Caz clinic

Pacienta Lungu Tatiana, în vârstă de 51 ani, prezintă următoarele acuze: oboseală,

slăbiciune, pierdere în greutate,lipsa apetitului,greață,vomă,senzație de amețeală la
ridicarea dintr-o poziție șezândă,crampe musculare.
Istoricul actualei boli:
Pacienta se află la evidență endocrinologică din 2001 cu boala Addison sub
tratament substituitiv cu 5 miligrame Prednison pe zi. Revine pentru reevaluare clinico-
biologică, acuzând simptomatologia de mai sus. Asociază cu Gușa LTD din 1998
pentru care a urmat tratament cu LT4 până în 2001.
Istoricul vieții bolnavului:
1. Scurte date biografice. A crescut și s-a dezvoltat fără particularități. Studii
superioare de specialitate, lucrează ca profesoară.
2. Condiţii de viaţă şi muncă - satisfăcătoare.
3. Antecedente patologice. Gușă sub tratament LT4 până în 2001
4. Deprinderi dăunătoare. Fumează de la vârsta de 10-11 ani, câte 5 - 6 țigări pe zi.
Întrebuinţarea alcoolului – ocazional.
5. Anamneza alergologică. Neagravată.
Examenul obiectiv:
Conştientă, orientată în spaţiu, timp şi la persoana proprie, la întrebări răspunde adecvat.
Tipul constituțional astenic. Prezintă dificultăți de concentrare și iritabilitate,depresie. La
inspecţia tegumentelor se depistează hiperpigmentarera tegumentelor la nivelul
plicilor,buzelor,articulațiilor genunchiului și cotului. Ganglionii limfatici nepalpabil
superficial. Edeme la membrele inferioare . Temperatura corporală – 37,70C. FR -23 pe
minut.TA 80/40, pulsul 70 bătăi/min. Actele fiziologice se monitorizează.
 DOSAR DE ÎNGRIJIRE – NURSING
DATE PERSONALE
Numele: Lungu Prenumele: Tatiana

Vîrsta: 51 ani Sexul: feminin

Membrii familiei: 3 copii și soț

Locul de muncă: profesoasă

Domiciliul: mun. Chişinău, sec. Botanica

Condiţiile de trai: satisfăcătoare

Situaţia familiară: bună Telefonul: 068355880

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua 20_ luna octombrie anul 2023 _ ora 9:30

Denumirea secţiei: endocrinologie IMSP SCR ,,Timofei Moșneaga”

Data externării: ziua 10 luna noiembrie _ anul 2023 ora 13:10

DIAGNOSTICUL MEDICAL

Boala Addison

DIAGNOSTICUL DE NURING

1. Alimentație inadevată prin dificit,datorită insuficienței mineralcorticosteroizilor,

manifestată prin pierdere în greutate și lipsa poftei de mâncare.
2. Alterarea tegumentelor și mucoaselor, din cauza surplusului de ACTH,manifestată prin
hiperpigmentare la nivelul plicilor,buzelor,articulațiilor genunchiului și cotului.
3. Hipotensiune ortostatică,din cauza insuficienței mineralcorticosteroizilor,manifestată
prin senzație de amețeală la ridicarea dintr-o poziție șezândă.
4. Eliminare urinară inadecvată cantitativ și calitativ, cauzată de insuficiența secreției
de cortizol la nivelul glandei suprarenale,manifestată prin edeme la nivelul membrelor
inferioare.
5. Crampe musculare,cauzate de insuficiența secreției de cortizol,manifestate prin
dificultate de a-și schimba poziția.
6. Insomnie- perturbarea somnului, cauzat de stările depresive, manifestată prin
oboseală,astenie,apatie.
 ECHIPA DE ÎNGRIJIRE
Medic: Borș Grigore

Asistenta medicală: Porubin Veronica

Infirmiera: Nucă Liliana

CULEGEREA DATELOR
I. DATE SUBIECTIVE
Pacienta acuză: oboseală, slăbiciune, pierdere în greutate,lipsa apetitului,greață,
vomă,senzație de amețeală la ridicarea dintr-o poziție șezândă,crampe musculare.

II. DATE OBIECTIVE

Conştientă, orientată în spaţiu, timp şi la persoana proprie, la întrebări răspunde adecvat.
Tipul constituțional astenic. Prezintă dificultăți de concentrare și iritabilitate,depresie. La
inspecţia tegumentelor se depistează hiperpigmentarera tegumentelor la nivelul
plicilor,buzelor,articulațiilor genunchiului și cotului. Ganglionii limfatici nepalpabil
superficial. Edeme la membrele inferioare . Temperatura corporală – 37,70C. FR -23 pe
minut.TA 80/40, pulsul 70 bătăi/min. Actele fiziologice se monitorizează.

PLAN DE INGRIJIRE
Nevoi Diagnosticul de Obiective Intervenții Evaluarea
afectate nursing: nursing: nursing: nursing:
1.Nevoia de a Alimentație inadevată Pacienta să fie • explorez Pacienta se
mânca și a prin dificit,datorită echilibrată gusturile şi alimentează
bea insuficienței hidroelectrolitic obiceiurile corespunzător
mineralcorticosteroizi și nutrițional alimentare ale stării sale.
lor, manifestată prin pacientei
pierdere în greutate și • informez
lipsa poftei de pacienta asupra
mâncare. importanţei
regimului
alimentar în
menţinerea
sănătăţii
• calculez bilanţul
lichidelor
ingerate şi
eliminate
• servesc pacienta
cu alimente la o
temperatură
moderată, la ore
 regulate
• învăț pacienta
categoriile de
alimente din
ghidul
alimentar şi
echivalenţele
cantitative şi
calitative ale
principiilor
alimentare.
• comunic
pacientei despre
necesitatea
măririi
conținutului de
sare în alimente,
aportului de
glucide,
proteine,
și vitamine.
• evitarea
consumelui de
potasiu și
alcool.

2.Nevoia de Alterarea Pacienta să • comunic Pacienta

a-și păstra tegumentelor și prezinte pacientei să prezintă o
tegumentele mucoaselor, din tegumente și aibă grijă și să stare bună și
integre cauza surplusului de mucoase nu să se colaborează
ACTH,manifestată integre.Să nu lovească activ. Nu
prin hiperpigmentare prezinte escare • ofer poziții prezintă
la nivelul plicilor, de decubit. comode ,schimb escare de
buzelor,articulațiilor poziția bolnavei decubit, se
genunchiului și în pat la fiecare deplasează
cotului. 2 ore. fară ajutor.
• efectuez masaj
pe regiunile
predispuse la
escare.
• liniștesc
bolnava cu
privire la starea
sa.
3.Nevoia de a Hipotensiune Pacienta să • învăț pacienta Pacienta să
respira și a ortostatică, din prezinte o tensiune să întrerupă prezinte o stare
avea o bună cauza insuficienței arterială în limitele consumul de de bine,și o
circulație mineralcorticosteroi normei. tutun, alcool tensiune
zilor,manifestată • să aibă arterială
prin senzație de alimentaţie normală
amețeală la bogată în fructe,
ridicarea dintr-o zarzavaturi
poziție șezândă. • să reducă
grăsimile şi
clorura de sodiu
din alimentaţie
• administrez
medicaţia
prescrisă:
antiaritmice,
diuretice,
hipotensoare,
vasoconstrictoare
• urmăresc efectul
medicamentelor
• aplic tehnici de
favorizare a
circulației:
exerciții active,
pasive, masaje.
4.Nevoia de Eliminare urinară Pacienta să fie • calculez zilnic Pacienta nu
a elimina inadecvată cantitativ echilibrată bilanţul hidric, prezintă
și calitativ, cauzată hedroelectrolitic și măsurând cu edeme.
de insuficiența acido-bazic conştiinciozitate
secreției de cortizol ingestia şi
la nivelul glandei Pacienta să nu excreţia
suprarenale, prezinte edeme • cântăresc zilnic
manifestată prin pacientul
poliurie,edeme la • corectez
nivelul membrelor dezechilibrul
inferioare. hidric, prin
hidratarea sau
reducerea
aportului de
lichide şi
electroliţi, în
funcţie de
ionograma serică
şi urinară
• corectez
 dezechilibrul
acido-bazic, în
funcţie de
rezerva alcalină,
la indicaţia
medicului
5.Nevoia de a Crampe musculare, Pacienta să aibă o • comunic Pacienta
se mișca și a cauzate de bună postură fără pacientei să prezintă o bună
avea o bună insuficiența crampe reducă efortul postură
postură secreției de musculare și fizic fără crampe
cortizol,manifestate dificultate de a-și • planific un musculare.
prin dificultate de schimba poziția. program de
a-și schimba exerciții;
poziția. • schimb poziția
pacientei la
fiecare 2 ore;
• învăț pacienta
care este postura
adecvată și cum
să efectueze
exercițiile.
• aplic compresă
rece pentru
relaxarea
mușchilor
tensionați urmată
de aplicarea
unei comprese
calde pentru
ameliorarea
durerii sau
sensibilității
rămase.

6.Nevoia de a Insomnie- Pacienta să fie • ajut pacienta Solicitarea

dormi și a se perturbarea odihnită cu să-şi planifice zilnică a
odihni somnului, cauzat tonusul fizic şi activităţile bolnavei să
de stările psihic bun în cotidiene aprecieze
depresive, decursul zilei observ dacă calitatea și
manifestată prin perioadele cantitatea
oboseală,astenie, de odihnă somnului.
apatie. corespund
necesităţilor
organismului
• stimulez
încrederea
pacientei în
forţele proprii
• învaţ pacienta
cum să execute
tehnici de
relaxare și ajut
la aplicarea
corectă a
acestora
• observ şi
noteaz funcţiile
vitale şi
vegetative,
perioada somn-
odihnă,
comportamentul
pacientului
• administrez
medicaţia
indicată de
medic
• observ efectul
acesteia
 EVALUAREA FINALĂ A PACIENTEI EXTERNATE

Starea generală a bolnavei s-a îmbunătățit în urma efectuării asistenţei medicale

adecvate,dar și după administrarea tratamentului simptomatic corect . Parametrii vitali au
fost restabiliţi, temperatura 36,6 C, frecvenţa respitaţiei 17 respiraţii pe minut,TA
120/80.Pacienta în continuare se află la evidență la medicul de familie și endocrinolog la
IMSP SCR ,,Timofei Moșneaga”. Tegumentele sunt roz-pal și uscate,nu prezintă edeme,are
poftă de mâncare,și nu mai are amețeli la schimbarea poziție șezânde.
Pacienta este conștientă,reacționează la întrebări adecvată și și-a recăpătat forțele de muncă.
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

I. Recomandări pentru pacient:

1. Regim dietetic: evitarea efortului fizic,expunerea la temperaturi scăzute sau
ridicate,mărirea conținutului de sare în alimente,a aportului de
proteine,glucide,vitamine.Eviarea consumului de potasiu,alcool,tutun.Condiții de muncă
fără efort fizic,psihic și fără intoxicare.
2. Vizita la medicul de familie, endocrinolog la IMSP SCR ,,Timofei Moșneaga” pentru
monitorizarea simptomelor și tensiunii arteriale.
3. Respectarea recomandărilor prescrise de medic
4. Efectuarea urgentă a manipulațiilor corect în caz de edeme și crampe musculare

II. Recomandări pentru medicul de familie şi medicul specialist:

1. Pacientul să fie luat in continuare la evidență

2. Tratarea pacientului:
• Corectarea deficitului hormonal- prednisolon 5-20mg/zi,hidrocortizon,
fludrocortizon
• Rehidratarea- administrarea de dezoxicorticosteroidacetat și sol.NaCl 0,9% sau
hipertonice sub controlul ionogramei serice.
• Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice- sol. NaCl,calciu gluconat
3.Analize periodice pentru motitorizarea nivelurilor sangvine de potasiu,sodiu și cortizol.