Monitorizarea pacientului in coma

si sustinerea functiilor vitale

Daniel Ilincariu/
Ovidiu Bedreag

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational
Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
INVESTESTE IN OAMENI!
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
Principalele obiective terapeutice
1. asigurarea imediata a functiilor vitale


stabilirea si mentinerea unui schimb gazos
adecvat prin intubatia orotraheala si ventilatie
mecanica;
mentinerea stabilitatii cardiovasculare prin
repletie volemica adecvata si la nevoie suport
vasopresor

Principalele obiective terapeutice
2. efectuarea ct mai precoce a procedurilor de diagnostic
;
3. daca se impune tratament chirurgical (evacuarea leziunilor ce exercita
efect de masa), repetarea examenului CT pentru identificarea leziunilor
corectabile chirurgical
;
4. analgo-sedare profunda pentru a evita stressul, pentru a permite
ventilatia mecanica controlata/asistata

Principalele obiective terapeutice
5. mentinerea unor conditii optime (perfuzie
cerebrala, balanta ntre aport/consum de
oxigen la nivel cerebral) ce permit
recuperarea zonelor cerebrale lezate si
evitarea dezvoltarii leziunilor secundare
Principalele obiective terapeutice
a. monitorizarii continue a presiunii
intracraniene;
b. oximetriei
c. echo Doppler transcranian;
d. EEG repetat sau monitorizat continuu;

Principalele obiective terapeutice
6. evitarea aparitiei complicatiilor prin: tratament profilactic al ulcerului
de stres, mentinerea integritatii mucoasei intestinale, profilaxia
pneumoniei asociate ventilatiei mecanice, nutritia enterala
precoce,prevenirea hiperglicemiei (risc de acidoza cerebrala);
Principalele obiective terapeutice
7. identificarea si tratamentul complicatiilor
infectioase prin recoltari seriate de probe
microbiologice si tratament antibiotic daca
este necesar
Monitorizarea functiei
respiratorii - pulsoximetria
Pulsoximetrul se poate pune pe deget sau pe lobul urechii
Mecanismul lumina infrarosie transmisa prin patul vascular si
care va fi masurata de fotodetectorul instalat pe deget sau
lobul urechii
Monitorizarea functiei respiratorii
Rezultatele pot fi afectate daca exista o
slaba perfuzare vasculara a regiunii pe
care se aseaza pulsoximetrul, cum este la
pacientii care prezinta modificari ale
debitului cardiac
Materiale necesare
Pulsoximetru

paduri alcoolizate

acetona, daca este nevoie
Efectuarea manevrei
pacientul nu are unghii false sau oja (se va
sterge oja)
se pozitioneaza mana pacientului la nivelul
inimii pentru a elimina pulsatiile venoase care
pot altera rezultatul
la copii se poate fixa pulsoximetrul pe deget, la
mana sau la picior, cu un leucoplast
se poneste pulsoximetrul, se asteapta putin si
se va urmari masuratoarea
Efectuarea manevrei
pulsoximetrul va afisa saturatia in oxigen cat si pulsul
daca se va masura saturatia montand pulsoximetrul pe lobul urechii, se va
masa intai zona timp de 10-20 secunde cu un pad alcoolizat pentru a
imbunatatii circulatia

Efectuarea manevrei
Se va lasa sa masoare timp de 3 minute pana se
va stabiliza, sau se va masura de mai multe ori,
masand de fiecare data zona inainte de a aseza
pulsoximetrul
dupa masuratoare, se indeparteaza pulsoximetrul
si se va sterge cu grija cu un pad alcoolizat

Consideratii speciale
daca rata pulsului aratat de pulsoximetru nu
corespunde cu cea a pacientului, se poate considera
incorecta si valoarea saturatiei si se va repeta
masuratoarea
pulsoximetrul nu se va pune pe aceeasi mana pe care
este instalata manseta de tensiune a unui pacient
monitorizat deoarece poate afecta rezultatele
nivelul normal al saturatiei pe care trebuie sa-l afiseze
pulsoximetrul este intre 95%-100% pentru un adult si
93%-100% pentru un nou- nascut la termen sanatos

Factori care influenteaza rezultatele
hipotermia,
hipotensiunea,
vasoconstrictia,
miscarea excesiva a pacientului in timpul
masuratorii,
nivelul crescut de bilirubina care poate da rezultate
fals scazute,
statutul de fumator
Monitorizarea functiei respiratorii
punctia arteriala
PH-ul sangvin arata balanta acido-bazica
PaO2 indica cantitatea de oxigen pe care
plamanii o trimit in sange
PaCO2 indica capacitatea plamanilor de a
elimina dioxidul de carbon
Materiale necesare
cateter venos periferic - seringi de 2ml
fiola de heparina
manusi
paduri alcoolizate
comprese tifon
punga gheata
Pregatirea seringii
se heparinizeaza seringa
heparinizarea seringii previne coagularea sangelui
in seringa.
excesul de heparina in seringa poate altera valorile
pH-ului si PaO2 sangvin.

Efectuarea manevrei
se aseaza un prosop rulat sub incheietura mainii
pacientului
se localizeaza artera si se palpeaza pulsul
se desinfecteaza locul punctiei
se asteapta sa se usuce locul dezinfectat
se palpeaza artera cu indexul si degetul mijlociu al
unei maini in timp ce seringa este tinuta in cealalta
mana deasupra locului ales pentru punctie
Efectuarea manevrei
pentru punctia arterei radiale , acul se orienteaza in unghi de
30-45 grade
daca se punctioneaza artera brahiala se va orienta in unghi
de 60 grade
se punctioneaza pielea si peretele arterial printr-o singura
miscare
seringa se va umple automat cu sange
Efectuarea manevrei
dupa recoltare se preseaza ferm cu comprese pana
cand se opreste sangerarea (cel putin 5 min). Daca
pacientul este sub tratament cu anticoagulante sau
are tulburari de coagulare se va mentine compresia
10-15 min
Ingrijirea pacientilor intubati
mentinerea permeabilitaii cailor aeriene,
prevenirea complicatiilor,
mentinerea adecvata a presiunii aerlui in
balonas pentru prevenirea necrozei traheei,
repozitionarea sondei pentru a preveni
ulceratiile gurii,
aspirarea
Ingrijirea pacientilor intubati
se ausculta plamanii pacientului
daca se aude prezenta secretiilor se va
efectua aspirarea lor
daca zgomotele respiratorii sunt absente
intr-unul din plamani insemna ca sonda
este in bronhii, pe stanga sau pe drepata
Presiune inadecvat n
balonaul sondei de intubaie
complicaii imediate sau pe termen lung, cu implicaia
prognosticului vital
hiperinflatia balonaului (cu apariia ischemiei mucoasei
traheale i ulterior a cortegiului patologic specific)
Presiune scazuta (aspiraia coninutului gastric sau a
secreiilor orofaringiene, sinusale precum i pierderile
gazoase n condiii de ventilaie mecanic).
Repozitionarea sondei de
intubatie
se va cere ajutorul unei alte persoane (anestezist sau
asistenta) pentru a preveni iesirea accidentala a sondei
se va efectua aspirarea pacientului care ii poate provoca
acestuia tuse, ceea ce poate creste riscul dislocarii sondei
Repozitionarea sondei de
intubatie
se va scoate aerul din balonas inainte de a misca sonda, deoarece
manipularea acesteia cu balonasul umflat produce leziuni la nivelul
traheei
se repozitioneaza sonda si se marcheaza
se introduce aer in balonas si se fixeaza sonda
Detubarea
detubarea se va face de catre doua asistente pentru
a preveni orice accidente
se ridica capul patului la aproximativ 90 grade
se aspira pacientul faringeal si traheal
se vor adminstra cateva ventilatii suplimentare
manula sau mecanic pentru a creste rezerva de
oxigen
Detubarea
se ataseaza seringa la balonas si se aspira
aerul pentru a-l dezumfla.Daca apar
nereguli (se banuieste hiperinflatia
acestuia) se va anunta medicul deoarece
poate fi un edem al traheei care
contraindica detubarea
Detubarea
se dezlipeste leucoplastul sau holderul de fixare a
sondei in timp ce cealalta asistenta mentine sonda pe
loc pentru a nu fi scoasa accidental
se introduce o sonda de aspirare sterila prin sonda de
intubatie si se aspira cerand pacientului sa respire
adanc si sa deschida gura larg simuland un strigat
(aceasta va determina abductia corzilor vocale si
reducerea riscului aparitiei traumelor laringeale in timp
ce sonda este scoasa afara)
Detubarea
se vor scoate simultan atat sonda de intubat cat
si cea de aspirat printr-o miscare care sa
urmareasca curba naturala a gurii
pacientului.Aspirarea in timpul detubatiei
indeparteaza secretiile adunate la capatul distal
al sondei de intubatie si previne aspiratia
se administreaza oxigen pacientului pe masca
Detubarea
se incurajeaza pacientul sa tuseasca si sa
respire adanc
se va informa pacientul ca poate aparea
raguseala si o senzatie de disconfort in gat,
dar care vor disparea treptat
se va verifica starea pacientului periodic si
se vor ausculta plamanii
Consideratii speciale
dupa detubarea pacientului se va pastra
echipamentul de intubare la indemana inca
2 ore
Monitorizarea functiei respiratorii
Ingrijirea traheostomei
Obiective
mentinerea permeabilitatii,
mentinerea itegritatii pielii din jur,
prevenirea infectiilor
Ingrijirea traheostomei
se pun manusi nesterile si se indeparteaza
pansamentul din jurul stomei
se pun manusi sterile
Ingrijirea traheostomei
cu mana dominanta se ia o compresa sterila
imbibata in solutie de curatat (apa oxigenata, solutie
normal salina) din recipientul pregatit dinainte,
se scurge de excesul de lichid , pentru a preveni
aspirarea sa si se sterge pielea din jurul stomei, apoi
cu alta compresa se va sterge bordura canulei.

Ingrijirea traheostomei
Se va repeta procedeul de fiecare data cu
alta compresa sau aplicator cu capat de
bumbac, pana cand zona va fi curata
se usca zona curatata cu comprese sterile
si se reface pansamentul in mod steril

Consideratii speciale
toaleta bucala - cavitatea orala poate deveni
uscata, urat mirositoare, poate prezenta leziuni
de la secretiile incrustate si neeliminate
se va schimba pansamentul steril din jurul
traheostomei de cate ori va fi nevoie
se va verifica aspectul si culoarea secretiilor
dupa fiecare aspirare
Consideratii speciale
daca zona din jurul stomei prezinta excoriatii sau
semne de infectie, se va aplica un unguent cu
antibiotic
nu se vor folosi niciodata in jurul stomei medicamente
sub forma de pudra sau pe baza de ulei deoarece
aspirarea lor poate produce infectii si abcese
Consideratii speciale
este util dezumflarea periodic a balonaului,
pentru a preveni acumularea secreiilor
deasupra acestuia
se va verifica la 2-4 ore presiunea n balona,
cu ajutorul unui manometru (normal: 15-20 mm
Hg)
Ulcerele de presiune
Gradul I
roseata permanenta a pielii,
cianoza sau nuanta purpurie
la cei cu pielea mai inchisa la
culoare.
schimbarile de temperatura,
consistenta sau sensibilitate

Gradul II
adancime partiala, pierderea
de piele include epiderma,
derma sau amandoua.Ulcerul
este superficial si apare ca o
abraziune, o bula sau un
crater acoperit

Gradul III
leziune adanca care penetreza tesutul subcutan si se
poate intinde si la fascia de dedesubt. Ulcerul este adanc
si poate afecta tesuturile adiacente

Gradul IV
leziunea trece prin piele si este insotita de distrugeri
mari, tesut necrotic, afectarea muschiului, oaselor sau
structurilor suport (ca tendoanele sau jonctiunea
capsulara)
PREVENIREA ULCERELOR DE
PRESIUNE
se va schimba pozitia pacientului la 1 - 2 ore daca
nu exista contraindicatii
pentru pacientii care sunt intorsi dupa un anume
program, se vor folosi materiale preventive ca
saltele cu aer, de exemplu
PREVENIREA ULCERELOR DE PRESIUNE
cand se va intoarce pacientul de pe o parte pe alta, va fi
ridicat nu impins, pentru a micsora frecarea
se vor folosi perne pentru pozitionare si cresterea confortului
se va elimina tot ce poate cauza disconfort
PREVENIREA ULCERELOR DE PRESIUNE
se va evita asezarea pacientului direct pe trohanter
este preferabil sa fie asezat in decubit lateral intr-un
unghi de 30 grade