Sunteți pe pagina 1din 45

Tiroiditele

Dr Dumitrescu Dan
1
Tiroiditele
Reprezinta afectiunile caracterizate printr-un
infiltrat inflamator al glandei tiroide, care, pe
langa inflamatiile tiroidei de etiologie infectioasa,
cuprind si alte boli tiroidiene caracterizate prin
infiltratie limfocitara, reactie granulomatoasa sau
fibroasa.
Inflamatia tiroidei poate fi specifica acestui organ
sau poate fi o componenta a unui proces sistemic
Inflamatiile tiroidei pot fi acute si autolimitate sau
cronice si progresive.

2
Clasificare
In raport cu caracterele lor clinico-evolutive
(clasificarea lui Gorman):
- tiroidite acute:
- tiroidita acuta supurata;
- tiroidita acuta nesupurata;
- tiroidite subacute:
- tiroidita subacuta granulomatoasa;
- tiroidita subacuta limfocitara;
- tiroidite cronice:
- tiroidita cronica limfocitara ( Hashimoto );
- tiroidita cronica fibroasa ( Riedel ).
3
1.Tiroidita acuta supurata
= inflamatie acuta de etiologie infectioasa a
glandei tiroide, caracterizata prin debut brusc
insotit de semne generale de infectie;
Este o boala rara (2-5 % din totalul cazurilor de
tiroidita).
4
Etiopatogenie
In majoritatea cazurilor etiologia este bacteriana
(streptococul hemolitic, stafilococul auriu,
pneumococul, salmonela, escherischia coli), insa
poate fi produsa si de virusuri, micoze, paraziti.
Infectia poate surveni atat pe o glanda normala
cat si in situatia unei boli preexistente, gusa in
special.
Se produce fie prin propagarea unei infectii de
vecinatate sau din structurile adiacente, fie pe
cale hematogena de la un focar situat la distanta.

5
Anatomia patologica
Infectia acuta a glandei tiroide poate fi difuza sau
localizata la un lob (mai frecvent lobul stg).
Macroscopic tiroida apare marita, intens
congestionata, sub tensiune, cu aderenta la
tesuturile din jur.
Microscopic, leziunile sunt caracteristice
supuratiei: infiltrat polimorfonuclear si limfocitic
si invazie bacteriana, focare de necroza a
tesutului tiroidian si formare de abces.
Vindecarea procesului infectios duce la fibroza.
6
Clinica
Tabloul clinic cuprinde asocierea semnelor generale de
infectie la semnele locale de inflamatie.
Debutul este brusc, cu dureri in regiunea cervicala anterioara,
febra inalta (38-40 C), tahicardie, frisoane, curbatura, debut
precedat in majoritatea cazurilor de o infectie a cailor aeriene
superioare.
In urmatoarele 1-4 zile apare tumefactia dureroasa a glandei
tiroide, cu exacerbarea durerilor de miscarile capului
(extensie), tuse si de deglutitie, si usurate de flexia capului.
Intreaga regiune cervicala anterioara este infiltrata si
tegumentele sunt congestionate.
Glanda este dura si foarte sensibila la palpare, incat bolnavul
nu suporta examinarea.
Adenopatia inflamatorie laterocervicala este prezenta.
Disfagia este in general mai pronuntata.
7
Examene paraclinice
VSH este marit intotdeauna
Leucocitoza marcata (10 000 20 000/mm3), cu
predominanta polimorfonuclearelor;
Iodocaptarea este normala;
Scintigrama tiroidiana arata o zona rece in lobul afectat.
Testele functionale sunt normale, iar titrul anticorpilor
tiroidieni nu este crescut;
Echografia tiroidiana poate evidentia hipoecogenitatea
neomogena;
Punctia tiroidiana poate extrage puroi si in frotiu se
evidentiaza polimorfonucleare si bacterii.
8
Diagnostic pozitiv
Se stabileste pe baza semnelor locale de
inflamatie (tumefactie dureroasa), a starii septice
a bolnavului, analize de laborator si echografie.
Punctia glandei poate identifica germenul
cauzator.
9
Diagnosticul diferential
- tiroidita subacuta de Quervain( lipsesc
semnele de inflamatie,durerea nu este asa
intensa, pot aparea semne de hipertiroidie);
- congestii tiroidiene din cursul sarcinilor sau
menstrelor ( nu dau febra);
- flegmonul gatului;
- neoplasmul tiroidian.
10
Evolutia si complicatii
Evolutia este de regula progresiva spre abcedare
si complicatii, rareori regresand spontan.
Complicatiile sunt:
- ruptura abcesului ( la piele, in trahee, esofag,
mediastin);
- tromboflebita venei jugulare interne;
- edemul laringian;
- septicemia.
11
Tratamentul
Tratamentul initial este medical si consta in
administrarea de antibiotice (in doze mari pana la
remiterea fenomenelor clinice), antiinflamatoare si
antialgice.Comprese reci sau punga cu gheata aplicata
local sunt benefice.
Aparitia abcesului tiroidian impune tratamentul
chirurgical cu incizia si drenajul abcesului.
Daca abcesul este limitat la un lob se poate recurge la
lobectomie subtotala, cu avantajul ca astfel se evita
formarea unui traiect fistulos si produce o vindecare
mai rapida.
Este obligatorie antibioterapia pre si post operator.
12
2.Tiroidita subacuta granulomatoasa
( De Quervain)
Este o inflamatie dureroasa a glandei tiroide,
cu evolutie autolimitata, caracterizata prin
distrugerea epiteliului folicular si prin
formarea unor foliculi pseudotuberculosi.
Este o boala rara, sexul feminin fiind mai
frecvent afectat, mai ales intre 30-50 de ani.
13
Etiologia
Etiologia este probabil virala.
Tiroidita subacuta granulomatoasa este adesea
precedata de o infectie virala. In faza acuta a bolii au
fost detectati anticorpi circulanti fata de virusul urlian,
Coxsackie si adenovirusuri, titrul lor scazand dupa
remisiunea bolii.
S-a obsevrat si o predispozitie genetica pentru aceasta
boala care apare cu frecventa crescuta la indivizii HLA
B 35 pozitivi.
Se considera ca nu este o boala autoimuna , iar
fenomenele imunologice observate sunt secundare
procesului inflamator si tranzitorii.
14
Anatomia patologica
Macroscopic
- glanda apare hipertrofiata, de volum dublu sau triplu, dura, de
culoare alba sau galbuie pe sectiune. Procesul inflamator poate fi
difuz sau localizat, prinzand un lob sau intreaga glanda.
- zonele afectate sunt rau delimitate de tesutul sanatos inconjurator.
Microscopic
- se constata distrugerea arhitecturii foliculare normale si aparitia unui
infiltrat inflamator.
- aspectul caracteristic este granulomul care consta din aglomerarea de
celule gigante in jurul foliculilor tiroidieni degenerati.
- locul parenchimului distrus este luat de un tesut fibros, ulterior
restaurarea completa a structurilor tiroidiene normale producandu-
se la majoritatea cazurilor.
15
Fiziopatologie
Functia tiroidiana sufera modificari dinamice
consecutive modificarilor structurale ale glandei.
initial are loc o crestere marcata a T4, T3 si a
iodproteinelor in palsma, consecutiv cu o scadere
marcata a TSH-ului.
pe masura ce structurile tiroidiene se refac,
functia tiroidiana revine la normal.
16
Clinica
Tabloul clinic este caracterizat prin durere la nivelul glandei tiroide ,
febra si astenie.
Debutul este brusc, precedat frecvent de o infectie a cailor aeriene
superioare.
Durerea este moderata sau severa, cu iradiere catre unghiul
mandibular, ureche, regiunea occipitala, toracele anterior sau umar,
fiind accentuata de miscarile capului, deglutitie si de tuse.
Glanda apare marita de volum simetric sau mai accentuata la un lob,
de consistenta ferma sau dura, sensibila la palpare.
Starea generala este alterata, cu febra mare 38-40 C, frisoane,
astenie marcata si mialgii.
Semnele hipertiroidiei sunt prezente: tahicardie, palpitatii,
termofobie, transpiratii, nervozitate.
17
Examene paraclinice
VSH este intotdeauna mult crescuta.
Initial hipertiroidie, urmata de hipotiroidie si
apoi eutiroidie.
18
Diagnostic pozitiv
Se bazeaza pe semnele clinice: tiroida marita de
volum si dureroasa , febra si semne de
hipertiroidie.
Exam de laborator: T4 si T3 crescut, TSH scazut,
iodocaptarea foarte scazuta.
In cazurile atipice se poate recurge la punctia
biopsie.
19
Diagnostic diferential
- faringita acuta;
- tiroidita acuta supurata (reactie inflamatorie
locala mai pregnanta, leucocitoza marcata si
aparitia supuratiei);
- tiroidita Hashimoto se recomada punctia cu
ac subtire pentru elucidarea diagnosticului;
- cancerul tiroidian dureros;
- hemoragia intratiroidiana.
20
Evolutia si complicatiile
Este o boala cu evolutie autolimitata,
majoritatea bolnavilor ajungand la vindecare
in 2-5 luni;
Vindecarea se face fara sechele functionale;
Recidivele sunt rare.
21
Tratamentul
Corticoterapia da rezultate bune, fiind folosita si ca mijloc
de diagnostic (prednison in doza de 30-40 mg/zi la inceput,
apoi doza se scade progresiv).
Hormonoterapia de substitutie este indicata pentru a
suprima stimularea tiroidiana prin TSH in faza de
hipotiroidie (tiroxina 75-100 micrograme/zi);
AINS si salicilatul de sodiu pot fi utile in formele usoare;
Radioiodocaptarea externa este folosita numai la bolnavii la
care corticoterapia este contraindicata;
Tratamentul chirurgical trebuie evitat, fiind indicat in
situatiile in care boala persista timp indelungat, pentru a
evita complicatiile corticoterapiei de lunga durata sau cand
cancerul tiroidian nu poate fi exclus tiroidectomie.
22
3.Tiroidita subacuta limfocitara
Se caracterizeaza prin tiroidita nedureroasa,
hipertiroidie cu evolutie autolimitata si
infiltratie limfocitara a tiroidei
Reprezinta 5-20 % din cazurile de
hipertiroidism si 50 % din cazurile de tiroidita.
Etiologia este necunoscuta, existand insa date
histologice si serologice ce sugereaza natura
autoimuna.
23
Anatomia patologica
Examenul histopatologic arata o importanta
infiltratie limfocitara, difuza su focala si foliculi
tiroidieni colabati si distrusi;
Reactia fibroasa este minima, iar cea
granulomatoasa lipseste;
Dupa stingerea puseului inflamator acut
structura foliculilor tiroidieni revine la normal
si persista doar o usoara infiltratie limfocitara.
24
Clinica
Este asemanatoare cu cea a tiroiditei subacute
granulomatoase, insa cu absenta durerii din
regiunea tiroidiana.
Glanda este usor sau moderat marita simetric de
volum, de consistenta ferma, nedureroasa, si
insensibila la palpare.
Debutul este brusc prin aparitia semnelor de
hipertiroidie moderata sau chiar severa, dar fara
exoftalmie sau edeme pretibiale.
Semnele de hipertiroidie se remit spontan dupa 3
luni.
25
Examene paraclinice
VSH este normal sau usor crescut
T3 si T4 sunt crescute, iar TSH este scazut si nu
raspunde la stimularea TRH.
Radioiodocaptarea la 24 de ore este mult
redusa si nu raspunde la stimulare cu TSH.

26
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferential
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza
semnelor se hipertiroidie cu debut brusc,
asociate cu hipertrofie tiroidiana nedureroasa
si pe baza semnelor de laborator.
Diagnosticul diferential se face cu:
- tiroidita subacuta granulomatoasa;
- boala Basedow;
- tiroidita cronica limfocitara;
27
Evolutie si complicatii
Evolutia naturala duce la remiterea spontana a
semnelor de hipertiroidie in decurs de 3 luni;
Sechele tardive: rezolutia incompleta cu
persistenta unei gusi cu eutiroidie si
hipotiroidie permanenta;
Recidivele apar la 10-20% din cazuri.
28
Tratamentul
Intrucat boala este autolimitata, un tratament
special nu este necesar.
In formele severe se pot administra
corticosteroizi, beta-blocante si sedative.
Foarte rar se indica tiroidectomia subtotala
sau terapia cu I131.
29
4.Tiroidita cronica limfocitara
Boala Hashimoto
Este o boala autoimuna a glandei tiroide, cu
evolutie indelungata, adesea, pe tot parcursul
vietii bolnavului.
Este cea mai frecventa tiroidita intalnita si una
dintre cele mai frecventa boli ale tiroidei.
30
Etiopatogenie
Are o patogenie autoimuna mixta, cu predominanta mecanismelor
umorale;
In serul bolnavilor au fost evidentiati Ac fata de unul sau mai multe
antigene tiroidiene.
Leziunile celulare tiroidiene se produc printr-un mecanism complex
la care participa Ac antitiroidieni, complementul , limfocitele T
citotoxice, celulele K si celulele NK.
Mecanismul care duce la formarea Ac antitiroidieni si la modificarea
raspunsului imun mediat celular nu este cunoscut.
Argumentul clinic care sustine ipoteza autoimuna este frecventa
crescuta si a altor boli autoimune: anemia pernicioasa, LES,
purpuraidiopatica trombocitopenica, Miastenia gravis, Sdr Sjogren,
boala Addison.
31
Anatomia patologica
Macroscopic:
- glanda apare hipertrofiata, cu lobulatia
pronuntata, de consistenta ferma, fara
aderente la tesuturile din jur, leziunile putand
cuprinde un lob sau toata glanda, cel mai
frecvent.
Microscopic:
- infiltratie limfocitara, leziuni foliculare si fibroza
32
Clinica
Semnul dominant este gusa;
Debutul este insidios; pe nesimtite apare o hipertrofie
tiroidiana, de regula moderata, difuza, simetrica;
La palpare tiroida este de consistenta ferma;
Bolnavii acuza o durere vaga sau discomfort in regiunea
cervicala, disfagie si dispnee;
Boala poate evolua asimptomatic, fiind descoperita
intamplator cu ocazia unui examen medical facut
pentru alta suferinta.
Uneori se asociaza cu alte boli endocrine: boala
Adisson, DZ, insuficienta ovariana sau testiculara.
33
Examene paraclinice
VSH este normala sau moderat crescuta;
Testele care exploreaza functia tiroidiana dau rezultate
variabile in functie de stadiul bolii: initial hiperfunctie
tiroidiana, apoi hipotiroidie; la majoritatea bolnavilor TSH
este crescut, iar T3 si T4 sunt scazute.
Scintigrafia tiroidiana arata o fixare neunifirma, uneori se
evidentiaza un singur lob functional;
Decelarea Ac antitiroidieni reprezinta testul cel mai
important pentru diagnostic.
Punctia cu ac este indicata numai cand exista suspiciunea de
carcinom su limfom tiroidian sau cand tabloul clinic
sugereaza o tiroidita Hashimoto dar testul pentru Ac
antitiroidieni este negativ.
34
Diagnosticul pozitiv
Hipertrofie tiroidiana difuza, simetrica, de
volum mediu, consistenta ferma;
TSH crescut, T4 si T3 scazute;
Titru crescut al Ac antitiroidieni.
35
Diagnosticul diferential
- tiroidita subacuta limfocitara;
- gusa simpla;
- neoplasmul tiroidian.
36
Evolutia si complicatiile
Evolutia este foarte lenta, cu lungi perioade de
stagnare, urmate de perioade de crestere
progresiva a bolii, cu fenomene de
compresiune;
Complicatia cea mai frecventa este
hipotiroidismul.
37
Tratamentul
Nu exista un tratament specific.
La bolnavii cu hipertrofie tiroidiana difuza si cu semne de hipotiroidie sau
numai cu TSH crescut, este recomandata terapia cu T4.
Tratamentul chirurgical este indicat in urmatoarele cazuri:
- gusi voluminoase ce produc fenomene de compresie;
- suspiciunea de carcinom sau limfom malign;
- in formele denumite active , in care sub tratament hormonal hipertrofia se
accentueaza;
- din motive estetice, la bolnavii cu gusi voluminoase;
Interventia practicata este tiroidectomia subtotala, cu eliberarea traheei.
In suspiciunile unui neoplasm se efectueaza lobectomia, sau chiar
tiroidectomia totala.
Tratamentul supresiv cu hormon tiroidian trebuie continuat postoperator.
38
5.Tiroidita cronica fibroasa
Boala Riedel
Este o inflamatie cronica particulara a glandei
tiroide, caracterizata prin transformarea
scleroasa a glandei care cuprinde si structurile
adiacente.
Etiologia bolii nu este cunoscuta;

39
Anatomia patologica
Macroscopic: un lob tirioidian sau glanda in
intregime este trasformata intr-un tesut fibros
dur, albicios, de culoarea fildesului care scartaie la
sectiune. Procesul de scleroza se poate extinde la
structurile din jur si invadeaza fasciile gatului,
muschii, traheea, esofagul, vasele si nervii.
Microscopic: foliculii tiroidieni, in numar mic si de
dimensiuni reduse, sunt striviti de un tesut fibros
dens. In aceasta masa de tesut apare un tesut
inflamator cronic, vasele sanguine sunt foarte
rare.
40
Clinica
Debutul este insidios, intial glanda este moderat
hipertrofiata, de obicei asimetrica, lobii tiroidieni fiind
de o duritate extrema, cu suprafata neteda, regulata si
cu marginile net delimitate.
Intreaga masa are mobilitate redusa la miscarile de
deglutitie si este fixa la planurile profunde.
Ulterior limitele glandei devin imprecise , apar
fenomene de compresie pe trahee, esofag, nervii
recurenti, dispare pulsul carotidian.
Simptomul dominant este dispneea, putand aparea si
disfonia si disfagia.
De regula nu exista adenopatie latero-cervicala.
41
Examene paraclinice
Nu ne furnizeaza elemente caracteristice
pentru aceasta boala.
Scintigrafia tiroidiana evidentiaza zone
hipofixatoare sau reci, corespunzatoare
extensiilor leziunilor;
Echografia si CT precizeaza marimea glandei si
invazia tesuturilor adiacente.
Punctia biopsie cu ac este greu de realizat din
cauza duritatii glandei.
42
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferential
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor
clinice, confirmarea fiind data de examenul
histopatologic al piesei de exereza.
Diagnosticul diferential: neoplasmul tiroidian,
tiroidita Hashimoto.
43
Evolutia si complicatiile
Evolutia este lent progresiva, ajungandu-se in
final la fenomene de compresiune pe trahee,
esofag, nervi recurenti, venele jugulare.
44
Tratament
Hormonoterapia este indicata la bolnavii cu
hipotiroidism, fara fenomene de compresiune.
Tratamentul chirurgical este indicat la bolnavii cu
compresiune traheala pentru excluderea unui
cancer tiroidian. Se indeparteaza o cantitate de
tesut necesara eliberarii traheei;
Daca leziunea cuprinde un singur lob lobectomia
subtotala de partea leziunii si istmectomia.
Prognosticul este rezervat, mortalitatea este de
10 % si este produsa prin asfixie.
45