Popescu Emanuela Elena

Clasa 2B AMG

PLAN INGRIJIRE- TRAUMATISM VERTEBRAL CERVICAL

Culegere de date
• Nume: Stoian
• Prenume: Vasile Florin
• Varsta: 51 ani
• Greutate: 78 kg
• Inaltime: 1, 57
• Nationalitate: Romana
• Religie: Crestin-Ortodox
• Ocupatie: Pensionar
• Domiciliu: Sos. Colentina nr 15, Bucuresti
• Conditii de viata: Locuieste impreuna cu sotia sa, intr-un apartament cu 2 camere, au
3 copii, 2 dintre ei sunt plecati in strainatate iar celalalt, casatorit la casa lui. Traiesc
din pensia lui, salariul sotiei si din ce mi trimit cei 2 copii din afara. Ii place sa joace
carti impreuna cu sotia lui si sa iasa la piata ( o data la 2 zile)
Obiceiuri de viata:
-Consuma cafea/ 1 ceasca dimineata
-Fumator
-Consumator alcool ocazional
-Alimentatie: sanatoasa, echilibrata( 3 mese pe zi)
Activitati fizice zilnice: Cititul si plimbatul pe afara

Data internarii:
In data de 11.12.2021, pacientul se prezinta la Spitalul Sfantul Pantelimon cu un bilet de
trimitere de internare de la medicul de familie in urma vizitelor facute la acesta.
• Sectia: Neurochirurgie
• Etaj: 3
 • Salon: 4/ patul 2
• Alergii: necunoscute( paci nu cunoaste sa fie alergic la ceva)
• Diagnostic la internare: Durere accentuata in zona cervicala, imobilizarea zonei din
cauza durerii accentuate.
• Diagnostic la 72h: TRAUMATISM VERTEBRAL CERVICAL

Motivele internarii:
-Cervicalii intense si IR( Iradieri) in umari si membre superioare

-Prestezii recente superioare

Istoricul bolii:
Pacientul in varsta de 51 de ani care a suferit un traumatism vertebral cervical cu traumatism
cranio-cerebral prin cadere accentuata de la acelasi nivel afirmativ, se interneaza prezentand
cervicalii intense cu iradiere in umeri bilateral si in membrele superioare bilateral( fara a
descrie un traiect radicular cert)
• Examen neurologic: pacient constient, cooperant, coerenta cu bipareza brahiala
dreapta
• Examen local: escariatie frontala stranga, hematom
Investigatii paraclinice:
-RMN
-CT coloana verticala- fracturi transverse C4-C7/ cu deplasarea posterioara.

Examen clinic general:

• TA- 157/ 76 mm Hg
• Puls- 76 batai/ min
• R- 16 /min
• Temperatura- 36,5o C
Anamneza pe aparate si sisteme:
• Stare de nutritie – buna/ noromoponderal
• Starea tegumentelor-escariatie frontala stanga, hematom
• Fanere- trofice, normale
• Aparat respirator- murmur vezicular prezent, fara raluri pulmonare
 • Aparat cardiovascular- TA 157/76 mm Hg AV = 76 bpm
• Sistem orteo-articular-fractura spinala C4 C7( cu deplasare posterioara)
• Sistem muscular- slab reprezentat
• Sistem ganglionar- superficial
• Sistem conjunctiv adipos- normal
• Sistem uro-genital- mictiuni fiziologice
• Aparat digestiv- abdomen suplu, nedureros la palpare

Nevoi afectate
• Nevoia de a respira si a avea o buna respiratie
• Nevoia de a elimina
• Nevoia de a bea si a manca
• Nevoia de a evita pericole
• Nevoia de a dormi si a se odihni
• Nevoia de a fi curat, ingrijit si de a proteja tegumentele si mucoasele
• Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
• Nevoia de a comunica
• Nevoia de a invata cum sa isi pastreze sanatatea
 Nevoi Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
Afectate delegate/autonome
• Nevoia de Alterarea -paci sa respire Interventii delegate: -paci are o
a respira si cailor fara dificultate -instituez o branula frecventa
a avea o respiratorii. si sa aibe un nr -recoltez sange pt respiratorie
buna de respiratii analize de laborator normala si are
circulatie corespunzator. -recoltez sputa pentru un numar de
examenul bacteriologic respiratii
-paci sa aibe un Interventii autonome: corespunzator
puls in limite -administrez medicatia R-18/min
fiziologice in respectand calea de
12h administrare, oral sau
doza. -paci prezinta
-paci sa nu mai -supraveghez pacientul rezistenta
prezinte pt a monitoriza efectul crescuta fata
anxietate. terapeutic si non- de infectii.
terapeutic al acestora.
-prevenirea -ajut pacientul sa-si
complicatiilor gaseasca o pozitie
favorabila
-paci sa fie -se incurajeaza
echilibrat pacientul sa isi exorime
psihic temerile pentru a
diminua gradul de
anxietate
-ii explic pacientului
fiecare
interventie/tehnica
facuta.
-observ starea generala
si monitorizez functiile
vitale si vegetative:
temperatura, puls, TA,
respiratia, expectoratia.
-

Nevoi Afectate Diagnostic Observatii Interventii Evaluare

 dereglate/autonome
• Nevoia de -incontinenta -pacientul Interventii dereglate: -paci a
a elimina urinara sa nu -administrez medicatie inteles
devina pentru dureri de spate. metodele de
sursa de -respect orarul si doza preventie a
infectie. administrarii unei infectii
-urmaresc efectul urinare
-invatam medicatiei
pacientul
cum sa se
spele Interventii autonome:
corect. -efectuez sumar de urina
-anunt pacientul sa
mictioneze in butoias
dimineata( al doilea jet)
-cantitate: 50 ml
-trimit la laborator proba
-efectuez o ecografie
abdominala

Nevoi Afectate Diagnostic Obiective Interventii delegate/ Evaluare

autonome
• Nevoia de -Alimentatie -paci sa se Interventii delegate: -pacientul se
a se inadecvata prin hidrateze -administrez hidrateaza si
alimenta si deficit cauzata corespunzator pacientului alimenteaza
hidrata de durere fara dificultati. parenteral, instituind corespunzator.
perfuzii cu glucoza
-Dificultatea de -paci sa se 5%, 10%, 20%, 33%,
a se hidrata alimenteze 40%, amestecuri de
cauzata de adecvat aminoacizi, vitamine
dureri la perioadei de si electroliti.
deglutitie evolutie sale
manifestata prin cantitativ si
deshidratare. calitativ. Interventii
autonome:
-opresc alimetatia
solida
-administrez
pacientului alimente
usor de inghitit: supe
de legume,
compoturi, piure,
produse lactate,
ceaiuri neindulcite.
-restrictionarea
alimentelor
 stimulante: grasimi,
prajeli, fructe,
cofeina, condimente,
bauturi acidulate.
-servirea meselor la
temperatura
camerei si in
cantitati mici care
pot fi usor de
digerat.
-ofer paci cantitati
mici de apa si dese.
-fac buletin hidric si
notez in FO.
-explorez
preferintele
pacientului asupra
alimentelor.
-educ paci sa
respecte alimentele
recomandate si sa
renunte la
obiceiurile
daunatoare-tutun.

Nevoi Afectate Diagnostic Obiective Interventii delegate/ Evaluare

autonome
• Nevoia de a -Vulnerabilitate -paci sa Interventii delegate: -durerile s-au
evita prezinte -administrez anxilitice ameliorat.
pericole. -Afectare psihica durere si analgezice.
cauzata de stare ameliorata si -urmaresc efectul -paci este
generala alterata confort terapeutic si non- echilibrat
manifestata prin psihic. terapeutic. psiho-
anxientate -respect calea de emotional.
administrare; doza
-paci sa sau oral. -paci
beneficieze beneficieaza
de siguranta Interventii de un mediu
psihologica autonome: de siguranta.
pentru -asigur conditii de
inlaturarea mediu adecvat pentru
starii de a evita accidentele si
anxietate. pericolele.
-favorizez adaptarea
paci la noul mediu
spitalicesc.
-informez si stabilesc
 alaturi de paci planul
de recuperare a starii
de sanatate si
cresterea restentei
organismului.
-ajut paci sa isi
recunoasca
anxietatea prin
discutii.
-incurajez paci sa
comunice cu cei din
jur( sa isi exprime
emotiile, frica,
opiniile)

Nevoi Afectate Diagnostic Obiective Interventii delegate/ Evaluare

autonome
• Nevoia de -Alterarea -paci sa Interventii delegate: -paci
a dormi si somnului cauzta prezinte un -administrez la nevoie beneficieaza de
a se odihni de durere de somn anti-inflamatoare un somn
spate odihnitor -urmaresc efectul odihnitor, atat
chinuitoare atat calitativ acestora. calitativ cat si
manifestata prin cat si cantitativ=6-8h
oboseala. cantitativ. Interventii autonome:
-invat paci sa faca -datorita
-Dificultatea de a exercitii fizice. administrarii de
se odihni cauzata -paci sa nu -plimbare in aer liber. anti-
de durere mai prezinte -ii ofer o cana de lapte inflamatoare,
manifestata prin durere pe cald. durerea pe
insomnie. timpul noptii -ii recomand o baie timpul noptii s-
pentru a calda. a ameliorat
favoriza -identific nivelul de semnificativ.
somnul. anxietate.
-asigur liniste in -paci este
saloane si pe holuri, linistit, odihnit
un mediu placut. si prezinta o
-observ si notez in FO stare generala
calitatea somnului, buna.
orarul si gradul de
satisfacere a nevoi de
a dormi.
Nevoi Afectate Diagnostic Obiective Interventii delegate/ Evaluare
autonome
• Nevoia de a fi -Tegumente si -paci sa Interventii -paci sa
curat si de a mucoase prezinte delegate: prezinte
proteja alterate tegumente si -hemocultura tegumente si
tegumentele cauzata de mucoase -oxigenoterapie mucoase
si mucoasele hipoxemie, integre si -urmaresc nivelul integre si
manifestata normal oxigenului din normal
prin cianoza. colorate. sange. colorate in
urma
tratamentului
-paci sa Interventii cu oxigen.
prezinte un autonome:
nivel de -administrez masca
saturatie a de oxigen. -paci prezinta
oxigenului -masor nivelul un nivel de
corespunzator. saturatiei oxigenului saturatie a
in sange(SaO2) cu oxigenului in
ajutorul sange in limite
pulsoximetrului. normale
-notez in FO valorile SaO2=98%
obtinute.
-urmaresc efectul
terapeutic si non-
terapeutic in urma
oxigenoterapiei.
-urmaresc aspectul
tegumentelor si al
mucoaselor.

Nevoi Afectate Diagnostic Obiective Interventii Evaluare

delegate/autonome
• Nevoia de -Postura -paci sa aibe Interventii delegate: -paci prezinta o
a se misca neadecvata o postura -kinetoterapie. postura
si de a cauzata de adecvata. imbunatatita.
avea o imobilizare, Interventii autonome: -paci nu mai
buna manifestata -asej paci in pozitie semi- prezinta
postura. prin alterarea -paci sa aibe sezand. amorteli.
integritatii o pozitie -folosesc diverse saltele, -paci prezinta o
 aparatului care sa perne pentru confort. stare buna
locomotor. favorizeze -schimb pozitia paci din generala.
respiratia, 2 in 2 ore.
circulatia -verific aspectul
sangelui. tegumentelor, masez
punctele de presiune.
-efectuez alaturi de paci,
exercitii pasive si active.

Nevoi Afectate Diagnostic Obiective Interventii delegate/ Evaluare

autonome
• Nevoia de a -Comunicare -paci sa fie Interventii delegate: -paci este
comunica ineficienta echilibrat -incurajez paci sa isi echilibrat
cauzata de pshic. exprime ingrijorarea, psihic.
teama aparitiei teama si sa intrebe
undei suferinte atunci cand are -paci prezinta o
manifestata prin -paci sa nelamuriri. comunicare
neliniste, foloseasca -ajut paci sa eficienta cu
anxietate si mijloace de indentifice situatiile apartinatorii
ingrijorare. comunicare stresante si incerc sa cat si cu
adecvate starii ii explic necesitatea cadrele
sale depasirii acestora. medicale.
-asigur un mediu de
securitate linistit.
-gasesc mijloace de
comunicare.
-invat paci sa
utilizeze mijloacele
de comunicare
conform
posibilitatilor sale.

Nevoi Afectate Diagnostic Obiective Interventii Evaluare

delegate/
autonome
• Nevoia de a -Incapacitatea -paci sa Interventii -paci a inteles
invata cum pacientului de asi prezinte autonome: in ce consta
sa isi pastra starea de interes fata -educ paci in afectiunea de
pastreze sanatate relativa de boala, legatura cu natura care sufera, si
sanatatea. cauzata de tratament si bolii. ce trebuie sa
 cunostinte dieta. -lamuresc lucrurile urmeze pe
manifestata prin intelese gresit de viitor.
ignoranta fata de -paci sa catre paci.
dobandirea de acumuleze -instruiesc paci in
noi cunostinte si cunostinte privinta medicatiei
atitudini. suficiente si dieteie pe care -paci prezinta
despre boala. trebuies sa le interes fata de
urmeze cu atentie. boala.
-paci sa isi -se stimuleaza
mentina dorinta de
calitatea cunoastere.
vietii. -paci prezinta
interes pentru
dobandirea de
noi
cunostinte.

Recomandare la externare:
• Renuntarea la fumat
• Adoptarea unui stil de viata sanatos.
• Efectuarea vaccinului antigripal prin intermediul medicului de familie, anual in
perioada septembrie-noiembrie.
• Evitarea umeditatii, frigului, aglomeratiei.