Sunteți pe pagina 1din 52

MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE

SCOALA POSTLICEALĂ HENRI COANDA TIMISOARA


SPECIALIZARE ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOMĂ
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN
INGRIJIREA CANCERULUI MAMAR

COORDONATORI: ABSOLVENT:
DR. ISAC RALUCA DRAGAN CATELINA-AURELIA
AS. ZARANDI BELLA

TIMISOARA
2014

1
PLANUL LUCRĂRII

MEMORIU JUSTIFICATIV
MOTTO

Cap. I NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A SANULUI


1.1 GLANDA MAMARĂ

Cap. II CANCERUL DE SAN


2.1. DEFINIŢIE
2.2. CLASIFICARE
2.2.1. Leziunile maligne ale sânului
2.2.2. Leziunile benigne ale sânului
2.3. ETIOLOGIE
2.3.1. Factorii de risc pentru cancerul de sân
2.3.2. Factori de risc care pot fi influenţaţi si care ţin de stilul de viata si obiceiuri:
2.4. PROFILAXIE
2.4.1. Cum poate fi depistat cancerul mamar?
2.4.2. Mamografia
2.4.3. Examenul clinic al sânului
2.4.4. Autoexaminarea sânilor
2.5. SEMNELE SI SIMPTOMELE CANCERULUI MAMAR
2.5.1. Stadialiazarea cancerului mamar
2.6. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR
2.6.1. Terapia locală şi sistemică
2.6.2. Chirurgia - interventia chirurgicala
2.6.3. Chimioterapia
2.6.4. Radioterapia
2.6.5. Urmărirea pacientelor cu cancer mamar după tratament
2.6.6. Supravegherea evoluţiei bolii

Cap. III PROCESUL DE ÎNGRIJIRE NURSING ÎN SATISFACEREA


NEVOILOR FUNDAMENTALE
3.1. Rolul asistentei medicale
3.2. Calităţile asistentei medicale.
3.3. Etapele procesului de îngrijire nursing

Cap. IV CAZURI CLINICE


Cazul I
Cazul II
Cazul III

CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

2
MEMORIU JUSTIFICATIV

Fiecare din noi participăm la însănătoşirea sau îmbolnăvirea noastră zi de zi.


Cuvântul Participăm arată rolul vital pe care îl avem în determinarea nivelului nostru de
sănătate. Mulţi oameni presupun că vindecarea este ceva ce ni se face de către medici sau
vindecători, iar dacă avem o problemă de sănătate singura noastră datorie este să mergem
la medic sau vindecător care ne vor vindeca. Acest lucru este numai o parte a realităţii.

În România cancerul mamar cunoaşte o creştere a morbidităţii îngrijorătoare.


Femeile care au această afecţiune sunt traumatizate atât fizic dar mai ales psihic. Ele au
nevoie de o îngrijire absolut deosebită din partea cadrelor medicale. Prin practica pe care
am efectuat-o în Spitalul Judeţean Tr Severin am avut ocazia să fac parte din echipa de
îngrijire a unor astfel de paciente. Pacientele pe care le-am cunoscut în urma procesului de
îngrijire şi de care m-am legat printr-o relaţie specială, sentimentul de compasiune şi
caritate pentru semenul nostru aflat în suferinţă, m-au determinat să aleg pentru Lucrarea
de diplomă această temă .

3
MOTTO:
„Trebuie să-i iubeşti pe oameni şi să doreşti cu adevărat să-i ajuţi pe alţii. Trebuie să
fii capabil să faci faţă stresului, întrucât în nursing nu există jumătăţi de măsură. Trebuie
să fii adaptabil, ca să poţi efectua aceeaşi normă de lucru atunci când se întâmplă să fie
mai puţini colegi, fără să prejudiciezi calitatea muncii.“
(Claudia Rijker-Baker, Olanda)

4
Cap. I NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A SÂNULUI

1.1 GLANDA MAMARĂ

Există doua glande mamare. Uneori se constată prezenta de glande supranumerare


(polimastie) sau absenta lor (amastie), uni sau bilateral.
Forma glandei mamare este variabilă, de obicei emisferică, alteori piriformă,
discoidală, sau cilindrică.
Topografic, ea se întinde superoinferior pe linia medio-claviculară, de la coasta IV –
a pană la coasta VII –a, iar medio-lateral, de la linia parasternală la linia axilară anterioară.
Lateral, glanda mai prezintă o prelungire axilară constantă. In adâncime, tine pană la
fascia muşchiului pectoral mare, fiind deci separată de coaste si spatiile intercostale prin
formaţiunile anatomice care formează peretele anterior al axilei.
Dimensiunile si volumul variază cu vârsta, cu starea fiziologică, (sarcina, lăuzie),
si cu subiectul considerat. Pană la pubertate glanda mamară este puţin dezvoltată. O data
cu apariţia pubertăţii, glanda începe să se dezvolte, pentru ca, după menopauza să
involueze. Pielea care acoperă glanda mamară prezintă in centru areola si mamelonul.
Areola este o zona circulară cu un diametru de 15-25 mm, care înconjoară baza
mamelonului. Tegumentele acestei zone sunt subţiri si iau o culoare roză. Se observă pe
areola câteva mici proeminente, care reprezintă deschiderea la piele a unor glande
sebacee, uşor hipertrofiate, cunoscute sub numele de tuberculi.
In timpul gestaţiei la nivelul areolei apar mici tuberculi consideraţi de unii autori
drept glande mamare accesorii, numite tuberculii Montgomery.
Centrul areolei se găseşte mamelonul, o proeminentă de formă cilindrică, având 10-
12mm lungime si 9-10mm lăţime. Uneori, mamelonul, in loc de a constitui o proeminentă,
este înfundat (mamelonul ombilicat). Suprafaţa mamelonului este neregulată, rugoasă, iar
culoarea este mai închisă decât cea a areolei, virând spre brun.
La nivelul vârfului se deschid 10-20 de orificii, care reprezintă deschiderea
canalelor galactofore. La acest nivel pielea este mai subţire, aderentă, având pe fata
profundă o serie de fibre musculare netede, care constituie muşchii subareolari, prin
contracţia cărora mamelonul este pus in erecţie.
Ţesutul conjunctiv grăsos din regiunea mamară se împarte in două straturi: unul
situat înaintea glandei- ţesutul gras, premamar, mai dezvoltat si care dă forma glandei - ,
altul situat posterior glandei - ţesutul gras retromamar, mai puţin dezvoltat. Aceste două
straturi comunică intre ele printre parenchimul glandei.
Ţesutul glandular este de tip tubulo-acinos. Un grup de acini constituie un lobul,
iar un grup de lobuli un lob glandular. Acinii cuprind o membrană bazală subţire, greu de

5
distins, un strat de celule stelate, numite mio-epiteliale, deoarece sunt contractile si au rol
activ in expulzia laptelui.
Caniculii glandulari cuprind un strat de celule mio-epiteliale si unul sau mai multe
straturi de celule cubice sau cilindrice. Lobulii au o dispoziţie radiantă, fiecare
deschizându-se printr-un canal lactifer la nivelul mamelonului, prezentând înaintea
deschiderii cate o dilatare numită sinus lactifer. Acinii glandulari se află intr-o masă de
grăsime dispusă pre si retromamar.
Glanda mamară prezintă câteva prelungiri, unele inconstante- subclaviculară,
sternală si inferioară- si alta constantă, prelungirea axilară, care se îndreaptă spre axilă,
ocolind marginea inferioara a muşchiului pectoral mare.
Ea este îmbrăcată intr-o fascie rezultată din diferenţierea hipodermului, care,
topografic, este împărţită într-o fascie premamară si o fascie retro-mamară.
Fascia retro-mamară este separată de fascia muşchiului pectoral mare printr-un
ţesut conjunctiv lax, care conferă mobilitatea glandei.
Fascia retro-mamară, superior se fixează pe fascia muşchiului pectoral si chiar pe
periostul claviculei, unindu-se cu fascia premamară, formând un adevărat ligament
suspensor al glandei mamare.
Relaxarea acestui ligament duce la ptoza mamară, stare în care mamelele sunt
coborâte, ptoza însoţită de hipertrofie dureroasă.

(fig.1-Structura sanului)
Cap.II CANCERUL DE SÂN

6
Termenul de cancer se referă la un grup de afecţiuni caracterizate prin creşterea
anormală si necontrolată a unor celule, care invadează ţesuturile înconjurătoare si se pot
împrăştia (metastaza) la distanţă de ţesutul sau organul din care s-au format, pe cale
sangvină, limfatică sau pe alte căi. Diferitele forme de cancer pot fi clasificate in funcţie
de tipul celular implicat, de ţesutul sau organul afectat.
Un alt sinonim pentru cancer este acela de tumoră malignă (deci tumorile
canceroase sunt maligne). Dar nu toate tumorile înseamnă cancer. O tumora necanceroasă
este benignă, ea nu creşte şi nu se întinde, aşa cum face cancerul. In general, tumorile
benigne nu sunt un pericol pentru viaţă. Puţine cancere, cum ar fi cancerul sângelui
(leucemia sau hemopatiile maligne), nu formează tumori.

2.1. DEFINIŢIE
Majoritatea cancerelor sunt numite după partea corpului pe care o afectează când se
declanşează. Cancerul mamar se dezvolta in ţesutul sânului. El apare atât la femei, cat si la
bărbaţi in ţesutul mamar, dar cancerul sânului la bărbaţi este mai rar.
In interiorul sânului se găsesc glandele care, după ce o femeie a născut, produc si
eliberează laptele.
Glandele ce produc laptele se numesc lobuli, iar tuburile care le leagă de mamelon
se numesc ducte. Sânul însuşi este format din lobuli, ducte si ţesut gras, limfatic si
conjunctiv (de legătura). Limfa este un fluid clar care conţine celule ale sistemului
imunitar. Transportul limfei către ganglionii limfatici, care au mărimea unui bob de
mazăre, se realizează prin vasele limfatice. Majoritatea ganglionilor limfatici ai sânului
sunt localizaţi in axila. Aceştia sunt numiţi ganglioni axilari.
Când celulele canceroase ajung in ganglionii limfatici, ele continua sa crească si
cauzează mărirea acestor ganglioni. Daca celulele canceroase au atins aceşti ganglioni,
este foarte probabila împrăştierea lor si in alte părţi ale corpului.
Există mai multe tipuri de tumori ale sânului. Marea majoritate sunt benigne, ceea ce
înseamnă că nu sunt canceroase. Aceste tumori (umflături) sunt deseori cauzate de
modificări fibro-chistice.
Chisturile sunt pungi pline cu fluid. Termenul de "fibros" se refera la faptul ca
acesta formează ţesutul de legătura sau ţesutul cicatrizat. Modificările fibro-chistice
determina apariţia tumorilor si a durerii. Acestea sunt tumori benigne, deci tumori care
apar in interiorul sânului, dar nu metastazează. Ele trebuie insa tratate chirurgical. Vor fi
discutate in capitolul următor. Pe de alta parte, cancerul mamar implica tumorile maligne.
Sunt descrise mai multe tipuri histologice (in funcţie de tipul celular) de cancere.

2.2 CLASIFICARE

7
2.2.1. Leziunile maligne ale sânului
- DCIS - Carcinomul ductal in situ.
Este cancerul mamar detectat cel mai devreme (prima faza), stadiul 0. Se limitează la
ducte. Toate femeile cu cancer in acest stadiu se pot vindeca. Cea mai bună metodă pentru
a depista DCIS este mamografia.
- IDC - Carcinomul ductal infiltrativ (invaziv).
Acest cancer se dezvolta pe traseul laptelui in duct, sparge peretele ductului si
invadează ţesutul gras al sânului. De aici se poate întinde si in alte parţi ale corpului (poate
metastaza). IDC este cel mai comun tip de cancer, aparand la aproximativ 80% din cazuri.
- LCIS - Carcinomul lobular in situ.
O tumoră care nu s-a împrăştiat mai departe de aria in care s-a dezvoltat se numeşte
in situ. Deşi nu este un cancer efectiv, LCIS creste riscul de îmbolnăvire de cancer mai
târziu.
Din aceasta cauză, este important pentru o femeie cu LCIS sa facă un examen fizic
de doua sau trei ori pe an. La fel de importantă este si realizarea unei mamografii in
fiecare an.
- ILC - Carcinomul lobular infiltrativ (invaziv).
Acest cancer se dezvolta in lobul. El poate metastaza către alte părţi ale corpului.
Doar 10-15% din cancere sunt de acest tip.

2.2.2. Leziunile benigne ale sânului


Sânul are două tipuri de ţesuturi - glandular si stromal (de suport).
Ţesutul glandular include lobulii si ductele. In lactaţie, celulele lobulilor produc
laptele, care este transportat prin ducte (canale) către mamelon.
Ţesutul stromal este alcătuit din ţesut gras si fibro-conjunctiv (ligamente care susţin
sânul). Oricare dintre aceste structuri pot să prezinte schimbări care să determine apariţia
de semne si simptome de boală. Cele două mari grupuri de modificări ale sânului sunt
tumorile benigne si cancerele sânului.
Cele mai frecvente leziuni benigne ale sânului sunt modificările fibro-chistice,
tumorile benigne ale sânului si inflamaţiile sânului.
Modificările benigne ale sânului sunt foarte frecvente. Daca ţesuturile sânului ar fi
examinate sub microscop, aceste leziuni ar fi găsite la 9 din 10 femei.
Spre deosebire de cancere, leziunile benigne nu ameninţa viata, dar pot da o
simptomatologie neplăcuta, iar câteva dintre acestea se asociază cu un risc tardiv de
dezvoltare a cancerului.
Aceste modificări produc tumori sau zone sensibile si dureroase pe care femeia le
găseşte la autoexaminarea sânului sau medicul la examenul clinic al sânilor. Durerea,

8
scurgerile anormale - altele decât laptele - la nivelul mameloanelor pot fi caracteristice
modificărilor benigne. Unele leziuni pot sa nu producă simptomatologie si sa fie
descoperite întâmplător la mamografie.
- Fibroza - se refera la predominanţa ţesutului fibros, acelaşi cu ţesutul din ligamente si
din ţesutul cicatricial. Aria de fibroza are la palpare o consistentă fermă si dură. Fibroza nu
are impact asupra riscului de cancer si nu necesita un tratament special.
- Chisturile sunt spaţiile pline cu lichid, tapetate de celule glandulare. Acumulările
crescute de lichid determină apariţia macro-chisturilor. Ele pot cauza durere, iar la
examenul clinic leziunea este rotundă, elastică, mobilă, ultrasonografia confirmând
existenta chistului. Înlăturarea fluidului prin aspiraţie reduce durerea si tensiunea. Prezenta
chisturilor nu creste riscul de cancer.
- Hiperplazia epitelială (boala proliferativa a sânului) este o creştere a celulelor care
tapetează ductele si lobulii. Când hiperplazia afectează ductele este numita hiperplazie
ductală, iar când afectează lobulii, hiperplazie lobulara. In funcţie de examenul
microscopic, hiperplazia este uzuala (făra atipii celulare) sau atipică.
Hiperplazia uzuală creste foarte uşor riscul pentru cancerul de sân (1,5-2 ori - fata de
riscul femeilor din întreaga populaţie), in timp ce hiperplazia atipică indica o creştere
moderata (4-5 ori).
Aproximativ 10% (1 din 10) din femeile cu hiperplazie ductală atipică vor dezvolta
un carcinom invaziv în 10 ani de la biopsie. Aproximativ 70% din biopsiile făcute pentru
condiţii benigne nu conţin elemente de hiperplazie; 26% au hiperplazie uzuala si numai
4% hiperplazie atipica.
Examenul microscopic se face prin biopsie chirurgicala sau puncţie aspirativă cu
acul.
Un diagnostic de hiperplazie si in mod particular de hiperplazie atipica necesita
urmărirea atentă (examen clinic, mamografie) - mai frecventă decât cea recomandată in
general.
- Adenoza - se referă la lărgirea lobulilor, care conţin mai multe glande decât uzual. Dacă
mai mulţi lobuli se găsesc unul lângă altul, această colecţie de lobuli cu adenoza poate fi
suficient de mare pentru a fi simţită.
Sunt mai multe denumiri pentru aceasta condiţie de pre-cancer ce includ agregate
adenomatoase sau adenoza tumorală. Chiar dacă este folosit cuvântul tumoră, aceasta
leziune este complet benignă.
Adenoza scleroasă este o alta formă in care există distorsiuni ale lobulilor prin
ţesut fibros. Calcificările (depozitele de material mineral) pot sa apară în adenoza în
adenoza scleroasă, dar si în cancere.

9
Biopsia aspirativă cu ac fin, dar mai ales cea efectuată pe cale chirurgicală sunt
necesare. Adenoza creste riscul pentru cancer de 1,5-2 ori.
- Fibroadenomul este o tumora benignă care se dezvolta din ţesut glandular si stromal.
Este foarte frecventa la femeia tânăra (20-30 de ani), insa poate apărea la orice vârsta.
Unele fibro-adenoame sunt de dimensiuni mici, dar altele pot avea dimensiuni
mari - cu tendinţa la rotunjire - si sunt bine delimitate. Pot fi unice sau multiple si foarte
uşor diagnosticat mamografic sau prin biopsie.
- Tumora Phyllodes este un tip mai rar, care se dezvolta, la fel ca fibroadenomul, din
ţesut stromal si glandular, diferenţa dintre ea si fibroadenom rezultând din creşterea
accelerata a parţii fibroconjunctive, celulele care formează acest ţesut putând avea aspecte
anormale microscopic.
In funcţie de aspectul acestor celule, ele pot fi benigne, maligne sau cu potenţial de
malignizare.
Tumora benignă se tratează cu succes chirurgical, prin înlăturarea ei împreuna cu
ţesut sănătos de 2 cm de jur împrejur. Tumora malignă se tratează tot chirurgical, dar cu
verificarea marginilor sau prin mamectomie, dacă este necesar. Aceste tumori maligne nu
răspund la tratamentul hormonal, dar răspund la chimio si radioterapie.
- Papilomul intraductal este determinat de creşterea ţesutului glandular, dar si
fibrovascular (fibros si al vaselor sangvine).
Papiloamele sunt caracterizate prin ducte foarte largi in apropierea mamelonului,
ceea ce determina secreţii sangvinolente la nivelul mamelonului. Ele se pot afla si la
distantă de mamelon, în ductele mici, dar însoţite de hiperplazie epitelială. Tratamentul
este chirurgical înlăturarea papilomului si a segmentului unde se afla situat.
- Tumora cu celule granulare apare rar in sân si mai frecvent pe piele si in gură. In
majoritatea cazurilor leziunea este benignă, de consistentă dură si dimensiuni de 1-2 cm.
Fermitatea ridică suspiciunea de cancer, dar biopsia sau puncţia poate să facă
distincţia. Aceasta leziune se tratează chirurgical prin înlăturarea leziunii împreuna cu
margini cu structura normală, verificate histologic, din ţesut sănătos, iar tratamentul este
curativ si făra risc pentru cancerul de sân.
- Necroza grasă apare atunci când ţesutul gras al sânului suferă modificări datorită unor
injurii - de exemplu intervenţie chirurgicală sau radioterapie. Leziunea devine fermă si,
deoarece cancerul de sân este ferm, aceasta nu poate fi diferenţiată clinic de cancer. In
acest caz, numai biopsia sau excizia chirurgicală pun diagnosticul.
- Mastitele sunt infecţii care afectează in general sânul femeii care alăptează. Infecţia
bacteriană se face de la nivelul pielii, determinând atracţia celulelor inflamatorii. Celulele
inflamatorii eliberează substanţe care luptă împotriva infecţiei.

10
Acestea dau sânului un aspect edematiat (umflat), roşu. Sânul este dureros si cald.
Mastita se tratează cu antibiotice. Anumite cazuri de mastite sunt însoţite de abcese care
trebuie tratate chirurgical.
- Ectazia ductală este condiţia comună care tinde să afecteze femeile in deceniul al
patrulea si al cincilea de viată. Cel mai comun simptom este scurgerea verde sau gri,
anormală, la nivelul mamelonului, care devine dureros si roşu.
Câteodată ţesuturile înconjurătoare ductelor capătă un aspect dur, ceea ce duce la
confuzii cu cancerul. Aceste condiţii pot dispărea cu tratament antibiotic, iar daca
simptomatologia persista, este necesara îndepărtarea chirurgicala.

2.3. ETIOLOGIE
Nu se ştie încă cu exactitate ce anume cauzează cancerul de sân dar ştim că anumiţi
factori de risc sunt legaţi de această boală. Un factor de risc este ceva anume care creste
şansa persoanei de a face boala.
Diferitele forme de cancer au diferiţi factori de risc. Anumiţi factori de risc, ca
fumatul, dar alţii, ca vârsta persoanei, istoria familială, nu pot fi schimbaţi. Epidemiologii
utilizează cuvântul "risc" in multe moduri.
Riscul pe viata "lifetime risk" se referă la probabilitatea ca un individ, pe parcursul
vieţii sale, să fie diagnosticat cu cancer sau sa decedeze datorită acestuia. Riscul relativ
este o măsura a puterii relaţiei dintre factorii de risc si cancer. In ceea ce priveşte cancerul
de sân, el compară riscul de apariţie a cancerului mamar la femeile cu o anumită expunere
sau caracteristică, cu riscul de dezvoltare a cancerului de sân la femeile făra aceasta
expunere sau caracteristică.
Riscul atribuibil, cunoscut de asemenea ca risc absolut, se refera la diferenţa
absolută in incidenta cancerului mamar la femeile cu o anumita expunere / caracteristica si
la cele făra această expunere (care nu prezintă aceasta expunere sau caracteristica).
Spre exemplu: femeile care utilizează in mod curent contraceptive orale si cele
care le-au folosit prima data la vârsta de 25-29 de ani, au un risc relativ de dezvoltare a
cancerului de sân egal cu 1,16. Aceasta înseamnă ca ele au o probabilitate de a dezvolta
cancer de sân cu 16% mai mare decât cele care nu au utilizat niciodată contraceptive orale.
Printre 10.000 de femei care au început sa utilizeze contraceptive orale la vârsta de
25-29 de ani, numărul estimativ al cancerelor de sân ce se aşteaptă a fi diagnosticate după
o perioada de utilizare a anticonceptionalelor de 10 ani este egal cu 48,7%. Pentru femeile
de aceeaşi vârsta care nu au folosit niciodată contraceptive, numărul estimativ al
cancerelor de sân ce se aşteaptă a fi diagnosticate este de 44.

11
Acest lucru înseamnă ca: un surplus de 4,7 diagnostice de cancer de sân la 10.000 de
femei (diferenţa absoluta între 48,7 si 44) poate fi atribuita folosirii contraceptivelor orale
la aceste vârste.
In SUA, o femeie are un risc vital de a dezvolta cancer de sân egal cu 12,5% sau 1
din 8 si un risc vital de a deceda datorită cancerului de sân egal cu 3,5% sau 1 din 29.
Următorul tabel analizează riscul femeilor de a dezvolta cancer de sân in funcţie de
vârsta:
Probabilitati de dezvoltare a cancerului de san specifice varstei

Daca varstaAtunci probabilitatea de aparitie a


actuala estecancerului mamar in urmatorii 10Sau 1 la
de: ani este:
20 0,04% 2500
30 0,40% 250
40 1,49% 67
50 2,54% 39
60 3,43% 29

2.3.1. Factorii de risc pentru cancerul de sân

Ceea ce se cunoaşte actualmente despre factorii de risc ai cancerului mamar se


refera la factori de risc care nu pot fi influenţaţi si factori de risc si stil de viata care pot fi
influenţaţi.
Sexul: Simplul fapt de a fi femeie reprezintă un risc constant pentru cancerul de
sân. Bărbaţii pot face cancer mamar dar acesta este mult mai rar.
Vârsta: Din punct de vedere al femeii, vârsta este cel mai important factor de risc
pentru dezvoltarea cancerului de sân, riscul crescând cu vârsta.
Istoric familial de cancer mamar: Deşi orice istoric familial de cancer mamar
poate fi asociat cu o creştere a riscului, istoricul de cancer de sân la o ruda de gradul I de
sex feminin (mama, sora sau fiica) este asociat cu riscul cel mai crescut, in special când
ruda a fost diagnosticata la o vârsta tânăra.
Istoricul familial nu reprezintă riscul cel mai ridicat pentru cancerul de sân, lucru
evidenţiat prin procentajul mic al femeilor care au moştenit o predispoziţie genetică pentru
cancerul de sân.
Mai curând, riscul ridicat este mai subtil si probabil se explica cel mai bine prin
stiluri de viata similare printre membrii unei familii si printr-o predispoziţie moştenita

12
pentru influenta acelor factori de risc, precum factorii hormonali asociaţi cu tipurile de
reproducere, obezitatea etc.
Genele asociate cancerului de sân: Cancerul de sân ereditar apare la vârste tinere;
probabil este bilateral si adesea apare la mai mulţi membrii ai unei familii de-a lungul a 3
sau 4 generaţii, incluzând si femeile din latura paternă a familiei. Se consideră că
aproximativ 5-10% din cancerele de sân sunt moştenite. In 1994 au fost izolate 2 gene ale
susceptibilităţii pentru cancerul de sân BRCA1 si BRCA2. Se estimează că împreuna sunt
răspunzătoare de apariţia a 40-50% dintre cancerele de sân ereditare.
Fiecare dintre cele peste 200 de mutaţii posibile poartă un risc diferit de dezvoltare a
bolii si riscul poate fi modificat de: alte gene, stilul de viaţă sau factorii de mediu. In
prezent, se poate estima procentajul purtătorilor care vor dezvolta cancer de sân, mai puţin
decât riscul individual al unei femei.
Prevalenta estimata pentru BRCA1 in populaţia generala variază intre 0,04% si
0,2%. Astfel, se poate calcula pentru anumite populaţii cu risc prevalenta mutaţiilor
genelor BRCA1 si BRCA2.
Izolarea acestor gene a dus la dezvoltarea testelor comerciale de screening. Cu toate
acestea, chiar printre femeile cu cancer de san in antecedentele herectocolaterale, testele
pentru genele BRCA1 si BRCA2 pot fi negative in 90% din cazuri, daca anterior nu a fost
identificata o mutaţie in familie.
Istoric personal de cancer de sân: Un istoric de cancer mamar invaziv sau in situ
creste riscul de apariţie / dezvoltare a unui nou cancer in ţesutul mamar restant in fiecare
sân cu 0,5% - 1% pe an. De asemenea, o femeie cu un cancer la un sân are şanse mai mari
de a dezvolta un cancer si la sânul celalalt, acesta putând fi diferit de recurenta de la
primul.
Istoric de afecţiune benigna a sânului: Câteva studii au sugerat ca riscurile mari
asociate cu afecţiunile benigne ale sânului pot fi limitate in special la femeile cu
diagnosticul de hiperplazie atipica. (vezi capitolul "Leziuni benigne")
Factori menstruali: Menarha la o vârsta mica (înaintea vârstei de 12 ani),
menopauza tardiva (peste 50 ani), vârsta înaintata la prima naştere (peste 30 ani), numărul
mic de sarcini, pot creste riscul de apariţie a cancerului de sân prin modificarea expunerii
de-a lungul vieţii la acţiunea hormonilor.
Unii cercetători susţin ca hormonii estrogeni pot promova diviziunea celulara in
ţesutul mamar si pot creste riscul mutaţiilor. Terapia de substituţie estrogenica pe durata
îndelungata (ERT), de exemplu 10-15 ani, poate creste riscul de apariţie a cancerului de
sân.

13
Tratament radiologic in antecedente: Femeile care au avut in copilărie sau la o
vârsta tânăra tratament radiologic (radioterapie) la nivelul toracelui au un risc crescut
pentru cancer.
Rasa: Rasa alba are un risc mai mare de a dezvolta cancer de sân decât femeile de
culoare, dar acestea au o rata mai mare a mortalităţii. Femeile asiatice si hispanice, după
cum se arata in studiile nord americane, au un risc mai mic pentru cancerul mamar.

2.3.2 Factori de risc care pot fi influenţaţi si care ţin de stilul de viata si obiceiuri
Utilizarea pilulelor contraceptive: Rămâne încă neclar rolul pilulelor
contraceptive ca factor de risc pentru cancerul de sân. Totuşi, femeile care au oprit
folosirea contraceptivelor orale cu cel puţin 10 ani in urma, au acelaşi risc ca si cele care
nu au folosit niciodată pilule.
Femeile trebuie sa discute riscurile si beneficiile pilulelor contraceptive cu medicii
lor curanti. De asemenea, si pentru tratamentul de substituţie cu estrogeni sau
estroprogestative.
Terapia de substituire cu estrogeni (ERT): Folosirea pe termen lung, peste 10 ani
sau mai mult, a tratamentului cu hormoni estrogeni (numita si terapie de substituire)
pentru a atenua efectele secundare ale menopauzei poate sa induca o creştere uşoară a
riscului pentru cancerul de sân.
Desi beneficiile ERT sunt numeroase, incluzând risc scăzut pentru afecţiunile
cardiovasculare si osteoporoza, este necesară o cercetare intensă pentru îmbunătăţi
înţelegerea relaţiei dintre ERT si cancerul mamar, atât in beneficiul femeilor care nu au
avut cancer mamar, cat si al celor tratate pentru aceasta boala.
Hormonoterapia de substituire cu durata îndelungata la femeile in perioada
postmenopauzala poate fi corelata cu o creştere uşoara a riscului pentru cancerul de sân si
poate fi limitată la o utilizare de scurta durata; folosirea pregesteronilor cu estrogenii, sub
denumirea de hormonoterapie de substituire necesita investigaţii.
Din aceste motive medicul curant trebuie sa explice pacientelor avantajele si
dezavantajele terapiei de substituţie.
Inducerea avortului: Deşi unele studii au sugerat ca un avort indus in antecedente
poate spori riscul de cancer mamar, alte studii nu au evidenţiat aceasta asociere. Datele din
literatura de specialitate si un studiu prospectiv recent sugerează ca riscul pentru cancerul
mamar probabil nu este corelat cu inducerea avortului. Deci nu exista o legătura directa
intre avort si cancer mamar.
Exerciţiile fizice: Activitatea fizica poate modifica nivelele hormonilor naturali care
afectează ţesutul mamar si astfel reduce riscul de apariţie a cancerului de sân. Sunt

14
necesare studii suplimentare pentru determinarea nivelului activităţii fizice necesare
reducerii riscului si efectelor asupra ciclului menstrual.
Dieta: Relaţia dintre dieta si riscul pentru cancerul de sân se afla inca in stadiul de
cercetare, deoarece datele actuale publicate sunt controversate.
Este posibil sa existe o legătura intre obezitate si riscul de cancer mamar in special
pentru femeile aflate la menopauza. Legătura dintre greutatea corporala si cancerul de sân
este foarte complexa. De exemplu, se ştie ca riscul este mai ridicat pentru femeile care au
crescut in greutate fiind adulte dar nu si pentru acelea care au fost supraponderale inca din
copilărie.
O analiza combinata a 7 studii tip cohorta in SUA a sugerat ca riscul pentru
cancerul de sân nu a fost asociat cu aportul de grăsimi alimentare, spre deosebire de alte
studii control care au ajuns la o concluzie opusa.
Pe de alta parte este evidenta incidenta mai scăzuta a bolii in tarile unde alimentaţia
tradiţionala este mai săraca in grăsimi.
Oricum sunt necesare studii noi pentru a clarifica impactul grăsimilor si al greutăţii
corporale asupra riscului de cancer si in speţa a cancerului mamar.
Consumul de alcool: Literatura de specialitate sugerează ca ingestia de alcool
poate fi corelata cu o uşoara creştere a riscului de apariţie a cancerului de sân.
In prezent, mecanismul biologic care ar putea explica asocierea consumului de
alcool si riscul pentru cancerul de sân, nu este cunoscut, deşi unele studii clinice sugerează
ca alcoolul ar putea creste nivelurile estrogenilor circulanţi.
Femeile care consuma zilnic o băutura alcoolica au o creştere mică a riscului, spre
deosebire de cele care consuma doua, pană la cinci porţii de băuturi alcoolice, la care
riscul creste de 1,5 ori fată de cele care nu consuma alcool.
Lipsa alăptării la sân: Anumite studii au arătat ca alăptarea copilului la ambii sâni
pana la vârsta de 1,5-2 ani poate scădea riscul apariţiei cancerului mamar. Exista si in
acest domeniu studii contradictorii.
Expunerea la pesticide: Expunerea la pesticide precum DDT a fost privita cu o
atenţie crescânda de către cercetători, deoarece unele pesticide pot fi estrogeni, astfel incit
pot mima activitatea estrogenilor naturali.
Alţi factori: In plus, alţi factori de risc pentru cancerul de sân sunt: rasa albă, status
socio-economic înalt si expunerea la doze mari de radiaţii ionizante.

Factori care nu influenţează riscul pentru cancerul de sân:


Fumatul: Nu a fost inca demonstrata o legătura directa intre fumat si riscul de
cancer de sân, deşi fumatul reprezintă un factor de risc important pentru bolile

15
cardiovasculare si cancer bronhopulmonar. Din aceasta cauza femeile care fumează ar
trebui să facă tot posibilul pentru a renunţa la fumat.
Mediul înconjurător: Cercetările actuale nu au arătat o legătura clara intre riscul
pentru cancerul mamar si expunerea la poluanţi.
Antiperspirantele: Deşi Internetul a creat rumoare prin lansarea ideii ca
antiperspirantele ar reprezenta un factor de risc pentru cancerul mamar prin împiedicarea
circulaţiei limfatice din axila, nu s-au găsit dovezile ştiinţifice care sa sprijine aceasta idee.

2.4. PROFILAXIE
Deşi se cunosc o mare parte dintre factorii de risc legaţi de cancerul de sân, totuşi
nu se cunoaşte cu precizie care anume provoacă cancerul mamar. Din aceasta cauză nu se
poate discuta de un anumit mod sau cale de prevenţie. Cea mai buna strategie este aceea
de a reduce acolo unde este posibil factorii de risc, de a crea ghiduri de detecţie si
diagnostic precoce al cancerului de sân.
Testele genetice pot spune daca o femeie are gene mutante dar nu pot sa prezică
cine anume dintre aceste femei va face cancer mamar. Oricum, testele genetice sunt foarte
scumpe si nu sunt acoperite de sistemele de asigurări din nici o tară. Persoanele cu
rezultate pozitive trebuie să fie foarte atente deoarece posibilitatea de a face un cancer
mamar poate sa le aducă numeroase prejudicii socio-economice (la angajare, la încheierea
de asigurări, inclusiv in sistem privat).
Tamoxifenul, utilizat in tratamentul cancerului mamar de foarte mulţi ani, conform
unor studii recente ar putea reduce riscul pentru femeile cu risc crescut daca este folosit
timp îndelungat, deşi alte studii arată că utilizarea lui nu previne boala ci o tratează atunci
când leziunile sunt foarte mici.
Alt drog, Raloxifenul, cu acelasi efect antiestrogenic dar si cu efect cardioprotector,
ar putea avea un rol in prevenţie.
In cazuri rare, cu motive bine întemeiate: mutaţii genetice ereditare, cancer mamar
timpuriu, istoric familial - antecedente heredo colaterale de cancer mamar, diagnostic cert
al carcinomului lobular in situ, se poate lua in discuţie mastectomia profilactica
(preventiva), unde unul sau ambii sâni sunt inlaturati. Deşi aceasta intervenţie
chirurgicala reduce riscul de cancer mamar, ea nu garantează ca acesta nu va apărea in
ţesutul restant postoperatoriu.

2.4.1. Cum poate fi depistat cancerul mamar


Pentru a se asigura succesul in tratament este necesara depistarea timpurie.
Majoritatea ghidurilor internaţionale de prevenţie precizează următoarele condiţii:
Femeile in vârsta de peste 20 ani trebuie sa-si autoexamineze sânii lunar.

16
Femeile intre 20 si 39 ani trebuie sa se prezinte la medic pentru examenul clinic al sânilor
la fiecare 3 ani.
Femeile peste 40 ani trebuie sa se prezinte anual la medic pentru examenul clinic, iar
la orice suspiciune si ţinând seama de indicaţia acestuia sa efectueze mamografia.
Femeile peste 50 ani, in afara examenului clinic medical anual al sânului, trebuie sa
efectueze anual examenul mamografic.
Împreuna, aceste metode oferă şansa unui diagnostic timpuriu si a vindecării.

2.4.2. Mamografia
Este singura metoda eficienta de screening, atât timp cat poate depista cancerul cu
cativa ani înainte ca semnele si simptomele sa devina evidente pentru medic si pentru
pacient.
Mamografia este o radiografiere cu raze X a sânului. Ea poate fi folosită pentru a
diagnostica boala de sân la femeia care are deja simptome spre deosebire de screening -
când se foloseşte pentru a descoperi boala in rândul femeilor asimptomatice (aparent nu au
boala).
Ea se realizează cu ajutorul mamomatului, care este format dintr-un tub de raze X si
un sistem de contentie a sânului (doua placi care fixează sânul pentru câteva secunde in
timpul expunerii la raze X). Radiografierea sânului se realizează cu o doza foarte scăzuta
de radiaţii, care nu creste riscul pentru cancerul de sân. De exemplu, o femeie care isi
iradiază sânul in scop curativ pentru cancer primeşte câteva mii de rad (care reprezintă
unitatea de măsura a radiatiei), spre deosebire de o femeie care daca, incepand cu varsta de
40 ani si-ar efectua anual mamografii pana la vârsta de 90 ani, va primi doar 10 rad.
Mamografia poate fi considerata ca o amprenta a sânului, aspectul variind de la o
femeie la alta. Anumite cancere pot produce semne subtile si greu de recunoscut, incit de
multe ori este nevoie de imagini mai vechi ale sânului pentru a le putea compara.
Anomaliile mamografice caracteristice cancerului de sân includ: leziuni
punctiforme, cu aspect de crab, sau stelar, densitati mici asimetrice, unele microcalcificari,
distorsiuni ale arhitecturii normale sau orice aspect de asimetrie. De asemenea, un
cancer de sân poate apare ca o leziune rotunda "cu aspect de moneda", dar acest aspect
este mai puţin frecvent.
Screeningul mamografic este o examinare cu raze X a sânilor femeilor
asimptomatice cu scopul de a detecta cancerul când este cu dimensiuni mici, greu de
sesizat, atat la autocontrol cat si de câtre medic. De obicei mamografia se realizează
pentru ambii sâni in doua poziţii (cate 2 radiografii pentru fiecare sân). Pentru anumite
paciente este nevoie de filme suplimentare pentru a include mai mult ţesut sau pentru a
detalia imaginea.

17
(Fig.2-Mamografie - cancer mamar stadiul II A)
Opacitate stelara densa la nivelul sânului drept.
Mamografia are o sensibilitate (capacitatea de a depista cancerul când femeia care a
fost examinata are boala) mai mare (76-94%) decât cea a examenului clinic al sânului (57-
70%).
Specificitatea mamografiei - capacitatea de a identifica corect o pacienta examinata
ca neavând boala atunci când nu o are - este mai mare de 90%.

(Fig.3-Mamografie - cancer mamar stadiul II A)

18
Unităţile de screening moderne actuale produc imagini de o calitate superioara
cu o doza de raze X mai redusa decât echipamentul de raze X cu scop general utilizat in
trecut.
Calitatea imaginii s-a imbunatatit datorita tehnicilor noi. In ciuda acestor
imbunatatiri, mamografia de screening poate omite 10-15% dintre cancerele mamare
datorita densităţii crescute a ţesutului mamar la femeile tinere.
Screeningul mamografic este recomandat la femeile de peste 40 ani deoarece:
studiile statistice au arătat ca o femeie din 66, după vârsta de 40 ani, dezvolta un cancer si
aproximativ 13% din toate cancerele mamare apar după 40 ani.
studiile recente de metaanaliza (rezultatele statistice ale mai multor studii) arata ca 17%
din decesele timpurii datorate cancerului mamar apar in jurul vârstei de 40 ani.
Cancerul mamar depistat la femeile care au fost supuse screeningului in jurul
vârstei de 40 ani a fost in stadii timpurii, spre deosebire de cele depistate in stadii avansate
la femei care nu au fost incluse in screening.
In general screeningul se adresează femeilor asimptomatice si cu factori de risc
uzuali. Pentru femeile cu anumiti factori de risc, cu istoric familial de cancer mamar,
mamografia poate fi efectuata si înaintea vârstei de 40 ani pentru eventuala depistare in
stadii precoce.
Diagnosticul mamografic sau rezultatul mamografiei poate sa fie negativ, ceea ce
înseamnă ca nu sunt modificări sugestive; modificări benigne - fibroadenoame, chisturi,
leziuni benigne care trebuiesc urmărite; leziuni maligne (cancere) de dimensiuni mici care
sa sugereze fie o intervenţie chirurgicala cu examen biopsic intraoperator sau o puncţie
biopsie pentru precizarea diagnosticului.
Pregătirea pacientelor înaintea mamografiei este minima. Femeile care au de
efectuat o mamografie trebuie anunţate sa nu folosească deodorante cu o zi înaintea
efectuării ei, deoarece pot interfera cu razele X si pot apărea pe film ca spoturi de calciu
sau microcalcificari. De asemenea mamografia nu se efectueaza in perioada ciclului
menstrual.
Este bine ca aceasta sa se efectueze cu o saptamana după ciclul menstrual. In plus,
femeia trebuie sa discute cu medicul asupra unor eventuale intervenţii chirurgicale
anterioare, folosirii unor tratamente hormonale sau a unei istorii familiale de cancer
mamar.
Alte examene imagistice care se pot efectua in afara examenului de depistare:
- mamografia digitala - diferenţa fata de cea standard consta in modul de stocare a
imaginii. Aceasta nu se realizează pe film ci electronic, vizualizata pe un monitor de
computer, putând fi trimisa la distanta.

19
- mamografia stereotaxia - presupune compunerea imaginii bidimensionale cu ajutorul
computerului si permite efectuarea unei biopsii pentru leziunile suspecte sau folosirea
unor fire chirurgicale cu ajutorul unui ac fin pentru leziunile greu vizibile sau nepalpabile.
- ecografia sânului - cu ajutorul ultrasunetelor pentru diferenţierea leziunilor solide de cele
lichidiene, pentru detecţia si evacuarea chistelor si examenul sânilor la femeile cu sânii
denşi.
- ductografia - pentru detecţia leziunilor la nivelul mamelonului sau canalelor galactofore
cu ajutorul unei substanţe de contrast.
- scintigrafia sânilor, bazata pe injectarea iv a substanţei de contrast radioactiva (Technetiu
SestaMIBI) care se fixează preferenţial - metoda mai puţin sensibila ca mamografia.
- tomografia cu emisie de pozitroni, bazata pe injectarea unei mici cantitati de substanţa de
contrast FDG (fluorodeoxiglucoza) care este metabolizata de celule precum zaharul - mai
ales in cele active, ex. in cele canceroase.
- tomografia computerizata, mai puţin folosita pentru diagnosticului cancerului mamar, dar
folosita pentru determinarea extensiei bolii.

2.4.3. Examenul clinic al sânului


Trebuie efectuat de către medic sau ,acolo unde nu exista medic, de către asistenta
medicala, in fiecare an pentru femeile de peste 40 ani. Intre 20 si 30 ani examenul clinic
de către medic se efectuează o data la 3 ani.
El consta intr-o inspecţie a sânilor si a regiunilor învecinate in ceea ce priveşte
forma, mărimea, culoarea sau orice modificare anormala. Apoi urmează examenul
palpator al sinului si al ariilor ganglionare axilare si supraclaviculare.
Examinarea se face fie in poziţie verticala, fie in poziţie orizontala.

2.4.4. Autoexaminarea sânilor


Pentru familiarizarea cu aspectul normal si consistenta sânilor autoexaminarea
trebuie efectuata lunar. E important ca examenul sa se faca aproximativ in aceeaşi zi a
fiecărei luni.
Dacă femeia se află in perioada menstruaţiei examinarea se face in ultima zi a
menstrei, când sânii sunt mai puţin sensbili la palpare si mai puţin tumefiaţi. In caz de
sarcina sau menopauza se alege o zi la întâmplare, de exemplu prima zi din luna, in care
se va face examinarea.
Primii trei paşi se concentrează asupra modificărilor vizibile in forma si conturul
sânilor:
PASUL 1

20
Se face inspecţia sânilor in fata oglinzii, cu braţele de-a lungul corpului. Se insista
asupra unor aspecte neobişnuite cum ar fi o zona proeminenta, retracţia pielii, escoriatii,
mărirea de volum a sânilor, orice modificare in aspectul unui nev. Se verifica existenta
unei scurgeri mamelonare, modificări in poziţia si aspectul mamelonului.
PASUL 2
Cu mâinile ridicate deasupra capului se examinează sânii in oglinda, urmărindu-se
aceleaşi obiective ca la pasul 1. Se prind palmele la nivelul umerilor si se presează,
căutându-se aceleaşi modificări.
PASUL 3
Cu mâinile pe solduri se apăsa puternic si se inspectează sânii. Se inclina uşor corpul spre
oglinda, in timp ce umerii si coatele se împing înainte, verificând in acest timp apariţia
oricărei proeminente sau depresiuni cutanate.
Următorii paşi urmăresc modificările de consistenta ale sânului.
PASUL 4
Cu braţul stâng ridicat si mana stânga pe ceafa se examinează sânul stâng folosind
mana dreapta. Cu degetele întinse, începând de la marginea externa, se presează ferm in
cercuri mici, mişcându-se in acelaşi timp mana in jurul sânului in cercuri din ce in ce mai
mici pana când se atinge mamelonul. Se stoarce uşor mamelonul pentru a vedea daca
apare vreo scurgere. Trebuie acordata atenţie zonei dintre sân si axila, precum si zonei
axilare. E important sa se examineze fiecare parte a sânului. Se repeta procedura pentru
sânul drept.
PASUL 5
In poziţia culcat, cu braţul stâng sub cap si cu o perna sau un prosop sub umărul
stâng. Se examinează sânul stâng cu mana dreapta folosindu-se aceeaşi mişcare circulara
descrisa mai sus. Se inversează procedura, folosind mana stânga pentru sânul drept.

(Fig.4-Pasii examinarii sanilor in vederea depistarii eventualelor anomalii)

2.5. SEMNE SI SIMPTOME ALE CANCERULUI MAMAR

21
Cel mai comun semn de cancer de sân este apariţia unui nodul sau tumori noi in
sân. Când aceasta este nedureroasă, dură si neregulată este foarte probabil să fie cancer.
Dar tumorile canceroase pot fi si rotunde, elastice si regulate. Exista totuşi, in proporţie de
pană la 10% si paciente care au durere in sân dar fară o masă tumorală palpabilă.
Alte semne ale cancerului de sân pot fi:
- modificări persistente ale sânului, precum: îngroşarea tegumentului (pielii), tumefacţia
unei parţi a sânului, iritaţia sau retracţia tegumentului; ulceraţia sânului;
- durere la nivelul mamelonului sau retracţia acestuia;
- eritemul (irosirea) sau scarificarea sau eczematizarea mamelonului;
- scurgeri sau secreţii mamelonare, diferite de laptele matern;
- adenopatia axilara homo sau bilaterala;
- adenopatie supraclaviculară;
- edemul braţului.

(Fig.5- Cancer mamar - stadiul III. Retractie mamelonara)

(Fig.6- Neoplasm mamar avansat suprainfectat)

22
2.5.1. Stadialiazarea
După stabilirea diagnosticului de cancer, urmează pasul al doilea - stabilirea
extensiei bolii - adică al diseminării neoplazice. Aceasta etapa este foarte importanta
deoarece tratamentul vostru si recomandările pentru recuperare depind de stadiul
neoplasmului.
Exista mai multe sisteme pentru stadializarea cancerului. Sistemul de stadializare
utilizat la noi in tara este cel al UICC (Uniunea Internaţionala de Lupta Contra
Cancerului) cunoscut ca Sistemul TNM. Este cea mai frecvent utilizata stadializare pentru
cancerul mamar.
Sistemul de stadializare TNM oferă trei noţiuni cheie:
Litera T urmată de un număr de la 0 la 4 descrie dimensiunea tumorii si diseminarea
la tegument sau la peretele toracic subiacent sânului. Un număr mare înseamnă o tumora
mai mare si/sau extinsa la ţesuturile adiacente sânului.
Litera N, urmata de un număr de la 0 la 3 , indica daca cancerul a diseminat in
ganglionii limfatici din apropierea sânului, sau daca nodulii afectaţi sunt fixaţi la alte
structuri din regiunea axilara (din zona subbratului).
Litera M, urmata de 0 sau 1, indica daca cancerul a diseminat (metastazat) in alte
organe ale organismului sau in alti ganglioni limfatici care nu sunt situaţi in apropierea
sânului.
Pentru a face aceasta informaţie mai clara, descrierile TNM pot fi grupate intr-un
set de stadii, mai simplu, notate de la 0 la IV.
In general, cu cat stadiul este mai mic cu atât cancerul a diseminat mai puţin. Un
stadiu mai mare, precum stadiul IV, înseamnă un cancer mult mai serios diseminat in alte
organe.
După ce va vedea rezultatele testelor doctorul va va spune stadiul bolii
dumneavoastră. Fiti sigura ca aţi cerut medicului dumneavoastră sa va explice stadiul
cancerului intr-un mod ce poate fi înţeles. Acest lucru va va ajuta sa decideţi asupra celui
mai bun tratament pentru dumneavoastră.

2.6. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR


In tratamentul cancerului exista mai multe opţiuni terapeutice. Alegerea corecta a
primei secvenţe terapeutice este obligatorie. Tratamentul este multimodal: chirurgical,
radiologic, citostatic si hormonal.
Prima secvenţa terapeutica va fi aleasă de comisia de tratament (toţi medicii care vor
asigura tratamentul) in funcţie de stadiul bolii, dar si de opţiune dumneavoastră.
Cele mai obişnuite tratamente pentru cancerul de sân sunt intervenţia chirurgicala,

23
radioterapia, chimioterapia si hormonoterapia. In plus, puteţi afla despre transplantul
autolog de celule stem sau măduva osoasa, tratamente care nu se efectuează in mod curent
iar in tara noastră probabil ca se vor efectua in cel mai scurt interval de timp.

2.6.1. Terapia locala si sistemica


Scopul terapiei locale este de a trata tumora primara. Exemple de terapie locala sunt
chirurgia si radioterapia. Terapia sistemica se administrează pe cale intravenoasa pentru a
atinge celulele maligne care au diseminat dincolo de sân. Chimioterapia, terapia
hormonala si imunoterapia constituie terapii sistemice.

2.6.2. Chirurgia - interventia chirurgicala


Majoritatea pacientelor cu neoplasm mamar vor fi supuse unui tip de intervenţie
chirurgicala. Scopul chirurgiei este sa îndepărteze cat mai mult posibil din tumora
maligna. De asemenea, se poate asocia cu alte terapii, precum chimioterapia,
hormonoterapia sau radioterapia.
Intervenţia chirurgicala poate fi practicata, de asemenea cu scopul de a vedea daca
neoplasmul a diseminat la ganglionii limfatici din regiunea axilara (disecţie axilara), de a
restabili un aspect cosmetic - mai aproape de normal (chirurgie reconstructiva) si cu
scopul de a ameliora simptomele cancerului avansat. Mai jos sunt prezentate câteva din
cele mai uzuale tipuri de intervenţii chirurgicale.
LUMPECTOMIA: indepartarea numai a formaţiunii tumorale împreuna cu o zona de
ţesut sănătos adiacent. Aproape totdeauna este urmata de sase saptamani de radioterapie.
MASTECTOMIA PARŢIALA: îndepărtarea a mai mult de un sfert din sân. De obicei,
după aceasta operaţie se administrează radioterapie externa pe o durata de sase saptamani.
Pentru majoritatea femeilor, lumpectomia si mastectomia parţiala sunt la fel de eficiente
ca si mastectomia propriu zisa.
Nu exista nici o diferenta in ratele de supravieţuire la pacientele tratate prin una din
aceste proceduri. Alţi factori pot influenta alegerea celui mai bun procedeu chirurgical.
MASTECTOMIA SIMPLA SAU TOTALA: in aceasta intervenţie chirurgicala se
îndepărtează întregul sân dar fara ganglionii limfatici axilari sau ţesutul muscular
subiacent sânului.
MASTECOMIA RADICALA MODIFICATA: îndepărtarea întregului sân si a unor
ganglioni limfatici din zona axilara.
MASTECTOMIA RADICALĂ: extirparea extensiva a sânului, ganglionilor limfatici si
a musculaturii peretelui toracic. Astăzi aceasta intervenţie se practica rar, deoarece
mastectomia radicală modificată s-a dovedit la fel de eficace dar cu o mutilare redusa si
efecte secundare.

24
DISECŢIA AXILARĂ: extirparea ganglionilor limfatici axilari (din regiunea subraţului)
pentru a se observa daca neoplasmul a diseminat la nivelul lor ceea ce poate ajuta la
stabilirea altor decizii terapeutice.
Un posibil efect secundar al acestei metode este tumefierea (umflarea) braţului
denumita limfedem. Apare la 1 - 2 femei din 10 cu neoplasm mamar. Femeile care
prezintă limfedem, senzaţie de strângere sau durere la nivelul braţului, trebuie sa anunţe
imediat medicul. Adesea exista alte masuri pentru a reduce sau preveni efectele
tumefacţiei.
BIOPSIA GANGLIONARA "SANTINELA": in aceasta procedura se introduce o
substanţa radioactiva sau "colorant" - marker in regiunea tumorala. Substanţa este
transportată pe cale limfatică la primii ganglioni limfatici (santinela) care primesc limfa de
la nivelul tumorii.
Daca neoplasmul a diseminat este foarte probabil ca aceşti ganglioni sa conţină
celule maligne. Daca ganglionii santinela conţin celule neoplazice se extirpează mai mulţi
ganglioni. Disecţia ganglionară avansată nu este necesară dacă aceşti ganglioni nu conţin
celule maligne.
CHIRURGIA RECONSTRUCTIVA: sau chirurgia implantului mamar: aceste proceduri
nu se adresează cancerului. Ele se practică pentru a restabili aspectul aproximativ normal
al sânului. Daca veţi suferi o mastectomie si va gândiţi la reconstrucţia sânului trebuie sa
va adresaţi unui chirurg plastician înaintea intervenţiei chirurgicale.
Există câteva opţiuni despre momentul si tipul intervenţiei chirurgicale de
reconstrucţie. De asemenea există metode noi de reconstrucţie, cu ajutorul implantelor
care pot fi realizate in cadrul Institutului National de Oncologie Bucuresti.

2.6.3. Chimioterapia
Se refera la utilizarea unor medicamente citotoxice pentru distrugerea celulelor
maligne. De obicei drogurile se administrează intravenos sau pe cale orala. O data ajuns in
fluxul sanguin, medicamentele ating toate părţile organismului. Daca chimioterapia se
administrează după chirurgie (terapie adjuvanta) poate reduce şansa de reapariţie a
cancerului mamar.
Chimioterapia poate fi folosită de asemenea ca tratament principal la pacientele cu
neoplasm diseminat in momentul diagnosticului, sau la cele care diseminează rapid după
tratamentul iniţial.
Chimioterapia neoadjuvanta: înseamnă ca se administrează înaintea intervenţiei
chirurgicale adesea cu scopul de a produce reducerea tumorii facand-o astfel mai uşor de
extirpat. Un alt avantaj al chimioterapiei neoadjuvante este ca medicul poate observa

25
raspunsul tumoral la medicamente (citostatice). Daca tumora nu se reduce în dimensiuni
se pot folosi alte citostatice.
Chimioterapia se administrează in cicluri de 1 - 5 zile, cu fiecare perioada de
tratament urmata de o perioada de refacere (3 saptamani) cura totala durează de la 3 la 6
luni. Frecvent, este mult mai eficient sa se folosească mai multe droguri in loc de unul
singur. Cele mai uzuale asocieri sunt:
- ciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF)
- ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), flurouracil (CAF)
- epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel (Taxol) sau docetaxel
(Taxotel )
- doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF
Efectele secundare ale chimioterapiei depind de tipul medicamentelor, de doza
administrata si durata tratamentului. Efectele secundare temporare pot include
urmatoarele:
- greaţa si voma
- pierderea apetitulu (inapetenţa)
- căderea parului (alopecie)
- uscăciunea gurii sau mucoasei bucale
- modificări ale ciclului menstrual
- un risc crescut de infectie datorita scăderii numărului de leucocite
- sângerări sau echimoze
- astenie
Majoritatea efectelor secundare dispar la terminarea tratamentului. Oricine are probleme
datorita efectelor secundare trebuie sa se adreseze medicului sau asistentelor deoarece
exista multe modalitati de a le ameliora

2.6.4. Radioterapia
Radioterapia este tratamentul cu radiaţii de energie înalta (precum razele X) pentru
a distruge sau reduce celulele canceroase. Radiaţiile pot fi emise de aparate externe
(iradiere externa) sau pot fi emise de materiale radioactive plasate direct in tumora
(iradiere interna sau impant radioactiv) - mai puţin folosite la noi in tară.
Frecvent, iradierea externa este folosita pentru tratamentul cancerului de san. De
obicei pacientele sunt tratate 5 zile pe saptamana in ambulatoriu pe o perioada de 6
saptamani. Fiecare şedinţa durează câteva minute. Tratamentul in sine este nedureros.
Radioterapia poate fi utilizata preoperator pentru reducerea dimensiunilor tumorale
sau pentru distrugerea celulelor neoplazice restante la nivelul sânului, peretelui toracic,

26
axilei după intervenţia chirurgicala (post operator) si pentru factorii recidivelor locale sau
adenopatiilor supraclaviculare.
Principalele efecte secundare ale radioterapiei sunt tumefacţia si senzaţia de
greutate la nivelul sânului, peritent cutanat asemănător arsurilor solare in aria de tratament
si fatigabilitate. Aceste modificări ale ţesutului mamar si ale tegumentului dispar de obicei
in 6 - 12 luni. La unele paciente, după radioterapie sânul devine mai mic si mai ferm.
Radioterapia nu se efectuează in timpul sarcinii, deoarece poate fi ameninţătoare pentru
fetus.

2.6.5. Urmărirea pacientelor cu cancer mamar după încheierea tratamentului


Urmărirea si controlul medical periodic uzual la noi la trei luni - de către echipa
care a tratat bolnavul sau de medicul curant sunt obligatorii. Exista câteva teste care
fiecare individual efectuat are valoare limitata, dar care pot fi parţi componente ale
planului de urmărire al pacientelor cu cancer mamar.
Ceea ce este important de reţinut este ca fiecare femeie care a avut cancer mamar
este diferita si oricare ghid sau tratat de urmărire post terapeutica nu înlocuieşte aportul
medicului sau echipei de medici curanţi. Decizia finala a urmăririi va fi luată de pacienta
si de medicul curant, bazată pe circumstanţele individuale ale fiecărei paciente.
De cele mai multe ori recurenta este descoperită chiar de paciente, marea majoritate
a cazurilor fiind detectate intre vizitele medicale planificate. Deci, odată ce tratamentul s-a
încheiat este important să aveţi in vedere anumite semne si simptome care pot anunţa
recurenta.
Aceste simptome includ:
- durere cronica a oaselor sau articulaţiilor
- iritări, irosiri sau umflări ale pielii la nivelul cicatricei operatorii sau toracice
- noi tumori in sănii dumneavoastră sau modificări ale acestora
- dureri in torace si orice dificultati in respiraţie
- dureri abdominale persistente, creşteri in dimensiuni ale taliei
-schimbări de greutate, in special pierderi in greutate

2.6.6. Supravegherea evoluţiei bolii


Majoritatea cazurilor de cancer de sân recurent apar in primii cinci ani de la
terminarea tratamentului primar. Examenul fizic si medical sunt cele mai comune metode
pentru a descoperi recurenta. Deci, unul din cele mai importante lucruri pe care trebuie sa
il faceţi este contiuarea îngrijirii si menţinerea unei comunicări oneste cu doctorul
dumneavoastră. Eforturile dumneavoastră combinate va vor ajuta sa detectaţi recurenta
din timp.

27
Cap.III PROCESUL DE ÎNGRIJIRE NURSING
ÎN SATISFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

“A fi nurse înseamnă: să nu fi niciodată supărată, să fi deseori frustrată, să


fi înconjurată de probleme, să ai atât de multe de făcut şi atât de puţin timp, să
porţi o responsabilitate foarte mare şi să ai foarte puţină autoritate, să intri în
vieţile oamenilor şi să marchezi o diferenţă: unii te vor binecuvânta, alţii te vor
blestema. Vei vedea oameni în starea lor cea mai proastă şi în starea lor cea mai
bună. Nu vei înceta să fi uluită de capacitatea oamenilor de a iubi, a îndura şi de
curajul lor. Vei vedea viaţa începând şi sfârşindu-se. Vei experimenta victorii
triumfătoare şi eşecuri devastatoare. Vei plânge mult. Vei şti ce înseamnă să fi om
şi să fi uman.”

Asociaţia Pronurse
Virginia Henderson defineşte nursing-ul astfel: “să ajuţi individul, fie acesta
bolnav sau sănătos să-şi afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuţi individul
fie bolnav sau sănătos să-şi folosească fiecare acţiune pentru promovarea sănătăţii,
cu condiţia ca acesta să aibe voinţa, tăria sau cunoaşterea necesare pentru a o face,
şi să acţioneze în aşa fel încât să-şi poată purta de grijă singur cât mai curând
posibil.”
Procesul de îngrijire este un mod de a gândi logic care permite intervenţia
conştientă, planificată, a îngrijirilor în scopul protejării şi promovării sănătăţii
individului.
Aplicarea cadrului conceptual al V. Henderson în procesul de îngrijire
uşurează identificarea problemelor pacientului pe plan bio-psiho-social şi cultural,
găsind sursele de dificultate (cauzele) care împiedică satisfacerea unei nevoi
fundamentale; şi permite stabilirea intervenţiilor capabile să reducă influenţa acestor
surse cu scopul de a ajuta persoana să-şi recapete autonomia pe cât posibil.
Independenţa – reprezintă atingerea unui nivel acceptabil în satisfacerea
nevoilor prin acţiuni pe care individul le îndeplineşte singur, fără ajutorul altei
persoane.

28
Dependenţa – reprezintă incapacitatea individului de a adopta comportamente
sau de a îndeplini singur fără ajutorul altei persoane, acţiuni care să-i permită un
nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent.
Sănătatea poate fi definită ca o stare de bine a organismului, atât din punct
de vedere psihic cât şi social. Boala este reversul, o stare de disconfort, o stare de
rău, cu perturbări în buna funcţionare a întregului organism.
Atitudinea personalului medico-sanitar faţă de bolnav, este o verigă importantă
în procesul de îngrijire, căci de ea depinde într-o măsură însemnată încrederea
bolnavului în cei ce îl îngrijesc.
În îngrijirile nursing, asistenta medicală are obligaţia să supravegheze
bolnavul, pentru a culege toate datele cu privire la starea generală şi evoluţia bolii,
datele fiind transmise medicului, contribuind la stabilirea diagnosticului şi la
acordarea tratamentului.

3.1. Rolul asistentei medicale


- asigură primirea bolnavilor internaţi şi se îngrijeşte de acomodarea acestora la
condiţiile de spital;
- participă la vizita medicală, consemnează şi asigură îndeplinirea tuturor
recomandărilor medicale privind igiena bolnavului, dieta alimentară, prelevarea
produselor biologice pentru efectuarea analizelor de laborator, administrează
tratamentele prescrise;
- supraveghează în permanenţă starea bolnavului, înscriind zilnic în foaia de
observaţie: temperatura, pulsul, tensiunea arterială şi orice alte date recomandate de
medic şi îl informează pe acesta asupra oricăror modificări în evoluţia bolnavului
îngrijit;
- răspunde cu promptitudine la solicitările bolnavilor şi informează medicul asupra
oricărei solicitări care se referă la îngrijirea medicală a bolnavului (îmbăierea,
alimentaţia, etc);
- asigură şi răspunde de ordinea şi curăţenia din saloane şi aplică toate măsurile de
dezinfecţie potrivit normelor igienico-sanitare în vigoare;
- asigură şi răspunde de buna utilizare şi păstrare a instrumentarului şi aparaturii cu
care lucrează şi se îngrijesc de buna întreţinere şi folosire a mobilierului şi
inventarului moale existent în dotarea saloanelor pe care le are în grijă;
- se îngrijeşte să aibă întotdeauna o ţinută corespunzătoare;
- se integrează în graficul de muncă stabilit pe ture şi predare în scris la ieşirea
din tură, aistentei care intră în tură sau asistentei şefe, situaţia şi planul de
investigaţii şi tratament al bolnavulor.

29
3.2. Calităţile asistentei medicale.
Activitatea medicală este continuă, intensă, cu permanentă solicitare fizică şi
nervoasă. În general, atitudinea asistentei trebuie să fie degajată, naturală, fără
familiaritate deplasată şi fără politeţe ostentativă.
Pe lângă tehnicitate şi cunoştinţe medicale, asistenta trebuie să posede o serie
de calităţi psihologice: tact, stăpânire, blândeţe, devotament faţă de bolnav, faţă de
suferinţele lui, conştinciozitate, să aibă curaj şi tărie. Devotamentul trebuie să se
manifeste egal faţă de toţi bolnavii. Grijile personale, necazurile vieţii sale
particulare nu trebuie să-i influenţeze atitudinea.
Se ştie că pacientul are pe toată durata bolii un moral şi o psihologie
deformate. Unii bolnavi apreciază îngrijirile, sunt cooperanţi, în timp ce alţii sunt
deprimaţi, anxioşi. În general, orice bolnav are un sentiment de reţinere, schimbându-
şi modul de viaţă.
Asistentei medicale îi revine sarcina să-l ajute pe bolnav cu tact, înţelegere,
delicateţe, atenţie. Asistenta medicală trebuie să manifeste solicitudine faţă de toţi
bolnavii, încurajându-i în special pe cei trişti, descurajaţi sau grav bolnavi.
Trebuie să-şi păstreze totdeauna demnitatea, să nu încurajeze atitudinile
nepotrivite, să manifeste fermitate faţă de bolnavi în îndeplinirea prescripţiilor, în
respectarea disciplinei în spital.
Nu trebuie să întrerupă îngrijirile acordate bolnavilor sub pretextul terminării
programului. Asistenta medicală trebuie să fie binevoitoare şi atentă faţă de
vizitatori, dar să impună linişte, să scurteze vizitele obositoare, să interzică scenele
zgomotoase, şi aducerea alimentelor sau băuturilor interzise.
Ea trebuie să aibă, în general, o atitudine colegială; trebuie să fie disciplinată
dând ascultare dispoziţiilor primite de la superiori. Trebuie să fie animată de spirit
de echipă, în interesul bolnavului şi pentru bunul mers al instituţiei în care
lucrează. Asistenta trebuie să cultive şi spiritul de ordine şi de economie.
Ţinuta asistentei medicale face parte din condiţiile de confort ale bolnavilor
şi nu trebuie să uite că ea este şi un permanent exemplu pentru bolnav. Asistenta
trebuie să poarte totdeauna echipamentul de protecţie (inclusiv boneta) curat, călcat,
bine întreţinut, iar igiena sa personală, mai ales cea corporală, trebuie să fie bine
întreţinută.
Secretul profesional constituie o altă obligaţie fundamentală a asistentei
medicale. Tot ceea ce se află despre bolnav sau despre boala sa de la medic,
bolnav, familie ori din documentele medicale, constituie secretul profesional, care nu
trebuie discutat cu nimeni.

30
Respectarea secretului profesional este o datorie morală, o obligaţie, chiar dacă
bolnavul nu a cerut-o.

3.3. Etapele procesului de ingrijire


Pregătirea pacientului:
- psihică - este informat despre efectele secundare ale unor citostatice: produc greaţă,
senzaţie de sufocare sau vomă de intensitate gravă sau puternică, pot epuiza bolnavul,
inhibă apărarea organismului producând febră, alopecie temporară, modificări ale
mucoaselor, diaree. Se ia consiţământul bolnavului.
Pacienţii insuficient informaţi devin intoleranţi şi nu au atitudine corespunzătoare
faţă de boala de aceea au nevoie de consiliere psihologică, de sprijin sufletesc din
partea familiei şi prietenilor şi în unele cazuri de administrare de calmante.
- fizică - înaintea de începerea tratamentului se recoltează sânge pentru examenul
hematologice (hematii, trombocite, leucocite, Hb, constante eritrocitare).
Regimul alimentar al pacientului va fi în funcţie de starea generală şi de preferinţă. Se
administrează medicamente antiemetice pentru prevenirea vărsăturilor.
Pentru prevenirea gustului neplăcut se recomadă pacientului să mestece gumă
sau să consume bomboane mentolate.
Pacientul va primi regim alimentar în prima zi de cură cu citostatice puternic
emetizante :
-dejun normal sau la alegere ;
- la prânz nu va mânca ;
- cina : supă uşoară ;
-lichidele se vor consuma dupa preferinţă.
A doua zi: mic dejun normal sau la alegere ; prânz şi seara supă ;
A treia zi : la alegere după apetit şi starea generală .
Medicamentele administrate bolnavului înainte de începerea tratamentului sunt:
- antiemetice - Metoclopramid sub formă de tablete, supozitoare sau fiole în perfuzie,
Zofran tb.. supozitoare sau fiole ;
- sedative - Diazepam cp., Flunitrazepam, Lorazepam.

Îngrijirea pacientei în timpul chimioterapiei


Prevenirea infecţiilor :
-îngrijiri în condiţii de perfectă asepsie ;
-evitarea contactului cu persoane cu viroze sau alte boli contagioase ;
-evitarea aglomeraţiilor ;

31
-îngrijirea cavităţii bucale şi prevenirea candidozei, stomatitei, gingivitei se face prin:
spălarea dinţilor cu perii atraumatice, clătirea gurei între mese cu ceai de muşeţel sau apă
de gură , badijonarea cu soluţie de Stamicin.
-îngrijirea organelor genitale şi prevenirea infecţiilor urinare se face prin :
- toaleta intimă temeinică cu săpun sau loţiuni ;
- ex. bacteriologic din secreţiile genitale ;
- urocultura pentru depistarea infecţiilor.
Tulburările gastro-intestinale (greaţa, voma, inapetenţa, diareea, durerea) se previn prin :
- reechilibrarea hidroelectrolitică corespunzătoare prin aport de lichide ;
-administrare de antiemetice ;
-reglarea tranzitului intestinal cu Motilium ;
-alimente bogate în vitamine şi minerale, evitându-se legumele bogate în
celuloză ;
- se interzice consumarea băuturilor alcoolice.
Infecţiile tractului respirator se previn prin :
-gimnastică respiratorie; administrare de expectorante;
-depistarea germenilor patogeni din spută prin ex. bacteriologic ;
-interzicerea fumatului.
Riscul de hemoragii se previne prin controlul periodic al trombocitelor .
Riscul de anemie se previne prin controlul periodic al hemogramei, în caz de reacţii
alergice se întrerupe administrarea citostacilor şi se anunţă medicul.

32
Cap. IV CAZURI CLINICE

CAZUL I
NUMELE ŞI PRENUMELE – C.I.
VÂRSTA – 69 ani
DIAGNOSTIC LA INTERNARE – Formatiune tumorala sân drept
ISTORICUL BOLII - Pacientă în vârstă de 69 de ani afirmă că de circa două luni a
observat în timp ce făcea duş o asimetrie uşoară a sânilor în special a sânului drept al
cărui sfârc avea o altfel de orientare faţă de cea cunoscută. Întrucât nu are simptome
dureroase amână consultul medical de specialitate, deşi la palpare simte existenţa unui
nodul de mărimea unei nuci în profunzimea sânului. În urmă cu circa o săptămână la o
nouă palpare a sânului constată apariţia durerii şi modificarea uşoară a dimensiunilor
nodulului. Se îngrijorează brusc şi azi, conform programării se prezintă pentru consult
de specialitate. La examenul clinic general se observă tegumente şi mucoase normal
colorate, la palparea sânului se constată prezenţa unei formaţiuni tumorale de circa 3-4
cm diametru în profunzimea ţesutului glandular al sânului drept.Se decide internarea
pentru investigaţii şi tratament de specialitate.

Diagnostic
Obiective Rol propriu şi delegat Evaluare
de nursing
Ziua I -înlăturarea -am condus pacienta într-un -pacienta este
anxietăţii salon curat în care se afla o echilibrată psihic
Nevoia de a
bolnavă în curs de externare.
avea o bună
comunicare -am discutat cu pacienta
despre afecţiunea ei
explicându-i diferenţa dintre
o tumoare malignă si una
benignă şi că până nu vom

33
avea rezultatele analizelor nu
are sens să fie descurajată

-am pregătit pacienta pentru


recoltarea analizelor de
laborator

-am administrat la indicaţia


medicului un sedativ uşor
Nevoia de se -pacienta să fie -am recomandat pacientei o -pacienta se
alimenta şi alimentată alimentaţie bogată în principii alimentează
hidrata corespunzător alimentare normal

-pacienta pe un fond anxios


evită să mănânce la
parametrii normali
Nevoia de a fi -pacienta să aibă -am asigurat în permanenţă -pacienta este
curat şi de a-şi tegumente curate un mediu curat, schimbând la mulţumită de
proteja timp lenjeria de pat şi de corp atenţia acordată.
tegumentele a bolnavei
Ziua II -pacienta să se - am pregătit materialele -am trecut în foaia
simtă în siguranţă necesare şi am recoltat de observaţie
Nevoia de a
analizele de laborator indicate valorile
evita pericolele
de medic explicând bolnavei
-Ht-29%
care este scopul acestor
examinări -Hb 9,7 g%

-VSH-50mm/h
Ziua III -pacienta să se -am discutat cu pacienta -pacienta este
simtă în siguranţă despre hotărârea medicului de calmă şi are
Nevoia de a
a interveni operator şi de a încredere în echipa
evita pericolele - să fie pregătită
elimina pe această cale operatorie
corespunzător
tumora
înaintea intervenţiei
chirurgicale -i-am explicat că stadiul în
care este tumora îi dă dreptul
să considere că evoluţia

34
ulterioară nu poate fi decât
favorabilă

-am rugat-o să se considere


un partener la fel de
important ca şi echipa
medicală în procesul operator
şi cel ulterior operaţiei
-am rugat bolnava să îşi -TA-130/80mmHg
bazeze alimentaţia în special
-AV-90/min
pe lichide începând cu seara
de dinaintea intervenţiei -R-18/min
-am măsurat şi notat valorile
funcţiilor vitale în foaia de
observaţie

-am administrat un sedativ


uşor
Ziua IV -pacienta să se -se intervine operator pentru -pacienta are o
simtă în siguranţă extirparea tumorii, printr-o evoluţie
Nevoia de a
incizie submamelonară de postoperatorie
evita pericolele
circa 10cm.Se practică imediată, bună
mamectomie parţială, cu
-TA-120/55mmHg
extirparea unei tunori de circa
4,5 cm diametru. AV-88/min
-am supravegheat funcţiile
vitale postoperator şi am
notat valorile în foaia de
observaţie
Nevoia de a -pacienta să fie -pacienta are o plagă -pacienta este
avea tegumente pansată la timp operatorie închisă prin sutură mulţumită de
şi mucoase de circa 10cm îngrijirile acordate
curate
-am efectuat pansamentul
plăgii ori de câte ori situaţia a
impus-o respectiv atunci când

35
pansamentul era îmbibat de
secreţii sanguinolente

-am administrat la indicaţia


medicului un sedativ uşor
Ziua V -pacienta să aibă o -am administrat bolnavei o -pacienta este
alimentaţie alimentaţie normocalorică, alimentată
Nevoia de a se
corespunzătoare normoglucidică, corespunzător
alimenta şi
normohidrică ajutând-o în
hidrata
mod direct să se alimenteze la
pat
Nevoia de a -pacienta să fie -pacienta are o plagă -pacienta este
avea tegumente pansată la timp operatorie închisă prin sutură mulţumită de
şi mucoase de circa 10cm îngrijirile acordate
curate
-am efectuat pansamentul
plăgii ori de câte ori situaţia a
impus-o respectiv atunci când
pansamentul era îmbibat de
secreţii sanguinolente

-am administrat la indicaţia


medicului un sedativ uşor
Nevoia de a -pacienta să aibă o -am discutat cu pacienta -pacienta este
comunica bună comunicare cu despre boala sa explicându-i receptivă şi
personalul de că ea este principalul actor în comunicativă
îngrijire şi cu cei procesul de vindecare şi în
din jur evoluţia ulterioară a stării ei

-i-am povestit despre evoluţia


favorabilă a altor paciente
care au avut aceeaşi afecţiune
Nevoia de a -pacienta să fie -pacienta are o plagă -pacienta este
avea tegumente pansată la timp operatorie închisă prin sutură mulţumită de
şi mucoase de circa 10cm îngrijirile acordate
curate
-am efectuat pansamentul -plaga operatorie

36
plăgii ori de câte ori situaţia a este aseptică
impus-o respectiv atunci când
pansamentul era îmbibat de
secreţii sanguinolente

-am administrat la indicaţia


medicului un sedativ uşor
Externare -pacienta să fie -pacienta are o plagă
externată în condiţii operatorie aseptică, curată
optime
-se extrag firele şi se aplică
pansament curat

-i se explică bolnavei despre


necesitatea prezentării
periodice la control respectiv
în fiecare lună în următoarele
trei luni iar apoi trimestrial

-i se explică necesitatea
autocontrolului în ceeace
priveşte autoexaminarea
sânilor pentru observarea la
timp a oricăror modificări
suspecte.

-se externează cu
recomandarea de a evita
efortul fizic, expunerea la
agenţi fizici

-prezentarea la cabinetul de
oncologie pentru luarea în
evidenţă

-tratament cu Tamoxifen 2
tb/zi

37
38
CAZUL II
NUMELE ŞI PRENUMELE – S.M.
VÂRSTA - 50
DIAGNOSTIC LA INTERNARE - Neoplasm mamar stâng
ISTORICUL BOLII- Pacientă în vârstă de 50 de ani operată în urmă cu cinci ani
la sânul stâng de unde i s-a extirpat o tumoare confirmată malign face ulterior
operaţiei la indicaţia medicului rongenterapie-12 şedinţe şi tratament ulterior
de întreţinere cu Tamoxifen. Evoluţia pacientei este bună până în urmă cu
circa două luni când a observat că slăbeşte în mod evident, prezintă o stare de
astenie permanentă, anorexie. Întrucât a observat o modificare a structurii
sânului operat-înroşire, durere la palpare, mărirea dimensiunilor, se prezintă
pentru evaluarea stării şi tratament de specialitate.La examenul clinic se
constată tegumente şi mucoase palide, ţesut musculo-adipos modest
reprezentat-G-44kg, astenie fizică şi psihică, sistem ganglionar palpabil axilar
şi laterocervical, anxietate, plagă operatorie inflamată, cu puncte de secreţie
sero-sanguinolentă, sânul stâng de consistenţă dură la palpare.Se decide
internarea pentru evaluarea situaţiei pacientei.

Diagnostic de
Obiective Intervenţii proprii şi delegate Evaluare
nursing
Ziua I Bolnava să fie -am condus bolnava într-un -bolnava
liniştită salon curat şi am ajutat-o să se prezintă
Nevoia de a
acomodeze cu mediul de spital anxietate
avea o bună
care o sperie pe pacientă, ea
comunicare
exprimând pesimism şi
presimţiri sumbre

-am asigurat-o că va avea tot


sprijinul necesar şi tratamentul
corespunzător pentru
ameliorarea evoluţiei bolii

-am administrat un sedativ uşor


Nevoia de a Bolnava să aibă o -am ajutat bolnava să se -bolnava
avea tegumente stare de curăţenie deplaseze la baie şi am ajutat-o mulţumeşte
şi mucoase corespunzătoare să-şi facă o baie generală pentru
curate sprijinul
-am asigurat lenjerie curată de
39
pat şi de corp acordat

-am explicat bolnavei


necesitatea recoltării analizelor
de laborator
Ziua II Bolnava să se simtă -am discutat cu bolnava despre Bolnava este
în siguranţă boala sa încercând să-i explic pesimistă şi
Nevoia de a
că boala sa poate fi controlată anxioasă
evita pericolele
în evoluţia ei de un tratament
corespunzător

-am recoltat sânge pentru


analize de laborator

-am condus bolnava la


radiologie unde i s-a făcut o
radiografie toracică

-am administrat medicaţia


prescrisă de medic

-am administrat un sedativ uşor


pentru liniştirea bolnavei
Ziua III Bolnava să aibă o -am administrat bolnavei un Bolnava se
bună alimentaţie regim bogat în principii alimentează
Nevoia de a se
nutritive, diversificat, dar nu în
alimenta şi
încluzând legume proaspete, parametrii
hidrata
fructe normali

-am administrat medicaţia


prescrisă

-am administrat în perfuzie


lentă medicaţia citostatică
Nevoia de a Bolnava să aibă o -am ajutat bolnava să îşi -VSH-
avea tegumente stare de curăţenie efectueze toaleta generală şi 90mm/h
şi mucoase corespunzătoare intimă
-Hb-7,9g%
curate
-am dezinfectat plaga care
Ht-26%
supurează la sân şi am aplicat
un pansament steril TA-100/50
40
-am măsurat şi notat funcţiile mmHg
vitale în foaia de observaţie
AV-90/min

-la examenul
radiologic se
evidenţiază
opacităţi
pulmonare
multiple
ceeace
confirmă
metastazarea
pulmonară
Ziua IV Bolnava să nu mai -am administrat medicaţia Bolnava are
fie dispneică citostatică indicată în perfuzie un proces
Nevoia de a
lentă respirator
respira
îmbunătăţit
-am administrat prin sondă
endonazală oxigen şi am
asigurat o poziţie semişezândă
care uşurează procesul
respirator

-am administrat un sedativ uşor


Nevoia de a Bolnava să aibă o -am ajutat bolnava să îşi Bolnava
avea tegumente stare de curăţenie efectueze toaleta locală şi mulţumeşte
şi mucoase corespunzătoare intimă pentru atenţia
curate acordată şi
-am dezinfectat plaga care
continuă să
supurează la sân şi am aplicat
fie anxioasă
un pansament steril

-am măsurat şi notat funcţiile


vitale în foaia de observaţie

Nevoia de a se Bolnava să aibă o -am administrat bolnavei un Bolnava se


alimenta şi bună alimentaţie regim bogat în principii alimentează
hidrata nutritive, diversificat, dar nu în
41
încluzând legume proaspete, parametrii
fructe normali

-am administrat medicaţia


prescrisă

-am administrat în perfuzie


lentă medicaţia citostatică
Ziua V Bolnavei să i se -am discutat îndelung cu -bolnava este
reducă anxietatea bolnava, având grijă să nu o aparent
Nevoia de a
obosesc despre boala sa liniştit
avea o bună
comunicare -am adus de la o altă pacientă,
la rugămintea bolnavei o carte
de rugăciuni- ortodoxă

-am administrat medicaţia


prescrisă

-am măsurat şi notat în foaia de


observaţie funcţiile vitale
Nevoia de a se Bolnava să aibă o -am administrat bolnavei un Bolnava se
alimenta şi bună alimentaţie regim bogat în principii alimentează
hidrata nutritive, diversificat, dar nu în
încluzând legume proaspete, parametrii
fructe normali

-am administrat medicaţia


prescrisă

-am administrat în perfuzie


lentă medicaţia citostatică
Nevoia de a Bolnava să aibă o -am ajutat bolnava să îşi Bolnava
avea tegumente stare de curăţenie efectueze toaleta locală şi mulţumeşte
şi mucoase corespunzătoare intimă pentru atenţia
curate acordată şi
-am dezinfectat plaga care
continuă să
supurează la sân şi am aplicat
fie anxioasă
un pansament steril
-pacienta este
-am măsurat şi notat funcţiile
transferată în
42
vitale în foaia de observaţie secţia
Reanimare
-datorită afectării plămânului
pacienta prezintă o insuficienţă
respiratorie tot mai pronunţată,
dificil de controlat în secţia
oncologie,la care s-a asociat un
episod de fibrilaţie atrială cu
AV-200/min-motiv pentru care
se decide transferul în secţia
ATI unde i se poate oferi o
asistare mai bună cu
continuarea tratamentului
citostatic

-am luat legătura cu secţia ATI


pentru procedurile de transfer

CAZUL III
NUMELE ŞI PRENUMELE – E.M.
VÂRSTA – 64 ani
43
DIAGNOSTIC LA INTERNARE - Tumoră de origine malignă sân drept
ANAMNEZA LA INTERNARE - Pacientă în vârstă de 64 ani are în urmă cu
circa patru luni un traumatism la sânul drept care nu are urmări imediate. De
circa o lună a observat apariţia unui nodul situat profund, dureros la palpare.
Constată o moderată pierdere în greutate şi o modificare a apetitului. Se
prezintă la serviciul chirurgie unde i se face mamografie şio puncţie biopsică
exploratorie, care confirmă existenţa unei tumori de origine malignă în
evoluţie. Se decide să se prezinte pentru extirpare chirurgicală. La examenul
clinic se constată tegumente şi mucoase uşor anemice, tesut musculo-adipos
relativ bine reprezentat, la palparea sânului se evidenţiază o tumoare profundă
de circa 3 cm diametru aderentă la planurile profunde ale ţesuturilor.
Ganglioni axilari drepţi nepalpabili. Se decide internarea pentru intervenţia de
specialitate.

Diagnostic de
Obiective Rol propriu şi delegat Evaluare
nursing
Ziua I -înlăturarea -am condus bolnava într- -pacienta este
anxietăţii un salon curat în care se echilibrată
Nevioa de a avea o
afla o bolnavă în curs de psihic
bună comunicare
externare

-am discutat cu pacienta


despre afecţiunea ei
explicându-i diferenţa
dintre o tumoare malignă
ţi una benignă şi că până
nu vom avea rezultatele
analizelor nu are sens să
fie descurajată

-am pregătit pacienta


pentru recoltarea
analizelor de laborator

-am administrat la
indicaţia medicului un
sedativ uşor
44
Nevoia de se Bolnava să fie -am recomandat -bolnava se
alimenta şi hidrata alimentată bolnavei o alimentaţie alimentează
corespunzător bogată în principii normal
alimentare-bolnava pe
un fomd anxios evită să
mănânce la parametrii
normali
Nevoia de a fi curat -Bolnava să aibă -am asigurat în Bolnava este
şi de a-şi proteja tegumente curate permanenţă un mediu mulţumită de
tegumentele curat, schimbând la timp atenţia
lenjeria de pat şi de corp acordată.
a bolnavei
Ziua II Bolnava să se simtă - am pregătit materialele -am trecut în
în siguranţă necesare şi am recoltat foaia de
Nevoia de a evita observaţie
analizele de laborator
pericolele valorile
indicate de medic
explicând bolnavei care -Ht-27%
este scopul acestor
-Hb 10,7 g%
examinări
-VSH-
80mm/h
Ziua III Bolnava să se simtă -am discutat cu bolnava -pacienta este
în siguranţă despre hotărârea calmă şi are
Nevoia de a evita
medicului de a interveni încredere în
pericolele
operator şi de a elimina echipa
pe această cale tumora operatorie

-i-am explicat că stadiul


în care este tumora îi dă
dreptul să considere că
evoluţia ulterioară nu
poate fi decât favorabilă

-am rugat-o să se
considere un partener la
fel de important ca şi
echipa medicală în
procesul operator şi cel
45
ulterior operaţiei
Bolnava să fie -am rugat bolnava să îşi -TA-
pregătită bazeze alimentaţia în 150/80mmHg
corespunzător special pe lichide
-AV-78/min
înaintea intervenţiei începând cu seara de
chirurgicale dinaintea intervenţiei -R-19/min
-am măsurat şi notat
valorile funcţiilor vitale
în foaia de observaţie

-am administrat un
sedativ uşor
Ziua IV Bolnava să se simtă -se intervine operator Bolnava are o
în siguranţă pentru extirparea evoluţie
Nevoia de a evita
tumorii, printr-o incizie postoperatori
pericolele
submamelonară de circa e imediată,
10cm.Se practică bună
mamectomie parţială, cu
-TA-145/80
extirparea unei tunori de
mmHg
circa 4,5 cm diametru.
AV-88/min
-am supravegheat
funcţiile vitale
postoperator şi am notat
valorile în foaia de
observaţie
Nevoia de a avea Bolnava să fie -bolnava are o plagă Bolnava este
tegumente şi pansată la timp operatorie închisă prin mulţumită de
mucoase curate sutură de circa 10 cm îngrijirile
acordate
-am efectuat
pansamentul plăgii ori de
câte ori situaţia a impus-
o respectiv atunci când
pansamentul era îmbibat
de secreţii sanguinolente

-am administrat la

46
indicaţia medicului un
sedativ uşor
Ziua V Bolnava să aibă o -am administrat bolnavei Bolnava este
alimentaţie o alimentaţie alimentată
Nevoia de a se
corespunzătoare normocalorică, corespunzător
alimenta şi hidrata
normoglucidică,
normohidrică ajutând-o
în mod direct să se
alimenteze la pat
Bolnava să fie -bolnava are o plagă Bolnava este
pansată la timp operatorie închisă prin mulţumită de
Nevoia de a avea
sutură de circa 10 cm îngrijirile
tegumente şi
acordate
mucoase curate -am efectuat
pansamentul plăgii ori de
câte ori situaţia a impus-
o respectiv atunci când
pansamentul era îmbibat
de secreţii sanguinolente

-am administrat la
indicaţia medicului un
sedativ uşor
Nevoia de a Bolnava să aibă o -am discutat cu bolnava Bolnava este
comunica bună comunicare cu despre boala sa receptivă şi
personalul de explicându-i că ea este comunicativă
îngrijire şi cu cei principalul actor în
din jur procesul de vindecare şi
în evoluţia ulterioară a
stării ei

-i-am povestit despre


evoluţia favorabilă a
altor paciente care au
avut aceeaşi afecţiune
Nevoia de a avea Bolnava să fie -bolnava are o plagă Bolnava este
tegumente şi pansată la timp operatorie închisă prin mulţumită de
mucoase curate sutură de circa 10 cm îngrijirile
47
-am efectuat acordate
pansamentul plăgii ori de
-plaga
câte ori situaţia a impus-
operatorie
o respectiv atunci când
este aseptică
pansamentul era îmbibat
de secreţii sanguinolente

-am administrat la
indicaţia medicului un
sedativ uşor
Externare Bolnava să fie -bolnava are o plagă
externată în condiţii operatorie aseptică,
optime curată

-se extrag firele şi se


aplică pansament curat

-i se explică bolnavei
despre necesitatea
prezentării periodice la
control respectiv în
fiecare lună în
următoarele trei luni iar
apoi trimestrial

-i se explică necesitatea
autocontrolului în ceeace
priveşte autoexaminarea
sânilor pentru observarea
la timp a oricăror
modificări suspecte.

-se externează cu
recomandarea de a evita
efortul fizic, expunerea
la agenţi fizici

-prezentarea la cabinetul
de oncologie pentru
luarea în evidenţă

48
-tratament cu Tamoxifen
2 tb/zi

CONCLUZII

 Cancerul mamar este un factor important de morbiditate şi mortalitate, având


o incidenţă foarte ridicată în întreaga lume, ceea ce a determinat un interes

49
deosebit pentru dezvoltarea unor tehnici noi pentru diagnosticul precoce. În
studiul nostru, am observat o tendinţă de creştere anuală a cancerului
mamar.
 Mediul de provenienţă şi statusul socio-economic trebuie luat în
considerare, incidenţa cancerului mamar fiind mai mare la femeile din
clasele sociale cu status economic şi educaţional ridicat, probabil datorită
unor factori precum dieta, vârsta primei menstruaţii, folosirea hormonilor
estrogeni, consumul de alcool, cafea, tutun.
 Exprimarea clinică este săracă ceea ce face din descoperirea întâmplătoare
a tumorii principala modalitate de depistare a cancerului de sân.
 Topografia tumorii primare a relevat o predominanţă pentru sânul drept în
lotul studiat, cu o distribuţie preponderentă în cadranul supero-extern.
 Ultrasonografia în modul B, cu analiza Doppler color şi evaluarea
ganglionilor axilari, a fost efectuată la toate pacientele, această metodă
evidenţiind modificări caracteristice leziunilor benigne şi maligne. Examenul
Doppler a adus un plus de acurateţe, în leziunile benigne vascularizaţia
fiind absentă sau de tip periferic, „în coşuleţ”, cu cel mult 1-2 ramuri
centripete, în timp ce în carcinom vascularizaţia a fost bogată, cu multiple
vase periferice cu grosime inegală şi mai multe vase centripete, care au
putut fi evaluate şi prin reconstrucţiile 3D.
 Examinările prin rezonanţă magnetică au fost efectuate pe un număr
restrâns de pacienţi, datorită invazivităţii şi costurilor crescute ale
explorării, urmărind caracteristicile de semnal ale formaţiunilor tumorale.
 Examenul mamografic, precum şi examenul prin rezonanţă magnetică au
fost utile în caracterizarea suplimentară a unora din masele depistate
ultrasonografic.
 Diagnosticul morfologic reprezintă o etapă importantă în algoritmul
diagnostic şi terapeutic al cancerului mamar. Studiul formelor histologice a
arătat că forma histopatologică dominantă de cancer mamar a fost
carcinomul ductal invaziv, iar tumorile mamare au avut un grad moderat de
diferenţiere (G2). Utilizarea tehnicilor noi de imunohistochimie are un rol
deosebit de important în algoritmul terapeutic al cancerului mamar, astfel
analizând distribuţia receptorilor de estrogeni, progesteroni şi Her2/neu,
cel mai frecvent subtip a fost carcinomul luminal A.
 Analiza statistică a demonstrat o corelaţie foarte bună între analiza
calitativă şi cea cantitativă statică, cu o rată a coincidenţelor foarte înaltă
în evaluarea elasticităţii şi diferenţierea tumorilor maligne de cele benigne.
 Analiza automată s-a putut realiza prin utilizarea sistemului de ultimă oră
Hitachi Preirus achiziţionat în anul 2011, acesta calculând automat valorile
50
medii ale histogramelor obţinute pe mai multe frame-uri color succesive.
Acest sistem a fost testat în studiul nostru pe un număr limitat de pacienţi,
valorile obţinute fiind similare cu cele furnizate de softul Image J.

BIBLIOGRAFIE

1. TEHNICA ÎNGRIJIRII BOLNAVULUI - LUCREŢIA TITIRCĂ

2. TEHNICA ÎNGRIJIRII BOLNAVULUI - CAROL MOZES

51
3. URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE - LUCREŢIA TITIRCĂ

4. ONCOLOGIE GINECOLOGICĂ - FLOREA I.

5. IGIENĂ - SERGIU MĂNESCU

52