ISCHEMIA

ACUTA
MEZENTERICA
Infarctul
enteromezenteric
Ischemia acuta mezenterica
Date istorice despre evolutia conceptului
Antonio Beniviene sec. al XV-lea
Virchow sec. al XIX-lea
Eliot (1895) primul succes chirurgical
Inc. sec. XX:
- heparina in trat. TVM;
- spasm arterial rezidual.
1950: - ischemia mezenterica non-obstructiva;
- introducerea dezobstructiei vasculare.
1957: - prima embolectomie fara rezectie.
1960: - heparina + enterectomie = trat. standard in TVM.
1970: - angiografia in dg. si trat.( papaverina intra-
arterial)
1980: - ecografia + CT pt. dg. precoce.
Ischemia acuta mezenterica

CLASIFICARE
1. IAME (embolica) 50%
2. IAMT (trombotica) 25%
3. IMNO (non-ocluziva) 20%
4. TVM (tromboza venoasa) <10%
5. Secundara extravasculara
Ischemia acuta mezenterica
ETIOPATOGENIE
Emboli cardiaci: IMA, SM, FA,
endocardita
Trombembolie ateromatoasa aortica
Cateterizarea arteriala
1. IAME
Ischemia acuta mezenterica
ETIOPATOGENIE
Ateroscleroza
ICC severa, IMA
Arterite
Anevrismul Ao.
Disectia Ao.
Socul endotoxinic (CID)
Displazia fibromusculara
2. IAMT
Ischemia acuta mezenterica
ETIOPATOGENIE
Hipovolemia
Vasopresoare (cocaina, digitala,
vasopresina, diuretice, ergotamina)
Socul septic
ICC severa, IAo
Chirurgie cardiaca sau abdominala
3.IMNO
Ischemia acuta mezenterica
ETIOPATOGENIE
Hipercoagulabilitate: deficit de prot. C / S,
deficit de AT III, siclemia, trombocitoza,
disfibrinogenemia, mutatii ale fact.V Leiden,
policitemia vera, contraceptivele orale,
sarcina;
Infectii ( apendicite, diverticulite, abcese
peritoneale ) flebite / pileflebite;
Tumori compresiune /
hipercoagulabilitate;
Ciroza HTP congestie venoasa;
Traumatisme venoase ( accidente, chirurgie
);
Pancreatita.
4. TVP
Ischemia acuta mezenterica
ETIOPATOGENIE
Strangulare
Volvulus
Invaginatie
5. Extravasculara
Ischemia acuta mezenterica
FIZIOPATOLOGIE
Fluxul arterial Fluxul venos
Hipoxie
Spasm
arterial
Pareza
intestinala
Ocluzie
dinamica
Lez.cel.
Nervoase
Lez.cel.
Endoteliale
Lez.cel.
Epiteliale
Perforatie Necroza intestinala
Hipovolemie
+
presiunii
intra-abd.
Staza venoasa
Permeabilitate
vasculara
Hemoragii
Tromboze
Transmigratie
bacteriana
Sepsis
Ocluzie
dinamica
Exudat
serohematic
peritoneal
Edem
enteral si
mezenteric
Ischemia acuta mezenterica
Durerea:




Sindromul dispeptic 75%
Anorexia
Tulburari de tranzit intestinal
Distensie abdominala
Sangerare intestinala
Sepsis: tahicardie, tahipnee, hipotensiune, febra,
alterarea statusului mental.
Factori de risc ( ex. varsta > 50 de ani , s.a. )

- Disproportionata in comparatie cu datele obiective
- Intensitate variabila in functie de tipul ischemiei
- Colicativa sau sub forma de crampa
- Nu raspunde la analgezice si este constanta in timp
25% la debut
Prezentare clinica generala
Ischemia acuta mezenterica
Apoplexie abdominala
Varsaturi si diaree
Factori de risc cardiaci: IMA, FA, BVM.
IAME
Ischemia acuta mezenterica
Istoric de angina abdominala 20-50%
Frica de mancare
Satietate precoce
Alterarea florei intestinale

Factori declansatori

Factori de risc

Scadere ponderala
-DC (IMA, ICC)
- ruptura placii de aterom
- deshidratarea
- boala aterosclerotica
- chirurgia aortica



IAMT
Ischemia acuta mezenterica
Pacienti varsnici internati in ATI / UTIC
SDRA, soc septic / cardiogenic
In tratament cu vasopresoare / digitala
Debut insidios: disconfort gen. / abd.
Durere + voma
Tahicardie + hTA
Melena/rectoragii

in infartul constituit
IMNO
Ischemia acuta mezenterica
Pacienti mai tineri, paucisimptomatici
Debut insidios si evolutie lenta
27% au simptome mai vechi de 30 de zile
Durere abdominala acuta / subacuta cu
accentuare progresiva
HDS din varice esofagiene (forma cronica)
Factori de risc pentru hipercoagulabilitate:
defecte genetice, boli hepatice, tumori abd.,
TVP, chirurgie portocava, anticonceptionale
TVM
Ischemia acuta mezenterica
Semne clinice generale
Revelatoare pt. factorii de risc:
FA, BVM, anevrism sau disectie de
aorta, neoplasm, ciroza, TVP,
cicatrice post-operatorii.
Revelatoare pentru evolutia bolii:
febra, hTA, tahicardie, tahipnee,
alterarea statusului mental, halena
fetida.
Ischemia acuta mezenterica
Semne clinice locale

Sensibilitate minima/absentaaccentuata
Zgomote intestinale accentuateabsente
Scaune guaiac poz. melena / rectoragii
Semne de iritatie peritoneala
Masa tumorala palpabila

Ischemia acuta mezenterica
Leucocitoza si deviere la stanga a FL
Ht (hemoconcentrare) Ht(sangerare)
Uree/creatinina, bilirubina
Amilaze moderat crescute ( de 1 3 ori )
Alcool-dehidrogenaza crescuta
Glutation-S-transferaza crescuta
Nivelul fosfatilor crescut
EAB: acidoza metabolica lactat crescut
Prezenta PDF D-dimeri de fibrina
Analize de laborator
Ischemia acuta mezenterica

Diagnostic imagistic
Radiografia simpla

Adesea normalautila in dg. dif. al
Ab.Ac.
Ileus cu absenta aeroenteriei (abd.
opac)
Pneumatoza intestinala (submucoasa)
Aspecte de amprente de police
Ischemia acuta mezenterica

Diagnostic imagistic
CT/RMN si CT/RMN-angiografia
Nativ sau cu subst. de contrast arteriala

Sensibilitate 71-96% si specificitate 92-94%
Preferat in TVM sensibilitete >90%


Ingrosarea peretilor intest. / voalarea mezenterului
(infiltrat seros/hemoragic submucos)
Pneumatoza intestinala si portala,amprente de police
- absenta opacifierii arteriale mezenterice
- Vizualizarea trombului in VMS si VP
- Monitorizarea pacientilor anticoagulati
Ischemia acuta mezenterica

Diagnostic imagistic
Angiografia
Principala metoda de dg. in IM arteriala
Sensibilitate de 88% pt. dg. IM arteriala
Amputare brusca a AMS:


Ingustarea la origine a ramurilor AMS
Aspect caracteristic de sir de carnati
Spasm al arcadelor mezenterice
Opacifiere slaba a vaselor intramurale
Repetarea examinarii dupa inj. i.a. de papaverina
- la origine in IAMT
- in dreptul colicei medii in IAME

in IMNO
Ischemia acuta mezenterica

Diagnostic imagistic
Ecografia (simpla/doppler/duplex)
Prezenta gazului in VP/intramural
Prezenta lichidului peritoneal
Ingrosarea peretilor intestinali

Absenta fluxului arterial / venos
Prezenta trombului in vasele mari

Sensibilitate 70-90%
Specificitate 90-100%
Similara cu CT in TVM
Inutila in diag. IMNO



Echo standard
Echo doppler
Echo duplex (3D)
Ischemia acuta mezenterica
Ecocardiografia trombi A / V
Electrocardiografia FA / IMA
Punctie-lavaj peritoneala
(neindicata in suspiciunea de IM arteriala)
Injectarea de fluoresceina
Alte teste
Ischemia acuta mezenterica
Abdomenul acut chirurgical / medical
Disectia si anevrismul de aorta
Tromboza de vena splenica
Patologia ac. Biliara
Pancreatita acuta
Diverticulite, colite
Boala Crohn
Apendicita
Socul
Diagnostic diferential
Ischemia acuta mezenterica

Tratament medical
general
Sonda urinara
Sonda nazo-gastrica
Oxigenoterapie / IOT
Masurarea PVC / cateter S-G
Caterer venos periferic / central
Analgezie parenterala / peridurala
Terapie volemica (NU vasopresoare)
Antibioterapie cu spectru larg
Tratament cardiologic
Ischemia acuta mezenterica

Tratament medical
specific
Papaverina intra-arterial

Trombolitice intra-arterial

Angioplastie dupa tromboliza 20-50% restenozari

Anticoagulare in TVM
- Reduce vasospasmul reactiv
- Unicul tratament in IMNO
- 30-60mg/h min. 24 de ore

- Administrare in primele 8 h
- Test terapeutic 4 h

-Heparina / Enoxaparina (LMWH)
-Heparina: 80U/kg bolus + 18u/hg/h
-Heparina Warfarina
-Monitorizare APTT

Ischemia acuta mezenterica

Tratament chirurgical
Trombembolectomie cu sonda Fogarty 3-
4
Endarterectomie transaortica
By-pass aortomezenteric
Rezectie intestinala/colonica (TVM,
IMNO)