Caz clinic 1

Un bărbat de 45 de ani merge pentru consultatie la medicul generalist cu un istoric

de 6 luni de apetit redus și pierdere în greutate, de la 78 la 71 kg. În ultimele 3 luni
a avut greață intermitentă, în special dimineața, iar în ultimele 3 luni greața
matinală a fost însoțită de vărsături de mai multe ori. Timp de 1 lună a observat
umflarea gleznelor. În ciuda pierderii în greutate, el a observat recent că pantalonii
il strangeau (nu il mai cuprindea cureaua). Nu a avut dureri abdominale. Nu are
antecedente relevante și nu isi cunoaște istoricul familial, deoarece a fost adoptat.
Nu ia medicamente. De la vârsta de 18 ani a fumat 5-6 țigări pe zi și a băut 15-20
de unități de alcool pe săptămână. A fost bucătar toată viața sa, fără excepție în
restaurantele la modă. Acum locuiește singur, deoarece l-a părăsit soția acum 1 an.

Examen clinic
Facies pletoric. Există un edem cu godeu al gleznelor. Pare că a slăbit la nivelul
membrelor (membre superioare si inferioare cu tesut adipos subcutanat absent), dar
nu și la nivelul trunchiului. Are spider naevi (stelute vasculare) la nivelul
toracelui anterior. Pulsul lui este normal și frecvența este de 92/min. Tensiunea
venoasă jugulară (JVP) nu este crescută, iar tensiunea arterială este de 146/84
mmHg. Sistemele cardiovascular și respirator sunt normale. Abdomenul este
destins. Nu are mase palpabile, dar exista semne de lichid in abdomen, la percutie.
Investigatii de laborator
Hemoglobină 12,6 g/dL [13,3–17,7 g/dL]
Volumul corpuscular mediu (MCV) 107 fL [80–99 fL
Număr de celule albe 10,2 % 109/L [3,9–10,6 % 109/L]
Trombocite 321 % 109/L [150–440 % 109/L]
Sodiu 131 mmol/L [135–145 mmol/L]
Potasiu 4,2 mmol/L [3,5–5,0 mmol/L]
Uree 2,2 mmol/L [2,5–6,7 mmol/L]
Creatinină 101 mmol/L [70–120 mmol/L]
Calciu 2,44 mmol/L [2,12–2,65 mmol/L]
Fosfat 1,2 mmol/L [0,8–1,45 mmol/L]
Proteine totale 48 g/L [60–80 g/L]
Albumină 26 g/L [35–50 g/L]
Bilirubină 25 mmol/L [3–17 mmol/L]
Alanin transaminaza 276 UI/L [5–35 UI/L]
Gamma-glutamil transaminaza 873 UI/L [11–51 UI/L]
Fosfataza alcalina 351 UI/L [30–300 UI/L]
Ex. sumar de urină: normal

Diagnostic clinic
Ciroza hepatica decompensate mixt- vascular si parenchimatos de etiologie toxic
nutritionala; HTAE Std I; Etilism cronic
Întrebări
• Care este diagnosticul de nursing?
• Cum ați gestiona cazul acestui pacient dupa diagnosticare din punct de vedere al
ingrijirilor (plan de nursing)?
 PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI

Pacient în vârstă de 45 de ani cu diagnosticul de Ciroza hepatica decompensate mixt- vascular si parenchimatos de etiologie toxic
nutritionala; HTAE Std I; Etilism cronic

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

fundamentală
îngrijire Autonome Delegate

1.Nevoia de a Vulnerabilitatea - pacientul să fie - evaluez gradul de afectare a respiraţiei; La indicația medicului În urma îngrijirilor
respira și a fata de ... datorita echilibrat fizic şi administrez: acordate pacientul
-aerisesc salonul şi asigur condiţii optime de
avea o bună decompensarii psihic în 48 de ore de prezintă:
temperatură şi umiditate; - PROPRANOLOL 1
circulație manifestata prin la internare;
TB/ZI SEARA;
predispozitie la - pacientul adoptă o poziţie semișezîndă care să-
complicatii, i favorizeze respiraţia și pentru o mai bună FUROSEMID 10 -stare de nelinişte
fatigabilitate. irigare a ficatului având drept rezultat mG/ML redusă;
diminuarea durerii;
- pacientul sa aiba o -monitorizez funcțiile -anxietate mult
TA normala - repaus obligatoriu la pat; vitale diminuată;
Circulate inadecvata
datorita ciroze -pacientul să nu - liniştesc pacientul și îl învaţ tehnici de
hepatice manifestata devină sursă de respiraţie;
prin HTA -pacientul evită
infecție pe perioada
146/84mmHg, -favorizez modalități de comunicare non- ortostatismul, preferând
spitalizării;
cefalee, vertij, verbală; o poziție de decubit
echimoze lateral stâng;
-pregătesc psihic pacientul în vederea oricărei
-pacientul să prezinte tehnici la care va fi supus (de îngrijire,
o circulație adecvată endoscopice, etc.)
-informez pacientul asupra stadiului bolii sale,
asupra gradului de efort pe care poate să-l
depună, asupra importanței continuării
tratamentului medicamentos, cu acordul
acestuia.
-educ pacientul să folosească batista
individuală, de unică folosință, pentru a evita
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
fundamentală
îngrijire Autonome Delegate

împrăștierea secrețiilor nazale;

-administrez tratamentul prescris de medic;
-aplic tehnici de favorizare a circulației prin
exerciții pasive și masaje;
-urmăresc efectul medicamentelor administrate;

2.Nevoia de a Alimentatie Pacientul sa se asigur conditii care sa favorizeze varsaturile: La indicaţia medicului Pacientul se
se alimenta si inadecvata calitativ alimenteze decubit dorsal cu capul într-o parte administrez: alimenteaza
a se hidrata: si cantitativ datorita corespunzator starii corespunzator starii
- protejez lenjeria de pat cu musama si aleza - LIV-52: 3tb/zi, p.o.;
parenchimului sale pe perioada sale.
hepatic, anxietatii, spitalizarii izolez patul cu paravan -METOCLOPRAMID
manifestat prin 1f/8 ore i.m.;
scadere ponderala, -ajut si sustinut pacientul in timpul varsaturilor
dureri abdominale, -perfuzii cu
- educat pacientul sa respire profund la
sangerarii disparitia senzatiei de voma GLUCOZĂ 5%- 500
gingivale, greturi, ml+vit.B1,B6, C i.v.;
varsaturi. - educ pacientul sa schimbe lenjeria de corp ori
de cate ori este nevoie -perfuzie cu
ARGININĂ 250 ml,
aerisesc salonul
i.v.;
-educat pacientul s aconsume lichide reci in
-NORMIX 100 mg
cantitati mici.
1cpx2/zi;
-URSOFALK 250 mg.
1 cpx3/zi
SOL.RINGER 500ml
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
fundamentală
îngrijire Autonome Delegate

3. Nevoia de a Eliminare urinara Pacientul să fie Asigur pacientului repaus la pat; Hidratez pe cale În urma îngrijirilor
elimina inadecvata echilibrat hidro- parenterală pacientul acordate pacientul este
- Îl liniştesc din punct de vedere psihic;
cantitativ si calitativ electrolitic şi acido- cu soluţii de glucoză echilibrat hidro-
datorita nehidratarii bazic; - Menţin constantă temperatura corporală tamponată cu insulină; electrolitic şi acido-
corespunzatoare (deoarece au loc pierderi de energie); bazic. Pacientul este
- Pacientul să fie - Administrez
manifestata prin echilibrat psihic.
echilibrat psihic; - Încălzesc pacientul cu termofoare, pături, medicaţia
oligurie 700 ml/24 Bolnavul reuşeşte să îşi
perne electrice; hepatoprotectoare,
ore - Pacientul să-şi satisfacă celelalte nevoi
corticoterapia şi
satisfacă celelalte - Servesc bolnavul la pat cu bazinet; fundamentale.
medicaţia calmantă a
nevoi fundamentale
- Protejez patul cu aleză şi muşama; pruritului.

- Îl ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul

eliminat;
- Îi ofer pacientului un pahar cu apă ca să îşi
clătească gura după fiecare vărsătură;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
- Corectez tulburările hidro-electrolitice şi
rezerva alcalină;
- Supraveghez scaunul, urina (cantitatea şi
culoarea), icterul tegumentar, greutatea
corporală şi le notez în foaia de temperatură;
- Hidratez pe cale orală pacientul;
- Alimentez bolnavul cu produse lactate,
zarzavaturi şi fructe fierte coapte, supe, piureuri
de zarzavat. Alimentele sunt desodate;
- Ajut pacientul să îşi satisfacă celelalte nevoi
ale organismului;
- Educ pacientul şi antrenez familia pentru a
respecta alimentaţia şi normele de viaţă impuse.
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
fundamentală
îngrijire Autonome Delegate

4. Nevoia de a Afectarea Pacientul să aibă - Planific un program de exerciţii cu pacientul; administrez medicaţia În urma îngrijirilor
se mişca şi a tegumentelor si a tonusul muscular şi prescrisă de medi acordate pacientul are o
- Efectuez exerciţii pasive şi active cu pacientul;
avea o bună fanerelor, datorita forţa musculară postură adecvată şi se
postură afectarii ficatului, păstrată; - Învăţ pacientul care este postura adecvată; poate deplasa.
manifestata prin
- Pacientul să îşi - Învăţ pacientul să facă exerciţii de respiraţie
icter, edem, prurit.
menţină funcţia profunde (deoarece lichidul de ascită
respiratorie; îngreunează respiraţia); să tuşească şi să
îndepărteze secreţiile;
- Pacientul să fie
echilibrat psihic - Suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor
sale, îl servesc la pat cu cele necesare

5.Nevoia de a Somn ineficient Pacientul sa-si linistes pacientul in scopul favorizarii unui administrez medicaţia În urma îngrijirilor
dormi si a se calitativ si satisfaca orele de somn odihnitor prescrisă de medic acordate, pacientul
odihni cantitativ datorita somn doarme bine
FENOBARITAL
starii generale
alterate, manifestat + HALOPERIDOL
prin oboseala, pic la nevoie (sevraj
insomnie. etanolic)

6.Nevoia de a dificultate de a se pacientul să se poată Administrez medicaţia În urma îngrijirilor

se îmbrăca şi încălţa şi descălţa şi încălţa şi descălţa recomandată de medic acordate pacientul
Educ pacientul privind importanţa de a se putea
dezbrăc a se îmbrăca şi singur; reuşeşte să se îmbrace
îmbrăca şi dezbrăca, de a putea încălţa şi
dezbrăca- edeme la şi să se dezbrace să se
- Pacientul să se poată descălţa singur;
membrele inferioare încalţe şi să se descalţe
îmbrăca şi dezbrăca
- Notez zilnic progresul pacientului în putinţa singur.
singur;
lui de a se îmbrăca şi dezbrăca, de a se încălţa şi
- Pacientul să descălţa singur;
cunoască importanţa
- Supraveghez felul cum se îmbrăca şi dezbrăca
satisfacerii nevoii
şi se încalţă şi descalţă;
- Încurajez pacientul;
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
fundamentală
îngrijire Autonome Delegate

- Acord timp suficient pentru a îmbrăca şi

dezbrăca şi pentru a se încălţa şi descălţa;
- Îi recomand să se încalţe şi să se descalţe în
fotoliu şezând;
- Fac zilnic exerciţii de motricitate fină cu
pacientul descriindu-i gestica necesară
îmbrăcării şi încălţării.

7.Nevoia de a risc de complicaţii – Pacientul să fie ferit
evita pericolele ascita
- Asigur repaus la pat 16 – 18 ore/zi în decubit Recoltez sânge şi urină În urma îngrijirilor
de complicaţii; dorsal sau într-o poziţie adoptată de bolnav care pentru examenele de acordate pacientul este
să îi faciliteze respiraţia; laborator în vederea ferit de complicaţii, are
- Pacientul să prezinte
evaluării funcţiei un confort fizic şi
o stare de confort fizic - Reduc maxim efortul fizic al pacientului prin
hepatice; psihic bun şi este
şi psihic; deservirea acestuia la pat, pentru a-i conserva
echilibrat hidro-
energia; - Când este permis,
- Pacientul să fie electrolitic.
hidratez pacientul pe
echilibrat hidro- - Menţin igiena tegumentară, a lenjeriei şi a
cale orală, şi pe cale
electrolitic mucoaselor; îngrijesc cavitatea bucală;
parenterală cu soluţii
- Respect normele de prevenire a infecţiilor de glucoză tamponată
nosocomiale, având în vedere receptivitatea cu insulină, în celelalte
crescută a pacientului la infecţii; cazuri;

- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament -Administrez

cu risc minim de infecţie; medicaţia
hepatoprotectoare,
- Supraveghez comportamentul pacientului şi corticoterapia şi
sesizez semnele de agravare a stării sale şi/sau medicaţia calmantă a
apariţia semnelor de insuficienţă hepatică; pruritului, dacă e
- Ajut pacientul să îşi recunoască anxietatea; cazul.

- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
fundamentală
îngrijire Autonome Delegate

îşi poată exprima emoţiile, nevoile;

- Furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor ce
trebuie acordate;
-administrez medicaţia
- Încurajez pacientul la citit şi alte activităţi prescrisă de medicul
pentru a-i înlătura starea de anxietate; psihiatru:
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi FENOBARITAL 100
vegetative. mg. 1-0-1

Risc de sevraj + HALOPERIDOL

etanolic 25-0-30 pic

8. Nevoia de a perturbarea imaginii pacientul să aibă o pun în valoare capacităţile, talentele şi Administrez medicaţia În urma îngrijirilor
comunica de sine percepţie pozitivă de realizările anterioare ale bolnavului; prescrisă de medic: acordate pacientul
sine; antidepresive, prezintă o imagine
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime
anxiolitice, pozitivă despre sine şi
- Pacientul să fie ferit nevoile, sentimentele, ideile şi dorinţele sale;
antipsihotice este ferit de pericolele
de pericole interne sau
- Dau posibilitatea pacientului să ia singur interne şi externe.
externe
decizii;
- Învăţ pacientul tehnici de afirmare de sine, de
comunicare şi de relaxare;
- Antrenez pacientul în discuţii cu colegii de
salon care au aceeaşi boală ca şi el;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să
îi dea sentimentul utilităţii;
- Supraveghez în permanenţă bolnavul.

Ignoranta datorita Pacientul să - Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului În urma îngrijirilor

educatiei sanitare acumuleze noi privind boala, modul de manifestare, modul de acordate pacientul a
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
fundamentală
îngrijire Autonome Delegate

9. Nevoia de a precare cu privire cunoştinţe; participare la intervenţii şi la procesul de acumulat noi cunoştinţe
învăţa cum să la regimul de viata recuperare; despre boala sa şi a
- Pacientul să
îţi păstrezi manifestata prin dobândit atitudini,
dobândească atitudini, - Stimulez dorinţa de cunoaştere;
sănătatea necunoasterea obiceiuri şi deprinderi
obiceiuri şi deprinderi
regulilor unei vieti - Motivez importanţa acumulării de noi noi.
noi
sanatoase. cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei
responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul
transmis şi dacă şi-a însuşit cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice,
alimentaţie raţională, mod de viaţă echilibrat,
administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor
deprinderi

Recomandări la externare:
1. regim igieno-dietetic fara grasimi, condimente, prajeli sare, alcool
2. tratament cu: URSOFALK 250 mg.1 cp X 3/zi, inainte de masa; DIUREX 50 mg. 1 cp/zi, dupa masa, dimineata;
NORMIX 400 mg. 1 cpx3/zi, dupa masa, 10 zile/luna; PROPRANOLOL 40mg. 1/2cpx 2/zi, dupa masa;
LACTULOZA 1 lg /zi (1-2 scaune semi-moi/zi), dupa masa; LAGOSA 150 mg. 1 cpx2/zi, dupa masa; SARGENOR
1Fix2/zi-14 zile/luna; CONTROLOC 40 mg. 1cp/zi, dimineata, cu 30 min inainte de masa
3. dispensarizare gastroenterologica la 3 luni sau de necesitate
4. monitorizare prin medicul de familie (TA; AV periodic)