CENTRUL DE EXCELENŢĂ ÎN MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„RAISA PACALO”
CATEDRA: Discipline Chirurgicale

Suport teoretic
Resuscitarea cardiorespiratorie şi cerebrală. Suportul vital avansat.

1
 PLANUL:

1. Noţiune de suportul vital avansat.

2. Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene. Tehnici şi metode.
3. Menţinerea respiraţiei. Respiraţia artificială. Tehnici şi metode.
4. Refacerea circulaţiei spontane. Lovitura precordială Masajul cardiac extern şi
intern.
5. Defibrilare electrică. Noţiune. Tipuri. Indicaţii.
6. Medicaţia utilizată în resuscitarea cardiorespiratorie şi cerebrală.
7. Complicaţiile resuscitării cardiorespiratorie şi cerebrală.
Sindromul postresuscitare. Noţiune. Obiective de tratament şi îngrijiri
specifice.

2
Resuscitarea avansată necesită intervenţia unei echipe formate şi antrenate în
resuscitare, dotată cu echipamentele şi medicamentele necesare.

LOVITURA PRECORDIALĂ
Este o manevră recomandată doar la un pacient deja monitorizat, asistat medical, la
care apare stopul cardiorespirator.
Se poate aplică rapid o singură dată o lovitura cu pumnul, de la ~ 20 cm faţă de
stern, şi poate fi suficientă pentru conversia unei F.V. la debut (circa 10 sec. de la
aparitia S.C.R.) într-un ritm cardiac cu puls (echivalează cu o energie de defibrilare
30-40 J).

DEFIBRILAREA
Se poate efectua cu un aparat numit defibrilator, de mai multe tipuri:
* defibrilator manual, care necesita recunoaşterea şi interpretarea ritmurilor
cardiace de către operator (care trebuie sa fie medic).
* defibrilator automat sau semiautomat – care are capacitatea de a recunoaste
singur un ritm cardiac ce necesita şoc electric şi care i-a singur decizia defibrilării
pacientului; acest aparat poate fi utilizat şi de un operator cu o pregatire de bază
pentru folosirea lui (asistent medical, echipe de prim ajutor, paramedic).

Tehnica manevrelor de defibrilare

Deschiderea ecranului monitorului-defibrilatorului;
Expunerea suprafetei anterioare a toracelui (uscare, eventual îndepartarea
pilozităţilor în exces).
Aplicarea gelului pe electrozi (padele) sau aplicarea cu contact ferm, fără bule de
aer, a electrozilor autocolanţi pe piele – subclavicular drept şi submamelonar stang;
Alegerea nivelului de energie
La adult 360 J pentru aparat monofazic;
150-200 J pentru aparat bifazic;
La copil 2-4 J / Kg.corp
Apasare pe butonul de încarcare (la defibrilatorul manual);
Vor fi urmate de comenzile vocale sau cele afisaţe pe ecranul monitorului în cazul
defibrilatorului semiautomat.
Resuscitatorul se asigura vizual şi verbal (spune: “Atenţie ! Defibrilez!”) ca nimeni
nu atinge victima în timpul manevrei de analiza sau / şi defibrilare.Apăsaţi ferm
padelele pe piele (padela sternum sub clavicula dreapta şi padela apex pe linia
axilara medie la nivelul spatiului V intercostal, de preferat în zona fără ţesut
mamar), apasând concomitent şi pe butoanele de eliberare a şocului electric extern.
Verificaţi pe monitor ritmul cardiac obţinut si existenţa pulsului carotidian (pentru
afirmarea eficacităţii defibrilării). Se continuă compresiile şi ventilaţiile în cazul
menţinerii ritmului de F.V.
3
Defibrilarea reprezintăstrăbaterea miocardului de către un curent electric cu o
intensitate suficientă pentru a depolariza o masa critică de miocard capabilă să
restabilească o activitate electrică coordonată.
Defibrilarea reuşită este definită ca o încetare a F.V. sau, mai bine zis, absenţa F.V.
/ T.V. la 5 secunde dupa livrarea şocului electric. Scopul defibrilării este acela de a
restabili circulaţia spontană.
Defibrilarea este o manevră de importanţă majoră, ocupând un loc central în lanţul
supravieţuirii, deoarece, aplicată precoce influenţeaza cel mai mult succesul
resuscitării, crescând rata de supravieţuire.

Managementul căilor aeriene superioare S.V.A

Scopul manevrelor este asigurarea şi menţinerea libertatii căilor aeriene şi
realizarea ventilaţiei mecanice.
Cea mai bună metodă este INTUBAŢIA OROTRAHEALA (I.O.T) şi
VENTILAŢIA PULMONARÂ cu OXIGEN 100% pe sonda de intubaţie, cu
balonul manual cu rezervor şi oxigen, sau cu un aparat de ventilaţie mecanică.
Tehnica I.O.T. în S.C.R.:
Materiale necesare:
- Sursa de oxigen.
- Balon de ventilaţie cu masca şi rezervor.
- Sonde şi dispozitive de aspiraţie a secreţiilor.
- Laringoscop cu diferite lame – verificate ca funcţionale.
- Sonde de intubaţie de diferite mărimi – verificate ca etanseitate.
- Mandren suplu.
- Seringa 10 ml.
- Pipe orofaringiene Guedel.
- Sistem de fixare a sondei I.O.T. (romplast, fasa).

Manevre de intubaţie orotraheală:

Pacientul în decubit dorsal, cu capul în hiperextensie (sau doar axat în trauma
cervicală).
· Curăţarea / aspirarea cavităţii bucale, cu scoaterea eventualelor proteze.
· Oxigenoterapie pe masca.
· Etapa I = Laringoscopie directă cu vizualizarea glotei.
Laringoscopul ţinut în mâna stângă, lama se introduce în cavitatea bucala prin
comisura bucala dreapta, se încarca limba, se progresează cu lama sub control
vizual până se atinge şanţul gloso-epiglotic.
Se expune glota şi corzile vocale prin tracţiunea laringoscopului în sus şi înainte,
ridicând limba şi mandibula (eventual se aspiră secreţiile şi se face o presiune
digitală pe faţa anterioară a traheei – pe cartilajul cricotiroidian – manevra Sellick).
· Etapa a II-a = cateterizarea traheei:
4
Sonda I.O.T. ţinută în mâna dreapta cu mandrenul introdus în prealabil, se insera
cu concavitatea în sus atraumatic, în orificiul glotic, până când balonul sondei
dispare în jos de corzile vocale.
Se umflă apoi balonaţul cu ~ 7-8 ml. aer şi se plasează în gura o pipa Guedel.
Controlul etanseitatii (absenta pierderilor de aer) se face prin ventilatia cu balonul
pe sonda I.O.T. şi ascultarea cu stetoscopul a campurilor pulmonare şi în epigastru.
Prezenţa simetrica a murmurului vezicular şi absenta zgomotelor hidroaerice în
epigastru arată poziţionarea corectă a sondei.
Sonda se fixează la piele cu faţă sau benzi de romplast.
Se continuă ventilaţia cu balonul sau cu ventilatorul cu frecventa de 10-12
ventilaţii / minut.
Orice manevra de intubaţie trebuie să dureze circa 30 secunde, (sau cat îşi poate
ţine resuscitatorul respiraţia), iar în caz de eşec pacientul se oxigenează pe masca
circa 3 minute înaintea unei noi tentative.
După securizarea căii aeriene, compresiunile toracice se vor efectua fără
întrerupere, cu frecvenţa de 100 / min, iar ventilaţiile de 10-12 / minut.
Dacă nu există posibilitatea I.O.T., se pot utiliza metode alternative, ca inserţia
unei măşti laringiene sau a combitubului cu dublu lumen (traheal şi esofagian).

În lipsa acestor mijloace, se poate utiliza şi ventilaţia non-invazivă doar cu masca

şi balon cu rezervor, care permit administrarea de O2 peste 90%, dacă este corect
utilizată (cu riscul însa de hiperinflaţie a stomacului)
Managementul circulaţiei în S.V.A
Căile de administrare a medicamentelor în S.V.A.
a) ACCES INTRAVENOS PERIFERIC
Stabilirea abordului venos se indică să fie realizat în primele 4-5 minute de la
diagnosticarea stopului cardiorespirator.
Se folosesc de preferinţa branulele, pe vene periferice tributare sistemului cav
superior. Medicamentele administrate sunt urmate de un bolus de lichid (în special
ser fiziolologic sau alte perfuzabile cristaloide) de circa 20 ml., chiar cu ridicarea
extremitatii pentru 10-20 secunde pentru a facilita transportul în circulaţia centrală.
b) Alte căi de administrare recomandate de protocoale, în cazul imposibilităţii
cateterizarii venoase sunt: ACCESUL INTRAOSOS – mai ales la copilul în stop
cardiorespirator, dar se foloseste şi la adulti (Puncţia se face la extremitatea
superioara tibială).
c) CALEA ENDOTRAHEALA
Se foloseste dacă abordul venos sau intraosos nu sunt posibile. Se pot administra
unele medicamente pe sonda I.O.T. dubland dozele şi introducând apoi pe sonda ~
10 ml ser fiziologic, continuand ventilaţia pe balon pentru a asigura pătrunderea

5
drogurilor în circulaţia pulmonară.

I şoc electric extern asincron (S.E.E.)

360 J – defibrilator monofazic.
150-200 J – defibrilator bifazic.
2 minute R.C.P. 30:2 indiferent de aspectul ritmului (daca nu revine circulaţia
spontană)
· al II-lea şoc electric extern (daca F.V. / T.V. persistă).
· 2 minute R.C.P.; între timp
- efectuare I.O.T.
- abord venos periferic.
- dupa I.O.
- compresii toracice 100 / min.
- ventilaţii pe balon sau ventilator 10 / min.
· 1 mg. ADRENALINA i/v repetat la 3-5 minute.
· al III-lea şoc electric extern.
· antiaritmice:
CORDARONE 300 mg. Iv (2 fiole) bolus în 20 ml. GLUCOZA 5%.
se poate da al II-lea bolus de 150 mg. (1 fiola), apoi perfuzie cu 900 mg. în 24 ore.

6
ASISTOLA – protocol de resuscitare
· R.C.P. 2 minute.
· Adrenalina 1 mg i/v la 3 minute sau 2-3 mg. pe sonda I.O.T.
· R.C.P. 2 minute.
· ATROPINA 3 mg. i/v doza unică sau 6 mg. pe sonda I.O.T
· R.C.P. 2 minute + Adrenalina 1 mg. la 3 minute.
Ciclurile se repetă până la revenirea activităţii cardiace mecanice şi electrice sau
până la declararea insuccesului R.C.P. (decesului).

Complicaţiile resuscitări:
La nivelul SNC:
Creşterea presiunii intracraniene, scăderea de perfuzie cerebral
La nivelul gîtului
în timpul IOT, deplasarea tubului de intubaţie în esofag, ruptură de esofag,
traumatism a osului hioid sau al cartilajului tiroidian
La nivelul toracelui
Fracturi costale, sternale, hemopericard, contuzie ventriculară, edem pulmonar.
La nivelul abdomenului
Distensie gastrică,rupture de ficat sau splină,pneumoperitoneu
Complicaţii vasculare
Embolii grăsoase ,emboli cu măduva osoasă,CID,tromboze
Tulburări electrolitice
Hipocalemie,Hipercalemie,hipocalcemie,hipomagnezemie.
Complicaţii pentru resuscitator(pentru cel ce face respiraţia gură la gură )
Infecţii bacteriene,HIV,TB,virusul herpetic,virusul hepatic,posibilitatea
intoxicaţiei.
Stresul psihic al reanimatorului şi efortul fizic destul de intens din cursul
manevrelor de resuscitarea ,poate duce la ischemie miocardică la cei predispuşi.

SINDROMUL POSTRESUSCITARE
O dată cu restabilirea circulaţiei spontane (ROSC) după un stop
cardiorespirator, tulburările hemodinamice sunt frecvente: de la şoc hipovolemic
sau cardiogen la şoc produs prin vasodilataţia extremă asociată SIRS (răspuns
sistemic inflamator) – tulburări care conturează un adevărat sindrom
postresuscitare.
Factorii care contribuie la constituirea sindromului postresuscitare sunt
multipli:
• perfuzie insuficientă (insuficienţă de reperfuzie);
• leziuni de reperfuzie;
7
• leziuni citotoxice cerebrale – “intoxicaţie” cu metaboliţi ischiemici;
• tulburări de coagulare.
După ROSC – funcţie de durata şi severitatea ischemiei – se descriu 4 faze
ale sindromului postresuscitare:
1. aproape jumătate din decesele postresuscitare se produc în primele 24
de ore; în primele ore de la restabilirea circulaţiei spontane instabilitatea
hemodinamică este prezentă, în grade variabile, dar cu o tendinţă la normalizare în
decurs de 12-24 de ore; disfuncţia etajului microvascular – indusă de ischiemia
polifocală – permite “vărsarea” de enzime toxice şi radicali liberi în circulaţia
sistemică şi în lichidul cefalorahidian;
2. în 1-3 zile, deşi funcţia hemodinamică se îmbunătăţeşte, permeabilitatea
mucoasei intestinale creşte – factor care predispune la dezvoltarea sindromului
toxico-septic; apare disfuncţie progresivă a mai multor organe, în mod particular
hepatică, pancreatică şi renală cu evoluţie spre MSOF (disfuncţie multiplă de
organ);
3. la mai multe zile după stopul cardiorespirator, se dezvoltă infecţii severe
şi starea generală se deteriorează rapid;
4. în final se instalează moartea.
Principalul obiectiv al îngrijirii postresuscitare este restabilirea completă a
perfuziei tisulare; însă doar o tensiune arterială în parametri optimi şi
restaurarea ventilaţiei
• transportul pacientului resuscitat în prespital într-un departament de
urgenţă şi apoi în ATI;
• identificarea factorilor precipitanţi ai stopului cardiorespirator;
• iniţierea măsurilor de prevenire a recurenţei SCR ca de exemplu
terapia antiaritmică.

ÎNGRIJIREA POSTRESUSCITARE:
În varianta răspunsului optim la resuscitare, pacientul este conştient,
reacţionează la stimuli din mediul extern şi ventilează spontan; atitudine:
● monitorizare ECG;
● oxigenoterapie;
● dacă nu a fost încă instituită, se stabileşte abord venos şi se începe
perfuzie cu soluţie salină