PRINCIPII DE BAZA IN RESUSCITAREA

CARDIO-RESPIRATORIE

Dr. OPREA DOREL

Medic primar Chirurg
Doctor in Stiinte Medicale

PLAN DE CURS

1.
2.

MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE

PROTOCOALE DE ASISTENTA MEDICALA DE URGENTA IN
AFECTIUNILE CARDIORESPIRATORII CU POTENTIAL LETAL
IMEDIAT

3.

MANAGEMENTUL SOCULUI IN URGENTELE CARDIORESPIRATORII

4.

LINIILE VENOASE SI ADMINISTRAREA DE FLUIDE

5.

ASISTENTA IN URGENTE CARDIOVASCULARE MAJORE

6.

PLANSE EXEMPLIFICARE PRACTICA

.

COORDONATOR :
ASISTENT UNIVERSITAR
Dr. OPREA DOREL
Medic primar Chirurg
Doctor in Stiinte Medicale
ASISTENT UNIVERSITAR

1. MANAGEMENTUL

CAILOR AERIENE

Obiectivele:

Recunoasterea obstructiei acute a cailor respiratorii

Familiarizarea cu tehnicele de management a cailor respiratorii:

1. Manevrele de deschidere a cailor respiratorii
2. Intubatia orotraheala si nazotraheala
3. Crcotirotomia cu ac/ ventilatia cu jet
4. Cricotirostomia chirurgicala

Familiarizarea cu materialele de oxigenoterapia si ventilatie

- Masti, balon, ventilatoarele mecanice

Importanta managementului cailor respiratorii

Obstructia cailor respiratorii este cel mai rapid ucigator al pacientului traumatizat

Managementul cailor respiratorii este intotdeauna primul pas in managementul

pacientului traumatizat.
Factorii de risc pentru obstructia cailor respiratorii

Obnubilare, stare de constienta alterata

Traumatism cranian

Efect secundar din cauza alcoolului si/sau al drogurilor.

Fracturile faciale

Traumatismul inchis al gitului

Arsurile / Inhalarea de fum

Cauzele specifice de obstructie a cailor respiratorii

Pozitia capului - impinsa inainte (flexie)
Sigele
Voma
Corpi Straini
Compresia externa
Hematom la nivelul gitului
Abces la nivelul gitului
Edem la nivelul peretelui cailor respiratorii
Semnele obstructiei cailor respiratorii
Inconstienta
Imposibilitatea de a vorbi
Retractie

Sternal, Intercostal, Subcostal

Miscare slaba sau absenta a aerului
Tegumente cianostice sau gri
Respiratia zgomotoasa Horcaiala
Stridor
Atentie in managementul cailor respiratorii

Daca exista posibilitatea unui traumatism cervical - Intotdeauna mentine

imobilizarea coloanei in timpul managementului cailor respiratorii

Evitati tragerea exagerata a gitului

Manevrele de deschidere a cailor respiratorii

Extensia extremitatii cefalice.

A nu se efectua in caz de suspiciune de leziune cervicala

Ridicarea barbiei

Subluxatia mandibulei

Aspirarea orofaringelui si al nazofaringelui

Scoaterea corpilor straini orofaringieni cu pensa Magill

Intotdeauna incepeti administrarea oxigenului concomitent cu manevrele de

deschidere.
Adjuvantii de baza ai cailor respiratorii

Calea aereana orofaringeana (Pipa Guedel)

Nu folositi daca pacientul este constient

( cauzeaza reflex de voma si varsaturi)

Calea aereana nazofaringeana

Nu folositi in caz de fracturi medio-faciale

Pacientii la care este nevoie de o cale aereana definitiva

Protejarea contra aspiratiei singelui si a varsaturilor

TCC necesitind hiperventilatie

Pacient necesitind sedare si anestezie pentru examinare CT.

Interventie Chirurgicala de urgenta

Leziune majora a peretelui toracic

Insuficienta respiratorie

Obnubilare

Anticiparea nevoiei pentru ventilatie prelungita

Avantajele intubatiei endotraheale

Protegeaza caile respiratorii contra aspiratiei

Faciliteaza ventilatia si oxigenarea

Permite aspirarea directa a secretiilor din trahee

Cale de administrare a medicamentelor de resuscitare

Previne destinderea gastrica din cauza ventilatiei

Mentine calea respiratori deschisa in prezenta unui edem sau a unei compresiuni
Intubatia orotraheala sau nazotraheala

Intubatia orotraheala preferata

Pacient apneic

Fracturi mediofaciale

Coagulopatie cunoscuta

Intubatia nazotraheala preferata

Pacient respirind spontan

Git scurt / gros

Ambele metode sint acceptate la pacienti cu suspiciune de leziune cervicala cu cit

imobilizarea gitului se mentine.

Pregatirea in vederea intubatiei

Aspirator pregatit si pornit

Yankauer

Sonda felexibila

Alegeti marimea tubului endotraheal

Pregatiti mandrenul si o siringa

Verificati echipamentul

Pregatiti si conectati la oxigen balonul cu masca

Pregatiti din timp medicamentele

Pregatiti stetoscopul
Precautiuni la intubatia endotraheala

Nu incercati daca pacientul nu este bine sedat

Daca personalul nu are experienta se prefera ventilatia cu balon si masca decit o

incercare gresita de intubatie
Linii directoare pentru intubatie endotraheale

Daca este necesara, trebuie efectuata cit mei precoce in procesul de resuscitare

Trebuie sa fie efectuata de cea mai experimentata persoana prezenta

Nu depasiti 30 sec. la o incercare; dupa fiecare incercare de 30 sec. pacientul

trebuie sa fie ventilat cu balon si masca
Utilizarea medicamentelor pentru intubatia asistata
(Intubatia rapida)

Daca pacientul este inconstient si nu reactioneaza, nu este necesara medicatia

pentru intubatia (exceptind eventual lignocaina)

Complicatiile sint reduse prin utilizarea corecta a sedativelor si miorelaxantelor.

Complicatiile potentiale ale intubatiei endotraheale

Intubatia esofagiana- duce la moarte daca nu este

depistata !!!

Intubatia bronsica in bronsia dreapta- duce la colabarea plaminului celalalt.

Pneumotorace

Singerare orofaringeana

Lezarea corzilor vocale

Fracturarea dintilor-partile fracturate pot fi aspirate

Voma / aspirare

Miscarea unei leziuni cervicale instabile

Secventa de administrare a medicamentelor in intubatia rapida

Oxigen - preoxigenati pacientul

Lidocaina- 1 la 1.5 mg/kg IV (reduce cresterea TIC din cauza intubatiei)

Pancuronium sau Vencuronium 0.01mg/kg IV (pt. prevenirea fasciculatiilor)

Diazepam sau Midazolam 0.3 - 0.7 mg/kg IV

Succinilcolina 1mg/kg IV
6

Presiune Cricoidiana (manevra Sellick)

Intubati

De obicei asteptati 2 minute intre medicamente pentru a permite instalarea

efectului
Contraindicatiile la Succinilcolina

Hiperkalemie cunoscuta

Arsurile

Distrofia musculara / alte boli musculare

Se poate utiliza Ketamina 1 - 2 mg/kg IV daca scuccinilcolina este contraindicat.

Insa Ketamina creste TIC si TIO!
Secventa evenimentelor la intubatie

Pregatiti echipamentul

Preoxigenati

Administrati medicatia

Introduceti tubul, inflati balonul

Abandonati manevra Sellick

Ventilati

Auscultatie cu stetoscop a hemitoracelui stg. si drept si a abdomenului

Folositi detector de CO2 daca exista

Fixati tubul de intubatie

Obtineti un Rx Toracic pentru verificarea pozitiei

Indicatiile pentru asigurarea chirurgicala a cailor respiratorii

Imposibilitatea intubatiei oro- sau nazo-traheale si controlarea cailor respiratorii

Obstructia cailor respiratorii superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

Cricotirotomia cu ac: Tehnica

Prgatiti zona gitului cu iod sau alcool daca timpul permite

Introduceti un ac 14G prin membrana cricotiroida (Se poate introduce cateter IV

si scoaterea acului)

Legati tubulatura de oxigen si conectorul

Introduceti oxigen pentru 1 secunda dupa care desfaceti conectorul pentru 3-4 sec.
si repetati in continuarea acest ciclu

Se mai poate conecta corpul unei siringi la care se conecteaza un conector de tub
de intubatie prin care se poate ventila direct cu balon

Pregatiti pentru cricotiroidostomie chirurgicala daca este posibil (Pt. asigurarea

unui diametru mai mare)
Cricotiroidostomia Chirurgicala: Tehnica

Pregatiti zona gitului daca permite timpul

Incizie orizontala la nivelul membranei cricotiroidene

Intruduceti un tub endotraheal de diametru 6.0 -6.5 mm si umflati balonul

Ventilati prin tub

Auscultati toracele si abdomenul

Fixati tubul

Rx toracic pentru pozitia tubului

Alegerea marimii tubului endotraheal

Adulti mici in statutra >>> 7.0 - 7.5

Adulti mari in statura >>>> 8.0 - 8.5, 9.0

pt. IOT

Copii:
Formula 16 + virsta in ani impartit la 4
Tub cu diametrul degetului mic al copilului
Pentru intubatia nazotraheala, alegeti un teb 0.5 la 1mm mai mic in diametru decit
Re-evaluarea pacientului intubat
Reauscultati pacientul dupa fiecare miscare
Notati numarul de pe tub la nivelul buzelor si notati pe foaie
Pulsoxometrie continua daca este posibil
Considerati legarea miinilor daca pacientul combativ si incearca scoaterea tubului
Aspirati prin tub frecvent
Reevaluati presiunea in balon din 6 in 6 ore. Nu trebuie sa depaseasca 25mmhg.
Canula nazala >> 2-6L >> 24-44%
Masca faciala >> 6-10L>>40-60%
Masca faciala cu rezervor>>60-98%
Masca Venturi >>>> 28-40% prin diferite
deschideri
Tehnica aspiratiei traheo-bronsice
Presiunea de aspiratie terbuie sa fie intre 80 si 120 mm/Hg
Preoxigenarea se face cu oxigen 100%, 3-5 minute
Folositi material steril (manusi)
Introduceti cateterul de aspiratie prin tub
Aspirati si extrageti cateterul printr-o miscare de rotatie
Aspiratia nu se face mai mult de 10 secunde/incercare
SUMAR
Managementul cailor aeriene este intotdeauna prima prioritate
Intotdeauna -precauti pentru mentinerea coloanei cervicale
Decideti din timp necesitatea intubatiei orotraheale
A se face pregatirea completa inainte de incercarea de intubatie
Reevaluati frecvent pacientul intubat

2. PROTOCOALE

DE ASISTENTA MEDICALA DE
URGENTA IN AFECTIUNILE CARDIORESPIRATORII CU
POTENTIAL LETAL IMEDIAT
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE

Se va face blitz diagnostic pe baza:

scaderea efortului respirator sau a frecventei respiratorii < 12/min.

cianoza
retractie intercostala / sternala / subcostala
sforait / gilgiit / horcait / stridor

agitatie sau obnubilare

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE

Tratament:

oxigen cu debit mare

manevre de deschidere a cailor aeriene

aspiratie

cale aeriana orofaringiana sau nazofaringiana

manevre invazive:

intubatie endotraheala

cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicala

Toate aceste manevre se vor efectua la examinarea primara

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
PNEUMOTORACE SUFOCANT

Semne:
detresa respiratorie
deviatia traheei pe partea opusa
murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezata
expansiunea sau hiperinflatia partii lezate
timpanism la percutie pe partea lezata
adesea distensia venelor gitului
Tratament:
nu se va astepta confirmarea radiologica
9

decompresie imediata cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spatiul II intercostal pe

linia medioclaviculara razant cu marginea superioara a coastei - permite aerului sub
presiune sa iasa diminuind tensiunea

apoi se va cupla tubul de toracostomie la aspiratie

Aceste manevre se vor efectua in timpul examinarii primare

PNEUMOTORACE DESCHIS

Survine daca deschiderea peretelui toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul
de aer prin trahee este redus)

Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument in trei laturi
(lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) permitind iesirea
aerului

Tratamentul definitiv consta din debridarea si inchiderea leziunii peretelui toracic

cu plasarea simultana a unui tub de drenaj toracic

HEMOTORACELE MASIV
Reprezinta > 1500 ml singe in cavitatea pleurala
Semne:
soc
colabarea venelor gitului
murmur vezicular diminuat pe partea lezata
matitate la percutia hemitoracelui lezat

Tratament:

momentul introducerii tubului de drenaj toracic este o decizie important - daca se

realizeaza prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate sa nu
se produca ducind la exanguinare

se recomanda inceperea reumplerii volemice inaintea efectuarii drenajului toracic

se va recolta dinainte singe pentru grup si Rh

fii gata de toracotomie

autotransfuzia poate fi foarte utila

VOLETUL COSTAL

Apare daca sint fracturate 3 coaste in 2 sau mai multe locuri

Consta dintr-o arie cu miscari libere a peretelui toracic si miscari respiratorii

paradoxale a acesteia, contribuind la insuficienta respiratorie

Contuzia pulmonara subiacenta este adesea prezenta

Foarte rar este nevoie de terapie chirurgicala

Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginala a segmentului flotant,

oxigen, restrictie de fluide, aspiratie, bloc intercostal

Se va lua in considerare tratamentul precoce cu intubatie, ventilatie mecanica +/PEEP daca:

10

virsta > 65 ani

alte leziuni majore prezente
pCO2 crescut (>44 mm Hg)
pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe masca faciala)
detresa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta
detresa pulmonara cronica obstructiva
TAMPONADA CARDIACA
Diagnostic prin triada lui Beck:
Hipotensiune
Distensia venelor gitului
Zgomote cardiace asurzite

Pneumotoracele sufocant si tamponada cardiaca sint singurele cauze traumatice

ale socului cu vene destinse ale gitului

Tratament:

pina cind interventia chirurgicala este posibila, pentru temporizare pot fi folosite
metode nechirurgicale

fluide IV - mentinerea PVC intre 18-20 cmH2O

Uneori Dopamina poate fi folositoare(in doza de 2-10 micrograme/Kg/min)

Considera pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de artera coronara sau

ventriculara)

Considera efectuarea, sub anestezie locala, a unui geampericardiac subxifoidian

Toracotomia si rezolvarea leziunii cardiace este tratamentul definitiv

Leziuni toracice potential letale
Ruptura de aorta

Cauza majora de deces datorata ruperii unui anevrism ventricular sau caderii de la
inaltime

Semne radiologice:
- largirea mediastinului (peste 8 cm, incidenta AP la nivelul butonului aortic)
- blurring sau obliterarea butonului aortic
- cap pleural sting +/- lichid pleural sting
- devierea traheei sau tubului n-g la dreapta
- compresia bronhiei principale stingi
- separarea unei placi ateromatoase de peretele aortic peste 3-5mm

Alte semne:
- deficit de puls sau tensiune intre cele doua brate
- paraplegie
- hipotensiune la nivelulextremitatii inferioare a corpului

Nivelul rupturii:
- in 80-90% atinge doar partea distala stinga a subclavicularei (ligamentum arteriosum)
- in rest atinge emergenta aortei sau aorta diafragmatica

Diagnosticul este confirmat de:

- angiografie
- rapoarte recente indica endocardiografia transesofagiana, care este de o inalta acuratete
(dar pote fi efectuat doar intraoperator)

11

- CT toracic poate fi nerelevant in peste 30% din cazuri

Tratament:
- De evitat: reechilibrarea volemica intempestiva si hipertensiunea (ruptura greu
controlabila la tensiune > 140/90 mmHg)
- Grup sangvin, min 10 unitati de comandat
- Urgent interventie chirurgicala (de obicei plastie sintetica)
- primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea singerarii active abdominale,
apoi imediat toracotomie si refacerea aortei
Contuzie pulmonara

Semne:
- hemoptizia
- diminuarea murmurului vezicular
- submatitate la percutie
- detresa respiratorie
- hipoxemie
- infiltrat (Rx)

Deseori asociat cu fracturi costale

Tratament:
- Oxigen
- Toaleta leziunii
- Restrictie lichidiana
- Bronhodilatatoare in caz de wheezing

Contraindicat administrarea steroizilor

Antibioticele initial sunt fara efect

De urmarit zilnic radiografii, +/- gazele arteriale, +/- teste functionale pulmonare

Ruptura traheobronsica

Datorata distrugerii majore a traheei sau a bronsiilor

Diagnosticat prin evacuare de aer pe tubul de drenaj toracic

- deseori chiar si drenajul contralateral nu poate elimina complet aerul si reexpansiona
plaminul
- deseori este prezent emfizemul subcutanat

Tratament:
- drenaj toracic bilateral
+/- intubatie endobronsica selectiva (tub Carlens)
- Bronhoscopie, toracotomie si tratament chirurgical de URGENTA

Contuzia miocardica

Tratament:
- monitorizare cardiaca 24-48 ore
- Lidocaina pentru aritmii ventriculare
- Ecocardiograma repetata in cazul anomaliilor majore de mobilitate de perete

12

Prognostic:
- De obicei bun (mai bun decit in IMA)
- De obicei fara sechele functionale cardiace

Alte leziuni cardiace cu prognostic letal:

- exceptie ruptura atriala inchisa; citeodata tratabila prin toracotomie si sutura
Indicatiile toracotomiei de urgenta

Traumatism toracic penetrant cu cel putin citeva semne vitale (respiratii agonale,
etc.); transport rapid la Serviciul de Urgenta

Traumatism toracic penetrant si stop cardiac dupa sosirea la Serviciul de Urgenta

Stop cardiac cu anomalii ale toracelui sau cu sarcina avansata (pentru masaj
cardiac intern)

Hemoragie intra-abdominala necontrolata (pentru clamparea aortei la nivelul

diafragmei)
Masuri pentru toracotomia de urgenta

Intubatia si ventilatia pacientului

Dezinfectia cu iod a peretelui sting toracic

Incizie la 2 cm parasternal sting, spre mamelon, in spatiul intercostal IV, pe

marginea superioara a coastei subiacente (pentru a se evita vasele si nervii intercostali),
incizia poate fi extinsa cel mult pina la nivelul liniei axilare anterioare

Insertia departatorului de coaste si deschiderea toracelui

Deschiderea pericardului orizontal (paralel cu nervul frenic)

Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plagi cardiace

Clamparea aortei chiar deasupra diafragmului (cu pensa vasculara), disecind

initial tesuturile periaortice cu degetele

Folosirea pensei vasculare pentru orice plaga pulmonara hemoragica

Hemostaza oricarei singerari majore in aria subclaviei

Pentru plasarea unui cateter IV in atriul drept cu purse-string suture pentru

resuscitarea volemica rapida
Indicatii pentru toracotomia de urgenta in trauma in sala de operatii
Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/ora
Hemoragie continua pe tubul de dren toracic > 200ml/ora timp de 1-2 ore
Pneumotorace persistent in ciuda drenajului toracic bilateral
Suspect de tamponada cardiaca
Suspect de ruptura vasculara in hilul pulmonar Hipotensiune persistenta in ciuda
tratamentului,care nu este datorata socului neurogenic.

Toracostomia Cu Tub In Trauma

Indicata intotdeauna pentru:
Pneumotorace sufocant
Hemotorace masiv
Suspect leziune traheobronsica

13

Suspect ruptura esofagiana

Pneumotorace mic + IOT si anestezie generala
Nu este intotdeauna indicata pentru:
Pneumotorace simplu < 5 - 10 %
Hemotorace mic daca provine din fracturi costale
Volet costal
Modalitatea de Insertie al Tubului pentru Toractostomie

Dezinfectie cu iod

Pef. Spatiul 5-6 I.C. linia medio-axilara

Anestezie locala

Incizie 2 cm

Deschideti tunel cu pensa deasupra unei coaste

Incizia muschilor intercostali deasupra coastei

Patrunderea in spatiul pleural

Introduceti degetele pentru controlul adeziunilor

Plasati tubul in spatiul pleural folosind degetul ca si ghid

Fixati tubul prin sutura

Legati tubul la drenaj sub apa

Verificati pozitia pein radiografie

Procedura pentru Cardiocenteza

Dezinfectie cu iod

Considerati daca este necesar anestezia loc.

Conecteaza monitorul la ac pentru elevarea segmentului ST

Cel mai bine de folosit este cateter peste ac sau tehnica Seldinger

Introduceti acul la stinga xifoidului si avansati spre virful scapulei (aspirind)

Opriti avansarea in momentul in ce apare singe sau apare elevarea segmentului ST

ce denota atingerea peretelui ventricular

Lasati cateterul (nu acul) si conectati-l la un robinet inchis ce va permite aspirarea

de mai multe ori

Obtineti o radiografie toracica pentru excluderea unui pneumotorace

14

3. MANAGEMENTUL SOCULUI

Definitii:
1. Perfuzia organelor si oxigenarea tesuturilor sint neadecvate;
2. Circulatie neadaptata nevoilor metabolice;
Recunoastere si management: rezumat
Pacientul in soc poate prezenta semne discrete;

Identificarea cauzei este de obicei mai putin importanta decat inceperea

tratamentului

Scopul este de a reface perfuzia si corecta starea de soc

Cresterea debitului cardiac prin tahicardie

Este important a se face o reevaluare frecventa a raspunsului la tratament

Mecanismele compensatorii ale organismului in starea de soc
Cresterea aportului de oxigen prin tahipnee
Eliberarea mediatorilor vasoactivi
Efectul eliberarii mediatorilor vasoactiv
Greata

Vasoconstrictie periferica cu:

1. piele rece si umeda;
2. presiunea diastolica crescuta;
3. scaderea debitului urinar;
nota: socul compensat este chiar mai periculos decat cel
si necesita tratament;
cazurile pediatrice pot include un soc partial compensat,
decompenseaza rapid si dramatic
Tipuri de soc

Hemoragic: cel mai frecvent la pacientii traumatizati;

Cardiogen: IMA, contuzie miocardica;

decompensat
care se

Hipovolemic: prin voma, diaree, etc.

Obstructiv: tromboembolism pulmonar, tamponada cardiaca, pneumotorax

sufocant;
Neurogen
Toxicoseptic
Anafilactic
Principii in tratamentul socului

15

La un pacient traumatizat aflat in soc intotdeauna se trateaza mai intai socul

hemoragic

Simptomatologie generala
Slabiciune
Stare de ameteala
Vertij
Greata
Senzatie de pierdere iminenta
Semne generale
Stare de constienta diminuata sau confuzie;
piele rece si umeda, cenusie
diaforeza
tahicardie
tahipnee
hipotensiune
oligurie
Socul hemoragic

Definitia hemoragiei:
pierderea acuta de singe circulant, care poate fi interna si/sau externa

Volemia normala:
adulti: 7 % din greutatea ideala (apx. 5 litri / 70 Kg greutate);
copii: 8 % din greutatea ideala (apx. 80 mL / Kg corp);
Cele patru grade ale socului hemoragic:
Comparatia intre cele patru grade de soc hemoragic
Hemoragie de gradul 1

Pierdere:

< 750 cc;

pierd. % volemie:

0 - 15;

simptome SNC:

usor anxios;

TA sistolica:

normala;

TA diastolica:

normala;

respiratie:

14 - 20 / min.

puls:

< 100

debit urinar (DU):

30

tratament:

cristaloide (3:1) IV
Hemoragie de gradul 2
16

Pierdere:
pierd. % volemie:

15 - 30

simptome SNC:

moderat anxios

TA sistolica:

normala

TA diastolica:

crescuta

respiratie:

20 - 30 / min

puls:

> 100

DU:

20 - 30 cc / ora;

tratament:
transfuzie

cristaloide; eventual
Hemoragie de gradul 3

Pierdere:

750 - 1500 cc

1500 - 2000 cc;

pierd. % volemie:

30 - 40;

simptome SNC:

anxios, confuz;

TA sistolica:

scazuta;

TA diastolica:

scazuta;

respiratie:

30 - 40 / min;

puls:

> 120

DU:

5 - 15 mL / ora;

tratament:

cristaloide; transfuzii
Hemoragie de gradul 4

Pierdere:

> 2000 cc;

pierd. % volemie:

> 40 %;

simptome SNC:

letargic, inconstient;

TA sistolica:

puternic scazuta;

TA diastolica:

puternic scazuta;

respiratie:

> 40 / min.;

puls:

> 140;

DU:

neglijabil;

singe

tratament:
rapid lichide,
transfuzie; chirurgie
Variatii ale manifestarilor in cele patru stadii de soc:

Progresiunea semnelor si simptomelor prezentata in ultimele 4 diapozitive nu este

concordanta cu gravitatea socului;

17

Unii adulti, in special cei tineri, in stadiile 2 sau 3 de soc, pot prezenta puls
normal sau chiar bradicardie;

Copiii pot ramine in stadiu compensat cu soc pina aproape in stadiul preterminal

4;
Secventa evaluarii pacientului socat

Cai aeriene (Airway);

Respiratia (Breathing):
1. Oxigenare;
2. Ventilare;

Circulatia (Circulation):
1. Oprirea hemoragiei externe cu presiune directa;
2. Se incepe compensarea volemica intravenoasa;
3. Se evalueaza socul obstructiv:
- pneumotorax sufocant ac de
toracostomie;
- tamponada cardiaca pericardiocenteza;
Compensarea volemica rapida

Recoltare de singe pentru grup Canula

Canula IV cit mai mare posibil (> 18G);

Perfuzia complet deschisa:

1. Foloseste o linie IV cu picurator voluminos
2. Pot fi necesare mansete de presiune
3. Se foloseste in general Ringer lactat:
- daca pacientul este hiperkaliemic se foloseste ser fiziologic
- de asemenea se foloseste ser daca linia se va folosi pentru transfuzie

Nu folosi vasopresoare-trateaza cu fluide!

Cai de acces alternative in tratamentul socului

Vena periferica la extremitatea superioara; preferata la majoritatea pacientilor (de

evitat in caz de suspiciune a unei fracturi de membru)

Vene centrale

Vene subclavie sau jugulara interna accesibile chiar in soc de gradul IV (un astfel
de abord poate provoca pneumotorax-radiografie toracica de control)

Vena femurala; usor de plasat si siguranta in utilizare (in caz de plaga abdominala
fluidul poate extravaza in abdomen)

Linia intraosoasa-la copii; poate fi utilizata si la adult;

Intraperitoneal
Alte proceduri de resuscitare in socul sever

Transfuzie de singe
1. 0 neg
daca este necesara
2. De tip nespecificat daca este necesar in mai putin de 15 min
3. Izogrup

Toracotomie stinga de urgenta, pericardiotomie, clampaj de aorta

18

imediat

Autotransfuzie-cel mai utilizat in caz de drenaj toracic pozitiv

Indicatia transfuziei de urgenta cu 0 neg
Puls nepalpabil la sosire
Numerosi pacienti cu indicatii de transfuzie de urgenta

Deteriorarea rapida sau pierderea externa a unui volum mare de singe cind nu este
disponibila transfuzia izogrup
Indicatii pentru transfuzie izogrup

Type specific: sunt necesare intre 5-10 min pentru procurarea de la banca de singe
- transfuzii de urgenta care pot astepta 10 min dar nu o ora

Izogrup: sunt necesare intre 45-60 min;

- pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia sa poata fi intirziata 45-60 min pina cind
singele este gata
Forme nehemoragice de soc (I)

Socul hipovolemic nehemoragic

- datorat vomei, diareei, furtului tisular de lichid (edeme)
- se trateaza IV cu ringer lactat sau ser fiziologic
- nu este necesara transfuzia

Socul anafilactic
- datorat reactiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi;
- edeme pe caile respiratorii superioare si vasodilatatie
- fluide intravenoase si Adrenalina
Forme nehemoragice de soc (II)

Socul septic:
- Poate fi o complicatie tardiva sau intirziata;
- Pacient febril sau hipotermic;
- Se trateaza cu fluide IV, uneori tratament secundar cu vasopresoare;
- Foarte important pentru salvarea pacientului este gasirea si tratarea focarului de infectie
(antibioterapie, drenare abcesului, etc.)
Forme nehemoragice de soc (III)

Socul obstructiv: semnul major este turgescenta jugularelor

- pneumotoraxul sufocant: paracenteza anterioara cu ac
- tamponada cardiaca:
1. Initial fluide IV
2. Se are in vedere pericardiocenteza
- tromboembolism pulmonar:
1. Diagnosticul trebuie confirmat
2. Tratati cu trombolitice sau embolectomie
Forme nehemoragice de soc (IV)

Socul cardiogen: datorat disfunctiei de pompa cardiaca

- IMA (uneori cauza unui accident de circulatie)
- contuzia miocardica (in realitate rar intilnita, chiar in cazul unui traumatism toracic
major)
19

- poate fi necesara tratamentul cu vasopresoare (Dopamina)

Forme nehemoragice de soc (V)

Socul neurogen: datorat unei leziuni medulare si pierderi controlului nervos

simpatic
- determina staza venoasa si vasodilatatie periferica
- frecvent bradicardie
- fluide IV, apoi vasoconstrictoare daca socul hipovolemic a fost exclus din diagnostic

Socul spinal: in realitate un sindrom cord stunning

- pierderea tonusului muscular si al reflexelor
- este un fenomen electric al maduvei
- se poate recupera complet
Pantalonul antisoc (I)

Se mai numeste MAST;

Probabil neeficient in cele mai multe traumatisme

Unele studii chiar indica cresterea mortalitatii in utilizarea de rutina a MAST

Poate stinjeni examenul fizic si plasarea unor linii IV femurale

Este periculos daca se desumfla prematur sau rapid

Cele mai multe complicatii se asocieaza cu distensia abdominala

Purtarea prelungita poate provoca sindromul de compartiment

Pantalonul antisoc (II)

Poate ajuta in:

- reducerea singerarii in fracturile pelviene
- fractura cominutiva de femur
- tratamentul nefarmacologic in tahicardia supraventriculara
- socul anafilactic
Contraindicatiile folosirii MAST

Sarcina
Evisceratiile
Suspiciunea unei rupturi de diafragm
Presiunea intracraniana crescuta
Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului neacoperite de

MAST

Edem pulmonar
Masurarea PVC la pacientii socati
PVC masoara capacitatea inimii drepte de a accepta o incarcare volemica
O linie venoasa centrala nu este necesara la majoritatea traumatizatilor

Masuratorile PVC ajuta in cazul:

- disfunctie cardiaca preexistenta (ICC)
- pace maker inplantat
- soc neurogen
20

- contuzie miocardica
- suspiciune de tamponada cardiaca
Semnificatia PVC la traumatizati

Scazuta (< 6 mmHg) - hipovolemie

- continua fluide IV sau transfuzie

Crescuta (> 15-18 mmHg)

- hipervolemie (supratransfuzie)
- insuficienta cardiaca dreapta (infarct)
- tamponada cardiaca
- afectiuni pulmonare
- pneumotorax sufocant
- dispunerea gresita a cateterului
- vasopresoare sau MAST
Semnificatia modificarilor PVC in cursul resuscitarii
Monitorizarea pacientului

Raspunsul la terapie este judecat in functie de:

- Starea mentala si capacitatea de comunicare ale pacientului
- Puls, T.A., respiratii pe minut
- Diureza (trebuie sa fie cel putin 1 ml/kg/ora)
- Reumplerea capilara, perfuzia periferica
- PVC
- Date de laborator (mai putin importante decit semnele clinice)
Rezultate de laborator (I)

Hematocrit
- poate fi initial normal in ciuda unor pierderi sangvine severe
- daca este scazut initial, indica o pierdere extrem de grava

Ureea sangvina
- poate fi crescuta in caz de hipovolemie (azotemie prerenala) sau in cazul unor

HDS
- cresterile usoare la copii pot masca o deshidratare severa

Glucoza serica
- poate fi usor crescuta in situatii de stress (nu numai la diabetici)
Rezultate de laborator (II)
Leucograma
- fie normala sau crescuta, nu are semnificatie diagnostica sau prognostica
Calciu seric
- poate fi scazut de transfuziile cu singe cu citrat
- nu trebuie tratat
Cauze de coagulopatie
o
Hipotermia (< 35,5 C)
- cea mai frecventa cauza
- este foarte important a fi prevenita
Transfuzii masive
21

- prin fenomenul de Washout al factorilor de coagulare si trombocitelor

- poate necesita o unitate de plasma proaspata la 6-8 unitati de singe transfuzat
- poate necesita intre 6-8 unitati de trombocite la 8-12 unitati de singe transfuzat
Starea septica
Coagulopatie preexistenta sau insuficienta hepatica
Efectul medicamentelor sau toxinelor
Cauze de esec ale tratamentului socului
Pierdere oculta de fluide
Probleme de ventilatie
Distensie gastrica acuta (se trateaza prin evacuare nasogastrica)
Tamponada cardiaca
IMA
Cetoacidoza diabetica
Criza Addisoniana
Soc neurogen
Hipotermie
Efectul medicamentelor sau toxicelor
Pierderi oculte de singe in cazul fracturilor (ml)
REZUMAT
Porneste tratamentul dupa prima evaluare
Evalueaza pierderea volemica dupa gradul hemoragiei
Evalueaza tipul de soc
Reevalueaza frecvent raspunsul la tratament
Socul progresiv sau rebel la tratament poate necesita interventia chirurgicala de

urgenta

22

4. LINIILE VENOASE SI ADMINISTRAREA DE FLUIDE

Linii si fluide intravenoase
Utilizarea corecta a fluidelor IV

Prejudecati:
- SF (serul fiziologic) este mai bun decit RL (Ringer lactat);
- IV este mai bine decit PO;
- este corecta administrarea in bolus a GLU 5%;
- hipokalemia trebuie rapid tratata;
- 100 cc / ora trateaza deshidratarea;
- bolusurile produc ICC;
Utilizarea corecta a fluidelor IV

Inainte de inceperea tratamentului IV intrebati-va daca este cu adevarat necesar;

Complicatii (pe diapozitivul urmator);

Multe medicamente sint la fel de eficace PO:

- aminofilina;
- steroizi;
- benadryl (diphenhydramine);
- antibiotice;
- antialgice;

uzual, daca pacientul nu prezinta stare de voma se prefera PO;

Complicatiile terapiei IV
Infectii;
- > 40.000 cazuri / an in S.U.A.;
- aproximativ 10.000 de decese / an;
- obisnuit:
2 - 5 % daca < 48 ore;
8 - 10 % daca 72 - 96 ore;
> 10 % daca > 96 ore;

23

- regula de baza in prevenire: schimbarea tuturor cateterelor in interval de 48 - 72 ore;

Alte complicatii:

Tromboflebite neinfectioase, care pot periclita accesul venos ulterior;

Necroze tisulare prin extravazarea medicamentelor sau fluidelor;

Alergii sau eczeme de contact, datorate benzilor de leucoplast;

Embolii gazoase si hemoragii in cazul desprinderii liniilor venoase;

Embolie de cateter - poate necesita tratament chirurgical;

Supraincarcare volemica / dezechilibru electrolitic.

Continutul fluidelor pentru terapia IV
1. Glucoza 5 %

5 % glucoza in apa;

50 g / L;

200 calorii / L;

pH = 4,5;

252 mOsm / L.
Continutul fluidelor pentru terapia IV
2. Serul fiziologic

0,9 % NaCl;

154 mEq Na / L;

154 mEq Cl / L;

308 mOsm / L;

pH = 4 - 5;

nu incarca volemic cu apa;

Continutul fluidelor pentru terapia IV
3. Ringer lactat

130 mEq Na / L;

109 mEq Cl / L;

4 mEq K / L;

3 mEq Ca / L;

28 mEq lactat / L;

273 mOsm / L;

pH = 6,5 - 7;

furnizeaza 100 cc apa / L solutie Ringer.

Continutul fluidelor pentru terapia IV
4. Solutie NaCl 0,45 %

77 mEq Na / L;
77 mEq Cl / L;
154 mOsm / L;
pH = 4 - 5;
furnizeaza 450 cc apa / L solutie NaCl 0,45 %.
Continutul fluidelor pentru terapia IV
5. Glucoza 5 % cu NaCl 0,45 %
50 g (200 Kcal) glu / L;
77 mEq Na / L;

24

77 mEq Cl / L;
406 mOsm / L;
pH = 4

Continutul fluidelor pentru terapia IV

6. Glucoza 5 % / NaCl 0,18 %

50 g (200 Kcal) glu / L;

34 mEq Na / L;

34 mEq Cl / L;

321 mOsm / L;

pH = 4
Continutul fluidelor pentru terapia IV

Glu 10 % in apa (100 g / L; 400 Kcal / L);

Glu 5 % cu RL (525 mOsm / L);

Glu 5 % cu SF (560 mOsm / L);

Continutul fluidelor pentru terapia IV
8. NaCl 3 % hipertona

513 mEq Na / L;

513 mEq Cl / L;

1026 mOsm / L;

Folositi doar in cazuri de hiponatremie agravata de convulsii sau in instabilitatea

hemodinamica;
Alegerea fluidelor IV
Principii generale de selectie:

Continutul de Na;

Osmolaritatea;

pH;

cantitatea de apa furnizata;

necesarul de glucoza (calorii);

rata de administrare anticipata.

Ringer lactat:

De electie pentru:
1. In orice situatie care necesita bolus injectat rapid si in cantitate mare;
2. Necesar de debit crescut si prelungit (arsuri);
3. Acidoza usoara spre moderata datorata depletiei volemice;
4. Irigari oftalmice (solutie cu pH neutru);

Se pot administra peste 40 mL RL / 24 ore fara modificarea ionogramei;

Contraindicatii RL:

Insuficienta renala (din cauza continutului in K);

Necesitatea mentinerii glicemiei;

Necesar de apa > 100 cc / L;

nota:
Acidoza lactica nu este o contraindicatie pentru administrarea de RL !

Transfuzii (? Produce coagulare pe aceeasi linie venoasa);

De retinut:
RL este frecvent preferat SF in deshidratarile acute !
Ser fiziologic

25

De electie pentru:
Depletie volemica la pacient cu insuficienta renala sau stare neprecizata a functiei

renale;

Hiponatremie moderata, datorata depletiei volemice;

Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeasi linie;

Vehicul fluid si mediu de dilutie pentru fenitoina IV;

SF: Contraindicatii

In caz de administrare prelungita, se produce acidoza hipercloremica si

hipokalemie;

Necesita solutie tampon (pH NaCl 0,9 % = 4);

Necesita mentinerea potasemiei;

Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienta cardiaca congestiva sau HTA);

Necesita mentinerea glicemiei;

NaCl 0,45 % sau 0,18 %

Utile cind pacientul este sensibil la incarcarea salina;

Utila cind pacientul necesita incarcare volemica;

Sub forma de NaCl 0,45 % + Glu 5 % sau NaCl 0,18 % + potasiu realizeaza
mentinerea de lichid in patul vascular
GLUCOZA 5%- contraindicatii

Ori de cite ori este necesar un bolus rapid; ca bolus ridica glicemia la > 900 mg /
dL chiar la pacienti nediabetici;

Bolusul rapid determina:

1. Hiponatremie;
2. Hipokalemie;
3. Hiperglicemie;
Depletia de potasiu si corectarea ei

Necesarul zilnic intre 40 - 100 mEq K;

Trebuie masurate pierderile de potasiu in urina, aspirat nasogastric sau alte lichide
pierdute, pentru a determina cantitatea necesara corectarii;

In caz de hipokalemie, deficitul global este de 100 mEq pentru fiecare scadere a
potasiului seric de 0,75 mEq / L;

Nu necesita aproape niciodata o inlocuire mai mare de 20 mEq K / ora;

Substitutia PO a potasiului

Cind KCl IV provoaca iritatia si sclerozarea venelor si este dureroasa;

Aportul PO de K este mai eficient, daca pacientul nu vomita;

Incercati KHCO3 daca gustul KCl este neplacut pentru pacient;

Administrati 20 mEq PO / 4 ore (cu scopul de a obtine o medie de 10 mEq / ora)

Inlocuirea potasiului

Daca este necesara administrarea IV, de preferat folositi injectomatul cu 10 mEq /

50 - 100 cc / ora;

Se poate administra potasiu mai concentrat in caz de linie venoasa centrala;

Verificati potasemia daca diureza scade sau daca s-au administrat 100 - 150 mEq
K;

Tratament de intretinere preferat:

Glu 5 % + NaCl 0,18 % + 20 mEq KCl / L la un debit de 1 - 2 cc pe Kgcorp pe ora.

26

Alegerea debitului IV

Cel mai important principiu:

Daca pacientul prezinta depletie volemica semnificativa, administrati bolusuri rapide,
in cantitate mare. (nu 100 - 150 cc / ora);

La copii folositi bolusuri de 20 cc / Kc:

Adulti: bolus 500 - 1000 cc;

ICC: bolus 200 cc;

Este importanta reevaluarea pacientului dupa administrarea fiecarui bolus;

Bolusurile

Adultii tineri si sanatosi nu fac ICC dupa administrarea a 1 - 2 L in bolusuri;

adeseori este nevoie de 5 - 6 L in administrare rapida chiar pentru tratamentul unei simple
deshidratari din gastroenterite;

Pacientii traumatizati pot necesita chiar cantitati mai mari de fluide in bolusuri in
vederea resuscitarii.
Conceptul
Echivalentului de bere (EB)

Un EB = 360 cc;

100 cc / ora < 1/3 EB; (nimeni nu bea bere atit de incet !!!);

Daca pacientului ii este sete, sint necesare cel putin 3 EB administrate rapid (1 L);
Doze IV de mentinere la copii
(pe 24 ore)

100 cc / Kc pentru copiii < 10 Kg;

1000 cc + 50 cc / Kc pentru copiii intre 10 - 20 Kg;

1500 cc + 20 cc / Kc pentru copiii intre 20 - 30 Kg;

Doze IV de mentinere (adulti)

Minim 2 litri / 24 ore (1000 cc urina + 1000 alte pierderi)

Pierderi crescute masurabile:

500 cc / 24 ore / 1 gr. Temp.

500 cc / 24 ore pt. Tahipnee

Se aduga restul pierderilor (sonda nazogastrica, drenajele, diaree,etc.

Indicatiile pentru liniile I.V.

Oricare pacient instabil sau potential instabil

Pt. administrarea medicamentelor cu actiune rapida

Pt. cresterea volumului

Pt. transfuzia sanguina

Alegerea Cateterelor Intravenoase

Ace

Posibilitate scazuta de infectie

Posibilitate ridicata de infiltrare

Mai putin comode pt. pacient

Catetere din plastic (invelesc un ac)

Usor de introdus

Stabile

Catetere din plastic (printr-un ac)

Mai greu de fixat

27

acul poate taia virful cateterului > embol

Catetere din plastic (invelesc un ghid)

Permite folosirea unui ac de diametru mic; costul este ridicat

Marimile Cateterelor IV

Lungimea mica si grosimea mai mare asigura fluxul cel mai mare

Pt. cazurile de trauma se prefera: 14 sau 16 G. proximal in extremitatea superioara

Trebuie folosit cel putin 20G chiar la copiii mici

Introducerea cateterului IV:
Consideratiuni asupra locului

Daca exista o fractura proximala a membrului supreior sau o intrerupere a

fluxului venos

(dilacerare profunda) - O linie IV distala va duce la extravazarea lichidului IV

Daca o leziune de organ intraabdominal sau un vas major intraabdominal - linii

IV la niv. extremitatilor inf. duce la extravazarea lichidului IV in abdomen

Incercati sa evitati amplasarea liniilor IV in zonele unde este posibil sa aiba loc o
interventie chirurgicala.
Introducerea Liniei IV: Pregatirea

Alegeti marimea cateterului si tipul - pregatiti mai multe

Alegeti tipul lichidului

Conectati punga sau sticla si aerisiti trusa de perfuzie

Pregatiti fasa si leucoplast

Dezinfectati locul introducerii cu alcool sau iod ( daca conditia pacientului nu

permite introduceti cateterul fara dezinfectie)

Considerati anestezia locala daca timpul permite

Izolati cu cmp steril daca folositi un ghid

Linia IV Periferica :
Locurile preferate de amplasare

Treimea medie sau distala a antebratului

Fosa antecubitala

Jugulara externa

Fata externa a minii

Peretele toracic (partea superioara)

Vena Safena Mare ( picior)

Scalp (copii)

Partea dorsala a piciorului ( incidenta ridicata de tromboflebita)

Amplasarea Liniei IV Periferica:
Tehnica de Introducere

Informati pacientul despre procedura

Aplicati un garou

Dezinfectati locul

Anestezia locala

Introduceti cateterul - evitati embolia gazoasa

Fixati cateterul cu lecoplast - /+ fasa

Recoltati singe cit este nevoie

28

Scoateti garoul
Adaptati linia IV
Deschideti linia
Alegerea Venei:
Periferic << >> Central

Periferic
Avantaje

Mai usor de introdus

Complicatii mai putin grave

Dezavantaje

Venele pot fi colabate daca pacientul se afla in soc

Central

Avantaje

Poate fi folosita chiar daca pacientul este in soc

Monitorizare PVC

Administrarea centrala a drogurilor

Pot administra lichide hipertone

Dezavantaje

Complicatii de singerare arteriala sau pneumotorace

Daca cateterul lung >> Fluxul limitat

Linia IV Femurala

Introducerea liniei IV nu necesita oprirea MCE

Medicamentele introduse au nevoie de bolus de lichid dupa administrare

Lichidul IV poate extravaza daca exista leziune vasculara intra-abdominala

Se introduce medial de artera femurala ( la jumatatea distantei intre Spina Iliaca

Ant. Sup. Si tub. Pubiana.

Trebuie asigurat prin sutura

Linia IV Jugulara Interna

Mai usor de introdus daca se intoarce capul in partea opusa - nu se va intoarce

capul daca se suspicioneaza o leziune de coloana cervicala

Trei tehnici de introducere

acces posterior; cel mai usor si cel mai sigur

acces central; complicatiile de pneumotorace sunt maI frecvente

acces anterior; complicatiile de punctionare a arterei carotide mai frecvente

Cateterul trebuie sa aiba cel putin 10 cm lungime (pentru adulti)

SECVENTELE DE INTRODUCERE A JUGULAREI INTERNE SI A SUBCLAVIEI

Pacientul orientat in jos 10-15 grade

Intoarceti capul pe partea opusa (daca nu exista leziune de coloana vertebrala

cervicala)

Pregatiti si izolati zona

Pregatiti acul, cateterul, seringile, ghidul

Pregatiti linia IV

Anesteziati zona de introducere (daca timpul permite)

Reduceti volumul de ventilatie al ventilatorului si opriti PEEP temporar in timpul

introducerii acului

29

SECVENTELE DE INTRODUCERE A JUGULAREI INTERNE SI A SUBCLAVIEI

Introduceti acul atasat la o seringa - mica; cind vena este strapunsa singele este
aspirat in seringa, dupa care se introduce ghidul

Recoltati singe in seringa daca aveti nevoie pentru analize

Adaptati linia IV cu atentie pentru a nu determina embolie gazoasa

Fixati cateterul prin sutura

Efectuati o radiografie toracica pentru verificarea pozitiei cateterului si excluderea

pneumotoracelui
LOCURILE DE INTRODUCERE A CATETERELOR DE VENA JUGULARA
INTERNA

Acces posterior

se introduce acul pe marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian la

jumatatea distantei dintre ureche si furculita sternala

Acces central

se introduce acul la virful triunghiului format de cele doua capete de insertie ale
sternocleidomastoidianului si clavicula; se va tinti mamelonul ipsilateral sub un unghi de
45 de grade

Acces anterior

la mijlocul suprafetei mediale a muschiului sternocleidomastoidian, se va retrage

artera carotida medial si se va introduce acul sub un unghi de 30 de grade tintind
mamelonul ipsilateral
COMPARATIE INTRE LINIA CENTRALA SUBCLAVIE SI JUGULARA INTERNA

Avantajele liniei subclaviculare

uneori mai usor de abordat

mai usor de fixat cateterul

se evita miscarea gitului

cateterul se mobilizeaza mai putin cu miscarea pacientului

Dezavantajele liniei subclaviculare

hemostaza prin compresiune in cazul punctionarii arterei carotide, este imposibila

cresterea incidentei pneumotoracelui

necesita intreruperea MCE

TEHNICA DE INSERTIE A LINIEI SUBCLAVICULARE

Se realizeaza cu pacientul in pozitie sezinda

Se introduce acul la 1 cm lateral de capul clavicular al sternocleidomastoidianului

si la 1 cm sub marginea superioara a claviculei - se va tinti mijlocul unghiului
sternocleidomastoidian orientind virful acului in jos spre mamelonul contralateral - se va
penetra vena aproximativ 3 cm.
COMPLICATII CE POT APARE LA INSERAREA UNEI LINII IV CENTRALE

Pneumotorace

Punctionare arteriala/hemoragie

Fistula arterio-venoasa

Punctionarea balonului canulei de intubatie

Chilotorax (prin lezarea ductului toracic)

Malpozitionarea canulei

Tamponada cardiaca

Compresie traheala prin hematom al gitului

30

INTRODUCEREA ACULUI SI PERFUZIA INTRAOSOASA

Tehnica salvatoare de viata pentru administrarea de medicamente

Recent s-a dovedit ca poate fi utilizata si la adulti

Se va utiliza cind accesul IV este dificil sau se anticipeaza ca va fi dificil sau va

necesita mult timp, la un copil instabil(cu virsta intre 0 - 8 ani)
PROTOCOL PENTRU PERSONALUL MEDICAL CONFRUNTAT CU UN PACIENT
PEDIATRIC POTENTIAL INSTABIL

Persoana nr.1: Managementul cailor aeriene (+/- intubatie)

Persoana nr.2: Se va incerca introducerea unei linii IV in brat

Persoana nr.3: Se va incerca introducerea unei linii IV in membrul inferior sau

picior

Persoana nr.4: Se va introduce linia intraosoasa in celalalt picior

Nota: Toate cele 4 actiuni se vor incepe simultan si imediat dupa sosirea
pacientului
CONTRAINDICATIILE INSERTIEI ACULUI INTRAOSOS

Infecia zonei punctionate

Suspiciune de fractura la nivelul osului lung al membrului punctionat

Punctii ale aceluiasi os in antecedente (lichidul va iesi afara)

Osteogeneza imperfecta
CE POATE FI ADMINISTRAT PE CALE INTRAOSOASA

Volum - lichide IV, singe, plasma, etc.

Toate medicamentele resuscitarii

Medicamentele hipertone (bicarbonat de sodiu, clorura de calciu, dextroza 50%)

Medicamentele sclerozante (tetraciclina, eritromicina, diazepam,

difenilhidantoina, etc.)

Antibiotice

Medicamentele administrate printr- o linie intraosoasa trec prin sinusoidele

maduvei spre circulatia centrala, mai rapid decit prin venele periferice
TEHNICA DE INSERTIE A ACULUI INTRAOSOS SI PERFUZIEI INTRAOSOASE

Folositi ac intraosos special sau un ac spinal (cu mandren; de obicei 18G; acele
mici se indoaie usor)

Pregatiti zona de introducere

2 cm sub tuberozitatea tibiala

zona alternativa este 1/3 inferioara a femurului anterior

Sprijiniti regiunea posterioara a membrului cu un prosop

Anestezie locala daca copilul este constient si timpul permite

Se va introduce acul vertical cu miscari de rotatie ferme pina cind intra acul
(moment in care acul penetreaza cortexul osului)

Aspirati cu o seringa
TEHNICA DE INSERTIE A ACULUI INTRAOSOS SI PERFUZIEI INTRAOSOASE

Daca este bine introdus, acul va fi fix in os si nu se va misca

Daca aspirarea este negativa, introduceti o cantitate mica de lichid si se va

observa daca exista extravazare (se umfla piciorul)

Daca nu exista extravazare se va administra lichidul in cantitatea necesara

Se va fixa acul cu bandaj si leucoplast

Se va scoate acul intraosos dupa ce se instaleaza o linie IV permanenta

31

DENUDAREA VENOASA

Indicata daca alte incercari de acces intravenos sunt fara succes

Este rar necesara daca se incearca corect accesul intraosos sau central

Greu de efectuat chiar de catre medicii cu experienta

Incidenta mai mare de infectie si ocluzie venoasa decit in cazul accesului

intravenos percutan
Socul

Definirea socului;

Definitii:
1. Perfuzia organelor si oxigenarea
tesuturilor sint neadecvate;
2. Circulatie neadaptata nevoilor
metabolice;
Recunoastere si management: rezumat

Recunoasterea etapelor sau gradelor socului;

Cunoasterea managementului fiecarei etape.
Socul

Pacientul in soc poate prezenta semne discrete;

Identificarea cauzei este de obicei mai putin importanta decat inceperea

tratamentului

Scopul este de a reface perfuzia si corecta starea de soc

Cresterea debitului cardiac prin tahicardie

Este important a se face o reevaluare frecventa a raspunsului la tratament

Mecanismele compensatorii ale organismului in starea de soc
Cresterea aportului de oxigen prin tahipnee
Eliberarea mediatorilor vasoactivi
Efectul eliberarii mediatorilor vasoactiv
Greata

Vasoconstrictie periferica cu:

1. piele rece si umeda;
2. presiunea diastolica crescuta;
3. scaderea debitului urinar;
nota: socul compensat este chiar mai periculos decat cel
si necesita tratament;
cazurile pediatrice pot include un soc partial compensat,
decompenseaza rapid si dramatic
Tipuri de soc

decompensat
care se

Hemoragic: cel mai frecvent la pacientii traumatizati;

Hipovolemic: prin voma, diaree, etc.

Obstructiv: tromboembolism pulmonar, tamponada cardiaca, pneumotorax

sufocant;
32

Cardiogen: IMA, contuzie miocardica;

Neurogen
Toxicoseptic
Anafilactic
Principii in tratamentul socului

La un pacient traumatizat aflat in soc intotdeauna se trateaza mai intai socul

hemoragic

Simptomatologie generala
Slabiciune
Stare de ameteala
Vertij
Greata
Senzatie de pierdere iminenta
Semne generale
Stare de constienta diminuata sau confuzie;
piele rece si umeda, cenusie
diaforeza
tahicardie
tahipnee
hipotensiune
oligurie
Socul hemoragic

Definitia hemoragiei:
pierderea acuta de singe circulant, care poate fi interna si/sau externa

Volemia normala:
adulti: 7 % din greutatea ideala (apx. 5 litri / 70 Kg greutate);
copii: 8 % din greutatea ideala (apx. 80 mL / Kg corp);
Cele patru grade ale socului hemoragic:
Comparatia intre cele patru grade de soc hemoragic
Hemoragie de gradul 1

Pierdere:

< 750 cc;

pierd. % volemie:

0 - 15;

simptome SNC:

usor anxios;

TA sistolica:

normala;

TA diastolica:

normala;
33

respiratie:

14 - 20 / min.

puls:

< 100

debit urinar (DU):

30

Pierdere:

Pierdere:

Pierdere:

tratament:
Hemoragie de gradul 2

cristaloide (3:1) IV
750 - 1500 cc

pierd. % volemie:

15 - 30

simptome SNC:

moderat anxios

TA sistolica:

normala

TA diastolica:

crescuta

respiratie:

20 - 30 / min

puls:

> 100

DU:

20 - 30 cc / ora;

tratament:
transfuzie
Hemoragie de gradul 3

cristaloide; eventual

1500 - 2000 cc;

pierd. % volemie:

30 - 40;

simptome SNC:

anxios, confuz;

TA sistolica:

scazuta;

TA diastolica:

scazuta;

respiratie:

30 - 40 / min;

puls:

> 120

DU:

5 - 15 mL / ora;

tratament:
Hemoragie de gradul 4

cristaloide; transfuzii
> 2000 cc;

pierd. % volemie:

> 40 %;

simptome SNC:

letargic, inconstient;

TA sistolica:

puternic scazuta;

TA diastolica:

puternic scazuta;

respiratie:

> 40 / min.;

puls:

> 140;

DU:

neglijabil;

34

singe

tratament:
rapid lichide,
transfuzie; chirurgie
Variatii ale manifestarilor in cele patru stadii de soc:

Progresiunea semnelor si simptomelor prezentata in ultimele 4 diapozitive nu este

concordanta cu gravitatea socului;

Unii adulti, in special cei tineri, in stadiile 2 sau 3 de soc, pot prezenta puls
normal sau chiar bradicardie;

Copiii pot ramine in stadiu compensat cu soc pina aproape in stadiul preterminal

4;
Secventa evaluarii pacientului socat

Cai aeriene (Airway);

Respiratia (Breathing):
1. Oxigenare;
2. Ventilare;

Circulatia (Circulation):
1. Oprirea hemoragiei externe cu presiune directa;
2. Se incepe compensarea volemica intravenoasa;
3. Se evalueaza socul obstructiv:
- pneumotorax sufocant ac de
toracostomie;
- tamponada cardiaca pericardiocenteza;
Compensarea volemica rapida

Recoltare de singe pentru grup Canula

Canula IV cit mai mare posibil (> 18G);

Perfuzia complet deschisa:

1. Foloseste o linie IV cu picurator voluminos
2. Pot fi necesare mansete de presiune
3. Se foloseste in general Ringer lactat:
- daca pacientul este hiperkaliemic se foloseste ser fiziologic
- de asemenea se foloseste ser daca linia se va folosi pentru transfuzie

Nu folosi vasopresoare-trateaza cu fluide!

Cai de acces alternative in tratamentul socului

Vena periferica la extremitatea superioara; preferata la majoritatea pacientilor (de

evitat in caz de suspiciune a unei fracturi de membru)

Vene centrale

Vene subclavie sau jugulara interna accesibile chiar in soc de gradul IV (un astfel
de abord poate provoca pneumotorax-radiografie toracica de control)

Vena femurala; usor de plasat si siguranta in utilizare (in caz de plaga abdominala
fluidul poate extravaza in abdomen)

Linia intraosoasa-la copii; poate fi utilizata si la adult;

Intraperitoneal
Alte proceduri de resuscitare in socul sever

35

Transfuzie de singe
1. 0 neg
daca este necesara
2. De tip nespecificat daca este necesar in mai putin de 15 min
3. Izogrup

Toracotomie stinga de urgenta, pericardiotomie, clampaj de aorta

Puls nepalpabil la sosire

imediat

Autotransfuzie-cel mai utilizat in caz de drenaj toracic pozitiv

Indicatia transfuziei de urgenta cu 0 neg
Numerosi pacienti cu indicatii de transfuzie de urgenta

Deteriorarea rapida sau pierderea externa a unui volum mare de singe cind nu este
disponibila transfuzia izogrup
Indicatii pentru transfuzie izogrup

Type specific: sunt necesare intre 5-10 min pentru procurarea de la banca de singe
- transfuzii de urgenta care pot astepta 10 min dar nu o ora

Izogrup: sunt necesare intre 45-60 min;

- pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia sa poata fi intirziata 45-60 min pina cind
singele este gata
Forme nehemoragice de soc (I)

Socul hipovolemic nehemoragic

- datorat vomei, diareei, furtului tisular de lichid (edeme)
- se trateaza IV cu ringer lactat sau ser fiziologic
- nu este necesara transfuzia

Socul anafilactic
- datorat reactiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi;
- edeme pe caile respiratorii superioare si vasodilatatie
- fluide intravenoase si Adrenalina
Forme nehemoragice de soc (II)

Socul septic:
- Poate fi o complicatie tardiva sau intirziata;
- Pacient febril sau hipotermic;
- Se trateaza cu fluide IV, uneori tratament secundar cu vasopresoare;
- Foarte important pentru salvarea pacientului este gasirea si tratarea focarului de infectie
(antibioterapie, drenare abcesului, etc.)
Forme nehemoragice de soc (III)

Socul obstructiv: semnul major este turgescenta jugularelor

- pneumotoraxul sufocant: paracenteza anterioara cu ac
- tamponada cardiaca:
1. Initial fluide IV
2. Se are in vedere pericardiocenteza
- tromboembolism pulmonar:
1. Diagnosticul trebuie confirmat
2. Tratati cu trombolitice sau embolectomie
36

Forme nehemoragice de soc (IV)

Socul cardiogen: datorat disfunctiei de pompa cardiaca

- IMA (uneori cauza unui accident de circulatie)
- contuzia miocardica (in realitate rar intilnita, chiar in cazul unui traumatism toracic
major)
- poate fi necesara tratamentul cu vasopresoare (Dopamina)
Forme nehemoragice de soc (V)

Socul neurogen: datorat unei leziuni medulare si pierderi controlului nervos

simpatic
- determina staza venoasa si vasodilatatie periferica
- frecvent bradicardie
- fluide IV, apoi vasoconstrictoare daca socul hipovolemic a fost exclus din diagnostic

Socul spinal: in realitate un sindrom cord stunning

- pierderea tonusului muscular si al reflexelor
- este un fenomen electric al maduvei
- se poate recupera complet
Pantalonul antisoc (I)

Se mai numeste MAST;

Probabil neeficient in cele mai multe traumatisme

Unele studii chiar indica cresterea mortalitatii in utilizarea de rutina a MAST

Poate stinjeni examenul fizic si plasarea unor linii IV femurale

Este periculos daca se desumfla prematur sau rapid

Cele mai multe complicatii se asocieaza cu distensia abdominala

Purtarea prelungita poate provoca sindromul de compartiment

Pantalonul antisoc (II)

Poate ajuta in:

- reducerea singerarii in fracturile pelviene
- fractura cominutiva de femur
- tratamentul nefarmacologic in tahicardia supraventriculara
- socul anafilactic
Contraindicatiile folosirii MAST

Sarcina
Evisceratiile
Suspiciunea unei rupturi de diafragm
Presiunea intracraniana crescuta
Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului neacoperite de

MAST

Edem pulmonar
Masurarea PVC la pacientii socati
PVC masoara capacitatea inimii drepte de a accepta o incarcare volemica

37

O linie venoasa centrala nu este necesara la majoritatea traumatizatilor

Scazuta (< 6 mmHg) - hipovolemie

- continua fluide IV sau transfuzie

Crescuta (> 15-18 mmHg)

- hipervolemie (supratransfuzie)
- insuficienta cardiaca dreapta (infarct)
- tamponada cardiaca
- afectiuni pulmonare
- pneumotorax sufocant
- dispunerea gresita a cateterului
- vasopresoare sau MAST
Semnificatia modificarilor PVC in cursul resuscitarii
Monitorizarea pacientului

Masuratorile PVC ajuta in cazul:

- disfunctie cardiaca preexistenta (ICC)
- pace maker inplantat
- soc neurogen
- contuzie miocardica
- suspiciune de tamponada cardiaca
Semnificatia PVC la traumatizati

Raspunsul la terapie este judecat in functie de:

- Starea mentala si capacitatea de comunicare ale pacientului
- Puls, T.A., respiratii pe minut
- Diureza (trebuie sa fie cel putin 1 ml/kg/ora)
- Reumplerea capilara, perfuzia periferica
- PVC
- Date de laborator (mai putin importante decit semnele clinice)
Rezultate de laborator (I)

Hematocrit
- poate fi initial normal in ciuda unor pierderi sangvine severe
- daca este scazut initial, indica o pierdere extrem de grava

Ureea sangvina
- poate fi crescuta in caz de hipovolemie (azotemie prerenala) sau in cazul unor

HDS
- cresterile usoare la copii pot masca o deshidratare severa

Glucoza serica
- poate fi usor crescuta in situatii de stress (nu numai la diabetici)
Rezultate de laborator (II)
Leucograma
- fie normala sau crescuta, nu are semnificatie diagnostica sau prognostica
Calciu seric
- poate fi scazut de transfuziile cu singe cu citrat

38

- nu trebuie tratat

Cauze de coagulopatie
o

Hipotermia (< 35,5 C)

- cea mai frecventa cauza
- este foarte important a fi prevenita
Transfuzii masive
- prin fenomenul de Washout al factorilor de coagulare si trombocitelor
- poate necesita o unitate de plasma proaspata la 6-8 unitati de singe transfuzat
- poate necesita intre 6-8 unitati de trombocite la 8-12 unitati de singe transfuzat
Starea septica
Coagulopatie preexistenta sau insuficienta hepatica
Efectul medicamentelor sau toxinelor
Cauze de esec ale tratamentului socului
Pierdere oculta de fluide
Probleme de ventilatie
Distensie gastrica acuta (se trateaza prin evacuare nasogastrica)
Tamponada cardiaca
IMA
Cetoacidoza diabetica
Criza Addisoniana
Soc neurogen
Hipotermie
Efectul medicamentelor sau toxicelor
Pierderi oculte de singe in cazul fracturilor (ml)
REZUMAT
Porneste tratamentul dupa prima evaluare
Evalueaza pierderea volemica dupa gradul hemoragiei
Evalueaza tipul de soc
Reevalueaza frecvent raspunsul la tratament
Socul progresiv sau rebel la tratament poate necesita interventia chirurgicala de

urgenta

39

5. ASISTENTA IN URGENTE CARDIOVASCULARE

MAJORE
Edemul pulmonar de cauz necardiac
Terminologie
- Reprezint acumularea unui exces de fluid n spaiul interstiial +/- alveolar al
plmnului, n prezena unei funcii cardiace normale
- La fel ca A.R.D.S. (Acute Respiratory Distress Syndrome); (Adult Respiratory Distress
Syndrome) - Sindromul de Detres Respiratorie Acut
- Cauzat de o leziune acut a plmnului (A.L.I. - Acute Lung Injury)
- Nu toate A.L.I. au A.R.D.S.
Edemul pulmonar de cauz necardiac
Epidemiologie
- Cauzat de peste 100 condiii diferite
- Aproximativ 150.000 de cazuri / an n S.U.A.
- Mortalitatea general ntre 60 - 70 % (datele raportate, ntre 10 - 90 %)
40

- Prima descriere n 1967

- Peste 2000 de articole n literatura medical
Edemul pulmonar de cauz necardiac
Fiziopatologie
- Este o cretere a permeabilitii microvasculare pulmonare prin distrugerea
membranelor capilare
- Distrucie direct : acizi, toxine, temperatur
- Distrucie indirect : efecte ale mediatorilor inflamaiei sau enzimelor eliberate
dup activarea complementului
- Cauze diferite duc la aceleai procese de distrucie ale plmnului
Secvena fazelor
- Faza de agresiune
- Faza latent
- Faza exudativ
- Faza de recuperare sau proliferativ
- Faza de fibroz difuz (parial reversibil n timp)
Considetraii clinice generale
- n general pe plmn normal
- Eveniment aprut brusc i cu manifestri grave
- Sindromul se poate dezvolta n minute dar i n zile dac este mediat imunologic
- Poate dura sptmni
- n general vindecarea este lent (chiar 12 luni)
Clinic
- Detres respiratorie sever
- Hipoxemie sever (poate fi refractar la oxigen suplimentar)
- De obicei raluri difuze crepitante +/- bronice +/- sibilante
- Tahipnee, tahicardie
- Alte manifestri clinice reflect tipul incidentului
Idei de diagnostic diferenial ntre E.P.A. cardiac i necardiac
Edemul pulmonar de cauz necardiac
Caracteristici pulmonare
- Cretere shunt pulmonar (sngele neoxigenat trece prin plmn)
- Scderea complianei pulmonare (plmnul devine rigid)
- Scderea capacitii funcionale reziduale (C.F.R.)
- Creterea rezistenei vasculare pulmonare
- Infiltrate difuze pe radiografie
Diagnostic diferenial radiologic
Valorile de laborator n E.P.A. necardiac
- Nu ajut n diagnosticul diferenial
- Ambele arat hipoxemie
- Valorile de laborator mai mult legate de alte boli sau cauzate de evenimentul productor
- Modificrile celulelor roii nelegate de cauze sau prognostic
Etiologia general a E.P.A. necardiac
- oc
- Infecie
- Traum

41

- Aspiraie
- Supradoze medicamente
- Toxine inhalate
- Boli hematologice
- Boli metabolice
- Necategorisibile
Cauze mai des ntlnite de E.P.A. necardiac n prespital
- Septicemie
- Aspiraie
- nec
- Inhalare fum
- Traum (prezentare ntrziat)
- Edemul pulmonar de altitudine nalt (Nepal)
Cauze de E.P.A. necardiac
NECLASIFICABILE
- Hipertensiune intracranian (neurogen; dup convulsii)
- Pneumonie de iradiere
- Edemul pulmonar de altitudine mare
- Embolie aerian
- Reexpansionare pulmonar post toracocentez
- Calcinomatoz limfangitic
Edemul pulmonar acut de altitudine mare
- Este un E.P.A. necardiac legat de hipoxia de altitudine
- Poate fi fatal dac pacientul nu coboar
- Apare rapid la 1-2 % din pacienii care urg rapid la mai mult de 12.000 de picioare
- Poate s apar chiar la indivizi bine dezvoltai i aclimatizai
Edemul pulmonar acut de altitudine mare - instalare
- De obicei se instaleaz la 24 - 72 ore dup sosirea la altitudine
- Poate s apar, dar mai puin frecvent, ntre 8.000 - 12.000 picioare
- se instaleaz de obicei noaptea
Edemul pulmonar de altitudine la locuitorii din zon
- S-a raportat la persoane aclimatizate la altitudine care au cobort mai mult de 10 zile i
apoi s-au rentors
- Numit Edem Pulmonar de Reintrare
Edemul pulmonar acut de altitudine mare - simptome
- De obicei : tuse - dispnee de repaus - durere toracic - tuse progresiv - raluri progresive
- sput aerat - hemoptizie - insuficien respiratorie
- Aspectul radiologic este variabil .
- infiltrate difuze mai des n dreapta dect n stnga
- n cazuri severe - plmn alb bilateral
Edemul pulmonar acut de altitudine mare - tratament
- Cel mai important : coborre sub 2.000 picioare
- O2 - flux nalt

42

- Evitarea efortului fizic de coborre (va fi crat)

- Se poate da Acetazolamid sau Dexametazon, dar i aa trebuie cobort
- Dac este posibil, se poate ncerca o camer de presiune, dar tot cobort
Edemul pulmonar acut de altitudine mare - probleme mecanice
- Volumele pulmonare scad din cauza reumplerii fluidiene
- Sunt necesare presiuni ventilatorii nalte din cauza scderii complianei - rigiditate
pulmonar i scderii elasticitii pulmonare - fibroz parenchimatoas i inactivarea
sulfactantului
- Este crescut nevoia de oxigen - din cauza unturilor
Edemul pulmonar acut de altitudine mare - diagnostic etiologic
- Expunerea la altitudine este cheia
- Din cauza detresei respiratorii, pacientul nu poate ntotdeauna vorbii
- Diagnosticul diferenial fa de E.P.A. cardiogen necesit investigaii :
- Radiografii pulmonare
- Monitorizare hemodinamic invaziv
Edemul pulmonar acut de altitudine mare - tratament
- Suportul vital este cheia
- Evitai excesul de lichid
- Tratai cauza dac este posibil
- Nu exist un tratament specific
- Diuretice, Nitrai, Steroizi nu sunt mereu de ajutor
Edemul pulmonar acut de altitudine mare - tratament continuare
- Oxigenare
- Dac este necesar oxigen 40-50 % pe o perioad mai mare de 12 ore se ncep msuri
mai agresive, I.O.T. + V.M.
- Se ncepe P.E.E.P. care permite oxigenare la FIO2 mai mic sau CPAP la pacieni
selectai
Edemul pulmonar acut de altitudine mare - tratament continuare
- Indicaiile I.O.T. :
- Hipoxemie refractar (PO2<60 i O2 sat.<91%pe O2)
- Alterarea strii de contien
- PEEP
- Secreii traheo-bronhice abundente
- Alte cauze de distrucie a cilor aeriene (arsuri, fum, toxine)
Complicaii de ventilaie la pacientul cu E.P.A. necardiac
- Pneumotorax sau pneumomediastin prin barotraum creat de PEEP
- Debit cardiac sczut
- Complicaiile create de sonda de intubaie : disfuncie corzi vocale, stenoz traheal,
malpoziie tub, etc.
Tratamente experimentale mecanice pentru E.P.A. necardiac
- ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxigenation)
- Ventilaie cu jet de frecven nalt
- Ventilaie cu raport invers (timp inspirator mai mare pentru a scdea vrfurile

43

presionale)
- Oxigen hiperbar
Tratamente experimentale farmacologice pentru E.P.A. necardiac
- Nici unul dovedit definitiv
- Surfactant exogen
- Antioxidani (radicali liberi)
- Oxid nitric (vasodilatator pulmonar)
- Inhibitor de prostaglandine (ca Indometacinul)
- Ketoconazol (inhibitor tromboxan)
- Antiendotoxine, anticitochine
- Steroizi ( crete complicaia i mortalitatea unor subtipuri)
E.P.A. necardiac - prognostic
- Moartea survine din cauza unor afeciuni concomitente sau prin progresiunea bolii
- 80 % din supravieuitori se vindec fr modificri radiologice
- PEEP-ul profilactic nu previne detresa respiratorie
E.P.A. necardiac - concluzii
- Cauzat de variate condiii
- Important, dar greu de difereniat de E.P.A. cardiac
- Tratamentul este de susinere
- Meninerea oxigenrii i ventilaiei, cu evitarea toxicitii oxigenului n exces
- Cauza declanatoare trebuie tratat separat
- Prognostic bun pentru supravieuitori
EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN

Definitie

Epa este o insuficien respiratorie acut datorat unei inundri alveolare, n urma
creterii presiunii hidrostatice la nivelul capilarului pulmonar (valoare normal 9 mm hg)
peste valoarea presiunii coloid- osmotice (cca 22 mm hg)

Atenie! Orice epa se interneaz i se supravegheaz in mediul spitalicesc !

Diagnostic

Anamneza pacientului sau date de la anturaj

Antecedentele patologice
Tratamentele urmate
Debutul i modul n care a evoluat simptomatologia
Semne respiratorii

Criz dispneic brutal, adesea nocturn

Polipnee, ortopnee, senzaie de apsare toracic

Spaim, transpiraii, cianoz, agitaie

Tuse cu hritur laringian

44

Expectoraie rozat
Detres respiratorie acut in cazurile grave
Raluri crepitante pe ambele cmpuri pulmonare, uneori sibilante supraadugate
Semne cardio-vasculare

Tahicardie

Presiune arterial crescut sau prbuit

La auscultaie cardiac : tahicardie, ritm de galop stng, eventual suflu sistolic

(insuficien mitral)
Semne neurologice

Tulburri de contien

Tulburri de comportament
Agitaie, prostraie, somnolen

Ecg

Obligatoriu ecg pe 12 canale (monitorul nu este concludent)

Ischemie, ischemie-leziune
Tulburri de ritm i/sau conducere
Hipertrofie vs : deviaia axial stg, indice sokolov mrit
Tulburri de repolarizare n precordialele stngi
Elemente de gravitate

Vrsta

Tarele asociate

Tulburri de contien (obnubilare, com)

Convulsiile

Colaps, oc

Scr
Diagnostic diferenial

Edemul pulmonar toxic

Edemul pulmonar lezional (incendii)

Astmul bronic n criz

Bpoc decompensat

Pneumopatie bilateral extins

Etiologie

Insuficien vs primar
45

Cardiopatie ischemic sau valvular

Miocardite acute, infecioase, toxice, degenerative
Tulburri de ritm sau de conducere
Etiologie

Insuficien vs secundar
ntreruperea tratamentului
Nefropatii
Episoade infecioase
Iatrogene (reumplere intempestiv)
Intoxicaii
Crize hta
Nesocotirea regimului hiposodat

Tratamentul

General

!Atenie la poziia pacientului! Semieznd

Oxigenoterapie pe masc

Abord venos periferic

Monitorizarea pulsului i a ta, ecg

Sp o2

Astrup

Rtg pulmonar

Laborator de urgen
Medicamente

Ntg in injectomat ncepnd cu 10 mcg/min pna la 200 mcg/min funcie de

valoarea ta

Posibilitate de adm a ntg mg cu mg sub control strict al ta si numai in camera de

reanimare

Furosemid iv de 20 la 100 mg funcie de ta i funcie de ionogram

n caz de oc cardiogen

Dobutrex, de la 5 la 15 mcg/kgc/min , pe injectomat, funcie de rspunsul clinic

A se considera adm de fentanyl

Detresa respiratorie acut sau tulburri ale contienei

Intubaie i vm
Atenie - intubarea n poziie semieznd!!!

Sond de calibru suficient 7,5-8

Vol curent 8-10 ml/kgc

Frecven 12-14 resp/min

De evitat

46


Digitalicele fr oxigenoterapie corect si fr ecg la un pacient deja sub trat

Vasodilatatoarele n caz de stare de oc

Punerea n decubit a pacientului pt a fi intubat (risc de scr)

Epa toxic

Apare n intoxicaia cu organofosforice, substane utilizate n agricultur, avnd

asupra organismului efecte anticolinesterazice ireversibile

Importanta anamneza

Tipul produsului: diluat, concentrat

Calea de intoxicare : inhalare, ingestie

Doza presupus ingerat

ingerat
Epa toxic

Semne ale intoxic organofosforice

Oculare

Mioz extrem, diplopie

Neuro

Cefalee, convulsii, tulb. Comport, com

Respiratorii (mai ales n caz de inhalare)

Hipersecreie bronic, bronhospasm, pareza mm. Respiratori

Cardiovasculare

Bradicardie+ hipo-ta (sdr muscarinic) sau tahicardie cu hiper-ta (sdr nicotinic)

Digestive

Greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale

Epa toxic- tratament

Iot

Adm de atropin pn la obinerea intoxicaiei atropinice, caracterizate prin

Midriaz, tahicardie, piele uscat i roie

1 mg din minut n minut

Administrarea unei doze de toxogonin (antiodot specific) 250 mg, urmat de o

alta la o or i apoi n funcie de starea pacientului i mrimea dozei ingerate (efect
tardiv)

6. PLANSE EXEMPLIFICARE PRACTICA

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
Victima nu respira si nu are puls:
Primul gest n aceasta situatie este anuntarea situatiei la 961 solicitnd ajutorul
echipei medicale calificate si cu dotare corespunzatoare dupa care ncepem resuscitarea
cardio-pulmonara. Daca victima nu respira, nu are puls si esti sigur ca va sosi ajutor
profesionist calificat, ncepe ventilatia artificiala si compresiunile toracice. Ele se executa
succesiv.
n cazul n care sunteti singurul salvator raportul ventilatie masaj cardiac trebuie
sa fie de 2:15, acest lucru repetndu-se timp de un minut
n cazul n care sunteti doi salvatori acest raport trebuie sa fie de 1:5. Se executa

47

10 cicluri dupa care se face reevaluarea pacientului.

Fiecare ciclu se ncepe cu ventilatia artificiala si se termina cu ventilatie.
Tehnica ventilatiei artificiale
ngenuncheati lnga pacient. Cu capul victimei n hiperextensie se mentine gura usor
ntredeschisa cu o mna, n timp ce cu cealalta se sustine fruntea si se penseaza nasul.
Inspirati profund aer

aseaza-ti etans gura pe gura victimei, si insuflati aer timp de

2-3 secunde. n acelasi timp se verifica daca toracele se ridica atunci cnd noi insuflam .

Fiecare respiratie trebuie sa fie suficient de puternica astfel nct toracele sa se ridice.
Tineti capul n hiperextensie cu barbia ridicata ndepartnd gura de la gura victimei si

48

lasati ca toracele pacientului sa revina. Volumul de aer pe care l insuflam este mai
important dect ritmul n care l administram.
Tehnica masajului cardiac extern
Cu victima asezata pe spate pe un plan dur se localizeaza punctul de compresie situat n
partea inferioara a sternului. Degetul inelar merge de-a lungul rebordului costal pna la
apendicele xifoid (locul de ntlnire a coastelor). La acest nivel lnga acest deget se
aseaza alte doua degete, respectiv degetul mijlociu si cel aratator, dupa care asezam podul
palmei celeilalte mini, tangent la cele doua degete plasate pe piept, aceasta este locul n
care trebuie facute compresiunile toracice.

ngenuncheati lnga victima, faceti doua ventilatii, dupa care gasiti punctul de reper
cu degetul inelar, pornind din partea inferioara a rebordului costal, catre apendicele xifoid
(locul de ntlnire a coastelor). Ajungnd cu degetul inelar la apendicele xifoid, asezati
degetul mijlociu si aratator lnga el, apoi asezam podul palmei celeilalte mini, acesta
fiind locul n care trebuie facute compresiunile.
Aseazam cealalta mna (cea cu care am reperat apendicele xifoid), peste mna situata
pe stern fara ca degetele sa se sprijine pe torace.

49

Cu coatele ntinse, cu bratele perpendicular pe stern, linia umerilor sa fie paralela cu

linia longitudinala a pacientului se fac compresiunile astfel nct sa nfundam sternul cu o
adncime de aproximativ 4-5 cm (numarnd cu voce tare, si 1 si

50

2 si 3 si 4 si 5). Frecventa compresiunilor externe trebuie sa fie de 80-100/min.

Victima nu respira dar are puls:
n acest caz prima etapa de actiune consta din efectuarea unui numar de 10 ventilatii
artificiale dupa care vom anunta 961 solicitnd ajutor medical calificat. Ne rentoarcem,
reevaluam starea pacientului si vom actiona n functie de ceea ce vom constata. n cazul
n care situatia va fi nemodificata vom continua ventilatia pacientului verificnd periodic
pulsul pacientului.

51

Victima respira si are puls:

Daca victima respira si are puls, dar este inconstienta o vom aseza n pozitia laterala
de siguranta.
ngenunchind lnga victima vom elibera caile aeriene prin hiperextensia capului si
ridicarea barbiei. Asezam bratul cel mai apropiat al victimei n unghi drept fata de

corp, iar antebratul se ndoaie n sus. Vom trece celalalt brat al victimei peste torace
aseznd dosul palmei pe obrazul victimei.
Se ridica genunchiul ( cel opus fata de salvator) victimei, tragndu-l n sus si
mentinnd piciorul pe pamnt. Cu o mna vom prinde umarul opus fata de salvator si cu
cealalta mna genunchiul pacientului. l vom ntoarce lateral spre salvator; ne asiguram

52

ca se sprijina pe genunchi si pe cot, rearanjam capul n hiperextensie si deschidem gura.

Anuntam la 961 solicitnd ajutor medical calificat. Ne rentoarcem apoi la victima,

reevaluam situatia si supraveghem pacientul pna la sosirea echipajului medical
Pacient constient:
Obstructia cailor aeriene nseamna blocarea cailor aeriene superioare cu un bol
alimentar sau un corp strain. Victima se va sufoca. Obstructia poate fi incompleta sau
completa. Daca victima este constienta va indica acest lucru prin prinderea gtului cu o
mna sau cu doua mini.

53

n cazul obstructiei incomplete respiratia este zgomotoasa, pacientul este aplecat n

fata si ncurajat sa tuseasca.
Daca aceasta nu da rezultate va trebui sa ncercati o alta manevra , numita manevra
Heimlich; se aplica atunci cnd obstructia devine completa. Apropiati-va de victima din
spate, cuprindeti-l pe sub brate, ndepartati picioarele, aseaza-ti o mna la mijlocul
distantei dintre ombilic si apendicele xifoid, cu cealalta mna prindeti mna nclestata si
faceti miscari bruste nauntru si n sus.

54

Aceste miscari vor comprima diafragmul care la rndul lui va comprima plamnii si
presiunea creata n bronhii va arunca corpul strain n cavitatea bucala. Faceti aceste
miscari pna eliberati caile aeriene.
Pacient inconstient:
Daca victima devine inconstienta, ntindeti-o pe pamnt si aplicati aceeasi manevra,
ncalecnd picioarele victimei. Reperati locul, aseznd podul palmei la mijlocul distantei
dintre ombilic si apendicele xifoid. Asezati cealalta mna peste aceasta (ca la masajul
cardiac) si faceti compresiuni cu miscari bruste n adncime si n sus.

55

Repetati aceste miscari de 4-5 ori dupa care, ntorcnd capul victimei ntr-o parte,
verificati cavitatea bucala a acesteia pentru a ndeparta bolul alimentar sau corpul strain.
Daca acesta nu este vizibil, ncercati din nou sa ventilati, observnd daca intra sau nu
aerul. n caz de insucces repetati manevra Heimlich pna cnd caile aeriene vor fi libere.

ASPIRATIA CAILOR AERIENE

Din punct de vedere anatomic, caile aeriene sunt mpartite n cai respiratorii superioare si
inferioare, limita de separare fiind corzile vocale.
Cauzele comune de obstructie a cailor repiratorii superioare includ: limba, tesuturile
moi, sngele, voma, corpii straini si laringospasmul.
La nivelul cailor aeriene inferioare, obstructia poate fi cauzata de secretii, edem,
brohospasm, snge si continut gastric aspirat.
Eliberarea cailor respiratorii superioare se face utiliznd un aspirator si o sonda de
aspiratie dura de tip Yankauer n cazul n care cauza obstructiei este un lichid, iar n cazul
n care cauza obstructiei este un corp strain dur, cum ar fi un bol alimentar, atunci
eliberarea cailor respiratorii se face cu ajutorul manevrei Heimlich.

Ventilatia pe balon si masca

56

n cazul resuscitarii cardio-pulmonare materialele de care putem dispune pentru

asigurarea avansata a cailor respiratorii si a ventilatiei adecvate includ:
Pipe Guedel sau cale oro-faringiana de diferite marimi:
Pipa Guedel poate fi folosita la orice pacient inconstient, rolul ei fiind mentinerea
libera a cailor aeriene superioare. Pipa de marime corespunzatoare si corect introdusa va
apasa baza limbii mpiedicnd caderea acesteia n spate, spre faringele posterior.
Alegerea marimii corespunzatoare pentru pipa se face prin masurarea distantei de la
comisura bucala la unghiul mandibulei.

Introducerea pipei Gedel n cavitatea bucala se face tinnd pipa cu concavitatea n sus.
Cnd vrful pipei atinge bolta palatina (cerul gurii) se roteste 180 de grade si se continua
naintarea pna ce capatul extern ajunge la nivelul arcadelor dentare.

Mastile de ventilatie gura la masca de diferite marimi, asigura protectia salvatorului n

timpul ventilatiei. La folosirea mastii se asigura o marime corespunzatoare fetei
bolnavului.

Cu capul asezat n hiperextensie se aplica partea ngusta a mastii pe baza nasului,

57

plasam ferm masca pe fata si o mentinem ferm cu degetele de o parte si de alta a

orificiului mastii cu ridicarea concomitenta a mandibulei cu celelalte degete.
Balonul de ventilatie

Balonul de ventilatie ofera posibilitatea ventilarii eficace si suplimentarea cu oxigen.

Folosind balonul fara rezervor concentratia oxigenului n aerul ventilat nu depaseste 60
%, iar cu rezervor suplimentar de oxigen (care se ataseaza la partea inferioara a
balonului) se asigura o ventilatie cu oxigen de 90 % sau chiar peste.

58