Mihalache Ana- Maria -- Yagcioglu Sibel

2 E AMG

Plan de nursing- Endocarditele

Culegere de date

1. Date administrative
Nume: D.L
Varsta:59
Sex:M
Greutate:76
Inaltime:1.70
Religie: Ortodox
Nationalitate:Romana
Ocupatie: Pensionar
Resedinta: Bucuresti
Stadiu civil: casatorit

2. Informatii generale
Traieste impreuna cu sotia intr-o casa cu 4 camere, stabilitate financiara, 3 copii
casatoriti, fumator, consumator de alcool;
Tegumentele sunt palide, mucoasa bucală deshidratată de aspect albicios, nu prezinta
semne particulare

Data spitalizarii:15.10.2018
Data externarii 1.11.2018
Sectie: Cardiologie
Spital: Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Pacientul se prezinta la sectia UPU, cu edeme gambiere masive, dispnee, febra, stare
generala alterată. În prezent se internează pe secţia cardiologie pentru investigaţii si tratament
de specialitate.

Aparat respirator: dispnee ( 15 r/min )

Temperatura: 39°C
TA: 130/70 mmHg
Puls: 75 b/min
 Afectiuni renale- dureri lombare
Igiena personala: ingrijita
Mersul: se deplaseaza singur dar cu dificultate
Somnul: doarme 5-6 h pe noapte
Nu prezinta alergii
Alimentatie: nu se alimenteaza adecvat, dependent de sare la masa

In urma analizelor, urina are un aspect normal, scaunul cu predominanta constipatiei ( o

data la doua zile )

Motivele internarii:
-stare generala alterata
-edeme masive la nivelul membrelor inferioare
-frisoane, transpiratii, febra moderara ( 39°C )
-inapetenta
-pierdere in greutate

ANAMNEZA

a)Antecedente heredo-colaterale= parinţii decedaţi, suferinzi de HTA

b) ocupatie = pensionar
c)Comportamente ( fumat , alcool)= fumator inrait, consuma alcool pe fiecare zi

Investigatii paraclinice:

Ecografie abdominala: colecist fara calculi; ficat cu ecogenitate crescuta,

Ecocardiografie: Insuficienta tricuspidiana grad II şi uşoară dilatare biatriala cu
insuficienţă mitrală grad II care sugerează disfunctie diastolică; Valva tricuspidă mai ecogenă,
cu o formaţiune pe cuspa septala pe faţa atrială
Examen RMN
Tomografie computerizata
Teste de sange ( markeri inflamatori si analiza microbiologica )

Diagnostic: Endocardita

Manifestari de dependenta:

-insomnie
-dispnee
-imobilitate
-deshidratare
 -alimentatie inadecvata
-anxietate
-hipertermie
-dificultatea de a efectua efort fizic

Nevoie afectate:

-nevoia de a respira
-nevoia de a evita pericolele
-nevoia de a avea o temperatura in limite normale
-nevoia de a manca si a bea
-nevoia de a dormi si a se odihni
-nevoia de a se misca si a avea o buna postura

1.Nevoia 2. 3. 4. Interventii 5.
afectata Diagnostic Obiective Evalu
ul de are
nursing
( PES )
Auton Deleg
ome ate
Nevoia de a Dispnee -pacientul - - -
respira cauzata de sa respire indepart administ pacient
anxietate liber pe nas ez rez ul
mainfestata - pacientul secretiil medicati respira
prin tuse sa prezinte e a liber pe
mucoase nazale prescris nas
respiratorii - a de -
umede si umezes medic: pacient
integre c aerul antitusiv ul
-pacientul din e ( citrat prezint
sa prezinte camera de a
cai -asigur oxeladin mucoa
respiratorii un aport a ), se
permeabile suficient bronhod umede
si o buna de ilatatoar si
respiratie lichide e integre
-pacientul pe 24 h (ipratrop -
sa fie - iu) pacient
echilibrat favorize - ul are
psihic z monitori o buna
modalit zez si respira
ati de notez tie
comuni efectele -
care medica pacient
nonverb mentelo ul este
ale r echilibr
-invat administ at
pacient rate psihic
ul sa
tuseasc
a, sa
expecto
reze si
sa
colectez
e sputa
-invat
pacient
ul sa
faca
gimnast
ica
respirat
orie
-
pozition
ez
pacient
ul in
sezand
sau
semisez
and
-invat
pacient
 ul sa
renunte
la
obiceiur
ile
daunato
are
( fumat
)
-
pregate
sc
pacient
ul
pentru
tehnicile
de
ingrijire
-invat
pacient
ul sa
utilizeze
tehnici
de
relaxare
-explic
pacient
ului
orice
interven
tie care
ii se
face
Nevoia de a Alterarea -pacientul -ajut - -
evita integritatii sa resimta pacient administ pacient
pericolele fizice si scaderea ul sa rez ul
psihice intensitatii descrie tratame resimte
cauzata de durerii corect ntul scader
stres -pacientul durerea medica ea
manifestata sa declare si sa mentos durerii
prin durere ameliorarea sesizez prescris -
lombara disconfortul e de pacient
ui moment medic: ul are
-pacientul ele de analgezi o stare
sa fie remisie ce ( de
capabil sa- sau diclofena confort
si efectueze exacerb c sodic ), -
ingrijirea are antiinfla pacient
igienica -voi matoare ul isi
-pacientul ruga ( ibuprof poate
en )
sa pacient efectua
-
cunoasca ul sa-mi partial
monitoriz
tehnici spuna ez si ingrijiril
noninvazive intensit notez e
de atea efectele igienic
ameliorare durerii medicam e
a durerii de la 1 entelor -
-pacientul la 10 administr pacient
sa-si -ajut are ul este
satisfaca pacient echilibr
nevoile in ul in at
funcie de satisfac psihic
starea de erea -
sanatate nevoilor pacient
-pacientul organis ul are
sa fie mului nevoile
echilibrat - satisfa
psihic determi cute
n
pacient
ul sa ia
parte la
luarea
deciziilo
r privind
ingrijire
a
-asigur
un
mediu
de
protecti
e
psihica
adecvat
starii
pacient
ului
-asigur
conditiil
e de
mediu
adecvat
e
-asigur
confortu
l si
indepart
ez
factorii
agravan
ti:
-asez
pacient
ul in
pozitie
corespu
nzatoar
e
-
pregate
sc patul
pacient
ului
-
asigura
mo
tempera
tura
buna a
apei de
la baie
pentru
igiena
pacient
ului
-
amintes
c si
mentin
regimul
aliment
ar al
pacient
ului
-distrag
atentia
pacient
ului la
durere (
TV,
masaj,
reviste )
-
incuraje
z
pecient
ul la
orice
progres
obtinut
-implic
pacient
ul in
efectuar
ea
ingrijirilo
r sale
-
efectue
 z tehnici
de
relaxare
pentru
pacient
-
incuraje
z
pacient
ul sa isi
exprime
sentime
ntele,
nevoie,
fricile,
opiniile
Nevoia de a Hipertermie -pacientul - - -
avea o cauzata de sa-si aerises administ pacient
temperatura streptococ mentina c rez ul are
in limite manifestata temperatur incaper medica temper
normale prin frisoane a corpului ea mente la atura
in limite -asigur prescript corpulu
normare imbraca ia i in
-pacientul minte medicul limite
sa fie lejera ui: normal
echilibrat -aplic antitermi e
hidroelectro compre ce -
litic se reci, (ibuprof pacient
-pacientul punga en), ul este
sa aiba o cu antibioti echilibr
stare de gheata ce at
bine si sa si - hidroel
fie echilibrat frictiuni monitori ectroliti
psihic - zez si c
incalzes notez -
c efectele pacient
pacient medica ul are
ul mentelo o stare
treptat r de bine
- administ -
 calculez rate pacient
bilantul ul este
hidric echilibr
pe 24 h at
- psihic
servesc
pacient
ul cu
cantitati
mici de
lichide
-schimb
des
lenjeria
de pat
si de
corp
-explic
pacient
ului
orice
tehnica
si
examin
are
aplicata
Nevoia de a Alimentatie si -pacientul - - -
manca si a hidratare prin sa fie hidratez administ pacient
bea deficit echilibrat pacient rez ul este
cauzata de hidroelectro ul cu medicati echilibr
obiceiuri litic cantitati a at
alimentare -pacientul mici si prescris hidroel
inadecvate sa fie dese de a de ectroliti
manifestata echilibrat lichide medic c
prin pierdere nutritional -invat (antiem -
in greutate -pacientul pacient etice- pacient
sa fie ul sa aprepita ul este
echilibrat renunte ntum, echilibr
psihic la vitamine at
obiceiur si saruri nutritio
ile minerale nal
daunato ) -
are -institui pacient
( alcool perfuzii ul este
ul ) cu echilibr
- glucoza, at
explore hidroliza psihic
z te de
gusturil proteine
e si si
obiceiur amestec
ile uri de
aliment aminoac
are ale izi
pacient (Marisa
ului ng),
- vitamine
constie si
ntizez electroli
pacient zi, la
ul cu prescript
privire ia
la medicul
importa ui
nta -
regimul monitori
ui zez si
aliment notez
ar in medica
mentine mentele
rea si
sanatati suplime
i ntele
-fac administ
bilantul rate
hidric
-
alcatuie
sc
impreun
a cu
pacient
ul un
regim
aliment
ar
adecvat
-
servesc
pacient
ul cu
aliment
e la o
tempera
tura
moderat
a, la ore
regulate
-
pregate
sc
masa
pacient
ului
pentru a
arata
atragato
r
-asigur
o stare
de
confort
-
incuraje
z
pacient
ul
-ii explic
pacient
ului
 orice
interven
tie
Nevoia de a Insomnie -pacientul -invat - -
dormi si a se cauzata de sa pacient administ pacient
odihni neliniste beneficieze ul sa rez ul este
manifestata de un somn practice medicati odihnit
prin ore corespunza tehnici a -
insuficiente tor calitativ de prescris pacient
de somn si cantitativ relaxare a de ul are
( ex: medic: un
pacient melatoni somn
ul sa isi na – se calitati
relaxez administ v
e toti reaza cu -
muschii 2 ore pacient
si inainte ul are
respirati de ora ore
a, sa isi de suficie
imagine culcare, nte de
ze un fara a somn
loc mai intra
frumos in
si contac
relaxant cu un
) dispoziti
-ofer v digital
pacient ( tv,
ului o telefon,
cana cu laptop) ,
lapte se
cald reduce
- intensita
sfatuies tea
c luminii
pacient din
ul sa camera
faca un si sa nu
dus consum
fierbinte e
 inainte mancar
de uri grele
culcare -
-asigur monitori
o zez si
tempera notez
tura efectele
destul medica
de mica mentului
a administ
camerei rat
21-
22°C
pentru a
induce
starea
de
somn a
pacient
ului
-
identific
cauza si
nivelul
anxietat
ii
pacient
ului
-observ
si notez
orele de
somn,
calitate
a
somnul
ui

Nevoia de a Imobilitate -pacientul - - -

se misca si a cauzata de sa aiba planifica administ pacient
avea o buna neinteres fata tonusul m un rez ul are
postura de miscare muscular si progra medicati un
manifestata forta m de a la tonus
prin edeme musculara exercitii, prescript muscul
gambiere pastrata in ia ar si
-pacientul functie medicul forta
sa-si de ui: muscul
mentita cauza antidiure ara
integritatea imobiliz tice buna
tegumentel arii si (furose -
or si a capacit mid) pacient
activitatii atea - ul are
articulare pacient monitori tegum
-pacientul ului zez si entele
sa fie -schimb notez si
echilibrat pozitia efectele articula
psihic pacient medica tiile
-pacientul ului la mentului integre
sa-si fiecare administ si
mentina 2 ore rat active
satisfacute -previn -
celelalte aparitia pacient
nevoi escarel ul este
fundamenta or echilibr
le masand at
-pacientul zonele psihic
sa nu mai predisp -
prezinte use pacient
edeme - ul are
gambiere pacient nevoile
ul funda
efectue mental
aza e
exercitii satisfa
pasive cute
--invat -
pacient pacient
ul care ul nu
este mai
postura prezint
adecvat a
a si edeme
cum sa masive
efectue
ze
exercitii
muscul
are
active
-invat
pacient
ul sa
renunte
la
obiceiur
ile
daunato
are
(depend
ent de
sare)
-masez
membre
le
inferioar
e ale
pacient
ului
-
pregate
sc
psihic
pacient
ul
pentru
orice
interven
tie
-redau
increder
ea
pacient
ului ca
o sa isi
reia
mersul
fara
dificultat
e
-
suplines
c
pacient
ul in
satisfac
erea
nevoilor
necesar
e, il
servesc
la pat
cu cele
necesar
e