DOSARUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING

DATE PERSONALE

Numele-Nicoleta

Prenumele-Speiu
Vârsta-17
Sexul-(F)
Domiciliul-Or.Chișinău/Str. Alexei Mateevici 35/4
Condiţiile de trai Foarte bună
Telefonul 068098955

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 13.01.2024 ora 11:25

Denumirea secţiei-Hematologie
Data externării

DIAGNOSTICUL MEDICAL

Purpura trombocitopenică
DIAGNOSTICUL DE NURSING

1-
 ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic
Asistenta medicală
Infermiera

CULEGERA DATELOR

A) ANAMNEZA VIEȚII

6. Deprinderi nocive. Fumatul și abuzul de alcool neagă.

B) ANAMNEZA BOLII
Starea pacientei se agravează pe parcursul ultimelor 4 zile, în urma suportării unei cistite,
cu apariția febrei 38,6 0 C, precedată de slăbiciune, fatigabilitate sporită, frisoane,
transpiraţii, cefalee difuză, disurie, polakiurie, ceea ce a făcut să se adreseze la medicul
de familie cu recomandare de spitalizare în staționar specializat – nefrologie.
C) DATE SUBIECTIVE
 Durerea lombară ce iradiază în regiunea antero-inferioară a abdomenului,
în organele genitale externe;
 Frisoane, transpiraţii, precedate de slăbiciune, fatigabilitate sporită, diminuarea
capacităţii de muncă, cefalee occipitală, vertije, mialgii, astenie, disurie,
polakiurie.
D) DATE OBIECTIVE
 Starea pacientei de gravitate medie. Conștientă, apatică. La întrebări
răspunde corect. Tegumentele uscate, fierbinţi, hiperemiate. Faţa este
hiperemiată, buzele – uscate, ochii –lucitori. Pe membrele inferioare
edemele lipsesc. Temperatura corporală - 38,6 0 C. FR – 20 pe minut.
Saturația - 98 %. Bătăile cordului accelerate, ritmice. TA - 150/90 mmHg.
Рs 110 pe minut. Semnul Giordano pozitiv pe dreapta, rinichiul drept
 E)REZULTATUL IVESTIGAȚIILOR DE LABORATOR ȘI
INSTRUMENTALE

- Datele de laborator:
 leucocitoză moderată;
 VSH accelerat;
- Examenul urinei:
 leucociturie;
 proteinurie moderată;
- Radiografia renală simplă:
 evidențiază aspectul neregulat al conturului rinichiului;
 PLANUL DE INGRIJIRE - NURSING

Nevoia Diagnostic de Nursing Îngrijiri realizate

fundamentală Probleme Obiectivul Evaluarea Semnătura
Etiologie Semne (S)
perturbată de sănătate îngrijirilor Autonome Delegate periodică a/m
(E) manifestări
(P)

Nevoia de a Eliminări Procesul Edeme Pacientul să Să respecte Administrare a În decurs de 2 a/m

elimina inadecvate a inflamator periorbitale nu prezinte regimul la tratamentului zile edemele
medicamento s.
fiziologic a urinei renal ce apar seara edeme pat. au dispărut.
Monitorizarea
organismului cantitativ spre Să respecte diurezei timp de
dimineață tratamentul 24 ore.
prescris de
medic.

Nevoia de a Durere Proces Durere Pacientul să Pacientul să Durerea sa a/m

Administrare a
evita pericolul lombară pe inflamator lombară pe nu prezinte ia o poziție corectă a ameliorat
dreapta renal pe dreapta care dureri forțată pe tratamentului după
dreapta iradiază în partea medicamento s. administrarea
partea antero- afectată. Administrare a analgezicelor
inferioară a Să respecte analgezicelor.
abdomenu-lui tratamentul
recomandat.
 Aplicarea Administrare a a/m
Nevoia de a Hipertermie Proces Temperatura Scăderea pungii cu antipireticelor: Pacienta nu
mentine inflamator corpului 38.6 gheață, Paracetamol, prezintă
infecțios. temperaturii administrare a Ibuprofen hipertermie
temperatura 0C, tegument
corpului până lichidelor și
corpului în e uscate,
la limitele monitorizare a
fierbinți și temperaturii
limitele hiperemiate. normale. corpului.
normei

Nevoia de a Insomnie Durerea Calmam administram Pacienta a/m

dormi și a se Tulburari de
pacienta, calmante. incepe sa
odihni. somn, Pacienta sa administram Administram doarma mai
poata dormi calmante. medicatia bine.
transpiratii linistita
reci prescrisa de
medic.

Nevoia de a Alimentație Incurajarea Administram a/m

mînca și a bea inadecvata Tulburări Lipsa poftei Pacienta incet
de mîncare. Pacienta să-și pacientei. medicatia
prin deficit digestive prescrisa de își recapătă
recapete pofta pofta de
de mîncare. medic.
mancare.
 FIŞA DE EVALUARE - MONITORIZAREA ZILNICĂ

Funcţiile vitale
Data R PS T TA Eliminări Igiena Evaluarea periodică Semnătura
personală

22.02.2023 16r/min 83b/min 38,2 C 150/120mm/Hg Sub normă Satisfăcătoare Starea generală gravă, a/m
dureri mari în reg. lomb

23.02.2023 15r/min 75b/min 38,5 C 140/90 mm/Hg Sub normă Satisfăcătoare Starea generală gravă,
dureri mari în reg. lomb a/m

24.02.2023 15r/min 78b/min 38,9 C 145/105mm/Hg Sub normă Bună Starea generală medie, a/m
evoluție stabilă

25.02.2023 17r/min 80b/min 37,8 C 140/100mm/Hg Normă Bună Starea generală medie,
evoluție stabilă a/m

26.02.2023 17r/min 79b/min 37,1 C 150/110mm/Hg Normă Satisfăcătoare Starea este stabilă a/m

27.02.2023 17r/min 65b/min 36,9 C 160/110mm/Hg Scaun și micțiuni Satisfăcătoare Starea este stabilă a/m
regulate

28.02.2023 18r/min 68b/min 36,4 C 140/90mm/Hg Normă Satisfăcătoare Starea este stabilă
a/m

01.03.2023 15r/min 60b/min 36,5 C 140/90mm/Hg Normă Satisfăcătoare Starea este stabilă a/m

a/m
02.03.2023 16r/min 64b/min 36,4 C 140/90mm/Hg Normă Satisfăcătoare Starea este stabilă
 EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI
EXTERNAT
- Pacienta este conștientă;
- Pacienta nu prezintă dureri lombare;
- Starea acesteia este satisfăcătoare;
- Eliminări în normă;
- Pacienta nu prezintă edeme periorbitale.
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
- Să respecte tratamentul prescris de medic:
 prep. Choliver, Renalof;
 Alergomer 20, Valsacor 160;
- Să respecte un regim alimentar corect:
 limitat în alimente sărate, grase, condimentate;
 să consume alimente bogate în vitamine, proteine, lipide;
 Ca măsuri generale se recomandă consumul abundent și frecvent
de lichide, golirea completă a vezicii la fiecare micțiune, igienă
perineală strictă pentru femei.
 Se va respecta regimul de alimentatie si de aport al lichidelor in
raport cu bilantul hidric.
 Se va realiza fitoterapia ambulator, cu preparate vegetale, plante
medicinale ce serveste ca profilaxie a infecțiilor sistemului excretor.
Se recomandă ceaiurile renale. Se va consulta medicul odată la 6 luni
pentru prevenirea pielonefritei acute si cea cronice.
Semnătura as.med a/m