Canalul dur

Anatomia planseului pelvi-

perineal
Perineotomia/rafia
 Canalul osos de nastere
Bazinul osos este format din:
Cele 2 oase coxale
Sacru
Coccis

Este impartit prin liniile nenumite in 2 segmente:

Superior = bazinul mare (deasupra liniilor nenumite)
Inferior = bazinul mic (excavatia pelviana = bazin obstetrical

Micul bazin este format din:

Anterior: marginea superioara a simfizei pubiene,
corpul pubelui si crestele perineale
Lateral: liniile nenumite
Posterior: promontoriul, aripioarele sacrate, articulatia
sacro-iliaca si sinusurile scaro-iliace
Circumferinta superioara.
• Planul circumferintei superioare este oblic inainte si in jos si este format de:
• baza sacrului cu articulatia lombosacrata
• crestele iliace
• marginea anterioara a coxalului
• extremitatea superioara a simfizei pubiene.

Diametrele circumferintei superioare sunt:

• Diametrul biiliac superior (bispinos) – uneste spinele iliace anterosuperioare si masoara 24 cm
• Diametrul biiliac inferior (bispinos inferior) – uneste spinele iliace anteroinferioare si masoara 20 cm
• Diametrul transvers maxim (bicret) – uneste puntele cele mai indepartate ale crestelor iliace si masoara 28
cm
• Diametrul anteroposterior – uneste extremitatea superioara a simfizei pubiene si apofiza spinoasa a celei de
a 5-a vertebre lombare, masurand 20 cm.
 D.p.d.v. obstetrical exista 3 stramtori ale bazinului obstetrical:
• Superioara
• Mijlocie
• Inferioara

Stramtoarea superioara
- Are o forma ovala, cu marele ax transversal
- Este planul de angajare a mobilului fetal

Este formata de:

• posterior – promontoriu si marginea anterioara a aripioarelor sacrului si de articulatia sacro-
iliaca;
• lateral – liniile arcuate (nenumite) si crestele pectineale;
• anterior – marginea superioara a simfizei pubiene.
Diametrele stramtorii superioare:

• Diametrul promonto-suprapubian (conjugata anatomica) – uneste promontoriul cu marginea

superioara a simfizei pubiene si masoara 11,5 cm
• Diametrul promonto-retropubian (conjugata vera sau diametrul sagital util Pinard) – uneste
promontoriu cu fata posterioara a pubelui, masurand 10,5-11 cm
• Diametrul transvers maxim – uneste punctele cele mai indepartate ale liniilor arcuate si masoara
13,5 cm.
• Diametrul transvers central sau clinic – intretaie conjugata vera la jumatatea sa, si masoara 13 cm.
Acest diametrul imparte stramtoarea superioara intr-un arc posterior si altul anterior.
• Diametrele oblice – se intind de la eminenta iliopubiana de o parte la articulatia sacroiliaca de partea
opusa.
Diametrele:

• Antero-posterioare
• Promonto-suprapubian = “conjugata anatomica” =
11,5 cm
• Promonto-retropubian = “conjugata vera” = diam.
Util Pinard = 10,5-11 cm
• Promonto-subpubian = 12 cm (minus 1,5 = Pinard)

1. Conjugata anatomica
2. Conjugata vera
3. Conjugata diagonala
 Stramtoarea mijlocie
Nivelul spinelor sciatice = imparte excavatia pelviana in 2 etaje
Excavatia pelviana este un canal intre stramtoarea superioara si cea inferioara, unde se efectueaza
coborarea prezentatiei

Limite:

• Peretele anterior: fata posterioara a simfizei, corpul pubelui si punctul retropubian ce delimiteaza diam
util
• Peretele posterior: fata anterioara a sacrului si a coccisului
• Peretii laterali: cotil, fata interna a ischionului, cu cele 2 orificii (gaura obturatoare si gaurile sciatice

Diametrele:
• Antero-posterior si oblice = 11 cm (antero-posterioare de la vertebra 3S la simfiza / 11,8-12 cm)
• Transversal = 10,5-10,8 cm
 Stramtoarea inferioara

• prezinta un plan oblic de jos in sus si dinainte inapoi, fiind formata de:
• posterior – varful coccisului;
• lateral – ramurile ischiopubiene, tuberozitatea ischionului, ligamentele
sacrotuberale si sacrospinale;
• anterior – marginea inferioara a simfizei pubiene.
Diametrele stramtorii inferioare:

Diametrul antero-posterior – de la varful coccisului la extremitatea

inferioara a simfizei si masoara 9,5 cm;

Diametrul transversal sau biischiatic- uneste fetele mediale ale

celor doua tuberozitati ischiatice si masoara 11-12,5 cm;

Diametrele oblice – unesc mijlocul ligamentului sacrospinal cu

mijlocul ramurii ischiopubiene de partea opusa si masoara 11-12
cm.
 Inclinaţia pelvisului

Datorită înclinaţiei pelvisului şi a strâmtorilor lui, axele teoretice, care indică direcţia de progresie a capului fetal în timpul
naşterii, prezintă unele particularităţi:

Axul strâmtorii superioare este perpendiculara ce cade în centrul planului strâmtorii; el este oblic în jos şi înapoi, unind
ombilicul cu coccigele.

Axul strâmtorii inferioare este perpendiculara ce cade în centrul planului strâmtorii; este aproape vertical, unind prima
vertebră sacrată cu un punct situat puţin înaintea anusului.

Axul pelvisului mic (Axis pelvis) uneşte centrul planurilor celor două strâmtori, rămânând în tot traiectul lui la egală
distanţă de pereţii excavaţiei.
Axul este curb şi paralel cu concavitatea feţei anterioare a sacrului, îmbrăţişând astfel simfiza pubiană în concavitatea lui.
 PELVIMETRIE EXTERNÃ
Utilizeazã un instrument special- pelvimetrul
DIAMETRE - anteroposterior - (între marginea anterioarǎ a simfizei pubiene – apofiza spinoasa L5) = 20 cm;
- bispinos - (între spinele iliace antero-superioare) = 24 cm;
- bicrest - (între punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace) = 28 cm;
- bitrohanterian - (între trohanterele mari femurale) = 32 cm;
- biischiadic - (între tuberozitǎţile ischiadice) = 8 cm.

Rombul lui Michaelis =10/11

• apofiza spinoasa L5
• fosetele corespunzatoare spinelor iliace antero-superioare
• sanţul interfesier
 PELVIMETRIE INTERNÃ
Se realizeazã prin tuşeu vaginal:
• încercarea de atingere a promontoriului - imposibilã normal / în caz contrar se
apreciazã diametrul util (promontoretropubian, conjuata vera) prin scãderea din
diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm;
• proeminenţa promontoriului;
• concavitatea, suprafaţa sacrului;
• conturul strâmtorii superioare - arc anterior,
• liniile nenumite (în mod normal urmãrite numai pe 2/3 anterioare);
• spinele sciatice;
• strâmtoarea inferioarã, unghiul subpubian (normal: 60-90°).
 ANATOMIA PLANSEULUI PELVI-PERINEAL
Canalul moale de nastere
Planurile musculare perineale
- Profund: muschii ridicatori anali
- Superficial:
Muschii bulbo-ischio-cavernosi
Muschiiischio-cavernosi
Muschiitransversi perineali superficial si profund

Sunt separate intre ele de un tesut conjunctiv condensat, sub forma de

aponevroza (aponevroza perineala mijlocie)
Stratul muscular superficial este acoperit de aponevroza perineala superficiala
Canalul moale de nastere
Tesutul conjunctiv perineal se condenseaza si pe linia mediana, alcatuind
rafeul ano-coccigian si ano-vulvar
Nasterea reprezinta o deformare prin care partile moi ale canalului de
nastere sunt pasiv dilatate ca rezultat al presiunii capului fetal care
inainteaza
Canalul de nastere este delimitate de:
• Proximal = diafragmul cervico-segmentar, desparte cavitatea uterina de
vagin
• Distal = diafragmul perineal centrat de orificiul vulvar, marginit de un
inel muscular (muschii constrictori ai vulvei si bulbo-cavernosi)
Progresiunea fatului depinde de disparitia diafragmului cervico-
segmentar
Ea va determina formarea unui singur canal sau cilindru moale (de la
fundul uterului pana la orificiul vulvar)
 EPIZIOTOMIA

• epiziotomie = secţiunea vulvei

• perineotomie = incizia perineului

BENEFICII
• previne ruptura perineală şi înlocuieşte o ruptură neregulată, necontrolată cu o incizie lineară, uşor de suturat;
• previne (controversat) prolapsul genital / IUE
INDICAŢII :
primipară;
multipară cu epiziotomie / chirurgie perineală prealabilă;
varietăţi de poziţie posterioare;
cazurile în care aprecierea clinică implică probabilitatea rupturii perineale;
travalii prelungite cu epuizare maternă;
nelegate de nasterea normală: naşterea prematură, pelviană, distocia de umeri, extracţia prin forceps / vacuum,
sarcina multiplă, reducerea expulziei în cazul necesităţii diminuării presiunii intraabdominale sau a altor patologii
materne, prelungirea expulziei sau suferinţă fetală.

CONTRAINDICAŢII
Cea mai importantă este refuzul pacientei.
Contraindicaţii relative sunt anomaliile perineale: limfogranulomatoza veneriană, cicatrici perineale severe,
malformaţii perineale şi colită.
MOMENT
Este realizată la o deschidere vulvo-vaginală de 3-4 cm – mai devreme ar putea induce o hemoragie
crescută; mai târziu, nu ar contracara întinderea perineală cu consecintele tardive.

TEHNICĂ
Sunt utilizate frecvent două tipuri mediană (verticală) şi mediolaterală – pe care o preferăm pentru
evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) şi posibilitatea prelungirii în naşterile dificile.

EPIZIORAFIE
Sutura este realizată după expulzia placentei pentru supravegherea atentă a perioadei a III-a a
naşterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza şi restituţia anatomică fără sutură
excesivă.