SCURT ISTORIC

Istoricul afecţiunilor aparatului locomotor se suprapune încă din timpuri

primordiale odată cu existenţa omului. Desigur că necesităţile terapeutice ale
acestuia s-au impus cu eficienţa proporţională, cu stadiul dezvoltării medicinii
din epoca respectivă.
Hipocrate (460-370 î. e.n.) se preocupa încă din acea vreme atât de
fracturi şi luxaţii cât şi de diverse malformaţii (picior strâmb, luxaţii congenitale
de şold, scolioze). Hipocrate a elaborat lucrarea „De fracturis”, aceasta servind
discipolilor ca îndrumar în tratamentul fracturilor. Multe din percepțiile
“părintelui medicinii” sunt astăzi la fel de valabile ca de exemplu examenul
clinic.
Practica traumatologiei se confundă deci cu începuturile medicinii. În
zona Luxor (Egipt) au fost găsite atele ce imobilizau membrele fracturate ale
unor schelete de peste 4500 ani.
Prima menţiune asupra termenului de ortopedie a fost făcută de Nicolas
Andry Bois-Regard "(1658-1742) medic francez. El a jucat un rol semnificativ
în istoria timpurie a ambelor ştiinţe medicale de parazitologie şi ortopedie și
anume în cartea sa, Orthopedie - „orthos” + „pais-paidos”.
În epoca modernă, secolul XIX, în Europa, s-a dezvoltat artroscopul.
În 1918, în Tokio, Kenji Takagi a inițiat lumea in domeniul artroscopiei,
când a vizualizat interiorul unui genunchi de cadavru folosind un cistoscop tip
Charrier inventat de Max Nitze. Eforturile lui de a dezvolta un artroscop au avut
ca rezultat un instrument cu un diametru de 7,3 mm, de departe prea larg pentru
practica medicală. Oricum, datorită imaginilor obținute el a continuat munca, și
în 1931 el a dezvoltat artroscopul numărul 1 cu un diametru de 3,5 mm ce a
devenit prototipul artroscopului modern.
Între 1951-1957 Masaki Watanabe a continuat cercetările lui Takagi. El s-
a impus ca părintele artroscopiei moderne, dezvoltând o serie de instrumente
optice sofisticate, culminând cu artroscopul numărul 21 ce a devenit un
instrument cu care medicii din America de Nord au deprins procedura
chirurgicală. Acesta era construit dintr-o lampă cu incandescență cu diametrul
de 6,2mm.
În 1964 lampa cu incandescență a fost înlocuită cu lumina rece produsă de
fibrele optice și artroscoapele contemporane au intrat în scenă. În 1974 a fost
înființată Asociația Internațională de Artroscopie în Philadelphia, după cel de-al
doilea curs susținut de J.Joyce. În anul următor Academia Americană a
Chirurgilor Ortopezi a organizat numeroase cursuri în diferite orașe din Statele
Unite ale Americii. În 1975 dezvoltarea tehnologiei TV a fost aplicată prima
dată în artroscopie.

1
 Anul următor televizorul color a devenit realitate. O dezvoltare ulterioară
a înlocuit camerele ataşabile cu camere ataşate permanent artroscopului ceea ce
a făcut ca ele să poată fi sterilizate ca o unitate(1).

CAPITOLUL I
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA GENUNCHIULUI

1.1 ANATOMIA GENUNCHIULUI

Aparatul locomotor este alcătuit din structuri osoase cu legăturile lor –
articulaţiile – şi din mușchi. Totalitatea structurilor osoase formează scheletul.
Acesta constituie un fel de „schelă” care dă forma generală şi proporţiile
corpului omenesc. Elementele scheletului menţin postura organismului,
opunându-se împovărării date de greutatea corpului, care se află sub acţiunea
gravitaţiei terestre. Oasele sunt legate între ele prin structuri conjunctive de
diferite feluri, care le asigură mobilitatea și permit posibilitatea deplasării unele
în raport cu altele. Aceste structuri sunt articulaţiile.
Oasele şi articulaţiile formează partea pasivă a aparatului locomotor.
Pe oase se fixează muşchii striaţi scheletali. Aceştia acţionează asupra oaselor ca
asupra unor pârghii, constituind partea activă a aparatului locomotor prin
elementele lui dinamice. Pe lângă imprimarea unor mişcări segmentelor osoase,
muşchii mai intervin şi în mobilizarea acestor segmente în anumite atitudini.
Genunchiul este o articulație importantă a corpului omenesc fiind foarte
mult solicitată în statică și locomoție ceea ce grăbește uzura mai accentuată a
elementelor sale. Aceasta se datorează faptului că este locul articulării celor mai
mari pârghii ale membrului inferior (coapsa și gamba), caracterizate printr-o
gamă largă de mișcări făcute în timpul mersului. (Figura 1)

2
 Figura 1 - Radiografie de genunchi de față și profil cu elemente anatomice
Aparatul locomotor are ca funcţie locomoţia, redată prin deplasarea
individului în spaţiu, precum şi mobilizarea diverselor segmente ale
organismului, unele in raport cu altele. Se asigură astfel desfăşurarea variatelor
activităţi ale omului, active sau pasive, în cadrul mediului înconjurător (2).
În alcătuirea articulației genunchiului intră:
Femurul: Femurul este un os lung, cel mai lung os al corpului omenesc,
acesta fiind un os pereche. Pe schelet este poziţionat oblic, îndreptat de sus în
jos, şi lateromedial.
Femurul prezintă un corp, numit diafiză, și două capete, denumite epifize.
Diafiza are o uşoară curbură cu concavitatea posterioară, având o formă
prismatică triunghiulară. Epifiza superioară este alcătuită din cap, col si două
tuberozităţi, numite marele şi micul trohanter. Epifiza superioară este legată de
diafiză printr-un col chirurgical. Epifiza inferioară, care face parte din articulaţia
genunchiului, este un masiv voluminos, mai întins în sens transversal, decât în
sens anteroposterior. Este format din două proeminenţe articulare puternice,
numite condili. Pe partea anterioară cei doi condili converg spre o suprafaţă
articulară numită faţă patelară, în timp ce pe partea posterioară condilii sunt
separați de o fosă adâncă, numită fosă intercondiliană.
Femurul este unicul os al coapsei și prezintă în partea inferioară două
proeminențe numite condili femurali care se sprijină pe partea superioară a
tibiei. Fiecare condil este oblic orientat, condilul medial este mai proeminent
decât cel lateral, condilul medial aflându-se pe un plan inferior celui lateral.
Meniscurile intraarticulare (Figura 2) sunt două fibrocartilaje dezvoltate
la periferia foselor articulare tibiale. Rolul lor este de a ajuta la o mai bună
3
concordanţă între suprafeţele condiliene femurale şi fosele articulare ale tibiei,
insuficient excavate. Acerstea susțin aproximativ 40% din sarcinile mecanice
exercitate asupra genunchiului.

Figura 2 – Imagine rezonanță magnetică a meniscurilor

Pe secţiune verticală, fiecare menisc prezintă două feţe: una superioară,

concavă, care răspunde condilului femural si alta inferioară, plată, aplicată pe
fosa articulară corespunzătoare tibiei; o bază, ce răspunde capsulei articulare de
care aderă; o creastă, cu mult mai subţire şi întinsă înspre centrul articulaţiei, de
care rămâne separată la o distanţă de 6-8 mm; câte două extremităţi, una
anterioară şi alta posterioară, numite coarne. Meniscurile (fibrocartilajele) se
inseră pe platoul tibiei exclusive prin intermediul coarnelor. Ele sunt mobile
(alunecă) pe platoul tibial în timpul mişcărilor.
Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet, el fiind înterupt doar
pe o mică porţiune la nivelul eminenţei intercondiliene, loc unde se inseră prin
conul anterior şi cel posterior pe platoul tibial.
Meniscul medial are forma unei semilune, cu o întrerupere medială pe o
porţiune mult mai mare. Din acest motiv prezintă inserţii mai îndepărtate, şi
anume: prin conul anterior, pe marginea anterioară a platoului tibial, iar prin cel
posterior, pe aria intercondiliană posterioară. Cele două meniscuri sunt unite în
partea anterioară printr-o bandeletă transversală, numită ligament transvers al
genunchiului.
Mijloacele de unire în articulaţia genunchiului sunt reprezentate printr-o
capsulă şi o serie de ligamente.
Capsula articulară îmbracă și delimitează articulațiile mobile, este ca un
manșon care unește cele trei oase (femurul, tibia și patela) fiind alcatuită din
fibre longitidinale, transversale și oblice. Aceasta contribuie la menținerea în
contact a structurilor articulației și la asigurarea stabilității acesteia.

4
 Capsula se prezintă ca un manşon care uneşte cele trei oase: femurul, tibia şi
patela. Partea anterioară a capsulei este perforată de patelă, pe marginile căreia
se şi inseră.
Inserţia femurală a capsulei pleacă din depresiunea de deasupra feţei patelare
şi descinde pe laturile condililor până sub epicondili, aceştia fiind extracapsulari.
În continuare, capsula se afundă în fosa intercondiliană, unde se confundă cu
ligamentele încrucişate.
Inserţia tibială urmăreşte conturul condililor tibiali, începând de la aria
intercondiliană anterioară şi terminându-se în aria intercondiliană posterioară, pe
ligamentele încrucişate.
Statutul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari: unul
anterior, pentru inserţia patelei, şi altul posterior, la nivelul scobiturii
intercondiliene, unde capsula se contopeşte cu ligamentele încrucişate. Există şi
alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al
capsulei.
Capsula articulară aderă de circumferinţa externă a meniscurilor, fiind
împarţită într-o zonă suprameniscală şi o zona submeniscală. Este construită din
fibre longitudinale, mai evidente pe părţile marginale, care merg de la femur
până la tibie, sau care sunt întrerupte de meniscuri. Pe lângă fibrele longitudinale
mai există fibre transversale și oblice. Capsula este slabă anterior şi pe feţele
marginale, dar mai densă pe partea posterioară, fiind întărită la acest nivel de
două calote fibroase care se mulează pe condilii femurali (3).

Rotula (patela) este un os scurt, turtit și pereche cu forma plată,

triunghiulară, situat în tendonul mușchiului cvadriceps femural. Prezintă o față
anterioară convexă și rugoasă, o față posterioară sau articulară cu o creastă
verticală și două suprafețe netede concave, o bază care privește în sus și un vârf
ușor rotunjit și orientat în jos. Marginile sunt în număr de două, una medială şi
una laterală. (Figura 3)

5
 Figura 3 - Radiografie de rotulă incidența axială

Ligamentul patelei (rotulian) este o formațiune fibroasă lungă de 5-6 cm

si lată de 2-3 cm, se inseră prin baza sa pe vârful patelei iar prin vârf pe partea
inferioară a tuberozității tibiei.
Deoarece este considerat ca tendon terminal al mușchiului cvadriceps,
patela ar putea fi în acest sens un os sesamoid.
Ligamentul patelei este format din două fețe și două margini. Prin fața sa
anterioară răspunde fasciei femurale, iar prin cea posterioară, unei mese
celuloadipoase, numită corpul adipos infrapatelar, continuând în jos spre o bursă
seroasă, numită bursa infrapatelară profundă. Marginile ligamentului corespund
formațiunilor de întărire ale capsulei.
Ligamentele posterioare
Ligamentele posterioare sunt formațiuni fibroase, având diferite
proveniențe. Acest plan fibros este format din trei părți: unul în mijloc și două
pe laturi. Ultimele menționate fac parte din structura capsulei, amintită mai sus.
Pe lângă acestea, există două formațiuni numite ligamentul popliteu oblic și
ligamentul popliteu arcuat. Ligamentul popliteu oblic, cunoscut în mitologie sub
numele de tendonul recurent al mușchiului semimembranos, reprezintă o
expansiune largă și sidefoasă care pleacă din tendonul mușchiului
semimembranos, îndreptându-se în sus și în afară, unde se termină pe calota
fibroasă corespunzătoare condilului lateral. Ligamentul popliteu arcuat se
prezintă ca o bandă fibroasă, cu o concavitate superioară ce pleacă de pe
condilul lateral și merge înăuntru către fosa intercondiliană, trecând pe sub
ligamentul popliteu oblic, pentru a se pierde in capsulă. În altă ordine de idei,
ligamentul popliteu arcuat prezintă o margine superioară concavă și alta

6
inferioară convexă. De la această margine inferioară pleacă o bandă fibroasă
numită retinaculul ligamentului arcuat, care se inseră pe capul fibulei.
Ligamentele colaterale
Ligamentul colateral fibular se inseră în partea superioară pe epicondilul
lateral al femurului, iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului
fibulei. În extensie, acest ligament este întins; în flexie, relaxat. Acest ligament
nu aderă la capsulă.
Ligamentul colateral tibial se prezintă ca o formațiune fibroasă mai
aplatizată, care se confundă în mare parte cu capsula. Se inseră în partea
superioară pe epicondilul medial al femurului, iar în cea inferioară pe fața
medială a tibiei. În grosimea acestui ligament se deosebesc trei tipuri de fibre:
verticale, situate în partea cea mai anterioară și întinse de la femur până la tibie;
oblice descendente, care plecate de la femur se îndreaptă în jos, unde pe
meniscul medial se răsfrâng; oblice ascendente, îndreptate de la tibie spre
meniscul medial. Acest ligament este confundat în partea posterioară cu capsula
articulară, în partea anterioară fiind bine individualizat.
Ligamentele laterale, fibular si tibial, au rolul de a asigura stabilitatea
articulară în extensia genunchiului.
Ligamentele incrucișate în numar de două se găsesc posterior în fosa
intercondiliană. Sunt constituite din fibre răsucite în axul lor, fiind structuri
complexe. (Figura 4).
Ligamentul antero-extern pornește oblic în sus și în afară, de la suprafața
tibială prespinală, pentru a se insera pe o suprafață verticală de pe fața internă a
condilului lateral. Ligamentul postero-intern cu origine pe suprafața tibială
retrospinală, cu traiect în sus și înainte, se inseră pe suprafața orizontală de pe
fața externă a condilului femural medial, este mai scurt decât ligamentul antero-
extern, reprezentând 3/5 din acesta. Acest raport reprezintă una dintre
caracteristicile esențiale ale articulației genunchiului și determină modul de
funcționare a ligamentelor și forma condililor. Prin direcția lor, ligamentele
încrucișate se întretaie în plan sagital, și în plan frontal. Fiecare din cele două
ligamente (antero-extern și postero-intern) se încrucișează în spațiu și cu
ligamentul colateral omolog.

7
 Figura 4 – Imagine rezonanță magnetică ligamente încrucișate

Ligamentul încrucişat anterior se inseră prin capul inferior pe aria

intercondiliană anterioară a tibiei, iar prin cel superior pe faţa intercondiliană a
condilului lateral femural, având o direcţie oblică în sus, înapoi şi în afară.
(Figura 5)

Figura 5 - Ligament încrucișat anterior evidențiat în examinarea cu

rezonanță magnetică

Ligamentul încrucişat posterior se inseră pe aria intercondiliană

posterioară a tibiei, îndreptându-se în sus, înainte şi înăuntru, pentru a se fixa pe

8
faţa intercondiliană a condilului medial femural. Pe partea anterioară şi
posterioară a acestui ligament se distinge câte un fascicul, numit ligament
menisco-femural anterior şi, respectiv, posterior, ambele desprinzându-se de pe
cornul posterior al meniscului lateral, alăturându-se ligamentului posterior,
unde, după un traiect variabil se confundă cu el. Uneori, ele răman
independente, mergând să se insere pe condilul medial.
Ligamentele încrucişate se ating prin marginile lor axiale pe când prin cele
marginale ele dau inserţie capsulei. Feţele anterioare ale celor două sunt tapetate
de sinovială, pe când cele posterioare sunt extraarticulare şi vin în raport cu
corpul adipos posterior al genunchiului.
Din punct de vedere histologic, ligamentele sunt formate dintr-un țesut
conjunctiv bogat în fibre colagene, orientate fiziologic și conținând fibrocite.
Acest țesut conjunctiv este puțin elastic, slab vascularizat dar bogat inervat.
Raporturile ligamentelor încrucişate între ele.
Cele două ligamente prezintă o dublă încrucişare: una în sens antero-
posterior şi alta în sens frontal. Într-adevăr, ligamentul „anterior" este anterior
prin inserţia tibială şi „extern" (lateral) prin cea femurală, iar cel „posterior" este
posterior prin inserţia tibială şi „intern" (medial) prin cea femurală. Ligamentele
încrucişate se ating prin marginile lor axiale, pe când prin cele marginale dau
inserţie capsulei. Din cele două feţe pe care le prezintă (anterioară şi posterioară)
numai cea anterioară este tapetată de sinovială, pe când cea anterioară este
extrarticulară şi vine în raport cu corpul adipos posterior al genunchiului.
Pentru considerentul că ligamentele încrucişate împing stratul sinovial
înaintea lor, ele apar ca fiind porţiunea cea mai profundă a capsulei şi sunt de
fapt formaţiuni extraarticulare. Totodată, ligamentele încrucişate sunt părţi
îngroşate ale porţiunii învecinate, intercondiliene a capsulei.
Platoul tibial este partea superioară a tibiei pe care se sprijină femurul.
Tibia este cel mai voluminos dintre oasele gambei și este situat în partea
internă a gambei. Prezintă un corp (ce prezintă trei fețe și trei margini) și două
epifize.
Peroneul (fibula) este un os lung pereche cu direcție verticală, localizat în
partea externă a gambei, jucând un rol minor în cadrul articulației.
Sinoviala Articulaţia genunchiului prezintă o sinovială vastă şi complicată,
prin marea ei întindere oferind o suprafață apreciabilă pentru resorbţia de toxine
şi infecţii.
Este o membrană care acoperă interiorul capsulei articulare. Este cea mai
întinsă și mai complexă dintre sinovialele articulare. Prin secreția lichidului
sinovial, favorizează direct și indirect alunecarea suprafețelor articulare.
Sinoviala este alcatuită dintr-un țesut conjunctivo-vascular, acoperit spre
cavitatea articulară de un strat cu două tipuri de celule: celule de tip A mai
numeroase având caracteristicile unor macrofage, celule de tip B secretoare de
hialuronat.
Pe laturile articulaţiei există două sinoviale: una suprameniscală, ce
corespunde articulaţiei femuromeniscale şi alta inframeniscală, ce corespunde

9
articulaţiei meniscotibiale. Cum în partea anterioară şi posterioară sinoviala
descinde direct de la femur pe tibie, este considerată ca o singură sinovială
subdivizată în două porţiuni.
Bursa suprapatelară, fundul de sac sau recesul subcvadricipital este o
prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub muşchiul cvadriceps,
între faţa profundă a acestui muşchi şi femur. Sinoviala, tapetând stratul fibros,
formează un fund de sac care reprezintă porţiunea anterioară şi superioară a
sinovialei. În mod obişnuit, la adult, acest fund de sac e cu mult mai mare,
deoarece comunică parţial sau în totalitate cu bursa seroasă subcvadricipitală. În
acest caz, el este format astfel: sinoviala pleacă de la limita cartilajului de pe
marginea superioară a feţei patelare a femurului, se îndreaptă în sus, acoperă faţa
anterioară a diafizei pe o întindere de circa 2-6 cm, apoi se reflectă şi tapetează
faţa profundă a muşchiului cvadriceps, ajungând la marginile patelei, pe care se
inseră. Pe acest fund de sac se prind câteva fascicule musculare ce formează
muşchiul subcrural sau tensorul sinovialei genunchiului. Raporturile acestui
fund de sac cu sinoviala sunt astfel: fundul de sac comunică cu sinoviala şi
fundul de sac este independent, formând bursa seroasă, destinată să favorizeze
alunecarea muşchiului cvadriceps. Acest fund de sac permite o alunecare mai
uşoară a tendonului; când el este lezat, mişcările sunt mult diminuate. Tot el
apără tendonul de uzură în timpul mişcărilor mai întinse ale patelei.
Sinoviala pleacă de pe partea posterioară a capsulei, se reflectă înauntru
pe laturile ligamentelor încrucişate, formând două foiţe cu direcţie sagitală: una
pe partea medial, iar cealaltă pe partea lateral a acestor ligamente. Înaintea
ligamentelor încrucişate cee două foiţe se unesc, restabilind continuitatea
sinovială. Sinoviala nu se interpune între aceste ligamente, ci le aplică unul pe
celălalt, ligamentele fiind în afara sinovialei şi a cavităţii articulare. Tot în afara
articulaţiei rămâne şi eminenţa intercondiliană a tibiei.
Raporturile dintre sinovială şi ligamentele încrucişate:
Sinoviala pleacă de pe partea posterioară a capsulei, se reflectă înăuntru
pe laturile ligamentelor încrucişate formând două foiţe cu direcţie sagitală: una
pe partea medială, iar cealaltă pe partea laterală a acestor ligamente, înaintea
ligamentelor încrucişate, cele două foiţe se unesc restabilind continuitatea
sinovială. De aici vedem că sinoviala nu se interpune între aceste ligamente, ci
le aplică unul pe celălalt şi că ele sunt în realitate în afara sinovialei şi cavităţii
articulare. Tot în afara articulaţiei rămâne şi eminenţa intercondiliană a tibiei
(4).

1.2. FIZIOLOGIA ȘI BIOMECANICA GENUNCHIULUI

Articulaţia femuro-patelo-tibială, fiind o articulaţie cu un singur ax (grad de
libertate), va prezenta două mişcări principale:
1) flexia;
2) extensia.

10
 Figura 6 – Mișcările de biomecanică ale genunchiului

BIOMECANICA GENUNCHIULUI

Mişcarea principală în această articulaţie este cea de flexie-extensie la care

se adaugă mişcări secundare de rotaţie internă şi externă (Figura 6); poate apărea
şi o foarte redusă mişcare de înclinare laterală.
Flexia – extensia este mişcarea principală. Atunci când membrul inferior
lucrează în lanţ cinematic deschis articulaţia femuro-tibială joacă rol de pârghie
de gradul III, iar în lanţ cinematic închis articulaţia joacă rol de pârghie de
gradul I .
Mişcarea de flexie-extensie nu se face în jurul unui ax fix datorită formei
condililor femurali. Deplasarea segmentelor diferă după modul de acţiune a
membrului inferior: în lanţ cinematic deschis femurul rămâne fix, tibia alunecă
pe el; în lanţ cinematic închis tibia rămâne fixă, femurul alunecând pe tibie (5).
Mişcarea de flexie începe cu o rostogolire şi se termină cu o rotaţie pe loc.
Limita flexiei o reprezintă întâlnirea feţelor posterioare ale segmentelor
(coapsă şi gambă).
Flexia este mişcarea prin care gamba se apropie de faţa posterioară a
coapsei. Ea se execută în jurul unui ax transversal care trece prin condilii
femurali. De fapt, această mişcare se execută în jurul mai multor axe.
Acestea sunt impuse de forma suprafeţelor articulare ale condililor
femurali, care este spiroidală. Ele prezintă mai multe raze de curbură ale căror
dimensiuni descresc dinainte-înapoi.
În mişcarea de flexie a genunchiului trebuie luate în consideraţie trei
eventualităţi:
- a deplasării tibiei pe femur;
- a deplasării femurului pe tibie;
- a deplasării simultane a ambelor oase, unul pe altul.
Dacă în analiza mişcării de flexie se admite deplasarea femurului pe tibie,
se constată că această mişcare implică la începutul ei o mișcare mai redusă de

11
învârtire, urmată de alta mai amplă, de alunecare. Aceasta din urmă este mai
întinsă, datorită disproporţiei existente între suprafaţa condiliană femurală, mai
alungită.
Un alt factor care explică întinderea mai mare a mişcării de alunecare este
cel amintit: forma spiroidă a condilului femural care în partea anterioară prezintă
o rază de curbură de circa 45 mm, iar în partea posterioară, raza descreşte
ajungând până la maximum 16-17 mm.
Mişcarea de flexie se produce în articulaţia femuromeniscală. Articulaţia
femurotibială lucrează după principiul unei pârghii de gradul III, atât în mişcarea
de flexie cât şi în cea de extensie. Principalii muşchi care produc flexia în
articulaţia genunchiului sunt: bicepsul femural, semimembranosul şi
semitendinosul. În mod secundar, mai intervin: gastrocnemianul, gracilisul,
croitorul şi tensorul fasciei lata. Limitarea mişcării de flexie este realizată de
întâlnirea feţei posterioare a gambei cu cea similară a coapsei. În acest moment,
muşchiul cvadriceps femural se află întins la maximum şi el poate fi considerat
ca un factor activ al mişcării de flexie. În această mişcare, ligamentul colateral
fibular se relaxează total, iar cel colateral tibial, foarte puţin; ligamentul
încrucişat posterior este întins (5).
Mişcarea de extensie începe cu rotaţia extremităţii femurului şi se termină
cu rostogolirea pe platoul tibial. Extensia asociază şi o rotaţie externă a gambei
(datorită bicepsului femural). Extensia este limitată de ligamentul posterior
(Winslow), ligamentul încrucişat anterior şi posterior, ligamentele colaterale şi
muşchii ischiogambieri. Principalii extensori sunt cvadricepsul şi tensorul
fasciei lata; la acţiune se asociază tendonul cvadricepsului şi rotula care fac parte
din aparatul complex de extensie al genunchiului. Extensorii, fiind muşchi
antigravitaţionali, au forţă de acţiune totală mai mare ca cea a flexorilor.
Extensia maximă poate ajunge până 180°.
Rotaţia internă – externă se datorează înălţimii diferite a condililor
femurali şi a ligamentelor încrucişate; rotaţia normală maximă activă este de 15-
20o iar cea pasivă de 35-40o şi se realizează în jurul unui ax vertical care trece
prin centrul spinelor tibiale. Rotaţia externă este realizată de bicepsul femural iar
cea internă de muşchii: semimembranos, popliteu, semitendinos, dreptul intern
şi croitor. Musculatura rotatoare internă este mult mai bine reprezentată decât
cea externă, deoarece rotaţia internă este o mişcare obişnuită asociată flexiei, pe
când rotaţia externă este excepţională. Dintre aceste două grupe de muşchi,
rotatorii înăuntru sunt mai puternici decât rotatorii în afară. În mişcarea de
rotaţie în afară (aproximativ 40°) ligamentele încrucişate se relaxează, iar cele
laterale se întind. Rotaţia înăuntru (5-10°) dimpotrivă, ligamentele încrucişate se
întind, iar cele laterale se relaxează ( Figura 7).

12
 Figura 7 – Mișcările de rotație ale genunchiului

Înclinarea laterală - este limitată de ligamentele colaterale; acestea sunt

tensionate la maxim în extensie şi complet relaxate în semiflexie.
Deplasarea înainte-înapoi a platoului tibial pe condilii femurali este
limitată de ligamentele încrucişate.
Înclinarea laterală şi medială este o mişcare pasivă care se execută în felul
cum fixează coapsa, iar gamba este dusă în semiflexie. Din această poziţie se
imprimă gambei mişcări oscilatorii pendulare, atât în sens lateral cât şi în sens
medial. Aceste mişcări au amplitudine foarte redusă (2-2,5 cm). Ele sunt limitate
de ligamentele colaterale şi de cele încrucişate.
Pentru o mai bună înţelegere a biomecanicii articulaţiei genunchiului este
necesar să amintim rolul altor elemente anatomice (în detaliu).
Biomecanica meniscurilor
Meniscurile sunt solidare cu tibia; ele se deplasează în flexie dinainte-
înapoi pe tibie şi se apropie între ele posterior, iar în extensie mişcarea este
inversă, prin modificarea formei.
Funcţiile biomecanice ale meniscurilor (după Bouillet-Graver) sunt :
- completează spaţiul liber între suprafeţele articulare;
- centrează sprijinul femurului pe tibie;
- participă la lubrifierea suprafeţelor articulare (asigură repartiţia uniformă a
sinovialei pe suprafaţa cartilajelor);
- amortizor de şoc între extremităţile osoase;
- scad frecarea - prezenţa meniscurilor împarte articulaţia femuro-tibială în
două articulaţii distincte, în care frecarea în dublă devine simplă.
Meniscurile au o mare importanţă în dinamica articulaţiei, în sensul că ele
se deplasează întotdeauna deodată cu platoul tibial, găsindu-se în acea parte a
platoului care suportă presiunea condililor femurali.

13
 În flexie, meniscurile sunt împinse dinainte-înapoi, apropiindu-se între ele
prin extremităţile lor posterioare. În extensie, meniscurile sunt deplasate invers,
adică dinapoi-înainte, apropiindu-se prin extremităţile lor anterioare.
De reţinut faptul că meniscul lateral este mai rezistent şi mai mobil şi de
aceea deplasările lui sunt mai întinse. Deşi meniscurile articulare urmăresc cu
mare fidelitate direcţia pe care le-o impune condilii prin forţa lor de presiune, se
întâmplă uneori ca unul sau chiar ambele meniscuri să fie prinse sub condili,
suferind leziuni, rupturi sau fisuri.
Biomecanica articulaţiei femuro-patelare
În sens vertical, patela este fixată între tendonul rotulian şi tendonul
cvadricipital (între ele ia naştere un unghi deschis înafară), singurul element
motor care acţionează asupra patelei (ridică patela şi o trage în afară). Rolul
patelei este de a depărta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie maximă;
astfel braţul de pârghie al cvadricepsului creşte cu 50%. În flexie, forţei
reprezentată de greutatea corpului şi se opune o rezistenţă reprezentată de
cvadriceps şi aparatul rotulian, rotula uşurând activitatea cvadricepsului.
Ligamentul patelei este formaţiunea ce realizează legătura dintre tibie şi
patelă şi care include acest os considerat ca un os sesamoid sau ca un „olecran"
detaşat din extremitatea inferioară a femurului. Patela, fiind acţionată de un
tendon puternic şi inextensibil, alunecă pe condilii femurali, coborând în flexia
genunchiului şi ridicându-se în extensie.
În extensia maximă, baza patelei ajunge în scobitura intercondiliană de care
este despărţită doar prin bursa suprapatelară.
În flexia maximă, patela părăseşte spaţiul intercondilian, acoperă condilii
femurali ajungând astfel în contact cu tibia. De fapt, între tibie şi condili se
interpune corpul adipos infrapatelar.
În prezentarea dinamică a raporturilor dintre patelă şi condilii femurali se
impun următoarele precizări:
- la începutul mişcării de flexie, patela vine în raport cu condilii numai prin
treimea sa inferioară;
- când flexia atinge 45°, patela ajunge în raport cu condilii prin treimea sa
medie;
- când, în sfârşit, flexia depăşeşte 60°, patela ajunge în raport cu condilii prin
treimea sa superioară.

STATICA GENUNCHIULUI - aspecte:

- axul biomecanic al femurului face cu axul anatomic un unghi de 6 – 9 o
deschis în sus;
- condilul femural intern este mai jos (în medie cu 4 mm) decât condilul extern,
deci fiecare cavitate glenoidă primeşte forţele în plan sagital dar la nivele
diferite;
- axele anatomice ale tibiei şi femurului fac între ele un unghi de 170-177 o ,
deschis în afară, numit genu valg fiziologic;

14
- greutatea corpului se repartizează în două forţe egale şi paralele cu punct de
aplicare în centrul cavităţilor glenoide; devierea centrului de greutate duce la
încărcarea uneia din cavităţile glenoide, fenomenului de dislocare opunându-
se ligamentul colateral de pe partea opusă (6).
Stabilitatea genunchiului. Capsula şi ligamentele asigură stabilitatea
genunchiului. Ele constituie elementele de stabilizare pasivă a genunchiului şi
formează un pivot central reprezentat de ligamentele încrucişate şi din două
frâuri capsulo-ligamentare laterale şi medial.
Pivotul central constituie axul mişcărilor de rotaţie şi contribuie la
menţinerea suprafeţelor articulare femuro-tibiale în uşoară compresiune;
Ligamentele colaterale (intern şi extern) controlează stabilitatea în valg sau
var, iar capsula împreună cu toate ligamentele, stabilitatea rotatorie.
Fiecare ligament – element de stabilitate pasivă
Realizarea stabilităţii în extensie este relativ simplă, este întărit de un grup
muscular – element de stabilitate activă datorită absenţei rotaţiei axiale. În
hiperextensie, verticala centrului de greutate trecând înaintea axului de flexie-
extensie se realizează o stabilizare pasivă prin tensiunea importantelor elemente
capsuloligamentare posterioare. În rectitudine intervine contracţia statică a
cvadricepsului.
Poziţia ligamentelor încrucişate în mişcările de flexie şi extensie este o
problemă controversată. Unii autori sunt de părere că, în aceste mişcări,
tensiunea acestor ligamente nu este uniformă. În ambele ligamente încrucişate
(anterior şi posterior) ar exista porţiuni întinse şi porţiuni relaxate. Dacă se
secţionează ligamentele încrucişate când articulaţia se află în poziţie de flexie,
rezultatul ce se obţine este o compromitere a solidităţii aceeleia, deoarece
articulaţia devine foarte mobilă. Secţionarea acestor ligamente în poziţia de
extensie a articulaţiei nu este urmată de nici un prejudiciu. De aici s-a dedus în
mod logic că ligamentele încrucişate sunt elemente ce asigură soliditatea
articulaţiei în flexie, pe când ligamentele colaterale servesc pentru menţinerea
solidităţii articulaţiei în extensie. Studiile de biomecanică a articulaţiei
genunchiului au mai arătat că dispoziţia ligamentelor încrucişate constituie unul
din factorii care explică combinarea „mişcărilor terminale" ale genunchiului cu
mişcări de rotaţie. După câte se cunoaşte, la unele mişcări de extensie „pură"
ligamentul încrucişat anterior este întins (5).
Stabilizarea genunchiului în flexie, mai ales în timpul sprijinului uniped,
este mai complexă, ea necesitând controlul concomitent al gradului de flexie, de
rotaţie axială şi de deviere laterală în valgum sau varum. Există 2 poziţii extreme
de stabilizare a genunchiului în diverse grade de flexie:
- poziţia de flexie, valgum, rotaţie externă;
- poziţia de flexie, varum, rotaţie internă.
Mişcarea de lateralitate şi cea de rotaţie se blocheză reciproc, stabilizând
genunchiul în flexie. Pentru ca o nouă flexie să fie posibilă este necesară fie o
diminuare a deviaţiei laterale sau a rotaţiei gambei, fie o ruptură

15
capsuloligamentară. Controlul activ al stabilităţii în flexie este asigurat de
cvadriceps.

CAPITOLUL II
INSTABILITATEA DE GENUNCHI
2.1 DEFINIȚIE
Instabilitatea genunchiului reprezintă, în esență, imposibilitatea
mecanismelor osoase, fibroase și musculare de a menține echilibrul și
integritatea în timpul mișcărilor de flexie-extensie ale genunchiului din cauza
unei sau mai multor leziuni.

2.2 ETIOLOGIE
În diferite activități sportive, aparatul ligamentar care limitează mișcările
genunchiului este foarte solicitat. Forțarea genunchiului în valg (în afară) sau in
var (înăuntru), însoțită sau nu de răsucirea gambei pe coapsă, duce la leziuni de
diferite intensități ale ligamentelor laterale.
Ligamentul încrucișat anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme.
De exemplu, poate fi lezat în urma unui traumatism puternic asupra feței
anterioare a genunchiului aflat în extensie sau asupra suprafeței posterioare a
gambei, genunchiul fiind flexat la 90°. De asemenea, mai poate fi lezat prin
trecerea forțată de la flexie la extensie, cu genunchiul rotit extern.
Lezarea acestui ligament apare frecvent la cei care practică un sport ce
presupune schimbări rapide de direcție, opriri si alergări repetate sau aterizări
din saritură, precum fotbal, rugby, baschet, ski, gimnastică, arte marțiale. Cu
toate acestea, entorsa, întinderea sau ruperea ligamentului încrucișat anterior
poate fi cauzată și de stresul fizic repetitiv, cum ar fi excesul de pivotare sau
răsucire a genunchiului.
Ratarea unei trepte la coborârea scărilor sau pășitul într-o groapă poate
genera de asemenea lezarea ligamentului încrucișat anterior.
Mai multe studii au arătat că sportivii de sex feminin au o incidență mai
mare de rupere a ligamentului încrucișat anterior decât sportivii de sex masculin.
Acest lucru se datorează diferențelor de condiție fizică și forță musculară.
Rezistența ligamentului încrucișat anterior devine mai mică odată cu
înaintarea în vârstă, lucru valabil pentru orice altă parte a corpului. Astfel,
rupturile apar mai ușor la persoanele cu o vârstă mai mare de 40 ani.
Aproximativ 50% din leziunile ligamentului încrucișat anterior apar în
asociere cu afectarea meniscului, cartilajului articular, sau alte ligamente. În
plus, pacienții pot avea leziuni și pe suprafața cartilajului. Acestea pot fi
observate pe o imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) .
Ligamentul încrucișat posterior se rupe foarte rar când lovitura pe gambă
surprinde genunchiul în flexie (7).

16
2.3 CLASIFICARE
Cea mai completă și utilă clasificare, după care ne vom orienta rămâne
aceea propusă de J.C. Kennedy (1971) și preluată de marea majoritate a
specialiștilor:
Gradul I ușoare. Acestea sunt: mediale, laterale, anterioare și posterioare.
Gradul II rotaționale. Aceste sunt: antero – mediale, antero – laterale,
postero – laterale, postero – mediale.
Gradul III combinate. Acestea sunt: antero – mediale și postero – laterale,
antero – mediale și antero – laterale, antero – mediale și postero – mediale,
antero – laterale și postero – laterale și instabilitate globală (luxația).
Genunchiul poate să prezinte diferite modificări în cazul leziunilor
posttraumatice, adesea remarcate chiar de la o simplă inspecție. Devierile
genunchiului se împart, clasic, în patru tipuri pure: genu-flexum, genu-
recurvatum, genu-valgum și genu-varum, și în alte tipuri care rezultă din
combinarea acestora.
Genu-flexum reprezintă diformitatea genunchiului în care gamba se
găsește într-un grad oarecare de flexie pe coapsă, extensia completă fiind
imposibilă. Această deviere este foarte des întâlnită în afecțiunile posttraumatice
ale genunchiului și este datorată fie durerilor intense la acest nivel, fie unui
dezechilibru muscular.
Genu-recurvatum reprezintă diformitatea genunchiului în care gamba nu
prelungește coapsa în timpul extensiei maxime, ci face cu aceasta o arcuire mai
mică sau mai mare, cu convexitatea înapoi. Genu-recurvatum apare in
hiperlaxitățile capsulo-ligamentare, în genunchiul balant post-traumatic sau în
cel de natură neuropatică. El reprezintă un mijloc de stabilizare pasivă a
articulației, necesară staticii și mersului, funcții în care apare de altfel și mai
evident. Atât genu-recurvatum cât și genu-flexum sunt devieri în plan antero-
posterior.
Genu-varum reprezintă o deviere a genunchiului în plan frontal,
caracterizată prin proeminarea înăuntru a acestuia, membrul inferior formând o
curbă cu concavitatea internă cu maximum de deformitate la nivelul
genunchiului. În formele bilaterale, membrele inferioare formeaza un romb.
Genu-varum apare în fractura tuberozității interne a tibiei.
Genu-valgum reprezintă tot o deviere în plan frontal a genunchiului, dar
în sens contrar și se caracterizează prin proeminarea în afară a acestuia,
membrul inferior formând o curbă cu convexitatea externă. În formele bilaterale
realizează un X, mai mult sau mai puțin accentuat. Se poate întâlni în: luxația
recidivantă a rotulei, fractura tuberozității externe a tibiei. În stabilirea
diagnosticului de genu-valgum se va ține seamă și de existența valgusului

17
fiziologic. În mod normal, unghiul deschis în afară, format de coapsă cu gambă,
poate fi de la 170°-180°.
Numai dacă acest unghi se micșorează sub 170° putem vorbi de un genu-
valgum patologic. Pe lângă devierile descrise, genunchiul poate să prezinte și
deformări produse nu prin devierea axului gambei față de axul coapsei, ci prin
deplasarea unui segment față de celălalt. În luxațiile sau subluxațiile
genunchiului, gamba poate să fie deplasată anterior, posterior sau lateral. În
fracturile bicondiliene ale extremității inferioare a femurului, genunchiul apare
mult lărgit transversal. În aceste cazuri se poate pune în evidență prin semnul
Nélaton, care constă din reducerea acestei lărgiri transversale a femurului și
revenirea rotulei la locul ei, în urma presiunii laterale, exercitată asupra
condililor femurali.
Tumefacția este un alt semn care se poate observa la inspectia
genunchiului, însoțind aproape toate afecțiunile traumatice la acest nivel.
Tumefacția poate fi globală sau parțială. O tumefacție globală, dar mai mult în
sens antero-posterior poate să apară în fractura supracondiliană, prin umplerea
spațiului popliteu de către fragmentul inferior, de către hematom și prin
proeminarea înainte a rotulei ridicată de hemartroză. În acest caz membrul
inferior este scurtat uneori cu 4-8 cm. O tumefacție a părților moi periarticulare,
cu ștergerea reliefurilor rotuliene relevă existența unei hemartroze (8).

2.4 ANATOMIE PATOLOGICĂ

Entorsele de genunchi reprezintă leziuni traumatice destul de frecvente,

mai ales în cadrul accidentelor de sport. Ele constau în leziuni ale ligamentelor,
capsulei articulare și meniscurilor. Ligamentul colateral medial este cel mai
frecvent afectat, printr-un mecanism de valgus forțat care accentuează, de fapt,
valgusul fiziologic. În cea mai mare parte a cazurilor, leziunea se produce la
nivelul inserției tibiale și dacă este implicat și fasciculul profund al ligamentului,
se constituie o instabilitate în plan frontal, în valgus.
Ligamentul colateral lateral este lezat printr-un mecanism invers, de varus
forțat. El se desprinde, de obicei, de la nivelul inserției de pe capul fibulei și
rezultatul este o instabilitate în plan frontal în varus.
Ligamentul încrucișat anterior este și el frecvent implicat în entorsele de
genunchi. Ruperea lui se produce cel mai frecvent de la inserția superioară
(femurală) și se asociază de multe ori cu leziunea meniscului medial și a
ligamentului colateral medial (aceste leziuni formând triada nefastă
O’Donoghue).
Ligamentul încrucișat posterior este destul de rar implicat în entorse, el
rupându-se în cadrul unor entorse grave. Leziunea izolată a ligamentului
încrucișat posterior este în general bine tolerată și necesită reconstrucție
chirurgicală doar în cazuri de excepție. La aceste leziuni ligamentare se mai pot
asocia și leziuni ale capsulei posterioare în jumătatea sa medială sau laterală.

18
 În funcție de modul în care se asociază leziunile capsulo-ligamentare se
pot constitui mai multe tipuri de instabilitate:
- instabilitate rotatorie anteromedială în care tuberozitatea tibială medială se
subluxează spre anterior și care este dată de leziunea ligamentelor încrucișate
anterior, colateral medial, meniscului medial și a capsulei posteromediale;
- instabilitatea rotatorie anterolaterală în care tuberozitatea tibială laterală se
subluxează spre anterior, dată de leziunea ligamentului încrucișat anterior,
colateral lateral, cornului anterior al meniscului lateral și a capsulei
posterolaterale.
Pe lângă aceste tipuri de instabilitate, care sunt cele mai frecvente, mai pot
exista instabilități rotatorii posterolaterale care privesc structurile
compartimentului lateral și ligamentul încrucișat posterior și instabilitați
multidirecționale în care practic toate mijloacele de contenție articulară au fost
distruse.
Leziunile meniscului sunt mai frecvente și se pot găsi separat sau
împreună cu alte leziuni capsuloligamentare în cadrul entorselor de genunchi.
Meniscul medial se rupe mai frcvent datorită formei și mijloacelor sale de
susținere care nu reușesc întotdeauna să-l țină în afara zonei de contact dintre
condilul femural și platoul tibial, în timpul mișcărilor de flexie – extensie.
Meniscul medial suferă mai ales leziuni longitudinale, în timp ce meniscul
lateral, mai lat și de formă circulară (mai bine inserat), suferă mai ales leziuni
transversale. Pe lângă leziuni traumatice, meniscurile pot suferi și leziuni
degenerative, în cadrul proceselor de artroză sau afecțiuni inflamatorii.
Mărirea de volum a genunchiului poate fi de cauză intra-articulară,
atunci când se acumulează o cantitate excesivă de lichid în cavitatea articulară,
sau de cauză extraarticulară. Acumularea excesivă de lichid sinovial în cavitatea
articulară poartă numele de hidartroză și este o situatie destul de frecventă prin
care genunchiul reacționează la traumatisme, chiar și de vecinătate, sau la
diferite afecțiuni inflamatorii sau degenerative.
Leziunile meniscale, entorsele de genunchi cu interesarea ligamentelor
colaterale, sinovitele de cauză inflamatorie se insoțesc aproape întotdeauna de
hidartroză. Este mai frecventă decât hemartroza.
Hemartroza reprezintă acumularea de sânge în cavitatea articulară și este
de obicei de cauză traumatică. Cele mai frecvente cauze de hemartroză sunt:
leziunea ligamentului încrucișat anterior, leziunile de menisc la nivelul inserției
capsulare (în zona vasculară), entorsa gravă cu leziuni ale capsulei articulare și
leziuni ale plicilor sinoviale (10).

2.5 TABLOUL CLINIC

În majoritatea cazurilor cu instabilitate de genunchi prima modificare
vizibilă este mărirea de volum a acestei articulații.
Alte semne și simptome ale instabilității pot fi:
- durere atât în mers, cât și în repaus;

19
 - regiunea genunchiului este mai caldă;
- limitare a mișcărilor de flexie și extensie;
- mers șchiopătat;
La momentul rupturii de ligament încrucișat anterior pacientul simte o durere
bruscă și puternică și, de cele mai multe ori, un zgomot datorat acestei leziuni.
Instabilitatea, în acest caz, poate fi resimțită și la câteva saptămani după
accidentare. În cazul fracturilor de platou tibial pacientul manifestă durere și
edem local la nivelul genunchiului. Majoritatea fracturilor de acest fel se produc
după un traumatism, care, de obicei, prezintă și hemartroză.

2.6 FORME CLINICE

Formele clinice în instabilitatea de genunchi se pot clasifica în funcție de
afecțiunea pe care pacientul o are.
Leziunile ligamentare se numesc „entorse” și au diferite grade de
gravitate:
- Entorsele de gradul 1 – în entorsele de gradul 1 leziunea ligamentului este
moderată, acesta fiind ușor întins, dar păstrându-și capacitatea de a menține
stabilitatea genunchiului;
- Entorsele de gradul 2 – o entorsă de gradul 2 provoacă o întindere a
ligamentului până când acesta se rupe partial. Acest tip de entorsă este adesea
denumit ruptură parțială a ligamentului încrucișat anterior;
- Entorsele de gradul 3 – cel mai adesea, acest tip de entorsă este denumit
ruptură în două părți a ligamentului. Ligamentul este rupt în două bucăți iar
genunchiul își pierde stabilitatea.
Rupturile parțiale ale ligamentului încrucișat anterior (LIA) sunt rare;
majoritatea leziunilor reprezintă rupturi complete sau aproape complete ale
ligamentului încrucișat anterior (11).

2.8 DIAGNOSTIC
Diagnosticul reprezintă identificarea unei afecțiuni pe baza unor
simptome, date clinice și examene de laborator.
Pentru diagnosticarea instabilității de genunchi se recomandă consult de
specialitate și, în urma consultului, următoarele investigații: radiografia antero-
posterioară și de profil a genunchiului, computerul tomograf de genunchi sau
rezonanța magnetică de genunchi.
Într-un număr relativ mare de cazuri în care s-au efectuat artroscopii
pentru presupuse leziuni de menisc medial, fie leziunea meniscului a fost
asociată cu leziunea completă a ligamentului încrucișat anterior, fie meniscul era
intact și simptomatologia era dată exclusiv de leziunea ligamentului încrucișat
anterior.

2.8.1 DIAGNOSTIC POZITIV

20
 Diagnosticul de certitudine al rupturii de ligament încrucișat anterior se
confirmă prin evidențierea unui semn clinic esențial: sertarul anterior al tibiei
față de femur. Pentru a se confirma acest semn, se pot efectua mai multe teste:
testul Sertarului anterior (Figura 8), testul Lachman (Figura 9) sau testul Pivot
Shift (Figura 10).

Figura 8 – Testul sertarului anterior

Figura 9 – Testul Lachman

21
 Figura 10 – Testul Pivot Shift

Examenul clinic complet trebuie să includă verificarea integritații

meniscurilor, a ligamentelor colaterale, pentru că leziunile asociate sunt extrem
de frecvente, mai ales ruptura meniscului intern sau a ligamentului colateral
medial. Uneori poate fi dificil de pus un diagnostic corect dacă genunchiul este
umflat, dureros global, musculatura contractată din reflex, iar mobilitatea este
limitată. În acest caz examinările complementare sunt necesare (Rx, RMN). În
prezent RMN este indicat ca investigație aproape obligatorie în aceste cazuri
pentru o pregătire cât mai bună a cazului chirurgical.
În cazul fracturilor de platou tibial, investigațiile radiologice includ
incidențele anteroposterioare și laterale ale genunchiului. În cazul fracturilor cu
înfundare severă și cominuție (rupere a unui os în mici fragmente), o incidență
cu piciorul în tracțiune este necesară.
În cazul fracturilor cu înfundare articulară o examinare CT este
obligatorie (12).

2.8.2 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Vârsta și sexul pacientului sunt factori de direcționare a diagnosticului în

următorul fel:
Adult tânăr - afecțiuni femuro - patelare (mai frecvent la femei);
- osteocondrita disecantă;
- artrita reumatismală, infecțioasă;
- sinovite nespecifice.
Vârstnic - artroza globală (mai frecvent la femei);
- artrita cu microcristale;
- necroza condilului femural medial;
- artrita reumatismală, septică;
- fractura de stres.

22
Există și afecțiuni care pot îngreuna diagnosticul, acesta fiind stabilit numai
după o examinare completă.
Afecțiuni de tip mecanic, cu caracter degenerativ:
- gonartroza;
- luxația rotulei;
- leziuni meniscale degenerative, chistul de menisc, menisc discoid, plica
sinovială;
- chistul popliteu.
Afecțiuni osoase epifizare:
- osteocondrita disecantă;
- necroza osoasă a condilului;
- algoneurodistrofia;
- tumori.
Afecțiuni neinflamatorii ale sinovialei:
- sinovita vilonodulară;
- osteocondromatoza;
- tumori;
- artropatia hemofilică, nervoasă;
- hemartroza secundară.
Afecțiuni inflamatorii ale genunchiului: artrite infecțioase;
- artrite septice (TBC, parazitoze);
- artrita reacțională;
Alte afecțiuni:
- tendinopatii: cvadricipital, rotulian, labă de gâscă;
- higroma, boala Hoffa;
- afecțiunile articulației peroneo-tibiale superioare (13).

2.9 TRATAMENT
Ca prim tratament antiinflamatoarele și analgezicele sunt recomandate
pentru calmarea durerii și reducerea inflamației. Repausul este și el un factor
important în recuperare. Există și tipuri de orteze care pot fi indicate pacientului,
pre și postoperator, în funcție de afecțiunea pe care acesta o are.
Artroscopia (Figura 11) este o tehnică de microchirurgie care permite
operarea genunchiului fără a-l deschide, prin intermediul artroscopului și a
instrumentelor anexate acestuia. Este posibilă intervenția pe meniscuri, cât și pe
ligamentele încrucișate. De asemenea, se pot realiza spălături articulare pentru
îndepărtarea fragmentelor de cartilaj și este utilă ca explorare pentru căutarea
cauzei unei tulburări (14).

23
 Figura 11 - Tehnica artroscopiei cu imagine radiologică

În unele cazuri medicul va decide înlocuirea articulației genunchiului cu o

proteză, această decizie fiind luată în urma tratamentelor nechirurgicale, precum
medicația și utilizarea elementelor ajutătoare de mers (baston, carje), fără
rezultat (Figura 16).
Operația de înlocuire a meniscului (Figura 12) genunchiului este o
procedură sigură și eficientă pentru eliminarea durerii, corectarea deformării
piciorului și care facilitează reluarea activitățiilor obișnuite. Nu toate leziunile
meniscale necesită operație. În timpul intervenției chirurgicale nu toate rupturile
de menisc pot fi reparate.

24
 Figura 12 – Radiografii ale protezei totale de genunchi

În cazul fracturilor fără deplasare și înfundare tratamentul constă în

imobilizarea genunchiului cu ajutorul unei orteze, fără a călca pe piciorul
afectat. Pacientul poate rămâne cu piciorul în repaus până la 3 luni în funcție de
gravitatea afecțiunii. Imobilizarea prelungită a genunchiului poate duce la
redoare articulară și atrofia musculaturii coapsei.
Fracturile de platou tibial pot fi reduse, în funcție de gravitate, fie
ortopedic, fie prin intervenție chirurgicală. Tratamentul chirurgical constă în
principal din fixarea internă cu șuruburi sau cu placuță (15).

2.10 PROGNOSTIC, EVOLUȚIE, COMPLICAȚII

Prognosticul pacienților diagnosticați cu instabilitate de genunchi variază

în funcție de vârstă, cât și de metodele de recuperare care sunt recomandate.

25
 Evoluția este în general una pozitivă, pacientul recuperându-și mobilitatea
încetul cu încetul. Fizioterapia și kinetoterapia joacă un rol important în
redobândirea stabilității articulației și a țesuturilor din jur.
Complicațiile sunt rare, de cele mai multe ori ele apar postoperator:
- complicațiile tromboembolice: flebitele nu sunt specifice artroscopiei.
Acestea sunt foarte rare, în ciuda tratamentului anticoagulant preventiv. Acestea
pot degenera în embolii pulmonare excepționale mortale (0, 003%);
- artrita: este o infecție postoperatorie a articulației. Frecvența este rară.
Tratamentul necesită o reintervenție chirurgicală, un lavaj artroscopic al
articulației și un tratament antibiotic adecvat;
- hemartroza: reprezintă survenirea unui revărsat sangvin important și
dureros în interiorul articulației. Rară, tratamentul său poate necesita efectuarea
unei puncții, mai rar a unui lavaj;
- hidartroza: acumulare de lichid non sangvin este posibilă, frecvent
datorată unei reluări precoce a activității fizice. Persistența hidartrozei poate
necesita o infiltrație intraarticulară;
- tumefacție localizată a cicatricii este posibilă. Vindecarea spontană este
frecventă. Excepțional un gest chirurgical de excizie poate fi necesar;
- sindromul algoneurodistrofic-complicație foarte rară, dar nespecifică a
artroscopiei este responsabilă de dureri și de redoare de genunchi. Evoluția sa
este lungă (uneori pana la 12-18 luni). Sub tratament evoluția este în general
favorabilă (16).

CAPITOLUL III

26
 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL DE RADIOLOGIE ÎN
DIAGNOSTICAREA PACIENTULUI CU INSTABILITATE DE
GENUNCHI
3.1 ROLUL PROPRIU

3.1.1 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL DE RADIOLOGIE ÎN

EXAMINAREA CLINICĂ A PACIENTULUI CU INSTABILITATE DE
GENUNCHI
Asistentul de radiologie verifică starea de funcţionare a aparatelor din
serviciul de radiologie, sistemul de conectare al acestora, starea casetelor
radiologice, spălarea maşinii automate de developare a filmelor radiologice,
pregătirea substanţelor de developare şi verifică modul de colectare a soluţiilor
de developare reziduale conform normelor de Protecţie a Mediului (17).
Efectuează procedurile radiologice numai la indicaţia sau prescripția
medicului şi respectă normele de securitate radiologică în practicile radiologice
emise de CNCAN (18).
Pentru efectuarea investigației de tip radiografie asistentul medical de
radiologie alege filmul corespunzător, delimitează fasciculul de raze folosit,
execută radiografia și developează filmul radiologic.
La nevoie, administrează substanţe de contrast în cazul în care procedura
radiologică o cere, numai la indicaţia scrisă a medicului radiolog sau a
medicului curant, cunoscând reacţiile pacientului la diferite substanţe (alergii),
eventual se testează substanţa pentru siguranță.
Asistentul medical de radiologie trebuie să transmită mesaje cât mai clare
și directe, să fie complete și specifice procedurii. Mesajul trebuie concentrat
asupra fiecărui lucru în parte, să fie stimulativ și să fie bine interpretat de
pacient.
Competența și autoritatea profesională sunt caracteristici principale în
profilul psihologic al asistentului medical de radiologie, acesta trebuie sa aibă,
pe lângă cele menționate, neutralitate afectivă, spirit de observație,
promptitudine și capacitatea de a lucra în echipă.
Exercitarea corectă a procedurilor în medicină înseamnă a răspunde
prompt, onest şi cu întelegere la diferite nevoi și cerințe faţă de actul medical,
care va trebui însoţit întotdeauna de conştiinţa etică, sănătatea omului fiind
neprețuită(17).

27
 3.1.2 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL DE RADIOLOGIE ÎN
INFORMAREA PACIENTULUI CU PRIVIRE LA EFECTELE
SECUNDARE ALE RADIAȚIILOR IONIZANTE

Educația sanitară a populației și implicit a pacienților este de o mare

importanță pentru a păstra și întări sănătatea, cât și pentru a preveni
îmbolnăvirile sau a combate bolile.
Riscurile expunerii la radiații ionizante:
Există iradiere naturală, în cazul radiațiilor produse de aparatura medicală
de diagnostic Rx, în funcție de frecvența expunerii, organul expus și vârsta
pacientului, efectele radiațiilor pot deveni periculoase.
Una dintre cauze este efectul cumulativ. Expunerea medicală presupune
un risc care crește proporțional cu numărul de radiografii. Radiațiile ionizante
sunt raze X care pot determina modificări chimice la nivelul celulelor vii.
Datorită proprietății cumulative efectele radiațiilor sunt stocastice, efecte
biologice întarziate. Acestea se manifestă prin creșterea riscului de cancer și boli
ereditare (doze mari de radiații), dozele reduse de radiatii tind să deterioreze sau
să modifice AND-ul celulelor iradiate. La nivelul țesuturilor radiosensibile
(sâni, maduvă, tiroidă, glande genitale) pot apărea efecte ca: eritem, cataractă,
alopecie, sterilitate…)
Datorită acestor riscuri, efectuarea examenelor radiologice se face cu
asigurarea tuturor măsurilor de protecție atât pentru pacient cât și pentru
aparținători.
În cazul femeilor aflate la vârstă de reproducere, pacientul este rugat
să menționeze dacă la momentul efectuării investigației radiologice există
posibilitatea unei sarcini. În cazul în care pacienta nu este sigură, este rugată să
se adreseze medicului radiolog sau asistentului, fie medicului trimițător. În
cazul unei sarcini prezente investigația radiologică se efectuează doar în caz de
extremă urgență (18).

3.1.3 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL DE RADIOLOGIE ÎN

EXAMINAREA PARACLINICĂ A PACIENTULUI CU
INSTABILITATE DE GENUNCHI

Înaintea fiecărei examinări radiologice pacientului i se va cere acordul

scris în ceea ce privește expunerea medicală la radiații, i se va explica
necesitatea procedurii, precum și condițiile în care aceasta se realizează.
Asistentul de radiologie va face identificarea corectă a pacientului
conform procedurilor existente la nivelul institiției.
Pacientului i se va face pregătirea psihică a investigației, aceasta constând
în:
- Explicarea pacientului în ce constă examinarea;
- Modul în care decurge examinarea;
- Importanța examinării (17).

28
 În cazul investigațiilor care necesită substanță de contrast încrederea
pacientului trebuie câștigată. Indiferent de administrare, injectabilă sau orală,
trebuie discutate și luate în considerare posibile reacții alergice pe care pacientul
poate să le simtă.
Se atenționează pacientul asupra unor eventuale efecte post administrării
substanței de contrast, cum ar fi: greață, gust metalic în gură, eritem tegumentos,
senzație de căldură, dificultate în respirație, senzație de prurit.
Pregatirea fizică a bolnavului trebuie sa fie corespunzătoare procedurii și
aparatului de examinat sau organului de examinat, fiind nevoită îndepărtarea
obiectelor de îmbrăcaminte care pot cauza greșeli de interpretare ca: mărgele,
nasturi, medalioane, cercei, inele, clame (19).
Asistentul medical de radiologie are obligația de a proteja pacientul de
radiații prin:
- Diafragmare;
- Folosirea focalizatorului;
- Asigurarea unui timp optim de expunere prin reglarea parametrilor de
lucru, kilovoltajul și miliamperajul.
- Folosirea șorțurilor de protecție plumbate care se vor așeza pe diferite
zone radiosensibile în măsura în care efectuarea radiografiilor necesare ne
permite acest lucru. Este necesară protejarea gonadelor, tiroidei si a zonelor care
nu intereseză reginea de radiografiat.

3.2 INVESTIGAȚII PARACLINICE – EXPLORĂRI FUNCȚIONALE

Medicul ortoped va decide tipul și ordinea investigațiilor, consultul de
specialitate fiind primordial în astfel de situații.
Anamneza poate ajuta la stabilirea debutului simptomatologic,
caracterului inițial și a evoluției în timp. Antecedentele familiale cât și cele
personale sunt foarte importante și trebuie menționate.
După anamneză medicul va efectua examenul fizic.
Pe baza consultației, medicul va decide ca pacientul să efectueze, în
funcție de simptomatologie, investigații imagistice pentru a putea clarifica
diagnosticul prezumtiv (20).

3.2.1 INVESTIGAȚII IMAGISTICE – DESCRIEREA TEHNICILOR

3.2.1.1 Radiografia
Prima investigație care poate fi recomandată unui pacient cu instabilitate
de genunchi este radiografia. Pacientului i se recomandă o investigație
radiologică la genunchi în diverse incidențe. Acestea se vor efectua în
laboratoarele de radiologie și imagistică din diferite spitale.
La o instalație pentru radiodiagnostic se deosebesc aparatul propriu-zis și
un ansamblu de instrumente necesare executării radiografiei (Figura 13).

29
 Figura 13 – Masa de radiografiat

Acest ansamblu de instrumente permite manipularea tubului, susținerea

bolnavului, a filmului (respectiv casetei), a ecranului; cuprinde de asemenea
dispozitivele de centrare, de fixare, precum și instrumente care permit
îmbunătățirea calității imaginilor radiografice.
Razele X sunt o formă specială de energie radiantă ondulatorie,
întrebuințată în radiodiagnostic și radioterapie.Pentru a le produce este nevoie de
un tub radiogen, care constă dintr-un tub de sticlă din care s-a evacuat aerul
aproape de vidul complet. În tub sunt montați doi electrozi; unul din ei formează
catodul și este alcătuit dintr-un filament în formă de spirală sau liniar de
wolfram (tungsten), iar celălalt este anodul, numit și anticatod, compus dintr-o
bucată masivă de cupru.
Pentru a pune acest tub în funcțiune se încălzește mai întâi catodul cu
ajutorul unui curent de tensiune joasă (6-12 volți și 3-5 amperi); filamentul
catodului, ajuns incandescent, emite mici particule numite electroni, ce se
detașează din metalul filamentului și care, fiind încărcați negativ, se îndreaptă
spre anod.
Cele două capete ale tubului radiogen sunt legate cu polul pozitiv (anodul)
și cel negativ (catodul) la o sursă de tensiune înaltă. Curentul de tensiune înaltă
face ca electronii detașați de la catod să fie precipitați cu viteză mare înspre
anod, constituind fasciculul catodic. Această viteză depinde de tensiunea
curentului, adică de voltajul său. Marea energie cu care se izbesc electronii de
anod se transformă în căldură (cca. 98%) și numai o mică parte ia o altă formă
de energie, numită raze Röntgen. Pentru ca anodul să nu se încălzească prea

30
puternic și să emită la rândul său electroni, se răcește cu radiatoare cu apă, ulei
special sau curenți de aer (21).
Pacientului cu instabilitate de genunchi i se pot executa urmatoarele
radiografii la recomandarea medicului:

 Radiografia de genunchi antero-posterioară (AP)

Structurile cele mai bine evidențiate în această poziție sunt: femurul distal,
tibia proximală și fibula, patela.
Poziționare: Pacientul așezat în decubit dorsal, cu membrul inferior în
extensie totala, degetele piciorului privind în sus. Se așează saci de nisip la
nivelul gleznei și coapsei pentru a stabiliza și menține poziția. Se aliniză și se
centrează axa lungă a articulației la mijlocul casetei. Piciorul este rotit intern
aproximativ 5 grade până când linia inter- epicondiliană este paralelă cu planul
filmului, pentru o poziție antero-posterioară corectă. Patela în general va fi
orientată pe linia de centru a femurului.
Masuri de protecție a pacientului
Se protejează pacientul cu șorț plumbat peste gonade.
Indicații date pacientului: Să rămână nemișcat în timpul examinării.
Factori tehnici: Mărimea filmului folosit este de 18x24 cm în lung. Se
poate folosi grila antidifuzoare. Regimul de lucru diferă în funcție de aparat,
vârsta pacientului și grosimea regiunii de examinat. Marginea proximală a
casetei așezată la un lat de palmă deasupra rotulei.
Centrare: Distanța focus –film folosită este minim 100 cm. Raza centrală
perpendiculară pe articulație. Intră prin mijlocul liniei ce trece la 2 centimetri
sub vârful rotulei (22) (Figura 14).

Figura 14 – Poziționarea incidenței AP a genunchiului

31
  Radiografia de genunchi lateral
Structurile cele mai bine evidențiate în această poziție sunt: spațiul patelo-
femural al articulației, articulația tibio-femurală și condilii femurali suprapuși.
Poziționare:
Pentru radiografia de genunchi lateral pacientul va sta în decubit lateral,
cu fața laterală a genunchiului de radiografiat pe casetă și sac de nisip sub
gleznă, iar genunchiul sănătos va fi trecut înaintea sau în spatele membrului de
examinat. Aici sacii de nisip vor fi poziționați la nivelul genunchiului sănatos, în
fața sau în spatele genunchiului de examinat pentru o mai bună stabilitate în
timpul examinării.
Măsuri de protecție a pacientului
Se protejează pacientul cu șorț plumbat peste gonade.
Indicații date pacientului: Să rămână nemișcat în timpul examinării.
Factori tehnici: Mărimea filmului folosit este de 18x24 cm în lung. Se
poate folosi grila antidifuzoare. Regimul de lucru diferă în funcție de aparat,
vârsta pacientului și grosimea regiunii de examinat.
Centrare: Raza centrală este perpendiculară pe casetă, intră pe partea
anterioră a interliniei articulare. Marginea proximală a casetei să fie la un lat de
mână deasupra rotulei, iar marginea anterioară la două laturi de deget de fața
anterioară a rotulei(22) (Figura 15).

Figura 15 – Poziționarea incidenței laterale a genunchiului

32
  Radiografia de genunchi poziția oblic medial (AP)

Structurile cele mai bine evidențiate în această poziție sunt: articulația

tibiofibulară, extremitatea distală a femurului, condilii femurali, articulația
femurotibială, extremitatea proximală a tibiei, capul fibulei
Poziționare: Pacientul este așezat în decubit dorsal în semisupinație și
genunchiul rotit ușor în interior sau exterior, 45 grade medial oblic sau lateral
oblic (linia inter-epicondiliară trebuie să fie 45 grade către planul filmului). Se
folosește suport sub șoldul ridicat și sac de nisip la glezna piciorului de examinat
pentru o mai bună susținere. Se aliniază centrul axei lungi a piciorului și
genunchiului către linia medială a mesei sau casetei (Figurile 16, 17).

Figura 16 - Poziționarea incidenței de genunchi oblic medial intern

Figura 17 - Poziționarea incidenței de oblic medial extern

33
 Măsuri de protecție a pacientului
Se protejează pacientul cu șorț plumbat peste gonade.
Indicații date pacientului: Să rămână nem genunchi ișcat în timpul
examinării.
Factori tehnici: Mărimea filmului folosit este de 18x24 cm în lung.
Regimul de lucru diferă în funcție de aparat, vârsta pacientului și grosimea
regiunii de examinat.
Centrare: Raza centrală perpendiculară pe casetă, intră la 1.5 centimetri
distal de vârful patelei. Colimarea se face în funcție de mărimea zonei de interes,
superior include extremitatea distală a femurului, inferior include extremitatea
proximală a tibiei și lateralele includ marginile pielii (22).

 Radiografia de genunchi poziția axială (PA) – fosa

intercondiliană (vedere de tunel)

Structurile cele mai bine evidențiate sunt: fosa intercondiliană, condilii

femurali și tibiali, eminența intercondiliană și fațetele articulare ale tibiei.
Putem descrie două variante de exminare: prima este poziția în pronație
(Figura 18) deoarece este o poziție ușoară pentru pacient. A doua varianta,
poziția Holmblad (Figura 19) în genunchi ne arată o opțiune a proiecțiilor ușor
diferite ale acestor structuri cu o mai mare flexie a genunchiului.
Poziționare: 1. Pacientul așezat în decubit ventral, gamba în flexie la 40-
50 grade față de coapsă, se folosește suport sub gleznă, articulația genunchiului
se poziționează pe centrul casetei.
2. Pacientul așezat în genunchi pe masa de radiografiat,
palmele se sprijină pe masă, Caseta se așează sub genunchiul examinat. Filmul
centrat pe regiunea poplitee.Se pune suport sub gleznă și piciorul afectat pentru
reducerea presiunii genunchiului examinat (Figurile 18, 19).

34
 Figura 18, 19 – Poziționarea incidenței de genunchi axială PA
Măsuri de protecție a pacientului: Se protejează pacientul cu șorț
plumbat peste gonade.
Indicații date pacientului: Rugăm pacientul să își suporte greutatea
corpului în principal pe genunchiul opus. Se roagă pacientul să se aplece în față
lent la 20-30 grade și să mențină acestă poziție (rezultă flexia genunchiului la
60-70 grade) și să rămână nemișcat în timpul examinării.
Factori tehnici: Filmul folosit este de 18x24 cm în lung. Regimul de
lucru diferă în funcție de aparat, vârsta pacientului și grosimea regiunii de
examinat.
Centrare: 1. Raza centrală înclinată cranio-caudal ( 40-50 grade potrivită
gradului de flexie), intră prin regiunea poplitee.
2. Raza centrală perpendiculară pe casetă, intră prin mijlocul
regiunii poplitee.
Colimarea se face pe toate cele patru laturi ale regiunii articulare. Distanța
focar-film este de minim 100 cm (22).

 Radiografia de genunchi poziția axială (AP) – fosa

intercondiliană

Structurile cele mai bine evidențiate sunt: fosa intercondiliană, condilul

femural și tibial, eminența intercondiliană și fața articulară a tibiei (platoul
tibial). Această poziție este inversul pozitiei axial PA. Nu este o poziție preferata
deoarece unghiul razei centrale este afectat de distanța genunchiului față de
casetă, dacă nu avem la dispoziție film curb.
Poziționare: Pacientul așezat în decubit dorsal, se sprijină cu genunchiul
parțial flexat pe caseta așezată pe un suport, în poziție anatomică fără rotație.
Dacă avem la dispoziție un film curb acesta se așează direct sub genunchi
( Figura 20).

35
 Figura 20 – Poziționarea incidenței de genunchi axială AP
Măsuri de protecție a pacientului: Se protejează pacientul cu șorț
plumbat în zona pelvisului păna la mijlocul femurului.
Factori tehnici: Mărimea casetei folosite este de 18x24 cm în lat.Se
folosește punct de focar mic, grila staționară pentru pacienții mai mari. Distanța
focus-film folosită este de minim 75 cm, fără grilă Bucky.
Centrare: Raza centrală ușor înclinată caudo-cranial, intră pe linia
mediană sub rotulă, paralelă cu planul platourilor tibiale. Gradul de înclinare
variază în funcție de gradul flexiei genunchiului.
Colimarea se face astfel: marginea proximală a filmului la un lat de palmă
deasupra nivelului rotulei, marginea medială și cea laterală la egală distanță de
părțile moi (22).

 Radiografia de rotulă poziția postero-anterior (PA)

Structurile cele mai bine evidențiate sunt: condilul medial al femurului,

condilul lateral al femurului, rotula, extremitatea proximală a peroneului,
extremitatea proximală a tibiei.
Poziționare: Pacientul așezat în decubit ventral, se folosește suport sub
gleznă și femur aproape de genunchi pentru a diminua presiunea directă pe
rotulă. Rotula poziționată pe mijlocul casetei (Figura 21).

Figura 21 – Poziționarea incidenței de rotulă PA

36
 Măsuri de protecție a pacientului: Se protejează pacientul cu șorț
plumbat în zona pelvisului până la mijlocul femurului.
Factori tehnici: Mărimea casetei folosite este de 18x24 cm în lung. Fără
grila Bucky, distanța focus-film minim 75 centimetri. Regimul de lucru diferă în
funcție de aparat, vârsta pacientului și grosimea regiunii de examinat.
Centrare: Raza centrală perpendiculară pe film, intră perpendicular prin
mijlocul rotulei. Colimarea se face pe fiecare parte atât cât să cuprindă
articulația genunchiului si rotula (22).

 Radiografia de rotulă poziția laterală

Structurile cele mai bine evidențiate sunt: rotula, articulația

patelofemurală și tibiofemurală.
Poziționare: Pacientul așezat în decubit ventral, sprijinit pe partea
afectată. Se folosește suport pentru genunchiul piciorului opus care va sta în
spatele sau în fața genunchiului examinat. Se folosesc saci de nisip sub glezna
piciorului examinat. Se rotește corpul și piciorul până obținem un profil perfect
(epicondilii femurali să se suprapună și planul rotulei perpendicular pe planul
filmului). Genunchiul flexat 5-10 grade. Se aliniază și centrează axa lungă a
patelei cu linia centrală a mesei sau casetei (Figura 22).

Figura 22 – Poziționarea incidenței de rotulă laterală

Măsuri de protecție a pacientului: Se protejează pacientul cu șorț

plumbat în zona gonadelor.
Factori tehnici: Mărimea casetei folosite este de 18x24 cm în lung. Fără
grila Bucky, distanța focus-film minim 75 centimetri. Regimul de lucru diferă în
funcție de aparat, vârsta pacientului și grosimea regiunii de examinat.
Centrare: Raza centrală perpendiculară pe film intră în partea distală a
articulației patelofemurală. Colimarea se face pe fiecare parte atât cât să

37
cuprindă zona articulației genunchiului si rotula. Colimarea se face aproape de
parțile moi care includ articulația genunchiului și rotula. La o centrare corectă
putem vizualiza rotula fără suprapunere. Detaliile țesutului moale de la nivelul
articulației genunchiului ar trebui sa fie vizibile. Marcajele trabeculare ale
rotulei și ale altor oase ar trebui să apară clare și ascuțite (22).

 Radiografia de rotulă poziția tangențial-axială bilaterală

Structurile cele mai bine evidențiate sunt: extremitatea proximală a tibiei,

capul peroneului, condilul medial al femurului, condilul lateral al femurului,
rotula, spațiul patelofemural.
Poziționare: Pacientul așezat în decubit dorsal cu genunchii flexați la 45
grade la marginea mesei sprijiniți pe un suport. Pacientul trebuie să stea
comfortabil și perfect relaxat pentru ca mușchiul cvadriceps să fie total relaxat.
Se așează suporți sub genunchi pentru a ridica părțile distale ale femurului
astfel încât acestea să fie paralele cu masa. Se așează picioarele apropiate unul
de altul pentru a împiedica rotirea. Se așează caseta pe picioare dedesubtul
genunchilor la o distanța de aproximativ 30 centimetri.

Figura 23 – Poziționarea incidenței de rotulă tangențial-axială bilateral

Măsuri de protecție a pacientului: Se protejează pacientul cu șorț

plumbat în zona gonadelor.
Factori tehnici: Mărimea casetei folosite este de 24x30 cm așezată în lat.
Fără grila Bucky, focar mic, distanța focus-film minim 75 centimetri. Regimul
de lucru diferă în funcție de aparat, vârsta pacientului și grosimea regiunii de
examinat.
Centrare: Raza centrală înclinată cranio-caudal la 30 grade de orizontal.
Unghiul de inclinare al razei centrale se poate ajusta dacă este necesar în funcție

38
de spațiul patelofemural. Raza centrală intră direct la mijlocul distanței dintre
rotule. Colimarea se face aproape de marginile articulațiilor.( Figura 23)

 Radiografia de rotulă pozițiile tangențial axiale

Pentru proiecția tangențială a patelei și articulației patelofemurale

întâlnim trei metode adiționale:
1. Metoda poziției în ortostatism
2. Metoda Hughston
3. Metoda Settegast
Structurile cele mai bine evidențiate sunt: extremitatea proximală a tibiei,
capul peroneului, condilul medial al femurului, condilul lateral al femurului,
rotula, spațiul patelofemural.
Poziționare:
1. Metoda poziției în ortostatism este limitată doar la pacienții care pot sta în
picioare. Pacientul stă cu picioarele ușor depărtate, plantele îndreptate înainte,
membrul afectat la aproximativ 30 centimetri în față. Aplecat ușor pe spate în
afara tubului xRay și se susține cu mâinile de masă sau suport. Caseta este
plasată orizontal pe un scăunel pe podea cu blocuri distanțiere pentru a aduce
caseta în dreptul genunchiului (Figura 24). Genunchiul afectat se flexează
aproximativ 40 grade și se menține această poziție (ambii genunchi pot fi
radiografiați individual pe casete separate pentru comparație).

Figura 24 - Poziționarea incidenței de rotulă în ortostatism

2. Metoda Hughston (poate fi făcută bilateral pe un singur film pentru

comparare). Se execută cu pacientul în decubit ventral pe masă, caseta se
plasează sub genunchiul afectat. Se flexează ușor genunchiul la 55 grade, planta

39
piciorului se sprijină pe colimator (în cazul în care acesta nu este prea cald) sau
alt suport (Figura 25).

Figura 25 - Poziționarea incidenței de rotulă prin metoda Hughston

3. Metoda Settegast: Pacientul se poziționează în decubit ventral, caseta sub

genunchi. Se flexează ușor genunchiul la un minimum de 90 grade. Această
flexie acută a genunchiului nu ar trebui să fie folosită la pacienții cu traumatisme
sau fracturi de rotulă. Se folosesc benzi sau fașă de tifon pentru a menține
poziția (Figura 26).

Figura 26 - Poziționarea incidenței de rotulă prin metoda Settegast

Măsuri de protecție a pacientului: Se protejează pacientul cu șorț
plumbat în zona gonadelor.

40
 Factori tehnici: Mărimea filmului folosit este de 18x24 centimetri,
poziționat pe lățime. Focar mic, parametrii de radiografiat se fixează în funcție
de aparat, vârsta pacientului și grosimea regiunii de examinat. Distanța focus-
film este de minim 100 centimetri.
Centrare:
1. La metoda pacientului în ortostatism raza centrală perpendiculară pe planul
filmului, intră direct în mijlocul articulației patelofemurale. Poziționarea
pacientului poate fi o problemă și relaxarea muțchiului cvadriceps este dificil de
realizat cu această metodă. Oricum nu este necesar echipament special și
deformările pe imaginea radiografică sunt minime.
2. La metoda Hughston raza centrală înclinată 45 grade caudocranial. Intră
direct în articulația patelofemurală. Această metodă este relativ confortabilă
pentru pacient și relaxarea mușchiului cvadriceps poate fi realizată. Marele
dezavantaj este acela că alinierea dintre corp-film și fascicul cauzează deformări
ale imaginii.
3. La metoda Settegast raza centrală perpendiculară pe spațiul articulației
patelofemurale. Gradul unghiului de înclinație al razei depinde de flexia
genunchiului dar ar trebui să fie de 15-20 grade din axa lungă a gambei (22).

 Radiografia de rotulă poziția oblic intern și extern

Structurile cel mai bine evidențiate sunt: condilul medial și condilul lateral al
femurului, rotula, extremitatea proximală a peroneului și tibiei. Se poate vedea
fiecare jumătate a patelei fără suprapuneri pe femur.
Poziționare: In poziția oblic extern pacientul așezat în decubit ventral,
corpul rasucit ușor oblic înspre partea afectată, mâna și brațul părții afectate se
așează deasupra capului iar cealaltă mâna întinsă pe lângă corp. Genunchiul
flexat ușor pentru relaxarea mușchiului cvadriceps. Se rotește zona anterioară
sau patelară a piciorului în exterior. În general 45-55 grade rotație de la planul
postero-anterior este necesar. Se plasează suport sub gleznă. În poziția oblic
intern pacientul se așează în aceeași poziție dar corpul întors pe partea opusă.
Genunchiul de radiografiat de așează pe mijlocul casetei, marginile acesteia
depășind părțile moi ale articulației în lateral (Figurile 27, 28).

41
 Figura 27 – Poziționarea incidenței de rotulă oblic extern

Figura 28 – Poziționarea incidenței de rotulă oblic intern

Măsuri de protecție a pacientului: Se protejează pacientul cu șorț

plumbat în zona gonadelor.
Factori tehnici: Mărimea casetei folosite este de 24x30 cm așezată în lat.
Se împarte în două pentru fiecare parte. Fără grilă Bucky, focar mic, distanța
focus-film minim 100 centimetri. Regimul de lucru diferă în funcție de aparat,
vârsta pacientului și grosimea regiunii de examinat.
Centrare: Raza centrală perpendiculară pe film intră direct prin mijlocul
rotulei. Colimarea se face aproape de părțile moi ale articulației genunchiului și
rotulei.

42
 3.2.1.2 Computer tomograf (CT)

O altă investigație paraclinică care poate fi recomandată de către medic în cazul

instabilității de genunchi este computerul tomograf (Figura 29). În această
examinare mai multe raze X și dispozitivul de detectare a acestora se rotesc în
jurul pacientului, măsoară radiația absorbită de corp din mai multe unghiuri, în
timp ce corpul avansează lent și constant înspre interiorul aparatului.
Computerul reconstruiește apoi din acest volum important de date secțiuni
transversale fine ale corpului (slice-uri), care sunt apoi afișate pe un ecran.
Achiziția volumului de date permite postprocesare (prelucrarea
imaginilor), pentru a obține secțiuni în orice plan, precum și eliminarea din
imagine a unor segmente care împiedică vizualizarea – de exemplu osul. De
asemenea se obțin și imagini tridimensionale ale diferitelor organe, care permit o
bună planificare preoperatorie a intervențiilor chirurgicale.
Pacientul va sta întins pe masa de examinare, care va glisa înainte și
înapoi în interiorul unui inel (gantry) care reprezintă aparatul de scanare. Acesta
va sta nemișcat timp de câteva minute. Orice mișcare ar putea să atragă după
sine repetarea examinării și, implicit, creșterea dozei de radiație. În funcție de
patologie, este posibil să fie nevoie de administrarea unei substanțe de contrast.
Funcționarea aparatului produce un zgomot moderat.

Figura 29 – Aparat Computer tomograf

Tomografia computerizată este un proces de achiziționare și prelucrare a

imaginilor care permit vizualizarea unor corpuri spațiale fără a le distruge.
Construcția unui aparat CT se bazează pe măsurarea indicelui de atenuare
a structurilor traversate. Structura internă a unui obiect poate fi reconstruită prin
utilizarea proiecțiilor multiple. Utilizează ca sursă de date un volum limitat la un

43
„slice” de grosime maximă de 1 cm. Folosește un algoritm de reconstrucție în
care plecând de la un număr delimitat de densități traversale le transformă într-
un număr identic de nuanțe gri.
Componente:
- sursa de radiații și complexul de detectori se rotesc în jurul pacientului;
- tubul emite raze X în timpul rotației – tubul, detectorii și mecanismul de
rotație sunt incluse în gantry;
- datele de masură culese în gantry sunt transferate într-un calculator de
viteză mare și putere medie care le prelucrează;
- imaginea finită este realizată pe un monitor video încorporat în masa de
comandă de unde se monitorizează și toate funcțiile aparatului. Operațiunile de
prelucrare de imagine se efectuează pe masa de comandă sau pe accesorii legate
direct sau prin rețele de transmisie de date (23).

Imaginea CT
Examinarea CT permite doctorilor să obțină imagini din interiorul
corpului, ale organelor, sub diverse unghiuri. Examinarea preoperatorie permite
o mai bună planificare a operației.
Principiul de funcționare este reprezentat de absorbția razelor X care
diferă în funcție de densitatea țesuturilor pe care le traversează. Diferite părți ale
corpului apar în diferite nuanțe de gri în funcție de gradul de absorbție.

Formarea imaginii radiologice

Imaginea radiologică se formează având la bază proprietățile razelor X de
a se propaga în linie dreaptă, de a pătrunde și a fi absorbite de organe și țesuturi,
de a produce luminescența ecranului fluorescent sau fosforescent, de a
impresiona filmul radiologic.
Absorbția inegală determină “relieful radiologic” constituit din nuanțe de
umbră și nuanțe de lumină (grade de opacitate și grade de transparență), care
creează contrastul natural între diferite organe și țesuturi având ca rezultat
imaginea radiologică care redă forma acestor organe și structura țesuturilor.
Principii geometrice:
- dacă sursa de raze X (focarul) este punctiformă, atunci imaginea va fi
clară, cu contururi nete;
- forma fasciculului conică, întotdeauna imaginea radiologică va fi puțin
mărită și deformată față de realitate;
- deformarea este minimă în dreptul razei centrale și maximă spre periferia
imaginii;
- raza centrală perpendiculară pe centrul stucturii/regiunii de examinat;
- regiunea de examinat paralelă cu planul filmului;
- proiecția unui obiect pe planul filmului este mai mare decât obiectul;
- dimensiunea proiecției crește cu creșterea distanței dintre obiect și film;
- obiectele al căror plan este oblic (neparalel) față de film apar deformate;

44
 - dacă fasciculul de raze X atinge tangențial suprafața obiectului dă contur
net;
- două obiecte suprapuse localizate la distanțe diferite de sursă și film se
sumează;
- efectul de paralaxă: dacă obiectul e staționar și sursa se deplasează într-un
sens, imaginea obiectului se deplasează în sens opus.
Absorbția razelor X la nivelul unui corp material este direct proporțional
cu:
- numărul atomic (cu cât e mai mare cu atât absorbția crește);
- densitatea obiectului;
- grosimea obiectului;
- timpul de acțiune.
Sisteme de achiziție
Sistemul de achiziție spirală
Acest sistem constă în expunerea și mișcarea concomitentă din care
rezultă date de măsură a unui volum, nu doar a unui slice. Există trei parametri
definitorii:
- achiziția-volumul scanat în timpul unei spire;
- revoluția-numărul de rotații de 360° în timpul unei achiziții;
- pitch-distanța axială parcursă de corpul scanat în timpul unei revoluții de
360 ° ;
Avantajele sistemului spiral este că se reduc artefactele de mișcare, crește
rezoluția geometrică, reduce doza de iradiere, ameliorează reconstrucțiile
multiplanare și 3D.
Sistemul spiral multislice
Emisia acestui sistem este din focar unic, achiziția se face pe mai multe
șiruri de detectori rezultă și determină reducerea grosimii secțiunii, creșterea
volumului scanat, ameliorarea rezoluției, nu se modifică iradierea.
Sistemul cu flux de electroni
Un flux de electroni accelerat în axul de rotație este deflectat și orientat
asupra unei coroane țintă din tungsten orientată la 210 ° față de axa de rotație.
Fotonii emiși sunt orientați spre o coroană de detectori și traversează corpul
scanat. Timpul de scanare se reduce la 0,02 secunde/scan; reconstrucția se face
din 180° deci este inferioară calitativ; utilizarea principală este în explorarea
cardiologică (23).

Artefacte în computer tomografie

Reprezintă o discrepanţă sistematică între numerele CT din imaginea
reconstruită şi valoarea reală a coeficienţilor de atenuare a obiectului scanat.
1. Artefacte datorate unei funcţionari defectoase şi unei reglări
necorespunzătoare a computer-tomografului:
- anomalie de aliniere a tubului şi detectorilor;

45
 - fluctuaţii în emisia razelor X;
- artefacte de aliasing, în raport cu un subeșantion; apare la nivelul
interfeţelor dintre două structuri cu densităţi foarte diferite (între os-apa, metal-
os-aer, os-parenchim, aer-lichid-structura densă);
- ring artefacte, secundare cu reglaj deficitar al unui sau mai multor
detectori.
2. Artefacte legate de pacient: metalice, de mişcare, respiraţie, pulsaţie.
3. Artefacte date de contrastul iodat: pseudotrombusul, la nivelul confluentelor
venoase, în venele pulmonare, în trunchiul venos brahiocefalic şi VCS.
4. Artefacte specifice modului spiral: în plan transversal aceleaşi ca cele din
achiziţia sencvenţială; artefacte suplimentare datorită proceselor de interpolare,
sunt amplificate când se utilizează un pitch mare; deformarea structurilor
direcție axei z; calibrarea necorespunzătoare a detectorilor duce la apariţia de
ringuri hiodense în jurul pacientului ducând la un aspect de zebra pe
reconstrucţiile MPR (23).

Tehnica de examinare a genunchiului prin computer tomograf

Computer tomografia este efectuată de către un tehnician radiolog.
Imaginile sunt interpretate de către un medic radiolog. În timpul examinării
pacientul va sta întins pe masa tomografului care este conectată la aparat;
aparatul propriu-zis are forma cilindrică. Masa glisează înainte și înapoi în
interiorul cilindrului, iar scanerul se va roti în jurul corpului pentru a prelua
imaginile. Pe durata investigației pacientul trebuie să stea nemișcat.
De asemenea, pe parcursul examinării pacientul va rămâne singur în
camera unde este situat tomograful, însă va fi urmărit printr-o fereastră de către
tehnician și i se va vorbi la nevoie prin intermediul unui speaker.
Pentru examinarea genunchiului pacientul va sta întins pe masa
tomografului caudo-cranial, doar picioarele intrând în cilindrul aparatului.
Dacă este necesară folosirea substanței de contrast, aceasta poate fi
administrată intravenos după terminarea achiziției de imagini native. La
injectarea contrastului iodat, pacientul poate simți o senzație de căldură în corp
sau chiar o senzație de greață, fără a fi însă considerat drept anormale. O
tomografie computerizată durează între 5 și 15 minute, dar se poate prelungi
dacă sunt necesare și alte achiziții speciale. Examinarea se face prin achiziții
axiale, cu injectarea substanței de contrast (în fază multiplă, arteriale, venoase și
introducerea substanței de contrast de 100 ml intravenos cu o diluție de 2,5-3
ml/sec.).
După efectuarea investigației, pacientul este sfătuit să consume multe
lichide, pentru a grăbi eliminarea substanței de contrast din organism.
Tomografia computerizată nu este dureroasă. Suprafața plană pe care va
sta întins pacientul poate fi incomodă, iar camera poate fi racoroasă.

46
 Unii pacienți se pot simți inconfortabili în interiorul scanerului
(cilindrului), în special cei anxioși sau claustrofobi. Dacă este necesar,
administrarea unui sedativ poate ameliora aceste inconvenite.
Riscul de apariție a unor probleme în timpul efectuării tomografiei este
mic: substanța de contrast poate determina reacție alergică de diferite grade,
până la șoc anafilactic, riscul iradierii este mare pentru făt, ca urmare gravidele
nu pot beneficia de examinare CT, în special cele din primul trimestru al sarcinii
(23).

3.2.1.3 Rezonanța magnetică

Una din investigațiile imagistice ne-perturbativă și ne-distructivă este
rezonanța magnetică. Neinvazivitatea și calitatea mare a imaginii sunt două din
principalele caracteristici ale acestei tehnici.
Rezonanța magnetică este o procedură de obținere a imagini ale diferitelor
părți ale organismului fără utilizarea razelor X, așa cum se întamplă în cazul
radiografiei tradiționale și a computerului tomograf. Acest scaner constă, în
mare, dintr-un magnet de mari dimensiuni în interiorul căruia este așezat
pacientul.
O antenă radio este folosită pentru a transmite semnale spre organism, dar
și pentru a recepționa ceea ce se întoarce dinspre corpul pacientului. Aceste
semnale recepționate sunt transformate în imagini de către un calculator atașat
scanerului. Pot fi obținute imagini din aproape orice zonă a organismului, sub
orice unghi. Semnalele radio folosite sunt, în fapt, câmpuri magnetice variabile
mult mai slabe decât câmpul static foarte puternic generat de magnetul
scanerului.
Semnalele sunt detectate folosind dispozitive speciale de tip bobine sau
antene de forme diferite, în funcție de regiunea de examinat. Faptul că aceste
dispozitive pot fi montate în imediata vecinătate a zonei investigate contribuie la
calitatea imaginilor obținute.
Prezintă contraindicație pacientul cu stimulator cardiac implantat, clipuri
chirurgicale feromagnetice, corpi străini metalici, proteze valvulare mecanice,
proteze cohleare, agitație neuro-psihomotorie, claustrofobie.

Funcționarea RMN
Imagistica prin rezonanță magnetică este o procedură de a obține imagini
ale diferitelor părți ale organismului fără utilizarea razelor X, așa cum se
întamplă în cazul radiografiei tradiționale și a tomografiei computerizate. Un
scaner RMN constă, în mare, dintr-un magnet de mari dimensiuni în interioriul
căruia este așezat pacientul. O antenă radio este folosită pentru a transminte
semnale spre organism, dar și pentru a recepționa ceea ce se întoarce dinspre
corpul pacientului. Aceste semnale recepționate sunt transformate în imagini de
către un calculator atașat scanerului. Pot fi obținute imagini din aproape orice
zonă a organismului, sub orice unghi. Semnalele radio folosite sunt,în fapt,

47
câmpuri magnetice variabile mult mai slabe decât câmpul static foarte puternic
generat de magnetul scanerului.
Nucleii atomilor de hidrogen (protonii) sunt caracterizați de o proprietate
specială cunoscută sub numele de spin, ceea ce înseamnă că anumite proprietăți
ale protonilor sunt similare celor ale unor minusculi magneți bară, care într-un
câmp magnetic static au doar două orientări posibile; fie aliniate, fie opuse
câmpului magnetic. Sunt mai numeroși protonii care se aliniază în câmpul
magnetic, deoarece pentru acest lucru este nevoie de o cantitate mai mică de
energie. Astfel, în interiorul corpului pacientului, magnetizarea netă la nivelul
țesuturilor este caracterizată de o aliniere paralelă cu câmpul magnetic aplicat.
Depășirea acestei stări a protonilor poate fi realizată prin aplicarea unui
câmp electromagnetic în spectrul radio, în mod obișnuit în regiunea 20 la 100 de
MHz în cazul celor mai multe scanere RMN. Frecvența necesară, cunoscută sub
numele de frecvență de rezonanță sau frecvență Larmor, variază liniar cu
intensitatea câmpului magnetic static aplicat. Câmpul electromagnetic este
aplicat sub forma unui foarte scurt puls radio, cu o durată de câteva
microsecunde. Semnalul detectat de scaner reprezintă componența vectorului
câmpului magnetic net, rezultat la nivelul diferitelor țesuturi, perpendiculară pe
câmpul magnetic aplicat.
Semnalele sunt detectate folosind dispozitive speciale (bobine sau antene),
de anumite forme, de pildă pentru cap, genunchi, etc. Faptul că aceste
dispozitive pot fi montate în imediata vecinătate a zonei investigate contribuie la
calitatea imaginilor obținute.
Odată ce pulsul de radiofrecvență este aplicat și magnetizarea netă este
definitivă, este nevoie de anumiți timpi până când protonii revin la pozițiile
originale, timpi guvernați de constantele T1 și T2 care diferă de la un tip de țesut
la altul. Imaginile obținute prin rezonanță magnetică iau naștere folosind o serie
de pulsuri de radiofrecvență, atent calibrate. Prin modificarea acestor secvențe la
care sunt emise pulsurile se pot evidenția diferențele în funcție de T1, ori T2.
Este de asemenea posibilă setarea intervalului între pulsuri astfel încât contrastul
să nu depindă de T1 și T2, ci doar de densitatea de protoni a zonei investigate.
Imaginile ponderate în funcție de T1 înfățișează țesuturile caracterizate de o
valoare mai mare a lui T1 (exemplu apa) cu nuanțe întunecate. În cazul
imaginilor ponderate în funcție de T2, țesuturile caracterizate de o valoare mai
mare a lui T2 apar mai strălucitoare. Această caracteristică poate fi folosită
pentru a depista țesuturi afectate de anumite maladii (23).

Semnalul RMN
Un semnal RMN care provine din mișcarea liberă de precesie a nucleilor
mediului, indusă de pulsul radiofrecvenței, poate fi descris în termenii a patru
componente definitorii:
1. Amplitudinea (A);
2. Frecvența (f);

48
 3. Faza (F);
4. Durata (corespunzătoarea lui T2).
Dacă un semnal RMN individual reflectă prin amplitudinea lui numărul
de nuclei rezonanți (respectiv densitatea protonilor) din mediul examinat, el nu
oferă însă informații cu privire la timpii de relaxare T1 și T2 care au o anumită
semnificație pe plan biologic.
T2, adică durata reală a rezonanței, care se înscrie printre componenetele
semnalului, este puternic marcat de lipsa de omogenitatea a câmpului magnetic
și trebuie privit mai curând ca o măsură a acesteia.
De aceea, nu este posibil să se măsoare, cu alte cuvinte să fie introduși
explicit în imaginea RM, acești timpi, folosind un singur semnal. Pentru
evaluarea lor este necesar ca semnalul să fie repetat sau “regenerat”, prin
aplicarea mai multor pulsuri de radiofrecvență, într-o anumită succesiune.

Producerea imaginii
Imaginea RM rezultă prin alăturarea unui număr variabil de pixeli, a căror
valoare (intensitate) este determinată de amplitudinea fiecăruia din semnalele cu
originea într-o unitate de volum. Aceste volume elementare se găsesc dispuse
într-un plan de secțiune prin corpul uman, astfel încât imaginea RM este de fapt
o imagine tomografică realizată în planul respectiv. Pentru ca ea să capete
semnificația dorită, nu este suficient ca semnalele RMN provenite din fiecare
volum elementar examinat să fie recepționate; aceste semnale trebuie să
cuprindă și informații cu privire la poziția exactă în spațiu a volumelor
respective. Mai exact, poziția pixelilor în matrice trebuie să realizeze în
ansamblu o veritabilă hartă a secțiunii anatomice.
Acest deziderat creează în cazul RMN probleme tehnice deosebit de
complexe. În principiu, rezolvarea acestora implică utilizarea unor câmpuri
magnetice adiționale, de valori mult mai mici decât cele ale magnetului
principal, care pot fi rapid scoase din funcțiune. Aceste câmpuri poartă
denumirea de gradienți magnetici și se aplică pe una din coordonatele spațiale x,
y sau z, de unde și denumirea de câmpuri de gradient liniar.

Excitația selectivă
La începutul examenului, corpul uman este plasat în câmpul magnetic
exterior foarte puternic. Pentru obținerea “excitației selective”, se aplică în
aceeași direcție spațială un câmp gradient mult mai slab, care variază de-a
lungul pacientului, astfel încât este mai redus la extremitatea lui superioară și
mai intens la cea inferioară. Rezultă un câmp magnetic total, care crește și el în
același sens. Frecvența Larmor a nucleilor rezonanți va cunoaște o variație
corespunzătoare, de unde rezultă că pentru a produce rezonanța la diferite nivele
ale corpului trebuie să fie aplicate frecvențe diferite ale pulsului de
radiofrecvență. Practic, nu este posibil ca pulsul să conțină o singură frecvență:

49
va exista întotdeauna o bandă de frecvențe, care, în combinație cu banda
gradiantului magnetic, determină lărgimea secțiunii. Aceasta poate fi variată,
crescând sau reducând parametrii respectivi.
În aproape toate instalațiile RMN, tehnica excitației selective este aplicată
pentru a alege planul ce va fi reprezentat în imagine. În afara situației descrise
mai înainte, poate fi aleasă o secțiune tomografică sagitală, utilizând un gradient
dispus transversal sau una frontală (coronară), cu un gradient orientat antero-
posterior.
Codificarea spațială a informației
În afara gradientului prin care se obține excitația selectăm alți gradienți,
aplicați pe celelalte coordonate spațiale ale câmpului magnetic, realizează
codificarea spațială a informației, adică determinarea poziției sursei semnalelor
și implicit ordinea pixelilor corespunzători în imagine. Tehnica, rezultată dintr-o
operație matematică particulară, folosește componentele frecvență și fază ale
semnalului RMN pentru a înmagazina informația cu privire la poziția sursei, în
două dimensiuni (23).

Echipamentul RMN
Este alcătuit din:
Magnet
Magnetul este piesa centrală a instalației RMN, el produce un câmp
magnetic extern cât mai uniform, evitând pe cât posibil variațiile.
Bobine de radiofrecvență

50
 Figura 30 - Aparat de rezonanță magnetică

Forma și dispoziția acestor bobine (care generează pulsul de

radiofrecvență și care recepționează semnalele RMN) depind substanțial de
sistemul magnetic principal; de regulă, au o formă de șa sau una de solenoid.
Întrucât emisia pulsului și recepția semnalelor nu se face concomitent, aceste
bobine servesc de obicei în ambele scopuri.
Gradienții de câmp magnetic
Gradienții de câmp magnetic se produc prin curenți electrici care circulă
în spire din materiale conductoare, cu geometrii variate; aceste geometrii,
împreună cu direcția curentului determină orientarea gradientului.
În general, în centrul unei bobine-gradient există un punct 0, câmpul
produs fiind în aceeași direcție cu magnetul principal de o parte și în direcție
inversă de celalaltă parte a acestui punct.
Calculatorul (computerul)
Ca parte integrantă a instalației, computerul are în primul rând rolul de a
controla parametrii fizici caracteristici cursului investigării (secvențele pulsului,
mărimea timpilor acestora) aleși de operator.
Semnalul RMN se reîntoarce în computer sub formă analogică: un voltaj
care variază în timp, traducând amplitudinea undei de radiofrecvență emisă de
nucleii rezonanți ai specimenului. Acesta este secționat în fragmente, la intervale
fixe de timp și înmagazinat în formă digitală (ca date numerice).

51
 Tehnica examinării genunchiului prin rezonanță magnetică
În timpul examenului, pacientul va sta întins pe o masă mobilă, care va fi
introdusă într-un „tunel”. „Tunelul” este înconjurat de un magnet de mari
dimensiuni, de formă cilindrică. Singurul disconfort ar putea fi reprezentat de
zgomotele intermitente de joasă frecvență, produse de aparat, însă, de obicei,
pacientului i se dau căști sau dopuri pentru urechi. Pacientul va fi permanent în
contact cu operatorul asistent prin intermediul unui interfon.
Uneori, este necesară injectarea unei substanțe de contrast paramagnetice,
al cărei rol este acela de a îmbunătăți calitatea imaginilor și, deci, de a facilita
diagnosticul. Examenul durează între 15 și 40 de minute.
RMN-ul la genunchi permite vizualizarea articulației pe trei planuri:
orizontal (Figura 31), vertical (Figura 32) și transversal (Figura 33).

Figura 31 - Secțiunea orizontală

Secțiunea orizontală (axială) permite vizualizarea rotulei, a poziției sale,
cartilajul femuro-patelar, țesutul sinovial și lichidul acumulat în genunchi.

Figura 32 - Secțiunea verticală

Secțiunea verticală (coronară) permite vizualizarea meniscurilor, a
ligamentelor laterale, a cartilajelor femuro-tibiale și, într-o măsură mai mică, a
ligamentelor încrucișate.

52
 Figura 33 - Secțiunea transversală
Secțiunea transversală (sagitală) permite evaluarea meniscului, a
ligamentelor încrucișate, a tendonului rotulian și cvadricipital.
În timpul examinării, pacientul nu va avea asupra sa ochelari, bijuterii,
agrafe de păr, ceas, bijuterii, monede, chei sau telefoane, existând riscul ca
acestea să fie atrase de către magnetul aparatului, și nici carduri sau cartele cu
benzi magnetice, care se pot demagnetiza.
Rezultatul investigației este eliberat în maximum 48 de ore (24).

CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ

CAZUL NUMĂRUL I
Diagnostic: Leziune de menisc intern,ruptură de ligament încrucișat
anterior,chist Baker
Date generale

Vârsta: 49 ani

53
 Sex: Feminin
Greutatea: 63 kg.
Înalțimea: 1,68 m.
Pacienta se prezinta în spital cu următoarele simptome:
- instabilitate de genunchi drept;
- durere la nivelul articulației;
- limitare a mișcărilor de flexie și extensie după un accident vechi de 3 ani
la ski.

Anamneza
Antecedente heredocolaterale- fără importanță;

Examenul clinic general

Se efectuează proceduri ortopedice specifice testului Sertarului anterior,
testului Lachman și testului Pivot Shift asupra genunchiului drept.
Pacienta specifică medicului o mărire de volum și o căldură a
genunchiului la momentul traumatismului petrecut cu câțiva ani în urmă.
Pacienta s-a prezentat la secția de radiologie pentru efectuarea unei
rezonanțe magnetice la nivelul genunchiului drept.
Biletul de trimitere a fost completat pentru examenul radiologic cu datele
personale și cu informațiile necesare efectuării investigației.
Se face pregătirea fizică și psihică a pacientului:
- se explică pacientei în ce constă examinarea;
- modul în care va decurge examinarea;
- importanța examinării.
Pacienta va trebui să îndepărteze orice obiect metalic de pe corp (brățări,
cercei, inele, etc.) înainte de a intra în camera aparatului.
Pentru o examinare cât mai reușită încrederea pacientei trebuie câștigată
Pregătirea pacientului pentru poziționare:
Pacienta se așează pe masa glisantă a aparatului în decubit dorsal, intrând
caudo-cranial până la nivelul bazinului în aparat.
Asupra genunchiului drept se va folosi o antenă radio atent poziționată și
saci de nisip pentru imobilizarea membrului în poziția dorită.
Pacienta este rugată pe tot parcursul investigației să rămână nemișcată și
să astepte comenzile cadrului medical. Examinarea durează aproximativ 15-20
de minute.

54
Figura 34 – Imagine RM secțiune sagitală cu ligament încrucișat
posterior încurbat

Figura 35 – Imagine RM secțiune sagitală cu ruptură parțială de

ligament încrucișat anterior

55
Figura 36 – Imagine RM secțiune sagitală cu leziune de corn posterior
menisc extern

Figura 37 – Imagine RM secțiune sagitală cu leziune de menisc,chist

Baker

56
Figura 38 – Imagine RM secțiune coronală cu leziune de menisc
intern

Figura 39 – Imagine RM secțiune coronală leziune menisc

57
 Figura 40 – Imagine RM secțiune sagitală cu chist Baker

Figura 41 – Imagine RM secțiune axială a platoului tibial cu chist

Baker

58
 După efectuarea examenului de rezonanță magnetică, rezultatul
investigației este interpretat de medicul radiolog.
Rezultatul examinării:
Leziune de menisc intern gradul III, Leziune de menisc intern gradul II. Ruptură
fibrilară parțială (inserție femurală) ligament încrucișat anterior (LIA). Ligament
încrucișat posterior (LIP) încurbat. Chist Baker. Minimă hidartroză.

CAZUL NUMĂRUL II
Diagnostic: Ruptură de ligament încrucișat anterior cu dezinserție distală
Date generale

Vârsta: 24 ani
Sex: Masculin
Greutatea: 100 kg.
Înalțimea: 1,88 m.
Domiciliu: Brașov
Pacientul se internează în spital cu următoarele simptome:
- instabilitate de genunchi stâng;
- durere la nivelul articulației;
- limitare a mișcărilor de flexie și extensie;
- ușoară mărire de volum a genunchiului.

Anamneza
Antecedente heredocolaterale- fără importanță;
Antecendente personale patologice- sinuzită din 2012;

Examenul clinic general

Se efectuează proceduri ortopedice specifice testului Sertarului anterior,
testului Lachman și testului Pivot Shift asupra genunchiului stâng.
Pacientul specifică medicului o mărire de volum și o căldură a
genunchiului la momentul traumatismului.
Pacientul s-a prezentat la secția de radiologie însoțit de infirmier pentru
efectuarea unei rezonanțe magnetice la nivelul genunchiului stâng.
Biletul de trimitere a fost completat pentru examenul radiologic cu datele
personale și cu informații din anamneza și foaia de observație a pacientului.
Se face pregătirea fizică și psihică a pacientului:
- se explică pacientului în ce constă examinarea;
- modul în care va decurge examinarea;
- importanța examinării.
Pacientul va trebui să îndepărteze orice obiect metalic de pe corp (brățări,
cercei, inele, etc.) înainte de a intra în camera aparatului.

59
 Pentru o examinare cât mai reușită încrederea pacientului trebuie
câștigată.
Pregătirea pacientului pentru poziționare:
Pacientul se așează pe masa glisantă a aparatului în decubit dorsal, intrând
caudo-cranial până la nivelul bazinului în aparat.
Asupra genunchiului stâng se va folosi o antenă radio atent poziționată și
saci de nisip pentru imobilizarea membrului în poziția dorită.
Pacientul este rugat pe tot parcursul investigației să rămână nemișcat și să
astepte comenzile cadrului medical. Examinarea durează aproximativ 15-20 de
minute.
După efectuarea examenului de rezonanță magnetică, rezultatul
investigației este interpretat de medicul radiolog și se adaugă în fișa de internare
a pacientului.La internare se efectuează hemograma și biochimia.

Buletin de analize medicale

Determinare grup sanguin Rh

Pozitiv
(Manual HEMATOLOGIE)
HEMATOLOGIE
Timp de coagulare (Manual
ANALIZE REZULTATE
398 INTERVAL BIOLOGIC DE REFERINTA
180 - 480 / sec / UM
HEMATOLOGIE)
Grup sanguin (Manual HEMATOLOGIE) 0I
Timp de sangerare (Manual
240 75 - 240 / sec
HEMATOLOGIE)
Hemoleucograma
ANALIZE REZULTATE INTERVAL BIOLOGIC DE REFERINTA / UM
Hematii 5.20 4.3 - 5.7 / 10^6/uL
Hemoglobina 15.1 13.2 - 17 / g/dl
Hematocrit 43.2 39 - 49 / %
Trombocite 228 150 - 400 / 10^3/ul
Leucocite 8.95 5 - 10 / 10^3/ul
Neutrofile % 58.2 45 - 80 / %
Neutrofile 5.21 2 - 8 / 10^3/ul
Eozinofile % 1.1 0-7/%
Eozinofile 0.10 0.05 - 0.7 / 10^3/ul
Bazofile % 0.2 0-2/%
Bazofile 0.02 0 - 0.2 / 10^3/ul
Limfocite % 31.1 25 - 40 / %
Limfocite 2.78 1 - 4 / 10^3/ul
Monocite % 9.4 0 - 15 / %
Monocite 0.84 0.3 - 1 / 10^3/ul
VEM 83.1 80 - 90 / fl
HEM 29.0 27 - 34 / pg
CHEM 35.0 32 - 37 / g/dl
MPV 10.4 8 - 13 / fl
RDW 13.0 11 - 16 / %
PDW 12.6 9 - 17 / fl
P-LCR 28.6 13 - 43 / %
PCT 0.24 0.17 - 0.35 / %

BIOCHIMIE
ANALIZE REZULTATE INTERVAL BIOLOGIC DE REFERINTA / UM
Creatinina serica 1.16 0.7 - 1.3 / mg/dl
Glicemie a jeune 103 74 - 106 / mg/dl
TGO / AST 30.50 0 - 32 / U/L
60
TGP / ALT 35.1 10 - 40 / U/L
Uree serica 29.7 10 - 50 / mg/dl
Rezultat examinare RMN genunchi stâng (Figura 42):
Ruptură de ligament încrucișat anterior cu dezinserție distală.
Minimă luxație anterioară tibială față de femur.
Ruptură de menisc extern corn posterior.
Leziune grad II corn posterior menisc intern.
Edem osos condil femural extern.
Lamă de lichid pericondilian femural și intraarticular.

Figura 42 – Imagine RM secțiune transversală cu ruptură de LIA

CAZUL NUMĂRUL III
Diagnostic: Instabilitate femuro patelară – patela alta cu sindromul Hoffa
Date generale:
Vârsta: 40 ani
Sex: masculin
Greutatea: 88 kg.
Înalțimea: 1,78 m.

61
Pacientul se prezintă la spital în urma unui traumatism cu durere și edem la
nivelul genunchiului și cu o zonă deformată la nivelul părții latero-externe a
genunchiului. Prezintă durere la palpare. Pacientul acuză durere la mișcarea de
flexie care se execută cu dificultate.

Examen clinic general:

Tegumente şi mucoase - la nivelul geninchiului drept se remarcă tumefiere
de ambele părți ale rotulei (medială și laterală)
Ţesut celular subcutanat - Zona rotuliană este înconjurată de țesut adipos
inflamat.
La palparea ușoară este relevantă hipermobilitatea rotulei.
Sistem ganglionar şi limfatic - nepalpabil.
Sistem osteoarticular – instabilitate a genunchiului
Aparat respirator - torace normal conformat sonoritate pulmonară normală,
murmur vezicular fiziologic.
Aparat cardio-vascular - zgomote cardiace ritmice, artere periferice
pulsatile.
Aparat digestiv - abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, ficat şi
splină nepalpabile, tranzit intestinal fiziologic.
Sistem nervos şi organe de simţ - orientat temporo-spaţial.
Diagnosticul diferențial se face cu tendinita patelară.

Tratament şi investigații paraclinice:

Se recomandă odihna și repausul articulației.
S-a executat testul diagnostic Hoffa la care pacientul acuză durere deci
rezultă test pozitiv.
S-a efectuat examen RM de genunchi pentru stabilirea diagnosticului
( Figura 43,44,45,46)
Rezultatul examinării prin rezonanță magnetica la nivelul genunchiului:
Patelă displazică sus situată(raport patelă-tendon patelar=1:1,26) cu
semne de condromalacie.Trohlea medială displazică cu malpoziție, edem
subsinovial între condilul lateral femural și ligamentul lateral patelar.
După intervenția artroscopică s-a constatat ameliorarea simptomelor
dureroase și îmbunătățirea funcției articulației genunchiului.

62
 Figura 43 – Imagine RM secțiune axială cu patela alta

Figura 44 – Imagine RM secțiune transversală cu patela alta

63
Figura 45 – Imagine RM secțiune transversală cu sindromul Hoffa

Figura 46 - Imagine RM secțiune transversală cu sindromul Hoffa

64
CONCLUZII
Instabilitatea genunchiului este o afecțiune care limitează mobilitatea
pacientului și care trebuie tratată, ca oricare altă boală, la timp, pentru a evita
complicațiile.
Această afecțiune nu ține cont de vârstă, cu toate că există categorii mai
vulnerabile. În cele mai multe cazuri totuși, sportivii au de suferit din pricina
mișcărilor repetate și a frecvenței cu care ei efectuează exercițiile fizice.
Orice durere la nivelul genunchiului trebuie investigată din start prin a
merge la medic și a efectua toate examenele recomandate de specialist.

PROPUNERI Și NOUTĂȚI
Ligamentul încrucișat anterior (LIA) este unul din cele 4 ligamente mari
ale genunchiului, rolul său principal fiind de stabilizator al articulației. In cazul
accidentărilor severe, ligamentul este forțat, suferind întinderi până la rupturi
parțiale și complete. În momentul producerii leziunii, în 40% din cazuri apare
senzația de “pocnire” la nivelul genunchiului.
Tratamentul leziunilor ligamentului încrucișat anterior (LIA) este
individualizat, operația fiind indicată în cazul anumitor pacienți.
Ligamentoplastia se efectuează doar artroscopic, scopul fiind obținerea
unui genunchi stabil, complet funcțional si care să-i dea posibilitatea pacientului
să-și reia activitățile, inclusiv a celor sportive, la un nivel identic cu cel de
dinaintea accidentului.
În ultimii ani se fac din ce în ce mai multe operații de ligamentoplastii,
atât în rândul sportivilor recreaționali, cât și de performanță. Ligamentul
incrucișat anterior are un rol foarte important în stabilitatea articulației
genunchiului, ruptura completă fiind incompatibilă cu practicarea sportului.
Se tratează leziunile ligamentare prin metode artroscopice, pentru a
diminua complicațiile. Scopul ligamentoplastiei este obținerea unui genunchi
stabil, complet funcțional și care să-i dea posibilitatea pacientului să-și reia
activitățile, inclusiv a celor sportive la un nivel identic cu cel de dinaintea
accidentului.
Tehnici de reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior (LIA)
Un ligament care este rupt nu poate fi reparat prin simpla sutură a
capetelor, deoarece are în compoziția sa mii de fibre de colagen, care după
lezare, se retrag și se fibrozează. De aceea, se înlocuiește în totalitate cu un nou
ligament creat din structurile proprii organismului (autogrefa), care imita
proprietățile native ale LIA, preluându-i funcția. În afară de autogrefe, se mai
pot folosi allogrefe (de la cadavru) sau ligamente sintetice. Allogrefele sunt de
preferat în cazul leziunilor complexe, multiligamentare ale genunchiului, situație
în care organismul nu poate oferi suficient material de reconstrucție.
Există mai multe tehnici de reconstrucție, medicul ortoped va explica
pacientului avantajele și dezavantajele fiecarei tehnici, urmând ca decizia să se
ia de comun acord.

65
 În urma efectuării acestui studiu propun următoarele recomandări:
1)Protejarea genunchiului posttraumatic prin orteze, la reluarea
antrenamentului.
2) în momentul reintegrării în activitatea sportivă se va avea în vedere
evitarea solicitării la maximum a membrului posttraumatic, reintegrarea să se
facă treptat.
3) Evitarea alergării pe teren accidentat pentru evitarea recidivelor.
4) Continuarea programului kinetic pe grupe specifice de muşchi pentru
ameliorarea atrofiei musculare şi pentru creşterea masei musculare.

66