Insuficiena

respiratorie
Disciplina Pneumologie i Alergologie

Chesov Dumitru
asistent universitar, d..m
Definiie

Sindrom de insucien respiratorie:

incapacitatea plmnilor de a asigura schimbul de gaze
dintre aerul ambiant i snge

PaO2 <60 mmHg sau PaCO2 >45 mmHg

 Insuficiena respiratorie
Clasificare rapiditatea instalrii

Acut
- min, zile
- acidoza sau alcaloza respiratorie periclitante
- prognostic nefast n lipsa msurilor imediate
energice

Cronic
- luni, ani
- compensarea fiziopatologic cu tamponarea acidozei
respiratorii
-este o patologie potential amenintoare de via
 Insuficiena respiratorie
Clasificarea - patogenie

CATEGORIA CARACTERISTICI
IR tip I PaO2 <60 mmHg;
(hipoxemic)
PaCO2 normal sau micorat pH normal sau
crescut
IR tip II PaCO2 >45 mmHg,
(hipercapnic)
Hipoxemie,
pH-ul depinde de nivelul HCO3-
HCO3- depinde de durata hipercapniei
Rspunsul compensator renal peste
zile/sptmni
 Insuficiena respiratorie
Clasificare (gradul de hipoxemie)

Gradul I PaO2 60-79 mm Hg; SaO2 90-94%

Gradul II PaO2 40-59 mm Hg; SaO2 75-89%
Gradul III PaO2 40 mm Hg; SaO2 75%
Curba de disociere a
oxigenului

6
Etiopatogenie
 SISTEMUL RESPIRATOR

PLMNUL POMPA

VENTILARE
SCHIMBUL A
DE GAZE PLMNILO
R

MANIFESTARE MANIFESTARE
HIPOXEMIE HIPERCAPNIE
Difuziune Hipoventilare

INSUFICIENA
SCHIMBULUI
GAZOS
HIPOXEMIA

Dezechilibru
V/Q
V/Q < 1 V/Q > 1
unt Spaiu mort
 SISTEMUL RESPIRATOR

PLMNUL POMPA

VENTILARE
SCHIMBUL A
DE GAZE PLMNILO
R

MANIFESTARE MANIFESTARE
HIPOXEMIE HIPERCAPNIE
 INSUFICIENA
POMP
HIPERCAPNIA

V/Q < 1 Hipoventilai

V 60% e
 Evaluarea IR
Anamneza
Examenul fizic
cianoz dispnee dereglri de contiin,
manifestri cardiace compensatorii,
manifestri de cord pulmonar acut sau cronic
Examene complementare: Rx, HRCT, ECG,
EcoCG, Spirografie,
DLCO, etc.
 Evaluarea IR

Evaluarea SaO2
SaO2< 90-92%

Evaluarea schimbului gazos

PaO2, PaCO2

Evaluarea echilibrului acido bazic i elctrolitic

pH, HCO3-, Na+, Cl-

Evaluarea Complicaiilor
 Evaluarea IR

Evaluarea SaO2
SaO2< 90-92%

Evaluarea schimbului gazos (GSA)

PaO2, PaCO2

Evaluarea echilibrului acido bazic i elctrolitic

pH, HCO3-, Na+, Cl-

Evaluarea Complicaiilor
 Evaluarea schimbului gazos
Gradientul alveolo-capilar

PA-aO2=[(PB PH2O)*FiO2 PaCO2/R]PaO2

PB - presiunea barometric
PH O - Presiunea parial a vaporilor H2O
2

FiO 2 Fracia O2 n aerul inspirat

R- coeficient respirator ( 0,8)
 Evaluarea schimbului gazos

Regula 130
PaO2+PaCO2=130 (FiO2=0,21; nivelul mrii )

PA-aO2 = 130 - (PaO2 + PaCO2 )

Norma PA-aO2 15 mmHg

20 mmHg
(vrstnici)
 PA-aO2
Normal Crescut

Nu rspunde la
Rspunde la O2
O2

V/Q > 1 V/Q < 1

Hipoventila Difuziune
Spaiu unt
ie
mort
Evaluarea schimbului gazos

Compararea GSA obinute la diferite FiO2

PaO2/FiO2

PaO2/FiO2 < 300 LPA (ALI)

PaO2/FiO2 < 200 SDRA (ARDS)
 Evaluarea IR

Evaluarea SaO2
SaO2< 90-92%

Evaluarea schimbului gzos

PaO2, PaCO2

Evaluarea echilibrului acido bazic i elctrolitic

pH, HCO3-, Na+, Cl-

Evaluarea Complicaiilor
 Valori normale ale GSA

pH 7,35-7,45
PaO2 >80 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
HCO3 22-28 mmol/l
 Caz EAB

pH 7.25
CO2 31
HCO3- 13

PaO2 62
SpO2 91% la 4L O2

Na+ 143 K- 4.2 Cl- 113

Evaluarea DEAB

1. pH

acidoz alcaloz
 Evaluarea DEAB

1. Evaluai pH ul pH 7.25
CO2 31
pH < 7.35 HCO3- 13

pH > 7.45 PaO2 62

SpO2 91% la 4L O2
pH normal
Na+ 143 K- 4.2 Cl- 113
 Evaluarea DEAB

1. pH

acidoz alcaloz

2. CO2; HCO3

respiratorie metabolic
 Evaluarea DEAB

2. Evaluai PaCO2,
HCO3- pH 7.25
CO2 31
Dac PaCO2 este HCO3- 13
modificat n direcia pH-
ului DEAB este unul PaO2 62
respirator SpO2 91% la 4L O2

Dac HCO3- este Na+ 143 K- 4.2 Cl-

modificat n direcia pH- 113
ului modificarea este una
metabolic
 Evaluarea DEAB
1. pH

acidoz alcaloz

2. CO2; HCO3

respiratorie metabolic

4. Gradul de
3. Gradul de compensare
compensare

DEAB
respirator
asociat
 Evaluarea DEAB

3. Gradul de compensare a AEB

 DEAB respirator

PaCO2 pH

Acidoz 0,07
Acut
Alcaloz 0,08
10 mm Hg
Acidoz 0,03
Cronic
Alcaloz 0,03
 DEAB Metabolic

Gradul ateptat de
compensare
Acidoz Metabolic PCO2 = 1.2 [HCO3-]

Alcaloz Metabolic PCO2 = 0.7 [HCO3-]

pH 7.25
CO2 31
HCO3- 13

PaO2 62
SpO2 91% la 4L O2

Na+ 143 K- 4.2 Cl- 113

 1. pH

acidoz alcaloz

2. CO2; HCO3

respiratorie metabolic

5. AC Gaura anionic 4. Gradul de

3. Gradul de compensare
compensare GA normal
GA crescut
Pierderi GA/renale
KULT DEAB
respirator
asociat
 Evaluarea DEAB

5. Dac este Acidoz Metabolic evaluai gaura anionic

pH 7.25
Anion gap = [Na] ([Cl-] +
[HCO3-]) CO2 31
HCO3- 13
- GA> 16
Cetoacidoz, Uremie, PaO2 62
Acidoz lactic, Toxine SpO2 91% la 4L O2

- GA - normal, - diaree, ATR Na+ 143 K- 4.2 Cl-

113
 Evaluarea IR

Evaluarea SaO2
SaO2< 90-92%

Evaluarea schimbului gazos

PaO2, PaCO2

Evaluarea echilibrului acido bazic i elctrolitic

pH, HCO3-, Na+, Cl-

Evaluarea Complicaiilor
 Complicaii IR acut/cronic

Hipertensiunea pulmonar
Cordul pulmonar
Poliglobulia
Denutriia
Disfuncia i insuciena contractil a muchilor respiratori
Hipoxemia poate cauza moartea prin IR
 Managementul Insuficienei
Respiratorii
Tratamentul afeciunii cauzale
Meninerea permiabilitii arborelui bronic
Bronholitice (-adrenomimetice, xantine, GCS)
Controlul infeciei - antibiotice
Insuficiena cardiac dreapt diuretice

nlturea i prevenirea hipoxemiei

Controlul PaCO2 i a acidozei respiratorii

Monitotizarea i tratamentul manifestrilor SNC i SCV

 nlturarea Hipoxemiei

Creterea FiO2 (Oxigenoterpaie)

Cu ct mai mic este V/Q cu att mai puin
eficient

Recrutarea spaiului ventilator prin

ventilaie asistat
CPAP (EPAP, IPAP)
 Controlul PaCO2

Corectarea minut volumului respirator ( ventilaie

asistat - V, P ,FR)
Ventilaie noninvaziv cu presiune negativ
Ventilaie noninvaziv cu presiune pozitiv
Ventilaie invaziv cu presiune pozitiv
Oxigenoterapie
 Oxigenoterapia

Titrarea fluxului de O2 n baza SaO2, PaO2 i

PaCO2

Dozarea fluxului de O2 (L/min) sau FiO2 (%)

 Surse de oxigen

O2 Lichid

Concentrator O2 Cilindre O2
40
 Modaliti de livrare a O2

Sisteme cu flux sczut a O2 (Flux variabil )

Canula nazal
Masca facial simpl
Masca cu reinhalare parial (cu rezevor)

Sisteme cu flux nalt a O2 (Flux fix/prestabilit)

Mti venturi
Corturi faciale
Guler pentru traheostom
Tuburi sub form de T
 Canula nazal

Avantaje Dezavantaje
Ieftin Pierdere de presiune
Bine tolerat Formarea crustelor
Posibil alimentarea Uscarea mucoasei
Aplicabil la BPOC Epistaxis
O2 poate fi umidificat.

Flux 1-6 O2 LPM ; FiO2 24-44% O2

 Masca facial simpl
Dezavantaje
Avantaje
Dificulti la alimentaie,
Simpl n aplicare comunicare, vom,
Greutate mic expectoraie.
FiO2 pn la 0.60 Uscarea mucoaselor/
O2 poate fi umidificat Iritaia ochilor,
Arsuri faciale
Dificil de aplicat n
traume, malformaii

Flux 5-8 O2 LPM ; FiO2 40-60 %

 Masca facial cu rezervor

Dezavantaje
Avantaje
Reinhalarea CO2
FiO2 >0.60
Claustrofobie;
Uscarea/iritarea sclerei

Flux 6-10 O2 LPM; FiO2 60-95 %

 Venturi valve
Color FiO2 O2 Flow

Blue 24% 2 L/min

White 28% 4 L/min
Orange 31% 6 L/min
Yellow 35% 8 L/min
Red 40% 10 L/min
Green 60% 15 L/min
Cort Facial Guler traheostom
Corturi cu oxigen
 Oxigenoterapia n
Insuficiena Respiratorie
Acut
sau
Acut pe cronic
 O2 n IRA

inta SaO2 94-98%,

(masca facial, canul, pacieni critici masca cu
rezervor )
Risc de hipercapnie inta SaO2 88-92%, excepie
pacieni critici,
(masc Ventrui 28%)
excepie episoade anterioare de IR tip II, NIV, IPPV
Evaluai GSA
n caz de hipercapnie i acidoz suport ventilator
Reevaluarea GSA dup 30-60 min
 Pacieni cu risc de hipercapnie

BPOC
Exacerbare fibroz chistic
Boli neuromusculare cronice
Afeciuni ale peretelui toracic
Obezitate morbid
 Recrutarea zonelor neventilate

CPAP

(Continous Positive Airway Pressure)

 CPAP
Edem pulmonar acut
Apnee n somn
PC hipoxemic pe flux nalt de
O2
Trauma toracelui
 Recrutarea zonelor neventilate
&
Creterea minut volumului respirator
 NIV n
Insuficiena Respiratorie
Acut
sau
Acut pe cronic
 NIV IRA
Situaia clinic
BPOC
Deformri ale peretelui
toracic, afeciuni
neuromusculare, OSA
decompensat.
Edem pulmonar cardiogen ce
nu rspunde la CPAP
Caracteristica AGS
Acidoz respiratorie
(pH<7,35; PaCO2>35 mm
Hg)
Gradient alveolo-capilar mic
(pcienii cu hipoxemie sever
au ai multe beneficii din
intubare)
Statut clinic
Bolnav dar nu muribind
Meninerea permeabilitii
bronice
Continet i cooperant
Hemodinamic stabil
Absena secreiilor bronice
ambundente
Comorbiditi minime
Exluderea comorbiditilor
Arsuri, traume, faciale
chirurgie recenta a feei sau
cailor respiratorii
Obstrucie fix a cilor
respiratorii superioare
Pneumotorax neaderenat
 NIV n IRA

Nu se va utilza de rutina in exacerbarea de astm bronsic

Poate fi incercat in exacerbarea de bronsectzii cu
acidoz respiratorie dar eficienta putin datorit
secretiilor ambundente
NIV trecerea de la ventilatie invaziv
NIV poate fi utilizat n SDRA, IR postoperatie pentru
transplant.
Ventilaie mecani
invaziv
 Indicaii pentru VMI

Insificiena respiratorie
pH: <7.25
PaCO2: >50 mmHg
PaO2: <50mmHg

Pereclitarea permiabilitii cilor respiratorii

(inclusiv potenial)
Micri respiratorii ineficiente
Dereglri de contiin (unele)
 Oxigenare
transmembranar
extracorporeal
ECMO
ECMO
 Oxigenoterapia n
Insuficiena respiratorie
cronic
 Oxigenoterapia de lung
durat
10-12h noaptea-pentru desaturri somn
paradoxal
Diurn-dup mese pn la 15h
Utilizare la efort
Debit 1-2l per min
Ameliorare: tolerana la efort, sperana de
via, performane intelectuale
 Indicaii pentru OLD

n repaus n repaus
PaO2 <55 mmHg sau PaO2 >59% mmHg sau
SaO2 < 88% SaO2 > 89%

DAR
PaO2 56-59 mmHg sau n timpul somnului
SaO2 - 89% i SaO2 < 90% , pentru 30% din
Insuficien cardiac toata durata somnului
dreapt ( rezultat pozitiv la O2)
Cord pulmonar cronic
La efort
Policitemie (Ht > 56%)
SaO2 < 90%, la testul de mers
(eficiena oxigenoterapiei )

63
 NIV
n Insuficiena respiratorie
cronic
(NIV de lung durat)
 NIV n IRC
Eecul de a stopa NIV
IRC secundar:
Leziunii de maduva spinrii
Afeciuni neuromusculare
Deformari ale cutiei toracice (scolioz, toracoplastie)
Obezitate morbid (IMC>30)
BPOC
Episoade recurente de IRA tip II (> 3) ce au necesitat
aplicare de NIV
Intolerana creterii dozei de O2 (datorit reteniei de
CO2) cu dereglri de somn simptomatice.
 Indicaii transplant pulmonar

Boal terminal- supravieuire inferioar

la 18 luni
Sevraj fumat, fr probleme psihiatrice,
alsoolism, nutriionale, sub 55- 65 de ani
Contraindicatii: osteoporoz,
corticoterapie prelungit. IR., neoplazie,
ventilat, intubat, funcie ventricular
stng insuficient
 Indicaii particulare

Fibroz pulmonar: VEMS i CV < 50%, DLco

sczut, HTP
HTP primar: PAPm> 50 mmHg P auricular dreapt
> 10 mmHg, index card.<2 l-pe min
Mucoviscidoza: VEMS < 30%, hipercapnie,
hipoxemie sever, infecii multirezistente
Emfizem: VEMS < 30%, episoade de
decompensare, hipercapnie
 Supraveghere postoperatorie

Imunosupresie: ciclosporin, azatioprin,

corticoizi, Ac. mono sau policlonali antilimfocitari

Complicaii: edem de retransplant, infecii,

rejetul acut, complicaii bronice, sindroame
limfoproliferative, broniolita obliterant.