Prevenția, diagnosticarea și tratarea rupturi ligamenuntului

încrucișat anterior la copii

Poziția oficială a Comitetului Olimpic Internațional

La propunerea Comitentului Olimpic Internațional, în Octombrie 2017 la Lausanne,

Elveția, un consiliu format din experți de talie mondială format din kinetoterapeuți, medici de
recuperare, ortopezi, chirurgi; a analizat literatura de specialitate și modalitățile privind
afectarea ligamentului încrucișat anterior (ACL) la copii. Cercetarea s-a concretizat prin
formularea unei declarații oficiale destinată profesioniștilor din domeniul medicinei („2018
International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis and
management of paediatric anterior cruciate ligament (ACL) injuries” doi.org/10.1136/ jisakos-
2018-000200.
Incidența rupturi ACL la copii este în creștere. Prin încadrarea fiecărui subiect în jurul
întrebărilor clinice, scopul acestei declarații de consens este de a oferi un rezumat cuprinzător,
bazat pe dovezi, pentru a sprijini clinicianul și pentru a ajuta copiii cu leziuni ACL și
părinții/tutorii lor să ia cele mai bune decizii posibile. La redactarea lui au participat
reprezentanți ai următoarelor societăți: Societatea Americană Ortopedică pentru Medicină
Sportivă (AOSSM), Societatea Europena de Ortopedie Pediatrica (EPOS), Societatea
Europena pentru Traumatologie Sportivă, Chirurgia geniunchiului & Artroscopie (ESKA),
Societatea Internațională a Artoscipiei Genunchiului și Ortopedia Medicini Sportive
(ISAKOS), Societatea de Ortopedie Pdiatrică din America de Nord (POSNA), Sociatatea
Latinoamericana de Artroscopie, Rodilla y Deporte (SLARD). S-a dorit ajungerea la un
consens în ceea ce privește principalele 6 problema:
1. Cum pot clinicieni peveni ACL la copii?
2. Cum se poate diagnostica ACL la copii?
3. Care sunt opțiunile terapeutice pentru copii cu ACL?
4. Care sunt factorii cei mai impornați când facem decizi terapeutice?
5. Care rezultate clinice sunt cele mai importante pentru copii cu ruptura de ACL?
6. Care este rolul și responsabilitatea medicului?
Medici au resonsabilitatea de a oferi informații actuale și medode de tratament eficeinte
pentre populația vulnerabilă. Distribuirea inforemției despre potențialele consecințe ale
rupturi de ACL și tratamentului copiilor pe termen long ar trebui să fie o parte importantă în
procesul de a lua decizii. Pacienții adulți cu ruptura de ACL pot dezvolta simptome și semne
ale osteatrită la 10 ani după eveniment. Așadar, îngrijoarea clinicienilor este ca un copil care
are ruptura la vârsta de 10 ani, poate dezvolta simptome ale osteoartritei la 20 ani. O întrebare
care se ridică este: care este prognosticul pe termen lung al rupturi de ACL în copilarie?
Avand medicina bazată pe dovezi, ne dorim sa dăm un răspuns la această întrebare,care să ne
ajute să avem încredere în luarea decizilor clinice. Cu siguranță, răspunsul la această întrebare
nu este unul concret și depinde de foarte mulți factori, dar unul din cele mai importante puncte
de vedereeste că pe termen lung rezultatul după ruptura de ACL în copilarie, incluzând
dezvoltarea osteoartritei nu a fost încă studiată.

1
 Metoda consensului
Un proces de consens Delphi modificat a fost utilizat pentru a identifica subiectele care
vor fi abordate în această declarație de consens. Experții au fost contactați prin e-mail în iunie
2016 și invitați să răspundă la un sondaj online. Un amestec de întrebări deschise și cu
variante de răspuns au fost folosite pentru a aduna opiniile experților cu privire la problemele
cheie din domeniu. Aceste răspunsuri au fost rezumate și au format baza a 18 declarații
privind prevenirea, diagnosticul, prognosticul, tehnicile chirurgicale, luarea deciziilor de
tratament, management și măsurarea progresului.
A doua parte, a implicat 19 experți. Respondenții au evaluat importanța celor 18 enunțuri
predefinite anterior pe o scară de 11 puncte, variind de la deloc important până la de maximă
importanță. Consensul a fost definit ca o clasare medie de cel puțin opt puncte pentru fiecare
afirmație. După primul tur de vot, declarațiile care au ajuns la consens au fost eliminate, astfel
încât doar declarațiile care nu au ajuns la consens în primul tur de vot au trecut în al doilea tur
de vot. Declarațiile care au ajuns în cele din urmă la consens au format subiectele care au fost
discutate la ședința de consens din Elveția din octombrie 2017 la care au participat experți
identificați prin intermediul societăților membre AOSSM, ESSKA, ISAKOS și SLARD și de
la fizioterapeuți și chirurgi ortopedici cu experiență clinică și de cercetare în domeniu. A
participat și un expert în etică cu experiență substanțială în domeniul accidentărilor sportive.

1. Prevenirea
Această secțiune abordează întrebarea clinică fundamentală: cum poate clinicianul să
prevină ruptura ACL la copii? Prevenirea leziunii ACL este importantă din cauza
potențialului de consecințe grave pe termen lung la cei care suferă ruptura și din cauza riscului
crescut de revătămare a genunchilor. Prin urmare, este esențial ca principiile prevenirii
leziunilor să fie încorporate în tratamentul copilului cu ruptura ACL.
S-au făcut progrese substanțiale în dezvoltarea și aplicarea programelor de prevenire a
ruptura ACL în numeroase sporturi pivotante. Există dovezi convingătoare că programele de
prevenire a ruptura ACL funcționează la pacienții adulți din punct de vedere scheletic - reduc
numărul de sportivi care suferă o ruptură primară ACL și reduc numărul de noi ruptura ACL
în rândul sportivilor care se întorc la sport după ruptura ACL primară.
Tehnica de mișcare biomecanică a sportivului este un factor cheie de risc modificabil
pentru accidentare. Programele de prevenire a vătămărilor vizează modelele de mișcare prin
încorporarea forței, pliometriei și antrenamentelor de agilitate specifice sportului.Educația
antrenorilor și a atleților cu privire la tehnicile de tăiere/aterizare (de exemplu, poziția lată a
piciorului la tăiere, genunchi flexat la aterizare) care evită pozițiile genunchiul cu risc ridicat.
sunt fundamentale. Programele de prevenire a accidentări sunt ușor de implementat, deoarece
necesită puțin sau nici un echipament și sunt efectuate ca parte a antrenamentului obișnuit al
echipei sau a educației fizice de 2-3 ori pe săptămână.

2
 Fig1 Exerciții de prevenire a accidentărilor încorporate în antrenamentul echipei.
Programele de prevenire a accidentărilor ar trebui, de asemenea, implementate la
începutul procesului de antrenare a sportivului. Acestă mișcare va oferi sportivului cea mai
bună tehnică și forță. Un program bine stabilit de prevenire a accidentărilor, cel pentru vârstă
de 11+, a fost modificat recent (de exemplu, adăugarea de tehnici de aterizare, realizarea
exercițiilor bazate pe perechi orientate spre joacă) pentru a se potrivi populației pediatrice
(FIFA „11+for Kids”). Finalizarea programului poate reduce adidentările la nivelul
membrelor inferioare din footbal cu peste jumătate. Copiii care finalizează programul au, de
asemenea, control motor, teste de echilibru și agilitate îmbunătățite, în comparație cu cei care
nu finalizează programul.
Factori care ar putea avea un impact asupra eficacității prevenirii accidentări:
Programele de prevenire a accidentărilor bine concepute au cele mai scăzute rate de
accidentare și cel mai scăzut timp de recuperare. Dar efectul unui program de prevenire a
accidentărilor bine conceput este puternic influențat de cât de frecvența antrenamentelor. Prin
urmare, implementarea consecventă și aderența la toate tipurile de joc competitiv este una
dintre cele mai mari provocări cu care se confruntă clinicianul. Cei implicați în sporturile
pentru tineri și medici care tratează sportivii minori cu ruptură de ACL au responsabilitatea de
a susține în mod activ prevenirea accidentărilor atât primar, cât și pentru copiii care se întorc
la sport după o accidentare.

2. Diagnostic, teste clinice și imagistice

Această secțiune abordează întrebarea fundamentală: cum se pune diagnosticul de
leziunea ACL la copil? Dacă eforturile de prevenire a rupturi ACL eșuează, diagnosticarea în
timp util și precisă este importantă, deoarece diagnosticul este punctul de plecare pentru
planificarea eficientă a managementului și luarea deciziilor în comun. Medicul combină
informațiile din istoricul pacientului, examinări și teste clinice și imagistică pentru a construi
tabloul clinic care va informa diagnosticul și tratamentul. De obicei, o anamneză amănunțită
și o examinare clinică vor permite medicului să facă un diagnostic precis.
1. Hemartroza (umflarea acută a genunchiului în decurs de 24 de ore după un traumatism
din cauza sângerării intra-articulare) în urma unei leziuni acute a genunchiului este un indiciu
important care sugerează o leziune structurală a genunchiului.
2. Diagnosticul poate fi mai dificil decât la adulți, deoarece copiii pot istorisi puțin, pot
avea o laxitate articulară fiziologică mai mare (asigurați-vă că examinați ambii genunchi) și
interpretarea RMN este mai dificilă având în vedere variantele de dezvoltare la copii.

3
 3. Datorită scheletului în dezvoltare, copiii pot suferi diferite leziuni ale genunchiului (de
exemplu, fractura rotulei, epifizioliză) decât adulții.
De luat în considerare începerea evaluării cu radiografii ale genunchiului pentru toți
pacienții pediatrici cu hemartroză/suspectați de ruptură acută a genunchiului. Acest lucru se
datorează faptului că fracturile de eminență tibială și o ruptură de ACL pot prezenta un istoric
și examen fizic similar. De asemenea, este important să se excludă alte fracturi pediatrice (de
exemplu, fractură epifizială, fractura rotulei). Efectuați un RMN pentru a confirma
diagnosticul de ruptura ACL și evaluați alte structuri și țesuturi moi. La copiii cu o ruptura
ACL, RMN-ul poate oferi informații suplimentare pentru a identifica rupturi meniscale, alte
rupturi ligamentare sau leziuni osteocondrale. La copiii cu genunchi blocat, un RMN acut este
justificat pentru a evalua prezența unei rupturi de menisc sau a unei leziuni osteocondrale care
poate necesita un tratament chirurgical prompt.
Nici o singură întrebare, test sau imagine nu poate identifica cu exactitate o ruptură
ACL, de fiecare dată. Instrumentele de diagnosticare disponibile medicului nu sunt perfecte,
dar oferă informații valoroase în contextul clinic. Cunoașterea limitări diagnosticări ale
instrumentelor clinice ajută medicul să evalueze informațiile obținute din aceste aparate.
Valorile predictive negative ale examenului clinic și RMN pentru ruptura ACL și patologia
meniscală sunt mai mari decât valorile predictive pozitive (tabelul 1). Aceasta înseamnă că
dacă examenul clinic și RMN sunt negative pentru ruptură, șansa ca pacientul să aibă o
ruptură este scăzută. Cu toate acestea, dacă testele sunt pozitive, aceasta nu înseamnă că
medicul poate stabili întotdeauna diagnosticul în modul cel mai sigur.

Tabel 1 Acuratețea diagnosticului examenului clinic și RMN în tulburările intraarticulare ale

genunchiului

4
 3. Tratamentul rupturi ACL la copii
Odată ce clinicianul este sigur de diagnostic, el sau ea trebuie mai întâi să cunoască
opțiunile de tratament disponibile și să discute aceste opțiuni cu copilul și cu
părinții/tutorele copilului, astfel încât să se poată lua o decizie comună cu privire la cel
mai bun mod de a gestiona genunchiul afectat.
Obiectivele tratamentului pentru copilul cu leziune ACL sunt:
1.Restabilirea stabilități, funcționalități, care permite un stil de viață sănătos și activ pe
toată durata vieții.
2.Reducerea impactului patologiei existente sau riscul unei patologii meniscale sau
condrale ulterioare, modificări degenerative ale articulațiilor și necesitatea unei intervenții
chirurgicale viitoare.
3.Minimizarea riscului de oprire a creșterii și deformării femurului și a tibiei.
Există două opțiuni de tratament care pot ajuta copilul cu ruptura ACL (cu sau fără leziuni
asociate la genunchi) să atingă aceste obiective: recuperarea de înaltă calitate singură
(tratament nonchirurgical) și reconstrucție ACL plus recuperare de înaltă calitate.
Recuperarea de înaltă calitate este o componentă critică în gestionarea rupturi ACL, iar
principiile reabilitării sunt aceleași, indiferent dacă copilul a avut o reconstrucție ACL sau a
optat pentru tratament nonchirurgical. Îndrumarea pentru reabilitarea pediatrică este
extrapolată din experiența clinică și cercetările adulților. Nu este sigur dacă principiile
adulților se aplică copiilor. Recuperarea pediatrică trebuie efectuată în strânsă colaborare cu
părinții/tutorii copilului. Exercițiile și obiectivele funcționale trebuie modificate, nu pur și
simplu copiate din protocoalele de reabilitare orientate către adulți, care pot fi mai familiare
pentru mulți medici. Acest lucru se datorează faptului că copiii nu sunt adulți mici - nu se
poate aștepta ca aceștia să efectueze un antrenament nesupravegheat în mod independent, cu o
tehnică perfectă. Medicii calificați în recuperare medicală trebuie să supravegheze reabilitarea
copilului cu ruptură ACL.
Controlul neuromuscular dinamic, multiarticular este punctul principal al recuperări
ACL la copii. Pentru cei mai mici pacienți (cu varsta <12 ani), se pune mai putin accent pe
dezvoltarea forței musculare și hipertrofie. În timpul maturizării și pe tot parcursul debutului
pubertății, strategiile de recuperare seamănă mai mult cu cele utilizate la adulți, datorită
creșterii hormonilor androgeni. Aceste strategii trebuie să includă antrenament de forță și
încărcat extern.
Recuperarea trebuie să fie minuțioasă și individualizată în funcție de gradul de
maturitate fiziologică și psihologică a copilului pentru a obține rezultate de succes. Puneți
acent pe exercițiile care facilitează alinierea dinamică a membrelor inferioare și modelele de
mișcare biomecanice sănătoase. Deși acest lucru a fost implementat cu succes în programele
de reabilitare la adolescenți și adulți, nu a fost încă documentat atât de amplu la copii.
Exercițiile sunt avansate treptat prin fazele II și III ale protocolului de reabilitare ACL
pediatric ca parte a recuperări specifice sportului. Anxietatea de recidivă și încrederea
pacientului în genunchiul accidentat are impact asupra rezultatelor după recuperarea ACL la
adulți. Acești factori psihologici sunt, de asemenea, probabil importanți în populația
pediatrică, dar în prezent sunt insuficient studiați.
5
 În urma tratamentului chirurgical, tipul de grefă utilizat pentru reconstrucția ACL și
leziunea sau intervenția chirurgicală asociată altor ligamente, meniscuri sau cartilaj articular
necesită ajustări specifice ale programului de recuprare. Programele de recuperare ar trebui să
fie concepute pentru a permite copilului să participe la sesiunile de antrenament ale echipei
sale pentru a menține beneficiile sociale ale rămânerii în echipă. Aceasta poate include
asistarea copilului la exerciții tehnice și funcționale în timpul antrenamentului în echipă (de
exemplu, pase scurte la fotbal).
Recuperarea și reperele funcționale sunt similare pentru reconstrucția ACL și
tratamentul nechirurgical. Cu toate acestea, există așteptări diferite pentru progres și timp
necesar pentru a reveni la practicarea deplină a sportului. Tratamentul nonchirurgical ar trebui
să dureze cel puțin 3-6 luni. Reabilitarea postoperatorie ar trebui să dureze cel puțin 9 luni
înainte de a reveni la practicarea deplină a activităților fizice preferate.
Datele din registrele internaționale sugerează că sportivii tineri sunt expuși unui risc
ridicat pentru o a doua ruptură ACL după o reconstrucție a ACL, iar riscul este cel mai mare
în primele 12 luni postoperatorii. Reabilitarea este, de asemenea, o oportunitate excelentă de a
antrena piciorul nevătămat, ceea ce ar putea fi important
având în vedere riscul de acidentare contralaterală.
Reabilitare (pentru pacienții care aleg reconstrucția
ACL)
•Extensie activă completă și flexie activă a genunchiului
de cel puțin 120 de grade.
•Puțină sau deloc efuziune.
•Capacitatea de a menține extensia terminală a
genunchiului în timpul stării în picioare cu un singur
picior (figura 2).

Pentru pacienții care aleg reconstrucția ACL SAU

tratament nonchirurgical
Faza I la faza II
•Extensie activă completă a genunchiului și flexie activă
a genunchiului la 120 de grade.
•Puțină sau deloc efuziune.
•Abilitatea de a menține extensia terminală a
genunchiului în timpul stării în picioare cu un singur
picior.
Fig 2 Copil care demonstrează cum să țină extensia

terminală a genunchiului în timpul poziției cu un singur

membru. Acesta este un marker important al controlului

cvadricepsului în recuprarea ACL.

6
Faza II până la faza III
•Gamă completă de mișcare a genunchiului.
•80% simetrie a membrelor la testele cu un singur picior, cu strategii de aterizare adecvate.
•Abilitatea de a alerga timp de 10 minute cu o formă bună și fără efuziune ulterioară.
•Pentru adolescenți: 80% simetrie a membrelor la testele de forță musculară.

Faza III până la faza IV: participarea la sport (criteriile de revenire la sport) și prevenirea
continuă a accidentărilor
•Teste de hamei cu un singur picior: >90% din membrul contralateral (cu strategie adecvată și
calitatea mișcării).
•Creșterea treptată a antrenamentului specific sportului a fost efectuată fără durere și efuziune.
•Încrezător în funcția genunchiului.
•Cunoașterea poziționării genunchiului cu risc ridicat și capacitatea de a menține poziționarea
genunchiului cu risc scăzut în acțiuni avansate specifice sportului.
•Pregătește mental să revină la sport.
•Pentru adolescenți: 90% simetrie a membrelor la testele de forță musculară.

Mulți medici implicați în tratamentul nonchirurgical al recomandă copilului să poarte

orteză în timpul activităților fizice intense. Copilul care a suferit un tratament chirurgical
poartă de obicei orteză de preabilitare, până la reconstrucția ACL. În urma intervenției
chirurgicale, se recomandă ca copilul să poarte o orteză de protecție pentru genunchi prin
parcurgerea cu succes a reperelor funcționale din faza I de reabilitare (de obicei 2-6 săptămâni
postoperator, în funcție de procedurile chirurgicale concomitente). Cu toate acestea, eficiența
ortopentului după reconstrucție ACL la pacienții pediatrici este necunoscută. Alte considerații
legate de utilizarea ortezei ar putea fi prevenirea hiperextensiei genunchiului sau a
valgusului/varusului genunchiului, pentru a spori conștientizarea copilului cu privire la
acidentarea sa și ca semnal de protecție pentru alții pe care i-ar putea întâlni copilul (de
exemplu, la școală).

Tehnici chirurgicale
Principiile generale ale reconstrucției ACL la adulți se aplică și pacientului pediatric: folosirea
o autogrefei bine poziționată (țesut moale) de dimensiune adecvată, cu fixare adecvată pentru
a permite reabilitarea funcțională. Daunele fizice trebuie reduse la minimum pentru a evita
perturbarea creșterii. Există trei indicații pentru reconstrucția ACL la copii:
1.Copilul are leziuni asociate reparabile care necesită intervenție chirurgicală (de exemplu,
ruptură de menisc, leziune meniscală reparabilă sau defect osteocondral);

7
2.Copilul are un genunchi recurent, simptomatic, care cedează după finalizarea recuperări;
3.Copilul se confruntă cu restricții inacceptabile de participare (adică, o modificare
inacceptabilă a nivelului de activitate pentru a evita cedarea genunchilor).

4. Factori de decizie în alegerea tratamentului

Această secțiune abordează întrebarea clinică fundamentală: care sunt cele mai importante
considerente atunci când se iau decizii cu privire la tratament? Problemele cheie abordate se
referă la evaluarea maturității scheletice, decizia de intervenție chirurgicală sau nu,
gestionarea leziunilor altor structuri ale genunchiului și potențialele evenimente adverse după
tratament.
Evaluarea și documentarea vârstei scheletice a copilului, pe lângă vârsta cronologică a
acestuia, este necesară pentru individualizarea tratamentului rupturi ACL. Scopul principal în
ceea ce privește evaluarea vârstei scheletice este de a defini cât mai are de crescut
genunchiului. Protejarea cartilajului de creștere și a inelului pericondral de deteriorarea în
timpul reconstrucției ACL este un aspect important, o lezare adusă unei zone de creștere care
este aproape de terminarea creșterii poate duce la încheierea prematură a dezboltări.
O reconstrucție ACL bine efectuată și o conservare a meniscului pot restabili
stabilitatea genunchiului. Cu toate acestea, dacă copilul nu primește un tratament recuperator
adecvat (sau deloc), șansele de a-și recupera funcția în totalitate pentru a participa în siguranță
la toate aspectele vieții (inclusiv sporturile pivotante), pentru tot restul vieții, ar putea fi mici.
În mod similar, recuprarea de înaltă calitate nu va suplini un tratament chirurgical defectuos
(de exemplu, malpoziția grefei).
Copiii care sunt supuși reconstrucției ACL după un management nonchirurgical eșuat
pot avea un număr mai mare de leziuni meniscale și condrale în momentul reconstrucției ACL
în comparație cu cei care au parte de reconstrucție precoce a ACL. Numărul de episoade de
instabilitate înainte de intervenția chirurgicală pare. să fie un factor mai important decât
intervalul de timp dintre leziune și intervenție chirurgicală. Această considerație este fundalul
deciziilor de intervenție chirurgicală timpurie. Cu toate acestea, există o lipsă de studii
prospective de înaltă calitate care să investigheze rezultatele tratamentului chirurgical și
nechirurgical pentru rupturile ACL la copii.
Descriem cinci riscuri cheie asociate cu tratamentul chirurgical pentru leziuni ACL de
care clinicienii, pacienții și părinții/tutorii lor trebuie să fie conștienți.
1. Tulburările de creștere sunt un risc nu frecvent (aproximativ 2%), dar grav.
2. Ruptură secundară a ACL
3. Sănătatea precară a genunchilor pe termen lung (osteoartrită)
4. Rigiditatea genunchiului
5. Infecție

6. rezultate relevante pentru pacientul pediatric

8
 Evaluarea rezultatelor raportate de pacient (PROM) oferă perspective asupra aspectelor
funcției pacientului care nu pot fi evaluate cu teste clinice sau imagistice. Din acest motiv,
evaluarea PROM este importantă atunci când se gestionează copilul cu o ruptură ACL și când
se efectuează cercetări în acest sens.
Instrumentele de rezultat valide trebuie să aibă proprietăți de măsurare adecvate, inclusiv
fiabilitatea, validitatea (conținutul, criteriul și construcția) și capacitatea de răspuns.
Instrumentele care au fost dezvoltate pentru adulți pot să nu fie valabile pentru copii și
adolescenți. Cel mai important, pacienții pediatrici pot aprecia diferite rezultate atunci când își
evaluează funcția genunchiului, iar instrumentele trebuie să reflecte problemele care sunt
importante pentru copii și adolescenți.
PROM-urile pediatrice ar trebui fie dezvoltate, fie validate în mod specific în această
populație. Procesul de validare ar trebui să includă o evaluare a inteligibilității, fiabilității,
validității și receptivității. Evaluarea rezultatului raportat de copil este de obicei valabilă la
copiii mai mari și adolescenții (cu vârsta >10 ani). La copiii mai mici (cu vârsta <10 ani),
evaluarea rezultatului raportată de către părinți poate fi mai adecvată.
PROM-urile pediatrice trebuie să fie valabile pentru copiii și adolescenții cu ruptură ACL.
Cu toate acestea, un PROM derivat din pediatrie nu este disponibil în prezent. Pedi-IKDC și
KOOS-Child au fost adaptate din PROM-urile pentru adulți concepute pentru a evalua funcția
auto-raportată a genunchiului. Pedi-IKDC a fost corelat cu forma subiectivă de genunchi a
Comitetului Internațional de Documentare a Genunchiului – oferind dovezi preliminare ale
validității constructului. Având în vedere că pacienții cu antecedente de leziuni ale ACL pot
dezvolta simptome și semne de osteoartrită în decurs de 10 ani de la leziunea primară și
relația dintre osteoartrită simptomatică și calitatea proastă a vieții, evaluarea calității vieții și a
rezultatelor pe termen lung a funcției genunchiului folosind PROM valide poate fi, de
asemenea, importantă.
Recomandări pentru utilizarea PROM-urilor în practica clinică la copii și adolescenți:
•Utilizați o măsură generică a calității vieții legate de sănătate;
•Utilizați fie Pedi-IKDC, fie KOOS-Child pentru a evalua funcția auto-raportată a
genunchiului;
•Utilizați Scala pe scurtă a activității funcționale pediatrice pentru a evalua nivelul de
activitate auto-raportat.
În cercetare, poate fi adecvat să se includă și alte PROM-uri, în funcție de întrebarea
de cercetare. Cercetătorii trebuie să ia decizii cu privire la cel mai potrivit(e) rezultat(e) atunci
când își planifică studiul.

6 Considerații etice
Deciziile de tratament care implică copiii sunt printre cele mai dificile decizii cu care se
confruntă medicii, mai ales atunci când cunoștințele științifice sunt limitate. Găsirea unui
echilibru între principiile etice poate fi o provocare mai ales atunci când există un conflict de
opinie. În această secțiune, subliniem considerentele etice relevante pentru medicul care
tratează copiii cu ruptură de ACL.
9
 Este imposibil să se ofere îndrumări etice specifice care se aplică tuturor leziunilor
sportive la adolescenți și copii, având în vedere circumstanțele individuale diferite. Cu toate
acestea, este de necontestat că este în interesul tuturor copiilor să nu aibă leziuni la genunchi
asociate. Prin urmare, programele de prevenire a acidentelor sunt fundamentale pentru
interesul superior al copilului. Medici au obligația de a sprijini politicile și practicile care
încurajează antrenorii, echipele/cluburile și federațiile (inter)naționale să acorde prioritate
prevenirii accidentărilor. Toate părțile ar trebui să se angajeze să protejeze bunăstarea pe
termen lung a copilului în creștere. Cu toate acestea, pot exista cazuri excepționale în care
părinții/tutorii pot, cu aprobarea copilului lor, să prioritizeze în mod rațional obiectivele pe
termen scurt. Un exemplu ar putea fi faptul că, în ciuda riscurilor inerente de accidentare, o
revenire timpurie la sport ar putea fi o prioritate ridicată pentru un copil care are un talent
excepțional într-un anumit sport.
Protejarea integrității genunchiului ar trebui să fie obiectivul principal al clinicianului.
Deciziile cu privire la modul de protejare a integrității genunchiului copilului trebuie să fie
împărtășite între copil, părinte/tutore (factorul de decizie surogat) și medic. Părinții au
obligația de a avea grijă de copiii lor și de a-i crește pentru a trăi o viață bună. Cu toate
acestea, părinții au percepții diferite despre ceea ce constituie „traiul bun”. Majoritatea
eticienilor sunt de acord că influența părinților este un lucru pozitiv. Cu toate acestea, în
sportul copiilor de înaltă performanță, părinții și antrenorii pot face presiuni pe copil și pe
clinician să se concentreze pe termen scurt pe scopurile atletice în detrimentul bunăstării pe
termen lung.
Ar trebui să existe un consens între toate părțile atunci când se ajunge la o decizie. Acest
consens ar trebui să se bazeze pe evaluări realiste ale riscurilor și beneficiilor și pe o luare în
considerare adecvată a obiectivelor copilului și ale părintelui. Responsabilitatea clinicianului
este de a ghida această discuție cu informații corecte din cercetare de cea mai bună calitate.
Există mai multe standarde etice care pot ajuta clinicianul, copilul și părinții să navigheze în
procesul de luare a deciziilor și să ajungă la decizii de tratament justificate din punct de
vedere etic.

Pol (Dinu) Giulia Adelina

Rezidenta Medicină Fizică și Recuperare
Referintă: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2059775421002741#tbl1

10