Curs Anatomie 10

Pelvisul și perineul

Pelvisul și perineul au funcții diferențiate în funcție de sex.

PELVISUL FEMININ
Anatomic
 Pelvisul adevărat: caudal de strâmtoarea bazinului, rol
în travaliu și expulzia fătului în canalul vaginal
 Pelvisul fals: cranial de strâmtoarea bazinului, nu are
importanță în obstetrică/chirurgie
Pelvisul adevărat prezintă o strâmtoare superioară inletul
sau orificiul superior pelvin și una inferioară: outletul. Între inlet
și outlet se află cavitatea pelvină. Limite: promontoriul, alae
sacrate, articulațiile sacroiliace, liniile ileopectineale, eminența
ileopectinee, crestele pubiene.
Obstetrical
Inletul:
- Diametre antero-posterioare
 Anatomic: gaura conjugată – 11 cm (de la vârful
promontoriului la marginea superioară a simfizei
pubiene)
 Obstetrical: 10,5 cm (de la vârful promontoriului
până la punctul cel mai extrem al feței superioare a
simfizei pubiene) -măsurat prin pelvimetrie.
 Diagonal: 12,5 cm (vârful promontoriului –
marginea inferioară a simfizei pubiene)
 Extern: 20 cm (procesul spinos al L5 – marginea
anterosuperioară a simfizei pubiene) – nu are
importanță obstetrică.
 - Diametre transversale:
 Anatomic: 13 cm (cel mai larg) – între 4 cm anterior
de promontoriu și 7 cm posterior de simfiza
pubiană)
 Obstetric: bisectoarea promontoriului – între
punctele cele mai depărtate ale liniei ileopectinee
 Oblice – drept, stâng (12 cm) și sacro-cotiloid (9-9,5
cm) – între eminențe. Fiecare diametru stâng/drept
unește articulația sacroiliacă cu eminența
ileopectinee opusă.
Outletul:
Anatomic – limitat de marginea inferioară a simfizei
pubiene, arcuri pubiene, tuberozitățile ischiatice și vârful
coccisului.
Obstetrical – prezintă un platou dat de cel mai mic diametru
pelvin, un planșeu = outletul anatomic, posterior – coccisul, iar
anterior – marginea inferioară a simfizei pubiene.
Diametre:
 Anatomic: aproximativ 11 cm, de la vârful coccisului la
marginea inferioară a simfizei pubiene.
 Obstetrical: 13 cm (se lărgește în travaliu) – de la vârful
sacrului – simfiza pubiană.
 Transvers: biischiatic (11-12 cm)

Planurile pelvine
1. Planul inletului pelvin – unghi de 55° cu orizontala
2. Planul mediocavitar – cea mai mare dimensiune, trece
prin partea mijlocie a simfizei pubiene, centrul
acetabulului și marginea superioară a incizurii ischiatice;
diametru = 12,5 cm.
3. Planul outletului pelvin – trece prin marginea inferioară a
simfizei pubiene
4. Planul outletului anatomic – 2 planuri triunghiulare care
se suprapun prin bazele lor, care urmează o linie ce
unește vârful tuberozităților ischiatice (plan tuberos)
5. Planul sagital anterior – apexul pe marginea inferioară a
simfizei pubiene – 6-7 cm
 6. Planul sagital posterior – apexul pe vârful coccisului –
7,5-10 cm

Axele pelvine
1. Axul anatomic:
- Curba lui Carus, formă de „C”
- O linie ce unește punctele centrale ale cavității pelvine și
outletului pelvin
2. Axul obstetrical: „J” orientat anteroposterior, linia pe care
capul fătului o urmează în travaliu.
În funcție de planuri și axe, Caldwell și Moloy au prezentat 4
tipuri de pelvis (actualmente, se consideră tipul mixt)
1. Pelvisul ginecoid
- De tip feminin
- Aproape ½ din cazuri
- Prezintă un inlet transversal
- Incizură ischiatică largă
- Pereți drepți ai cavității
- Unghiul subpubian larg, 90°

2. Pelvisul antropoid
- Toate diametrele mari
- Diametrul transversal – scurt
- Unghi subpubian îngust
 3. Pelvisul android
- De tip masculin
- Inletul triunghiular sau reniform
- Pereți convergenți în partea inferioară
- Unghi subpubian sub 90°
4. Pelvisul platipeloid (5%)
- Mic, turtit, de tip feminin
- Diametre scurte
- Unghi subpubian îngust

Raporturile pelvisului cu cavitatea abdominală au loc prin

foița peritoneală care se reflectă pe organele pelvine și definește
inferior spațiul subperitoneal – între fața inferioară a peritoneului
parietal și fața superioară a diafragmei urogenitale.
Raporturile explică limitarea cavității peritoneale și
pelvisului.

Raporturile pelvisului cu membrul inferior

Se realizează prin 4 căi majore de pasaj: 3 la nivel pelvin și 1
care bypassează pelvisul.
Primele 3 căi:
1. Foramenul obturator (trece pachetul vasculonervos
obturator care vascularizează și inervează regiunea
2. medială a coapsei în 1/3 superioară)
3. Incizura ischiatică mare (pachetul vasculonervos gluteal
superior – orificiul suprapiriform și gluteal inferior +
nervul sciatic)
4. Incizura ischiatică mică (trece tendonul mușchiului
obturator intern – abductor al coapsei pe articulația
coxofemurală)
A 4-a cale este un spațiu între fața posterioară a
ligamentului inghinal și structurile osului subiacent. Prin acest
spațiu trec mușchiul iliopsoas, pachetul vasculonervos femural,
limfa care drenează în limfonodulii inghinali. (colecțiile pelvine –
calea limfatică; ex: fasciita nercozantă)***.

VASCULARIZAȚIA
- Ramuri ale arterei iliace interne (excepție: artera
ovariană)
- Limfa – limfonodulii iliaci interni
INERVAȚIA
- Fibre postganglionare simpatice cu originea în plexul
hipogastric
- Fibre preganglionare cu originea în S2-S4 (nervii
splanhnici)

Conținutul pelvisului
- Superior: inletul
- Inferior: outletul
- Anterior: simfiza pubiana
- Posterior: sacrul
- Subperitoneal, poate fi parțial sau complet peritonealizat
- Componente ale sexelor (vezica, uretra care la bărbat este
acoperită de prostată)
- Porțiuni terminale ale sistemului digestiv (colonul
sigmoid, porțiunea pelvină a rectului și ampula rectală)
- Organele genitale interne (porțiunea superioară a
sistemului reproducător)
 PERINEUL
 Situat în regiunea perineală
 Ansamblu de părți moi – limitează caudal excavația
pelvină
 Fascii, mușchi, vase, nervi proprii
 Chirurgii se referă la „perineu” ca la porțiunea
perineului anatomic cuprinsă între anus și baza
scrotului la bărbați
 Are formă diferită în funcție de modalitatea în care îl
examinăm: când coapsele sunt apropiate, are formă de
fantă alungita între fețele mediale ale coapselor, limitat
anterior de simfiza pubiană și terminându-se la vârful
coccisului posterior. În poziție ginecologică – formă de
romb care este împărțit în triunghiul anterior
(urogenital) și posterior (anal).
 Marginea anterioară -> ramurile ischiopubiene
 Marginea posterioară -> ligamentele sacrotuberale
 Unghiul anterior: ligamentul pubian arcuat al simfizei
pubiene
 Unghiul posterior: vârful coccisului
 Prezintă și 2 unghiuri laterale -> tuberozitățile
ischiatice
 Axele: mare – anteroposterior, unește simfiza pubiană
cu vârful coccisului și mic – transversal biischiatic
Limite:
- Superficiale:
 Anterior: ligamentul pubian arcuat al simfizei
pubiene
 Posterior: vârful coccisului
  Lateral: plicile genitofemurale și marginile inferioare
ale mușchilor mari fesieri
- Profunde:
 Până la fascia pelvină parietală, plan
musculofascial, superior – bazinul (mușchii
ridicători anali și coccisul) și regiunea perineală
propriu-zisă.

Diafragma urogenitală
- Separă cavitatea pelvină de structurile perineale
- Centrul tendinos al perineului = corpul perineal =
formațiune musculofibroasă formată prin superpoziția
fibrelor musculare și tendinoase ale fasciilor și mușchilor
perineali. Centrul tendinos se întinde până la mușchii
ridicători anali, limitați inferior de o zonă fibroasă bine
inervată.
- După ridicarea pielii – apare un rafeu (rafeul anobulbar) –
„țipă sub cuțit”
- Între coccis și anus, se află ligamentul anococcigian.

Regiunea urogenitală
 Corespunde trigonului anterior din romb
 În clinică este numit perineul anterior
 Vârful – marginea inferioară a simfizei pubiene
 Baza – linia biischiatică
 Lateral – plicurile
 Pe linia mediană – bulbul penisului – se continuă cu
penisul și poate fi palpată prin planurile anterioare.
 De la anus pleacă rafeul perineului – linie pigmentară
care delimitează inegal scrotul în hemiscrotul stâng și
drept.
  Lateral se palpează ramurile ischiopubiene
Clinic, perineul anterior poate prezenta modificări
patologice – leziuni cutanate/ale organelor.

Stratigrafia perineului anterior

- Organ central = prostata, străbătută de uretră. De o parte
și de alta se află mușchii ridicători anali, sub care se află
diafragma urogenitală.
- Între diafragma urogenitală și fascia perineală superficial
– loja peniană – conține rădăcinile corpilor erectili.
- Între fascia perineală superficială și piele se află planurile
subcutanate.
- Deasupra diafragmei urogenitale, lateral și sub mușchii
ridicători anali – există o prelungire anterioară a fosei
ischiorectale. Diafragma pelvină – planul cel mai profund
al regiunii.
- De la suprafață spre profunzime, conține: piele, țesut
celular subcutanat, loja peniană, diaframga urogenitală,
prelungirea anterioară a fosei ischiorectale, diafragma
pelvină.

Pielea – subțire, conține glande sebacee, fire de păr.

Ț esutul celular subcutanat
- Bine reprezentat în grăsime
- Fibrele mușchiului dartos
- Poate fi infiltrat => deformare
- Vascularizație: arterele și venele scrotale posterioare,
limfaticele drenează în nodulii inghinali
- Nervii – fibre ale nervului rușinos
Loja peniană
- Bine închisă pe părțile laterale, slab închisă anterior și
posterior
- Cuprinsă între fascia perineală superficială și fascia
inferioară a diafragmei urogenitale
 - Anterior comunică cu țesutul conjunctiv (printr-un ax al
fasciei perineale superficiale)
- Posterior aderă slab la diafragma urogenitală
- Între bulbul penian (posterior) și fața anterioară a rectului
se găsește centrul tendinos al perineului
- Conținut: rădăcinile corpului cavernos (lateral), bulbul
penian (median). Fiecare corp erectil preizintă un mușchi
ischiocavernos, mușchi transvers superficial și mușchi
bulbospongioși
- Calea de abord cu sondă pt vezica urinară
- Vascularizație: arterele provin din vasele bulbului
perineal, limfonodulii – inghinali
- Inervație: fibre ale nervului rușinos

Diafragma urogenitală
 Schelet musculofibros rigid, rezistent, susține uretra și
prostata
 Formată din fascia perineală mijlocie (dublă), mușchiul
transvers profund, sfincterul uretral, uretra
membranoasă, glandele bulbouretrale, vasele
rușinoase interne și nervul dorsal al penisului

Prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale = 2 diverticuli

simetrici care se proiectează anterior până la simfiza pubiană.
Conțin țesut adipos, iar fiecare are formă triunghiulară cu un
perete laterla format de mușchiul obturator intern, medial –
ridicător anal și inferior – diafragma urogenitală.

Diafragma pelvină
  Mușchii ridicători anali acoperiți de câte o fascie
superioară și inferioară
 Fața superioară limitează inferior spațiul
pelvisubperitoneal
Mușchii ridicători anali
 Pereche, subțiri, romboidali
 Originea – pe fața posterioară a simfizei pubiene –
lateral - peste fascia obturatorului intern, formează
arcul tendinos care se întinde până la spina ischiatică,
de unde fibrele coboară pe centrul tendinos și
ligamentul anococcigian.
 Corpul mușchiului prezintă 2 porțiuni: pubiană (trece
controlateral, susține curbura perineală a rectului.
Această porțiune prezintă 3 contingente de fibre – 3
mușchi de sine stătători: ridicător al prostatei,
puborectal (lateral de ridicătorul prostatei, înconjoară
și suspendă rectul) și pubococcigian (continuă
posterior mușchiul puborectal, se inseră pe coccis și
ligamentul anococcigian) și porțiunea iliacă = m.
ileococcigian (poate lipsi și poate fi înlocuit de o lamă
fibroasă).
 Fiecare fața a mușchilor ridicători anali este acoperită
de o fascie (superioară și inferioară). Cele 2 fascii
descriu formă de pâlnie cu vârful în jos, care va fi
completată posterior de cei 2 mușchi coccigieni.
 Anterior, pâlnia prezintă o dehiscență = hiatus
urogenital – prin care trec uretra și prostata.
 RAPORTURI:
o Superior: vezica urinară, prostata
o Inferior: participă la formarea peretelui medial al
fosei ischiorectale
o Lateral: linia de inserție a mușchiului
o Medial: hiatusul urogenital
o Posterior: mușchiul coccigian
 Acțiune: sinergică, cu mușchii coccigieni; susțin și
mențin poziția normală a organelor pelvine, tonusul
constant => poziția organelor pelvine este constantă și în
somn. Contracția lor duce la creșterea presiunii
 intraabdominale, contracția reflexă a planșeului pelvin (se
explică comprimarea organelor în micțiune, defecație,
naștere).
 Slăbirea lor => prolaps rectal și urogenital
 Inervație: dublă, prin ramurile ventrale ale S3-S4 și
ramuri ale nervilor rușinoși

Mușchiul coccigian
 Lamă triunghiulară musculotendinoasă
 Continuă posterior mușchii ridicători anali
 Posterior se continuă cu mușchiul piriform,
delimitând cu el orificiul intrapiriform
 Perforat de nervul S5 și de nervul coccigian

Mușchii perineului anterior

 Ischiocavernos – menține erecția
 Bulbospongios (bulbocavernos) – menține erecția și
asigură contracția uretrei pentru eliminarea ultimelor
picături de urină
 Transvers superficial al perineului – îngust, inconstant
 Transvers profund al perineului – consolidează
diafragma urogenitală, contribuie la micțiune, menține
erecția
 Sfincterul uretrei (ext) – *A nu se confunda cu
detrusorul vezical. Are funcție urinară – închide uretra,
control voluntar, funcție genitală (expulzează sperma),
funcție de fixare (**uneori devine spastic – pentru a
împiedica pătrunderea sondei).
Inervația acestor mușchi se realizează prin ramuri din S2-
S4.

Regiunea anală (perineală posterioară)

 Înapoia liniei biischiatice
 Vârful regiunii = gropița coccigiană
  Explorare prin șanțul interfesier în zona lui Nates sau
Clunes
 În poziție ginecologică (genupectorală) – în centru –
orificiul anal; lateral – 2 proeminențe = fosele
ischiorectale.
 Profunzime – median: orificiul rectal, lateral: mușchii
ridicători anali (se termină pe sfincterul anal extern =
limita între pelvis și perineu)

Planuri
Superficial: piele, țesut celular subcutanat care se continuă
cu corpul adipos al fosei ischiorectale.
Fosa ischiorectală – 2 regiuni largi, ocupă perineul posterior
lateral de orificiul anal. Fiecare regiune – o bază (piele și țesut
celular subcutanat explorabile prin palpare), 2 pereți (peretele
lateral – format de ischion și mușchiul obturator intern acoperiți
de o fascie dublă, în dedublarea fasciei întâlnindu-se canalul
Alcock pudendal, prin care trec vasele și nervii rușinoși interni),
un vârf (situat la unirea celor 2 pereți) și o prelungire (lateral și
anterior proemină în perineul anterior; trece spre marele fesier în
perineul posterior).

Mușchii perineului posterior

1. Sfincterul anal extern – voluntar, bine dezvoltat, 8-10 cm
lungime, 3 cm înălțime, 1 cm grosime, se inseră pe
centrul tendinos al perineului. Este format din 3 porțiuni
incomplet separate: subcutanată, superficială și ultima
porțiune – acoperită de sfincterul intern profund care se
continuă cu fibrele musculare ale centrului tendinos al
perineului. Inervație: S4 și nervii rectali inferiori (S2-S3)
2. Rectouretral – mușchi neted, deasupra centrului tendinos

Conținutul regiunii anale

- Corpul adipos ischiorectal
- Vasele și nervii rușinoși interni
 - **Aici se pot forma flegmoane care uneori se deschid și
lasă fistule. În acesată zona anestezia nu prinde ->
intervenții dureroase.
Afecțiuni:
Leziuni canceroase
Leziuni sifilitice
Leziuni tuberculoase – mai cu seamă periferice
Tumori

Spațiul pelvisubperitoneal
Este limitat de fascii pelvine, laminare, țesut conjunctiv
fibros - învelesc fiecare mușchi și grup de mușchi.
 Fascia perineală superficială – subțire, triunghiulară,
ocupă spațiul delimitat de ramuri ischiopubiene,
aparține regiunii urogenitale
 Fascia perineală mijlocie – complexă, triunghiulară,
limitată de ramuri ischiopubiene, formată din 2 foițe:
inferioară (membrană perineală groasă, rezistentă, de
care aderă bulbii cavernoși) și superioară (formează
ligamentul transvers al perineului). Între ligamentul
transvers al perineului și ligamentul pubian trece vena
dorsală profundă a penisului. Cele 2 foițe sunt
străbătute de uretra membranoasă, care trece prin
spațiul profund al perineului, ce conține uretra
inferioară și mușchiul transvers profund.
 Fascia perineală profundă (endopelvină/pelvină
parietală) – prezintă 2 foițe (superioară, raport cu
pelvisul și inferioară, tapetează mușchii ridicători anali
și coccigieni) și 2 margini.
 Fascia pelvină viscerală – îmbracă organele pelvine =>
teci successive, continue unele cu celelalte => vezica
urinară – o fascie în continuitate cu fascia rectală în
continuitate cu fascia periprostatică = fascia
vezicoretroprostatică a lui Denonvilliers. Fascia pelvină
 viscerală se condensează în jurul vaselor și nervilor
pelvici și formează un spațiu (țesut adipos) unde se
reflectă și se continuă cu fascia parietală pelvină.
Lamele fasciilor parietale și viscerale compartimentează
spațiul pelvisuperitoneal în 6 spații secundare: 2 laterorectale,
bine vascularizate și intervate, spațiul retrorectal (superior se
continuă cu spațiul prevertebral și inferior se termină la fascia
perineală), spațiul prerectal (închis de mușchii retrovezical și
retrouretral), spațiul retrovezical (între vezica anterioară, vezicula
seminală și ductele deferente posterioare), spațiul prevezical (între
fascia transversă și fascia ombilicoprevezicală). Se continuă
lateral cu regiunile inghinale și inferior cu regiunile femurale.
Aceste spații sunt continue => celulită difuză
pelvisubperitoneală.