NEFROPATII VASCULARE

LIGIA PETRESCU

NEFROPATII VASCULARE

nefropatia ischemic prin stenoza de arter

renal
nefroangioscleroza benign
nefroangioscleroza malign
boala renal ateroembolic

NEFROPATIA ISCHEMIC
Stenoza aterosclerotic AR HTARV , NEF ISCH
Boala caracterizat prin reducerea semnificativ a ratei
FG consecutiv unei stenozari hemodinamic semnificative
(>75%) a arterei renale (n cazul rinichiului solitar) sau a
ambelor AR (dac exist ambii rinichi)
PREVALENA NEF ISCH puin cunoscut; arteriografic:
14-42% (coasociere cu boala vascular periferic); 1123% (la pac cu coronarografie)

Anatomie patologic

Fibroza interstiial,
Atrofie tubular,
Glomeruloscleroza (GSFS),
Fibroza periglomerular,
Anomalii arteriolare (hialinoscleroza,
atheroembolism).
Nefropatie aterosclerotic

CLINIC
3 SITUAII:
Asimptomatic clinic
IR
HTA + ateroscleroza sistemic
(claudicaie/cardiopatie ischemic/ICC)
Profilul caracteristic: B, >60 ani, fumtor, dislipidemic,
hipertensiv +/- flash EPA

DIAGNOSTIC (1)
Trsturi clinice sugestive pentru SAAR
Hipertensiune
Debut brusc la pacieni <30 years (sugestiv de DFM) sau >50 ani
(sugestiv de SAAR)
Fra AHC de HTA
HTA malign sau accelerat
Rezisten la tratament (3 medicamente, inclusiv diuretic)
HTA poate fi absent, mai ales n caz de coexisten a IC.

Anomalii renale
IR neexplicat la pacieni>50 ani
Creterea creatininei serice dup iniierea tratamentului cu IECA
sau sartani (> 30%)
Rinichi asimetrici, imagistic.

DIAGNOSTIC (2)
Alte manifestri
Flush pulmonary edema
Sufluri vasculare
Retinopatie sever
Istoric de boli vasculare extrarenale
Hipokaliemie

DIAGNOSIS OF ARVD (3)

Studiul DRASTIC The Dutch Renal Artery
Stenosis Intervention Cooperative Study 2000
Cei mai puternici predictori clinici ai stenozei
>50%:
vrsta,
boala vascular simptomatic,
hipercolesterolemie
sufluri vasculare.

CAUZE DE INSUFICIEN RENAL ACUT

1. Tratament IECA / ARA = 57%
6-38% n literatur
Hipovolemia, HTA
Reversibil (!)
2. Tromboza arterial/intrarenal = 28.5%
3. Ateroembolismul colesterolic = 4.7%
4. Nefrita interstiial, radiocontrast = 4.7%
ATEROEMBOLISM: tablou pseudovasculitic:
- livedo reticularis
- plci bleu/purpurii cutanate la membrele inferioare
- paloare/necroz a degetelor membrelor inferioare
- eozinofilurie, hipocomplementemie
creteri brute ale TA AIT (afectarea vaselor mici)
deteriorarea funciei renale

OCLUZIA ACUT A ARTEREI

RENALE
IRA
Triada:
Durere sever n flanc
Hematurie
Cretere brusc a TA
+ anurie (n caz de rinichi unic sau
ocluzie bilateral)

PARACLINIC (1)
1. Creterea Cr. post IECA - specificitate , sens
2. Echo 2D + Doppler color (Dupplex)
Velocitate sistolic de vrf in AR > 180cm/sec;
raport velocitate Ao/velocitate AR > 3,5
intraparenchimatos: puls parvus et tardus; IR<0.45
Sensibilitate = 95-98%, specificitate = 90%,
Avantaje: noninvaziv, repetabil, fr injectare de
droguri nefrotoxice
Dezavantaje: operator-dependen, durat (3090), imposibil la obezi
Indicaia preferenial: IR moderat/sever

PARACLINIC (2)
3. Scintigrafia renal + test la captopril
Marker: 99Tcm DPTA (Cr. < 1,8) sau MAG (Cr. = 1,83 mg%)

Sensibilitate 78-90%, specificitate 88-95%

Avantaje: noninvaziv, repetabil, fr injectare de drog
nefrotoxic
Dezavantaje: risc de tromboz arterial, nespecific (atest
scderea reninemiei consecutiv FG)
Indicaia preferential: obezi
4. RMN - angiografia
Sensibilitate 83-92%, specificitate 97-100%
Avantaje: noninvaziv, repetabil, fr injectare de drog
nefrotoxic
Dezavantaje: nu detecteaz stenoza n ramurile secundare

PARACLINIC (3)
5. CTs-angiografia
Sensibilitate 67-92%, specificitate 84%
Avantaje: imagine tridimensional
Dezavantaje: estimare moderat a gradului
stenozei, inj. subst. nefrotoxic
Arteriografia selectiv cu substracie digital
Avantaje metoda de elecie
Inconveniene:
Injectare de drog nefrotoxic
Risc de embolii colesterolice
Estimarea aproximativ a gradului stenozei (20%)
Corelaie modest cu evoluia post-revascularizatie

OPTIUNI TERAPEUTICE (1)

Controverse ntre nefrologi/cardiologi

intervenioniti

OPTIUNI TERAPEUTICE (2)

Tratament medicamentos
Limitarea progresiei bolii ateromatoase i a bolii
cronice de rinichi

Control viguros al HTA i al dislipidemiei,

Control diabet
Antiagregante plachetare,
ntrerupere fumat,
Modificarea stilului de via (reducere aport sare,
exerciii fizice).
Atenie la complicaiile insuficienei renale

OPIUNI TERAPEUTICE (3)

CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions)

OPIUNI TERAPEUTICE (4)

Terapia antihipertensiv
Target de presiune pentru protecie cardiovascular
maxim?
n CORAL, target-ul presional 140/ 90 mm Hg;
130/80 mm Hg recomandat pentru pacienii cu
diabet i/sau BCR.
Exist un regim medicamentos specific cu beneficiu
cardiovascular i renal nelegat numai de reducerea
presional?

OPIUNI TERAPEUTICE (5)

Ageni de prim linie
IECA;
Sartani dac IECA nu sunt tolerai
n special indicaii la pacienii cu:
proteinurie,
Coexistena bolii coronariene i a disfunciei cardiace.

A doua linie terapeutic

Diuretice tiazidice;
Diuretice de ans dac valoarea creatininei serice 2 mg/dL

A treia linie terapeutic (funcie de comorbiditi)

Blocante ale canalelor de calciu

Beta blocante
Alfa blocante
Vasodilatatoare

OPIUNI TERAPEUTICE (6)

Dislipidemia
n termeni de risc cardiovascular, SAAR este echivalent
cu boala coronarian. (Third Report of the Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III)

Scop tratament
LDL cholesterol <100 mg/dL
Unii sugereaz target < 70 mg/dL
Statinele
Efect independent de scderea lipidelor;
Stabilizeaz, ncetinesc progresia sau chiar reduc placa
aterosclerotic;
Reducerea proteinuriei.
Reducerea fibrozei interstiiale.

OPIUNI TERAPEUTICE (7)

Diabet zaharat
HbA1c <7% ;
Terapie nutriional;
Activitate fizic;
Consult multidisciplinar;
Insuficiena renal cronic
Control strict presional, dislipidemia, diabetul;
anemia, hiperparatiroidism (Ghiduri terapeutice)
Antiagregante plachetare
Dei nu exist date directe, sunt recomandate.
Aspirina, Clopidogrel sau Ticlopidin.

OPIUNI TERAPEUTICE (8)

Efectele interveniei medicale

Reduce riscul cardio vascular
Nu influeneaz decisiv progresia ctre BCR
stadiul final.

OPIUNI TERAPEUTICE (9)

Tratament chirurgical
Revascularizaie (bypass al arterei renale,
endarterectomie, anastomoz cu artera splenic sau
hepatic);
Angioplastie percutan de regul cu montare de stent
Nefrectomie n caz de rinichi atrofic.

OPIUNI TERAPEUTICE (9)

Studii clinice privind revascularizaia
Trial-uri randomizate
Year
Weibull
1993
Plouin
1998
Webster
1998
van de Ven 1999
van Jaarsveld 2000
STAR/ASTRAL

n Medical Balloon
58
X
49
X
55
X
84
X
106
X

Stent End Points

X
BP/renal function
X
BP
X
BP/renal function
X
Patency/BP/renal function
X
BP/renal function

Beneficii:
Ameliorare modest a controlului presional;
Fr ameliorarea funciei renale.

OPTIUNI TERAPEUTICE (10)

Recomandarile AHA (American Heart
Association) de revascularizaie n SAAR
Stenoza asimptomatic
Revascularizaie percutan poate fi considerat n
stenoza hemodinamic semnificativ bilateral sau n
cazul unui rinichi unic (clasa IIb, nivel de eviden C);
Utilitatea revascularizaiei percutane n stenoza
semnificativ unilateral nu este bine stabilit (clasa IIb,
nivel de eviden C)
Hipertensiunea arterial
Revascularizaia percutan este o abordare rezonabil la
pacienii cu stenoz semnificativ hemodinamic i HTA
accelerat, HTA rezistent, HTA malign, HTA cu rinichi
mic unilateral, pacieni cu HTA intolerani la tratament
medicamentos (clasa IIa, nivel de eviden B);

OPTIUNI TERAPEUTICE (11)

Recomandarile AHA (American Heart Association) de
revascularizatie in SAAR
Meninerea funciei renale
Revascularizaia percutan este o abordare rezonabil la
pacienii cu SAAR bilateral sau unilateral pe rinichi unic
funcional i degradare progresiv a funciei renale (clasa
IIa, nivel de eviden B);
Revascularizaia percutan poate fi considerat la pacienii
cu SAAR unilateral i insuficien renal (clasa IIb, nivel de
eviden C);
Efectul SAAR n insuficiena cardiac congestiv i angina
instabil
Revascularizaia percutan este indicat la pacienii cu
SAAR semnificativ hemodinamic i episode recurente,
neexplicate de insuficinea cardiaca congestiv sau edem
pulmonar acut (clasa I, nivel de eviden B);
Revascularizaia percutan este o abordare rezonabil la
pacienii cu SAAR semnificativ hemodinamic i angina
instabil (clasa II a, nivel de eviden B);

OPIUNI TERAPEUTICE (11)

Controverse
Efectul revascularizrii asupra presiunii arteriale
Valorile PA se pot menine crescute
n HTA de lung durat apar procese secundare de
autontreinere a PA
Remodelare vascular;
Ateroscleroza,
Leziunea ischemic a rinichiului poststenotic;
Nefroangioscleroza rinichiului non stenotic

 Toi pacienii cu SAAR trebuie supui unui

tratament medicamentos agresiv.
Fiziopatologia HTA din SAAR este complex,
ca urmare este necesar asocierea mai
multor clase de medicamente.
Recunoaterea precoce i tratamentul eficient
al SAAR poate preveni apariia evenimentelor
cardiovasculare.
Revascularizaia rmne o metod
controversat, i n ciuda trial-urilor clinice
persist confuzii n privina recomandrilor.

 Funcia renal stabil pe o perioad de 612 luni i controlul corect al HTA prin
medicamente, nu indic intervenia
chirurgical.
Revascularizaia trebuie considerat n caz
de:
angin instabil,
edem pulmonar acut repetitiv, neexplicat,
HTA greu de controlat (cel puin trei clase de
medicamente, dintre care un diuretic n doz
adecvat funciei renale),
SAAR semnificativ hemodinamic cu degradare
rapid a funciei renale.

Prognostic
Mortalitatea major din complicaiile
cardiovasculare; riscul de deces este de
ase ori mai mare dect cel de ESRD.

NEFROANGIOSCLEROZA
DEFINIIE
afectare renal care poate fi iniiat, perpetuat sau
accelerat ca o consecin a unor componente ale
PA (sistolica, diastolica, presiunea pulsului,
variabilitatea PA).

INCIDENA
SUA 28.3% (28% Afro-Americani, 24% la Caucazieni)
Europa 12%
Romania 6%

Definition and Classification of Blood

Pressure Levels (ESH)
Category

Systolic (mmHg)

Diastolic (mmHg)

Optimal

< 120

< 80

Normal

120-129

80-84

High normal

130-139

85-89

Grade 1 (mild)

140-159

90-99

Grade 2 (moderate)

150-179

100-109

Grade 3 (severe)

180

100

Isolated systolic
hypertension

140

< 90

Hypertension

Mecanisme patogenice
nefroangiscleroza benign
Autoreglare aberant
Pierderea capacitii de autoreglare a fluxului sanguin renal la nivelul arteriolei
aferente conduce la transmiterea presiunii crescute ctre glomerulii rmai
neprotejai, avnd drept consecin hiperfiltrarea, hipertrofia glomerular i n
final GSFS

Mecanisme protrombotice
intervenia factorilor genetici modulatori ai trombozei n producerea sclerozei
vasculare.

Greutate redus la natere i reducerea numrului de nefroni

Factori genetici
Alelele D ale genei ECA

Sindrom dismetabolic
PA 130/85 mm Hg;
HDL colesterol redus sub 40 mg/dL la brbai i 46 mg/dL la femei;
Trigliceride crescute >150 mg/dL;
Tolerana alterat la glucoz;
Obezitate abdominal: circumferina > 102 cm brbai; > 88 cm femei.

CRITERII DE DIAGNOSTIC (1)

1. Anamnez:

Istoric familial de HTA;

Absena oricrei suferine renale nainte de instalarea HTA.

2. Vrsta medie la diagnostic

>60 ani la populaia caucazian

45-64 ani la populaia afro-american.

3. Hipertensiune arterial:

fr afectare renal la momentul diagnosticului HTA;

de lung durat, la momentul diagnosticului nefrosclerozei
benigne;
valori medii/moderate;
retinopatie i hipertrofie ventricular stng la momentul
diagnosticului nefrosclerozei benigne.

CRITERII DE DIAGNOSTIC (2)

4. Proteinurie:

<0,5gr/24 ore sau raportul proteinurie/creatininurie <2;

la valori ale creatininei serice >2,5mg/dL se accept
proteinurii >2g/24 ore.

5. Sediment urinar srac, necaracteristic.

6. Funcie renal:

normal la momentul diagnosticului HTA;

cretere insidioas a creatininei serice;
valori crescute ale acidului uric seric (independent de
diuretice);
fracie de filtrare crescut.

ANATOMIE PATOLOGICA (1)

Rinichii sunt egali i au dimensiunile reduse
proporional cu gradul insuficienei renale.
Caracteristic este suprafaa fin granular, trdnd
suferina arterelor mici i a arteriolelor
Leziunile arteriale
Arterele arcuate, interlobulare, arteriolele aferente
Leziunea arterial caracteristic este
nefroangioloscleroza, cu dou componente:
a) rspunsul hipertrofic
ngroarea intimal fibro-elastic,
dedublarea laminei elastice
hipertrofia/hiperplazia mio-fibroblastic a mediei
b) hialinoza

ANATOMIE PATOLOGICA (2)

Leziunile glomerulare
glomeruloscleroz focal global
glomeruloscleroz focal segmentar
a) Glomeruli obsolesceni:spaiul Bowman este ocupat de
colagen, material PAS pozitiv, iar ghemul de capilare
glomerulare este retractat
b) Glomeruli solidificai: ntregul ghem capilar este solidificat,
n absena modificrilor colagenice din spaiul capsular
c) Glomeruli pe cale de dispariie: sunt glomeruli global
sclerotici, cu absenta sau disparitia partiala a capsulei
Bowman

Leziunile tubulo-interstiiale
atrofie tubular,
fibroz interstiial

DIFERENA NEFROANGIOSCLEROZ/
NEFROPATIE ISCHEMIC
Vrsta (ani)
Teren
Rasa
Cauza
Mecanism
Declinul FG
Proteinurie
Scopul terapiei
Supravieuire n
dializa

40 60
HTA
Neagr
HTA + fibroza vasc.
Pres. perf.
Lent
Prezent
TA + antifibrozant
BUNA

60
Ateromatoza
Caucaziana
Ateromatoza AR
Pres. perf.
Mai rapid
Absent
Revascularizaie + antitrombotic, IECA?!
CATASTROFIC

NEFROANGIOSCLEROZA MALIGN (1)

Definiie
Este un sindrom caracterizat prin HTA sever i fix
(PAS 230 mmHg i PAD 140 mmHg), encefalopatie
hipertensiv, fund de ochi cu hemoragii, exudate i
edem papilar (grad III i IV), deteriorare rapid a funciei
cardiace i renale, anemie hemolitic microangiopatic.
Anatomie patologic
n fazele iniiale, rinichii sunt normali sau uor mrii de
volum, pentru ca n final s ajung micorai simetric.
Suprafaa renal este acoperit de mici zone
hemoragice, izolate sau congruente.

NEFROANGIOSCLEROZA MALIGN (2)

Aspectul microscopic
1. Leziunile vasculare sunt cantonate la nivelul arterelor
interlobulare i al arteriolei aferente:
Endarterita proliferativ (arterele interlobulare)
Necroza fibrinoid (arteriola aferent)
2. Leziunile glomerulare: necroz parcelar a anselor glomerulare,
depozite fibrinoide i proliferare variabil a celulelor endoteliale
i ale capsulei Bowman. Cicatrizarea se face caracteristic prin
nlocuirea flocculus-ului cu un bloc de fibroz nconjurat la
periferie de podocite. Sunt afectai ntre 5-30% dintre glomeruli.
3. Leziunile tubulare: atrofie tubular, fibroz i infiltrat inflamator
cronic. Necroza tubular acut este un aspect rar ntlnit n
NASM.

Clinic
Reflect afectarea visceral multipl, caracteristic
acestui sindrom.
1. Stare general alterat, paloare tegumentar,
scdere ponderal important.
2. Encefalopatia hipertensiv; se nsoete de modificri
ale FO de gradul IV i III.
3. Cardiopatia hipertensiv
4. Manifestrile renale constau n proteinurie variabil
neselectiv (ntre 0,4 - 20 g/24 ore), hematurie
microscopic sau macroscopic, degradare a funcie
renale care poate fi acut oliguric, subacut sau
cronic.

Paraclinic
1. Modificrile hematologice sunt complexe: anemie de tip
microangiopatic (cu schizocite i fragilitate crescut a
hematiilor), trombocitopenie. VSH este crescut.
2. Modificrile electrolitice constau n hipokalemie,
hiponatremie i alcaloz pasager, prin creterea
compensatorie a reteniei de bicarbonai.
3. Explorrile renale: sumarul de urin asociaz proteinurie
dozabil cu hematurie i leucociturie, cilindri hialini,
granuloi, hematici sau leucocitari.
Valorile produilor de retenie azotat cresc rapid, pe
msura scderii concomitente a fluxului plasmatic renal
i a filtratului glomerular.
4. Dozarea hormonal relev creteri importante ale
reninei, angiotensinei i aldosteronului plasmatic.
5. Puncia biopsie, practicat numai dup scderea
valorilor tensionale, relev tabloul histologic specific
HTAM.

TRATAMENT
Tratamentul de urgen
scderea rapid a valorilor presiunii arteriale, folosind
medicaie administrat pe cale parenteral.
La pacienii cu encefalopatie hipertensiv valorile
presionale vor fi sczute lent, n 24 ore i la nivele de
minimum 170/100mmHg.
Se folosesc, n ordinea eficienei, nitroprusiatul de sodiu,
diazoxidul, hidralazina, diuretice de ans.
Tratamentul de ntreinere
Va include o schem de 2-4 antihipertensive, asociate
astfel nct s se obin o scdere a presiunii arteriale la
valori normale (<120/80mmHg) dup 2-3 luni, alegnd
IEC de prim intenie.

 Brbat, 66 ani, fr AHC semnificative;

Fumtor 40 PA;
De la 60 de ani, hipercolesterolemie i HTA, maxim
240 mmHg, dgn ntmpltor, cu ocazia unui episod de
dispnee paroxistic cu ortopnee; pn n momentul
internrii la Spitalul Carol Davila nc 2 episoade de
EPA;
La 63 de ani: dureri abdominale + de tip anginos; dgn
anevrism aorta abdominal, inferior de emergena
arterelor renale, 4.1/3.5 cm, parial trombozat;
creatinina seric 1.9 mg/dL, eRFG (MDRD) 38
mL/min;
Se indic tratament cu IECA, beta blocant, blocant
de calciu, diuretic (Furosemid 20 mg/zi), statin,
antiagregant; valori medii ale PAs=160-170 mmHg;
La 65 de ani: creatinin 4.4 mg/dL, eRFG (MDRD) 14
mL/min;

Tegumente teroase;
Edeme gambiere moderate;
IMC 20, PA=180/80 mmHg;
Sufluri cardiace + vasculare (carotide, aorta
abdominal, artere renale, femurale);
Anevrism palpabil aorta abdominal.
INTERNAT SPITALUL CAROL
DAVILA

 Creatinina seric 7.23 mg/dL, eRFG (MDRD)=8 mL/min;

Anemie normocrom, normocitar (Hb 10 g/dl);
Acidoza metabolic decompensat;
HIPOcalcemie; HIPERfosfatemie;
Hipercolesterolemie;
Examen sumar de urin:

densitate 1010 ( )
proteine dozabile;
n urina pe 24 de ore:
protein/creatinin urinar 4g/g, cu 60% albuminurie;
Sediment urinar

L=5; H=4; Rari cilindri hialini i granuloi

 Ecografie abdominal: RS 7/3.5 cm; RD 9/5

cm; IP redus; contur neregulat; parenchim
ecogen gradul II;
Anevrism aort abdominal infrarenal, dilatare
sacciform la nivelul emergentei AMI;
Doppler AR: IR semnificativ mrit n AR
dreapt i n ramurile intrarenale drepte;
stenoz sever AR stng (ostial -postostial);
paucitate vascular bilateral, mai accentuat
pe partea stng.
Rgr lombar profil: calcificri aortice.

Scor 13

Doppler artere renale

n momentul internrii pacientului la Spitalul

Carol Davila se poate stabili diagnosticul de
boal cronic de rinichi?

eRFG- Chivu Mircea

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

39

24

eRFG
12

20
13

2009

2010

2011

2012

7
Jan-13

Feb-13

 Care considerai c este substratul afectrii

renale? Argumente.
Prezena proteinuriei de 4 g/g este suficient
pentru stabilirea diagnosticului de sindrom
nefrotic?
Ce clas de medicamente ai indica pentru
tratamentul HTA la acest pacient? Argumentai.
Ce parametri paraclinici ai urmri sub acest
tratament?
Considerai util investigarea arteriografic a
pacientului i rezolvarea chirurgical a stenozei
arterei renale?
Cauze de neresponsivitate la tratament a HTA
(regim, doze insuficiente)