Cursul 1

Date din istoria medicinei dentare. Scurt istoric al

odontologiei.
Mentinerea starii de sanatate, evitarea bolilor si a consecintelor acestora este o preocupare
si un vis tot atat de vechi ca si omul. Durata vietii in preistorie , stabilita cu ajutorul
mijloacelor actuale bazate pe izotopii radioactivi ai carbonului, a fost extrem de redusa.

Astfel, in perioada omului de Neandertal de exemplu jumatate din indivizi decedau inainte
de 20 de ani. Durata de viata a omului a fost intr-o permanenta schimbare de la o epoca la
alta, iar interpretarea ei permite unele concluzii astfel: boala nu poate fi considerata o
caracteristica negativa a civilizatiei sau o consecinta a departarii omului de natura, boala se
considera ca s-a nascut odata cu viata si este consecinta degradarilor substantelor biologice
din constitutia organismului.

In antropologie, s-a manifestat un interes deosebit pentru studiul aparatului dento maxilar al
omului preistoric si in special al dintilor. Aceste studii sustin ca in paleolitic nu existau dinti
cariati. Caria dentara este prezenta incepand cu epoca neolitica.

Pe teritoriul tarii noastre studiile antropologice releva procente cuprinse intre 20-30% ale
cariei in epoca neolitica si epoca bronzului.

Aceste valori sunt puse pe seama schimbarii modului de alimentatie: trecerea de la

alimente de consistenta dura(carne, fructe crude) la alimente care sunt preparate prin
fierbere sau frigere deci mai putin dure si mai lipicioase de dinti, care provoaca o abrazie mai
redusa.

De asemenea, studiile antropologice au aratat ca, pe scara filogenetica a avut loc o reducere
a dimensiunilor maxilarelor (acest fapt este un argument al evolutiei morfogenetice a
speciei umane). Datorita acestei reduceri, de multe ori neconcordanta cu reducerea
dimensiunilor dintilor, apar incongruente cu inghesuire sau cu spatiere (nepotriviri) dento
maxilare . Inghesuirile dentare duc, atat la aparitia cariilor cat si a bolii parodontale, sau la
complicatii ale acestor boli: granuloame, chisturi, mobilitate dentara, disfunctii, etc. In acest
sens s-au evidentiat pe maxilarele omului din Neolitic urme ale bolii parodontale,
granuloame si chisturi.

Medicina antichitatii este intr-un anumit fel medicina unor zone geografice, despre care
exista dovezi plauzibile exprimate sub forma de texte scrise sau alte dovezi. Astfel, in Egiptul
antic existau medici a caror activitata este relatata in papirusurile medicale, care dovedesc o
conceptie proprie despre boala si cauza ei. In temple se practica arta tamaduirii, iar arta
tamaduirii se transmitea din tata in fiu. Existau si carti pentru completarea cunostiintelor
celor care doreau sa devina medici. Dupa dovedirea priceperii sale ”medicul” epocii putea
primi si functii remunerate: insototor de caravane medic militar sau angajat al curtii. Se
pare ca au existat chiar specializari pentru anumite tipuri de boli.

In Mesopotamia (teritoriul dintre fluviile Tigru si Eufrat), in antichitate s-a dezvoltat o arta
medicala bogata, corespunzatoare dezvoltarii sociale. Medicii laici , din perioada respectiva,
dispuneau de reglementari profesionale stricte care cuprindeau drepturi si obligatii. Se
cunosc, dni aceasta perioada dispozitii de plata diferentiate in functie de clasa sociala careia
ii apartinea bolnavul. Retinem din aceasta perioada cultul pe care il aveau mesopotanienii
pentru cifra 7(socoteau ca exista 7 varste, 7 parti ale corpului, 7 anotimpuri si 7 vanturi).

In India arta vindecarii a condus la utilizarea unor droguri, cu eficienta indiscutabila, intr-un
amestec de magie cu practice oculte derivate din filozofia indiana. Evolutia acestor concepte
duce in timp la formarea unei ’’stiinte a vietii si longevitatii” Aiurveda (ca si o curiozitate
aceasta are foarte multe date comune cu medicina greaca hipocratica).

In China, se remarca in antichitate, un amestec de cunostiinte medicale cu filozofia

materializate in Farmacopea chineza, considerata si astazi cea mai veche enciclopedie
medicala din lume. Chinezilor le apartine descoperirea „punctelor vitale” care stau la baza
acupuncturii si presopuncturii.

Pe teritoriul , locuit de stramosii nostrii geto dacii sau descoperit dovezi despre utilizarea
plantelor medicinale in scopul unor tamaduiri, precum si utilizarea apelor tetmale in
vindecarea unor afectiuni.

In Grecia antica, pana la Hipocrate, se practica o arta a vindecarii bazata pe empirism si

superstitie. Pentru protejarea sanatatii erau invocati un lung sir de zei: Hera, Atena, Artemis,
Asclepios. Mestesugul practicii medicale, la vechii greci, se invata printr-un anume fel de
ucenicie, prin practica pe langa un profesionist cu faima dar mai ales in cadrul familiei
frecvent tata-fiu.

In societate medicii erau angajati deseori in serviciul cetatilor in schimbul unui salariu fix. In
contul acestui angajament ei acordau fara vreo alta plata asistenta medicala locuitorilor
cetatii. Ceea ce surprinde si astazi, in organizarea societatii antice grecesti este faptul ca se
organizau concursuri pentru ocuparea postului de medical unei colectivitati(cetati) dupa
criterii simple: o carte de vizita cat mai impresionanta (CV-ul de astazi)si in paralel cu
pretentiile unei remuneratii modeste(salariul minim acceptat de astazi). Angajarile nu aveau
caracter permanent( contractul de munca pe perioada determinata de azi), acestea se
faceau de obicei la amenintarea unor molime, sau cu ocazia unor jocuri sportive periodice..

Odata cu aparitia medicului filozof Hipocrate medicina greaca ia un nou avînt. Se instituie
metoda clinica de observatie bazata pe rationament, Hipocrate fiind considerat parintele
medicinei moderne. De la Hipocrate se pastreaza si astazi numeroase etaloane ale eticii
profesionale care contribuie la cresterea prestigiului bresleei medicale. Dintre acestea se
remarca juramantul lui Hipocrate, un document deontologic de o concizie deosebita,
redactat in concordanta cu cele mai inalte principii morale.

Evul Mediu este una din cele mai controversate perioade ale istoriei medicale in care nu se
constata progrese pentru medicina. Medicina trece treptat in mainile reprezentantiilor
clerului (calugarii) care erau singurii abilitati sa acorde ingrijiri medicale. Ulterior acestora li
se interzice dreptul de practica medicala creandu-se scoli laice pentru formarea medicilor. In
aceasta perioada apar primele scoli la Salerno, Montpellier, Padova, Bologna, Oxford,
Cambridge (sec XI-XIII).

In Renastere (sec XIV-XVI) medicina se rupe treptat de biserica si cauta calea adevarului
stiintific. Apar figuri medicale remarcabile Andreas Vesal, Eustachio, Paracelsius, Ambrois
Pare, Harvey.

In Franta in anul 1699 sunt recunoscuti alaturi de chirurgi si „chirurgii dentisti”carora li se

pretindea absolvirea unor examene. Pierre Fauchard, 1678-1759, este considerat parintele
stomatologiei. El este autorul lucrarii „Le chirurgien dentiste ou traite de dents” prima
lucrare despre dinti si patologia lor. Robert Bunon, in Anglia, este considerat parintele
parodontologiei.

In secolul XVIII dintii erau tratati de chirurgi de chirurgi dentisti, de anatomisti dar si de
sarlatani care faceau adevarate spectacole in timpul tratamentelor.

Datorita dezvoltarii stiintei in sec XIX medicina face progrese remarcabile. Un reprezentant
important din aceasta perioada este W.D. Miller, matematician si fizician, care ajunge decan
al Institutului Dentar din Berlin(de la el dateaza teoria parazitara a cariei dentare, acele
Miller).

In SUA se infiinteaza in 1839 prima scoala dentara din lume, iar in 1920 compania de
produse dentare SS White. Prima asociatie profesionala se infiinteaza in 1856: Colegiul
Dentistilor Englezi.

La noi in tara, se consemneaza in 1896 primul medic roman specializat in dentistica. Intre
1903-1906 la Facultatea de medicina Bucuresti se tin cursuri de dentistica, iar la Cluj in 1920
Gheorghe Bilascu organizeaza prima facultate de Stomatologie, in 1923 se infiinteaza
Asociatia medicilor stomatologi din Romania, in 1935 Dan Teodorescu infiinteaza primul
serviciu de chirurgie maxilo faciala, iar dupa 1948 se infiinteaza Facultatile de Stomatologie
din Bucuresti, Iasi Cluj si Timisoara.
Cursul 2

Introducere în tematica sănătății orale comunitare

Modalitatea cea mai eficienta de a obtine sanatatea orala a unei colectivitati este de a
prevenii aparitia bolilor. A preveni inseamna a lua masuri pentru a evita, a preântampina
ceva. Etimologia cuvântului provine din limba greaca pro- înainte si philox- păzitor.

Obiectul de studiu al sanatatii orale comunitare este ansamblul de masuri care se pot lua
pentru a îndeparta, corecta sau opri manifestarea unor cauze care pot determina sau
amplifica îmbolnaviri ale aparatului dento maxilar (ApDM). Deci nu dorim sa tratam efecte ci
dorim sa prevenim cauzele care pot duce la îmbolnaviri (efecte).

Daca privim putin in urma pâna la sfărsitul sec. XIX, medicina dentara se baza aproape in
exclusivitate pe tratamente odontale restaurative si protetice. Aceste tratamente sunt
deobicei costisitoare si deseori greu de suportat atât pentru indivizi cât si pentru
societate( in cazul compensarii partiale sau totale).

În plus, particularitatile durerilor dentare si modificarile estetice pot determina pentru unele
persoane fobie, teama, depresie. Acestea se constituie intr-o problema de sanatate
individuala iar la nivel social se manifesta prin scaderea calitatii vietii.

De exemplu persoanele edentate au modificari ale triturarii alimentelor, modificari de

vorbire, ale aspectului facial,sau pot aparea îmbolnaviri la alte aparate si sisteme ale
organismului si restrîngerea contactelor sociale. Un alt exemplu de afectare la nivel de
societate este faptul ca datorita problemelor dentare si a tratamentelor necesare se pierde
un timp important din timpul de munca, de odihna sau din cel pentru activitati sociale.

Detorita progreselor stiintifice de la inceputul sec. XIX, s-au aprofundat cunoasterea

factorilor etiologici care determina bolile cavitatii orale, ceea ce a permis dezvoltarea unei
ramuri a medicinei orale axata pe cautarea celor mai adecvate metode de de prevenire a
acestora.

Medicina orala preventiva are urmatoarele deziderate generale:

-sa aduca beneficii economice si sociale la nivel global,

-sa duca la disparitia durerii pentru copii, iar pentru adulti o viata fara evenimente
stomatologice majore,

-sa imbunatateasca calitatea vietii tuturor indivizilor dintr-o societate,

-sa modifice modul de practicare al stomatologiei.

Deosebim, in ultimele decenii, doua momente esentiale in privinta preventiei îmbolnavirilor

oro dentare.
Primul consta in descoperirea rolului carioprofilactic al fluorului (anii 1950). Ceea ce va
revolutiona la nivel global medicina dentara (fluorizarea apei potabile, produse de fluor
utilizate in fluorizarea sistemica sau topica).

Al doilea moment important are loc in urma studiilor lui LM Silverstone (anii 1960), care
demonstreaza ca abordarea clasica a producerii cariei ca ”un proces distructiv ireversibil”
este depasita si putem considera caria ca un “proces vindecabil”, prin remineralizare in
anumite conditii. Aceste conditii constau in surprinderea procesului in stadiile incipiente, de
carie a smaltului( chiar pâna la jonctiunea cu dentina) si aplicarea metodelor locale de
profilaxie.

Obiectivele practice ale stomatologiei preventive sunt:

-prevenirea aparitiei cariei dentare, parodontopatiilor, cancerului oral si a naomaliilor dento

maxilare,

-interceptarea si tratamentul stadiilor initiale ale bolilor oro dentare.

-controlul raspândirii acestor boli, inclusiv la personalul medical,

-limitarea complicatiilor si efectelor secundare.

Conform Dictionarului Medical, preventie desemnează măsurile menite sa prevină aparitia

unul fenomen sau a unei afecțiuni. Termenul profilaxie desemneaza doar studiul si aplicarea
metodelor de tratament preventive. Cu toate aceste deosebiri, in vorbirea curentă, acesti
termeni sunt similari.

Preventia oro dentară se adreseaza pe de o parte tuturor afectiunilor oro dentare (cele mai
des intâlnite fiind caria dentara, parodontopatiile, anomaliile dento maxilare si cancerul oro
facial), iar pe de altă parte tuturor pacientilor (din domeniul pedodontie, ortodontie,
odontologie, parodontloogie, endodontie si protetica).

Etapele prevenției in medicina dentară sunt:

1. Preventie primordială (“primar-primară”)- se adreseaza populatiei sanatoase

inaintea aparitiei factorilor de risc. Acestia pot fi anticipati si anihilati intr-un anumit
procent.
2. Preventie primară -se adreseaza tot populatiei sanatoase si consta in prevenirea
imbolnavirilor prin strategii de influientare a factorilor de risc.
3. Preventie secundară-se adreseaza intregi populatii, care cuprinde populatia
sanatoasa si cea care prezinta semne de boala. Ea urmareste depistarea precoce a
imbolnavirilor. Pentru depistarea precoce se folosesc examinarile in masa (screening).
In aceasta etapa se trateaza afectiunile in stadiu incipient, fiind astfel prevenita
extinderea si evolutia lor.
 4. Prevenție terțiară- se adreseaza persoanelor bolnave din comunitate si are ca scop
limitarea complicatiilor bolilor deja instalate si tratamentul lor complex prin prisma
preventiei.

În medicina dentară, etapele de profilaxie urmăresc următoarele tipuri de activităţi specifice

celor patru nivele astfel:

Profilaxia primordială (primar-primară) cuprinde acţiuni care constau în:

 informarea părinţilor şi a celor care îngrijesc copii asupra căilor de transmitere a
infecţiilor cavităţii orale,
 micşorarea numărului de bacterii cariogene la femeia gravidă,
 asanarea cavităţii orale la părinţi, ingrijitoarele copiilor, etc.
Profilaxia primară, urmăreşte evitarea apariţiei bolilor oro-dentare, prin interceptarea
factorilor de risc.

În cazul cariei dentare OMS recomandă o desfăşurare a , acţiunilor de profilaxie în următoarea

secvenţă:

 igienă oro-dentară eficientă,

 igiena alimentaţiei,
 fluorizare locală,
 sigilarea şanturilor şi fosetelor.

Profilaxia primară a parodontopatiilor marginale urmăreşte:

 îndepărtare a plăcii bacteriene,

 asigurarea igienei oro-dentare,
 tehnici de periaj eficiente şi detartraj periodic.

Profilaxia primară a anomaliilor dento-maxilare are ca obiective în această etapă:

 suprimarea obiceiurilor vicioase,

 igiena alimentaţiei la copilul mic,
 tratamentul cariilor, din zona de sprijin, în dentaţia temporară şi mixtă.

Profilaxia secundară, are ca obiectiv examinarea, depistarea şi tratamentul precoce şi

corect a afecţiunilor oro-dentare.

Pentru caria dentară, se au în vedere următoarele acţiuni de profilaxie:

 examinarea, depistarea şi tratamentul corect şi precoce a leziunilor,

 profilaxia locală cu fluor sub formă paste de dinţi, geluri sau lacuri fluorurate,
 dispensarizare în funcţie de riscul la carie.
 Pentru parodontopatiile marginale, se urmăreşte:

 examinarea, depistarea, tratamentul corect şi precoce al gingivitelor şi al parodontitelor

aflate în stadii incipiente,
 dispensarizarea şi controlul periodic.

Pentru anomalii dento-maxilare, sunt vizate în scop profilactic:

o exerciţii de miogimnastică,
o decondiţionarea obiceiurilor vicioase prin aparate ortodontice,
o îndepărtarea parafuncţiilor,
o dispensarizare şi control periodic.

Profilaxia terţiară
În acestă etapă, tratamentul curativ va fi dublat de o concepţie preventivă care să aibă în
vedere depistarea şi eliminarea unor evoluţii ulterioare ale îmbolnăvirilor, cu scopul de a
preîntâmpina apariţia tulburărilor funcţionale. Recent, în 1995, a fost elaborat conceptul de
profilaxie asociată manoperelor terapeutice, care prevede că profilaxia trebuie să preceadă,
să însoţească şi să urmeze toate manoperele conservative şi restauratoare.
Metodele fiecărei etape sunt specifice ţintei de adresare. Astfel, aceasta poate fi la nivel
de colectivitate - profilaxie colectivă sau la nivel de individ - profilaxie individualizată.
Profilaxia bolii carioase trebuie făcută toată viaţa, cu unele adaptări, în funcţie de vârsta
pacientului. În acest sens, deosebim măsuri profilactice adaptate pentru etapele de vârstă,
astfel:
- pentru sugarul şi copilul mic:
o informarea mamei privind etiopatogenia cariei,
o reducerea rezervoarelor de bacterii cariogene la părinţi şi cei care îi îngrijesc,
o raţionalizarea consumului de glucide (consumul lor doar cu ocazia meselor
principale),
o iniţierea igienei orale.
- pentru copii aflaţi în perioada erupţiei dinţilor permanenţi:
o controlul plăcii bacteriene în cadrul a 2 - 4 şedinţe de instructaj a periajului la
începutul fiecărui an şcolar,
o fluorizări timpurii (sub capuşonul mucos),
o sigilarea şanţurilor şi fisurilor,
o fluorizări topice cu lacuri, geluri, ape de gură cu fluor.
- pentru adolescenţi:
o continuarea măsurilor de profilaxie,
o aplicaţii topice de preparate de fluor şi clorhexidină în funcţie de riscul la
carie,
o controale şi igienizări profesionale periodice,
 o educaţie sanitară motivantă pentru sănătatea dentară.
- pentru adulţi:
o continuarea măsurilor de profilaxie,
o aplicaţii topice de preparate de fluor, clorhexidină în funcţie de riscul la carie,
o controale şi igienizări profesionale periodice,
o educaţie sanitară remotivantă pentru sănătatea dentară,
o individualizări ale tehnicilor de igienă orală,
o folosirea regulată a aţei dentare şi al apelor de gură.
- pentru vârstnici:
o combaterea diminuării fluxului salivar (ca efect advers al unor medicaţii),
o administrare de salivă artificială,
o controale şi igienizări profesionale periodice,
o recomandări pentru periuţe electrice,
o folosirea regulată a aţei dentare şi a apelor de gură.
Prin instituirea unei profilaxii, la toate grupele de vârstă, nu dispar pacienţii, prin
pierderea ”activităţii curative” ci doar se mută necesarul de tratament, spre persoanele adulte
şi în vârstă, cărora va trebui să li se asigure o calitate a vieţii fără evenimente stomatologice
majore.
Stomatologia preventiva comunitara se adreseaza atât indivizilor cât si grupurilor
populationale sau intregii populatii. In consecuinta, apeleaza la studii epidenmiologice
realizate pe esantioane reprezentative, care au anumite criterii comune (ex. vârsta, genul,
pregatirea profesionala, mediul de viată, etc.)
De obocei, datele cercetarilor epidemiologice se raporteaza la urmatoarele vârste
reprezentative:
-6 ani- vârsta eruptiei primului molar permanent,
-12 ani- vârsta constituirii arcadelor permanente,
-18 ani- vârsta incheierii procesului de crestere si dezvoltare,
-35-44 ani- decada de vârsta a persoanelor adulte,
-65 ani si peste- perioada vârstei a 3-a.
Datele acestor studii sunt prelucrate si sintetizate sub forma unor indici care permit o
compatatie in timp si spatiu geografic. Cei mai utilizati indici in stomatologia orala
comunitara sunt :
Prevalența(frecvența)- este numarul de indivizi, dintr-un grup sau populatie, care
prezinta o anumita afectiune. Se exprima in procente (%) si poate varia intre 1-100. Se
calculeaza prin impartirea numarului de persoane afectate (numarul cazurilor care au boala) la
numarul persoanelor examinate (ex. dintr-un grup de 30 persoane examinate doar 6 prezinta
carii, deci 100X30:6=20% au carii).
Incidența- reprezinta numarul cazurilor noi de imbolnavire aparute inrt-o colectivitate
intr-o perioada de timp. Se raporteaza la suta de mii de locuitori, penrtu calcularea incidentei
se fac doua masuratori una la inceputul perioadei si alta la sfârsitul petioadei de timp.
Intensitatea – este un indicator specific pentru carie sau edentaţie si exprima in doua
moduri diferite cresterea sau scaderea cazurilor noi de imbolnavire care apar in cadrul unei
populatii intr-o perioada de timp astfel:
 I1= numarul mediu de dinti(sau suprafete) cariati, absenti in urma cariei complicate sau
obturati (ex. CAO la 12 ani in Romania este 2,50%)
I2 =procentul dintilor cariati din totalul dintilor examinati (daca examinam molarii de 6
ani la 30 studenti si gasim 6 molari cariati din 120 de molari examinati indicele va fi 100X6:
120=5%)

5.
Cursul 3

Posibilități și metode de prevenire a malformațiilor dento-

maxilare.
Datele consemnate în literatura medicală susțin, că pe parcursul dezvoltarii filogenetice a speciei
umane, a avut loc o reducere a volumului oaselor maxilare, în special a mandibulei. In acest sens,
este dovedit stiintific că specia umană a trecut de la ocluzia labiodontă (la omul primitiv- arcada
mandibulară circumscrie arcada maxilară) la ocluzia psalidodonta (psali=peste, deasupra, în limba
greacă) in care arcada maxilară circumscrie pe cea mandibulară.

In acest sens, la inceputul sec. XX reperele ortodontice pentru ocluzia psalidodontă prevedeau o
supraacoperire verticala de1/3 in zona frontala. Astăzi se constată o frecvență crescuta a
supracoperirilor de ½, cu tendința de a crește frecvența ocluziei adânci (supraacoperire de peste ½
din fața vestibulară a incisivilor inferiori).

Aceste modificări ale oaselor maxilare sunt puse pe seama schimbărilor produse in alimentația
umană. De exemplu putem consemna un experiment pe animale, efectuat timp de 10 ani a
demonstrat ca la pisicile care au fost hrănite cu alimente moi, păstoase, dupa a 3 a generație au
apărut modificări cranio-faciale regresive. Acestea s-au corectat apoi la a doua generație după
reluarea alimentației cu hrana crudă.

Un alt exemplu de modificare a oaselor maxilare poate fi dat prin cercetările antropologice efectuate
la mumiile egiptene si la eschimoși. La aceştia s-a constatat un volum mai mare al oaselor maxilare
decât la populația actuală.

Astazi, se constata urmatoarele 3 tendinte:

1. Există o tendință de reducere atât dimensională cat şi numerică a dinților. De exemplu

molarul de minte are tot mai frecvent o dimensiune mult mai mică decat restul molarilor.
Deseori, se poate constata radiografic chiar lipsa mugurelui său (anodontei de molar de
minte). Aceasta tendință de reducere numerica a dinților se mai constată și la incisivii laterali
sau la premolarii secunzi.
Din pacate însă, între reducerea volumului maxilarelor si reducerea volumului sau a
numărului de dinți nu există o concordantă perfectă. Aceasta duce la aparitia incongruenței
(nepotrivirii) dento alveolare, manifestată clinic fie prin înghesuirea dinților (dizarmonie
donto maxilara cu înghesuire/ DDM cu înghesuire) fie prin spațierea lor (DDM cu spatiere).
Acestea pot duce in final la creșterea numărului de carii proximaxle.
Apariția incongruentelor dento alveolare poate fi influențată prin: măsuri de prevenire a
reducerii oaselor maxilare in ontogeneza, sau prin masuri de stimulare functionala in
perioada de crestere, sau prin folosirea aparatelor ortodontice funcționale.

2. O alta tendință filogenetică, este reprezentată de amestecul tipurilor regionale sau chiar a
raselor umane.
 Rasele umane sunt grupuri mari de oameni individualizate prin caracteristici ereditare care
constau in: culoarea pielii si in particular o morfologie specificaa oaselor craniului(exista rasa
alba, neagra, galbena).
In cadrul rasei europoide (leucodermă sau caucaziană)există următoarele tipuri regionale :
alpin, nordic, dinaric, mediteraneean si est europid. Acestea se pot amesteca prin migratia
popoarelor. Fiecare din acestea prezintă o anumită tendință de dezvoltare a oaselor feței.
Astfel, la nordici predomină dezvoltarea îin plan sagital, la mediteraneenii din Europa
dezvoltarea în plan transversal, iar la dinarici predomină dezvoltarea în plan vertical. Prin
incrucisari, se pot mostenii caracteristici diferite de la fiecare din parinti, putand sa apara la
urmasi incongruente intre marimea oaselor si cea a dinților.

3. Pe parcursul dezvoltarii organismului (de la unirea celulelor pana la desavarsirea tesuturilor si

organelor= ontogeneza) pot interveni o serie de factori din mediu natural si social care
influienteaza dezvoltarea aparartului dento maxilar. Astfel, cresterea fondului de radiatii
datorita experientelor nucleare, reducerea stratului protector de ozon, acumularea unor
pesticide, poluarea, sedentarismul, stresul, pot avea influiente negativein dezvoltarea
aparatului dendo maxilar (ApDM).
Prin realizarea unor programe preventive colective sau individuale bazate pe cunoasterea si
interceptarea factorilor negativi poate fi controlata dezvoltarea normala a ApDM, beneficiind
in acelasi timp de toate avantajele vietii moderne.

Putem împărți dezvoltarea organismului uman în 2 perioade:

a. Perioada de organogeneză: se întinde de la 0-3 luni de viață intrauterină. In această perioadă

apar si se diferențiază organele.
b. Perioada de morfogeneza se întinde de la 3 luni intrauterin pană la maturitate. In aceasta
perioada se produce creșterea și dezvoltarea macrofuncțională a organelor.

Tulburarile in perioada de organo geneza care survin in primele 3 luni de viață intrauterină se
caracterizează prin lipsa sau apariția supranumerică a unor organe. Ele pot fi împărțite in
urmatoarele 3 categorii:

-Tulburări de inducţie- in acest caz unele organe sau parti ale lor nu se formeaza . De exemplu:
agnatia superioara sau inferioara (lipsa maxilarului superior sau inferior), aglosia (lipsa limbii).
Aceste malformatii sunt incompatibile cu viata. Ca regula generală cu cat tulburările apar mai
devreme cu atat sunt mai grave, unele chiar incompatibile cu viața.

-Tulburări genetice ereditare autosomale. Dintre acestea exemplificam: sindromul Down

(trisomia 21) în care avem hipotrofie statutară cu micrognaţie superioară si aspect facial specific.
Sindromul Edward (trisomia 17-18) în care avem micrognaţie mandibulară şi sindromul Greig in
care avem anomalii dentare şi faciale.

-Tulburări de coalescență- acestea sunt cauzate de lipsa de unire a unor muguri care alcătuiesc
aparatul dento maxilar (ApDM). Cele mai grave malformații congenitale datorită lipsei
coalescenței survin intre săptămânile 4 si 9 de viată intrauterină. Pot fi următoarele tipuri de
malformații: despicături totale (cheilo gnato palato schizis) unilaterale = buza de iepure sau
 bilaterale = gura de lup, macrostomia în această malformație se unește coltul gurii cu tragusul,
glosita mediană romboidă şi limba bifidă.

Cauzele malformatiilor congenitale pot fi:

1. Factorii ereditari - prin transmitere autosomală recesivă,

2. Factorii fizici – strangulări ombilicale, bride amniotice, rediatii ionizante,
3. Tulburări nutriționale - lipsa vitaminei B12,
4. Infecții virale – rujeola, rubeola, gripa la femeia gravida în primele luni de sarcină,
5. Noxele chimice - medicamente, tranchilizante, neuroleptice, antibiotice, droguri, alcoolul.

Metode de prevenire a malformațiilor congenitale

Constau in următoarele acțiuni desfășurate la nivelul colectivității:

a. Planificare familială, prin aceasta se are in vedere:

 atenţionarea celor care lucrează în medii toxice sau în medii cu radiaţii ionizante,
 evitarea căsătoriilor între doi parteneri care au malformaţii congenitale sau au avut în
antecedentele familiare malformații,
 atenționarea soților în vârstă, care trebuie să știe că metabolismul celular deficitar, după
vârsta de 40 ani, poate determina accidente cromozomiale transmisibile copilului.
b. Predicţia anomaliilor genetice:

 se indică consiliere genetică atunci când în antecedente există anomalii genetice sau
malformaţii. Dintre malformaţiile transmise autozomal dominant se pot aminti: despicătura palatină
în cadrul unor sindroame, osteogeneza imperfectă (boala scleroticelor albastre).
 teste biochimice – constau în dozarea alfa feto proteinei, triplul test de sarcină, analiza ADN
la cupluri înaintea sarcinii.
c. Urmărirea dezvoltării embrionului se poate realiza, în colaborare cu medicul specialist
ginecolog, prin:

 Ecografie (3D şi 4D), este metoda neinvazivă cea mai des folosită astăzi. Detectarea buzelor
fătului se poate face la aproximativ 16 săptămâni. Despicatura palatină se vizualizează mai uşor
datorită ecogenităţii oaselor faciale.
 Amniocenteza, este o metodă invazivă de analiză a lichidului amniotic. Comportă însă şi
unele riscuri putând declanșa avortul spontan.
 Fetoscopia, cuprinde vizualizarea directă a fătului cu ajutorul unnui endoscop introdus în
cavitatea uterină.
d. Ocrotirea mamei, va cuprinde cunoașterea și următoarele măsuri:

 alimentaţie echilibrată - administrarea de acid folic înainte de sarcină şi în primele trei luni
ale acesteia, pentru a preveni defectele de tub neural, administrarea de complexe vitaminice,
 evitarea noxelor şi a radiaţiilor ionizante în perioada de sarcină,
 evitarea alcoolului, drogurilor, tutunului şi medicamentelor în timpul sarcinii,
 evitarea aglomeraţiilor pentru a realiza prevenirea contactării bolilor infecto-contagioase,
 imunizarea fetelor tinere contra infecţiei rubeolice, a papiloma virus,
  regim de viata echilibrat cu evitarea stresului si a efortului fizic intens.

Deși, peste 95% din copii se nasc fără anomali, fără nici un fel de intervenție, un copil cu malformații
congenitale reprezintă o problemă serioasă in special pentru părinți dar si pentru societate.
Din acest considerent, măsurile educative, deși greu de cuantificat, merită cunoscute şi promovate
de către orice cadru medical, care activează în cabinetul stomatologic.
Cursul 4

Factorii care pot determina apariția anomaliilor dento

maxilare. Metode de prevenire.
Definitie. Anomaliile dento maxilare(AnDM) sunt considerate tulburari ale procesului de
dezvoltare a diferitelor segmente ale aparatului dento maxilar( ApDM). Ele au debut insidios
si evolutie lenta, ducand in final la modificări morfologice ale componentelor cu consecinte
importante la nivel funcțional.

Profilaxia eficienta a acestor afectiuni are la baza 3 obiective principale:

-dezvoltarea unei morfologi a fetei conform cu dezideratul estetic,

-efectuarea corecta a functiilor ApDM (respiratie,masticatie, deglutitie, fonatie si

autointretinere),

-realizarea unei ocluzii dentare echilibrate precum si a unui echilibru funcțional al

musculaturii cranio faciale.

Frecventa afecțiunilor care pot determina anomali dento maxilare este deosebit de mare,
astfel ca, peste 60% din copii de 12 ani prezinta semne de afectare. Dintre aceste
manifestări, unele necesita tratamente de specialitate, iar altele doar masuri de
supraveghere sau de prevenție.

Etiologia lor este multicauzală putând acționa 2 categorii de factori:

-factori generali (ereditari, neuroendocrini, dismetabolici, infecto contagioşi)

-factori locali (exercitarea anormala a funcțiilor neuro-musculare, obiceiuri vicioase,

modificări ale poziției dinților).

Rezultatele cele mai bune, si cu costurile cele mai mici se obțin printr-o prevenție primara, la
varste timpurii (prescolari si scolari), efectuata de catre parinti sau educatori, care pot
combate sau suprima acțiunea unor factori cauzali (cunoștințele sanogene acumulate in
etapa prevenției primar-primare).

I. Prevenirea AnDM prin combaterea acțiunii unor factori generali

Cunoaștem ca dezvoltarea ApDM este coordonata de factori genetici inductori, factori neuro
endocrini si factori metabolici.

a. Factorul ereditar: este reprezentat de genele celor 2 părinți determina dezvoltarea

unui embrion unic, care poarta amprenta lor, dar si amprentele generațiilor
anterioare, respectiv a grupului regional sau rasial, din care fac parte.
Pe cale ereditara se transmit o serie de AnDM precum: ocluzia adânca acoperita sau unele
prognații mandibulare. Astfel este bine cunoscuta prognaţia mandibulara a familiei de
Habsburg, atestată timp de 14 generații (intre anii 1300-1700). Un alt exemplu, poate fi
incongruenta dento alveolara daca copilul moștenește volumul dinților de la un părinte iar
volumul oaselor maxilare de la celălalt părinte.

Depistarea precoce, a tendințelor de dezvoltare prin cunoașterea ascendenților poate

constitui prima actiune de interventie preventiva concretizata prin masuri de inhibare sau de
stimulare a creșterii maxilarelor si/sau de corecție a disfuncțiilor si obiceiurilor vicioase
agravante.

De exemplu, daca in familie predomina prognaţia mandibulară se pot lua masuri preventive
prin aplicarea unei bărbițe cu capelină pe timpul nopții timp de 2-3 ori pe săptămână , sau
daca in familie au existat ascendenti care au prezentat sindromul maxilarului îngust cu
protruzie, părinții vor fi consiliați in privința obiceiului vicios de sugere a degetului.

b. Factorii neuro-endocrini - influienta lor poate modifica schema ereditara pe calea

tulburării procesului de creștere si dezvoltare.

De exemplu, disfuncția endocrina a glandelor hipofiză, corticosuprarenală sau tiroidă

determină tulburări de creștere a oaselor maxilare, dinților sau musculaturii. Acestea pot fi
prevenite prin tratament precoce, in colaborare cu medicul endocrinolog.

c. Factorii metabolici – pot interveni in apariția AnDM prin unele afecțiuni dismetabolice de
tipul rahitismului, in care daca nu se intervine pot apărea efecte si la nivelul ApDM. Efectele
rahitismului sunt mai accentuate in perioada de creștere intensă (de la naștere pana la 2,5
ani sau înainte de pubertate), când pot apărea tulburări de creștere si calcifiere a oaselor. La
nivel cranian rahitismul se manifesta prin:

-necalcifierea oaselor parietale si occipitale,

-fontanelele rămân deschise după 1,5 ani,

-maxilarul superior este afectat in zona anterioara, rezultând ocluzia deschisa prin infra
alveolodenţie,

-ramura orizontala a mandibulei se curbează si ea sub acțiunea predominanta a mușchilor

coborâtori ai mandibulei, accentuând astfel ocluzia deschisă frontal.

Prevenirea rahitismului la copil vizează următoarele masuri:

-asigurarea unei alimentații echilibrate din punct de vedere al principiilor alimentare cu

prezenţa calciului si a vitaminelor,

-expunerea corespunzătoare la soare a copilului,

-suplimentarea vitaminei D in perioada cu puțin soare, cu ajutorul preparatelor farmaceutice
(ulei de peste, Virgantol, Ca+vitaminaD, etc). Atenție, cel mai favorabil raport Ca/P se
găsește in laptele matern.

Prin colaborarea cu medicul specialist pediatru se pot preveni si/sau trata tulburările
absorbției calciului la copil, astfel încât efectele rahitismului sa nu influențeze dezvoltarea
ApDM.

II. Prevenirea AnDM prin combaterea disfuncției respiratorii

La nou născut laringele are o poziție înaltă ceea ce permite sa sugă si sa respire in același
timp, astfel ca laptele matern se scurge din cavitatea orală in esofag prin rigolele alimentare.

După vârsta de 10 luni, laringele coboară, ceea ce va permite copilului un debit crescut de
aer pătruns prin cavitatea orală. Prin acest fapt, se suplimentează schimburile gazoase in
cazul unor eforturi musculare (copilul se ridica, mișca mâinile picioarele). Același lucru se
produce si in cazul unor obstrucții nazale.

Respirația nazala este modalitatea cea mai fiziologica pentru organism deoarece asigura:

-reglarea cantității de aer,

-purificarea de particulele de praf sau polen,

-încălzirea si umidifierea aerului,

-antrenarea mucozităților din sinusurile maxilare.

Totodată, la nivelul mucoasei nazale se inițiază unele reflexe precum: nazo lacrimal, nazo
oftalmic, nazo laringian, nazo bronhic, nazo vasculare, oftalmico gustative, oftalmico
gastrice, oftalmico enterice. Prin perturbarea lor, pot apărea tulburări funcționale la
distantă.

a. Efectele tulburării respirației nazale (obstrucții superioare)

Pe planul general al organismului, tulburarea respirației nazale poate genera:

-infecții ale cailor respiratorii,

-insuficienta respiratorie,

-travaliu cardiac crescut.

Cauzele celor mai frecvente tulburări ale respirației nazale sunt: vegetațiile adenoide si
deviațiile de sept. In aceste cazuri respirația nazala este suplinita de respirația orala, ceea ce
determina, creșterea frecventei, a amplitudinii si a ritmului respirator, încercând astfel sa se
asigure oxigenarea corespunzătoare a sângelui in plămâni. Totodată, se produce si o
perturbare a reflexelor inițiate la nivelul mucoasei nazale.

In consecință se produce un nou reflex: reflexul de respirație orală. Acest reflex dobândit
este deseori suficient de puternic, reușind sa persiste chiar si dupa îndepărtarea chirurgicala
a vegetațiilor adenoide.

Efectele respirației orale asupra ApDM, depind de: vârsta apariției, durata de acțiune si de
tipul de obstrucție nazala (parțială sau totala).

Copilul cu respirație orala va menține gura deschisa, datorita hipotoniei orbicularului buzelor
(musculatura extrinsecă), ceea ce antrenează un dezechilibru fata de musculatura limbii
(musculatura intrinseca). In acest fel va predomina activitatea musculara a limbii, care intr-o
prima etapa va determina vestibularizarea dinților frontali superiori, împreună cu alveolele
lor (proalveolodenţie).

Menținerea prelungita a gurii deschise determina, in timp, retropoziţie mandibulara

funcțională, infraalveolodenţie laterala cu inocluzie frontala si ocluzie adâncă in acoperiș in
zona frontala. Aceste simptome alcătuiesc sindromul compresiei de maxilar caracterizat prin
următoarele semne:

-arcada maxilara îngustă,

-bolta palatina ogivala (adâncă),

-ocluzie adâncă in acoperiș,

-mandibula in poziție distalizată,

-inocluzie sagitală.

b. Efectele obstrucției respiratorii la nivelul istmului faringian (obstrucții inferioare)

Aceste tulburări sunt cauzate de amigdalele palatine hipertrofice care îngustează istmul
faringian, ceea ce determina propulsia mandibulei pentru a putea respira.

Datorita acestei poziții, limba se va poziționa anterior si va determina vestibularizarea

dintilor frontali inferiori, cu resorbție osoasă pe fata internă a mandibulei si apoziție pe fata
externă. Rezultatul final va fi instalarea prognatismului mandibular.

Prevenirea efectelor nefavorabile datorate respirației orale

Pentru prevenirea efectelor se are in vedere anihilarea factorilor determinanți si/sau

favorizanți care determina obstrucția cailor respiratorii.

Trebuie întreprinse următoarele măsuri:

-evitarea infecțiilor respiratorii repetate(evitarea marilor aglomerații umane),

-evitarea unor condiții nefavorabile de locuit (frig, praf, umezeală),

-suprimarea focarelor infecțioase si a obstacolelor aeriene (vegetații adenoide, deviații de

sept),

-reeducarea funcțională respiratorie prin, tonifierea orbicularului, reeducarea deglutiției si a

fondației,

-corectarea tulburărilor metabolice (rahitismul),

-adoptarea unui program de creștere a rezistentei generale a organismului, prin plimbări si

jocuri in aer liber curat, sport in aer nepoluat, etc.

III. Prevenirea AnDM prin combaterea disfuncției masticatorii

Imediat după naștere, copilul poate sa sugă la sân datorita unui reflex înnăscut specific
tuturor mamiferelor.

La sugar, suptul la sân se caracterizează prin următoarele tipuri de mișcări, determinate de

contracțiile musculare:

-mișcări ritmice de înfundare urmate de umflare a obrajilor,

-ridicarea si coborârea ritmica a osului hioid,

-propulsia si retropulsia mandibulei,

-mișcarea mușchilor linguali,

-inclinarea si/sau extensia capului,

-strângerea si apoi relaxarea buzelor,

-deseori si mișcări ale mâinilor.

Prin suptul la sân, toate grupele musculare ale ApDM sunt solicitate astfel contracția unui
grup este urmata de relaxarea antagoniștilor si invers. Aceste contracții si relaxări contribuie
la stimularea funcțională a oaselor, ceea ce imprima o dezvoltare proporțională si echilibrată
a masivului facial.

Tot in acest timp, limba se sprijină pe bolta palatina efectuând mișcări ritmice care joaca
rolul unei pompe aspiratoare-respingătoare pentru jetul de lapte. Aceste mișcări antrenează
si o buna circulație sanguina si deci o buna dezvoltare a bolții palatine si a oaselor nazale.
Rezultatul final al suptului la sân, asupra ApDM, se va concretiza prin stimularea funcției
osteogenetice de creștere a suturilor incisivo canină si inter maxilare, permițând boltii
palatine o dezvoltare tridimensională echilibrata.
Acțiunea trofica, stimulatoare a suptului la sân, timp de cel puțin 4-6 luni se răsfrânge si
asupra elementelor de susținere a capului si contribuie la dezvoltarea somatica generala
echilibrata. In plus, suptul viguros la san, antrenează un număr important de contracții
musculare, in urma cărora se va acumula la nivel muscular acid lactic. Acesta, obosește
copilul, determinând apoi instalarea unui somn fiziologic reconfortant.

Alimentația corectă la sân presupune următoarele:

-copilul trebuie ținut in timpul suptului intr-o poziție cat mai verticală pentru a favoriza
mișcările mandibulei,

-se recomanda alăptarea alternativa de la ambii sâni, pentru a preveni laterognaţia

mandibulară cu asimetrie a istmului faringian.

Alimentația artificiala a sugarului, folosind tetine rotunde cu lumen central, are o serie de
efecte negative asupra dezvoltării ApDM astfel:

-prin suptul fără efort nu se mai fac atâtea mișcări de propulsie ale mandibulei, ceea ce duce
la hipotonia mușchilor pterigoidieni externi, favorizând retrognatia funcțională a mandibulei,

-ingerarea împreună cu laptele si a aerului (aerofagie),

-nesolicitarea suficienta, de către mușchi, a glandelor salivare determină dezvoltarea lor

insuficienta, ceea ce va antrena si o digestie deficitara a amidonului,

-travaliu muscular redus nu mai asigura un somn liniștitor, ceea ce predispune la apariția
unor obiceiuri vicioase (sugerea degetului, interpunerea buzei),

-limba va efectua presiuni doar in zona anterioara a palatului ceea ce va predispune la

deglutiție infantilă,

-fanta labială nu se închide total, ceea ce determina instalarea hipotoniei buzei superioare si
posibil o respirație mixta (orală+ nazală),

-laptele matern nu poate fi substituit integral din punct de vedere nutritiv si imunologic de
nici o formula de lapte.

Masuri profilactice in cazul in care exista condiții obiective ca mama sa nu poată alăpta
constau in:

-atașarea dispozitivului Davis Korkhaus la sticla de lapte. Acest dispozitiv consta dintr-un inel
cursor care se poate fixa pe capul sticlei de lapte, o tija si o pelota care vine in contact cu
buza copilului,

-folosirea suzetei Balter-Muller, in forma de lentila biconcava, cu orificii laterale care

favorizează mișcările ritmice de propulsie a mandibulei.
Rolul alimentației diversificate in dezvoltarea armonioasa a ApDM

Începând cu luna a 6-a alimentația copilului trebuie diversificată prin introducerea treptată a
unor alimente tip pireu de fructe, legume, in amestec cu cereale. Acestea, vor trebui
administrate cu lingurița, pentru a obliga copilul sa mestece si sa înghită , pregătindu-l astfel
pentru perioada următoare , când alimentația va deveni din ce in ce mai solidă.

Recomandarea unei alimentații echilibrate , de consistenta crescută ( fructe si legume crude

dar si pâine ceva mai tare) are următoarele efecte:

-asigura dezvoltarea oaselor maxilare, a musculaturii, influențează structurarea

parodonțiului si favorizează abrazia,

-crește secreția glandelor salivare care împreună cu activitatea musculara determina o buna
autocurățire a suprafețelor dentare.

In cazul in care nu este încurajată masticația viguroasa , unilateral alternantă (care este
statistic cel mai frecvent stereotip masticator) este favorizata instalarea unei masticații
leneșe, care nu uzează in special caninii temporari. Rezultă astfel, o intercuspidare strânsă ,
care nu va permite mezializarea fiziologică a mandibulei. Acest raport distalizat al mandibulei
este preluat de molarii de 6 ani si transmis si in dentiția permanenta rezultând anomalii
dento maxilare.

Pentru a preveni instalarea acestui tip de malocluzie, daca caninii nu se brezează, se

recomanda șlefuirea lor selectiva in jurul vârstei de 3 ani (se șlefuiește cuspidul care
împiedică mișcarea de lateralitate).

Prevenția AnDM la vârsta copilului mic consta in urmărirea si corectarea funcției masticatorii
de către părinți si educatori. In cazul in care se observa tendințe de masticatie grăbită,
masticatie leneșă sau masticație unilaterala, pot fi luate masuri care constau in:

-înlăturarea fenomenelor dureroase care împiedică masticația (tratamentul cariilor simple,

pulpitelor, gingivitelor, etc),

-Igienizare personala si igienizare profesională,

-reeducarea funcției masticatorii prin conștientizarea masticației unilateral alternante,

-introducerea de exerciții de tonifiere a musculaturii masticatorii,

-regim de viată echilibrat cu un timp suficient pentru masă,

-alimentație corespunzătoarea din punct de vedere calitativ iar in privința consistentei

includerea crudităților (salate, fructe, legume) si a pâinii integrale nu prea proaspete.

-
-
Cursul 5
Rolul deglutiției, fonaţiei şi al unor obiceiuri vicioase în
dezvoltarea armonioasă a aparatului dento maxilar. Prevenția
apariției unor anomalii cauzate de disfuncția acestora.
 

An III MD- 2021

Funcția de deglutiţie

În decursul ontogenezei, deglutiția este considerată

prima funcție a aparatului dento-maxilar.
Deglutiția se produce încă din ultimele luni ale
vieții intra uterine, prin înghițirea lichidului
amniotic de către făt. Acest reflex este considerat o
reminiscență a originii viscerale a musculaturii
oro-faciale.
Etapele deglutitiei: 3 etape

1. Etapa oral voluntară - care debutează printr-o

inspirație de deglutiție, urmată apoi de oprirea completă a
respiraţiei până la finalizarea etapei următoare faringiene.
În această etapă are loc o corelare de mișcări complexe
reprezentate de contracțiile mușchilor limbii, mușchilor
mobilizatori ai mandibulei, ai palatului moale și ai
complexului musculo osos hioidian, astfel încât bolul
alimentar este împins din cavitatea orală spre faringe
Etapele deglutitiei

2.Etapa esofagiană – este o etapă, în care prin unde

peristaltice reflexe, bolul străbate esofagul, ajunge
la orificiul cardia iar apoi pătrunde în stomac.
3.Etapa esofagiană – este o etapă, în care prin unde
peristaltice reflexe, bolul străbate esofagul, ajunge
la orificiul cardia iar apoi pătrunde în stomac.
Deglutiţia de tip infantil

La sugar, în timpul deglutiției, limba se interpune

între procesele alveolare și au loc o serie de
mișcări peristaltice ale mușchilor buccinatori și
constrictori superiori ai faringelui.
Acest tip de deglutiție este denumită deglutiție de
tip infantil și este specifică doar sugarului.
Etapa de tranziţie a deglutiţiei

Odată, cu începutul erupției dinților temporari și

până la erupția lor completă are loc o etapă
numită de tranziție, în care limba se retrage dintre
arcadele dentare, pe care au erupt tot mai mulți
dinți, în timpul efectuării deglutiției.
Acest fapt, se produce mai întîi în zona frontală și
apoi în cea laterală.
Deglutiţia de tip adult

 După erupția completă a dinților temporari (aproximativ în jurul

vârstei de 1,5 ani) în timpul deglutiției se produc contacte dento-dentare iar
limba se poziționează în interiorul arcadelor dentare. Acest tip de deglutiție
este denumit deglutiție de tip adult (deglutiție matură).
 În unele cazuri, când copii nu fac tranziția de la deglutiția de tip infantil la
deglutiția de tip adult, peste vârsta de 1,5 ani, se instalează un obicei
funcțional vicios care determină apariția unor tulburări morfologice
complexe, numite anomalii dento maxilare. Dacă nu se intervine la timp
obiceiul de interpunere a limbii între arcade persistă, este memorat pe
creier şi se va produce şi la dinții permanenți
Deglutiţia de tip infantil
Deglutiţii anormale: 3 posibilităţi

a. Deglutiție cu arcadele depărtate – în acest caz buzele sunt hipotone iar limba se interpune
anterior între arcade pentru a închide fanta labială. Această interpoziție/presiune a limbii duce
la vestibilarizarea frontalilor superiori temporari
b. Deglutiție cu arcadele în contact posterior – în acest caz buzele sunt hipertone iar limba
este interpusă între arcadele dentare tot în zona anterioară (frontală). Efectul este realizarea
unei ocluzii deschise frontal (lipsă de contacte dento-dentare în zona frontală). Obiceiul vicios
de sugere a degetului favorizează realizarea deglutiției anormale de tip infantil.

c. Reinstalarea deglutiției infantile – se poate produce și în etapa erupției dinților permanenți,

în cazul când dinții frontali temporari cad în grup iar timpul lung până la erupția dinților
permanenți este lung și permite interpunerea limbii în deglutiție, obicei care se poate
permanentiza.
Mijloace de determinare a deglutiţiei-
examen clinic
-se aplică policele mâinii stângi pe mușchiul milohioidian iar
indexul pe mușchiul maseter, pentru a putea apracia contracțiile
musculare,

-cu indexul și policele mâinii drepte se îndepărtează buzele copilului

după care se cere să facă mişcări repetate de înghițire a salivei. În acest
mod se poate observa poziția limbii în raport cu arcadele. În cabinet se
poate folosi un instrument tip speculum sau depărtătoare de buze, care
țin buzele depărtate în timpul efectuării deglutiției
Mijloace de reeducare a deglutiţiei

 Depistarea precoce a deglutiției infantile poate fi corectată prin

antrenament muscular care vizează corectarea engramelor de
coordonare a contracțiilor musculare. Exercițiul constă în
conștientizarea copilului în privința poziției anormale a limbii între
arcadele dentare. Modul de realizare constă în demonstrații practice în
fața oglinzii a poziției corecte a limbii în deglutiție.
 Uneori, pentru a avea un reper mai bun în privința poziției corecte, de
aplicare a vârfului limbii se poate face o înțepătură ușoară, cu o sondă
sterilă, pe mucoasa palatului dur în zona anterioară în locul unde
trebuie aplicată limba.
Mijloace de reeducare a deglutiţiei

 Se mai pot folosi, tot în acest scop, bomboane lipicioase

aplicate pe cerul gurii (pentru memorarea poziției de
aplicare a vârfului limbii) sau chiar un aparat ortodontic
simplu prevăzut cu un arc palatinal prevăzut cu o bilă
mobilă plasată retroincisiv.
 Copilul prin joacă este rugat să atingă bila în timpul
deglutiției. Se realizează în acest fel exerciții foarte
potrivite de reeducare funcțională a mușchiilor limbii.
Aparat ortodontic funcţional - arc
palatinal cu bilă
Reeducarea deglutiţiei

Dacă deglutiția infantilă a produs o anomalie dento-

maxilară sau dacă numai o însoțește, prin antrenamentul de
corectare neuro musculară și prin tratamentul ortodontic
precoce se urmărește reeducarea funcțională a limbii.
Acest efect se poate obține prin adăugarea la aparatele
ortodontice a unui scut lingual, realizat din îndoituri de
sârmă sub formă de grilaj, care împiedică limba să
pătrundă între arcade în timpul efectuării deglutiției
Aparat ortodontic cu scut lingual
Prevenirea anomaliilor dento maxilare prin
combaterea disfuncției fonatorii

 Producerea sunetelor impune o mare varietate de contracții musculare

care sunt fin coordonate de la nivelul subcortical sau de la nivelul
cerebelului. Forțele dezvoltate în timpul vorbirii, mai ales prin
contracțiile limbii și ale buzelor, deși sunt de mică amplitudine au o
frecvență mare și pot influența dezvoltarea aparatului dento maxilar.
 Corelațiile etiopatogenice între tulburarea funcției fonatorii și
determinarea amomaliilor dento maxilare sunt dificil de demonstrat,
deoarece ele pot să apară fie simultan fie în urma unor anomali ample
 Atât defectele de vorbire cât și anomaliile dento maxilare au la bază o
cauză comună: imaturitatea neuro musculară.
Prevenirea anomaliilor dento maxilare
prin combaterea disfuncției fonatorii
 Defectele de vorbire se pot manifesta desori în prezența
anomaliilor dento maxilare, dar de cele mai multe ori, prin
mecanisme de feed-back contracțiile musculare ale limbii
buzelor sau obrajilor pot corecta vorbirea din punct de vedere
acustic.
 Reeducarea funcțională fonatorie, începută cât mai
timpuriu, sub îndrumarea specialistului logoped, contribuie cu
succes la prevenirea instalării unor anomali dento maxilare.
Prevenirea anomaliilor dento maxilare prin
combaterea obiceiurilor vicioase

 Obiceiurile vicioase, pot fi definite ca activități care sunt însușite

spontan și care sunt practicate repetat, cu o anumită frecvență și intensitate,
în perioada de dezvoltare a aparatului dento maxilar și care determină
anumite modificări morfologice ale acestuia.
 O clasificare a obiceiurilor vicioase poate fi următoarea:
a. Poziții de postură anormale ale capului și corpului,

b. Interpoziții la nivelul arcadelor, care pot fi heterotrope sau autotrope,

c. Parafuncții.
Pozițiile de postură anormale ale capului și
ale corpului
 pot fi în timpul somnului sau în timpul stării de veghe. De exemplu, dacă în primele
luni de viață, se folosesc pentru somn saltele groase și moi, care permit înfundarea
accentuată a capului și corpului sau se folosesc perne prea mari se produce
hiperflexia repetată a capului copilului. Această hiperflexie a capului determină prin
homotropism muscular mezializarea mandibulei (progenie mandibulară).
 Dacă, în timpul somnului capul copilului se află, în mod repetat, în hiperextensie se
produce fenomenul invers și anume distalizarea mandibulei. Un alt exemplu de
poziție anormală de postură, care poate influiența dezvoltarea aparatului dento
maxilar este dormitul doar pe o singură parte, care poate determina modificări
manifestate sub forma unor laterodeviații ale mandibulei sau în cazurile mai grave
asimetrie facială.
 Viciile de postură din timpul zilei, mai ales la copii
școlari, cauzate de sprijinul capului cu mâna sau poziția
înclinată a capului și corpului copilului, când stă pe scaun
în timpul efectuării temelor, determină modificarea
echilibrului mușchilor mobilizatori ai mandibulei. Astfel,
dacă sprijinul este pe menton se produce retropulsie
mandibulară, iar dacă sprijinul este pe partea laterală a
mandibulei se va produce o asimetrie facială.
Interpozițiile heterotrope

 la nivelul arcadelor pot fi: degete, cearceaf, colțul pernei sau alte obiecte precum creion,
capacul pixului. Aceste interpuneri pot acționa simplu, doar ca un obstacol mecanic care
influențează doar un segment al arcadei, sau combinat cu succiunea (în acest caz se combină
efectele presiunilor mecanice cu efectele presiunii musculare și a presiunii negative cauzate de
succiune).
 Cel mai frecvent exemplu de combinare a efectelor mecanice cu succiunea este sugerea policelui.
Dacă policele este ținut cu fața palmară în sus (spre palat) se exercită un efect de pârghie asupra
dinților frontali, împreună cu procesele lor alveolare se va produce proalveolodenție maxilară.
 Policele poate exercita, în acest caz și un efect de pârghie asupra dinților frontali mandibulari
determinând la acest nivel retrodenție sau chiar retrognație mandibulară
 Efectul presiunii asupra palatului determină o boltă palatină adâncă cu îngustarea arcadei în zona
laterală
Interpoziţii heterotrope- sugerea
policelui
Interpoziţii heterotrope- sugerea
policelui
Dacă în schimb, sugerea policelui are loc cu fața palmară în
jos se vor produce tracțiuni asupra incisivilor şi a proceselor
alveolare mandibulare, care se vor vestibulariza determinând
instalarea ocluziei inverse frontale.
În ambele situații, sugerea degetului determină hipotonia
orbicularului și hipertonia buccinatorului, care au efect de frânare a
dezvoltării transversale a maxilarului determinând un maxilar
îngust.
Interpozițiile de tip autotrop

constau în, interpunerea buzelor, a obrajilor sau a

limbii în mod repetat, între arcadele dentare. Și în aceste
cazuri, interpoziția se poate combina cu succiunea
rezultând o amplificare a efectelor. Acestea, nu au însă
amploarea celor din interpozițiile heterotrope.
 De exemplu, în interpoziția buzei inferioare se produce
prodenție maxilară și retrognație mandibulară
Interpozițiile de tip autotrop – buza
inferioară
Interpozițiile de tip autotrop – buza
superioară
 În interpoziția buzei superioare au loc modificări inverse și
anume: retrodenție maxilară și prodenție mandibulară la care se
poate asocia ocluzia deschisă frontală.
 Dacă interpoziţia are loc la nivelul obrazului în acea zonă se
poate opri dezvoltarea verticală, uni sau bilateral, iar în
combinaţie cu supraoclzia incisivă se realizează un tablou clinic
ce corespunde sindromului de ocluzie adâncă asociată cu ocluzie
inversă laterală.
Parafuncţiile

sunt reprezentate de respiraţia orală, masticaţia

unilaterală, deglutiţia infantilă, fonaţia cu
interpoziţia limbii. Şi în aceste cazuri, apar
presiuni cu potenţial nociv, asemănătoare cu
celelalte obiceiuri vicioase putând determina
apariţia anomaliilor dento maxilare .
Parafuncţiile

 Determinarea unei anomalii dento maxilare, prin acţiunea unui obicei

vicios este condiţionată de următoarele:
- predispoziţia terenului specifică tipului constituţional şi a moştenirii
genetice. În anumite tulburări digestive, cu malabsorbţii sau în tulburări
metebolice, (rahitism) maleabilitatea osoasă este crescută şi permite prin
urmare deformări osoase ample,
- caracteristicile obiceiului vicios – intensitatea şi durata sa nuanţează
efectele,
- cumularea obiceiului, cu alţi factori funcţionali, complică efectele.
Deconditionarea obiceiului vicios

 Reprezintă o măsură de prevenţie care trebuie adaptată în raport cu vârsta şi dezvoltarea

psihică individuală. În acest sens, medicii stomatologi recomandă decondiţionarea suptului
degetului începînd cu vârsta de 1- 1,5 ani. Spre deosebire de aceştia, psihiatrii nu recomandă
interzicerea suptului degetului înainte de 3 ani, deoarece susţin că măsurile restrictive pot
avea efecte imediate nedorite: copilul nu mai mănâncă, nu mai doarme suficient, este agitat
ceea ce-i poate afecta dezvoltarea psiho- comportamentală
 Cea mai blândă măsură, de decondiţionare a suptului degetului este ca după vârsta de 3-4
luni, copilul să folosească suptul suzetei, în locul degetului. Prin suptul suzetei, nu se produc
modificări aşa de ample deoarece lipseşte efectul de pârghie al degetului şi în plus suzeta dă
mai puţine satisfacţii, ceea ce determină rărirea episoadelor de supt. Pe măsură ce are loc o
maturare cognitivă copilul trebuie ajutat de părinţi (sau de anturaj) să renunţe şi la suptul
suzetei.
Deconditionarea obiceiului vicios

 Dacă, nu se obţin rezultatele dorite, după 5 ani se poate interveni cu

mijloace ortodontice de tipul gutieră cu ţepi, scut lingual, plăcuţă
vestibulară
Decondiţionarea obiceiului vicios

 O altă măsură profilactică, importantă la copilul mic, este decondiţionarea

posturilor vicioase. Decondiţionarea trebuie să înceapă timpuriu, acasă sub
controlul părinților şi continuă la grădiniță sau școală sub controlul educatorilor.
Se recomandă, în acest sens, exerciţii de mers în echilibru cu o carte așezată pe
cap şi exerciții sportive care stimulează ținuta dreaptă a coloanei vertebrale.
 Trebuie avut grijă, de asemenea, de prevenirea prognatismului mandibular,
prin urmărirea unei poziţii corecte a capului în timpul somnului și eventual
purtarea intermitentă pe timpul nopții a bărbiței cu capelină și tracțiune
mentonieră elastică.
Cursul 6

Prevenirea anomaliilor dento-maxilare prin urmărirea evoluției dinților

temporari

Dinții temporari suferă, în perioada scurtă de prezență a lor pe arcadele dentare, două tipuri
de modificări care pot fi grupate astfel:

a. modificări fiziologice - care constau în uzura țesuturilor dure, spațierea dinților în preajma
perioadei fiziologice și rizaliza radiculară,

b. modificări patologice - care constau în pierderea integrității lor coronare (caria dentară
este principala afecțiune care afectează integritatea) sau extracția prematură (pierderea precoce)
din cauza cariei complicate.

Prin, evoluția acestor modificări se pot produce tulburări de creștere și dezvoltare a

aparatului dento-maxilar(ApDM), manifestate prin instalarea dizarmoniilor dento maxilare (DDM).

Uzura dinților temporari – este un fenomen fiziologic care constă în pierderea unei părți din
smalțul și dentina care alcătuiește coroana, respectiv cupizii dinților laterali (zonele de sprijin) și lobii
muchiilor incizale ale dinților incisivi (prin abrazie muchia incizală initial crenelată devine plată).

Această uzură, se produce în mod frecvent în jurul vârste de 4-6 ani și este consecința unei
structuri mai puțin rezistente (mineralizare mai slabă) a țesuturilor dure. Importanța funcțională a
acestei uzuri, constă în faptul că permite, de cele mai dese ori, dezvoltarea liberă tridimensională,
fără constrângeri a mandibulei.

Prin creșterea osoasă, atât la maxilar cât și la mandibulă se creează, astfel un plus de spațiu
(spațierea dinților temporari) care poate fi ocupat de către dinții permanenți. Alteori, prin stimularea
exagerată a creșterii mandibulare (obiceiuri vicioase sau moștenire genetică ereditară) se pot realiza
angrenaje inverse sau chiar ocluzii mezializate.

Deseori, se constată lipsa uzurii, doar a caninilor (uzura fiind prezentă la ceilalți dinți
temporari). Aceasta se datorează prezenței unui spațiu între canin și incisivul lateral maxilar, iar la
mandibulă spațiul se află între canin și primul molar temporar. În aceste spații, are lor un angrenaj
strâns între caninul superior și cel inferior care limitează o parte importantă din mișcarile fiziologice
ale mandibulei.

Alteori, se constată persistența pe arcadă a unor dinți temporari din diferite cauze precum:
lipsa mugurelui dintelui permanent(mugurele dintelui permanent inițiază fenomenul de rizaliză),
mugure permanent ectopic sau alte cauze de origine hormonală. Și în aceste cazuri dezvoltarea
osoasă a craniului poate fi perturbată.

Prevenția realizării unor rapoarte distalizate sau mezializate, cauzate de înpiedecarea

dezvoltării mandibulare datorită lipsei de uzură a caninilor, se realizează prin șlefuirea selectivă a
acestora în jurul vârstei de 3 ani.
 O altă modalitate de intervenție este tratamentul ortodontic precoce, în jurul vîrstei de 7-8
ani prin aparate ortodontice, care să stimuleze sau să frâneze creșterea mandibulei.

În perioada de creștere, cuprinsă între 4-6 ani, are loc o spațiere între dinții temporari
frontali, atât la maxilar, cât și la mandibulă. Aceste spații, sunt dovezi ale creșterii osoase,
pregătitoare erupției dinților permanenți. Dinții permanenți, necesită pentru alinierea lor corectă un
spațiu mai mare cu circa 4,5 mm.

Lipsa spațierii (treme intre dinti) la nivelul dinților frontali, în jurul vârstei de 5 ani, este un
semn al dezvoltării insuficiente, ceea ce prevede o incongruență dento alveolară cu înghesuire.
După erupția dinților incisivi permanenți, urmează o perioadă de stagnare a dezvoltării dento-
maxilare.

Cu toate acestea, există o rezervă de spațiu pentru erupția dinților succesionali (dinti care
succed dintilor temporari) din zona de sprijin. Astfel, suma lățimii (diametrul mezio distal) caninului
temporar și a celor doi molari temporari este mai mare decât suma lățimii caninului permanent și a
celor doi premolari cu circa 1,5 mm la maxilar, respectiv cu 2,5 mm la mandibulă (lee way space).
Spațiul acesta suplimentar, permite erupția și alinierea corectă a premolarilor și caninilor permanenți
și chiar o mezializare usoară a molarilor de 6 ani.

În cazul unor lipse de spațiu moderate, pentru erupția frontalilor permanenți, constatate la 8
ani, se pot apracia radiografic dimensiunile dinților succesionali din zona de sprijin şi se poate indica
un tratament ortodontic precoce, cu aparate funcționale care să stimuleze creșterea osoasă (de
exemplu monoblocul). Există formule de estimare prin masurarea pe rx a dimensiunilor
cininilor ,premolarilor, etc.

O altă cauză, a deficitului de spațiu care antrenează anomali dento maxilare poate fi
pierderea integrității coronare a dinților temporari din zona de sprijin (caria dentară este cauza
principală). Prin micșorarea volumului tridimensional al coroanelor se pierd punctele de contact și
sunt favorizate mezializările dentare. Prin mezializare, se va reduce spațiul necesar pentru încadrarea
corectă a dinților succesionali. Acest fapt, determină erupția dinților permanenți în poziții anormale:
spre vestibular, spre lingual sau chiar blocarea erupției unor dinți(frecvent premolarul 2 permanent).

Prin același “mecanism de pierdere” a spațiului pentru erupția dinților permenenți se poate
micşora și dimensiunea verticală de ocluzie (DVO), ceea ce fevorizează instalarea ocluziei adânci.

În acest scop, se recomandă preventiv, tratamentul corect al cariei dinților temporari, cu

materiale de obturație care păstrează morfologia dinților, până la mobilizarea lor fiziologică
(cimenturi compomere fotopolimerizabile sau compozite speciale pentru dinții temporari).

Pierderea precoce a dinților temporari este o altă cauză a instalării dizarmoniilor dento
maxilare (DDM), prin următoarele mecanisme:

a. migrări ale dinților vecini și antagoniști,

b. determinarea unui deficit de dezvoltare alveolară zonală,
c. tulburarea ritmului de erupție a dinților permenenți.
 Se consideră, extracții precoce, a dinților temporari dacă acestea sunt făcute mai devreme cu
1-1,5 ani faţă de momentul înlocuirii lor fiziologice. Frecvent, aceste extracții precoce, se fac în jurul
vârstei de 4-5 ani, din cauza prevenției ineficiente şi/sau a tratamentelor tardive ale cariei dentare.
Pierderea precoce a dinților temporari frontali, produce doar efecte disfuncționale, în timp ce
pierderea dinților temporari din zona de sprijin, antrenează modificări ample (mai grave).

Migrările dinților vecini și antagoniști .

În general, cu cât extracția unui dinte temporar este mai precoce, cu atât migrările
determinate sunt mai importante. Astfel, prin extracția precoce a molarilor secunzi temporari se
produc cele mai ample efecte astfel:

- deplasarea/înclinarea spre mezial a molarului de 6 ani,

- egresiunea sau micro înclinarea dinților antagoniști,
- deplasarea dinților anteriori bresei spre spațiul creat, ceea ce determină devierea
liniei mediane (linia dintre interincisivii centrali superiori nu mai coincide cu cea
dintre inferiori).

Datorită acestor migrări, spațiul necesar pentru erupția premolarilor se reduce. Efectul,
reduceri spațiului de erupție, este apariția DDM cu înghesuire, evidențiat cel mai frecvent prin
erupția vestibulară a caninului superior, iar al 2-lea premolar rămâne inclus sau erupe ectopic.

Dacă, are loc o pierdere precoce bilaterală sau o pierdere încrucișată a ambilor molari
temporari se produce o micșorare a DVO, prin pierderea sprijinului cuspidian. Această deficiență
poate fi preluată și de dentiția permanentă putând rezulta ocluzie adâncă acoperită sau prognație
mandibulară funcţională.

Deficitul de creștere alveolară zonală

Acest efect este o consecinţă a dispariției ligamentelor dento alveolare, care exercită o
influență trofică asupra osului alveolar, prin stimulare funcțională. Diminuarea creșterii osoase se
produce mai ales la maxilar, datorită circumscrierii bazei apicale de către baza coronară (orientarea
proceselor alveolare este spre apical, la maxilar și invers la mandibulă). Acest fapt, împreună cu
migrările dentare contribuie la agravarea DDM.

Tulburarea ritmului de erupție

 Acțiunea acestui mecanism, de determinare a unor anomali dento maxilare depinde de
momentul extracției dinților temporari.

Astfel, dacă extracţia molarilor temporari se efectuează foarte devreme, înainte de 4 ani,
osul cicatricial format deasupra dinților succesionali, suferă un proces de osteoscleroză, care va
întârzia erupția dinților succesionali(dinții permanenți).

Dacă extracția se efectuează, la vârsta de 5-6 ani se va produce o întârziere a cicatrizării

osoase, care poate grăbi erupția dinților succesionali.

Riscul instalării DDM, în urma efectuării extracțiilor precoce ale dinților temporari mai
depinde și de alți factori, printre care: tipul constituțional, tipul rasial sau alți factori generali privind
sistemul neuro endocrin și moştenirea genetică.

Prevenirea DDM, cauzate de extracțiile precoce, se face prin aplicarea menținătoarelor de

spațiu. Obiectivele generale ale acestora sunt următoarele:

- păstrarea spațiului necesar erupției dinților permenenți,

- menținerea și/sau restabilirea DVO,
- asigurarea exercitării funcțiilor aparatului dento maxilar.

După modul de agregare menținătoarele de spațiu pot fi: -fixe

-mobile.

După modul de acțiune pot fi:- pasive

- active. Cele active, pot fi la rândul lor:- biomecanice

-funcționale.

Menținătoarele fixe sunt construite dintr-un inel metalic de care este sudată o ansă de
sârmă, ce vine în contact cu dintele vecin. Acțiunea menținătoarelor fixe, este pasivă trebuind
înlocuite pe măsura creșterii osoase. Ele se cimentează de obicei pe ultimul molar temporar și sunt
indicate pentru edentațiile unilateral restrânse.

Menținătoarele de spațiu fixe active, au în locul ansei de sârmă simple o ansă cu îndoituri
care poate fi activată pe măsura creșterii osoase, fără să îndepărtăm inelul cimentat.

Reprezentarea acestor menținătoare de spațiu este redată în imaginile din figura 68.
 Figura 68 – Menținătorul de spațiu fix pasiv și menținătorul de spațiu fix activ

Menținătoarele mobile (mobilizabile) sunt confecționate din acrilat termopolimerizabil, sunt

prevăzute cu croșete din sârmă și sunt asemănătoare protezelor mobile. Ele pot fi adaptate prin
șlefuire, permițând degajarea spațiului de erupție a dinților permanenți. Prin presiunile exercitate
asupra osului, de către șeile acestora, este stimulată erupția dinților succesionali. O reprezentare a
unui menținător de spațiu mobil este prezentată în figura 69.

Fig.69 –Schița unui menținător de spațiu mobil

Dezavantajele menținătoarelor de spațiu sunt:

- de cele mai multe ori sunt incomode și au o stabilitate precară datorită formei
globuloase a dinților temporari,
- pot produce iritații parodontale sau pot favoriza apariția cariilor,
- necesită intervenții permanente de adaptare la dimensiunile oaselor maxilare, aflate
în creștere.
În situația, anticipării unor factori constituționali sau dobândiți, care accentuează anomaliile
dento maxilare se pot realiza de către medicul specialist ortodont menținătoare de spațiu
asemănătoare unor aparate ortodontice cu șurub sau cu arc Coffin. Prin presiunea creata asupra
palatului dur se stimulează circulaţia sanguină si astfel se produce apoziţie de os.
Tratamentul ortodontic precoce

Reprezintă o metodă curativo - profilactică prin care medicul stomatolog și medicul specialist
ortodont intervin, cu scopul de a preîntâmpina apariția unor DDM, în perioada creșterii somatice a
copilului.

Modalitățile de intervenție pot fi clasificate astfel:

a. mijloace de decondiționare a obiceiurilor vicioase, fără aparate ortodontice,

care pot fi: decondiționarea sugerii degetului, reeducarea respirației orale, corectarea poziției
capului în timpul somnului sau în timpul activităților școlare (efectuarea temelor cu capul
sprijinit de mana stangă,...)
b. utilizarea mijloacelor ortodontice simple în perioada dentiției temporare și
mixte, care pot fi: capelina și bărbița cu tracțiune occipito- mentonieră sau planul înclinat
c. tonifierea musculaturii oro faciale (mioterapie în scop ortodontic) de exemplu
pentru mușchii orbicular al buzelor, propulsori mandibulari, mușchi ridicători și coborâtori ai
mandibulei
d. aplicarea metodei extracțiilor dirijate Hotz (pentru încadrarea caninului, în
spaţiul de pe arcadă ,se extrage un premolar mai ales dacă acesta este și cariat)
e. tratamentul precoce al despicăturilor maxilare.

Rolul molarului de 6 ani în dezvoltarea aparatului dento maxilar

Molarul de 6 ani este primul molar permanent care erupe în spațiul distal al arcadelor
temporare, între 5,2 - 6,2 ani. Rolul său, este deosebit de important în formarea și evoluția aparatului
dento maxilar, atât al copilului cât și al adolescentului.

Deseori, părinții neglijează acest dinte considerându-l tot un dinte temporar. Din această
cauză, se prezintă cu copilul la tratament, doar atunci când apar fenomenele dureroase cauzate de
caria complicată.

Factorii care influențează comportamentul la carie al acestui molar sunt:

a. Mineralizarea preeruptivă a acestui dinte se produce într-o perioadă relativ

scurtă (începe în luna a 6-a intrauterin și se termină în luna a 5-a post natal, deci durează cca
1,5 ani). Zona intra osoasă, corespunzătoare acestui dinte este supusă la variații importante ale
presiunilor, care pot determina modificări trofice.
b. Durata de dezvoltare a acestuia, este relativ scurtă față de alți dinți permanenți.
De exemplu, molarul de 6 ani se dezvoltă timp de 5-6 ani față de canin, care se dezvoltă 9 ani.
c. Mineralizarea posteruptivă are loc într-un mediu extrem de încărcat cu bacterii,
datorită prezenței cariilor la dinții temporari (dinții temporari fiind globuloși și mobili în
această perioadă favorizează retențiile alimentare și defavorizează autocurățirea, deci sunt
foarte vulnerabili la carie). Smalțul molarului de 6 ani, fiind imatur, mai slab mineralizat are o
mai mare permeabilitate pentru acizii produși de bacterii.
d. Erupția completă a acestui dinte, durează o perioadă lungă de circa 1 an,
perioadă în care rămâne nefuncțional (deci autocurătirea este deficitară)
e. Relieful feței ocluzale este de multe ori accentuat, cu șanțuri adânci deseori în
formă de ampulă, care favorizează retenția resturilor alimentare si a placii bacteriene.

Rolul funcțional al molarului de 6 ani

Este deosebit de important. El determină a 2-a înălțare fiziologică a ocluziei, contribuind în

bună măsură la realizarea ocluziei finale. Prin poziția sa pe ardacadă are rolul de a realiza un echilibru
între determinantul anterior al ocluziei, aflat în formare (incisivii și caninii aflați în erupție) și
determinantul posterior al ocluziei, articulația temporo mandibulară.

Din aceste considerente, rezultă că, pierderea timpurie a molarului de 6 ani atrage o serie de
modificări morfologice și funcționale, care se desfășoară în cascadă și care au efecte asupra întregii
arcade.

Din acest motiv el este denumit plastic în literatura medicală stomatologică în diferite
moduri: “regina jocului de șah ” sau “copilul problemă al ortodonţiei ”.

Funcíile la care participă molarul de 6 ani - pot fi sintetizate astfel:

- este considerat deschizătorul ocluziei, în opoziţie cu frontalii inferiori care sunt

consideraţi închizătorii ocluziei,
- produce a doua înălțare fiziologică a ocluziei,
- are rol decisiv în stabilitatea ocluziei și în stabirirea DVO,
- participă la realizarea ghidajului lateral de grup,
- preia o parte important din presiunile masticatorii pe cere le transmite stîlpului
zygomatic - malar,
- împreună cu molarul de 6 ani inferior stabilește cheia de ocluzie a lui Angle,
- are rol fizionomic prin fața vestibulară,
- realizează protecția părților moi (împiedică mușcarea obrazului).
De aici putem vedea rolul foarte important al păstrării pe arcade al molarilor de 6 ani.

Consecințele pierderii precoce a molarului de 6 ani.

Sunt cu atât mai ample cu cât pierderea are loc mai devreme astfel:

a. Dacă extracția are loc între 6-8 ani - se produce deplasarea corporală amplă a
părții coronare și radiculare a molarului de 12 ani, asociată cu o distalizare limitată a
premolarului doi. Breșa se poate închide complet fără modificări ocluzale. Alteori, au loc
deplasări verticale ale antagoniștilor, care pot dezechilibra ocluzia,
b. Dacă extracția se efectuează între 8-10 ani - se produce deplasarea molarului de
12 ani, parțial prin translație și parțial prin înclinare coronară spre mezial. Premolarul secund
se distalizează mai puțin iar în plan vertical apar importante migrări vertical, care vor genera
tulburări ocluzale.
 c. Dacă extracția este efectuată între 10-12 ani - se produce înclinarea spre mezial
a molarului 2, premolarii rămân pe loc iar în plan vertical migrările sunt minime.

Măsurile profilactice care trebuie întreprinse privind păstrarea molarul de 6 ani

Pentru păstrarea molarului de 6 ani pe arcadă, trebuie întreprinse măsuri atât de ordin
profilactic cât și curativ cu scop preventiv. Aceste măsuri au în vedere urătoarele activități:

- trebuie avut în vedere în primul rând măsuri pentru zonele retentive de pe fața ocluzală
(primele carii apar în aceste zone din cauze care au fost discutate anterior),

- în al 2 lea rând trebuie întreprinse măsuri pentru zonele retentive situate sub punctual de
contact.

Pentru suprafețele ocluzale cea mai eficientă metodă profilactică, recomandată și de OMS,
este sigilarea șanțurilor și fisurilor, cu materiale de sigilare compozite sau ionomere de sticlă. Aceasta
se recomandă să fie făcută în primele 3-4 luni de la erupția dinților respectivi.

Pentru, spațiile retentive, situate sub punctele de contact, metodele de prevenție vizează
optimizarea igienei orale (periaj dentar individual cu periuța manuală sau electrică, asociat cu
mijloace auxiliare de igienă: periuțe interdentare, ață dentară, ape de gură cu fluor și clorhexidină).
De asemenea, sunt utile metodele de profilaxie care au la bază fluorizările cu soluții, geluri sau lacuri
cu fluor de 2-4 ori/an.

Pe lângă măsurile profilactice, trebuie întreprinse și măsuri curative care constau în:
tratamentul precoce al cariilor (leziunile superficiale și medii au cea mai bună șansă de reușită pe
termen lung), realizarea de obturații profilactice (obturaţii asociate cu sigilarea restului din șanțurile
suprafeței ocluzale, obturații cu punct de contact corect și cu proprietăți cario - preventive în zona
peretelui gingival).

Prin utilizarea corectă, a materialelor actuale de obturație, care au și proprietăți preventive

(compozite și ionomeri de sticlă care degajă lent fluor), prin igiena individuală corespunzătoare, prin
control stomatologic regulat și printr-o alimentație cario preventivă se reușește astăzi scăderea
importantă a incidenței cariei dentare la toate grupele de populație.

Obținerea acestor rezultate, nu este posibilă în lipsa unei educații sanitare generale, dar și a
unei educații specifice menținerii sănătății oro dentare. Părinţii trebuie sa cunoască şi să aplice
regulile de baza ale prevenţiei AnDM.
Cursul 7

Prevenirea cariei dentare prin controlul alimentației

Alimentația reprezintă alături de factorul microbian si factorul teren un element esențial in
menținerea stării de sănătate a țesuturilor dure dentare. Corelațiile dintre frecventa si
intensitatea cariei dentare si modificările survenite in dieta umana legata de cultivarea
cerealelor, prelucrarea termica a hranei, dar mai ales rafinarea zaharului, au fost dovedite
prin descoperirile arheologice și studiile antropometrice.

Experimentele pe animale, au completat aceste observații, astfel la aceeași cantitate de

hrana cariogenă administrată șobolanilor se obține o incidenta crescuta a cariei daca creste
frecventa de administrare. Cariogenitatea maxima a zaharozei este la concentrația de 5%,
iar regimul alimentar care conține o combinație de zaharoza 2% si 50% amidon este chiar
mai cariogen decat zaharoza simpla.

Experimental s-a demonstrat ca toate tipurile de di si monozaharide (fructoza, lactoza) sunt

cariogene. Dintre acestea bacteriile din placa dentara patogena au o afinitate sporita pentru
zaharoza pe care o metabolizează de predilecție streptococul mutans, rezultând o cantitate
mare de glucan(polizaharid extracelular). In acest mod se obține in scurt timp cea mai groasa
placa bacteriana, la adăpostul căreia pH ul poate sa coboare o perioada lunga de timp, fără a
putea fi neutralizat de sistemele tampon salivare.

Studiile regimurilor alimentare cariogene au fost verificate si completate printr-un studiu

amplu pe durata a circa 8 ani, desfășurat in localitatea Vipelholm din Suedia, de către
Gustaffson. El a aplicat intr-un sanatoriu de bolnavi psihici diferite regimuri alimentare
cariogene. Astfel acestora li sau administrat glucide in cantități diferite sub forme
diferite(sirop, pâine ciocolată, caramele) si la intervale diferite la mesele principale sau intre
mese.

Deși, deontologia cercetării științifice actuale nu susține aceste experimente brutale,

comparabile cu experimentele pe animale, concluziile studiilor de la Vipelhom au putut fi
sintetizate astfel:

1. Dacă glucidele sunt consumate in timpul meselor principale, are loc o creștere
minima a incidentei cariei dentare,
2. Dacă glucidele sunt consumate atât cu ocazia meselor principale cat si intre mese are
loc o creștere mult mai mare a incidentei cariei,
3. După retragerea glucidelor din alimentație are loc o scădere a incidenței cariilor,
4. Rata producerii cariilor, în aceste condiții experimentale diferă de la un individ la
altul,
5. Leziunile caroiase apar si în cazul evitării consumului de zahar.
Aceste tipuri de cercetări au permis să se stabilească modul în care diferite tipuri de alimente
interacționează, când sunt combinate într-un regim alimentar. Astfel, cafeaua îndulcită cu
zahar acționează diferit, in raport cu momentul ingestiei la micul dejun. De exemplu daca
este consumata înainte de micul dejun se va produce o scădere importanta a pH ului plăcii,
dar care este tamponata prin ingestia restului alimentelor. Iar daca se servește după micul
dejun scăderea pH ului nu este la fel de mare dar se menține mai mult timp. Efectele
diferitelor alimente asupra curbelor de scădere a pH-ului (curbele lui Stephan) care arata
scăderea si apoi revenirea in timp la pH-ul inițial sunt reprezentate in figura de mai jos.

Concluzia este ca: prin intercalarea consumului unor alimente, care conțin zahar, intre
celelalte alimente, efectul lor cariogen scade. În plus, dacă ultimul aliment consumat poate
diminua/neutraliza pH ul sau creste clearance-ul, prin stimularea secreției salivare se poate
obține o păstrare a integrității țesuturilor dure dentare.

Un astfel de aliment poate fi brânza, consumata la sfârșitul mesei(are un dublu efect

neutralizează pH ul prin ionii de calciu, legați de proteine si stimulează secreția salivara).

Utilizarea unor îndulcitori alternativi in substituirea zaharului din alimentație

Cercetările efectuate in ultimele decenii au demonstrat ca receptorii pentru dulce determină

o creștere a mișcărilor de deglutiție încă din luna a 4- a de viată intrauterină, dacă se
injectează substanțe dulci în lichidul amniotic.

Faptul că, dulcele provoacă o simplă plăcere sau este o necesitate metabolică nu s-a putut
demonstra cu precizie. Este dovedit însă, ca obișnuința de a consuma alimente dulci, se
formează in prima copilărie, ceea ce poate influenta obiceiurile alimentare pentru viitor.
Consumul frecvent, al unor alimente care conțin zahar rafinat, are efecte nocive nu numai
asupra dinților ci si asupra întregului organism putând determina obezitate, boli metabolice,
boli cardiovasculare, etc.

Substanțele care determina gustul dulce sunt denumite îndulcitori si pot fi clasificate astfel:

1. Indulcitori naturali:-zaharide (zaharoza, glucoza, fructoza, lactoza, galactoza, s.a.)

-polioli (sorbitol, manitol, xylitol)
-polipeptide (thaumatin, stevia, monelin)

2. Indulcitori artificiali: zaharină, ciclamat, aspartam, glucoza hidrogenată, izomalț,

alitame, sweetner 2000, s.a.

Îndulcitori naturali

Poliolii

Se mai numesc si alcooli dulci, sunt substanțe naturale, cu molecula asemănătoare cu

molecula zaharidelor, cu deosebirea ca la unul din atomii de carbon au atașat o grupare
alcool(-OH). Aceste substanțe au caracteristici asemănătoare zaharului, pe care îl înlocuiesc,
dar nu prezinta fenomenul de caramelizare caracteristic zaharului.

Sorbitolul si manitolul - se găsesc in mod natural in unele plante, sunt fermentate lent de
bacteriile plăcii, rezultând doar o mica scădere a pH-ului. Sorbitolul este utilizat pentru
producerea alimentelor destinate diabeticilor, deoarece metabolismul său nu este insulino
dependent. Manitolul este adăugat ca edulcorant in pastele de dinți, apele de gura sau
gumele de mestecat.

Xylitolul – se gaseste in mod natural in scoarta unei specii de mesteacan din tarile
scandinave. El este la fel de dulce ca si zaharul, iar la dizolvarea sa se produce o absorbtie de
caldura, care determina un efect racoritor. Studiile clinice au demonstrat ca si acesta nu este
cariogen. Din pacate, pretul de cost al extractiei sale, este de aproape 10 ori mai mare decat
al zaharului, ceea ce limiteaza folosirea sa.

Exista diferite interpretari, in legatura cu modul cum xylitolul inhiba fermentarea glucozei de
catre bacterii. Unele susțin ca după pătrunderea lui in celula bacteriana se formează un
compus x-5-p, cu un consum mare de energie, ceea ce lipsește bacteria de energia necesara
pentru metabolismul propriu, iar alte studii susțin ca produsul x-5-p “otrăvește” sistemul
glicolitic bacterian.

Prin utilizarea sa in gumele de mestecat sa dovedit o reducere marcanta a incidentei

cariei(recomandarea de masticare 5 minute a gumei, la sfarsitul mesei daca nu poate fi
efectuat periajul dentar).

Polipeptidele:
Thaumatinul – este o substanța naturala, prezenta in fructele unei plante care creste in
Africa. Acesta are un gust dulce întârziat, care la sfârșit lasă gust de alcool. Are o mare
putere de îndulcire de circa 1600 de ori mai mare decât zaharoza si nu poate fi metabolizat
de bacteriile plăcii.

Se folosește ca aditiv in unele produse farmaceutice sau băuturi răcoritoare.

Stevia (stevia rebaudiana) - este un îndulcitor natural hipocaloric provenit din frunzele unei
plante originare din America de Sud. Este de circa 150 de ori mai dulce decât zaharul si este
puțin metabolizata de bacterii. Este relativ recent introdusa in alimentație si se folosește in
dieta diabeticilor, in regimurile de slăbire (înlocuitor al zaharului) si în unele băuturi
răcoritoare (coca cola zero).

Îndulcitorii artificiali
Zaharina – este un îndulcitor artificial care se folosește in dieta diabeticilor si nu este
metabolizata de bacterii. Se folosește sub forma de tablete sau in combinație cu ciclamatul
in unele băuturi hipocalorice.

Ciclamatul de sodiu - este o substanță artificială cu grad de îndulcire mai redus decât
zaharina. El se folosește in combinație cu zaharina (comprimate sau siropuri) pentru a
compensa gustul retard, al acesteia ușor metalic. Nu poate fi metablizat de bacterii.

Aspartamul – este un compus format din acid aspartic si fenilalanina, cu grad mare de
îndulcire. Se comercializează sub denumirea de Nutra Sweet si este folosit frecvent in
îndulcirea unor produse alimentare si băuturi răcoritoare. Nu se recomandă la bolnavii cu
fenilcetonurie.

Glucoza hidrogenată – se comercializează sub forma de sirop cu denumirea de Lycasin.

Glucoza hidrogenată determină o scădere redusa a pH-ului plăcii, fiind in acest fel, puțin
cariogenă. Se folosește la îndulcirea unor alimente, băuturi sau edulcorant in industria
farmaceutică.

Izomaltul - se obține din amestecul a doi polioli artificiali si se comercializează sub

denumirea de Palatinit. Este un produs cu indice caloric si glicemic scazut, care produce o
foarte mica scădere a ph-ului plăcii. Se folosește la îndulcirea unor alimente precum:
cerealele, ciocolata, bauturile racoritoare, s.a.

Alitame si Sweetner 2000 – sunt îndulcitori artificiali introduși recent in alimente. Au un grad
de îndulcire mult mai mare decât zaharul.

Utilizarea îndulcitorilor in alimentația umana comporta si unele riscuri. Astfel, exista studii
recente care menționează ca efecte secundare in cazul utilizării excesive a xylitolului si
sorbitolului producerea diareii osmotice, iar in cazul ciclamatului si zaharinei dezvoltarea
unor tumori vezicale.
Efectele protectoare ale unor alimente asupra sanatatii dentare

Prin studii observaționale s-a constatat la anumite populații o frecventă redusa a cariilor
dentare. Aceste efecte au fost corelate in primul rând cu alimentația care cuprindea fie
cantități importante de grăsimi, peste, fructe si legume crude, ceai, pâine integrala sau apa
cu cantitati crescute de fluor.

#Prezența fosfaților anorganici, in alimentația umană, poate favoriza demineralizarea

leziunilor incipiente din smalț. Prin adăugarea fosfatului de sodiu, in guma de mestecat, s-a
obținut o scădere a frecventei cariei dentare in timp ce adăugarea acestei substanțe in fulgii
de porumb nu a determinat aceeași scădere.

#Fosfatii organici (fitatii)- sunt prezenți in taratele de grâu au efect cari preventiv prin faptul
ca pot fi adsorbiți ușor pe suprafața smaltului făcându-l în acest fel mai rezistent la atacul
acid.

#Glicerofosfatul de calciu -are proprietăți remineralizate, ceea ce îl recomandă sa fie utilizat

in unele paste de dinți.

#Lactatul de calciu -este un aditiv alimentar, larg utilizat, datorita efectelor remineralizante.

#Pulberea de cacao are de asemenea proprietati cariopreventive explicabile prin asocierea

cu untul de cacao dar si prin continutul crescut de fitati protectori ai smaltului.

#Grasimile- au efect protector prin faptul ca inconjura particolele de glucide, impiedicand

astfel solubilizarea lor la nivelul cavitatii orale. De remarcat actiunea protectoare a laptelui
care contine lactoza(dizaharid) datorita asocierii cu lipidele si proteinele nu este periculos
pentru sanatatea dentara.

# Este dovedit stiintific ca branza consumata dupa masa principala desi este un aliment
bogat in lactoza impiedica coborarea pH-ului placii prin stimularea secretiei salivare si prin
aportul de saruri minerale si proteine, lipide legate de calciu.

#Acelasi efect protector il au nucile, alunelesau arahidele consumate la sfarsitul mesei.

#Fructele si legumele crude sunt considerate de foarte mult timp ca faforizeaza

autocuratirea cavitatii orale. Merele au ajuns sa fie considerate un simbol al sanatatii
dentare determinand astfel includerea lor in unele programe de sanatate( lapte, corn din
faina integrala, mar). Si alte produse naturale, precum morcovii proaspeti, au anele efecte
favorabile sanatatii dentare.

#Desi nu exista, o unanimitate de pareri in privinta prevenirii cariei, prin consumul de fructe
si legume proaspete, inlocuirea gustarilor dintre mese bazate pe fainoase in asociere cu
glucide, cu fructe este de preferat.
#Studiile au arătat diferențe foarte mari ale incidentei cariei la loturile care au consumat
guma de mestecat cu zahar fata de cele care au consumat guma de mestecat cu xylitol. In
urma folosirii gumei de mestecat cu zahar pH-ul a scăzut la 5,5 după 7 minute, în timp ce pH-
ul după consumul gumei cu xylitol a crescut la 7,5 după 3 minute (explicabil in parte prin
produsul x-5-p și prin aportul sistemelor tampon salivare).
Cursul 8

Prevenirea cariei dentare prin controlul plăcii

bacteriene(biofilmul patogen)
Deși, etiopatogenia cariei este incomplet elucidata, in prezent se considera ca placa
bacteriană este agentul etiologic principal, atât al cariei dentare cat si, al bolii parodontale
(teoria plăcii bacteriene patogene).

Placa bacteriana se prezinta macroscopic ca un strat neuniform, moale, de culoare ușor gri
gălbui, greu vizibil cu ochiul liber, aderenta la suprafețele dure din cavitatea orala si care nu
poate fi îndepărtată de sprayul ușor de apă.

Evidențierea ei se face cu substanțe numite revelatori de placă.

Compoziția plăcii dentare este următoarea:

- 80% apa,
- 20% componente solide- componente anorganice
- componente organice: 70% bacterii si 30% matrice
inter bacteriană.

Ea se formează de predilecție, in zonele retentive, unde nu se produce autocurățirea: șanțuri

si gropițe, suprafețe aproximale, treimea cervicala a dinților, obturații nefinisate corect
lucrări protetice iatrogene, implante, aparate ortodontice, etc.

In funcție de condițiile ecologice ale fiecărei nișe, se formează placă bacteriană patogenă,
care poate cauza carii sau boala parodontală.

Capacitatea patogena a plăcii bacteriene depinde de:

1. Concentrarea unui număr mare de bacterii pe o suprafață mică,

2. Capacitatea bacteriilor de a produce o cantitate mare de acizi puternic ionizați,
3. Capacitatea bacteriilor de a produce polizaharide extracelulare, care pot fi utilizate in
lipsa aportului alimentar de glucide,
4. Scăderea constanta si îndelungată a pH ului sub nivelul critic de 5,5.

Inițierea leziunilor carioase depinde de :

a. Clearance-ul bucal al hidrocarbonatelor,

b. Vârsta plăcii- placa matura oferă adăpost pentru procesele patologice de
demineralizare,
c. Concentrația scăzută a ionilor de Ca si P din apropierea suprafeței dentare,
d. Producția continuă de acizi,
 e. Gradul crescut de ionizare al acizilor rezultați (cel mai puternic ionizat este acidul
lactic).

Evidențierea plăcii bacteriene (PB) este necesara pentru prevenirea afecțiunilor cauzate de
ea.

Obiectivele relevării PB.

1. conștientizarea pacientului asupra existenței PB,

2. motivarea acțiunii de igienizare profesională,
3. calcularea indicilor de igienă orală şi cuantificarea stării de igienă orală a fiecărui pacient,
4. verificarea eficienței şi corectitudinii periajului însușit după, lecțiile de educație sanitară.

Caracteristicile indicatorilor de placă(revelatori de placă)

Este de dorit găsirea unor indicatori care să cuantifice starea igienei orale prin aprecierea
cantitativă a plăcii dentare. Aceștia trebuie să îndeplinească următoarele cerințe:

1. să aibă capacitatea de colorare selectivă a plăcii,

2. să nu fie toxici sau alergeni,
3. să aibă persistența colorării în condițiile clătirii ușoare cu apă,
4. să se îndepărteze ușor prin periaj dentar.

Produse folosite pentru evidențierea PB:

1. Soluții colorate de următoarele tipuri: fuxină bazică 0,03%, albastru de metilen 2%,
albastru de toluidină 1%, hematoxilină 0,1% + eozină 1%, tinctură de iod 2%, eritrozină
2%.
2. Drajeuri sau comprimate colorate (Coplac, Placolor, Revelan, etc.)
3. Lămpi cu fosforescentă (expunerea dinţilor, la lumina acestora după badijonare cu
fluoresceină)
4. Coloranți bifazici (bitonali) care colorează selectiv placa in funcție de vârsta ei (ex. roșu –
pentru placa tânără şi albastru – pentru placa matură).

Protocolul clinic de evidențiere a plăcii bacteriene

Pentru evidențierea clinică a plăcii dentare trebuie realizat următorul protocol:

1. clătirea cavității orale cu apă, pentru îndepărtarea depozitelor moi

şi/sau a eventualelor resturi alimentare,
2. vaselinarea buzelor, pentru a evita colorarea lor,
3. aplicarea colorantului, prin tamponare cu buletă de vată îmbibată în soluție,
 4. clătirea moderată a cavității orale cu apă,
5. aprecierea vizuală pe fețele dentare a gradului de colorare.

O metodă frecvent folosită pentru evidențierea PB este cea cu ajutorul soluției colorate de
albastru de metilen 2%. Această metodă de colorare este ieftină, ușor de efectuat nu este toxică și
pretinde doar respectarea protocolului recomandat.

Aspectul unei plăcii bacteriene relevate cu ajutorul soluției de albastru de metilen 2%, este
redată în figura 9.

Fig. 9 - Metoda de evidențiere a plăcii bacteriene prin colorare cu albastru de metilen 2 %

Cuantificarea stării de igienă dentară- indicii de placă

DEFINIŢIE:
Indicii de placă bacteriană reprezintă expresia numerică a unor criterii de diagnostic, bine
definite.
CALITĂŢILE INDICILOR DE PLACĂ. Apreciază cantitativ sau calitativ criteriul luat în studiu. Există
două tipuri de indicatori unii apreciază placa fără a folosi evidențierea prin colorare iar alții folosesc
colorarea plăcii pentru evidențierea ei. Indiferent de tipul de indicator folosit aceștia trebuie să
îndeplinească următorele calităţi:

- să fie simpli, obiectivi şi uşor de aplicat,

- să fie caracterizați prin specificitate şi senzitivitate,
- să poată fi folosiți în cadrul evaluărilor statistice,
- să aibă o largă folosire internațională, pentru a putea fi comparați.

Indicele de placă Silness – Löe - P.I.(Pack Index)

Este un indice, larg folosit în studiile, care apreciază cantitativ placa dentară fără colorare. El
apreciază prin inspecție lăţimea depunerii de placă bacteriană la nivelul coroanei dentare sau pe
coroanele protetice uscate, pe feţele vestibulare şi orale ale dinţilor (valoarea atribuită fiind cea
medie).

Valoarea acestui indice este cuprinsă între 0-3 iar atribuirea scorurilor se face după
următoarele criterii:

0 - fără placă bacteriană,

1 - placă subțire în treimea cervicală,

2 - placă moderată în două treimi cervicale,

3 - placă în cantitate mare pe mai mult de două treimi din fața vestibulară/orală a dintelui.

Fiind un indice vizual, uşor de aplicat, este indicat în evaluările epidemiologice care se
efectuează pe loturi mari de persoane. Ramfjord consideră că prin aprecierea plăcii de pe doar şase
dinţi (trei de pe maxilar şi trei de pe mandibulă) se pot obţine mai uşor rezultate concludente. În
consecinţă, el propune examinarea plăcii de pe următorii dinţi: 16, 21, 24, 36, 41.şi 44 (dacă lipseşte
un dinte nominalizat se va alege un dinte omolog din același sextant).

IS-L = Suma scorurilor acordate/Numărul dinţilor examinaţi

Acest indice poate fi calculat pentru grupul populațional examinat ca o medie a valorilor
individuale.

Reprezentarea dinţilor şi a modului de marcare este redată în figura 10 (prin săgeţi sunt
localizate faţele vestibulare şi orale ale dinţilor la care s-a apreciat prezenţa plăcii dentare).

Fig. 10 - Indicele de placă Silness-Löe

Este posibilă, o adaptare a indicelui Silness-Löe, pentru a obține o obiectivizare mai fidelă a PB.
Astfel, cu ajutorul unei sonde parodontale plimbate pe fața vestibulară şi apoi orală a dinţilor, în
contact intim cu marginea gingivală, se desprinde PB de pe fețele examinate (se folosesc în acest
scop truse de examinare sterile de unică folosinţă special concepute pentru examinările
epidemiologice).

Aspectul aprecierii prezenței plăcii prin adaptarea acestui procedeu este redat în figura 11.
 Fig. 11 - Aprecierea plăcii cu ajutorul sondei parodontale în vederea calculării indicelui Silness-Loe

Indicele de placă Quigley-Hein

Acesta, este un indice care evidenţiază placa prin colorare cu ajutorul substanţelor revelatoare,
după protocolul clinic menţionat anterior.

Valorile obţinute în cazul acestui indice au scoruri de la 0-5 și sunt atribuite după următoarele
criterii clinice:

0 – absența plăcii bacteriene,

1 – insule de placă separate, la nivelul coletului,

2 – bandă continuă de placă până la 1 mm, în zona cervicală,

3 – placă în treimea cervicală,

4 – placă în două treimi cervicale,

5 – placă pe mai mult de două treimi din faţa dintelui.

Pentru simplificarea determinării acestui indice, se poate face aplicarea revelatorului de placă
doar pe dinţii propuşi de Ramfjord.

IQ-H = Suma scorurilor acordate/Numărul suprafeţelor examinate

 Reprezentarea modului de atribuire a scorurilor numerice în cazul acestui indice este redat în
figura 12.

Fig. 12 - Reprezentarea valorilor atribuite indicelui de placă Quigley-Hein

Indicele de placă Posthadley - Haley

Este tot un indice care prevede colorarea plăcii bacteriene. El mai este denumit și indicele
performanței de igienă a pacientului(PHP-Patient Hygiene Performance). Protocolul prevede ca la
minim 1 oră de la ultimul periaj să rugăm pacientul să sugă și să plimbe prin gură o tabletă
revelatoare de placă timp de 30 secunde, după care va scuipa dar nu va clăti gura. Placa prezentă se
va evidenția prin colorarea fețelor dinților propuși spre evaluare.

În funcție de prezența plăcii valorile numerice atribuite pot fi de la 0-3 după următoarele criterii:

0 - absenţa plăcii,

1 - placă în treimea cervicală,

2 - placă în două treimi cervicale,

3 - placă pe mai mult de două treimi cervicale,

Dinţii propuşi, spre evaluare de acest indice sunt următorii:

16, 11, 26, 31- pe faţa vestibulară

36, 46- pe faţa linguală

IP-H = Suma scorurilor acordate /Numărul suprafeţelor examinate

Interpretarea clinică a rezultatelor obținute se face, în funcție de valorile obținute, astfel:

0 – igiena excelentă
 0,1 – 1,7 igienă bună

1,8 – 3,4 igienă satisfăcătoare

3,5 – 5 igienă nesatisfăcătoare

Reprezentarea grafică, a evidenței și consemnării acestui indice poate fi sugerată cu ajutorul

săgeţilor conform figurii 13.

ig. 13 - Indicele de placă Posthadley - Haley

Indicele de placă O’Leary

Indicele a fost propus în 1972 de O’Leary și colaboratorii.

Este tot un indice cu colorare. După colorarea plăcii, se apreciază prezenţa plăcii bacteriene
colorate pe feţele M, V, D, O ale fiecărui dinte.

Valoarea acestuia se obține printr-un calcul procentual după următoarea formulă:

IO,L= Numărul suprafeţelor examinate care prezintă placă x 100/ Numărul tuturor suprafeţelor
examinate

Conform acestui indice igiena dentară poate fi considerată optimă, dacă valorile indicelui sunt
cuprinse între 10-20%. Valorile mai mari de 20% ne arată că se impune instructaj privind controlul
plăcii prin îmbunătățirea tehnicii de periaj. Marcarea grafică, a unei situații clinice, în care s-a găsit
placă pe toate fețele dinților este redată în figura 14.

Fig. 14 – Reprezentarea grafică pentru indicele de placă O’Leary

Indicele de placă din spațiile aproximale-A.P.I (Aproximal Plaque Index)

Acesta a fost propus de către Lange în 1975. Este tot un indice cu colorare, care apreciază
doar placa bacteriană rămasă în spaţiile aproximale, după periajul manual efectuat de pacient.
Prezența plăcii restante se va aprecia pentru ambele fețe proximale ale fiecărui dinte. Se
recomandă aprecierea prezenței plăcii dinspre fețele orale ale dinților hemiarcadei dreapta
maxilar și stânga mandibular iar dinspre fețele vestibulare pentru hemiarcada stângă maxilar
și dreaptă mandibular. Valorile acestui indice se calculează prin atribuirea valorii 1(pe dinte
examinat) pentru prezența plăcii restante după periaj și valoarea 0 pentru absența ei. Valorile
se exprimă procentual după următoarea formulă:

API = Numărul de puncte acordate x 100 / numărul de suprafețe examinate.

Semnificația clinică a acestor valori este următoarea:

API=100-70% -igienă nesatisfăcătoare,

API=70-35% -igienă orală medie,

API=35-25% -igienă relativ corectă,

API= sub 25% - igienă orală optimă.

Există și o variantă simplificată de interpretare a acestui indice valorile sub 35% sunt
interpretate ca un periaj corect efectuat iar cele peste 35% ca periaj incorect efectuat.

Indicele API este un indicator fidel care apreciază calitatea periajului dentar efectuat și poate
fi folosit în aprecierea evoluției însușirii tehnicii de periaj recomandate.

CONCLUZII:

 Indicii de placă bacteriană ne ajută la cuantificarea cât mai exactă a gradului de igienă orală a
pacientului.
 Prin înregistrări repetate ale indicilor de placă bacteriană, înainte şi după efectuarea
instructajului de periaj, putem verifica dacă pacientul şi-a însușit corect tehnica propusă de noi și
dacă necesită unele corecții.
 Indicii de placă bacteriană permit efectuarea de cercetări epidemiologice, cercetări care stau
la baza elaborării programelor şi a aprecierii eficienței strategiilor preventive aplicate în medicina
dentară.
 Calcularea indicilor de placă bacteriană, la începutul şi pe parcursul unui tratament, este o
metodă bună de creștere a motivației pacientului pentru igiena orală individuală eficientă.
Teste de susceptibilitate la carie
In pofida profilaxiei generalizate exista un număr important de pacienți care continuă sa facă carii
si nu răspund la metodele convenționale de prevenție, deoarece acestea nu se adresează corect
factorilor etiologici.
Pentru a putea identifica factorii etiologici responsabili de evoluția rapida si necontrolata a cariei,
la acești pacienți este nevoie de o serie de teste complementare. Unele teste se pot aplica, la
sfârșitul tratamentului medical si ne arata daca factorii etiologici au fost îndepărtați sau se afla
sub control.
Aceste teste complementare, numite si teste de susceptibilitate la carie, măsoară următorii
parametrii:
-rata fluxului salivar de repaos,
-rata fluxului salivar stimulat,
-capacitatea de tamponare a salivei,
-încărcătura microbiana a salivei (Streptococul mutans si Lactobacilul),
-cantitatea de fermenți salivari (măsoară activitatea bacteriilor).
Rata fluxului salivar de repaos
Se va respecta un protocol, care prevede ca pacientul este introdus într-o camera liniștită, cu un
recipient colector in mană, este rugat să-si înghită toată saliva, după care se pornește cronometrul
si pacientul va colecta toată saliva in vasul colector timp de 6 minute.
După acest timp, se măsoară volumul salivei colectate si prin împărțire la 6 se calculează fluxul
salivar de repaos.
Valorile normale sunt intre 0,2-0,5 ml/min.
Rata fluxului salivar stimulat
Protocolul prevede ca pacientul va mastica o cantitate mica de parafina timp de 30 secunde iar
saliva rezultata va fi înghițită.
După aceasta, se pornește cronometrul si este rugat sa mestece in continuare parafina timp de 6
minute, iar saliva acumulata sa o colecteze in vasul colector.
Cu ocazia ultimei evacuări a salivei va elimina, in vasul colector si parafina.
După separarea parafinei din vasul colector, se va măsura cantitatea de saliva colectata. Prin
împărțire la 6 se va calcula fluxul salivar stimulat.
Valorile normale sunt cuprinse intre 1,5-2,5 ml/minut.

Capacitatea de tamponare a salivei

Din saliva stimulata recoltata se va introduce 1 ml saliva cu ajutorul unei seringi într-o fiolă
speciala. Aceasta se va agita timp de 5 min, pentru eliminarea CO2. După aceasta se va umezi o
hârtie colorimetrica de pH (trusa Dentobuff).
Rezultatul obținut se compara cu o scala etalon care indica valoarea pH-ului.
Valorile normale ale pH ului sunt cuprinse între 6-7.
Pentru a aprecia germenii microbieni din placa dentara se impune o metodă care sa aprecieze
prezenta lor in funcție de fluxul salivar sau de frecventa meselor. O metoda fezabila este
masticarea parafinei (nu are gust si miros, care sa influențeze cantitatea de saliva si disloca o
parte apreciabila din germenii plăcii).
 Testul de aprecierea coloniilor de lactobacili (LB)
Aceasta metoda se bazează pe numărarea coloniilor care se dezvolta prin însămânțate și
incubare din saliva stimulată. Se folosește un mediu de cultură selectiv pentru lactobacili
(trusa Dentocult LB).

Protocolul prevede ca după umezirea cu saliva testul se introduce 72 ore la 37 0 C la incubator.

Rezultatele se compara cu o scală de apreciere a unităților formatoare de coloni (CFU).

Valorile au următoarele semnificații:

- Sub 1000 CFU – LB/ml saliva risc foarte redus la carie,

- Pana la 10000 CFU – LB/ml saliva risc mare la carie,
- Peste la 100000 CFU – LB/ml saliva risc foarte mare la carie.

Testul de apreciere a coloniilor streptococ mutans (SM)

Tot din saliva stimulata se însămânțează pe mediu selectiv pentru SM (trusa Dentocult SM).
In flacon se va introduce o tabletă de bacitracină (antibiotic care inhibă creșterea celorlalte
bacterii, permițând dezvoltarea doar a SM). Se incubează 48 ore la 370 C, iar coloniile
dezvoltate se compară după o scală de aproximare, prezentă în trusă.
Semnificația valorilor apreciate este:

- Peste1000000 CFU-SM/ml saliva- susceptibilitate mare la carie,

- Sub 100000 CFU-SM/ml saliva- susceptibilitate scăzută la carie.

Testul CRT Bacteria (Ivoclar Vivadent)

Este un test care are capacitatea sa identifice simultan numărul coloniilor de SM si LB din
saliva stimulata.

El se compune dintr-o lama cu 2 medii de cultură selective, pentru SM pe o fata si pentru LB

pe cealaltă faţă. Se procedeaza la însămânțare cu saliva, cu ajutorul unei pipete, după care
se adaugă bacitracină si se incubează timp de 48 ore la 370 C.

Rezultatele se apreciază la fel cu o scala de aproximare.

Testul Clinpro-Cario L-Pop (3M- Espe)

Este un test care apreciază riscul la carie prin determinarea activității enzimatice a bacteriilor
din saliva orală.

Protocolul prevede umezirea unui tampon special cu saliv de pe fața dorsală a limbii. După
umezire, acesta este pus in contact cu un reactiv special din blisterul trusei de testare.
Culoarea obținută este apoi comparata cu o scală de apreciere a activității bacteriene.

Nuanțele deschise de mov au semnificația unui risc scăzut, iar cele intense semnifica un risc
crescut la carie.
Cursul 9

Profilaxia cariei dentare, prin sporirea rezistenţei

ţesuturilor dure dentare
Numeroase studii ample, desfăşurate în ultimii 50-60 ani, dar și astăzi, susțin că fluorul (F)
este singurul element mineral, care poate fi corelat cu creşterea rezistenţei la carie a ţesuturilor
dentare dure.

Fluorul este un element nemetalic, cu caracter electro negativ, prezent în organismal uman în
cantități foarte mici. Distribuţia sa în organism este neomogenă, cea mai mare parte (99%) se
află in oase si dinți si doar o mică parte (1%) se află în muşchi, sânge, ficat, rinichi.

Aportul de F in organism - se realizează pe 2 căi importante: apa de băut si alimentele

consummate. Doar în mod excepțional, se poate realiza pe cale respiratorie in cazul
persoanelor care muncesc in medii în care acesta este eliberat accidental: industria chimică,
industria aluminiului.

In apă, F se prezintă sub formă de fluoruri dizolvate, sau in suspensie. El este mai bogat in
apele de adâncime din zonele muntoase vulcanice si mai sărac in apele de suprafaţă. In
general, concentraţia sa in apa de băut este cuprinsă intre 0,14-0,70 ppmF/l (părţi per million).

In alimente, F se găseste în cantităti mici astfel: în lapte (0,22ppmF), brânza (1,6ppm), carne
(0,2- 2ppm), cereale (0,1-0,7ppm), frunzele de ceai (97ppmF), peştele marin (27ppm),
rinichi, ficat.

Se consideră că, prin aport alimentar, se poate asigura intre 0,2-0,5 ppmF/zi. In intestine, prin
combinație cu unele alimente care conțin Ca, Mg, sau Al, formeaza săruriri de F, greu solubile
care pot fi absorbite, în sânge, in proporţii reduse.

In organism, cea mai mare cantitate de F se găseste in oase si dinti. Cantitarea absorbită si
apoi depozitată in țesuturile dure este dependentă de vârsta persoanei si de cantităţile ingerate
zilnic. Astfel, la copiii aflaţi in perioada de crestere se reține o cantitate mult mai mare de F
decât la adulti.

Eliminarea F din organism, se realizează prin: urină, fecale, transpiratie, lapte, salivă sau
lacrimi. Urina este calea preincipală de eliminare, de aceea, dozarea F din urină este
indicatorul principal al aportului de F în organism.

Fixarea F la nivel dentar se poate realiza in 3 etape atfel:

a. In cursul organogenezei si mineralizării,

b. In perioada de maturare preeruptivă,
c. In perioada posteruptivă, când are loc o fixare la suprafaţa smalţului, pe o adâncime
de circa 100-200 microni.

Toxicitatea F se poate manifesta prin intoxicaţii, care pot fi, acute sau cronice astfel:
Intoxicatiile acute - sunt foarte rare și se pot produce la ingerarea unor cantităţi cuprinse intre
2,5-5 mgF/kg corp.

Se manifestă sub forma de greţuri, vărsături, dureri abdominale la câteva minute de la ingestia
lui. Consecutiv survine o stare de slăbiciune generală, spasme musculare și tetanie (datorită
scăderii Ca si creşterii K din sânge). Pulsul încetinește, apar aritmii, căderi tensionale si se
produce o deprimare a centrului respirator.

Dacă nu se intervine urgent, după câteva ore, poate surveni decesul!.

Tratamentul intoxicatiei acute cu doze sub 5 mgF/kg corp: este suficient să administrăm doze
crescute de lapte (Ca2+ din lapte are afinitate mare pentru F- și formează in intestine compusi
greu solubili și deci greu absorbabili - se blochează astfel absorbţia).

In cazul, intoxicatiei cu doze peste 5 mgF/kg corp: pacientul trebuie internat de urgenţă în
spital, unde se vor face lavaje gastrice, se vor administra emetizante, (pentru a provoca
vărsături) si se va administra parenteral clorura sau gluconat de Ca.

Intoxicaţiile cronice cu F - se manifestă aproape exclusiv asupra oaselor și dinţilor sub

următoarele forme:

Fluoroza osoasă- se produce la un aport zilnic de 20 mgF într-o perioadă lungă de timp. In
acest caz la nivel osos se produc modificări decelabile histologic sub forma de “os tărcat”
(benzi cu opacitate crescută si cavitati cu osteocite pigmentate) iar radiografic sub formă de
osteoscleroză (hipermineralizări si zone de rezorbţie, cu osificări a ligamentelor si tentoanelor,
deformări osoase).

Fluoroza dentară- se produce in cazul unor doze cuprinse între 1,5-2 mgF/zi, timp
îndelungat, in perioada de formare si mineralizare a smalţului (aproximativ în primii 8 ani). In
acest caz, se produc pete albicioase discrete la un număr limitat de dinți. Dacă, cantitatea
zilnică depăseste 8 mgF/zi se produc modificări mai grave care constau în smalț rugos, friabil,
colorat galben brun, la un număr crescut de dinţi.

Aceste modificări ale smalțului au la bază un mecanism fiziopatogenetic care constă în

inhibarea enzimei fosfatază, din celulele odontoblaste, prin cuplarea F cu Mg. Magneziul fiind
activatorul acestei enzime (se perturbă astfel formarea smalţului).

Ionul F, are însă si un efect dualist în prezenţa Ca si K uneori înlesneşte precipitarea apatitei
(în concentraţii mici) iar alteori o inhibă (în concentraţii mari). In acest fel, rezultă defecte
importante structurale ale ţesuturilor dure dentare.

Manifestari ale F la nivelul altor organe – (în cazul zonelor geografice de fluoroză endemică,
în care apa potabilă are un continut de peste 8 mgF), nu s-au evidențiat. In acest sens nu au
fost stabilite legaturi semnificative ststistic cu tumorile canceroase, afectiunile cardiace,
tulburările neurologice, dermatologice, oftalmologice sau renale.

Cercetarile recente, au arătat stabilitatea chimică a compuşilor F utilizaţi în prevenţia cariei

dentare. La muncitorii din industria chimică și cea de prelucrare a aluminiului, unde se
lucrează cu pulberi cu concentrații mari de F s-au observat fenomene alergice sub forma unor
ulceraţii pe tegumentele expuse.

Argumentul adversarilor F, este ca apa fluorizată este consumată și de adulţi și vârstnici

pentru care nu este benefică in măsură mare și ar putea fi chiar nocivă.

Mecanismele de acțiune cariostatică a F

a. In perioada de mineralizare a dinților F acționează prin:
-substituirea parţială a ionilor hidroxil din hidroxiapatită, cu formarea fluoroapatitei
(aceasta este de 10 ori mai stabilă decât hidroxiapatita la pH ul critic)
-influienţează formarea unor cristale mai mari care nu conţin ca impuritaţi ionii de
citrat si carbonat (astfel aceste cristale pure sunt mai stabile la pH ul critic)
b. In perioada de maturare preeruptivă - ionii F, care se găsesc în lichidele
interstiţiale peridentare pătrund în straturile superficiale ale smalţului formând
fluoroapatita (la concentrații mici) sau pot forma fluorura de calciu (CaF2), un
compus instabil (care se depune uşor pe suprafaţa dentară dar se și descompune ușor
atunci când pH ul zonal scade)
c. In perioada posteruptivă, F prezent în salivă actionează astfel:
-formează la suprafaţa smalţului fluoroapatita, cu efect carioprofilactic,
-formează precipitate de CaF2 care pot fi ulterior disociate,
-se concentrează in placa bacteriană sub forma de CaF2 care disociază ușor in cazul
unei plăci bacteriene tinere,
-reduce tensiunea superficială a smalțului ăi astfel inhibă aderenţa microbiană,
-inhibă creşterea microbiană prin blocarea enzimei enolază bacteriană și astfel
perturbă metabolismul bacterian (alterează glucogeneza bacteriană),
-stimulează remneralizarea leziunilor inițiale (superficiale) din smalt, rezultând o
“cicatrizare” (carie oprită în evoluţie evidenţiată clinic sub forma petelor brune de pe
smalţul feţelor proximale).

Metode de administrare generală a F

Primele observaţii ale efectului F asupra dintilor datează de la începutul sec XX, când
s-a observat ca foarte mulți locuitori din orașul american Colorado Spring, prezentau
un “smalt pătat” dar foarte puţine carii. In urma investigatiilor, s-a constatat ca acest
efect se datora apei de băut din zonă, care era bogată în F.
Ulterior, prin studii epidemiologice s-a stabilit ca dacă F se găseşte în concentraţie de
1 ppmF/l în apa de băut are efecte carioprofilactice sigure.
Fluorizarea apei
Apa de băut poate fi fluorizată natural, sau artificial, prin adăugarea florurii de Na. Tot
prin studii epidemiologice s-a dovedit ca efectul cariopreventiv al F se produce cel
mai bine pe suprafetele dentare libere (previne caria in 86%), apoi pe cele proximale
(75%) și mai puţin pe feţele ocluzale, la nivelul şanţurilor si gropiţelor (31%).
In ţara noastră, între anii 1960-1972 s-a fluorizat apa potabilă din oraşul Târgu Mures.
Desi, au existat unele discontinuități in această acţiune profilactică, la finele perioadei
s-a obținut o reducere a incidentei cariei la copii, cu vârstele între 3 si 14 ani care au
fost cuprinși in program, cu circa 52%.
Rezultatele cercetărilor ştiintifice, din peste 25 de tări ale lumii, constată ca dacă se
respectă concentraţia de 1ppmF/l din apa potabilă, aceasta are efecte cariopreventive
sigure, reuşind să reducă cu procente intre 40-60% caria dintilor permanenţi.
Aceasta, a făcut ca peste ½ din populaţia SUA să beneficieze de apă fluorizată
artificial.
Efectele preventive ale F din apa de băut se manifestă si asupra persoanelor adulte si
vârstnice, reusind să reducă incidenţa cariilor coronare si radiculare cu procente între
20-30%.
O adaptare a fluorizarii apei de băut, atunci când aceasta nu se poate face din diferite
motive fluorizarea centrtalizată, este fluorizarea apei din școli. S-au realizat unele
studii in SUA, cu concentrația apei din școli cuprinsă între 3-6 ppmF/l, reuşindu-se o
reducere a indicelui CAO-D cu 30%.
Fluorizarea sării de bucătărie
Este considerată ca a doua metodă de fluorizare generală. A fost introdusă pentru
prima dată, in anul 1958 în Elveţia, prin adăugarea între 250-350 mg fluorură de Na la
1 kg sare de bucătărie. Este o metodă sigură și eficientă economic, dar cu efecte ceva
mai reduse decât în cazul apei fluorizate.
Fluorizarea laptelui
Este tot o metodă de fluorizare generală și se bazează pe faptul ca acest aliment este
consumat mult de femeile gravide și copii. Prin studii s-a dmonstrat că introducerea F
sub forma de fluorură de Na în concentratie de 1,5 ppm/l nu induce modificări
organoleptice, nu influientează activitatea bacreriană si nici caracteristicile fizico-
chimice ale laptelui.
În acest caz efectul carioprofilactic în colectivitate este influienţat de consumul de
lapte, iar efectul topic in acest caz este mai redus decât in cazul apei fluorizate.
Atentie - nu se recomandă utilizarea simultană a două surse de fluorizare
generale!

Medode de administrare locală a fluorului

Fluorizarea prin administrare de tablete

Este o metodă individuală de fluorizare. Ea este condiţionată de o bună colaborare
între medic-părinte-copil. Se recomandă începerea administrării tabletelor după 6 luni
până la 12-16 ani doar la copiii din zonele cu apă nefluorizată.
Administrarea trebuie adaptată în funcţie de concentraţia fluorului din apa de băut
astfel:
Vârsta Nivelul ionului F în apa de băut

< 0.3 ppm 0.3 – 0.6 ppm > 0.6 ppm

De la naştere Nu se administrează Nu se administrează Nu se administrează

până la 6 luni

6 luni - 3 ani 0.25 mg / zi Nu se administrează Nu se administrează

3 - 6 ani 0.5 mg / zi 0.25 mg / zi Nu se administrează

6 – 16 ani 1 mg / zi 0.5 mg / zi Nu se administrează

- Administrarea suplimentelor de fluor în funcție de concentrația fluorului din apă(după Grahamm)

De reținut că, in acest caz, nu se poate face o separație netă intre efectul F administrat general
și cel administrat local (topic), deoarece se recomandă sugerea tabletelor în gură, de obicei
seara după periaj și la aceeași oră, înainte de culcare.

Efectele sunt semnificative dacă se administrează acest tratament cel puțin 250 de zile pe an.
Preparatele comerciale cu fluor au denumiri: Concaden, Fluor Vygantoletten, F-Vygantol.

Fluorura de staniu - se aplică sub formă de soluție 8%, preparată strict înainte de aplicare
(deoarece nu e stabilă în soluție). Ea este astringentă şi are un gust neplăcut, colorează în brun smalțul
demineralizat(datorită acestui efect se poate folosi şi la depistarea cariilor incipiente). Poate produce
iritaţii gingivale.

S-a constatat că soluția de fluorură de staniu 1,64% aplicată în șanțul gingival poate reduce numărul
de bacterii ale placii, pentru un interval de 10 săptămâni.

Fluor fosfatul acidulat (APF) - are următoarea compoziţie: fluorură de sodiu 2 %, acid
fluorhidric 0,3% şi acid ortofosforic 0,1M. Se poate prezenta sub formă de soluţie apoasă sau gel.

Aplicaţiile, cu acest produs, se fac o dată la 6 luni sau ori de câte ori este necesar. Are pH-ul de
3,3 și nu irită țesuturile dentare și nu colorează smalţul. Această soluţie este foarte eficientă deoarece
pH-ul acid favorizează o demineralizare superficială, care facilitează schimburile ionice la acest nivel.

Când se aplică acest preparat e necesar să protejăm lucrările ceramice, prezente în cavitatatea
orală, prin aplicare de ceară (adsorbţia fluorului la ceramică determină afectarea integrităţii
restauraţiilor prin pierderea luciului).

Aminofluorurile - acţionează prin scăderea solubilităţii smalţului şi au acţiune inhibitoare asupra

plăcii bacteriene. Componenta aminică are proprietăți bactericide, de inhibare a glicolizei bacteriene
prin oprirea sintezei intracelulare a polizaharidelor. Aminofluorurile au şi proprietăţi tensioactive față
de smalț crescând astfel, de circa patru ori timpul lor de contact cu placa bacteriană.

Alte preparate cu fluor utilizate în profilaxia cariei dentare sunt prezentate sub formă de geluri. Ele
pot fi prezentate comercial sub formă de gutiere universale gata impregnate, pot fi aplicate în gutiere
individuale confecţionate pe bază de amprentă sau pot fi aplicate de medic în cabinet sau pacient
acasă.
 Gelurile fluoruate - sunt compuşi pe bază de celuloză cu adausuri de agenţi de fluorurare. Ele nu
conţin substanţe abrazive iar o uşoară acidulare a preparatului, potenţează acţiunea fluorului, prin
creşterea receptivităţii smalţului. Aceste geluri, nu pot fi folosite de către pacient acasă în cadru
periajului dentar zilnic, indicaţia lor este doar aplicate în cabinet, de către medic sau asistenta de
profilaxie.

Modul de folosire este: se aplică 1 gram /şedinţă.

Pastele profilactice cu fluor – conţin substanţe abrazive de diferite dimensiuni. Ele sunt indicate
în curăţirea mecanică a suprafeţelor dentare, înainte de aplicarea locală a gelurilor, soluţiilor sau
lacurilor cu fluor. Cele pentru adulţi au concentraţii de 0,18% F, iar cele pentru copii au 0,025% F. Pot
conţine şi substanţe cu rol în remineralizare (hidroxiapatită, glicerofosfaţi de calciu, s.a.).

Lacurile fluorurate - sunt soluţii alcoolice de răşini naturale care conţin 22,6 mgF/ml.

Ele rămân câteva ore în contact cu dintele. Indicaţiile lor sunt atât pentru desensibilizarea
dentinară, cât şi pentru remineralizarea cariilor incipiente manifestate prin pete albe.

Apele de gură cu fluor - se folosesc în concentraţie de 0,05%F, pentru utilizare zilnică şi în

concentraţie de 0,2 %F, pentru utilizarea săptămânală.

Modul de utilizare al apelor de gură cu fluor:

A. Individual - local - de către specialist

- de către pacient

B. Colectiv (programe de profilaxie în şcoli sau grădiniţe)

https://www.google.com/search?
q=fluoroza+dentara&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwjl0cmdiLrtAhWOlIsK
HaDZC7oQ_AUoAXoECAUQAw&biw=1366&bih=635#imgrc=tBdHcQdPgfp00M
Cursul 10 SOC

Prevenirea bolilor parodontale

Cercetările recente, în domeniul sănătății orale susțin o prevalență a bolilor parodontale, la
populația adultă, de circa 70%, iar la unele grupe populaționale procentul poate fi chiar mai
ridicat.

Din aceste studii, reiese că afectarea prin boli parodontale se amplifică o dată cu înaintarea in
vârstă si depinde de predispoziția ereditară si de calitatea igienei orale practicate.

Parodontologia actuală consideră că peste 95% din afecțiunile parodontale, au în etiologia lor
implicarea, placii bacteriene patogene subgingivale.

Starea trofică, a parodontiului marginal, depinde de numeroși factori generali (predispozanți

sau agravanți) precum: ereditatea, unele afecțiuni metabolice (diabet, insuficiența hepatică,
boli cardio vasculare), discrazii sanguine, factori psihici (stres, oboseală, anxietate), reacții
adverse la medicamente (hidantoina, contraceptive, medicatie psihotropă), intoxicatii cu
metale grele, carente alimentare sau carențele unor vitamine.

Pentru producerea bolii parodontale este nercesar ca placa bacteriană sa acționize concomitent
cu susceptibilitatea organismului de a răspunde la inflamațiile cronice (stare generală
inflamatorie caracterizată prin creșterea unor mediatori ai inflamației din organism (creșterea
cytokinelor inflamatorii).

Alți factori, care intervin în declanșarea bolii parodontale sunt factorii locali predispozanți
care pot fi următorii:

-factori anatomici: malpozitii dentare, retentivități anatomice,

-factori mecanici: pierderea contactului proximal interdentar,

-factori loco regionali: trauma ocluzală, parafuncții,

-factori iatrogenici: obturații debordante, coronae neadaptate corect, aparate ortodontice

traumatizante, s.a.

In mod general, prevenirea bolilor parodontale vizează o serie de măsuri specifice astfel:

-cresterea troficității țesuturilor parodontale,

-combaterea factorilor distrofianți,

-indepărtarea/neurtalizarea factorilor locali predispozanți,

-controlul plăcii bacteriene și a tartrului.

Toate teoriile etiopatogenice actuale, consideră că placa bacteriană subgingivală este

implicată in declanșarea si progresia parodontitei marginale cornice, prin selectarea unor
specii bacteriene diferite față de placa supragingivală. Acestea, sunt predominant anaerobe si
mobile printre care putem enumera speciile: bacteroides, actinobacilus, actinomycetem,
treponema, porfiromonas, s.a.

Se consideră că, afectarea parodonțiului marginal se produce fie direct, prin toxinele și
mediatorii chimici produși de bacterii, fie indirect, prin inhibarea/neutralizarea răspunsului
imun al organismului.

Cercetările recente, au mai arătat ca factorii de microiritație au un rol secundar jn producerea

bolii parodontale. Ei au mai degrabă un rol în crearea nișei ecologice pentru placa bacteriană
subgingivală patogenă care modifică imunitatea.

Formarea tartrului (placa bacteriană mineralizată) este dependent de mecanismul de

precipitare al sărurilor minerale, produs prin următoarele mecanisme:

-acțiunea precipitantă directă a bacteriilor,

-acțiunea unor enzime ale bacteriilor filamentoase care transformă fosfatul organic din salivă,
în fosfat anorganic,

-placa bacteriană suprasaturată cu ioni de calciu si fosfor este o consecință a alcalinizarii

zonale.

Viteza de formare a tartrului depinde de numeroși factori:

-retentivitățile anatomice (înghesuiri dentare), neregularitătile de pe suprafețele dentare

(fisuri, șanțuri, carii, cement descoperit).

-cantitatea si compoziția salivei,

-starea generală de sănătate (ex. în astm și bolile psihice viteza de formare crește),

-obiceiuri vicioase exemplu fumatul.

Viteza de formare a tartrului scade în urmatoarele cazuri:

-concentrații crescute de piruvat de sodiu, prezente în saliva unor persone,

- administrarea unor medicamente beta blocante, diuretice, anticolinergice,

-utilizarea unor tehnici de periaj eficiente, cu paste de dinţi catre conțin pirofosfati, săruri de
zinc sau triclosan.

Deosebim tartru supragingival si tartru subgingival. Tartrul subgingival are o culoare brună
spre negru, datorita impregnarii cu pigmenti hematici si se prezintă ca o lama îngustă sau
noduli aderenți la cementul radicular. El poate fi palpat cu sonda dentară sau observat direct
prin insuflarea de aer, de la unit, in șanțul gingival.

Indepartarea tartrului supra si sub gingival se poate face cu instrumente manuale sau cu anse
speciale montate la aparatul care generează ultrasunete (microvibrațiile desprind fragmente
mari din tartrul depus).
Pentru a preveni alte precipitări în zonele recent detartrate, (care pot determina refacerea
rapidă a depozitelor de tartru) este necesar ca suprafețele detartrate să fie netezite prin periaj
profesional, cu periuțe /gume rotative si paste de lustruit abrazive.

O altă metodă, de netzezire este pe bază de air flow (instrumentul crează un jet fin de aer cu
viteză foarte mare, încărcat cu particule abrasive, de dimensiuni strict controlate, de obicei
bicarbonat de Na). Acesta fie se montează la unitul dentar la furtunul rezervat turbinei
dentare, fie funcționează ca un aparat independent.

Preocupările pentru îndepartarea resturilor de alimente de pe dinți datează de foarte mult timp
(au fost descrise la sumerieni cu 1000 ani î.e.n. scobitori din aur, apoi periuțe naturale din
miswak). Părintele periuței moderne este considerat Pierre Fauchard, care in sec XVII descrie
si recomandă prima periuța de dinți.

Periuțele moderne se compun din mâner și cap (parte activă) pe care sunt montate două sau
trei rânduri smocuri de peri. Lungimea părții active este de circa 15-19 mm lățimea 8-10 mm
iar înalțimea perilor de circa 11 mm.

Mânerul trebuie sa favorizeze o bună menținere in palmă, să nu se rotească si să nu prezinte

muchii ascuțite, să aibă o greutate redusă si o rezistență mecanică crescută.

Firele din alcătuirea smocurilor pot fi naturale sau sintetice. Cele sintetice pot fi tăiate fie la
același nivel, fie la nivele diferte si in diferite forme terminale (rotunjite, despicate,
reunite).grosimea firelor sintetice poate varia de la 0,15-0,30 mm rezultând si de aici grade
diferite de duritate (pot fi periuțe ultra moi, moi, normale sau dure).

Periuțele manuale de dinți trebuie recomandate în funcție de următoarele criterii:

-sa fie adaptate necesităților individuale ale pacientului, din punct de vedere al mărimii
durității. Ele trebuie indicate în funcție de afectarea prin carie sau boli parodontale,

-sa se manipuleze ușor si să fie eficiente,

-să se cureţe ușor,

-sa fie durabile si relativ ieftine,

-sa nu rănească, prin capetele perilor țesuturile moi sau dure.

Periuțele electrice (cu mișcări oscilatorii ultrasonice) din ultima vreme, răspund tot mai mult
acestor solicitări și in plus, efectuează mișcări oscilatorii (40000-50000 oscilații/min) cu
frecvențe care nu pot fi efectuate manual. Ele sunt adaptate pentru adulți sau copii și pot
preveni suprapresiunea pe țesuturile dure sau moi. Nu au tehnici speciale de periaj.

Pasta de dinți se aplică pe cele electrice, similar cu cele manuale, iar timpul de periaj este
identic.

Indiferent de periuța sau tehnica de periaj recomandată, se consideră ca un periaj dentar este
corect, dacă este efectuat mimin două minute, de două ori pe zi și in special seara.
Pentru pacienții cu afecțiuni parodontale se pot indica mijloacele de igienă auxiliară: ața
dentară, periuțele interdentare manuale sau electrice, ape de gură, stimulatoarele gingivale,
dușurile bucale.
https://www.dent-a-america2000.ro/periuta-interdentara-cps-06-pirme-start-245.html
Periuța de dinți naturală din miswak
Cursul 11 SOC

Prevenirea tumorilor maligne, localizate în zona oro maxilo facială(OMF)

Frecvența leziunilor maligne in zona OMF este diferită in functie de zonele geografice. Astfel
in unele zone din Asia (Banglades, India, Pakistan, Indonezia, s.a.) leziunile maligne din sfera
OMF reprezinta peste 1/3 din totalul cancerelor. Aceasta frecvența crescuta este pusă pe
seama obiceiului de mestecare a unor substanțe aromatizante cu efect stimulant, care crează
dependența (tutun, betel, nuca de areca, frunze de coca, s.a.).

Statisticile arată o răspandire mai redusă, a leziunilor maligne, in Europa de circa 3-12%. La
noi în țara, frecvența acestor leziuni este de circa 5% din totalul leziunilor maligne, fiind mai
frecventă la barbați decât la femei. Peste 80%, din aceste leziuni maligne, apar după 55 ani.

Deși au o frecvența relativ scazuta leziunile neoplazice din aceasta regiune au o importanța
mare datorita gravității lor. Ele determina un procent crescut de recidive, supraviețuirea este
redusă după 5 ani de la tratament, mortalitatea este crescută si in plus au consecințe
funcționale si estetice importante care afectează calitatea vieții.

Etiologia acestor afectiuni nu este pe deplin cunoscută. Se presupune ca are loc o transformare
carcinogenetică a unor celule destul de frecvent, dar apariția tumorilor se produce doar atunci
cand sistemul imunitar nu mai este capabil să le recunoască si să le distrugă.

Factorii etiologici prezumtivi ai leziunilor premaligne pot fi impartiti in 2 mari categorii:

- factori exogeni
- factori endogeni.

In categoria factorilor exogeni intră urmatorii factori de risc: tutunul, alcoolul, leziunile
epiteliale repetate determinate de muscarea buzelor, masticarea tutunului, betelului, igiena
orala defectuoasa, infecții locale (virusul herpetic sau candida albicans), lucrări protetice
iatrogene, galvanismul buccal (aur- amalgam de argint), expunerea la noxe (plumb, mercur,
benzen), s.a.

Factorii endogeni cu influiență in dezvoltarea tumorilor maligne sunt reprezentați de: vârstă,
ereditate, boli hepatice, carențe alimentare (vitamine, proteine, fier), diabetul zaharat, factori
hormonali sau infecții generale (sifilis).

Fumatul este factorul extern prezent în cele mai multe cazuri de tumori maligne ale căilor aero
digestive inclusive ale cavității orale. Efectele fumatului se apreciază prin numarul de tigari
fumate pe zi și numarul de ani al acestui obicei dăunător. Fumul actionează la nivelul căilor
respiratorii prin gudroanele conținute , prin căldura degajată sau prin arsurile repetate la
nivelul buzelor.

In literatura medicala este descrisă si o leziune a fumatorilor de pipă: stomatita nicotinică

localizată pe palat in partea in care ajunge repetat fumul pipei. Se prezintă ca si o pată
congestivă de tip arsură sau circumscrisă, colorată gri-albicios la mijloc, inconjurată de un
halou inflamator alb sau cu mici dungi roșii.
Stomatita nicotinică la nivelul palatului

Consumul repetat de alcool concentrat este un alt factor care determină iritatii locale ale
mucoaselor pe de o parte, iar pe de alta parte determină efecte sistemice caracterizate prin
malnutriție si modificări metabolice. In acest sens, există numeroase studii statistice care
confirma că 80% din pacientii cu cancer al planșeului bucal erau alcoolici în antecedente. Alte
studii, arată ca fumatul sporește semnificativ riscul de malignizare al leziunilor leucoplazice.

Iritațiile cornice determinate de micrortaumatisme repetate pe timp lung, pot determina

apariția unor leziuni cu potențial de malignizare (leziuni premaligne). Aceste iritații cornice
pot fi cauzate de malpoziții dentare, carii multiple, resturi radiculare care irită mucoasa sau
limba. Iritațiile repetate mai pot proveni si de la restaurările iatrogene (proteze cu margini
tăioase, obturații debordante, etc.). Initial organismal reacționeaza prin modificări keratozice,
care sunt considerate reacții benigne de apărare, iar ulterior acestea pot evolua spre
malignizare.

In privința sifilisului, literatura de specialitate susține o importantă mai redusă in determinarea

malignizarilor, dar se întâlnește o frecvența mai crescută a leziunilor leucoplazice la bolnavii
cu glosită luetică.

Astăzi se consideră ca lipsa vitaminei A are rolul de a induce metaplazie si hiperkeratinizare

epiteliala. Pe lânga vitamina A si hipovitaminozele B au fost încriminate in producerea
leziunilor premaligne.

Galvanismul buccal nu a putut fi pus in legătura directă cu leziunile premaligne.

Prezența fungilor candida albicans la persoanele cu leziuni leucoplazice este frecventă. Datele
din literatură nu pot afirma cu certitudine dacă leziunea leucoplazică a fost initiată de candida
sau aceasta este doar o infectie secundară asociată. Mai degrabă se presupune ca prezența
acestei ciuperci este considerată un răspuns la dezordinea epitelială instaurată.

Cele mai răspandite forme clinic ale leziunilor epiteliale considerate stari premaligne sunt:

-leucoplazia,

-leucuedemele,
-eritroplazia,

-lupus eritematos discoid,

-lichenul plan,

-cheilita eroziva.

Leucoplazia este cea mai frecventă leziune, care se prezintă sub forma unei plăci albe opace
pe suprafața mucoasei, care nu se șterge, este ușor translucidă, putând fi circumscrisă sau
difuză. Studiile epidemiologice, releva un procent cuprins intre 3-6% cu risc de malignizare
într-o perioadă de 10-15 ani.

Diagnosticul pozitiv al leziunilor premaligne, din cavitatea orală, se bazează pe următoarele

date.

Anamneza - prin care obținem date despre caracterul evolutiv recent sau cronic, etapele
dezvoltării leziunii si semnele subiective asociate (disfagie, durere, edem).

Examen clinic endobucal - se observă limitele, conturul, mărimea, induratia,sau mobilitatea

leziunilor.

Semne insotitoare leziunilor- adenopatie fara caracter inflamator (ganglioni palpabili,

nedurerosi, mobili).

Investigatii complementare necesare pentru confirmarea diagnosticului

-citologia exfoliativă - prin raclarea superficială cu o lamelă de sticlă care apoi se colorează si
fixează iar după aceasta se examinează microscopic.

-coloratie intravitală cu albastru de toluidină 1%. Metoda se bazeaza pe afinitatea acestei

substante pentru nicleii celulelor aflate in mitoza. In cazul leziunilor maligne coloratia nu
dispare dupa spalarea cu acid acetic diluat, mentinandu-se chiar si dupa 24 ore.

-biopsia si examenul histopatologic- se face prin prelevarea chirurgicala a unei mici portiuni
din tesutul sanatos si bolnav care se trimite la laboratorul anatomopatologic pentru examinare.

Obiectivele terapeutice de abordare a leziunilor mucoasei orale se adresează următoarelor

nivele:

-local- suprimarea microiritatiilor mecanice, fizice si chimice,

- suprimarea inflamatiei,

-radioterapie non invaziva,

-excizie chirurgicala,

-se contraindica: cauterizarea, crioterapia cu CO2 lichefiat, chimioterapia prin

aplicare locala.
-locoregional- optimizarea igienei locale

- general- eliminarea fumatului, alcoolului, administrarea de vitamine.

In concluzie, in practica, este deosebit de important ca la fiecare consultație stomatologică sa

se inspecteze cavitatea orala si să se palpeze leziunile de origine nedentară. Deși, aceste
leziuni premaligne, constituie o dilemă între benign si malign este de preferat riscul unei
alarme false decât ignorarea lor!
Medical stomatolog are următoarele variante de tratament:

- Varianta 1- espectativă 1-2 săptamâni, după care dacă nu s-au remis modificările prin
măsuri de igiena simpla, se va trimite pacientul la un serviciu de chirurgie BMF,
- Varianta 2- aplicarea unui tratament +asanare posibil cauzală + dispensarizare după
care dacă nu s-au remis modificările se trimite pacientul la un serviciu de chirurgie
BMF
- Varianta 3- îndrumare după prima consultație la un serviciu de chirurgie BMF.

Trebuie avut în vedere că și decizia pacientului de a se prezenta la cabinetul de chirurgie

BMF este influiențată de factori diverși precum carcinofobia, anxietatea, gradul de
educație sanitară sau considerentele economico financiare.

Leucoplazie pe mucoasa jugală

Leucoedem

Eritroplazie linguală
Lichenul plan pe mucoasa jugală

Chelita erozivă
 Cursul 12
Infecțiile nozocomiale și prevenirea lor

Infecţiile nozocomiale, sunt acele infecţii contractate în spitale sau alte unităţi sanitare
(inclusiv cabinetele de medicină dentară private), cu ocazia spitalizării sau a tratamentelor pentru
o altă afecţiune.
Agenţii infecţioşi pot fi bacterii, viruşi sau ciuperci contractaţi de pacienţi sau medic în
timpul sau cu ocazia tratamentului specific altor afecţiuni.
La noi în ţară, prevenirea şi controlul răspândirii infecţiilor nozocomoale este reglementată
de o serie de acte normative printre care Legea 95/2006 şi Ordinul Ministerului Sănătăţii
994/2004 sau mai recent Ordinul Ministerului Sănătății 1741/2021.
Afecţiunile care pot fi transmise la nivelul cabinetului de medicină stomatologică cuprind un
număr relativ mare de agenţi infecţioşi care se transmit prin cavitatea orală. Dintre aceştia, unii
pot determina afecţiuni cu gravitate redusă de tipul gripă, rubeolă, candidoză, etc, iar alţi agenţi
pot determina îmbolnăviri foarte grave de tipul tuberculoză, hepatite sau HIV/SIDA.
Controlul acestor infecţii necesită cunoaşterea unor noţiuni de epidemiologie care prevăd
existenţa unui lanţ epidemiologic. Acesta cuprinde obligatoriu următoarele verigi
epidemiologice:

a) prezenţa sursei de infecţie,

b) existenţa mijloacelor de transmitere,
c) existenţa căilor de transmitere,
d) prezenţa gazdei susceptibile.

Sursa de infecţie, este reprezentată de „rezervorul” unde trăiesc şi se dezvoltă agenţii

infecţioşi (bacterii, viruşi, ciuperci, richeţii, protozoare).
Aceste surse de infecţie, ajung în cabinetul stomatologic prin intermediul pacienţilor care se
prezintă pentru tratament de specialitate putând fi în faza prodromală, acută sau cronică a
infecţiei; purtătorii cunoscuţi sau pacienţi din grupele de risc.
Printr-o anamneză amănunţită, medicul poate depista de cele mai multe ori cazurile care
constituie sursele de infecţie. Există, din păcate, cazuri în care pacienţii fie nu cunosc, fie ezită să
declare o afecţiune de care suferă din diferite motive.
Din aceste cauze, este recomandabil să considerăm toţi pacienţii ca posibile surse de infecţie
şi să adoptăm o atitudine general preventivă.
Mijloacele de transmitere, la nivelul cabinetului de medicină dentară sunt reprezentate de
diferitele secreţii, excreţii sau ţesuturi infectate care conţin agenţi patogeni, într-o cantitate care
reprezintă cel puţin doza minimă de infectare.
Căile de transmitere, la nivelul cabinetului, pot fi următoarele:

a) aerosoli, micropicături,
 b) contacte directe,
c) contacte indirecte (prin intermediul unor obiecte contaminate).

Aerosolii şi micropicăturile se produc în timpul vorbirii, tusei dar mai ales în timpul
utilizării unor instrumente acţionate de piesele de mână în turaţii convenţionale sau supraturaţii, a
aparatelor de detartraj, a aparatelor de prelucrat sau lustruit cu pulberi, etc.
Atât aerosolii, cât şi micropicăturile pot rămâne mult timp suspendate în aer, se pot depune
pe haine, obiecte, tegumente sau pot fi inhalate de cei prezenți în cabinet direct în plămâni.
Fumatul în cabinetul medical, are pe lângă efectul toxic general şi un efect de răspândire a
acestora, datorită curenţilor de aer favorizați de fumul de țigară.
Modalităţile de prevenire a infecţiilor transmise aerogen constau în diminuarea sau limitarea
căilor de transmitere. Aceasta, se poate realiza prin următoarele măsuri:
- reprogramarea pacienţiilor cu afecţiuni respiratorii acute,
- clătirea gurii cu soluţii slab antiseptice tip clorhexidină 0,12% înainte de începerea
tratamentului stomatologic,
- aerisirea corespunzătoare a încăperilor,
- decontaminarea corectă a turbinelor micromotoarelor la începutul programului dar şi
după fiecare pacient.

Este de remarcat, faptul că transmiterea prin contactul direct al mâinilor medicului cu

saliva, sângele sau mucoasele infectate ale pacientului este cel mai uşor de realizat dacă nu se
respectă măsurile de asepsie şi antisepsie.
Uneori, calea de transmitere poate fi şi de la medicul bolnav la pacient. Măsurile de limitare
a acestei căi de transmitere constau în spălatul mâinilor, la începutul şi sfârşitul tratamentului
fiecărui pacient şi în special folosirea mănuşilor de protecţie.
Calea de transmitere prin contact indirect se realizează fie prin intermediul mâinilor
medicului, fie prin folosirea unor instrumente incorect dezinfectate/sterilizate. Cel mai frecvent
mod, de pătrundere în organism în acest caz este calea parenterală.
Cele mai eficiente modalităţi de prevenire, în acest caz, constau în asepsie şi antisepsie
eficientă şi sterilizare corectă a tuturor instrumentelor. În acest sens, legea obligă ca la nivelul
fiecărui cabinet să existe o evidenţă zilnică a decontaminării, respectiv a sterilizării chimice şi
termice.
Produsele folosite pentru decontaminare, vor trebui să aibă avizul Ministerului Sănătăţii, să
fie în termenul de garanţie şi să aibă menţionate în prospectul tehnic modalităţile de folosire şi
acţiunea lor asupra tipului de instrumentar, suprafeţe, mâini, instrumente, etc. Cel care pregătește
aceste soluții este răspunzător legal, sub semnătură, de concentrația de lucru și de valabilitatea
timpului de dezinfecție/decontaminare.
Referitor la gazda susceptibilă, pentru ca un agent infecţios să determine înbolnăvirea unui
organism sunt necesare îndeplinirea unor condiţii, astfel:
- numărul microorganismelor să reprezinte cel puţin doza minimă de infecţie,
- virulenţa acestora să fie crescută,
 - stastusul imunitar şi starea de reactivitate a gazdei să fie susceptibile.
Imunizarea artificială, prin vacinare, reprezintă astăzi o măsură recomandată și eficientă de
prevenire a unui număr mare de infecţii transmisibile.

10.2 Afecţiuni transmisibile la nivelul cabinetului de medicină dentară

Tuberculoza - este o afecţiune gravă cauzată de bacteria mycobacterium tuberculosis

bacilul Koch). Prevalenţa acestei afecţiuni cunoaşte o creştere în ultimul timp pe plan mondial.
Şi la noi în ţară această afecţiune înregistrează o creştere accentuată în ultimele decenii situând
România pe un nedorit loc fruntaş în Europa.
Infectarea, se produce în acest caz, prin inhalarea particulelor infectante provenite din sputa,
saliva sau aerosolii produşi, în cabinet, prin acţiunea instrumentelor de lucru(rotative sau cu
ultrasunete). Producerea infecţiei depinde de gradul de contagiozitate, de cantitatea germenilor
infectanţi, timpul de expunere, şi de susceptibilitatea receptorului.
Leziunile cauzate de tuberculoză la nivel oral sunt rare şi se manifestă de obicei sub formă
de ulceraţii cu baza albă murdară localizate pe palat sau pe limbă.
Prevenirea acestei afecţiuni se realizează prin programarea pacienţilor, pentru tratamentul
stomatologic curativ, doar după ce nu mai sunt în faza activă a bolii. Totodată, se va acorda
atenţie deosebită în aplicarea măsurilor de asepsie, antisepsie şi sterilizare.
Hepatita virală A - este considerată boala mâinilor murdare, ea are calea principală de
transmitere cea fecal - orală. Mâinile murdare contaminează obiectele, apa sau alimentele cu care
vin în contact.
Prevenirea acestei afecţiuni se realizează prin prevenirea contaminării surselor de apă, a
alimentelor şi printr-o bună igienă personală. În cazul contactului cu bolnavul cu hepatita A se
poate face în primele zile după expunere, imunizarea pasivă cu imunoglobuline standard (IG). O
altă modalitate de prevenţie este imunizarea activă prin administrarede vaccin anti HvA.
Hepatita virală B - este o afecţiune care are ca mod de transmitere particule virale
comţinute în sânge, salivă sau fluidele vaginale. Recent sa pus în evidenţă prezenţa virusului şi în
fluidul şanţului crevicular (lichid crevicular).
Modul de transmitere poate fi parenteral, percutanat sau permucos prin: injecţii, înţepături
accidentale, instrumente contaminate respectiv transmitere perinatală sau sexuală.
La nivelul cabinetului de medicină dentară, cel mai frecvent mod de transmitere este prin
intermediul plăgilor, care vin în contact cu sângele contaminat, urmat apoi de folosirea
instrumentelor contaminate cu sânge infectat.
Din acest punct de vedere, personalul medical (medic, asistentă, tehnician) prezintă un risc
de 3-5 ori mai mare decât în alte profesii. Pentru pacienţi, există riscul infecţiei încrucişate prin
intermediul instrumentelor nesterilizate.
Măsurile de prevenţie cele mai eficace sunt vacinările anti HvA şi HvB, care oferă imunitate
în peste 95% din cazuri. Perioada de protecţie, asigurată prin vaccinare este în medie 7 - 8 ani. În
acest scop, se recomandă, preventiv, testarea titlului de anticorpi în vederea planificării schemei
de revacinare.
Profilaxia secundară, a acestei infecţii virale, se face imediat după infectare prin
administrarea intramusculară a imunoglobulinei anti HvB sau imunoglobulină standard (IG).
Programele de profilaxie a HvB prevăd următoarele măsuri:
- vaccianrea populaţiei în special a copiilor şi a adulţiilor din grupele de risc (personal
medical inclusiv studenţii la medicină),
- controlul riguros al sângelui recoltat la centrele de recoltare în vederea transfuziilor,
- controlul sterilizării şi încurajarea utilizării unor instrumente şi accesorii de unică
folosinţă.
Hepatita virală C (numită în trecut non A non B) este o infecţie care se transmite frecvent
prin sângele contaminat. Ea dă o cronicizare importantă, cu evoluţie spre ciroză hepatică.
Prevalenţa acestei afecţiuni este de 5 ori mai frecventă la personalul medical decât la restul
populaţiei. Recent a fost confirmată şi calea de transmitere salivară. Şi la această afecţiune, sunt
valabile măsurile de prevenţie ca şi la hepatita B. Din păcate în acest caz nu există încă un vacin
anti HvC.
Infecţia cu virus herpex simplex (VHS) Acest virus este un virus neurotrop care îşi începe
replicarea în celulele epidermului, dermului sau mucoaselor, după care migrează de-a lungul
nervilor până la ganglionii nervoşi. În aceşti ganglioni, virusul rămâne cantonat în stare latentă
mult timp. Reactivarea acestui virus, se poate produce în anumite perioade de stres, expunere la
radiaţii solare, administrarea unor imunosupresoare sau în alte cauze.
Cea mai frecventă manifestare, la nivel oral este herpesul labial. Acesta, se manifestă sub
forma unui grup de vezicule care confluează, ulcerează şi se acopere apoi cu o crustă. După 7-10
zile, se produce vindecarea. Prin contactul degetelor care prezintă leziuni(soluții de continuitate)
cu lichidul veziculelor se poate transmite infecţia la personalul medical, declanşând fie un
panariţiu herpetic fie leziuni specifice la alte organe (ochi, nas, organe genitale). În literatură, se
menționează că este posiblilă şi transmiterea încrucişată, pe această cale, a virusului la alte
persoane.
Gingivostomatita herpetică, este o leziune manifestată la nivelul mucoasei orale, faringiene,
gingivale sau a limbii, sub forma unui grup de vezicule care confluează se sparg şi apoi
ulcerează(fig. 98). În acest timp saliva este contagioasă, putând transmite infecţia!

Figura 98 - Aspectul clinic în stomatita herpetică

 Herpesul ocular, se poate produce fie prin contactul salivei infectate cu mucoasa
conjunctivală, fie indirect prin contactul lichidului veziculelor cu ajutorul degetelor contaminate
duse la ochi.
Sindromul imuno deficienţei umane dobândite (HIV/SIDA)
Acest sindrom este cauzat de retrovirusul HIV prin intermediul unei enzime capabile să
transforme ARN în ADN(invers decât în mod normal). Virusul HIV posedă o mare afinitate
pentru limfocitele T pe care le distruge, lipsind astfel organismul de imunitatea celulară oferită
de limfocite.
Până în prezent, această boală nu beneficiază de un tratament etiologic, care să ducă la
vindecare. Prin expunere la HIV, se produc anticorpi circulanţi în sânge, dar virusul rămâne în
continuare infectant pe cale sanguină şi sexuală.
Cele mai cunoscute manifestări orale ale HIV/SIDA sunt:

- gingivita ulceronecrotică,
- candidoza,
- stomatita herpetică,
- leucoplazia păroasă a limbii,
- ulceraţii bucale severe,
- sindromul Kaposi,
- limfadenopatie generalizată.

Tratamentul bolnavilor cu HIV/SIDA comportă riscuri atât pentru echipa medicală, cât şi
pentru ceilalți pacienţii ai cabinetului. Pentru a preveni infecţiile nosocomiale medicul trebuie să
ţină cont de un set de norme denumite precauţii universale (PU). Acestea au la bază următoarele
principii:
- sângele, secreţiile biologice şi ţesuturile tuturor pacienţilor trebuie considerate ca fiind
posibil infectate cu HIV, HvB, HvC şi orice alţi agenţi microbieni patogeni,
- toţi pacienţii sunt potenţial infectaţi cu viruşi şi agenţi patogeni deoarece aceste infecţii
sunt de multe ori asimptomatice. Testarea sistematică pentru depistarea purtătorilor de
viruşi patogeni nu este o metodă fezabilă, eficientă şi în plus încalcă dreptul la viaţă
privată.
Aplicarea regulilor profilaxiei generale necesită respectarea următoarelor procedee
preventive:
- utilizarea echipamentului de protecţie adecvat (mănuşi de cauciuc, halat, bluză, mască,
ochelari, vizieră, etc.)
- spălatre eficientă a mâinilor (vezi capitolul 2)
- respectarea normelor de asepsie, antisepsie şi sterilizare,
- prevenirea acidentelor cu expunere la sânge.
Măsurile aplicabile în cazul expunerii accidentale la produse biologice prevăd respectarea
următoarelor cerințe:
1. Întreruperea îngrijirilor medicale şi asigurarea securităţii pacientului.
 2. Persoana accidentată va lua următoarele măsuri de urgenţă:
a) în caz de expunere cutanată
i. se spală locul cu apă şi săpun şi se clăteşte,
ii. se aplică local un antiseptic dezinfectant minim 5 minute (ex. soluţie clorigenă 1/10,
povion iodină sau alt dezinfectant pentru tegumente),
b) în caz de expunere percutanată
i. se spală locul cu apă şi săpun şi se clăteşte,
ii. se aplică local un antiseptic dezinfectant minim 5 minute (se pot utiliza aceeaşi
dezinfectanţi ca şi anterior).

ESTE INTERZISĂ PROVOCAREA SÂNGERĂRI DEOARECE POATE CREA LEZIUNI

CARE ACCELEREAZĂ DIFUZAREA VIRUSULUI ÎN CIRCULAŢIA SANGUINĂ

c)în caz de expunere a mucoaselor:

i. se spală mucoasele abundent, timp de 5 minute cu ser fiziologic sau apă.
Indiferent de tipul expunerii accidentale la sânge, persoana accidentată, se va prezenta la
Compartimentul epidemiologic al spitalului sau al Direcţiei de Sănătate Publică, pentru
investigare împreună cu persoana asistată, cât mai repede posibil(în timp de maxim 72 ore)!.
Acestora li se vor aplica următoarele măsuri profilactice, la următoarele intervale: 6 săptămâni, 3
luni respectiv 6 luni:
- se va recolta sânge la momentul prezentării, de la ambele persoane pentru depistarea
AgHvB, Ac anti HIV şi Ac anti HvC,
- dacă persoana accidentată nu a fost vaccinată, sau a fost vaccinată incomplet, se va face
vaccinarea cu schema de urgenţă - 0, 1, 2 luni şi rapel la 12 luni,
- dacă persoana accidentată a fost vaccinată complet, se va face titrarea Ac; dacă titlul
acestora este peste 10 mU.I/ml este în afara riscului de îmbolnăvire pentru HvB; dacă
titrarea nu este posibilă se va face prima doză de vaccin în maxim 72 ore, urmând a
repeta titrarea,
- dacă proba de sânge de la pacientul sursă este pozitivă pentru HIV(determinarea Ac anti
HIV prin metoda rapidă) se va începe chimioprofilaxia antiretrovirală în primele 2-3 ore
sub coordonarea medicului de boli infecţioase. Această terapie impune consilierea şi
dispensarizarea persoanei accidentate minim 6 luni de la accidentul cu expunere la
sânge.
Schema măsurilor, care trebuie cunoscute și întreprinse în caz de expunere accidentală la
sânge (AES) este redată grafic în figura 99.
Figura 99 - Reprezentarea schematică a măsurilor întreprinse, în cazul expunerii accidentale la sânge
Cursul 13

Promovarea sănătăţii orale

OMS defineşte sănătatea ca fiind: ”starea de bine, fizic mental şi social şi nu numai absenţa bolii
sau a infirmităţii”- conceptul ecologic despre sănătate. Astăzi se consideră că sănătatea este o
dimensiune a calității vieţii care permite de a face alegeri şi de a obţine satisfacții în viaţă.

Sănătatea oferă indivizilor posibilitatea schimbării libere a mediului înconjurător, prin interacțiunea
dintre aceştia şi mediul în care trăiesc.

Abordări ale promovării sănătății

Lalonde (1974) definește determinanții majori ai sănătăţii: biologia umană, organizaţiile de îngrijire a
sănătăţii, comportamentul personal și mediul înconjurător.

Din analiza lor, se desprind trei strategii de îmbunătăţire a sănătăţii:

-strategia medicală

-strategia comportamentală

-strategia socio ambientală.

Strategia medicală – este centrată pe boală si urmărește identificarea agenților patogeni şi

neutralizarea lor. Obiectul abordării medicale este corpul uman. Aceasta strategie acordă o mică
atenție stilului de viață, mediului de viață şi comunității in determinarea sănătății.

Strategia comportamentală – susține că bolile populației moderne sunt determinate în special de

comportamentul personal şi de stilul de viață, și mai puțin de mediul de înconjurător. Conform acestei
strategii abordarea unui comportament sanogen şi a unui stil de viaţă sănătos obţinut prin educaţia
indivizilor este o cale bună de îmbunătățire a sănătăţii. Guvernele au datoria să ofere accesul întregii
populaţii la cultură, prin care se poate construi un stil de viaţă sănătos.

Strategia socio ambientală – demonstrează că alegerea liberă a comportamentelor nesănătoase

(fumat, alcool, diete hipercalorice, sedentarism) sunt determinate de influențe sociale şi culturale care
modelează comportamente și limite de schimbare. Prin această abordare îmbunătățirea sănătății constă
în controlul personal și prin asigurarea unor condiții de munca, de locuit si de recreere favorabile
sănătății.

Critica, adusă strategiei comportamentale este că potrivit acesteia condițiile sociale și economice scad
controlul indivizilor asupra puterii lor de decizie.

În 1984 OMS elaborează principiile de promovare a sănătății:

-promovarea sănătății nu implică doar indivizii bolnavi sau pe cei cu risc de îmbolnăvire ci întreaga
populație,

- promovarea sănătății acționează asupra determinanților sănătății,

- promovarea sănătății implica participarea efectiva a publicului larg in luarea deciziilor si

practicarea comportamentelor sanogene,
- promovarea sănătății nu este un serviciu medical, profesioniștii din acest domeniu au rol in educația
si influențarea populației. Prin aceasta abordare se dorește sporirea accesului la sănătate pentru
toți, reducerea inegalităților în domeniul sănătății și îmbunătățirea sănătății pentru întreaga
populație.

In Europa, au fost lansate o serie de obiective ale medicinei preventive conform devizelor:
“Sănătate pentru toți până în anul 2000”, urmate de „A da viață anilor” prin controlul mobilităților
și „A da sănătate vieții” prin reducerea numărului deceselor premature și creșterea speranței de viață
la naștere.

In Carta de la Ottawa, OMS definește activitățile de promovare a sănătății astfel:

1. crearea condițiilor pentru menținerea sănătății care pot favoriza alegerea unui mod de viată
sănătos. De exemplu: legea care interzice fumatul la locul de muncă, localuri de alimentație
publică, spitale, scoli, mijloace publice de transport, etc. Alte legi restricționează consumul de
băuturi carbogazoase și alimente cu zahar în școli, etc.
2. acțiuni politice publice care pot promova stiluri de viată sănătoase (... evitați consumul de
sare, zahăr si grăsimi).
3. Susținerea acțiunilor de identificare a priorităților în scopul îmbunătățirii sănătății
indivizilor ex. fluorizarea apei în multe comunități la sfatul specialiștilor politicienii au fost
convinși de acest beneficiu pentru întreaga populație.
4. Dezvoltarea abilităților personale ale indivizilor care pot întreprinde singuri acțiuni benefice
sănătății lor.
5. Reorientarea serviciilor de sănătate care erau preocupate de tratarea bolilor și nu de
prevenirea lor. Acestea trebuie să determine în societate adoptarea stilurilor de viață sanogene.
Prevenirea îmbolnăvirilor reprezintă totalitatea strategiilor destinate fie reducerii factorilor de
risc pentru îmbolnăvirile specifice , fie creșterii rezistentei gazdelor in scopul reducerii
susceptibilității la boală.
Sub egida OMS au avut loc o serie de conferințe internaționale care au avut ca scop
recunoașterea in lumea întreaga a beneficiilor promovării sănătății, scopul final fiind de a
crește durata medie a sănătății și a micșora diferențele din acest domeniu între diferitele țări.

Educația pentru sănătate orală a populației

Reprezintă influențarea pozitivă a comportamentelor pentru păstrarea sănătății orale, indivizii sunt
influențați să dezvolte atitudini și practici sanogene, un stil de viață sănătos care va duce pe termen
lung la creșterea calității vieții.

Educația sanitară (ES) reprezintă un proces complex de comunicare interumană prin care se
realizează un transfer de informații, care au ca obiectiv obținerea unei stări de sănătate cât
mai bune fie la nivel individual fie la nivel colectiv. In particular, starea de sănătate se dorește
la nivelul dento- oral.

Scopul ES - este de a obține deprinderi și comportamente sanogene care să păstreze

sănătatea oro dentară. Cu alte cuvinte prin ES, educatorul transmite cunoștințele profesionale
diferitelor categorii de persoane, de vârste diferite și cu diferite pregătiri socio-profesionale,
cu scopul păstrării sănătății structurilor orale.
Un alt scop al ES este conștientizarea pacienților asupra importanței menținerii sănătății
oro-dentare prin cunoașterea si însușirea mijloacelor de igiena oro-dentară si prin aplicarea
unor metode profesionale de prevenție stomatologică.

Obiectivele ES - sunt complexe ele presupun următoarele:

a. Cunoașterea bolilor oro-dentare,

b. Cunoașterea cauzelor acestor boli(caria, parodontopatiile si cancerul din sfera orala),
c. Conștientizarea populației asupra necesitații îngrijirii sistematice si permanente a
dinților si a importanței lor pentru organism,
d. Informarea pacienților asupra raportului cost- eficiență și asupra influențării calității
vieții.

Metodele de promovare a ES sunt: auditive, vizuale, audio-vizuale, mass-media. Ele se

concretizează prin lecții de educație sanitară în școli, întreprinderi, săli de spectacole,
conferințe, planșe, postere, dispozitive demonstrative, filme, casete audio video, spoturi
audio-video în mass-media, etc.

ES se adresează fie individului cu care medicul vine în contact în cabinet, fie unor grupuri
mai largi sau chiar unor grupuri populaționale când se desfășoară prin intermediul mass-
media (ex sfaturile sanogene promovate la tv, radio - privind consumul de sare, zahar....,
spălatul pe dinți de minim 2 ori pe zi, gumele de mestecat fără zahar, controlul stomatologic,
sănătatea gingivală, s.a.)

Pentru efectuarea ES este nevoie de cunoașterea unor factori din teoria comunicării. Aceștia
presupun existenta unui emițător (Em) cel care transmite mesajul educațional (poate fi
medicul sau asistenta de profilaxie) si a unui receptor (R); ca receptor poate fi pacientul sau
grupul căruia i se adresează Em.

Etapele comunicării în ES necesită următoarele:

1. Trezirea interesului pentru păstrarea sănătății proprii si a celor din jur,

2. Crearea unui fond de cunoștințe privind igiena generală,

3. Pe aceasta matrice se transmit date privind ES cu profil stomatologic.

Fluxul informațional în timpul ES trebuie să circule în ambele sensuri între Em si R,

realizându-se o relație de feed-back privind nivelul de receptare. Comunicarea pe bază de
dialog este cea mai eficientă (pentru că aceasta captează interesul ascultătorului privind
actul educațional).

In cazul în care fluxul informațional dintre Em si R este unidirecțional, există doar un

monolog, obiectivele ES sunt foarte greu de atins, deoarece fără interes cunoștințele sunt
foarte greu asimilate.

Pentru a ne putea adresa unor grupuri de persoane trebuie să avem în vedere unele
cunoștințe psihologice, despre grupul căruia ne adresăm de tipul:
-factorii intelectuali ai grupului (elevi, studenți, muncitori, agricultori, etc.)

-factorii neintelectuali (motivația, nivelul aspirațiilor, emoția,, receptivitatea,

disponibilitatea psihica),

-factorii biologici (vârsta, sănătatea, oboseala, capacitatea de adaptare la stres, etc.).

Pe baza cunoașterii acestor factori, mesajul ES trebuie alcătuit în raport cu posibilitățile de

receptare, de înțelegere sistematizare (reținere a cunoștințelor) de către R. Deci trebuie să
existe o compatibilitate între Em si R , care poate să ducă la obținerea rezultatelor dorite:
deprinderi si comportamente sanogene.

Pentru efectuarea ES se utilizează toate formele de simboluri cunoscute pentru a trezi

interesul pentru problematica îngrijirii propriei sănătăți. Dintre acestea, imaginile larg
comentate reprezintă forma cea mai eficientă de construcție a mesajului educațional,
creează posibilitatea asocierilor si facilitează înțelegerea verbală.

Actul educațional efectuat trebuie să țină cont de metoda repetiției care fixează şi
întărește acumularea cunoștințelor.

Există numeroase modele de colaborare pentru obținerea ES, de exemplu:

1. Modelul non participativ: are randamentul cel mai scăzut, datorită fluxului
informațional cu sens unic, dezorganizat intre Em si R (Em spre R),
2. Modelul autoritar: în acesta fluxul informațional are tot un sens unic este organizat,
dar nu pune în valoare capacitatea individuală si colectivă a grupului şi are un
randament ceva mai ridicat,
3. Modelul de coparticipare: reprezintă modelul optim de organizare pentru transmiterea
ES, are randamentul cel mai ridicat şi cele mai bune rezultate.

Pentru reușita în ES, medicul stomatolog trebuie să creeze un climat propice, care să
capteze interesul și să-i reducă anxietatea pacientului (frica faţă de halatul alb, faţă de
freze, instrumente de extracție, etc.).

Aceasta presupune următoarele condiții de realizare a ES:

-distanţa dintre Em si R să fie mică (circa 1 metru) pentru ca doar așa se poate crea un
climat de comunicare eficientă,

-poziția Em față de R să permită urmărirea expresiei feței și a ochilor pacientului,

-pacientul să fie așezat confortabil, pe un alt scaun decât fotoliul dentar,

-medicul trebuie să vorbească clar, să aleagă un vocabular simplu în corelație cu nivelul

de cultură al auditoriului,

-medicul să orienteze discuția astfel încât să capteze interesul si atenția auditoriului,

-medicul să întrebe întotdeauna (să revină asupra unor ținte) dacă pacientul a înțeles şi in
ședințele următoare să recapituleze ceea ce s-a discutat anterior.

Deci, se poate concluziona că, randamentul cel mai bun în actul educațional se obține în
cabinetul stomatologic, prin demonstrații şi manopere practice (ex. periajul în fața oglinzii
cu însușirea detaliilor practice privind tehnica propusă). Alte detalii, care trebuie însușite
in ES privesc igiena personală, controalele periodice, dieta sanogenă, utilizarea fluorului,
mijloacele auxiliare de igienă dentară, etc.

Modalitățile practice de realizare a ES în cabinetul stomatologic comportă următoarele

etape:

1. Etapa de contact(se stabilește legătura medic-pacient/auditoriu),

2. Etapa de conștientizare și motivare a pacientului,
3. Demonstrații practice pe modele si în cavitatea orală,
4. Repetarea și întărirea noțiunilor teoretice și a deprinderilor practice,
5. Controlul însușirii tehnicilor predate (eventual cu unele corecții).

Prevenția în medicina dentară începe

și se termină cu educația sanitară!
Cursul 14

Programe de sănătate orală

Starea de sănătate este sursa principală a dezvoltării sociale, economice si personale, ea este
influențată de numeroși factori. Aceștia pot fi: politici, economici, sociali, culturali, de mediu,
comportamentali și biologici.
OMS susține integrarea sănătății orale în cadrul acțiunilor de promovare a sănătății generale.
Programele de sănătate orală reprezintă o succesiune de activități întreprinse pentru a
îmbunătăți unul sau mai multe aspecte ale stării de sănătate orală la nivelul unui grup
populațional.
Scopul final al unui program de sănătate este schimbarea comportamentelor unui grup
populațional. Populația țintă poate fi reprezentată de următoarele categorii sociale: preșcolari,
școlari din clasele primare, mamele copiilor mici, copii cu dizabilități, bătrâni instituționalizați,
etc.
OMS recomandă programe de sănătate orală pentru două mari grupuri sociale (grupuri țintă):
școlarii și tinerii pe de o parte iar vârstnicii pe de altă parte.

Un program de sănătate trebuie să cuprindă următoarele elemente:

1. identificarea necesitaților și a priorităților
2. stabilirea scopului și obiectivelor
3. stabilirea celor mai eficiente metode de atingere a scopului si obiectivelor
4. identificarea resurselor (materiale, de personal, financiare)
5. planificarea metodelor de realizare
6. stabilirea planului de acțiune
7. implementarea programului.

Programe de sănătate orală pentru copii

Avantajele programelor de sănătate orală la școlari sunt:
-accesul este facil în timpul anilor de studiu,
-în școli este un mediu sigur cu risc redus la accidente/ traumatisme dentare,
-impactul afecțiunilor orale la copii este crescut, odată instalate sunt ireversibile și afectează atât
calitatea vieții cât și sănătatea generală,
-educația pentru sănătate este esențială pentru sănătatea orală si pentru controlul factorilor de
risc, în școli se pot asigura ușor servicii de medicină dentară preventivă și curativă.
OMS definește adolescentul ca fiind o persoană cu vârsta între 10-19 ani. Se vor avea în vedere
factorii cu impact asupra tinerilor: părinți, familia, mass-media, industria, instituții comunitare,
mijloace moderne de comunicare, etc.
Copii reprezintă un grup populațional, cu foarte multe programe de sănătate orală desfășurate in
lume. Studiile au arătat ca prin aceste programe se poate obține cea mai eficientă scădere a
frecvenței si intensității afecțiunilor orale.
Obiectivele principale ale acestor programe sunt:
-creșterea numărului de copii care beneficiază de servicii de sănătate orală,
-creșterea accesului copiilor care provin din familii cu statut socio economic scăzut la servicii
stomatologice,
-reducerea procentului copiilor care prezintă carii netratate la dentiția temporară/permanentă,
-promovarea responsabilității individuale, familiale si comunitare pentru sănătatea orală,
-încurajarea stilului de viată sănătos,
-planificarea unei tematici de educație sanitară cu participarea copiilor,
-furnizarea unor cunoștințe care ajută copii la luarea unor decizii sănătoase (motivații) în privința
stilului de viată.
Pentru succesul programelor de sănătate este nevoie de un parteneriat între grupul țintă (părinți,
copii), departamentele implicate în sănătate, școală și factorii locali. Se dorește: îmbunătățirea
nivelului de educație al copiilor privind atitudinile sanogene si îmbunătățirea accesului la servicii
stomatologice prin eliminarea barierelor individuale, sociale si de mediu.
Rezultatele au un impact deosebit dacă se desfășoară timp de 2-3 ani si se mențin în timp cu
condiția repetării lecțiilor de educație sanitară la un interval de 3-6 luni.

Programe de sănătate orală la vârstnici

Astăzi asistăm la o creștere a populației in vârstă datorită progreselor in medicină, a condițiilor
economico sociale si a creșterii speranței de viată, mai ales in țările industrializate.
Odată cu vârsta creste si susceptibilitatea la boli cronice si la afecțiuni care amenință viața, dar și
la afecțiuni acute, mai ales datorită sistemului imunitar compromis.
Relația dintre sănătatea orală și sănătatea generală este mai evidentă la vârstnici datorită unor
factori precum:
-igiena orală precară, care crește riscul unor afecțiuni generale cu apariția problemelor de
nutriție,
-bolile sistemice și tratamentul lor cu efecte secundare, care pot consta în reducerea fluxului
salivar, alterarea simțului gustativ, olfactiv, dureri oro faciale, hiperplazii gingivale, resorbții
osoase, mobilitate dentară.
 Vârsta a 3-a, cum mai este denumită bătrânețea, trebuie privită ca o perioadă normală, din
ciclul ontogenezei, cu fiziologie proprie în lipsa unor interferențe ale diferitelor noxe patologice.
Practica medicală dovedește de cele mai multe ori că îmbătrânirea fiziologică este o excepție, în
timp ce îmbătrânirea patologică este regula.
Procesul de îmbătrânire are un pronunțat caracter individual, cu un anumit ritm de
desfășurare, deoarece are loc o interacțiune strânsă între modificările involutive – noxele
patologice și sechelele ereditare.
Distingem următoarele etape gerontologice:
 45 – 59 ani, perioada de tranziție,
 60 – 75 ani, perioada omului vârstnic,
 75 – 89 ani, perioada omului bătrân,
 peste 90 ani, longevitatea.

In mod indiscutabil, asistăm în zilele actuale, la un fenomen de supra populare mondială,

recent populația a depășit 7 miliarde de locuitori. In țările industrializate din Vestul Europei,
SUA, Israel, au loc procese accentuate de creștere a populației îmbătrânite. Speranța medie de
viată crește simțitor, situând-se în jurul a 79 ani pentru bărbați si la 80 ani pentru femei.
Studiile globale, ne indică că omenirea se îndreaptă iminent spre predominarea populației
îmbătrânite, datorită creșterii longevității prin îmbunătățirea condițiilor de trai, a condițiilor
igienico-sanitare, a modului de alimentație, a îngrijirilor sanitare pe fondul unei scăderi marcate
a natalității.
Sloganul OMS, pe fondul creșterii longevității este: “Nu trebuie doar să întârziem
începutul invalidității ci trebuie să adăugăm viață anilor”.
Sănătatea este un drept uman fundamental, uneori dificil de atins şi întotdeauna costisitor.
Una din metodele cele mai bune de a reduce costurile sanitare, in general si cele de îngrijire oro-
dentara in particular este prevenția.
Ajunși la nivel vârstei a 3-a, persoanele au nevoie de prestații sanitare dentare, cărora cu
greu le pot face fată, datorită pensiilor lor limitate, cu care nu de puține ori își ajută descendenții,
rămași fără loc de muncă (pensiile reprezintă surse sigure de venit).
Din îmbătrânirea populației derivă importante consecințe economice, structurale și de
acordare a îngrijirilor medicale.
Nu toate persoanele îmbătrânesc la fel, majoritatea celor peste 65 ani rămân independente
(capabile să se descurce singure in privința proceselor vitale: hrana, îmbrăcămintea, igiena
personală, etc.).
Există însă, si un grup de persoane în vârstă care necesită îngrijiri din partea altor
persoane sau instituții, de care sunt dependente (persoane instituționalizate). Creșterea rapidă a
populației de vârstă înaintată constituie o povară pentru resursele economice limitate ale țărilor
 in curs de dezvoltare. Acestea se confruntă deseori cu o populație mai tânără, activă, care trebuie
să contribuie, din punct de vedere social, la întreținerea unei populației vârstnice mai numeroase.
Prin îmbătrânirea populației va crește continuu numărul celor instituționalizați si a celor
care au nevoie de tratamente dentare. De multe ori, grupul persoanelor în vârstă este ignorant de
către medici, igieniști dentari sau personalul auxiliar. Aceștia, ar trebui pregătiți special pentru a
putea oferi servicii specifice populației in vârstă.
Studiile epidemiologice, asupra populațiilor de peste 65 ani, evidențiază aspecte ale
sănătăți oro dentare, în legătură cu următorii factori:
a. condițiile geografice de trai (mediul urban sau rural)
b. modul de trai
c. starea generală de sănătate
d. pregătirea profesională si comportamentul individual față de starea de sănătate dentară
sau gradul de îngrijire protetică.

a. Relația dintre condițiile geografice de trai și starea ocluzală. S-a constatat ca există diferențe
statistic semnificative dintre numărul dinților prezenți pe arcade la populația din mediul urban
față de mediul rural, la vârsta de 65 ani. Numărul dinților aflați in ocluzie este de aproape 2 ori
mai mare la populația din urban față de cea din mediul rural. Odată cu creșterea in vârstă
diferențele dintre urban/ rural se estompează.
Pierderea în medie a 2,5 unități masticatorii determină o scădere a calității vieții prin numeroase
consecințe psihice, fizionomice, funcționale și de auto întreținere.
b. Influenta modului de trai asupra stării de sănătate orală. In acest sens se remarcă două tendințe
asupra modului de trai astfel: modul de trai în familie si modul de trai singur/în cămin. S-au
constatat diferențe relativ mici, de 1-2 dinți în plus în favoarea celor care locuiesc in familie, față
de cei care locuiesc singuri/in cămin. In acest caz, influența modului de trai este mai puțin
evidentă asupra stării de sănătate dentară deoarece modificările condițiilor de trai apar mai
frecvent la vârste înaintate si au influență mai mică pe termen scurt.
c. Influența stării de sănătate generală. Datele statistice arată că persoanele aflate în pragul
pensionării, necesită îngrijiri dentare mai multe își pierd dinții mai devreme, deoarece au tendința
de a apela mai rar la mijloace de restaurare. Acești indivizii, apelează la serviciile specialiștilor
numai când prezintă durere și în consecință, la ei predomină terapia extracţională.
d. Influența pregătirii profesionale și a comportamentului individual asupra sănătății oro dentare.
Gradul de pregătire profesională și statutul social se reflectă in mod evident în numărul
îmbolnăvirilor orale. Persoanele cu cea mai slabă pregătire profesională au cea mai slabă stare de
sănătate a aparatului dento maxilar.

Asistenta stomatologică a persoanelor de vârsta a 3-a

 Necesită unele cerințe speciale, medicul stomatolog este nevoit să se adapteze situației
deoarece persoanele în vârstă au un psihic aparte, influențat de factori multipli: pierderea celor
dragi, a prietenilor, a serviciului dar și deseori a propriei independențe. Aceste schimbări, in
relațiile sociale pot duce la apariția anxietății a frustrării, a confuziei sau a depresiei. Toate
acestea, pot determina uneori un comportament infantil la această grupă de vârstă.
Pentru a contracara aceste regresiuni psihice, medicul stomatolog trebuie să inspire
pacientului încredere, pentru a-i câștiga cooperarea si respectul.
Pe lângă componenta psihică volitivă, la această vârstă, abilitățile motrice scad, ceea ce
face ca starea igienei orale să sufere (se recomandă dispensarizarea acestor persoane). Pe lângă
leziunile odontale de colet, specifice vârstei a 3-a, se întâlnește odată cu înaintarea în vârstă si
creșterea frecventei bolii parodontale.
In acest sens, se impune sporirea măsurilor de igienă orală, periaj dentar de 2 ori pe zi,
controlul stomatologic regulat, ața dentară, apa de gură, detartrajul, etc. In cazul pierderii
dexterității se vor putea recomanda cu succes periuțele electrice.

Asistența pacienților cronici dependenți (instituționalizați)

In aceasta categorie intra pacienții spitalizați pe timp îndelungat, cei internați în azile sau
pacienții care stau la domiciliu însă prezintă unele dizabilități. Asistenta de igienă
oro-dentară/medicul stomatolog, vor trebui să instruiască personalul sau membrii familiei în
privința modului corect al igienei dentare, in funcție de starea persoanei instituționalizate.
Dacă pacientul este la pat, dar poate face unele activități: va fi ajutat sa practice periajul (se
va sprijini în poziția șezând, i se va da periuța manuală sau electrică cu pastă și i se va pune sub
bărbie o tăviță renală, ajutându-l să practice periajul individual de 2 ori pe zi).
Dacă, este imobilizat la pat dar nu poate singur să-și facă igiena dentară i se va face
periajul dentar de către asistenta medicală sau de către un membru al familiei.
Dacă, este inconștient și imobilizat la pat dinții vor fi curățați cu ajutorul unor comprese
înfășurate in jurul degetului si umectate în apă oxigenată sau soluție de bicarbonat de sodiu. In
acest caz este contraindicată periuța de dinți, deoarece folosirea acesteia poate produce
hemoragii gingivale iar aspirarea acestora în plămâni duce la complicații!
Purtătorii de proteze vor trebui să-si curețe zilnic proteza, iar noaptea vor dormi fără
proteză (pentru a permite țesuturilor să intre în repaos funcțional)
Este recomandabil ca instituțiile medicale care îngrijesc persoane în vârstă să aibă un
cabinet stomatologic propriu, care să poată acorda la nevoie îngrijiri stomatologice. Îngrijirile
stomatologice acordate acestor persoane, trebuie să se facă in funcție de starea lor de sănătate, în
prima parte a zilei când rezervele lor energetice sunt maxime.

Planificarea programelor de sănătate orală

 Pentru aceasta acțiune este nevoie de cunoașterea următoarelor informații de bază:
-profilul socio demografic al grupului populațional,
-caracteristicile acțiunii,
-gama serviciilor disponibile,
-gradul de interes public.
Reprezentarea acestor informații, indispensabile unui program de sănătate publică, este
redată schematic astfel:

Succesul programelor de sănătate orală, depinde în cea mai mare măsură, de folosirea judicioasă
a resurselor materiale și umane care sunt alocate în acest scop.