Sunteți pe pagina 1din 75

Ministerul Sănătății Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie


,, Nicolae Testemițanu”

FACULTATEA MEDICINĂ I
Catedra Anatomia umană

TEZA DE DIPLOMĂ

PARTICULARITĂȚILE MORFO-FUNCȚIONALE ALE PICIORULUI ÎN


DEPENDENȚĂ DE VÎRSTĂ ȘI GEN ȘI FACTORII CE PREDISPUN LA
APARIȚIA ȘI DEZVOLTAREA PICIORULUI PLAT

Autor : Corina Babalean


studenta an. VI., gr. 1603

Coordonator științific: Ștefăneț Mihail


prof.univ., d.h.ș.m.

CHIȘINĂU 2015

1
CUPRINS

LISTA ABREVIERILOR UTILIZATE……………………………………….. 3


INTRODUCERE. Actualitatea temei …………………………………………. 4
CAPITOLUL I. Analiza bibliografică a temei…………………………………. 7
1.1 Piciorul și formațiunile anatomice principale care participă la menținerea 7
bolții plantare……………………………………………………………………
1.2 Piciorul în ansamblu ………………………………………………………. 8
1.3 Controlul muscular al piciorului și mecanismul de boltă …………………. 11
1.4 Particularitățile articulației talocrurale și ale piciorului la copiii…………… 12
1.5 Factorii determinanți ai apariției piciorului plat…………………………….. 14
1.5.1 Influența încălțămintei asupra piciorului ………………………………… 16
1.5.2 Hallux valgus ca rezultat al tocurilor înalte……………………………….. 18
1.6 Formele clinice ale piciorului plat ………………………………………….. 20
1.6.1 Piciorul plat sau picior valgus postural …………………………………… 21
1.6.2 Picior plat reductibil ……………………………………………………… 22
1.6.3 Picior plat contractat și fixat ……………………………………………… 23
1.6.4 Picior plat al copiilor ……………………………………………………... 23
1.6.5 Picior plat al adolescenților ………………………………………………. 24
1.6.6 Picior plat ,,congenital” ………………………………………………….. 24
1.7 Complicațiile piciorului plat………………………………………………… 25
1.8 Metodele de diagnostic ale piciorului plat ………………………………….. 27
1.9 Profilaxia apariției piciorului plat …………………………………………... 35
1.10 Tratamentul piciorului plat ………………………………………………... 36
1.11 Tratamentul hallux valgus ………………………………………………… 40
CAPITOLUL II. MATERIALE ȘI METODE………………………………….. 42
2.1 Caracteristica generală a lotului de studii…………………………………… 42
CAPITOLUL III. REZULTATE PROPRII ȘI DISCUȚII……………………… 46
Partea I a studiului ……………………………………………………………… 46
Partea II a studiului …………………………………………………………….. 56
CONCLUZII……………………………………………………………………. 67
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………… 68
ANEXE………………………………………………………………………….. 74

2
LISTA ABREVIERILOR UTILIZATE
α- unghiul bolții
H – înălțimea bolții
IM – unghiul intermetatarsian
L – lungimea piciorului
UH – unghiul halucelui

3
INTRODUCERE

Actualitatea temei și gradul de studierea a temei investigate. În prezent


problema profilaxiei și tratamentului dereglărilor în starea de sănătate a copiilor de vârstă
preșcolară și școlară este actuală, fapt condiționat de existența unui număr mare de copii
84,9% cu dereglări în starea de sănătate [66].
Un loc important în afecțiunile cronice îl ocupă patologia aparatului osteo-
muscular, în structura căreia piciorul plat ocupă primul loc [9]. 67,3% copii de vârstă
preșcolară au picior plat, frecvent asociată cu patologia coloanei vertebrale și anume spate
plat [63].
Piciorul plat apare ca urmare a insuficienței musculare și ligamentare, incapabile
să mențină bolta piciorului. Cel mai frecvent este asociat cu insuficiența mușchiului tibial
posterior, sau a mușchiului peroneu scurt. Piciorul la un asemenea pacient are tendință de
deviere în varus [22].
Piciorul plat se poate manifesta la orice vârstă și este clasificat în congenital și
dobândit: postraumatic (entorse, luxații, fracturi osoase), boli specifice (rahitism,
poliomielită, diabet zaharat), dar cea mai răspândită formă de picior plat este cea statică,
rata căreia este de 61,3% [34].
Această patologie afectează preponderent persoanele tinere apte de muncă.
Piciorul plat congenital este un diagnostic rar, după datele literaturii de specialitate
constituie de la 2,8% până la 11,9% printre deformațiile piciorului și este determinată de
dereglarea aranjamentului oaselor piciorului [7].
Această afecțiune este una din cele mai complicate în ortopedie, deoarece este o
patologie polietiologică și are un caracter sistemic de afectare [3]. Este absentă o tactică
concretă de management a acestei patologii.

4
Terapia conservativă are o eficacitate redusă în cazul diagnosticului tardiv al
piciorului plat, iar tehnicile chirurgicale utilizate sunt foarte traumatice cu rata înaltă de
complicații postoperatorii și rezultate nesatisfăcătoare.
În gradele II-III de picior plat terapia conservativă este ineficace, deoarece piciorul
plat în grad avansat este caracterizat nu doar de aplatizarea bolții piciorului, dar și de
devieri în axa biomecanică a articulației gleznei și cea subtalară.
Fiind o patologie polietiologică piciorul plat necesită o abordare individuală. Este
necesar de luat în considerare etiologia patologiei, vârsta pacientului, gradul de deformare
și starea aparatului musculo-ligamentar.
Dat fiind faptul că planta are o funcție importantă, iar dereglările la acest nivel
antrenează modificări în funcția întregului membru inferior și a coloanei vertebrale.

SCOPUL STUDIULUI
Determinarea particularităților morfo-funcționale ale piciorului în dependență de
vârstă și gen și factorii ce predispun la apariția și dezvoltarea piciorului plat.

OBIECTIVE
1. Examinarea piciorului copiilor cu determinarea prezenței valgusului postural și
posibilitatea corecției acestuia;
2. Efectuarea plantogramelor la copiii de vârstă preșcolară și interpretarea acestora;
3. Studierea cazurilor de picior plat cu determinarea particularităților de vârstă, gen;
4. Studierea impactului masei corporale asupra dezvoltării piciorului la copiii de
vârstă preșcolară;
5. Studierea articolelor de specialitate, care descriu studii efectuate pe loturi mari de
pacienți și a factorilor de risc evaluați de către acestea;

NOUTATEA ȘTIINȚIFICĂ A DATELOR OBȚINUTE

În studiul nostru am studiat particularitățile morfo-funcționale ale piciorului în


dependență de vârstă și gen. Am studiat factorii care predispun la apariția și dezvoltarea
5
piciorului plat, astfel, greutatea corporală excesivă și obezitatea ar fi un factor negativ în
dezvoltarea armonioasă a piciorului copilului. La fel am evidențiat în partea a II-a a
studiului că alegerea încălțămintei are un rol semnificativ în dezvoltarea corectă și
menținerea bolții plantare la persoanele la care aceasta s-a format.

IMPORTANȚA TEORETICĂ ȘI VALOAREA APLICATIVĂ A LUCRĂRII

În partea teoretică a lucrării, ca urmare a studierii literaturii de specialitate, am


caracterizat factorii care intervin în dezvoltarea și menținerea bolții piciorului, precum și
părerea diferitor autori referitor la mecanismul apariției piciorului plat longitudinal și
transversal. Am expus datele referitor la metodele de profilaxie și tratament ale piciorului
plat utilizate pe plan național și internațional.
În partea practică a lucrării ca urmare a expunerii studiului nostru am evidențiat că
piciorul copiilor este în continuă dezvoltare și dacă la vârsta de 2-3 ani piciorul plat are o
rată mai înaltă, la copiii în creștere această rată scade semnificativ. Am studiat, de
asemenea și factorii care predispun la apariția piciorului plat longitudinal și transversal.
Astfel, rata mai înaltă de picior plat longitudinal este înregistrată la copiii cu exces de
greutate și obezi, iar rata mai înaltă a piciorului plat transversal este înregistrată la femeile
tinere care poartă încălțăminte cu toc înalt.
Alegerea corectă a încălțămintei are o importanță semnificativă în dezvoltarea
corectă a bolții plantare la copiii mici și la menținerea acesteia la persoanele cu bolta
piciorului deja formată.

6
CAPITOLUL I
ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI
1.1. Piciorul și formațiuni anatomice principale care participă la menținerea
bolții plantare
Conform datelor literaturii de specialitate se consideră că osul ,,cheie” în
determinarea formei și structurii piciorului este talusul [46]. (fig.1.1.)

Fig. 1.1. Talusul

Un rol deosebit în structura bolții plantare îi revine articulațiilor piciorului. Cele


mai importante articulații sunt: articulația talocrurală (articulatio talocruralis), articulație
trohleară tipică, formată din fețele articulare ale ambelor oase crurale și de fața articulară
a astragalului, fiind fortificată de ligamente situate pe suprafețele laterale ale articulației.
Ligamentul medial deltoid (deltoideum) cu 4 fascicule: tibiotalar anterior, tibionavicular,
tibiocalcanean, tibiotalar posterior și ligamentul lateral 3 ligamente: talofibular anterior
(talofibularis anterius), talofibular posterior (talofibularis posterius), lig. calcaneofibular
(lig. calcaneofibularis). În articulația talocalcaneonaviculară importanță deosebită are lig.
calcaneonavicular plantar, pe care se sprijină capul talusului, transmițând greutatea
corpului acestui ligament, iar la relaxarea acestuia bolta plantară se reduce. Pe sub fața
plantară a lig. calcaneonavicular trec tendoanele mușchilor tibial posterior și ale flexorilor
degetelor, care de asemenea mențin capul talar, bolta piciorului și greutatea corpului.
Articulațiile tarsometatarsiene (articulationes tarsometatarsea) numită și Lisfrank, sunt
articulații plane, amfiartroze, formate din unirea oaselor cuneiforme și cuboid cu oasele
metatarsiene. Prin articulația oaselor cuneiforme și a cuboidului se formează bolta osoasă
transversală cu concavitatea inferior – arcada tarsiană, iar bazele celor 5 oase metatarsiene
7
alta – arcada metatarsiană [40, 46]. Capsulele articulațiilor sunt fortificate de ligg.:
tarsometatarsiene dorsale și plantare, cuneometatarsiene interosoase: medial (Lisfrank),
mijlociul, lateral. (fig.1.2.)

Fig. 1.2. Articulațiile piciorului

1.2. Piciorul în ansamblu


Cele zece oase ale piciorului se unesc între ele prin amfiartroze și formează arcuri
boltite în sus, orientate în sens longitudinal și transversal, iar piciorul se sprijină pe sol pe
câteva puncte:
- posterior: tuberul calcaneu;
- anterior: capetele oaselor metatarsului, îndeosebi I și V;
Falangele degetelor se ating doar de suprafața de suport.
Oasele tarsului și metatarsului nu se află în același plan. Astragalul este situat pe
calcaneu, iar navicularul este situat mai sus de calcaneu și cuboid. Oasele marginii

8
mediale a tarsului sunt situate mai sus ca marginea laterală, datorită acestui fapt se
formează bolțile piciorului, cu efect amortizator pentru membrul inferior [40, 46].
Piciorul dispune de o boltă longitudinală și una transversală.
Bolta longitudinală are un stâlp medial și unul lateral [45]. (fig.1.3.)

Fig. 1.3. Bolțile plantei

Partea medială a arcului longitudinal este formată din: calcaneu, talus, navicular, 3
oase cuneiforme, oasele I-III metatarsiene. (fig.1.3.)
Factorii de menținere a părții mediale a arcului longitudinal:
- ligamente: lig. deltoid (lig. deltoideum), aponeuroza plantară (aponeurosis
plantaris), lig. interosoase (ligg. interossea), lig. plantar lung și scurt (ligg.
plantaria longus et brevis);
- mușchi : tibial posterior (m. tibialis posterior), tibial anterior (m. tibialis
anterior), flexor lung al halucelui (m. flexor hallucis longus), flexor digital lung
( m. flexor digitorum longus), mușchii scurți ai halucelui.
- factorul osos: forma constituțională (individuală) a oaselor ce mențin piciorul
în poziție arcuată.
Partea laterală a arcului longitudinal este formată din: calcaneu, cuboid și oasele
metatarsiene IV și V, cu curbura mai puțin accentuată [56,57].
Factorii de suport al părții laterale a arcului longitudinal sunt:
- ligamente: aponeuroza plantară (aponeurosis plantaris), ligamentele interosoase
(ligg. interossea), lig. plantare scurte și lungi (lig. plantaria longum et brevis);
- mușchi: peroneu lung și scurt (m. peroneus longus et brevis), flexor digital lung
(m. flexor digitorum longus), mușchii scurți ai degetului mic;
9
- factor osos: forma constituțională a oaselor care intră în componența arcului.

Fig. 1.4. Elementele de susținere a bolții plantare

Se disting 5 arcuri ale bolții longitudinale încep toate dintr-un punct – calcaneul,
apoi trec longitudinal spre oasele metatarsiene. Astfel, fiecare boltă include un os
metatarsian și o parte din oasele tarsului situate între osul metatarsian și tuberozitatea
calcaneului. Cel mai lung și mai înalt este arcul II, iar cel mai scurt și mai jos este arcul
V [40].
Bolta transversală este format din: bazele oaselor metatarsiene, osul cuboid și cele
3 oase cuneiforme. (fig.1.5.)

Fig. 1.5. Bolta transversală a piciorului

Factorii care susțin bolta transversală a piciorului:


- ligamente : ligamentul transversal profund ( lig. metatarsseum transversus), lig.
interosoase (dorsale și plantare) (lig. metatarsea interossea);

10
- mușchi: m. peronier lung și scurt (m. peroneus longus and brevis), capul
transvers al mușchiului adductor al halucelui (caput transversus m. adductor
hallucis), o parte din mușchiul tibial posterior (m. tibialis posterior).
- factor osos: forma în pană a oaselor cuneiforme intermediare și laterale [56,57].
(fig.1.4.)

1.3. Controlul muscular al piciorului și mecanismul de boltă


Realizarea mişcărilor piciorului este posibilă prin intermediul musculaturii.
Muşchiul tibial posterior funcţionează ca un flexor ajutător al medio-piciorului.
Tibialul posterior este considerat muşchiul de susţinere al arcului longitudinal. Prin
inserţia pe tuberozitatea naviculară determină supinaţia şi adducţia antepiciorului.
Muşchii flexor lung al degetelor şi flexor lung al halucelui asigură forţa degetelor
în timpul actului locomotor. Musculatura planului anterior al gambei asigură susţinerea
în faza de sprijin, împiedicând mersul sacadat.
În compartimentul lateral, muşchiul peronier lung, controlează mărimea presiunii
plantare exercitată de haluce şi metatarsianul I. Asigură controlul marginii mediale a
piciorului. (fig.1.4.)
Muşchii intrinseci asigură suport suplimentar articulaţiilor şi muşchilor extrinseci.
Asigură mobilitatea halucelui în articulaţia metatarsofalangiană.
Tendoanele muşchiului flexor scurt al halucelui înglobează în structura lor oasele
sesamoide care participă la transferul sarcinii transmise spre sol.
În stabilizarea piciorului, aponevroza plantară, realizează unul dintre cele mai
importante mecanisme de stabilizare plantară a piciorului [24].
Inserţia posterioară a aponevrozei plantare se găseşte pe tuberozitatea calcaneană,
tuberculul medial, iar în partea anterioară aponevroza determină cinci puncte de inserţie
localizate pe suprafaţa plantară a fiecărei falange proximale. Astfel,
aponevroza plantară funcţionează sub forma unui arc menit să tragă de capetele anterioare
de inserţie spre punctul posterior calcanean realizând astfel scurtarea distanţei calcaneu –
capete metatarsiene cu formarea unor bolţi elastice [57]. (fig.1.6.)

11
Fig. 1.6. Arcurile fiziologice ale piciorului și liniile de distribuire a greutății corpului

Mecanismul determină trei efecte asupra plantei:


- creșterea înălțimii arcurilor plantare;
- blocarea şi stabilizarea articulară;
- structura arcului devine unitară, fiabilă locomoţiei;
Bolțile piciorului au următoarele funcții:
1. Distribuirea uniformă a greutății corporale pe suprafața plantară;
2. Protejează structurile moi;
3. Amortizează undele de șoc în timpul mersului, alergării, salturilor;
4. Adaptarea piciorului la mers și alergare pe teren accidentat [17, 36].
Complexul osos și articular al piciorului, poate fi echivalat cu o singură articulaţie
ce determină libertatea de mişcare în 3 grade, oferind capacitatea piciorului de a se orienta
în toate direcţiile spaţiului. Piciorul poate realiza o platformă flexibilă adaptabilă
neregularităţilor indiferent de înclinaţia terenului sau poziţia gambei, poate forma o
pârghie rigidă de gradul doi necesară în actul locomotor şi are totodată rol în absorbţia
şocurilor generate de mers [30, 45].

1.4. Particularitățile articulației talocrurale și ale piciorului la copii


Capsula articulației talo-crurale la nou-născut este foarte fină, ligamentele sunt
subdezvoltate, mai ales ligamentul deltoid. Linia articulației transversale a tarsului este
aproape dreaptă ( la matur are forma literei S) [46].
12
Nou-născuții au picior plat. Din momentul când copilul începe să stea în picioare,
să meargă, pe măsura osificării oaselor picioarelor are loc formarea definitivă a fețelor
articulare, a aparatului ligamentar și bolților piciorului.
La copii, îndeosebi până la vârsta de 1 an, piciorul se află în poziție de supinație,
astfel în timpul mersului copilul se sprijină numai pe marginea laterală a tălpii piciorului,
cu vârsta are loc coborârea marginii piciorului, pronarea piciorului.
La vârsta de 3-4 ani la copil se formează bolta longitudinală a piciorului, de aceea
este bine de efectuat masaj și exerciții speciale la această vârstă pentru a facilita
dezvoltarea corectă a bolții piciorului.
Formarea bolților piciorului se termină la 6-7 ani, doar la această vârstă se poate
confirma sau infirma diagnosticul de picior plat [17, 20]. (fig.1.7.)
La sugari în mod fiziologic se pot depista diferite grade de equin, adducție și
inversie cu prezența unei pernuțe de grăsime care ascunde bolta piciorului.
Copiii se nasc cu piciorul plat care adeseori se menține până în copilărie. Piciorul
plat la copii poate avea două motive: o mică pernuță de grăsime care ascunde arcul și
faptul că oasele și articulațiile sunt încă foarte flexibile [17].
Un studiu mai vechi, a arătat că la vârsta de 2 ani 90% dintre copii au piciorul plat
și doar 4% mai au această caracteristică până la 10 ani [29].

Fig. 1.7. Evoluția piciorului plat (platfusului) flexibil

La aproximativ 10 ani oasele tarsiene se osifică și devin mai dure, laxitatea


ligamentară din copilăria timpurie dispare, sistemul neuromuscular dezvoltă un control
13
fin și alinierea piciorului devine normală, ceea ce prevede și o distribuție adecvată a
greutății corporale pe plantă [29].
Deci, prezența piciorului plat flexibil asimptomatic la copii până la vârsta de 10 ani
nu necesită tratament. Ortezele nu vor influența evoluția naturală a dezvoltării, fiind doar
un mijloc de liniștire a părinților.
Uneori, platfusul persistă și după vârsta de 10 ani, dar de obicei, este însoțit de
istoric familial de picior plat [43].
Platfusul flexibil reprezintă o hipermobilitate a piciorului. În acest caz se
recomandă masaj și mersul desculț.
Uneori, prezența unui picior plat flexibil dureros la nivelul plantei sau la nivelul
gambei, după activitate fizică sau pe timp de noapte la câteva ore după o activitate fizică,
în acest caz este necesară o corecție ortopedică cu utilizarea ortezelor, masajului și
gimnasticii medicale.

1.5. Factorii determinanți ai apariției piciorului plat


Piciorul plat poate fi rezultatul unor factori congenitali sau dobîndiți, care afectează
principalele componente de susținere a bolții piciorului, de aceea o examinare locală
trebuie combinată cu una generală.
1. Dezvoltarea insuficientă a mușchilor plantei;
2. Ca urmare a rahitismului, dezvoltarea insuficientă a ligamentelor și mușchilor
plantei;
3. Efort fizic prelungit;
4. Obezitatea;
5. Repaus prelungit la pat ( ca urmare a unor boli sistemice);
6. Purtarea îndelungată a încălțămintei incomode;
7. Picior strâmb congenital;
8. Genu valgum sau genu varum la copii;
9. Traumele piciorului;
10. Predispunere genetică [12, 13, 20].

14
Multe dintre cauze care afectează piciorul sunt dificil de diagnosticat la naștere, dar
devin evidente când copilul începe să meargă, iar deformările devin evidente la creșterea
piciorului. În contrast, alte patologii cum ar fi paralizia cerebrală și meningomielocelul
pot fi diagnosticate la naștere, în aceste cazuri nu trebuie de neglijat manifestările ce apar
la nivelul picioarelor [20].
Deformările osoase congenitale care ar cauza piciorul plat sunt rare, în aceste cazuri
picioarele sunt rigide, iar diformitatea nu poate fi corectată prin manipulări, deoarece este
dureroasă. Deformările osoase congenitale trebuie corectate chirurgical pentru a preveni
modificări secundare în articulațiile tarsiene asociate [43].
În peste 90% din cazuri se întâlneşte piciorul plat flexibil, în vreme ce formele de
picior plat rigid (10%) sunt simptomatice şi reprezintă de obicei expresia unei patologii
asociate (coaliţie tarsală, astragal vertical, artroze posttraumatice) [15, 43].
Cauzele piciorului static ar fi efortul fizic cu suprasolicitarea piciorului și acțiunea
numeroaselor puncte de accelerare în timpul mersului pe suprafețele rigide ale drumurilor
moderne. Când mergem pe iarbă sau nisip cu picioarele goale, pe picioare acționează cu
mult mai puține puncte de accelerare, de aceea strămoșii noștri sufereau de această
patologie cu mult mai rar [12].
Un factor nu mai puțin important ce determină apariția piciorului plat este
slăbiciunea musculară a mușchilor piciorului și gambei, cauzată de munca de birou cu
antrenarea insuficientă a mușchilor ce susțin bolta piciorului.
Are importanță în determinarea piciorului plat greutatea excesivă și graviditatea
[13].
În timpul gravidității din cauza adausului ponderal are loc deplasarea centrului de
greutate anterior, ceea ce determină redistribuirea greutății corpului pe membrele
inferioare și crește presiunea asupra articulațiilor genunchiului și piciorului, bolta
piciorului aplatizându-se, ceea ce determină apariția durerilor în regiunea calcaneului,
plantară sau glezne. Mersul devine dificil datorită presiunii mărite asupra coloanei
vertebrale și mușchilor gastrocnemieni. Apar dureri în regiunea lombară și alte regiuni
ale coloanei vertebrale. (fig.1.8.)

15
Fig. 1.8. Accentuarea lordozei lombare și schimbarea centrului de greutate în sarcină

1.5.1. Influența încălțămintei asupra piciorului


Un studiu efectuat a constatat o creștere serioasă a incidentei platfusului în rândul
copiilor încălțați, față de cei care purtau doar ocazional încălțări.
Concluziile studiului vorbesc fără echivoc de pericolul încălțărilor – mai ales
înainte de vârsta de 6 ani – și de importanța unor încălțări care să lase piciorul liber,
alături de posibilitatea de a petrece cât mai mult timp desculți [50]. (fig.1.9)

Fig. 1.9. Efectele încălțămintei

Flexibilitatea naturală a piciorului are ca scop adaptarea pe diferite suprafețe de


mers pentru a atenua greutatea și șocurile pentru restul organismului. Încălțările sunt însă
o suprafață rigidă, în care piciorul nu se poate adapta diverselor condiții. Împiedicând
piciorul să își folosească musculatură, nu duce decât la slăbirea acestor mușchi și în timp
la căderea boltei piciorului.
Majoritatea încălțărilor țin degetele strânse și nu permit distanțarea lor pentru ca
degetul mare să preia (așa cum este construit) majoritatea greutății. Strângerea degetelor

16
într-o astfel de poziție și incapacitatea degetului mare de a-și menține funcția primordială,
obligă bolta piciorului să preia ea din această greutate [37, 50].

Fig. 1.10. Influența încălțămintei asupra redistribuirii greutății corporale pe suprafața


piciorului

Particularitățile încălțămintei au o mare importanță în distribuirea greutății în


compartimentul anterior și posterior al plantei. În imaginea 1 – poziția în călcâie , toată
greutatea corpului revine compartimentului posterior al plantei, în imaginea 2 – mers
desculț, greutatea corpului este preluată preponderent de compartimentul posterior al
plantei, în imaginea 3 – în încălțăminte cu toc de 2 cm, greutatea corpului se distribuie
uniform între cele două compartimente ale plantei, în imaginea 4 – încălțămintea cu toc
de 10 cm, cea mai mare parte a greutății corporale este preluată de compartimentul
anterior al plantei. (fig.1.10.)
În mersul pe jos desculț arcul anterior la sfârșitul fiecărui pas efectuat menține toată
greutatea corpului ceea ce determină în timp aplatizarea sa [57]. (fig.1.11.)

Fig. 1.11. Aplatizarea arcului plantar anterior

17
1.5.2. Hallux valgus ca rezultat al tocurilor înalte
Folosirea permanentă a încălțămintei cu toc înalt are ca consecință starea de
contracție permanentă a mușchiului gastrocnemian, centrul de greutate se deplasează
anterior și toată greutatea se deplasează pe compartimentul anterior al piciorului, ceea ce
determină ca oasele metatarsiene să se răsfire în evantai, iar partea anterioară a
încălțămintei menține falangele degetelor strânse și nu permit degetului mare să preia
greutatea, de aceea se formează hallux valgus, cu devierea halucelui lateral cu dezvoltarea
unei excrescențe sub piele, ce reprezintă metatarsianul I [21]. (fig.1.12.)

Fig. 1.12. Influența încălțămintei cu toc asupra bolții piciorului

Hallux valgus apare ca o patologie bilaterală de obicei, mai ales la femei după
vârsta de 40 de ani [33].
Ca factori favorabili sau determinanţi ai acestei patologii sunt incriminaţi:
încălţămintea nefiziologică, cu vârf ascuţit, triunghiular care determină compresarea
degetelor şi devierea în afară a primului deget determinând astfel o postură prelungită
anormală [47]. Hallux valgus ar fi asociat cu genul feminin, durere mare în picioare,
antecedente familiale, indicele de masă corporală, lungimea și forma capului primului
metatarsian, picior plat, laxitate ligamentară [8, 26, 31, 32, 33].
Apariţia hallux valgus este determinată ca urmare a prăbuşirii bolţii transversale a
piciorului, la acest proces mai pot participa o serie de factori intrinseci sau extrinseci
(degenerativi, statici, suprasolicitarea piciorului prin supraponderabilitate).
În urma prăbuşirii bolţii anterioare se produce o depărtare radiară a oaselor
metatarsiene.
Primul metatarsian deviază în adducţie determinând un dezechilibru între planul
muscular flexor al degetelor şi planul muşchilor extensori. Se produce astfel accentuarea
18
musculaturii abductoare în defavoarea celei adductoare. La acest proces halucele
răspunde prin deviere plantară în urma luxaţiei plantare a abductorului halucelui.
Metatarsianul I, o dată cu abducţia, aduce după sine subluxaţia în afară a celor două oase
sesamoide, care în timp luxează posterior, ducând la apariţia unui durion plantar [31].
Evoluţia procesului de deviere a halucelui în afară determină artroza metatarso-
falangiană şi formarea unei exostoze la nivelul feţei interne a capului primului
metatarsian, numit mont. Suprafaţa capului primului metatarsian devine progresiv o zonă
de contact, dureroasă, cu pantoful. Se poate dezvolta o bursită seroasă la acest nivel,
devenind o sursă de inflamaţie (higromă). Falanga proximală a halucelui poate să
subluxeze şi să proneze în formele avansate. Degetul doi se retractă în ghiară şi uneori se
poate complica cu o luxaţie metatarso-falangiană. (fig.1.13.)
Hallux valgus antrenează scăderea calității vieții [26].
Semnul clinic principal este durerea care apare la nivelul exostozei metatarsianului
întâi în conflict cu planul încălţămintei. Durerea apare în timpul purtării pantofului, nu
are caracter nocturn şi este absentă în cazul mersului desculţ, în formele clinice din
gradele 1 şi 2. În formele clinice de gradul 3, în care deviaţia halucelui determină şi
dezechilibrul întregului antepicior, durerea este localizată la nivelul articulaţiilor
metatarso-falangiene II şi III. În cazul gradului 3 durerile sunt prezente la fiecare pas,
mişcarea este limitată şi totodată rezistentă la mers. Durerea
se accentuează la mersul cu piciorul gol şi nu are caracter limitant în repaus [26, 32].

Fig. 1.13. Hallux valgus

Conform literaturii de specialitate forma piciorului și lungimea degetelor I și II ar


fi un factor care influențează apariția și dezvoltarea hallux valgus la femeile care poartă
încălțăminte cu toc înalt [31]. (Fig.1.14.)

19
Fig. 1.14. Tipuri de picioare

Conform literaturii de specialitate tipul egiptean de picior este mai sensibil la


efectele negative ale încălțămintei și greutății distribuite neuniform comparativ cu alte
tipuri de picioare ex. tip grecesc [26, 31].

1.6. Formele clinice ale piciorului plat


Bolta este mai înaltă pe partea internă și are ca punct de sprijin calcaneul, capetele
celor două oase metatarsiene extreme și marginea extremă a piciorului.
În sprijin unipodal, centrul de greutate al corpului este deplasat spre marginea
externă a piciorului, astfel nu se suprasolicită arcul intern al bolții plantare.
În anumite condiții piciorul poate suferi un dezechilibru, astfel încît să se ajungă la
niște diformități statice, cu deficit funcțional consecutiv.
Conform datelor literaturii se cunoaște picior plat transversal și longitudinal.
Picior plat transversal (hallux valgus) – reprezintă aplatizarea bolții transversale
a piciorului frecvent asociată cu devierea halucelui lateral cu dezvoltarea unei excrescențe
sub piele, ce reprezintă metatarsianul I, se întîlnește preponderent la femei de vîrstă tînără
în 50-70% cazuri, ca urmare a utilizării încălțămintei cu toc înalt.
Picior plat longitudinal, reprezintă aplatizarea bolții longitudinale. Frecvent apare
piciorul plat combinat [52, 64].
Piciorul plat poate fi congenital, destul de rar întîlnit și dobîndit, care poate apărea
la orice vîrstă și poate fi de mai multe tipuri:

20
- Static, cel mai frecvent tip de picior plat (80%), motivele invocate apariției sunt:
încălțămintea incomodă, obezitatea, presiune excesivă, îndelungată pe picior,
mușchi și ligamente, care nu își exercită funcția suficient;
- Rahitic, ca rezultat al acestei patologii oasele se dezvoltă insuficient și nu
posedă caracteristicile necesare și rapid se deformează;
- Paralitic, apare ca urmare a poliomielitei și paraliziei mușchilor tibiali și ai
picorului;
- Traumatic, ce apare ca urmare a fracturilor în articulația genunchiului și
piciorului, sau al traumatismului ligamentar și muscular, care fortifică bolta
plantară [5, 20, 36].

1.6.1. Picior plat sau picior valgus postural


Diformitatea se caracterizează prin prăbușirea bolții longitudinale și transversale a
piciorului.
Piciorul plat postural (piciorul plat valgus esențial, piciorul plat astenic) se observă
frecvent în copilărie, mai ales în adolescență cînd debutează cu dureri. Se întîlnește și la
adulți cu supraîncărcare ponderală, astenizați, sau cei ce fac eforturi profesionale
prelungite [12, 65].
Cauza fiind hiperlaxitatea articulară și insuficiența mușchilor susținători ai bolții
plantare, la care se adaugă și factorii: endocrini, dismetabolici, infecțioși, traumatici ș.a.,
ce produc modificări în structura țesuturilor anumite, scăzîndu-le rezistența biomecanică.
În aceste condiții sub influența greutății corporale, arhitectonica piciorului începe să se
modifice. Capul astragalului alunecă în jos și înăuntru, destinzînd ligamentul astragalo-
calcanean, iar calcaneul se orizontalizează și se răsucește în pronație; aceste modificări
duc evident la aplatizarea bolții plantare longitudinale. Consecutiv, prima rază a
piciorului devine mai lungă, antepiciorul deviază în abducție, metatarsienele se răsfiră,
iar tendonul Achilian se contractă [65].
Deviațiile scheletale de tipul genu valgum sau genu varum pot determina instalarea
unui picior plat de compensație.
Clinica este variabilă în dependență de stadiul evolutiv.
21
După Rădulescu există 4 etape:
1. Gradul I – picior plat fără semne subiective;
2. Gradul II – picior plat reductibil cu oboseală și dureri la efort;
3. Gradul III – picior plat contractat, dureros reductibil în anestezie;
4. Gradul IV – picior plat rigid ( fixat) sau ireductibil în anestezie [2, 20].

1.6.2. Picior plat reductibil


Se caracterizează prin oboseală și dureri după ortostatism prelungit, mers, în cursul
unui efort.
Examenul local evidențiază pronația calcaneului și formnează împreună cu axul
median al gambei un unghi deschis extern > 10 °. (fig.1.15.)

Fig. 1.15. Deviația calcaneului în piciorul plat

Pe fața internă a piciorului se observă proeminența maleolei tibiale, capului


talusului și a tuberculului navicularului.
La inspecția tegumentelor se observă indurarea tegumentelor plantare, iar suprafața
de sprijin este mai mare decît în mod normal.
Bolțile piciorului sunt prăbușite. Dacă apăsăm cu policele pe calcaneu și cu indexul
pe capul metatarsianului I observăm cum bolta longitudinală a piciorului se turtește [5].
Durerile sunt foarte variate ca aspect fiind localizate în regiunea maleolelor și
articulației medio-tarsiene. Pe parcurs durerile interesează tot piciorul, cu iradiere în
gambă.
Apar edeme maleolare care cuprind întreg piciorul și care dispar în repaus.
22
La aceste semne clinice se pot asocia dereglări vegetative: transpirații ale
picioarelor, cianoză, tegumente reci ș.a.
Mersul este mai puțin elastic, mai greoi, cu picioarele în rotație externă.
Deformația se corectează prin supinația calcaneului [2].

1.6.3. Picior plat contractat și fixat


Se manifestă prin dureri vii, cu iradiere spre gambă, șold sau regiunea lombară.
Durerile de la nivelul gambei sunt determinate de contractura mușchilor tibiali, care
încearcă să mențină curbura piciorului.
Tendoanele extensorului comun al degetelor sunt proieminete, iar mersul este
șchiopătat, dificil, dureros, sprijinul fiind pe călcîi și marginea externă.
Piciorul prezintă aceleași deformități, în plus se constată prezența contracturii și a
punctelor dureroase situate pe partea internă și plantară.
Contractura se manifestă prin imposibilitatea bolnavului de a relaxa piciorul și
imobilitatea piciorului atunci cînd examinatorul încearcă să imprime mișcări sacadate
(semn Gosselin).
Manevra prin care se încearcă refacerea bolții plantare este fără succes, doar în
anestezie generală refacerea bolții plantare este posibilă [2, 36].
Piciorul plat fixat
Reprezintă evoluția spre fixarea diformității piciorului.
Mersul este dureros, sprijinul făcîndu-se pe marginea internă a piciorului, acoperită
de duriloame și bursite. Încălțămintea se uzează și se deformează rapid pe partea internă.
În timp apar fenomene de artroză, care accentuează durerea și fixează deformația
[2, 5, 36].

1.6.4. Picior plat al copiilor


La primii pași copilul calcă mai întîi pe marginea externă a piciorului, ceea ce duce
la pronația antepiciorului. Concomitent calcaneul este solicitat și poate să mențină poziția
corectă în raport cu astragalul sau dacă ligamentul interosos este lax, cedează la nivelul
articulației dintre calcaneu și astragal și se deplasează în valgus. Acest valgus inițial se
23
agravează progresiv la mers și duce la instalarea piciorului plat. Alteori, se observă
prezența unei scobituri plantare, dar care dispare în momentul ridicării în picioare, astfel
încît mersul se face pe toată talpa. Examenul local evidențiază o hipotonie marcată
musculară și o hiperlaxitate articulară [18, 20].
Piciorul plat al celei de-a doua copilării este un picior plat prin insuficiență
musculară, care nu a fost tratată corespunzător.
Examenul clinic evidențiază valgusul calcaneului și prăbușirea de diferite grade a
bolții plantare. Cînd pacientul se ridică pe vîrfuri, bolta piciorului reapare în dependență
de posibilitățile de contractare ale mușchilor [65].

1.6.5. Piciorul plat al adolescenților


Apare datorită supraîncărcării piciorului prin creșterea în greutate.
La adolescenți piciorul plat este determinat uneori de o sinostoză calcaneo-
scafoidiană sau calcaneo-astragaliană.
Alteori, puntea dintre cele două oase este alcătuită din țesut fibros (sindesmoză)
sau cartilaginos (sincondroză). Datorită sinostozei mișcările articulare sunt blocate sau
limitate, ceea ce cauzează dezvoltarea mișcărilor compensatorii în articulațiile vecine, cu
tracțiuni capsulo-ligamentare excesive [2, 18].
Ulterior, la nivelul articulațiilor suprasolicitate, apar osteofite și artoza deformantă
[30].
1.6.6. Picior plat ,, congenital ”
Nu include noțiunea de malformație, fiind un picior plat constituțional.
În acest caz, dimensiunea piciorului este cu mult mai mare decît cea
corespunzătoare vîrstei, ceea ce dă impresia că gamba este mai implantată mai anterior și
perpendicular pe picior. Deformația nu este reductibilă, iar calcaneul este orizontalizat și
fără deviere în valgus, caracteristica principală a acestui tip de picior plat. La copii și
adolescenți, mersul este normal și nedureros, în schimb la adulți, apar dureri la nivelul
articulației astragalo-scafoidiene, scafo-cuneene, uneori și astragalo-calcaneene,
examenul radiografic confirmînd semnele de artroză [7, 20].

24
1.7 . Complicațiile piciorul plat
Pinteni calcaneeni – dureroși, apare secundar fasceitei plantare și reprezintă o
calcifiere la nivelul calcîiului. Pintenul calcanean se întinde pînă la țesutul senzitiv și
nervi accentuînd durerea de călcîi. Apare la orice categorie de vîrstă cu incidența mai
mare la vîrsta de mijloc dar repartizată în mod egal atît la barbați cît și la femei. (fig.1.16.)
Cel mai eficient tratament este terapia cu unde de șoc - Terapia Shockwave (eficiența
este de 70-80%). În cazul durerii de călcîi excesive se poate folosi medicatie
antiinflamatorie, gheață, repaus fizic, fizioterapia, rontgenterapia (destul de
controversată), talonete calcanene, exercitii de gimnastică medicală – streching [2].

Fig. 1.16. Pinteni calcaneeni

O altă complicație care poate apărea este unghia încarnată (fig.1.17.)

Fig. 1.17. Unghia încarnată

Dureri în articulația genunchiului (artroza deformantă, inflamația meniscurilor,


instabilitatea articulației genunchiului);
Artroza deformantă a articulațiilor coxofemurale (coxartroza);
Dureri în regiunea coloanei vertebrale ( dereglarea staticii, osteocondroza,
deformarea curburilor coloanei vertebrale, herniile discurilor intervertebrale, dureri
radiculare) [52, 57].

25
Fig. 1.18. Redistribuirea centrului de greutate și localizarea durerilor în picior plat

Punctele dureroase în cazul piciorului plat în evoluție:

- punct dureros la nivelul marginii mediale a aponeurozei plantare ce indică


aplatizarea bolții longitudinale;
- dureri sub osul navicular, între el și lig. sustentaculum tali, care apar la apăsarea
anterior descendentă de la capul talusului spre ligamentul calcaneoscafoid.
- punct dureros sub maleola laterală, ce indică devierea plantei spre exterior
(valgus).
Tonusul crescut muscular se manifestă prin durere locală musculară difuză.
Tonusul muscular crescut al mușchiului tibial anterior provoacă apariția unei dureri
difuze de-a lungul crestei tibiale anterioare. Tonusul muscular crescut al mușchiului tibial
posterior se manifestă prin sensibilitate crescută de-a lungul marginii postero-interioare a
tibiei [52, 54].
Tonusul sporit al mușchiului gastrocnemian provoacă apariția durerilor pe partea
posterioară a gambei, de la călcîi în sus [57].

Uzarea mai rapidă a încălțămintei:


a) uzarea părții mediale a tălpii pînă în vîrf;
b) uzarea părții laterale în regiunea călcîiului;
c) uzarea în formă triunghiulară pe partea internă în regiunea călcîiului;
d) proieminarea părții mediale a încălțămintei peste talpă.(fig.1.19.)
26
Fig. 1.19. Uzarea încălțămintei (de la stînga la dreapta) în picior plat, hallux valgus,
hallux valgus rigidus

În hallux valgus:
k) uzarea tălpii sub capul primului sau celui de-al doilea os metatarsian;
i) proieminarea părții mediale a încălțămintei peste talpă în regiunea capului primului
metatarsian.
Modificările în hallux valgus rigidus sunt:
m) uzarea excesivă a tălpii sub capul primului os metatarsian;
n) uzarea sub vîrful încălțămintei;
o) uzarea părții laterale a tălpii [52, 65]. (fig.1.19.)
În hallux valgus datorită devierii oaselor metatarsiene II-V lateral, datorită acțiunii
asupra lor a greutății corpului, apar așa numitele bătături pe planta piciorului. (fig.1.20.)

Fig. 1.20. Bătături pe planta piciorului

1.8. Metodele de diagnostic ale piciorului plat


Inspecția
Inspecția piciorului se efectuează în poziția ortostatică obișnuită a pacientului,
astfel încât, linia imaginară ce ar trece prin mijlocul tuberozității calcaneului și tendonul
achilian să determine o axă a regiunii posterioare a piciorului.

27
Inspecția plantei, care în mod normal are 3 puncte de sprijin: posterior –
tuberozitatea calcaneului, anterior – capul primului os metatarsian cu cele 2 oase
sesamoide și capul osului V metatarsian [54, 58]. (fig.1.21.)

Fig. 1.21. Punctele de sprijin ale piciorului

Plantograma
Plantograma se poate obține prin presiunea piciorului pe un strat moale de parafină,
ceară sau ghips. Mai practic, se obține imaginea pe o foaie de hârtie, pentru aceasta se
utilizează soluții colorate sau o cremă grasă, care să lase urmă [54, 61].
Plantograma evaluează gradul de prăbușire a bolții plantare. În piciorul plat gr. I,
marginea internă a piciorului păstrează încă o ușoară concavitate, în gradul II este
rectilinie, în gradul III este convexă.
Există mai multe metode de interpretare a plantogramei: metoda Ștriter
(ШТРИТЕРА), metoda Socov, metoda Чижина, metoda Годунова [54, 61].

Fig. 1.22. Interpretarea plantogramei

Există niște criterii ale plantogramei copiilor în dependență de vîrstă, propuse de


literatura de specialitate.
Perpendiculara CD pe axa AB este împărțită în 3 părți egale. Pentru copii în vârstă
de 3-4 ani lățimea urmei va atinge mijlocul distanței 1/3 anterioare, pentru vârsta de 5-7

28
ani lățimea urmei va fi între 1/3 medie și cea anterioară, iar pentru vârsta de 8-18 ani prin
mijlocul distanței CD. (fig.1.22.)

Fig. 1.23. Plantograma după Ștrider (picior normal stînga și plat dreapta)

Plantograma după Ștriter (ШТРИТЕРА) care constă în delimitarea plantei cu


creionul, determinarea celor mai proeminente puncte pe partea medială a piciorului, care
se unesc obținându-se o linie dreaptă, care se împarte în jumătate de punctul A, din care
se duce o perpendiculară care trece prin toată planta, se stabilesc punctele B și C. Se
măsoară distanța AC și BC. (fig.1.23.)
Indexul O= BC/AC
Norma 43,1 -50
Plantograma după Socov constă în trasarea unei linii drepte ce trece prin spațiul III
interdigital (între degetele III și IV) și mijlocul călcâiului. În normă colorația nu depășește
linia medie a piciorului. (fig.1.24.)

Fig. 1.24. Plantograma după Socov ( de la stânga la dreapta: picior normal, picior
plat gr. I, picior plat gr. II, picior plat gr. III)
29
Conform literaturii franceze [12] clasificarea amprentei plantare este următoarea:
gradul I – în care sprijinul pe marginea laterală a piciorului ocupă jumătate din cea
a suportului pe oasele metatarsiene;
gradul II – în care zona de suport centrală este și cea din regiunea oaselor
metatarsiene (arcului transversal) sunt egale;
gradul III – în care zona centrală de suport este mai mare ca cea din regiunea arcului
transversal. (fig.1.25.)

Fig. 1.25. Gradele piciorului plat conform Denis și coaut.

În prezent se utilizează podoscopia care permite aprecierea stării plantei piciorului


și punctele ei de contact cu suprafața și aprecierea stării bolților transversală și
longitudinală [42, 48]. (fig.1.26.)

Fig. 1.26. Podoscopia

Pentru interpretare se utilizează figurile geometrice care divizează planta în mai


multe zone anatomice: unghiul Klark (Кларка) – BAM ; x=AD; y=NO; z=BE; indicele
Smirac (Смирак) – z/x; indicele Stenli (Стенли) – y/z; indicii de suport: a= FG/FI;
b=HI/FI; Q=LM/JM [54].
30
Cu ajutorul indicelui Q se poate de evidențiat starea piciorului:
0 ÷ 0.25 – bolta înaltă;
0.26 ÷ 0.45 – picior normal;
0.46 ÷ 0.49 – picior plat gr.I;
0.5 ÷ 0.75 – picior plat gr.II;
0.76 ÷ 1 – picior plat gr.III.
Valorile indicelui Q sunt semnificative la vîrsta de 8 ani: 0.44 ÷ 0.54; 9 ani: 0.41 ÷
0.53; 10 ani 0.4 ÷ 0.53; 11 ani: 0.39 ÷ 0.54 [61]. (fig.1.27)

Fig. 1.27. De la stînga la dreapta: planta în normă, planta în caz de picior plat

Podometria după Fridland


Se măsoară înălțimea bolții (H): distanța de la podea la suprafața superioară a osului
navicular; lungimea piciorului (L) – de la vîrful degetului mare pînă la punctul posterior
de mijloc al călcîiului [54, 61] (fig.1.28)
Indicele Friedland = H/L *100%
Norma = 31-29
Picior plat = 29-27 și mai mic [65].

Fig. 1.28. Podometria


31
Tuberozitatea osului navicular poate servi ca reper anatomic ce reflectă înălțimea
bolții longitudinale mediale.

Fig. 1.29. Determinarea înălțimii tuberozității osului navicular

Determinarea înălțimii tuberozității osului navicular se efectuează cu o bandă


centimetrică sau un aparat special. În efectuarea măsurărilor o mare importanță are
distanța dintre plante, la una și aceeași persoană valoarea înălțimii tuberozității osului
navicular va varia în dependență de distanța dintre plante. Persoana examinată trebuie să
adopte o poziție obișnuită în ortostatism și examinatorul efectuează măsurările. (fig.1.29.)
Pentru a aprecia înălțimea bolții longitudinale mediale se va compara datele obținute la
măsurare cu cele corespunzătoare vîrstei. Diferențele pentru fiecare categorie de vîrstă
variază cu 4-5 mm [65]. (tabel 1.1.)
Tabel 1.1.
Înălțimea medie a tuberozității osului navicular în dependență de vîrstă și sex (mm)

Vîrsta Băieți Fete


3 20 20
4 24 24
5 27 27
6 28 28
7 28 28
8 28 28
9 29 28
10 30 29
11 30 29
12 30 31
13 30 31
14 33 32
15 34 33
16 36 33
17 38 34
18 39 35

32
Radiografia în două proiecții : profil și anteposterior.
Radiografia din față, anteroposterioară, a piciorului, permite măsurarea unghiului
de divergență astragalo-calcanean. Valoarea lui normală este de 15-20°, iar în piciorul
plat ajunge la 40-50° .
Radiografia în profil pe tabloul radiologic se trasează două linii drepte de la
mijlocul suprafeței interioare a osului navicular: una din direcția punctului de sprijin al
călcîiului, alta în direcția punctului de sprijin al capului metatarsian I. Unind cu o linie
dreaptă punctele de sprijin se obține un triunghi [53]. (fig.1.30)

Fig. 1.31. Radiografia de profil (H - înălțimea bolții, α- unghiul bolții)

Datele despre înălțimea bolții-H și unghiul α, în normă și diferite grade de picior


plat sunt reprezentate în tabelul 1.2.
Studiile radiologice şi ale amprentei plantare demonstrează că arcul longitudinal
intern se dezvoltă de-a lungul primei decade de viaţă. Măsurarea pe radiografia de profil
a unghiului astragal-metatarsian demonstrează o reducere a prăbuşirii coloanei mediale
de la 0 la 8 ani. Această evoluţie sugerează că laxitatea ligamentara a copilului mic se
remite spontan. Astfel de observaţii duc la concluzia că tratamentul “profilactic” al
piciorului plat flexibil nu este necesar [4, 18].
Tabel 1.2.
Datele H – înălțimea bolții și α – unghiul bolții conform lui Крупко И. Л. :
Norma Picior plat
Gr.I Gr.II Gr. III
Unghiul bolții α(°) 100-129 130-139 140-155 >155
Înălțimea bolții H 36-39 26-35 17-25 <17

33
Examenul radiologic în hallux valgus
Este foarte important pentru stadializarea şi aprecierea gradului piciorului plat şi
mai ales pentru alegerea tipului de tratament. Pe radiografia de faţă se poate pune în
evidenţă o aplatizare a antepiciorului, împingerea înăuntru a capului primului metatarsian.
Oasele sesamoide sunt împinse în afară, uneori pot fi modificate din punct de vedere
structural, de procesele artrozice. Halucele este subluxat pe capul metatarsian şi deplasat
înafară. O dată cu procesul artrozic zona de contact articulară a falangei se
neregularizează şi prezintă osteofite marginale. Epicondilul intern al capului metatarsian
apare pe radiografie ca fiind despărţit de restul corpului metatarsianului, aceasta este
exostoza [49].
La explorarea radiografică a tarsului se poate delimita un spaţiu clar între
cuneiformul unu şi doi [22, 53].
Coexistența cu piciorul plat se pune în evidență pe radiografia de profil, unde se
poate evidenţia prăbuşirea bolţii plantare longitudinale, aplatizarea ei, cu orizontalizarea
calcaneului, înclinarea capului astragalului, deplasarea osului scafoid. În cazul păstrării
bolţii interne, se poate sesiza subluxaţia dorsală a degetelor 2, 3, 4, 5 şi o coborârea
capetelor metatarsiene plantar [6]. (fig.1.31.)

Fig. 1.32. Unghiul de abducție dintre haluce și metatarsianului I

Stadiul I – devierea laterală a halucelui < 30° , devierea I metatarsian medial pînă
la 20°, unghiul dintre oasele metatarsiene I și II pînă la 13°;
Stadiul II – devierea laterală a halucelui 30-45° , devierea medială a I metatarsian
pînă la 25°, unghiul intermetatarsian pînă la 14-17°;

34
Stadiul III – devierea laterală a halucelui >45°, devierea medială a I metatarsian
25-30°, unghiul intermetatarsian > 17° [10, 11].
Diagnostic computerizat
Schimbările patologice ale plantei atît în statică cît și în dinamică pot fi apreciate
cu ajutorul diagnosticului computerizat [39, 42, 58] (fig.1.32.)

Fig. 1.32. Diagnosticul computerizat al patologiei piciorului

1.9. Profilaxia apariției piciorului plat


Măsurile profilactice au o deosebită importanţă pentru a evita instalarea unui picior
plat.
La vârsta primilor paşi există câteva principii de igienă, care nu trebuie să fie
neglijate nici de medic şi, mai ales, nici de părinţi.
Piciorul plat congenital trebuie imediat corectat şi tratamentul urmat un timp
îndelungat pentru că acesta nu se îndreaptă de la sine.
Din dorinţa părinţilor de a-şi vedea copiii mergând, există tendinţa de a-i încuraja
să se ridice cât mai repede în picioare. Copilul nu trebuie forţat să se ridice. El însuşi
trebuie să se ridice şi să se susţină. Trebuie de ținut cont de faptul că punctele de sprijin
ale piciorului cum sunt scafoidul, al doilea şi al treilea cuneiform, epifizele tibiei sau
epifizele peroneului se osifică abia în al doilea an de viaţă. Precocitatea poate aduce mari
neplăceri.
Atunci când copilul începe să meargă este recomandabil să fie lăsat umble şi să se
joace cu picioarele goale, atât în casă, cât şi în grădină, într-un loc curat, acoperit cu nisip
şi îngrădit, special amenajat pentru el. În felul acesta este permisă o mai bună dezvoltare
a musculaturii plantare şi hrănirea tegumentului decât în încălţămintea greu de adaptat
piciorului copilului mic în continuă creştere [60].
35
Este de asemenea recomandabil ca atunci când a mai crescut în jurul vârstei de 4-
5 ani) să fie lăsat să alerge şi să se joace cu picioarele goale pe pământ tare, micile
neregularităţi ale solului contribuind la formarea bolţii şi la hrănirea ei prin contracţia
continuă a musculaturii plantare.
Cultura fizică şi sportul, aplicate metodic şi sub supraveghere medicală, trebuie
considerate ca mijloace de prevenire de prim ordin ale piciorului plat [59].
Gimnastica va fi, pe de o parte, un stimulent şi un puternic ajutor al dezvoltării
armonioase a întregului organism, iar pe de altă parte va tonifia musculatura proprie a
piciorului [62].
Cultura fizică trebuie efectuată cu plăcere, în aer curat, la soare, recreativ.
În perioada de creştere şi, mai ales, la pubertate, copiii trebuie supravegheaţi de
medic. Acesta trebuie să observe piciorul plat din timp şi să ia imediat măsurile necesare.
Regim igienic de viaţă – multă mişcare in aer liber plus factori naturali
(aer, soare, apa), alergatul desculţ prin iarbă, nisip, pietriș, înotul, patinajul, schiatul, de
asemenea contribuie la dezvoltarea armonioasă a copilului inclusiv a bolților piciorului
[59, 60, 62].
1.10. Tratamentul piciorului plat
Măsuri conservative
În cazurile tipice de picior plat flexibil nu este indicat nici un tratament dacă copilul
este asimptomatic.
Tratamentul definitiv se poate obține doar în copilărie, la maturi se poate obține
doar o ameliorare și încetinire a evoluției bolii.
Balneofizioterapia – ca tratament al piciorului plat, cuprinde o serie de proceduri
specifice ramurilor sale, respectiv hidrotermoterapia, electroterapia, masajul şi
kinetoterapia.
Hidrotermoterapia este o metodă aplicată pentru igienă. Majoritatea bolnavilor cu
picior plat au tulburări trofice care se traduc prin transpiraţii abundente şi uneori fetide.
O baie caldă de picioare în fiecare seară are un dublu scop, acţionând favorabil prin
mecanismele specifice hidroterapiei.

36
Se mai foloseşte şi proecţia de curenţi de apă caldă pe grupe musculare. În cazurile
de patologii care favorizează piciorul plat se recomandă băile de soare, iar pentru
tonifierea musculaturii împachetările cu nămol, cu parafină. La locul de aplicare a
parafinei apare o supraîncalzire profunda și uniformă a țesuturilor, hiperemie puternică,
care determină o transpirație abundentă.
Kinetoterapia
Este indicată cazurile de picior plat asociat cu contractura tricepsului sural, frecvent
manifestată prin dureri în regiunea posterioară a gambei. Piciorul plat asociat cu un valg
calcanean important şi cu hiperlaxitate ligamentară beneficiază, de asemenea, de exerciţii
de tonifiere a tibialului posterior. În esenţă, kinetoterapia îşi propune să decontractureze
peronierii şi tendonul achilian, să tonifice gambierul posterior şi flexorul lung al halucelui
şi să lupte împotriva hipotoniei musculaturii plantare [20, 52].
Ortezarea copiilor sub 4 ani cu picior plat fiziologic este extrem de controversată.
Atitudinea tradiţională este de a prescrie sistematic ghete ortopedice sau susţinători platari
la copiii mici pentru a evita un picior plat secundar. Această conduită incorectă şi
ineficientă supune familia la un efort financiar nejustificat, copilul unui stres
psihoemoţional inutil şi cel mai grav, întârzie achiziţionarea corectă a mersului prin
impiedicarea rulării plantei pe sol.
Copilul trebuie să înveţe mersul în casă, desculţ (ciorapi, şosete, botoşei), iar afară,
încălţămintea trebuie să fie uşoară si cu talpă flexibilă, pentru a da posibilitatea plantei să
ruleze [54, 62].
Studiile controlate, prospective, nu au putut demonstra vreo influenţă a
încălţămintei ortopedice sau a susţinătorilor plantari asupra dezvoltării arcului
longitudinal intern. La fel de dăunatoare este şi recomandarea ca încălţmintea să fie
purtată în permanenţă de copil şi în casă [37, 44].
Există cazuri în care beneficiul ortezării nu poate fi contestat. Unii copii cu picior
plat flexibil, mai ales dacă asociază genu valg şi torsiune tibială externă, au dureri la
nivelul piciorului şi gambei şi obosesc uşor la efort fizic. Cei care au și hiperlaxitate
ligamentară prezintă şi o deteriorare marcată a încăltţămintei şi un mers anormal. Ei sunt
cei la care ortezarea duce la dispariţia simptomatologiei şi prelungeşte viaţa încălţămintei.
37
Aceste efecte se obţin însă fără creşterea în înălţime a arcului longitudinal medial [37,
50].

Fig. 1.33. Susținătoare plantare

Susținătoarele plantare sunt confecționate pe măsură, după mulajul tălpii. Deoarece


sunt un mijloc de susținere și nu unul de dezvoltare a musculaturii, vor fi purtate
intermitent, 2-3 zile, o zi pauză. (fig.1.33.)
Condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un susţinător plantar sunt următoarele:
- să ridice bolta plantară şi să protejeze piciorul;
- să aibă exact forma piciorului corectat;
- să fie elastic, astfel să se adapteze perfect mişcărilor piciorului;
- să nu strângă piciorul ;
- să nu ocupe mult loc în pantof;
- să nu stânjenească forţa musculară, precum şi nervii şi vasele;
- să nu fie greu (circa 60 de grame) [51, 65].
În cazul piciorului plat contractat se face redresarea în anestezie și se imobilizează
într-o cizmă gipsată de mers pentru 4 săptămîni. După suprimarea gipsului se vor purta
susținătoare plantare corespunzătoare.

Tratament chirurgical
Are indicații restrînse (2%) scopul fiind corectarea valgusului calcanean, refacerea
arcului intern al bolții plantare și respectarea cuplului de torsiune subastragalian și
mediotarsian (cheia adaptării piciorului la neregularitățile solului) [55].

38
Operația Grice
Corecția valgusului calcanean prin introducerea unui grefon osos sub forma de ic
în sinus tarsi, sau prin osteotomia calcaneului cu varizarea și translația internă a marii
tuberozități.
Pentru ridicarea și susținerea bolții plantare, se practică transpoziția anterioară, pe
primul cuneiform, a inserției tibialului posterior sau solidarizarea tendonului tibialului
anterior cu cel posterior, la care se asociază o artrodeză astragalo-scafoidiană sau scafo-
cuneană [52].
Artrodeza subastragaliană și mediotarsiană sunt indicate în piciorul plat la adulți.
Prezintă interes prin faptul că suprimă fenomenele dureroase de la acest nivel, în schimb
duce la pierderea cuplului de torsiune [16].
Tratamentul picior plat la copii
Piciorul plat flexibil poate fi fiziologic sau nonfiziologic.
Piciorul plat flexibil asimptomatic nu necesită tratament. Are o evoluție naturală de
îmbunătățire de-a lungul timpului, monitorizarea copilului este necesară pentru a observa
apariția semnelor clinice și a celor de progresie. Progresia continuă necesită reevaluarea
copilului pentru a identifica patologia care ar sta la baza piciorului plat.
Piciorul plat flexibil nonfiziologic este caracterizat prin progresie în timp.
Valgusul calcanean este excesiv, iar articulația talonaviculară este instabilă, apar tulburări
de mers.
Formele simptomatice de picior plat flexibil produc plângeri subiective: dureri de-
a lungul părții mediale a piciorului, dureri în sinus tarsi, picioare și genunchi, apar
tulburări de mers, capul astragalului proiemină medial, devierea în valgus a calcaneului
[55].
Măsurile întreprinse ar fi monitorizarea periodică a copilului pentru a observa
semnele de progresie și ortezarea piciorului.
Efectuarea unui complex de exerciții fizice de corectare sub supravegherea unui
medic, comorbiditățile cum ar fi: obezitatea, laxitatea ligamentară, hipotonia musculară
trebuie identificate și tratate. Atunci, când se epuizează opțiunile de tratament
conservativ, iar semnele clinice se agravează, se apelează la intervențiile chirurgicale.
39
Intervențiile chirurgicale se împart în : operații reconstructive, implant extraosos,
artrodeza [55].
Reconstrucția țesuturilor moi a piciorului plat flexibil este rareori o procedură de
succes.
Intervenția pe oase includ osteotomii pe compartimentele anterior, mediu și
posterior al piciorului.
În cazurile severe de pes planus asociat cu malpoziție calcaneană, există fie
modificare a formei calcaneului, fie o poziție anormală a oaselor anterioare și posterioare
ale piciorului. Asemenea deformări pot fi corectate, după efectuarea unei osteotomii în
V, care este o combinație între osteotomia oblică a părții posterioare a calcaneului și
osteotomia prin partea anterioară a calcaneului și prin gâtul talusului.
Artrodeza subtalară este necesară pentru stabilizarea articulației talo-calcaniene
evoluate în pronație sau în supinație din cauza unui dezechilibru muscular. Când un
transfer de tendon nu poate fi realizat sau are șanse mari să eșueze, artrodeza subtalară
poate fi singura soluție la problema pacientului [27].

1.11. Tratamentul hallux valgus


În caz de existență a deformației fără dereglarea congruenței fețelor articulare, se
poate utiliza corecția ortopedică cu utilizarea susținătoarelor, băi calde pentru picioare,
masaj și procedee fizioterapeutice, însă efectul este redus și de scurtă durată. (fig.1.34.)

Fig. 1.34. Bandaj ortopedic

Tratamentul de bază în hallux valgus este cel chirurgical, care cuprinde mai multe
tipuri de intervenții chirurgicale: intervenții pe țesuturile moi; intervenții pe oase;

40
intervenții combinate. În prezent se cunosc peste 400 de metode chirurgicale de corecție
a compartimentului plantar anterior. (McBride, Шеде (Shede) ș.a. [25].

Concluzii Capitolul I
1. Copiii se nasc cu piciorul plat care adeseori se menține până în copilărie. Piciorul
plat la copii poate avea două motive: o mică pernuță de grăsime care ascunde arcul
și faptul că oasele și articulațiile sunt încă foarte flexibile.
2. La vîrsta de 3-4 ani la copil se formează bolta longitudinală a piciorului, de aceea
este bine de efectuat masaj și exerciții speciale la această vîrstă pentru a facilita
dezvoltarea corectă a bolții piciorului. Formarea bolților piciorului se termină la 6-
7 ani, iar la aproximativ 10 ani oasele tarsiene se osifică și devin mai dure.
3. Doar 2% din purtătorii de picior plat vor avea un picior plat dureros.
4. Piciorul plat se întâlneşte la 96% din copiii sub 4 ani, în majoritatea cazurilor este
flexibil, se vindecă spontan şi nu necesită tratament; nu se pune diagnosticul de
picior plat înaintea vârstei de 4 ani.
5. Copilul trebuie să achiziţioneze (înveţe) mersul în casă desculţ, iar în afară,
încălţămintea trebuie să fie uşoară şi cu talpă flexibilă pentru a da posibilitate
plantei să ruleze. În sezoanele calde este foarte benefic mersul pe iarbă sau pe nisip.

41
CAPITOLUL II
MATERIALE ȘI METODE
2.1. Caracteristica generală a lotului de studiu
Studiul nostru a fost format din două părți: în prima parte am descris studiul
efectuat pe un lot de 122 copii de la grădinița s. Corlăteni, raionul Râșcani, cu vârsta
cuprinsă între 3 și 6,9 ani. În a doua parte a studiului am studiat articolele ce expun diverse
studii efectuate în străinătate pe loturi mai mari de pacienți pentru a studia factorii de risc
implicați în apariția și dezvoltarea piciorului plat.
Studiul nostru s-a efectuat pe un lot de 122 copii, în incinta grădiniței satului
Corlăteni, raionul Râșcani, pe parcursul anului 2014, cu participarea educatoarelor și
asistentei medicale din incinta grădiniței.
În cadrul fiecărei grupe s-au evaluat greutatea corporală, înălțimea copiilor și s-au
efectuat plantogramele.
Tabel 2.1.
Repartizarea lotului de studiu conform vârstei și genului în grupele grădiniței
Grupele și Nr. copii Gen Gen
categoriile de Abs. (%) Feminin Masculin
vârstă, ani
Mică 30 19 11
3-3,9 (24,6) (63,4) (36,6)
Medie 31 11 20
4-4,9 ani (25,4) (35,5) (64,5)
Mare 30 16 14
5-5,9 ani (24,6) (53,4) (46,6)
Pregătitoare 31 13 18
6-6,9 ani (25,4) (41,9) (58,1)
Total 122 59 63
(100) (48,4) (51,6)

42
Copii în cadrul grădiniței sunt repartizați astfel: grupa mică a fost formată din 30
copii, în vârstă de 3-3,9 ani, grupa medie din 31 copii în vârstă de 4-4,9 ani, grupa mare
30 copii în vârstă de 5-5,9 ani, grupa pregătitoare 31 copii la număr cu vârsta cuprinsă
între 6-6,9 ani. (tabel 2.1.)
Piciorul plat a fost clasificat conform literaturii de specialitate în picior normal,
picior plat fiziologic (flexibil) și picior plat patologic [2, 20]. Copiii de vârstă preșcolară
cu picior plat flexibil au un valgus până la 20° și este posibilă corecția activă, iar un picior
plat patologic este definit ca un valgus mai mare de 20° sau/și imposibilitatea de a efectua
corecția activă a valgusului.
Am examinat clinic copii de spate cu vizualizarea gambei și piciorului și depistarea
prezenței sau absenței devierii călcâiului în valgus.
Inspecția piciorului s-a efectuat în poziția ortostatică obișnuită a pacientului, astfel
încât linia imaginară ce ar trece prin mijlocul tuberozității calcaneului și tendonul achilian
să determine o axă a regiunii posterioare a piciorului.
În normă la inspecția plantelor din spatele pacientului, în normă se vizualizează
maximum 3 degete (degetele 3-5), în cazul piciorului plat cu deviere în valg apare așa
numitul sindrom ,,too many toes” – prea multe degete. (fig.2.1.)

Fig. 2.1. Aprecierea devierii piciorului în valgus

Astfel, prin măsurarea unghiul format în regiunea superioară și inferioară a


tendonului Achilian:
- un valgus de 0-4° a fost apreciat ca normal;
- între 5 și 20° a fost clasificat ca picior plat fiziologic (flexibil);
- > 20° picior plat patologic.

43
În cazul depistării prezenței devierii călcâiului în valgus copilul a fost rugat să se
ridice pe vârful degetelor pentru a vizualiza dacă este sau nu prezentă corectarea
valgusului prin redresarea arcului plantar. Posibilitatea redresării arcului cu dispariția
valgusului a fost calificată ca picior plat flexibil.
Au fost efectuate plantogramele la toți copii cu marcarea grupei, genului și vârstei
copilului, cu aprecierea masei corporale și a înălțimii copilului inclus în studiu.
S-a calculat indicele masei corporale (IMC), conform formulei: înălțimea/greutate
la pătrat. S-a apreciat fiecare caz aparte, iar copii au fost clasați conform tabelelor de
percentile care conțin date de referință în:
- subponderali percentila 3;
- normali percentila 3-90;
- exces de greutate percentila 90-97;
- obezi percentila 97.
Plantograma s-a obținut prin presiunea piciorului pe o foaie de hârtie A4, după
colorarea prealabilă a plantei cu acuarelă. (fig.2.2.)

Fig. 2.2. Metoda de efectuare a plantogramei

Urmele lăsate pe foaia de hârtie după uscare au fost analizate cu efectuarea


măsurările necesare.
Metoda de interpretare a plantogramei a fost conform figurii 2.3. S-a utilizat
divizarea în picior normal, picior înalt BC <1cm, picior plat AB <1 cm.
Toate datele obținute au fost analizate, prelucrate și aranjate în tabele și diagrame.
44
Fig. 2.3. Metoda de interpretare a plantogramei în studiu

Metodele de cercetare utilizate au fost:


- Analitică – am analizat datele obținute;
- Matematică – am efectuat toate calculele necesare;
- Comparativă – am comparat datele obținute.

Concluzii Capitolul II

1. Piciorul plat este o problemă importantă, deoarece mulți părinți nu cunosc


particularitățile de evoluție a piciorului la copii. Tratamentul precoce a
piciorului plat, care de fapt este o evoluție naturală în dezvoltarea plantei,
necesită surse financiare destul de mari. Încălțămintea ortopedică, susținătoarele
plantare sunt scumpe.
2. Am efectuat un studiu, care a fost constituit din două părți: prima parte cuprinde
studiul nostru, efectuat într-o grădiniță, partea a doua a cuprins studii mari
randomizate efectuate pe plan internațional.
3. Este necesar de cunoscut momentul oportun de diagnostic și tratament al
piciorului plat, precum și metodele de profilaxie a acestei patologii.

45
CAPITOLUL III
REZULTATE PROPRII ȘI DISCUȚII
Lotul de studiu ce a inclus 122 copii de la grădinița s. Corlăteni, raionul Râșcani.
Repartizarea lotului conform vârstei au efectuat-o astfel: copii 3 ani – 25 (20,5%),
4 ani – 30 (24,6%), 5 ani – 31 (25,4%), >6 ani – 36 (29,5%).
În lotul de studiu au predominat copii în vârstă de 6 ani.

3 ani
6 ani
20,5 %
39,5%

4 ani
24,6%
5 ani
25,4%

Fig. 3.1. Repartizarea lotului de studiu conform vârstei

Conform genului în lotul de studiu au predominat copiii de sex masculin 51,6%.


(tabel 3.2.)
Pe categoriile de vârstă în cea de 3 ani au prevalat copiii de gen feminin 60%. La
copii de 4 ani s-a înregistrat o rata mai înaltă a celor de gen masculin 17 (56,6%), iar
copiii de gen feminin de această vârstă au fost 13 (43,4%). Copiii în vârstă de 5 ani au
fost de gen masculin 17 (54,8%), iar de gen feminin 14 (45,2%), cu predominarea
băieților. În grupa de copii ≥6 ani au fost preponderent copii de gen masculin 19 (52,8%),
iar fetițe 17 (47,2%). (tabel 3.2.)
Deci, în toate categoriile de vârstă cu excepția copiilor de 3 ani, în lotul de studiu
au fost înregistrată o rata mai crescută a copiilor de gen masculin.

46
Tabel.3.2.
Repartizarea conform genului în lotul de studiu
Vârsta, ani Nr. copii Gen feminin Gen masculin
Abs./% Abs./% Abs./%
3 25 (20,5) 15 (60) 10 (40)
4 30 (24,6) 13 (43,4) 17 (56,6)
5 31 (25,4) 14 (45,2) 17 (54,8)
≥6 36 (29,5) 17 (47,2) 19 (52,8)
Total 122 (100) 59 (48,4) 63(51,6)

În categoriile de vârstă conform greutății corporale și indicele masei corporale,


apreciate conform tabelelor de percentile, lotul de studiu s-a distribuit în felul următor:
copiii de 3 ani au fost normoponderali în 18 (72%) cazuri, cu exces de greutate 4 (16%)
cazuri, obezi 2 (8%) cazuri, iar 1 (4%) a fost subponderal pentru vârsta respectivă, în
categoria de 4 ani normoponderali au fost 22 (73,4%) copii, cu exces de greutate 6 (20%)
copii, iar obezi au fost 2 (6,6%) copii, în categoria de vârstă 5 ani normoponderali au fost
20 (64,5%) copii, cu exces de greutate 9 (29,1%) copii, obezi 2 (6,4%) copii. În categoria
6 ani normoponderali au fost 30 (83,4%) copii, cu exces de greutate 5 (13,9%), obezi 1
(2,7%). (tabel 3.3.)
Deci, în toate categoriile de vârstă au dominat copiii cu masa corporală normală și
doar într-un număr redus de cazuri au fost înregistrate exces de masă corporală și
obezitate, conform standardelor tabelelor de percentile. Totuși, un număr de 24 (19,6%)
cazuri de copii cu exces de greutate și 7 (5,7%) copii obezi, este după părerea noastră un
număr destul de mare într-un lot de 122 copii. Masa corporală normală este un indice de
dezvoltare armonioasă a copilului în creștere.
Cei mai mulți copii cu exces de greutate au fost în vârstă de 5 ani 9 (29,1%) copii.
În concluzie, rata copiilor cu exces de greutate în lotul de 122 copii au prevalat copiii cu
masa corporală normală 73,8% (tabel 3.3.) mai puțin la număr au fost copiii cu exces de
greutate și obezi 26,2%.

47
Conform autorilor masa corporală excesivă reprezintă un factor de risc ce
periclitează formarea corectă a bolții plantare la copii și contribuie la apariția și
dezvoltarea piciorului plat la adolescenți în asociere cu alți factori de risc [13].

Tabel 3.3.
Distribuția copiilor conform indicelui masei corporale
Vârsta, Nr. Subponderali Normoponderali Exces de greutate Obezi
ani copii Abs./% Abs./% Abs./% Abs./%
3 25 1 (4) 18 (72) 4 (16) 2 (8)
4 30 - 22 (73,4) 6 (20) 2 (6,6)
5 31 - 20 (64,5) 9 (29,1) 2 (6,4)
6 36 - 30 (83,4) 5 (13,9) 1 (2,7)
Total 122 1 (0,8) 90 (73,8) 24 (19,7) 7 (5,7)

În rezultatul analizei plantogramelor piciorul plat a fost înregistrat la 42 (34,4%)


copii din lotul de studiu. Picior normal cu bolta formată a fost înregistrat la 80 (65,6%)
copii. (fig.3.2.)

Picior plat
34,4%

Picior normal
65,6%

Fig. 3.2. Prevalența piciorului plat în lotul de studiu


48
Tabel 3.4.
Distribuția cazurilor de picior plat în dependență de vârstă în lotul de studiu

Vârsta, ani Nr. cazuri/% Picior normal Picior plat


3 25 (20,5) 10 (40) 15 (60)
4 30 (24,6) 17 (56,7) 13 (43,3)
5 31 (25,4) 23 (74,2) 8 (25,8)
6 36 (29,5) 30 (83,3) 6 (16,7)
Total 122 (100) 80 (65,6) 42 (34,4)

În categoriile de vârstă distribuția cazurilor de picior plat a fost următoarea: la


copiii de 3 ani rata piciorului plat a fost de 60% (15 cazuri), iar numărul de cazuri de
picior normal a fost de 10 (40%) cazuri, deci, piciorul plat în această categorie de vârstă
a fost înregistrat mai frecvent comparativ cu cazurile de picior normal, cu bolta deja
formată. La copiii de 4 ani s-a observat o diminuare a cazurilor de picior plat 43,3% (13
cazuri), iar piciorul normal a fost înregistrat la 17 (56,7%) copiii.
Deci, s-a observat o scădere semnificativă a numărului de cazuri de picior plat. În
categoria de vârstă 5 ani rata piciorului plat a fost de 25,8% (8 cazuri), iar piciorul normal
s-a înregistrat la 23 (74,4%) copii, deci, majoritatea copiilor reprezintă o boltă plantară
formată. În categoria de vârstă ≥6 ani s-a observat o rată de 16,7% (6 cazuri) de persistență
a piciorului plat și 30 (83,3%) cazuri de picior normal. (tabel 3.4., fig. 3.3.)
Începând cu momentul când copilul începe să meargă are loc formarea în timp a
bolții plantare. Astfel, la copiii în vârstă de 3-4 ani, rata piciorului plat este mai înaltă
comparativ cu copiii în vârstă de 5-6 ani.
Astfel, la distribuția rezultatelor plantogramelor la copiii din lotul de studiu s-a
observat că la copiii de 3 ani rata piciorul plat a constituit 60%, cu reducere acesteia la 4
ani 43,3% cu reducere progresivă la copiii în vârstă de 5 ani 25,8% și ≥6 ani 16,7%. (tabel
3.4.)
Lin și coaut. au constat că prevalența de picior plat s-a redus de la 57% la copii de
2-3 ani până la 21% la copiii de 5-6 ani [23].
49
90%

83,3%
80%

70% 74,2%

60% 60%
56,7%
50%
43,3% picior normal
40% 40% picior plat

30% 25,8%

20%
16,7%
10%

0%
3 ani 4 ani 5 ani ≥6 ani

Fig. 3.3. Distribuția cazurilor de piciorului normal comparativ cu cele de picior plat
în lotul de studiu conform vârstei

Un studiu efectuat în Spania cu scop de a studia incidența piciorului plat flexibil în


populația cu vârsta cuprinsă între 4 și13 ani și incidența tratamentelor considerate inutile
efectuat pe un eșantion aleatoriu de 1181 copii dintr-un număr de 198 858 elevi din
învățământul primar a obținut rezultate conform cărora rata piciorului plat este mai înaltă
în grupa de vârstă de 4-5 ani, circa 75% din copii și numai de 25% în grupele de vârstă
8-9 ani și 12-13 ani [15].
Corelația între masa corporală excesivă și piciorul plat nu a fost identificată în acest
lot de studiu, cu toate că în grupa I de vârstă 4-5 ani, majoritatea copiilor cu picior plat
erau supraponderali sau obezi conform IMC.
În momentul efectuării studiului 168 copii (14,2%) din cei 1181 erau supuși la
moment tratamentului ortopedic. Autorii au considerat acest indice excesiv deoarece doar
2,7% corespundeau criteriilor de picior plat [15]. La distribuția lotului nostru de studiu
conform genului am constatat prevalența piciorului plat la copiii de gen masculin 26

50
(61,9%) cazuri. La copiii de gen feminin s-a constatat picior plat în 16 (38,1%) cazuri.
(fig.3.4.)

Feminin
38,1%

Masculin
61,9%

Fig. 3.4. Distribuția copiilor cu picior plat în lotul de studiu conform genului

Tabel 3.5.
Prevalența piciorului plat în dependență de vârsta la copiii de gen feminin din
grupul de studiu

Vârsta Nr. Feminin


Picior normal Picior plat
Nr./% Nr./%
3 ani 15 6 (40) 9 (60)
4 ani 13 10 (76,9) 3 (23,1)
5 ani 14 12 (85,7) 2 (14,3)
6 ani 17 15 (88,2) 2 (11,8)
Total 59 43 (72,9) 16 (27,1)

În categoriile de vârstă conform genului, distribuția cazurilor de picior normal


comparativ cu cazurile de picior plat a fost următoarea: la fetițele de 3 ani picior normal
a fost înregistrat în 6 (40%) cazuri, iar picior plat în 9 (60%) cazuri, iar la băieții din
aceeași categorie de vârstă rata piciorului plat a fost de 60% (6 cazuri), iar de picior

51
normal 40% (4 cazuri). Deci, la copiii de 3 ani rata piciorului plat a fost mai înaltă la
băieți. La copiii de 4 ani de gen feminin piciorul plat a fost înregistrat în 3 (23,1%) cazuri,
iar picior normal în 10 (76,9%) cazuri, iar la copiii de gen masculin rata piciorului plat a
fost de 58,8% (10 cazuri), iar picior normal a fost înregistrat în 7 (41,2%) cazuri. De
asemenea, rata cazurilor de picior plat a fost semnificativ mai mare la băieți comparativ
cu fetele de 4 ani. La copiii de 5 ani de gen feminin picior plat s-a înregistrat în 2 (14,3%)
cazuri, iar picior normal în 12 (85,7%) cazuri, la băieții din aceeași categorie de vârstă
rata piciorului plat a fost mai înaltă 35,3% (6 cazuri). Picior normal la băieții de 5 ani a
fost înregistrat în 64,7% (11 cazuri). În categoria ≥6 ani la fete rata piciorului plat a fost
de 11,8% (2 cazuri), iar picior normal s-a înregistrat în 15 (88,2%) cazuri comparativ cu
băieții la care piciorul plat a fost înregistrat în 4 (21,1%) cazuri, iar picior normal în 15
(78,9%) cazuri. (tabel 3.5., tabel 3.6.)

Tabel 3.6.
Prevalența piciorului plat în dependență de vârstă la copiii de gen masculin din
grupul de studiu

Vârsta Nr. copii Gen Masculin


Picior normal Picior plat
3 ani 10 4 (40) 6 (60)
4 ani 17 7 (41,2) 10 (58,8)
5 ani 17 11 (64,7) 6 (35,3)
6 ani 19 15 (78,9) 4 (21,1)
Total 63 37 (58,7) 26 (41,3)

Distribuția cazurilor de picior plat în dependență de greutatea corporală a


demonstrat prevalența piciorului plat la copiii cu exces de greutate 21 (50%) cazuri și la
cei obezi 7 (16,6%) cazuri. Deci, s-a observat tendința de a predomina piciorul plat în
aceste categorii de copii. (tabel 3.7.)

52
Tabel 3.7.
Distribuția cazurilor de picior plat în funcție de greutatea corporală

Vârsta, Nr. Subponderali Greutate Exces de Obezi


ani cazuri normală greutate
3 15 - 9 (60) 4 (26,7) 2 (13,3)
4 13 - 5 (38,5) 6 (46,2) 2 (15,3)
5 8 - - 6 (75) 2 (25)
6 6 - - 5 (83,4) 1 (16,6)
Total 42 - 14 (33,4) 21 (50) 7 (16,6)

În categoriile de vârstă distribuția celor 42 cazuri de picior plat în categoriile de


vârstă a fost următoarea: la copiii de 3 ani piciorul plat a fost înregistrat la cei cu exces
de greutate în toate cele 4 (26,7%) cazuri, la cei obezi în cele 2 (13,3%) cazuri, la
normoponderali a fost înregistrat picior plat la 9 (60%) copii. La copiii din categoria de 4
ani s-a înregistrat picior plat la cei cu exces de greutate în 6 (46,2%) cazuri și la 2 (15,3%)
cazuri de copii obezi, la normoponderali fiind înregistrat picior plat în 5 (38,5%) cazuri.
În categoria 5 ani piciorul plat s-a înregistrat la copii cu exces de greutate în 6 (75%)
cazuri, la cei obezi în 2 (25%) cazuri. La copiii de ≥6ani de asemenea, piciorul plat s-a
înregistrat la copiii cu exces de greutate în 5 (83,4%) cazuri, iar la cei obezi 1 (16,6%)
cazuri. (tabel 3.7.)
Copii obezi au un risc mai mare de a dezvolta picior plat comparativ cu cei
normoponderali. Dowling și coaut. au raportat schimbări structurale în special aplatizarea
arcului longitudinal asociate cu obezitatea, dar dacă această schimbare este reversibilă
mai târziu sau dacă copii obezi vor suferi în viitor de picior plat nu este clar [13].
Conform valorii valgusului, determinat la inspecție valorile cuprinse între 0-40 au
fost determinate la 80 (65,6%) copii, iar valori între 5-200 au prezentat 42 (34,4%) copii.
(tabel 3.8.). Astfel, valoarea de 5-200 a fost înregistrată la copiii cu picior plat. Piciorul
plat s-a dovedit a fi unul fiziologic. La rugămintea de a se ridica pe vârful degetelor bolta
plantară se redresa și valgusul dispărea.
53
Tabel 3.8.
Distribuția conform valorii valgusului în lotul de studiu

Vârsta, Nr. cazuri 0-40 5-200 >200


ani
3 25 10 (40) 15 (60) -
4 30 17 (36,7) 13 (43,3) -
5 31 23 (74,2) 8 (25,8) -
6 36 30 (83,3) 6 (16,7) -
Total 122 80 (65,6) 42 (34,4) -

Nici într-un caz nu a fost înregistrat picior plat patologic.


Studiul efectuat a arătat că trei variabile au avut o relație semnificativă în prevalența
piciorului plat flexibil: vârsta, genul, greutatea corporală.
Prevalența piciorului plat scade semnificativ cu vârsta: în grupul copiilor în vârstă
de 3 ani, 60% au prezentat picior plat, în timp ce copii în vârstă de 6 ani, doar în 16,7%
cazuri au avut picior plat.
Unghiul mediu al tendonului Achilian a fost apreciat vizual. Totuși s-a observat că
valorile valgusului de 5-200 prevalează la copiii cu picior plat. În 100% cazuri de picior
plat acesta a fost unul fiziologic, valgusul s-a redresat la rugămintea adresată copilului de
a se ridica pe vârful degetelor.
Băieții au avut o tendință mai mare de a avea picior plat comparativ cu fetele.
Astfel, rata piciorului plat la sexul masculin a fost de 61,9% , iar la fete 38,1% , din
numărul total de cazuri de picior plat și rata de 41,3% la sexul masculin din numărul
total de băieți și de 27,1% la genul feminin din numărul total de fete.
Prevalența piciorului plat la băieți a scăzut continuu de la 60% la 21,1%, de la 3 la
6,9 ani, în timp ce la fete de la 60% la 11,8% de la 3 la 6,9 ani. (fig.3.5.)
Studiul a avut ca scop demonstrarea faptului că în dezvoltarea arcului medial al
bolții piciorului la copii de vârstă preșcolară, un rol important o au trei factori: vârsta,

54
sexul și masa ponderală a copilului. Vârsta este factorul de predicție pentru picioarele
plate, iar rata piciorului plat scade o dată cu vârsta.
Studiul literaturii de specialitate relevă date diferite referitor la prevalența
piciorului plat, deoarece diferiți autori utilizează în lotul de studiu diferite categorii de
vârstă și nu sunt studii care ar monitoriza evoluția piciorului plat la aceeași copii până la
vârsta la care nu se mai produc modificări în dezvoltarea bolții piciorului.

70%
60%
60% 58,8%
60%
50%

40%
35,3% Fete
30% Băieți
23,1%
20% 14,3% 21,1%

10% 11,8%

0%
3 ani 4 ani 5 ani ≥6ani

Fig. 3.5. Prevalența piciorului plat în diferite categorii de vârstă la sexul masculin și
feminin.

Rose afirmă că vârsta critică în dezvoltarea bolții piciorului este de 6 ani, deci dacă
prevalența picioarelor plate este apreciată în grupa copiilor până la această vârstă se va
supraestima problema [38].
Referitor la tratamentul piciorului plat datele literaturii sunt controversate.
Tradițional piciorul plat flexibil este tratat cu suporturi de boltă, încălțăminte
ortopedică corectoare, dar studiile efectuate în acest domeniu nu au reușit să demonstreze
eficacitatea acestui tratament [51]. Datele obținute în studiul descris confirmă faptul că
piciorul plat fiziologic dispare treptat cu vârsta și deci, conform studiului descris și altor
studii din literatura de specialitate, piciorul plat fiziologic nu are nevoie de terapie [51].
Viladot recomandă începerea tratamentului la vârsta de 2-3 ani [48].
Rose afirmă că tratamentul nu trebuie început decât după vârsta de 6 ani [38].

55
Unii autori afirmă că purtarea unei învățăminte corectoare la o vârstă de până la 6
ani este chiar dăunătoare și agravează starea piciorului prin faptul că sunt incomode
pentru copil și mușchii piciorului vor fi slăbiți. Tratamentul fiind și foarte costisitor pentru
părinți. Tratament ortopedic corector este propus doar copiilor cu picior plat simptomatic
[15, 51].
Staheli într-un studiu efectuat a demonstrat că majoritatea picioarelor plate se
corectează spontan, iar cele care nu se corectează necesită nu doar un tratament ortopedic
dar și chirurgical [44, 45].
Rezultatele studiului efectuat de Staheli confirmă că tratamentul ortopedic al
presupusului picior plat, care în timp s-ar putea corecta, este utilizat excesiv, fiind
costisitor pentru părinți, inestetic și incomod pentru copii. Încălțămintea ortopedică
împiedică dezvoltarea fiziologică a piciorului, limitează piciorul într-o matrice rigidă,
limitând funcționarea normală a mușchilor susținători ai bolții plantare, mușchii tind să-
și reducă tonusul și scade forța musculară, rezultă că încălțămintea ortopedică poate iniția
piciorul plat și întreține dezvoltarea sa ulterioară [44, 45].

Partea II a studiului
Expunerea studiilor efectuate în străinătate pe loturi mari de copii pentru a studia
factorii de risc implicați în dezvoltarea piciorului plat longitudinal și piciorului
plat transversal (hallux valgus)

Studiul efectuat în India – Rao și coaut. au efectuat un studiu pe un lot de 2300


copii ( 1237 băieți și 1063 fete) cu vârsta cuprinsă între 4 și 13 ani din 6 instituții de
învățământ. Au fost obținute plantograme ale tuturor copiilor. Încălțăminte au purtat 1555
copii, în timp ce 745 copii nu au utilizat pantofi niciodată [37].
Metoda de interpretare a plantogramei: s-a utilizate divizarea în picior normal,
picior înalt BC<1cm, picior plat AB<1 cm. (fig.3.5.)
Greutatea fiecărui copil a fost apreciată cu o precizie de ± 100g, fiind apreciat IMC.
Copiii cu IMC > 24 sunt considerați supraponderali.
S-au examinat copiii la prezența sau absența laxității ligamentare.
56
Fig. 3.5. Metoda de interpretare a plantogramei în studiu

Rezultate: din cei 2300 copii examinați 1551 copii (67,4%) aveau bolta plantară
considerată normală, 595 copii (25,9%) aveau picior înalt la unul sau ambele picioare,
154 copii (6,7%) aveau picior plat la unul sau ambele picioare.
picior plat
6,7%

picior înalt
25,9%

picior normal
67,4%

Fig. 3.6. Repartizarea lotului de studiu conform tipului de picior

Prevalența piciorului plat a scăzut progresiv cu vârsta. (tabel 3.9.)


A fost observată o prevalență semnificativ mai mare la copiii care purtau pantofi
(8,6%) , comparativ cu cei desculți (2,8%). (fig.3.7.) S-a efectuat și un studiu al tipului
de încălțăminte purtată și interrelația cu piciorul plat, 6 copii nu au fost incluși în studiu,
deoarece aceștia purtau diferite tipuri de încălțăminte.
57
Tabel 3.9.
Prevalența piciorului plat și înalt la diferite vârste

Vârsta Picior Picior


(ani) plat (%) înalt (%)
6 14,9 14,3
7 9,1 17,6
8 7,9 26,5
9 5,3 25,5
10 3,8 28,3
11 3,3 31,4
12 2,2 36,9
13 2,5 40,5

9%

9%
8%
7%
6% 3%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
încălțăminte desculți

Fig. 3.7. Dependența piciorului plat de purtarea pantofilor

Fig. 3.8. Tipuri de încălțăminte (Papuci, pantofi, sandale) purtate de copiii incluși în
studiu

58
Tabel 3.10.
Influența tipului de încălțăminte asupra apariției și dezvoltării piciorului plat

Pantofi Papuci Sandale Desculți Total


astupați
Picior 243 335 508 462 1548
normal
Picior înalt 53 147 130 262 592
Picior plat 45 (13,2%) 31 (6%) 57 (8,2%) 21 (2,8%) 154
Total 341 513 695 745 2294

13,2%

14%

12%
8,2%
10%

8%

6% 2,8 %

4%

2%

0%
pantofi papuci desculți

Fig. 3.9. Influența diferitor tipuri de încălțăminte în apariția piciorului plat

Tabel 3.11.
Interdependența dintre picior plat și încălțăminte în diferite categorii de vârstă
Vârsta Nr. de copii Nr. de Picior normal Picior înalt Picior plat
încălțați copii uni/bilateral uni/bilateral
desculți Încălț. Descul. Încălț. Descul. Încăl. Desc.
< 6 ani 231 97 70,1 72,1 12,6 18,6 17,3 9,2
7-8 ani 465 177 72,9 61 17 34,5 10,1 4,5
9-10 ani 506 242 70,2 65,2 23,3 34,3 6,5 0,4
>11 ani 353 229 66 55 30,3 43,7 3,7 1,3

59
Dintre cei cu picior plat doar 4 au avut picior plat rigid. Pentru determinarea
prezenței sau absenței rigidității în articulația metatarsofalangiană I la toți copiii s-a
efectuat testul Jack ( flexia dorsală a halucelui) (fig.3.10)

Fig. 3.10 .Testul Jack ( flexia dorsală a halucelui)

La 710 copii a fost diagnosticată laxitate ligamentară. Rata copiilor cu picior plat
cu laxitate ligamentară asociată a fost de 14,4% , comparativ cu 3,3% la copii cu picior
plat și fără laxitate ligamentară. (fig.3.11.)
16% 14,4%

14%

12%

10%

8%

6%

4% 3,3 %

2%

0%
laxitate ligamentară fără laxitate ligamentară

Fig. 3.11. Rata piciorului plat la copii cu și fără laxitate ligamentară

60
Tabel 3.12.
Rata copiilor cu/fără laxitate ligamentară în lotul de studiu
Vîrsta Nr. Încălț. Nr.Desculț. Picior normal Picior înalt Picior plat
uni/bilateral uni/bilateral
Cu laxitate Î D Î D Î D
ligamentară
< 6 ani 127 50 65,4 76 14,2 12 12 20,5
7-8 ani 182 65 67 56,9 13,2 33,8 33,8 19,8
9-10 ani 132 52 64,4 78,8 21,2 21,2 21,2 14,4
>11 ani 65 37 58,5 54,1 29,2 43,2 43,2 12,3
Fără laxitate
ligamentară
<6 ani 104 47 76 68,1 12 10,6 13,5 6,4
7-8 ani 283 112 76,7 63,4 33,8 19,4 3,9 1,8
9-10 ani 374 190 72,2 61,6 21,2 24,1 3,7 0,5
>11 ani 288 192 67,7 55,2 43,2 30,6 1,7 1

Valoarea medie a IMC la copiii fără picior plat a fost de 14,72 comparativ cu 14,61
la cei fără picior plat, deci diferențe statistice semnificative nu s-au determinat.
Discuții: Conform rezultatelor obținute în acest studiu, incidența piciorului plat este
mai mare la copiii care poartă încălțăminte, de aceea se poate de concluzionat că
încălțămintea, îndeosebi pantofii predispun la picior plat.

Fig. 3.11. Forma picioarelor la copiii ce nu poartă încălțăminte modernă (stânga)


și care poartă încălțăminte modernă (dreapta)

Factorii asociați cu piciorul plat sunt laxitatea ligamentară și obezitatea. A fost


stabilit faptul că starea arcului longitudinal plantar se îmbunătățește în mod spontan cu
vârsta, așa cum s-a demonstrat și în acest studiu [29]. (tabel 3.11.)
O proporție mai mare a copiilor cu laxitate ligamentară a fost în grupul copiilor ce
purtau încălțăminte, cu toate acestea laxitatea ligamentară nu a avut o contribuție

61
semnificativă în apariția piciorului plat, rata acestuia fiind crescută proporțional atât în
grupul copiilor cu laxitate ligamentară cât și fără. (tabel 3.12.)
În studiu nu au existat copii obezi.
Orice factor negativ poate perturba dezvoltarea normală a bolții piciorului, fapt
demonstrat în studiu de rata mai mare a piciorului plat în grupul copiilor care poartă
încălțăminte, dar mai are importanță și tipul încălțămintei utilizate. Astfel, conform
studiului pantofii ar perturba mai evident dezvoltarea bolții piciorului comparativ cu
papucii și sandalele. Acest lucru fiind probabil cauzat de perturbarea activității mușchilor
intrinseci ai piciorului, cărora le scade tonusul. Copiii din mediul rural al Indiei au
tendința de a se juca desculț, iar papucii și sandalele sunt cu mult mai ușor de îndepărtat
decât pantofii.
Rata înaltă a copiilor cu picior plat după vârsta de 6 ani, care purtau încălțăminte
comparativ cu cei desculți, sugerează autorilor concluzia că vârsta critică pentru
dezvoltarea piciorului plat este de până la 6 ani.
Studiul demonstrează că utilizarea încălțămintei este în detrimentul dezvoltării
normale a bolții piciorului. Este bine de încurajat copiii să se joace desculți, iar papucii și
sandalele este încălțăminte mai puțin dăunătoare pentru bolta piciorului în dezvoltare
comparativ cu pantofii.

Studiul efectuat în Japonia


Studiul efectuat de către un grup de cercetători, care au studiat prevalența hallux
valgus la femeile unei universități din Japonia [19]. Rapoartele arată că hallux valgus este
în creștere printre liceene și că diformitatea degetului mare începe la vârsta de până la 20
ani ajungând la vârsta de adult 46% efectuează o corecție chirurgicală a acestei patologii
[41].
Oportunitatea de a purta încălțăminte cu toc crește la sexul feminin la admiterea în
universitate, astfel crește și incidența și severitatea acestei patologii.
Astfel, s-a studiat unghiul HV la sexul feminin absolvente a primului an de studii
universitare.

62
Metode: Lotul de studiu a fost constituit din 343 femei de la facultatea de Farmacie
a universității din Hyogo. Studiu efectuat pe perioada 2010-2012.
A fost elaborat un chestionar privind prezența patologiei, simptomelor clinice,
stilul de viață. Întrebările au inclus: vârsta, greutatea corporală, prezența hallux valgus,
durerea în regiunea degetului mare (nu, ocazional, permanentă), timpul apariției durerii
(în repaus/noaptea, în timpul mersului pe jos, în timpul efortului fizic), tratamentul
durerii. Femeile au fost chestionate și referitor la durerea în articulația genunchiului și
oboseala în picioare. Istoric familial pozitiv a fost apreciat ca prezența unei rude cu hallux
valgus (până la gradul II de cosanguinitate).
Încălțămintea: folosirea tocurilor înalte, îndeosebi pe toc îngust, înălțimea
tocurilor, frecvența folosirii încălțămintei pe toc înalt > 6 cm (nu, ocazional, în fiecare
zi), precum și durata.
În cele din urmă femeile au fost chestionate referitor la practicarea sportului (>6
ani, nu, balet, alte sporturi excepție balet).
IMC < 19 kg/m2 , 19-21,4 kg/m2 , ≥21,5 kg/m2 .

Fig. 3.12. Aprecierea a) unghiului hallux valgus și b) indicelui Staheli utilizând


plantograma

A fost efectuată plantograma utilizând un scanner (FOOTLOOK Inc., Fukuoka,


Japan) cu măsurarea unghiului HV. Din motive etice, radiografia plantară pentru
aprecierea hallux valgus nu a fost efectuată. Conform literaturii de specialitate unghiul
hallux valgus are aceleași valori ca cele înregistrate pe radiografia plantară, însă fără
expunere nocivă la razele X [49].

63
Unghiul hallux valgus (HV) – a fost apreciat ca unghiul între tangenta degetului
mare și tangenta calcîiului și deviației în prima articulație metatarsofalangiană.
Gradul de severitate a fost apreciat conform Comitetului Ortopedic American :
- normal<15°;
- ușor 15°-19°;
- moderat 20°-39°;
- sever >40°;
Indicele Staheli = a/b, în piciorul plat este ≥ 1 [44].
Densitatea osoasă a calcaneului drept a fost măsurată utilizând densimetrul cu
ultrasunete (AOS-100, ALOKA, Ltd., Tokyo, Japan), fiind apreciat indicele care reflectă
densitatea osoasă. Densitatea osoasă redusă a fost definită ca reducerea indicelui < 2,428.
Rezultate:
Dureri în regiunea halucelui au avut 26,5% din participanți, dar numai 4,3% au
avut în antecedente un tratament pentru durere.
Distribuția frecvenței unghiului HV la ambele picioare a fost: valoarea medie a
unghiului la piciorul drept a fost de 10° și de 11° pentru piciorul stâng, deci valorile au
fost corelate ( indicele Pearson 0,711, p<0,001).
Conform severității, n-a fost observat nici o valoare pentru un HV sever.
Aproximativ 29,7 % femei au avut o valoare patologică a unghiului HV cel puțin
la un picior.
Valorile medii ale unghiurilor HV la ambele picioare au fost semnificativ mai mari
la femeile cu dureri în degetul mare și istoric familial de hallux valgus la mama sau bunica
din partea mamei. În piciorul drept valoarea medie a HV a fost semnificativ mai mare la
femeile cu degetul mare mai lung decât al 2-lea deget, comparativ cu femeile cu halucele
ce nu depășește în lungime degetul 2.
Discuții: Hallux valgus este de obicei un proces bilateral, în studiu a fost
înregistrată doar o mică diferență între piciorul drept și stâng. De aceea, factorii de risc
pentru hallux valgus au fost studiați separat pentru piciorul drept și stâng.
Durerea în degetul mare a fost raportată la 26,5% femei, mai frecvent în timpul
mersului pe jos sau efort fizic. Severitatea durerii în degetul mare depinde de metoda
64
utilizată pentru evaluarea durerii, pantofii purtați la momentul examinării și anamneza de
tratament pentru hallux valgus [32].
Rata hallux valgus a fost mai mare la femeile cu dureri în haluce comparativ cu
cele fără durere, iar durerea în haluce crește proporțional cu severitatea bolii. Totuși
pentru ceilalți participanți la studiu s-a atras atenția la prezența hallux valgus
asimptomatic.
Rezultatele obținute au arătat o asociere semnificativă între durerea în regiunea
halucelui și hallux valgus, cauzată de mersul pe jos sau efortul fizic, probabil datorită
faptului că studiul a inclus femei de vârstă tânără cu mult mai active ca cele de vârstă
medie și femeile vârstnice, precum și de faptul că poartă încălțăminte cu toc înalt mai
frecvent, ce exercită o presiune asupra primei articulații metatarsofalangiene.
Factori interni, cum ar fi caracteristicele anatomice asociate cu predispunere
genetică și factori externi, cum ar fi purtarea unei încălțări neadecvate, pot fi implicați în
dezvoltarea hallux valgus [10].
În acest studiu prevalența hallux valgus a fost semnificativ mai mare la femei cu
istoric familial de hallux valgus decât cele fără anamneză agravată.
Alte studii s-a raportat că 63% până la 84% pacienți programați pentru un tratament
chirurgical al hallux valgus au avut antecedente familiale, iar moștenirea maternă a fost
de la 68% până la 94% [10]. Un alt studiu francez raportează că pacienții cu un hallux
valgus dureros, mai mult de 90%, au o istorie familială ce cuprinde trei generații, ceea ce
sugerează o moștenire autosomal-dominantă incompletă [35]. Frecvența ridicată de
apariție familială, sugerează implicarea moștenirii caracteristicilor anatomice și
morfologice, care sporesc vulnerabilitatea și predispun la apariția hallux valgus.
Dintre toți participanții cu hallux valgus, 47,7% au avut istoric familial agravat,
iar moștenirea maternă a fost în 60,4% .
Conform morfologiei piciorului, rata hallux valgus a fost semnificativ mai mare la
femeile cu degetul mare mai lung decât al doilea deget, tipul egiptean de picior .
Conform literaturii de specialitate tipul egiptean de picior este mai sensibil la
efectele negative ale încălțămintei și greutății distribuite neuniform comparativ cu alte
tipuri de picioare ex. tip grecesc [1].
65
Factorii externi: încălțămintea necorespunzătoare și greutatea corporală excesivă.
Piciorul uman are trei arcade responsabile de a suporta greutatea corporală, de a
diminua impactul piciorului cu solul în timpul locomoției. Pantofii, care exercită o
presiune asupra degetelor, fixează halucele într-o poziție de valgus, iar în pantofii cu toc
înalt piciorul este fixat într-o poziție de dorsiflexie și o presiune mai puternică o suportă
compartimentul anterior al piciorului, ca urmare are loc aplatizarea arcului transversal,
ceea ce predispune la apariția hallux valgus.
Hallux valgus a fost raportat mai frecvent la balerine, care poartă încălțăminte cu
presiune excesivă degetele picioarelor [28].
Piciorul plat longitudinal și transversal reprezintă probleme importante. De aceea,
se impune cunoașterea particularităților de vârstă și gen a piciorului la copii, pentru a
diagnostica precoce problemele ce pot să apară, dar și pentru a evita supraestimarea
patologiei cu aplicarea unui tratament ce nu este necesar sau chiar care ar putea duce la
perturbarea dezvoltării adecvate a bolții plantare.

66
CONCLUZII
1. Copiii se nasc cu picior plat, iar la vârsta de 3-4 ani când încep a merge se formează
bolțile piciorului. Finalizarea formării bolților piciorului are loc la vîrsta de 6-7 ani,
iar la aproximativ 10 ani oasele tarsiene se osifică și devin mai dure, laxitatea
ligamentară din copilăria timpurie dispare, sistemul neuromuscular dezvoltă un
control fin și alinierea piciorului devine normală, ceea ce prevede și o distribuție
adecvată a greutății corporale pe plantă.
2. Conform studiului efectuat trei variabile au influență în pronosticul piciorului plat:
vârsta, genul, greutatea corporală. În studiul nostru s-a observat că la copiii de 3
ani rata piciorului plat a constituit 60% cu scăderea acesteia la vârsta de 4 ani 43,3%
și o reducere semnificativă la vârsta de 5 ani 25,8% și ≥6 ani 16,7%.
3. Băieții au avut o tendință mai mare de a avea picior plat comparativ cu fetele. Copiii
de gen masculin cu picior plat au fost 26 (61,9%), iar de gen feminin 16 (38,1%).
Prevalența piciorului plat o dată cu vârsta a scăzut semnificativ atât la băieți de la
60% la 21,1% de la 3 la 6,9 ani, cât și la fete de la 60% la 11,8% de la 3 la 6,9 ani.
4. Copiii cu exces de greutate și obezi au un risc mai sporit de a dezvolta și menține
în timp piciorul plat comparativ cu cei normoponderali. Astfel, în studiul nostru
prevalența piciorului plat la copiii cu exces de greutate și la cei obezi de 28 (66,6%)
cazuri, comparativ cu copiii normoponderali la care rata piciorului plat a fost 33,4%
(14 cazuri).
5. Majoritatea încălțărilor țin degetele strânse și nu permit distanțarea lor pentru ca
degetul mare să preia (așa cum este construit) majoritatea greutății. Strângerea
degetelor și incapacitatea degetului mare de a-și menține funcția primordială,
obligă bolta piciorului să preia ea din această greutate cu apariția în timp a
piciorului plat.
6. Flexibilitatea naturală a piciorului are ca scop adaptarea pe diferite suprafețe de
mers pentru a atenua greutatea și șocurile pentru restul organismului. Încălțările
sunt însă o suprafață rigidă, în care piciorul nu se poate adapta diverselor condiții.
Împiedicând piciorul să se își folosească complexa musculatură, nu duce decât la
slăbirea acestor mușchi și în timp la căderea boltei piciorului.
67
BIBLIOGRAFIE
1. Al-Abdulwahab S.S., Al-Dosry R.D.: Hallux valgus and preferred shoe types
among young healthy Saudi Arabian females. Ann Saudi Med 2000, 20:319-21.
2. Antonescu D.M. Patologia aparatului locomotor, vol II, Editura Medicală,
București 2008. 862 p.
3. Brantingham J.W., Adams K.J., Cooley J.R., Globe D., Globe G. A single-blind
pilot study to determine risk and association between navicular drop, calcaneal
eversion, and low back pain. J. Manipulative Physiol. Ther. 2007.: 30(5) : 380-
5.
4. Bresnahan P. The Flat-Footed Child – To Treat or Not to Treat. What is the
Clinician to Do? J Am Podiatr Med Assoc 2009, 99: 178 -81.
5. Borza I., Patologia aparatului locomotor – noțiuni de ortopedie și traumatologie,
Editura ,,Mirton”, Timișoara.2006.296 p.
6. Bonnet W.L., Baker D.R. (1946) Diagnosis of pes planus by X-ray. Radiology
1946, 46:36–45.
7. Bosker B.H., Goosen J.H., Castelein R.M., Mostert A.K. Congenital convex pes
valgus (congenital vertical talus). The condition and its treatment: a review of
the literature. Acta Orthop Belg. 2007: 73(3) : 366-72.
8. Carl A., Ross S., Evanski P., Waugh T. Hypermobility in hallux valgus. Foot
Ankle. 1988;8:264–70.
9. Connors J.F., Wernick E., Lowy L.J., Falcone J., Volpe R.G. Guidelines for
evaluation and management of five common podopediatric conditions. J. Am.
Pediatr. Med. Assoc., 1998: 88(5) :206-222;
10.Coughlin M.J. Roger A. Mann Award. Juvenile hallux valgus: etiology and
treatment. Foot Ankle Int. 1995;16:682–97.
11.D’Arcangelo P.R., Landorf K.B., Munteanu S.E., Zammit G.V., Menz H.B.
Radiographic correlates of hallux valgus severity in older people. J Foot Ankle
Res. 2010;3:20.
12.Denis A. Pied plat valgus statique. Encyclopedie Medico-Chirurgicale Appareil
Locomoteur. Paris, France: Editions Techniques; 1974
68
13.Dowling A.M., Steele J.R., Baur L.A. Does obesity influence foot structure and
plantar pressure patterns in prepubescent children? Int J Obes Relat Metab
Disord. 2001;25:845–52.
14.Echarri J.J., Forriol F. The development in footprint morphology in 1851
Congolese children from urban and rural areas, and the relationship between
this and wearing shoes. J Pediatr Orthop B. 2003;12:141–46.
15.Garcia – Rodriguez A., Martin – Jimenez F., Carnero –Varo M., Gomez –Gracia
E., Gomez – Aracena J., Fernandez – Crehuet J. Flexible flat feet in children: a
real problem? Pediatrics.1999;103(6):1-3.
www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/6/e84 (vizitat pe 12.09.2014)
16.Giannini BS, Ceccarelli F, Benedetti MG, Catani F, Faldini C. Surgical
treatment of flexible flatfoot in children: a four year follow-up study. J Bone
Joint Surg Am 2001, 83(2):73–9.
17.Gould N., Moreland M., Alvarez R., Trevino S., Fenwick J. Development of the
child's arch. Foot & Ankle 1989, 9: 241-5.
18.Harris E.J., Vanore J.V., Thomas J.L. et al. Diagnosis and treatment of pediatric
flatfoot. Journal of Foot & Ankle Surgery 2004, 43:341-73.
19.Hiroto O., Sachiko J., Ai Ueda , Tomohiro M., Masayuki S. Factors Related to
Prevalence of Hallux Valgus in Female University Students: A Cross-Sectional
Study. J Epidemiol 2014; 24(3): 200-8.
20.Jianu M. Patologia ortopedică a copilului până la vârsta de 6 ani, Editura
,,Tradiție”, București, 2011: 500 p.
21.Joseph B., Chacko V., Abraham T., Jacob M. Pathomechanics of congenital and
acquired hallux varus : a clinical and anatomical study. Foot&Ankle 1987;
8:137-43.
22.Kanatli U., Yetkin H., Cila E. Footprint and radiographic analysis of the feet. J
Pediatr Orthop. 2001; 21:225-8.
23.Lin C.J., Lai K.A., Kuan T.S., Chou Y.L. Correlating factors and clinical
significance of flexible flatfoot in preschool children. J Pediatr Orthop.
2001;21:378–82.
69
24.Mann R.A. Biomechanics of the foot and ankle. In: Surgery of the foot, 5th ed.
St. Louis: Mosby; 1986. p.1-30.
25.McBride E.D. A conservative operation for bunions. J. Bone Joint Surg. 1928:
10 : 735-36.
26.Menz H.B., Roddy E., Thomas E., Croft P.R. Impact of hallux valgus severity
on general and foot-specific health-related quality of life. Arthritis Care Res.
2011;63:396–404.
27.Metcalfe S.A., Bowling F.L., Reeves N.D. Subtalar joint arthroereisis in the
management of pediatric flexible flatfoot: A critical review of the literature.
Foot Ankle Int. 2011;32(12):1127-39.
28.Miller E.H., Schneider H.J., Bronson J.L., McLain D. A new consideration in
athletic injuries. The classical ballet dancer. Clin Orthop Relat Res.
1975;(111):181–91.
29.Morley A.J.M. Knock-knee in children. Br Med J 1957; 2:976-9.
30.Mosca V.S. Flexible flatfoot in children and adolescents (review). J Child
Orthop , 2010, 4:107–121
31.Munuera P.V., Polo J., Rebollo J. Length of the first metatarsal and hallux in
hallux valgus in the initial stage. Int Orthop. 2008; 32:489–95.
32.Nguyen U.S., Hillstrom H.J., Li W., Dufour A.B., Kiel D.P., Procter-Gray E.,
et al. Factors associated with hallux valgus in population-based study of older
women and men: the MOBILIZE Boston Study. Osteoarthritis Cartilage.
2010;18: 41–6.
33.Nix S., Smith M., Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general:
population a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2010;3:21.
34.Pfeiffer M., Kotz R., Ledl T., Hauser G., Sluga M. Prevalence of flat foot in
preschool-aged children. Pediatrics 2006:118 (2) : 634-39.
35.Piqué-Vidal C., Solé M.T., Antich J. Hallux valgus inheritance: Pedigree
research in 350 patients with bunion deformity. J Foot Ankle Surg.
2007;46:149–54.

70
36.Pop T.S. Elemente de ortopedie. Ediția II-a revizuită. Ed. University Press Tîrgu
Mureș. Tîrgu Mureș 2013, 237 p.
37.Rao U.B., Joseph B. The influence of footwear on the prevalence of flat foot. J
Bone Joint Surg. 1992;74B:525–27.
38.Rose G.K. Flat feet in children. Br Med J. 1990;301:1330–31.
39.Rose G.K., Welton E.A., Marshall T. The diagnosis of flat foot in the child. J
BoneJoint Surg [Br] 1985; 67-B :71-8.
40.Sapin M.R. Anatomia omului vol. 1. Chișinău, Lumina, 1990 – 255 p.
41.Sato M., Umemura M., Masaki S. Study of valgus angles of great toe in the
young adults: comparison to the former study done 10 years ago. Kutsuigaku.
2003;17:51–3 (in Japanese).
42.Schmitz A., Gaebel H., Schmitt O. Foot shape and shoe wear: a 3-D study [in
German]. Orthopaedische Prax. 2001; 9:609–12.
43.Smith M.A. Flat feet in children. Br. Med. J., 1990: Nr. 301: 942- 43;
44.Staheli L.T. Corrective shoes for children: a survey of current practice.
Pediatrics. 1980;65:13–7.
45.Staheli L.T., Chew D.E., Corbett M. The longitudinal arch. A Survey of eight
hundred and eighty-two feet in normal children and adults. J Bone Joint Surg
Am. 1987;69:426–8.
46.Ștefăneț M. Anatomia omului: (pentru uzul studenţilor) vol.I – Chișinău,
Medicina 2007 – 372 p.
47.Thompson F.M., Coughlin M.J. The high price of high-fashion footwear. J Bone
Joint Surg Am. 1994;76-A(10):1586–93.
48.Viladot A. Nuevo metodo de exploracion estatica del pie: El fotopodograma.
Clin Lab. 1954;57:114–54.
49.Uchida T., Fujiwara K., Takaoka A., Sasaki K., Yokoo H. Measurement of
hallux valgus. Kutsuigaku. 2002;16:47–50 (in Japanese).
50.Udaya Bhaskara RAO, Benjamin Joseph. The influence of footwear on the
prevalence of flat foot. http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/74-
B/4/525.full.pdf (vizitat 21.02.2015)
71
51.Wenger D.R., Mauldin D., Speck G., Morgan D., Lieber R.L. Corrective shoes
and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children. J Bone Joint
Surg Am. 1989;71:800–10.
52.Абальмасова E. A., Алякин Л. Н., Андрианов В. Л. Травматология и
ортопедия/Руководство для врачей: в 3 томах. Под ред. Ю. Г.
Шапошникова. — МОСКВА: Медицина, 1997. — 624 с
53.Ануфриева Л. В., Крестьяшин В.М., Лукин Л.И. Рентгенодиагностика
плоскостопия у детей и подростков. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 2002,
2 :12-6.
54.Васильева A. Плоскостопие. Самые эффективные методы лечения.
http://ortomedic.net/storage/files/2f43c0c722db6c79338a077a9e62b84a.pdf
(vizitat pe 05.08.2014)
55.Зайцева Е.Ш. Отдаленные результаты хирургического лечения
вальгусной деформации большого пальца стопы. Ортопед., травматол.
1958: 1: 43–7.
56.Иваницкий М.Ф. Анатомия человека (с основами динамической и
спортивной морфологии): Учебник для институтов физической культуры.
- Изд. 7-е. / Под ред. Б.А. Никитюка, А.А. Гладышевой, Ф.В.
Судзиловского. — М.: Олимпия, 2008.- 624 с.
57.Капанджи А.И. Нижняя конечность. Функциональная анатомия. Том 2.
Эксмо. 2010: 352 c.
58.Маркс В. О. Ортопедическая диагностика (руководство-справочник),
Минск , "Наука и техника", 1978, с. 512.
59.Нарскин, Г.И. Профилактика деформаций сводов стопы у детей среднего
школьного возраста средствами физического воспитания // Г.И. Нарскин,
С.В. Шеренда – Гомель: ГГУ, 2000. – 89 с
60.Новак A. Профилактика плоскостопия у детей.
http://vocmp.oblzdrav.ru/wp-content/uploads/ (vizitat pe 02.10.2014)
61.Огурцова, Т. Метод обследования опорно-двигательного аппарата
человека по отпечаткам стоп в динамике и синтез биомеханических
72
стелек. Промоционная работа / Т. Огурцова. – Рижский технический
университет, 2006. – 87с
62.Плоскостопие – профилактика и лечение у детей дошкольного возраста.
http://russia-sad.ru/kaluga/dzerjinsk/belochka/roditelyam/ploskostopie.pdf
(vizitat pe 12.02.2015)
63.Потапчук A.A., Суслова Г.А., Виноградова Л.П., Киселева B.C.
Программа коррекции деформаций опорно-двигательного аппарата у
дошкольников. Правильная осанкa. С-Пб. 1998: 53 c.;
64.Прищепова, Т.А. Нарушения опорно-двигательного аппарата у детей.
Сколиоз. Плоскостопие / Т.А. Прищепова. – Могилев: МГУ, 2005. – 23с.
65.Циркунова Н.А. О диагностике и лечении статической деформации стоп/
Н.А. Циркунова // Ортопедия, травматология и протезирование. -1974. —
№5. -С. 30-36.
66.Шорин Г.А. Пути совершенствования оздоровительной работы в детских
дошкольных учреждениях. Проблемы оптимизации учебно-
воспитательного процесса в ИФК: Материалы научно-методической
конференции Челябинск: ЧГИФК, 1994: 85-7;

73
Anexa 1

Declaraţie

Prin prezenta declar că Lucrarea de licenţă cu titlul ”Particularitățile morfo-


funcționale ale piciorului în dependență de vârstă și gen și factorii care predispun la
apariția și dezvoltarea piciorului plat” este scrisă de mine şi nu a mai fost prezentată
niciodată la o altă facultate sau instituţie de învățământ superior din ţară sau
străinătate. De asemenea, că toate sursele utilizate, inclusiv cele de pe Internet, sunt
indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:
- toate fragmentele de text reproduse exact, chiar şi în traducere proprie din altă limbă,
sunt scrise între ghilimele şi deţin referinţa precisă a sursei;
- reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alţi autori deţine referinţa
precisă;
- rezumarea ideilor altor autori deţine referinţa precisă la textul original.

Data
Absolventa Babalean Corina
________________________
(semnătura în original)

74
75