Reconstructia mamara

Dr Caba Bogdan
Reconstructia
mamelonului
Reconstructia
mamelonului
  Grefele de piele toata grosimea ( bisturiu)

Reconstructia  Areola controlaterala, zona retroauriculara, coapsa interna,

abdomen inferior
areolei  Tatuajul ( prima optiune sau complementar)
  Areola controlaterala: pigmentare si textura similara cu areola
normala
 Indicata in cazul in care se efectueaza si reducerea de

Reconstructia dimensiuni a sanului controlateral in etapa a doua

 Pielea de pe fata interna a coapsei si cea inghinala pot oferi o
areolei piele mai inchisa la culoare
 Tatuajul: pentru corectarea deficientelor de pigmentatie
 Se efectueaza la 4-6 luni de la reconstructia areolei
  Amastia (lipsa congenitala a sanului). Tesutul glandular lipseste
in intregime. Exista numai mamelonul, cu sau fara areola.
 Atelia. Situatia in care glanda mamara este normala dar lipseste
mamelonul.
 Politelia. Mamelon supranumerar, fara glanda subjacenta.
 Polimastia. Existenta unor sani supranumerari care pot fi
Bolile sanului complet dezvoltati, sau pot fi numai rudimente
 (numai mamelonul) cu sau fara areola. Mamelele
supranumerare se dispun in regiunea toracica anterioara.La
nivelul glandelor supranumerare se pot dezvolta toate bolile
sanului
  O patologie care nu se bucura de succese terapeutice
 Edem tisular secundar afectarii circulatiei limfatice datorita

Limfedemul  Reducerii numarului de vase limfatice

cronic  Disfunctiei vaselor

 Ocluzia vaselor
 Limfedemul poate fi primar sau secundar
  Atrofia glandei mamare.
 Se datoreste cel mai ades constitutiei, tulburarilor de crestere si
mai ales tulburarilor echilibrului endocrin. In toate aceste
situatii atrofia este bilaterala.

Bolile sanului  Atrofia unilaterala este mult mai rara si este consecinta unor
boli chirurgicale: mastita, cicatrizare vicioasa dupa plaga
chirurgicala, etc.
 Tratament: operatii plastice diverse
  Hipertrofia glandei mamare la femeie
 Se datoreste in special tulburarilor hormonale, dar poate fi
intalnita si in unele cazuri de obezitate insotite de tulburari
hormonale
 Hipertrofia la inceput e bine suportata, mai tarziu pe masura
Bolile sanului cresterii sanului aceasta devine dureros, mai ales premenstrual
 Poate apare circulatie colaterala precum si o adenopatie axilara
dureroasa. La hipertrofie se adauga ptoza mamara.
 Tratamentul consta in corectarea plastica a sanului
  Primar fi congenital: se manifesta rapid dupa nastere
 precoce sau tardiv daca apare dupa 35 de ani
 Datorat unui numar limitat de vase limfatice care pot asigura
drenajul pana apare in dezechilibru ( infectie)
 Secundar: excizii ganglionare ( cancere), necroze ganglionare

Limfedemul dupa diverse terapii ( radioterapie), infectii ( limfangite –

streptococice), traumatisme, arsuri, boli tropicale.
 In cel secundar sistemul limfatic este normal dar boala
afecteaza statiile si grupele ganflionare
  Hipertrofia sanului la barbat (ginecomastia). Aceasta afectiune
poate fi uni sau bilaterala si poate fi primara cand se observa la
indivizi normal dezvoltati(hipertrofia mamara la baietii
adolescennti la14-17 ani sau ginecomastia de senescenta ).In
alte cazuri se datoreste existentei unor tulburari neuro-
endocrine, fiind de regula secundara unei hiperfunctiuni
testiculare,manifestare a cirozei hepatice,insuficientei renale
Bolile sanului sau existentei uneori, pe langa testiculele hipoplazice, a unui
ovar rudimentar in bazin.
 Clinic, glanda hipertrofiata se prezinta ca un san de femeie. La
nivelul glandei hipertrofiate se pot dezvolta infectii si tumori.
 Tratament:mastectomie subcutana .
  Mastoptoza se intalneste destul de des la femei astenice si cu
torace hipoplazic dar si la femeile obeze.
 Poate fi de diferite grade de la ptoza usoara pana la ptoza uriasa
in care exista si o hipertrofie pronuntata
 Mamelonul poate fi: scurt sau ombilicat. Aceasta leziune poate
sa faca dificila sau imposibila alaptarea.Anomalia poate fi
Bolile sanului primara (congenitala)si este bilaterala sau secundara (dupa o
infectie).
 Retractia unilaterala cu istoric scurt este sugestiva pentru
  MASTITELE ACUTE
 Sunt afectiuni care survin destul de frecvent. Apar de preferinta
cand glanda intra in activitate (mastita noilor nascuti, puberala,
puerperala sau de alaptare).
 Cel mai frecvent mastitele sunt secundare alaptarii, poarta de
intrare fiind mamelonul.
Bolile sanului  Ele complica o fisura a mamelonului, suprainfectata din cauza
deficientelor de igiena din partea mamei, sau mai adesea, prin
infectie venita de la gura sugarului.
 Mastitele sunt mai frevente la primipare.
  Staza lactata favorizeaza intinderea infectiei care trece de la un
acin la altul.
 Germenii pe care ii intalnim cel mai frecvent sant stafilococul
si streptococul.
 Calea de propagare a infectiei este cea limfatica si prin
canalele galacofore.

Mastita  Ceea ce caracterizeaza mastitele acute, este deosebita lor

tendinta la difuziune si recidiva.
 Vindecarea dupa interventie, poate fi urmata de o scleroza
cicatriceala, care poate constitui un obstacol in scurgerea
laptelui, cu ocazia lactatiilor ulterioare.
  Simptome
 Debutul este fie insidios, fie brutal, prin frison si temperatura
ridicata.
 Glanda este marita de volum, grea, dureroasa la o anumita
zona, tegumentele sunt congestionate si alaptarea trebuie
intrerupta din cauza durerilor provocate de supt
Mastita  Colectia se poate constitui imediat, sau stadiul de infiltrat poate
persista mai mult timp datorita in special utilizarii prelungite a
antibioticelor.
 Stoarcerea sanului determina deseori scurgerea de lapte si puroi
din mamelon.
  mastita acuta recidivanta si mastita supurata (abcesul acut al
sanului) sunt formele cele mai frecvente
 mastita supraacuta (flegmonul difuz si flegmonul gangrenos al
sanului)Tendinta de difuziune si de septicopiemie este foarte
marcata
 . Fara interventie prompta, insotita de antibiotice, se poate
Mastita acuta pierde bolnava;
 flegmonul lemnos al sanului; sanul este tumefiat si extrem de
dur.
 Poate involua spontan fara interventie;
  Tratament
 Profilactic: igiena sanului, supravegherea eroziunilor, tratarea lor
prin antiseptice slabe(acid boric 3%.)

Mastita acuta  Sanul trebuie spalat cu apa si sapun inainte si dupa supt.
 Aspirarea laptelui la nevoie pentru a evita staza.
  Curativ: in perioada de infiltrat, intreruperea alaptarii,
stoarcerea sau aspirarea continutului, pansamente umede reci
apoi caldute, antibiotice.
 Cand colectia s-a constituit: incizie si drenaj.
 Caile de acces trebuie sa respecte 2 principii: sa fie estetice si
Mastita acuta functionale (sa nu intrerupa canalele galactofore).
 Se prefera incizii radiare sau in santul submamar.
 Pansamentul nu trebuie sa acopere mamelonul, pentru a
permite aspiratia laptelui sau alaptarea
  (mastita cronica fibrochistica sau sclerochistica, boala Reclus-
1883)
Se caracterizeaza prin prezenta unor modificari
clinice,mamografice si histologice prezente la peste 90% din
femei cu varsta intre 30-45 ani.

Boala  In glanda se disting macro si microchiste pline cu un lichid

verzui a caror marime variaza, constituite dintr-un perete
fibrochistica conjunctiv, dublat de un epiteliu si o reactie insemnata
conjunctiva periacinoasa(fibroza stromala), de unde si numele
de boala fibro-chistica.
 Nu se gaseste nici un semn de inflamatie.
  La strivirea glandei pe torace se simt o serie de noduli renitenti,
bine delimitati , comparabili cu “alicele de plumb”.
 Aceste formatiuni nu sunt aderente nici tegumente nici la
musculatura, iar mamelonul nu este retractat.
 La nivelul sanului controlateral constatam de obicei prezenta
Boala unor formatiuni asemanatoare. Ganglionii axilari, eventual

fibrochistica perceptibili, isi pastreaza totdeauna individualitatea.

 La unele femei exista crize dureroase odata cu congestia si
tumefierea(angorjarea) acestor nodozitati = o zona de
fibroadenoza mamara in care tesutul mamar este ferm si
neregulat,greu de diferentiat de un carcinom
 Biopsia se impune.
  Posibilitatea degenerescentei neoplazice a bolii chistice este
controversata.
 Pentru unii autori, raspunsul este categoric negativ.
 Altii in schimb afirma ca au gasit elemente de degenerescenta
Boala maligna pe piesele examinate, de aceea considera boala ca o
stare precanceroasa.
fibrochistica  Studii care au urmarit paciente cu b.Reclus au constatat o
frecventa a cancerului mamar de 3-5 ori mai mare la aceast
grup de femei.
  Diagnosticul
 Este usurat de multiplicitatea leziunilor si de prezenta lor ambii
sani
 Conduita de urmat este supravegherea atenta a leziunilor
Boala  Un examen clinic din 6 in 6 luni un timp mai indelungat, sau

fibrochistica reexaminare la cea mai mica modificare locala

 In caz de incertitudine biopsia ramane cel mai sigur mijloc de
diagnostic. La femeile mai in varsta este de preferat interventia.
Se face rezectia sectoriala a zonei si biopsie
  Cancerul mamar alaturi de cel bronhopulmonar si colorectal
sunt cele mai frecvente neoplazii ale sexului feminin.
 Se intalneste la toate varstele dar cu maximum de frecventa
Cancerul intre 40-60 ani.

mamar  Cancerul mamar uman îşi are originea în reţeaua canaliculară
ductală glandulară, compusă din două straturi de celule
epiteliale: stratul intern epitelial, numit luminal, şi stratul extern
(bazal) al celulelor mioepiteliale.
  Cancerul invaziv ductal sau carcinomul infiltrativ ductal este
forma cea mai obisnuita de cancer mamar reprezentand ~ 70%
din acestea.
 Carcinomul mamar invaziv lobular reprezinta ~ 10 -15% si
restul sunt forme mixte. Cancerul invaziv ductal poate lua
diferite aspecte morfologice:daca nu se poate identifica o
Cancerul anumita forma el se clasifica in carcinom ductal

mamar invaziv(NOS=nothing otherwise specified)si are cel mai rau

prognostic
 Uneori celulele neoplazice formeaza mici glande aliniindu-se
intr-un singur strat epitelial cu aspectul unui carcinom tubular
infiltrativ.
  Etiopatogenie si factori de risc
 Studiile epidemiologice şi clinice sugerează implicarea unor
factori multipli în creşterea riscului dezvoltării sale.
 Leziuni creditate cu potential de degenerescenta maligna:
leziunile mamare preexistente (distrofice, tumorale benigne),
Cancerul pot in anumite situatii constitui stari precanceroase.

mamar  In cazul bolii fibrochistice, daca examenul histologic releva

leziuni de hiperplazie epitelială atipică ductala sau
lobulara,riscul de a dezvolta un cancer mamar este de 4,4 ori
mai mare iar daca este legat si de un istoric familial el creste la
de 9 ori.
  Factorii genetici: studii populationale au identificat o frecvenţa
semnificativ crescuta a cancerului mamar la rudele de gradul I
(mamă, soră, fiică) probabil legat de sensibilitatea ereditar
mostenita a receptorilor hormonali ai epiteliului glandular
 Excesul estrogenilor endogeni: la femeile cu menstruaţie

Cancerul precoce, cu menopauză întârziată şi la cele care au avut prima

sarcină la o vârstă mai înaintată,cu tulburari hormonale
mamar caracterizate prin hiperestrogenie care s-au manifestat cronic
sub forma de: hipermenoree, dismenoree etc. frecventa
cancerului mamar este semnificativ mai mare
  Factorii de mediu: dietetici (grăsimile, cafeina, consumul
moderat de alcool), radiaţiile(examinări radiologice repetate)
Alti factori:
• Paritatea(tumora este mult mai frecventă la nulipare),
Cancerul  • obezitatea (sinteza crescută de estrogeni în ţesutul adipos),
mamar • infecţiile virale(tumorilor mamare de etiologie virală ale
şoarecilor - virusul Bittner). Traumatismele constituie doar
factori revelatori in descoperirea neoplasmului.
  Evolutia anatomica
 Se face in trei faze:invazia locala,limfatica regionala si
generalizare
Cancerul  Nu intotdeauna insa aceste faze se succed in ordinea de mai sus
mamar  O adenopatie regionala, sau metastaza la distanta poate apare
cu mult inaintea aparitiei clinice a tumorii in glanda
  Datorita unor actiuni de popularizare a informatiilor privind
cancerul mamar,este un fapt obisnuit ca o femeie sa vina la
consultul medical datorita descoperirii la autoexaminare a unei
“anomalii” sau tumori mamare evidente

Cancerul  Alteori tumora este descoperita de bolnava din intamplare, cu

ocazia toaletei, sau autoexaminandu- se in urma unui
mamar traumatism
 In functie de gradul de cultura a pacientei, aceasta, consulta
medicul imediat sau mai tarziu
  Anamneza va culege date asupra evolutiei tumorii, timpul scurs
de la debut, precum si informatii asupra unor factori de
risc:cancerul mamar la rudele de gradul
I,paritatea,alaptarea,menstre,menopauza, chirurgia
anexelor,tratamente hormonale(anticonceptionale, menopauza)
Cancerul Afectiunea debuteaza cu o tumora unica intr-una din mamele,

mamar pana atunci absolut normala

 In majoritatea cazurilor, durerile lipsesc dar sant si cancere
dureroase de la inceput: mastita carcinomatoasa,cele care
invadeaza pielea si cele care se afla in puseu evolutiv
  Lipsa durerii poate fi mai nelinistitoare decat durerea.Prezenta
durerii se intalneste mult mai frecvent in afectiuni inflamatorii,
si sunt dureri vechi bilaterale, exacerbate de perioada
premenstruala, la o femeie tanara.

Cancerul  Rar apare o scurgere sanghinolenta prin mamelon. Caracterele

scurgerii: culoare, aspect, periodicitate, usurinta producerii sale
mamar prin presiune intr-un punct localizat, trebuie sa fie minutios
precizate. Scurgeri seroase, lactescente, puriforme sant
posibile, ele de asemenea nu evoca un anume diagnostic. In
fine, ca prima manifestare a unui cancer inca nepalpabil poate
apare o adenopatie axilara.
  Generalizarea se face pe cale sangvina si limfatica
 Pe cale sangvina metastazarea se face in urmatoarele organe:
ficat, ovar (tumori Krukenberg), plaman,pleura(pleurezia sero-

Cancerul hemoragica) splina

mamar  Invadarea sistemului osos(osteoliza) este cea mai frecventa

forma de metastazare, de aceea radiografia intregului schelet la
orice cancer mamar este obligatorie.
  localizarea in unul din cele cinci cadrane ale sanului
 masura exacta (in cm) a dimensiunilor tumorii in diametrul cel
mai mare si conexiunile sale la planurile
 superficiale (aderenta la piele, areola, mamelon) si profunde
Cancerul (mare pectoral si perete toracic);

mamar: ex  examinarea sanului de partea opusa este obligatorie

clinic  cautarea semnelor de permeatie dermo-epidermica

 evaluarea adenopatiei in ambele axile si fosele
supraclaviculare,mediastin.
 cautarea semnelor clinice de insamantare pleurala, pulmonara,
mediastinala si oaselor (Rx) hepatica(ecografie,CT), ovarian(eco
transvaginal, CT) sau semnelor neurologice discrete
  Limfangita si o adenopatie axilara mixta inflamatorie si
neoplazica poate insoti o ulceratie infectata
 Tumora se poate complica cu hemoragii de gravitate variabila
 extensia ganglionara si invazia plexurilor nervoase care produc
dureri iradiate la brat si umar, uneori intolerabile
 edemul cronic al membrului superior (bratul gros) prin blocaj
Cancerul limfatic sau prin tromboza venoasa
mamar  prinderea peretelui toracic, a pleurei, a plamanului si aparitia
revarsatului pleural neoplazic
 aparitia metastazelor la distanta, osoase, pulmonare si
cerebrale. Uneori metastazele osoase sunt indolore
 alteori din contra produc dureri insuportabile si fracturi
patologice.
  Esential pentru diagnostic este permanenta suspiciune de
neoplazie la orice bolnava care vine cu o formatiune mamara
cat de neinsemnata, mai ales daca bolnava e mai in varsta
 Examenul clinic trebuie sa fie metodic la ambii sani si a
regiunilor ganglionare.
Cancerul Principalul obiectiv al efortului diagnostic este de a preciza
daca e vorba de o tumora benigna sau maligna
mamar  Anamneza corecta
diagnostic  Examenul obiectiv trebuie sa caute semnele caracteristice de
malignitate,semne de crestere recenta a tumorii, usoara durere
spontana si provocata, discreta crestere a caldurii locale in
dreptul tumorii
  Mamografia: Imaginea tipica de malignitate este o opacitate
densa si neomogena, stelara si retractila, punctata de
microcalcificari grupate de regula intratumoral. Alteori edem
interstitial si subdermic si ingrosare dermica.Mamografia poate
fi facuta in scop de screenig pentru depistarea cancerului
mamar infraclinic in scopul depistarii precoce.Mamografia de
diagnostic permite incadrarea leziunilor in sistemul BI-
Cancerul RADS(brest imaging reporting and data system)

mamar  Ecografia mamara permite diferentierea leziunilor chistice de

cele solide
 Tomografia computerizata (CT) este eficienta in evaluarea
lantului ganglionar mamar intern,a toracelui si axilei dupa
mastectomie
  Rezonanata magnetica (RM) este utila in diagnosticul leziunii
mamare in cazul cancerelor mamare oculte
 Ductografia: injectia subsantei de contrast prin canularea unui
orificiu galactofor. Poate da informatii utile
 Se foloseste rar (mamela secretanta pentru diagnosticul
excrescetelor papilare intracanalare)
Cancerul  Citodiagnosticul prin punctie cu ac fin, 22 gauge (fine-needle

mamar aspiration=FNA) si-a demonstrat utilitatea

 Are valoare numai cand se pot identifica celule neoplazice
 Termografia cutanata arata zone de hipertermie cutanata locala
in dreptul leziunii.
 Punctia Drill cu un ac special, 11gauge, sub ghidaj mamografic
sau ecografic, se extrage un fragment glandular
  Examenul histopatologic ramane singura metoda care ofera
certitudinea diagnostica
 Tactica in fata unei tumori mamare dupa ce am epuizat toate
explorarile preoperatorii amintite mai inainte, este rezectia
Cancerul sectoriala si biopsie extemporanee

mamar  In caz de tumora benigna interventia se incheie aici In caz de

cancer, interventia pe care o practicam este mastectomia
radicala modificata
  Examenul histopatologic ramane singura metoda care ofera
certitudinea diagnostica.Tactica in fata unei
 tumori mamare dupa ce am epuizat toate explorarile
preoperatorii amintite mai inainte, este rezectia sectoriala si
Cancerul biopsie extemporanee

mamar  In caz de tumora benigna interventia se incheie aici. In caz de

cancer, interventia pe care o practicam este mastectomia
radicala modificata
  Tratamentul cancerului de san este un tratament complex radio-
chimio-hormono-chirurgical, individualizat dupa stadiu, forma
clinica,si in special datele oferite de examenul
histopatologiccare trebuie sa precizeze dimensiuninile exacta
ale tumorii,tipul histologic si prezenta sau nu a caracterului
invaziv,gradul de diferentiere(gr1-bine dif,gr2-moderat dif,gr3-
Cancerul slab diferentiat)starea marginilor de rezectie chirurgical(R0-

mamar margini fara invazie,R1-invazie microscopica,R2margini

invadate macroscopic),numarul de ganglioni examinati si
numarul celor invadati.Examinarile de imunohistochimie tebuie
sa ne informeze asupra statusului receptorilor estrogenici(ER)
si progesteronici(PgR) si HER2
Limfedemul
Limfedemul
congenital
  Are o dezvoltare strans legata de cea a venelor si un traiect
paralel cu a venelor
 In cazul obstructiei limfatice se dezvolta conexiuni limfo-
venoase
 Sistemul limfatic compex cuprinde: vase (colectoare),
Sistemul ganglioni ( nodulii limfatici), organe limfoide

limfatic  Superficial: desupra fasciilor profunde, in legatura cu plexul

venos superficial – plex subepitelial, subdermic si subcutanat
 Sistemul profund: deserveste muschi, aponevroze, elemente
articulare, si se afla in stransa legatura cu pediculii vasculo-
nervosi
Sistemul
limfatic
  Anastomozele dintre sistemul superficial si cel profund sunt
reduse
 Sistemele nu se pot suplini unele pe altele
 Comunicarea dintre un ganglion limfatic si o vena
Sistemul ( intermitenta) poate fi o explicatie pentru diseminarea
limfatic hematogena in cazul unui cancer cu invazie ganglionara
 De asemenea se poate explica si diseminarea in cazul unei
septicemii
  Captarea, transportul si distrugerea lipidelor daunatoare
 Indeparteaza excesul de apa si cataboliti toxici
 Drenajul tisular prin indepartarea excesului de macromolecule

Rolul limfei proteice ( albumina, fibrinogen, factori de coagulare)

 Indepartarea „deseurilor tisulare” care nu se pot resorbi la
nivelul capilarelor sanguine
 Rol imunitar ( contine limfocite)
  Cauza necunoscuta
 Rareori prezent de la nastere – sdr Milroy, cu componenta
familiala si predispozitie genetica

Limfedemul  Limfedemul congenital se poate asocia si cu alte malformatii

congenitale si se caracterizeaza prin absenta limfaticelor sau
primar aplazia lor
 Limfa poate contine cantitati mari de fibrinogen si se poate
coagula – fibroza ganglionara si degenerarea retrograda a
canalelor limfactice ( dying back)
  Raritate in Europa, dar frecvent in zonele tropicale
 Wuchereria bancrofti ( Oceania si Africa) si Brugia malayi si
Brugia timori in Asia ( Indonezia, Timor) sau America
Centrala sau de Sud ( Costa Rica, Panama, Brazilia)
 Vectorul este reprezentat de tintar
Limfedemele  Viermele adult are 4-10 cm lungime si o durata de viata de 15-
parazitare 20 de ani
 Filariile prezente in organism determina un raspuns imun la
nivelul limfaticelor si pot fi acute sau cronice
 Perioada de incubatie poate fi si de 20 de luni
Filarioza
tropicala
Timorul de Est
  Radioterapia: determina fibroza ganglionara si limfedemul
apare dupa cateva luni sau cativa ani
 Regenerarea limfatica este redusa in teritoriile supuse

Limfedeme radioterapiei
 Apare initial o hiperfunctie a limfaticelor restante cu edem, dar
secundare ulterior se instaleaza scleroza ( se pot suprapune si infectii)
 Tuberculoza poate fi o cauza de limfedem
 Infectiile acute ( celulita sau erizipelul)
Erizipel
  Istoricul ( calatorii in zone endemice), cancere, infectii, RT
 Mai frecvente la membrele inferioare decat la cele superioare,
insidios
 Debuteaza la nivelul gleznei/piciorului si progreseaza proximal,
rareori depaseste genunchiul
 Uneori cand exista si blocaj inghinal, edemul este important si la
Clinica nivel fesier

limfedemului  Dimensiunile scad in timpul somnului si cresc ziua

 Pe pielea de deasupra edemului pot aparea hiperkeratoze sau
flictene
 Edemul organelor genitale
 Limfangiosarcomul poate aparea in cazul limfedemului secundar
  Limfografia directa: se injecteaza substanta de contrast
liposolubila intr-un vas limfatic si se efectueaza prelucrarea
imagistica radiologica
 Se efectueaza sub anestezie, dupa descoperirea chirurgicala a
unui vas limfatic
Diagnosticul  Se poate localiza sediul obstructiei limfatice si hipoplazia
imagistic vaselor
 Risc de infectei sau de distrugere a vaselor limfactie
functionale
 Se indica in special in caz de edem acut unilateral inexplicabil
la o persoana tanara sau in cadrul bilantului preoperator
  Limfografia indirecta izotopica: Tehnetiu 99m + sulfura
coloidala de Reniu
 Diferentiaza edemul venos de cel limfatic
 Este preferata inainte de limfografia directa
Diagnosticul  Permite: aprecierea fluxului limfatic spontan, aprecierea vitezei

imagistic de curgere, stabiliarea ratei de absorbtie la locul de injectare,

vizualizarea fibrozei ganglionilor limfatici, urmarirea
progresiei patologiei obliterante
 CT: neoplazie si poate ghida biopsia ggl > biopsia excizionala
 RMN, Ecografia duplex
  Igiena locala ( apa si sapun) riguroasa + crema fara alcool
pentru hidratare – pt preventia fisurilor tegumentare care pot fi
porti de intrare pt patogeni
 La cei din zone tropicale ( creme antitantari, plase) se
recomanda chiar medicatia profilactica

Tratamentul  Controlul greutatii ( ex. fizice)

 Ultrasunete
 Tratament medicamentos: antibiotice, tonice vasculare,
antiinflamatoare
  Drenajul limfatic manual
 Banadajele elastice cu rol de compresie elastica progresiva
 Igiena vietii ( pedichiura si podologie)

Fizioterapia  Terapia pozitionala ( ridicarea membrului pe anumite perioade

de timp la 45 de grade) seara si noaptea
limfedemului  Presoterapia : compresie si masaj cu ajutorul unor dispozitive
mecanice, recomandata in caz de blocal limfatic
 Termoterapia
Bandaje elastice
Lymphopress
  Contraindicat in afectiuni infectioase, neoplazice sau in caz de
plagi
 Scade dimensiunile membrului si intarzie apariatia sclerozei
 Restaureaza functia si reduce tulburarile trofice
 Scade incidenta episoadelor de limfangita
DLM  Mentine mobilitatea articulara si ajuta psihicul
 Complementar se poate utiliza si presoterapia ( < 40 mmHg) de
la 30 de min-cateva ore
 Nu se indica in caz de boli cardiace sau tromboza venoasa
  Indicatii: limfedem secundar instalat recent
 Fara celulita sau limfangita
 Nu pot fi tratati cu usurinta prin metode conservatoare
 Nu se indica la cei cu limfedem cronic( fibroza vaselor,
Reconstructia incompetenta valvulara, si pierderea contractilitatii intrinseci a
vaselor)
limfatica directa  Nu se indica nici la cei cu hipertensiune venoasa
 Ecografia Doppler, limfografia cu subst de constrast sau cu Tc
99 m
  In teritoriile limfatice apar spontan anastomoze cu venele ca
mecanism compensator
 Se efectueaza cu ajutorul microscopului operator si presupune
disectia, sectionarea vaselor limfatice obstructionate si

Anastomozele anastomoza lor la peretele unei vene ( minim 3, 4 limfatice)

limfo-venoase  Daca presiunea din circuitul limfatic scade coloana de sange

din vene ajunge ajunge in anastomoza si apare blocarea
anastomozei
 Preoperator se scade volumul membrului ( presoT, terapie
pozitionala)
  Incizie longitudinala la nivelul 1/3 superioara a coapsei,cu
descoperirea jonctiunii safeno-femurale
 Disectia limfaticelor superficiale mediale ( se poate injecta
preoperator la nivelul piciorului colorant albastru)
 Izolarea venei safene mari si a tributarelor
Anastomozele  Anastomoza T-T intre vasele limfatice si venele tributare venei
limfo-venoae safene ( 11.0 sau 10.0 )
 Membrul superior: vena bazilica sau vena brahiala
 Postoperator se mentine membrul ridicat la 30 de grade cu
bandaj compresiv
 Apreciere clinica postoperatorie!!
 Jonctiunea
safeno-femurala
 Anastomoza
limfo-venoasa
 Anastomoza
limfo-venoasa
 Anastomoza
limfo-venoasa
  Limfedem secundar al membrelor superioare si unilateral la
nivelul membrelor inferioare
 Principiu: transplantul de vase limfatice de la un membru
sanatos la un membru cu limfedem
 Este similara operatiei de By pass vascular ( inlocuirea unei

Transplantul de portiuni a unei artere cu ateroscleroza severa/ tromboza cu alt

fragment de artera sau vena)
vase limfatice  Hipertensiunea venoasa nu reprezinta un impediment
 Se poate folosi ca interpozitie si o vena nu neaparat un vas
limfatic
  Se evealueaza preoperator membrul sanatos ( scintigrama
limfatica)
 Se diseca un curent limfatic ( 2,3 vase colectoare) pe o distanta
de 25-30 de cm la nivelul portiunii mediale a coapsei sanatoase
Transplantul de  Se tunelizeaza subcutanat pana la coapsa cu limfedem dupa
vase limfatice sectionarea capatului periferic a colectoarelor
 Realizarea anastomozelor cu fire 10.0 sau 11.0
 La membrul superior: grefon limfatic liber, grefon safen
interpus
Pontaj venos
pentru
reconstructia
limfatica
 Transplantul
autolog de
noduli limfatici
 Rezultate
postoperatorii
posibile
  Cand dimensiunea membrului nu mai poate fi controlata prin
metode conservatoare

Operatii de  Functia membrului este pusa in pericol

reducere  Episoade recurente de limfangita si celulita

 Tratamente paliativ cu scopul de reducere a tesutului
subcutanat modificat
  Ecxizie elipsoidala a pielii si a tesutului subcutanat si sutura
primara
 Prima data pe partea mediala a coapsei sub garou hemostatic

Operatia  O incizie lunga la 1 cm posterior de maleola interna pana la

nivelul coapsei
Hommans  Planul de excizie cuprinde si fascia profunda
 Mobilizarea membrului in ziua a 9-a postoperator
 Urmatoarea etapa ( versant lateral) peste 3 luni
  Excizia pielii + fascia profunda ( se lasa pe loc muschii si
periostul tibiei)
 Grefe de piele libere despicate - complicatii : infectie,
Operatia incapacitatea de priza a grefei cu cicatrizare

Charles  Rezultate functionale bune dar estetic nu ( cicatrici vicioase)

 Se realizeaza o indepartare mult mai semnificativa a tesutului
limfatica fata de operatia Hommans
  Majoritatea pacientilor cu limfedem pot fi tratati conservator
 In trecut aveam un numar mic sunt candidati pentru
reconstructie limfatica

Concluzii  Microchirurgia limfatica a dus la extinderea indicatiilor si a

procedurilor de reconstructie limfatica
 Operatiile de reductie ( Hommans) sunt indicate pentru
limfedemele neoplazice si in cazul limfedemelor monstruoase