranitului se va face de catre slvatori, ridicarea corpului facndu-se n totalitate se vor evita scuturaturile n timpul transportului, pasul brancardierilor fiind n concordanNa accidentaNii cu leziuni ale colanei vertebrale vor fi asezaNi pe brancarda n decubit ventral atenNie la scoaterea accidentatului din vehicolul accidentat. Pe lnga susNinerea mandibulei n caz de incpstienNa, acesta va fi adus n poziNii ct mai apropiate de orizontala, evitnd poziNia ncovoiata accidentatul cu leziuni maxio-faciale va fi transportat n poziNie seznda. 1.4. Transportul cu ambulanNa Pe lnga regulile de poziNie mai sus anunNate se vor adiministra calmante analgezice. InfiltraNia zonei interesate cu novocaina 1%. n cazul hemoragiilor fract*urilor deschise se aplica perfuzii intravenoase, seruri. n cazul bolnavilor socaNi, oxigenoterapia este binevenita. 1.5. Ierarhizarea tratamentului de urgenNa n spital n spital Bourret distinge, din punct de vedere teoretic, trei perioade n desfasurarea tratamentului de urgenNa al traumatizanNilor : 1.Perioada iniNiala de supravieNuire este de cteva ore, dar se poate ntinde pna la 24 de ore. Ajuns la spital se va da o poziNie optima traumatizatului pentru a asigura libertatea cailor respiratorii, a compensa deficitul circulator, a evita indundaNia traheo-bronsica n cursul eventualelor varsaturi. Combaterea insuicienNei respiratorii si prevenirea si combaterea socului prin ventilare, eventual traheotomie de urgenNa la nevoie, oxigenare,perfuzie macromoleculara si transfuzie, sunt obiectivele principale ale acestei perioade. Se vor practica deasemenea minimum de ngrijiri indispensabile:pansamentul plagilor, imobiizarea provizorie a fracturilor, intervenNie pentru hemostaza, puncNia unui revarsat pericardic, puncNia unui revarsat pleural. n continuare se vor supraveghea permanenet si n zilele urmatoare marile funcNii vitale : cunostinNa - apariNia unei come sau agravarea unei stari sub comatoase poate semnala apariNia unui hematom intracranian, pulsul si tensiunea arteriala pentru a surprinde o eventuala hemoragie interna, trecuta neobservata n timpul perfuziilor, o ruptura n doi timpi a unui organ parenchimatos, apariNia unui soc toxico infecNios, un dezechilibru cardiorespirator intercurent etc., ritm, amplitudinea si debitul respirator pentru a depista agravarea unui hematorax iniNial minor, apariNia unui pneumotorax sufocant etc., temperatura, contractura abdominala pentru urmarirea unei leziuni intraabdominale, funcNiile digestive, funcNiile urinare. 2.Perioada diagnosticului lezional si a chirurgiei de urgenNa. Cele doua perioade sunt de fapt numai n mod didactic separate, caci imediat dupa instituirea primelor masuri antisoc se va trece la etapa a doua n chiar timpul desfasurarii primei, iar pe de alta parte n cursul celei de a doua etape se urmareste n continuare evoluNia funcNiilor vitale. Dignosticul se bazeaza pe un examen clinic si paraclinic. El trebuie sa aiba doua calitaNi esenNiale : sa fie complet sa nu fie agravant si traumatizant pr accindentat, fie prin durata, fie prin metodologie (deplasaari si mobilizari intempestive). Examenul trebuie sa fie metodic si sistematizat, efectuat de preferinNa n echipa de ortoped, chirurg, neurochirurg, ORL-ist, chirurg toracic etc. El va fi nsoNit de examinari paraclinice n mod special pentru precizarea homeostazei sanguine si a leziunilor osoase prin radiografii. Examenul iniNial risca de multe ori sa fie incomplet din cauza multiplelor sindroame ce se implica si a expresiei lor clinice inegale, de aceea trebuie completat de bilanNul clinic si paraclinic, iterative, minuNioase. Examenul iniNial va trebui nsa sa precizeze asociaNiile traumatice pe care le-a realizat accidentul. O prima categorisire va preciza existenNa sau nu a unui traumatism cranian asociat si gravitatea lui. Se va preciza deasemenea asocierea la fracturile existente a traumatismelor toracice,abdominal,

vasculare etc. Diagnosticul lezional este necesar pentru a realiza o ierarhizare n instituirea tratamentului de urgenNa. Clasic, leziunile aparatului locomotor trebuie sa cedeze pasul manevrelor de reanimare respiratorie si circulatorie si tratamentul leziunilor hemoragice abdominale sau toracice. Nu trebuie uitat nsa ca leziunile membrelor pot fi ele nsele hemoragice (fracturi deschise) sau cu leziuni vasculare sau, n mod particular, generatoare de soc (luxaNiile).Deasemenea nu trebuie pierdute din vedere nici acele mici leziuni fara rasunet vital, dar a caror nerecunoastere sau lipsa de tratament conduce la invaliditaNi funcNionale definitive (fracturi de scafoid, calcaneu, coloana cervicala). n politraumatismele cu componenNa toracica, cu insuficienNa respiratorie care a impus venilaNia automata sau chiar traheotomie, se va profita de ameliorarea obNinuta pentru a realiza o anestezie generala

a tratamentului leziunilor membrelor. Rezolvarea corecta a acestora va usura evoluNia si supravegherea ulterioara a leziunilor toracice, eventual ntr-un serviciu specializat. Cnd aceasta conduita ideala nu a putut fi aplicata se va cauta sa nu se amne prea mult rezolvarea leziunilor grave ale membrelor.Sub ventilaNie automata se poate practica dupa cteva zile tratamentul chirurgical al unei fracturi luxaNii de sold, al unei fracturi diafizare de femur, fara a agrava prin aceasta prognosticul funcNional respirator. n politraumatismele cu componenNa abdominala existenNa leziunii viscerale nu complica tratamentul fracturilor membrelor. Este indicat sa se profite de anestezia generala necesara laparatomiei, ca o alta echipa sa faca tratamentul leziunilor membrelor. n cazul polifracturilor accidentatul prezinta 2-4 sau chiar mai multe fracturi ale oaselor lungi, lasnd pe plan secund pe cele ale oaselor scunde, si frecvent fenomene de soc traumatic. n aceasta eventualitate, n care leziunile membrelor sunt izolate sau predominante, paralel cu terapia de reanimare se impune un diagnostic complet si un plan terapeutic pentru rezolvarea leziunilor scheletului. n cadrul diagnosticului trebuie sa se caute totdeauna acele leziuni osoase asociate care pot trece neobservate, dar care netratate pot lasa invaliditaNi definitive importante (D. Antonescu). Astfel, fracturile apofizei odontoide se pot manifesta prin unei agitaNii dezordonate, cu dificultaNi de respiraNie si modificari ale pulsului; toate aceste fenomene sunt puse pe seama unui traumatism cranian asociat, cnd n realitate sunt fenomene de iritaNie bulbara care se calmeaza dupa o extensie continua trans-scheletica a coloanei cervicale. Chiar fara fenomene neurologice, o fractura de odontoida netratata va duce la o pseudartroza rau tolerata. Fracturile de bazin, luxaNiile si fracturile-luxaNie ale soldului, fracturile de col femural asociate cu fractura de aceleasi diafiza femurala, trec adesea necunoscute determinnd sechele grave. De aceea, Rieunau indica efectuarea unei radiografii de bazin la orice politraumatizat. Deasemena, tasarile vertebrale asociate unei fracturi de calcaneu pot ramne necunoscute daca ne se recomanda de rutina o radiografie de coloana. LuxaNiile de semilunar, fracturile de scafoid, fracturile metacarpienelor sau metatarsienelor pot trece neobservate. Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor, pe ct posibil ntr-o singura sedinNa operatorie, efectuat de una sau mai multe echipe operatorii (2-3) pentru a scurta durata intervenNiei, reprezinta o osteosinteza stabila care sa permita dispensarea de aparatul gipsat si o recuperare funcNionala precoce. Leziunile vasculare mari de la baza membrelor, cauzate de fracturi,trebuie tratate de urgenNa, realiznd refacerea axului vascular (sutura sau procedee plastice concomitent cu osteosinteza ferma a fracturii care protejeaza sutura vasculara si i ofera condiNii optime de cicatrizare). LuxaNiile, factori socogeni importanNi, trebuie reduse cu proitate sub o buna anestezie. Fracturile nchise ale membrelor vor fi rezolvate n funcNie de sediul si tipul de leziune. Tratamentul conservator -reducere si imobilizare gipsata- si pastreaza indicaNiile n fracturile carpului si metacarpului, cele fara mare deplasare ale gleznei - n cazul polifracturilor. Celelalte fracturi se trateaza de preferinNa chirurgical, intervenNia fiind mai larg indicata n fracturile asociate ale mai multor segmente. Astfel, daca fracturile de humerus sau de gamba unice au rar indicaNii chirurgicale, n cadrul unui politraumatism ce le asociaza cu fracturi de antebraN sau de femur, osteosinteza se impune la toate segmentele. Fracturile de col femural, cele peritrohaanteriene, ale diafizei femurale sau supra si intracondiliene, fracturile de platou tibial cu deplasare, cele de gamba asociate cu alte fracturi diafizare ale aceluiasi membru, se trateaza chirugical. Fracturile de bazin sunt frecvent nsoNite de un soc hemoragic important datorita pierderilor sanguine retroperitoneale care pot ridica pna la 2,5 si chiar 4 litri. Daca transfuzia masiva nu poate stabiliza TA, trebuie suspucionata ruptura hipogasticei si intervenit chirurgical pentru ligaatura ei. Fracturile cotilului cu luxaNia posterioara a capului femural impun de urgenNa reducerea luxaNiei. Refacerea chirurgicala a congruenNei cotilului prin osteosinteza poate fi amnata cteva zile sub

protecNia unei tracNiuni continue care menNine capul n cavitate. IntervenNiile nu trebuiesc mult amnate. Actul chirurgical ntrziat devine mai sngernd, mai socant, mai puNin suportat dect o intervenNie precoce. Leziunile urinare asociate fracturii de bazin impun o refacere, fie ca e vorba de o ruptura vezicala, fie de una uretrala. Fracturile deschise prin complicaNiile pe care le pot antrena (infecNii,pseudartroze infectate) impun un tratament de mare urgenNa. ImportanNa leziunilor cutanate este elementul important de prognostic si indicaNie terapeutica al acestor fracturi. Dupa gravitatea lor s-au descris 3 tipuri de leziuni cutanate ale unei fracturi (Cauchiox, Duparc) :tipul I cuprinde leziuni cutanate benigne, plagi punctiforme sau liniare ce fac comunicarea focrului cu exteriorul;tipul II cuprinde leziuni cutanate ce prezinta riscul unei necroze secundare. Sunt plagi cu lambouri de vitalitate ndoilenica, plagi cu zone mari cantuze n jur;tipul III nglobeaza pierderile de substanNa cutanata. Fracturile deschise trebuie tratate n primele 6 ore de la accident, cnd rocesul de proteoliza nu a nceput si peptomele ce rezulta din el, excelent mediu de cultura microbian, nu sunt frecvent n plaga. GraNie antibioticelor tratamentul n condiNii optime poate fi efectuat pna la 12 ore.

Idealul este de a transforma o fractura deschisa ntr-una nchisa si sub protecNia antibioticelor sa i se creeze condiNiile de a evolua spre cicatrizarea per pimam a plagii si spre consolidarea focarului. Dupa toaleta chirurgicala cu ndepartarea corpilor straini si excizia Nesuturilor devitalizate, trebuie realizata o osteosinteza stabila care protejeaza si evoluNia plagii cutanate. n plagile de tipul I se poate realiza o sutura fara excizia tegumentului si asigura o evoluNie optima. n leziunile de tip II este necesara folosirea unor procedee plastice pentru nchidere (plastii prin alunecare, incizii de degajare) si totdeauna o stricta supraveghere a evoluNiei plagii. n leziunile cutanate de tip III nchiderea plagii nu e uneori posibila nici cu artificii plastice. Cnd evoluNia plagii cutanate e incerta sau nu se poate nchide, se recomanda osteosinteza cu fixator extern. Plaga nesuturata, acoperita cu mese vaselinate se poate lasa sub un gips ocluziv (metoda Orr) pentru ca sa granuleze urmnd sa fie acoperita prin procedee plastice (piele despicat). Trebuie subliniat ca aceasta terapeutica ideala a politraumatismelor, de rezolvare ntr-un singur timp a tuturor leziunilor, nu poate fi efectuat dect n centre specializate sub protecNia unei reanimari intense si anestezie adaptata. n traumatismele cranio-cerebrale trebuie sa se Nina cont de sensibilitatea celulelor nervoase la anoxie si sa se utilizeze o anestezie puNin traumatizanta,care sa nu provoace o hipotensiune si care sa fie nsoNita de oxigenare optima.Dupa importanNa leziunilor de tratat si localizarea lor se prefera o anestezie peridurala sau generala sub forma neuroleptanalgeziei de preferinNa. 3. n cazurile n care tratamentul tuturor leziunilor nu poate fi efectuat ntr-un singur timp -leziuni cerebrale grave, insuficienNa respiratorie importanta,lipsa mijloacelor organizatorice necesare- gesturile terapeutice vor trebui esalonate. Tratamentul precoce va fi rezervat doar leziunilor de prognostic imediat vital. Leziunile cu prognostic funcNional -repararea leziunilor membrelor si centurilor- vot fi amnate pentru a III-a etapa de tratament secundar. Totusi amnarea tratamentului chirugical al fracturilor membrelor nu trebuie sa nsemne abandonarea lor, ci punerea n condiNii acceptabile de temporizare. n acelasi timp temporizarea nu trebuie mpinsa prea mult, maximum 3 saptamni, pentru a nu mari prea mult greutaNile operatorii prin prezenNa Nesutului fibros, a sngerarii mai abundente si a osteoporozei fragmentelor osoase. Spre deosebire de concepNia clasica a strictei ierarhizari terapeutice n funcNie de prognosticul vital al fiecarei leziuni, tendinNa de a rezolva n aceeasi sedinNa operatorie ct mai precoce totalitatea leziunilor, cstiga din ce n ce mai mult teren datorita avantajelor indiscutabile pe care le prezinta :reluarea precoce a miscarilor cu recuperarea funcNionala buna la scurt timp dupa accident;normalizarea precoce a principalelor funcNii ale vieNii vegetative;rasunetul pozitiv psihic ceea ce se rasfrnge asupra procesului de vindecare si asupra spiritului de colaborare cu fizioterapeutul;cresterea importanta a procesului de rezultate finale complete (A. Denischi, D.Antonescu).