Tumorile Hepatice

Tumorile Hepatice
Horia Pantu

Din punct de vedere evolutiv si
prognostic se impart in:
I. tumori Benigne
II. tumori Maligne.
Tumorile Hepatice
I.Tumorile Benigne sunt cele mai frecvente si ca
atare au o imortanta clinica mai mare.
Sunt reprezentate de:
I. 1. Hiperplazia nodulara focala (HNF);
I. 2. Adenomul;
I. 3. Hemangiomul;
I. 4. Pseudotumorile inflamatorii
Tumorile Hepatice
II. Tumorile Maligne
2. 1.Primitive relativ rare in patologie; sunt
reprezentate de:
2. 1. 1. Carcinomul hepetocelular ;
2. 1. 2. Colangiocarcinomul ;
2. 1. 3. Sarcoamele cu originea in diferite structuri ale
ficatului.
2.2. Secundare (metastatice) pot complica
evolutia majoritatii tumorilor maligne dar mai frecvent se
intilnesc in neoplasmele colo-rectale si cele endocrine.
Tumorile Hepatice Benigne

reprezinta proliferari celulare la nivel hepatic
fara caracter metastatic, care, indiferent
de tipul histologic, prezinta caractere
clinice, paraclinice si prognostice comune.
I. 1. Hiperplazia nodala focala
(se mai intilneste in literatura sub denumirea de Ciroza
focala, Pseudociroza, Hamartom, Adenom mixt, Nodul
hiperplastic solitar, Transformarea nodulara tip 2)

Epidemiologie: reprezinta al 2 lea tip de tumora
benigna hepatica (dupa hemangioame).
Afecteaza mai frecvent femeile decit barbatii, prezentind un
maxim de incidenta in decada a IV a de virsta (30 40
ani)

Acest tip de leziune nu are conotatii premaligne!
Etiologia este incerta fiind incriminate contraceptivele
orale (hormonale).

Anatomopatologic: se descriu 2 tipuri
histologice:
1. tipul solid
2. tipul teleangiectatic.
1. tipul solid este mai frecvent intilnit; se
caracterizeaza de o cicatrice centrala spre care
converg septuri fibroase bogat vascularizate, intre care
se afla hepatocite hipertrofice.

2. tipul teleangectatic are frecvent o localizare
multipla (HNF multipla) si prezinta central o lacuna
vasculara care inlocuieste cicatricea centrala prezenta
la tipul anterior, in rest structura histologica este
asemanatoare.

Clinic :
- sunt oligosimptomatice,
-dureri in hipocondrul drept sau epigastru
- greata sau varsaturi (cea ce face ca majoritatea sa fie
descoperiri echografice intimplatoare);
- devin mai evidente clinic cind cresc in volum cea ce duce
la accentuarea simptomelor de mai sus la care se
adauga aparitia tumorii palpabile.
Complicatiile posibilele sunt reprezentate de:
-ruptura,
- hipertensiunea portala,
- hemoragia intratumorala si
- necroza cu formarea unui abces.
(tabloul clinic se poate schimba dramatic daca se complica)
Paraclinic:
- Echografic
- CT
- Analizele de laborator pot arata un grad de citoliza
hepatica iar
N.B. antigenii tumorali sunt normali.
- Punctia ghidata echografic sau prin CT transeaza
diagnosticul.
Diagnosticul diferential are in vedere
- alte tipuri de tumori hepatice,
- abcesele hepatice,
- chistul hidatic herpatic

si se bazeaza pe aspectului echografic si/sau CT ,
dar este transat de punctia-biopsie.

Tratamentul este chirurgical dar, in general, nu
este indicat.

Exceptie fac cazurile la care explorarile
paraclinice nu pot exclude cu certitudine
malignitatea sau in cazurile cu complicatii
asociate.
I. 2. Adenomul
Epidemiologie: incidenta echilibrata pe sexe.
Fiziopatologie: se incrimineaza factori hormonali ( la
femei contraceptivele orale, la barbati anabolizantele) in
etiologia acestor tumori.
Anatomie patologica: au un caracter bine delimitat si
prezinta adesea chiar si o capsula. Structural se descriu
cordoane celulare hepatice fara structuri biliare sau
fibroasa (structura adenomatoasa).
Clinic seamana cu HNF.
Complicatiile sunt reprezentate de:
- hemoragie (intratumorala sau intraperitoneala)
- transformarea maligna (eventualitate rara dar un
imposibila).
Paraclinic id. HNF.
Diagnosticul diferential id. HNF.
Tratamentul este chirurgical si are ca scop prevenirea
complicatiilor.
Tehnic, daca diagnosticul extemporaneu este sigur atunci
enucleerea tumorii este suficienta. In caz de dubiu
diagnostic se trateaza ca o tumora maligna iar daca
exista mai mult de 4 adenoame (situatie numita
adenomatoza hepetica) atunci pacientul are indicatie
de transplant hepatic cind acesta este necesar.
I. 3. Hemangiomul hepatic
Epidemiologie: reprezinta cea mai frecventa tumora
hepatica benigna (aprox. 80 % din cazuri)
Nu prezinta diferente de incidenta pe sexe.
Se descriu doua tipuri:
- Hemangiomul copilului (hemangioendotliale
hepatice infantile)
- Hemangiomul adultului.
Anatomopatologic sunt tumori unice (mai rar multiple)
dezvoltate din tesutul vascular.
Clinic sunt frecvent asimptomatice ca toate tumorile
hepatice benigne si devin simptomatice cind cresc de
volum si/sau se complica.

Uneori pot produce insuficienta cardiaca prin shunt arterio-
venos (mai ales cele infantile) situatie care reclama
tratament chirurgical.
Complicatii:

- necroza ( cind apare febra si durere)
- ruptura cu singerare (complicatie grava care produce
anemie),
- tulburari hematologice secundare secretiei de
eritropoetina (tradusa prin policitemie)
- anemie hemolitica si fibrinoliza.
Paraclinic: se folosesc aceleasi explorari descrise
anterior.
1. Echografia cu varianta Doppler care pune in
evidenta semnalul vascular in interiorul tumorii.
2. CT sau RMN se indica la tumori cu diametrul
sub 2 cm., dar cu localizari sensibile;
3. Scintigrafia cu hematii marcate pune in evidenta
caracterul vascular al tumorii.

Rezultat CT
4. Arteriografia ca metoda specifica realizeaza
acelasi lucru.
5. Examenul bioptic, desi recomandat de unii
autori este interzis de altii datorita riscului de
singerare

Evolutie: favorabila in general si ca atare nu necesita
tratament specific ci doar monitorizare.
Tratment: nu exista un consens in cea ce priveste
indicatiile tratamentului chirurgical.

cazurile asimptomatice necesita doar
dispensarizare ;

au indicatie de tratament chirurgical:
tumorile cu diametrul de peste 10 cm.
cele simptomatice
cele complicate
incertitudine de diagnostic

Tratamentul poate fi Medical sau/si chirurgical.

Tratamentul Medical are rezultate discutabile si se
bazeaza pe corticoterapia, alfa interferonul,
radioterapia si embolizarea arteriolelor.

Tratamentul chirurgical este dependent de
dimensiunea si situatia tumorii si variaza de la
enucleerea simpla pina la transplantul hepatic
I. 4. Pseudotumorile inflamatorii

Se intilnesc in literatura sub mai multe denumiri:
Histiocitom, Pseudolimfom, Granulom cu Celule
Plasmocitare, Plasmocitom.

Epidemiologie: - acest tip de leziune are o
incidenta scazuta si afecteaza predominant copii
si tinerii de sex masculin.
Anatomopatologic se descriu 3 forme histologice dar
fara impicatii clinice, terapeutice sau de prognostic.

- tipul Hialinizat Sclerogen,
- tipul Xantogranulomatos,
- tipul Granulomatos cu Plasmocite
Fiziopatologic: - se incrimineaza insamintarea ficatului
cu microorganisme, pe cale portala, cea ce duce la
aparitia unor leziuni inflamatorii focale care, in timp,
evolueaza cu aparitia unei pileflebite obsrtructiva
(inflamatia cu caracter obstructiv al ramurilor v. porte).

Clinic: tabloul este dominat de
- febra
- scaderea in greutate.
- fenomene obstructive ale CBP (cu aparita icterului).
Paraclinic
1. Analizele de singe arata testele inflamatorii pozitive
(leucocitoza si cresteri ale VSH, ale fibrinogenului si ale
proteinei C reactive).
2. Echografia pune in evidenta leziunea hepatica care,
caracteristic, are un aspect mozaicat.
3. Tomografia Computerizata ofera detalii suplimentare,
utilev in cazul in care un tratament chirurgical este
indicat.
4. Biopsia este indicata pentru a transa diagnosticul.
Diagnosticul Diferential are in vedere in principal
carcinomul hepatocelular desi adesea diferentierea celor
doua leziuni este dificila datorita proceselor inflamatorii
paraneoplazice sau/si necrozei tumorale.

Tratamentul este identic cu cel descris la Hemangiom
(vezi).

Tumorile Hepatice Maligne
II. Tumorile Hepatice Maligne
1. Primitive 1. Carcinomul Hepatocelular;
2. Colangiocarcinomul
3. Sarcoamele Hepatice
3.1. Angiosarcomul hepatic;
3.2. Mezenchimomul hepatic;
3.3. Hemangioendoteliomul infantil
2. Secundare (numite mai frecvent metastatice).

II. 1.1. Carcinomul Hepatocelular
(hepatocarcinomul)
Reprezinta proliferare necontrolata (maligna) a celulelor hepatice
proprii (hepatocite).
Epidemiologie: se descriu la nivel geografic zone
endemice (Asia de sud-est) in care incidenta acestei boli
este mult mai mare decit in populutia generala. Aceste
zone se suprapun peste regiunile in care incidenta
hepatitei B este deasemenea crescuta iar regimul
alimentar este bogat in aflatoxine. Aceasta corelare a
dus la incriminarea hepatitei B si a aflatoxinelor in
etiologia acestui tip de cancer.
Aria de distributie geografica a hepetomului
Fiziopatologie: datele experimentale si de observatie
clinica au incriminat mai multi factori favorizanti in
declansarea bolii. Acestia sunt :
1. infectiile hepatice virale (B,C,D) ;
2. bolile hepatice cronice
3. boli metabolice;
4. tirozinemia ereditara;
5. deficitul de 1 antitripsina
6. substante chimice
2. bolile hepatice cronice
- ciroza acoolica ;
- hemocromatoza ;
- boala Wilson ;
- glicogenozele ;
- hepatita autoimuna ;
- ciroza criptogenetica ;
- boala veno-ocluziva a venei cave
inferioare.
6. substante chimice
- Toxine de tipul aflatoxinelor;
- Medicamente - Metotrexat;
- Steroizi androgeni;
- Steroizi estrogeni.
- Altele
- bioxidul de toriu;
- arsenicul anorganic;
- solventii organici (tetraclorura de carbon);
- pesticidele organice;
- policlorura de vinil.
Anatomie patologica tumora are o consistenta moale,
culoare maroniu deschis si se prezinta sub mai multe
forme anatomo-clinice si anume forma nodulara, forma
masiva si forma difuz

In calasificarea Okuda tipurile de hepatocarcinom sunt urmatoarele:
- 1. forma infiltrativa - apare cel mai frecvent pe ficat normal;
- 2. forma expansiva apare cel mai adesea pe fond de ciroza
si are caracter incapsulat, bine delimitat;
- 3. forma mixta imbina cele doua forme de mai sus;
- 4. forma difuza se caracterizeaza de prezenta a numerosi
nodului cu diametrul sub 1 cm.individualizati, neconfluenti, raspinditi
difuz pe un fondul unui ficat cirotic.

Aspect macroscopic

nativ fixat
Clasificarea microscopica a carcinomului hepatocelular
include:
- forma trabeculara;
- forma pseudoglandulara;
- forma compacta;
- forma schiroasa;
- forma fibrolamelara (cu prognostic mai bun).
Extensia tumorii se poate face pe
urmatoarele cai:
centrifuga prin contiguitate;
parasinusala;
venos in sens anterograd sau retrograd
limfatic.
Clinic
simptomatologia difera in functie de stadiul evolutiv al bolii
In stadiile incipiente ale bolii simptomatologia este
saraca si nespecifica. Aceasta include durerile
hipocondrul drept, astenie cu fatigabilitate si
scadere in greutate. Din aceasta cauza, la
pacientii la risc (cei cu ciroza hepatica, hepatita
B si hemocromatoza), se recomanda teste de
screening care constau in echografie hepatica
asociat cu dozari de FP.

In stadiile mai avansate pe linga acuzele de mai sus
(adesea accentuate) apare si tumora palpabila in
flancul si hipocondrul sting.

Rar debutul se face prin complicatii cu un tablou clinic cu
caracter acut si specific tipului de complicatie.

Se insoteste frecvent de sindroame paraneoplazice
(osteoartropatie, sd. Carcinoid, ginecomastie, scderi ale
glucagonului, scaderi ale calciului, eritrocitoza, porfiria
cutanea tarda, pubertate precoce, feminizare,
hipercolesterolemie).

Paraclinic :
1. Analizele de Laborator cu modificari variate reprezentate
de anemie, semne de sindrom inflamator, cresteri ale
markerilor tumorali.
2. Echografia hepatica arata leziunea specifica.
3. Tomografia Computerizata ofera detalii suplimentare,
gradul de sensibilitate crescind prin utilizarea
substantelor de contrast.
4. Rezonanta Magnetico Nucleara reprezinta metoda de
electie pentru diagnosticul diferential cu tumorile
hepatice benigne.
5. Arteriografia pune in evidenta vascularizatia crescuta la
nivelul tumorii si dezorganizarea structurala la acest
nivel.
6. Laparoscopia diagnostica permite vizualizarea directa a
leziunilor si realizarea unei biopsii. Se evita prin aceasta
metoda laparotomiile albe.
7. Punctia biopsie are o indicatie in discutie intrucit metoda
are riscuri iar tipul histologic un modifica schema
terapeutica. In plus, coroborarea datelor de laborator cu
explorarile imagistice sunt suficient de precise in
sustinerea diagnosticului.
Indicatiile metodei sunt :
- tumori mici (diametru sub 5 cm.) pentru precizarea atitudinii terapeutice
operatie in caz de carcinom, urmarire in caz de tumora benigna
- document histopatologic pentru tumorile depasite chirurgical.
Aspect tomografic
Stadializare : sunt in uz mai multe sisteme de
stadializare dar cea mai uzitata este clasificarea AJCC
(American Joint Comrtee on Cancer) sau clasificarea
TNM:

T. de la tumora
N. pentru ganglionii loco - regionali
M. pentru metastaze
T. de la tumora
- Tx - tumora primara necunoscuta;
- T0 tumora primara absenta;
- T1 tumora unica, cu diametrul sub 2 cm. fara invazie vasculara;
- T 2 - tumora unica, cu diametrul sub 2 cm. cu invazie vasculara sau
tumora multipla, cu diametrul sub 2 cm., limitata la un lob hepatic,
fara invazie vasculara;
- T3 - tumora unica, cu diametrul peste 2 cm. cu invazie vasculara, sau
tumora multipla, cu diametrul sub 2 cm., limitata la un lob dar cu
invazie vasculara sau tumora multipla, cu diametrul peste 2 cm.
limitata la un lob hepatic, cu sau fara invazie vasculara;
- T4 - tumora multipla, indiferent de diametru, afectind ambii lobi
hepatici sau tumora unica cu invazia unui ram vascular major.

N. pentru ganglionii loco - regionali
- Nx - ganglionii loco - regionali un au fost evaluati;
- N0 - ganglionii loco - regionali un sunt afectati;
- N1 - ganglionii loco - regionali prezinta metastaze.

M. pentru metastaze
- Mx - metastazele un au fost evaluate;
- M0 metastaze absente;
- M1 metastaze prezente.

Stadiul I T1N0M0
Stadiul II T2N0M0
Stadiul III T3N0M0 sau
T1-3N1M0
Stadiul IVa T4 Nx-1M0
Stadiul IVb T1-4Nx-1M1
Evolutie in absenta tratamentului spre complicatii
reprezentate de
- ruptura spontana cu instalarea unui hemoperitoneu
- necroza
Tratamentul este complex, multimodal si
particularizat in functie de starea clinicoevolutiva
a pacientului . In continuare voi aminti
posibilitatile terapeutice existente la ora actuala
1. Citostaticele pe cale sistemica sau locoregionala
(prin cateterizare selectiva a pediculului arterial al tumorii
si injectarea pe aceasta cale a chimioterapicului in
cantitati mult mai mari decit este posibil pe cale
generala);
Chimioembolizare
2. Embolizarea arteriala tintita vizeaza intreruperea
fluxului arterial al tumorii;
3. Chimioembolizarea tumorii combina metodele de mai
sus;
4. Alcoolizarea este o metoda terapeutica relativ noua si
destul de promitatoare in cea ce priveste rezultatele; Se
adreseaza tumorilor mici (cu diametrul sub 3 cm.) dar
are o rata de supravietuire la 5 ani de 60%;
5. Radioterapie sistemica sau cu varianta intraoperatorie
(mult mai eficienta decit cea sistemica); S-au pus la
punct si metode de iradiere interna folosind lipiodol
marcat, margele de sticla cu iridiu sau anticorpi
antitumorali marcati;

6. Criochirurgie este o metoda complexa care vizeaza
distructia leziunii prin inghetare la temperaturi foarte
joase;
7. Rezectii chirurgicale . Aceasta metoda se adreseaza
tumorilor hepatice in stadiul I - II, la bolnavi necirotici
sau la bolnavi cirotici Child A. Rata de recidiva la 5 ani
este relativ mare (66%) si este influentata de tipul
histologic, rezerva functionala hepatica restanta si
marginea de siguranta oncologica dar se poate recurge
la rezectii hepatice iterative cea ce mareste durata de
supravietuire a acestor pacienti.
Supravietuirea la 5 ani reprezinta indicele de eficienta a tratamentului
chirurgical si este de aproximativ 40% (in continua crestere).

Criochirurgie
Segmentatia ficatului
Tratamentul profilactic (sustinut de studii recente)
include
- vaccinarea antihepatita B
- interferonul care confera protectie impotriva virusurilor
hepatitice B si C dar si inhiba dezvoltare liniilor tumorale.
II.1. 2. Colangiocarcinomul
Reprezinta neoplazia dezvoltata din epiteliulductelor hepatice mici

Epidemiologie: boala are o incidenta relativ redusa.
Fiziopatologie: este insuficient lamurita;
se incrimineaza:
- un parazit (Clonorchis Sinensis )care, asa dupa
cum ii arata numele, se intilneste in Asia de sud est;
- colangita sclerogena.
Anatomie patologica tumora prezint doua zone
componente
zona centrala, proliferare glandulara secretorie (mucina)
si
zona periferica, stroma fibroasa produsa de celulele
ductelor biliare mici.

Clinic simptomatologia este nespecifica caracterizata de
dureri abdominale, hepatomegaliesi uneori icter.

Paraclinic:
1. Teste de Laborator cu modificari nespecifice; uneori
cresteri ale bilirubinemiei; Markerii tumorali (CEA, CA
19 9) sunt crescuti;
2. Echografia;
3. CT

De mentionat ca tumora prezinta caracteristic receptori
somatostatinici ca atare analogii somatostatinici sunt utilizati
pentru diagnostic, localizare topografica si tratament citostatic.
Evolutie
- in absenta tratamentului speranta de viata este de
4 luni;
- sub tratament speranta de viata este de 22 luni iar
supravietuirea la 5 ani atinge aproximativ 35 %.
Factorii de prognostic evolutiv sunt
- limita operatorie;
- nivelul seric al albuminei in preoperator;
- mucobilia;
- invazia ganglionilor hilari;
- prezenta nodulilor sateliti;
- invazia vasculara;
- dimensiunea tumorii (un diametru de peste 5 cm.
se asociaza cu un risc crescut de recidiva).
Tratamentul este multimodal.
Tratamentul chirurgical este singurul eficient
dar se adreseaza tumorilor in stadii incipiente.
Radioterapia sistemica un a dat rezultatele
scontate; pentru cresterea eficientei s-au
imaginat tehnici de iradiere interna folosind
analogi de somatostatina marcati.
Chimioterapia este putin eficienta in aceste
forme de cancer.
II.1.3. Sarcoamele Hepatice
Reprezinta neoplazii dezvoltate din tesutul
mezenchimal hepatic.
Sub acest nume se grupeaza
1. Angiosarcomul hepatic;
2. Mezenchimomul hepatic;
3. Hemangioendoteliomul infantil
Epidemiologie: aceste tumori au o incidenta
redusa
Fiziopatologie: factorii de risc incriminati sunt:
- expunerea la clorura de vinil ;
- expunera la substante de contrast (Therotrast actualmente scos din
uz).

Clinic : afectiune oligosimptomatica.

Paraclinic beneficiaza de acelasi arsenal prezentat la
tumorile anterioare. Biopsia ocupa in acest caz un loc
mai important fiind utila in diagnosticul diferential.

Tratamentul destul de dificil.
- Chirurgia este singura alternativa de tratament
eficienta dar are aplicabilitate limitata.
- Celelalte metode de tratament (chimioterapia
si/sau radioterapia nu au dat rezultate).
II. 2. Tumorile Hepatice Secundare
(metastatice)

Reprezinta localizarea hepatica a metastazelor unor
cancere cu localizari diverse.
Localizarea hepatica este pe locul 2 ca frecventa de sediu
de metastazare in toate cancerele (dupa ganglionii
limfatici).
Din punct de vedere al evolutiei si tratamentului
metastazele hepatice se impart in 3 categorii:
1. Metastaze ale cancerelor colo rectale;
2.Metastaze ale cancerelor endocrine;
3. Metastaze ale altor cancere (sin,
pancreas, stomac, etc.) foarte agresive
si nu justifica rezectia.

II. 2. 1. Metastazele cancerelor colo-
rectale
Au o evolutie relativ lenta si ca atare au un prognostic
relativ mai bun.

Fiziopatologie:
- celulele tumorale ajung la nivel hepatic pe cale portala.

- ca moment de aparitie a leziunii se vorbeste de :
- metastaze sincrone prezente concomitent cu
tumora colica primara (sau evidentiate la mai putin de 2
ani dupa rezectia tumorii primare)
- metastaza metacrone aparute dupa acest
interval (in literatura se mentioneaza astfel de
metastaze aparute la 9 ani dupa rezectie
Clinic
Pentru metastazele sincrone tabloul clinic este dominat
de simptomatologia tumorii primare (colo-rectale); rar se
observa hepatomegalie importanta, in cazurile avansate.
Uneori poate aparea un sindrom icteric (metastaze in
hilul hepatic).
Pentru metastazele metacrone tabloul clinic este sters.
Diagnosticul acestor leziuni se inscrie in monitorizarea
postoperatorie a cancerului colo-rectal, necesita HLG,
markeri tumorali (antigenul carciniembrionar) si
echografie. (Clinica Chirurgicala Fundeni recomanda
aceste analize la 3 luni in primul an postoperator, la 6
luni in al 2-lea an postoperator si anual dupa acest
interval).
Paraclinic

1. Analize biochimice (Hlg, markeri tumorali, VSH)
2. Echografia
3. Ex.. CT util mai ales pentru evaluare in vederea
interventiei chirurgicale.
Tratament : Metodele teraputice aplicabile in
tratamentul acestor leziuni sunt:
Chirurgicale rezectii hepatice
Medical Oncologic chimioterapie cu
posibilitatile tehnice descrise cu ocazia prezentarii
tumorilor hepatice primitive (vezi).
De mentionat ca cele doua cai de abord terapeutic nu se exclud, ba
chiar se asociaza, iar raspunsul terapeutic la chimioterapie creste
de la aprox. 20% pentru calea sistemica la peste 60% la calea
intraarteriala (avind insa un cost mai ridicat si o crestere a ratei
complicatiilor).
Factorii de prognostic sunt:
- numarul metastazelor (unice sau multiple);
- localizarea (pentru cele multiple pe un singur lob sau
pe ambii lobi hepatici);
- virsta pacientului (> 70ani);
- sexul (masculin factor de prognostic nefavorabil);
- stadiul tumorii primare (conform clasificarii Dukes sau
Astler-Coller).
II. 2. 2. Metastazele cancerelor endocrine

Au o evolutie lenta si in acest context prognosticul este
bun.

Clinic, Paraclinic si Terapeutic se suprapun
metastazelor cancerelor colo-rectale.
II. 2. 3. Metastazele altor cancere (gastric,
pancreatic, pulmonar, mamar, etc)

Au o evolutie agresiva ca atare prognosticul acestor leziuni
este mult mai rezervat si nu justifica tratament
chirurgical.

Singura resursa terapeutica ramine tratamentul medical
oncologic in variantele sale.

Tumorile Hepatice

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tumorile Hepatice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tumorile Hepatice

S-ar putea să vă placă și