SEMIOLOGIA

CHIRURGICALĂ
A ABDOMENULUI

Șef lucr. dr. Liviu Dubei

Medic primar chirurg
Spitalul Municipal Sfinții Doctori Cosma și Damian Rădăuți
⚫ din
abdomenul reprezintă segmentul
trunchi, cuprins între torace
şi excavaţia pelvină

⚫ parte
în excavaţia pelvină se găsesc o
din organele abdominale:
ansele intestinale subţiri, colonul
sigmoid, partea superioara a
rectului

⚫ loc
cele 2 cavităţi sunt descrise la un
sub denumirea de cavitate
abdomino-pelvină
⚫ Cilindru turtit sagital
⚫ cavitatea
Superior separat incomplet de

⚫ hiatus
toracică prin diafragm;
comunicarea între cele 2 cavități:
esofagian și orificiul aortic,
delimitate de pilierii diafragmului

⚫ pelvină,
Inferior incluzând şi cavitatea
închiderea abdomenului
este făcută de diafragmul pelvin
al ridicatorilor anali, care îl
separă de perineu.
 Anatomia cavităţii abdominale

⚫ un conţinător
• alcătuit din pereţii abdominali

⚫ un conţinut
• organele abdominale, învelite
de seroasa peritoneală,
(intraperitoneale) şi unele
retroperitoneale, în contact
direct cu peretele post. (rinichii,
gl. suprarenale)
 Împărţirea topografică a peretelui abdominal
antero-lateral
⚫ orizonatala sup. ce uneşte
extremităţile ant. coastele X

⚫ orizontala inf. ce uneşte cele 2 spine

iliace ant.-sup.

⚫ două verticale duse prin mijlocul

arcadelor crurale, care ajung pe
rebord la extremitatea ant. coaste VIII

⚫ nouă regiuni topografice

 Etaj abdominal superior

1. Hipocondrul drept
2. Epigastru
3. Hipocondrul stâng
1. Hipocondrul drept

corespunde în profunzime
ficatului (lobul drept), căilor biliare
extrahepatice, bulbului duodenal,
unghiului dr. al colonului şi parte
din capul pancreasului
2. Epigastrul

corespunde lobului stâng

hepatic, regiunii celiace
Luschka (regiunea plexului
celiac a ganglionilor
semilunari),mica curbură şi
porț. orizontală a stomacului
3. Hipocondrul stâng

corespunde splinei, polului sup. al

stomacului, esofagului abdominal,
segmentului vertical al stomacului,
unghiul stâng al colonului şi cozii
pancreasului
 Etaj abdominal mijlociu

1. Flancul drept
2. Mezogastrul
3. Flancul stâng
1. Flancul drept

corespunde în profunzime colonului

ascendent, celei de a II porțiuni a
duodenului şi parţial capului
pancreasului, retroperitoneal
rinichiului dr.
2. Mezogastrul

⚫ corespunde în profunzime
duodenului III și IV,
capului, istmului şi o parte
din corpul pancreasului,
precum si primelor anse
jejunale
3. Flancul stâng

- corespunde masei intestinale,

jejunale, colonului descendent,
şi profund, retroperitoneal,
rinichiului stâng
 Etaj abdominal inferior

1. Fosa iliacă dreaptă

2. Hipogastrul
3. Fosa iliacă stângă
1. Fosa iliacă dreaptă

- corespunde în suprafaţă regiunii

inghino-abdominale,(zona
herniilor inghinale), si în
profunzimea cecului şi joncţiunii
ileo-cecale şi apendiceului cecal
2. Hipogastrul

- corespunde în
profunzime vezicii urinare,
când este plină şi
anselor intestinale ileale
3. Fosa iliacă stângă

corespunde parietal regiunii

inghino-abdominale stg. iar
în profunzime colonului
sigmoid
TEHNICA EXAMINĂRII
ABDOMENULUI
 ABORD GENERAL

CONDIŢII ESENŢIALE
lumina bună
pacient relaxat
expunere largă a abdomenului de la
apendicele xifoid la simfiza pubiană
regiunile inghinale trebuie să fie expuse
⚫ examinarea se efectuează
postmicţional.
⚫ pacientul în decubit dorsal,
comfortabil cu o pernă sub cap şi
cu picioarele uşor flectate.
⚫ membrele superioare în poziţie
relaxată în lungul corpului sau
încrucişate pe torace.
⚫ palparea se începe întreabând
bolnavul care este punctul sau
regiunea abdominală dureroasă şi
se examinează acea regiune la
sfârşit.
⚫ mâinile examinatorului să fie calde,
stetoscopul încălzit şi unghiile tăiate,
scurt.

⚫ mişcările sunt blânde evitându-se

mişcările bruşte, neaşteptate.

⚫ se distrage atenţia bolnavului dacă

este necesar, prin conversaţie.

⚫ urmăreşte mimica bolnavului în

timpul examinării pentru a putea
observa orice grimasă de durere
determinată de manevra de palpare.
 INSPECŢIA
din poziţia din dreapta bolnavului se inspectează
abdomenul

1. Tegumentul:
- cicatrici
- striuri dobândite prin dezvoltarea stratului
adipos(Cushing)
- circulaţie colaterală venoasă (ciroza hep)
- alte leziuni cutanate
 INSPECŢIA
1. Tegumentul:

Culle
- Echimoze parietale n
posttraumatice

- Marca traumatică

- Echimoză flanc stg. în

pancreatita ac. gravă Grey
Turner
 INSPECŢIA
2. Ombilicul: contur, aspect, localizare, semne
de inflamatie sau de hernie

3. Conturul abdomenului
- plat,protruziv,destins uniform sau nu,
scafoid excavat, concav
- simetric sau nu, prezintă vreo modificare de
contur anatomic, include examinarea
regiunilor inghinale
- mase tumorale sau organe vizibile
(hepatomegalie, splenomegalie)
INSPECŢIA
INSPECŢIA
INSPECŢIA
 INSPECŢIA
- observă peristaltica; în ocluzii şi la persoane slabe

- observa pulsaţiile vaselor mari (aorta, atenţie la anevrisme)

 PALPAREA
bolnavul în clinostatism, cu
trunchiul uşor ridicat şi cu coapsele
flectate, pentru a se obtine o
relaxare a musc. abdominale, care
să permită în special palparea
profundă

palparea uşoară, superficială

permite decelarea zonelor dureroase
şi permite aprecierea organelor
superficiale şi a maselor tumorale
 Tehnica palpării
⚫ cu palma şi antebraţul într-un plan orizontal, cu
degetele adunate şi nu răsfirate, cu toată palma
aplicată pe suprafaţa abdomenului în totalitate, se
începe palparea calm încet şi întotdeauna la distanţă
de zona presupusă a fi afectată

⚫ odată apreciată palparea superficială în zona

respectivă se pătrunde mai profund

⚫ palma care examinează se deplasează de la o

regiune la alta ea trebuie doar uşor ridicată de pe
abdomen, cu mişcări fine uşoare care să nu
determine din partea bolnavului nici o reacţie de
apărare
 Tehnica palpării
⚫ se identifică şi reţine orice zonă sau arie de dureroasă sau creştere a
rezistenţei la palpare

⚫ în identificarea unei o zone de rezistenţă trebuie determinat dacă este

vorba despre o reacţie de rezistenţă voluntară sau este un spasm
muscular involuntar

⚫ la un pacient relaxat în mod normal muşchiul drept abdominal este

relaxat în timpul expirului

⚫ Rigiditatea involuntară indică inflamaţia peritoneului

 Tehnica palpării
durerea provocată la palpare constituie un semn de importanţă
deosebită în semiologia abdominală

reflectarea de către bolnav a intensităţii acestei dureri, trebuie

analizată cu atenţie

studierea şi aprecierea existenţei unor zone sau puncte dureroase,

percepute prin palpare, va aduna date ce vor contribui la stabilirea
diagnosticului de afectare de organ
PALPAREA
 Palparea profundă
necesară pentru delimitarea şi aprecierea caracterelor unor
formaţiuni tumorale

palpare cu toată palma care trebuie să învingă rezistenţa

musculară iniţială, şi se execută în toate cadranele, notându-se
dacă se identifică o masă tumorală, localizarea ei, marimea, (nu
comparatii, cu vegetale sau fructe….!!!!), forma, consistenţa,
durerea, existenţa pulsaţiilor şi a mobilităţii sale care la rândul ei
poate fi de 2 feluri: cu respiraţia şi cu mâna examinatoare
 Palparea profundă

general tumorile abdominale pot fi împărţite în mai multe categorii:

- Fiziologic = uterul gravid

- Inflamator = peritonita localizată, blocul apendicular, diverticulita
colonică
- Vascular = anevrismul de aortă
- Neoplazie = tumori aparţinâmd diverselor organe
- Pseudotumori în ocluzii, volvulusul intestinal
Regiunea epigastrică şi mezogastrică
punctul xifoidian, situat sub apendicele xifoid, corespunde în
profunzime cardiei
punctul epigastric, situat la unirea 1/3 superioare cu 1/3 mijlocie a liniei
xifo-ombilicale
punctul solear, situat la unirea 1/3 mijlocie cu 1/3 inferioară a liniei xifo-
ombilicale, corespunzând plexului solar
punctul ombilical corespunde jejuno-ileonului
Regiunea epigastrică şi mezogastrică

punctul pancreatic descris de Desjardin, situat la 6 cm de ombilic pe

linia ombilico-axilară, reprezentând de fapt zona pancreatico -
coledociană descrisă de Chauffard ce defineşte segmentul terminal
intrapancreatic al coledocului (linia ombilico-axilară, linia mediană
epigastrică; perpendiculara ridicată de pe prima, la 6 cm de ombilic)

punctul piloric si duodenal (punctul Kalk) situat la dreapta liniei albe,

aproximativ la înalţimea punctului cistic
Regiunea hipocondrului drept
punctul cistic (Fleming), pe extremitatea
anterioară a coastei X, la locul de
intersecţie a marginei externe a dreptului
cu rebordul costal; el corespunde
bisectoarei unghiului format dintre linia
xifo-omblicală şi perpendiculara dusă la
peretele lateral al abdomenului, în locul
unde aceasta atinge rebordul costal
- în profunzime el corespunde proiecţiei
fundului veziculei biliare, la indivizi cu un
torace normal conformat.
Regiunea hipocondrului drept
Semnul Murphy care este pozitiv în bolile
colecistului

- constă în apariţia unei dureri provocate la

nivelul punctului cistic, atunci când se
insinuează degetele sub rebordul costal,
bolnavul executând un inspir profund, astfel
fundul veziculei biliare vine în contact cu
mâna examinatorului determinând durerea
care poate opri inspirul profund pe parcursul
său
Flancul şi fosa iliacă dreaptă

⚫ Punctul McBurney, situat la mijlocul liniei ce uneşte

spina iliacă antero-superioară cu ombilicul, corespunde
bazei apendicelui
- se descrise şi o zonă apendiculară - triunghiul
Iacobovici determinat de linia bispinoasă, linia spino-

⚫
ombilicală şi marginea dreptului abdominal
Punctul Morris, situat la locul unde linia spino-ombilicală

⚫
întretaie marginea ext. a dreptului abdominal
Punctul Lanz situat pe linia bispinoasă, la unirea treimii

⚫
drepte cu două treimi stângi
Punctul Sonneburg, situat pe linia bispinoasă la
intersecţia acesteia cu marginea externă a dreptului
abdominal
Flancul şi fosa iliacă dreaptă
⚫ Punctul ovarian se situează la câţiva cm. deasupra
arcadei crurale, pe linia care uneşte mijlocul arcadei

⚫
cu ombilicul
Punctele ureterale, superior si mijlociu sunt

⚫
reprezentate:
- cel superior de intersecţia marginii externe a

⚫
dreptului abdominal cu orizontala dusă prin ombilic,
- cel mijlociu, corespunde punctului Lanz sau

⚫
Sonnenburg.
- cel inferior, vezico-vaginal sau vezico-rectal
Bazy este înregistrat lateral în timpul tuşeului rectal

⚫
sau vaginal
Punctul uterin este înregistrat pe linia mediana
deasupra simfizei pubiene
 Semnul Mallet-Guy, pozitiv în suferinţele corpului şi mai ales ale
cozii pancreasului,
- constă în apariţia unei dureri vii când se insinuează profund
degetele, de jos în sus sub rebordul costal stâng, la un bolnav în
poziţie de decubit lateral drept

Sir Arthur Mayo-

Robson (1853–1933)

⚫ Semnul Mayo-Robson
diagnostic pentru patologia cozii pancreasului,
determinând durere vie în punctul costo-vertebral
stâng, pe bolnavul în decubit lateral drept
 Apendicita acută

Manevra Blumberg: durere brutală la

depresiunea bruscă a peretelui abdominal în FID
Semnul Rowsing- durere în FID la palpare în
FIS
Lanz: dispariţia reflexelor cutanate
Semnul Mandelpott (semnul clopoţelului):
Triunghiul lui Iacobovici
dureri maxime în FID la percuţia superficială a
si punctele dureroase
peretelui abdominal
Apendicita acută
Manevra psoasului: accentuarea durerilor prin
ridicarea membrului inferior drept în extensie şi
compresiunea fosei. Manevra obiectivează
procesul inflamator din proximitatea psoasului.

Apendicele inflamat în contact

cu psoasul contractat
Semnul obturatorului: Apendicele inflamat este în contact cu obturatorul
durere hipogastrică la contractat determinând durere

rotaţia membrului cu
coapsa flectată – este
prezent într-o apendicită
pelvină

Apendicita acută
Palparea decelează şi fenomenele de iritaţie peritoneală

apărarea musculară şi contractura musculară

- durerea abdominală asociată cu spasmul muscular sugerează inflamaţia
peritoneului parietal
- trebuie localizată cu acurateţe
- bolnavul este pus să tuşească şi se determină dacă tusea îi produce
durere şi dacă da unde este localizată aceasta
Apărarea musculară

contracţie reflexă a musculaturii peretelui abdominal, care relevă

o iritaţie peritoneală

este manifestarea de debut a unei iritaţii peritoneale care va

evolua în funcţie de amploarea fenomenului de iritaţie peritoneală
spre contractura musculară generalizată

apărarea musculară dispare la palparea blânda susţinută a

peretelui abdominal şi care permite într-un anumit grad palparea
profundă
depinde de o serie de factori:

felul şi cauza iritaţiei peritoneale: cel mai iritant pare sa fie sucul gastric,
acid, care inundă peritoneul în perforaţia ulcerului, (arsura chimică),
lichidele purulente şi conţinutul intestinal (factorul iritant este infectia),
gazele ce sunt eliberate în urma perforaţiei unui organ cavitar, bila,
sângele (S.E.U. ruptă)

diferenţa de reactivitate individuală, inegalitatea reflexelor - sunt bolnavi cu

reflexe puternice si cu reflexe mai şterse (bătrânii, caşecticii, alcoolicii,
neoplazicii)
epuizarea reflexului neuro-muscular
- contractura diminuă odată cu trecerea timpului, atât datorită cataboliţilor
cât şi datorită alterării reflexului prin toxinele microbiene

starea musculaturii peretelui abdominal, integritatea sa (este mai slab

reprezentat la batrâni caşectici, obezi, multiparitatea, intoxicatiile cronice)

- faza iniţială activă a iritaţiei peritoneale cedează progresiv prin toxemie,

colaps sau prin localizarea iritaţiei spre una din regiuni în situaţia în care
mecanismele de apărare sunt integre

locul iniţial al procesului inflamator, pe micul bazin contractura va fi foarte

redusă, la fel şi în localizările înalte subdiafragmatice
“A vedea zece degete cautând o realitate gravă și iscodind să o
descopere, cu forţa unei explorări, cu răbdare și cu talent tactil,
este unul din momentele, în care apare grandoarea profesiunii
noastre. Lecţia palparii ar trebui să fie una dintre primele și
dintre cele mai lungi.”
Mondor
 Contractura musculară
stare de tensiune (rigiditate) musculară,
permanentă, involuntară şi ireductibilă

- prezenţa sa înseamnă totodată şi

intervenţia chirurgicală de urgenţă

se datorează iritaţiei continue a seroasei

peritoneale şi ca un reflex de apărare o
contractură a musculaturii suprajacente
deci a peretelui abdominal

semnul fizic patognomonic al iritaţiei

peritoneale, al sindromului peritonitic acut
 se poate descrie şi un fals sindrom peritonitic, o falsă contractură
musculară

- în traumatisme vertebro-medulare (sdr. pseudo-peritoneal acut descris de

CORNIL)
- colici renale, rupturile traumatice ale musculaturii dreptului abdominal

Rigiditatea musculară se apreciază la palpare, dând impresia unui perete

de lemn, contractura nefiind influenţată nici de voinţa bolnavului nici de
modalitatea de examinare a medicului
iniţial localizată, contractura abdominală indică sediul şi
adesea cauza leziunii initiale

1. în fosa iliacă dreaptă-apendicita acută

2. în epigastru - ulcerul gastric sau duodenal perforat
3. în hipocondrul drept - colecistita acută

ulterior contractura se generalizează urmând fenomenul iritativ peritoneal

iritaţia se întinde în spaţiul parieto-colic drept →fosa iliacă dreapă→

concomitent cu contractura care din epigastru şi hipocondrul drept se
coboară spre flancul şi fosa iliacă dreaptă, → generalizare în întregul
abdomen
faza de contractura musculara generalizată
↓
“abdomen de lemn”, imobil cu respiraţia, fix, rigid, dureros la atingerea
superficială însoţit reflex de o hiperestezie cutanată, palparea profundă,
fiind imposibilă
 PERCUȚIA
permite determinarea
limitelor unor organe
parenchimatose (ficat, splina),
prezenţa revărsatului lichidian
formaţiuni tumorale solide sau
chistice,
timpanismul specific distensiei
gazoase a unei anse de intestin
subţire sau gros
se poate face întii palparea întregului
abdomen şi apoi percuţia sa sau se
combină palparea şi percuţia pe măsura
efectuării examinării

ca orientare percuţia se face în fiecare

cadran, notând fiecare zonă de timpanism
şi matitate
în iritaţia peritoneală percuţia va deveni foarte dureroasă anunțând
ca un “clopoţel” locul procesului inflamator al cavităţii peritoneale
(semnul clopoţelului al lui Mandel)

contractura este generalizată, percuţia chiar blânda, este dureroasă

şi va trebui să fie surprinsă zona cea mai dureroasă, care reprezintă
zona de debut a procesului de peritonită
determinarea matităţii hepatice ne va permite aprecierea împreună cu
palparea dimensiunilor ficatului

se măsoară înălţimea ficatului pe linia medio-claviculară

similar se poate determina dimensiunea splinei prin percuţia în lungul

coastelor 9,10, şi 11

percuţia va permite de asemeni aprecierea prezenţei lichidului liber în

cavitatea peritoneală, prin detereminarea matităţii deplasabile pe
flancuri
matitatea hepatică poate fi abolită în situaţia în care gaze sunt eliberate
din tubul digestiv în cavitatea peritoneală şi se localizează ascendent
sub cupolele diafragmatice

există o singură situaţie în care matitatea hepatică poate fi abolită în

afara perforaţiei unui organ cavitar şi anume este vorba despre
interpoziţia hepato-diafragmatică a colonului transvers, sindrom
congenital fară semnificaţie patologică
 percuţia apreciază existenţa unor
formaţiuni tumorale abdominale din
cavitatea peritoneală

- o zonă de matitate centro-abdominală

înconjurată de o zonă de timpanism,
poate semnifica existenţa unui chist
de ovar care este înconjurat de anse
intestinale
hipersonoritatea abdominală poate apare în cazul meteorismului
(timpanismul abdominal), prezent în cazurile de ocluzie intestinală, în
special la nivelul jejuno-ileonului, situaţie în care pe lângă
hipersonoritate există şi o distensie marcată, vizibilă la inspecţie cât
şi la palpare

la palpare se înregistrează o masă intestinală destinsă, de rezistenţa

elastică
PERCUȚIA
 Ascultaţia abdomenului
zgomote conţinutului intestinal

zgomotele fine scurte, corespund unor mişcări peristaltice normale,

şi se aud sub forma unui murmur abdominal

zona de predilecţie de ascultat este paraombilical drept dar pot fi

înregistrate în orice cadran mişcările peristaltice
abdomen mut ascultatoriu, dacă ascultăm abdomenul un interval de 5-7
minute şi nu se înregistrează nici un zgomot intestinal atunci înseamnă
că este o situaţie patologică = ileus paralitic- postoperator, peritonite,
hemoperitoneu, iritaţii retroperitoneale, cauze sistemice, dezechilibre
hidro-electrolitice
zgomotele intestinale pot fi accentuate uneori cu caracter metalic, şi
care se repetă la intervale mici de timp, însoţite de durere în punct fix =
ocluzie mecanică

o astfel de ocluzie surprinsă tardiv va înregistra zgomote caracteristice

de clipocit la intervale mai mari de timp - anse de intestin mult destinse,
obosite care au conţinut hidro-aeric.
ascultaţia abdomenului va depista sufluri sau alte zgomote transmise
(stenoză art. mezenterică, anevrism de aortă)

ascultarea unui suflu sistolo-diastolic în abdomenul superior la un

bolnav hipertensiv, poate atrage atenţia asupra unei stenoze de arteră
renală
ASCULTAȚIA
TUȘEUL RECTAL
TUȘEUL VAGINAL