CULEGEREA DATELOR

1. Informatii generale
Nume: Balaescu
Prenume: Ioan-Francis
Sexul: M
Vârsta: 27 de ani
Starea civilă: casatorit
Greutate: 70 kg
Înălțime: 1,70 cm
Grup sangvin: ABIV
Ocupatia: Inginer
Religia: ortodox
Domiciliul: Iasi
2. Anamneza
2.1. Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

2.2. Antecedente personale patologice: : infectii virale, parazitare

3. Motivele internării:

Pacient în vîrstă de 27 de ani, se prezintă in cadrul clinicii pentru investigaţii.

examenul clinic general completat cu examenele de laborator( hlg, puncţie osoasă)

4. Istoricul boli

Pacient în vîrstă de 27 de ani, se prezintă in cadrul clinicii pentru investigaţii, cu

urmatoarele semne si simptome:

 inapetenta
 Prezenta edemelor
 Stare de oboseala
 HTA
 Greturi, varsaturi
 Oligurie, proteinourie, hematurie

5. Diagnostic medical la internare: Sindrom Nefrotic

6. EXAMEN CLINIC GENERAL:

Stare generală: febrila 37.5°C ; greutate 70 kg
Stare de nutriție: alterată
Starea de constiență: păstrată
Tegumente: palide, uscate, fierbinţi, urme de godeu
Mucoase : normal colorate
Fanere: uscate si fiabile
Tesutul conjunctiv-adipos: normal reprezentat; edeme.
Sistem ganglionar: superficial, palpabil.
 Tesut muscular: normoton, normotrof, normokinetic
Tesut osteo-articular: aparent integru.
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,
sonoritate pulmonară normală, mişcări ventilatorii fiziologice
Aparat cardio-vascular: Afectat HTA, a pulsului accelerat, cord marit de volum.
(puls=100 bpm,
Aparat digestiv: abdomen suplu, normal la palpare, apetit diminuat, pacientul
acuza campre abdominale
Tranzit intestinal: fiziologic.
Ficat, căi biliare, splină: în limite normale: ficat cu marginea inferioară la
rebordul costal; splină nepalpabilă
Examen ap.uro-genital: loje renale dureroase,
Examenul sistemului nervos, endocrin, organe de simț: orientare temporo-
spaţială; fără semene de iritaţie meningeană; OTS, ROT present bilateral
simetric

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ

Persoana independentă până la 14 nivel 1

Pacient cu dependenţa moderată de la 15 la 28 nivel 2

Pacient cu dependenţă majoră de la 29 la 42 nivel 3

Pacient cu dependenţă totală de la 43 la 56 nivel 4

Nr.crt Nevoia fundamental Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4
.
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie
2. Nevoia de a bea şi de a mânca
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
7. Nevoia de a menţine temperatura corporală în limite
normale
8. Nevoia de a avea tegumente curate şi integre
9. Nevoia de a evita pericolele
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de acţiona conform propriilor conduite şi valori
12. Nevoia de a se realiza
13. Nevoia de a se recrea
14. Nevoia de a-şi menţine sănătatea

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Diagnostic de Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare

nursing/Probleme
 de dependenţǎ
1. Dificultate in Curatarea cailor Administrarea mastii de oxigen In urma
a respira, respiratorii pentru intrventii
cauzata de imbunatatirea respiratia
boala, respiratiei pacientul
manifestata revine la
prin dispnee normal

2. Alterarea starii Pacientul sa se Stimulez apetitul bolnavului prin În urma

de nutritie din hidrateze si sa se alimente oferite în cantitati mici si la intervent
cauza procesului alimenteze intervale scurte de timp. apetitul
malign manifestat corespunzator Asigur conditii de mediu- aerisire bolnavulu
prin inapetenta salon, lenjerie curata, revine la
Administrez vitamine: B1,C, normal.
B6,Ca,D3.
Hidratez si alimentez parenteral
pacientul- G-10%

3. Deshidratare Pacientul să se Discut cu pacientul şi îi explic

hidrateze necesitatea administrării unei
corespunzător cantităţi de lichide
Administrez 3 l/zi

4. Diminuarea Se va stimula apetitul bolnavului Starea

stării de nutriţie Pacientul sa prin alimente oferite în cantitati pacientul
din cauza lipsei de prezinte o greutate mici si la intervale scurte de timp. imbunata
alimentatie normal conform Recoltez sânge si urina pentru a luat in
manifestata prin indicilor ponderali analizele de laborator. greutate i
scadere in greutate Conduc pacientul pentru urmatoar
investigatii. zile 1 kg.
Cantaresc zilnic bolnavul
Monitorizez functiile vitale
5. Dificultate in a Pacientul să Administrez la indicatia medicului, Pacientul
elimina, cauzata de prezinte tranzit Fortrans 1 cp prezintă t
boala, manifestata intestinal fiziologic Alimentez pacientul cu alimente intestinal
prin constipatie usor digerabile normal
Stare gen
influenţa

6. Alterarea Pacientul sa nu - bolnavul va fi ascultat atent, va fi Dupa cat

confortului din prezinte astenie îndemnat sa-si exprime zile starea
cauza lipsei de sentimentele, va fi încurajat pentru generala
odihna manifestata comunicarea cu colegii de salon si imbunata
prin astenie familia;
stimularea pacientului în efectuarea
unor activitati;
- pacientul va fi recompensat prin
laude.
- asigur liniste in salon si un mediu
relaxant pentru a se odihni
- monitorizez functiile vitale
 TABEL ANALIZE

HEMATOLOGIE BIOCHIMIE

Hemoleucograma (HLG) Uree =

Hemoglobina (HGB)=
Creatinina=
Hematocrit (HCT) =
Hematii (RBC) = Acid uric=
Leucocite (WBC) =
Formula leucocitară Glicemie=
Neutrofile (NE)= TGP (ALAT)=
Eozinofile(EO)= TGP- transaminaza glutam piruvica) =
Bazofile(BA)= (ALAT alaninaminotransferaza)
Monocite(MO)- TGO/ ASAT/AST
Lymfocite(LY)= TGO(transaminaza glutam oxalica)
ASAT/AST(aspartaminotransferaza)
LIPIDE
VSH=
COAGULARE /IMUNOLOGIE Colesterol=
APTT(timp partial de tromboplastina)= HDL”colesterol bun”=
Trombocite(PLT) = LDL”colesterol rau”=
PT(timp de protrombina)= TRIGLICERIDE=
INR= BILIRUBINA TOTALA=
BILIRUBINA DIRECTA=

FOSFATAZA ALCALINA=
FIBRINOGEN= IONOGRAMA(dozarea ionilor)
Na= K= Cl =
CRP=
Mg -= P=

SUMAR URINA: ELECROFOREZA PROTEINELOR

SERICE
ALBUMINA=
Globuline :
alfa1(α1) = alfa2 (α2)=
beta (β) = gamma
( γ)=

TABEL MEDICAMENTE

Medicament Mod de administrare Reacții adverse

Denumire, doză orală; im; sc; iv; piv.