“Unele animale au coarne și copite, altele colți, unele gheare, altele pinteni și

cioc; omul nu are nimic din toate acestea, ci este slab și trimis în lume
neînarmat. Dar i s-a dat o mână, cu motive semnificative să o folosească,
înlocuind utilitatea tuturor acestora.” - The Hand - Its Mechanism and Vital
Endowments as Evincing Design. Sir Charles Bell (1833, p. 88).

1. Introducere
Alături de creier, mâna este cel mai important organ pentru realizarea
sarcinilor de adaptare, explorare, prehensiune, percepție și manipulare, acestea
fiind elemente anatomice unice omului1. Mâna, ca support, poate acționa într-o
manieră nespecifică pentru a sprijini sau a stabiliza un obiect, eliberând adesea
cealaltă mână pentru o sarcină mai specifică. Mâna poate fi, de asemenea,
folosită ca o „platformă simplă” pentru transferul sau folosirea forțelor, cum ar
fi atunci când sprijinim capul când suntem obosiți sau pentru a ne ajuta la
ridicarea în picioare din așezat2.
Arhitectura mânii este destul de complicată, aceasta include 29 de articulații,
27 de oase și peste 30 de mușchi și tendoane care lucrează împreună pentru
realizarea fiecărei mișcări3. În literature de specialitate4 mușchii sunt împărțiti
în două grupe: mușchii extrinseci (tendoanele mușchilor posteriori ai
antebrațului) și mușchii intrinseci (mușchii mici situați pe fața palmară și în
spațiile inteosoase).
Figura1: Mușchii intrinseci și extrinseci ai mâinii. Mușchii extrinseci ai compartimentului
posterior al antebrațului (A.stratul superficial; B. stratul profund) și compartimentul anterior al
antebrațului (C. stratul superficial; D. stratul profund): 1. M. extensor radial lung al carpului; 2,M.
1
Ton A. R. Schdreuders, Muscle Strength Measurements of the Hand, 2004,
https://www.researchgate.net/publication/241849248_Muscle_Strength_Measurements_of_the_Hand
2
Donald D. Neumann, Kinesiology of the Musculoskeletal System, ed.Elsevier, 2016, p. 287.
3
Sofia Brorrson, Biomechanical Studies on Hand Function in Rehabilitation, Human Musculoskeletal
Biomechanics, editat de Tarun Goswami, 2011, Croația, p. 88.
4
Cynthia Cooper, Fundamentals of Hand Therapy: Clinical Reasoning and Treatment Guidelines for Common
Diagnoses of the Upper Extremity, ed. Mosby Elsevier, 2007, SUA.
extensor radial scurt al carpulu; 3,M. abductor lung al policelui, 4, M. extensor scurt al policelui; 5.
Extensorul degetelor ; 6, M. extensor al degetului mic; 7. M. extensor ulnar al carpului; 8. M.
extensor lung al policelui; 9. M. extensor al degetului mic; 10,Interosoși dorsali; 11, Aponevroză
palmară; 12, M. flexor radial al carpului; 13, tendonul mușchiului palmar lung; 14, M. flexor
superficial al degetelor;; 15, M. flexor ulnar al carpului; 16, flexor lung al policelui; 17, M. profund al
degetelor; 18,M. scurt abductor al policelui; 19, M. flexor scurt al policelui( cap superficial); 20,M.
adductor al policelui; 21, M. lombricali; 22, M. abductor al degetului mic; 23,M. flexor scurt al degetului mic.

Rainer Schmitt precizează faptul că mușchii intrinseci „sunt responsabili

pentru reglarea motricității fine și precizia mișcărilor mâinii și a degetelor” 6, iar
James Dovle notează faptul că mușchii intrinseci ai mâinii sunt de o importanță
deosebită „pentru funcționarea eficientă și echilibrată a mâinii”, iar
„cunoașterea arhitecturală” a acestora ajută atât la „proiectarea protezelor, cât și
la a analiza funcția normală”7 a mâinii.
Mușchii intrinseci ai mâinii pot fi divizați în trei regiuni: mușchii care
acționează asupra policelui; mușchii degetului mic; și mușchii palmei care
5
Sursă: Anatomy, Function, and Evolution of the Primate Hand Musculature - Scientific Figure on
ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/1-Extrinsic-and-intrinsic-muscles-of-the-
human-hand-right-side-Extrinsic-muscles-of_fig8_306035619 [accessed 19 Nov, 2022]
6
Rainer Schmitt, Ulrich Lanz, Bildgebende Diagnostik der Hand, ed. Thieme, Stuttgart, Germania, 2014, p.
159.
7
James R. Dovle, Michael J. Bottle, Surgical Anatomy of the Hand and Upper Extremity, ed. Lippincott
Williams and Wilkins, SUA, 2003, p. 589.
ocupă spațiile dintre oasele degetelor și care acționează asupra acestora.
Mușchii intrinseci ai policelui formează o „pernuță cărnoasă8” numită eminență
tenară; mușchii intrinseci ai degetului mic deservesc partea ulnară a mâinii și
formează eminența hipotenară și o regiune mijlocie 9, cu mușchii interosoși și
lombricali.
În ciuda dimensiunilor mici, mușchii intrinseci sunt catalogați ca fiind foarte
eficienți omului datorită „liniei directe dintre origine și inserție”10. Acțiunile
mușchilor fiind determinate de originea, inserția, direcția tendoanelor și de
relația lor cu articulațiile și ligamentele. Așadar, pentru a aprecia funcția unui
mușchi trebuie să înțelegem foarte bine detaliile anatomice ale acestuia.
11

Figura 2: Mușchii intrinseci (mâna

dreaptă). 1. M. scurt abductor scurt al
policelui; 2. M. flexor scurt al policelui
(fasciculul superficial); 3. M. opozant al
policelui; 4, M. adductor al policelui,
capul oblic (a) și capul transversal (b); 5.
M. palmar scurt, 6. flexor digiti minimi;
7. M. abductor al degetului mic; 8. M.
lombricali; 9. Tendonul mușchiului
profund al degetelor.

8
Theodore Dimon Jr. , Anatomy of the Moving Body : A Basic Course in Bones, Muscles, and Joints, ed. Trade
Paperback, California, 2001, p. 179.
9
Victor Papilian, Anatomia omului. Aparatul locomotor, ediție revizuită integral de prof. univ. Dr. Ion Albu, ed.
All, București, 2003, p. 219.
10

11
Sursă: Anatomy, Function, and Evolution of the Primate Hand Musculature - Scientific Figure on
ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/2-Intrinsic-muscles-of-the-human-hand-
right-side-Muscles-of-the-thenar-eminence-a_fig3_306035619 [accessed 19 Nov, 2022]
Mușchii lombricali
În 1833 Sir Charles Bell nota faptul că mușchii lombricali (Lumbricalis),
alături de mușchii interosoși, efectuează mișcările cele mai fine ale mâinii,
extinzând degetele și mișcându-le în toate direcțiile „cu mare rapiditate și
delicatețe”. Acești mușchi fiind „organele care dau mâinii puterea de a toarce,
țese și de a grava”; de asemenea, lombricalii, pe măsură ce ajută la realizarea
mișcărilor rapide ale degetelor pianiștilor, mai sunt numiți de către anatomiști
„fidicinales”12.
Mușchii lombricali (din latinescu lumbricus, limbrici) sunt patru mușchi
subțiri care au originea pe tendoanele flexorului profund al degetelor, între care
sunt situați. Primii doi mușchi se inseră pe câte un singur tendon, pe fața lor
laterală, iar ultimii doi, pe ambele tendoane învecinate. Tendoanele terminale
ale lombricalilor trec pe fața laterală a articulațiilor metacarpofalangiene, unde
se lățesc și, unindu-se cu câte o formațiune similară provenită din mușchiul
inerosos corespunzător, se inseră pe tendonul mușchiului extensor destinat
degetului respectiv.

12
Sir Charles Bell, The Hand - Its Mechanism and Vital Endowments as Evincing Design, Philadelphia: Carey,
Lea &Blanchard, Regatul Unit, 1833, p. 86.
Fig. Mușchii lombricali, aspect anterior al mâinii.
(sursă: Donald D. Neumann, Kinesiology of the Musculoskeletal System,
ed.Elsevier, 2016).

La fel ca mușchiul flexor profund al degetelor, mușchii lombricali au o

sursă dublă de inervație: cei doi lombricali laterali de către nervul median și cei
doi lombricali mediali de către nervul ulnar.
Acțiunea mușchilor lombricali a fost studiată și dezbătută de-a lungul
anilor. Astfel că, o funcție importantă pe care mușchii lombricali o au este aceea
de a stabiliza articulația falangei proximale și contribuie la închegarea forței
finale de apucare13. De asemenea, contracția lor produce flexie la nivelui
falangei proximale și extensie la nivelui falangelor mijlocii și distale. Această
acțiune „paradoxală”14 fiind aparent posibilă datorită faptului că mușchii
lombricali trec palmar către articulațiile falangei proximale, dar dorsal către

13
James R. Dovle, Michael J. Bottle, Surgical Anatomy of the Hand and Upper Extremity, ed. Lippincott
Williams and Wilkins, SUA, 2003, p. 589.
14
Donald D. Neumann, Kinesiology of the Musculoskeletal System, ed.Elsevier, 2016, p. 281.
articulațiile falangelor mijlocii și distale. Mai mult de atât, datorită poziției pe
care o prezintă, mușchii lombricali previn hiperextensia la nivelul articulațiilor
metacarpofalangiene – fenomenul Mulder-Landsmeer1516.
Dintre toți mușchii intrinseci ai mâinii, lombricalii au raportul cel mai
mare în ceea ce privește lungimea fibrelor mușchilor, dar traversează o zonă
mică în comparație cu ceilalți mușchi. Această arhitectură anatomică sugerează
faptul că „mușchii lombricali sunt capabili să genereze cantități mici de forță pe
o distanță relativ lungă”17. Deși un potențial mic de forță al unui mușchi
sugerează de cele mai multe ori o limitare în ceea ce privește contolul
mișcărilor, acest fapt nu este întotdeauna general valabil. De exemplu, primul
mușchi lombrical posedă o sursă bogată de fusuri neuromusculare 18 – organ
senzorial care monitorizează îndeaproape alungirea mușchiului (traduce un
stimul mecanic într-un mesaj nervos). Densitatea medie a fusului neuromuscular
al primului lombrical este aproximativ de trei ori mai mare decât cea a
mușchilor interosoși ai mâinii și de opt ori mai mare decât cea a mușchiului
biceps brahial19. Astfel că, această densitate mare a fusurilor neuromusculare
aflate la nivelul mușchilor lombricali sugerează faptul că aceștia au un rol
important în furnizarea de „feedback senzorial” în timpul mișcărilor complexe.
De asemenea, prin anexarea la tendoanele flexorului profund al degetelor,
mușchii lombricali sunt în măsură să ajute la coordonarea înteracțiunilor dintre
mușchii intrinseci și cei extrinseci20.

15
Srinivasan H. A note on the Mulder-Landsmeer phenomenon. Acta Anat (Basel). 1975;93(3):464-70. doi:
10.1159/000144523. PMID: 1211097.
16
Rainer Schmitt, Ulrich Lanz, Bildgebende Diagnostik der Hand, ed. Thieme, Stuttgart, Germania, 2014, p.
160.
17
Donald D. Neumann, Kinesiology of the Musculoskeletal System, ed.Elsevier, 2016, p. 281.
18
Idem.
19
Idem.
20
Idem.
Mușchii interosoși
Mușchii interosoși completează spațiile dintre metacarpiene, de aici derivând și
denumirea de „interosoși”21, și își au originea pe metacarpiene și inserția pe
falange. În general, mușchii interosoși acționează la nivelul articulațiilor
metacarpofalangiene, realizându-se astfel abducția și adducția degetelor.
Mușchii interosoși palmari ai mâinii sunt subțiri, unipenați și ocupă regiunea
palmară a spațiilor osoase interne. În literatura de specialitate există controverse
cu privire la numărul acestora. Unii anatomiști au concluzionat faptul că există
patru mușchi interosoși palmari22, alții23242526 că sunt doar în număr de trei.
Primul mușchi își are originea pe suprafața medială a metacarpului II și se
inseră pe suprafața medială a falangei indexului; cel de-al doilea mușchi își are
originea pe flancul lateral al metacarpului IV și inserția pe latura laterală a
falangei proximale a inelarului; cel de-al treilea mușchi își are originea pe fața
laterală a metacarpului V și se inseră pe latura laterală a falangei proximale a
degetului mic. Cel de-al patrulea mușchi, care ridică controverse în rândul
anatomiștilor, își are originea pe fața laterală a metacarpului I și inserția pe
21
Theodore Dimon Jr. , Anatomy of the Moving Body : A Basic Course in Bones, Muscles, and Joints, ed. Trade
Paperback, California, 2001, p. 181.
22
Donald D. Neumann, Kinesiology of the Musculoskeletal System, ed.Elsevier, 2016, p. 283.
23
Victor Papilian, Anatomia omului. Aparatul locomotor, ediție revizuită integral de prof. univ. Dr. Ion Albu,
ed. All, București, 2003, p. 222.
24
Frank H. Netter, Atlas de anatomie umană , Ediția a treia, p. 448.
25
James R. Dovle, Michael J. Bottle, Surgical Anatomy of the Hand and Upper Extremity, ed. Lippincott
Williams and Wilkins, SUA, 2003, p. 584.
26
Rainer Schmitt, Ulrich Lanz, Bildgebende Diagnostik der Hand, ed. Thieme, Stuttgart, 2014, p. 161.
latura laterală a falangei proximale a policelui, de un os sesamoid. Acest ultim
mușchi apare descris ca fiind mic sau parțial format sau ca fiind o mică parte a
capului oblic al adductorului policelui; poziția acestui mușchi ajută la flexia
articulației metacarpofalangiene a policelui, aducând primul metacarpian spre
linia mediană a mâinii27.

27
Op. cit. [283].
Fig. Mușchii interosoși palmari (P2, P3), mușchii dorsali (D1, D2) – aspect
anterior. (sursă: https://musculoskeletalkey.com/30-the-interossei/#c030_f003)

Mușchii interosoși dorsali sunt reprezentați de patru mușchi bipenați, care ocupă
întreg spațiul interosos, la nivel profund. Aceștia își au originea pe
metacarpienele învecinate ce delimitează spațiile interosoase și inserția pe baza
falangei proximale a degetelor corespunzătoare. Fapt care, pe unii cercetători
anatomiști i-a determinat să descrie mușchii interosoși dorsali ca având atât o
inserție proximală, cât și una distală28 sau ca având atât un cap superficial, cât și
unul profund29.

28
Op. Cit. [223].
29
Op. Cit. [586].
 Fig. Mușchii dorsali interosoși I-IV și
mușchiul abductor al degetului mic. (Sursă: https://musculoskeletalkey.com/30-
the-interossei/#c030_f003)
Mușchii interosoși au o acțiune comună: toți flectează falanga proximală și le
extind pe celelalte două. De asemenea, au și o acțiune specială, interosoșii
palmari fiind adductori iar interosoșii dorsali fiind abductori.
Atât mușchii interosoși palmari, cât și mușchii interosoși dorsali sunt
inervați de nervul ulnar; primul interosos este deseori inervat de nervul median,
ceea ce explică unele simptome paradoxale în caz de paralizie a nervului ulnar.

Fig. a) Mușchiul palmar interosos, aspect anterior

b) Mușchiul dorsal interosos, aspect posterior
c) Mușchiul dorsal interosos, aspect anterior
sursă: (From Schmidt H-M, Lanz U. Surgical Anatomy of the Hand. Stuttgart,
Germany: Thieme; 2004.)

Testarea forței musculare

De-a lungul timpului, testarea forței musculare a reprezentat un domeniu de
interes pentru mulți cercetători și pentru cei care au fost responsabili cu
diagnosticarea unor afecțiuni ce au ca simptom pierderea forței musculare.
Numeroase afecțiuni neurologice prezintă ca principal simptom atrofia
mușchilor intrinseci ai mâinii. Așadar, evaluarea forței unui mușchi sau a unui
grup de mușchi este deseori aplicată pentru a elabora diagnosticul complet
funcțional și pentru a preciza nivelul lezional al bolii neurologice, pentru a
determina tipul unor intervenții chirurgicale a mâinii, dar și pentru a alcătui
programul de recuperare și pentru a stabili rezultatele obținute prin aplicarea
programului stabilit.
Tehnica bilanțului muscular a fost revoluționată de Ch. Rocher și se bazează pe
utilizarea gravitației ca factor facilitator sau rezistiv la care se adaugă alte
rezistențe externe.
Există mai multe metode de cotare pentru bilanțul muscular manual, astfel:
- Metoda Lovett (1917);
- Metoda Lowmann (1922, cu cotarea în cifre);
- Metoda Kendall (1936, cu cotarea în procente);
- Metoda Brunnstorm – Dennen (1940, cu cotare în inițiale).
La noi în țară se folosește o scară de evaluare cu 6 trepte ( 0 – 5) ce a fost
preluată și revizuită de Fundația Națională de Paralizie Infantilă în 1946. La
acest tip de cotare, pentru o mai bună diferențiere a forței musculare, se adaugă
la cifra gradului identificat semnele (+) sau (-).
Procedura de evaluare a forței musculare este simplă și nu este nevoie de
un anumit aparat de testare. Mâna terapeutului este „instrumentul” folosit pentru
a simți forța musculară și, în același timp, pentru a aplica rezistență,
determinând astfel ce grad de forță poate fi oferit mușchiului testat.
Testarea abducției policelui
(sursă:http://at.uwa.edu/mmt/
thumb.htm)

Deși evaluarea musculară are o

mare valoare clinică, este un examen
care prezintă anumite limitări, din
anumite cauze (conform lui T.
Sbenghe):
Substituțiile musculare (mișcarea este realizată nu de mușchiul principal testat,
ci de cei secundari);
Valorile variază în funcție de sex și vârstă, ca și în funcție de antrenament sau
strarea de oboseală;
Testarea forței pe porțiuni diferite ale amplitudinii complete de mișcare
articulară (în funcție de lungimea mușchiului există valori de forță diferite);
Incapacitatea/imposibilitatea de a stabiliza un segment pentru a testa forța
mușchilor mobilizatori;
Musculaturii poliarticulare (trecând peste mai multe articulații, se poate masca
mișcarea proprie unei articulații).

Dinanometru pentru mușchii intrinseci ai mâinii

Primul dinanometru pentru măsurarea forței mușchilor intrinseci a fost inventat
și descris de Mannerfelt; mai târziu a fost inventat și descris un nou dispozitiv
pentru testarea forței musculare numit Intrins-o-meter 30 . În 1997 a fost realizată
o cercetare pe 48 de pacienți cu compresie a nervului ulnar. Rosen 31 și
30
Mannerfelt L. Studies on the hand in ulnar nerve paralysis. A clinical-experimental investigation in normal
and anomalous innervation, ed. Acta Orthop Scand 1966, p. 61-86.
31
Rosen B, Lundborg G. A model instrument for the documentation of outcome after nerve repair. J Hand Surg
[Am] 2000, p. 535.
colaboratorii săi au remarcat faptul că testarea forței musculare cu ajutorul
Intrins-o-meter a fost extrem de dificil de realizat. Din cauza aplicării unei forțe
foarte mici, Intrins-o-meter a fost foarte greu de aplicat și interpretat, astfel că
au sugerat testarea manuală a forței musculare, pentru o evaluare cât mai
corectă a acesteia.

Dinanometrul Mannerfelt-Ulrich pentru testarea forței mușchilor intrinseci

(sursă: https://www.researchgate.net/figure/The-Mannerfelt-Ulrich-intrinsic-
meter_fig1_20227558 [accessed 21 Nov, 2022])
Miometru Rotterdam (1995) este, în mometul de față, cel mai precis
dinanometru pentru măsurarea forței mușchilor intrinseci. Acesta este ușor de
manevrat, este portabil și are un design ergonomic. De asemenea, eroarea de
măsurare a forței musculare este minimă, făcând astfel posibilă identificarea
celor mai mici modificări ale forței musculare32.

32
Jacquemin G.L., Burns S.P., Little J.W. Measuring hand intrinsic muscle strength: normal values and interrater
reliability. Spinal Cord Med. 2004; p. 460-467.
Sursă: https://www.researchgate.net/figure/Intrinsic-measurement-of-the-
strength-of-the-abduction-of-the-thumb-with-the-Rotterdam_fig1_7895123
[accessed 21 Nov, 2022]

Caz clinic: Mâna Benedictă (aka Semnul Benedict sau Mâna Preacher)
Semnul Benedict (sau mâna în poziție de binecuvântare) este un semn
clinic al neuropatiei ulnare a mâinii. Are ca rezultat afectarea funcțională a
mușchilor intrinseci ai mâinii care acționează asupra articulațiilor
metacarpofalangiene și interfalangiene. Mușchii intrinseci afectați sunt mușchii
interosoși (palmari și dorsali), doi mușchi lombricali ulnari, mușchii hipotenari,
adductorul policelui și capul profund al flexorului scurt al policelui.

Sursă:https://www.physiopedia.com/
Benediction_Hand_(aka_Benediction_Sign_or_Preacher%27s_Hand)

Mâna Benedictă prezintă amorțeală la nivelul degetelor al patrulea și al

cincilea și atrofie la nivelul mușchilor intrinseci enumerați mai sus. Al 4-lea și
al 5-lea deget prezintă un aspect asemănător cu cel al ghearelor, cu
hiperextensie la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene și flexie a
articulațiilor interfalangiene proximale și distale, iar celelalte degete sunt ușor
abduse. De asemenea, poate să apară sensibilitate sau/și durere la nivelul
încheieturii mâinii sau a regiunii mediale a cotului.
 Sursă:https://www.physiopedia.com/
Benediction_Hand_(aka_Benediction_Sign_or_Preacher%27s_Hand)

Evaluare

Un examen amănunțit al mâinii este esențial pentru diagnostic. În timpul

evaluării, se recomandă acordarea unei atenții deosebite gradului de mișcare,
postura mâinii și semnelor de atrofie musculară.

Un examen fizic amănunțit este esențial pentru diagnostic. În timpul

observării, trebuie acordată o atenție deosebită gamei de mișcare, posturii mâinii
și semnelor de atrofie musculară.

Primul mușchi interosos dorsal este evaluat prin plasarea părții ulnare a
mâinii pacientului pe masa de examinare. Pacientului i se cere să abducă al
doilea deget în timp ce examinatorul aplică rezistență. Evaluarea forței
mușchilor interosoși dorsali, al doilea până la al patrulea, cerând pacientului să
abducă toate degetele împotriva rezistenței. Rezistența mușchilor interosoși
volari este evaluată prin plasarea unei foi de hârtie între degetele întinse și
adducționate ale pacientului, rugându-l să țină hârtia în timp ce terapeutul
încearcă să o tragă. Abductorul degetului mic este evaluat cerând pacientului să
abducă degetul cinci împotriva rezistenței. Flexorul degetului mic este evaluat
prin flexia articulației metacarpofalangiene cu articulațiile interfalangiene în
extensie, în timp ce examinatorul aplică o rezistență la baza articulației
interfalangiene proximale. Mușchiul pozant al degetului mic se evaluează
cerând pacientului să efectueze o ciupire vârf la vârf cu degetul mare.
Abductorul policelui se evaluează cerând pacientului să abducă primul deget
împotriva unei rezistențe. Mușchiul opozant al policelui este evaluat prin
opoziție cu degetul al cincilea. Adductorul policelui este evaluat cerându-i
pacientului să ciupească o foaie de hârtie între degetul mare și al doilea.
Flexorul scurt al policelui este evaluat cu flexia metacarpofalangiene a degetului
mare împotriva unei rezistențe.

În cazurile de leziune a nervului ulnar, cele mai frecvente traumatisme sunt

lacerațiile, întinderea și contuziile nervului.