MOARTEA SUBITĂ

• SUA: 460.000 decese/an, reprezentând 63%

din decesele de cauză cardiacă

• cu toate progresele în resuscitare şi

dezvoltarea sistemelor de urgenţă doar 3-8%
supravieţuiesc fără sechele neurologice
(publicaţiile raportează o supravieţuire între 1-
25%)

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

2
PRESPITALICEASCĂ
• Moartea subită cardiacă (MSC) este o moarte
naturală datorată unor cauze cardiace, anunţată
de pierderea bruscă a conştienţei în prima oră de
la debutul simptomelor acute

• Poate fi cunoscută sau nu o boală cardiacă

preexistentă, dar momentul şi modalitatea de
instalare a morţii sunt neaşteptate

• Elemente cheie: naturală, rapidă, neaşteptată

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
3
PRESPITALICEASCĂ
• Anomalii ale a. coronare • Boli cardiace congenitale
• Hipertrofia miocardului • Anomalii
ventricular elecrofiziologice
• Boli miocardice şi • Instabilitate electrică
insuficienţa cardiacă legată de influenţe
• Procese inflamatorii , neuroumorale şi ale SNC
infiltrative, neoplazice şi • Sindromul morţii subite
degenerative la copilul mic
• Valvulopatii • Mixte
CAUZE MULTIPLE!
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
4
PRESPITALICEASCĂ
• cel mai frecvent apar la domiciliu
• 50-70 ani, sex masculin
• Cauze
– cele mai frecvente – aterosleroza coronariană şi/sau
cardiomegalia, consecinţele lor ischemia şi infarctul
miocardic sunt asociate în 80% din cazuri cu aritmiile
fatale
– cardiomiopatiile hipertrofice sau dilatative
– Valvulopatii, afecţiuni cardiace congenitale, anomalii
electrofiziologice primare (sindrom QT prelungit
congenital), anomalii genetice ale canalelor ionice

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

5
PRESPITALICEASCĂ
• Tahiaritmii ventriculare

• Activitate electrică fără puls

• Bradicardii extreme / Asistola

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

6
PRESPITALICEASCĂ
• În majoritatea cazurilor- evenimentul iniţiator –
TV sau TV fără puls care se converteşte rapid în
FV
• Mecanisme responsabile
– ESV în prezenţa unei ischemii miocardice tranzitorii, a
unei disfuncţii a VS şi/sau cardiomegaliei
– Boli cardiace structurale- zone de ţesut ventricular se
depolarizează şi repolarizează la intervale diferite
– HVS, tulburări de conducere
– sdr. WPW
– sdr. QT prelungit

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

7
PRESPITALICEASCĂ
• Factorii care influenţează supravieţuirea
pacienţilor cu FV
– Prezenţa unui martor în momentul pierderii stării de
conştienţă
– Iniţierea promptă a RCP
– Defibrilarea precoce
– Vârsta tânără
• Stopul cardiac asociat cu IMA are un prognostic
semnificativ mai bun decât cel care se produce
fără IMA
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
8
PRESPITALICEASCĂ
• Bradicardia- ritm cardiac cu o frecvenţă ventriculară
sub 60/min la adulţi şi perioade de absenţă a
activităţii electrice (asistolă)

• Ritmurile bradicardice extreme (frecvenţă sub

40/min), pot fi cu puls sau fără puls (activitate
electrică fără puls)

• Bradicardia extremă cu puls este asociată adesea de

o scădere semnificativă a debitului cardiac ducând
la hipotensiune şi chiar sincopă
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
9
PRESPITALICEASCĂ
• PRIMARĂ - sistemul excitoconductor nu mai
poate genera şi/sau conduce un număr
adecvat de depolarizări ventriculare/min
pentru a menţine funcţiile vitale

• SECUNDARĂ - apare în situaţia existenţei unor

factori extrinseci ce afectează sistemul
excitoconductor

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

10
PRESPITALICEASCĂ
• Celulele pace-maker şi ţesutul excitoconductor
pot fi afectate de factori endogeni, hormonali,
farmacologici, toxici şi neurogeni

• Hipoxia şi hipercapnia, care apar în stopul

respirator, determină frecvent bradicardia
extremă/asistola, prin acţiunea direct
deprimantă asupra celulelor pace-maker, cât şi
prin creşterea tonusului parasimpatic
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
11
PRESPITALICEASCĂ
Situaţii clinice frecvent întâlnite care deseori determină
bradicardie extremă/asistolie

• asfixia, • blocantele β-adrenergice,

• submersia, • blocantele canalelor de
calciu,
• AVC, • digitalicele,
• hipoxia, • agenţi
• hipercapnia, parasimpatomimetici
(edrofoniu),
• supradoza de opioide, • adenozin trifosfatul
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
12
PRESPITALICEASCĂ
• Activitate electrică neînsoţită de activitate
mecanică

• Cauzele frecvente ale activităţii electrice fără

puls:
– 4H
– 4T
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
13
PRESPITALICEASCĂ
• Din nefericire, majoritatea pacienţilor cu risc de
MSC nu poate fi identificată precoce

• Simptomele prodromale care apar în zilele şi

săptămânile ce preced stopul cardiac seamănă, dar
sunt de obicei nespecifice

• Cele mai frecvente simptome raportate la

supravieţuitorii MSC sau de membrii familiei
acestora sunt: durerea toracică, dispneea,
palpitaţiile
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
14
PRESPITALICEASCĂ
• Tentative de a prezice clar MSC la pacienţii cu risc înalt
(IMA în antecedente sau cardiomiopatie cronică) sunt
limitate ca valoare predictivă

• Teste diagnostice sofisticate, simple sau

combinate(determinarea invazivă sau neinvazivă a FE
VS, angiografia coronariană, monitorizarea Holter ECG,
testul de efort, determinarea potenţialelor ventriculare
tardive, stimularea ventriculară programată pentru
atesta vulnerabilitatea cordului dea dezvolta tahiaritmii
ventriculare) nu au fost suficient de sensibile şi
specifice pentru a identifica riscul de MSC
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
15
PRESPITALICEASCĂ
• Este deosebit de important pentru medicii de
urgenţă:

– să recunoască semnele şi simptomele acestor

sindroame
– să interneze sau să îndrume un astfel de pacient în
vederea unei evaluări corespunzătoare şi a unei
intervenţii prompte

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

16
PRESPITALICEASCĂ
• Principalii factori de risc pentru MSC la adulţii>35
ani:
– Vârsta
– Sexul masculin
– Boală coronariană (IMA sau angină instabilă în
antecedente)
– Cardiomegalia cu HVS
– Funcţia VS afectată (FE<30% şi/sau ICC)
– Interval QT prelungit
• Aritmii ventriculare, mai ales susţinute, TV

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

17
PRESPITALICEASCĂ
• Medicamentele antiaritmice de clasă I –
blocantele canalelor de Na (encainida,
flecainida, moricizina) sunt proaritmogene şi
cresc riscul de apariţie a MSC

• Amiodarona, sotalolul şi/sau β-blocantele pot

prezenta un efect protector la pacienţii cu risc
crescut de MSC

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

18
PRESPITALICEASCĂ
• La pacienţii cu risc înalt de MSC beneficiile β-blocantelor,
amiodaronei şi sotalolului în scăderea mortalităţii prin MSC,
sunt din ce în ce mai nesemnificative în comparaţie cu
efectele protectoare ale defibrilatorului cardiac implantabil
• Indicaţii:
– FE VS scăzută
– TV nesusţinută documentată
– predispoziţia de a dezvolta TV în timpul stimulării electrice
programate
– Aritmii ventriculare spontane şi/sau induse cu risc vital
• Revascularizarea coronariană eficientă, atunci când e
indicată poate duce la evitarea tratamentului prin DCI

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

19
PRESPITALICEASCĂ
• Supravieţuirea după FV sau TV fără puls este
invers proporţional cu intervalul dintre debutul şi
finalul aritmiei
• Fiecare minut care prelungeşte FV scade rata de
supravieţuire cu 7-10%
• Lanţul supravieţuirii
– accesul rapid
– RCP precoce
– defibrilare precoce
– ACLS
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
20
PRESPITALICEASCĂ
• Alertarea rapidă a sistemului medical de urgenţă

• Iniţierea precoce a RCP de către un observator

îmbunătăţeşte supravieţuirea după un stop
cardiac şi recuperarea neurologică a celor care
supravieţuiesc(prin menţinerea fluxului cerebral,
cardiac şi a altor organe vitale, asigurându-se
temporizarea până când alte manevre
terapeutice- defibrilarea- pot fi folosite pentru
restabilirea circulaţiei spontane)
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
21
PRESPITALICEASCĂ
• Tahiaritmiile ventriculare sunt cauza cea mai frecventă
a MSC la adult

• Defibrilarea este tratamentul cel mai eficient al TV şi FV

• Eficienţa defibrilării scade rapid cu trecerea timpului

• Dacă nu este tratată prompt, FV devine mai puţin

convertibilă şi se transformă într-un ritm mai greu de
tratat (FV cu unde mici sau asistolie)
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
22
PRESPITALICEASCĂ
• Defibrilarea rapidă (în 20-30 s de la debutul aritmiei) are
ca rezultat supravieţuirea în 100% din cazuri
• Defibrilarea în primele 1-2 min. – 90% pacienţi
resuscitaţi fără sechele neurologice
• În prespital la un timp de intervenţie de aproximativ 5
min. – 50% resuscitaţi
• Defibrilarea în 10 min. sau mai mult – rate de
supravieţuire de mai puţin de 10%

• Cea mai bună supravieţuire este obţinută în serviciile

mobile de urgenţă care pot iniţia defibrilarea precoce la
un număr mare de pacienţi
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
23
PRESPITALICEASCĂ
• Asigurarea ALS în afara spitalului are un efect
benefic asupra supravieţuirii prespitaliceşti a
stopurilor cardiace dar nivelul beneficiului este
mic în absenţa defibrilării precoce
• Protocol ACLS
• Modalităţi de organizare diferite de la ţară la
ţară a sistemului medical de urgenţă
prespitalicească

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

24
PRESPITALICEASCĂ
• Prognosticul resuscitării- şansa de
supravieţuire
• Până la 60% dacă
– Ritmul iniţial este TV sau FV (mai ales dacă FV este
cu unde mari)
– Stopul cardiac se produce în prezenţa unui martor
– RCP prompt
– Defibrilare precoce

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

25
PRESPITALICEASCĂ
• Prognosticul resuscitării- şansa de
supravieţuire
• Sub 5% dacă ritmul iniţial nu e TV sau FV
– Asistola la care stopul cardiac se produce în
absenţa unui martor supravieţuiesc rareori fără
afectare neurologică
– Excepţie- pacienţii cu stop cardiac asistat la care
asistola iniţială este rezultatul unui tonus vagal
cresut sau a unei cauze uşor de corectat – hipoxia
de scurtă durată
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
26
PRESPITALICEASCĂ
• Majoritatea pacienţilor cu risc de MSC nu poate fi
identificată precoce

• Simptomele prodromale care apar în zilele şi

săptămânile ce preced stopul cardiac seamănă, dar
sunt de obicei nespecifice: durerea toracică, dispneea,
palpitaţiile

• Lanţul supravieţuirii

• Defibrilarea precoce
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
27
PRESPITALICEASCĂ