Anatomie Cap Gat Final

Laurian Lucian Frâncu Horaţiu Varlam
Anatomie regională şi aplicată. Capul şi gâtul. 2

Laurian Lucian Frâncu Horaţiu Varlam
ANATOMIE REGIONALĂ
ŞI APLICATĂ
CAPUL ŞI GATUL
Sub redacţia:
Doina Lucia Frîncu Dan Ştefan Antohe
Editura Junimea
Iaşi – 2003
AUTORI
Laurian Lucian Frâncu – şef lucrări, Anatomie, U. M. F. “Gr. T. Popa” Iaşi

Horaţiu Varlam – şef lucrări, Anatomie, U. M. F. “Gr. T. Popa” Iaşi
SUB REDACŢIA
Doina Lucia Frîncu – profesor, Anatomie, U. M. F. “Gr. T. Popa” Iaşi

Dan Ştefan Antohe – profesor, Anatomie, U. M. F. “Gr. T. Popa” Iaşi
REFERENT ŞTIINŢIFIC
Virgiliu Niculescu – profesor, Anatomie, U. M. F. “V. Babeş” Timişoara
CONSULTANT LIMBA ROMÂNĂ

prof. Nicolae Ionel
TEHNOREDACTAREA ŞI ILUSTRAŢIA aparţin autorilor.
Descrierea CIP a Bibliotecii Naþionale a României

Anatomia regionalã ºi aplicatã. - Iaºi:Pim, 2002 -
Vol.2 : Capul ºi gâtul / Lurian Lucian Frâncu, Horaþiu Varlam. -

Iaºi: Junimea, 2003. - ISBN 973-37-0835-6
I. Frâncu, Laurian
II. Varlam, Horaþiu
611
CUPRINS
Hegel V., 1896 – Demonstraţia circulaţiei sângelui (Harvey).

Frontonul Institutului de Anatomie, Iaşi
5
CUPRINS 5
INTRODUCERE 9
ANATOMIA REGIONALĂ ŞI APLICATĂ A CAPULUI ŞI FEŢEI
CAPITOLUL 1
Date generale despre anatomia regională şi aplicată a capului şi feţei 14
CAPITOLUL 2
Regiunile capului 20
2.1. Regiunea frontală 21
2.2. Regiunea temporală 24
2.3. Regiunea parietală 27
2.4. Regiunea auriculară 29
2.5. Regiunea mastoidiană 34
2.6. Regiunea occipitală 36
CAPITOLUL 3
Spaţiile neurale ale capului 48
3.1. Date generale 49
3.2. Organizarea topografică a spaţiului neural cranian 50
3.3. Spaţiul cerebral (supratentorial) 51
3.4. Spaţiul rombencefalic (subtentorial) 66
3.5. Fosa pituitară 80
3.6. Cavum trigeminale 83
CAPITOLUL 4
Spaţiile sistemelor senzoriale 86
4.1. Spaţiul sistemului optic (cavitatea orbitală cu conţinutul ei) 87
4.2. Spaţiul sistemului vestibulocohlear 108
CAPITOLUL5
Regiunea feţei 123
5.1. Regiunea nazală 125
5.2. Regiunea orală 126
5.3. Regiunea mentală 129
5.4. Regiunea bucală 130
5.5. Regiunea orbitală 133
5.6. Regiunea infraorbitală 138
5.7. Regiunea zigomatică 140
5.8. Regiunea parotideomaseterică 141
6
CAPITOLUL 6
Lojele viscerale ale feţei 155
6.1. Cavitatea nazofaringiană 156
6.2. Cavitatea orofaringiană 182
CAPITOLUL 7
Spaţiile periviscerale 203
7.2. Organizare topografică 204
7.3. Spaţiul paratubar 205
7.4. Spaţiul paratonsilar 207
7.5. Spaţiul carotic superior 207
7.6. Spaţiul retrovisceral 214
CAPITOLUL 8
Spaţiul temporo-zigomato-pterigo-masticator 216
8.1. Fosa infratemporală 217
8.2. Fosa pterigopalatină 225
8.3. Articulaţia temporomandibulară 228
CAPITOLUL 9
Anatomia de suprafaţă a capului 234
CAPITOLUL 10
Proiecţii şi descoperiri la nivelul capului 243
10.1. Elementele vasculare 244
10.3. Elementele nervoase 246
10.4. Muşchii oculari extrinseci 251
10.5. Glandele salivare 252
10.6. Aparatul lacrimal 253
10.7. Cavităţile pneumatice paranazale 253
10.8. Antrumul mastoidian 254
10.9. Proiecţia spaţiilor feţei 255
10.10. Topografia craniocerebrală 256
CAPITOLUL 11
Comentarii clinice 260
ANATOMIA REGIONALĂ ŞI APLICATĂ A GÂTULUI
CAPITOLUL 12
Date generale despre anatomia regională a gâtului 279
CAPITOLUL 13
Regiunile anterolaterale ale gâtului 287
7
13.2. Triunghiul posterior al gâtului 289
13.3. Triunghiul anterior al gâtului 293
13.3.1. Triunghiul submandibular 294
13.3.2. Triunghiul carotic superior 298
13.3.3. Triunghiul carotic inferior (omotraheal) 299
13.3.4. Triunghiul submental 302
13.4. Regiunea sternocleidomastoidiană 303
CAPITOLUL 14
Lojele viscerale ale gâtului 309
14.2. Loja glandulară 310
14.3. Loja laringotraheală 314
14.4. Loja faringo-esofagiană 321
14.5. Loja inletului mediastinal cervicotoracic 326
14.6. Loja inletului hemitoracic 328
CAPITOLUL 15
Spaţiile conjunctive ale gâtului 334
15.1. Organizare topografică 335
15.2. Spaţiile conjunctive ale rădăcinii gâtului 335
15.3. Spaţiul carotic inferior 339
CAPITOLUL 16
Organul axial cervical 343
CAPITOLUL 17
Regiunea cervicală posterioară 359
CAPITOLUL 18
Anatomia de suprafaţă a gâtului 366
CAPITOLUL 19
Proiecţii şi descoperiri la nivelul gâtului 370
19.1. Elementele vasculare 371
19.2. Elementele nervoase 375
21.9.3. Glanda submandibulară 377
CAPITOLUL 20
Comentarii clinice 379
BIBLIOGRAFIE 389
CONTENTS 395
PREFACE 399
8
INTRODUCERE
Mereau Cocquelet - Lecţia de Anatomie a profesorului Peride. Paris, 1895,

Muzeul Institutului de Anatomie,
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi
9
INTRODUCERE LA
ANATOMIE REGIONALĂ ŞI APLICATĂ. 1. MEMBRE.
IAŞI, 2002
Anatomia este fundamentul medicinei, stând la baza actului medical investigator

sau terapeutic. Cunoscutul dicton „Mens sana in corpore sano” redă clar ideea
corelării iniţiale a stării de sănătate cu normalitatea sistemelor funcţionale ale corpului
uman.
Anatomia este fundamentul învăţământului biologic, în special a celui medical.
În ciuda actualelor vicisitudini la care este expusă şi a crizei intrinseci, datorate
impactului tehnologiei mileniului III, anatomia nu poate fi nici eludată, nici desfiinţată,
deoarece ea există „în sine” ca realizare supremă a Creatorului şi reprezintă forma sub
care El a dorit să se înfăţişeze oamenilor, forma care trebuie studiată şi cunoscută
pentru a putea admira perfecţiunea şi armonia lucrărilor Sale. Această formă este
alcătuită din „structuri–informaţie” al căror ansamblu constituie un sistem anatomic şi
a căror complexitate defineşte un nivel de organizare.
Studiul analitic al structurilor–informaţie aparţine anatomiei sistemice, de
detaliu şi reprezintă prima etapă a învăţării anatomice.
Anatomia funcţională explorează raţiunile morfologice ale organizării
complexe de tip uman, modul general în care nivelul de organizare subordonează
forma funcţiei. Ea reprezintă un nivel superior de înţelegere biologică, care permite
elaborarea unor modele funcţionale eficace, eventual reproductibile ca organe
artificiale.
Obiectul anatomiei regionale este reprezentat de studiul corpului uman pe
segmente axiale (cap, gât, trunchi) sau apendiculare (membre), fiecare dintre acestea,
teritorializate în zone cu topografie precisă, delimitate de linii şi planuri convenţionale
stabilite de Nomina Anatomica. Aceste zone, numite regiuni (regio) respectă modelul
general de organizare în structuri comune, prezente în fiecare regiune şi structuri
particulare, definitorii, care se regăsesc adesea în denumirea regiunii.
Teritorializarea topografică este prima etapă în aplicarea anatomiei în practica
medicală. Existenţa „hărţii” regionale a corpului permite localizarea condiţiei
patologice şi corelarea cu elementul anatomic afectat. Abordul procesului patologic se
realizează prin structuri anatomice de vecinătate normale care trebuie menajate pentru
a putea fi refăcute la sfârşitul actului intervenţional.
Participarea elementului anatomic la realizarea condiţiei patologice, suportul
anatomic al unui act explorator sau operator şi aspectul elementelor anatomice
vizualizate prin noile tehnici de explorare non-invazivă (CT, RMN, PET) formează
obiectul anatomiei clinice. Noţiunile sale de bază sunt prefigurate în modulul
preclinic, dar vor fi reluate şi amplificate la toate nivelurile învăţământului medical şi
apoi în cursul experienţei individuale.
Anatomia regională şi aplicată pe care o prezentăm este dedicată în primul rând
studenţilor anului II ai facultăţilor de Medicină şi Medicină Stomatologică. O parte
10
esenţială a anatomiei topografice şi clinice o reprezintă anatomia de suprafaţă care
studiază forma părţilor (regiunilor) corpului în repaos şi mişcare şi marchează pe
suprafaţă structurile profunde, pe care trebuie să vizualizăm observând suprafaţa.
În alcătuirea cărţii ne-am ghidat după programa analitică în vigoare a
Universităţii de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi, expandând volumul de
informaţie în zonele de interes medical major. Am utilizat, în limita posibilităţilor,
Nomina Anatomica, adaptată flexibil la limba română. Anatomia clinică studiază
implicarea elementelor anatomice normale în producerea unor aspecte patologice
evidente şi accesibile studentului în cadrul modulului preclinic. Pentru a evita
suprapunerea cu datele de semiologie medicală sau patologie externă, am ales cele mai
comune evenimente patologice, care afectează specific elementele constitutive ale
segmentelor de membru. În consecinţă, prezentarea ce urmează nu va fi una
exhaustivă, pentru fiecare segment de membru fiind alese doar elementele anatomice
reprezentative.
Comentariile clinice vor respecta schema generală de mai jos, care este rezultatul
experienţei didactice a autorilor, combinată cu datele de referinţă din literatura
internaţională (Anson şi Mac Vay – 1984, Snell - 1992, Slaby - 1994, Mathers – 1995,
Moore – 1999) şi românească (Juvara – 1897, Simionescu – 1960, Diaconescu – 1979,
Papilian – 1994):
◦ elementul anatomic şi particularităţile sale,
◦ aplicaţia clinică,
◦ condiţia anatomoclinică majoră reprezentată prin categoria de afecţiuni
specifice fiecărei structuri,
◦ substratul anatomic al simptomatologiei principale.
Dan Ştefan Antohe

Doina Lucia Frîncu
11
INTRODUCERE LA
ANATOMIE REGIONALĂ ŞI APLICATĂ.
2. CAPUL ŞI GÂTUL.
IAŞI, 2003
Apariţia celui de al doilea volum al Anatomiei regionale şi aplicate este

rezultatul strădaniei autorilor de a adăuga la literatura anatomică românească
conceptele şi experienţa şcolii ieşene de Anatomie. Considerăm că o carte care se
ocupă de anatomia capului şi gâtului este binevenită, atât datorită complexităţii zonei,
cât şi varietăţii specialităţilor al căror fundament îl constituie.
“Suntem pitici” spunea Newton, “dar stând pe umerii giganţilor vedem mai
departe”.
Şcoala ieşeană de Anatomie a fost creată de o tetralogie de giganţi: Aristide
Peride, Francisc Rainer, Gr. T. Popa şi Ernest Juvara, care au pus bazele anatomiei
moderne.
Francisc Rainer a demonstrat strălucit principiul organizării funcţionale în
morfologie, definindu-l astfel în Lecţia de deschidere a cursului de Anatomie, 1919:
- “… etapa superioară a procesului de înţelegere anatomică care începe cu
definirea individualităţii morfologice prin comentarea ontogenetică în raport cu
filogeneza, ceea ce conferă anatomiei caracterul de ştiinţă istorică.
- Anatomia este ştiinţa formei vii care permite definirea şi interpretarea formei în
mişcare, în acţiune şi în funcţiune ca şi componente ale formei vii. Acesta este
fundamentul interpretării funcţionale a formei şi structurilor anatomice.
- Anatomia devine o ştiinţă numai în momentul în care, la sfârşitul fazei iniţiale,
descriptive, de acumulare a materialului de observaţie, ea începe să dezbată
cauzalitatea formelor vii.
- Datele anatomice astfel interpretate capătă valoare sintetică de idei generale şi de
principii de organizare a faptelor observate.
- Mai mult decât orice, spune Rainer pedagogul, este nevoie să întărim şi să ridicăm
nivelul învâţământului universitar încercând să dezvoltăm, în spiritul studenţlor,
nevoia de cunoaştere, înţelegerea mai profundă a manifestărilor vieţii pentru a le
deschide o cale fecundă în încercarea de a înţelege realitatea”.
Fideli principiilor concepţiei biologice în anatomie, în acest volum am încercat

să reinterpretăm funcţional datele de regionalizare a sistemelor somatice, cutanat şi
locomotor, care, la nivelul capului şi gâtului şi se organizează în structuri parietale,
precum şi modul în care acestea facilitează descoperirea anatomochirurgicală sau
vizualizarea clinico-imagistică a sistemelor viscerale şi neurosenzoriale dispuse
profund, în spaţiile delimitate de structurile parietale.
Noţiunile prezentate au fost redactate succint şi concluziv, evitând descrierile
excesive, caracteristice anatomiei sistemice şi utilizând, când a fost posibil, simpla
12
enumerare a datelor sau prezentarea lor sub formă de tabele. Pe parcursul textului,
experienţa didactică a impus repetarea sau detalierea deliberată a unor noţiuni
anatomice “critice”, însuşite cu dificultate de studenţi. În prezentarea datelor de
anatomie macroscopică a encefalului am luat în consideraţie raporturile reciproce ale
conţinătorului şi conţinutului, tratând exclusiv elementele superficiale care au raporturi
imediate cu spaţiul neural cerebral şi am evitat pe cât posibil, încălcarea teritoriului
neuroanatomiei.
Ca şi în Anatomia regională şi aplicată a membrelor, a cărei concepţie,

structură şi stil le-am păstrat integral, au rezultat, inerent, date noi şi interpretări
actualizate, impuse de progresele cercetării medicale. După modelul inaugurat de Gr.
T Popa, care a îmbogăţit cu rezultatele propriilor cercetări traducerea Anatomiei lui
Gray (Popa Gr.T, Popa FGr. – Anatomia lui Gray. Ed 27, Editura Librăriei Jean Leon,
Bucureşti, 1944, Completările traducătorilor, 832 – 900), am inclus, în unele capitole
şi rezultate ale cercetăţilor personale, verificate şi acceptate pe plan naţional şi
european.
Terminologia folosită a încercat să îmbine elastic Nomina Anatomica cu cea a

tratatelor româneşti clasice. În unele ocazii am alternat denumirile, considerând că
înlocuirea bruscă a terminologiei intrate în tradiţie cu cea latină, face dificil procesul
de asimilare al cunoştinţelor anatomice.
Am încercat să realizăm o ilustrare sugestivă şi demonstrativă a textului
combinând desenele clasice şi diagramele computerizate cu fotogramele pieselor de
disecţie sau ale subiectului viu. Am considerat utilă completarea acestora cu imagini
clare şi elocvente obţinute prin investigare imagistică non-invazivă.
Cartea se adresează în primul rând studenţilor facultăţilor de Medicină şi

Medicină Stomatologică, dar şi altor categorii de cititori din domenii medicale diferite,
care sunt interesaţi şi folosesc în mod curent cunoştinţele de anatomie aplicată, de la
cea artistică, la cea clinicochirurgicală şi imagistică.
Prezentările supra- sau subdimensionate, unele omisiuni sau erori, sunt inerente
şi autorii sunt recunoscători celor care, prin sugestii, observaţii critice şi completări vor
contribui la ridicarea nivelului acestei cărţi.
Doina Lucia Frîncu

Dan Ştefan Antohe
11 mai 2003
13
DATE GENERALE PRIVIND
ANATOMIA REGIONALĂ ŞI
APLICATĂ A CAPULUI
Muzeul Institutului de Anatomie,

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi
14
1.1. TERMINOLOGIE ÎN ANATOMIA REGIONALĂ A
CAPULUI ŞI GÂTULUI
In Anatomia topografică regiunea este definită ca o arie a suprafeţei corpului

uman, ale cărei limite, chiar convenţionale, sunt respectate de toate celelalte planuri
succesive şi corespondente. Regionalizarea anatomică se aplică în special zonelor
somatice parietale.
Traversând o astfel de regiune, de la suprafaţă spre profunzime, se ajunge în
spaţii seroase, neurale sau conjunctive, care stabilesc relaţii cu organele extremităţii
cefalice, trunchiului, nevraxul sau cu alte structuri viscerale şi neurovasculare
profunde. Individualizarea anatomică precisă a majorităţii componentelor sistemelor
organice a condus la ideea definirii unor regiuni profunde ale căror limite şi straturi
erau identice cu cele decrise în Anatomia Sistemică. Pentru aceste motive, anatomia
topografică modernă restrânge regiunea numai la conţinătorul somatic, reperele şi
stratigrafia sa permiţând localizarea teoretică, vizualizarea noninvazivă şi abordul
spaţiilor profunde.
Împărţirea în regiuni a suprafeţelor capului şi gâtului se face trasând linii

convenţionale prin repere anatomice precise, întotdeauna uşor de recunoscut. Acestea
pot fi reprezentate de reliefuri osoase sau organice, pliuri şi depresiuni constante ale
suprafeţei. În absenţa acestora se folosesc puncte de reper bine determinate
morfometric.
Nomenclatura regională foloseşte diverse criterii:
- limitele anatomice (orală),
- formaţiuni parietale bine individualizate (nazală),
- formaţiuni profunde la care se ajunge traversând planurile parietale (triunghiul
carotic).
Criteriile anatomoclinice condiţionează întotdeauna subdiviziunea în regiuni
(parotideomaseterică) şi spaţii (cavitatea orală propriu zisă interpusă între vestibulul
oral şi vestibulul orofaringian).
Spaţiile sunt neurale, conjunctive sau seroase şi la ele se ajunge traversând

planurile regiunilor parietale.
Spaţiile conjunctive sunt reprezentate de structuri conjunctive organizate care
pot fi clasificate în: interstiţii şi loje.
- Interstiţiile conjunctive sunt constituite din ţesut conjunctiv lax dispus perivisceral,
la nivelul spaţiilor de alunecare sau în jurul mănunchiurilor neurovasculare. La
rândul lor pot fi împărţite în subspaţii, lamine, fascii, interstiţii. Denumirea derivă
din sediul lor (retrofaringian) sau din conţinut (carotic). Deoarece caracteristicile
fizice şi structura ţesutului conjunctiv organizat este de cea mai mare importanţă,
examenul anatomoclinic va ţine seama de consistenţă, elasticitate, bogăţie,
caractere care sunt alterate în diferite fibroze sau fasciite.
15
- Lojele conjunctive sunt spaţii conjunctive mai mult sau mai puţin bine delimitate
de către formaţiuni fasciale care se mulează pe conţinut. Ţesutul conjunctiv
organizat se continuă atât în interiorul lojei, cât şi înafara sa, realizând zone de
pasaj visceroglandulare, neuroarteriale şi venolimfatice.
Spaţiile seroase au dispoziţie periviscerală şi sunt delimitate de seroasa
parietală (pleură, pericard, peritoneu), lamă conjunctivă învelită pe faţa viscerală de un
epiteliu pavimentos simplu numit mezoteliu. Ele circumscriu cavităţi închise şi mai
ales virtuale, în care contractă raporturi intime şi neîntrerupte cu seroasa viscerală a
organelor conţinute.
Spaţiile neurale adăpostesc sistemul nervos central, glandele hipofiză şi

epifiză, traiectul iniţial al nervilor cranieni şi rădăcinile nervilor spinali. Sunt
circumscrise de un conţinător osteofibros, reprezentat de pereţii cavităţii craniene şi
canalului vertebral.
Situaţia relativ superficială a meningelor şi nevraxului nu justifică includerea
acestora, nici măcar parţială, în regiunile parietale. Din punctul de vedere al
organizării funcţionale, spaţiile neurale prezintă:
- un spaţiu conjunctiv periferic care este reprezentat de spaţiile epidural, duramater,
arahnoidă, spaţiul subarahnoidian, fluidul cerebrospinal şi piamater care, pentru
raţiuni morfogenetice, anatomice şi funcţionale reprezintă conţinătorul,
- un conţinut neural care este reprezentat de sistemul nervos central, glanda
hipofiză, traiectul iniţial al nervilor cranieni, rădăcinile nervilor spinali şi sistemul
vascular al nevraxului.
Spaţiile neurale au o organizare particulară şi unică, prin spaţializarea laminelor
conjunctive meningeale, a trabeculelor arahnoidiene şi a sistemului secretor şi
circulator al fluidului cerebrospinal.
1.2. DATE GENERALE PRIVIND ANATOMIA REGIONALĂ

ŞI APLICATĂ A CAPULUI
1.2.1. DATE GENERALE

Capul reprezintă segmentul superior al corpului uman care conţine encefalul,
principalele sisteme senzoriale şi segmentele iniţiale ale sistemelor de import
respirator şi digestiv.
Capul prezintă două porţiuni:
- encefalică sau craniul, rotunjită, situată posterosuperior,
- facială, extinsă în sens vertical, situată anteroinferior.
Cele două porţiuni sunt unite prin zona de joncţiune pneumatizată craniofacială,
cu poziţie şi caracteristici funcţionale tipic umane.
Joncţiunea craniocervicală este situată la unirea a 2/3 anterioare cu 1/3
posterioară a diametrului anteroposterior, în poziţie strict retrofacială.
Înălţimea capului se măsoară între două planuri orizontale care trec prin vertex
şi marginea inferioară a mandibulei şi este egală cu 20-22 cm, 1/8 din înălţimea
corpului.
Diametrul anteroposterior sau lungimea capului se măsoară de la rădăcina
nasului până la punctul cel mai proeminent al occiputului şi este de aproximativ 19
cm.
16
Diametrul transversal sau lărgimea capului este distanţa dintre punctele cele
mai proeminente ale regiunilor temporale. Măsoară aproximativ 15 cm.
Circumferinţa capului se măsoară de-a lungul unui plan orizontal care trece
prin arcurile supraciliare şi are aproximativ 50-60 cm. Craniul cu circumferinţa sub 50
cm este microcefal, iar peste 60 cm, macrocefal.
Fig.1.1. Limitele capului şi feţei.
1.2.2. LIMITE
Limita inferioară – linia care urmăreşte marginea inferioară şi unghiul mandibulei,
marginea posterioară a ramurei mandibulei, se continuă până la marginea inferioară a
porului acustic extern, marginea anterioară, vârful şi marginea posterioară a procesului
mastoid, linia nucală superioară şi protuberanţa occipitală externă.
1.2.3. ORGANIZAREA REGIONALĂ A CAPULUI

Capul este constituit dintr-un conţinător somatic cu organizare parietală, care
circumscrie spaţiile neurale şi ale sistemelor senzoriale.
Regiunile capului sunt: frontală, temporală, parietală, occipitală, auriculară şi
mastoidiană.
Spaţiile capului sunt:
ß spaţiile neurale, reprezentate de:
à spaţiul cerebral sau supratentorial,
à spaţiul rombencefalic sau subtentorial,
à loja pituitară,
à cavum trigeminale,
ß spaţiile sistemelor senzoriale aparţin sistemelor:
à optic, format de cavitatea orbitală cu conţinutul ei,
à vestibulocohlear, reprezentate de urechea medie şi internă.
17
8 7
13 5
11
9
12 10 3 2 1
Fig. 1.2. Regiunile capului şi feţei – vedere laterală.

1. regiunea mentală, 2. regiunea bucală, 3. regiunea parotideomaseterică,
4. regiunea orală, 5. regiunea nazală, 6. regiunea orbitală, 7. regiunea frontală,
8. regiunea parietală, 9. regiunea occipitală, 10. regiunea zigomatică,
11. regiunea infraorbitală, 12. regiunea auriculară, 13. regiunea temporală.
1.2.4. ORGANIZAREA REGIONALĂ A FEŢEI

Faţa este organizată pe aceleaşi principii, fiind alcătuită dintr-un conţinător
somatic ventral care circumscrie, anterolateral, conţinutul.
Conţinătorul somatic ventral este format din regiunile feţei: nazală, orală,
mentală, bucală, orbitală, infraorbitală, zigomatică şi parotideomaseterică.
Conţinutul este reprezentat de spaţiile conjunctive ale feţei cu:
ß loje viscerale:
à cavitatea nazofaringiană (segmentul cefalic al sistemului de import
respirator),
à cavitatea orofaringiană (segmentul cefalic al sistemului de import digestiv),
ß interstiţii conjunctive:
- spaţiul temporo-zigomato-pterigo-masticator:
à fosa infratemporală,
à fosa pterigopalatină,
à articulaţia temporomandibulară,
- spaţiile perinasofaringiene:
à zona pneumatizată paranazală,
à spaţiul paratubar,
18
à spaţiul carotic superior,
à retronasofaringian,
- spaţiile periorofaringiene:
à zona pneumatizată periorală,
à spaţiul paratonsilar,
à spaţiul carotic superior,
à retro-orofaringian.
19
REGIUNILE CAPULUI
(REGIONES CAPITIS)
Scarpa Antonio ( 1752-1832) – Saggio di osservazioni e

d’esperenze sulle principali mallatie degli occhi.
Pavia, 1801
20
2.1. REGIUNEA FRONTALĂ
(REGIO FRONTALIS)

Regiunea frontală este mediană, situată în partea anterosuperioară a capului,
deasupra regiunilor nazală, orbitale şi zigomatice, înaintea regiunilor parietale şi
temporale. Include, în partea inferioară, regiunea sprâncenară descrisă uneori separat.
Regiunea corespunde în profunzime lobilor frontali, între cele două structuri
existând o strânsă corelaţie evolutivă.
2 1 4
Fig. 2.1. Regiunile capului şi gâtului

1. regiunea frontală, 2. regiunea parietală, 3. regiunea
occipitală, 4. regiunea temporală, 5. regiunea auriculară,
6. regiunea mastoidiană.
21
2.1.2. LIMITE
Limite superficiale:
ß inferior – linia care porneşte de la depresiunea infraglabelară, care corespunde
suturii frontonazale (nasion) şi urmăreşte marginea supraorbitală, până la procesul
zigomatic al osului frontal,
ß superior – linia trasată de-a lungul suturii coronale, de la un pterion la celălalt, la
10-12 cm deasupra rădăcinii nasului,
ß lateral – linia trasată prin marginea posterioară a procesul zigomatic şi linia
temporală a osului frontal.
Limitele profunde corespund periostului care tapetează faţa profundă a scuamei
osului frontal.
2.1.3. STRATIGRAFIE
Regiunea frontală cuprinde straturile:
à cutanat,
à adipos subcutanat cu elementele neurovasculare superficiale,
à musculofascial (epicranium),
à conjunctiv lax,
à osteoperiostic.
Stratul cutanat. Pielea este subţire, elastică şi mobilă, conţine glande sebacee şi
sudoripare. La tineri este netedă, la bătrâni prezintă cute, mai mult sau mai puţin
profunde. În partea inferioară, corespunzător arcurilor supraciliare, firele de păr
alcătuiesc sprâncenele, cu aspect individual. În partea superioară pielea este groasă şi
rezistentă, acoperită de păr.
Stratul adipos subcutanat se întinde de la faţa profundă a dermului până la

aponevroza epicraniană şi are structură areolară. Este străbătut de tracturi conjunctive
groase şi rezistente, care unesc faţa profundă a dermului cu stratul fascial şi
delimitează deasupra acestuia areole pline cu ţesut adipos tensionat, în cantitate
redusă.
Elementele neurovasculare superficiale sunt reprezentate de:
mănunchiul neurovascular supraorbital care părăseşte orbita prin foramenul
(incizura) supraorbital al osului frontal, ajunge în regiune la limita ei inferioară şi
este alcătuit din:
ß nervul supraorbital (V1), se bifurcă (ramurile medială şi laterală) şi inervează
pielea regiunii,
ß artera supraorbitală, ramură colaterală din artera oftalmică, vascularizează
pielea regiunii şi pântecul anterior al muşchiului occipitofrontal,
ß venele comitante drenează în vena oftalmică superioară sau, prin vena
angulară, în vena facială,
mănunchiul neurovascular supratrohlear ajunge în regiune la 1 cm medial de
mănunchiul supraorbital şi este alcătuit din:
ß nervul supratrohlear (V1),
ß artera supratrohleară, ramură colaterală din artera oftalmică,
ß venele comitante drenează în vena oftalmică superioară sau, prin vena
angulară, în vena facială,
22
mănunchiul neurovascular temporal este alcătuit din:
ß ramura temporală a nervului facial, pentru muşchiul frontal,
ß ramura frontală a arterei temporală superficială,
ß vena comitantă.
alţi nervi:
ß ramuri din nervul zigomaticofacial,
ß ramuri cutanate ale nervului lacrimal (V1), care ies din glanda lacrimală în
partea superolaterală a aditusului orbital, distribuindu-se pielii adiacente regiunii
orbitale,
alte artere: ramuri ascendente din artera zigomatico-orbitală,
limfaticele drenează diferit:
ß cele din partea medială urmează traiectul venei faciale spre limfonodulii
submandibulari,
ß cele din partea laterală converg spre limfonodulii parotidieni superficiali.
Stratul musculofascial (epicranium) este reprezentat de:

ß burta frontală a muşchiului occipitofrontal, cu fibre verticale, discret
divergente lateral,
ß muşchiul corugator supercili (sprâncenos), situat sub precedentul, numai în
partea inferomedială a regiunii,
ß fibre ale muşchilor orbicular al ochiului şi procerus,
ß aponevroza epicraniană (galea aponeurotica) este o lamă fibroasă subţire şi
densă care prezintă:
◦ faţa superioară în raport cu lamina superficială a stratului adipos
subcutanat,
◦ faţa inferioară, în raport cu lamina profundă a stratului adipos subcutanat,
◦ marginea anterioară pe care îşi are originea burta frontală a muşchiului
occipitofrontal,
◦ marginea posterioară care dă inserţie pântecelui occipital al muşchiului
occipitofrontal,
◦ marginile laterale, pe care au originea muşchii auriculari şi temporo-
parietal. Se subţiază progresiv şi se continuă cu fascia temporală.
Stratul conjunctiv lax, situat submuscular şi subaponevrotic, ocupă spaţiul

epicranian şi permite alunecarea epicraniului pe pericranium.
Stratul osteoperiostic este format de:

ß periostul extern (pericranium) care acoperă planul scheletic, este subţire şi se
decolează cu uşurinţă,
ß cea mai mare parte a porţiunii scuamoase a osului frontal cu sinusurile
frontale,
ß periostul intern care aderă la nivelul suturilor şi de stratul cel mai superficial al
durei mater (dura endosteală).
SINUSURILE FRONTALE
Sinusurile frontale sunt cavităţi aerice, care se găsesc în grosimea porţiunii
scuamoase a osului frontal. Au formă piramidal triunghiulară cu baza inferior şi vârful
superolateral.
23
Pereţii sinusului frontal:
ß peretele anterior, gros, are raporturi cu burta frontală a muşchiului
occipitofrontal şi muşchii procerus şi corugator supercilii,
ß peretele posterior, subţire, uneori dehiscent, are raporturi cu spaţiile meningeale
şi lobul frontal,
ß peretele medial, este reprezentat de un sept subţire, rareori median, care poate
realiza uneori comunicare intersinusală,
ß baza prezintă două segmente:
◦ lateral, orbital, de formă triunghiulară, cu baza orientată medial,
◦ medial, fronto-etmoidal, cu aspectul unui şanţ oblic inferomedial,
constituie infundibulul, capătul superior al canalului nazo-frontal, care se deschide în
segmentul anterior al meatului mijlociu,
ß vârful sinusului este o ficţiune anatomică care decurge din descrierea aspectului
pe secţiune sagitală. Format de unirea celor doi pereţi anterior şi posterior, vârful
devine o margine cu contur neregulat, policilic, cu topografie variabilă în funcţie de
gradul de pneumatizare al sinusului.
Conţinutul sinusului frontal:
- mucoasa care îl tapetează este de tip respirator, cu cili, care se continuă cu cea a
meatului mijlociu,
- aer care se reînnoieşte odată cu fiecare act respirator (respiraţie sinusală).
2.2. REGIUNEA TEMPORALĂ

(REGIO TEMPORALIS)

Regiunea temporală este reprezentată de părţile moi care corespund fosei
temporale. Situată pe părţile laterale ale capului, este o regiune de tranziţie între
regiunile superficiale (parietală - superior, frontală - anterior, occipitale - posterior,
zigomatică, parotideomaseterică, auriculară şi mastoidiană - inferior) şi regiunea
infratemporală, situată profund.
2.2.2. LIMITE
ß superior – liniile temporală a osului frontal şi temporală superioară a osului
parietal,
ß inferior – linia care urmăreşte succesiv marginea superioară a arcului zigomatic,
rădăcina longitudinală a procesului zigomatic, până la baza procesului mastoidian
(creasta supramastoidiană),
ß anterior – linia care urmăreşte marginea posterosuperioară a osului zigomatic şi
marginea posterioară a procesului zigomatic al osului frontal,
ß posterior – linia trasată prin linia temporală superioară a osului parietal.
Limitele profunde corespund periostului intern care tapetează faţa profundă a
planului osos.
2.2.3. STRATIGRAFIE
Regiunea temporală prezintă straturile:
24
ß cutanat,
ß adipos subcutanat,
ß musculofascial superficial,
ß conjunctiv lax subfascial,
ß fascial profund,
ß loja temporală,
ß osteoperiostic.
Stratul cutanat. Pielea prezintă două zone diferite:

ß antero-inferioară, unde este subţire, elastică şi foarte mobilă, glabră,
ß posterosuperioară, unde pielea este mai groasă, cu mobilitate redusă, acoperită
de fire de păr care alcătuiesc părul capului. Conţine glande sebacee şi sudoripare.
Stratul adipos subcutanat are organizare diferită:

ß în partea superioară a regiunii îşi menţine structura bilaminară caracteristică
regiunilor fronto-occipitale,
ß în partea inferioară, după ce aponevroza epicraniană se subţiază şi sfârşeşte
inserându-se pe aponevroza temporală, devine unic, subţire şi permite mobilizarea
tegumentelor pe planul musculofascial temporal şi observarea, prin transparenţa
tegumentelor, a ramurilor vaselor temporale superficiale.
- mănunchiul neurovascular temporal superficial format din:
à nervul auriculotemporal, situat posterior vaselor temporale superficiale,
à artera temporală superficială, ramură terminală a arterei carotide externe,
care devine superficială anterior de tragus, după care se bifurcă în ramurile frontală şi
parietală,
à venele temporale superficiale, situate iniţial posterior arterei, apoi anterior
ei, se unesc cu vena maxilară şi participă la formarea venei retromandibulară,
- ramuri din nervul occipital mare,
- ramuri din nervul occipital mic din plexul cervical, în partea posterioară,
- ramuri temporale din nervul facial,
- nervul zigomaticotemporal,
- artera zigomatico-orbitală, ramură a arterei temporală superficială,
- limfaticele converg spre limfonodulii parotidieni superficiali.
Stratul musculofascial superficial este alcătuit din:

- partea inferolaterală a aponevrozei epicraniene (galea aponevrotica) care se subţie
foarte mult şi se alipeşte fasciei temporale,
- muşchiul auricular anterior,
- muşchiul auricular superior,
- muşchiul temporoparietal (temporal superficial), variabil individual, se găseşte
anterior muşchiului auricular superior,
- fibre din muşchiul orbicular al ochiului,
- fibre din burta frontală a muşchiul occipitofrontal.
Stratul conjunctiv lax subfascial, slab reprezentat, prezent numai în partea

superioară a regiunii, permite mobilitatea epicraniului.
25
Stratulul fascial profund este reprezentat de fascia temporală care are formă
identică cu muşchiul temporal. Este o formaţiune rezistentă, alb-sidefie, în partea
superioară, gălbuie în partea inferioară. Superior, se inseră, succesiv, pe procesele
zigomatic al osului frontal şi frontal al osului zigomatic, linia temporală a osului
frontal, marginea posterosuperioară a osului zigomatic, linia temporală superioară a
osului parietal, unde se continuă cu periostul. Inferior se dedublează:
ß lama superficială fixându-se pe faţa laterală a arcului zigomatic,
ß lama profundă pe marginea superioară a arcului zigomatic.
Între cele două lame şi arcul zigomatic se delimitează loja temporală mijlocie
plină cu ţesut adipos şi mănunchiul neurovascular temporal mijlociu superficial
reprezentat de:
à ramura superficială a nervului temporal mijlociu, ramură a nervului
zigomaticotemporal din nervul maxilar (V2),
à ramura superficială a arterei temporală mijlocie, ramură a arterei temporale
superficiale,
à vena temporală mijlocie, care perforează aponevroza şi se varsă în vena
temporală superfială.
Loja temporală este un spaţiu aplatizat care prezintă:

perete lateral format de fascia temporală,
perete medial format de stratul osteoperiostic,
peretele inferior este reprezentat de orificiul zigomatic prin care loja comunică larg
cu regiunea infratemporală şi prin care trec:
ß tendonul muşchiului temporal,
ß mănunchiurile neurovasculare temporale profunde.
Conţinutul lojei temporale este reprezentat de:
muşchiul temporal care ocupă toată fosa temporală, are forma unui evantai, mai
gros în partea anterioară, tendonul traversează orificiul zigomatic, ajunge în spaţiul
infratemporal şi se inseră pe procesul coronoid al mandibulei,
mănunchiurile neurovasculare temporale profunde au dispoziţie evazată, pornind
din partea inferioară a regiunii şi sunt în număr de trei:
ß temporal profund anterior este alcătuit din:
◦ nervul temporal profund anterior, ramură a nervului mandibular (V3) prin
◦ artera temporală profundă anterioară, ramură din maxilară,
◦ venele temporale profunde anterioare drenează în plexul pterigoid,
ß temporal profund mijlociu este alcătuit din:
◦ nervul temporal profund mijlociu, ramură a nervului mandibular (V3),
◦ artera temporală profundă mijlocie, ramură a arterei temporală superficială,
◦ venele temporale profunde mijlocii drenează în plexul pterigoid,
ß temporal profund posterior este alcătuit din:
◦ nervul temporal profund posterior, ramură a nervului mandibular (V3),
◦ artera temporală profundă posterioară, ramură din maxilară,
◦ venele temporale profunde posterioare drenează în plexul pterigoid.
Stratul osteoperiostic este alcătuit din:

periostul extern (pericranium),
planul osos, subţire, este format de mai multe oase unite prin suturi:
26
ß faţeta temporală a osului frontal,
ß osul parietal, partea situată sub linia curbă temporală superioară,
ß partea verticală a porţiunii scuamoase a osului temporal,
ß partea verticală a aripii mari a osului sfenoid,
ß faţa temporală a osului zigomatic.
periostul intern care tapetează faţa profundă a planului osos. Se remarcă absenţa
aderenţelor dintre acest strat periostic şi dura mater la nivelul zonei decolabile
Gerard Marchand-Ferré. Între planul osos şi duramater se găseşte artera meningee
mijlocie şi ramurile ei (fig. 2.2.) care lasă amprente pe faţa medială a porţiunilor
osoase.
2 1 4
Fig. 2.2. Zona decolabilă Gerard Marchand-Ferré.

1. artera meningeală medie, 2. ramura frontală,
3. ramura parietală, 4. ramura temporală.
2.3. REGIUNEA PARIETALĂ

(REGIO PARIETALIS)

Regiunea parietală este situată în partea laterosuperioară a calvariei, posterior
regiunii frontale, anterior regiunii occipitale şi superior regiunii temporale.
2.3.2. LIMITE
ß anterior – linia trasată prin sutura coronală, la 10-12 cm deasupra rădăcinii
nasului, care corespunde lateral liniei de implantare a părului,
ß posterior – linia trasată prin sutura lambdoidă, la patru laturi de deget înaintea
protuberanţei occipitale externe,
ß lateral – linia care urmăreşte linia temporală superioară a osului parietal,
continuată cu orizontala trasată prin baza procesului mastoid al osului temporal,
27
ß medial – planul mediosagital corespunzător suturii sagitale care separă regiunile
între ele.
Limitele profunde – periostul intern care tapetează faţa profundă a planului osos.
2
4
5
Fig. 2.3. Faţa posterioară a capului şi gâtului.

1. regiunea nucală, 2. regiunea occipitală,
3. regiunea parietală, 4. regiunea temporală,
5. regiunea auriculară.
2.3.3. STRATIGRAFIE
Regiunea parietală este alcătuită din următoarele straturi:
ß cutanat,
ß aponevrotic,
ß conjunctiv lax subaponevrotic,
ß osteoperiostic.
Stratul cutanat. Pielea este groasă şi mobilă, cu numeroase fire de păr, glande
sebacee şi sudoripare.

redusă.

nervii sunt reprezentaţi de:
28
ß ramuri din nervul supraorbital,
ß ramuri din nervul auriculotemporal,
ß ramuri din nervul occipital mare,
arterele sunt reprezentate de:
ß ramura terminală parietală a arterei temporale superficiale,
ß ramuri terminale ale arterei occipitale,
ß ramuri din arterele supratrohleară şi supraorbitală din artera oftalmică,
venele comitante sunt tributare venelor:
◦ facială,
◦ jugulară externă,
◦ retromandibulară,
limfaticele superficiale drenează în limfonodulii parotidieni superficiali şi
retroauriculari.
Vasele sunt ramificate abundent şi formează o reţea mai bogată în partea
superioară a regiunii. Venele parietale superficiale, care aparţin circulaţiei
exocraniene, stabilesc anastomoze, prin venele emisare parietale, cu venele diploice şi
sinusul sagital superior care aparţin circulaţiei endocraniene.
Stratul aponevrotic este alcătuit din aponevroza epicraniană sau galea

aponeurotica care uneşte cele două segmente ale muşchiului occipitofrontal şi este
menţinută în tensiune de tonusul lor. Se fixează lateral de aponevroza temporală.
Stratul conjunctiv lax, situat submuscular şi subaponevrotic, ocupă spaţiul

epicranian şi permite alunecarea epicraniului pe pericranium. Acest strat se continuă
lateral până la inserţia aponevrozei epicraniene pe fascia temporală. Conţine câteva
artere mici şi venele emisare parietale.
Stratul osteoperiostic este alcătuit din:

periostul extern (pericranium) care aderă la nivelul suturilor şi este subţire,
oasele parietale, deasupra liniei temporale superioare. La copil, la extremităţile
suturii coronare se găsesc fontanelele anterioară şi respectiv posterioară. Ramurile
arterei meningee mijlocie şi granulaţiile arahnoidiene lasă amprente pe faţa
medială a osului parietal.
periostul intern care tapetează faţa profundă a planului osos.
2.4. REGIUNEA AURICULARĂ

(REGIO AURICULARIS)

Regiunea auriculară are caracter apendicular şi este formată dintr-o rădăcină,
aderentă la meatul auditiv extern, cartilaginos şi o parte flotantă care acoperă parţial
regiunile învecinate: temporală, mastoidiană şi parotideomaseterică.
2.4.2. LIMITE
Limite superficiale sunt date de circumferinţa pavilionului urechii.
Limite profunde: şanţul periotic, care marchează continuarea pavilionului cu
meatul auditiv extern.
29
2.4.3. STRATIGRAFIE
Regiunea auriculară prezintă următoarele straturi:
ß cutanat lateral,
ß muscular lateral,
ß fibromuscular lateral,
ß fibrocartilaginos,
ß fibromuscular medial,
ß muscular medial,
ß cutanat medial.
Stratul cutanat lateral. Pielea este subţire şi mobilă, cu numeroşi foliculi piloşi şi
glande sebacee, dar rare glande sudoripare. Pe faţa medială a tragusului se găsesc peri
groşi şi rigizi care alcătuiesc barbula hirci.
Stratul muscular lateral este reprezentat de muşchi extrinseci, care au originea

pe epicranium, iar inserţia la periferia pavilionului:
ß auricular anterior,
ß auricular superior.
Stratul fibromuscular propriu lateral este alcătuit din:

muşchi proprii care leagă între ele neregularităţile cartilajului:
ß muşchiul mare al helixului,
ß muşchiul mic al helixului,
ß muşchiul incizurii helixului,
ß muşchiul tragusului,
ß muşchiul antitragusului,
ß muşchiul piramidal al urechii.
ligamentele urechii care unesc pavilionul cu oasele din vecinătate:
ß ligamentul auricular anterior, uneşte tragusul şi helixul de rădăcina arcului
zigomatic,
ß ligamentul auricular superior, se întinde între spina helixului şi porţiunea
osoasă a meatului auditiv extern adiacent,
ß ligamentul auricular posterior, se extinde de la eminenţa concăi de procesul
mastoid.
Stratul fibrocartilaginos lipseşte la nivelul lobulului urechii şi este alcătuit din

cartilajul urechii, o lamă de cartilaj fibroelastic, ondulată neregulat, discontinuă,
formând reliefurile de pe feţele pavilionului. Este acoperită pe ambele feţe de
pericondru dens şi rezistent, aderent la faţa profundă a dermului.
Stratul fibromuscular propriu medial este reprezentat de ligamente şi muşchii:

ß auricular transvers,
ß auricular oblic.
Stratul muscular medial reprezentat de muşchi extrinseci:
ß auricular posterior, care se inseră pe convexitatea concăi,
ß auricular superior, care se inseră pe partea superioară a eminenţei fosei
triunghiulare.
30
Elementele neurovasculare sunt reprezentate de:
- nervii senzitivi (cutanaţi) provin din:
ß auricular mare, ramură a plexului cervical (C2-C3), inervează cea mai mare
parte a pielii regiunii,
ß occipital mic din plexul cervical, pentru partea superioară a feţei craniene,
ß auriculotemporal, ramură a nervului mandibular (V3), pentru pielea tragusului
şi rădăcinii helixului,
ß ramul senzitiv al meatului auditiv extern din nervul facial (VII),
ß ramura auriculară a nervului vag (X), pentru concavitatea concăi şi o
suprafaţă mică a feţei mediale, lângă mastoidă,
- nervii motori sunt reprezentaţi de:
ß ramura temporală a nervului facial inervează muşchii auriculari anterior şi
superior,
ß ramura auriculară posterioară inervează muşchiul auricular posterior,
- arterele sunt ramuri din:
ß auriculară posterioară, ramură a arterei carotidă externă,
ß auriculare anterioare, ramuri din artera temporală superficială,
- venele se varsă în venele retromandibulară, temporală superficială, jugulară externă
şi plexul pterigoid,
- limfaticele drenează în limfonodulii:
ß parotidieni superficiali, cele din partea anterioară,
ß retroauriculari (mastoidieni), cele din partea posterioară,
ß cervicali superficiali.
Vascularizaţia regiunii este bogată şi realizează multe anastomoze
arteriovenoase.
Stratul cutanat medial. Pielea este subţire şi mobilă, cu numeroşi foliculi piloşi şi
glande sebacee, dar rare glande sudoripare.
2.4.4. MEATUL AUDITIV EXTERN

Meatul auditiv extern este un conduct care se întinde de la se porul auditiv
extern, până la membrana timpanică.
Are formă cilindrică neregulată şi se dirijează anterior şi medial formând curbe
în plan orizontal şi frontal:
- laterală, cu concavitatea anterior,
- medială, cu concavitatea posterior. Aceste curbe împiedică explorarea timpanului
şi se redresează trăgând pavilionul superior şi posterior. Calibrul tinde să se
strâmteze către porul acustic extern osos, apoi se lărgeşte din nou în vecinătatea
timpanului. Prezintă patru pereţi şi două orificii:
ß peretele anterior, este situat posterior articulaţiei temporomandibulară,
ß peretele posterior, în raport cu mastoida,
ß peretele superior stabileşte raporturi cu fosa craniană mijlocie prin intermediul
porţiunii scuamoasă a osului temporal, fisura petrotimpanică superioară şi tegmen
timpani,
ß peretele inferior, în raport cu glanda parotidă,
ß orificiul extern sau porul acustic extern, situat în partea anterioară, retrotragală,
a concăi,
31
ß orificiul intern, timpanic, este închis de membrana timpanică.
Stratigrafia meatului acustic extern
Stratul cutanat. Pielea este subţire, rezistentă, cu mici fire de păr şi glande sebacee
şi ceruminoase (secretă cerumen), aderă de periost şi pericondru. În fundul conductului
se reflectă tapisând faţa laterală a timpanului.
Stratul osteofibrocartilaginos prezintă două părţi, conectate între ele la nivelul
porului acustic extern osos, prin ţesut fibros care formează ligamentul rotund:
à fibrocartilaginoasă, formează 1/3 laterală, acoperită de pericondru,
à osoasă, ocupă 2/3 mediale şi prezintă, la extremitatea medială, şanţul
timpanal (sulcus timpanicus), curb cu concavitatea superior, pe care se inseră
membrana timpanică.
Elemente neurovasculare:
ß nervi:
à trigemen (V) prin ramul auriculotemporal,
à plexul cervical prin nervul auricular mare,
à facial (VII) prin ramura meatului auditiv extern,
à vag (X) prin ramura auriculară,
ß arterele provin din:
à temporală superficială, prin ramurile auriculare,
à auriculară posterioară,
ß venele drenează în sistemul jugular extern,
ß limfaticele sunt foarte bogate şi colectează în limfonodulii parotidieni,
retroauriculari, infrauariculari şi jugulari interni superiori.
Membrana timpanică închide orificiul medial al meatului auditiv extern. Este

alcătuită din:
- pars tensa, care se inseră pe sulcus timpanicus, prin inelul fibros timpanic,
- pars flaccida (membrana lui Shrapnell), care se inseră pe porţiunea scuamoasă a
osului temporal.
Sulcus timpanicus, întrerupt în partea superioară de incizura timpanică, prezintă
două extremităţi, anterioară şi posterioară, pe care se inseră ligamentele
timpanomaleolare.
Stratigrafia timpanului
În sens lateromedial, se găsesc straturile: cutanat, fibros şi mucoasa.
ß Stratul extern, cutanat este format dintr-un epiteliu scuamos stratificat cu
keratinizare.
ß Stratul intermediar, fibros, format din fibre radiare şi circulare, se condensează
de-a lungul manubriului malleusului şi la nivelul ligamentelor timpanomaleolare
anterior şi posterior. La nivelul pars flaccida, stratul fibros lipseşte şi straturile cutanat
şi mucos vin în contact direct.
ß Stratul intern este reprezentat de mucoasa de tip respirator a cavităţii timpanice,
care acoperă inelul fibros, manubriului malleusului şi, la nivelul ligamentelor
timpanomaleolare, formează plicile timpanomaleolare, anterioară şi posterioară.
Deasupra lor, pars flaccida bombează spre meatul auditiv extern formând recesul lui
Prussak, extensie inferolaterală a cavităţii aticii. Sub plicile timpanomaleolare se
delimitează recesurile lui Troeltsch, anterior şi posterior.
32
Aspectul otoscopic al timpanului
Timpanul are o culoare sidefie, translucidă, este dirijat oblic antero-inferior şi
are o formă concavă, fiind centrat de umbo. Prin transparenţa sa se observă (Fig. 2.4.)
manubriul malleusului orientat oblic superior şi anterior, de la umbo spre pars flaccida,
unde se termină prin relieful procesului scurt. Anterior şi posterior, între procesul scurt
al malleusului şi extremităţile sulcusului timpanal, se observă două depresiuni alungite
corespunzătoare ligamentelor timpanomaleolare. Deasupra lor, pars flaccida proemină
către segmentul posterosuperior al meatului auditiv extern.
8 5 3
4
6
10
1 9
Fig. 2.4. Aspectul otoscopic al timpanului.

1. sulcul timpanic, 2. membrana timpanică, 3. pars flacida,
4. ligamentul timpanomaleolar anterior, 5. ligamentul
timpanomaleolar posterior, 6. manubriul malleusului,
7. procesul scurt al malleusului, 8. procesul lung
al incusului, 9. triunghiul luminos, 10. cadranul
postero-inferior de timpanotomie.
Cadranele timpanului
Anatomoclinic, timpanul este regionalizat în patru cadrane (Fig. 2.4.), ceea ce
permite localizarea elementelor descrise mai sus. Se trasează o primă linie oblică prin
axul manubriului malleusului şi a doua, prin umbo, perpendiculară pe prima, rezultând
astfel cadranele:
- anterosuperior,
- antero- inferior, în care se observă conul luminos al timpanului,
- posterosuperior, în care se proiectează procesul lung al incusului,
33
- postero-inferior, parte declivă, fără elemente importante, reprezintă sediul de
elecţie al timpanotomiei.
2.5. REGIUNEA MASTOIDIANĂ

(REGIO MASTOIDEA)

Regiunea mastoidiană a fost individualizată datorită prezenţei celulelor
mastoidiene în structura sa, ceea ce îi imprimă o patologie particulară.
Este situată inferior regiunii temporale, posterior regiunilor auriculară şi
parotideomaseterică, deasupra regiunii sternocleidomastoidiene şi înaintea regiunii
occipitale.
2.5.2. LIMITE
ß superior – linia orizontală trasată prin baza procesului mastoid al osului
temporal,
ß inferior – linia orizontală trasată prin vârful procesului mastoid al osului
temporal,
ß posterior – linia care urmăreşte marginea posterioară a muşchiului sternocleido-
mastoidian,
ß anterior – linia care urmăreşte marginile anterioare ale muşchiului sternocleido-
mastoidian şi procesului mastoid al osului temporal.
Limitele profunde sunt reprezentate de porţiunea pietroasă a osului temporal.
2.5.3. STRATIGRAFIE
Regiunea mastoidiană este alcătuită din următoarele straturi:
ß cutanat,
ß musculofascial superficial,
ß musculofascial intermediar,
ß osteoperiostic,
ß profund.
Stratul cutanat. Pielea este relativ subţire, aderentă de fascia superficială, prezintă
fire de păr în partea posterosuperioară.
Stratul adipos subcutanat conţine elementele neurovasculare superficiale:

ß mănunchiul neurovascular auricular posterior format din:
◦ nervul auricular posterior, ram colateral din facial (VII),
◦ artera auriculară posterioară, ramură a carotidei externe,
◦ venele auriculare posterioare care drenează în jugulară externă sau vena
retromandibulară,
ß ramuri ale nervului auricular mare din plexul cervical,
ß nervul occipital mic din plexul cervical,
ß limfonodulii retroauriculari.
34
Stratul musculofascial superficial este reprezentat de:
ß fibrele de inserţie ale muşchiului sternocleidomastoidian,
ß partea latero-inferioară a aponevrozei epicraniene,
ß muşchii care se prind pe aponevroza epicraniană,
◦ auricular posterior,
◦ fibre ale burţii occipitale a muşchiului occipitofrontal.
Stratul musculofascial intermediar este reprezentat de tendoanele muşchilor:

ß splenius capitis,
ß longissimus capitis.
Stratul osteoperiostic reprezentat de:

ß periostul extern,
ß procesul mastoid al osului temporal cu celulele mastoidiene, pe suprafaţa sa
observându-se:
◦ spina suprameatică,
◦ zona ciuruită retromeatică,
◦ foramenul mastoidian traversat de vena emisară a sinusului venos sigmoid.
Stratul profund este format de:

ß tendonul de origine al pântecului posterior al muşchiului digastric.
ß periostul intern, care tapetează:
◦ baza porţiunii pietroase a osului temporal la nivelul unei porţiuni a
canalului facialului şi urechii medii,
◦ şanţului sinusului venos sigmoid.
2.5.4. SISTEMUL PNEUMATIC MASTOIDIAN

Celulele mastoidiene, rezultate prin procesul de pneumatizare, sunt reprezentate
de o cavitate centrală, antrum mastoidian, care comunică cu urechea medie prin aditus
ad antrum şi grupe de celule aerice mici. Antrumul constituie o etapă obligatorie
pentru dezvoltarea cavităţilor aerice ale procesului mastoid, dar şi pentru extensia lor
în restul porţiunii pietroase a osului temporal şi în oasele vecine.
Antrul mastoidian este situat lateral şi posterior cavităţii timpanice. Are formă
cuboidală şi prezintă:
ß perete superior format de tegmen timpani, prin care stabileşte raporturi cu fosa
craniană mijlocie,
ß perete inferior reprezentat de vârful procesului mastoid,
ß perete medial corespunde fosei cerebeloasă, la nivelul unghiului dintre
sinusurile pietros superior, transvers şi sigmoid, al cărui relief de adâncime variabilă,
formează unghiul sigmoido-antral,
ß perete lateral corespunde zonei retromeatică a scuamei osului temporal, prin
care vine în raport cu planurile regiunii mastoidiene,
ß perete posterior are raporturi cu grupul celulelor retroantrale,
ß perete anterior prezintă, în partea superioară, orificiul mastoidian al aditus ad
antrum, prin care comunică cu atica (recesul epitimpanic). Are raporturi cu al doilea
unghi şi cu porţiunea a treia, descendentă, a canalului facialului, lama osoasă care
35
separă canalul facialului de antrum fiind denumită “zidul facialului”. Lateral de
acesta prezintă raporturi cu peretele meatului auditiv extern.
La adult, pneumatizarea normală a osului temporal, permite descrierea

următoarelor grupe celulare aerice:
periantrale, situate în jurul antrului mastoidian,
celulele vârfului mastoidian, în raport cu inserţia mu şchiului sternocleido-
mastoidian,
celulele tegmenului timpanic, în raport cu fosa craniană mijlocie,
celulele zigomatice, situate în rădăcina orizontală a zigomei,
celulele scuamei osului temporal, situate deasupra articulaţiei temporo-
mandibulare,
celulele unghiului sinodural, satelite sinusului sigmoid,
celulele retrosinusale, situate posterior sinusului sigmoid, spre scuama osului
occipital,
celulele sinusului transvers,
celulele peritubare,
celulele vârfului porţiunii pietroase a osului temporal,
celulele perilabirintice, situate în jurul capsulei labirintice a urechii interne.
În funcţie de gradul pneumatizării, se deosebesc trei tipuri de procese mastoide:

ß pneumatic, cel mai frecvent întâlnit, cu numeroase celule, distribuite conform
topografiei descrise,
ß diploic, în care celulele sunt mici, despărţite prin pereţi osoşi groşi, spongioşi,
ß scleros, cu celule mici, reduse numeric şi ţesut osos compact (mastoida “de
fildeş”).
2.6. REGIUNEA OCCIPITALĂ

(REGIO OCCIPITALIS)

Regiunea occipitală este o regiune mediană care ocupă treimea posterioară a
capului, fiind situată astfel:
ß deasupra cefei,
ß sub regiunile parietale,
ß înapoia regiunilor temporale şi mastoidiene.
2.6.2. LIMITE
ß superior – linia trasată prin sutura lambdoidă, la patru laturi de deget înaintea
protuberanţei occipitale externe,
ß inferior – linia care începe de la protuberanţa occipitală externă şi urmăreşte
liniile nucale superioare,
ß lateral – linia trasată prin sutura lambdoidă.
Limitele profunde sunt reprezentate de periostul intern care tapetează faţa
profundă a planului osos care delimitează fosa cerebrală posterioară.
36
2.6.3. STRATIGRAFIE
Regiunea occipitală cuprinde următoarele straturi:
ß cutanat,
ß musculofascial,
ß conjunctiv lax subaponevrotic,
ß osteoperiostic.
Stratul cutanat. Pielea este groasă, mobilă, acoperită în totalitate cu fire de păr şi
conţine numeroase glande sebacee şi sudoripare.

redusă.

- nervi:
ß occipital mare (ramura posterioară a nervului spinal C2)
ß ramuri ale nervului occipital mic din plexul cervical,
ß ramuri din nervul occipital terţius (ramura posterioară a nervului spinal C3),
- arterele se anastomozează bogat între ele şi sunt ramuri din:
ß occipitală, ramură a arterei carotide externe,
ß artera auriculară posterioară, din carotida externă,
- venele comitante formează o reţea bogată, colectează în venele auriculară
posterioară şi occipitală, apoi în vena jugulară externă şi stabilesc legături cu
circulaţia venoasă intracraniană prin vena emisară occipitală,
- limfaticele colectează în limfonodulii occipitali.
Stratul musculofascial este format de:

burta occipitală a muşchiului occipitofrontal,
aponevroza epicraniană (galea aponevrotică) care include muşchiul şi trimite o
prelungire de 6-8 cm între cei doi muşchi care aderă strâns de planul osos. La
limita inferioară a inserţiei musculare aderă de periost şi se continuă parţial cu
fascia cefei.
Stratul conjunctiv lax situat submuscular şi subaponevrotic, ocupă spaţiul

epicranian şi permite alunecarea epicraniului pe pericranium.
Stratul osteoperiostic este format de:

- periost extern (pericranium),
- porţiunea scuamoasă a osului occipital situată deasupra liniilor nucale superioare,
pe faţa exocraniană, cu şanţurile determinate de sinusurile venoase transverse,
fosele cerebrale şi sinusul sagital superior, pe faţa endocraniană,
- periostul intern.
37
Muşchii capului (Musculi capitis)
Nume Nomina Anatomica Origine Inserţie Acţiune Vascularizaţie Inervaţie
Muşchii epicranieni (M. epicranius)
M. M. occipitofrontalis
occipitofrontal
Burta Venter occipitalis • 2/3 laterale ale aponevroza epicraniană trage scalpul înapoi a. occipitală n. facial
occipitală linei nucală suprema (r. auriculară
• procesul mastoid posterioară)
al osului temporal
Burta frontală Venter frontalis aponevroza pielea regiunii • trage scalpul înainte a. oftalmică Nervul facial
epicraniană (galea sprâncenoase şi • încreţeşte pielea frunţii (ramuri
aponeurotica) anterior intersprâncenoase • ridică sprâncenele şi temporale)
de sutura coronară pielea rădăcinii nasului
M. M. temporoparietalis porţiunea temporală a cartilajul pavilionului
38
temporoparietal aponevrozei urechii
epicraniene
Muşchii auriculari extrinseci
M. auricular M. auricularis marginea laterală a spina helixului trage pavilionul urechii n. facial
anterior anterior aponevrozei înainte şi în sus (rr.
epicraniene temporale)
M. auricular M. auricularis aponevroza partea superioară a feţei trage uşor pavilionul n. facial
superior superior epicraniană craniene a pavilionului urechii în sus (rr.
urechii temporale)
M. auricular M. auricularis partea mastoidiană a ponticulus eminenţei trage pavilionul urechii n. facial
posterior posterior osului temporal concăi înapoi (r. auriculară
posterioară)
Arterele capului şi gâtului
Denumire Nomina Origine Ramuri Distribuţie
Anatomica
alveolară inferioară a. alveolaris a. maxilară r. milohiodiană, r. linguală, rr. dentare, m. milohioidian, mandibulă, dinţii inferiori şi
inferior rr. peridentare, a. mentală, a. incisivă parodonţiul arcadei dentare inferioare, mucoasa
bucală, buza inferioară, bărbie
alveolară a. alveolaris a. maxilară rr. dentare, molarii superiori, uneori şi premolarii, maxila, gingia
superioară superior posterior rr. peridentare arcadei dentare superioare, mucoasa sinusului maxilar
posterioară
alveolare aa. alveolares a. infraorbitală rr. dentare, maxilă, incisivi, canin, gingia arcadei dentare
superioare superiores rr. peridentare superioare, mucoasa sinusului maxilar
anterioare anteriores
angulară a. angularis porţiunea terminală a a. muşchii şi pielea părţii laterale a nasului; se
faciale, distal de ultima anastomozează cu a. dorsală a nasului (a. oftalmică)
ramură colaterală
auditivă internă
(vezi a. labirintină)
auriculară a. auricularis a. carotidă externă r. musculare, r. auriculară, cavitatea timpanică, celulele mastoidiene, pavilionul
39
posterioară posterior r. occipitală, rr. parotidiene, a.stilomastoidiană, urechii, glanda parotidă, m. digastic,
a. timpanică posterioară, m. sternocleidomastoidian, burta occipitală a m.
occipitofrontal, mm. auriculari, m. stapedius,
m. stilohioidian, n. facial, canalele semicirculare
auriculară profundă a. auricularis a. maxilară pielea meatului acustic extern, membrana timpanică,
profunda articulaţia temporomandibulară, glanda parotidă
bazilară a. basilaris formată prin unirea a. cerebeloasă inferioară anterioară, trunchiul cerebral, urechea internă, cerebel, glanda
arterelor vertebrale a. labirintină, rr. pontine, pineală, vălul medular superior, plexurile coroide ale
rr. mezencefalice, a. cerebeloasă superioară, ventriculului al III-lea, lobii temporali şi occipitali
aa. cerebrale posterioare
calosomarginală a. a. pericaloasă rr. frontale (anteromedial, mediomedial, faţa medială şi partea superioară a feţei laterale a
callosomarginalis posteromedial), lobului frontal
r. cingulară
canalului a. canalis a. maxilară, (adesea din r. faringiană partea superioară a faringelui, tuba auditivă, cavitatea
pterigoidian pterygoidei a. palatină timpanică; anastomoză între a. carotidă internă şi a.
descendentă) maxilară
caroticotimpanice aa. a. carotidă internă cavitatea timpanică
caroticotympanici
carotidă comună a. carotis communis trunchiul brahiocefalic artera carotidă internă şi artera carotidă externă pereţii şi viscerele capului şi gâtului (v. ramurile)
(dreapta), arcul aortic
(stânga)
carotidă externă a. carotis externa a. carotidă comună a. tiroidiană superioară, a. faringiană ascendentă, faţa, pereţii şi viscerele gâtului
a. linguală, a. facială, a. occipitală, a. auriculară
posterioară, a. temporală superficială, a. maxilară
carotidă internă a. carotis interna a. carotidă comună aa. caroticotimpanice, a canalului pterigoidian urechea medie, emisferele cerebrale, glanda hipofiză,
(inconstantă), rr. tentoriale, rr. meningeale, orbită, meninge, plexurile coroide ale ventriculului
r. sinusului cavernos, r. ganglionului trigeminal, lateral (vezi ramurile individuale)
aa. hipofizare superioară şi inferioară, r. clivusului,
a. oftalmică, a comunicantă posterioară,
a. coroidiană anterioară, a. cerebrală anterioară,
a. cerebrală mijlocie
centrală a retinei a. centralis retinae a. oftalmică r. superior, r. inferior retina
centrală lungă a. centralis longa a. cerebrală anterioară părţile anterioară şi inferioară ale capului nucleului
caudat, părţile rostrale ale putamenului, globusului
pallidus, capsulei interne
40
centrală scurtă a. centralis brevis a. cerebrală anterioară nucleii anteriori ai hipotalamusului, partea anterioară a
infundibulului
centrale aa. centrales a. cerebrală mijlocie partea mijlocie a capsulei interne, ganglionii bazali,
anterolaterale anterolaterales capsula externă, claustrum, capsula extremă, corpul
striat, talamus (parţial)
centrale aa. centrales a. cerebrală anterioară nucleii anteriori ai hipotalamusului, partea anterioară a
anteromediale anteromediales infundibulului, rostrumul corpului calos, bulbul şi
tractul olfactiv, trigonul olfactiv
centrale aa. centrales a. cerebrală posterioară crus cerebri, partea posterioară a talamusului, lama
posterolaterale posterolaterales tectală, glanda pineală, corpul geniculat medial
centrale aa. centrales a. cerebrală posterioară partea anterioară a talamusului, peretele ventriculului
posteromediale posteromediales al III-lea, globus pallidus
cerebeloasă a. cerebelli inferior a. bazilară a. labirintină partea anterolaterală a feţei inferioare a cerebelului,
inferioară anterior partea inferolaterală a punţii, partea superioară a
anterioară bulbului rahidian (uneori), urechea internă
cerebeloasă a. cerebelli inferior a. vertebrală a. spinală posterioară (uneori), r. medială, r. laterală partea posterioară a feţei inferioare a cerebelului,
inferioară posterior măduva spinării, partea superioară a bulbului rahidian,
posterioară plexurile coroide ale ventriculului al IV-lea
cerebeloasă a. cerebelli a. bazilară partea superioară a cerebelului, mezencefal, glanda
superioară superior epifiză, plexurile coroide ale ventriculului al III-lea
cerebrală anterioară a. cerebri anterior a. carotidă internă a. comunicantă anterioară; hipotalamusul anterior, corpul striat, capsula internă,
rr. centrale: aa. centrale anteromediale, a. centrală corpul calos, bulbul olfactiv, cortexul orbital, frontal,
scurtă, a. centrală lungă; rr. corticale (din partea parietal
postcomunicantă – a. pericaloasă): a. frontobazală
medială, a. calosomarginală, a. paracentrală,
a. precuneală, a. parieto-occipitală
cerebrală mijlocie a. cerebri media a. carotidă internă rr. centrale: aa. centrale anterolaterale; capsula internă, nucleii bazali, capsula externă,
rr. corticale: aa. insulare, a.frontobazală laterală, claustrum, capsula extremă, corpul striat, talamus
aa. temporale, a. şanţului precentral, a. şanţului
central, a. şantului postcentral, aa. parietale
anterioară şi posterioară, a. girusului angular
cerebrală a. cerebri posterior ramură terminală de rr. centrale: aa centrale posteromediale, talamus, pedunculii cerebrali, tectum, glanda epifiză,
posterioară bifurcare a a. bazilare aa. centrale posterolaterale, rr. talamice, corpii geniculaţi, plexurile coroide ale ventriculilor
rr. pedunculare, rr. coroidiene posterioare; laterali şi ventriculului al III-lea, faţa medială a lobilor
rr. corticale: a. occipitală laterală, a. occipitală temporal şi occipital, spleniumul corpului calos
medială
cervicală a. cervicalis a. tiroidiană inferioară, rr. spinale muşchii gâtului, vertebre, măduva spinării
41
ascendentă ascendens trunchiul tirocervical
(uneori)
cervicală profundă a. cervicalis trunchiul costocervical muşchii profunzi ai cefei
profunda
cervicală a. cervicalis r. superficial a a.
superficială superficialis transverse a gâtului;
trunchiul tirocervical
ciliare anterioare aa. ciliares rr. musculare ale a. aa. episclerale, coroidă, corpul ciliar, iris, conjunctivă
anteriores oftalmice aa. conjunctivale anterioare
ciliare posterioare aa. ciliares a. oftalmică corpul ciliar, iris (marele cerc arterial)
lungi posteriores longae
ciliare posterioare aa. ciliares a. oftalmică coroidă, corpul ciliar, iris (marele cerc arterial)
scurte posteriores breves
comunicantă a. communicans anastomoză între arterele cerebrale anterioare care completează anterior cercul arterial Willis
anterioară anterior cerebri
comunicantă a. communicans a. carotidă internă; se tractul optic, crus cerebri, regiunea interpedunculară,
posterioară posterior cerebri anastomozează cu a. girusul hipocampic
cerebrală posterioară
completând cercul
arterial Willis
conjunctivale aa. conjunctivales aa. ciliare anterioare conjunctivă
anterioare anteriores
conjunctivale aa. conjunctivales a. palpebrală medială caruncula lacrimală, conjunctivă
posterioare posteriores
coroidiană a. choroidea a. carotidă internă; a. tractul optic, crus cerebri, uncusul hipocampic, globus
anterioară anterior cerebrală mijlocie pallidus, partea posterioară a capsulei interne, corpii
geniculaţi, plexurile coroide ale ventriculului lateral
coroidiană una dintre ramurile plexurile coroide ale ventriculului lateral şi ventriculului al
posterioară coroidiene ale a. III-lea
cerebrale posterioare
dorsală a nasului a. dorsalis nasi a. oftalmică r. lacrimală sacul lacrimal, dosul nasului
episclerale aa. episclerales a. ciliare anterioare iris, corpul ciliar
etmoidală a. ethmoidalis a. oftalmică a. meningee anterioară, rr. septale anterioare, meningele fosei craniene anterioare, sinusul frontal, celule
anterioară anterior rr. nazale anterioare laterale, r. nazală externă etmoidale anterioare şi mijlocii, mucoasa nazală din partea
42
anterioară a plafonului cavităţii nazale şi peretelui lateral,
septul nazal, pielea dosului nasului
etmoidală a. ethmoidalis a. oftalmică celule etmoidale posterioare, meninge, partea posterioară a
posterioară posterior peretelui lateral al cavităţii nazale
facială a. facialis a. carotidă externă a. palatină ascendentă, a. submentală, arcurile palatine, amigdala palatină, vălul palatin, baza
a. labială inferioară, a. labială superioară, limbii, glanda submandibulară, planşeul cavităţii bucale,
r. tonsilară, rr. glandulare, r. nazală laterală, buze, feţele laterale şi dosul nasului, septul nazal
a. angulară
faringiană a. pharyngea a. carotidă externă rr. faringiene, a. timpanică inferioară, peretele faringelui, amigdala palatină, tuba auditivă,
ascendentă ascendens a. meningee posterioară cavitatea timpanică, dura mater a fosei craniene posterioare
frontobazală a. frontobasalis a. cerebrală mijlocie girusul frontal inferior, partea laterală a feţei inferioare a
laterală lateralis lobului frontal (girusul orbital lateral)
frontobazală a. frontobasalis a. pericaloasă faţa inferioară a lobului frontal
medială medialis
girusului angular a. gyri angularis a. cerebrală mijlocie cortexul girusului angular
hialoidă a. hyaloidea a. oftalmică primitivă cristalinul embrionar şi fetal (de obicei absentă după
naştere)
hipofizară hypophysialis a. carotidă internă glanda hipofiză
inferioară inferior
hipofizară hypophysialis a. carotidă internă glanda hipofiză
superioară superior
infraorbitală a. infraorbitalis a. maxilară aa. alveolare superioare anterioare, maxila, sinusul maxilar, caninul, incisivii şi premolarii
aa. alveolare superioare mijlocii superiori, pleoapa inferioară, obrazul, partea laterală a
nasului
insulare aa. insulares a. cerebrală mijlocie cortexul insulei
labială inferioară a. labialis inferior a. facială buza inferioară (glande, muşchi, mucoasă)
labială superioară a. labialis superior a. facială r. alară, r. septală buza superioară, partea anterioară şi inferioară a septului
nazal, aripa nasului
labirintină a. labyrinthi trunchiul bazilar, rr. vestibulare, urechea internă
a. cerebeloasă r. cohleară
inferioară anterioară
lacrimală a. lacrimalis a. oftalmică r. meningeală recurentă, meninge, fosa temporală, mm. drepţi superior şi lateral,
rr. zigomatice, aa. palpebrale laterale glanda lacrimală, pleoape, conjunctivă
laringee inferioară a. laryngea inferior a. tiroidiană inferioară muşchii şi mucoasa laringelui
laringee superioară a. laryngea a. tiroidiană superioară muşchii şi mucoasa laringelui
superior
43
linguală a. lingualis a. carotidă externă r. suprahioidiană, a. sublinguală, limbă, glanda sublinguală, arcul palatoglos, amigdală, m.
rr. dorsale linguale, milohioidian, mucoasa planşeului bucal, gingie, epiglotă
a. profundă a limbii
linguală profundă a. profunda linguae a. linguală muşchii limbii, mucoasa linguală
maseterică a. masseterica a. maxilară m. maseter
maxilară a. maxilară a. carotidă externă a. auriculară profundă, a. timpanică anterioară, mucoasa cavităţii timpanice, membrana timpanică, dinţii,
a. alveolară inferioară, a. meningee accesorie, parodonţiul şi gingia arcadelor dentare superioară şi
a. meningee mijlocie, a. maseterică, inferioară, muşchii masticatori, meninge, oasele bolţii
aa. temporale profunde, craniene, mucoasa cavităţii bucale, mucoasa foselor nazale,
r. pterigoide, a. bucală, a. alveolară superioară sinusurile paranazale, bolta palatină, faringe, tuba auditivă
posterioară, a. infraorbitală, a. canalului (vezi ramurile individuale)
pterigoid, a. palatină descendentă,
a. sfenopalatină
meningee a. meningea a. etmoidală anterioară dura mater a fosei craniene anterioare
anterioară anterior
meningee medie a. meningea media a. maxilară r. meningee accesorie r. pietroasă, unele oase ale craniului, dura mater din fosele craniene
a. timpanică superioară, r. frontală, mijlocie şi anterioară, cavitatea timpanică
r. parietală, r. anastomotică pentru
r. meningeală recurentă din lacrimală
meningee a. meningea a. faringiană oasele şi dura mater din fosa craniană posterioară
posterioară posterior ascendentă
mentală a. mentalis a. alveolară inferioară părţile moi ale bărbiei şi buzei inferioare
nazale posterioare aa. nasales a. sfenopalatină părţile posterioare ale cornetelor şi peretelui lateral al
laterale posteriores foselor nazale
laterales
nazopalatină a. sfenopalatină se anastomozează cu a. palatină mare prin canalul incisiv
şanţului central a. sulci centralis a. cerebrală mijlocie girusurile precentral şi postcentral
şanţului postcentral a. sulci a. cerebrală mijlocie girusul postcentral
postcentralis
occipitală a. occipitalis a. carotidă externă r. mastoidiană, r. auriculară, dura mater a fosei craniene posterioare, celulele
rr. sternocleidomastoidiene, mastoidiene, faţa posterioară a pavilionului urechii, m.
r. meningeală (inconstantă), sternocleidomastoidian, muşchii posteriori ai gâtului,
rr. occipitale, r. descendentă scalpul regiunii occipitale
occipitală laterală a. occipitalis a. cerebrală posterioară rr. temporale girusul parahipocampic, uncus, girusurile occipitotemporale
44
lateralis lateral şi medial
occipitală medială a. occipitalis a. cerebrală posterioară rr. dorsale ale corpului calos, spleniumul corpului calos, faţa medială a lobului temporal,
medialis rr. parietale, r. parieto-occipitală, lobulii precuneus şi cuneus, aria striată, faţa medială a
r. calcarină, r. occipitotemporală lobului occipital
oftalmică a. ophtalmica a. carotidă internă a. lacrimală, a. supraorbitală, glanda lacrimală, pielea şi muşchii frunţii, celulele
a. etmoidală posterioară, a. etmoidală etmoidale posterioare şi anterioare, sinusul frontal, mucoasa
anterioară, aa. palpebrale mediale, cavităţii nazale (parţial), pleoapele, conjunctiva, structurile
a. supratrohleară, a. dorsală a nasului, globului ocular, muşchii extrinseci ai globului ocular
a. centrală a retinei, aa. ciliare posterioare
scurte, aa. ciliare posterioare lungi, aa.
musculare
palatină ascendentă a. palatina a. facială palatul moale, peretele faringelui, amigdala palatină, tuba
ascendens auditivă
palatină a. palatina a. maxilară r. faringiană (uneori), a. palatină mare, mucoasa faringelui, gingia arcadei dentare superioare,
descendentă descendens aa. palatine mici mucoasa bolţii palatine
palatină mare a. palatina major a. palatină descendentă gingia incisivilor, mucoasa palatului dur
palatine mici aa. palatinae a. palatină descendentă palatul moale, amigdala palatină
minores
palpebrale laterale aa. palpebrales a. lacrimală pleoape, conjunctivă
laterales
palpebrale mediale aa. palpebrales a. oftalmică aa. conjunctivale posterioare pleoape, conjunctivă
mediales
paracentrală a. paracentralis a. pericaloasă lobulul paracentral
parietală anterioară a. parietalis trunchiul arterelor partea anterioară a girusului temporal inferior
anterior parietale
parietală a. parietalis trunchiul arterelor partea posterioară a girusului temporal inferior
posterioară posterior parietale
parietale aa. parietales a. cerebrală mijlocie girusul parietal inferior
(trunchi comun al
arterelor parietale
anterioară şi
posterioară)
parieto-occipitală a. parieto-occpitalis a. pericaloasă cortexul lobului temporal posterior faţă de lobulul
paracentral
pericaloasă a. pericallosa continuarea a. cerebrale a. frontobazală medială, lobulul paracentral, faţa medială şi porţiunea superioară a
anterioare după a. calosomarginală, a. paracentrală, celei laterale a lobului frontal, faţa medială şi porţiunea
originea a. a. precuneală, a. parieto-occipitală superioară a celei laterale a lobului parietal, cortexul din
45
comunicante anterioare vecinătatea şanţului cu acelaşi nume
pontine aa. pontis a. bazilară punte
precuneală a. precunealis a. pericaloasă partea inferioară a girusului precuneus
sfenopalatină a. sphenopalatina a. maxilară aa. nazale posterioare laterale, mucoasa cavităţii nazale, şi a sinusurilor paranazale
rr. septale posterioare, a. nasopalatină
spinală anterioară a. spinalis anterior a. vertebrală bulbul rahidian, măduva spinării, “coada de cal”
spinală posterioară a. spinais posterior a. cerebeloasă măduva spinării
inferioară posterioară,
a. vertebrală
stilomastoidiană a. stylomastoidea a. auriculară rr. mastoidiene, stapediale cavitatea timpanică, celulele mastoidiene, m. scăriţei,
posterioară a. timpanică posterioară canalele semicirculare, vestibulul urechii interne, dura
mater
subclavie a. subclavia trunchiul brahiocefalic a. vertebrală, trunchiul tirocervical, măduva spinării, encefal, meninge, gât, peretele toracic,
(dreapta), arcul aortic a. toracică internă, trunchiul costocervical, membrul superior (vezi ramurile individuale)
(stânga) (a. scapulară descendentă)
sublinguală a. sublingualis a. linguală glanda subinguală, muşchii extrinseci ai limbii, mucoasa
supraiacentă, gingia
submentală a. submentalis a. facială m. milohioidian, glandele sublinguală şi submandibulară,
buza inferioară, bărbie
supraorbitală a. supraorbitalis a. oftalmică muşchii şi pielea frunţii, muşchii superiori ai orbitei,
pleoapa superioară, sinusul frontal
suprascapulară a. suprascapularis trunchiul tirocervical r. acromială claviculă, scapulă, muşchii umărului, articulaţia umărului,
pielea ce acoperă acromionul
supratrohleară a. supratrochlearis a. oftalmică partea aterioară a scalpului
temporală a. temporalis a. cerebrală mijlocie cortexul părţii anterioare a lobului temporal
temporală a. temporalis a. cerebrală mijlocie cortexul lobului temporal între arterele temporale anterioară
intermediară intermedia şi posterioară
temporală milocie a. temporalis media a. temporală m. temporal, fascia temporală
superficială
temporală a. temporalis a. cerebrală mijlocie cortexul părţii posterioare a lobului temporal
posterioară posterior
temporală a. temporalis a. carotidă externă rr. parotidiene, a. transversă a feţei, glanda parotidă, obraz, pavilionul urechii, meatul acustic
superficială superficialis rr. auriculare anterioare, extern, m. temporal, scalpul regiunii temporale
a. zigomatico-orbitală, a. temporală mijlocie,
r. frontală, r. parietală
46
temporale profunde aa. temporales a. maxilară m. temporal
profundae
timpanică a. tympanica a. maxilară cavitatea timpanică
timpanică a. tympanica a. faringiană cavitatea timpanică
inferioară inferior ascendentă
timpanică a. tympanica a. stilomastoidiană cavitatea timpanică
posterioară posterior
timpanică a. tympanica a. meningee mijlocie cavitatea timpanică
superioară superior
tiroidiană ima a. thyroidea ima arcul aortic, trunchiul glanda tiroidă
brahiocefalic,
a. carotidă comună
dreaptă
tiroidiană a. thyroidea trunchiul tirocervical rr. musculare, a. cervicală ascendentă, muşchii anteriori ai gâtului, m. constrictor inferior al
inferioară inferior rr. faringiene, rr. esofagiene, faringelui, faringe, esofag, trahee, partea inferioară a
rr. traheale, a. laringee inferioară, laringelui, glanda tiroidă
rr. glandulare
tiroidiană a. thyroidea a. carotidă externă r. infrahiodiană, muşchii infrahioidieni, m. sternocleidomastoidian, mucoasa
superioară superior r. sternocleidomastoidiană, a. laringee şi muşchii intrinseci ai laringelui, glanda tiroidă
superioară, r. cricotiroidiană,
rr. glandulare (anterioară, laterală, posterioară)
transversă a feţei a. transversa faciei a. temporală glanda parotidă, ductul parotidian, m. maseter, pielea
superficială regiunilor respective
transversă a gâtului a. transversa colli a. subclavie, trunchiul r. superficială-ascendentă (a. cervicală muşchii cefei, şi spatelui (mm. romboizi, m. dorsal mare)
tirocervical superficială), r. profundă-descendentă
(a. scapulară descendentă)
trunchiul truncus arcul aortei a. carotidă comună dreaptă, partea dreaptă a gâtului şi capului, membrul sperior drept
brahiocefalic brachiocephalicus a. subclavie dreaptă
trunchiul truncus a. subclavie a. cervicală profundă, a. intercostală supremă muşchii profunzi ai gâtului, primele două spaţii intercostale,
costocervical costocervicalis coloana vertebrală, muşchii spatelui
trunchiul truncus a. subclavie a. tiroidiană inferioară, a. suprascapulară, planurile profunde ale gâtului, glanda tiroidă, regiunea
tirocervical thyrocervicalis a. cervicală transversă scapulară
vertebrală a. vertebralis a. subclavie rr. spinale (radiculare), rr. musculare, muşchii profunzi ai gâtului, vertebrele cervicale, măduva
rr. meningiene (anterioară, posterioară), spinării, cerebel, bulbul rahidian, encefal
a. spinală posterioară,
a. spinală anterioară, a. cerebeloasă inferioară
47
posterioară, r. coroidiană a ventriculului al IV-
lea, rr. bulbare (mediale, laterale)
SPAŢIILE NEURALE ALE CAPULUI
Vesalius (1514-1564) – De humani corporis fabrica. – 1543

(Liber VII, Tabula II, pag. 666)
48
3.1. DATE GENERALE
Spaţiile neurale adăpostesc sistemul nervos central, glandele hipofiză şi
epifiză, traiectul iniţial al nervilor cranieni şi rădăcinile nervilor spinali. Ele sunt
circumscrise de un conţinător osteofibros, cu alcătuire generală uniformă, reprezentat
de pereţii cavităţii craniene şi canalului rahidian, alcătuiţi din structuri tipic parietale,
cu topografie regională precisă.
Situaţia relativ superficială a meningelor şi nevraxului nu justifică includerea
acestora, nici măcar parţială, în regiunile parietale. Din punctul de vedere al
organizării funcţionale, spaţiile neurale prezintă un spaţiu conjunctiv periferic şi un
conţinut.
- Spaţiul conjunctiv periferic are o organizare particulară şi unică, prin dispoziţia
concentrică a laminelor conjunctive meningeale, aparent dezordonată a trabeculelor
arahnoidiene şi prin topografia sistemului secretor care asigură sensul circulaţiei
fluidului cerebrospinal. Este reprezentat de spaţiul peri- sau epidural, duramater,
spaţiul subdural, arahnoidă, spaţiul subarahnoidian, fluidul cerebrospinal şi
piamater externă care, pentru raţiuni morfogenetice, anatomice şi funcţionale
reprezintă conţinătorul, net delimitat prin bariere specifice de substanţa nervoasă
(Fig. 3.1. şi Fig. 3.2.).
1 8 2 4 3 5 6 7
11
9
10
12
Fig. 3.1. Componentele spaţiului conjunctiv meningeal cerebral

1. periost, 2. dura mater, 3. sutura sagitală, 4. sinusul sagital
superior, 5. granulaţii arahnoidiene, 6. trabecule arahnoidiene,
7. vase meningeale, 8. arahnoida, 9. pia mater cu vase pe
suprafaţa cerebrală, 10. vase cerebrale cu înveliş pial
pătrunzând în substanţa cerebrală, 11. spaţiul
subarahnoidian, 12. falx cerebri.
49
- Conţinutul este reprezentat de piamater internă, SNC, glandele hipofiză şi epifiză,
traiectul iniţial al nervilor cranieni, rădăcinile nervilor spinali şi sistemul vascular
al nevraxului.
1
3 2
6 4
5
7
Fig. 3.2. Componentele spaţiului conjunctiv meningeal cerebral – detaliu.

1. compacta internă a osului parietal, 2. periostul intern,
3. ţesutul conjunctiv propriu al durei mater, 4. arahnoida,
5. trabecul arahnoidian, 6. spaţiul subarahnoidian, 7. teacă
pială perivasculară pe suprafaţa corticală, 8. teacă pială
perivasculară pe suprafaţa unei artere perforante.
3.2. ORGANIZAREA TOPOGRAFICĂ A SPAŢIULUI NEURAL CRANIAN

Subdiviziunea topografică a spaţiului neural cranian este determinată de
laminele conjunctive meningeale care formează septuri:
- falx cerebri,
- tentorium cerebelli,
- falx cerebelli,
- diaphragma sellae.
Spaţiul neural cranian este împărţit de tentorium cerebelli, diaphragma sellae şi

prelungirile lor (Fig. 3.3.), în subspaţiile:
- spaţiul cerebral sau supratentorial, cu cea mai mare întindere, subîmpărţit
incomplet, prin falx cerebri, în două segmente, drept şi stâng,
- spaţiul rombencefalic sau subtentorial, situat posterior şi inferior,
- fosa pituitară, situată inferior diaphragmei sellae,
- cavum trigeminale.
Spaţiul cerebral comunică cu spaţiul cerebelos prin incizura tentorială

(orificiul Pacchioni), delimitat de marginea liberă a tentorium cerebelli şi clivusul
procesului bazilar al osului occipital.
50
3.3. SPAŢIUL CEREBRAL (SUPRATENTORIAL)
3.3.1. LIMITE ŞI PEREŢI

3.3.1.1. Limite
ß anterior, superior, posterior şi lateral – meningele cerebral,
ß medial – alcătuit de falx cerebri şi orificiul pe care îl limitează marginea sa
inferioară cu baza craniului, cu diencefalul şi formaţiunile interemisferice,
ß inferior:
◦ în partea anterioară, meningele cerebral (dura mater şi arahnoida) care
tapetează fosele cerebrale anterioară şi mijlocie,
◦ în partea posterioară, faţa superioară a tentorium cerebelli.
4 5 6
3
2
Fig. 3.3. Spaţiile neurale ale capului.

1. falx cerebri, 2. tentorium cerebelli, 3. sinusul venos drept,
4. fosa craniană anterioară, 5. fosa cranină mijlocie,
6. fosa craniană posterioară.
3.3.1.2. PEREŢII ANTERIOR, SUPERIOR, POSTERIOR ŞI LATERAL

Pereţii anterior, superior, posterior şi lateral ai spaţiului cerebral aderă la
periostul intern prin lama conjunctivă externă reprezentată de dura mater craniană.
Aceasta prezintă zone strânse de aderenţă la nivelul suturilor şi a şanţurilor sinusale,
51
zone de aderenţă mai laxă la nivelul feţei mediale a oaselor bolţii şi zone decolabile
de-a lungul principalelor artere meningeale care aderă la faţa externă a durei. Cea mai
întinsă este zona Gérard Marchant care corespunde sistemului arterei meningeale
medii şi şanţurilor determinate de ramurile arteriale pe suprafeţele osoase (Fig. 3.4.).
Dura mater este traversată de granulaţiile arahnoidiene şi vene emisare. Sub ea se
găseşte arahnoida cu spaţiul subarahnoidian.
3.3.1.3. PERETELE MEDIAL

Peretele medial este reprezentat de falx cerebri şi orificiul pe care aceasta îl
limitează cu baza craniului.
3
2 1 4
Fig. 3.4. Sistemul vaselor meningeale medii.

1. artera meningeală medie, 2. ramura frontală,
3. ramura parietală, 4. ramura temporală.
Falx cerebri are formă semilunară, este dispusă sagital şi prezintă (Fig. 3.5.):
ß feţe laterale, în raport cu feţele mediale ale emisferelor cerebrale,
ß vârf care se fixează pe crista galli a osului etmoidal,
ß margine superioară, aderentă, convexă care se fixează pe creasta frontală
internă, după care se dedublează, inserându-se pe marginile şanţului sinusului venos
sagital superior şi pe protuberanţa occipitală internă,
ß margine inferioară, liberă, concavă care conţine în grosimea sa sinusul venos
sagital inferior, delimitând cu faţa superioară a corpului calos spaţiul subfalciform,
ß margine posterioară sau baza care se inseră pe faţa superioară a tentorium
cerebelli şi conţine sinusul venos drept.
3.3.1.4. PERETELE INFERIOR

Peretele inferior, de asemenea meningo-lichidian, este reprezentat de:
- dura mater şi arahnoida care tapetează fosele cerebrale anterioară şi mijlocie,
- faţa superioară a diaphragmei sellae care îl separă de fosa pituitară, cu care
comunică printr-un orificiu central,
- prelungirea durală care acoperă fosa trigeminală delimitând porus trigemini şi
cavum Meckeli,
- faţa superioară a tentorium cerebelli care îl separă de spaţiul rombencefalic.
52
1 4
Fig. 3.5. Falx cerebri şi spaţiile neurale craniene.

1. falx cerebri, 2. tentorium cerebelli, 3. sinusul sagital superior,
4. sinusul sagital inferior, 5. sinusul drept, 6. sinusul occipital.
Tentorium cerebelli este dispus transversal, are formă semilunară cu concavitatea

anterior şi prezintă (Fig. 3.6.):
ß faţă superioară, în raport cu lobii occipitali ai emisferelor cerebrale şi care
oferă inserţie bazei falx cerebri, în care se găseşte sinusul venos drept,
ß faţă inferioară acoperă faţa superioară a emisferelor cerebeloase şi oferă
inserţie bazei falx cerebelli,
ß margine aderentă, semicirculară, cu porţiunile:
◦ occipitală sau posterioară, care se fixează pe protuberanţa occipitală
internă şi marginile şanţului sinusului transvers,
◦ pietroasă sau anterolaterală, care se fixează pe marginea superioară a
porţiunii pietroase a osului temporal, de-a lungul ei găsindu-se sinusul venos pietros
superior, trece deasupra incizurii trigeminale şi se termină pe procesele clinoide
posterioare,
ß margine liberă, rezistentă şi rigidă, cu concavitatea anterior care corespunde
fisurii cerebrale transverse (fanta Bichat). Extremitatea sa se termină anterolateral,
încrucişând superior inserţia temporală a extremităţii anterioare a marginii aderente şi
se fixează pe procesele clinoide anterioare, formând canale pentru nervii trohlear (IV)
şi abducens (VI). Marginea liberă delimitează împreună cu clivusul sfeno-occipital,
incizura tentorială (orificiul Pacchioni):
◦ pe linia mediană posterioară prezintă:
53
◦ vena cerebri magna, afluent al sinusului drept,
◦ nervii conarii care o unesc de vârful epifizei cerebrale,
◦ pe părţile laterale: istmul mezencefalic cu nervul trohlear (IV) şi arterele
cerebeloase superioare şi cerebrale posterioare.
3
5
4
24 6
9 23
13 7
10 8
17
11 18
15
12 22
16
25
21
14 20 19
Fig. 3.6. Tentorium cerebelli şi peretele inferior al spaţiului neural cerebral

1. crista galli, 2. lama cribroasă a osului etmoidal, 3. jugum sfenoidal,
4. canal optic, 5. fisura orbitală superioară, 6. foramen rotundum,
7. foramen ovale, 8. foramen spinosum, 9. dorsum sellae, 10. clivus,
11. foramen magnum, 12. foramen jugulare, 13. foramen lacerum,
14. şanţul sinusului transvers, 15. şanţul sinusului pietros superior,
16. şanţul sinusului sigmoid, 17. şanţul sinusului pietros inferior,
18. sinusul pietros superior, 19. sinusul transvers, 20. confluenţa sinusală,
21. sinusul drept, 22. vena cerebrală mare, 23. sinusul cavernos,
24. sinusurile intercavernoase, 25. tentorium cerebelli.
La nivelul peretelui inferior, în jurul lojei hipofizare, se mai găsesc:

◦ sinusurile cavernoase, situate în şanţurile de pe laturile fosei pituitare,
54
◦ sinusurile intercavernoase, care unesc anterior şi posterior sinusurile
cavernoase.
Fosa craniană anterioară corespunde etajului anterior al endobazei osoase şi este

formată din:
ß feţele superioare ale lamelor orbitale ale osului frontal,
ß lama cribroasă şi crista galli ale osului etmoidal,
ß feţele superioare ale aripilor mici şi faţa superioară, prechiasmatică, a corpului
sfenoidului.
Ea are următoarele raporturi:
ß inferior – cavităţile nazale şi orbitale,
ß anterolateral – regiunile frontală (sinusurile frontale) şi temporală.
Fosa craniană anterioară este acoperită de dura mater care aderă strâns de periostul
intern şi împarte orificiile în două categorii: extradurale şi intradurale.
Orificiile extradurale:
à foramen caecum, situat anterior cristei galli, permite trecerea venei emisare a
foramenului caecum, care face legătura între venele cavităţii nazofaringiene şi sinusul
venos sagital superior,
à foramenul cranian al conductului etmoidal anterior străbătut de mănunchiul
neurovascular etmoidal anterior format din:
◦ nervul etmoidal anterior, ramură a nervului nazociliar (ramură din V1),
◦ artera etmoidală anterioară ramură din artera oftalmică,
◦ venele etmoidale anterioare care drenează în vena oftalmică superioară
Orificiile intradurale, cu cisterne minime, sunt reprezentate de orificiile lamei
cribroase a osului etmoidal, străbătute de nervii olfactivi (I), care îşi au originea în
mucoasa olfactivă de pe plafonul cavităţii nazofaringiene.
Loja olfactivă descrisă clasic ca o cavitate închisă, este de fapt fosa olfactivă, închisă
numai anterior de pliuri durale fine, iradiate din falx cerebri.
Fosa craniană mijlocie corespunde etajului mijlociu al endobazei osoase şi este
formată din:
ß faţa superioară a corpului şi aripilor mari ale osului sfenoidal,
ß faţa anterosuperioară a porţiunii pietroase a osului temporal,
ß faţa superioară a porţiunii scuamoase a osului temporal.
Are raporturi cu:
ß inferior – sinusul sfenoidal şi fosa infratemporală,
ß lateral – fosa temporală,
ß anterior – apexul orbitei.
Este acoperită de dura mater care aderă strâns de periostul intern şi împarte orificiile în
două categorii: extradurale şi intradurale.
Orificiile extradurale sunt:
ß fisura orbitală superioară, situată între aripile mici şi mari ale osului sfenoidal,
este închisă în totalitate de prelungirea durală a peretelui lateral al sinusului cavernos.
Reprezintă hilul orbital al sinusului cavernos prin care trec:
à nervul nazociliar, ramură din nervul oftalmic (V1),
à ramurile superioară şi inferioară ale nervului oculomotor (III),
à nervul abducens (VI),
à nervii lacrimal şi frontal, ramuri din nervul oftalmic (V1),
55
à nervul trohlear (IV),
à vena oftalmică superioară,
à vena oftalmică inferioară,
Prin partea laterală, extracavernoasă, a fisurii orbitale superioare, trec:
à ramura orbitală a arterei meningeale medii,
à ramura recurentă a arterei lacrimale,
ß foramenul spinos, străbătut de:
à ramura meningeală a nervului mandibular (V3),
à artera meningeală medie,
ß foramenul emisar sfenoidal (Vesalius), inconstant, situat anteromedial
foramenului oval, este traversat de o venă emisară dintre sinusul cavernos şi plexul
pterigoid,
ß foramen lacerum, limitat astfel:
- lateral – marginea medială a aripii mari a osului sfenoidal,
- medial – lingula sfenoidală care îl separă de canalul carotidian,
- posterolateral – marginea laterală a porţiunii pietroase a osului temporal.
Este traversat de:
◦ nervii pietros mare, ramură din nervul facial (VII) şi pietros profund,
ramură din plexul carotidian intern. Aceştia ajung în fosa craniană mijlocie prin
hiatusurile de pe faţa anterioară a porţiunii pietroase a osului temporal şi se unesc
pentru a forma nervul canalului pterigoid,
◦ vena emisară dintre sinusul cavernos şi plexul pterigoid,
ß hiatusul canalului facial (Falloppe) şi şanţul nervului pietros mare (VII), dirijat
spre foramen lacerum,
ß hiatusul tegmenului timpanic şi şanţul nervului pietros mic (IX), dirijat spre
foramenul oval,
ß orificiul superior al canalului carotidian, delimitat de:
- lateral – lingula sfenoidală care îl separă de foramen lacerum,
- posterior – apexul porţiunii pietroase a osului temporal,
- anteromedial – şanţul carotic al feţei laterale a corpului osului sfenoidal,
Conturul orificiului prin care intră în craniu artera carotidă internă şi plexul carotidian,
este acoperit de lama laterală a sinusului cavernos.
Orificiile intradurale, cu cisterne minime, sunt:
ß canalul optic, traversat de:
◦ nervul optic (II),
◦ artera oftalmică,
ß foramenul rotund, prin care trece nervului maxilar (V2),
ß foramenul oval, străbătut de:
◦ nervul mandibular (V3),
◦ nervul pietros mic, ramură din glosofaringian (IX),
◦ artera meningeală accesorie, ramură a arterei maxilare,
◦ vena emisară care face legătura între sinusul cavernos şi plexul pterigoid.
3.3.2. CONŢINUTUL SPAŢIULUI CEREBRAL

Conţinutul spaţiului cerebral este reprezentat de:
à emisfera cerebrală şi formaţiunile interemisferice,
à sistemele arterelor cerebrale anterioară, medie şi posterioară şi cercul arterial,
56
à sistemele venoase,
à cisternele fluidului cerebrospinal.
3.3.2.1. EMISFERA CEREBRALĂ

Fiecare emisferă cerebrală prezintă trei feţe (superolaterală, medială şi
inferioară), trei margini (laterală, medială şi inferioară) şi trei poli (frontal, temporal şi
occipital). Suprafaţa emisferelor prezintă reliefurile caracteristice, separate între ele
prin şanţuri care delimitează lobi şi girusuri.
3.3.2.1.1. Faţa superolaterală, convexă, corespunde bolţii craniului şi prezintă
trei fisuri (Fig. 3.7.):
ß laterală (Sylvius),
ß centrală (Rolando),
ß parieto-ocipitală.
5 4 2 6
10 3
15 16 17
11
18
22
14
13 19 23 9
12 24
20
21
1 7 8
Fig. 3.7. Faţa laterală a emisferei cerebrale

1. fisura laterală, 2. fisura centrală, 3. fisura parieto-occipitală, 4. şanţul frontal
superior, 5. şanţul frontal inferior, 6. şanţul intraparietal, 7. şanţul temporal
superior, 8. şanţul temporal inferior, 9. şanţuri occipitale, 10. girus frontal
superior, 11. girus frontal mijlociu, 12. pars orbitalis, 13. pars triangularis,
14. pars opercularis, 15. girus precentral, 16. girus postcentral, 17. girus
parietal superior, 18. girus parietal inferior, 19. girus temporal superior,
20. girus temporal mijlociu, 21. girus temporal inferior, 22. girus occipital
superior, 23. girus occipital mijlociu, 24. girus occipital inferior.
Acestea delimitează cinci lobi:

ß Lobul frontal, situat anterior fisurii centrale, prezintă două şanţuri secundare
(frontal superior şi frontal inferior) care, spre partea posterioară, se bifurcă formând al
treilea şanţ secundar, şanţul precentral. Aceste trei şanţuri împart lobul frontal în
patru girusuri: frontal superior, frontal mijlociu, frontal inferior şi precentral.
57
ß Lobul parietal prezintă un şanţ secundar, orizontal, şanţulul intraparietal, care
anterior se bifurcă formând şantul postcentral. Acestea delimitează trei girusuri:
parietal superior, parietal inferior şi postcentral.
ß Lobul occipital este situat posterior fisurii parieto-occipitale şi prezintă două
şanţuri secundare: occipital superior şi occipital inferior. Acestea împart lobul
occipital în trei girusuri: occipital superior, occipital mijlociu şi occipital inferior.
ß Lobul temporal este situat inferior fisurii laterale şi prezintă două şanţuri
secundare: temporal superior şi temporal inferior. Acestea delimitează trei girusuri:
temporal superior, temporal mijlociu şi temporal inferior.
ß Lobul insulei este situat în profunzimea fisurii laterale, fiind acoperit de
operculii lobilor învecinaţi. Are formă triunghiulară cu vârful inferior, este înconjurat
de şanţul circular şi împărţit de şanţul central în două părţi: anterioară (cu trei
girusuri insulare scurte 1, 2, 3) şi posterioară (cu două girusuri insulare lungi, 4 şi 5).
3.3.2.1.2. Faţa medială, verticală şi plană, este separată incomplet de cea opusă
prin fisura interemisferică, în care pătrunde falx cerebri. Ea prezintă în partea centrală
corpul calos împreună cu care delimitează şanţul pericalos. Pe această faţă se găsesc
următoarele fisuri (Fig. 3.8.):
calcarină,
porţiunea iniţială a fisurii centrale,
parieto-occipitală,
cingulară (calosomarginală).
7 11 12
13
10
3
9 5 2
16 14 6
8 15 1
17
Fig.3.8. Faţa medială a emisferei cerebrale

1. corpul calos, 2. fornix, 3. septum pellucidum, 4. comisura albă anterioară,
5. talamus, 6. fisura cingulară, 7. fisura parieto-occipitală, 8. fisura calcarină,
9. lobul cuneus, 10. lobul precuneus, 11. girus paracentral, 12. girus frontal intern, 13.
girus cinguli, 14. uncus hipocampic, 15. girus hipocampic,
16. girus lingual, 17. girus temporo-occipital lateral.
Acestea delimitează: girusul cingular (al corpului calos), girusul frontal superior,
lobulul paracentral, lobulul precuneus şi lobulul cuneus.
58
3.3.2.1.3. Faţa inferioară, de aspect neregulat, este împărţită de porţiunea transversală
a fisurii laterale (Sylvius) în doi lobi: orbital, care ocupă ¼ anterioară şi temporo-
occipital, care ocupă ¾ posterioare.
ß Lobul orbital se sprijină pe fosa craniană anterioară şi prezintă două şanţuri
secundare: şanţul olfactiv şi şanţul cruciform format din mai multe şanţuri orbitale
aşezate sub forma literei „H”. Acestea delimitează cinci girusuri: drept (situat medial
şanţului olfactiv), orbital anterior, orbital posterior, orbital medial şi orbital lateral
(situate în jurul şanţurilor orbitale). În şanţul olfactiv se găsesc bulbul şi tractul
olfactiv care se sprijină pe fosa olfactivă.
ß Lobul temporo-occipital corespunde anterior fosei craniene mijlocii şi,
posterior, feţei superioare a tentorium cerebelli. Prezintă două şanţuri secundare:
temporo-occipital şi colateral care delimitează două girusuri: temporo-occipital
lateral (între cele două şanţuri) şi temporo-occipital medial. Planul frontal dus prin
spleniumul corpului calos împarte acest girus în două girusuri mai mici: girusul
hipocampului şi girusul lingual.
3.3.2.1.4.Marginea superioară separă feţele laterală şi medială şi stabileşte raporturi
cu falx cerebri şi sinusul sagital superior.
3.3.2.1.5. Marginea laterală separă feţele laterală şi inferioară.
3.3.2.1.6. Marginea medială separă feţele medială şi inferioară.
3.3.2.1.7. Polul frontal corespunde părţii anterioare a lobului frontal.
3.3.2.1.8. Polul temporal corespunde părţii anterioare a lobului temporal.
3.3.2.1.9. Polul occipital corespunde părţii posterioare a lobului occipital.
9 8 1
7
2
6
3 5
14
13 12 10 11 4
Fig. 3.9.a. Sistemul arterelor cerebrale anterioară şi posterioară

1. fisura cingulară, 2. fisura parieto-occipitală, 3. fisura calcarină,
4. artera cerebrală anterioară, 5. ramura orbitală, 6. ramuri frontopolare,
7. ramuri frontale interne, 8. ramuri paracentrale, 9. ramuri parietale interne,
10. artera cerebrală posterioară, 11. ramura temporală anterioar ocipitală,
12. ramura temporală posterioară, 13. artera calcarină,
14. artera parieto-occipitală.
59
Nucleii şi substanţa albă a emisferei cerebrale, formaţiunile interemisferice
(corpul calos, septum pellucidum şi fornixul), structurile diencefalice şi sistemul
cavitar se observă pe secţiuni practicate la diferite niveluri. Detaliile privind
morfologia acestora fac obiectul anatomiei descriptive macroscopice a sistemului
nervos central.
3.3.2.2. SISTEMELE ARTERIALE EMISFERICE

Sistemul arterei cerebrale anterioare. Artera cerebrală anterioară se distribuie
feţei mediale a emisferei cerebrale (Fig. 3.9.a,b). Ramură terminală a arterei carotide
interne, artera cerebrală anterioară ia naştere la nivelul spaţiului perforat anterior. De la
origine se îndreaptă anteromedial, spre fisura interemisferică, trecând deasupra
chiasmei optice. Este unită cu cea din partea opusă prin artera comunicantă anterioară.
Artera cerebrală anterioară prezintă trei segmente topografice:
ß A1 – precomunicant, situat în cisterna chiasmatică, formează laturile
anterolaterale ale cercului arterial,
ß A1 – comunicant, unit cu cel opus prin artera comunicantă anterioară, este situat
în cisterna laminei terminalis şi închide anterior cercul arterial,
ß A2 – postcomunicant care pătrunde în fisura interemisferică, în cisterna corpului
calos, unde iau naştere ramurile frontopolare şi orbitale. Se împarte în arterele
pericaloasă care urmează faţa superioară a corpului calos şi calosomarginală, situată
în fisura omonimă. Acestea emit ramuri pentru faţa medială a emisferei, până la
fisura parieto-occipitală internă şi pentru faţa laterală, sub forma unei benzi late de 1
cm, adiacentă marginii superioare, de la polul frontal la fisura parieto-occipitală
externă.
9 6
7 5
8 4
3
2
Fig. 3.9.b. Angiografia sistemelor carotic intern,

cerebral anterior şi cerebral mediu.
1. artera carotidă internă, 2. sifonul pietros, 3. sifonul cavernos, 4. segmentul
clinoidian al arterei caratidă internă, 5. artera cerebrală anterioară (A1), 6. artera
cerebrală anterioară (A2), 7. artera cerbrală mijlocie la origine (M1), 8. segmentul
insular (M2) al arterei cerebrală mijlocie, 9. sistemul M4 al ramurilor corticale.
60
Sistemul arterei cerebrale medii. Artera cerebrală medie se distrbuie feţei
superolaterale (Fig. 3.10.). Ramura terminală cea mai importantă a arterei carotide
interne, ia naştere la nivelul spaţiului perforat anterior. De la origine se îndreaptă spre
segmentul orizontal al fisurii laterale şi prezentă patru segmente topografice:
ß M1 – de la origine până la limen insulae, este situat în cisterna sylviană laterală,
emite ramuri superficiale şi lenticulostriate şi se împarte într-un trunchi anterior şi
unul posterior,
ß M2 – este reprezentat de trunchiurile primare ale arterei şi ramurile lor, care se
etalează pe lobul insulei,
ß M3 – încrucişează operculii frontal, parietal şi temporal. Ramurile operculare
superioare urmează convexitatea operculară, formând arterele “în candelabru”.
ß M4 – se distribuie feţei superolaterale prin ramuri corticale frontale, parietale şi
temporale.
Teritoriul arterei cerebrale medii este separat posterior de teritoriul
vertebrobazilar, prin linia care uneşte fisura parieto-occipitală internă cu corpii
mamilari (Braus).
9 2
3
4
7
1 5 8
Fig. 3.10. Sistemul arterei cerebrale medii

1. fisura laterală, 2. fisura centrală, 3. fisura parieto-occipitală, 4. ramuri frontale, 5.
arteră în candelabru, 6. ramuri parietale, 7. ramuri occipitale, 8. ramuri temporale, 9.
ramificaţii dicotomice succesive
Sistemul arterei cerebrale posterioare. Artera cerebrală posterioară se distribuie

feţei inferioare a lobului temporo-occipital (Fig. 3.9). Ramură terminală a arterei
bazilare, artera cerebrală posterioară ia naştere la nivelul joncţiunii
pontomezencefalice, în spaţiul perforat posterior. Este separată, prin originea
superficială a nervului oculomotor (III), de artera cerebeloasă superioară. Se îndreaptă
lateral şi posterior, încrucişează faţa laterală a istmului cerebral, fiind situată în
cisterna ambiens şi ajunge pe faţa medială a lobului temporal, unde se împarte în
ramuri:
61
◦ temporale posterioare,
◦ parieto-occipitale,
◦ calcarină.
Topografic, artera cerebrală posterioară prezintă patru segmente:
ß P1 – de la bifurcaţia arterei bazilare până la artera comunicantă posterioară şi
care formează laturile posterioare ale cercului arterial,
ß P2 – de la artera comunicantă posterioară până la emergenţa ramurilor temporale
anterioare. Din el iau naştere arterele:
◦ coroidiană posterolaterală,
◦ talamogeniculată,
◦ coroidiană posteromedială,
◦ cvadrigeminală,
ß P3 – de la emergenţa ramurilor temporale anterioare până la originea arterelor
temporale posterioare,
ß P4 – porţiunea terminală a arterei cu ramurile parieto-occipitale şi calcarină.
Cercul arterial
Cercul arterial este reprezentat de un sistem anastomotic de forma unui
heptagon, localizat pe suprafaţa ventrală a creierului (Fig. 3.11.a, b).
3 2
11
1
5
13
4
14 7
10
12
8
9 6
Fig. 3.11.a. Cercul arterial Willis
1. artera carotidă internă, 2. artera cerebrală anterioară, 3. artera comunicantă
anterioară, 4. artera comunicantă posterioară , 5. artera cerebrală mijlocie,
6. artera bazilară, 7. artera cerebrală posterioară 8. ramuri hipofizare, 9. artera
cvadrigeminală, 10. artera cerebeloasă superioară, 11. tractul olfactiv, 12. nervul
trohlear (IV), 13. chiasma optică, 14. tractul optic.
Laturile sale sunt formate de:

- anterior – artera comunicantă anterioară,
- anterolateral – artera cerebrală anterioară (A1),
62
- posterolateral – artera comunicantă posterioară,
- posterior – artera cerebrală posterioară (P1).
6 5 2
4
1
8
7
Fig. 3.11b. Cercul arterial cerebral (angiografie RMN)

1. artera carotidă internă, 2. segmentul A1 al arterei cerebrală anterioară,
3. artera comunicantă anterioară, 4. segmentul A2 al arterei cerebrală anterioară,
5. segmentul M1 al arterei cerebrală mijlocie, 6. segmentul M2 al arterei cerebrală
mijlocie, 7. artera cerebrală posterioară, 8. artera comunicantă posterioară.
Primele cinci laturi aparţin sistemul carotidian, ultimele două, sitemului

vertebrobazilar, iar calea de derivaţie, în cazul dezechilibrelor presionale este
asigurată de artera comunicantă posterioară.
Cercul arterial circumscrie un perimetru în care sunt localizate structuri
importante: chiasma şi tracturile optice, infundibulul ventriculului diencefalic şi tuber
cinereum, corpii mamilari şi fosa interpedunculară.
Cercul arterial dă ramuri perforante, dispuse în patru grupuri:
à anteromedial, cu originea în A1 şi artera comunicantă anterioară, care
suplează chiasma optică şi versantul anterior al hipotalamusului,
à anterolateral, cu originea în M1 şi A1 care formează sistemul arterial al
spaţiului perforat anterior,
à posteromedial, cu originea în P1 şi artera comunicantă posterioară care
vascularizează crus cerebri, corpii mamilari şi formează sistemul arterial al spaţiului
perforat posterior,
à posterolateral, cu originea în P2, format din arterele talamogeniculate,
coroidiene posterioare şi ramuri perforante pentru faţa laterală a istmului cerebral.
63
3.3.2.3. SISTEMELE VENOASE EMISFERICE
Venele feţei laterale sunt (Fig. 3.12):
ß corticale
à tributare sinusului venos sagital superior:
◦ frontale,
◦ vena şanţului central,
◦ parietale,
◦ occipitale superioare,
à tributare sinusului venos transvers: occipitale inferioare,
ß comunicante, care realizează un sistem de derivare a circulaţiei venoase între
sinusurile sagital superior, transvers şi cavernos şi sunt reprezentate de:
◦ vena anastomotică superioară Trolard,
◦ vena anastomotică inferioară Labbé,
◦ vena cerebrală mijlocie superficială.
6 5 3
Fig. 3.12. Venele feţei superolaterale a emisferei cerebrale

1. sinusul sagital superior, 2. confluenţa sinusală, 3. sinusul transvers,
4. vena anastomotică mare (Trolard), 5. vena anastomotică inferioară (Labbé),
6. vena cerebrală superficială mijlocie.
Venele feţei mediale, corticale şi centrale, sunt tributare (Fig. 3.13):

à sinusului venos sagital superior, prin canale venoase ascendente:
◦ frontale anterioare,
◦ paracentrale,
◦ parietale,
◦ occipitale,
à venei cerebrale mari (Galen) şi sinusului drept:
64
◦ vena posterioară a corpului calos formată de venele provenite de la girus
cinguli,
◦ venele occipitale interne,
◦ venele temporale interne, prin intermediul venei bazale Rosenthal.
2 6 1
5 8 7
Fig. 3.13. Venele feţei mediale a emisferei cerebrale

1. sinusul sagital superior, 2. sinusul sagital inferior, 3. sinusul drept,
4. sinusul transvers, 5. vena cerebrală mare, 6. vena corpului calos,
7. vena cerebrală internă, 8. vena bazală.
Venele feţei inferioare sunt:

à ale lobului frontal, afluente sinusului cavernos,
à ale lobului temporal, care drenează în vena bazală Rosenthal,
à ale lobului occipital, afluente sinusului transvers.
3.3.2.4. CISTERNELE FLUIDULUI CEREBROSPINAL

Spaţiul subarahnoidian prezintă, datorită variaţiilor de formă ale nevraxului,
evazări, cisterne, a căror nomenclatură ţine cont de poziţia topografică şi suprafeţele
encefalului care le delimitează. Teoretic, fiecare şanţ adăposteşte o cisternă, iar
fisurile principale, cisterne mai mari, care le poartă numele (de ex. interemisferică,
rolandică, sylviană, etc.). Deoarece faţa inferioară a encefalului are cele mai multe
accidente de formă, aici se găsesc cele mai numeroase şi voluminoase cisterne. Ele
adăpostesc originile superficiale ale nervilor cranieni şi sistemele arteriale şi venoase
ale creierului.
Cisternele bazei sunt bine individualizate datorită îngroşării peretelui extern
arahnoidian sub forma membranei lui Lilliequist. Principalele cisterne bazale sunt:
ß pe linia mediană:
65
à cisterna laminei terminalis,
à cisterna chiasmatică,
à cisterna interpedunculară,
à cisterna pontină,
à cisterna bulbară,
ß lateral:
à cisterna valeculei cerebrale,
à cisterna trigeminală,
à cisterna meatului acustic intern,
à cisterna pontocerebelară,
à cisterna bulbocerebelară.
Cisternele pontocerebelară şi bulbocerebelară se extind şi pe feţele laterale,
înglobând elementele unghiului cerebelopontin. În plus, cisterna bulbocerebelară se
extinde circular în jurul bulbului formând cisterna bulbocerebelară posterioară sau
cisterna magna.
3.4. SPAŢIUL NEURAL ROMBENCEFALIC

Limitele spaţiului rombencefalic:
ß superior – faţa inferioară a tentorium cerebelli,
ß inferior – meningele cerebral care tapetează fosa craniană posterioară osoasă, ce
corespunde porţiunii posterioare a endobazei.
Falx cerebelli este întinsă sagital, de pe faţa inferioară a tentorium cerebelli,
de-a lungul crestei occipitale interne, până la foramenul mare, proiectându-se între
cele două emisfere cerebeloase. În marginea aderentă se găseşte sinusul venos
occipital.
Fosa craniană posterioară osoasă este alcătuită, în sens anteroposterior, din:
à aria petroclivală (versantele anterioare ale unghiurilor cerebelopontine)
formată din (Fig. 3.14.):
◦ dorsum sellae a corpului sfenoidului,
◦ partea bazilară a osului occipital,
◦ faţa posterioară a porţiunii pietroase a osului temporal,
à porţiunile laterale (condilare) ale porţiunii scuamoase a osului occipital.
Ea este acoperită de dura mater care aderă strâns de periostul intern şi împarte
orificiile în două categorii: intradurale şi extradurale.
Orificii intradurale sunt:
ß Foramenul mare (foramen magnum), traversat de:
◦ bulbul rahidian,
◦ arterele vertebrale şi spinale,
◦ rădăcina spinală a nervului accesor (XI),
◦ ramurile meningeale ale nervilor spinali cervicali.
ß Foramenul jugular este un canal osteofibros delimitat între incizura jugulară a
marginii anterolaterale a osului occipital şi incizura jugulară a marginii inferioare a
porţiunii pietroase a osului temporal. El prezintă un orificiu endocranian, traiect şi
orificiu exocranian, tapetate de dura mater, care se continuă cu periostul exobazei
66
adiacente. Este împărţit de ligamentul jugular în:
à compartimentul venos, situat posterolateral, prin care trece sinusul venos
sigmoid care se continuă cu porţiunea iniţială, dilatată a venei jugulare interne,
à compartimentul neuro-arterial, situat anteromedial, subîmpărţit în:
◦ orificiu posterior, prin care trec nervii vag (X) şi accesor (XI),
◦ orificiu anterior prin care trec nervul glosofaringian (IX) şi artera
meningeală posterioară, ramură din artera occipitală.
1 2
5
4
3
8
7
Fig. 3.14. Versantul petros al unghiului cerebelopontin

1. porul acustic intern, 2. artera labirintină, 3. foramen lacerum,
4. nervii glosofaringian (IX) şi vag (X), 5. nucleul ambiguu extras din
bulb, 6. rădăcina spinală a nervului accesor (XI), 7. foramen magnum,
8. plexul venos peridural.
ß Foseta pietroasă cu orificiul extern al canaliculul cohlear (apeductul cohlear

sau ductul perilimfatic). Canaliculul cohlear începe prin orificiul intern situat pe
peretele posterior al scalei timpanice, sub fereastra rotundă şi se îndreaptă posterior,
lateral şi inferior, având raporturi cu porţiunea ampulară a canalului semicircular
posterior. Se deschide în fundul fosetei pietroase (orificiul extern) de pe marginea
posterioară a porţiunii pietroase a osului temporal şi conectează spaţiile perilimfatice
labirintice la spaţiul subarahnoidian cerebelopontin. Peretele apeductului este format
dintr-o lamă de os compact acoperit de periostul labirintului cohlear. Poate conţine o
venulă emisară tributară sinusului venos pietros inferior.
67
26 4 17 16 1
15
23 14
13
24
25
28
27 12
2
20
11 10
29
9
3
8 21
22
7
6 5
Fig. 3.15. Planşeul spaţiilor neurale craniene.

1. fosa craniană anterioară, 2. fosa craniană mijlocie, 3. fosa
craniană posterioară, 4. vârful falx cerebri, 5. baza falx cerebri,
6. sinusul venos sagital superior, 7. sinusul venos drept, 8. tentorium
cerebelli, 9. sinusul venos transvers, 10. sinusul venos sigmoid,
11. vene meningeale, 12. artera meningeală medie, 13. cavum trigeminal
deschis, 14. nervul mandibular (V3), 15. nervul maxilar (V2), 16. nervul
oftalmic (V1), 17. nervul oculomotor (III), 18. nervul trohlear (IV),
19. nervul abducens (VI), 20. porul acustic intern, 21. foramenul
jugular, 22. canalul hipoglosal, 23. muşchiul levator palpebral,
24. muşchiul drept superior, 25. sistemul venei oftalmice superioare,
26. artera infratrohleară, 27. artera oftalmică, 28. nervul optic,
29 plexul bazilar.
68
ß Canalul hipoglosal este traversat de:
◦ nervul hipoglos (XII) şi ramura sa recurentă,
◦ ramura meningeală a arterei faringiene ascendente,
◦ vena emisară prin care plexul bazilar comunică cu vena jugulară internă.
ß Porul acustic intern prin care pătrund în meatul acustic intern (fig. 3.16 şi fig.
3.17.):
◦ nervul facial (VII), situat superior,
◦ nervul intermediar (VII’),
◦ nervul vestibulocohlear (VIII), situat inferior,
◦ vasele labirintice.
Fundul meatului acustic intern are formă patrulateră şi este împărţit de două
creste, transversală şi verticală, în patru cadrane:
◦ anterosuperior, aria nervului facial, care comunică cu canalul nervului
facial,
◦ antero-inferior, tractul spiral (fosa cohleară), prin care ies fibrele nervului
cohlear,
◦ posterosuperior, aria vestibulară superioară (fosa utriculară), care
conţine partea superioară a ganglionului vestibular (Scarpa),
◦ postero-inferior, care prezintă:
- aria vestibulară inferioară care conţine partea inferioară a ganglionului
vestibular (Scarpa),
- foramen singulare, prin care trece nervul ampular posterior.
2
8
1
4
9
5 10
6
Fig. 3.16. Fundul meatului acustic intern.

1. creasta arcuată, 2. fosa nervului facial, 3. ganglionul
geniculat, 4. fosa cohleară, 5. nervul cohlear, 6. anastomoza
cohleovestibulară, 7. nervul vestibular, 8. fosa utriculară,
9. fosa saculară, 10. foramen singulare.
69
1
3 4
Fig. 3.17. Porul acustic intern.

1. porul acustic intern, 2. nervii facial şi intermediar, 3. nervul
vestibulocohlear, 4. artera labirintină, 5. artera cerebeloasă
posterioară inferioară.
Canalul nervului facial (apeductul Falloppe) începe în fosa craniană

posterioară, la nivelul cadranului anterosuperior al fundului meatului acustic intern şi
străbate porţiunea pietroasă a osului temporal, exteriorizându-se la nivelul foramenului
stilomastoidian. El prezintă trei porţiuni: labirintică, intertimpanolabirintică şi
mastoidiană.
à Porţiunea labirintică, iniţială, dirijată postero-anterior, perpendicular pe
axul porţiunii pietroase a osului temporal, trece între labirintul cohlear, situat antero-
inferior şi labirintul vestibular, situat posterosuperior. Ea conţine:
◦ cisterna nervului facial (minimă),
◦ nervii facial şi intermediar,
◦ ramura arterei labirintine care însoţeşte nervul facial.
à Porţiunea intertimpanolabirintică, intermediară, dirijată oblic, mediolateral
şi craniocaudal, în axul porţiunii pietroase a osului temporal. La acest nivel canalul
este superficial şi prezintă o dilataţie, numită fosa geniculată, care comunică cu fosa
craniană mijlocie prin hiatusul facialului, prin care trece nervul pietros mare. La
nivelul fosei geniculate, se găsesc:
◦ genunchiul nervului facial (VII),
◦ ganglionul geniculat, în care îincepe nervul intermediar,
◦ ramuri din artera meningeală mijlocie pentru nervul facial.
Treptat, porţiunea a doua a canalului nervului facial se insinuează între capsula
labirintică, situată medial şi peretele osos, subţire, al pungii timpanomastoidiene,
70
situată lateral şi proemină pe peretele medial, timpano-adital, deasupra ferestrei ovale.
à Porţiunea mastoidiană, vertical descendentă, formează cu precedenta un
unghi de aproximativ 90º deschis anterior şi inferior. Este paralelă cu peretele
posterior al cavităţii timpanice şi se descchide la nivelul foramenului stilomastoidian.
Peretele anterior al canalului este perforat de orificii pentru nervii coarda timpanului,
stapedial şi auricular. Porţiunea mastoidiană conţine:
◦ cotul nervului facial şi segmentul terminal al porţiunii sale pietroase,
◦ artera stilomastoidiană şi venele comitante.
ß Orificiul apeductului vestibulului, situat posterior porului meatului acustic

intern, conţine sacul endolimfatic.
ß Orificiul trigeminal prin care trec rădăcinile senzitivă şi motorie ale nervului
trigemen şi artera trigeminală.
ß Orificiul nervului abducens (VI)
ß Orificiul nervului trohlear (IV)
ß Orificiul nervului oculomotor (III)
Orificiile nervilor IV, VI şi III reprezintă locul în care aceştia străbat duramater şi
pătrund în sinusul cavernos.
Orificiile extradurale ale fosei cerebrale posterioare osoase sunt reprezentate

de:
ß orificiul fosei subarcuata prin care trece vena sigmoido-antrală,
ß canalul condilian traversat de:
◦ vena emisară prin care sinusul sigmoid comunică cu venele occipitale,
◦ ramura meningeală a arterei occipitale,
ß alte orificii emisare: occipital, mastoidian.
Sinusul venos sigmoid, situat la joncţiunea petro-occipitală a fosei cerebrale
posterioare osoase, se dirijează către foramen magnum.
3.4.2. CONŢINUTUL SPAŢIULUI ROMBENCEFALIC

Conţinutul spaţiului rombencefalic este reprezentat de:
à trunchiul cerebral, în partea anterioară,
à cerebelul,
à unghiul cerebelopontin cu conţinutul său,
à sistemul arterial vertebrobazilar,
à sistemul venos rombencefalic,
à cisternele fluidului cerebrospinal.
3.4.2.1. TRUNCHIUL CEREBRAL

Considerat în ansamblu, trunchiul cerebral prezintă o faţă ventrală, una dorsală
şi două laterale.
Faţa ventrală a trunchiului cerebral prezintă trei segmente separate între ele prin
şanţul bulbopontin şi şanţul pontopeduncular.
Segmentul bulbar are formă trapezoidală, cu baza mică la joncţiunea bulbo-
medulară şi baza mare la nivelul şanţului bulbopontin, în care se găseşte originea
superficială a nervului abducens (VI). Prezintă două segmente:
ß inferior, situat în foramen magnum împreună cu arterele vertebrale şi rădăcinile
71
medulare ale nervilor accesori (XI)
ß superior, în raport cu procesul bazilar al osului occipital.
Şanţurile feţei ventrale a măduvei spinării se continuă şi la acest nivel:
- şanţul median ventral al bulbului, întrerupt în partea inferioară de încrucişarea
fibrelor corticospinale laterale care formează decusaţia piramidală, iar superior, la
nivelul joncţiunii bulbo-pontine se evazează şi delimitează foramen caecum,
- şanţurile colaterale ventrale care prezintă originea superficială, radiculară, a
nervului hipoglos (XII).
Între şanţul median ventral şi cele laterale se delimitează piramidele bulbare ventrale
care conţin tracturile corticospinale.
Segmentul pontin este alungit transversal şi are aspect striat datorită poziţiei
superficiale a fibrelor pontocerebeloase. În sens mediolateral, prezintă:
à şanţul bazilar în care este situată artera bazilară,
à piramidele pontine,
à originea superficială a nervului trigemen (V), cu o rădăcină subţire, motorie
şi una voluminoasă, senzitivă.
2
3
6
8
1
Fig. 3.18. Substanţa perforată posterioară.
1. artera bazilară, 2. membrana Liliequist secţionată, 3. artera cerebrală
posterioară (P1), 4. segmentul P2 al arterei cerebrală posterioară, 5. artera
comunicantă posterioară, 6. corpii mamilari, 7. artera cerebeloasă
anterioară, 8. originea superficială a nervului abducens (VI).
Segmentul mezencefalic este reprezentat de feţele ventrale şi mediale ale celor doi
pedunculi cerebrali cu direcţie divergentă superior şi lateral.
- Feţele ventrale ale pedunculilor cerebrali sunt încrucişate, caudocranial, de
(fig. 3.18.):
72
◦ arterele cerebeloase superioare,
◦ arterele cerebrale posterioare,
◦ tracturile optice.
- Feţele mediale ale pedunculilor cerebrali prezintă câte un şanţ la nivelul căruia are
originea superficială nervul oculomotor (III). Ele delimitează împreună cu
tracturile şi chiasma optică fosa interpedunculară (spaţiul optopeduncular). La
partea inferioară a acesteia se găseşte substanţa perforată posterioară prin care
pătrund ramurile centrale ale arterei cerebrale posterioare.
Membrana Liliequist, o structură arahnoidiană specială, închide spaţiul opto-
peduncular.
Faţa laterală a trunchiului cerebral este vizibilă numai în segmentele bulbar şi

mezencefalic.
Segmentul bulbar, prezintă, în sens anteroposterior:
à şanţul colateral ventral în care se află originea superficială, radiculară, a
nervului hipoglos (XII),
à oliva bulbară, proeminenţă ovalară, alungită în sens vertical, superior şi
dorsal căreia se găsesc: foseta supraolivară cu originea superficială a nervului facial
(VII) şi foseta retro-olivară cu originea superficială a nervului vestibulocohlear
(VIII).
à tuberculul cenuşiu care corespunde segmentului bulbar al coloanei senzitive
trigeminale (nucleul spinal al nervului trigemen),
à şanţul colateral dorsal în care se află originile superficiale, radiculare, ale
nervilor glosofaringian (IX), vag (X) şi accesor (XI) bulbar.
Segmentul pontin se continuă, fără limită de separaţie, cu pedunculul cerebelos
mijlociu.
Segmentul mezencefalic, prezintă, în sens anteroposterior:
à şanţul lateral al istmului, situat anterior, care marchează limita între crus
cerebri şi tegmentum,
à proeminenţa triunghiulară a fibrelor lemniscusului lateral destinate
coliculului inferior,
à şanţul interpedunculopeduncular, situat posterior, care separă pedunculul
cerebral de pedunculul cerebelos superior.
Faţa laterală a pedunculului cerebral delimitează, împreună cu girusul
parahipocampic, fisura cerebrală laterală (porţiunea laterală a fantei Bichat) şi este
încrucişată, de sus în jos de:
◦ tractul optic,
◦ nervul trohlear
◦ artera cerebrală posterioară.
Faţa dorsală a trunchiului cerebral este reprezentată succesiv de:

- faţa dorsală a bulbului,
- structurile care alcătuiesc plafonul ventriculului al IV-lea şi
- tectumul mezencefalic.
Faţa dorsală a bulbului prezintă:
73
ß partea inferioară, extraventriculară, asemănătoare feţei dorsale a măduvei
spinării,
ß partea superioară, ventriculară care, împreună cu faţa dorsală a punţii formează
fosa romboidă care reprezintă planşeul ventriculului al IV-lea.
Segmentul extraventricular este cuprins între şanţurile colaterale dorsale bulbare. În
sens mediolateral, prezintă:
◦ şanţul median dorsal bulbar,
◦ continuarea tractului gracilis, care se termină în clava, proeminenţă
alungită, care conţine nucleul gracilis şi care apoi se continuă cu corpul juxtarestiform,
ce intră în pedunculul cerebelos inferior,
◦ continuarea cranială a şanţului paramedian (intermediar) medular,
◦ continuarea tractului cuneatus, care se termină în nucleul cuneat,
proeminent dorsolateral, apoi se continuă cu corpul restiform, care intră în pedunculul
cerebelos inferior.
◦ tuberculum cinereum, situat între fasciculul cuneatus şi rădăcinile bulbare
ale nervului accesor şi care reprezintă extremitatea cranială a nucleului spinal al
nervului trigemen (V),
◦ şanţul colateral dorsal în care se află originile superficiale, radiculare, ale
nervilor glosofaringian (IX), vag (X) şi accesor (XI) bulbar.
Faţa dorsală a punţii este cuprinsă între pedunculii cerebeloşi superiori şi
formează segmentul superior al fosei romboide.
FOSA ROMBOIDĂ. Este formată din două triunghiuri, inferior (bulbar) şi superior
(pontin), alăturate prin baza lor. Un şanţ median vertical împarte fosa romboidă în
două jumătăţi simetrice.
ß Triunghiul bulbar prezintă, în sens mediolateral:
◦ şanţul median, în partea inferioară a căruia, dorsal faţă de orificiul
canalului ependimar, se găseşte o lamă de substanţă cenuşie, obex, reprezentând
extremitatea cranială a porţiunii retroependimare a comisurii cenuşii.
◦ triunghiul hipoglosului (trigonum hypoglossi), în profunzimea căreia se
găseşte polul superior al nucleului nervului hipoglos şi nucleul intercalatus,
◦ fovea inferior,
◦ aria vestibulară, la limita cu faţa dorsală a punţii, superior şi lateral faţă
de fovea inferior, unde proemină tuberculul auditiv care corespunde nucleului cohlear
dorsal,
◦ triunghiul vagal (trigonum vagi), caudal faţă de fovea inferior, o
depresiune, care corespunde nucleului dorsal al vagului.
◦ area postrema, situată inferomedial, aparţine organelor circum-
ventriculare şi este asociată cu centrul vomei.
ß Triunghiul pontin prezintă,de o parte şi de alta a şanţului median, câte o
proeminenţă rotunjită, colliculus facialis (eminentia teres), în profunzimea căreia se
găsesc nucleul nervului abducens (VI) şi fibrele intracerebrale ale nervului facial
(VII). Cranial se continuă cu eminentia medialis (funiculus teres), mărginită lateral de
sulcus limitans, care se evazează la acest nivel şi formează fovea superior. De o parte
şi de alta a unghiului superior al fosei romboide se găseşte locus coeruleus, zonă cu
pigment albastru-gri în profunzimea căreia se află nucleul coeruleus. Zona mijlocie a
fosei romboide este străbătută transversal de striile medulare, benzi fine de substanţă
74
albă care iau naştere la nivelul unghiului lateral al planşeului ventricular şi pătrund în
şanţul median.
Faţa dorsală a mezencefalului este reprezentată de coliculii quadrigemeni

(corpora quadrigemina), două perechi de proemineţe rotunjite, conectate prin braţele
conjunctivale cu corpii geniculaţi lateral şi, respectiv, medial. Ei sunt separaţi prin
şanţul cruciform, la extremitatea cranială a braţului vertical găsindu-se glanda epifiză.
Caudal, şanţul se continuă cu frâul vălului medular superior, lateral de care se află
originea superficială a nervului trohlear (IV).
3.4.2.2. CEREBELUL
Cerebelul este alcătuit din:
ß vermis, o proeminenţă mediană, alungită anteroposterior,
ß două emisfere cerebeloase, situate lateral.
El prezintă două feţe despărţite printr-o circumferinţă cu un şanţ adânc, fisura
orizontală.
Faţa superioară, în raport cu tentorium cerebelli, prezintă pe linia mediană

vermisul superior, iar de o parte şi de alta, emisferele cerebeloase, plane şi uşor
înclinate inferior şi lateral.
Faţa inferioară prezintă:

◦ vallecula, un şanţ median adânc şi larg, în care se găseşte vermisul
inferior,
◦ emisferele cerebeloase, convexe.
Circumferinţa cerebelului prezintă două incizuri:

à incizura anterioară, largă, orientată spre ventriculul al IV-lea, poate fi
considerată faţa anterioară a cerebelului. Prezintă două etaje:
◦ etajul inferior prezintă pe linia mediană extremitatea anterioară a
vermisului, lueta, unită cu lobulul floculus prin două lame de substanţă albă,
transversale, vălul medular posterior, acesta continuându-se inferior cu membrana
tectoria.
◦ etajul superior prezintă pe linia mediană fastigium, infundibulul
ventriculului al IV-lea, iar lateral extremităţile cerebeloase reunite ale pedunculilor
cerebeloşi.
à incizura posterioară prezintă extremitatea posterioară a vermisului în care
pătrunde falx cerebelli.
Pe suprafaţa cebelului se găsesc şanţuri:
- adânci, numite fisuri, care împart cerebelul în lobi:
à fisura primară, pe faţa superioară, care separă lobul anterior de cel posterior,
à fisura secundară (postnodulară), pe faţa inferioară, care separă lobul
posterior de lobul floculonodular,
Se mai descriu:
à fisura orizontală, situată pe circumferinţă,
à fisura prepiramidală, pe faţa inferioară,
- superficiale, care delimitează lobuli şi folii.
75
Lobulaţia cerebelului
Suprafaţa cerebelului este împărţită în lobuli care se continuă de pe vermis pe
emisfere. Se realizează astfel o corespondenţă între lobulaţia vermisului şi cea a
emisferelor cerebeloase. Limitele anatomice ale lobulilor nu corespund întrutotul
organizării funcţionale a cerebelului. Funcţional, cerebelul este alcătuit din
arhicerebel, paleocerebel şi neocerebel. În sens anteroposterior, pe faţa superioară şi
postero-anterior, pe faţa inferioară se găsesc:
- pe vermis: lingula, lobul central, culmen, declive, folium, tuber, piramida, uvula şi
nodulul,
- pe emisferele cerebeloase: aripile lobului central, patrulater anterior, patrulater
posterior (simplex), semilunar superior, semilunar inferior, gracilis, biventer
(digastric), tonsila şi floculus.
Nucleii şi substanţa albă a trunchiului cerebral şi a cerebelului se observă pe

secţiuni special colorate care accentuaează contrastul între substanţa albă şi substanţa
cenuşie. Detaliile privind morfologia acestora şi a sistemului cavitar fac obiectul
anatomiei descriptive macroscopice a sistemului nervos central.
3.4.2.3. UNGHIUL CEREBELOPONTIN ŞI CONŢINUTUL SĂU

Definiţie
Unghiul cerebelopontin numit şi angulus pontis, receptaculum pedunculorum
sau regiunea acustică, reprezintă o zonă anatomoclinică de maxim interes datorită
bogăţiei elementelor neurovasculare şi meningeale (fig. 3.19.). Aici se întâlnesc
prelungirea laterală a ventriculului IV cerebral cu plexurile coroide şi orificiile
Luschka, originea superficială a nervilor facial şi vestibulocohlear, astfel încât
hidrocefalia, surditatea, sindromul vertiginos şi neurinomul de acustic fac parte din
patologia unghiului cerebelopontin.
Limite:
ß anterior – dura mater care acoperă versantul anterior, petroclival, al fosei
posterioare,
ß posterior – faţa anterioară a cerebelului,
ß superior – puntea şi pedunculul cerebelos mijlociu,
ß inferior şi lateral – lobulul digastric (biventer),
ß medial – oliva şi şanţurile bulbare adiacente.
Conţinutul unghiului cerebelopontin

Leptomeningele fosei posterioare este reprezentat de:
à arahnoidă care tapetează faţa profundă a durei mater şi trimite multiple
trabecule arahnoidiene spre suprafaţa rombencefalică şi a elementelor neurovasculare,
à piamater care tapetează trunchiul cerebral şi cerebelul şi formează teci piale
pentru vase şi nervi până la orificiile de ieşire din craniu.
Cele două lamine meningeale delimitează cisterne care separă versantele
unghiului cerebelopontin:
ß cisterna cerebelopontină,
ß cisterna cerebelomedulară.
76
9
7
8 4
6
5
3
2
Fig. 3.19. Unghiul cerebelopontin – vedere posterioară,

după rezecţia scuamei osului occipital.
1. meningele cisternei magna, 2. artera vertebrală, 3. artera
cerebeloasă posterioară şi inferioară, 4. compartimentul
intermediar al foramen lacerum, 5. nervul accesor, 6. nervul
vag, 7. compartimentul medial al foramen lacerum,
8. nervul glosofaringian, 9. porul acustic intern.
Elemente neuro-arteriale:
ß originile superficiale şi traiectul intracranian al nervilor:
◦ superolateral – nervul trigemen (V),
◦ superomedial – nervul abducens (VI),
◦ inferomedial – nervul hipoglos (XII),
◦ inferolateral – nervii glosofaringian (IX), vag (X) şi accesor (XI),
◦ central – originea superficială a nervilor facial (VII), intermediar (VII’) şi
vestibulocohlear (VIII) care se dirijează către porul acustic intern,
ß artera vertebrală, plasată anterior filetelor radiculare ale nervului accesor (XI),
ß ramurile lungi ale arterei bazilare:
◦ artera cerebeloasă antero-inferioară, care trece ventral nervului abducens
(VI) şi descrie o curbă dublă, situată între nervii vestibulocohlear (VIII) şi intermediar
(VII’),
◦ artera labirintină, care ia naştere din precedenta la nivelul curbei descrise
mai sus,
◦ artera cerebeloasă anterosuperioară, care descrie o curbă între nervii
trigemen (V) şi abducens (VI),
◦ artera trigeminală care ia naştere din precedenta şi se dirijează, împreună
cu nervul trigemen (V), spre foramenul cavumului trigeminal (porus trigemini).
77
3.4.2.4. SISTEMUL ARTERIAL VERTEBROBAZILAR
Artera vertebrală, ramură a arterei subclavie, parcurge ascendent canalul
transverar şi, la nivelul vertebrei C1, ocoleşte, anteroposterior, masa laterală a
atlasului, încrucişează marginea superioară a arcului posterior, perforează membrana
atlanto-occipitală posterioară şi pătrunde în fosa posterioară prin foramenul mare. Se
dirijează cranial şi lateral, prin cisterna cerebelobulbară laterală şi, la nivelul şanţului
bulbopontin, se uneşte cu cea din partea opusă formând artera bazilară (fig. 3.20. şi
fig. 3.21.).
11
12
9
10 13
8
24 14
4
5
15
16 17
7 18
6 19
3 21
20
1
2
22
Fig. 3.20. Sistemul arterial vertebrobazilar.
1. artera vertebrală, 2. artera spinală anterioară, 3. artera cerebeloasă
posterioară inferioară, 4. artera bazilară, 5. artere pontine, 6. artera
cerebeloasă anterioară inferioară, 7. artera labirintină, 8. artera cerebeloasă
superioară, 9. artera cerebrală posterioară, 10. artera cvadrigeminală,
11. artera comunicantă posterioară, 12. nervul oculomotor (III), 13. nervul
trohlear (IV), 14. nervul trigemen, 10. nervul abducens (VI), 16. nervul
facial (VII), 17. nervul vestibulocohlear (VIII), 18. nervul glosofaringian
(IX), 19. nervul vag (X), 20. nervul accesor (XI), 21. nervul hipoglos (XII),
22. bulbul rahidian, 23. cerebel, 24. puntea.
În traiectul său intracranian, artera vertebrală emite urmştoarele ramuri:

- artera cerebeloasă postero-inferioară, localizată în cisterna magna, care suplează
şi plexurile coroide ale ventriculului IV cerebral,
- artera spinală anterioară, pediculată în ambele artere vertebrale, urmează fisura
78
mediană ventrală a măduvei spinării şi părăseşte fosa craniană posterioară prin
foramenul mare.
1
Fig. 3.21. Sistemul vertebrobazilar (angiografie)
1. artera vertebrală, 2. artera bazilară, 3. artera cerebeloasă
2. postero-inferioară, 4. artera cerebrală posterioară, 5. artera
3. cerebeloasă superioară.
Artera bazilară se întinde de la şanţul bulbopontin până la şanţul

pontopeduncular, unde se împarte în arterele cerebrale posterioare. Artera bazilară se
găseşte în cisterna prepontină şi furnizează arterele:
- cerebeloasă antero-inferioară,
- cerebeloasă superioară,
- labirintină,
- trigeminală,
- circumferenţiale pontine, lungi şi scurte.
3.4.2.4. SISTEMUL VENOS ROMBENCEFALIC

Sistemul venos rombencefalic este reprezentat de ramuri scurte care drenează în
venele sau sinusurile din vecinătate:
ß venele mezencefalice sunt afluente venei cerebrale mari şi venei bazale,
ß venele pontine drenează în sinusurile venoase pietroase şi venele cerebeloase,
ß venele bulbare sunt afluente sinusului venos pietros inferior, venelor cerebeloase
inferioare şi sistemului venos spinal,
ß venele cerebeloase superioare sunt afluente sinusurilor drept, transvers şi pietros
superior,
ß venele cerebeloase inferioare sunt afluente sinusurilor venos pietros inferior,
transvers şi sigmoid.
79
3.5. FOSA PITUITARĂ
Fosa pituitară conţine glanda hipofiză şi prezintă (fig. 3.22.):
- perete superior, format de diaphragma sellae,
- perete inferior, format de dura mater care tapetează fosa pituitară a osului
sfenoidal,
- pereţi laterali, alcătuiţi din duramater care separă loja pituitară de loja cavernoasă.
Diaphragma sellae este dispusă în plan orizontal, are formă patrulateră şi prezintă:
- faţă superioară cu:
ß un orificiu central, foramenul diafragmatic, are raporturi cu spaţiul
optopeduncular şi este traversat de infundibul, care leagă glanda de hipotalamus şi
arterele hipofizare superioare,
ß două orificii anterolaterale, caroticoclinoid, prin care trec arterele carotide
interne la ieşirea din sinusul cavernos,
- faţă inferioară, care stabileşte raporturi directe cu hipofiza şi este tapisată de
arahnoidă numai în regiunea lobului anterior, formând cisterna hipofizară,
- margine anterioară care se fixează pe marginea posterioară a şanţului chiasmatic
şi tuberculul selar şi conţine sinusul venos intercavernos anterior,
- margine posterioară care se fixează pe marginea superioară a dorsum sellae şi
procesele clinoide posterioare şi conţine sinusul venos intercavernos posterior,
- margini laterale care se inseră la extremităţi pe procesele clinoide (anterior şi
posterior) de aceeaşi parte, în partea centrală continuându-se cu peretele extern,
dural, al lojei cavernoase.
12 5
11
9
10
8 4
2 1 3 6
Fig.3.22. Lojele pituitară şi cavernoasă - secţiune frontală.

1. sinusuri sfenoidale, 2. loja cavernoasă, 3. loja hipofizară,
4. artera carotidă internă, 5. nervul abducens (VI), 6. nervul
maxilar (V2), 7. nervul oftalmic (V1), 8. nervul trohlear (IV),
9. nervul oculomotor (III), 10. glanda hipofiză, 11. pedunculul
hipofizei, 12. cisterna hipofizară.
80
1. vase porte hipofizare
2. a carotidă
3. a. hipofizare
4. a. mici pentru pars tuberalis
5. a. mici pentru tuber
cinereum
6. a. comunicantă posterioară
7. a. cerebrală posterioară
8. a. mici pentru infundibul
9. sinus cavernos
10. vene hipofizare
11. vene mici hipofizare
12. vena bazală
13. sinusoide
14. teaca glială puternică a
venelor porte hipofizare
15. reţeaua secundară
A. partea anterioară a hipofizei
P. partea posterioară a hipofizei
I. pars intermedia
S. pedicul
Fig. 3.23. Loja hipofizară - vascularizaţia hipofizei

şi sistemul port hipotalamohipofizar.
Gr. T. Popa (1892- 1948)
3.5.2. CONŢINUTUL FOSEI PITUITARE

Conţinutul fosei pituitare este reprezentat de:
învelişurile meningeale,
glanda hipofiză,
arterele hipofizare
ß superioare, multiple, ramuri din segmentul supraclinoidian al arterei carotide
interne, pătrund în lojă împreună cu pedunculul hipofizei, prin foramenul diafragmei
sellae,
81
ß inferioare, ramuri din arterele caroticocavernoase mijlocii, din porţiunea
intracavernoasă a arterei carotide interne, perforează peretele medial al sinusului
cavernos şi pătrund în loja hipofizară,
venele hipofizare, superioare şi inferioare, conectate la hipotalamus prin sistemul
port descris de Gr. T. Popa (fig. 3.23.), drenează în sinusurile durale cavernoase şi
intercavernoase.
Glanda pituitară sau hipofiza cerebrală prezintă doi lobi:

à anterior sau adenohipofiza, conectată la hipotalamus prin pars tuberalis a
pedunculului hipofizei,
à posterior sau neurohipofiza, unită de hipotalamus prin pars infundibularis a
pedunculului hipofizei.
Raporturile hipofizei:
ß anterior – sinusurile sfenoidale şi chiasma optică,
ß posterior – fosa craniană posterioară prin intermediul dorsum sellae
ß superior – cisterna interpedunculară şi faţa ventrală a hipotalamusului
ß lateral – sinusul cavernos cu conţinutul său, în special artera carotidă internă
care emite aici ramurile hipofizare inferioare,
ß inferior – sinusurile sfenoidale.
3.5.3. LOJA CAVERNOASĂ

Loja cavernoasă este un spaţiu îngust, situat pe faţa laterală a corpului osului
sfenoidal şi lojei pituitare, realizat prin dedublarea, de tip sinusal, a durei mater.
Proeminent pe viu şi deprimat la cadavru, acest spaţiu adăposteşte plexul venos
cavernos cu rol de amortizare a pulsaţiilor arteriale şi este traversat de numeroase
trabecule care ancorează sifonul carotidian de pereţii lojei. Are o direcţie oblică
posterior şi medial, de la fisura orbitală superioară până la orificiul superior al
canalului carotic.
Loja cavernoasă prezintă doi pereţii durali (lateral şi medial) şi un conţinut

reprezentat de:
- elementul venos, cu dispoziţie plexiformă sau vacuolar cavernoasă, care justifică
denumirea de sinus venos cavernos,
- în peretele lateral al lojei cavernoase se găsesc, în sens craniocaudal, nervii
oculomotor (III), trohlear (IV), oftalmic (V1) şi maxilar (V2),
- în interiorul lojei se găsesc:
à artera carotidă internă şi plexul simpatic carotic intern:
◦ în partea posterioară, mai aproape de peretele medial, în raport cu peretele
lateral al sinusului sfenoidal,
◦ în partea anterioară, mai lateral, la nivelul foramenului clinocarotic,
à nervul abducens (VI), inferolateral arterei carotide interne.
Artera carotidă internă are un traiect ondulat caracteristic, prezentând

următoarele segmente:
- porţiunea ascendentă,
- genunchiul carotic posterior (curvatura cavernosa posterior),
82
- porţiunea sagitală,
- genunchiul carotic anterior (curvatura cavernosa anterior) sau sifonul carotic.
Comunicări:
- orbita, prin fisura orbitală superioară de-a lungul tecilor nervilor oculomotor (III),
trohlear (IV), abducens (VI), oftalmic (V1) şi a venelor oftalmice
- spaţiul parafaringian, prin plexul venos care separă artera carotidă internă şi plexul
periarterial de canalul carotic osos
- fosa infratemporală, prin venele emisare ale fosei craniene mijlocii
Sinusurile cavernoase sunt unite între ele prin:

- sinusurile intercavernoase, anterior şi posterior, situate înaintea şi respectiv
înapoia glandei pituitare, formând în ansamblu sinusul circular,
- sinusul bazilar.
Afluenţii sinusului cavernos sunt:
- vena oftalmică superioară,
- vena oftalmică inferioară, care se varsă direct sau prin intermediul celei superioare,
- vena cerebrală mijlocie superficială,
- venele cerebrale inferioare,
- sinusul sfenoparietal,
- vena centrală a retinei (uneori),
- vena meningeală mijlocie.
Sinusul cavernos drenează în:
- sinusul venos transvers, prin intermediul sinusului venos pietros superior,
- vena jugulară internă, prin intermediul sinusului venos pietros inferior,
- plexul pterigoid, prin intermediul venelor emisare care străbat foramenele
sfenoidal, emisar, spinos şi oval,
- vena facială, prin intermediul venei oftalmice superioare.
3.6. CAVUM TRIGEMINALE
Cavum trigeminale (Meckeli) reprezintă spaţiul neural situat în fosa craniană

mijlocie. El este organizat sub forma unui conţinător parietal alcătuit din dura mater,
arahnoidă, spaţiul subarahnoidian al cisrternei trigenimale şi pia mater care înveleşte
conţinutul lojei.
3.6.1. PEREŢI
- superior, format din fascicule conjunctive iradiate din tentorium cerebelli,
- inferior, format de dura mater care tapetează fosa trigeminală,
- posterior, reprezentat de porus trigemini, orificiu delimitat de incizura trigeminală
a marginii superioare a porţiunii pietroase a osului temporal cu marginea aderentă a
tentorium cerebelli, prin care trec rădăcinile senzitivă şi motorie ale nervului
trigemen (V),
- anterior, convex, care trimite trei tunele fibroase pentru ramurile ganglionului
trigeminal. Primele două, oftalmic (V1) şi maxilar (V2) sunt incluse în partea
inferioară a peretelui lateral al sinusului cavernos.
83
1
2 11
3 10
5
7
4 6
8 9
Fig.3.24. Cavum trigeminale –

piesă din colecţia Muzeului de Anatomie, Iaşi.
1. fosa craniană mijlocie, 2. fisura orbitară superioară, 3. nervul
oftalmic, 4. foramenul rotund, 5. nervul maxilar (V2), 6. foramenul
oval, 7. nervul mandibular (V3), 8. nervul lingual, 9. nervul alveolar
inferior, 10. ganglionul trigeminal, 11. rădăcina senzitivă
a nervului trigemen.
3.6.2. CONŢINUT
Conţinutul cavumului trigeminal este reprezentat de (fig. 3.24.):
ganglionul trigeminal (Gasser), de formă semilunară cu concavitatea posterior,
rădăcinile nervului trigemen (V):
à senzitivă, voluminoasă, care abordează marginea posterioară a ganglionului,
à motorie, subţire, care trece inferior ganglionului trigeminal, fiind complet
separată de acesta, urmând apoi ramura mandibulară (V3),
ramurile ganglionului trigeminal, cu origine pe marginea convexă şi traiect
divergent mediolateral:
ß oftalmic (V1),
ß maxilar (V2) şi
ß mandibular (V3),
vasele trigeminale:
à arterele trigeminale:
◦ medială, ramură a arterei carotide interne,
◦ inferolaterală, ramură a arterei cerebeloase anterosuperioare sau direct
din artera bazilară,
à venele trigeminale, tributare sinusului venos pietros superior.
Toate aceste elemente sunt învelite în pia mater care se prelungeşte de la nivelul
tecilor fibroase până la ieşirea din foramenele oval şi rotund şi fisura orbitală
superioară.
84
Sinusurile durei mater (Sinus durae matris)
Denumire Terminologia anatomica Localizare Afluenţi Drenaj

Sinusul sagital superior Sinus sagittalis superior marginea convexă a coasei creierului (venă a cavităţii nazale) sinusul transvers
vv. cerebrale superioare (confluenţa sinusurilor)
lacunele laterale
v. emisară parietală
Lacunele laterale Lacunae laterales frontală, parietală, occipitală vv. diploice sinusul sagital superior
grosimea durei mater de o vv. meningeale
parte şi de alta a sinusului
sagital superior
Confluenţa sinusurilor Confluens sinuum partea dreaptă a protuberanţei sinusul sagital superior sinusul transvers
occipitale interne sinusurile occipitale
sinusul drept
Sinusul sagital inferior Sinus sagittalis inferior marginea liberă a coasei creierului vv. falx cerebri sinusul drept
vv. ale feţei mediale a emisferei
cerebrale
Sinusul drept Sinus rectus continuarea bazei coasei creierului cu sinusul sagital inferior sinusul transvers
faţa superioară a cortului cerebelului vv. cerebeloase superioare (confluenţa sinusurilor)
85
v. cerebrală mare
Sinusul transvers Sinus transversus şanturile sinusurilor transverse, drept sinusul petros superior se continuă cu sinusurile
şi stâng de pe faţa internă a scuamei vv. cerebrale inferioare sigmoide la ieşirea din
occipitalului, în marginea convexă a vv. cerebeloase inferioare marginea aderentă a cortului
cortului cerebelului vv. diploice cerebelului
vv. anastomotice inferioare
Sinusul sigmoid Sinus sigmoideus şanţul curb al sinusului sigmoid pe v. emisară condiliană se continuă cu v. jugulară
unghiul mastoidian a osului parietal v. emisară mastoidiană internă la nivelul foramenului
si partea mastoidiană a temporalului jugular
care abordează foramenul jugular în
sompartimentul său posterior
Sinusul petroscuamos Sinus petrosquamosus urmează sutura petroscuamoasă v. retromandibulară
(sinusul transvers)
Sinusul occipital Sinus occipitalis marginea aderentă a coasei cerebeluli plexul vertebral intern confluenţa sinusurilor
pe creasta occipitală internă
Sinusul cavernos Sinus cavernosus şantul carotidian pe faţa laterală a v. oftalmică superioară sinusul transvers
corpului sfenoidului v. oftalmică inferioară (uneori v. jugulară internă
doar o ramură a acesteia) plexul pterigoid
v. cerebrală mijlocie superficială v. facială
vv. cerebrale inferioare
sinusul sfenoparietal
v. centrală a retinei (uneori)
vv. cerebrale superioare frontale
(uneori)
Sinusul intercavernos Sinus intercavernosus marginea anterioară a diafragmei şeii plexuri venoase perihipofizare conectează cele două sinusuri
anterior anterior turceşti cavernoase, drpet şi stâng
Sinusul intercavernos Sinus intercavernosus marginea posterioară a diafragmei plexuri venoase perihipofizare conectează cele două sinusuri
posterior posterior şeii turceşti cavernoase, drpet şi stâng
Sinusul sfenoparietal Sinus sphenoparietalis marginea posterioară a aripii mici a vv. ale durei mater sinusul cavernos
sfenoidului r. frontală a v. meningee mijlocii
v. cerebrală mijlocie superficială
vv. diploice temporale anterioare
vv. cerebrale superioare
temporale
Sinusul pietros superior Sinus petrosus superior marginea convexă a cortului vv. timpanice conectează sinusul cavernos
cerebelului care se inseră pe vv. cerebeloase cu sinusul transvers
marginea superioară a porţiunii vv. cerebrale inferioare se anastomozează cu sinusul
pietroase atemporalului pietros inferior şi cu plexul
86
bazilar
Sinusul pietroas inferior Sinus petrosus inferior şanţul situate pe sincondroza pietro- vv. labirintine conectează sinusul cavernos
occipitală între partea bazilară a vv. ale bulbului, punţii şi feţei cu v. jugulară internă
occipitalului şi marginea posterioară inferioare a cerebelului plexul vertebral suboccipital
a părţii pietroase a temporalului
Plexul bazilar Plexus basilaris dura mater de la nivelul clivusului conectează sinusurile pietroase inferioare
se anastomozează cu sinusul pietros superior, sinusul cavernos şi
sinusurile marginale
Sinusul marginal Sinus marginalis marginile foramenului magnum completează cercul venos din jurul foramenului magnum
conectând sinusurile pietros inferior, sigmoid şi occipitale cu
plexurile vertebrale extracraniene
SPAŢIILE SISTEMELOR
SENZORIALE
Zinn (1727-1759)– Descriptio Anatomica Oculi

Humani Iconibus Illustrata. - 1780
87
Spaţiile sistemelor senzoriale sunt adiacente spaţiilor neurale, fiind situate
anterolateral acestora. Se dezvoltă din materialul placodelor senzoriale şi epibranhiale,
care apar pe feţele inferolaterale ale extremităţii cefalice primitive, la sfârşitul primei
luni a embriogenezei. Rămân conectate cu tubul neural diencefalic şi rombencefalic
prin formaţiuni de origine ectoblastică şi mezoblastică mixtă, care evoluează în sensul
constituirii unor conţinători ai elementelor celulare senzoriale. Acestea comunică cu
cavitatea craniană de-a lungul căilor axonilor aferenţi senzoriali.
Organizarea funcţională a sistemelor senzoriale este strict specializată şi nu
poate fi încadrată într-un model general de regionalizare, motiv pentru care le
descriem în funcţie de elementul central, neurosenzorial.
4.1. SPAŢIUL SISTEMULUI OPTIC – CAVITATEA ORBITALĂ

(CAVITAS ORBITALIS)
4.1.1. SITUAŢIE TOPOGRAFICĂ

Limitele superficiale corespund marginilor care formează aditusul orbital.
Orbita se găseşte posterior regiunilor superficiale ale feţei:
ß anterior – orbitală,
ß inferolateral – zigomatică,
ß lateral – temporală,
ß inferior – infraorbitală,
ß medial – nazală.
Profund, este situată:
ß inferior fosei craniană anterioară şi sinusului frontal,
ß anterosuperior fosei pterigopalatine,
ß lateral cavităţii nazofaringiene şi sinusului etmoidal,
ß superior sinusului maxilar.
Are forma unei piramide patrunghiulare cu baza anterior, la nivelul aditusului orbital şi
vârful posterior.
4.1.2. STRATIGRAFIE CONCENTRICĂ (Fig. 4.1.)

Globul ocular şi nervul optic cu vagina optică alcătuiesc axul neurosenzorial al
orbitei faţă de care se ordonează concentric planuri multiple, musculofasciale,
neuroarteriale, venoase şi conjunctive, de mişcare şi de amortisment, în interiorul
conţinătorului orbital.
Conul musculofascial.
Planul musculofascial extraconal
Planul adipos orbital
Periorbita
Planul osos.
88
1 5 3
4
2
14 15
11 12
6
9 13
7 10
Fig. 4.1. Stratigrafia concentrică a spaţiului senzorial optic –

secţiune frontală la nivelul ecuatorului globului ocular.
1. spaţiul extraconal, 2. spaţiul intraconal, 3. vagina bulbului,
4. tendonul şi trohlea muşchiului oblic superior, 5. muşchiului drept
superior, 6. muşchiului drept medial, 7. muşchiului drept inferior,
8. muşchiului oblic inferior, 9. muşchiului drept lateral, 10. ligamentul
suspensor, 11. ligamentul limitant lateral, 12. ligamentul limitant lateral,
13. discul optic, 14. artera centrală a retinei, 15. area centralis
4.1.2.1. GLOBUL (BULBUL) OCULAR

Globul ocular este un organ neurosenzorial, cu o structură bine definită, dar, cu
riscul de a ne repeta, considerăm că este necesară prezentarea stratigrafică a unor date
indispensabile pentru înţelegerea încadrării sale în organizărea topografică a orbitei.
Globul ocular este alcătuit din:
- învelişuri concentrice:
◦ sclerocorneea,
◦ tractul uveal,
◦ retina,
- mediile transparente şi refringente.
4.1.2.1.1. SCLEROCORNEEA
Sclerocorneea, învelişul extern al globului ocular, are formă sferică şi este
fibroasă, rezistentă, inextensibilă. Are rol de contenţie şi menţinere a presiunii
intraoculare şi este alcătuită din cornee, limbul sclerocornean şi scleră.
Cornea, porţiunea anterioară a tunicii externe a ochiului, este de forma unui
segment de sferă, cu raza de curbură mai mică decât a sclerei, realizând proeminenţa
89
specifică a polului anterior al globului ocular uman. Este lucioasă, netedă, umedă şi se
continuă cu sclera la nivelul şanţului sclerocornean.
Prezintă două feţe şi o circumferinţă.
Faţa superficială, convexă, vine în raport cu mediul exterior când fanta palpebrală
este deschisă, sau cu membrana conjunctivală care acoperă faţa profundă a pleoapelor.
Pe suprafaţa sa se găseşte în permanenţă filmul lacrimal.
Faţa profundă limitează camera anterioară a globului ocular.
Circumferinţa se continuă cu sclerotica la nivelul limbului sclerocornean.
Structural, corneea este un ţesut avascular, laminar şi transparent, alcătuit din
cinci lamine, dinafară înăuntru:
Epiteliul anterior de tip scuamos stratificat nekeratinizat, bogat în terminaţii
nervoase libere, se continuă lateral cu cel al conjunctivei sclerale.
Lamina limitantă anterioară sau membrana Bowman, este subţire, omogenă cu
importanţă funcţională majoră în menţinerea hidratării normale a corneei.
Lamina proprie sau stroma reprezintă stratul intermediar care ocupă 90 % din
grosimea corneei şi este dotată cu o remarcabilă capacitate regenerativă.
Lamina limitantă posterioară sau membrana Descemet, reprezintă limita
anatomochirurgicală profundă a corneei faţă de care traumatismele sunt sau nu
penetrante şi a cărei interesare este esenţială în dezvoltarea unei cicatrici transparente
sau opace.
Epiteliul posterior este unistratificat cubic.
Limbul sclerocornean reprezintă o structură complexă la nivelul căreia se

realizează joncţiunea anatomică între tunica fibroasă şi tractul uveal, suportul anatomic
al sistemului de filtrare al umorii apoase, dispus în unghiul camerei anterioare.
Elementele joncţiunii sunt microscopice şi se evidenţiază pe preparate histologice sau
prin tehnici de microinjectare. Dată fiind importanţa lor capitală în patologia oculară,
le enumerăm în sensul circulaţiei umorii apoase către sistemul venos.
- zona trabeculară iridosclerocorneană care prezintă:
ß faţă profundă, în raport cu unghiul camerei anterioare,
ß faţă superficială, în raport cu pintenele scleral şi peretele profund al sinusului
venos scleral (canalul Schlemm),
sinusul venos scleral sau canalul Schlemm şi sistemul venelor intrasclerale şi
episclerale.
Zona de filtrare nu prezintă spaţii anatomice patente, transferul umorii apoase
către sistemul venos fiind un mecanism activ.
Sclera are forma unei sfere incomplete, cu două feţe:

- superficială, situată în interiorul conului muscular, de care este separată prin
spaţiul episcleral şi vagina bulbului,
- profundă, în interiorul căreia se înscriu, succesiv, straturile vasculo-musculo-
pigmentar şi neuropigmentar.
Faţa superficială, convexă şi netedă pe toată întinderea, prezintă în sens

anteroposterior, următoarele zone de interes anatomoclinic:
ß conjunctiva bulbară care tapisează partea anterioară, premusculară a sclerei,
90
ß orificiile nervilor şi vaselor ciliare anterioare dispuse de-a lungul unei linii
latitudinale situată posterior limbului sclerocornean,
ß inserţia muşchilor extrinseci, ale căror tendoane se răsfiră în evantai,
continuându-se cu fibrele conjunctive sclerale externe, la nivele diferite. Se remarcă
dispunerea retroecuatorială a cuplului muşchilor oblici, protractori şi preecuatorială a
cuplurilor muşchilor drepţi, retractori,
ß orificiile venelor vorticoase situate pe o linie latitudinală postecuatorială: două
temporale (superioară şi inferioară) şi două nazale (superioară şi inferioară),
ß orificiile polului posterior sunt:
◦ centrale, dispuse în jurul nervului optic, traversate de vasele ciliare scurte
posterioare şi nervii ciliari,
◦ laterale (nazal şi frontal), traversate de vasele ciliare lungi posterioare,
ß joncţiunea sclerodurală perioptică, la nivelul căreia teaca durală a nervului optic
se continuă fără limită de demarcaţie cu sclera.
Faţă profundă priveşte spre tractul uveal de care este separată prin lamina fusca.
Structural, sclera este alcătuită din trei lamine principale, care, dinafară
înăuntru, sunt:
Episclera reprezintă stratul extern al sclerei, alcătuit dintr-un ţesut conjunctiv lax
care aderă, prin tracturi fibroase, de faţa profundă a vaginei bulbului şi prezintă un
plex capilar la joncţiunea cu conjunctiva.
Ţesutul scleral propriu reprezintă partea principală a tunicii externe şi este
alcătuită dintr-o reţea de fascicule de fibre colagene şi elastice care se întrepătrund cu
fibrele din tendoanele muşchilor oculari.
Lamina supracoroidiană sau lamina fusca este un strat conjunctiv lax portvas
pentru arterele ciliare lungi şi scurte, anterioare şi posterioare.
4.1.2.1.2. TRACTUL UVEAL

Tractul uveal este vasculo-musculo-pigmentar este responsabil de nutriţia
retinei nervoase, realizarea camerei obscure a globului ocular, secreţia umorii apoase,
acomodarea la distanţă şi la lumină. Este alcătuită din trei componente principale:
coroida, corpul ciliar şi irisul, şi prezintă două feţe: superficială şi profundă.
- Faţa superficială este convexă, solidarizată la scleră în segmentul coroidian şi
ciliar şi liberă, limitând camera anterioară, în segmentul irian, observabil la
examenul polului anterior al globului ocular.
- Faţa profundă prezintă, în sens postero-anterior:
ß zona de aderenţe corioretiniană, ţesut conjunctiv portvas care conţine
ramificaţiile arterei centrală a retinei,
ß zona de tranziţie coroidociliară, cu:
◦ ora serrata,
◦ cozile proceselor ciliare,
◦ văile ciliare,
◦ trama zonulară adiacentă,
ß zona ciliară cu:
◦ coroana ciliară,
◦ văile ciliare,
◦ zonula Zinn,
91
ß faţa profundă a irisului.
Coroida are structură lamelară, fiind alcătuită aproape exclusiv din vase.
Lamina supracoroidiană sau lamina fusca, realizează tranziţia dintre sclerotică şi
coroidă, delimitând un spaţiu virtual, spaţiul supracoroidian. Este traversată de
arterele ciliare lungi şi scurte.
Lamina vasculară prezintă trei straturi concentrice: extern, mijlociu şi intern.
ß Stratul extern, al marilor vase, formată dintr-un ţesut conjunctiv lax cu artere cu
traiect meridional, sinuoase, care se divid dicotomic, arteriolele terminale formând
lobuli capilari arteriocentrici. Venele, situate la periferia lobulilor, au traiect spiralat
şi converg în cele patru vene vorticoase.
ß Stratul mijlociu, conţine stroma coroidiană şi numeroase vase de calibru
intermediar.
ß Stratul intern, coriocapilar, este cel mai subţire, reprezentat de ţesut conjunctiv
lax şi capilare perfuzate de arterele ciliare scurte posterioare. Capilarele au organizare
particulară, cu fenestraţii pe versantul retinian şi teacă pericitară pe versantul scleral.
Lamina bazală sau membrana Bruch este un strat conjunctiv acelular alcătuit,
dinafară înăuntru, din: lamina bazală externă, stratul colagen extern, stratul de
elastină, stratul colagen intern şi lamina bazală internă.
Corpul ciliar este format din procesele ciliare şi muşchiul ciliar.

Suprafaţa interioară a corpului ciliar prezintă două zone:
anterioară, coroana ciliară (pars plicata) reprezentată de reliefurile radiare ale
proceselor ciliare,
posterioară, zona plană (pars plana), dispusă între coroana ciliară şi ora serrata.
Structural, din afară înăuntru, se găsesc straturile:
ß supraciliar,
ß muşchiul ciliar,
ß stroma conjunctivovasculară.
ß epiteliul pigmentar.
¾ Procesele ciliare, în număr de 70-80, sunt structuri conjunctivovasculare,
asemănătoare plexurilor coroide, care secretă umoarea apoasă şi oferă inserţie
fibrelor zonulei sau ligamentul Zinn.
În sens latitudinal, un proces ciliar are formă relativ piramidală şi prezintă:
ß faţa anterioară, cristaliniană, aproape verticală, în raport cu zonula şi faţa
posterioară a cristalinului împreună cu care delimitează canalul lui Hannover,
ß faţa posterioară, vitroasă, coboară în pantă lină spre ora serrata,
ß feţe laterale, aproape verticale, care delimitează cu procesele ciliare vecine,
văile ciliare şi se prelungesc posterior către ora serrata,
ß baza priveşte spre scleră şi conţine muşchiul ciliar,
ß vârful are direcţie radiară către axul anatomic al globului ocular şi oferă inserţie
zonulei. Totalitatea proceselor ciliare dirijate radiar, realizează o structura circulară,
coroana ciliară, centrată de cristalin, de a cărui capsulă este unită prin zonulă.
În sens meridian, se descriu procesului ciliar următoarele porţiuni:
ß capul procesului ciliar care participă la alcătuirea coroanei ciliare,
ß corpul ale cărei dimensiuni scad treptat,
ß coadă, la nivelul orei serrata.
92
¾ Muşchiul ciliar este reprezentat de fascicule de fibre musculare netede situate în
jurul periferiei corpului ciliar. Se descriu trei tipuri de fibre musculare cu direcţii
diferite, care reglează gradul de curbură al cristalinului prin contracţie:
ß meridionale sau longitudinale, situate extern, care ataşează corpul ciliar de
pintenele scleral,
ß circulare, situate intern, în baza proceselor ciliare,
ß radiare sau oblice care conectează între ele primele două tipuri.
Irisul este segmentul anterior al tractului uveal, dispus în plan frontal, uşor bombat
anterior, situat între camera anterioară şi camera posterioară. Are formă circulară, cu
un orificiu central, pupila şi periferie care se inseră pe pintenele scleral şi corpul ciliar.
Irisul prezintă două feţe şi două circumferinţe.
- Faţa anterioară, cu trabecule divers anastomozate, care delimitează criptele
iridiene, prezintă două zone diferit pigmentate, separate printr-o linie cu aspect
dinţat neregulat numită collarette:
ß zona ciliară, situată periferic,
ß zona peripupilară.
- Faţa posterioară, netedă, intens pigmentată brun închis, este în raport cu cristalinul
şi camera posterioară a globului ocular.
- Circumferinţa mare participă la formarea unghiului iridosclerocornean.
- Circumferinţa mică sau pupila.
Irisul este alcătuit, în sens anteroposterior, din patru straturi:
Stratul marginal anterior este format din ţesut conjunctiv caracteristic, cu
fibroblaşti dispuşi superficial, care trimit microvili în umoarea apoasă a camerei
anterioare şi celule pigmentare situate profund, paralel cu faţa anterioară a irisului.
Densitatea melanocitelor asigură heterocromia irisului. Aglomerarea întâmplătoare a
melanocitelor într-o anumită zonă duce la apariţia insulelor hipercrome, în special la
ochii deschişi la culoare.
Stroma şi sfincterul pupilar. Stroma este formată dintr-un ţesut conjunctiv lax cu
vase, nervi şi muşchiul sfincter pupilar, bandă musculară care înconjoară marginea
pupilară. Se găseşte în profunzimea stromei, înaintea epiteliului anterior, de care este
separat printr-o lamină colagenă fină.
Se contractă sub control parasimpatic şi închide deschiderea pupilară (mioză).
Nervii parasimpatici sunt fibre postganglionare cu originea în ganglionul ciliar care
abordează muşchiul pe calea nervilor ciliari scurţi.
ß Componenta arterială provine din arterele ciliare anterioare şi arterele ciliare
posterioare lungi, nazală şi temporală. Ele formează:
- marele cerc arterial al irisului situat periferic,
- micul cerc arterial al irisului, situat peripupilar,
- punţi arteriale radiare, care interconectează cercurile arteriale, foarte numeroase,
sinuoase, cu rezervă de lungime.
ß Componenta venoasă are caracter comitant şi drenează în venele vorticoase. În
absenţa pigmentului irian, la subiecţii cu albinism, bogăţia vasculară conferă irisului
culoarea roşie şi geometria sa poate fi observată la biomicroscop.
Epiteliul anterior şi dilatatorul pupilar. Epiteliul anterior este dispus cu faţa
apicală către epiteliul posterior şi membrana bazală către stromă. Muşchiul dilatator
pupilar este reprezentat de procesele musculare ale unor celulele stromale specializate,
care se inseră pe:
93
- faţa profundă a sfincterului pupilar, la nivelul marginii pupilare,
- în zona mijlocie a sfincterului,
- pe marginea sa periferică,
- între periferia irisului şi corpul ciliar. Contracţia lor realizează grade diferite de
midriază.
Se contractă sub control simpatic şi măreşte deschiderea pupilară (midriază).
Nervii simpatici sunt fibre postganglionare cu originea în ganglionul simpatic cervical
superior.
Epiteliul pigmentar posterior este alcătuit din celule cuboidale, în relaţii apico-
apicale cu celulele epiteliului anterior. Membrana bazală priveşte către camera
posterioară, prezintă numeroase pliuri care măresc suprafaţa de contact cu umoarea
apoasă şi se continuă periferic cu membrana bazală a epiteliului pigmentar ciliar. Este
mai intens pigmentat la nivel pupilar, unde proemină formând guleraşul pigmentar.
4.1.2.1.3. RETINA
Retina, învelişul neuropigmentar al globului ocular, este considerată o extensie
a diencefalului. Prezintă trei segmente, iriană, ciliară şi coroidiană, corespunzătoare
porţiunilor tractului uveal a căror faţă profundă o tapetează. Retina coroidiană are două
segmente funcţionale: nonvizuală şi vizuală. Utilizarea izolată a termenului de retină
se referă exclusiv la retina vizuală.
3
6
5
Fig. 4.2. Terminologia clinică şi anatomică pentru descrierea fundului de ochi.

1. ramura arcuată temporală superioară a arterei centrală a retinei,
2. ramura arcuată temporală inferioară a arterei centrală a retinei,
3. retina centrală posterioară (aria centralis), 4. macula (fovea),
5. fovea (foveola), 6. discul optic.
Topografia retinei. Suprafaţa interioară a retinei coroidiană vizuală prezintă mai

multe zone importante.
ß Discul optic sau papila, este situat în hemiretina nazală şi are formă circulară
sau ovalară, deprimată central. Reprezintă locul prin care axonii neuronilor
94
ganglionari converg şi părăsesc globul ocular formând nervul optic. Datorită
transparenţei retinei, la nivelul papilei se observă, oftalmoscopic, artera centrală a
retinei, care pătrunde în globul ocular printre fibrele nervului optic (Fig. 4.2.).
Ajungând în coroidă, se ramifică dicotomic, într-o ramură ascendentă şi una
descendentă, apoi în ramurile nazală şi frontală. Venele retiniene au caracter
comitant, convergent spre discul optic.
ß Area centralis sau retina centrală, este localizată temporal discului optic şi se
înscrie între ramurile arcuate, superioară şi inferioară, ale vaselor retiniene temporale.
Corespunde la aproximativ 15% din câmpul vizual şi este adaptată pentru vederea
diurnă, cromatică. Prezintă trei regiuni concentrice cu nomenclatură anatomică şi
clinică diferită.
NOMENCLATURA CLINICĂ NOMENCLATURA ANATOMICĂ

retina posterioară centrală area centralis
macula fovea centralis
fovea foveola
Retina prezintă, de la interior spre exterior, următoarele zece straturi:

1. membrana limitantă internă formată de procesele interne ale nevrogliei Müller,
2. stratul fibrelor nervoase, alcătuit din axonii neuronilor ganglionari, care converg
spre discul optic,
3. stratul celulelor ganglionare, alcătuit din corpul neuronilor ganglionari
multipolari,
4. stratul plexiform intern sau sinaptic intern conţine joncţiunile sinaptice ale
neuronilor bipolari şi amacrini cu dendritele neuronilor ganglionari,
5. stratul nuclear intern conţine corpul neuronilor bipolari, amacrini şi
interplexiformi,
6. stratul plexiform extern sau sinaptic extern conţine joncţiunile sinaptice ale
celulelor fotoreceptoare cu neuronii bipolari şi orizontali,
7. stratul nuclear extern conţine corpul celulelor fotoreceptoare (cu conuri şi
bastonaşe),
8. membrana limitantă externă formată de procesele externe ale nevrogliei Müller,
9. stratul conurilor şi bastonaşelor,
10. stratul epitelial pigmentar.
4.1.2.1.4. MEDIILE TRANSPARENTE

Umoarea apoasă este un lichid limpede, incolor, secretat de procesele ciliare, în
camera posterioară a globului ocular. De aici trece prin pupilă în camera anterioară şi,
la nivelul unghiului iridosclerocornean, este transferată activ către sistemul venos prin
sinusul venos scleral şi venele episclerale.
Circulaţia umorii apoase către sistemul venos se realizează continuu, pe calea
convenţională, canaliculară şi pe căi nonconvenţionale, extracanaliculare, de-a lungul
sistemelor uveoscleral şi uveovorticos.
Cristalinul reprezintă principala structură de convergenţă a ochiului. Are forma

unei lentile biconvexe, transparentă şi avasculară şi este inclus în cristaloidă, o capsulă
95
elastică, omogenă şi transparentă.
Faţa anterioară formează peretele posterior al camerei posterioare a globului
ocular şi prezintă două zone:
ß periferică, pe care se inseră fibrele anterioare ale zonulei,
ß centrală, care are raporturi cu irisul şi orificiul pupilar. Convexitatea maximă a
feţei anterioare reprezintă polul anterior.
Faţa posterioară vine în contact cu fosa hialoidă a corpului vitros şi prezintă două
zone:
ß periferică, pe care se inseră fibrele posterioare ale zonulei,
ß centrală este mult mai bombată decât faţa anterioară, convexitatea maximă
reprezintând polul posterior sau aria patelară. Polii sunt dispuşi pe axul vizual al
globului ocular.
Circumferinţa sau ecuatorul corespunde corpului ciliar şi pe ea se inseră fibrele
ecuatoriale ale zonulei.
Cristalinul este alcătuit din două componente principale:
à Capsula proprie, cristaloida, elastică şi transparentă, prezintă două zone:
◦ preecuatorială, cristaloida anterioară, mai groasă,
◦ retroecuatorială, cristaloida poaterioară. Pe capsulă se inseră fibrele
zonulei, realizând suportul anatomic al acomodării la distanţă.
à Nucleul care are o structură epiteliofibrilară complexă permiţând atât
modificarea densităţii în procesul de adaptare, cât şi menţinerea indicelui specific de
refracţie.
Zonula lui Zinn este un complex fibrilar cu valoare ligamentară, cu dispoziţie
latitudinală preecuatorială, de formă trapezoidală pe secţiune şi prezintă:
faţa anterioară care delimitează posterior camera posterioară a globului ochular,
faţa posterioară care corespunde fosei hialoide,
baza mare, orientată periferic, care corespunde proceselor şi văilor ciliare,
baza mică, în raport cu ecuatorul cristalinului faţă de care fibrele zonulei se împart
în pre- şi retroecuatoriale, delimitând spaţiul intrazonular sau canalul Hannover.
Între ansamblul procese ciliare – zonulă – cristaloida posterioră, situaţi anterior
şi hialoida anterioară se delimitează un spaţiu numit canalul lui Petit, extensia camerei
posterioare de-a lungul văilor ciliare până la nivelul orei serrata, asigurând contactul
mediilor transparente cu umoarea apoasă.
Corpul vitros este o structură cu aspect gelatinos, incoloră, avasculară şi

transparentă, conţinută într-o capsulă inextensibilă numită hialoidă. Este situat în
spaţiul vitros delimitat anterior de cristalin, zonulă şi corpul ciliar şi posterior de
retină. În partea anterioară, prezintă fosa hialoidă sau patelară, în raport cu faţa
posterioară a cristalinului.
4.1.2.2. CONUL MUSCULOFASCIAL CU CONŢINUTUL SĂU

Planul musculofascial conal este alcătuit din:
- vagina (teaca) bulbului sau capsula Tenon,
- conul muscular alcătuit din muşchii drepţi şi porţiunea bulbară a muşchilor oblici,
- porţiunea intraconală a corpului adipos al orbitei care conţine elementele
neurovasculare intraconale. Acestea pătrund în orbită prin vârful conului muscular
reprezentat de inelul tendinos comun, cu două zone (Fig. 4.3.):
96
◦ porţiunea corespunzătoare canalului optic:
- nervul optic cu învelişurile sale,
- artera oftalmică,
◦ porţiunea corespunzătoare fisurii orbitale superioară:
- nervul nazociliar din oftalmic (V1),
- ramura superioară a nervului oculomotor (III),
- ramura inferioară a nervului oculomotor (III),
- nervul abducens (VI),
- rădăcina simpatică a ganglionului ciliar.
Vena oftalmică superioară este iniţial situată intraconal, părăseşte orbita prin
fisura orbitală superioară, deasupra inelului tendinos comun.
1
19 17 16 4 3
18 8
11 5
15
7 9
6
13 14 10 12
Fig. 4.3. Inelul tendinos comun şi fisura orbitală superioară.

1. muşchiul levator palpebral, 2. muşchiul oblic superior,
3. inelul tendinos comun, 4. muşchiul drept superior, 5. muşchiul
drept medial, 6. muşchiul drept inferior, 7. muşchiul drept lateral,
8. nervul optic, 9. artera oftalmică, 10. vena oftalmică inferioară,
11. vena oftalmică superioară, 12. nervul abducens (VI), 13. ramura
inferioară a nervului oculomotor (III), 14. nervul nazociliar, 15. ramura
superioară a nervului oculomotor (III), 16. nervul trohlear (IV),
17. nervul frontal, 18. nervul lacrimal, 19. fisura orbitală superioară.
Nervul optic formează axul neurosenzorial al cavităţii orbitale, de la polul

posterior al globului ocular până la canalul optic. Este învelit în vagina sau teaca
97
nervului optic, care continuă meningele de la nivelul orificiului canalului optic şi,
anterior se continuă cu sclera imediat posterior joncţiunii corneosclerale. Prezintă
următoarele straturi:
- spaţiul supravaginal, alcătuit din ţesut conjunctiv lax portvas, prezintă, imediat
posterior laminei cribrosa, inelul arterial al lui Zinn, format din anastomoza
ramurilor arterelor ciliare posterioare,
- teaca externă, duramater optică, este groasă, fibroasă şi se continuă, imperceptibil,
cu sclera,
- spaţiul subdural optic, potenţial, comunică cu spaţiul cranian corespondent,
- teaca intermediară, arahnoida optică,
- spaţiul subarahnoidian optic începe, în fund de sac, posterior laminei cribrosa, este
compartimentat de numeroase trabecule arahnoidiene, formează în lungul nervului
cisterna optică care comunică cu cisterna chiasmatică,
- teaca internă, pia mater optică, intens vascularizată, trimite numeroase septuri port
vas care separă fascicule de axoni. Dintre acestea, septul median ventral conţine
vasele centrale ale retinei.
Artera oftalmică ia naştere din artera carotidă internă, medial proceselor clinoide
anterioare. Se angajează prin canalul optic, unde este situată inferior nervului optic (II)
şi intră în orbită prin inelul tendinos comun. Prezintă un traiect postero-anterior,
sinuos, care asigură rezerva de lungime necesară mişcărilor globului ocular, cu trei
porţiuni topografice:
- în 1/3 posterioară este situată inferolateral nervului optic,
- în 1/3 medie îl încrucişează pe faţa superioară,
- în 1/3 anterioară părăseşte conul muscular, încrucişând marginea superioară a
muşchiului drept medial şi se dirijează către conductul etmoidal anterior de care
este ancorată prin ramura etmoidală anterioară. Trece inferior trohleei muşchiului
oblic superior al globului ocular şi se termină în unghiul superomedial al orbitei,
unde se împarte în ramurile:
ß supratrohleară şi
ß dorsală a nasului, care se anastomozează cu artera angulară, ramură terminală
a arterei faciale.
Artera oftalmică emite ramurile colaterale:
- centrală a retinei,
- arterele ciliare posterioare lungi (nazală şi temporală) destinate corpului ciliar,
- arterele ciliare posterioare scurte, destinate coroidei,
- lacrimală, care merge pe marginea superioară a muşchiului drept lateral al globului
ocular şi emite arterele palpebrale laterale, superioară şi inferioară,
- meningeală recurentă,
- musculare, din care provin arterele ciliare anterioare, destinate irisului, sunt
împărţite în două grupe:
◦ superioară, destinată muşchilor drept superior şi drept lateral, oblic
superior şi levator palpebral,
◦ inferioară, destinată muşchilor drept medial şi oblic inferior,
- etmoidală posterioară,
- supraorbitală, cu traiect superficial muşchiului ridicător al pleoapei superioare,
- etmoidală anterioară,
- palpebrale mediale, superioară şi inferioară,
98
- adipoase,
- colaterale pentru teaca nervului optic,
- periostice.
Ramurile terminale sunt:
- nazală dorsală (dorsală a nasului),
- supratrohleară.
Nervul nazociliar din oftalmic (V1), pătrunde în orbită prin inelul tendinos comun,
având pe marginea sa laterală ganglionul ciliar. Urmează marginea laterală a arterei
oftalmice, fiind situat, iniţial, superolateral, apoi superomedial nervului optic, în
contact cu faţa inferioară a muşchiului drept superior. Se îndreaptă spre peretele
medial al orbitei şi la nivelul foramenului etmoidal anterior se împarte în două ramuri:
ß laterală, nervul infratrohlear şi
ß medială, nervul etmoidal anterior.
Emite ramurile:
- etmoidal posterior,
- comunicantă cu ganglionul ciliar,
- nervii ciliari lungi, situaţi superior nervului optic. Împreună cu nervii ciliari scurţi
desprinşi din ganglionul ciliar, pătrund în globul ocular prin orificiile polului
posterior.
Ganglionul ciliar conţine neuronii eferenţi postganglionari parasimpatici ai

reflexului fotomotor de adaptare la lumină şi distanţă. Are formă patrulateră aplatizată,
dispus relativ sagital, pe faţa laterală a nervului optic, la apexul conului muscular, între
muşchiul drept lateral şi nervul muşchiului drept inferior, de care este conectat prin
rădăcina parasimpatică.
Superior ganglionului ciliar se găsesc:
- nervul nazociliar, de care este conectat prin rădăcina senzitivă şi
- artera oftalmică de care este conectat prin ramuscule arteriale şi fibre simpatice
care formează rădăcina simpatică.
ß Rădăcina parasimpatică are originea în nucleul ciliar (Edinger-Westphal) din
tegmentum mezencefalic unde se găsesc neuronii eferenţi preganglionari. Axonii
acestora urmează, succesiv, traiectul nervului oculomotor (III), până la nivelul fisurii
orbitale superioare, apoi iau calea ramurii sale inferioare şi a nervului muşchiului
drept inferior din care se desprinde ramura comunicantă, care face sinapsă în
ganglionul ciliar cu neuronii eferenţi postganglionari. Axonii lor formează nervii
ciliari scurţi, care se distribuie sfincterului pupilar şi muşchiului ciliar.
ß Rădăcina simpatică are originea în ganglionul simpatic cervical superior, care
conţine neuronii simpatici postganglionari ai reflexului fotomotor de adaptare la
lumina crepusculară. Axonii acestora urmează calea plexului carotic intern, a plexului
oftalmic, traversează ganglionul ciliar fără a face sinapsă şi intră în alcătuirea nervilor
ciliari scurţi, distribuindu-se muşchiului dilatator pupilar şi vaselor tractului uveal.
ß Rădăcina senzitivă are originea în nervul nazociliar din oftalmic (V1),
traversează ganglionul ciliar fără a face sinapsă, intră în alcătuirea nervilor ciliari
scurţi şi inervează senzitiv cornea, irisul şi corpul ciliar.
Ramura superioară a nervului oculomotor (III), situată iniţial lateral, apoi

superior nervului optic (II), se distribuie muşchilor drept superior şi levator al pleoapei
99
superioare.
Ramura inferioară a nervului oculomotor (III) ajunge în orbită prin fisura
orbitală superioară, medial nervului abducens (VI) şi se împarte în trei ramuri pentru
muşchii drept medial, drept inferior şi oblic inferior.
Nervul abducens (VI) este plasat pe faţa medială a muşchiului drept lateral pe care
îl abordează în 1/3 posterioară.
Vagina bulbului sau capsula Tenon, este o teacă fibroasă subţire (Fig. 4.1.), de
forma unui segment de sferă, care înveleşte globul ocular, de la joncţiunea
corneosclerală până la nivelul nervului optic.
Vagina bulbului prezintă:
à faţa profundă, interioară, este netedă şi delimitează cu sclera spaţiul
episcleral, străbătut de tracturi conjunctive fine care unesc cele două structuri,
à orificiu posterior unde fuzionează cu teaca durală a nervului optic,
à orificiu anterior, situat înapoia limbului sclerocornean, unde se continuă
treptat cu ţesutul conjunctiv subconjunctival.
à faţa superficială, exterioară, convexă, este fixată de periorbită prin tracturi
fibrose care străbat corpul adipos periconal. În partea inferioară se condensează şi
formează o chingă fibroasă întinsă între pereţii lateral şi medial ai orbitei, ligamentul
suspensor al globului ocular (Lockwood). Trimite expansiuni cu caracter ligamentar
şi limitează acţiunile muşchilor drepţi:
- ligamentul limitant lateral, care se întinde de la muşchiul drept lateral la tuberculul
orbital al osului zigomatic,
- ligamentul limitant medial, care se întinde de la muşchiul drept medial la creasta
osului lacrimal.
În apropierea ecuatorului, prezintă orificii musculare, de pasaj pentru cei patru
muşchi drepţi. Acestea sunt orificii conjunctive cu caracter trohlear, stabilizând
muşchii drepţi faţă de orbită în timpul mişcărilor oculare. La nivelul lor vagina
bulbului se reflectă, de-a lungul corpurilor musculotendinoase, până la inserţia lor
sclerală, formând teci musculare cu funcţie sinovială. Orificiile musculare, bogate în
ţesut conjunctiv elastic şi fibre musculare netede, mai dezvoltat medial şi lateral, sunt
ancorate la periorbită prin septuri fibromusculare.
Continuarea vaginei bulbului cu ţesuturile subconjunctivale formează
ligamentele suspensoare ale fundurilor de sac.
Septurile conjunctive ale corpului adipos al orbitei conţin canale venoase şi se
organizează:
ß în sens radiar, unind perimisiumul muşchilor drepţi cu periorbita,
ß în sens axial, formând membrana intermusculară, care completează conul
musculofascial între muşchii drepţi şi separă porţiunile intraconală şi extraconală
ale corpului adipos.
Vagina bulbului este traversată de vasele şi nervii ciliari şi venele vorticoase.
Corpul adipos al orbitei

Corpul adipos al orbitei (Fig. 4.4.) este un ţesut celulogrăsos cu caractere
particulare, care umple spaţiile dintre structurile intraorbitale. Este moale, dar
incompresibil, separat în lobuli adipoşi prin septuri conjunctive fine, trabecule fibroase
şi ligamente. În plan frontal se extinde de la nervul optic până la periorbită, iar în plan
100
sagital de la vârful orbitei la septul orbital. Include o multitudine de vase şi nervi ai
orbitei şi formează un suport globului ocular. Prezintă două porţiuni:
ß intraconală, situată central, retrobulbar, între nervul optic şi conul
musculofascial,
ß extraconală, situată periferic, între conul musculofascial şi periorbită. Prezintă
patru lobi:
- superolateral, situat între muşchii drept superior şi drept lateral, lateral
nervului frontal (V1),
- inferolateral, situat între muşchii drept lateral şi drept inferior,
- inferomedial, situat între muşchii drept inferior şi drept medial, care trimite
prelungiri de-a lungul muşchiului oblic inferior,
- superomedial, dispus între muşchii levator palpebral şi drept superior, situaţi
lateral şi muşchiul drept medial. Este separat de periorbită prin muşchiul
oblic superior.
3 5
Fig. 4.4. Corpul adipos al orbitei.

1. labirintul etmoidal, 2. fosa temporală, 3. conul
muscular, 4. porţiunea extraconală a corpului adipos,
5. porţiunea intraconală a corpului adipos.
Conul muscular (Fig. 4.5.) este alcătuit din muşchii drepţi cu tecile lor fasciale,
ancorat la periorbită prin structuri conjunctive radiare, organizate sub formă de
ligamente limitante multiple. Prezintă:
stratul musculofascial superior reprezentat de:
ß muşchiul drept superior al globului ocular împreună cu teaca sa musculară,
ß porţiunea terminală a muşchiului oblic superior al globului ocular,
101
stratul musculofascial medial reprezentat de muşchiul drept medial al globului
ocular cu teaca sa fascială,
stratul musculofascial inferior reprezentat de muşchiul drept inferior al globului
ocular cu teaca sa fascială,
stratul musculofascial lateral este reprezentat de muşchiul drept lateral al
globului ocular cu teaca sa fascială.
6 2
1
5
9
3 4 10
Fig. 4.5. Inserţiile stratului muscular al spaţiului senzorial optic.

1. muşchiul oblic superior, 2. trohlea muşchiului oblic superior,
3. muşchiul oblic inferior, 4. muşchiul drept inferior, 5. muşchiul
drept medial, 6. muşchiul drept lateral, 7. muşchiul drept superior,
8. ligamentul limitant medial, 9. ligamentul limitant lateral,
10. ligamentul suspensor.
4.1.2.3. PLANUL EXTRACONAL

Planul musculofascial extraconal, discontinuu, este situat în corpul adipos al
orbitei, între conul muscular şi periorbită. Este reprezentat de următorii muşchi,
înveliţi în teci conjunctive şi ancoraţi de periorbită prin septuri radiare:
◦ superior – muşchiul levator al pleoapei superioare,
◦ medial – muşchiul oblic superior (porţiunea longitudinală) şi trohleea sa,
◦ inferior – muşchiul oblic inferior al globului ocular.
Mănunchiurile neurovasculare extraconale sunt dispuse de-a lungul pereţilor
orbitei (Fig. 4.6.).
Elementele neurovasculare superioare
ß Nervul frontal (V1) pătrunde în orbită prin partea laterală a fisurii orbitală
superioară şi se plasează în axul peretelui superior, între muşchiul levator palpebral şi
periorbită, prin a cărei transparenţă se observă la disecţie (fig. 4.7.).
102
12 18
19 25 1
13 23
2
21 26
14
24
7
22
16
17
2
8
15 10
6
27
5
20
9
4 3
Fig. 4.6. Spaţiul senzorial optic – vedere superioară.

1. globul ocular, 2. nervul optic, 3. chiasma optică, 4. artera
carotidă internă, 5. plexul simpatic pericarotic, 6. rădăcina
simpatică a ganglionului ciliar, 7. ganglionul ciliar, 8. rădăcina
parasimpatică a ganglionului ciliar, 9. nervul oculomotor (III),
10. ramura muşchilor drept inferior şi oblic inferior, 11. ramura
muşchiului oblic medial, 12. muşchiul levator palpebral, 13. muşchiul
drept superior, 14. muşchiul oblic superior, 15. artera oftalmică,
16. arterele ciliare lungi posterioare, 17. artera centrală a retinei,
18. artera supratrohleară, 19. artera etmoidală anterioară, 20. artera
etmoidală posterioară, 21. celule etmoidale anterioare, 22. celule
etmoidale posterioare, 23. sinusul frontal, 24. muşchiul drept lateral,
25. muşchiul drept medial, 26. muşchiul oblic inferior, 27. muşchiul
drept inferior.
În treimea anterioară a peretelui se împarte într-o ramură laterală, supraorbitală şi un

ramură medială, supratrohleară. Împreună cu ramurile omonime din artera oftalmică
formează mănunchiurile:
à mănunchiul neurovascular supratrohlear, situat medial, alcătuit din:
◦ nervul supratrohlear,
◦ artera supratrohleară,
103
◦ venele supratrohleare care se varsă în vena oftalmică superioară,
à mănunchiul neurovascular supraorbital, alcătuit din:
◦ nervul supraorbital,
◦ artera supraorbitală,
◦ vena supraorbitală, care se varsă în vena oftalmică superioară.
ß Nervul trohlear (IV) pătrunde în orbită prin fisura orbitală superioară,

deasupra muşchiului levator al pleoapei superioare, se îndreaptă spre peretele medial,
plasându-se pe faţa orbitală a muşchiului oblic superior.
4 3
5 2
Fig. 4.7. Aspectul spaţiului senzorial optic după

ridicarea peretelui cranian – piesă de disecţie.
1. fisura orbitală superioară, 2. periorbita, 3. nervul
frontal, 4. corpul adipos extraconal, 5. muşchiul
drept medial, 6. celulele etmoidale posterioare.
Elementele neurovasculare mediale

Nervul nazociliar din oftalmic (V1), în contact cu faţa inferioară a muşchiului
drept superior, ajunge pe peretele medial al orbitei şi emite ramurile: etmoidal anterior
şi etmoidal posterior, care participă la formarea mănunchiurilor omonime.
ß Mănunchiul neurovascular etmoidal anterior străbate foramenul şi canalul
etmoidal anterior pentru a ajunge în fosa nazală. Este alcătuit din:
◦ nervul etmoidal anterior, ramură terminală a nervului nazociliar din
oftalmic (V1),
◦ artera etmoidală anterioară, ramură a arterei oftalmice,
◦ venele etmoidale anterioare drenează în vena oftalmică superioară.
ß Mănunchiul neurovascular etmoidal posterior străbate foramenul etmoidal
posterior. Este alcătuit din:
104
◦ nervul etmoidal posterior, ramură colaterală a nervului nazociliar din
oftalmic (V1),
◦ artera etmoidală posterioară, ramură a arterei oftalmice,
◦ venele etmoidale posterioare drenează în vena oftalmică superioară.
Elementele neurovasculare inferioare sunt reprezentate de mănunchiul

neurovascular infraorbital care pătrunde în orbită prin fisura orbitală inferioară, şi se
angajează, iniţial în şanţul infraorbital, apoi în canalul omonim pe care îl părăseşte la
nivelul foramenului infraorbital. Este format din:
à nervul infraorbital, ramură terminală a nervului maxilar (V3),
à artera infraorbitală, ramură a arterei maxilare,
à venele infraorbitale, care drenează în vena facială şi plexul pterigoid.
Elementele neurovasculare laterale se găsesc între periorbită şi muşchiul drept

lateral.
ß Mănunchiul neurovascular lacrimal este alcătuit din:
à nervul lacrimal, ramură terminală a nervului oftalmic (V1) merge pe marginea
superioară a muşchiului drept lateral până la glanda lacrimală, dând ramuri
glandulare, conjunctivale şi palpebrale care traversează septul orbital. Primeşte o
anastomoză ascendentă de la nervul zigomaticotemporal care conţine fibrele
secretorii postganglionare parasimpatice cu originea în ganglionul pterigopalatin,
à artera lacrimală, ramură a arterei oftalmice, care emite două artere
zigomatice, care traversează foramenele zigomaticotemporal şi zigomaticofacial,
după care se termină prin arterele palpebrale laterale, superioară şi inferioară,
à vena lacrimală drenează în vena oftalmică superioară.
ß Nervul zigomatic, ramură colaterală a nervului maxilar (V2), pătrunde în orbită
prin fisura orbitală inferioară şi se împarte în două ramuri terminale:
- zigomaticotemporală care străbate canalul omonim al osului zigomatic şi se
distribuie pielii regiunii temporale,
- zigomaticofacială care străbate canalul omonim al osului zigomatic şi se
distribuie pielii regiunii zigomatice.
Sistemul venos orbital

Sistemul venos orbital, foarte bine reprezentat, începe prin canale venoase
avalvulare, sinuoase, care se anastomozează plexiform formând reţelele venoase
orbitale care drenează în venele oftalmice, tributare sinusului cavernos.
Vena oftalmică superioară ia naştere în partea superomedială a orbitei prin unirea
venelor supraorbitală şi angulară şi reprezintă canalul venos colector principal al
reţelelor orbitale. Are un traiect anteroposterior, intraconal, inferior muşchiului drept
superior al globului ocular şi părăseşte orbita prin fisura orbitală superioară, deasupra
inelului tendinos comun. Se varsă în sinusul cavernos. Afluenţi:
◦ oftalmică mijlocie,
◦ oftalmică medială,
◦ venele etmoidale, anterioară şi posterioară,
◦ vena lacrimală,
◦ musculare,
◦ palpebrale,
105
◦ vorticoase,
◦ centrală a retinei, uneori,
◦ supraoptică.
Vena oftalmică inferioară ia naştere din reţeaua venoasă inferioară, situată iniţial
intraconal, în partea anterioară şi inferioară. După formare este situată sub muşchiul
drept inferior şi părăseşte orbita prin fisura orbitală superioară, inferior inelului
tendinos comun. Se varsă în vena oftalmică superioară sau direct în sinusul cavernos.
1
10 2 3
9 4
5
6
7
8
12
11
14 15 13
Fig. 4.8. RMN cranian, incidenţă orizontală.

1. septul nazal, 2. zona turbinală a foselor nazale, 3. labirintul
etmoidal, 4. corpul adipos extraconal, 5. muşchiul drept lateral
al ochiului, 6. corpul adipos intraconal, 7. nervul optic, 8. muşchiul
drept medial, 9. globul ocular, 10. camera anterioară a globului ocular,
11. nazofaringe, 12. loja pituitară, 13. crus cerebri, 14. tectumul
mezencefalic, 15. fisura interemisferică.
Conexiunile sistemului venos orbital se realizează cu:

ß teritoriile extraorbitale prin:
à vena facială,
à plexul venos pterigoid,
à plexurile venoase etmoidale,
ß spaţiile neurale prin afluenţii şi comunicările sinusului cavernos.
106
Partea orbitală a glandei lacrimale, porţiunea principală a glandei, este aşezată
între globul ocular şi plafonul orbitei, în fosa lacrimală a osului frontal, ductele sale
excretoare deschizându-se în recesul conjunctival superior.
4.1.2.4. PERIORBITA
Periostul orbitei sau periorbita este o lamă conjunctivă cu caracter fascial,
subţire, transparentă, rezistentă, uşor decolabilă. Se comportă diferit în funcţie de
segmente:
- la nivelul aditusului orbital pierde caracterul fascial şi devine aderentă la planurile
osoase, oferă inserţie septului orbital şi se continuă cu planul periostic extern al
regiunilor vecine,
- la nivelul fisurii orbitale inferioare se continuă cu periostul pterigomaxilar şi
infratemporal,
- la nivelul fisurii orbitale superioare şi a canalului optic devine foarte aderentă şi se
continuă cu stratul endosteal al durei mater,
- la nivelul crestei lacrimale posterioare tapisează fosa sacului lacrimal şi se
continuă inferior cu mucoperiostul canalului lacrimonazal.
4.1.2.5. PLANUL OSOS

Peretele superior este format din:
ß faţa inferioară a porţiunii orbitale a osului frontal, pe care se găseşte fovea
trohleară (medial) şi fosa glandei lacrimale (lateral),
ß faţa inferioară a micii aripi a osului sfenoidal.
Peretele inferior este format de:
ß faţa orbitală a corpului maxilei,
ß o parte a feţei orbitale a osului zigomatic,
ß procesul orbital al lamei verticale a osului palatinal.
Peretele medial este alcătuit, în sens anteroposterior, de:
ß faţa laterală a procesului frontal al maxilei,
ß faţa laterală a osul lacrimal, cele două oase delimitează între crestele lor
lacrimale, fosa sacului lacrimal,
ß faţa orbitală a labirintului etmoidal.
Peretele lateral este format de feţele orbitale ale osului zigomatic şi aripii mari a
osului sfenoidal.
Marginea superolaterală corespunde suturilor frontozigomatică, frontosfenoidală
şi fisurii orbitală superioară.
Marginea superomedială corespunde suturilor frontomaxilară, frontolacrimală şi
fronto-etmoidală şi prezintă foramenele canalelor etmoidale anterior şi posterior.
Marginea inferolaterală corespunde fisurii orbitală inferioară.
Marginea inferomedială corespunde suturilor lacrimomaxilară, etmoidomaxilară
şi prezintă orificiul superior al canalului lacrimonazal.
Aditusul orbital este delimitat de:
ß marginea superioară, supraorbitală, este formată de:
◦ medial – marginea supraorbitală a osului frontal, cu incizura frontală
(medial) şi incizura sau foramenul supraorbital (lateral),
◦ lateral – procesul zigomatic al osului frontal,
ß marginea inferioară, infraorbitală, este formată:
107
◦ medial – marginea infraorbitală a corpului maxilei,
◦ lateral – marginea infraorbitală a osului zigomatic,
ß marginea laterală este formată de procesul frontal al osului zigomatic,
ß marginea medială este formată de procesul frontal al maxilei.
Vârful prezintă canalul optic.
4.1.3. COMUNICĂRILE SPAŢIULUI SISTEMULUI SENZORIAL OPTIC

Cavitatea orbitală comunică cu:
fosele nazale prin:
ß canalul lacrimonazal care se deschide în meatul inferior,
ß foraminele şi ductele etmoidale, anterior şi posterior, străbătute de
mănunchiurile neurovasculare cu acelaşi nume,
fosa cerebrală mijlocie prin:
ß fisura orbitală superioară străbătută de:
à prin inelul tendinos comun (Zinn) trec:
◦ nervul nazociliar din oftalmic (V1),
◦ ramura superioară a nervului oculomotor (III),
◦ ramura inferioară a nervului oculomotor (III),
◦ nervul abducens (VI),
à în afara inelului tendinos comun trec:
◦ nervii lacrimal şi frontal din oftalmic (V1),
◦ nervul trohlear (IV),
◦ vena oftalmică superioară, uneori şi inferioară,
◦ ramura orbitală a arterei meningeală mijlocie,
◦ ramura recurentă meningeală a arterei lacrimale,
ß canalul optic traversat de:
◦ nervul optic (II),
◦ artera oftalmică,
regiunea orbitală prin:
ß incizura supratrohleară traversată de mănunchiul neurovascular supratrohlear,
ß incizura/foramenul supraorbital traversat de mănunchiul neurovascular
supraorbital,
regiunea infraorbitală prin canalul infraorbital traversat de mănunchiul
neurovascular infraorbital,
regiunea zigomatică prin foramenul şi canalul zigomaticofacial, traversat de
nervul omonim şi o ramură zigomatică din artera lacrimală,
regiunea temporală prin foramenul şi canalul zigomaticotemporal, traversat de
nervul omonim şi o ramură zigomatică din artera lacrimală,
fosa pterigopalatină şi fosa infratemporală prin fisura orbitală inferioară
străbătută de:
ß nervul maxilar – infraorbital (V2) şi ramura sa zigomatică,
ß artera infraorbitală,
ß vene orbitale comunicante cu plexul pterigoid.
108
4.2. SPAŢIUL SISTEMUL VESTIBULOCOHLEAR
Spaţiul sistemului senzorial vestibulocohlear rezultă din juxtapunerea

elementelor derivate din placoda otică şi conţinute în capsula labirintică, situate
medial, cu cele derivate din prima pungă endofaringiană, care se dezvoltă în axul
porţiunii pietroase a osului temporal, situate lateral. Rezultă un ansamblu de cavităţi cu
fixitate anatomică remarcabilă pentru prima porţiune şi variabilitate considerabilă
pentru cea de a doua, varietate determinată de procesul de pneumatizare şi ventilaţie
sincronă cu actul respirator.
4.2.1. URECHEA MEDIE

Urechea medie se găseşte în porţiunea pietroasă a osului temporal şi este
formată din:
ß cavitatea timpanică care prezintă şase pereţi şi un conţinut alcătuit din:
◦ lanţul osicular cu articulaţii, ligamente şi muşchi,
◦ mucoasa cavităţii timpanice,
◦ elemente neurovasculare,
ß tuba auditivă (trompa lui Eustache sau canalul faringotimpanic),
ß cavităţile mastoidiene.
4.2.1.1. CAVITATEA TIMPANICĂ

Pereţii urechii medii sunt:
Peretele superior sau cranian este oblic inferior, anterior şi medial, reprezentat de
tegmen timpani de pe faţa anterioară a porţiunii pietroase a osului temporal şi de
sutura petroscuamoasă.
Peretele inferior sau jugular, corespunde fosei jugulare (de pe faţa inferioră a
porţiunii pietroase a osului temporal) unde stă bulbul superior al venei jugulare
interne. La limita cu peretele medial se găseşte orificiul nervului timpanic.
Peretele posterior sau mastoidian, prezintă, supero-inferior, următoarele detalii:
ß orificiul timpanic al aditus ad antrum, care corespunde aticii şi face
comunicarea cu antrumul mastoidian,
ß foseta procesului scurt (orizontal) al incusului,
ß sinus timpani, cavitate multiloculară situată între proeminenţa complexului
stiloid şi promontoriu,
ß eminenţa cordală cu orificiul de intrare al nervului coarda timpanului,
ß eminenţa piramidală, traversată de canalul piramidei în interiorul căreia se
inseră muşchiul stapedius, vârful trunchiat al piramidei fiind străbătut de tendonul
acestui muşchi,
ß eminenţa complexului stiloid care reprezintă poeminenţa rădăcinii procesului
stiloid,
ß sinusul facial care corespunde porţiunii a treia a canalului facialului.
109
Peretele anterior sau tubocarotidian, prezintă, în sens craniocaudal, următoarele
detalii:
ß orificiul timpanic al tubei auditive,
ß proeminenţa canalului carotic,
ß orificiile caroticotimpanice traversate de ramurile caroticotimpanice şi ramuri
din plexul pericarotic, care participă la formarea plexului timpanic,
ß orificiul de ieşire al nervului coarda timpanului.
Acest perete are raporturi cu canalul carotic, prin care trece artera carotidă internă,
nivel la care peretele separator poate fi foarte subţire, situaţie în care se percepe pulsul
carotic.
Peretele medial sau labirintic, corespunde urechii interne şi prezintă două zone
separate între ele de nişa ferestrei ovale: inferioară şi superioară.
13
7 12
8
10
5
9
4
11
3
14 15
2 16 17
Fig.4.9. Peretele medial al cavităţii timpanice.

1. vena jugulară internă, 2. artera carotidă internă, 3. plexul pericarotidian,
4. nervul pietros profund, 5. plexul tubar, 6. nervul pietros mic, 7. ganglionul
geniculat, 8. nervul pietros mare, 9. nervul facial, 10. fereastra rotundă,
11. fereastra ovală, 12. plexul timpanic, 13. promontoriu, 14. ganglionul
pietros (IX), 15. ganglionul jugular (X), 16. anastomoza glosofaringian –
facial (ansa Haller), 17. anastomoza vag – facial (nervul fosei jugulare).
110
ß Zona inferioară prezintă:
à fereastra ovală, situată posterosuperior promontoriului, într-o depresiune,
nişa ferestrei ovale, închisă de membrana ferestrei ovale (stapedială), pe care stă
baza osului stapedius, face comunicarea urechii medii cu vestibulul,
à promontoriul, o proeminenţă centrală, corespunzătoare primei ture a
cohleei, prezintă la bază orificiul nervului timpanic (Jacobsohn) şi, pe suprafaţa sa,
şanţuri pentru plexul timpanic,
à fereastra rotundă, situată postero-inferior promontoriului, într-o depresiune,
nişa ferestrei rotunde, închisă de membrana ferestrei rotunde (timpanul secundar),
face comunicarea cu scala timpanică a cohleei,
à subiculum, o creastă osoasă care uneşte buza posterioară a nişei ferestrei
rotunde cu eminenţa stiloidă,
à ponticulus, proeminenţă osoasă care uneşte marginea inferioară a nişei
ferestrei ovale cu eminenţa piramidală,
à sinus timpani, o fosetă situată între subiculum şi ponticulus, posterior de
promontoriu, care corespunde peretelui osos al canalului semicircular posterior,
à proeminenţa canalului muşchiului tensor al timpanului (muşchiul
ciocanului), situată anterosuperior promontoriului, care se termină cu o structură de
tip trohlear, procesul cohleariform.
ß Zona superioară a peretelui medial se continuă cu peretele medial al aditusului
ad antrum şi prezintă, supero-inferior, următoarele detalii anatomice:
à proeminenţa canalul osos semicircular lateral, formată din os compact,
foarte rezistent, caracteristic capsulei labirintice,
à proeminenţa porţiunii a doua a canalului nervului facial (apeductul lui
Falloppe), formată dintr-o lamelă subţire de os spongios, adesea dehiscentă.
Peretele lateral sau timpanic, este format din orificiul profund al meatului acustic
extern, cu sulcus timpanicus pe care se inseră membrana timpanică. Superior şi
inferior acestui orificiu, peretele lateral este format din:
ß marginea medială a scuamei osului temporal,
ß prelungirea inferioară a tegmen timpani,
ß faţa posterioară şi marginea superioară a osului timpanal.
Apoziţia celor lor formează scizura petrotimpanică, prin care trec:
◦ nervul coarda timpanului,
◦ vasele timpanice anterioare,
◦ ligamentul anterior al osului malleus.
Atica sau recesul epitimpanic, reprezintă porţiunea cavităţii timpanice situată deasupra
ferestrei vestibulului (ovale). Conţine cea mai mare parte din osişoarele auzului,
malleus şi incus. Este limitată astfel:
ß lateral – marginea medială a scuamei osului temporal, chirurgical denumită
scutum,
ß superior – tegmen timpani,
ß medial – peretele labirintic corespunzător eminenţelor canalelor semicirculare
lateral şi al facialului,
ß posterior – se continuă cu aditus ad antrum,
ß anterior – se continuă cu protimpanul,
111
ß inferior – se continuă cu cavitatea timpanică.
Protimpanul reprezintă porţiunea cavităţii timpanice dirijată către vârful
porţiunii pietroase a osului temporal, unde formează tuba auditivă osoasă. Are forma
unui trunchi de con, cu baza mică anteromedial şi este limitat astfel:
ß superior – tegmen timpani şi canalul muşchiului tensor timpanic,
ß inferior şi lateral – osul timpanal,
ß medial – porţiunea prepromontorială a capsulei labirintice şi de lama osoasă
intertubocarotică cu orificiile arterelor timpanice anterioare şi nervul
caroticotimpanic.
21
15 13 11
16 12
10
19
17
18
5
20
8 4
14
3 2 1 9
Fig. 4.10. Diagrama urechii medii.

1. peretele lateral, 2. timpanul, 3. malleus, 4. peretele anterior,
5. tuba auditivă, 6. artera carotidă internă, 7. canalul muşchiului
malleusului, 8. peretele inferior, 9. vena jugulară internă, 10. peretele
medial, 11. proeminenţa canalului nervului facial, 12. proeminenţa
canalului semicircular lateral, 13. promontoriu, 14. fereastra rotundă,
15. osul stapedial în fereastra ovală, 16. incus, 17. piramida cu tendonul
muşchiului stapedius, 18. nervul coarda timpanului, 19. sinusul sigmoid,
20. celule mastoidiene, 21. canalele semicirculare superior şi posterior.
Sinusul hipotimpanic reprezintă prelungirea inferioară a cavităţii timpanice,

sub nivelul peretelui inferior al meatului acustic intern, între fosa jugulară, situată
112
inferior şi canalul carotic, situat anterior. Reprezintă punctul cel mai decliv al cavităţii
timpanice şi prezintă structură trabeculară.
Antrul mastoidian este situat lateral şi posterior cavităţii timpanice. Are formă
cubică şi este limitat astfel:
ß superior – tegmenul antral,
ß inferior – vârful procesului mastoid,
ß anterior – aditus ad antrum,
ß posterior – sinusul sigmoid,
ß medial – fosa cerebeloasă, de adâncime variabilă, formează cu relieful sinusului
sigmoid, unghiul sigmoido-antral,
ß lateral – zona retromeatică a scuamei osului temporal.
Aditus ad antrum reprezintă canalul prin care cavitatea timpanică comunică cu

antrumul mastoidian. Prezintă două orificii (timpanic şi antral) şi patru pereţi:
ß superior – tegmenul adital,
ß inferior – joncţiunea petromastoidiană,
ß lateral – scuama osului temporal în porţiunea suprameatică,
ß medial – capsula labirintică cu proeminenţele ductului semicircular lateral şi
porţiunii a doua a canalului facial.
4.2.1.2. Conţinutul cavităţii timpanice este reprezentat de: lanţul osicular, ligamente,
muşchi, elemente neurovasculare şi mucoasă.
Lanţul osicular este format din: malleus (ciocanul), incus (nicovala) şi osul
stapedial (scăriţa). Au rolul de a transmite undele sonore prin urechea medie, de la
membrana timpanului până la fereastra ovală.
à Malleusul prezintă:
◦ cap, care se articulează cu corpul incusului, realizând articulaţia
incudomalleală,
◦ gât este încrucişat medial de nervul coarda timpanului şi pe el se inseră
muşchiul tensor al timpanului,
◦ manubriu, fixat de timpan prin fibrele radiare interne,
◦ două procese: anterior (lung) şi posterior (scurt).
à Incusul prezintă:
◦ corp, care se articulează cu capul malleusului (articulaţia
incudomalleară),
◦ proces scurt, care se sprijină în fosa de pe peretele posterior al urechii
medii,
◦ proces lung, care se termină cu procesul lenticular, articular cu capul
osului stapedial, realizând articulaţia incudostapedială.
à Osul stapedial prezintă:
◦ cap, care se articulează cu procesul lenticular al incusului (articulaţia
incudostapedială),
◦ gât, pe care se inseră muşchiul stapedius,
◦ două ramuri, crus anterior (scurt) şi crus posterior (lung),
◦ o bază, care este fixată de fereastra ovală prin ligamentul inelar, realizând
sindesmoza timpanostapedială.
113
Ramurile şi baza delimitează un orificiu închis de membrana stapedială.
Ligamentele leagă oscioarele de pereţii urechii medii:
ß malleusul prezintă trei ligamente: anterior, lateral şi superior sau suspensor,
ß incusul prezintă două ligamente: posterior şi superior,
ß osul stapedial prezintă ligamentul inelar.
Muşchii cavităţii timpanice sunt reprezentaţi de: muşchiul tensor al timpanului şi
muşchiul stapedius.
à Muşchiul tensor al timpanului are originea pe spina osului sfenoidal şi pe
partea cartilaginoasă a tubei auditive. Se angajează prin prin canalul muşchiului
tensor al timpanului, situat pe plafonul protimpanului, care se termină cu procesul
cohleariform. La acest nivel tendonul muşchiului se reflectă mediolateral se inseră pe
gâtul malleusului.
à Muşchiul stapedius are originea în canalul eminenţei piramidale de pe
peretele posterior al urechii medii şi se termină pe gâtul osului stapedial.
Elementele neurovasculare
ß Nervul coarda timpanului, ramură intrapietroasă a nervului facial (VII), din
porţiunea a treia a canalului facial, se angajează în canalul posterior al corzii
timpanului (iter chordae posterius), intră în urechea medie la nivelul peretelui
posterior, merge pe feţele mediale ale timpanului şi gâtului malleusului, între
straturile fibros şi mucos, determinând un pliu postero-anterior caracteristic, coarda
timpanului. Se angajează în canalul anterior al corzii timpanului (iter chordae
anterius), exteriorizându-se în partea medială a fisurii petrotimpanice. Conţine fibre
parasimpatice preganglionare cu originea în nucleul salivator superior şi fibre
aferente gustative din 2/3 anterioare ale limbii.
ß Nervul timpanic (Jacobsohn), ramură a nervului glosofaringian (IX) pătrunde în
cavitatea timpanică prin orificiul situat pe creasta care separă fosa jugulară de canalul
carotic şi ajunge inferior promontoriului, unde se împarte în ramuri multiple care
alcătuiesc plexul timpanic. La formarea acestui plex participă şi ramurile simpatice
provenite din plexul carotic pe calea nervilor caroticotimpanici şi microganglioni
adiacenţi glomusului timpanic. Din plex pleacă nervul pietros mic, care se angajează
în hiatusul tegmenului timpanic şi se exteriorizează pe faţa anterioară a porţiunii
pietroase a osului temporal, de unde urmează traseul rădăcinilor ganglionului otic. El
conţine fibre parasimpatice preganglionare din nucleul salivator inferior şi fibre
simpatice postganglionare din ganglionul simpatic cervical superior.
ß Arterele timpanice abordează cavitatea timpanică la nivelul pereţilor acesteia şi
provin din:
◦ peretele posterior – din artera stilomastoidiană,
◦ peretele anterior – din arterele carotidă internă (ramurile
caroticotimpanice prin canalele omonime), faringiană ascendentă (peritubar), maxilară
(artera timpanică anterioară prin fisura petrotimpanică),
◦ peretele superior – din meningeală mare (prin hiatusul tegmenului
timpanic),
◦ peretele inferior, la limita cu peretele medial, subpromontorial – din
occipitală sau din faringiana ascendentă (artera timpanică inferioară, comitantă
nervului timpanic).
114
ß Venele timpanice sunt comitante arterelor şi drenează în sinusul cavernos,
plexul pterigoid, sinusul sigmoid şi vena jugulară internă.
Mucoasa urechii medii, de tip respirator, acoperă pereţii şi conţinutul urechii

medii. Se continuă posterior cu mucoasa adito-antrală şi anterior cu cea a tubei
auditive. La nivelul lanţului osicular se reflectă formând un sistem de pliuri cu valoare
de mezou, care septează cavitatea timpanică după o topografie specială, importantă în
cofochirurgie. Astfel lanţul osicular, ligamentele, muşchii şi elementele
neurovasculare rămân extramucos. La nivelul promontoriului, mucoasa prezintă celule
neuroendocrine de tip glomic, baro- şi chemoreceptori care, în ansamblu, alcătuiesc
glomusul timpanic.
7
18 19 16
17
6
20
1
13
3
2
5 21
14
15
8 9
10 11
12
Fig. 4.11. Raporturile timpanolabirintice ale canalului nervului facial.

1. conductul auditiv extern, 2. şanţul timpanic, 3. membrana
timpanică, 4. conul luminos, 5. fereastra rotundă, 6. fereastra ovală,
7. canalul şi nervul facial în porţiunea orizontală, intertimpanolabirintică,
8. cotul nervului facial, 9. porţiunea mastoidiană a canalului şi nervului
facial, 10. nervul coarda timpanului, 11. nervul stapedial, 12. anastomoza
cu nervul vag, 13. unghiul sigmoido-antral, 14. peretele sinusului sigmoid
descoperit prin trepanare, 15. relieful şi lumenul canalului semicircular
lateral, 16. lumenul canalului semicircular superior, 17. lumenul
canalului semicircular posterior, 18. antrul mastoidian, 19. aditus
ad antrum, 20. atica, 21. promontoriu.
115
Mucoasa cavităţii timpanice este subţire, iar lamina proprie, extrem de bine
vascularizată, favorizând schimburi gazoase minime (respiraţia timpanică), în urma
cărora, presiunea aerului din urechea medie scade în mod fiziologic.
Mucoasa conţine numeroase glande a căror secreţie este eliminată prin tuba
auditivă în mod activ, datorită clearance-ului mucociliar şi în mod pasiv, prin dinamica
tubară asigurată muşchii tensor şi levator palatini.
4.2.1.3. Tuba auditivă (trompa lui Eustache sau canalul faringotimpanic)

Tuba auditivă face legătura între urechea medie şi nasofaringe şi este orientată
anterior, medial şi inferior, de la orificiul timpanic spre orificiul faringian. Este
formată din două porţiuni tronconice, unite prin baza mică care reprezintă istmul trubei
auditive:
osoasă, care continuă anterior protimpanul,
fibrocartilaginoasă, alcătuită din două lame:
à cartilaginoasă, de forma unui jgheab cu deschiderea anterior şi inferior,
inserată în şanţul format de patul osos al tubei auditive, cu un versant temporal şi unul
sfenoidal,
à fibroasă, completează anterior şi inferior porţiunea cartilaginoasă, cu
convexitatea orientată spre lumenul tubar, pe care îl transformă într-o fantă
semilunară.
În ansamblu, acest canal turtit, prezintă:
doi pereţi:
à superior, inextensibil, care asigură beanţa,
à inferior, depresibil, care asigură dinamica tubară,
două margini,
două orificii:
à timpanic, care se inseră pe conturul istmului osos protimpanic,
à faringian, care proemină pe peretele lateral al nasofaringelui, are formă
triunghiulară şi în jurul lui este situată tonsila tubară.
Lumenul tubar este tapetat de o mucoasă de tip respirator, continuarea celei timpanice
şi nasofaringiene.
4.2.2. URECHEA INTERNĂ

Urechea internă se găseşte în porţiunea pietroasă a osului temporal şi este
formată din:
- labirintul vestibular, situat posterior,
- labirintul cohlear, situat anterior.
Fiecare dintre acestea este alcătuit dintr-un sistem de cavităţi săpate în
porţiunea pietroasă a osului temporal care comunică larg între ele şi formează în
ansamblu labirintul osos. Stratul osos care mărgineşte periferic labirintul are o
structură compactă, extrem de dură şi formează capsula labirintică. În interiorul
labirintului osos se găsesc structuri anatomice membranoase, bine delimitate, care
conţin componentele senzoriale ale sistemelor vestibular şi cohlear şi endolimfă, cu
valoare de lichid intracelular. Între labirintul osos şi membranos se găsesc spaţiile
perilimfatice, care conţin perilimfă, cu valoare de lichid extracelular.
Spaţiile perilimfatice labirintice sunt conectate la fosa cerebeloasă prin
canaliculul cohlear. Acesta începe prin orificiul intern situat pe peretele posterior al
116
scalei timpanice, sub fereastra rotundă şi se îndreaptă posterior, lateral şi inferior,
având raporturi cu porţiunea ampulară a ductului semicircular posterior. Se deschide în
fundul fosetei pietroase (orificiul extern) de pe marginea posterioară a porţiunii
pietroase a osului temporal. Peretele apeductului este format dintr-o lamă de os
compact acoperit de periostul labirintului cohlear. Poate conţine o venulă emisară
tributară sinusului venos pietros inferior.
4.2.2.1. Labirintul osos (fig. 4.12.) este format din: vestibul, canalele semicirculare şi
cohlea.
Vestibulul are formă cuboidală turtită lateromedial şi prezintă şase pereţi.

ß Peretele lateral sau timpanic, prezintă:
à orificiul ampular al canalului semicircular lateral, situat anterior,
à orificiul neampular al canalului semicircular lateral, situat posterior,
à fereastra vestibulului (ovală) prin care comunică cu cavitatea timpanică.
ß Peretele medial este concav şi corespunde fundului meatului auditiv intern şi

prezintă:
à piramida vestibulului, situată în contact cu peretele anterior al vestibulului,
à creasta vestibulului, care continuă piramida posterior şi inferior,
à recesul eliptic, situat anterosuperior crestei vestibulului, format din lama
cribroasă utriculară,
à recesul sferic, situat anteroinferior crestei vestibulului, format din lama
cribroasă saculară,
à recesul cohlear, situat postero-inferior crestei vestibulului, cu lama cribroasă
cohleară,
à fossula sulciformis, situată în partea posterosuperioară a peretelui medial, un
şanţ puţin adânc, dirijat cranial, care se continuă cu orificiul intern al apeductului
vestibulului.
ß Peretele superior prezintă două orificii:

à anterior – orificiul ampular al canalului semicircular anterior (superior),
à posterior – orificiul comun, neampular, al canalelor semicirculare anterior
şi posterior (crus commune).
ß Peretele posterior, în unghiul său inferior, prezintă orificiul ampular al

canalului semicircular posterior.
ß Peretele anterior, îngust, prezintă în partea inferioară, orificiul scalei
vestibulare a cohleei.
ß Peretele inferior este neregulat, îngust şi se întinde între două orificii:
◦ anterior – deschiderea scalei vestibulare a cohleei,
◦ posterior – orificiul ampular al canalului semicircular posterior.
Pe acest perete se găsesc:
à fereastra rotundă,
à proeminenţa conturului inferior al recesului cohlear,
à originea lamei spirală osoasă,
à fisura vestibulotimpanică.
117
3
10
17 15
5
8
4
7
12
9
13
11
1
2 16
14
20
19 18 6
Fig. 4.12. Labirintul osos deschis prin ridicarea pereţilor laterali.

1. cohlea, 2. vestibul, 3. canal semicircular anterior, 4. canal
semicircular posterior, 5. crus commune, 6. fereastra rotundă,
7. fereastra ovală, 8. piramida, 9. creasta vestibulului,
10. creasta ampulară anterioară, 11. creasta ampulară posterioară,
12. recesul eliptic, 13. recesul sferic, 14. recesul cohlear, 15. fossula
sacciformă, 16. lama cribroasă ampulară a canalului semicircular
posterior, 17. lama cribroasă ampulară a canalului semicircular
anterior, 18. scala timpanică, 19. scala vestibulară, 20. lamina spirală.
Canalele semicirculare sunt situate superior şi posterior vestibulului, în care se

deschid prin cinci orificii. Fiecare canal semicircular este dispus perpendicular pe
celelalte două şi prezintă două braţe:
ß ampular, care se termină în vestibul printr-o dilataţie numită ampulă, la nivelul
căreia se găseşte aria cribroasă ampulară, prin care trec fibrele nervului vestibular,
ß neapular, care începe în vestibul. Braţele neampulare ale ductelor semicirculare
anterior şi posterior încep printr-un orificiu comun, crus commune, situat pe peretele
superior al vestibulului osos.
- Canalul semicircular lateral sau orizontal aparţine peretelui vestibular lateral, este
dispus cu orificiul ampular anterior şi formează cu planul orizontal un unghi de 30°
118
deschis anterior. Proemină pe peretele medial al cavităţii timpanice şi a aditus ad
antrum, deasupra ferestrei ovale.
- Canalul semicircular anterior (superior) aparţine peretelui vestibular superior şi
este dispus cu orificiul ampular anterior. Este vertical, perpendicular pe axul
porţiunii pietroase a osului temporal, formând un unghi de 37° cu planul sagital şi
proemină pe faţa anterioară a porţiunii pietroase a osului temporal, determinând
eminenţa arcuată.
- Canalul semicircular posterior, cel mai lung, aparţine peretelui vestibular
posterior, este vertical, dispus în axul porţiunii pietroase a osului temporal, paralel
cu faţa sa posterioară şi concavitatea privind spre meatul acustic intern. Formează
cu planul sagital un unghi de 53° deschis posterior.
Cohlea este un canal osos (canalul spiral cohlear) care se înrulează pe el însuşi,
descriind o spirală cu 2 ½ ture, a cărei rază se reduce treptat. Cohleea este situată
antero-inferior vestibulului şi orientată perpendicular pe axul porţiunii pietroase a
osului temporal, cu vârful inferolateral şi baza superomedial. Începe pe peretele
inferior al vestibulului şi se termină în fund de sac. Spirala cohleară include în centrul
său o zonă conică de ţesut spongios numită modiol sau columelă, cu baza
corespunzând cadranului antero-inferior al fundului meatului auditiv intern.
ß Capsula cohleară circumscrie canalul spiralat cohlear şi prezintă mai multe

segmente.
à Zona periferică, opusă modiolului este numită capsula cohleară propriu-
zisă.
à Zona interspirală, formată prin apoziţia pereţilor osoşi, apical şi bazal, ai
canalului spiral cohlear, corespunde septului spiral descris clasic, pe secţiunile
axiale. Prin intermediul acestei zone, scala vestibulară a turei bazale vine în raport cu
scala timpanică a turei următoare.
à Zonă axială, în raport cu modiolul, prezintă şanţul spiral cu aspect
cribriform, determinat de foraminele prin care trec axonii neuronilor din ganglionul
spiral. Pe buzele şanţului spiral se prinde lama spirală care prezintă:
◦ bază, care completează şanţul spiral al modiolului, transformându-l în
canalul spiral (canalul lui Rosenthal),
◦ margine liberă, care se proiectează în lumenul canalului spiral cohlear,
continuată cu ductul cohlear,
◦ lamela vestibulară, orientată spre vârful cohleei,
◦ lamela timpanică, orientată spre baza cohleei,
◦ spaţiul interlamelar, prin care trec axonii aferenţi ai neuronilor din
ganglionul spiral şi axonii eferenţi ai tractului olivocohlear.
Lama spirală şi ductul cohlear împart canalul spiralat al cohleei în două
compartimente:
◦ scala vestibulară, situată anterior,
◦ scala timpanică, situată posterior. La vârful cohleei, cele două scale
comunică una cu alta printr-un orificiu numit helicotremă. Bazal, cele două scale
corespund cavităţii subvestibulare de pe peretele inferior al vestibulului osos. Către
urechea medie, scala vestibulară corespunde ferestrei ovale şi scala timpanică
corespunde ferestrei rotunde.
119
4.2.2.2. Labirintul membranos (fig. 4.13.) este format din:
ß labirint vestibular (utriculă, saculă, trei ducte semicirculare, ductul reuniens,
ductul utriculosacular, ductul endolimfatic cu sacul endolimfatic) şi
ß labirintul cohlear (ductul cohlear).
3 2 4
Fig. 4.13. Labirintul membranos.

1. ductul cohlear, 2= ductul reuniens, 3. sacula, 4. ductul
endolimfatic, 5. utricula, 6. ductul semicircular superior,
7. ductul semicircular posterior, 8. ductul semicircular lateral.
Utricula (situată superior) şi sacula (situată inferior) sunt unite între ele prin
ductul utriculosacular, de la care pleacă ductul endolimfatic. Acest canal trece prin
apeductul vestibulului şi se termină în fund de sac, sacul endolimfatic, pe faţa
posterioară a porţiunii pietroase a osului temporal, în spaţiul peridural.
Utricula se găseşte în recesul eliptic din vestibulul osos. Utricula prezintă cele
cinci orificii prin care se deschid cele trei ducte semicirculare membranoase. La zona
de contact cu lamina sa cribroasă, prezintă macula utriculară, formată din celule
senzoriale ciliate, celule de susţinere, membrana statoconială (otolitică) şi terminaţii
nervoase. Celulele senzoriale au doi poli:
◦ bazal cu sinapse neuroreceptoare realizate între axonii aferenţi ai
neuronilor din ganglionul vestibular Scarpa,
◦ apical cu 3-4 rânduri de stereocili şi un kinocil, care priveşte către
depresiunea centrală maculară numită striola utriculară. Aceştia pătrund într-o
membrană gelatinoasă, membrana statoconială.
Sacula se găseşte în recesul sferic din vestibulul osos. La zona de contact cu

recesul prezintă epiteliu senzorial care alcătuieşte macula saculară, cu structură relativ
120
identică cu cea a maculei utriculare, diferenţa majoră constând în faptul că aici
stereocilii sunt orientaţi în partea opusă striolei saculare.
Utricula şi sacula formează împreună organul otolitic, responsabil de
detectarea acceleraţiei liniare a mişcării.
Ductele semicirculare sunt aşezate în interiorul ductelor semicirculare osoase,

reprezintă ¼ din volumul acestora, fiind situate în lungul circumferinţei mari. Fiecare
prezintă două braţe, ampular şi neampular, care se comportă identic cu cele osoase. La
nivelul ampulei se găseşte creasta ampulară formată din epiteliu senzorial, cupula
terminală şi terminaţii nervoase. Epiteliul senzorial este alcătuit din celule de susţinere
şi celule senzoriale, care preintă doi poli:
◦ bazal, cu sinapse neuroreceptoare realizate cu axonii aferenţi ai neuronilor
din ganglionul vestibular Scarpa,
◦ apical, care prezintă stereocili şi un kinocil, care pătrund într-o structură
gelatinoasă, numită cupulă terminală.
Ductele semicirculare sunt responsabile de detectarea acceleraţiei angulare a
mişcării.
Ductul cohlear (cohlea membranoasă) sau scala media, este un canal spiralat
membranos aşezat în interiorul canalului cohlear. Începe în vestibul printr-o
extremitate în fund de sac (caecum vestibulare), situată la nivelul recesului cohlear şi
comunică cu sacula prin ductul reuniens (Hensen). Se termină printr-o extremitate în
fund de sac, situată la vârful cohleei (caecum cupulare). Ductul cohlear împreună cu
lamina spirală participă la împărţirea ductului spiral cohlear osos în cele două scale:
vestibulară şi timpanică. Pe secţiune are formă triunghiulară şi prezintă:
à vârf, orientat spre axul modiolului, situat la nivelul marginii libere a laminei
spirale, pe unde trec axonii aferenţi ai neuronilor din ganglionul spiral (Corti),
à bază, situată periferic, este alcătuită din:
◦ stria vasculară,
◦ proeminenţa spirală,
◦ şanţul spiral lateral, toate acestea alcătuind o structură secretorie,
asemănătoare plexurilor coroide, implicată în producerea endolimfei,
à perete anterior, alcătuit de membrana vestibulară (Reissner),
à perete posterior, format din membrana spirală (bazilară), cu structură
fibrilară tonotopică. Pe ea se găseşte organul spiral (Corti), alcătuit din: celule
senzoriale, celule de susţinere şi terminaţii nervoase.
◦ Celulele senzoriale sunt dispuse:
- medial, un singur şir celular, celulele ciliate auditive interne,
- lateral, trei şiruri celulare, celulele ciliate auditive externe.
Celulele senzoriale prezintă doi poli:
- bazal, care realizează sinapse neuroreceptoare cu axonii aferenţi ai
neuronilor din ganglionul spiral. Polul bazal al celulelor ciliate auditive externe
realizează şi sinapse neuroefectoare cu axonii eferenţi ai tractului olivocohlear.
- apical, cu stereocili şi kinocili inclavaţi în membranele reticulară şi
tectoria.
◦ Pilierii Corti, intern şi extern, sunt celule de susţinere care delimitează
tunelul Corti.
121
◦ Celule de susţinere Deiters, Hensen şi Claudius, care stabilizează organul
spiral şi participă la formarea şanţurilor spirale, intern şi extern.
Deasupra organului lui Corti se găsesc două membrane:
- reticulară, formată de procesele falangeale ale celulelor de susţinere,
prin care trec cilii celulelor senzoriale,
- tectoria, în care se fixează cilii celulelor senzoriale.
În interiorul labirintului membranos se găseşte endolimfă.
Elementele neurovasculare:
ß nervii vestibular şi cohlear,
ß arterele:
à labirintică, ramură a arterei bazilare sau cerebeloasă antero-inferioară,
à artere labirintice accesorii din artera stilomastoidiană, occipitală sau
auriculară posterioară,
ß venele sunt comitante arterelor şi se termină în sinusurile venoase pietros
superior, transvers şi vena jugulară internă.
122
REGIUNEA FEŢEI
(REGIO FACIALIS)
Bartolomeo Eustachio (1510-1574) – Tabulae Anatomicae.
123
LIMITELE FEŢEI
superior – linia care porneşte de la rădăcina nasului, depresiunea infraglabelară,
care corespunde suturii frontonazale (nasion) şi urmăreşte, succesiv, marginea
supraorbitală, procesul zigomatic al frontalului, marginea superioară a arcului
zigomatic, marginea inferioară a meatului acustic extern, până la marginea
anterioară a procesului mastoid,
inferior – linia care urmăreşte marginea inferioară şi unghiul mandibulei,
continuată posterior până la marginea anterioară a muşchiului sternocleido-
mastoidian, apoi urcă pe aceasta şi pe marginea anterioară a procesului mastoid.
9 5
8
3
4 1 2
Fig. 5.1. Regiunile feţei – vedere anterioară.

1. regiunea mentală, 2. regiunea bucală, 3. regiunea parotideomaseterică,
4. regiunea orală, 5. regiunea nazală, 6. regiunea orbitală, 7. regiunea
frontală, 8. regiunea zigomatică, 9. regiunea infraorbitală.
124
5.1. REGIUNEA NAZALĂ
(REGIO NASALIS)

Regiunea nazală corespunde nasului extern, care adăposteşte segmentul iniţial
al sistemului respirator. Este o regiune mediană, proeminentă, situată între regiunile
infraorbitale, deasupra regiunii orale şi sub regiunea frontală.
5.1.2. LIMITE
ß superior – linia orizontală trasată prin şanţul nazofrontal (depresiunea
infraglabelară sau rădăcina nasului), care corespunde suturii frontonazale,
ß inferior – linia transversală trasată prin partea posterioară a septului nazal mobil,
care urmăreşte apoi şanţurile nazolabiale,
ß lateral – linia care urmăreşte şanţurile nazo-orbital şi nazogenian.
Limite profunde – planul osteocartilaginos.
5.1.3. STRATIGRAFIE
Regiunea nazală este alcătuită din următoarele straturi:
ß cutanat,
ß muscular,
ß osteofibrocartilaginos,
ß mucocutanat.
Stratul cutanat. Pielea este subţire şi mobilă la nivelul rădăcinii şi dosului nasului.
În rest este groasă şi aderentă de pericondru. Se extinde în vestibulul nazal unde
prezintă fire de păr (vibrize), cu rol în filtrarea aerului. Conţine numeroase glande
sebacee voluminoase, orificiile de deschidere ale canalelor excretoare fiind vizibile pe
suprafaţa pielii.
Stratul adipos subcutanat este slab reprezentat şi lipseşte în partea aderentă a

pielii.
Stratul muscular, care nu acoperă toată suprafaţa regiunii, este alcătuit din
muşchii expresiilor faciale:
à procerus, situat la rădăcina nasului,
à nazal cu două porţiuni:
◦ transversă, care acoperă porţiunea centrală a nasului,
◦ alară, care se găseşte la nivelul aripilor nasului şi dilată nările,
à ridicător al buzei superioare şi aripei nasului, prin porţiunea care se prinde pe
aripa nasului.
- Nervii asigură inervaţia:
à senzitivă prin ramuri din trigemen:
◦ nervul etmoidal anterior, din oftalmic (V1), prin ramura internă, nervul nazal
125
intern, inervează mucoasa şi tegumentele septale, iar prin ramura externă mucoasa
peretelui lateral a antrumului şi tegumentele peretelui lateral al vestibulului. La
marginea inferioară a osului nazal nervul nazal extern devine superficial trecând prin
incizura de la acest nivel şi inervează pielea aripii şi apexului nazal.
◦ nervul nazociliar, ram din oftalmic (V1) prin ramura infratrohleară inervează
pielea rădăcinii nasului,
◦ nervul infraorbital din maxilar (V2), prin ramurile nazale, inervează pielea
versantului lateral al nasului, între teritoriile nervilor de mai sus,
à motorie prin ramuri terminale din nervul facial.
- Arterele provin din:
à facială: ramura laterală a nasului (nazală externă) şi artera unghiulară (angulară)
à oftalmică, prin ramura sa terminală, artera dorsală a nasului, care se bifurcă:
◦ ramura laterală se anastomozează cu artera unghiulară, ramură terminală a
facialei, realizând joncţiunea oftalmofacială,
◦ ramura medială se anastomozează cu ramura nazală laterală din facială.
- Venele colectează în venele:
ß facială, apoi în jugulara internă,
ß oftalmică, apoi în sinusul cavernos, cale de propagare intracraniană a unui
proces inflamator extracranian, cu consecinţe grave (tromboflebită a sinusului
cavernos).
- Limfaticele drenează în limfonodulii parotidieni superficiali şi submandibulari.
Stratul osteofibrocartilaginos este reprezentat de oasele şi cartilajele nazale,

acoperite de periost şi respectiv pericondru.
Stratul mucocutanat, reprezentat de piele la nivelul vestibulului nazal şi mucoasă

în rest. Limita dintre piele şi mucoasă fiind reprezentată de limen nasi. Tegumentul
prezintă numeroase glande sebacee, dar şi fire de păr, vibrissae.
5.2. REGIUNEA ORALĂ

(REGIO ORALIS)

Regiunea orală cuprinde părţile moi care alcătuiesc buzele, motiv pentru care
este cunoscută şi sub numele de regiunea labială. Este o regiune mediană, patrulateră,
situată deasupra regiunii mentale şi sub regiunea nazală, care formează peretele
anterior al vestibulului bucal.
5.2.2. LIMITE
ß superior – linia transversală trasată prin partea posterioară a septului nazal
mobil, care urmăreşte apoi şanţurile nazolabiale,
ß lateral – liniile curbe care trec la 1 cm de comisurile buzelor şi ajung la şanţul
mentolabial,
ß inferior – linia trasată prin şanţul mentolabial până la liniile verticale laterale.
Limite profunde – mucoasa vestibulului oral.
126
5.2.3. STRATIGRAFIE
Regiunea orală este alcătuită din următoarele straturi:
ß cutanat,
ß muscular,
ß submucos,
ß mucos.
Stratul cutanat. Fiecare buză prezintă două zone: cutanată şi de tranziţie, separate
între ele printr-o linie bine marcată, cu caracter individual, numită în anatomia artistică
linia lui Cupidon.
Zona cutanată este aderentă de stratul muscular prin fibrele muşchilor cutanaţi. La
femeie este fină, iar la bărbat este groasă şi acoperită de peri care formează barba
şi mustaţa.
Zona de tranziţie sau roşul buzelor se caracterizează prin culoarea roşietică
condiţionată de:
ß epiteliul este subţire,
ß stratul bazal al epiteliul nu conţine pigment,
ß conţine eleidină care asigură transparenţa prin care se pot vizualiza muşchii
subiacenţi, dar şi reţeaua capilară bogată. Contracţia muşchiului orbicular al gurii
determină la acest nivel cute sagitale.
Stratul adipos subcutanat este subţire, aderent de dermul pielii şi traversat de

fascicule ale muşchilor periorali.
Elemenetele neurovasculare superficiale provin din:
- nervii cutanaţi provin din:
ß infraorbitali, ramuri ale nervului maxilar (V2),
ß mentali, ramuri ale nervului mandibular (V3).
- arterele superficiale sunt ramuri perforante ale arterelor labiale, care emerg din
facială,
- venele drenează în facială şi în final în vena jugulară internă,
- limfatice superficiale formează o reţea a cărei eferenţe se alătură venelor
superficiale.
Stratul muscular are cea mai mare grosime, fiind reprezentat de muşchii:
ß orbicular al gurii, propriu regiunii, este format din două arcuri semicirculare,
care se intersectează între ele, dar şi cu fibre ale altor muşchi periorali, la 1 cm lateral
de comisură, realizând modiolul,
ß ridicător al aripii nasului şi al buzei superioare,
ß rizorius,
ß coborâtor al unghiului gurii,
ß ridicător al buzei superioare,
ß ridicător al unghiului gurii,
ß buccinator,
ß coborâtor al buzei inferioare,
ß coborâtor al septului (dilatator al narinelor),
ß zigomatic mare,
127
ß zigomatic mic. Numai primul muşchi este constrictor al orificiului bucal, ceilalţi
fiind dilatatori.
10
11 9 8 7
12 1
13
2
6 3
15
14 5
Fig. 5.2. Regiunea orală.

1. artera labială superioară, 2. artera labială inferioară, 3. nervul mental,
4. muşchiul depresor al unghiului gurii, 5. muşchiul depresor al buzei
inferioare, 6. muşchiul rizorius, 7. muşchiul nazal, 8. ridicător al buzei
superioare şi aripei nasului, 9. ridicător al buzei superioare, 10. muşchiul
zigomatic mic, 11. muşchiul zigomatic mare, 12. muşchiul maseter,
13. modiolul, 14. ramuri ascendente din artera submentală, 15. ramuri
bucale din nervul facial (VII).
Elementele neurovasculare profunde:

- Nervii sunt:
à motori, reprezentaţi de ramuri terminale inferioare ale nervului facial, destinate
muşchilor periorali,
à senzitivi, reprezentaţi de ramuri labiale care provin din:
ß nervul infraorbital din maxilar (V2) care emite ramuri labiale superioare,
ß nervul mental din mandibular (V3), care emite ramuri labiale inferioare,
ß temporobucal din mandibular (V3) pentru unghiul gurii.
- Arterele principale sunt reprezentate de:
ß labiale inferioare, dreaptă şi stângă, care iau naştere din facială la nivelul
şanţului labiolabial subcomisural, se dispun între stratul muscular şi mucoasă şi, pe
linia mediană, se anastomozează în plin canal, realizând arcul arterial al buzei
inferioare,
128
ß labiale superioare, dreaptă şi stângă, care iau naştere din facială la nivelul
şanţului labiolabial supracomisural, au aceeaşi dispoziţie şi, pe linia mediană, se
anastomozează, realizând arcul arterial al buzei superioare. În ansamblu realizează
cercul arterial perioral care se anastomozează cu arterele secundare provenite din:
ß bucală, ramură a arterei maxilară,
ß infraorbitală, din maxilară,
ß transversă a feţei, din temporală superficială,
ß ramuri ascendente din artera submentală, din facială,
ß mentală, din alveolară inferioară.
- Venele sunt reprezentate de o reţea intralabială profundă care colectează în cele
două vene labiale, superioară şi inferioară, în final sângele ajungând în vena
facială.
- Limfaticele drenează în limfonodulii:
ß parotidieni superficiali,
ß submandibulari,
ß submentali, de la partea mijlocie a buzei inferioare, unele încrucişându-se pe
linia mediană.
Subliniem că limfa buzei inferioare drenează bilateral, motiv pentru care evidarea
limfonodulară în cancer trebuie făcută bilateral, interesând ambele grupe.
Planul submucos este format dintr-o lamă subţire de ţesut conjunctivovascular şi

glande salivare labiale, mici, seromucoase, diseminate, care proemină prin mucoasă.
Planul mucos. Mucoasa orală tapetează faţa profundă a buzelor şi, la marginile
superioară, respectiv inferioară ale vestibulului bucal se continuă cu gingia, la nivelul
şanţurilor vestibulare, având astfel raporturi cu faţa vestibulară a complexului
alveolodentar. Este formată dintr-un epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat şi lamina
proprie (corion), ţesut conjunctiv vascular cu papile asemănătoare celor dermice, dar
fără muscularis mucosae.
5.3. REGIUNEA MENTALĂ

(REGIO MENTALIS)

Regiunea mentală este o regiune patrulateră, convexă, situată median, la limita
inferioară a feţei, sub regiunea orală, înaintea regiunilor bucale.
5.3.2. LIMITE
ß superior – linia trasată prin şanţul mentolabial, prelungită până la liniile
verticale duse la 1 cm de comisurile bucale,
ß inferior – linia care urmează marginea inferioară a corpului mandibulei,
ß lateral – liniile verticale trasate la 1 cm de comisurile bucale, până la marginea
inferioară a mandibulei.
Limite profunde – faţa anterioară a corpului mandibulei.
129
5.3.3. STRATIGRAFIE
Regiunea mentală este alcătuită din următoarele straturi:
ß cutanat,
ß muscular,
ß osteoperiostic.
Stratul cutanat. Pielea este groasă, cu peri la bărbat şi conţine glande sebacee şi
sudoripare.
Stratul adipos subcutanat, areolar, este subţire, traversat fibrele muşchilor

regiunii.
Stratul muscular este reprezentat, de la suprafaţă spre profunzime, de muşchi care

se acoperă parţial:
à platisma, fibrele superioare,
à depresor al unghiului gurii, cel mai lateral, se îndreaptă oblic superior şi lateral
spre unghiul gurii,
à depresor al buzei inferioare, cu fibre orientate oblic superior şi medial,
à mental, cu fibre verticale, situat paramedian.
Elementele neurovasculare
- mănunchiul neurovascular mental, care ajunge în regiune prin foramenul mental,
alcătuit din:
ß nervul mental, ramură terminală din nervul alveolar inferior, la rândul său
ramură a nervului mandibular (V3), emite ramuri mentale,
ß artera mentală din alveolara inferioară (ramură din artera maxilară),
ß vena comitantă, care drenează în vena maxilară şi realizează anastomoză cu
vena facială prin venele supraiacente (labială superioară) şi subiacente (submentală),
ß limfaticele drenează în limfonodulii submentali şi submandibulari,
- nervul marginal mandibular, ramură terminală a nervului facial, care ajunge în
regiune deasupra muşchiului coborâtor al unghiului gurii, inervând muşchii
regiunii, dar şi ai buzei inferioare,
Stratul osteoperiostic. Planul osos este reprezentat de faţa anterioară a corpului

mandibulei, porţiunea mediană, cu simfiza mentală, protuberanţa mentală şi tuberculii
mentali. Este acoperită de periost, gros şi aderent. Spre limita laterală a regiunii,
corespunzător spaţiului dintre premolari, se găseşte găura mentală, orificiul inferior al
canalului mandibular, prin care iese mănunchiul neurovascular mental.
5.4. REGIUNEA BUCALĂ

(REGIO BUCCALIS)

Regiunea bucală este o regiune facială pereche, care formează cea mai mare
parte a pereţilor laterali ai vestibulului bucal, obrajii. Are o formă patrulateră, gradul
de convexitate fiind o caracteristică indivuală.
130
5.4.2. LIMITE
ß superior – linia orizontală care uneşte aripa nasului cu baza tragusului,
ß inferior – marginea inferioară a corpului mandibulei, înafara verticalei dusă la 1
cm de comisurile bucale,
ß lateral – linia care urmăreşte marginea anterioară a muşchiului maseter,
ß medial – linia care urmăreşte şanţul nazolabial, continuată de verticala dusă la 1
cm de comisura buzei.
Limitele profunde sunt reprezentate de mucoasa vestibulului bucal.
5.4.3. STRATIGRAFIE
Regiunea bucală este alcătuită din următoarele straturi:
ß cutanat,
ß adipos subcutanat cu elementele neurovasculare superficiale,
ß spaţiul facial superficial:
◦ muscular superficial,
◦ ductul glandei parotide,
◦ corpul adipos al obrazului,
◦ elementele neurovasculare profunde,
ß musculofascial profund,
ß osteomucos.
Stratul cutanat. Pielea este fină, la bărbat acoperită de peri cu glande sebacee
ataşate, care formează barba. Este mobilă pe straturile subiacente, elastică, această
ultimă proprietate reducându-se cu vârsta.
Stratul adipos subcutanat este în cantitate variabilă, traversat de fasciculele

muşchilor cutanaţi, se continuă posterior cu corpul adipos al obrazului (bula lui
Bichat).
ß nervii sunt reprezentaţi de ramuri cutanate din nervii infraorbital, din maxilar
(V2) şi bucal, din mandibular (V3),
ß arterele superficiale sunt ramuri ale arterelor transversă a feţei, infraorbitală şi
bucală,
ß venele urmăresc traiectul arterelor,
ß limfatice superficiale formează o reţea fină.
Spaţiul facial superficial are o structură complexă şi conţine:

Stratul muscular superficial este discontinuu, fiind reprezentat de muşchii:
ß coborâtor al unghiului gurii,
ß zigomatic mic,
ß zigomatic mare,
ß rizorius,
ß platisma.
Ductul glandei parotide (Stenon) întră în regiune la marginea anterioară a
muşchiului maseter, are o direcţie oblică inferior şi anterior, perforează muşchiul
131
buccinator şi fascia sa în partea mijlocie, are un traiect scurt sub mucoasă, după care se
deschide în vestibulul bucal, în dreptul gâtului molarului doi superior.
Corpul adipos bucal sau bula lui Bichat, situat între marginea anterioară a
muşchiului maseter şi buccinator, comunică superior cu ţesutul adipos temporal şi
infratemporal.
Elementele neurovasculare profunde sunt reprezentate de:
- nervii sunt:
à motori sunt ramuri terminale ale nervului facial care parcurg postero-anterior
regiunea:
à ramuri zigomatice,
à ramurile bucale, superioară şi inferioară, prima satelită ductului
parotidian,
à ramura marginală a mandibulei,
à senzitivi sunt ramuri senzitive din trigemen:
à bucal din mandibular (V3),
à infraorbital din maxilar (V2),
à zigomaticofacial din maxilar (V2), ultimii doi în partea superioară a
regiunii.
- Arterele participă la formarea cercului arterial periorofacial şi sunt reprezentate
de:
◦ artera facială ajunge în regiune prin şanţul premaseterin, se îndreaptă oblic în
sus şi înainte spre comisura buzelor, apoi se inflectează ascendent, descriind curba
facială, cu traiect flexuos caracteristic (rezervă de lungime). Emite arterele labiale,
inferioară şi superioară.
◦ artera infraorbitală, prin ramurile descendente,
◦ artera transversă a feţei, ramură a arterei temporale superficiale, ajunge în
muşchiul buccinator,
◦ artera bucală, ramură a arterei maxilare, însoţeşte nervul bucal şi ajunge în
partea centrală a spaţiului venind din regiunea infratemporală.
- Venele însoţesc arterele şi sunt tributare atât jugularei interne, cât şi jugularei
externe, colectând iniţial în:
◦ facială, are un traiect rectiliniu, oblic în jos şi îndărăt, de la unghiul
anterosuperior al regiunii spre şanţul premaseterin, formând coarda arcului arterial
facial. Primeşte venele labiale, iar sub marginea bazală a mandibulei, ramura
comunicantă cu vena retromandibulară, după care se varsă în vena jugulară internă. Se
anastomozează cu:
à sistemul sinusului cavernos prin venele angulară şi oftalmice,
à plexul pterigoidian prin venele facială profundă şi infraorbitală.
- Limfaticele sunt reprezentate de vasele şi limfonodulii faciali situaţi pe faţa laterală a
muşchiului buccinator. Drenează în limfonodulii:
◦ parotidieni, în partea posterioară a regiunii,
◦ submandibulari, în partea anterioară a regiunii.
Stratul musculofascial profund este reprezentat de:

fascia bucală care acoperă faţa laterală a muşchiului buccinator, este subţire
anterior unde participă la formarea modiolului şi se îngroaşă posterior, fixându-se
132
pe fascia masterină, mandibulă şi pe rafeul pterigomandibular unde stabileşte
raporturi cu fascia faringobazilară,
muşchiul buccinator, muşchi lat, patrulater, care ocupă cea mai mare parte a
regiunii. Este dispus postero-anterior de la procesele alveolare ale maxilei şi
mandibulei şi rafeul pterigomandibular, până la comisura bucală unde se întretaie
cu ale orbicularului bucal şi participă la formarea modiolului. Este străbătut de
ductul parotidian, mănunchiul neurovascular bucal şi ramuri motorii din facial.
Stratul osteomucos.
Mucoasa orală din vestibul este aderentă de muşchiul buccinator, între cele două
structuri interpunându-se glande salivare mici, bucale. În partea superioară şi
inferioară mucoasa se continuă cu gingia, la nivelul fornixurilor vestibulare.
Corespunzător gâtului molarului doi superior se găseşte orificiul vestibular al
ductului parotidian la nivelul papilei parotidiene. În jurul său de găsesc glande
salivare, mici, molare.
Planul osos. Sub fornixul inferior, ultimul plan al regiunii este osos, reprezentat de
corpul mandibulei acoperit de periost, iar deasupra fornixului superior se găseşte
faţa anterolaterală a maxilei.
5.5. REGIUNEA ORBITALĂ

(REGIO ORBITALIS)

Regiunea orbitală este o regiune pereche, cunoscută şi sub numele de regiunea
palpebrală. Este situată în afara regiunii nazale, sub regiunea frontală şi deasupra
regiunilor infraorbitală şi zigomatică. Se continuă cu orbita şi conţinutul său cu care
poate fi descrisă împreună.
5.5.2. LIMITE
Limitele superficiale sunt reprezentate de linia circulară care urmăreşte marginile
aditusului orbitar.
Limitele profunde sunt reprezentate de conjunctiva palpebrală.
5.5.3. STRATIGRAFIE
Regiunea orbitală este alcătuită din următoarele straturi:
ß cutanat,
ß muscular,
ß conjunctiv submuscular,
ß fibroglandular,
ß muscular neted,
ß conjunctival.
Stratul cutanat. Pielea este cea mai subţire din organism, elastică şi mobilă.
Stratul epidermic se continuă la marginea liberă a pleoapelor cu membrana
conjunctivă. Prezintă numeroase pliuri orizontale determinate de mişcările de clipire.
133
Stratul adipos subcutanat este subţire, nu conţine grăsime şi permite mobilizarea
pielii. Se infiltrează uşor, permiţând acumulări mari de serozitate (edem), sânge
(echimoză sau hematom), aer (emfizem) sau puroi (abces sau flegmon). Conţine
elementele neurovasculare superficiale reprezentate de:
- nervii superficiali, senzitivi, sunt ramuri din nervii:
à supraorbital şi supratrohlear, din frontal, din oftalmic (V1),
à infraorbital, din maxilar (V2),
- arterele sunt ramuri din arterele palpebrale:
à laterală, ramură a arterei lacrimale, din oftalmică,
à medială, din oftalmică,
- venele comitante,
- limfatice superficiale.
3 2
8
7
6 9 4
Fig. 5.3. Elementele neurovasculare ale regiunii orbitale drepte.

1. mănunchiul neurovascular supratrohlear, 2. mănunchiul
neurovascular supraorbital, 3. mănunchiul neurovascular lacrimal,
4. mănunchiul neurovascular infraorbital, 5. nervul zigomaticofacial,
6. ramura orbitală inferioară a arterei transversă a feţei, 7. arterele
palpebrale laterale, 8. arterele palpebrale mediale,
9. arc arterial palpebral.
Stratul muscular este este reprezentat de doi muşchi cu acţiune antagonistă:

orbicular al ochiului şi ridicător al pleoapei superioare.
134
Muşchiul orbicular al ochiului este un muşchi plat care înconjoară deschiderea
palpebrală, dar se întinde şi în regiunile vecine. formează un plan continuu şi
prezintă trei porţiuni: orbitală, palpebrală şi lacrimală.
Muşchiul levator al pleoapei superioare aparţine regiunii orbitale prin partea
tendinoasă. Lamina superficială a aponevrozei muşchiului se evazează printre
fibrele muşchiului orbicular al ochiului.
Stratul conjunctiv submuscular se continuă cu stratul subfascial al regiunii

frontale şi conţine elemenetele neurovasculare profunde reprezentate de:
- Nervii sunt:
à senzitivi, ramuri din nervii:
◦ supraorbital şi supratrohlear, ramuri din frontal, din oftalmic (V1),
◦ infratrohlear, ramură a nervului nazociliar din oftalmic (V1),
◦ lacrimal, din oftalmic (V1),
◦ infraorbital, din maxilar (V2),
◦ zigomatic, din maxilar (V2),
à motori somatici, care provin din ramurile terminale ale nervului facial şi
autonomi, cu origine în simpaticul cervical, asigurând inervaţia muşchilor tarsali.
- Arterele sunt reprezentate de:
artere principale sunt reprezentate de:
à palpebrale laterale (superioară şi inferioară), ramuri ale arterei lacrimale,
à palpebrale mediale (superioară şi inferioară), ramuri ale arterei oftalmice.
Acestea formează pentru fiecare pleoapă:
◦ arcul arterial palpebral,
◦ reţeaua arterială pretarsală,
◦ reţeaua arterială retrotarsală.
artere secundare se anastomozează cu reţelele palpebrale şi sunt reprezentate de:
à supraorbitală din oftalmică,
à zigomatico-orbitară, ramură a arterei temporală superficială,
à angulară, ramură terminală a arterei faciale,
à infraorbitală, ramură a arterei maxilare.
- Venele formează două reţele venoase, pretarsală şi retrotarsală, care drenează în
venele temporală superficială, facială şi oftalmice, superioară şi inferioară.
- Limfaticele profunde drenează în limfonodulii:
à parotidieni superficiali, cele din două treimi laterale ale regiunii,
à submandibulari, cele din 1/3 medială, care urmează traiectul venei faciale.
Stratul fibroglandular al pleoapelor include scheletul fibros şi glandele tarsale.

Scheletul fibros este alcătuit din:
tarsurile palpebrale, superior şi inferior, situate în partea mobilă a pleoapelor, se
unesc la extremităţi formând ligamentele palpebrale, medial şi lateral,
septul orbital, situat la periferie,
lamina profundă a aponevrozei de inserţie a muşchiului levator al pleoapei
superioare.
Fiecare tars prezintă:
ß două feţe (anterioară, musculară şi posterioară, conjunctivală),
ß două margini (aderentă sau orbitală şi liberă sau ciliară) şi
135
ß două extremităţi (medială şi laterală):
◦ extremitatea laterală se continuă cu ligamentul palpebral lateral care se
termină pe porţiunea corespunzătoare a bazei orbitei;
◦ extremitatea medială se continuă cu ligamentul palpebral medial care
fuzionează cu tendonul direct al muşchiului orbicular al ochiului.
à Septul orbital este o membrană fibroasă subţire, situată în partea periferică a
scheletului fibros al pleoapei, de la marginea aderentă a tarsului corespunzător, care
închide complet aditusul orbitar, unde se continuă cu periostul. Lateral şi medial
fuzionează cu ligamentele palpebrale. Este traversat de:
- vase şi nervi care ies din orbită spre faţă şi scalp,
- fibrele evazate ale tendonului muşchiului ridicător al pleoapei superioare,
- porţiunea palpebrală a glandei lacrimale.
Glandele tarsale (Meibomius), incluse în şanţuri de pe faţa posterioară a
tarsului, mai numeroase în tarsul superior decât cel inferior, sunt dispuse perpendicular
pe marginea pleoapei. Se observă când pleoapele sunt răsfrânte înafară, prin
transparenţa conjunctivei.
7 1
2
4
3 6
5
13
8
12 11 10
Fig. 5.4. Secţiune sagitală prin pleoapa superioară.

1. glanda lacrimală, 2. muşchiul levator palpebral, 3. muşchiul Müller,
4. glande lacrimale accesorii Krause, 5. glande lacrimale accesorii
Wolfring, 6. conjunctiva palpebrală, 7. septul orbital, 8. tarsul superior,
9. glande tarsale, 10. joncţiunea cutaneomucoasă, 11. glande sebacee
Moll, 12. cil, 13. muşchiul orbicular al ochiului.
Stratul muscular neted este reprezentat de muşchiul tarsal Müller sau palpebral
profund, un muşchi subţire cu fibrele orientate vertical, câte unul în fiecare pleoapă,
136
dublând faţa profundă a septului orbital, de la aditusul orbital la marginea aderentă a
tarsului.
Stratul conjunctival. Conjunctiva palpebrală aderă de tarsurile palpebrale. În

momentul în care trece de pe pleoape pe globul ocular formează un fund de sac adânc,
circular, recesul sau fornixul conjunctival. La suprafaţă corespunde şanţurilor
orbitopalpebrale şi comisurilor palpebrale. În partea laterală a recesului superior, se
găsesc orificiile ductelor glandei lacrimale.
5.5.4. GLANDA LACRIMALĂ

Glanda lacrimală (fig. 5.5.) este aşezată profund, motiv pentru care nu poate fi
explorată prin palpare. Se găseşte în partea superioară, laterală şi anterioară a orbitei,
are o culoare roz-gălbuie, identificându-se astfel în grăsimea orbitală. Este încrucişată
de tendonul şi expansiunea aponevrotică a muşchiului ridicător al pleoapei superioare
care o împarte în două porţiuni:
ß orbitală, porţiunea principală a glandei, este aşezată între globul ocular şi
plafonul orbitei, în fosa lacrimală a osului frontal, ductele sale excretoare
deschizându-se în recesul conjunctival superior,
ß palpebrală, porţiunea accesorie a glandei (reprezintă 1/3 din volumul total), este
situată în partea laterală a pleoapei superioare. Când pleoapa este răsfrântă înafară şi
în sus, poate fi observată prin transparenţa recesului conjunctival superior, ductele
sale excretoare deschizându-se în partea laterală a acestuia.
2
1 3
Fig. 5.5. Regiunea orbitală – aparatul lacrimal.

1. glanda lacrimală, 2. tarsul superior, 3. canalicul lacrimal
superior, 4. canalicul lacrimal inferior, 5. sacul lacrimal,
6. ductul lacrimonazal.
137
Lichidul lacrimal este eliminat în partea laterală a recesului conjunctival
superior. Prin mişcările pleoapelor este amestecat cu secreţia glandelor conjunctivale
şi împrăştiat pe suprafaţa ochiului şi conjunctivei sau urmează râul lacrimal.
Colectează în lacul lacrimal din unghiul medial al ochiului, pătrunde prin punctele
lacrimale în canaliculele lacrimale, apoi în sacul lacrimal (fig. 5.6.) şi prin ductul
lacrimonazal ajunge în meatul inferior al cavităţii nazale.
Fig. 5.6. Căile lacrimale.

1. ligamentul palpebral medial, 2. sacul lacrimal,
3. canalul lacrimal, 4. muşchiul Horner.
Pot exista glande accesorii de tip seros (glandele Krause şi Wolfring), mucos
(Henle) şi sebaceu (Meibomius, Zeiss, Moll), de dimensiuni mici, situate în structura
pleoapelor superioară sau inferioară, de obicei în apropierea carunculei lacrimale.
5.6. REGIUNEA INFRAORBITALĂ

(REGIO INFRAORBITALIS)

Unii autori includ această regiune în regiunea bucală sau descriu regiunea
geniană care include în plus şi regiunea zigomatică. Nomina Anatomica o
individualizează ca regiune. Este situată de fiecare parte a liniei mediene, în afara
regiunilor nazală şi bucală, înăuntrul regiunii zigomatice şi sub regiunea orbitală.
5.6.2. LIMITE
ß superior – linie care urmăreşte marginea inferioară a aditusului orbitar,
138
ß inferior – partea medială a liniei orizontale care uneşte extremitatea posterioară
a aripii nasului cu tragusul,
ß lateral – linie verticală trasată prin vârful procesului zigomatic al maxilei,
ß medial – linie care uneşte şanţurile nazo-orbital şi nazolabial.
Limite profunde – faţa anterioară a maxilei.
5.6.3. STRATIGRAFIE
Regiunea infraorbitală este alcătuită din următoarele straturi:
ß cutanat,
ß muscular,
ß osteoperiostic.
Stratul cutanat. Pielea este fină, la bărbat acoperită cu rare fire de păr. Este
mobilă pe straturile subiacente, elasticitatea se reduce cu vârsta, formând ridurile.
Stratul adipos subcutanat este în cantitate variabilă, traversat de fibrele muşchilor

cutanaţi.
- nervii sunt reprezentaţi de ramuri cutanate din nervul infraorbital (V2),
- arterele superficiale sunt ramuri ale arterelor transversă a feţei şi infraorbitală,
- venele comitante însoţesc arterele, spre teritoriile maxilar şi temporal superficial,
- vena facială, traversează regiunea oblic posterolateral, fiind situată deasupra
muşchiului mic zigomatic în partea superioară a regiunii,
- limfatice superficiale formează o reţea care drenează în limfonodulii parotidieni
superficiali şi submandibulari.
Stratul muscular este reprezentat, craniocaudal, de muşchii:

ß zigomatic mare,
ß zigomatic mic,
ß levator al buzei superioare,
ß levator al unghiului gurii,
ß fibre inferioare ale muşchiului orbicular al ochiului.
Elementele neurovasculare profunde sunt reprezentate de mănunchiul infraorbital
care ajunge în regiune prin foramenul infraorbital al maxilei şi este alcătuit din:
- nervul infraorbital (V2) după ce pătrunde în orbită prin fisura orbitală inferioară,
parcurge succesiv şanţul şi canalul suborbital şi se exteriorizează prin foramenul
infraorbital, în zona centrală a regiunii,
- artera infraorbitală ramură a arterei maxilare,
- venele comitante.
Vena facială, continuă vena angulară de la rădăcina nasului, traversează
regiunea oblic posterolateral, fiind situată posterior arterei faciale. Trece profund
muşchiului zigomatic mare şi ajunge pe faţa anterioară a muşchiului maseter.
În regiune se găsesc şi ramuri terminale ale nervului facial (VII): zigomatică şi
bucale.
Stratul osteoperiostic, centrat de foramenul infraorbital, este reprezentat de:
139
- periost,
- faţa anterolaterală a maxilei care conţine în grosimea sa canalul alveolar anterior,
- mucoperiostul feţei jugale a sinusului maxilar.
Spre limita inferioară a regiunii întâlnim fornixul superior al vestibulului bucal,
care formează joncţiunea cu regiunea bucală.
5.7. REGIUNEA ZIGOMATICĂ

(REGIO ZIGOMATICA)

Unii anatomişti includ această regiune în regiunea bucală sau descriu regiunea
geniană care o include, însă Nomina Anatomica o individualizează ca regiune. Este
situată de fiecare parte a liniei mediene, în afara regiunii infraorbitală, deasupra
regiunilor bucală şi parotidomaseterică şi sub regiunile orbitală şi temporală.
5.7.2. LIMITE
ß superolateral – linia care urmăreşte marginea superioară a arcului zigomatic,
prelungită anterior până la aditusul orbital, posterior până la partea superioară a
tragusului,
ß inferior – partea laterală a liniei orizontale care uneşte aripa nasului cu tragusul,
ß anterior – linia care urmăreşte procesul maxilar al osului zigomatic, continuată
cu o linie curbă care urmăreşte partea inferolaterală a aditusul orbital,
ß posterior – linia verticală trasată anterior tragusului.
Limite profunde sunt reprezentate de feţele laterale ale osului şi arcului zigomatic.
5.7.3. STRATIGRAFIE
Regiunea zigomatică este alcătuită din următoarele straturi:
ß cutanat,
ß muscular,
ß osteoperiostic.
Stratul cutanat. Pielea este mobilă, subţire în partea superioară şi mai groasă în
partea inferioară a regiunii.
Stratul adipos subcutanat conţine ţesut adipos în cantitate redusă, care se
continuă inferior cu corpul adipos bucal (bula lui Bichat).
porţiunea iniţială a mănunchiului neurovascular temporal superficial:
à artera temporală superficială,
à vena temporală superficială,
à nervul auriculotemporal,
alte elemente neurovasculare:
- nervii sunt:
à ramura zigomaticofacială din nervul zigomatic,
à ramurile zigomatice ale nervului facial şi
140
à ramuri cutanate din nervul auriculotemporal,
- arterele sunt ramuri din:
à artera transversă a feţei,
à zigomatico-orbitală,
- venele colectează în vena temporală superficială,
- limfaticele drenează în limfonodulii parotidieni superficiali.
Stratul muscular este reprezentat de muşchii:

- originea muşchiului zigomatic mare,
- originea muşchiului zigomatic mic,
- fibre din muşchiul orbicular al ochiului,
- fibre din muşchiul maseter.
Acest plan conţine ramurile terminale ale nervului facial care abordează muşchii
regiunii pe faţa profundă.
Stratul osteoperiostic este reprezentat de:

ß feţele laterale ale osului zigomatic pe care se găseşte orificiul zigomaticofacial
şi a părţii mediale a arcului zigomatic,
ß periostul.
5.8. REGIUNEA PAROTIDEOMASETERICĂ

(REGIO PAROTIDEOMASETERICA)

Regiunea parotideomaseterică este cea mai dorsală dintre regiunile feţei, fiind
situată la limita dintre cap, gât şi restul feţei şi se extinde în profunzime până la
faringe. Se găseşte între regiunile:
- infratemporală, medial,
- zigomatică, în sus,
- bucală, înainte,
- sternocleiomastoidiană, posterior,
- trigonul submandibular, în jos.
Nomina Anatomica recomandă descrierea regiunilor maseterică (regio
masseterica) şi parotidiană (regio parotidea) împreună sub acest nume, criteriile
justificative fiind planurile superficiale aproape identice şi prezenţa glandei parotide în
ambele. Stratigrafia profundă este însă diferită, fapt care justifică descrierea a două
loje, separate frontal tangent la marginea posterioară a ramurei mandibulei,
retromandibulară (parotidiană) şi maseterică.
5.8.2. LIMITE
Limite superficiale
ß superior – linia care urmăreşte marginea inferioară a arcului zigomatic,
ß inferior – linia care urmăreşte marginea inferioară a corpului mandibulei şi se
prelungeşte până la marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian,
ß anterior – linia care urmăreşte marginea anterioară a muşchiului maseter,
ß posterior – linia care urmăreşte marginea anterioară şi inferioară a meatului
141
acustic extern, marginile anterioare ale procesului mastoid şi muşchiului
sternocleidomastoidian.
Limitele profunde sunt reprezentate de:
- spaţiul paratubar şi paratonsilar şi peretele lateral al faringelui,
- faţa laterală a ramurei mandibulei.
5.8.3. STRATIGRAFIE
Regiunea parotideomaseterică (fig. 5.7.) este alcătuită din următoarele straturi:
ß cutanat,
ß fascial, parotideomaseteric,
ß lojele parotidiană şi maseterică,
ß osteoperiostic.
7 8
4
6
14
1 5
13
3 10 9 11 12
15
Fig. 5.7. Regiunea parotideomaseterică.

1. muşchiul sternocleidomastoidian, 2. vena retromandibulară, 3. prelungirea
anterioară a glandei parotide, 4. ductul parotidian, 5. muşchiul buccinator,
6. muşchiul maseter, 7. plexul parotidian al nervului facial (VII), 8. ramura
facială transversă, 9. ramura bucală, 10. ramura marginală mandibulară,
11. artera facială, 12. trunchiul arterelor labiale, 13. artera nazală laterală,
14. artera angulară, 15. vena facială.
Stratul cutanat. Pielea este subţire şi mobilă, cu fire de păr mai ales în partea
anterioară unde formează barba.
Stratul adipos subcutanat are grosime variabilă şi conţine:

- fibre ale muşchilor zigomatici, platisma şi rizorius (în partea anterioară),
- elementele neurovasculare superficiale.
142
19 12 17
22
23 8
10
27 15
14
28
13
25 21
26 16
18 7
4
5
24
20
9 6 3 2
11 1
Fig. 5. 8. Poziţia topografică a lojei parotidiene – secţiune transversală.

1. foramen magnum, 2. bulbul rahidian, 3. artera vertebrală, 4. ligamentul
occipital transvers, 5. nervul accesor (XI), 6. nervul hipoglos (XII), 7. nervul
vag (X), 8. nervul glosofaringian (IX), 9. artera carotidă internă, 10. vena
jugulară internă, 11. muşchiul drept lateral al capului, 12. muşchiul tensor
al vălului palatin, 13. spaţiul retrovisceral, 14. muşchiul constrictor superior al
faringelui, 15. nazofaringe, 16. muşchii prevertebrali, 17. muşchiul pterigoidian
medial, 18. glanda parotidă, 19. procesul stiloid cu muşchiul stilofaringian ,
20. osul occipital, 21. septul retrovisceral , 22. prelungirea alară a fasciei
stiliene, 23 muşchiul maseter, 24 nervul facial (VII), 25. artera carotidă
externă, 26 vena retromandibulară, 27. ramura mandibulei,
28. nervul alveolar inferior.

- nervii sunt reprezentaţi de ramuri din:
à auriculotemporal,
à ramuri ale terminale ale nervului facial: temporale, zigomatice, bucale
(superioară şi inferioară), marginală a mandibulei şi cervicale,
à ramura anterioară a nervului auricular mare din plexul cervical, în şanţul
retromandibular,
- arterele sunt reprezentate de:
143
à transversă a feţei din temporală superficială, cu traiect rectiliniu la 1 cm sub
arcul zigomatic, după care se ramifică pe faţa laterală a muşchiului maseter,
à ramuri maseterice din facială,
- venele superficiale colectează în venele facială, retromandibulară şi temporală
superficială,
- limfaticele superficiale drenează în limfonodulii submandibulari şi parotidieni
superficiali.
22
23
21
3 1 2
24 4 8 7
20
19
18 10
9
17 12
11
14
15
16 13
Fig. 5.9. Raporturile lojelor parotidiană şi maseterică.

1. tonsila palatină, 2. plica glosopalatină, 3. plica faringopalatină,
4. fascia faringobazilară, 5. muşchiul constrictor superior, 6. fascia
bucofaringiană, 7. ostiumul ductului parotidian, 8. muşchiul buccinator,
9. corpul adipos bucal, 10. ductul parotidian, 11. muşchiul maseter,
12. ramura mandibulei, 13. nervul alveolar inferior, 14. glanda parotidă,
15. artera carotidă externă, 16. vena jugulară externă, 17. fascia stiliană,
18. burta posterioară a muşchiului digastric, 19. muşchiul stilohioidian,
20. ligamentul stilohioidian, 21. muşchiul stiloglos, 22. ligamentul
sfenomandibular, 23. fascia alară, 24. fascia prevertebrală
(lama premusculară).
Stratul fascial, parotideomaseteric, este format de:

fascia maseterică, în partea anterioară, densă şi rezistentă, se inseră pe marginile
anterioară, posterioară şi inferioară a ramurei mandibulei şi pe arcul zigomatic,
închizând complet loja maseterică,
fascia parotidiană, dependinţă a fasciei cervicale de înveliş, începe la marginea
anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, unde de împarte în două lamine:
ß superficială care traversează şanţul retromandibular, tapisează faţa laterală a
144
glandei, a prelungirii anterioare cu ductul parotidian şi se fixează la fascia maseterică
de-a lungul unei linii convexe anterior, de la arcul zigomatic la unghiul mandibulei,
ß profundă care se îndreaptă profund, către marginea anterioară a capătului
posterior al muşchiului digastric, apoi spre procesul stiloid şi diafragma stiliană, pe a
cărui faţă anterioară se reflectă şi devine areolară, la nivel subtubar şi paratonsilar. De
la acest nivel se îndreaptă mediolateral, tapisând succesiv marginile posterioare ale
muşchiului pterigoidian medial, ligamentului sfenomandibular, ramurei mandibulei şi
muşchiului maseter, urmează faţa superficială a fasciei maseterice, continuându-se cu
lamina superficială de-a lungul zonei de aderenţă descrisă. Cranial, trece lateral de
foramenul stilomastoidian, tapisând feţele inferioară şi anterioară ale meatului
auditiv extern şi faţa posterioară a articulaţiei temporomandibulare. Caudal,
fuzionează cu lamina profundă a fasciei submandibulare, de-a lungul marginii
inferioare a muşchiului pterigoidian medial, formând septul parotideosubmandibular.
Lojele parotidiană şi maseterică

Loja maseterică prezintă doi pereţi:
ß lateral, format de fascia maseterică,
ß medial, reprezentat de faţa laterală a ramurei mandibulei şi comunicarea cu
regiunea infratemporală la nivelul incizurii mandibulei.
Conţinutul lojei maseterice este reprezentat de:
ß muşchiul maseter cu porţiunile superficială (cu fasciculele oblice în jos şi
înapoi) şi profundă, (cu fasciculele oblice în jos şi înainte), acoperă faţa laterală a
ramurei mandibulei, fără a avea raporturi directe cu articulaţia temporomandibulară,
ß mănunchiul neurovascular maseterin care ajunge din regiunea infratemporală pe
faţa profundă a muşchiului maseter, trecând prin incizura mandibulei, este format de:
◦ nervul maseteric din mandibular (V3),
◦ artera maseterică din maxilară,
◦ vene comitante care drenează în venele maxilare.
Comunicările lojei maseterice se fac cu regiunile:
- infratemporală prin incizura mandibulei şi de-a lungul corpului adipos satelit
tendonului muşchiului temporal,
- temporală, prin spaţiul dintre arcul zigomatic şi tendonul muşchiului temporal.
ß Loja parotidiană este tapetată de fascia parotidiană, cu cele două lamine,

superficială şi profundă.
Conţinutul lojei parotidiene este reprezentat de:
- glanda parotidă,
- elemente neurovasculare, care o străbat în planuri succesive.
Glanda parotidă este cea mai mare glandă salivară, de tip seros, învelită într-o
capsulă proprie, în jurul căreia se găseşte spaţiul periparotidian, de clivaj, care permite
separarea ei de pereţii fasciali ai lojei. Prezintă două porţiuni, profundă şi superficială,
care încadrează în concavitate marginile posterioare ale muşchiului pterigoidian
medial, ramurei mandibulei şi muşchiului maseter. Glanda are aspect lobulat, cu
numeroase prelungiri:
porţiunea profundă:
ß posterosuperioară sau mastoidiană, între muşchiul sternocleidomastiodian,
145
situat superficial şi capătul posterior al muşchiului digastric, respectiv muşchiul
stilohiodian, care sunt situaţi profund şi participă la delimitarea patrulaterului
nervului facial,
ß inferioară sau cervicală, corespunzătoare septului parotideosubmandibular şi
feţei mediale a unghiului mandibulei,
ß anteromedială sau pterigoidiană, situată între faţa medială a ramurei mandibulei
şi muşchiul pterigoidian medial,
ß medială sau faringiană, prin interstiţiul dintre diafragmul stilian şi ligamentul
sfenomandibular, care adesea ajunge în contact cu peretele lateral al faringelui,
porţiunea superficială:
à anterioară sau maseterină, continuă masa glandulară, conţine sistemul
canalicular excretor aferent ductului parotidian şi are formă triunghiulară aplatizată,
situată superficial lojei maseterine,
à superioară sau glenoidiană situată superficial articulaţiei temporomandibulare.
11 5 5
1
8
10
3
9
6
7
4 2
Fig. 5.10. Distribuţia periferică a nervului facial – piesă de disecţie.

1. pavilionul urechii, 2. muşchiul sternocleidomastoidian,
3. loja parotidiană după ridicarea glandei, 4. muşchiul maseter,
5. ramuri temporale, 6. ramură cervicală, 7. ramura marginală
mandibulară, 8. plex parotidian, 9. plex secundar, 10. ramuri
bucale, 11. ramuri zigomatice.
Elementele neurovasculare pot fi grupate în:

ß principale sau axiale, care aparţine exclusiv lojei parotidiene, reprezentate de:
◦ nervul facial,
146
◦ artera carotidă externă,
◦ vena retromandibulară,
ß secundare, care au originea în regiune.
Nervul facial (fig. 5.8. şi fig. 5.10.) iese din craniu prin foramenul stilomastoidian,
ajunge în patrulaterului nervului facial, acoperit de prelungirea mastoidiană a glandei
parotide şi delimitat de:
◦ superior – baza craniului între procesele mastoid şi stiloid,
◦ posterior – marginea anterioară a procesului mastoid,
◦ inferior – burta posterioară a muşchiului digastric,
◦ anterior – muşchiul stilohiodian.
Nervul facial ajunge în glanda parotidă traversând spaţiul stilodigastric, dintre

capătul posterior al muşchiului digastric şi muşchiul stilohiodian, după care se
angajează în interstiţiul conjunctiv central al glandei, descriind o curbă cu concavitatea
în jos şi înainte. Aici se împarte în două trunchiuri, temporofacial şi cervicofacial, care
schimbă anastomoze multiple (plexul parotidian) şi furnizează (fig. 5.9.) ramurile
terminale:
ß temporale,
ß zigomatice,
ß bucale, superioare şi inferioare,
ß marginală a mandibulei şi
ß cervicale.
Artera carotidă externă, părăseşte loja carotidiană încrucişând faţa profundă a

capătului posterior al muşchiului digastric şi intră în loja parotidiană printre muşchii
stilohioidian şi stilofaringian. Se plasează în interstiţiul conjunctiv central al glandei,
medial venei retromandibulare şi are un traiect ascendent, sinuos, oblic în sus, înafară
şi posterior, spre gâtul condilului mandibular, unde se bifurcă în ramurile terminale,
temporală superficială şi maxilară.
Vena retromandibulară se formează din unirea venelor temporală superficială şi
maxilară, la nivelul colului condilului mandibulei. Se plasează în interstiţiul conjunctiv
central al glandei, între nervul facial şi artera carotidă externă. Are un traiect
intraglandular oblic în jos şi înafară către gonion, unde devine superficială, ajungând
în regiunea carotidiană. După ce primeşte vena auriculară posterioară, intra- sau
subglandular, ia numele de vena jugulară externă.
În loja parotidiană se mai găsesc elemente neurovasculare secundare.

Mănunchiul neurovascular temporal superficial format din:
◦ artera temporală superficială (situată anterior), din care se desprinde la acest
nivel artera transversă a feţei şi arterele auriculare anterioare,
◦ vena temporală superficială, în poziţie intermediară,
◦ nervul auriculotemporal, ramură a nervului mandibular (V3), situat posterior,
încrucişează faţa laterală a arcului zigomatic, după care are traiect ascendent
preauricular, spre regiunea temporală.
147
Mănunchiul neurovascular retrocondilian ajunge în loja parotidiană venind din
regiunea infratemporală prin butoniera retrocondiliană (Juvara), este format din:
◦ artera maxilară (situată inferior), care emite la nivelul butonierei
retrocondiliene mai multe ramuri (timpanică, auriculară profundă, meningee medie,
alveolară inferioară), dar numai artera auriculară profundă urcă în parotidă, posterior
articulaţiei temporomandibulare, după care se distribuie meatului auditiv extern,
◦ vena maxilară, continuarea plexului pterigoidian, în poziţie intermediară,
◦ nervul auriculotemporal, situat superior, transportă fibre secretorii
postganglionare parasimpatice (ganglionul otic) pentru glanda parotidă.
7 8 6
18
13
5
12
11 14
19
10
4
9 3
2
17
1
15
16
Fig. 5.11. Comunicările lojei parotide.

1. muşchiul maseter, 2. ramura mandibulei secţionată, 3. nervul
alveolar inferior, 4. ligamentul sfenomaxilar şi fascia interpterigoidiană,
5. muşchiul pterigoidian medial, 6. muşchiul constrictor superior al
faringelui, 7. meatul acustic intern, 8. procesul stiloid, 9. marginea laterală
a fasciei stiliene, 10. burta posterioară a muşchiului digastric, 11. muşchiul
stilohioidian, 12. ligamentul stilohioidian, 13. muşchiul stiloglos,
14. prelungirea alară a fasciei stiliene, 15. prelungirea anterioară a fasciei
stiliene, 16. septul parotideosubmandibular, 17. loja parotidiană, 18. spaţiul
carotic superior, 19. spaţiul paratubar şi paratonsilar.
Mănunchiul vascular transvers al feţei este alcătuit din artera transversă a feţei,
ramură a arterei temporală superficială şi venele comitante.
Mănunchiul vascular auricular posterior este alcătuit din artera auriculară
posterioară, ramură a arterei carotidă externă şi vena auriculară posterioară care
drenează în vena retromandibulară sau jugulară externă.
148
Canalul venos anastomotic dintre venele retromandibulară şi facială, care
traversează fascia parotideomaseterică.
Ductul parotidian se formează în partea anterioară a glandei din doi afluenţi
principali şi părăseşte loja la vârful prelungirii anterioare.
Limfonodulii sunt reprezentaţi de două grupe principale:
ß parotidieni superficiali, situaţi anterior tragusului, desupra sau sub fascia
parotideomaseterică,
ß parotidieni profunzi, situaţi în interstiţiul conjunctiv central, de-a lungul venei
retromandibulare.
Comunicările lojei parotide (fig. 5.11) se fac cu:

à regiunea temporală pe la nivelul peretelui superior, traversat de mănunchiul
neurovascular temporal superficial,
à regiunea infratemporală, prin butoniera retrocondiliană prin care trece
mănunchiul neurovascular maxilar,
à regiunea submandibulară pe traiectul canalului venos anastomotic din septul
parotidosubmandibular,
à regiunea bucală de-a lungul ramurilor nervului facial, arterei şi venei transversă
a feţei, ductului parotidian,
à canalul nervului facial (apeductul Falloppe) prin foramenul stilomastoidian
traversat de nervul facial şi artera stilomastoidiană,
à spaţiul laterofaringian prestilian prin interstiţiul dintre muşchiul stilofaringian şi
ligamentul sfenomandibular,
à trigonul carotic de-a lungul arterei carotidă externă.
Stratul osteoperiostic este reprezentat de:

- osul temporal prin procesele mastoid şi stiloid, fosa mandibulară şi osul timpanal,
- ramura mandibulei,
- periostul.
149
Muşchii feţei - Muşchii nazali
Nume Nomina Origine Inserţie Acţiune Vascularizaţie Inervaţie

Anatomica
M. procerus M. procerus • partea pielea frunţii dintre • coboară extremitatea medială a a. facială n. facial (rr.
inferioară a sprâncene sprâncenei bucale
osului nazal • produce pliuri transversale superioare)
• partea deasupra rădăcinii nasului
superioară a • este activ în lumină puternică
cartilajului
nazal lateral
M. nazal M. nasalis
Partea Pars faţa anterioară a se continuă cu o aponevroză • comprimă deschiderea nazală la a. facială n. facial (rr.
transversă transversali maxilei, lateral ce se uneşte, la nivelul nivelul dintre vestibul şi cavitatea bucale
s faţă de incizura dosului nasului, cu cea a nazală superioare)
nazală muşchiului de partea opusă • trage nasul cartilaginos în jos
150
şi cu cea a m. procerus
Partea alară Pars alaris faţa anterioară a partea cartilaginoasă a aripii trage aripa nasului inferior şi lateral a. facială n. facial (rr.
maxilei nasului contribuind la lărgirea orificiului bucale
inferomedial de anterior al cavităţii nazale superioare)
partea transversă
M. depresor M. depressor faţa anterioară a partea mobilă a septului • este considerat o parte a părţii a. facială n. facial (rr.
al septului septi nasi maxilei, deasupra nazal alare a m. nazal. bucale
nazal incisivului central • asistă partea alară a m. nazal în superioare)
lărgirea aperturii nazale
Muşchii din jurul orbitei şi ai pleoapelor

Anatomica
M. orbicular M. orbicularis
al ochiului oculi
Partea Pars • partea nazală al osului formează elipse complete în • închide pleoapele voluntar a. oftalmică n. facial
orbitală orbitalis frontal jurul orbitei • trage pielea frunţii, tâmplei şi (rr. temporale
• procesul frontal al obrazului spre unghiul medial al şi zigomatice)
maxilei orbitei
• lig. palpebral medial • formează ridurile în unghiul lateral
al orbitei
• formează pliurile verticale deasupra
rădăcinii nasului
Partea Pars • lig. palpebral medial rafeul palpebral lateral închide pleoapele uşor în somn sau în a. oftalmică n. facial
palpebrală palpebralis şi suprafeţele osoase clipit (rr. temporale
vecine şi zigomatice)
151
Fasciculul Fasciculus Fibre din partea palpebrală situate aproape de marginea
ciliar ciliaris orbitei înapoia genelor
Partea Pars • fascia lacrimală • rafeul palpebral lateral • trage pleoapele şi papilele lacrimale a. oftalmică n. facial
lacrimală lacrimalis • creasta lacrimală • tarsul pleoapelor în medial (rr. temporale
(muşchiul lui posterioară apropierea canaliculelor • favorizează aspiraţia lichidului şi zigomatice)
Horner) • faţa laterală a osului lacrimale lacrimal prin dilatarea sacului
lacrimal lacrimal
• distribuirea lichidului lacrimal pe
suprafaţa corneei
M. corugator M. corugator extremitatea medială pielea porţiunii mijlocii a • trage sprânceana în jos şi medial a. oftalmică n. facial
supercilii supercilii a arcului superciliar sprâncenei • determină formarea pliurilor (r. temporale)
verticale între sprâncene
M. depressor M. depressor reprezentat de fibre pielea şi ţesutul subcutanat a. oftalmică n. facial
supercilii supercilii superioare ale părţii al sprâncenei (rr. temporale
orbitale a m. orbicularis şi zigomatice)
oculi
Muşchii bucolabiali

Anatomica
M. ridicător M. levator partea superioară a • fasciculul medial: cartilajul • fasciculul medial: a. facială n. facial
al buzei labii procesului frontal al alar mare al nasului şi pielea dilată nările, deplasează şanţul (rr. bucale
superioare şi superioris maxilei supraiacentă circumalar lateral profunde
aripii nasului alaeque nasi • fasciculul lateral: • fasciculul lateral: superioare)
9 partea laterală a buzei 9 ridică şi răsfrânge buza
superioare superioară
9 partea superioară a 9 ridică, adânceşte şi creşte curbura
şanţului nasolabial şanţului nasolabial
M. ridicător M. levator marginea inferioară a musculatura buzei superioare ridică buza superioară şi modifică a. facială n. facial
al buzei labii orbitei (maxila şi osul între fasciculul lateral al m. şanţul nasolabial (rr. bucale
superioare superioris zigomatic) deasupra ridicător al buzei superioare şi profunde
găurii infraorbitale al aripii nasului şi m. superioare)
zigomatic mic
152
M. ridicător M. levator fosa canină, sub gaura • modiolus • ridică unghiul gurii (zâmbet) a. facială n. facial
al unghiului anguli oris infraorbitală • planşeul părţii inferioare a • adânceşte şanţul nasolabial (rr. bucale
gurii şanţului nasolabial profunde
superioare)
M. zigomatic M. faţa laterală a osului modiolus trage unghiul gurii în sus şi lateral (râs) a. facială n. facial
mare zygomaticus zigomatic, înaintea (rr. bucale
major suturii profunde
zigomaticotemporale superioare)
M. zigomatic M. faţa laterală a osului musculatura buzei superioare ridică buza superioară a. facială n. facial
mic zygomaticus zigomatic, imediat (rr. bucale
minor înapoia suturii profunde
zigomaticomaxilare superioare)
M. malaris Inconstant şi foarte variabil. Lamă musculară fină posibil provenită dintre fibrele inferioare ale m. orbicularis oculi ce se îndreaptă inferomedial
acoperind mm. zigomatic mic şi mare şi ridicător al buzei superioare. Fibrele profunde se amestecă cu ale acestor muşchi şi se inseră la fel. Fibrele
superficiale se inseră pe faţa profundă a dermului şanţului nasolabial, altele ajung în modiolus, altele intră în buza superioară
M. mental faţa anterioară a pielea bărbiei • ridică baza buzei inferioare a. facială n. facial (r.
corpului mandibulei în determinând protruzia şi răsfrângerea mandibulară
dreptul incisivilor acesteia (îndoială, dispreţ) marginală)
• participă la formarea şanţului
mentolabial şi încreţeşte pielea bărbiei
M. depresor M. depressor linia oblică a pielea şi mucoasa buzei trage buza inferioară în jos şi lateral a. facială n. facial (r.
al buzei labii inferioris mandibulei, între inferioare asistă eversia (ironie, mâhnire, mandibulară
inferioare simfiza mentonieră şi melancolie, îndoială) marginală)
gaura mentonieră
M. depresor M. deprssor întreaga lungime a liniei • modiolus (se amestecă cu • trage unghiul gurii în jos şi lateral a. facială n. facial (r.
al unghiului anguli oris oblice a mandibulei, de orbicularis oris şi rizorius) • întinde şi aplatizează şanţul bucolabial mandibulară
gurii la tuberculul mental la • unele fibre se continuă cu m. • orizontalizează şanţul mentolabial şi marginală)
extremitatea sa laterală ridicător al unghiului gurii adânceşte partea sa centrală
M. transvers M. transversus fibre mediale ale m. coborâtor al unghiului gurii care depăşesc linia mediană şi se continuă cu cele ale muşchiul de partea opusă
al bărbiei menti
M. M. buccinator • faţa laterală a procesului alveolar • fibrele maxilare şi mandibulare • aplică obrajii pe dinţi şi a. facială n. facial
buccinator (r. bucal
153
al maxilei în dreptul molarilor ajung în submucoasa buzelor şi gingii (masticaţie)
• tuberozitatea maxilei şi banda obrazului făra a se încrucişa • trage mucoasa obrajilor inferior
tendinoasă între aceasta şi • modioulus (fibrele înafară prevenind profund)
hamulusul procesului pterigod pterigomandibulare, care se prinderea ei între molari
• faţa laterală a corpului intersectează la acest nivel); ele • împinge aerul din
mandibulei, în apropierea se continuă cu cele ale m. cavitatea bucală
marginii alveolare, în dreptul orbicularis oris de partea opusă (instrumente de suflat)
molarilor
• rafeul pterigomandibular
M. rizorius M. risorius arcul zigomatic; fascia maseterină, modiolus intervine în râs şi alte a. facială n. facial
fascia parotidiană, expresii faciale (rr. bucale)
M. orbicular M. orbicularis strânge buzele a. facială n. facial
al gurii oris (rr. bucal
inferior şi
mandibular
marginal)
Partea Pars labialis • modiolus (origine direct în ţesutul conjunctiv, dermul pielii,
labială modiolus sau continuare a submucoasa buzelor
fibrelor muşchilor modiolari) - buza superioară: până la şanţul
• fibre directe: nasolabial, aripa nasului, septul
- buza superioară: buccinator nazal; se încrucişează cu cele de
(fibre superioare), coborâtor al partea opusă la nivelul
unghiului gurii philtrumului
- buza inferioară: buccinator (fibre - buza inferioară: până la şanţul
inferioare) ridicător al unghiului mentolabial
gurii, zigomatic mare
Partea Pars modiolus dermul roşului buzelor,
marginală marginalis împeltindu-se cu cele de partea
opusă
M. incisiv al depresiune deasupra proeminenţei modiolus muşchi accesor al m.
buzei incisivului lateral al maxilei orbicular al gurii
superioare
M. incisiv al depresiune sub proeminenţa modiolus muşchi accesor al m.
buzei incisivului lateral al mandibulei orbicular al gurii
154
inferioare
M. platysma M. platysma fascia mm. mare pectoral şi deltoid • marginea inferioară a corpului • produce pliuri oblice pe a. facială n. facial (r.
mandibulei pielea gâtului a. subclavie cervicală)
• ½ laterală a buzei inferioare • coboară mandibula (a. cervicală
• pielea şi ţesutul subcutanat al • coboară buza inferioară superficială
părţii inferioare a feţei şi unghiul gurii (surpriză, din trunchiul
• modiolus groază) tirocervical)
• se contractă în inspiraţia
profundă, efortul brusc
LOJELE VISCERALE ALE CAPULUI
John Hunter (1728-1793) – Essays and Observations on Natural

History, Anatomy, Phisiology, Psychology and Geology.
Peretele medial al cavităţii nazale.
155
6.1. CAVITATEA NAZOFARINGIANĂ

Cavitatea nazofaringiană reprezintă segmentul iniţial al sistemului de import
aerian. Se dezvoltă şi se organizează de-a lungul plafonului gurii primitive, constituind
loja viscerală supremă a feţei. Organ complex, olfactiv şi respirator, constituie, de-a
lungul ontogenezei postnatale, punctul de plecare al proceselor de pneumatizare:
- paranazală, profund implicate în definitivarea faciesului de tip uman,
- tubo-timpano-mastoidiană, esenţiale pentru dezvoltarea sistemului auditiv.
Este situată:
- anterior joncţiunii vertebrobazilare,
- inferior bazei craniului,
- medial orbitei,
- superior cavităţii orofaringiene.
6.1.2. SEGMENTE TOPOGRAFICE

Prezintă următoarele segmente topografice:
- cavitatea nazală (cavitas nasi)
- nazofaringele (cavum).
5.1.3. FORMĂ
Cavitatea nazofaringiană este un conduct anteroposterior, foarte neregulat ca
formă şi dimensiuni. Porţiunea sa nazală (cavitatea nazală) este separată prin septul
nazal în două fose nazale, asimetrice, parasagitale, cu identitate structurală şi
funcţională proprie.
Pentru a realiza imaginea spaţială a foselor nazale, care să reflecte modificările
de formă de la o zonă topografică la alta, vom prezenta secţiuni efectuate prin puncte
de reper semnificative.
În secţiune frontală efectuată prin nasion, fosa nazală are forma unei fante
verticale triunghiulară, cu vârful superior şi baza inferior:
ß peretele medial format de cartilajul septal,
ß peretele lateral format de procesul frontal al maxilei şi cartilajul alar,
ß baza formată de procesul palatin al maxilei, posterior spinei nazale anterioare,
ß vârful corespunde feţei postero-inferioare a osului nazal.
În secţiune frontală efectuată prin crista galli (Fig. 6.1.), fosa nazală are forma
unei rachete de tenis cu mânerul superior:
ß peretele medial format de septul nazal, format de lama perpendiculară a osului
etmoidal, vomer şi creasta nazală a maxilei, acoperit de mucoasă, prezintă două
segmente:
◦ superior, care participă la formarea culoarului olfactiv,
156
◦ inferior, care participă la formarea culoarului respirator,
ß peretele lateral prezintă două segmente diferite anatomic şi funcţional:
◦ superior, ¼ superioară, vertical, descendent, participă la formarea
culoarului olfactiv şi este format de faţa laterală a labirintului etmoidal, până la
rădăcina concăi mijlocii,
◦ inferior, ¾ inferioare, oblic inferior şi lateral, participă la formarea
culoarului respirator, oferă inserţie cornetelor şi urmăreşte succesiv peretele
etmoidomaxilar al meatelor mijlociu şi inferior, de la rădăcina concăi mijlocii până la
marginea laterală a procesului palatin al maxilei,
ß perete inferior, mai larg, concav superior, format de procesul palatin al
maxilei,
ß perete superior, îngust, corespunde feţei inferioare a lamei cribroase o osului
etmoidal.
3
2
5 7
4
6
Fig. 6.1. Secţiune frontală prin fosele nazale, dusă prin crista galli.
1. celulă etmoidală anterioară, 2. cornetul mijlocie, 3. meatul mijlociu,
4. cornetul inferior, 5. procesul etmoidal al cornetului inferior, 6. meatul
inferior, 7. zone de apoziţie a mucoasei meatale, 8. crista galli.
În secţiune frontală efectuată prin jugum sfenoidal, fosa nazală are formă
trapezoidală, cu baza mare inferior:
ß peretele medial format de septul nazal reprezentat de vomer şi creasta nazală a
palatinului,
ß peretele lateral format de recesul sfeno-etmoidal şi lama perpendiculară a
osului palatin,
ß peretele inferior format de lama orizontală a osului palatin,
157
ß peretele superior format de faţa inferioară a corpului sfenoidului sprijinită pe
structurile alare reprezentate de procesele sfenoidal al osului palatinal, vaginal al
pterigoidei şi aripa vomeriană.
În secţiune frontală efectuată prin centrul fosei pituitare, nazofaringele are

formă patrulateră:
ß pereţii laterali ai rinofaringelui prezintă proeminenţa tubară,
ß peretele superior corespunde cavumului nazofaringian la nivelul joncţiunii
sfeno-occipitale,
ß peretele inferior corespunde palatului moale.
În secţiune orizontală efectuată la 1 cm sub sutura fronto-nazo-maxilară, fosa

nazală are formă de fantă, fanta olfactivă, care este delimitată astfel:
ß peretele anterior – oasele nazale,
ß peretele posterior – faţa anterioară a corpului sfenoidal,
ß peretele lateral – faţa medială a labirintului etmoidal,
ß peretele medial – septul nazal format de lama perpendiculară a osului
etmoidal.
În secţiune orizontală efectuată prin capul cornetului inferior, se descriu trei

segmente:
vestibular, corespunzător vestibulului nazal, are forma unei fante orientată
anteroposterior,
nazal, corespunzător fosei nazale, de formă ovoidală, cu două îngustări:
ß istmul nazovestibular, anterior,
ß istmul nazofaringian, posterior,
faringian, corespunzător nazofaringelui, de formă relativ circulară, întreruptă de
reliefurile tubare.
6.1.4. ANATOMIE ENDOSCOPICĂ

La examenul endocavitar, nazofaringele prezintă patru pereţi şi două orificii
(apertura piriformă şi istmul nazofaringian).
6.1.4.1. Peretele inferior are forma unui şanţ mai îngust anterior, care se lărgeşte în
partea centrală, pentru a se îngusta din nou spre partea posterioară. Segmentul anterior
este uşor oblic inferoposterior, prezintă o adâncitură a mucoasei care corespunde
canalului incisiv, apoi devine orizontal. Morfofuncţional, prezintă două zone diferite,
reprezentate de versantele nazale ale palatului:
ß anterioară, dură,
ß posterioară, moale.
6.1.4.2. Peretele superior are formă de cupolă, prezentând:

versant anterior (rampă), oblic superior şi posterior, cu două segmente:
ß vestibular, corespunde dosului nasului,
ß preolfactiv, corespunde feţei postero-inferioare a osului nazal, spinei nazale şi
şanţurilor nazale ale frontalului,
segment orizontal, olfactiv, reprezintă porţiunea cea mai înaltă, este acoperită de
158
mucoasă de culoare galbenă (olfactivă) şi corespunde feţei inferioare a lamei cribroase
prin care vine în raport cu bulbul olfactiv,
versant posterior (pantă), cu două segmente:
ß sfenoidal, iniţial vertical formând fundul recesului sfeno-etmoidal, posterior
cozii concăi superioare, unde se găseşte orificiul sinusului sfenoidal, apoi oblic
postero-inferior, sub forma unui şanţ îngust, interseptopalatin,
ß faringian reprezintă continuarea posterioară, dincolo de cadrul choanal, a
şanţului interseptopalatin şi corespunde peretelui superior al cavumului
nazofaringian, format de feţele inferioare ale corpului sfenoidal şi a porţiunii bazilare
a osului occipital, acoperite de mucoasă. Se observă proeminenţa tonsilei faringiene,
care atinge marginea posterioară a septului nazal. Pe linia mediană se observă un
recesus, bursa faringiană. Fundul acesteia, care pare să corespundă capătului nazal al
canalului hipofizofaringian din viaţa embrionară, poate prezenta insule de parenchim
adenohipofizar, cunoscute sub numele de hipofiza faringiană.
6.1.4.3. Peretele medial, septul nazal, prezent numai la nivelul fosei nazale, neted la
copil, poate prezenta deviaţii şi deformaţii care pot altera morfologia piramidei nazale
şi permeabilitatea nazotubară. Are formă triunghiulară:
à margine anterosuperioară, cu două segmente:
◦ anterior, nazal şi
◦ posterior, cranian,
à margine inferioară, cu două segmente:
◦ anterior, nazal reprezentat de columelă (marginea inferioară, cutanată, a
septului nazal, între lobul şi filtru),
◦ posterior, palatină,
à margine posterioară, choanală.
ß În 1/3 anterioară, mucoasa care îl tapetează este roşie, catifelată, netedă,
semitransparentă, permiţând observarea unor ramuri arteriale cu originea în artera
sfenopalatină şi etmoidală anterioară, care se anastomozează formând pata vasculară a
septului (Kiesselbach).
ß În partea posterioară mucoasa este mai îngroşată unde prezintă pliuri,
orizontale, mulate pe crestele septale şi verticale, paralele cu marginea choanală a
septului.
ß În partea anterioară, posterior şi superior spinei nazale antero-inferioare, se
poate identifica orificiul inferior al organului vomeronazal (Jacobsohn), care are forma
de canal oblic caudocranial şi anteroposterior.
ß Peretele septal prezintă două îngroşări:
◦ tuberculul septal anterior, situat în partea anterosuperioară a septului, la
acelaşi nivel cu capul cornetului mijlociu, delimitând intrarea în fanta olfactivă,
◦ tuberculul septal posterior, se găseşte în zona adiacentă marginii
choanale, are forma unor protuberanţe sau creste cu structură osteo-adeno-vasculară.
6.1.4.4. Peretele lateral este patrulater şi prezintă următoarele zone:

Zona vestibulară corespunde peretelui lateral al piramidei nazale (aripa nasului) şi
se întinde de la orificiul narinar până la limen nasi. Este uşor concavă, tapetată de
piele, cu vibrissae şi formează antero-inferior un fund de sac, recesul lobulului.
Zona preturbinală este netedă, uşor concavă, corespunde feţei mediale a
159
procesului frontal al maxilei (atrium) şi are formă triunghiulară, limitată de:
◦ anterosuperior – joncţiunea pereţilor nazali lateral şi superior,
◦ inferior – limen nasi, care reprezintă marginea inferioară a cartilajului
lateral al aripii nasului,
◦ posterior – linia oblică superior şi posterior care uneşte capetele
cornetelor inferior şi mijlociu.
Zona turbinală (Fig. 6.2.) cuprinde 2/3 din întinderea peretelui şi corespunde
cornetelor (superior, mijlociu, inferior şi accesor), meaturilor nazale şi recesului sfeno-
etmoidal.
4 5 1
2
3
6
14
13 9
8 7
11 12 10
Fig. 6.2. Peretele lateral al nazofaringelui – piesă de disecţie.

1. septul nazal rabatat superior, 2. mucoasa olfactivă, 3. sinusul
sfenoidal septat, 4. recesul sfeno-etmoidal, 5. cornetul superior,
6. cornetul mijlociu, 7. meatul mijlociu, 8. fontanele nazale,
9. capul cornetului inferior, 10. coada cornetului inferior,
11. ostiumul faringian al tubei auditive, 12. plica salpingopalatină,
13. plica salpingofaringiană, 14. recesul faringian.
Zona choanală (Fig. 6.3.)este situată înapoia marginii aderente a cornetelor

inferioare şi corespunde lamei perpendiculare a osului palatin şi lamei mediale a
procesului pterigoid. Are formă patrulateră, întinsă în sens vertical şi este limitată
astfel:
◦ superior – zona din peretele superior al fosei nazale care corespunde feţei
inferioare a corpului osului sfenoidal,
160
◦ inferior – zona din peretele inferior al fosei nazale care corespunde lamei
orizontale a osului palatin,
◦ anterior se continuă cu zona turbinală, fără limită precisă,
◦ posterior – linia tangentă la marginea posterioară a septului nazal.
Prezintă două zone:
- meatul nazofaringian, situat posterior marginii aderente a cornetelor mijlociu şi
inferior, deprimat, care se continuă în partea superioară cu recesul sfenoetmoidal,
- marginea choanală reprezentată de relieful marginii posterioare a aripii mediale a
procesului pterigoid.
5
6
9
7
2
8
11 10
12
Fig. 6.3. Nazofaringele deschis posterior.

1. procesul bazilar al occipitalului, 2. marginea posterioară
a septului nazal, 3. cadrul choanal, 4. cornetul mijlociu, 5. coada
cornetului inferior, 6. torus tubar, 7. plica salpingofaringiană,
8. plica salpingopalatină, 9. plica triunghiulară, 10. uvula,
11. plica palatofaringiană, 12. tonsila palatină.
Această delimitare se justifică anatomic, funcţional şi clinic deoarece la acest

nivel coada turbinelor pierde contactul cu peretele lateral, se proiectează în cadrul
choanal şi zona tubofaringiană, unde pot produce fenomene obstructive faringiene şi
tubare şi se abordează chirurgical.
ß Zona tubofaringiană, de formă patrulateră, corespunde peretelui lateral al
nasofaringelui, fiind delimitată astfel:
◦ anterior – marginea laterală a cadrului choanal,
◦ posterior – joncţiunea pereţilor lateral şi posterior ai nazofaringelui,
161
◦ superior – peretele superior al cavumului nazofaringian,
◦ inferior – faţa superioară a vălului palatin şi arcul palatofaringian
(Pasavant).
Prezintă complexul tubar faringian şi recesul retrotubar.
- Complexul tubar faringian este realizat de:
◦ extremitatea faringiană, fibrocartilaginoasă, a tubei faringotimpanice,
◦ marginea posterioară a lamei mediale a procesului pterigoidian (incizura
tubară) şi marginea superioară a fasciei faringobazilare, care ancorează tuba
fibrocartilaginoasă de cadrul choanal,
◦ muşchii vălului palatin,
◦ tonsila tubară,
◦ mucoasa supraiacentă.
Acestă structură proemină, imediat posterior cadrului choanal, sub coada cornetului
inferior, realizând o arie deprimată, centrată de ostiumul tubar, circumscrisă de plicile
tubare, care prezintă câte un versant periferic, faringian şi unul ostial, tubar. În
ansamblu are formă triunghiulară, cu baza inferior, fiind limitat de:
ß anterior – plica salpingopalatină formată de relieful muşchiului levator al
vălului palatin,
ß posterior – plica salpingofaringiană, torusul tubar, formată de relieful
muşchiului salpingofaringian şi cartilajul tubei,
ß inferior – plica palatofaringiană formată de relieful muşchiului palatofaringian.
Tonsila peritubară este formată din foliculi limfatici conglomeraţi, acoperiţi la
suprafaţă de reticuloepiteliu caracteristic, dispuşi pe versantele faringiene ale plicilor.
Structurile limfatice peritubare se prelungesc posterosuperior în plica
salpingofaringiană şi realizează uneori fuziunea cu tonsila faringiană.
- Recesul faringian sau retrotubar, situat posterior torusului tubar, corespunde
spaţiului laterofaringian cu mănunchiul neurovascular al gâtului.
Porţiunea turbinală (Fig. 6.2.) prezintă trei cornete nazale, formaţiuni alungite
anteroposterior şi curbe inferomedial. Cornetele alcătuite dintr-un ax osos înconjurat
de un strat erectil, tapetat la suprafaţă de mucoasă, în ansamblu realizând o structură
complexă care participă la ciclul hemodinamic al fosei nazale respective. La acest
nivel se găsesc elemente neuroreceptoare nonolfactive, pentru feromoni şi structuri
neurosecretoare, sinergice funcţional cu sistemul genital.
Fiecare cornet prezintă:
- faţa laterală, concavă, delimitează cu peretele lateral al fosei meaturile nazale
(superior, mijlociu şi inferior),
- faţa medială, convexă, priveşte spre septul nazal,
- marginea superioară, fixată de peretele lateral,
- marginea inferioară, liberă, groasă,
- extremitate anterioară, voluminoasă, liberă terminal, capul,
- extremitate posterioară, mai subţire, de asemeni liberă, dar pe o porţiune mai
întinsă, coada.
Conca nazală inferioară, cea mai voluminoasă, are formă triunghiulară, cu vârful
posterior.
162
3
4
1
6
7
8
6
5
2
Fig. 6.4. Unităţile ostiomeatale ale peretelui lateral al foselor nazale.

1. ductul lacrimal, 2. orificiul ductului lacrimal, 3. ductul frontonazal,
4. orificiul sinusului frontal, 5. orificiul sinusului maxilar, 6. orificiul comun
al celulelor etmoidale anterioare, 6. orificiul comun al celulelor etmoidale
posterioare, 7. marginea aderentă a cornetului inferior, 8. marginea aderentă
a cornetului mijlociu. Săgeţile indică sensul curgerii secreţiilor sinusale.
ß Capul cornetului inferior, voluminos, de culoare roşie, pulsatil, se găseşte la 2

cm înapoia orificiului narinar.
ß Coada, groasă, trece prin cadrul choanal, proemină în zona tubofaringiană,
medial de orificiul faringian al tubei auditive (Eustachio), care ar putea fi considerată
element al meatului inferior.
ß Faţa medială, septală, convexă în totalitate, are raporturi strânse cu zona antero-
inferioară a septului nazal.
ß Faţa laterală, meatală, concavă în 2/3 superioare şi convexă în 1/3 inferioară,
aparţine meatului inferior.
ß Marginea superioară prezintă două segmente cu orientare diferită (Fig. 6.4.),
care delimitează între ele bolta cornetului şi respectiv a meatului inferior:
◦ anterior, ascendent, cu inserţie maxilolacrimală,
◦ posterior, descendent, cu inserţie etmoidopalatină.
Marginea superioară are doi versanţi:
◦ inferior, care aparţine meatului inferior,
◦ superior, care închide parţial meatul mijlociu.
163
ß Marginea inferioară, liberă, este orientată oblic în jos, posterior şi lateral. Este
groasă şi turgescentă în jumătatea anterioară şi îşi reduce volumul spre cadrul
choanal.
Conca nazală inferioară osoasă este un os propriu al scheletului facial.
Meatul inferior reprezintă spaţiul dintre peretele lateral şi faţa laterală a concăi
inferioare. Alungit anteroposterior, este mai îngust pe viu şi mai larg pe cadavru.
Organizarea concav-convexă a feţei laterale a concăi inferioare, determină apariţia
unui fals meat, sub forma unei fante orizontale, delimitată sub convexitatea inferioară
a concăi. Pătrunderea în meat se face după deplasarea medială a concăi.
În dreptul bolţii meatului inferior, pe peretele lateral, la unirea ¼ anterioare cu
¾ posterioare, se găseşte orificiul elipsoidal, alungit anteroposterior, de deschidere al
canalului lacrimonazal. Buza superioară, mucoasă, a orificiului se numeşte plica
lacrimonazală.
Peretele lateral al meatului inferior, posterior orificiului canalului nazolacrimal,
este în raport cu porţiunea declivă a sinusului maxilar şi reprezintă locul de abord al
sinusului maxilar prin puncţie.
8
7
9
3
10 5
11 13 12 2 1
Fig. 6.5. Fontanelele meatului mijlociu – piesă de disecţie.

1. cornetul inferior, 2. meatul inferior, 3. cornetul mijlociu,
4. meatul mijlociu, 5. fontanela nazală anterioară, 6. fontanela
nazală posterioară, 7. cornetul superior, 8. recesul sfeno-etmoidal,
9. sinusul sfenoidal, 10. recesul retrotubar, 11. plica salpingo-
faringiană, 12. plica salpingopalatină, 13. ostium tubar.
Conca nazală mijlocie, de formă triunghiulară, prezintă un ax osos reprezentat de

un proces al labirintului etmoidal. Prezintă, uneori, o celulă etmoidală datorită căreia ia
numele de „concha bullosa”.
164
ß Capul concăi nazale mijlocii, situat la 1 cm posterior şi superior faţă de capul
concăi inferioare, rotunjit, proeminent, roşu, turgescent şi poartă numele de opercul.
Capul se continuă până la limen nasi cu o creastă pblică numită agger nasi, iar zona
situată este netedă.
ß Coada este mai subţire şi efilată, ajungând la 12-14 mm medial şi deasupra
orificiului faringian al tubei faringotimpanice.
ß Faţa medială, septală, este convexă şi are raporturi strânse cu septul nazal,
delimitând intrarea în fanta olfactivă.
ß Faţa laterală, meatală, este concavă şi aparţine meatului mijlociu.
ß Marginea superioară, aderentă, prezintă două segmente cu orientare diferită
(Fig. 6.4.), care delimitează între ele bolta cornetului şi respectiv a meatului mijlociu:
◦ anterior, ascendent, cu inserţie maxilolacrimală,
◦ posterior, descendent, cu inserţie etmoidopalatină.
Marginea superioară are doi versanţi:
◦ inferior, care aparţine meatului mijlociu,
◦ superior, care priveşte către fanta olfactivă şi meatul superior.
ß Marginea inferioară, liberă, orientată oblic inferior, posterior şi lateral, devine
mai subţire în zona tubofaringiană.
Meatul mijlociu reprezintă spaţiul delimitat astfel:

à medial - faţa laterală a turbinei mijlocii,
à lateral - peretele lateral al fosei nazale,
à superior – versantul inferior al marginii aderente a turbinei mijlocii,
à inferior – versantul superior al marginii aderente a turbinei inferioare.
Apertura meatului este orientată inferomedial şi are forma literei “L” culcat, cu
braţul scurt anterior.
Peretele lateral are raporturi inferior cu sinusul maxilar, iar în rest, prin
intermediul celulelor etmoidale, cu peretele medial al cavităţii orbitale şi sacului
lacrimal.
În porţiunea mijlocie a peretelui lateral se întâlnesc următoarele detalii
anatomice:
două proeminenţe alungite, oblice craniocaudal şi anteroposterior:
ß plica semilunară care conţine procesul uncinat al osului etmoidal,
ß bula etmoidală, rotunjită, situată superior şi posterior precedentei, determinată
de proeminenţa celei mai pneumatizate celule etmoidale anterioare,
două şanţuri situate deasupra şi sub bula etmoidală:
ß hiatusul semilunar sau şanţul unciform, delimitat anterior şi inferior de plica
semilunară şi posterior şi superior de bula etmoidală. Prezintă:
◦ un braţ anterosuperior care se continuă superior cu infundibulul etmoidal,
segmentul terminal al canalului frontonazal, prin care sinusul frontal comunică cu
meatul mijlociu, se deschid unele celule etmoidale anterioare.
◦ un braţ postero-inferior în care se găseşte orificiul principal, ovoidal, al
sinusului maxilar, format dintr-un infundibul maxilar, situat periferic şi ostiumul
maxilar, situat central,
ß şanţul retrobular, situat superior şi posterior bulei etmoidale, în care se găsesc
orificiile de deschidere a celulelor etmoidale anterioare.
165
Mucoasa meatului mijlociu tapetează reliefurile peretelui lateral, pătrunde în
sinusurile paranazale prin ostiile deschise şi acoperă două spaţii osoase:
- anterior, limitat de lacrimal, procesul uncinat şi conca inferioară,
- posterior, limitat de conca inferioară şi maxilar, inferior, procesul uncinat şi bula
etmoidală, superior. Aceste zone poartă numele de fontanele nazale, anterioară şi
posterioară. Resorbţia parcelară a mucoasei la acest nivel determină apariţia
orificiilor accesorii ale sinusului maxilar sau orificiile lui Giraldès.
Conca nazală superioară, cea mai mică şi mai puţin torsionată mediolateral, are
formă triunghiulară şi prezintă un ax osos reprezentat de procesul turbinal superior
labirintului etmoidal.
ß Faţa medială priveşte către septul nazal şi este acoperită de mucoasa senzorială
olfactivă, de culoare gălbuie.
ß Faţa laterală aparţine meatului superior.
ß Capul concăi superioare, situat superior şi posterior concăi mijlocii, puţin
proeminent, este tapetat, pe faţa septală, de mucoasa olfactivă.
ß Coada concăi superioare are raporturi cu versantul posterior, sfenoidal al
peretelui superior al foselor nazale. Poate fi:
◦ lungă, situaţie în care se insinuează între sept şi orificiul sinusului
sfenoidal, ajungând în zona cadrului choanal,
◦ scurtă, situaţie în care delimiteară, cu joncţiunea sfeno-etmoidală, recesul
sfeno-etmoidal în care se găseşte deschiderea sinusului sfenoidal.
ß Marginea superioară, aderentă, este scurtă şi aproape orizontală.
ß Marginea inferioară, oblică inferior şi posterior, liberă şi subţire, nu mai
prezintă recurbarea caracteristică.
Meatul superior reprezintă spaţiul delimitat astfel:

à medial – faţa laterală a turbinei superioare,
à lateral – peretele lateral al fosei nazale,
à superior – versantul inferior al marginii aderente a turbinei superioare,
à inferior – versantul superior al marginii aderente a turbinei mijlocii.
Are o întindere mai mică, dar este larg deschis către zona choanală a foselor
nazale. La nivelul său se găsesc ostiile celulelelor etmoidale posterioare.
Conca nazală supremă (Santorini), inconstantă, are forma unei creste cu

dimensiuni reduse, care delimitează o mică escavaţie orizontală, meatul accesor, în
care se deschid celule etmoidale posterosuperioare adiacente.
6.1.5. STRATIGRAFIE PARIETALĂ

Extensia parietală ţine cont de următorii factori:
à morfogenetic: originea comună (cavitatea oronazală unică) a cavităţilor
despre care vorbim şi procesele de partiţie morfogenetică care dau naştere la structuri
comune, cu organizare caracteristică şi dublă funcţionalitate, care necesită descriere
completă,
à anatomic – teritorializarea neurovasculară,
à funcţional – intricarea procesului ventilator cu cel de creştere, pe de o parte,
localizarea structurilor neurosenzoriale, pe de altă parte, justifică includerea în
166
elementele parietale a sinusurilor paranazale, a segmentului moale al tubei
faringotimpanice,
à clinic – începând de la examenul endoscopic şi abordul transparietal pe căi
ostiale naturale (sinusoscopia, chirurgia endoscopică) şi terminând cu căile
conjunctivolimfatice de extensie a proceselor maligne,
Organizarea stratigrafică a nazofaringelui se caracterizează prin diversitate şi

discontinuitate, singurul strat continuu fiind reprezentat de mucoasă.
mucoasa,
planul muscular sfincterian,
planul neurovascular:
ß neuroarterial,
ß venolimfatic,
mucoperiost sau mucopericondru,
planul osteo-fibro-cartilaginos:
ß osos compact, spongios erectil, lamelar pneumatizat,
ß cartilaginos,
ß fibros.
Mucoasa prezintă următoarele caractere:

ß În zona de tranziţie vestibulonazală mucoasa continuă pielea vestibulului
(epiteliu scuamos stratificat keratinizat), este palidă, albicioasă şi este alcătuită dintr-
un epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat, care se transformă în epiteliu de tip
respirator (cilindric ciliat).
ß În culoarul olfactiv este de tip senzorial olfactiv. Are culoare galben palid
caracteristică şi ocupă faţa nazală a lamei cribroase, zona corespunzătoare a septului
nazal, feţei mediale a cornetului superior şi se extinde în recesul sfenoetmoidal.
Epiteliul este cilindric pseudostratificat, conţinând neuroni bipolari olfactivi, celule
de susţinere şi celule bazale (neuroblaşti cu rol regenerativ ciclic).
ß În zona nazofaringiană este prezintă caractere de reticuloepiteliu (epiteliu
cilindric ciliat discontinuu, formând reţele în ochiurile căreia, prin membrana bazală
proemină foliculi limfatici solitari sau agregaţi. Aceste structuri limfoide nu au
aferenţe, permiţând limfocitelor T să stabilească contacte directe cu antigenii care
pătrund prin sistemul de import. Realizează suportul anatomofuncţional al “vamei
imunitare” a sistemului de import. În lamina proprie se găsesc numerose glande de tip
mucos.
ß În rest, mucoasa nazofaringiană este de tip respirator, de culoare roşie,
rezistentă, umedă, catifelată, netedă, aderentă de periost şi pericondru, are grosime
variabilă în funcţie de ciclul vasomotor al foselor nazale. Epiteliul este cilindric ciliat,
lamina proprie conţine numeroase glande nazale (Bowman), de tip mucos şi are
structură diferită la nivelul turbinelor, meaturilor şi sinusurilor paranazale:
◦ la nivelul turbinei inferioare (la nivelul cozii, capului şi marginii
inferioare) şi în partea posterioară a turbinei mijlocii, se găsesc sinusuri venoase, cu
ţesut erectil, care alcătuiesc plexurile cavernoase turbinale,
◦ la nivelul meaturilor, mucoasa este subţire şi nu conţine ţesut erectil, se
continuă cu cea a sinusurilor paranazale unde lamina proprie este strâns unită de
periost şi conţine mai puţine glande mucoase.
167
Inervaţia autonomă a mucoasei este asigurată de nervi simpatici şi
parasimpatici.
◦ Nervii simpatici sunt ramuri postganglionare cu originea în ganglionul
cervical superior. Urmează succesiv calea plexului carotidian, nervul pietros profund,
rădăcina simpatică a ganglionului pterigopalatin şi se asociază ramurilor senzitive ale
nervului maxilar (V2).
◦ Nervii parasimpatici respectă modelul de organizare al eferenţei
parasimpatice. Ramurile preganglionare au originea în nucleul lacrimonazal pontin şi
iau succesiv calea nervilor facial, pietros mare şi nervului canalului pterigoid. Fac
sinapsă cu neuronii postganglionari din ganglionul pterigopalatin, iar eferenţele
postganglionare se asociază ramurilor senzitive ale nervului maxilar (V2).
Planul muscular sfincterian este prezent numai în zona nazofaringiană, fiind

reprezentat de muşchii:
- levator al vălului palatin,
- palatofaringian,
- salpingofaringian.
8 2
1
3
5
Fig. 6.6. Nervii peretelui medial al fosei nazale.

1. nervul etmoidal anterior, 2. nervul etmoidal posterior,
3. nervii nazopalatini superiori posteriori, 4. nervii nazopalatini
posteriori inferiori, 5. nervul nazal intern din infraorbital,
6. mucoasa olfactivă, 7. nervii olfactivi, 8. bulbul olfactiv.
Planul neurovascular
Peretele medial (Fig. 6.6. şi Fig. 6.7.)
168
Elementele neurovasculare ale peretelui medial sunt reprezentate de:
ß Mănunchiul neurovascular etmoidal anterior care străbate succesiv conductul
etmoidal anterior, foramenul etmoidal anterior de pe lama cribroasă a osului etmoidal
şi se distribuie părţii superioare a septului, este alcătuit din:
à nervul nazal intern (din etmoidal anterior) din nazociliar, din oftalmic (V1),
à artera etmoidală anterioară din oftalmică
à vena etmoidală anterioară care drenează în vena oftalmică superioară.
6
1
3
4
Fig. 6.7, Arterele septului nazal.

1. artera etmoidală anterioară, 2. artera etmoidală
posterioară, 3. artera sfenopalatină, 4. artera septală
inferioară, 5. pata vasculară a septului, 6. orificiul sfenopaltin.
ß Mănunchiul neurovascular etmoidal posterior traversează conductul etmoidal

posterior cu toate ramificaţiile sale etmoidosfenoidale. Ramuri terminale, nervoase şi
arteriale, străbat lama cribroasă a osului etmoidal şi se distribuie segmentului
retroolfactiv al părţii superioare a septului. Este format din:
à nervul etmoidal posterior din nazociliar, din oftalmic (V1),
à artera etmoidală posterioară din oftalmică,
à vena etmoidală posterioară care drenează în vena oftalmică superioară.
ß Mănunchiul neuro-arterial nazopalatin care trece prin conductul sfenopalatin,

ajunge sub mucoasa septului pe care îl traversează în diagonală, îndreaptându-se
anterior şi inferior, spre conductul incisiv pe care îl străbate şi pătrunde în cavitatea
orală. Se distribuie părţii posterioare şi inferioare a septului şi este alcătuit din:
à nervul nazopalatin din maxilar (V2),
à artera septală posterioară inferioară (diagonală a septului), din artera
sfenopalatină.
ß Mănunchiul neuro-arterial nazal posterior superior medial care trece prin
169
conductul sfenopalatin şi se distribuie părţii posterioare şi superioare a septului. Este
alcătuit din:
à nervii nazali posteriori superiori mediali din maxilar (V2),
à artera septală posterioară superioară din artera sfenopalatină.
Alţi nervi:
ß nervii olfactivi (I) situaţi în partea superioară a septului nazal, reprezentaţi de
mănunchiurile axonilor neuronilor bipolari din mucoasa olfactivă, care străbat lama
cribroasă a osului etmoidal,
ß nervul terminal care suplează organul vomeronazal,
ß nervii autonomi.
Alte artere sunt ramuri din:
◦ artera nazală internă ramură din artera infraorbitală, în porţiunea
vestibulară superioară a septului nazal,
◦ ramurile septale (artera columelei) din artera labială superioară din
facială, care au traiect ascendent în partea antero-inferioară a septului nazal,
◦ artera palatină mare din maxilară care traversează ascendent canalul
incisiv, ajungând uneori în partea antero-inferioară a septului.
În partea anterioară şi inferioară a septului nazal artera septală posterioară
inferioară se ramifică abundent, reticular, se anastomozează cu principalele artere şi
realizează o arie bogat vascularizată, pata vasculară a septului (Kiesselbach).
Venele cavităţii nazofaringiene formează plexuri dense care participă la ciclul

vasomotor al foselor nazale. În ansamblu, sunt organizate într-un sistem superficial şi
unul profund. Sistemul superficial provine din partea erectilă a mucoasei turbinale şi
septale, iar cel profund se găseşte pe toată întinderea cavităţii nazofaringiene,
colectează plexurile sistemului superficial, spre periferia pereţilor superior şi lateral se
organizează în canale venoase comitante principalelor trunchiuri arteriale şi drenează
în:
ß vena oftalmică superioară şi plexul cavernos,
ß plexul pterigoid,
ß vena facială,
ß plexul perifaringian.
În vecinătatea peretelui superior, canale venoase minime, stabilesc conexiuni cu
circulaţia venoasă a spaţiilor neurale:
ß vena emisară a foramenului caecum drenează în sinusul venos sagital superior,
ß venele emisare etmoidale posterioare şi sfenoidale drenează în sinusul cavernos,
ß venele emisare etmoidale anterioare drenează în venele durei mater din fosa
cerebrală anterioară.
Limfaticele formează trei curente:

◦ anterior care drenează în limfonodulii submandibulari,
◦ mijlociu care drenează în limfonodulii jugulofaciali,
◦ posterior care drenează în limfonodulii cervicali profunzi.
Peretele lateral (Fig. 6.8. şi Fig. 6.9.):

ª Mănunchiul neurovascular etmoidal anterior se distribuie părţii superioare a
peretelui lateral şi este alcătuit din:
170
ß ramura nazală laterală din nervul etmoidal anterior, din nazociliar, din oftalmic
(V1), care se distribuie zonei vestibulare şi preturbinale,
ß etmoidală anterioară din oftalmică
ß vena etmoidală anterioară care drenează în vena oftalmică superioară.
ª Mănunchiul neurovascular etmoidal posterior se distribuie recesului

sfenoetmoidal şi este format din:
ß nervul etmoidal posterior din nazociliar, din oftalmic (V1),
ß etmoidală posterioară din oftalmică,
ß vena etmoidală posterioară care drenează în vena oftalmică superioară.
5
6
Fig. 6.8. Nervii peretelui lateral al foselor nazale.

1. nervul etmoidal anterior, 2. nervul etmoidal posterior,
3. nervii nazopalatini laterali posteriori superiori, 4. nervii
palatini laterali posteriori inferiori, 5. nervul palatin mare,
6. nervul nazal intern.
ª Mănunchiul neuro-arterial nazopalatin se distribuie zonei turbinale inferioare

şi este alcătuit din:
ß nervul nazopalatin din maxilar (V2), prin ramura nazopalatină scurtă, dă
ramurile nazale laterale şi ale sinusului maxilar pentru peretele sinusal medial,
ß arterele nazale posterioare laterale inferioare din artera sfenopalatină.
ª Mănunchiul neuro-arterial nazal posterior superior lateral care trece prin
conductul sfenopalatin şi se distribuie zonei turbinale superioară şi mijlocie. Este
alcătuit din:
ß nervii nazali posteriori superiori laterali din maxilar (V2),
ß arterele nazale posterioare laterale superioare şi mijlocii din artera
sfenopalatină.
171
ª Mănunchiul neuro-arterial nazal posterior inferior suplează coada cornetului
inferior şi zonele adiacente ale meaturilor mijlociu, inferior şi cadrului choanal. Este
alcătuit din:
ß nervii nazali posteriori inferior laterali din palatin mare, din maxilar (V2),
ß artera palatinală mare prin multiple ramuri nazale posterioare inferioare laterale
care trec prin orificiile palatinale minime ale lamei perpendiculare a osului palatin. Se
individualizează două artere mai importante:
◦ ramura meatului inferior care îl parcurge postero-anterior şi se
anastomozează cu ramura alară din artera labială superioară,
◦ ramura cornetului inferior care se angajează în grosimea ţesutului osos
propriu al cornetului pe care îl parcurge postero-anterior, irigând ţesutul cavernos.
1
2
4
6
Fig. 6.9. Arterele peretelui lateral al foselor nazale.

1. artera etmoidală anterioară, 2. artera etmoidală
posterioară, 3. artera nazopalatină laterală superioară,
4. artera palatină mare, 5. artera septală inferioară,
6. artera cornetului inferior.
ª Mănunchiul neuro-arterial palatovaginal se formează în fosa pterigopalatină,

străbate anteroposterior canalul palatovaginal şi se distribuie tonsilei şi cavumului
nazofaringian. Este format din:
ß nervul faringian din ganglionul pterigopalatin,
ß artera faringiană din maxilară.
ª Mănunchiul neuro-arterial al canalului pterigoid se distribuie porţiunii iniţiale
a tubei auditive şi cavumului nazofaringian:
ß nervul canalului pterigoid, structură complexă polifasciculară, care conţine:
◦ nervii pietros mare din facial (VII) şi pietros profund din plexul
carotidian, care sunt nervi autonomi şi parcurg canalul postero-anterior,
◦ fibre parasimpatice postganglionare, recurente, care parcurg canalul
anteroposterior,
◦ fibre somatice senzitive din nervul maxilar (V2),
172
ß artera canalului pterigoid din maxilară.
Alţi nervii:
ß nervii olfactivi (I) situaţi în partea superioară a peretelui lateral, reprezentaţi de
mănunchiurile axonilor neuronilor bipolari din mucoasa olfactivă, care străbat lama
cribroasă a osului etmoidal,
ß nazal intern din infraorbital din maxilar (V2), în partea anterioară şi inferioară a
vestibulului nazal,
ß supraorbital din oftalmic (V1) care dă ramuri sinusului frontal,
ß nervii alveolari superiori (anterior, mijlociu şi posterior) din maxilar (V2),
inervează partea laterală a sinusului maxilar,
ß nervii autonomi.
Alte artere:
ß nazală laterală din facială, în partea anterioară, vestibulară,
ß artera faringiană ascendentă din carotida externă, care parcurge ascendent
spaţiile paratonsilar şi paratubar, formează plexul perifaringian împreună cu cea din
partea opusă şi cu artera palatină ascendentă şi vascularizează zona faringotimpanică,
ß palatină ascendentă din facială.
Peretele superior:
Elementele neurovasculare ale peretelui superior provin din mănunchiurile
neurovasculare etmoidale anterior şi posterior, palatovaginal şi al canalului pterigoid.
Peretele inferior:
Elementele neurovasculare ale peretelui inferior provin din mănunchiurile
neurovasculare nazopalatin, nazal posterior inferior şi palatin mare.
Anastomoze arteriale în cavitatea nazofaringiană:

- intercarotidiene externă şi internă au localizare septală şi respectiv turbinală, fiind
formate de sistemul arterial etmoidal din oftalmică şi ramurile nazale din maxilară,
- intercarotidiene externe sunt situate la extremităţile cavităţii orofaringiene:
à retrofaringian: anastomoza dintre arterele care participă formarea plexului
perifaringian
à vestibular: ramurile nazale ale arterelor facială şi palatină mare.
Mucoperiostul sau mucopericondrul este reprezentat de ansamblul structurilor

conjunctive organizate care fixează lamina proprie a mucoasei la lama externă fibroasă
a periostului sau pericondrului. Sunt structuri portvas cu aspect trabecular, care
delimitează lacune cu pereţi contractili.
După pubertate acest ţesut proliferează şi pătrunde în grosimea turbinelor a

căror structură osoasă devine spongioasă. Lacunele sunt supleate de ramuri din
arteriole care realizează funcţia erectilă şi drenează în plexurile venoase, superficial şi
profund, a căror organizare favorizează staza şi turgescenţa turbinală. Trabeculele
conjunctive aderă de adventicea vasculară şi în caz de efracţie vasculară, traumatică
sau hipertensivă, hemostaza se realizează prin tamponament.
173
Planul osteo-fibro-cartilaginos
Stratul osteocartilaginos al peretelui medial este alcătuit din:
ß superior:
◦ lama perpendiculară a osului etmoidal,
◦ creasta şi rostrul sfenoidal,
◦ creasta nazală a frontalului (spina nazală),
ß postero-inferior:
◦ osul vomer fixat pe creasta sfenoidală,
◦ creastele nazale ale proceselor palatinal al maxilei şi lama orizontaă a
osului palatinal,
◦ spina nazală anterioară,
ß anterior: cartilajul septal şi procesele mediale ale cartilajelor alare mari.
Stratul osteo-fibro-cartilaginos al peretelui lateral este reprezentat de feţele
mediale ale:
ß procesului frontal al maxilei,
ß osului lacrimal,
ß corpului maxilei,
ß labirintului etmoidal şi turbinelor etmoidale (superioară, mijlocie şi supremă),
ß turbinei nazală inferioară,
ß lamei perpendiculare a osului palatinal,
ß lamei mediale a procesului pterigoid al osului sfenoidal,
ß extremitatea faringiană, fibrocartilaginoasă, a tubei faringotimpanice,
ß fascia faringobazilară.
Stratul osteofibros al peretelui superoposterior este reprezentat de:
ß faţa postero-inferioară a osului nazal,
ß porţiunea nazală a osului frontal,
ß faţa inferioară a lamei cribroase a osului etmoidal,
ß faţa anterioară a corpului osului sfenoidal cu conca sfenoidală şi orificiul
sinusului sfenoidal,
ß faţa inferioară a corpului sfenoidal, sprijinită pe structurile alare reprezentate de
procesele sfenoidal al osului palatinal, vaginal al pterigoidei şi aripa vomeriană.
ß faţa inferioară a procesului bazilar al osului occipital,
ß faţa anterioară a fasciei faringobazilare corespunzătoare feţelor anterioare ale
arcului anterior anterior al atlasului şi corpului axisului.
Stratul osteofibros al peretelui inferior este reprezentat de:
ß faţa superioară a procesului palatin al maxilei,
ß faţa superioară a lamei orizontale a osului palatin,
ß faţa superioară a aponevrozei palatine.
6.1.5. COMUNICĂRILE CAVITĂŢILOR NAZOFARINGIENE

superior comunică cu:
ß fosa cerebrală anterioară prin:
◦ orificiile lamei cribroase a osului etmoidal prin care trec nervii olfactivi
(I),
◦ foramen caecum prin care trece o venă emisară spre sinusul venos sagital
superior,
174
ß cavitatea orbitală prin conductele etmoidale, anterior şi posterior, prin care
trec mănunchiurile neurovasculare omonime,
ß sinusul sfenoidal prin orificiul din recesul sfenoetmoidal,
inferior comunică cu cavitatea orală prin canalul incisiv prin care trece
mănunchiul neurovascular nazopalatin, palatin mare,
lateral comunică cu:
ß fosa pterigopalatină prin foramenul sfenopalatin prin care trec mănunchiurile
neurovasculare nazopalatine şi nazale posterioare şi superioare,
ß orbita prin canalul nazolacrimal,
ß sinusul frontal prin orificiul din meatul mijlociu,
ß sinusul maxilar prin hiatusul semilunar din meatul mijlociu,
ß celulele etmoidale anterioare prin orificiile de deschidere din meatul mijlociu,
ß celulele etmoidale posterioare prin orificiile de deschidere din meatul
superior,
ß urechea medie prin tuba auditivă,
posterior cu orofaringele prin istmul faringian,
anterior cu exteriorul prin narine.
6.1.7. ZONA PNEUMATIZATĂ PARANAZOFARINGIANĂ
6.1.7.1. SINUSUL MAXILAR

Sinusul maxilar se găseşte în interiorul corpului maxilei şi are forma unei
piramide patrunghiulare cu baza medial şi vârful lateral şi posterior.
PEREŢI
Peretele anterior, acoperit de planurile regiunilor orală, bucală, infraorbitală şi
orbitală (partea inferioară), este format de feţele anterioare ale corpului maxilei şi
procesului zigomatic, pe care se găsesc fosa canină şi foramenul infraorbital.
Prezintă două zone:
ß superioară, care oferă inserţie muşchilor periorofaciali,
ß inferioară, vestibulară, acoperită de mucoasă, cu eminenţele alveolare
determinate de rădăcinile dinţilor, cea canină având dimensiunile cele mai mari.
În grosimea planului osos al peretelui anterior se găsesc canalicule străbătute de
mănunchiurile neurovasculare alveolare superioare, anterioare şi mijlocii.
Peretele posterior este cel mai gros, corespunde tuberozităţii maxilei şi participă
la delimitarea foselor infratemporală şi pterigopalatină. Prezintă:
◦ multiple orificii, continuate cu canalicule străbătute de mănunchiurile
neurovasculare alveolare superioare posterioare,
◦ şanţul arterei maxilare.
Peretele superior este format de faţa orbitală a procesului zigomatic al maxilei şi
prezintă şanţul infraorbital, prin care trece mănunchiul neurovascular omonim.
Acesta este separat de cavitatea sinusului printr-un perete dehiscent deseori sau
numai de periost.
Peretele inferior corespunde unei creste care porneşte de la procesului zigomatic
al maxilei până între molarii superiori 1 şi 2. Are raporturi cu premolarul 2 şi
molarul 1, superiori.
175
Baza este reprezentată de faţa medială a corpului maxilei cu orificiul osos al
sinusului maxilar, traversat anteroposterior de rădăcina cornetului inferior, care îl
împarte în două zone: superioară şi inferioară.
à Zona superioară, situată în meatul mijlociu, este traversată oblic posterior şi
inferior de procesul uncinat al osului etmoidal. Superior şi posterior proemină bula
etmoidală. Această zonă este acoperită lateral (în profunzime) de mucoasa sinusală şi,
medial, de mucoasa meatală, care formează reliefurile descrise la aspectul
endoscopic.
à Zona inferioară, situată inferior rădăcinii cornetului inferior, este închisă
anterior de osul lacrimal şi inferior, de procesul descendent, maxilar, al cornetului
inferior, care completează concavitatea inferioară a ostiumului sinusal.
Vârful priveşte posterior şi lateral şi corespunde vârfului trunchiat al procesului
zigomatic, la nivelul suturii maxilozigomatice.
2
1
5
3
7 6
7 8
Fig. 6.10. Planşeul sinusului maxilar stâng.
1. procesul zigomatic al maxilei, 2. şanţul infraorbital, 3. canalul
infraorbital, 4. planşeul sinusal, 5. creasta vestibulară, 6. creasta
alveolară, 7. fosa vestibulară, 8. fosa palatinală.
Sinusoscopia, examinarea cavităţii sinusale cu ajutorul endoscopului,

evidenţiază caracterele mucoasei sinusale, care acoperă reliefurile osoase parietale.
Peretele superior prezintă:
à proeminenţa postero-anterioară a canalului infraorbital,
à o zonă triunghiulară, “triunghiul de atac”, delimitată astfel:
◦ medial – joncţiunea feţei superioare cu baza sinusului,
◦ lateral – creasta, etmoidală care pleacă de la mijlocul joncţiunii de mai sus
şi se dirijează posterolateral,
◦ posterior – joncţiunea pereţilor superior cu posterior, medial crestei
etmoidale.
176
Pe craniul articulat, acestă zonă corespunde joncţiunii etmoidomaxilare şi constituie o
cale de acces către labirintul etmoidal, sinusul sfenoidal şi loja pituitară.
Peretele inferior este mai bine reprezentat endosinusal decât la exterior şi poartă
numele de planşeul sinusal (Fig. 6.10.). Este concav în sens transversal şi
anteroposterior şi prezintă, lateromedial, următoarele elemente:
à recesul zigomatic, mărginit anterior de creasta canină, iar posterior de
creasta zigomatică,
à fosa vestibulară,
à creasta alveolară tapetată de aria periapicală dentară, unde se stabileşte
joncţiunea dentosinusală (premolar 2 şi molarii 1 şi 2),
à fosa palatinală.
Peretele anterior concav, prezintă relieful canalului alveolar anterior.
Peretele posterior este concav şi reprezintă calea de abord transinusală pentru
conţinutul fosei pterigopalatine şi infratemporale.
Peretele medial prezintă ostiumul maxilar principal şi, uneori, poate prezenta
ostiumuri accesorii acoperite de mucoasele nazală şi sinusală (fontanele).
Prelungirile sinusului maxilar reperezintă un exces de pneumatizare care se

extinde în special prin unghiurile sinusale, dar şi prin feţe, care îşi accentuează
concavitatea. Extinderea pneumatizării se realizează cel mai frecvent posterolateral, în
osul zigomatic şi în procesul zigomatic al solzului temporal, dar şi ascendent, prin
procesul frontal, către celulele etmoidolacrimale şi sinusul frontal.
Inervaţia este asigurată de ramuri ale nervului maxilar (V2): infraorbital, nervii
alveolari superiori (anterior, mijlociu şi posterior).
Arterele sunt ramuri din artera maxilară: infraorbitală, ramura laterală a arterei
sfenopalatine, palatină mare, alveolare.
Venele drenează anterior, în vena facială, posterior, în plexul pterigoid.
6.1.7.2. SINUSUL SFENOIDAL

Sinusul sfenoidal este situat în partea posterosuperioară a cavităţii
nazofaringiene, în grosimea corpului osului sfenoidal, posterior şi superior labirintului
etmoidal. Sunt două sinusuri separate printr-un perete asimetric.
Cavitatea sinusală, tapisată de mucoasă, are formă cuboidală, prezentând şase

pereţi.
Peretele superior prezintă, în sens anteroposterior:
à proeminenţa transversală a şanţului chiazmei optice,
à convexitatea fosei pituitare.
Peretele inferior prezintă proeminenţa canalului pterigoid şi, uneori, cea a
marginii mediale a foramenului rotund.
Peretele lateral prezintă, în sens anteroposterior,
à proeminenţa canalului optic,
à proeminenţa şanţului carotic situată inferolateral reliefului fosei pituitare,
à proeminenţa şanţului cavernos situată anterior, superior şi lateral reliefului
fosei pituitare,
à relieful nervului abducens,
à relieful nervul maxilar (V2).
177
Peretele medial este reprezentat de septul osos care separă cele două sinusuri,
deviat lateral în majoritatea cazurilor.
Peretele anterior prezintă în partea medială şi inferioară ostiumul sinusal, iar
lateral reliefurile joncţiunii etmoidosfenoidale.
Peretele posterior prezintă recesul occipital.
Raporturi importante (Fig. 6.11.):

ß nervul optic trece în partea anterioară a plafonului sinusal,
ß artera carotidă internă – partea postero-inferioară a peretelui lateral sinusal,
ß sinusul cavernos,
ß glanda hipofiză,
ß nervul maxilar (V2),
ß nervul canalului pterigoid.
2
4 3
6 5
9 7
Fig. 6.11. Sinusul sfenoidal.

1. peretele lateral al sinusului sfenoidal, 2. nervul optic (II),
3. artera carotidă internă, 4. artera oftalmică, 5. relieful
sifonului carotic, 6. relieful nervului abducens (VI), 7. peretele
inferior al sinusului sfenoidal, 8. relieful nervului maxilar (V2),
9. relieful canalului pterigoid.
Prelungirile sinusului sfenoidal:

ß occipitală, în interiorul porţiunii bazilare a ocului occipital,
ß pituitară (selară) în dorsum sellae,
ß pterigoidă, în baza proceselor pterigoide
ß vomeriană, în partea posterosuperioară a septului,
ß etmoidală, în partea postero-inferioară a labirintului,
ß optică, în rădăcina aripii mici a osului sfenoidal,
178
ß palatină, în procesul orbital al osului palatin.
Inervaţia este asigurată de nervii oftalmic (V1) prin etmoidal posterior şi maxilar (V2)
prin nervii faringian şi al canalului pterigoid (fibre recurente).
Arterele provin din oftalmică şi sfenopaltină.
Venele drenează în plexul pterigoid.
6.1.7.3. SINUSUL ETMOIDAL

Sinusul etmoidal este reprezentat de totalitatea cavităţilor aerice (6-18) situate
în labirintul etmoidal. Acesta este dispus în plan parasagital, înaintea sinusului
sfenoidal, posterior canalului frontonazal şi sinusului frontal, superior sinusului
maxilar, între cavităţile nazală, situată medial, orbitală situată lateral şi fosa cerebrală
anterioară situată superior.
Labirintul etmoidal formează partea mijlocie a zonei pneumatizate de joncţiune

craniofacială, care se dezvoltă prin extensia mucoasei meatale mijlocii şi superioare în baza
craniului primar, astfel încât, la naştere, este complet dezvoltat, celulele sale începând să se
pneumatizeze imediat după naştere. Pneumatizarea are puncte de plecare diferite:
- în urma pneumatizării primare, care funcţionează după principiul unităţilor
ostiomeatale, rezultă două grupe celulare, anterioare şi posterioară, tributare ostiilor
etmoidale principale din meaturile mijlociu şi superior,
- pneumatizarea secundară reprezintă extensia procesului din sinusurile mari adiacente şi
duce la formarea celulelor fronto-etmoidale, lacrimo-etmoidale, sfeno-etmoidale şi
maxilo-etmoidale, fiecare dintre ele tributară cavităţii iniţiale.
3 1 6 4 6
Fig. 6.12. Lamillele labirintului etmoidal.

1. procesul uncinat, 2. lamilla anterioară, 3. lamilla celulelor
etmoidale anterioare, 4. lamilla celulelor etmoidale
posterioare, 5. septuri intralabirintice, 6. orificii de ventilaţie
a celulelor labirintice.
179
Celulele etmoidale principale sunt separate între ele, prin cinci lamillae bazale
(Fig. 6.12), septuri osoase, care traversează labirintul etmoidal de la peretele nazal la
cel orbital.
ß Prima lamillă bazală pleacă de la procesul uncinat şi se îndreaptă anterosuperior
trecând înaintea conductului frontonazal.
ß A doua lamillă bazală pleacă de la extremitatea nazală a bulei etmoidale, este
paralelă cu prima şi limitează posterior ductul frontonazal, ajungând până la peretele
inferior al sinusului frontal. Poziţia ei influenţează calibrul şi lungimea ductului
frontonazal.
ß A treia lamillă bazală continuă rădăcina cornetului mijlociu şi abordează lama
orbitală a etmoidului într-un plan superolateral şi marchează limita dintre grupele
celulare etmoidale anterioare şi posterioare.
ß A patra lamillă bazală ia naştere din rădăcina cornetului superior.
ß A cincea lamillă bazală ia naştere din rădăcina cornetului suprem, când acesta
există.
Pneumatizarea poate interesa lamilele ducând la formarea unor cavităţi izolate,
celulele etmoidale intermediare.
Topografia celulelor etmoidale

Celulele etmoidale pot fi sistematizate în două categorii: proprii labirintului
etmoidal şi asociate altor sinusuri paranazale.
¾ Celulele proprii labirintului etmoidal cuprind două grupe principale: anterioară şi

posterioară separate prin cea de a treia lamilă bazală.
Celulele etmoidale anterioare sunt situate anterior lamilei bazale a cornetului

mijlociu şi drenează în meatul mijlociu.
ß Bula etmoidală (torus etmoidal) reprezintă proeminenţa marginii inferioare a
labirintului etmoidal, posterior originii procesului uncinat, care se pneumatizează
ceva mai târziu justificând denumirea.
ß Concha bullosa reprezintă extensia labirintului etmoidal în grosimea capului
cornetului mijlociu şi constituie o cauză importantă de obstrucţie nazală.
Celulele etmoidale posterioare sunt situate posterior lamilei bazale a cornetului

mijlociu şi drenează în meatul superior.
ß Celula Onodi reprezintă proeminenţa labirintului etmoidal în cavitatea sinusului
sfenoidal, existenţa sa facilitând abordul transmaxilar al acestui sinus.
¾ Celulele asociate altor sinusuri paranazale

Celulele asociate sinusului frontal sunt situate în jurul infundibulului etmoidal şi
a canalului frontonazal şi se deschid în hiatusul semilunar. Sunt reprezentate de:
ß celulele agger nasi (1-3), situate medial, înaintea capului cornetului mijlociu şi
drenează în hiatul semilunar,
ß celulele frontolacrimale laterale, situate în unghiul superomedial al peretelui
medial al orbitei,
ß celulele fronto-orbitale, situate în lama orbitală a frontalului,
ß celulele fronto-maxilare, situate în procesul frontal al maxilei.
Celulele asociate sinusului sfenoidal se deschid în recesul sfenoetmoidal.
180
ß celulele sfenopterigoide, situate în baza proceselor pterigoide,
ß celulele sfenovomeriene, situate în partea posterosuperioară a septului,
ß celulele sfenoetmoidale, în partea postero-inferioară a labirintului, cunoscute sub
numele de celulele Onodi,
ß celulele sfeno-alare, în rădăcina aripii mici a osului sfenoidal,
ß celulele sfenopalatine, în procesul orbital al osului palatin.
Celulele asociate sinusului maxilar au originea în zona posteromedială a
plafonului sinusal şi se asociază frecvent celulei Onodi prin care comunică cu sinusul
sfenoidal. Se deschid în meatul mijlociu.
Inervaţia provine din nervii oftalmic (V1), pentru partea superioară şi maxilar (V2),
pentru partea inferioară. Inervaţia autonomă a fost descrisă anterior.
Arterele provin din sfenopalatină şi oftalmică.
Conductele etmoidale anterior şi posterior conţin mănunchiurile neurovasculare
omonime, principalii pediculi ai labirintului etmoidal, care îl traversează lateromedial
şi postero-anterior.
181
6.2. CAVITATEA OROFARINGIANĂ
Cavitatea orofaringiană reprezintă segmentul iniţial al sistemului de import
alimentar. Este situată:
- posterior regiunii orale,
- anterior regiunii vertebrale,
- medial regiunilor bucală şi parotideomaseterică,
- inferior cavităţii nazofaringiene,
- superior planşeului orolarinfofaringian.
6.2.2. FORMĂ
Cavitatea orofaringiană, are forma unei fante anteroposterioare, cu concavitatea
inferior. Gradul de virtualizare variază corespunzător momentului funcţional şi se
exprimă prin mularea pereţilor pe conţinut sau pe ei înşişi. Cavitatea orofaringiană de
tip uman are dimensiuni mai mari în partea anterioară şi se îngustează treptat către
intersecţia aerodigestivă. Funcţional poate fi împărţită în:
- zonă de admisie,
- zonă de tranzit orofaringian (traiect),
- zonă de evacuare deglutiţională.
Spre deosebire de cavitatea nazofaringiană, cavitatea orofaringiană unică, este
dotată cu un aparat locomotor de înaltă specializare, cu o dinamică voluntară proprie,
favorabilă examinării directe prin cooperare cu pacientul, ceea ce îi conferă un rol
central în cadrul sistemului stomatognat.
6.2.3. ÎMPĂRŢIRE TOPOGRAFICĂ

Cavitatea orofaringiană prezintă segmentele:
vestibulul oral (vestibulum oris),
cavitatea orală propriu-zisă (cavitas oris propria),
vestibulul orofaringian (fauces) care ţine de la isthmus faucium până la recessus
piriformis (istmul hipofaringian). În afara actului alimentar:
ß orificiul anterior (istmul faucium) este anulat de feţele laterale ale limbii care
se sprijină pe lojele tonsilare şi de coborârea vălului palatin care ajunge în contact cu
limba,
ß orificiul posterior şi distal (istmul hipofaringian) este virtual, cu excepţia
părţilor laterale, ale foselor piriforme.
6.2.4. VESTIBULUL ORAL

(VESTUBULUM ORIS)
6.2.4.1. DATE GENERALE

Vestibulul oral este un spaţiu virtual de formă curbă cu concavitatea orientată
posterior, limitat anterior de buze şi obraji şi mulat posterior pe arcurile dentare.
Vestibulul oral prezintă doi versanţi:
ß anterior, format din planurile regiunilor orală şi bucală, ultimul strat fiind
182
reprezentat de mucoasa labială,
ß posterior, reprezentat de faţa vestibulară a arcurilor dentare (arces dentales),
ansamblu de odontoane a căror topografie este prezentată în contextul funcţional al
peretelui anterolateral al cavităţii orale propiu-zise, tapetate de mucoasa alveolară
vestibulară (mucoperiost) şi gingie, la nivel osos. Se observă proeminenţele alveolare,
mai evidente în partea superioară, maxilară.
Mucoasa labiobucală se reflectă continuându-se cu cea alveolară, delinitând

fornixurilor vestibulare sau şanţurile vestibulare, superior şi inferior. În fiecare şanţ
vestibular mucoasa formează:
à frenul buzei respective, superioară sau inferioară,
à plicile alveolobucale situate în dreptul premolarilor.
Vestibulul oral comunică cu cavitatea orală propriu-zisă prin:
- spaţiile interdentare,
- spaţiul retromolar, situat posterior ultimului molar, anterior marginii anterioare a
ramurei mandibulare.
6.2.4.2. ORGANIZARE TOPOGRAFICĂ

Vestibulul oral este separat de planul ocluzal în două segmente:
- maxilar, superior,
- mandibular, inferior.
6.2.4.3. ANATOMIE ENDOSCOPICĂ

Vestibulul oral maxilar prezintă mai multe spaţii:
retrozigomatic, pereche, situat paratuberozitar, între plica pterigomandibulară dată
de rafeul pterigomandibular şi creasta zigomato-alveolară (în dreptul primilor doi
molari superiori), de aspect ampular, care se micşorează odată cu deplasarea
procesului coronoid anterior, în timpul deschiderii gurii,
vestibular lateral, pereche, situat între creasta zigomato-alveolară (posterior) şi
plica alveolobucală superioară (frenul bucal lateral superior determinat de muşchiul
levator al unghiului gurii), formaţiune cu importanţă funcţională şi clinico-
aplicativă deosebită,
vestibular anterior sau labial, median, situat între cele două plici alveolobucale
superioare (frenuri bucale laterale superioare), împărţit în două segmente, drept şi
stâng, de frenul labial superior care se întinde între mucoasa buzei superioare şi
gingia interdentară dintre incisivii centrali superiori. La acest nivel se observă
depresiunea fosei canine osoase.
La nivelul spaţiului vestibular retrozigomatic, în dreptul colului molarului doi
superior, se găseşte orificiul de deschidere al canalului glandei parotide (Stenon) situat pe
papila ductului parotidian.
Vestibulul oral mandibular prezintă următoarele spaţii:

vestibular lateral, pereche, situat între plicile pterigomandibulară şi alveolobucală
inferioară,
vestibular anterior sau labial, median, situat între cele două plici alveolobucale
inferioare, împărţit în două segmente, drept şi stâng, de frenul labial inferior.
183
6.2.5. CAVITATEA ORALĂ PROPRIU-ZISĂ
(CAVITAS ORIS PROPRIA)

Cavitatea orală propriu-zisă este un spaţiu virtual ocupat în întregine de limbă
când cele două arcuri dentare sunt apropiate. Comunică anterior cu vestibulul bucal şi
posterior cu vestibulul faringian.
6.2.5.2. LIMITE
Peretele superior este format de bolta palatului dur.
Peretele inferior sau planşeul, separă cavitatea orală de regiunile gâtului.
Peretele anterolateral, circumferenţial, este reprezentat în sens anteroposterior de:
ß faţa linguală a arcurilor dentare (superior, maxilar şi inferior, mandibular),
ß zona retromolară.
Peretele posterior este reprezentat de istmul orofaringian delimitat de:
ß superolateral – arcurile palatoglosiale,
ß inferior – rădăcina limbii, la nivelul joncţiunii cu porţiunea orizontală.

6.2.5.3.1. Peretele superior, alungit anteroposterior, este concav atât longitudinal cât
şi transversal, de unde şi numele de bolta palatină. Mucoasa este de culoare roşietică şi
prezintă:
pe linia mediană:
ß rafeul palatin, proeminent anterior, deprimat posterior, format prin aderenţa
mucoasei palatine de planul osos (mucoperiost),
ß papila incisivă, o proeminenţă situată la 1 cm posterior incisivilor centrali, punct
de reper pentru canalul incisiv,
pe părţile laterale:
ß torusul palatin, o proeminenţă longitudinală paramediană, situată de obicei de-a
lungul marginii mediale a procesului palatinal al maxilei,
ß plicile palatine transverse sau rugile palatine, 3-6 creste transversale sau oblice,
ondulate, care se găsesc în partea anterioară, pornind de la rafeul palatin,
ß orificii glandulare, vizibile deseori cu ochiul liber, situate în partea posterioară,
la nivelul unei depresiuni numită foveola palatină,
ß foveole palatine, două depresiuni de adâncimi diferite, situate în partea
posterioară a palatului dur,
ß torusul maxilar, situat la nivelul joncţiunii proceselor alveolar şi palatinal ale
maxilei, reprezentat de o proeminenţă longitudinală corespunzătoare molarilor,
ß o depresiune situate în partea posterioară a palatului dur, în dreptul molarului 2,
care corespunde foramenului palatin mare,
ß proeminenţa cârligului procesului pterigoid, situată în partea laterală a vălului
palatin, posteromedial procesului alveolar al maxilei,
ß linia sau zona A, situată la joncţiunea palatului dur cu palatul moale, este
reprezentată de 1-3 linii curbe cu concavitatea posterior.
6.2.5.3.2. Peretele inferior prezintă două segmente:

lingual, ocupat de porţiunea orală, orizontală, a limbii,
184
sublingual, situat în partea anterioară, întins între concavitatea corpului mandibulei
şi osul hioid, are formă triunghiulară. Este vizibil numai după ridicarea părţii libere a
limbii şi prezintă zonele: sublinguală centrală şi două zone sublinguale laterale sau
şanţurile paralinguale (drept şi stâng). La examenul endoscopic se observă
următoarele detalii:
ß frenul lingual, o plică mediană, semilunară a mucoasei, întinsă între faţa
inferioară a limbii şi mucoasa planşeului bucal,
ß papilele sau carunculele sublinguale, situate de o parte şi alta a frenului lingual,
pe care se găsesc orificiile ductelor submandibulare,
ß orificiile ductelor sublinguale mari, sunt comune cu ale glandelor
submandibulare sau lângă acestea, pe papilele sublinguale,
ß plicile salivare sau sublinguale, alungite posterolateral, determinate de glandele
sublinguale, pe care se observă orificiile ductelor sublinguale mici.
Aspectul planşeului cavităţii orale se modifică în cazul edentaţiilor totale, când,
în urma resorbţiei crestei alveolare, proemină accentuat, mai evident plicile
sublinguale.
Porţiunea orală a limbii (corpul) are aspect diferit pe cele două feţe.
ß Faţa dorsală, acoperită de mucoasă roşie închis, catifelată, este convexă, dar
scobită pe linia mediană, unde formează şanţul median al limbii. Prezintă papilele
gustative dispuse sub forma unor linii ondulate, oblice posterior şi medial, care
formează un unghi la nivelul şanţului median. Şanţul terminal (V-ul lingual), deschis
anterior, conţine din 9-14 papile valate şi prezintă la vârf o depresiune, foramen
caecum.
ß Faţa inferioară este acoperită de mucoasă subţire, mobilă, care se continuă cu
cea de la nivelul planşeului oral. Este liberă în partea anterioară. Pe linia mediană se
găseşte în partea anterioară şanţul sublingual median, în continuarea căruia se găseşte
frenul lingual. Lateral de acesta, prin transparenţa mucoasei, se observă venele
linguale profunde, iar în afara lor se găsesc plicile fimbriate.
ß Marginile laterale rotunjite, groase, se subţiază treptat spre vârf şi prezintă
deseori impresiunile dinţilor.
6.2.5.3.3. Peretele anterolateral este format de:

- arcurile dentare,
- zonele retromolare, superioară şi inferioară.
Arcurile dentare
Forma arcurilor dentare este variabilă, cu caracter individual şi se apreciază
după o linie convenţională care urmăreşte marginea liberă a incisivilor şi vârfurile
cuspizilor vestibulari ai celorlalţi dinţi. De obicei are forma cea mai armonioasă, a unei
semielipse sau semiovoid. Arcada superioară o depăşeşte pe cea inferioară datorită
înclinaţiei axelor longitudinale ale dinţilor:
- dinţii superiori sunt înclinaţi supero-inferior şi mediolateral,
- dinţii inferiori sunt înclinaţi infero-superior şi mediolateral, formând o curbă mai
mică.
Arcurile dentare prezintă o faţă vestibulară şi una linguală (dinţii inferiori) sau
palatinală (dinţii superiori).
Pe faţa vestibulară a arcurilor dentare se observă:
185
ß mucoasa alveolară, mobilă şi nekeratinizată, este separată de mucoasa gingivală
prin joncţiunea mucogingivală,
ß mucoasa gingivală prezintă trei părţi:
à gingia liberă sau marginală, de culoare roz-corai, fără luciu, de consistenţă
fermă, înconjoară coletul vestibular al dintelui, defineşte sulcusul gingival şi se
întinde de la joncţiunea smalţ-cement până la marginea coronară a gingiei (marginea
gingivală liberă),
à gingia interdentară sau papilară, localizată între dinţi, determină aspectul
festonat al gingiei libere,
à gingia ataşată, imobilă, continuă gingia liberă şi acopere osul alveolar până la
linia mucogingivală, fiind ataşată ferm colului dintelui prin intermediul epiteliului
joncţional,
ß faţa vestibulară a dinţilor cu spaţiile interdentare.
Pe faţa linguală a arcurilor dentare se observă:
ß mucoasa alveolară care se continuă, fără limită de demarcaţie, cu mucoasa
sublinguală, pe arcul inferior sau palatină, pe arcul superior,
ß mucoasa gingivală, cu caractere asemănătoare celei de pe faţa vestibulară,
ß faţa linguală sau palatinală a dinţilor cu spaţiile interdentare.
Zona retromolară superioară, de tranziţie vestibulo-orală, este îngustă,

triunghiulară, concavă, mărginită de pliuri de mucoasă:
ß lateral, în care proemină vârful lamei externe a procesului pterigoid,
ß medial, determinat de hamulus,
ß inferior, în care proemină buza posterioară a procesului alveolar superior,
posterior ultimului molar. Examenul endoscopic evidenţiază:
à fosa retromolară superioară corespunzătoare joncţiunii extremităţii
posterioare a procesului alveolar al maxilei cu lamele procesului pterigoid şi procesul
piramidal al osului palatin,
à papila retromolară superioară determinată de gingie,
à tuberculul alveolar superior format de extremitatea posterioară a procesului
alveolar superior acoperit de mucoasă.
Zona retromolară inferioară este concavă, triunghiulară cu vârful orientat

superior, posterior şi lateral, iar baza evazată inferomedial. Este mărginită de pliuri de
mucoasă:
- lateral – determinat de marginea anterioară a ramurei mandibulei şi originea crestei
temporale,
- medial – determinat de ligamentul sfenomandibular şi lingula mandibulei,
respectiv ligamentul pterigomandibular şi originea liniei milohioidiene,
- inferior – papila retromolară inferioară.
Prezintă endoscopic:
ß fosa retromolară inferioară, corespunde trigonului retromolar al mandibulei,
ß papila retromolară inferioară, situată anterior fosei,
ß perniţa glandulară retromolară determinată de proeminenţa glandelor
retromolare,
ß tuberculul alveolar inferior sau piriform, dur, palid, este format de extremitatea
posterioară a procesului alveolar inferior acoperit de mucoasă,
186
ß plica pterigomandibulară, un repliu oblic inferolateral, dispus între hamulusul
procesului pterigoid şi partea posterioară a liniei milohioidiene.
În ocluzie completă cele două zone retromolare (superioară şi inferioară)
delimitează, împreună cu extremităţile posterioare ale proceselor alveolare ale
ultimilor molari (mandibular şi maxilar) orificiul orovestibular prin care comunică
cele două segmente ale cavităţii orale şi permite introducerea sondei de alimentaţie.
Spaţiul pterigomandibular reprezintă o zonă de pasaj prin care elemente

neurovasculare din regiunea infratemporală trec către regiunile orală şi bucală prin aria
zonei retromolare inferioare unde sunt accesibile pe cale intraorală. Astfel, pe faţa
medială a ramurei mandibulei se pot recunoaşte repere osteomusculoligamentare
importante:
◦ lingula mandibulară (spina Spix),
◦ proemineţa mandibulară, situată anterosuperior lingulei, locul de
divergenţă al nervilor din acest spaţiu,
◦ marginea anterioară a ligamentului sfenomandibular,
◦ proeminenţa ligamentului pterigomandibular,
◦ marginea anterioară a muşchiului pterigoidian medial.
Acestea permit identificarea şi abordul următoarelor structuri:
- nervul lingual din mandibular (V3),
- nervul alveolar inferior din mandibular (V3), situat posterior precedentului,
- nervul milohioidian din alveolar inferior, situat posterior acestuia,
- nervul bucal din mandibular (V3)
- artera alveolară inferioară din maxilară, care se îndreaptă spre foramenul
mandibular, posterolateral nervului cu care alcătuieşte mănunchiul neurovascular
alveolar inferior.
6.2.5.4. STRATIGRAFIE
6.2.5.4.1. Peretele anterior este reprezentat de arcurile dentare formate din odontoane
sau organe dentare, complexe de ţesuturi structurate diferit, dar armonizate
morfofuncţional.
Odontonul cuprinde:
ß dintele sau odonţiul format din:
à ţesuturi dure: smalţ şi dentină,
à ţesuturi moi: pulpa dentară,
ß componenta de ataşare, parodonţiul, reprezentat de structuri:
à de susţinere: cementul, osul alveolar (procesul alveolar) şi periodonţiul,
à de acoperire: gingia.
Osul alveolar prezintă două componente:
ß osul alveolar propriu-zis, reprezentat de osul compact (corticala internă) care
formează pereţii alveolelor dentare, este cunoscut şi sub numele de lamina cribroasă
deoarece este perforat de numeroase orificii neurovasculare sau lamina dura datorită
radioopacităţii accentuate,
ß osul de susţinere este subiacent primului, format din os spongios trabecular
limitat, vestibular şi oral, de compactele alveolare externe corespunzătoare ale
maxilei şi mandibulei.
187
Dinţii sunt responsabili de dezvoltarea, menţinerea şi aspectul osului alveolar.
El se dezvoltă odată cu creşterea rădăcinii, suferă modificări concomitente
modificărilor de poziţie a dinţilor temporari sau permanenţi şi se resoarbe în edentaţii.
Periodonţiul se găseşte în spaţiul periodontal cuprins între corticala alveolară
internă şi cementul radicular. Este alcătuit din:
ß fibre dento-alveolare, în jurul rădăcinii,
ß fibre gingivale, în jurul coletului dintelui.
Gingia reprezintă o porţiune specializată a mucoasei orale care înconjoară regiunea
cervicală a dinţilor şi acoperă procesele alveolare, întinzându-se până la joncţiunea
mucogingivală. Clinic este formată din trei părţi: gingia liberă, interdentară şi
gingia ataşată. Pe suprafaţa gingiei, între porţiunea liberă şi ataşată, poate exista un
şanţ numit şanţ gingival liber.
ß Gingia liberă sau marginală este de culoare roz-corai, fără luciu, de consistenţă
fermă. Înconjoară coletul dintelui (vestibular şi lingual) şi defineşte sulcusul gingival.
Se întinde de la joncţiunea smalţ-cement până la marginea coronară a gingiei
(marginea gingivală liberă) şi are înălţime variabilă, între 0,5-2 mm.
ß Gingia interdentară sau papilară reprezintă gingia localizată între dinţi.
Înălţimea facială şi linguală a conturului papilei este adesea mai coronară decât
porţiunea dintre suprafeţele aproximale de contact, unde se găseşte o zonă concavă
numită col. Existenţa papilelor determină aspectul festonat al gingiei libere.
ß Sulcusul gingival este şanţul care înconjoară dintele, puţin adânc (0,5 mm),
dintre dinte şi gingia normală sănătoasă.
ß Gingia ataşată este partea care continuă gingia liberă şi acopere osul alveolar
până la linia mucogingivală. Este ataşată colului dintelui prin intermediul epiteliului
joncţional. Este imobilă prin ataşarea fermă de osul alveolar şi cementul subjacent,
prin contrast cu mucoasa alveolară care este mobilă şi nekeratinizată. Este separată de
mucoasa alveolară prin joncţiunea mucogingivală.
Dentaţia reprezintă totalitatea dinţilor prezenţi la un moment dat pe arcade. La om,

în mod normal sunt întâlnite trei dentaţii:
ß dentaţia temporară sau caducă (de lapte) se întâlneşte între 6 luni şi 6 ani de
viaţă, este formată din 20 dinţi, cu formula unei perechi de hemiarcade antagoniste:
2/2 incisivi, 1/1 canini, 2/2 molari
ß dentaţia mixtă se întâlneşte de la data erupţiei primului dinte permanent (molarul
prim) până la dispariţia ultimului dinte temporar (11-12 ani), perioadă în care
coexistă dinţi permanenţi cu temporari, în număr variabil,
ß dentaţia permanentă sau definitivă, se întâlneşte după dispariţia ultimului dinte
temporar şi este formată de 32 dinţi, cu formula unei perechi de hemiarcade
antagoniste:
2/2 incisivi, 1/1 canini, 2/2 premolari, 3/3 molari.
Fiecare dinte prezintă trei părţi constituente:
à coroana, partea dintelui acoperită de smalţ, vizibilă în cavitatea orală după
erupţia completă a dinţilor,
à rădăcina, partea dintelui acoperită de cement, situată în alveole,
à coletul, delimitează coroana de rădăcină şi reprezintă joncţiunea smalţ-
cement. Este acoperit de gingie.
S-au elaborat diferite sisteme de notare a dinţilor, majoritatea sub forma unei
188
cruci, cu o linie orizontală care separă cele două arcade şi o linie verticală care
reprezintă linia mediană. Şcoala ieşeană de medicină stomatologică foloseşte Sistemul
Federaţiei Dentare Internaţionale (FDI), care începe cu hemiarcada dreaptă superioară
şi se continuă, în sens orar, spre stânga.
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Practica stomatologică a făcut necesară nominalizarea suprafeţelor dentare care

pot fi: vestibulară, orală (linguală sau palatinală), două suprafeţe proximale (mezială
şi distală), ocluzală pentru dinţii laterali sau margine incizală pentru dinţii frontali.
Elementele neurovasculare destinate arcurilor dentare:

- arcul dentar superior:
ß nervii:
à mucoasa vestibulară:
◦ în regiunea molarilor – nervii alveolari superiori posteriori,
◦ în regiunea premolarilor – nervul bucal,
◦ în regiunea incisivilor şi caninilor – nervul infraorbital, prin ramurile
alveolară superioară anterioară şi alveolară superioară mijlocie,
à mucoasa palatinală:
◦ în regiunea molarilor – nervul palatin mare,
◦ în regiunea premolarilor – nervul palatin mare,
◦ în regiunea incisivilor şi caninilor – nervul nazopalatin,
à dinţii:
◦ molari – nervii alveolari superiori posteriori,
◦ premolari – nervii alveolari superiori mijlocii, uneori nervii alveolari
superiori posteriori,
◦ incisivi şi canini – nervii alveolari superiori anteriori,
ß arterele sunt ramuri din arterele:
à dinţii:
◦ infraorbitală prin arterele alveolară superioară anterioară şi alveolară
superioară mijlocie,
◦ alveolare superioare posterioare din artera maxilară,
◦ ramuri labiale din infraorbitală,
◦ ramuri perforante din arterele alveolare superioare anterioară şi mijlocie,
din infraorbitală,
◦ ramuri din artera bucală, din maxilară,
à mucoasa palatinală:
◦ palatină mare,
◦ artera septală posterioară din sfenopalatină,
◦ ramuri gingivale şi perforante din artera alveolară superioară posterioară,
◦ alveolare superioare, anterioară şi mijlocie, din infraorbitală,
ß venele colectează în vena facială şi plexul pterigoid,
ß limfaticele drenează în limfonodulii submandibulari,
- arcul dentar inferior:
189
ß nervii:
◦ în regiunea molarilor şi premolarilor – nervul bucal şi ramuri perforante
din nervul alveolar inferior (V3),
◦ în regiunea incisivilor şi caninilor – nervul mental, din alveolar inferior,
din mandibular (V3),
à mucoasa linguală – ramura sublinguală a nervului lingual şi ramuri perforante
din nervul alveolar inferior (V3),
à dinţii – nervul incisiv şi nervul alveolar inferior din mandibular (V3),
ß arterele sunt ramuri din:
◦ alveolară inferioară prin ramurile gingivale, alveolare posterioare, incisivă
şi mentală,
◦ sublinguală, ramură a arterei linguale,
◦ bucală, ramură a arterei maxilare,
◦ submentală din facială,
ß venele colectează în alveolară inferioară, care se varsă în vena facială şi plexul
pterigoid,
ß limfaticele drenează în limfonodulii submentali şi submandibulari.
Inervaţia arcurilor dentare (dinţii numerotaţi după poziţia pe arcadă).
mucoasa nervul palatin mare nazo- nazo- nervul palatin mare mucoasa
palati- palatin palatin palati-
nală nală
sinţii alveolar alveolar alveolar alveolar alveolar alveolar dinţii
superi- superior superior superior superior superior superior superi-
ori posterior mijlociu anterior anterior mijlociu posterior ori
mucoasa bucal şi alveolar infra- infra- bucal şi alveolar mucoasa
vesti- superior posterior orbital orbital superior posterior vesti-
bulară bulară
superi- superi-
oară oară
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
mucoasa nervul bucal şi nervul nervul nervul bucal şi mucoasa
vesti- ramuri perforante mental mental ramuri perforante vesti-
bulară din nervul alveolar din nervul alveolar bulară
inferi- inferior inferior inferi-
oară oară
dinţii nervul alveolar nervul nervul nervul alveolar dinţii
inferi- inferior incisiv incisiv inferior inferi-
ori ori
mucoasa ramura sublinguală a nervului ramura sublinguală a nervului mucoasa
lingua- lingual şi ramuri perforante din lingual şi ramuri perforante din lingua-
lă nervul alveolar inferior nervul alveolar inferior lă
6.2.5.4.2. Peretele superior, paucitisular, prezintă următoarea stratigrafie:

mucoperiostul şi planul osos.
Mucoperiostul prezintă trei straturi: mucoasa, submucoasa şi periostul inferior.
ß Mucoasa palatului dur este groasă şi rezistentă.
190
ß Stratul submucos, discontinuu, apare ca suport pentru glandele salivare palatine
şi este traversat de numeroase tracturi care unesc mucoasa de periost şi aderă de
adventicea perivasculară şi perinerv.
Elementele neurovasculare sunt reprezentate de mănunchiurile:
à palatin mare care străbate canalul omonim, după care are un traiect postero-
anterior, până la nivelul incisivilor şi este format din:
◦ nervul palatin mare din maxilar (V2),
◦ artera palatină mare din palatină descendentă, din maxilară,
◦ venele drenează în plexul pterigoid,
◦ limfaticele posterioare drenează în limfonodulii jugulofaciali şi cervicali
profunzi,
à nazopalatin care ajunge la nivelul palatului dur după ce traversează canalul
incisiv,
◦ nervul nazopalatin din maxilar (V2),
◦ artera septală posterioară inferioară, din artera sfenopalatină,
◦ venele drenează în plexul pterigoid,
◦ limfaticele anterioare drenează în limfonodulii submandibulari.
ß Stratul periostic inferior.
Planul osos este reprezentat de:
◦ procesele palatine ale oaselor maxilare,
◦ lamele orizontale ale oaselor palatine.
Între aceste oase se găseşte sutura cruciformă. Se observă şanţul arterei palatină
descendentă.
6.2.5.4.3. Peretele inferior

Mucoasa sublinguală sau alveololinguală, subţire, transparentă şi mobilă, se
continuă cu:
à anteromedial, cu cea de pe faţa inferioară a limbii,
à anterolateral, cu cea de pe faţa linguală a arcurilor dentare,
à posterior, cu cea a plicii glosopalatine.
Submucoasa este reprezentată de un ţesut celular lax care conţine glande salivare
mici şi elementele neurovasculare superficiale:
ß nervii provin din:
◦ ramura sublinguală a nervului lingual din mandibular (V3),
◦ ramurile gingivale inferioare din plexul alveolar inferior (V3),
ß arterele au originea în artera sublinguală, ramură a arterei linguale din carotida
externă,
ß venele drenează în vena sublinguală, apoi în vena linguală.
Loja sublinguală (fig. 6.13.) reprezintă spaţiul cuprins între concavitatea corpului
mandibulei şi rădăcina limbii, deasupra diafragmei orale şi sub mucoasa
alveololinguală.
ß Pereţii lojei sublinguale:

◦ peretele anterolateral – fosa sublinguală de pe faţa posterioară a corpului
mandibulei, situată posterior simfizei mentale, înainte şi deasupra liniei milohioidiene,
191
◦ peretele posteromedial este format, în sens postero-anterior, de faţa
laterală a muşchiului hioglos şi de originea muşchiului genioglos,
◦ peretele superior – mucoasa alveololinguală ridicată sub forma plicii
sublinguale,
11 23
26
27 25 28
24 5 9
22
29
21
1
3
2
4
19
6
18
15 17 16 10 20
8 14
12 13
Fig. 6.13. Diagrama cavităţii orale –

secţiune frontală prin ultimul molar inferior.
1. cavitatea orală propriu-zisă, 2. vestibulul oral, 3. recesul vestibular
superior, 4. recesul vestibular inferior, 5. mucoasa linguală, 6. mucoasa
sublinguală, 7. glanda sublinguală, 8. muşchiul longitudinal inferior,
9. muşchiul longitudinal superior, 10. muşchiul genioglos, 11. muşchiul
hioglos, 12. muşchiul geniohioidian, 13. septul lingual, 14. burta
anterioară a muşchiului digastric, 15. muşchiul platisma, 16. muşchiul
milohioidian, 17. glanda submandibulară, 18. mănunchiul neurovascular
alveolar inferior, 19. mandibula, 20. nervul hipoglos (XII) şi vena comitantă,
21. vasele linguale profunde, 22. nervul lingual, 23. nervul glosofaringian (IX),
24. planşeul sinusului maxilar cu aria periapicală dentară, 25. cornetul inferior,
26. palatul dur, 27. mucoasa peretelui superior al cavităţii orale,
28. mucoasa gingivală, 29. muşchiul buccinator.
192
◦ peretele inferior este format, în sens postero-anterior, de muşchiul
milohioidian şi originea muşchiului geniohioidian,
◦ posterior – rădăcina limbii şi hiatusul hiogloso-milohioidian prin care
comunică cu loja glandei submandibulare,
◦ anterior, loja este închisă de faţa posterioară a corpului mandibulei,
deasupra şi lateral proceselor geni. Frecvent, extremităţile anterioare ale celor două
glande, sunt unite, deasupra muşchilor geniogloşi şi sub mucoasă. Astfel, cele două
loje comunică anterior şi capătă aspectul unei potcoave.
ß Conţinutul lojei sublinguale:

à glanda sublinguală, seromucoasă, are formă de migdală şi prezintă două
porţiuni:
◦ principală, anterioară, de la care porneşte ductul sublingual mare
(Bartholin),
◦ secundară, posterioară, de la care pornesc ductele sublinguale mici
(Rivinus),
à ductul submandibular (Wharton),
à prelungirea anterioară a glandei submandibulare,
à ţesut conjunctiv adipos care se continuă cu cel al lojei submandibulare,
à elemente neurovasculare.
◦ Nervul lingual pătrunde în planşeul cavităţii orale prin zona retromolară
inferioară, unde este acoperit numai de mucoasa alveololinguală. Se angajează între
faţa superioară a muşchiului milohioidian şi faţa laterală a muşchiului hioglos,
înconjurând lateral, superior şi medial ductul submandibular.
◦ Ganglionul submandibular, unic sau plexiform, conţine neuronii eferenţi

postganglionari parasimpatici care asigură secreţia glandelor salivare sublinguală şi
submandibulară. Este situat superficial muşchiului hioglos, pe marginea inferioară a
nervului lingual, de care este suspendat prin două rădăcini.
- Rădăcina parasimpatică are originea în nucleul salivator superior pontin, care
conţine neuroni eferenţi preganglionari parasimpatici. Axonii acestora urmează
calea nervului facial, traversează meatul acustic intern şi canalul nervului facial.
Din a treia porţiune a acestuia, axonii iau calea nervului coarda timpanului, care
ajunge în fosa infratemporală, apoi a nervului lingual ajungând la ganglionul
submandibular. Aici realizează sinapsa cu neuronii eferenţi postganglionari, iar
axonii acestora se distribuie direct glandelor submandibulară şi sublinguală şi, pe
calea nervului lingual, glandelor salivare minime ale mucoasei linguale.
- Rădăcina simpatică are originea în ganglionul simpatic cervical superior, care
conţine neuroni eferenţi simpatici postganglionari. Axonii acestora urmează calea
plexului periarterial facial.
- Rădăcina senzitivă, are originea în nervul lingual din mandibular (V3).
◦ Nervul hipoglos (XII), pătrunde în lojă prin hiatusul hiogloso-

milohioidian, inferior prelungirii anterioare a glandei şi ductului submandibular şi
nervului lingual şi se angajează, împreună cu artera linguală, în spaţiul conjunctivo-
neurovascular al rădăcinii limbii.
193
◦ Artera sublinguală ramură din linguală, este situată pe faţa medială a
glandei sublinguale, inferior ductului submandibular.
◦ Vena sublinguală însoţeşte artera omonimă şi drenează în vena linguală.
◦ Vena comitantă a nervului hipoglos pătrunde în loja submandibulară şi
drenează în vena linguală sau direct în trunchiul tirolingofacial.
ß Comunicări:
à loja sublinguală opusă prin spaţiul dintre muşchiul genioglos şi mucoasa
alveololinguală,
à fosa infratemporală prin spaţiul pterigomandibular,
à loja submandibulară prin fanta dintre muşchiul hioglos şi marginea
posterioară a muşchiului milohioidian, străbătută de:
◦ prelungirea glandulară anterioară şi ductul submandibular,
◦ elemente neurovasculare:
- nervul hipoglos (XII),
- vena comitantă a nervului hipoglos.
6.2.5.4.4. Limba
Stratigrafia mediolaterală (fig. 6.14.) o prezentăm din raţiuni embriogenetice şi de
disecţie, deoarece este calea de abord a elemenetelor neurovasculare.
ß Planul fibros format din septul lingual median.
ß Planul muscular medial format din muşchii:
◦ genioglos,
◦ longitudinal superior şi
◦ longitudinal inferior.
ß Interstiţiul conjunctiv medial în care se găsesc nervul glosofaringian (IX), artera
profundă a limbii şi vena linguală profundă.
ß Planul muscular lateral format din muşchii
◦ hioglos,
◦ condroglos, dependinţă a muşchiului hioglos,
◦ stiloglos şi palatoglos,
◦ faringoglos, fascicul din muşchiul constrictor mijlociu al faringelui.
ß Interstiţiul conjunctiv lateral care se continuă cu ţesutul conjunctiv al lojei
sublinguale şi în care se găsesc, craniocaudal, nervul lingual, nervul hipoglos şi vena
sa comitantă.
ß Planul mucos care înveleşte faţa dorsală, marginea laterală şi faţa ventrală a
limbii, cu caractere diferite în cele trei zone topografice.
În ansamblu, planurile musculare sunt intricate prin fibre longitudinale,
transversale şi verticale. Originea lor pe procesul stiloid, mandibulă şi osul hioid
formează rădăcina limbii.
Stratigrafie dorsoventrală (fig. 6.13.)

ß Mucoasa linguală dorsală, senzorială, groasă, catifelată, este situată înaintea
şanţului terminal şi prezintă papile linguale valate, fungiforme, filiforme şi foliate.
ß Aponevroza linguală este rezultatul îngroşării laminei proprii a mucoasei.
ß Stratul muscular dorsal este reprezentat de muşchiul longitudinal superior.
ß Stratul musculofibros intermediar este separat în două jumătăţi, dreaptă şi
194
stângă, printr-un sept sagital, septul lingual şi este reprezentat, mediolateral, de
muşchii:
◦ genioglos,
◦ condroglos, dependinţă a muşchiului hioglos,
◦ hioglos,
◦ stiloglos şi palatoglos,
◦ faringoglos, fascicul din muşchiul constrictor superior al faringelui.
ß Stratul muscular inferior este reprezentat de muşchii longitudinal inferior şi
geniohioidian sub care se găseşte artera profundă a limbii şi vena linguală profundă,
la distanţă de artera omonimă.
Muşchiul transvers lingual şi muşchiul vertical lingual au fibre situate în toate
planurile, intricate cu ale celorlalţi muşchi.
9 7
3 3
6
10
15
13
1
12
5
11
3 14 4
2
Fig. 6.14. Planul muscular profund al limbii – vedere laterală.

1. mandibula, 2. osul hioid, 3. muşchiul hioglos, 4. muşchiul
geniohioidian, 5. muşchiul genioglos, 6. muşchiul longitudinal
uperior, 7. muşchiul palatoglos, 8. muşchiul stiloglos, 9. muşchiul
stilofaringian, 10. ligamentul stilohioidian, 11. muşchiul constrictor
mijlociu al faringelui, 12. artera linguală, 13. artera dorsală a limbii,
14. artera sublinguală, 15. nervul lingual.
ß Stratul glandular, discontinuu, reprezentat de:

◦ grupul glandular anterior (Blandin-Nühn) situat paramedian,
195
◦ grupul glandular marginal (Weber) situat lateral.
ß Mucoasa linguală inferioară, de acoperire, subţire, mobilă, formează frenul
lingual şi plicile finbriate. Se continuă cu mucoasa sublinguală.
Elementele neurovasculare ale limbii sunt reprezentate de:

à nervii asigură inervaţia:
◦ motorie: ramurile linguale ale nervului hipoglos (XII), pentru toţi muşchii
proprii,
◦ senzitivă:
- ramurile linguale ale nervului lingual, din mandibular (V3), pentru
porţiunea presulcală,
- ramura linguală a nervului glosofaringian (IX) pentru porţiunea
postsulcală,
◦ senzorială gustativă:
- nervul coarda timpanului din nervul intermediofacial (intermediar
Wriesberg) care se uneşte cu nervul lingual, pentru porţiunea presulcală,
- ramura linguală a nervului glosofaringian (IX) pentru porţiunea
postsulcală şi papilele valate,
- ramura laringeală superioară din nervul vag (X) pentru porţiunea
faringiană, imediat anterior epiglotei,
◦ senzorială secretorie a glandelor salivare minime ale mucoasei linguale
aumează calea rădăcinii parasimpatice a ganglionului submandibular,
à arterele provin din arterele:

◦ linguală din carotida externă, este artera principală a limbii şi emite
ramurile:
- dorsală a limbii,
- profundă a limbii (ranină), care formează uneori, cu cea din partea
opusă, pe faţa ventrală a vârfului limbii, arcul ranin,
◦ arterele tonsilară şi palatină ascendentă din facială,
◦ faringiană ascendentă din carotida externă,
à venele drenează în vena linguală, afluent al venei jugulară internă, fiind
reprezentate de venele:
- dorsale ale limbii,
- profundă a limbii,
- comitantă a nervului hipoglos,
à limfaticele drenează în limfonodulii cervicali profunzi superiori prin staţii

intermediare, realizând trei curente:
- curentul apical culege limfa din porţiunea vârfului limbii şi o duce la
limfonodulii submentali,
- curentul lateral culege limfa de la marginile limbii şi o duce la
limfonodulii submandibulari,
- curentul central culege limfa din porţiunea centrală a corpului limbii
şi o duce la limfonodulii submandibulari, de aceeaşi parte şi opuşi.
196
6.2.6. VESTIBULUL OROFARINGIAN
(FAUCES)

Vestibulul orofaringian reprezintă suportul anatomic al intersecţiei
aerodigestive şi este alcătuit din structuri care realizează permeabilizarea alternativă a
celor două căi. În faza digestivă el se extinde anteroposterior şi craniocaudal formând
un culoar continuu cu gura esofagului, iar în faza respiratorie se restrânge şi
antrenează funcţionarea simultană a sfincterelor labial, glosopalatin şi cricofaringian,
permeabilizând zona de pasaj nazo-tubo-faringo-laringiană. Asemănător cavităţii
nazofaringiene, vama imunitară este prezentă la acest nivel sub forma tonsilelor
palatină şi linguală.
Vestibulul orofaringian ţine de la isthmus faucium până la istmul hipofaringian.
În afara actului alimentar, vestibulul orofaringian devine virtual deoarece vălul palatin
coboară şi baza limbii se sprijină pe lojele tonsilare.
6.2.6.2. LIMITE
Vestibulul orofaringian prezintă:
Perete superior este reprezentat de vălul palatin dispus orizontal, care închide
istmul faringonazal astfel:
ß superior – faţa nazală a vălului palatin, cu uvula,
ß lateral – arcurile palatofaringiene, orizontalizate, aplicate pe proeminenţa plicii
lui Passavant (fig. 6.16.) în grosimea căreia se găseşte fasciculul circular,
palatofaringian, al muşchiului constrictor superior al faringelui (sfincterul Passavant),
ß posterior – peretele posterior al faringelui, cu plica palatofaringiană
proeminentă.
În faza respiratorie, istmul faringonazal este larg deschis, fiind delimitat astfel:
à anterior – marginea inferioară a cadrului choanal,
à posterior – peretele posterior al faringelui,
à lateral – plica palatofaringiană.
Perete lateral este format de arcul palatoglos, fosa şi tonsila palatină şi arcul
palatofaringian.
Peretele anterior este larg deschis, realizând comunicarea cu cavitatea orală
propriu-zisă prin istmul orofaringian sau istmus faucium (fig. 6.15.) delimitat astfel:
à superior – faţa orală a vălului palatin,
à lateral – arcurile palatoglosiene,
à inferior – zona de joncţiune a porţiunilor orizontală şi verticală ale limbii.
Perete inferior – segmentul vertical al limbii (limba faringiană), joncţiunea gloso-

epiglotică cu plicile gloso-epiglotice (mediană şi laterale), valeculele şi faţa
posterioară a epiglotei, aplicată de aditusul laringeal, istmul hipofaringian care
corespunde intrării în fosele piriforme.

Peretele superior, reprezentat de vălul palatin, este acoperit de o mucoasă netedă,
lucioasă, de culoare roşietică. Are formă patrulateră care se îngustează lateral şi
prezintă două feţe şi patru margini.
197
ß Faţa orală, concavă, prezintă rafeul median. Lateral se găsesc orificiile
punctiforme ale glandelor salivare palatinale. De la nivelul părţii laterale a acestei
feţe se desprinde arcul palatoglos.
ß Faţa faringiană sau nazală, observabilă numai prin rinoscopie, este convexă,
acoperită de mucoasă roşietică şi are aspect neregulat. Prezintă trei proeminenţe
longitudinale:
◦ mediană – determinată de juxtapunerea muşchilor uvulei,
◦ laterale – determinate de muşchii levatori ai vălului palatin.
ß Marginea aderentă se continuă cu palatul dur.
ß Marginea liberă prezintă median uvula şi se continuă lateral cu arcul
palatofaringian.
ß Marginile laterale corespund procesului piramidal, marginii inferioare şi
hamulusului lamei mediale a proceselor pterigoide.
6
3
2
4 1
Fig. 6.15. Anatomia endoscopică a vestibulului orofaringian.

1. uvula, 2. plicile palotoglosiene, 3. plicile palatofaringiene,
4. tonsila palatină, 5. baza limbii, 6. vălul palatin.
Peretele lateral prezintă fosa tonsilară care este acoperită de rădăcina limbii şi
poate fi observată cu gura larg deschisă şi baza limbii deprimată. Fosa tonsilară are
formă triunghiulară cu baza inferior şi vârful superior, la confluenţa arcurilor
palatinale.
Pereţii fosei tonsilare sunt reprezentaţi de:
◦ anterior – arcul palatoglosial,
◦ posterior – arcul palatofaringian,
◦ inferior – plica triunghiulară.
În interiorul fosei se găseşte tonsila palatină a cărei faţă medială convexă,

prezintă cripte caracteristice şi, în zona centrală, sinusul tonsilar, dispus vertical.
198
Aceste reliefuri sunt acoperite de mucoasa tonsilară roşietică, cu caracterele particulare
ale structurilor vamei imunitare perifaringiene.
Tonsila palatină este separată de pereţii lojei prin şanţul peritonsilar, mai
accentuat superior şi posterior, unde formează fosa supra - retrotonsilară.
3
1
7
4
Fig. 6.16. Stratul muscular al vălului palatin.

1. lama medială a procesului pterigoid, 2. corpul osului sfenoidal,
3. muşchiul tensor al vălului palatin, 4. muşchiul levator al vălului
palatin, 5. muşchiul constrictor superior al faringelui, 6. fibrele
orizontale ale muşchiului palatofaringian, 7. fibrele oblice ale
muşchiului palatofaringian.
Peretele inferior este format de:

ß faţa posterioară, faringiană, a limbii pe care se găseşte tonsila linguală, cu
aspect criptic neregulat,
ß faţa anterioară, marginile superioară şi laterale ale epiglotei,
ß plicile glosoepiglotice, mediană şi laterale, pliuri de mucoasă între care se
delimitează fosetele sau valeculele epiglotice,
ß plicile faringo-epiglotice care unesc marginile epiglotei de pereţii laterali ai
faringelui.
Peretele lateral (fig. 6.17.)
ß Mucoasa prezintă caractere topografice diferite:
◦ pe suprafaţa tonsilară este reprezentată de un epiteliu scuamos stratificat
199
nekeratinizat, la nivelul criptelor este un reticuloepiteliu aşezat direct pe suprafaţa
foliculilor limfatici tonsilari,
◦ la nivelul arcurilor palatinale este formată dintr-un epiteliu scuamos
stratificat nekeratinizat, cu glande salivare minime şi o lamină proprie.
ß Tonsila palatină alcătuită dintr-un conglomerat de foliculi limfatici tapetaţi

profund de o capsulă conjunctivă incompletă, care trimite septuri interfoliculare slab
reprezentate. Postero-inferior se găsesc foliculi limfatici diseminaţi care realizează
conexiunea cu tonsila linguală, de-a lungul plicii triunghiulare.
ß Planul muscular submucos, reprezentat de muşchii palatoglos şi
palatofaringian, situaţi pe faţa medială a fasciei faringobazilare.
ß Fascia faringobazilară – segmentul paratonsilar.
ß Stratul muscular este reprezentat de muşchii: constrictor superior şi mijlociu al
faringelui şi stilofaringian.
ß Fascia bucofaringiană care o separă de spaţiul paravisceral.
14 11 9
10
8
12 5
13
7
6 2 1 4
Fig. 6.17. Loja tonsilară şi spaţiul paratonsilar – secţiune orizontală.

1. tonsila palatină, 2. capsula tonsilară, 3 septuri capsulare,
4. cripte tonsilare, 5. fascia faringobazilară, 6. muşchiul palatoglos,
7. muşchiul palatofaringian, 8. muşchiul constrictor superior al faringelui,
9. fascia bucofaringiană, 10. muşchiul pterigoidian medial, 11. muşchiul
stilofaringian, 12. artera faringiană ascendentă, 13. vase tonsilare,
14. nervul glosofaringian (IX)
Mănunchiul neurovascular tonsilar străbate fascia faringobazilară inferior şi

posterior faţă de centrul feţei capsulare a tonsilei palatine şi este alcătuit din:
200
◦ nervii sunt reprezentaţi de:
- ramurile tonsilare ale plexului nervos faringian, alcătuit din ramurile
nervilor glosofaringian (IX), vag (X) şi fibre simpatice din ganglionul cervical
superior,
- ramurile tonsilare ale nervului maxilar (V2), prin palatini mici,
◦ artera tonsilară principală ia naştere din facială sau palatină ascendentă
la nivelul arcului faringian,
◦ arterele tonsilare accesorii sunt ramuri din:
- linguală,
- palatină ascendentă din facială,
- faringiană ascendentă din maxilară,
- palatină mare din maxilară,
◦ venele comitante drenează în vena palatină externă, plexul faringian, vena
facială,
◦ vase limfatice eferente drenează în limfonodulii jugulodigastrici.
Peretele superior
- Mucoasa inferioară, de culoare roşietică, subţire, alcătuită dintr-un epiteliu
scuamos stratificat, nekeratinizat şi lamina proprie.
- Submucoasa inferioară este laxă şi conţine numeroase glande salivare palatinale şi
elemente neurovasculare.
- Planul musculofascial este format de:
ß stratul muscular nazal alcătuit din muşchii:
◦ levator al vălului palatin,
◦ muşchiul uvulei (palatostafilin),
ß aponevroza palatină care rezultă din evazarea tendoanelor muşchilor tensori ai
vălului palatin reflectate pe hamulus,
ß stratul muscular oral este format de muşchii:
◦ palatoglos,
◦ palatofaringian.
- Submucoasa superioară, conţine numeroase structuri microlimfonodulare, glande
nazale şi elemente neurovasculare.
- Mucoasa superioară (respiratorie), de culoare roşietică, are aspect neregulat şi
este alcătuită dintr-un epiteliu cilindric ciliat pseudostratificat şi lamina proprie.
ß nervii:
à senzitivi provin din nervii palatini mici din maxilar (V2) şi glosofaringian
(IX),
à motori sunt ramuri din vag (X) şi mandibular (V3),
ß arterele sunt ramuri din:
◦ palatină descendentă din maxilară, prin ramurile palatină mare şi palatine
mici,
◦ palatină ascendentă din facială,
◦ faringiană ascendentă din carotida externă,
ß venele de drenează în:
◦ plexul pterigoidian, cele ale părţii nazale,
◦ venele linguale şi faringiene, cele ale părţii orale.
201
Peretele posterior corespunde corpurilor vertebrelor C3-C4.
- mucoasa alcătuită dintr-un epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat şi lamina
proprie,
- submucoasa cu glande mucoase şi micronoduli limfatici izolaţi sau conglomeraţi,
fără valoare tonsilară, dar aparţinând vamei imunitare, care proemină pe peretele
faringian posterior,
- fascia faringobazilară,
- stratul muscular reprezentat de muşchii: constrictor superior al faringelui,
stilofaringian şi palatofaringian,
- fascia bucofaringiană care îl separă de spaţiul retrovisceral.
Peretele inferior este format de rădăcina limbii (segmentul faringian).
202
SPAŢIILE PERIVISCERALE
(PERINAZO-ORO-FARINGIENE)
Rainer Fr. I. – Quelques remarques sur le rameau auriculaire du vague.

În: L’Oeuvre scientifique de Rainer J. I. Neurologie vegetale, Monitorul oficial
şi Imprimeriile statului, Imprimeria naţională, Bucureşti, 1945
203
7.1. DATE GENERALE
Spaţiile periviscerale circumscriu, anteroposterior, în raport direct, feţele
laterale şi posterioară ale cavităţiilor nazofaringiană şi orofaringiană şi prezintă mai
multe zone.
Spaţiile periviscerale:
zonă anterioară, care formează peretele pneumatizat internazo-orbital şi se întinde,
în sens vertical, de la joncţiunea pneumatizată craniofacială până la planul apexurilor
dentare superioare,
zonă mijlocie, reprezentată de un spaţiu unic, cu un segment cranial, paratubar şi
unul caudal, paratonsilar şi se întinde de la baza craniului până la planul orizontal dus
prin unghiul mandibulei,
zonă posterioară, reprezentată de spaţiul carotic superior, ţine de la baza craniului
până la planul orizontal dus prin unghiul mandibulei,
zonă mediană retroviscerală, întinsă în sens vertical între aceleaşi limite, se
continuă caudal până la vertebra T4.
7.2. ORGANIZARE TOPOGRAFICĂ

Spaţiile perinazofaringiene sunt alcătuite din mai multe zone care
circumscriu, anteroposterior, în raport direct, feţele laterală şi posterioară ale cavităţii
nazofaringiene:
- zonă anterioară, care formează peretele pneumatizat internazo-orbital,
- zonă mijlocie, reprezentată de spaţiul paratubar,
- zonă posterioară, reprezentată de porţiunea corespunzătoare a spaţiului carotic
superior,
- zonă mediană retroviscerală, spaţiul retronazofaringian.
Zona anterioară este reprezentată de cavităţile pneumatizate paranazale a căror
organizare ostiomeatală, clasificare topografică şi structură este descrisă odată cu
peretele lateral al cavităţii nazofaringiene.
Spaţiile conjunctive situate posterior zonei pneumatizată internazo-orbitală
reprezintă structuri verticale care se continuă fără limită de demarcaţie de-a lungul
feţei laterale a faringelui cefalic:
ß paratubar se continuă inferior cu paratonsilar şi
ß spaţiul carotic paranazofaringian cu segmentul paraorofaringian.
Spaţiile periorofaringiene sunt reprezentate de ansamblul de structuri

profunde, incluse în interstiţii conjunctive, dispuse în jurul cavităţii orofaringiene, pe
care o separă de spaţiul temporo-pterigo-masticator. Aceste spaţii nu au caractere
regionale nete, comunică larg în sens craniocaudal, sunt incomplet delimitate în sens
transversal şi conţin elemente neurovasculare importante. La rândul lor sunt
circumscrise parţial de spaţiul temporo-pterigo-masticator. Sunt reprezentate, în sens
anteroposterior, de (Fig. 7.1.):
ß zona pneumatizată periorală, alcătuită din planşeul sinusului maxilar cu aria
204
periapicală dentară,
ß spaţiul paratonsilar, care conţine elementele neurovasculare destinate tonsilei
palatine, descrise la loja tonsilară,
ß porţiunea corespunzătoare a spaţiului carotic,
ß spaţiul retro-orofaringian.
2
4
Fig. 7.1. Proiecţiile spaţiilor periviscerale

1. spaţiul temporo-zigomato-pterigo-masticator, 2. loja parotidiană, 3. spaţiul limfatic
profund al gâtului (al nervului accesor – XI), 4. spaţiile paratubar şi paratonsilar.
7.3. SPAŢIUL PARATUBAR
Spaţiul paratubar este un interstiţiu conjunctiv organizat în jurul complexul

fibrocartilaginos tubar, care asigură dinamica tubară. Are formă prismatic
triunghiulară, cu trei pereţi şi două orificii.
7.3.1. PEREŢII SPAŢIULUI PARATUBAR

Pereţii spaţiului paratubar sunt alcătuiţi astfel (Fig. 7.2.):
ß medial, reprezentat de peretele lateral al faringelui, de la joncţiunea cu marginea
posterioară a lamei interne a procesului pterigoid, până la unghiul lateral al faringelui,
ß lateral, format de:
à lama profundă a fasciei parotidiene, dependinţă a fasciei cervicală de înveliş,
între procesul stiloid şi ligamentul sfenomandibular,
à porţiunea superioară a feţei mediale a muşchiului pterigoidian medial,
ß posterior, alcătuit de segmentul stilofaringian al fasciei stiliene (prelungirea
alară),
ß orificiul superior, care este închis de complexul tubar,
205
ß orificiul inferior, situat în planul convenţional al palatului dur, face
comunicarea cu spaţiul paratonsilar.
1 15
19
2
20 10
18
11
4
21 3
6
14 17
9 12
16
7
8
13
Fig. 7.2. Spaţiile paratubar şi paratonsilar.

1. procesul stiloid, 2. procesul pterigoid, 3. tuberozitatea maxilei, 4. burta
posterioară a muşchiului digastric, 5. muşchiul stilohioidian, 6. muşchiul
stiloglos, 7. ligamentul stilohioidian, 8. artera facială, 9. artera carotidă
externă, 10. artera faringiană ascendentă, 11. artera palatină ascendentă,
12. nervul glosofaringian (IX), 13. osul hioid, 14. fascia stiliană, 15. fascia
alară, 16. prelungirea afenomandibulară a fasciei stiliene, 17. ligamentul
sfenomandibular, 18. artera carotidă internă, 19. vena jugulară internă,
20. nervul facial (VII), 21. ramura linguală a nervului facial.
7.3.2. CONŢINUTUL SPAŢIULUI PARATUBAR

Conţinutul spaţiului paratubar este reprezentat de:
ß complexul tubar fibrocartilaginos,
ß originea muşchilor tensor al vălului palatin şi levator palatin,
ß muşchiul stilofaringian,
ß elementele neurovasculare reprezentate de:
à nervul glosofaringian (IX),
à ramura linguală a nervului facial (VII), inconstantă,
à artera faringiană ascendentă, ramură a arterei carotidă externă, are un
206
traiect profund, spre peretele posterolateral al faringelui, unde participă la formarea
plexului arterial perifaringian,
à artera palatină ascendentă, ramură a arterei facială, ia naştere din vârful
curbei faringiene a arterei faciale, se dirijează cranial, între muşchiul constrictor
superior şi faţa profundă a muşchiului pterigoidian medial, emite artera tonsilară şi
se termină în plexul arterial perifaringian,
à plexul venos perifaringian,
à limfonoduli profunzi.
7.4. SPAŢIUL PARATONSILAR
Spaţiul paratonsilar este un interstiţiu conjunctiv organizat, de formă

prismatic triunghiulară, cu trei pereţi şi două orificii.
7.4.1. PEREŢII SPAŢIULUI PARATONSILAR

Pereţii spaţiului paratonsilar sunt alcătuiţi astfel:
ß medial, reprezentat de peretele lateral al faringelui (muşchiul constrictor
superior acoperit de fascia bucofaringiană), corespunzător fosei tonsilare,
ß lateral, format de:
à lama profundă a fasciei parotidiene, care ajunge până la peretele lateral al
faringelui,
à faţa medială a muşchiului pterigoidian medial,
ß posterior, alcătuit de segmentul stilofaringian al fasciei stiliene (alară),
ß orificiul superior, situat în planul convenţional al palatului dur, face
comunicarea cu spaţiul paratubar,
ß orificiul inferior comunică cu spaţiul laterovisceral cervical.
7.4.2. CONŢINUTUL SPAŢIULUI PARATONSILAR

Conţinutul spaţiului paratonsilar este reprezentat de (Fig. 7.3.):
ß fasciculele inferioare ale muşchiul stilofaringian,
ß elementele neurovasculare reprezentate de:
à nervul glosofaringian (IX),
à artera faringiană ascendentă, ramură a arterei carotidă externă, care
participă la formarea plexului arterial perifaringian,
à artera palatină ascendentă, ramură a arterei facială, care emite artera
tonsilară şi se termină în plexul arterial perifaringian,
à plexul venos perifaringian,
à limfonoduli profunzi.
7.5. SPAŢIUL CAROTIC SUPERIOR
Spaţiul carotic superior este un interstiţiu conjunctiv organizat în jurul axei

neurovasculare a gâtului, care ocupă segmentul superior al lojei carotice. Are forma
unui trunchi de piramidă patrunghiulară, cu baza inferior şi vârful trunchiat superior.
207
7.5.1. Pereţii spaţiului carotic superior sunt alcătuiţi din următoarele formaţiuni:
ß lateral – muşchiul sternocleidomastoidian cu fascia sa,
ß medial – unghiul lateral al faringelui care se continuă posterior cu septul sagital
retrovisceral,
ß anterior – diafragma stiliană,
ß posterior – fascia prevertebrală,
ß vârful trunchiat – baza craniului cu foramenele jugular şi carotic,
ß baza – deschisă larg spre trigonul carotic, este limitată de:
◦ medial – constrictorul mijlociu al faringelui,
◦ lateral – burta posterioară a muşchiului digastric, acoperit de
sternocleidomastoidian,
◦ posterior – fascia prevertebrală.
22
23
21
3 1 2
24 4 8 7
20
19
18 10
9
17 12
11
14
15
16 13
Fig. 7.3. Raporturile spaţiului paratonsilar cu loja parotidiană.

1. tonsila palatină, 2. plica glosopalatină, 3. plica faringopalatină, 4. fascia
faringobazilară, 5. muşchiul constrictor superior, 6. fascia bucofaringiană,
7. ostiumul ductului parotidian, 8. muşchiul buccinator, 9. corpul
adipos bucal, 10. ductul parotidian, 11. muşchiul maseter, 12. ramura
mandibulei, 13. nervul alveolar inferior, 14. glanda parotidă, 15. artera
carotidă externă, 16. vena jugulară externă, 17. fascia stiliană, 18. burta
posterioară a muşchiului digastric, 19. muşchiul stilohioidian, 20. ligamentul
stilohioidian, 21. muşchiul stiloglos, 22. ligamentul sfenomandibular,
23. fascia alară, 24. fascia prevertebrală (lama premusculară).
Diafragma stiliană este alcătuită din următoarele structuri anatomice (fig. 7.4.):
◦ procesul stiloid,
◦ muşchiul stilohioidian,
208
◦ ligamentul stilohioidian,
◦ ligamentul stilomandibular,
◦ muşchiul stiloglos,
◦ muşchiul stilofaringian,
◦ ligamentul stilofaringian.
Diafragma stiliană este conectată funcţional cu:
- posterolateral – burta posterioară a muşchiului digastric,
- anteromedial – ligamentul sfenomandibular.
Fascia stiliană este o dependinţă a fasciei cervicală de înveliş şi reprezintă

lamina profundă, parotidiană, care tapisează diafragma stiliană. Ia naştere la marginea
anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian şi prezintă două porţiuni.
21
6 20
7 13
22
19
14 18
4
15 16
8
3
9
17
12
11
10 1
2
Fig. 7.4. Spaţiile paraviscerale

1. cornul mare al osului hioid, 2. cornul mic al osului hioid, 3. unghiul
mandibulei, 4. ramura mandibulei, 5. meatul acustic extern, 6. procesul
stiloid, 7. nervul facial, 8. fascia de înveliş, 9. muşchiul sternocleido-
mastoidian, 10. bifurcaţia arterei carotidă primitivă, 11. artera carotidă
externă, 12. artera carotidă internă, 13. muşchiul pterigoidian medial,
14. fascia stiliană, 15. capătul posterior al muşchiului digastric,
16. muşchiul stilohioidian, 17. ligamentul stilohioidian, 18. muşchiul
stiloglos, 19. ligamentul sfenomandibular, 20. muşchiul constrictor
superior al faringelui, 21. prelungirea laterală (alară) a fasciei stiliene,
22. prelungirea anterioară, sfenomandibulară, a fasciei stiliene.
209
ß Segmentul lateral al fasciei stiliene se dirijează medial, întecuind succesiv,
burta posterioară a muşchiului digastric, muşchiul stilohioidian, ligamentele
stilohioidian şi stilomandibular. Acesta formează peretele posterior al lojei
parotidiene şi prezintă două triunghiuri importante.
- Triunghiul laterostilian, delimitat astfel:
◦ superior – baza, corespunde foramenului stilomastoidian,
◦ lateral – faţa medială a burţii posterioare al muşchiului digastric,
◦ medial – marginea laterală a muşchiului stilohioidian,
◦ vârful, este situat inferior, la încrucişarea muşchilor limitanţi.
În aria acestui triunghi nervul facial pătrunde în loja parotidiană.
- Triunghiul mediostilian, delimitat astfel:
◦ inferior – baza, reprezentată de septul parotideosubmandibular, pe faţa
profundă a unghiului mandibulei,
◦ lateral – marginea medială a muşchiului stilohioidian,
◦ medial – ligamentul stilohioidian,
◦ vârful, este situat superior, la nivelul procesului stiloid.
Prin aria acestui triunghi artera carotidă externă pătrunde în loja parotidiană (artera
carotidă externă se găseşte în furca muşchilor stilieni - Testut).
ß Segmentul medial al fasciei stiliene întecuieşte, succesiv, ligamentele
stilohioidian şi stilomandibular şi muşchiul stiloglos, care sunt situate între artera
carotidă externă, anterolateral şi carotida internă, posteromedial (muşchii stilieni
profunzi se găsesc în furca arterelor carotide - Testut). La acest nivel, fascia prezintă
două prelungiri:
à medială, alară, care se inseră pe unghiul lateral al faringelui, formând fascia
stilofaringiană (aripioara laterală a faringelui),
à ventrală, care trece pe faţa laterală a muşchiului stilofaringian, aflat în
spaţiul paratubar, întecuieşte ligamentul sfenomandibular care subîntinde, medial,
septul parotideosubmandibular şi se continuă cu peretele medial al lojei parotidiene şi
cu fascia interpterigoidiană.
7.5.2. CONŢINUTUL SPAŢIULUI CAROTIC SUPERIOR

Conţinutul spaţiului carotic superior este reprezentat de numeroase formaţiuni
neurovasculare (Fig. 7.5.).
Nervii care traversează spaţiul carotic superior aparţin mănunchiului neurovascular
al gâtului (nervul vag – X) sau traversează acest spaţiu îndreptându-se spre alte
interstiţii conjunctive.
à Nervul vag (X) părăseşte craniul prin compartimentul mijlociu al foramenului
jugular, însoţit de nervul accesor (XI) şi artera meningee posterioară, având
anteromedial nervul glosofaringian (IX), posterolateral porţiunea iniţială, dilatată a
venei jugulare interne. La acest nivel prezintă ganglionul superior, jugular situat în
apertura externă a foramenului jugular şi, imediat sub el, ganglionul inferior,
plexiform, de obicei fuzionat parţial cu ganglionul simpatic cervical superior. Se
plasează în unghiul posterior dintre vena jugulară internă, situată anterolateral şi
artera carotidă internă, situată anteromedial şi formează mănunchiul neurovascular
al gâtului. Nervul vag are un traiect descendent în spaţiul carotic superior, fiind situat
în compartimentul arterial al tecii vasculare carotică.
210
În spaţiul carotic superior, nervul vag (X) emite ramurile:
◦ meningeală, care reintră în craniu prin foramenul jugular,
◦ auriculară, care trece prin canaliculul mastoidian de la nivelul fosei
jugulare, se anastomozează cu nervul facial (VII), împreună cu care iese prin
foramenul stilomastoidian, distribuindu-se peretelui superior al meatului acustic
extern,
◦ faringiene, care contribuie la formarea plexului faringian, alături de
ramuri din nervul glosofaringian şi din trunchiul simpatic cervical,
◦ cardiace superioare,
◦ laringeu superior, care ia naştere la nivelul extremităţii inferioare a
ganglionului inferior, descinde în teaca vasculară spre peretele lateral al faringelui,
iniţial posterior arterei carotidă internă, apoi medial acesteia,
◦ carotice, pentru corpusculul carotic.
11
14
15 13
12
12
3 10
4 8
5 7
9
6 118
17
16
Fig. 7.5. Fasciile spaţiului paravisceral.

1. procesul mastoid, 2. procesul stiloid, 3. nervul facial (VII), 4. artera
occipitală, 5. burta posterioară a muşchiului digastric, 6. muşchiul
stilohioidian, 7. ligamentul stilohioidian, 8. muşchiul stiloglos, 9. muşchiul
stilofaringian, 10. septul retrovisceral secţionat, 11. spaţiul retrofaringian,
12. artera carotidă internă, 13. nervul glosofaringian (IX), 14. nervul
vag (X), 15. nervul accesor (XI), 16. artera carotidă externă traversând
fascia stiliană, 17. fascia stiliană, 18. fascia care uneşte fascia stiliană
cu unghiurile laterale ale faringelui (aripioara laterală a faringelui).
à Nervul glosofaringian (IX) părăseşte craniul prin compartimentul

anteromedial al foramenului jugular unde prezintă ganglionul superior (Ehrenritter).
Imediat sub baza craniului, în fossula pietrosa, se găseşte ganglionul inferior
211
(Andersch). Are traiect descendent, plasat posterolateral arterei carotidă internă,
medial nervului vag (X). Descrie o curbă cu concavitatea anterior, traversează
diafragma stiliană şi ajunge în spaţiul paratubar, împreună cu muşchiul său satelit,
stilofaringian.
Emite ramurile:
◦ nervul timpanic care se desprinde de la nivelul ganglionului inferior,
pătrunde în cavitatea timpanică prin canaliculul timpanic de pe faţa inferioară a
porţiunii pietroase a osului temporal, alături de artera timpanică inferioară, din
faringiana ascendentă sau din occipitală,
◦ faringiene, care participă la formarea plexului faringian,
◦ musculare pentru muşchiul stilofaringian,
◦ carotice, pentru corpusculul carotic.
à Nervul accesor (XI) părăseşte craniul prin compartimentul mijlociu al

foramenului jugular şi se împarte în două ramuri:
◦ medială, care fuzionează cu nervul vag (X),
◦ laterală, care se dirijează oblic inferior şi lateral, încrucişează faţa
posterioară a venei jugulară internă şi se distribuie feţelor profunde ale muşchilor
sternocleidomastoidian şi trapez.
à Nervul hipoglos (XII) părăseşte craniul prin canalul hipoglosal, împreună cu

ramura meningeală a arterei faringiană ascendentă şi vena emisară prin care plexul
bazilar comunică cu plexul venos al hipoglosului şi cu vena jugulară internă. Se
dirijează oblic inferior şi lateral, încrucişând succesiv, feţele posterioare ale arterei
carotidă internă, nervilor glosofaringian (IX), vag (X) şi accesor (XI), trece între
artera carotidă internă şi vena jugulară internă, încrucişează faţa posterolaterală a
arterei carotidă externă, sub originea arterei occipitale, traversează triunghiurile
carotic şi submandibular şi pătrunde în loja sublinguală prin hiatusul intermuscular
hioglosomilohioidian.
Arterele spaţiului carotic superior (Fig. 7.6.a., b.)

ß Artera carotidă internă ajunge în spaţiul carotic superior, posterior capătul
posterior al muşchiului digastric şi muşchiului stilohioidian, urmează axul spaţiului
până la foramenul carotic, depărtându-se treptat de vena jugulară internă care se
găseşte lateral şi posterior. Are raporturi cu faţa anterioară a ganglionului simpatic
cervical superior şi emite ramuri ramuri ganglionare. Primeşte ramuri carotice sub
formă de anse, care conţin axonii neuronilor postganglionari simpatici din ganglionul
cervical superior, care participă la formarea plexului carotic intern.
ß Artera occipitală, ia naştere de pe faţa posterioară a arterei carotidă externă,

deasupra încrucişării cu nervul hipoglos (XII), emite o ramură musculară pentru
sternocleidomastoidian, urcă oblic posterior şi superior, de-a lungul feţei profunde a
capătului posterior al muşchiului digastric şi pătrunde în triunghiul posterior al
gâtului.
Vena jugulară internă continuă sinusul venos sigmoid şi iese din craniu prin
compartimentul posterolateral al foramenului jugular, unde prezintă bulbul superior al
212
venei jugulare interne, pe a cărui faţă posterioară se găseşte glomusul jugular.
15
5
2 3
14 6
8
12
7
16 9
10 3
13 11
2
17
1
a 1 b
Fig. 7. 6 a., b. Conţinutul neuro-arterial al spaţiului carotic.

1. artera carotidă comună, 2. artera carotidă internă, 3. artera carotidă
externă, 4. artera temporală superficială, 5. artera maxilară, 6. artera
faringiană ascendentă, 7. artera occipitală, 8. artera auriculară
posterioară, 9. artera facială, 10. artera linguală, 11. artera tiroidiană
inferioară, 12. nervul glosofaringian (IX), 13. nervul vag (X),
14. ganglionul inferior al nervului vag, 15. nervul accesor (XI),
16. nervul hipoglos (XII), 17. ramura descendentă a nervului hipoglos.
Ajunge în spaţiul carotic superior unde este plasată, iniţial, posterolateral arterei
carotidă internă, de care este separată prin nervii foramenului jugular. Apoi devine
laterală arterei, alcătuind împreună cu aceasta şi nervul vag (X) mănunchiul
neurovascular al gâtului.
În acest traiect colectează:
◦ vena apeductului cohleei, la nivelul bulbului superior,
◦ sinusul venos pietros superior, la acelaşi nivel,
◦ venele plexului hipoglosal,
◦ venele plexului carotic,
◦ venele faringiene.
Porţiunea superioară a lanţului limfonodular cervical lateral profund (jugular

intern) este situată în compartimentul venolimfatic al tecii carotice.
213
7.6. SPAŢIUL RETROVISCERAL

Spaţiul retrovisceral (retrofaringian) se dezvoltă din apoziţia lamelor
mezenchimale ale feţei ventrale a mezoblastului axial cefalic şi al feţei dorsale a
intestinului anterior primitiv. Este cel mai lung dintre spaţiile periviscerale ale gâtului
şi se întinde de la baza craniului până la T4, având trei segmente: cefalic, cervical şi
toracal (Fig. 7.7.).
22 12
17 16 14
21
15
10
13
18
19 8
7
4 9
11
2
1
20 3 56
Fig. 7.7. Raporturile spaţiului retrovisceral

1. foramen magnum, 2. bulbul rahidian, 3. artera vertebrală,
4. ligamentul occipital transvers, 5. nervul accesor (XI), 6. nervul
hipoglos (XII), 7. nervul vag (X), 8. nervul glosofaringian (IX),
9. artera carotidă internă, 10. vena jugulară internă, 11. muşchiul
drept lateral al capului, 12. muşchiul tensor al vălului palatin,
13. spaţiul retrovisceral, 14. muşchiul constrictor superior al faringelui,
15. nazofaringe, 16. muşchii prevertebrali, 17. muşchiul pterigoidian
medial, 18. glanda parotidă, 19. procesul stiloid cu muşchiul
stilofaringian , 20. osul occipital, 21. septul retrovisceral ,
22. prelungirea alară a fasciei stiliene.
Segmentul cefalic corespunde feţelor posterioare ale cavităţilor nazofaringiană

şi orofaringiană şi feţei anterioare a coloanei vertebrală cervicală, până la C3.
Segmentul cervical corespunde feţei posterioare a lojei faringo-esofagiene şi
feţei anterioare a coloanei vertebrale între C3 – T2.
7.6.2. LIMITE
ß superior – faţa inferioară a porţiunii bazilară a osului occipital, posterior
inserţiei fasciei faringobazilare,
214
ß anterior – peretele posterior al faringelui acoperit de fascia bucofaringiană,
ß posterior – fascia prevertebrală care acoperă muşchii prevertebrali,
ß lateral – septurile sagitale şi fascia prevertebrală.
7.6.3. CONŢINUT
Conţinutul spaţiului retrovisceral este reprezentat de:
ß limfonodulii retrofaringieni, în segmentul retro-orofaringian,
ß ţesut conjunctiv lax, care se organizează lamelar, pseudosinovial, pentru a
facilita mişcările faringo-esofagiene în timpul deglutiţiei. Se continuă inferior până în
mediastinul posterior.
215
SPAŢIUL TEMPORO-ZIGOMATO-
PTERIGO-MASTICATOR
Haller A. (1708-1777)
Iconum Anatomicarum Partium Corporis Humani.
216
Spaţiul temporo-zigomato-pterigo-masticator cuprinde:
ß fosa infratemporală,
ß fosa pterigopalatină,
ß articulaţia temporomandibulară.
8.1. FOSA INFRATEMPORALĂ

(FOSSA INFRATEMPORALIS)

Fosa infratemporală aparţine spaţiului temporo-zigomato-pterigo-masticator.
Corespunde regiunilor superficiale parotideomaseterică, zigomatică şi bucală. Este
situată posterolateral, sub baza craniului, corespunzător etajului mijlociu al cavităţii
neurale (fosa cranială mijlocie), lateral faţă de fosa pterigopalatină şi spaţiile
juxtaorofaringiene.
Are forma unor piramide patrunghiulare, cu baza superior şi vârful inferior. Pe
schelet, pereţii sunt incompleţi, pe viu şi cadavru sunt completaţi de structuri
musculofasciale, rămânând deschisă numai baza prin care comunică larg cu regiunea
temporală.

8.1.2.1. Reperele osoase limitante:
- lateral – faţa medială a ramurei mandibulei şi faţa temporală a osului zigomatic,
- medial – lamele medială şi laterală ale procesului pterigoid al osului sfenoidal,
procesul piramidal al osului palatin, fisura pterigomaxilară şi zona adiacentă din
faţa infratemporală a maxilei,
- anterior – feţele infratemporală a maxilei şi temporală a osului zigomatic,
- superior – faţa infratemporală a aripei mari a osului sfenoidal cu foramenele oval
şi spinos şi planul subtemporal al porţiunii scuamoase a osului temporal,
Prezentarea reperelor osoase demonstrează că fosa infratemporală are
comunicări largi cu spaţiile din vecinătate, nominalizarea acestora ca pereţi fiind
virtuală şi relativă. În fapt, ea reprezintă spaţiul conjunctiv organizat în jurul nervului
mandibular (V3), arterei maxilare şi muşchilor pterigoidieni.
8.1.2.2. Pereţi
- lateral – faţa medială a ramurei mandibulei cu inserţia ligamentelor
stilomandibular şi sfenomandibular şi faţa temporală a osului zigomatic cu inserţia
fasciculului jugal al muşchiului temporal,
- Peretele medial – spaţiile juxtaorofaringiene (paratubar şi paratonsilar), lama
medială a procesului pterigoid al osului sfenoidal, fosa pterigoidă cu inserţia
muşchiului pterigoidian medial, lama laterală a procesului pterigoid al osului
217
sfenoidal, fisura pterigomaxilară prin care se pătrunde în fosa pterigopalatină şi
zona adiacentă din faţa infratemporală a maxilei.
- Peretele anterior – corespunde unui plan frontal care trece prin marginile
anterioare ale muşchiului maseter şi ramurei mandibulei, care corespunde feţei
temporale a osului zigomatic, feţei infratemporale a maxilei cu inserţia unor fibre
din muşchiul pterigoidian lateral şi segmentul infratemporal al fisurii orbitară
inferioară (sfenomaxilară). Ligamentul pterigomandibular, care vine de pe
hamulusul lamei mediale a procesului pterigoid către extremitatea cranială a liniei
milohioidiene, este situat medial şi anterior fosei infratemporale (nu aparţine
regiunii).
- Peretele posterior corespunde unui plan frontal care trece prin marginile
posterioare ale muşchiului maseter şi ramurei mandibulei, muşchiului pterigoidian
medial şi membranei stilomandibulare care îl separă de peretele anterior al lojei
parotidiene.
- Peretele superior sau baza este reprezentată de un plan orizontal tangent la
marginea superioară a arcului zigomatic. Prezintă două porţiuni:
à osoasă care corespunde feţei infratemporale a aripei mari a osului sfenoidal cu
foramenele oval şi spinos şi planul subtemporal al scuamei osului temporal,
à orificiul zigomatic prin care comunică cu regiunea temporală şi în care se găsesc
tendonul muşchiului temporal şi fascicolul său jugal, care se inseră pe procesul
coronoid al mandibulei şi mănunchiurile neurovasculare temporale profunde.
- Vârful corespunde unghiului dintre muşchiul pterigoidian medial şi faţa medială a
ramurei mandibulei, sub orificiul canalului mandibular.
8.1.3. COMUNICĂRI FOSEI INFRATEMPORALE

Lateral:
ß loja maseterină prin incizura mandibulei prin care trece mănunchiul
neurovascular maseterin alcătuit din nervul maseterin (V3), artera maseterină din
maxilară şi venele comitante,
ß canalul mandibular, prin orificiul superior al acestuia, străbătut de mănunchiul
neurovascular alveolar inferior.
Medial:
ß fosa pterigopalatină prin fisura pterigomaxilară prin care trece artera maxilară,
nervii alveolari superiori şi posteriori (V2) şi plexul venos comitant,
ß spaţiile juxtafaringiene paratubar şi paratonsilar.
Superior:
ß fosa craniană mijlocie prin:
à foramenul oval, prin care trec nervul mandibular (V3), artera meningee
accesorie (mică) şi, uneori, nervul pietros mic,
à foramenul spinos, prin care trec nervul meningeal din mandibular (V3) şi
artera meningee medie,
à foramenul sfenoidal emisar (Vesalius), prin care trece o venă emisară de la
sinusul cavernos,
à foramen innominat (Arnold), medial de foramen spinosum, prin care trece
nervul pietros mic, ramură a nervului glosofaringian (IX),
ß cavitatea timpanică prin fisura petrotimpanică traversată de nervul coarda
timpanului şi artera timpanică anterioară,
218
ß fosa temporală prin orificiul zigomatic care conţine procesul coronoid, tendonul
muşchiului temporal şi mănunchiurile neurovasculare temporale profunde (anterior,
mijlociu şi posterior).
Inferior comunică cu spaţiile conjunctive ale gâtului prin zona de pasaj
subangulomandibulară.
Anterior:
ß zona retromolară inferioară a regiunii orale prin spaţiul pterigomandibular
delimitat de ligamentul pterigomandibular şi faţa medială a ramurei verticale a
mandibulei,
ß loja sublinguală de-a lungul nervului lingual (V3),
ß regiunea bucală prin continuitatea corpului adipos al obrazului, de-a lungul
mănunchiului neurovascular bucal,
ß orbita prin segmentul infratemporal al fisurii orbitală inferioară ocupat de ţesut
celulo-adipos care comunică cu grăsimea retrobulbară şi vene anastomotice între
plexul pterigoidian şi vena oftalmică inferioară.
Posterior:
ß loja parotidiană,
ß segmentul cefalic al spaţiului carotidian.
8.1.4. CONŢINUTUL FOSEI INFRATEMPORALE
De la suprafaţă în profunzime, conţinutul fosei infratemporale este reprezentat

de următoarele structuri anatomice:
- stratul adipos superficial,
- porţiunea subzigomatică a muşchiului temporal,
- stratul adipos intermediar,
- muşchiul pterigoidian lateral,
- spaţiul (defileul) interpterigoidian cu stratul adipos profund în care se găsesc nervul
mandibular şi ramurile sale, ganglionul otic, nervul pietros mic, nervul coarda
timpanului, artera maxilară cu o parte din ramuri (varianta profundă), plexul venos
pterigoidian,
- muşchiul pterigoidian medial,
- mănunchiurile neurovasculare alveolare superioare şi posterioare.
Stratul adipos superficial dispus în jurul procesului coronoid şi a prelungirii

anterioare a tendonului muşchiului temporal, care se continuă anterior cu corpul
adipos bucal (bula Bichat).
Porţiunea subzigomatică a muşchiului temporal cu fasciculele convergente spre

procesul coronoid al mandibulei.
Stratul adipos intermediar cu organizare de tip port vas, dispus între faţa
profundă a tendonului muşchiului temporal şi muşchiul pterigoidian lateral. Conţine
vasele maxilare în poziţie superficială, mănunchiurile neurovasculare bucal şi
maseterin, arterele temporale profunde anterioară şi posterioară.
219
Muşchiul pterigoidian lateral, situat în partea superolaterală a spaţiului, prezintă
două capete:
ß superior, sfenoidal, scurt, dirijat anteroposterior, în plan orizontal,
încrucişează porţiunea profundă a muşchiului temporal,
ß inferior, pterigoidian, mai lung, dirijat oblic în sus şi posterior, care se
unesc şi se termină pe fovea pterigoidă a gâtului condilului mandibulei şi zona
anteromedială, perimeniscală, a capsulei articulaţiei temporomandibulare. Printre cele
două fascicule trece, de obicei, nervul bucal
2 11 1
9
8
10 4
14
12
13
6 5 3
Fig. 8.1 Fosa infratemporală după ridicarea ramurei mandibulei.

1. muşchiul temporal, 2. foramenul oval, 3. nervul bucal, 4. artera
bucală, 5. nervul lingual, 6. artera şi nervul alveolar inferior,
7. ligamentul sfenomandibular, 8. artera timpanică anterioară,
9. artera temporală profundă posterioară, 10. artera meningeală
medie, 11. artera temporală profundă anterioară, 12. muşchiul
buccinator, 13. muşchiul pterigoidian medial, 14. muşchiul
pterigoidian lateral.
Spaţiul (defileul) interpterigoidian, prismatic triunghiular, delimitat de cei doi

muşchi pterigoidieni şi marginea posterioară a mandibulei. Cei doi muşchi
pterigoidieni sunt separaţi la origine de lama laterală a procesului pterigoid şi, mai
220
lateral şi inferior, de un strat conjunctiv profund (fascia interpterigoidiană) care se
organizează diferit:
ß port vas, de-a lungul vaselor maxilare şi ramurilor nervului mandibular (V3),
ß dens, sub forma ligamentelor pterigospinos (Civinini) şi sfenomandibular.
1 11
10
2
4
3
9
7
8
5 6
Fig. 8.2. Fosa infratemporală după îndepărtarea mandibulei

şi spaţiul carotic inferior – piesă de disecţie.
1. pavilionul urechii, 2. burta posterioară a muşchiului digastric,
3. artera occipitală, 4. nervul hipoglos, 5. ansa cervicală, 6. artera
carotidă comună, 7. artera carotidă externă, 8. artera tiroidiană
superioară, 9. artera linguală, 10. nervul alveolar inferior,
11. nervul lingual
.
Nervul mandibular (V3) ajunge în fosa infratemporală prin foramen ovale. Dă

ramul colateral meningeal (spinos) care reintră în craniu şi se bifurcă.
• Trunchiul anterolateral, predominant motor, încrucişează marginea
superioară a ligamentului pterigospinos, străbătând orificiul lui Hyrtl (inferior -
ligamentul pterigospinos, superior - aripa mare a sfenoidului, la nivelul foramen
ovale), după care se împarte în:
◦ nervul maseteric, cu origine comună uneori cu nervul temporal profund
posterior (temporomaseteric),
◦ nervul pterigoidian lateral,
◦ nervul bucal, exclusiv senzitiv,
221
◦ nervii temporali profunzi, anterior, mijlociu şi posterior, primul cu origine
comună uneori cu nervul bucal (temporobucal).
• Trunchiul posteromedial, predominant senzitiv, încrucişează faţa medială a
ligamentului pterigospinos, după care se împarte în:
◦ nervul pterigoidian medial, care se distribuie şi muşchilor tensor al
vălului palatin şi tensor al timpanului,
◦ nervul auriculotemporal, rezultat prin unirea a două rădăcini care
circumscriu artera meningee medie,
◦ nervul alveolar inferior (fig. 8.2.), după ce emite ramura milohioidiană,
pătrunde, pe sub ligamentul stilomandibular, în canalul mandibulei, însoţit de vasele
omonime cu care alcătuieşte mănunchiul neurovascular alveolar inferior,
◦ nervul lingual (fig. 8.2.).
Ganglionul otic (Arnold) conţine neuronii eferenţi postganglionari parasimpatici

care asigură secreţia glandei parotide. Este satelit marginii posteromediale a nervului
mandibular, imediat sub foramenul oval, la nivelul desprinderii nervului alveolar
inferior.
Raporturi:
◦ medial – muşchiul tensor al vălului palatin şi tuba auditivă,
◦ lateral – nervul mandibular (V3),
◦ inferior – nervul coarda timpanului,
◦ anterior – muşchiul pterigoidian medial.
- Rădăcina parasimpatică are originea în nucleul salivator inferior din bulb unde se
găsesc neuronii eferenţi preganglionari. Axonii acestora urmează, succesiv, calea
nervilor glosofaringian (IX), timpanic, plexul timpanic, nervul pietros mic, care
trece prin hiatusul tegmenului timpanic şi ajunge pe faţa anterioară a porţiunii
pietroase a osului temporal, în fosa craniană mijlocie. Se dirijează oblic anterior şi
medial, spre orificiul inominat (Arnold) sau foramen ovale, iese din craniu
împreună cu nervul mandibular (V3) şi ajunge la ganglionul otic unde face sinapsă
cu neuronii eferenţi postganglionari. Axonii acestora urmează calea nervului
auriculotemporal, pentru a ajunge la glanda parotidă sau a nervului bucal din
mandibular (V3), pentru a se distribui glandelor salivare minore vestibulare.
- Rădăcina simpatică este reprezentată de axonii neuronilor postganglionară cu
origine în ganglionul simpatic cervical superior, care, pentru a ajunge la ganglionul
otic, urmează căi anatomice alternative:
à plexul timpanic şi urmează calea nervului pietros mic, care traversează
foramenul oval şi ajunge la ganglionul otic,
à plexul pericarotic, la nivelul sinusului cavernos, care urmează calea de mai
sus,
à plexul periarterial meningeal mijlociu care se distribuie direct ganglionului
otic, în momentul în care artera trece printre rădăcinile nervului auriculotemporal.
- Rădăcina senzitivă, care provine din nervul auriculotemporal, ramură a nervului
mandibular (V3).
Nervul pietros mic, ramură a nervului glosofaringian (IX), cu fibre preganglionare

parasimpatice destinate ganglionului otic. Trece prin foramen Arnold sau, când nu
există, prin foramen ovale.
222
Nervul coarda timpanului, ramură intramastoidiană din facial, care realizează
anastomoza cu nervul lingual (V3) la marginea posterioară a muşchiului pterigoidian
medial.
2 1 6
7 3
14
11
4
12
17
16
10
8
15 9
13
5
Fig. 8.3. Fosa temporală - vedere posterioară.

1. aripa mare a osului sfenoidal, 2. foramenul oval, 3. spina
sfenoidului, 4. condilul mandibulei, 5. marginea posterioară a
ramurei verticale a mandibulei, 6. ligamentul pterigospinos,
7. ligamentul sfenomandibular, 8. ligamentul stilomandibular,
9. fascia stiliană, 10. fascia interpterigoidiană (stratul adipos
profund), 11. nervul mandibular (V3), 12. nervul auriculotemporal
traversând butoniera retrocondiliană, 13. artera maxilară traversând
butoniera retrocondiliană, 14. artera temporală superficială,
15. muşchiul pterigoidian medial, 16. fasciculul pterigoidian al
muşchiului pterigoidian lateral, 17. fasciculul sfenoidal al
muşchiului pterigoidian lateral.
Artera maxilară, ramură terminală a arterei carotide externe, pătrunde în fosa

infratemporală prin butoniera retrocondiliană. Străbate ascendent, anteromedial, fosa
infratemporală şi prezintă un traiect sinuos caracteristic. Topografic i se descriu trei
segmente:
ß mandibular, iniţial, unde are raporturi cu nervul auriculotemporal şi vena
maxilară,
ß pterigoidian, situat superficial (în interstiţiul dintre muşchii temporal şi
pterigoidian lateral) sau profund (pe faţa medială a muşchiului pterigoidian lateral),
după care trece printre cele două fascicule ale muşchiului pterigoidian lateral, care
circumscriu foramenul pterigopalatin,
223
ß pterigopalatin, situat în fosa cu acelaşi nume.
În fosa infratemporală emite următoarele ramuri:
◦ artera timpanică anterioară, pătrunde în cavitatea timpanică prin fisura
petrotimpanică prin care iese nervul coarda timpanului,
◦ artera auriculară profundă,
◦ artera meningee medie, care pătrunde în craniu prin foramen spinos
însoţită de nervul meningeal din mandibular (V3),
◦ artera alveolară inferioară, care se dirijează, pe faţa medială a
mandibulei, către orificiul canalului mandibular,
◦ arterele pterigoidiene sunt ramuri mici destinate muşchilor pterigoidieni,
◦ artera temporală profundă anterioară, care se dirijează anterolateral,
încrucişează creasta sfenotemporală participând la formarea mănunchiului
neurovascular temporal profund anterior,
◦ artera temporală profundă posterioară se dirijează posterolateral,
încrucişează creasta sfenotemporală participând la formarea mănunchiului
neurovascular temporal profund posterior,
◦ artera maseterică, are traiect mediolateral, spre incizura mandibulei,
formează mănunchiului neurovascular maseterin şi părăseşte fosa infratemporală
abordând muşchiul maseter pe faţa sa profundă,
◦ artera bucală, încrucişează faţa laterală a muşchiului pterigoidian medial
şi ajunge pe faţa laterală a muşchiului buccinator.
Vena maxilară. În jurul arterei maxilare, în ţesutul adipos peripterigoidian, se

găseşte plexul venos pterigoid, reţea venoasă care colectează venele comitante ale
ramurilor arterei maxilare. Acesta este alcătuit din:
◦ canale preferenţiale directe care se dirizează de la fisura pterigomaxilară
către colul mandibulei sub forma celor două vene maxilare care, în apropierea
butonierei retrocondiliene, confluează în vena maxilară,
◦ din plexul propriu zis care simulează o reţea venoasă admirabilă (structură
venoasă de tip reticular dispusă între aferenţe şi eferenţe venoase de tip canalicular).
Plexul pterigoidian reprezintă o importantă cale de drenaj venos a spaţiilor
profunde ale feţei, cu unele caractere particulare:
à densitatea mare a anastomozelor intraplexale,
à prezenţa valvulelor situate strategic, la intersecţii, cu rol în dirijarea
retrogradă a sângelui, ceea ce contribuie la congestia funcţională nazoturbinală,
à afluenţe multiple de tip emisar sau comunicant de la structurile feţei şi
craniului adiacente fosei infratemporale.
Comunicările plexului pterigoid:

ß sistemul venos jugular extern prin vena retromandibulară, rezultat al
confluenţei venelor temporală superficială şi maxilară la nivelul gâtului condilului
mandibulei,
ß sinusul cavernos prin vene emisare care traversează foramenele oval, lacerum
sau sfenoidal emisar,
ß vena oftalmică inferioară prin anastomoze care traversează fisura orbitală
inferioară,
224
ß vena facială prin vena facială profundă, canal venos situat pe faţa superficială
a marginii superioare a muşchiului buccinator,
ß plexul alveolar prin vene comunicante care părăsesc tuberozitatea maxilei prin
orificiile alveolare posterioare,
ß plexul venos faringian prin vene comunicante situate în spaţiile paratubar şi
paratonsilar.
Muşchiul pterigoidian medial este dispus între fosa pterigoidiană şi faţa medială
a unghiului mandibulei, medial faţă de muşchiul pterigoidian lateral. Prezintă două
feţe:
ß faţă laterală care are raporturi:
◦ superior cu elementele spaţiului interpterigoidian şi muşchiul pterigoidian
lateral,
◦ inferior cu faţa medială a ramurei mandibulei, pe care se găseşte orificiul
mandibular mărginit anterosuperior de lingula mandibulei, mănunchiul neurovascular
alveolar inferior şi terminarea ligamentului sfenomandibular care îl separă de artera
bucală, nervul lingual şi mănunchiul neurovascular milohioidian,
ß faţa medială care prezintă două segmente:
◦ anterior inclus în fosa pterigoidă,
◦ posterior în raport cu muşchii tensor al vălului palatin, stilofaringian şi
constrictor superior al faringelui, nervul glosofaringian (IX), plexul nervos
perifaringian, ansa faringiană a arterei faciale, vasele palatine ascendente, prin
intermediul spaţiului paratubar şi paratonsilar.
Mănunchiurile neurovasculare alveolare superioare şi posterioare alcătuite din

colateralele omonime ale nervului maxilar (V2) şi ramurile arterei alveolară superioară
şi posterioară. Acestea părăsesc fosa pterigopalatină prin fisura pterigomaxilară şi
pătrund în tuberozitatea maxilei prin orificiile alveolare.
8.2. FOSA PTERIGOPALATINĂ

(FOSSA PTERYGOPALATINA)

Fosa pterigopalatină aparţine spaţiului temporo-zigomato-pterigo-masticator.
Este situată profund:
- sub baza craniului, corespunzător etajului mijlociu al cavităţii neurale, la nivelul
foramenului rotund şi zonei pneumatizate de joncţiune sfeno-etmoidală şi rădăcinii
procesului pterigoid,
- deasupra cavităţii orale,
- lateral faţă de cavitatea nazofaringiană,
- posterior sinusului maxilar şi orbitei,
- anteromedial fosei infratemporale prin intermediul căreia corespunde regiunilor
superficiale parotideomaseterică, zigomatică şi bucală.
Are forma unei piramide patrunghiulare, cu baza orientată superior şi vârful

inferior. Pe schelet, pereţii sunt incompleţi, pe viu şi cadavru sunt completaţi de:
225
- structuri musculofasciale,
- ţesut conjunctiv organizat în jurul mănunchiurilor neurovasculare,
- ţesut conjunctiv organizat sub forma plăcilor durale situate la nivelul orificiilor
bazei craniului.
8.2.2. REPERE OSOASE LIMITANTE

- anterior – partea medială a feţei infratemporale a maxilei,
- posterior – procesul pterigoid şi faţa pterigomaxilară a aripii mari a osului
sfenoidal,
- medial – faţa laterală a lamei perpendiculare a osului palatin,
- lateral – fisura pterigomaxilară (Fig. 8.4.),
- superior sau baza – partea inferioară a feţei laterale a aripii mari a osului sfenoidal
adiacentă foramenului rotund,
- vârful – rezultat din îngustarea pereţilor osoşi maxilar, palatin şi pterigoid, este
situat la nivelul unirii tuberozităţii maxilei cu procesul pterigoid al osului sfenoidal,
se continuă cu canalul palatin mare.
8.2.3. COMUNICĂRILE FOSEI PTERIGOPALATINE

superior – orbita prin segmentul pterigopalatin al fisurii orbitală inferioară prin
care trec elementele neurovasculare infraorbitale, vena oftalmică inferioară şi nervul
zigomatic,
superior – etajul mijlociu al cavităţii craniene prin foramenul rotund traversat de
nervul maxilar (V2),
posterior – canalul pterigoid (vidian) străbătut de artera şi nervul canalului
pterigoid, care face legătura cu foramen lacerum, unde, prin unirea nervilor pietros
mare (VII) şi pietros profund (din plexul simpatic carotic intern), s-a format nervul
canalului pterigoid,
medial – cavitatea nazală prin:
ß foramenul sfenopalatin traversat de nervii nazali posteriori, nazopalatin şi
artera sfenopalatină,
ß canalele palatine mici (unele),
lateral – fosa infratemporală prin fisura pterigomaxilară (fig. 8.4.) străbătută de
artera maxilară, nervii alveolari superiori şi posteriori şi plexul venos pterigoid,
inferior – cavitatea orală prin canalele palatin mare străbătut de nervul palatin
mare şi artera palatină mare şi palatine mici (unele) traversate de elemenetele
neurovasculare omonime.
8.2.4. CONŢINUTUL FOSEI PTERIGOPALATINE

Nervul maxilar (V2), voluminos, părăseşte craniul prin foramenul rotund, se
dirijează anterior, lateral şi inferior, spre orbită, încrucişează superior artera maxilară şi
pătrunde în şanţul infraorbital, luând numele de nervul infraorbital. Emite ramurile:
ß 2-3 ramuri alveolare superioare şi posterioare care coboară pe tuberozitatea
maxilei spre orificiile corespunzătoare,
ß nervii pterigopalatini (sfenopalatini) care iau naştere imediat sub foramenul
rotund, din partea laterală a ganglionului pterigopalatin şi se împart în:
◦ nervii nazali posteriori care străbat foramenul sfenopalatin şi ajung în
cavitatea nazală,
226
◦ nervul nazopalatin care ajunge în cavitatea nazală prin foramenul
sfenopalatin,
◦ nervul palatin mare care străbate canalul palatin mare spre plafonul
cavităţii orale,
◦ nervii palatini mici care trec prin canalele palatine mici spre mucoasa
vălului palatin,
ß nervul zigomatic care pătrunde în orbită,
ß nervul infraorbital contribuie la formarea mănunchiului neurovascular
infraorbital şi se angajează în şanţul omonim.
3 10
8 7
9
1
2 5
Fig. 8.4. Aspectul fosei pterigopalatine prin fisura pterigomaxilară.

1. procesul pterigoid, 2. tuberozitatea maxilei, 3. fisura pterigopalatină,
4. fisura orbitală inferioară, 5. artera maxilară, 6. artera alveolară
posterioară, 7. nervii alveolari posteriori, 8. nervul maxilar (V2),
9. ganglionul pterigopalatin, 10. nervul infraorbital
Ganglionul pterigopalatin conţine neuronii eferenţi postganglionari parasimpatici

ai reflexului lacrimal şi ai vasomotricităţii foselor nazale. Este situat în deschiderea
anterioară a canalului pterigoid, inferomedial nervului maxilar (V2), de care este
conectat prin rădăcina parasimpatică.
à Rădăcina parasimpatică are originea în nucleul lacrimal pontin, unde se
găsesc neuronii eferenţi preganglionari parasimpatici. Axonii acestora urmează,
succesiv, calea nervilor intermediar (facial), pietros mare, care se exteriorizează prin
hiatusului canalului nervului facial şi ajung pe faţa anterioară a porţiunii pietroase a
osului temporal, în fosa craniană mijlocie. Se dirijează anterior şi medial, urmând
şanţul nervului pietros mare, trece în aria foramenului lacerum şi participă la
227
alcătuirea nervului canalului pterigoid care ajunge în fosa pterigopalatină şi se
termină în ganglionul pterigopalatin. Aici realizează sinapsa cu neuronii eferenţi
postganglionari, iar axonii acestora se asociază ramurilor senzitive ale nervului
maxilar (V2), distribuindu-se glandelor mucoasei nazale şi lacrimală.
à Rădăcina simpatică are originea în ganglionul simpatic cervical superior, care
conţine neuroni simpatici postganglionari. Fibrele postganglionare urmează calea
plexului carotic intern, nervului pietros profund, nervului canalului pterigoid,
rădăcinii simpatice a ganglionului pterigopalatin şi se asociază ramurilor senzitive
ale nervului maxilar (V2).
à Rădăcina senzitivă, cu originea în nervul maxilar (V2), traversează ganglionul
pterigopalatin fără a face sinapsă şi intră în alcătuirea ramurilor senzitive ale nervului
maxilar (V2) pentru a ajunge la mucoasa nazală şi glanda lacrimală.
Artera maxilară traversează partea anterosuperioară a fantei pterigomaxilare,

fiind plasată pe tuberozitatea maxilei şi emite ramuri colaterale mici:
ß alveolară superioară posterioară,
ß infraorbitală,
ß artera canalului pterigoid,
ß palatină descendentă.
Ramura terminală, artera sfenopalatină, străbate orificiul sfenopalatin, ajunge
în cavitatea nazală unde emite ramuri pentru sept (septale posterioare) şi peretele
lateral al fosei nazale (nazale posterioare laterale).
Plexul venos pterigoidian este reprezentat prin afluenţele sale, vena oftalmică
inferioară şi venele comitante ramurilor arterei maxilare.
Ţesutul conjunctiv are caracter lax, semifluid, organizat de-a lungul
mănunchiurilor neurovasculare şi conţine vasele limfatice primare, eferenţe ale
microlimfonodulilor diseminaţi în mucoasa rinofaringiană.
Facicolele pterigoidian (faţa laterală a lamei laterale a procesului pterigoid) şi
tuberozitar (tuberozitatea maxilei) ale muşchiului pterigoidian lateral închid fisura
pterigomaxilară.
8.3. ARTICULAŢIA TEMPOROMANDIBULARĂ

Articulaţia temporomandibulară, singura articulaţie mobilă a capului, reprezintă
elementul central, activ, al spaţiului temporo-zigomato-pterigo-masticator. Reprezintă
un exemplu tipic de sinergie funcţională a structurilor locomotorii, cu reprezentare
bilaterală, craniofacială. Unicitatea mandibulei impune mobilizarea concomitentă a
structurilor articulare drepte şi stângi, pentru execuţia mişcărilor principale, în plan
vertical (ridicare/coborâre, propulsie/retropulsie) şi complementare, în plan orizontal
(diducţie).
8.3.2. STRATIGRAFIE
Organizarea bicondiliană a articulaţiei temporomandibulare, impune recunoaş-
228
terea unui strat periferic, capsuloligamentar şi a elementelor centrale, tipice articulaţiei
sinoviale.
Planul capsuloligamentar lateral alcătuit din: ligamentul lateral şi porţiunea

laterală a capsulei articulare.
ß Ligamentul lateral sau temporomandibular, scurt şi gros, cu fibrele orientate
oblic inferior şi posterior, situat profund prelungirii superioare (glenoidiene) a glandei
parotide, uneşte tuberculul articular şi marginea inferioară a procesului zigomatic cu
partea posterioară a feţei laterale a colului condilului mandibulei.
ß Porţiunea laterală a capsulei articulare.

◦ Inserţia temporală a capsulei articulare urmează o linie care pleacă de la
tuberculul articular, oblic anterior şi medial, urmăreşte circumferinţa anterioară a
condilului temporal până la nivelul crestei infratemporale, după care se inflectează
posterior spre sutura sfenoscuamoasă, lateral faţă de spina sfenoidului. Posterior, linia
inserţiei capsulare, de la tuberculul articular, urmăreşte succesiv, marginea laterală a
cavităţii glenoide până la nivelul fisurii timpanoscuamoasă, de unde se inflectează
medial, de-a lungul versantului scuamos al fisurilor fisurii timpano- şi petroscuamoasă.
à Inserţia mandibulară urmează o linie transversală pleacă de la marginea
medială a colului condilului mandibulei şi se îndreaptă lateral, către versantul lateral
al incizurii mandibulei, de unde se inflectrează superior, medial şi posterior urmând
conturul foveei pterigoide.
Structura capsulei este complexă, fiind alcătuită din:
fibre superficiale, lungi, temporomandibulare,
fibre profunde, scurte care, după inserţie, sunt de două tipuri:
ß descendente, temporomeniscale,
ß ascendente, condilomeniscale.
Planul osteocartilaginos
ß Elementele osoase sunt reprezentate de:
à suprafaţa articulară superioară sau temporală este alcătuită din 2 părţi:
◦ tuberculul articular temporal, cu un versant anterior, plan şi unul
posterior, convex,
◦ porţiunea prescizurală a fosei mandibulare (cavităţii glenoide), care
continuă versantul posterior al condilului temporal,
à suprafaţa articulară inferioară, a capului condilului mandibulei, este
elipsoidală, prezintă:
◦ versant anterior, discret aplatizat, orientat lateral şi anterior,
◦ creastă transversală, dirijată medial şi posterior,
◦ versant posterior, triunghiular, convex.
ß Meniscul articular, de forma unui disc subţiat central, uneori perforat şi gros pe
margini, prezintă două feţe şi o circumferinţă:
◦ faţa superioară, convexă posterior, concavă anterior,
◦ faţa inferioară – concavă,
◦ circumferinţa aderă de faţa profundă a capsulei şi, prin fibrele menisco-
mandibulare, de condilul mandibulei.
229
ß Cavitatea articulară prezintă două compartimente:
meniscocondilian, cu poziţie postero-inferioară,
meniscotemporal, cu poziţie anterosuperioară.
Planul capsuloligamentar medial este alcătuit din porţiunea medială a capsulei

articulare şi ligamente.
ß Porţiunea medială a capsulei articulare este încrucişată de nervul
auriculotemporal.
ß Ligamentul medial este inconstant, de formă triunghiulară şi se inseră:
◦ superior - pe partea superioară a scizurii petrotimpanoscuamoase şi spina
sfenoidului,
◦ inferior - faţa medială a colului condilului mandibulei, inferior capsulei.
ß Ligamentul sfenomandibular are formă triunghiulară, reprezentă porţiunea
fasciei pterigoidiene care face legătura cu lama anterioară a fasciei stiliene. Se întinde
de la spina sfenoidului la lingula mandibulei. Delimitează cu marginea posterioară a
ramurei mandibulei butoniera retrocondiliană a lui Juvara prin care trec:
à nervul auriculotemporal,
à vasele maxilare.
ß Ligamentul stilomandibular se întinde de la procesul stiloid al osului temporal
la faţa medială a unghiului şi marginii posterioare a ramurei mandibulei.
ß Ligamentul pterigomandibular se întinde de la hamulusul lamei mediale a
procesului pterigoid la extremitatea posterosuperioară a liniei milohioidiene.
8.3.3. BIOMECANICA ARTICULAŢIEI TEMPOROMANDIBULARE

Este asigurată de muşchii masticatori şi suprahioidieni, care acţionează
exclusiv asupra mandibulei. Deoarece mandibula este un os unic, mişcările ei implică
mobilizarea ambelor articulaţii temporomandibulare, coordonate în acelaşi sens sau în
sens opus. Din acest punct de vedere, mandibula prezintă următoarele mişcări
simetrice bilaterale, identice în ambele articulaţii:
ß coborârea mandibulei este o mişcare asistată gravitaţional, iniţiată de muşchiul
pterigoidian lateral şi continuată de muşchii suprahioidieni, completată de o uşoară
propulsie,
ß ridicarea mandibulei este produsă de chinga musculară maseter/pterigoidian
medial, asistată de fibrele anterioare ale muşchiului temporal, completată de o uşoară
retropulsie,
ß propulsia mandibulei, iniţiată de muşchii pterigoidieni laterali, care, prin fibrele
capsulare ale fascicolelor sfenoidale, deplasează anterior meniscurile articulare, este
completată de muşchii pterigoidieni mediali şi este însoţită de uşoară coborâre a
mandibulei, impusă de panta condilului temporal,
ß retropulsia mandibulei este produsă de fibrele posterioare, orizontale, ale
muşchilor temporali şi asistată de muşchii maseteri, care menţin contactul între dinţii
celor două arcade.
Mişcările de lateralitate sunt produse de muşchii pterigoidieni, medial şi
lateral, de o singură parte, cea opusă deplasării mandibulei. De exemplu, deplasarea
mentonului spre dreapta implică proiecţia anterioară a condilului mandibular stâng
realizată prin contracţia muşchilor pterigoidieni, medial şi lateral, ceea ce imprimă
condilului mandibular drept, o mişcare de rotaţie în jurul axului condilian transversal.
230
Mişcările încep în compartimentul meniscotemporal şi se finalizează în cel
meniscomandibular.
Dinamica meniscului articular, este limitată, prin intermediul capsulei, de:
à ligamentul posterior şi superior sau frenul meniscal posterior care se inseră
în scizura petrotimpanoscuamoasă,
à ligamentul posterior şi inferior care se inseră pe colul condilului mandibulei,
à ligamentele anterioare, superior şi inferior.
231
Muşchii masticatori
Anatomica
M. maseter M. masseter
Partea Pars • procesul maxilar al • unghiul mandibulei ridică mandibula (ocluzia a. facială, n. mandibular
superficială superficialis osului zigomatic • ½ postero-inferioară a dinţilor în masticaţie) a. maseterină, (trunchiul
• 2/3 anterioare ale feţei laterale a ramurei a. facială anterior)
marginii inferioare a mandibulei transversă
arcului zigomatic
Partea Pars • faţa medială a arcului partea centrală şi
profundă profunda zigomatic superioară a ramurei
• 1/3 posterioară a mandibulei
marginii inferioare a
arcului zigomatic
M. temporal M. temporalis • fosa temporală • procesul coronoid al • fibrele anterioare: ridică n. mandibular
232
• faţa profundă a fasciei mandibulei mandibula (rr. temporale
temporale • marginea anterioară a • fibrele posterioare: profunde din
ramurei mandibulei retractă mandibula trunchiul
• diductor anterior)
M. M. • fovea pterigoidă • coboară mandibula a. maxilară (rr. n. mandibular
pterigoidian pterygoideus • capsula şi discul • rotează mandibula spre pterigoidiene) (n. m.
lateral lateralis articular al articulaţiei partea opusă (împreună pterigoidian
temporomandibulare cu m. pterigoidian lateral)
medial de aceeaşi parte)
• protractă mandibula
(contracţie bilaterală
simultană)
Capătul Caput faţa infratemporală şi implicat în mestecat
superior superius creasta infratemporală a
aripei mari a sfenoidului
Capătul Caput faţa laterală a lamei implicat în protracţia
inferior inferius pterigoide laterale, mandibulei
tuberozitatea maxilei,
uneori
M. M. • faţa medială a lamei faţa medială a ramurei şi • ridică mandibula a. maxilară (rr. n. mandibular
pterigoidian pterygoideus laterale a procesului unghiului mandibulei • protractă mandibula pterigoidiene) (n. m.
medial medialis pterigoid (împreună cu m. pterigoidian
• procesul piramidal al pterigoidian lateral de medial)
osului palatin aceeaşi parte)
• tuberozitatea maxilei • rotează mandibula spre
partea opusă (împreună
cu m. pterigoidian lateral
de aceeaşi parte)
• mişcări de lateralitate a
mandibulei
233
ANATOMIA DE SUPRAFAŢĂ
A CAPULUI ŞI FEŢEI
Rodin (1840-1917) – Vârsta de bronz.
234
În normă laterală forma extremităţii cefalice este ovoidală, cu polul postero-
inferior mai voluminos. Prezintă variaţii individuale, cu vârsta, sexul şi tipul
constituţional.
9.1. ANATOMIA DE SUPRAFAŢĂ A CAPULUI
Capul are formă ovoidală, cu polul posterior voluminos.
9.1.1. FATA ANTEROSUPERIOARA
Regiunea frontală (Fig. 9.2.) are o formă neregulat patrulateră, convexă în

toate sensurile şi are un aspect individual datorită formaţiunilor de pe suprafaţa sa.
Mărimea, înclinaţia şi convexitatea, forma în general, variază, putând lua diferite
aspecte:
- verticală, înclinată în jos şi înainte sau, rareori, în jos şi înapoi,
- frunte îngustă sau largă,
- plană sau convexă,
- netedă sau boselată.
Deasupra rădăcinii nasului se poate palpa sau chiar observa proeminenţa
glabelei. De o parte şi alta a ei se observă două proeminenţe curbe cu concavitatea
inferior, arcurile supraciliare, pe care se pot palpa şanţurile (foramenele)
supraorbitale şi pe care se găsesc sprâncenele. Proeminenţele arcurilor supraciliare
încep cu un relief care corespunde sinusului frontal. În afară se observă proeminenţele
proceselor zigomatice ale frontalului. Deasupra se observă proeminenţa tuberozităţilor
frontale.
Sprâncenele sunt formate din fire de păr groase, aspre, în număr variabil, oblice
înafară, cu trei porţiuni: cap, corp şi coadă. Pe linia mediană pot fi separate între ele
printr-o porţiune glabră sau cu fire de păr scurte şi subţiri sau unite, continuându-se
una cu cealaltă.
Pe linia mediană se observă uneori relieful venei frontală mediană, iar în partea
laterală a regiunii se pot observa reliefurile ramurilor frontale ale arterei temporală
superficială şi a venelor comitante.
Pe suprafaţa pielii se remarcă şanţuri transversale, mai adânci la persoanele
vârstnice, accentuate de contracţia muşchiului frontal.
9.1.2. FAŢA LATERALĂ

Regiunea temporală are forma unui segment de cerc, cu aspect diferit:
- uşor convexă la copil şi persoanele grase,
- scobită la persoanele slabe şi bătrân.
Porţiunea anterioară a regiunii este cunoscută sub numele de tâmplă. Inferior se
observă relieful arcului zigomatic. La bătrâni se observă traiectul sinuos şi pulsaţiile
ramurei frontale a arterei temporale superficiale.
235
Regiunea parietală este patrulateră, convexă în toate sensurile, fiind acoperită
de părul capului. La persoanele cu calviţie lipseşte parcelar.
Se observă şi se palpează, în sens craniocaudal, următoarele:
- relieful suturii sagitale,
- proeminenţa tuberozitatăţii parietale,
- liniile curbe temporale, superioară şi inferioară, concave caudal, între ele găsindu-
se o suprafaţa osoasă netedă (“banda temporală”),
- sutura petroscuamoasă.
4 5
6 3
7 8
Fig. 9.1. Anatomia de suprafaţă a pavilionului urechii – vedere laterală.

1. tragus, 2. conca, 3. rădăcina helixului, 4. helix, 5. foseta
triunghiulară, 6. antehelix, 7. antitragus, 8. lobulul urechii
Pavilionul urechii are o formă ovoidală, cu extremitatea mai mare superior, cu

axul mare oblic în jos şi înainte. Formează cu craniul un unghi cu deschiderea
posterior şi mărime variabilă individual, şanţul auricular posterior.
Pe faţa laterală, pavilionul urechii prezintă (Fig. 9.1.):
- conca auriculară, o depresiune centrală, în partea anterioară a căruia de găseşte
porul acustic extern,
- helixul, o proeminenţă care începe prin rădăcina helixului la nivelul concăi,
urmăreşte marginea liberă a pavilionului urechii şi se termină efilat, la nivelul
lobulului urechii, prin coada helixului,
- antehelixul, o proeminenţă care începe superior prin două braţe, rădăcinile
antehelixului, care delimitează între ele fosa triunghiulară, după care merge paralel
cu helixul,
- scafa, o depresiune alungită care separă helixul de antehelix,
236
- antitragusul, o proeminenţă la care se termină antehelixul, între cele două
formaţiuni existând şanţul auricular posterior,
- tragusul, o proeminenţă triunghiulară înclinată înapoi, la partea anterioară a concăi,
protejează porul acustic extern şi prezintă deasupra tuberculul supratragal,
- incizura anterioară a urechii separă tragusul de rădăcina helixului,
- incizura intertragală separă tragusul de antitragus,
- lobulul urechii, partea inferioară, moale, cărnoasă, fără schelet cartilaginos a
pavilionului, are forme variate, cel mai frecvent rotund sau triunghiular. Este
separat de obicei de regiunea parotideomaseterică printr-un şanţ.
Faţa medială cu întindere mai mică decât faţa laterală, prezintă relieful invers
al acesteia:
- emineţa concăi,
- eminenţa fosei triunghiulare,
- eminenţa scafei.
Regiunea mastoidiană este proeminentă datorită procesului mastoid al osului

temporal. Este separată de pavilionul urechii prin şanţul auricular posterior şi prezintă
trei zone:
ß zona anterioară, care corespunde antrului mastoidian, nivel la care efectuează
trepanaţia mastoidiană,
ß zona mijlocie, care corespunde segmentului vertical al sinusului venos
sigmoid,
ß posterioară, care corespunde fosei craniană posterioară şi spaţiului neural
rombencefalic.
9.1.3. Pe faţa posterioară se pot observa:

- pe linia mediană – protuberanţa occipitală externă, la mijlocul primului şanţ de
flexie dorsală a capului, cu cele două linii nucale superioară şi inferioară, lateral
de inion şi mijlocul creastei occipitale externe,
- lateral – vârful procesului mastoid al osului temporal cu muşchiul sternocleido-
mastoidian.
9.2. ANATOMIA DE SUPRAFAŢĂ A FEŢEI
Faţa are formă şi mărime variabile individual, cu vârsta, sexul şi tipul

constituţional, conformaţia ei fiind determinată de configuraţia oaselor faciale.
Piramida nazală este situată în centrul feţei, fiind aşezată cu vârful superior şi
baza inferior. Prezintă:
- vârful piramidei nazale formează rădăcina nasului, situată intersprâncenar şi
corespunde punctului craniometric nasion,
- feţele laterale prezintă inferior câte o porţiune arcuită, aripile nasului, separate prin
şanţurile nazopalpebrale şi nazogeniene de pleoapa inferioară şi obraji,
- marginea anterioară, oblică în jos şi înainte, formează dosul nasului, inferior
terminându-se cu apexul (lobul) nasului,
- baza priveşte inferior şi prezintă nările sau narinele, orificii piriforme separate
237
între ele prin marginea inferioară, cutanată, a septului nazal (columelă) şi limitate
lateral de aripile nasului. Prin narine se observă pragul nasului (limen nasi), un relief
la locul de fixare a nasului moale pe apertura piriformă.
4
3
6 5
8 7
9
11
Fig. 9.2. Anatomia de suprafaţă a capului şi feţei – vedere anterioară.

1. nasion, 2. glabella, 3. arcul supraciliar, 4. dosul nasului,
5. lobulul nasal, 6. aripa nasului, 7. filtrul buzei superioare,
8. linia lui Cupidon, 9. comisura labială, 10. şanţul
labiomentonier, 11. depresiunea muşchiului mentonier.
Aspectul nasului variază ca dimensiune şi formă în primul rând datorită

variabilităţii cartilajelor nazale, având rol important în determinarea fizionomiei
persoanelor. Se recunosc mai multe tipuri de nas după aspectul dosului nasului:
- nasul grec, cu marginea anterioară dreaptă şi dispariţia şanţului frontonazal (Venus
din Milo),
- nasul acvilin, coroiat, cu marginea anterioară convexă sau rotunjită (Dante),
- nasul în şea, cârn, cu marginea anterioară concavă (Socrate),
- nasul drept, cu marginea anterioară dreaptă şi păstrarea şanţului frontonazal
(August).
După raportul dintre lungimea nasului şi lăţimea bazei sale (distanţa maximă
dintre orificiile nasului), se descriu trei varietăţi de nas:
ß leptorinic, nas lung şi subţire,
ß mezorinic, nas proporţionat, de dimensiuni medii,
ß latirinic, nas scurt, lăţit la bază.
238
Regiunea orală cuprinde buzele, superioară şi inferioară, care delimitează orificiul
bucal (rima oris). Forma orificiului oral variază:
◦ fantă, când buzele sunt apropiate,
◦ oval, cu diametrul transversal de 4-5 cm când gura este deschisă, mărimea
sa depinzând de poziţia mandubulei şi contracţia muşchilor periorali.
Buzele sunt două formaţiuni cărnoase moi, mobile, care se unesc la nivelul
comisurilor labiale (unghiurilor gurii) care corespund, de obicei, primilor premolari.
Fiecare buză prezintă:
- faţa anterioară, cutanată,
- faţa posterioară, formează peretele anterior al vestibulului oral,
- marginea liberă,
- marginea aderentă,
- extremităţile care se unesc la nivelul comisurilor labiale.
9
8
6
7
5
10
1 3
4
Fig. 9.3. Capul şi gâtul – vedere laterală
1. unghiul mandibulei, 2. menton, 3. şanţul labio-mentonier,
4. arcul lui Cupidon, 5. lobulul nasului, 6. aripa nasului,
7. cantul extern, 8. şanţul frontonazal, 9. arcul supraciliar,
10. şanţul nasolabial.
Faţa anterioară, cutanată are aspect diferit la cele două buze.

- Buza superioară prezintă un şanţ median care ajunge la subcloazon, filtrul, sub
care se găseşte, pe marginea liberă a buzei, tuberculul buzei superioare. Lateral de
239
filtru se găsesc două suprafeţe triunghiulare acoperite de păr la bărbat, mustaţa.
Faţa este convexă în sens transversal datorită dinţilor şi proceselor alveolare,
realizând arcul cupidian.
- Buza inferioară prezintă median, deasupra şanţului labiomentonier, o fosetă
Faţa profundă a fiecărei buze poate fi observată după răsfrângerea buzelor.
Este unită de gingie, prin frenul buzei superioare şi frenul buzei inferioare, iar lateral
formează şanţurile gingivolabiale, nivel la care mucoasa se continuă cu gingia.
Marginea liberă prezintă tuberculul buzei superioare, iar pe buza inferioară,
corespunzător lui, o adâncitură.
Şanţul nazolabial, cu direcţie oblică craniocaudal şi mediolateral, separă buzele
de regiunile nazală şi bucală. Şanţul labiomentonier separă buza inferioară de regiunea
mentală.
Regiunea mentală este convexă, proeminentă median datorită protuberanţei

mentale, zonă cunoscută sub numele de menton. În centru prezintă foseta mentală, iar
de o parte şi alta tuberculii mentali. La bărbat este acoperită de peri care formează
barba. La unele persoane prezintă o depresiune triunghiulară, situată median,
perpendicular pe şanţul labiomentonier, datorită fibrelor încrucişate ale celor doi
muşchi mentali. Prezenţa acestei gropiţe a bărbiei şi dimensiunile ei constituie o
trăsătură individuală.
La suprafaţa regiunii bucale se observă proeminenţa obrazului, mai bombată la

copil, deprimată la persoanele vârstnice şi caşectici. În ansamblu, regiunea se
comportă ca o membrană elastică care permite sporirea ocazională a volumului
vestibulului bucal.
8
1
10 2
9 6 7 3 5
Fig. 9.4. Anatomia de suprafaţă a regiunii orbitale şi a

polului anterior al globului ocular.
1. cantul extern, 2. limbul sclerocornean, 3. pupila, 4. fornixul
conjunctival superior, 5. fornixul conjunctival inferior, 6. cantul
intern, 7. punctul lacrimal inferior, 8. punctul lacrimal
superior, 9. caruncula lacrimală, 10. epicant.
240
Regiunea orbitală
Pleoapele sunt două pliuri musculomembranoase mobile, situate în plan frontal,
superioară şi inferioară, care protejează ochiul de leziuni, lumină excesivă şi menţin
corneea umedă. Pleoapa superioară este mai mare şi mai mobilă decât cea inferioară şi
acopere parţial irisul.
Între pleoape se delimitează fisura sau fanta palpebrală, situată în plan

orizontal, iar locul medial şi lateral unde se unesc poartă numele de unghiul (cantul)
ochiului sau comisura palpebrală, de fiecare parte fiind medială şi laterală. De la
cantul extern pleacă pliri radiare, mai accentuate la vârstnici unde alcătuind ridurile
cunoscute sub numele de pes anserinus (“laba gâştei”).
Excepţie de la această dispoziţie face rasa asiatică la care fanta palpebrală este
înclinată uşor de sus în jos, mediolateral, iar unghiul intern este acoperit de o plică
cutanată variabilă ca mărime, epicant. Aspect asemănător se întâlneşte în unele boli
genetice, cum ar fi sindromul Down (trisomia 21).
Prin fanta palpebrală se observă polul anterior al globului ocular (sclera, cornea
transparentă şi sub ea irisul şi pupila.
În partea medială a ochiului se găsesc două structuri specializate: plica lacrimală
şi caruncula lacrimală.
ß Plica lacrimală este un pliu conjunctival vertical, de formă semilunară, care
uneşte porţiunile lacrimale ale pleoapelor superioare şi inferioare.
ß Caruncula lacrimală este o mică ridicătură roz-roşietică, cu suprafaţa
mamelonată, situată medial de plica semilunară şi acoperită parţial de pleoapa
inferioară. Structural prezintă superficial mucoasa, 15-20 fire de păr rudimentare,
orientate nazal, rare glande sebacee modificate.
Fiecare pleoapă prezintă două porţiuni, orbitală şi oculară, separate între ele
prin şanţul orbitopalpebral, cu concavitatea orientată spre fanta palpebrală.
Şanţul orbitopalpebral superior corespunde limitei dintre septul palpebral şi
septul orbital. Când fanta palpebrală este deschisă marginea superioară o acopere pe
cea inferioară. Când fanta palpebrală este închisă, se transformă într-o depresiune
puţin adâncă.
Şanţul orbitopalpebral inferior este mai puţin adânc, mai bine marcat medial şi
se accentuează când privirea este îndreptată în jos. La unele persoane este constituit
dintr-o ridicătură (burelet) care circumscrie fanta palpebrală.
Şanţurile orbitopalpebrale variază ca aspect în funcţie de vârstă, starea de
nutriţie a individului sau diverse stări patologice. De exemplu, se accentuează în
caşexie sau se pot şterge în afecţiuni renale, prin edem.
Fiecare pleoapă prezintă:

- faţa anterioară, cutanată,
- faţa posterioară, conjunctivală,
- marginea liberă,
- marginea aderentă,
- extremităţile se unesc la nivelul unghiurilor ochiului.
Faţa anterioară a pleoapelor prezintă două segmente separate printr-un şanţ curb,
şanţul orbitopalpebral, cu orientări diferite la cele două pleoape (concavitatea în sus la
241
pleoapa inferioară, concavitatea în jos şi mai adânc la pleoapa superioară):
à segmentul ocular sau tarsal, situat central, convex, rigid datorită tarsului din
profunzime;
à segmentul orbitar, situat periferic, moale, corespunde septului orbitar.
Faţa posterioară este tapisată de conjunctiva palpebrală care se continuă cu cea

bulbară la nivelul fundurilor de sac conjunctivale, superior şi inferior. Această faţă
este vizibilă parţial după bascularea pleoapelor. Fundul de sac conjunctival inferior se
poate observa când subiectul priveşte în sus.
Marginea liberă a pleoapelor prezintă o la unirea a 1/7 medială cu 6/7 laterală, pe

buza posterioară se găseşte o ridicătură numită papila sau tuberculul lacrimal care
prezintă punctele lacrimale (orificiile canaliculelor lacrimale). Această proeminenţă
împarte marginea în două segmente:
à medial sau lacrimal nu prezintă cili şi conţine în interior canaliculul lacrimal;
à lateral sau ciliar care prezintă pe buza anterioară sau genele, aşezate pe 2-3
şiruri, mai lungi şi mai numeroşi şi pe pleoapa superioară (100-150) decât cea
inferioară (50-75). Când pleoapele sunt apropiate, cilii se ating prin convexităţi.
Înaintea buzei posterioare se observă orificiile de deschidere ale glandelor
tarsale Meibomius. Interstiţiul marginii este înclinat spre înăuntru realizând, atunci
când pleoapele sunt apropiate, un spaţiu triunghiular pe secţiune, râul lacrimal, prin
care lacrimile drenează spre lacul lacrimal din unghiul intern.
Suprafaţa regiunii infraorbitale este deprimată din cauza existenţei fosei

canine a maxilei, iar regiunile zigomatice sunt proeminente datorită osului zigomatic,
alcătuind pomeţii obrajilor.
Regiunea parotideomasterică are aspect diferit în cele două segmente ale sale:
- Porţiunea maseterică este convexă şi se continuă cu convexitatea regiunii bucale
la copil şi la subiecţii cu ţesut celular bine dezvoltat. La persoanele slabe
proeminenţa marginii anterioare a muşchiului master permite separarea netă a
regiunilor şi observarea şanţului premaseterin cu proeminenţa pulsatilă a arterei
faciale.
- Porţiunea parotidiană are forma unui şanţ vertical, cuprins între marginea
posterioară a ramurei mandibulei şi marginea anterioară a muşchiului
sternocleidomastoidian. Profunzimea şanţului retromandibular variază în funcţie
de dezvoltarea glandei parotide. Este mai profund în extensie şi se şterge în flexie.
242
PROIECŢII ŞI DESCOPERIRI
LA NIVELUL CAPULUI
Scultet – Armmamentariul chirurgicum. 1655
243
10.1. DATE GENERALE
Descoperirea este manevra anatomochirurgicală de incizie şi disecţie succesivă a
planurilor situate supraiacent unui element important, muscular, nervos, vascular sau
ductal. Incizia trebuie să fie minimă şi să ofere vizibiliate optimă în câmpul operator. Se
practică luând în consideraţie reperele descrise în anatomia de suprafaţă. Disecţia se face
în aria plăgii, fără a interesa planurile anatomice în afara câmpului operator.
Scopul descoperirii constă în punerea în evidenţă a elementului anatomic ţintă, atât
în vederea executării actului explorator sau terapeutic, cât şi în scop didactic, pe cadavru.
În această ultimă situaţie inciziile nu mai ţin seama de elementul estetic şi vor fi mai largi,
demonstrând valoarea reperului anatomic ales.
10.2. ELEMENTELE VASCULARE
10.2.1. Artera temporală superficială

a. Proiecţie
Artera temporală superficială se proiectează de-a lungul unei linii perpendiculare pe arcul
zigomatic, la 0,5 cm anterior tragusului.
b. Descoperire
Poziţie: decubit dorsal, cu rotaţia capului de partea contralaterală. Pe viu, se reperează
mişcările condilului mandibulei şi pulsul arterei.
Linia de incizie: de 1 cm, de-a lungul liniei de proiecţie, în depresiunea pretragală,
posterior condilului mandibulei, pe faţa laterală a arcului zigomatic.
Planuri secţionate:
ß pielea,
ß stratul adipos subcutanat,
ß se izolează artera pentru cateterizare retrogradă. Pe această cale se ajunge în
sistemul arterei maxilare şi se poate practica chimioterapia endoarterială sau embolizarea
selectivă a unor tumori profunde ale feţei. Posterior arterei se găseşte nervul
auriculotemporal.
10.2.2. Artera facială

a. Proiecţie
La faţă, artera facială are un traiect arcuat, de la şanţul premaseterin până la unghiul
medial al ochiului. Se proiectează de-a lungul unei linii curbe, concavă superior şi
posterior, care uneşte trei puncte:
- inferior – situat în şanţul premaseterin, situat pe marginea inferioară a corpului
mandibulei, anterior inserţiilor muşchiului maseter,
- intermediar – situat la 1 cm lateral de comisura buzelor,
- superior – situat la 1 cm inferior unghiului medial al ochiului.
244
b. Descoperirea arterei faciale se face în şanţul premaseterin.
Poziţie: decubit lateral cu rotaţia capului de partea contralaterală.
Linia de incizie: de 1 cm, în şanţul premaseterin, perpendicular pe marginea inferioară
a mandibulei,
ß pielea,
ß planul superficial al stratului adipos subcutanat,
ß muşchiul platisma,
ß planul profund al stratului adipos subcutanat,
ß se reperează artera pe planul osos, vena comitantă fiind situată posterior arterei.
10.2.3. Artera auriculară posterioară

a. Proiecţie:
Se proiectează în axul şanţului auricular posterior.
b. Descoperire:
Poziţie: decubit lateral, cu rotaţia capului de partea contralaterală, tracţiunea anterioară
a pavilionului urechii.
Linia de incizie: de 1 cm, în şanţul cefaloauricular, posterior eminenţei concăi.
ß piele,
ß stratul adipos subcutanat cu muşchiul auricular posterior,
ß se descoperă artera, în ţesutul conjunctiv lax dintre eminenţa concăi şi marginea
anterioară a procesului mastoid. În incizie, apare uneori şi nervul auricular mare.
10.2.4. Artera occipitală

b. Proiecţie:
Segmentul terminal, superficial, al arterei se proiectează în lungul 1/3 medială a liniei
care uneşte vârful procesului mastoid cu protuberanţa occipitală externă.
b. Descoperire:
Poziţie: decubit lateral, cu rotaţia capului de partea contralaterală.
Linia de incizie: 2 cm, de-a lungul liniei de proiecţie, sub protuberanţa occipitală
externă.
ß pielea,
ß arcul fibros şi fasciculele mediale ale muşchiului trapez,
ß se descoperă artera şi nervul occipital mare.
10.2.5. Artera etmoidală anterioară

a. Reper: jumătatea superioară a marginii mediale a aditusului orbital.
b. Descoperire:
Poziţie: decubit dorsal.
Linia de incizie: urmăreşte marginea medială a aditusului orbital.
245
ß pielea,
ß fibrele muşchiului orbicular al ochiului,
ß septul orbital,
ß se secţionează periorbita, pe procesul frontal al maxilei,
ß se decolează periorbita, din aproape în aproape, 2 cm în profunzime, urmând
marginea superomedială a orbitei,
ß se identifică artera la intrarea în canalul etmoidal anterior.
10.2.6. Trunchiul arterelor labiale

Descoperire:
Linia de incizie: incizie verticală, la 1 cm lateral de comisura labială, lungă de 3 cm.
ß pielea,
ß fibrele muşchilor care alcătuiesc modiolul,
ß se identifică artera facială şi, în dreptul comisurii labiale, trunchiul, de obicei
comun, al arterelor labiale.
10.3. ELEMENTELE NERVOASE
10.3.1. Nervul facial

a. Proiecţie: nervul facial se descoperă în patrulaterul facialului delimitat astfel:
◦ superior – baza craniului între procesele mastoid şi stiloid,
◦ posterior – marginea anterioară a procesului mastoid,
◦ inferior – burta posterioară a muşchiului digastric,
◦ anterior – muşchiul stilohiodian.
b. Descoperire:
Poziţie: decubit lateral, cu rotaţia capului de partea contralaterală şi tracţiunea
anterioară a pavilionului urechii.
Linia de incizie: de 6 cm, pe marginea anterioară a procesului mastoid, continuată pe
marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.
ß pielea,
ß fascia parotidiană,
ß se identifică porţiunea fasciei parotidiene care înveleşte prelungirea mastoidiană a
glandei şi se decolează succesiv de pe muşchiul sternocleidomastoidian, marginea
anterioară a procesului mastoid, faţa superficială a burţii posterioare a muşchiului
digastric şi faţa laterală a procesului stiloid. Se trage anterior prelungirea glandei şi se
descoperă nervul facial la ieşirea din foramenul stilomastoidian.
246
10.3.2. Nervul nazal extern
a. Reper: incizura marginii inferioare, libere, a osului nazal.
b. Descoperire:
Linia de incizie: de 5-6 mm, de la incizură spre lobulul nazal.
ß pielea,
ß fibrele porţiunii transversă a muşchiului nazal,
ß se descoperă nervul aplicat pe cartilajul aripii nasului.
3 4
6
2 5
Fig. 10.1. Descoperiri la nivelul feţei.

1. nervul occipital mic, 2. nervul auricular mare,
3. nervul auriculotemporal, 4. ductulo parotidian, 5. artera
facială, 6. nervul mental, 7. nervul nazal extern.
10.3.3. Nervul supratrohlear

a. Punct de reper: 1 cm medial de incizura supraorbitală.
b. Descoperire:
Linia de incizie: orizontală, lungă de 1 cm, inferior (2 mm) şi medial faţă de incizura
supraorbitală.
247
ß pielea,
ß se izolează nervul la ieşirea din orificiul fibros al marginii aderente a septului
orbital.
10.3.4. Nervul supraorbital

a. Punct de reper: se localizează prin palpare
- incizura de pe marginea supraorbitală frontalului,
- adâncitura de pe plafonul orbitei, din apropierea marginii supraorbitale, care
corespunde foramenului.
b. Descoperire:
Linia de incizie: orizontală, la 2 mm sub marginea supraorbitală, lungă de 1 cm,
centrată pe reperul identificat prin palpare.
ß pielea,
ß se izolează nervul la ieşirea din orificiul supraorbital, format de incizură şi fibrele
transversale ale septului orbital.
10.3.5. Nervul maxilar (V2)

Se găseşte în partea cea mai înaltă şi inaccesibilă a fosei pterigomaxilare, având
inferolateral ganglionul pterigopalatin.
Descoperirea nervului maxilar
Abord extern, la nivelul regiunii zigomatice:
Poziţie: decubit lateral
Incizie: de 6 cm, pe faţa laterală a osului zigomatic şi a arcului zigomatic
Planuri traversate:
ß piele,
ß ţesutul adipos subcutanat,
ß muşchii zigomatic mare şi mic
ß rezecţia osului zigomatic,
ß decolarea fasciculelor anterioare ale muşchiului temporal,
ß rezecţia peretelui lateral al orbitei, superior fisurii infraorbitale, ceea ce permite
expunerea nervului maxilar.
Abordul transinusal:
Poziţie: decubit ventral.
Tehnică:
ß se deschide sinusul maxilar după tehnica Caldwell Luc,
ß se trepanează peretele posterior al sinusului maxilar la nivelul reliefului porţiunii
iniţiale a canalui infraorbital,
ß se reperează nervul maxilar. Mai pot fi descoperiţi:
248
◦ ganglionul pterigopalatin,
◦ porţiunea terminală a nervului canalui pterigoid.
10.3.6. Nervul infraorbital

a. Proiecţie: foramenul infraorbital prin care iese nervul, se găseşte:
- la 8-10 mm sub aditusul orbital, la unirea a 2/5 mediale cu 3/5 laterale sau
- la 8-10 mm sub aditusul orbital, pe verticala trasată printre cei doi premolari superiori,
- la 8-10 mm sub aditusul orbital, pe verticala trasată prin incizura supraorbitală şi
foramenul mental.
b. Descoperire:
Linia de incizie: verticală, pe linia de proiecţie, centrată de foramenul infraorbital.
ß pielea,
ß fibrele inferioare ale muşchiului orbicular al ochiului,
ß muşchii levatori ai buzei superioare,
ß se palpează foramenul infraorbital şi se izolează nervul, care stă pe muşchiul levator
al unghiului gurii.
10.3.7. Nervul auriculotemporal

a. Proiecţie: nervul auriculotemporal se proiectează de-a lungul unei linii perpendiculare
pe arcul zigomatic, la 0,5 cm anterior tragusului.
b. Descoperirea se face identic cu cea a arterei temporală superficială.
10.3.8. Nervul lingual

Descoperirea pe cale endobucală.
Poziţie: decubit dorsal. Se deschide larg gura, se trage comisura lateral şi se menţine
astfel cu un depărtător special. Se trage limba de partea opusă.
Linia de incizie: orizontală, postero-anterioară, de 4 cm, în lungul şanţului
gingivolingual, între ultimul molar inferior şi plica sublinguală.
ß mucoasa orală,
ß stratul celular submucos,
ß se identifică nervul lingual pe faţa superficială a muşchiului hioglos, între acesta
şi glandă.
Descoperirea pe cale submandibulară

ß se descoperă glanda submandibulară, prelungirea anterioară şi ductul
submandibular,
ß se trage inferior complexul glandular,
ß pe marginea superioară a glandei se evidenţiază nervul lingual în hiatusul hiogloso-
milohioidian şi ganglionul submandibular, conectat de glandă prin ramuri
postganglionare scurte.
249
10.3.9. Nervul bucal
Descoperirea nervului bucal
Descoperirea pe cale externă, prin regiunea bucală.
Proiecţie: linia care uneşte baza lobulului urechii cu comisura labială.
Linia de incizie: lungă de 3 cm, de-a lungul liniei de proiecţie, începând de la
marginea anterioară a muşchiului maseter.
ß pielea,
ß stratul celular subcutanat,
ß muşchii zigomatic mare şi mic,
ß se evită ductul parotidian şi ramurile din nervul facial care pot apărea în plagă,
ß se descoperă corpul adipos bucal,
ß pe faţa lui profundă se reperează ligamentul pterigomandibular,
ß în porţiunea lui mijlocie se simte cordonul nervului care îl încrucişează postero-
anterior,
ß se izolează nervul pe faţa laterală a muşchiului buccinator.
Descoperirea pe cale endobucală.

Reper: marginea anterioară a procesului coronoid al mandibulei şi comisura buzelor.
Descoperirea:
Poziţie: decubit dorsal, cu gura larg deschisă, se trage comisura lateral şi se menţine
astfel cu un depărtător autostatic.
Linia de incizie: orizontală, lungă de 3 cm, pe mucoasa vestibulară, care urmăreşte
proiecţia planului de ocluzie.
ß mucoasa vestibulară,
ß fibrele muşchiului buccinator,
ß se caută cu sonda nervul bucal, anterior proeminenţei verticale a ligamentului
pterigomandibular.
10.3.10. Nervul alveolar inferior

Descoperirea nervului alveolar inferior
Abordul extern, prin regiunea parotideomaseterică
Poziţie: decubit dorsal, cu capul rotat contralateral.
Linia de incizie: verticală de 2 cm, în partea mijlocie a ramurei mandibulei, la egală
distanţă între marginile anterioară şi posterioară.
ß pielea,
ß platisma,
ß se disecă pe faţa profundă şi se trag superior, fascia de înveliş şi prelungirea
anterioară a glandei parotide, se eliberează faţa laterală a muşchiului maseter, se
divizează longitudinal fibrele,
250
ß se secţionează periostul extern al ramurei mandibulei,
ß se practică un orificiu în compacta externă a osului,
ß în osul spongios, din aproape în aproape, se descoperă porţiunea iniţială a
canalului alveolar inferior şi nervul alveolar inferior.
Incizia poate fi prelungită anterior sau posterior, după necesităţi, în corpul mandibulei.
Abordul endobucal
Poziţie: decubit dorsal, cu gura deschisă larg. Se reperează în fosa retromolară
proeminenţa marginii anterioare a ramurei verticale a mandibulei.
Linia de incizie: incizie în lungul reperului palpat, de 2,5 cm.
ß mucoasa orală,
ß se pătrunde în spaţiul pterigomandibular,
ß se identifică muşchiul pterigoidian medial şi nervul lingual, care se trag medial,
ß se disociază fibrele ligamentului sfenomandibular deasupra lingulei,
ß se descoperă foramenul mandibular în care pătrunde nervul alveolar inferior.
10.3.11. Nervul mental

a. Proiecţie: foramenul mental este situat verticala trasată între premolarii inferiori,
echidistant faţă de marginile corpului mandibulei.
b. Descoperire:
Poziţie: decubit dorsal, cu buza inferioară trasă în jos, dinţii în ocluzie.
Linia de incizie: incizie de 1 cm în şanţul vestibular inferior, corespunzător
premolarilor inferiori. Se îndepărtează în jos şi în afară comisura buzelor, pe partea
descoperirii şi, odată cu ea, muşchii depresori ai unghiului gurii şi buzei inferioare,
care se inseră inferior foramenului.
ß mucoasa vestibulară,
ß se palpează foramenul mental,
ß se reperează nervul la ieşirea din orificiu, în ţesut celular lax.
10.4. MUŞCHII OCULARI EXTRINSECI
10.4.1. Tendoanele muşchilor drepţi

Descoperire:
Linia de incizie: se instalează depărtătorul palpebral şi se evidenţiază recesul
conjunctival superior şi se practică o incizie de-a lungul acestuia.
Tehnică: se separă conjunctiva palpebrală de cea bulbară. Se introduce un cârlig bont
special, de uz oftalmologic, pe faţa superioară a globului ocular, în spaţiul episcleral şi
se agaţă tendonul muşchiului drept superior, care se fixează cu un fir lung de aţă
chirurgicală. Tracţiunea sa laterală pune în evidenţă tendonul muşchiului drept medial,
iar cea medială, tendonul muşchiului drept lateral.
251
10.4.2. Muşchiul oblic superior
a. Reper: trohlea muşchiului oblic superior, situată la 5-6 mm posterior de unghiul
superomedial al aditusului orbital.
b. Descoperire
Linia de incizie: incizie curbă, cu concavitatea inferior şi lateral, de-a lungul unghiului
superomedial al aditusului orbital.
ß pielea,
ß septul orbital,
ß se pătrunde în corpul adipos extraconal,
ß se identifică trohlea, marcată de obicei de o spină osoasă şi tendonul intermediar al
muşchiului oblic superior.
10.5. GLANDELE SALIVARE
10.5.1. Ductul parotidian

a. Proiecţie
Ductul parotidian corespunde treimii mijlocii a liniei care uneşte două puncte:
- posterior – situat în partea inferioară a tragusului,
- anterior – situat la mijlocul distanţei dintre aripa nasului şi marginea inferioară a buzei
superioare.
b. Descoperire
Poziţie: decubit dorsal, cu rotaţia capului de partea contralaterală.
Linia de incizie: de-a lungul liniei de proiecţie, pe o lungime de 2 cm, centrată de
marginea anterioară a muşchiului maseter.
ß pielea,
ß se descoperă ductul parotidian, situat într-o prelungire a fasciei parotidiene,
înconjurat de ţesut celular lax. Odată cu ductul apare şi ramura bucală superioară a
nervului facial.
10.5.2. Glanda sublinguală

Descoperire
Poziţie: decubit dorsal, cu gura larg deschisă (depărtător autostatic) şi limba
tracţionată de partea opusă.
Linia de incizie: se identifică plica sublinguală şi se incizează mucoasa planşeului
bucal care o acoperă, paralel cu faţa medială a mandibulei.
ß mucoasa planşeului bucal,
252
ß se identifică glanda şi, pe faţa ei medială, ductul sublingual Wharton, nervii
hipoglos (XII) şi lingual.
10.6. APARATUL LACRIMAL
10.6.1. Glanda lacrimală

a. Reper: unghiul superolateral al orbitei.
b. Descoperire:
Linia de incizie: arciformă, inferior unghiului superolateral al orbitei.
ß pielea,
ß septul orbital,
ß se deschide loja glandei şi se identifică masa glandulară microlobulată, de culoare
cenuşie, înconjurată de corpul adipos extraconal.
10.6.2. Sacul lacrimal

a. Proiecţie: de-a lungul unei linii verticale de 1 cm, perpendiculară pe cantul medial.
b. Descoperire:
Linia de incizie: se palpează marginea medială a aditusului orbital şi se practică o
incizie verticală de 1,5 cm, de-a lungul jumătăţii inferioare a acestei margini.
ß pielea,
ß fasciculul anterior al ligamentului palpebral medial,
ß se evidenţiază faţa anterioară şi fundul sacului lacrimal.
10.7. CAVITĂŢILE PNEUMATICE PARANAZALE
Sinusul maxilar
Cale de abord – tehnica Caldwell Luc
Linia de incizie: orizontală, de 4 cm, în şanţul vestibular superior, corespunzător
premolarilor superiori.
ß mucoperiostul vestibular,
ß cu răzuşa, se decolează mucoperiostul, în sens cranial până la foramenul
infraorbital, în sens caudal până la eminenţele alveolare,
ß se practică o fereastră rotundă, cu diametrul de 1 cm, pe peretele anterior al
sinusului,
253
ß se deschide mucoasa sinusală, pătrunzându-se în cavitate.
ß Cura sinusului presupune crearea unui orificiu permeabil în meatul inferior,
posterior deschiderii canalului lacrimonazal.
Transsinusal, se pot aborda:
- prin peretele posterior:
ß artera maxilară, fixată de peretele posterior al sinusului prin ramurile alveolare
posterioare,
- fosa pterigopalatină, cu nervul infraorbital şi nervul canalului pterigoid,
- prin peretele superior (tehnica de Lima), descoperind succesiv următoarele:
ß labirintul etmoidal posterior, prin triunghiul de atac descris,
ß sinusul sfenoidal, prin celula Onodi de la nivelul joncţiunii maxilo-etmoido-
sfenoidale,
ß loja pituitară şi glanda hipofiză, prin plafonul sinusului sfenoidal.
10.8. ANTRUMUL MASTOIDIAN (“peştera pietroasă” – Juvara, 1897)
a. Proiecţie:
Punctul de reper este reprezentat de spina suprameatică. Se trasează următoarele
linii:
- orizontala superioară trasată prin spina suprameatică,
- orizontala inferioară trasată la 1 cm inferior,
- verticala anterioară trasată prin spina suprameatică,
- verticala posterioară trasată la 1 cm posterior.
Se unesc unghiurile antero-inferior cu posterosuperior şi triunghiul anterosuperior rezultat
constituie zona de atac pentru trepanarea antrului mastoidian.
b. Descoperire:
Poziţie: decubit lateral, cu pavilionul urechii tracţionat anterior.
Linia de incizie: arcuată, de 4-5 cm în şanţul auricular posterior.
ß piele,
ß fibrele muşchiului auricular posterior,
ß tendonul şi fibrele muşchiului sternocleidomastoidian,
ß periostul mastoidian,
ß se decolează periostul cu un instrument bont,
ß se identifică triunghiul de atac,
ß se rezecă, cu freza, peretele lateral al antrului mastoidian,
ß se pătrunde în antru, de unde sunt abordabile:
◦ posteromedial: sinusul sigmoid şi cerebelul (tromboză, meningită otogenă,
abces cerebelos),
◦ anterior: aditusul antral şi atica (otomastoidită, labirintite),
◦ anterolateral: porţiunea mastoidiană a canalului nervului facial
(decomprimarea nervului).
254
10.9. PROIECŢIA SPAŢIILOR FEŢEI
10.9.1. Spaţiul pterigo-temporo-zigomato-masticator se proiectează pe o suprafaţă

delimitată limitat astfel:
ß superior – linia temporală inferioară,
ß anterior – suturile frontozigomatică şi maxilozigomatică şi marginea anterioară a
ramurei mandibulei,
ß inferior – linia care urmează marginea inferioară a ramurei mandibulei,
ß posterior – linia care urmează marginile posterioare ale ramurei mandibulei şi
articulaţiei temporomandibulare.
Fig. 10.2. Proiecţiile spaţiilor feţei.

1. spaţiul temporo-zigomato-pterigo-masticator, 2. loja
parotidiană, 3. spaţiile paratubar şi paratonsilar, 4. spaţiul
limfatic profund al gâtului (al nervului accesor – XI).
10.9.2. Spaţiile paratubar şi paratonsilar se proiectează pe o suprafaţă delimitată astfel:

ß superior – linia care urmează marginea inferioară a arcului zigomatic,
ß inferior – linia care urmează marginea inferioară a ramurei mandibulei,
ß posterior – linia care urmează marginea posterioară a ramurei mandibulei,
ß anterior – linia verticală trasată la unirea 1/3 anterioară cu 2/3 posterioare a
ramurei mandibulei.
255
10.9.3. Spaţiul periglandular parotidian se proiectează pe o suprafaţă delimitată astfel:
ß superior – linia orizonbtală trasată prin marginea inferioară a arcului zigomatic,
ß posterior – linia care urmează marginea anterioară a procesului mastoid şi
muşchiului sternocleidomastoidian,
ß inferior – linia care urmează marginea inferioară a ramurei mandibulei, prelungită
posterior până la marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian,
ß anterior – linia verticală trasată la unirea a 2/3 anterioare cu 1/3 posterioară a
ramurei mandibulei.
3
1
Fig. 10.3. Incizii de drenaj ale feţei.

1. temporală, 2. retromandibulară, 3. premaseterină, 4. submandibulară.
10.10. TOPOGRAFIA CRANIOCEREBRALĂ
Topografia craniocerebrală studiază proiecţia pe suprafaţa craniului a principalelor

structuri emisferice superficiale şi profunde şi meningeale.
Aria cerebrală a craniului reprezintă suprafaţa care corespunde fiecărei emisfere
cerebrale şi este cuprinsă între proiecţiile marginilor superioară şi laterală.
10.10.1. Marginea superioară a emisferei cerebrale se proiectează de-a lungul unei linii
situate la 12-15 mm de linia mediosagitală care uneşte glabela cu protuberanţa occipitală
externă.
256
10.10.2. Marginea laterală a emisferei cerebrale are trei segmente corespunzătoare
lobilor.
ß Marginea laterală a lobului frontal se proiectează de-a lungul unei linii care
porneşte, lateral şi posterior, de la glabelă, urmează marginea superioară a aditusului
orbital, apoi o linie orizontală de 3 cm, care trece la 1 cm deasupra procesul zigomatic al
osului frontal.
ß Marginea laterală a lobului temporal descrie o curbă cu convexitatea anterior şi

inferior. Polul temporal este situat la 15 mm posterior procesului zigomatic al osului
frontal şi la 2 cm deasupra arcului zigomatic. De la acest nivel urmează o linie oblică
inferior şi posterior, către marginea superioară a arcului zigomatic, până la nivelul
articulaţiei temporomandibulare, apoi devine oblic ascendentă, trece la 0,5 cm deasupra
porului acustic extern şi se termină la nivelul marginii superioare a porţiunii pietroase a
osului temporal, unde aceasta întâlneşte linia verticală trasată prin marginea posterioară a
procesului mastoid.
ß Marginea laterală a lobului occipital corespunde liniei nucale superioare pe care

se proiectează şi porţiunea orizontală a sinusului venos transvers, care o separă de aria
cerebeloasă.
10.10.3. Sinusul venos sagital superior

Proiecţia sinusului venos sagital superior se face pe linia mediosagitală, între glabelă şi
protuberanţa occipitală externă.
10.10.4. Sinusul venos transvers

Proiecţia sinusului venos transvers se face pe linia care uneşte porul acustic extern cu
protuberanţa occipitală externă.
10.10.5. Fisurile emisferei cerebrale

Proiecţia fisurilor emisferei cerebrale după procedeul Krönlein:
- se trasează linia orizontală auriculosuborbitală (planul Franckfurt sau linia lui Reid)
care uneşte marginea superioară a porului acustic extern cu marginea inferioară a
aditusului orbital,
- se trasează linia orizontală supra-orbitală dusă prin marginea superioară a aditusului
orbital,
- se trasează linia verticală mediozigomatică dusă prin mijlocul arcului zigomatic,
- se trasează linia verticală retromastoidiană, prin marginea posterioară a procesului
mastoid.
Şanţul central se proiectează pe 2/3 superioare a liniei care uneşte două puncte:
ß inferior, la intersecţia liniei orizontale supra-orbitală cu linia verticală
mediozigomatică,
ß superior, la intersecţia liniei verticale retromastoidiană cu linia mediosagitală.
Şanţul lateral se proiectează pe bisectoarea unghiului dintre liniile:
257
ß orizontală supra-orbitală,
ß de proiecţie a şanţului central.
Ramura anterioară a arterei meningeală mijlocie se proiectează la intersecţia
liniilor:
ß orizontală supra-orbitală şi
ß verticală mediozigomatică.
Ramura posterioară a arterei meningeală mijlocie se proiectează la intersecţia
liniilor:
ß orizontală supra-orbitală şi
ß verticală retromastoidiană.
10.10.6. Aria cerebeloasă se proiectează cu ajutorul a două linii:

- orizontală, planul Frankfurt care urmează marginea superioară a arcului zigomatic,
- verticală, trasată prin marginea posterioară a procesului mastoid.
Aria cerebeloasă se proiectează posterior şi inferior intersecţiei celor două linii, iar de-a
lungul segmentului posterior al planului Frankfurt se proiectează sinusul venos transvers.
10.10.7. Ventriculul lateral pe aria cerebrală

Proiecţia ventriculului lateral pe bolta craniană:
à linia orizontală posterioară trasată la 5 cm posterior procesului mastoid,
à linia orizontală anterioară trasată prin punctul de unire a 1/3 anterioară cu 2/3
posterioare a arcului zigomatic.
Proiecţia ventriculului lateral pe partea laterală a craniului se face într-un patrulater
delimitat de patru linii:
- orizontala superioară trasată la 7 cm deasupra arcului zigomatic,
- orizontala inferioară trasată la 2 cm deasupra arcului zigomatic,
- verticala anterioară dusă prin punctul de unire a 1/3 anterioară cu 1/3 mijlocie a
arcului zigomatic,
- verticala posterioară trasată la 5 cm posterior apexului procesului mastoid.
Linia orizontală superioară corespunde feţei superioare a corpului calos, iar cea
inferioară peretelui superior al cornului temporal.
Linia verticală anterioară corespunde în acelaşi timp:
◦ limitei anterioare a cornului frontal,
◦ limitei anterioare a genunchiului corpului calos,
◦ suturii coronale.
Partea centrală a ventriculului lateral, care corespunde extremităţii terminale a
fisurii laterale, se proiectează într-un punct situat la 5 cm deasupra şi 3 posterior porului
acustic extern.
Cornul frontal se proiectează la 2-3 cm lateral de linia mediană, iar cornul
occipital pe o linie orizontală care trece prin centrul suturii lambdoide, la 25 mm de linia
mediană.
Talamusul şi corpul striat, situaţi sub corpul calos, între splenium şi genunchiul
acestuia, se proiectează astfel:
258
- linia verticală anterioară, trasată la 18 mm posterior procesului zigomatic al osului
frontal,
- linia verticală posterioară, trasată prin extremitatea superioară a fisurii centrale,
- linia orizontală superioară, trasată la 45 mm sub vertex,
- linia orizontală inferioară, trasată la 65 mm sub vertex.
Linia verticală anterioară corespunde capului nucleului caudat, cea posterioară
putamenului, iar linia orizontală feţei superioare a talamusului.
259
COMENTARII CLINICE
Popa Gr.T., Popa F. Gr. – Anatomia lui Gray. Completările traducătorilor.

Ed 27, Editura Librăriei Jean Leon, Bucureşti, 1944, 832 – 900
260
11.1. FORMAŢIUNILE OSTEO-ARTICULARE
ALE CAPULUI ŞI FEŢEI
11.1.1. CAPUL
Condiţia anatomică: persistenţa suturii metopice reprezintă o variantă anatomică
relativ frecventă (25-30% - Rainer) şi constă în lipsa fuziunii totale a celor două oase
frontale fetale.
Aplicaţia clinică: Se depistează radiologic şi trebuie considerată în cadrul
diagnosticului diferenţial al fracturilor bolţii craniene.
Condiţia anatomică: existenţa fontanelelor la nou născut şi sugar, o perioadă bine

precizată de timp.
Aplicaţii clinice: explorarea, în special, a fontanelei anterioare, permite:
- aprecierea vârstei,
- aprecierea metabolismului calciului,
- aprecierea gradului de hidratare (infundarea semnifică deshidratare),
- aprecierea presiunii intracraniene (bombarea semnifică creşterea presiunii fluidului
cerebrospinal),
- prin unghiul posterior se poate efectua puncţia sinusului sagital superior,
- prin unghiul lateral se poate puncţiona prelungirea frontală a ventriculului lateral.
Condiţia patologică: microcefalie.

Substratul anatomic: craniul prezintă dimensiuni mici datorită osificării precoce,
la vârste tinere sau foarte tinere, a tuturor suturilor, prin sinostoză fiziologică.
Condiţia patologică: craniosinostozis sau craniostenozis.

Substratul anatomic: este rezultatul închiderii timpurii a unor suturi ale craniului.
Este o anomalie genetică, asociată, de obicei, cu alte malformaţii scheletice. Mai
frecvent se întâlnesc: craniosinostoza suturii sagitale (50 % din cazuri) şi
craniosinostoza suturii coronale, uni sau bilateral.
Condiţia patologică: craniorahischizis.

Substratul anatomic: constă în prezenţa unei despicături a neurocraniului şi coloanei
vertebrale cervicale, asociată uneori cu meningocel sau meningoencefalocel (meninge
şi encefal herniate), ca urmare a unor defecte de închidere a tubului neural.
Condiţia patologică: plagicefalia.

Substratul anatomic: craniul este asimetric prin închiderea unilaterală a suturilor
lambdoidă şi coronală. Mai frecventă la bărbaţi.
Condiţia anatomică: proeminenţa arcurilor supraciliare şi planul
superciliozigomatic realizează o zonă de protecţie pentru aditusul orbital şi polul
anterior al globului orbital.
261
Aplicaţia clinică: dimensiunile ochelarilor de protecţie sprijiniţi pe cele două repere.
Condiţia patologică: traumatism obstetrical, cu apariţia hematoamelor subfasciale

sau subperiostice.
Substratul anatomic: la copil, dezvoltarea insuficientă a fibrelor colagene ale
structurilor fasciale superficiale ale capului care permite acumularea colecţiilor
hematice sau seroase.
Condiţia patologică: fracturi ale calvariei.

Substratul anatomic: bolta craniului prezintă zone de rezistenţă sub forma de pilieri
sau benzi cu dispoziţie sagitală, frontală sau oblică, care se continuă cu zonele de
rezistenţă ale bazei craniului. În funcţie de acestea, fracturile bolţii au sediu şi direcţie
caracteristică de iradiere, traiectul de fractură oprindu-se la nivelul lor. Fracturile bolţii
pot fi:
à lineare simple sau iradiate în 2-3 direcţii,
à cu înfundare,
à cominutive, cu fragmente multiple.
Consecinţa clinică: Fragmentele osoase pot afecta:
- Vasele spaţiului epidural, în special la nivelul zonelor decolabile ale durei mater,
producând hematoame extradurale şi compresia creierului. Cea mai extinsă zonă
decolabilă corespunde pterionului şi ramurei anterioare a arterei meningeală medie.
Formarea unui astfel de hematom impune evacuarea chirurgicală.
- Afluenţii sinusurilor venoase ale durei mater, în spaţiul subdural, când fragmentele
de fractură smulg venele din peretele sinusal, producând hemoragie subdurală.
Poate fi produsă şi de afectarea unor vase minime. Colecţia sanghină rezultată va
produce de asemeni fenomene compresive.
- Substanţa nervoasă cerebrală.
Condiţia patologică: fracturile fosei craniană anterioară.

Substratul anatomic:
- interesarea lamei cribroase produce scurgerea fluidului cerebrospinal prin fosa
nazală (rinoree cerebrospinală),
- interesarea labirintului etmoidal şi a arterelor etmoidale se traduce prin hemoragie
nazală (epistaxis),
- interesarea lamei orbitale a osului frontal produce hematoame în corpul adipos
extraconal cu exoftalmie (proeminenţa globilor oculari) şi chemozis conjunctival,
- interesarea sinusului frontal produce epistaxis.
Condiţia patologică: fracturile fosei craniană mijlocie.

Substratul anatomic: sunt frecvente datorită multitudinii orificiilor de la acest nivel.
În general, se clasifică în funcţie de interesarea porţiunii pietroase a osului temporal.
- Fracturile porţiunii pietroase a osului temporal determină:
à surditate de tip central, definitivă,
à paralizia nervului facial de tip periferic, de asemeni definitivă,
à sindrom vestibular cu tulburări de echilibru,
à liquoree cerebrospinală prin meatul acustic extern sau prin tuba auditivă.
- Alte fracturi pot interesa nervii peretelui sinusului cavernos, sinusul sfenoidal şi,
foarte rar, artera carotidă internă (anevrisme sau fistule arteriovenoase).
262
Condiţia patologică: fracturile fosei craniană posterioară.
Substratul anatomic: multitudinea elementelor unghiului cerebelopontin explică
simptomatologia foarte variată. Creşterea presiunii în fosa cranină posterioară produce
atât semne de compresiune ale nervilor cranieni, cât şi a centrilor vitali rombencefalici,
cu diferite pareze şi, respectiv, bradicardie, respiraţie atipică.
11.1.2. FAŢA
Condiţia patologică: coloboma.
Substratul anatomic: faţa prezintă o depresiune centrală care lasă descoperit canalul
lacrimonazal. Este rezultat al lipsei de coalescenţă a mugurilor nazal extern şi maxilar
şi se asociază cu leziuni ale globului ocular şi nervului optic.
Condiţia patologică: micrognaţie.

Substratul anatomic: dezvoltarea insuficientă (hipoplazie) a mandibulei.
Condiţia patologică: fracturi ale oaselor feţei

Substratul anatomic: organizarea structurilor de rezistenţă ale feţei în pilieri cu
dispoziţie sagitală, uniţi prin bare orizontale şi oblice, explică traiectele în fracturile
feţei.
Consecinţa clinică: se descriu trei tipuri principale.
- Le Fort I, orizontală, deasupra proceselor alveolare al maxilei, încrucişând septul
nazal şi procesul pterigoid,
- Le Fort II, trece prin partea posterolaterală a sinusurilor maxilare, superomedial de
foramenul infraorbital, prin oasele lacrimal şi etmoidal, până la baza nasului,
- Le Fort III, orizontală, trece prin fisura orbitală superioară, oasele etmoidal şi nazal
şi se extinde lateral spre aripa mare a osului sfenoidal şi sutura frontozigomatică.
Condiţia patologică: fracturi ale mandibulei

Substratul anatomic: de obicei se produc bilateral, pe părţile opuse ale osului, de ex.
fractura gâtului mandibulei şi a corpului în partea opusă. Fractura procesului coronoid
este izolată. Fractura gâtului mandibulei, de obicei transversală, este asociată cu
luxaţia articulaţiei temporomandibulare de aceeaşi parte.
Condiţia patologică: osteoliza de edentaţie.

Substratul anatomic: dezvoltarea şi menţinerea anatomică a osului alveolar este strict
dependentă de apariţia şi menţinerea dinţilor pe arcade. Edentaţia parţială sau totală
declanşează procese rapide de resorbţie a procesului alveolar până la dispariţia sa,
situaţie în care foramenul mental apare mai apropiat de marginea superioară a corpului
mandibulei.
Condiţia patologică: fracturile arcului zigomatic.

Substratul anatomic: relaţiile cu muşchii maseter, temporal şi fasciile lor, explică
producerea hematoamelor infratemporale şi apariţia trismusului (contractura spastică a
muşchiului maseter).
Condiţia patologică: fractura oaselor nazale.

Substratul anatomic: este foarte frecventă datorită proeminenţei piramidei nazale.
263
Acestea sunt considerate fracturi deschise deoarece faţa profundă a oaselor este
acoperită cu mucoperiost. Relaţiile cu septul nazal care reprezintă unul din cei mai
importanţi centri ai creşterii mediofaciale, explică apariţia unor dismorfisme
nazofaciale târzii, consecutive fracturilor fără deplasare.
Condiţia patologică: luxaţia articulaţiei temporomandibulare.

Substratul anatomic: deschiderea forţată a cavităţii orale poate avea drept consecinţă
deplasarea discului articular şi a condilului mandibulei anterior faţă de condilul
temporal. Întinderea musculoligamentară şi dilatarea capsulară declanşează un reflex
de întindere care are drept consecinţă contractura muşchilor pterigoidieni, temporal şi
maseter şi blocarea articulaţiei în această poziţie. Reducerea luxaţiei se realizează prin
manevra Nelaton:
ß se plasează cele două police pe arcurile dentare inferioare, până în triunghiul
retromolar,
ß se execută o presiune în axul ramurei mandibulei şi se simte un cracment care
indică revenirea discului articular, tras de frâul capsular posterior,
ß se împinge corpul mandibulei inferior şi posterior.
Condiţia patologică: fractura deschisă a arcului supraciliar cu interesarea

sinusului frontal.
Substratul anatomic: planul profund al regiunii frontale corespunde peretelui anterior
al sinusului frontal.
Consecinţa clinică: deschiderea sinusului frontal complică (deformare, suprainfecţie,
corpi străini) şi lungeşte evoluţia leziunii.
11.2. REGIUNILE CAPULUI
Condiţia patologică: scalparea (detaşarea parţială sau totală a straturilor

supraperiostice ale regiunilor frontală, parietală şi occipitală).
Substratul anatomic: prezenţa stratului conjunctiv lax între aponevroza epicraniană şi
periostul extern permite decolarea, terapeutică sau accidentală, a straturilor
superficiale. Hemoragiile abundente care apar sunt consecinţa:
ß bogăţiei reţelei vasculare,
ß organizării areolare a stratului adipos subcutanat,
ß aderenţei septurilor la adventicea vasculară şi la galea aponeurotica, care
împiedică retracţia şi menţin vasele deschise.
Consecinţa clinică: în situaţiile accidentale, fragmentele izolate de scalp sau scalpul
total, se vor conserva, repune şi sutura cu şanse foarte bune de vindecare rapidă, fără
infecţii. Firul de sutură va prinde obligatoriu galea aponeurotica.
Condiţia anatomică: inervaţia dublă, trigeminală şi din plexul cervical, direcţia

verticală a principalilor pediculii nervoşi şi poziţia superficială, la nivelul limitei
craniofaciale sau craniocervicale.
Aplicaţia clinică: harta teritoriilor senzitive ale pielii capului utile pentru realizarea
grefelor pediculate şi blocajul pediculilor nervoşi în scop antalgic.
264
Condiţia anatomică: ţesutul conjunctiv subepicranian este o structură areolară,
traversată de vase, în special vene, în toate direcţiile.
Aplicaţia clinică: este considerat zona periculoasă a scalpului deoarece favorizează
extinderea infecţiilor şi trombozelor.
Condiţia anatomică: existenţa glandelor ceruminoase în meatul acustic extern.

Aplicaţii clinice: corpuri străine minime şi excitaţia mecanică a pielii meatului produc
hipersecreţia şi obstrucţia meatului cu dopuri de cerumen. Efectul este hipoacuzia. Se
elimină prin spălături auriculare.
Condiţia patologică: perforaţia timpanului.

Substratul anatomic: traumatică sau inflamatorie, poate fi localizată în pars tensa sau
pars flacida. Vindecarea se poate face spontan sau prin timpanoplastie.
Timpanotomia se execută în cadranul postero-inferior în scopul evacuării unor colecţii
din urechea medie.
11.3. REGIUNEA FEŢEI
Condiţia patologică: hemoragie abundentă în plăgile feţei.

Substratul anatomic: plăgile feţei sângeră abundent în raport cu mărimea leziunii
datorită:
ß tracturilor musculoconjunctive care aderă de pereţii arteriali şi menţin deschis
lumenul,
ß absenţei fasciei superficiale,
ß tonusului facial,
ß densităţii anastomozelor.
Consecinţa clinică: sângerarea nu se opreşte la compresiunea trunchiurilor principale,
dar se opreşte prin sutură. Vindecarea este bună, cu cicatrici estetice.
Condiţia patologică: echimozele din traumatismele închise ale feţei.

Substratul anatomic: particularităţile anatomice prezentate mai sus, permit
difuziunea sângelui printre planurile regiunii formând colecţii vizibile la suprafaţa
pielii, echimoze, a căror culoare se schimbă în timp permitând aprecierea medicolegală
a momentului producerii sau vechimii traumatismului în funcţie de metabolizarea
locală şi resorbţia colecţiei sanguine (echimozele diferit colorate).
Condiţia patologică: plăgile arcului supraciliar au buzele depărtate şi sângeră

abundent (“arcadă deschisă”).
Substratul anatomic: fasciculele muşchilor expresiilor faciale îndepărtează buzele
plăgii şi tracturile conjunctive aderente la adventicea vasculară menţin vasele deschise.
Consecinţa clinică: sutura adecvată, în timp util, produce vindecare rapidă, fără
infecţie, cu cicatrici estetice.
Condiţia anatomică: muşchii expresiilor faciale cu origine pe oasele feţei şi

inserţia pe faţa profundă a pielii, absenţa fasciei superficiale, unităţi motorii mici.
Aplicaţia clinică: modificarea fizionomiei faciale prin:
265
- transpoziţia fasciculelor muşchilor expresiilor faciale,
- aplicarea grefelor musculare (platisma, sternocleidomastoidian) pediculate arterial
sau nervos.
Condiţia patologică: cianoza buzelor.

Substratul anatomic: microcirculaţia foarte bogată a buzelor determină culoarea roşie
caracteristică. Devine violacee în cazul hematozei insuficiente datorită afectării inimii
drepte sau a transportorului eritrocitar (intoxicaţii cu nitriţi).
Condiţia patologică: pterigium.

Substratul anatomic: extensia unui pliu vascularizat de mucoasă, de formă
triunghiulară, de la sacul conjunctival lateral sau medial către limbul sclerocornean.
Condiţia patologică: ectropion.

Substratul anatomic: eversia marginii libere palpebrale cu expunerea şi iritarea
conjunctivei palpebrale.
Condiţia patologică: entropion.

Substratul anatomic: întoarcerea marginii libere palpebrale cu cilii către polul
anterior al globului ocular, ceea ce determină leziuni conjunctivale şi blefarospasm
(închiderea reflexă a fantei palpebrale).
Condiţia patologică: trichiaza (peri răi).

Substratul anatomic: malpoziţia cililor palpebrali care sunt inflectaţi posterior,
iritând mecanic cornea.
Condiţia patologică: orjelet sau urcior.

Substratul anatomic: proces inflamator sub forma unei umflături roşii, dureroase care
interesează o unei glandă ciliare Zeiss. Acestea sunt glande sebacee puţin dezvoltate,
asociate fiecărui cil pe care îl lubrifică.
Condiţia patologică: blefarită.

Substratul anatomic: inflamaţia marginii palpebrale libere (foliculi piloşi şi glandele
anexate lor, care îşi varsă produşii de secreţie între cili sau în teaca cililor).
Condiţia patologică: ptoza palpebrală.

Substratul anatomic: căderea pleoapei datorită paraliziei sau parezei muşchiului
levator palpebral.
Semnificaţie clinică: semn precoce în myasthenia gravis (disfuncţie a sinapsei neuro-
efectoare somatice datorită blocării acetilcolinei prin anticorpi specifici produşi prin
mecanisme autoimune).
Condiţia patologică: şalazion tarsal sau chist meibomian.

Substratul anatomic: infecţia sau blocajul glandelor tarsale Meibomius, incluse în
şanţurile de pe faţa posterioară a tarsului.
Condiţia patologică: parotidita epidemică.
266
Substratul anatomic: afecţiune virală care produce durere locală şi mărirea de volum
a glandei cu ştergerea şanţului auricular posterior (tumefacţie dureroasă).
Condiţia patologică: litiaza ductului parotidian.

Substratul anatomic: obstrucţia ductului parotidian prin calculi determină episoade
de tumefacţie glandulară şi se evidenţiază prin sialografie (introducerea retrogradă a
substanţei de contrast prin papila salivară din vestibulul oral).
11.4. ELEMENTELE VASCULARE ALE CAPULUI ŞI FEŢEI
Condiţia anatomică: traiectul superficial al arterelor feţei (facială, temporală

superficială),
Aplicaţii clinice: pulsul arterelor:
ß temporală superficială – preauricular, unde încrucişează rădăcina zigomei,
ß facială, în şanţul premaseterin.
Condiţia patologică: tromboflebita venei faciale determinată de o infecţie

superficială a feţei situată în triunghiul critic delimitat de:
à inferior – marginea liberă a buzei superioare,
à superolateral – liniile oblice care unesc comisurile labiale cu glabela.
Substratul anatomic: comunicarea cu plexul pterigoid şi sinusul cavernos determină
complicaţii grave (flebite profunde ale feţei, tromboflebita sinusului cavernos).
11.5. NERVII CAPULUI ŞI FEŢEI
11.5.1. NERVUL TRIGEMEN

Condiţia anatomică: poziţia elementelor nervoase în vârful orbitei, cu dispoziţia
centrală, predominent intraconală, a nervilor motori şi periferică a ramurilor nervului
oftalmic.
Aplicaţii clinice: blocajul retrobulbar al nervului oftalmic (V1) este o tehnică de
anestezie regională folosită în oftalmologie, care constă în abordul corpului adipos al
orbitei pătrunzând pe peretele superior, către marginea superioară a fisurii orbitale
superioare. Se introduce acul medial incizurii supraorbitale, razant cu marginea
supraorbitală, la o adâncime de 25-30 mm. Se obţine blocajul ramurilor nervului
oftalmic, dar şi al nervilor oculomotor (III), trohlear (IV) şi abducens (VI), uneori şi a
ramurilor din temporofacial pentru muşchiul orbicular al ochiului.
Condiţia anatomică: traiectul nervului infraorbital şi a ramurilor alveolare

superioare anterior şi mijlociu prin canalul infraorbital.
Aplicaţii clinice: blocajul nervului infraorbital la foramenul infraorbital situat la 8-10
mm sub aditusul orbital, la unirea a 2/5 mediale cu 3/5 laterale. Se poate practica pe
cale intraorală sau transcutan.
Tehnica de abord utilizată în practica stomatologică: intraorală. Se reperează
foramenul infraorbital, se ridică buza superioară evidenţiindu-se vestibulul bucal, după
care se introduce acul prin fosa canină, cu direcţie în sus, îndărăt şi în afară spre
267
foramenul reperat, pe o profunzime de 2,5 cm. Se anesteziază pleoapa inferioară, aripa
nasului, dinţii şi buza superioară din partea respectivă.
Condiţia anatomică: traiectul nervilor alveolari superiori posteriori pe

tuberozitatea maxilei înainte de a pătrunde în canalele de pe aceasta.
Aplicaţii clinice: blocajul nervilor alveolari superiori posteriori se face pe cale
intraorală, luând ca punct de reper creasta zigomatico-alveolară sau molarul 2 sau, la
copii sub 12 ani, molarul 1, acul pătrunzând în contact strâns cu osul pentru a nu se
pătrunde în plexul venos pterigoid. Se anesteziază premolarii şi molarii superiori,
mucoasa sinusului maxilar.
Condiţia anatomică: traiectul nervului nazoplatin prin foramenul incisiv (palatin

anterior).
Aplicaţii clinice: blocajul nervului nazopalatin se face pe cale:
- intraorală, luând ca reper papila incisivă care acoperă foramenul incisiv, situată pe
linia mediană, imediat posterior incisivilor centrali superiori,
- nazală, la orificiile superioare ale canalelor incisive, de o parte şi alta a septului
nazal, la 1,5 cm în spatele pragului narinar.
Se anesteziază treimea anterioară a bolţii palatine.
Condiţia anatomică: traiectul nervului palatin mare prin canalul palatin mare pe
care îl părăseşte prin foramenul omonim pe plafomul cavităţii orale propriu-zise.
Aplicaţii clinice: blocajul nervului palatin mare se face pe cale intraorală, la nivelul
foramenului palatin mare situat la 1 cm înaintea hamulusului procesului pterigoid (la 5
mm înaintea marginii posterioare a palatului dur).
Condiţia anatomică: nervul alveolar inferior, din mandibular (V3), pătrunde în

foramenul mandibular de pe faţa medială a ramurei mandibulei.
Aplicaţii clinice: blocajul nervului alveolar inferior în unghiul inferior al fosei
infratemporale, la intrarea în foramenul mandibular. Concomitent se obţine şi blocajul
nervului lingual. Tehnica anatomică de localizare a lingulei mandibulei:
à reper vertical: incizura coronoidei (punctul de pe concavitatea maximă a
marginii anterioare a ramului ascendent, situat totdeauna deasupra lingulei),
à reper transversal: creasta temporală a mandibulei care continuă linia oblică
internă şi pe care se inseră tendonul profund al muşchiului temporal. Lingula se
găseşte la 1 cm posterior crestei temporale.
Acul traversează succesiv:
- mucoasa orală în triunghiul retromolar,
- spaţiul pterigomandibular,
- unghiul inferior al fosei infratemporale.
Se anesteziază astfel jumătatea respectivă a corpului mandibulei, dinţii şi hemibuza
inferioară, planşeul bucal şi jumătatea respectivă limbii.
Condiţia anatomică: nervul bucal, din mandibular (V3), traversează spaţiul

pterigomandibular între faţa medială a muşchiului pterigoidian medial şi ligamentul
pterigomandibular, ajungând pe faţa laterală a muşchiului buccinator.
Aplicaţii clinice: blocajul nervului bucal la nivelul mucoasei orale care acoperă fosa
268
retromolară, posterior ultimului molar mandibular, pentru completarea blocajului
nervului alveolar inferior pentru anestezierea mucoasei vestibulare, în dreptul ultimilor
molari şi a pielii regiunii bucale.
Condiţia anatomică: traiectul nervului lingual oblic inferior şi anterior, care

părăseşte fosa infratemporală prin spaţiul pterigomandibular şi pătrunde în planşeul
cavităţii orale, pe faţa laterală a muşchiului hioglos, deasupra liniei milohioidiene.
Aplicaţii clinice: blocajul separat al nervului lingual se face pătrunzând cu acul în
submucoasa şanţului gingivolingual, la nivelul ultimului molar inferior, la egală
distanţă între gingie şi baza limbii. Se anesteziază planşeul bucal şi jumătatea
respectivă limbii.
Condiţia anatomică: foramenul mental comunică larg cu porţiunea terminală a

canalului mandibulei, permiţând difuziunea substanţei anestezice şi în teritoriul
nervului incisiv.
Aplicaţii clinice: blocajul nervilor mental şi incisiv se face pe cale intraorală, la
nivelul foramenului mental situat între premolarii inferiori, echidistant faţă de
marginile corpului mandibulei. Se anesteziază incisivii inferiori, hemibuza inferioară
respectivă şi porţiunea corespunzătoare din regiunea mentală.
Condiţia patologică: nevralgia trigeminală sau ticul dureros facial se manifestă

prin crize dureroase paroxistice, declanşate de atingerea unei zone iritative, de obicei
cutanate.
Substratul anatomic: cauza nu este cunoscută, se incriminează compresiuni vasculare
ale rădăcinii senzitive în unghiul cerebelopontin, cel mai adesea, artera cerebeloasă
anterioară şi inferioară. Tratamentul vizează cauza (decomprimare microvasculară)
sau întreruperea impuntului nociceptic trigeminal (alcoolizarea ganglionului
trigeminal, gasserectomie extradurală prin planul sfenotemporal Juvara, secţiunea
rădăcinii senzitive în unghiul cerebelopontin sau a tractului nucleului spinal
trigeminal).
11.5.2. NERVUL FACIAL

Condiţia anatomică: ramurile terminale ale nervului facial au poziţie relativ
superficială şi glanda parotidă şi se distribuie muşchilor expresiilor faciale.
Aplicaţia clinică: manevra de evidenţiere a hiperexcitabilităţii neuromusculare
(spasmofilie): semnul Chvostek se manifestă prin contracţia ipsilaterală a muşchilor
expresiilor faciale la percuţia ramurilor nervului facial înaintea tragusului şi poate
prezenta trei grade:
ß Chvostek I – contracţia tuturor muşchilor expresiilor faciale,
ß Chvostek II – contracţia muşchilor oronazali ipsilaterali,
ß Chvostek III – contracţia comisurii labiale ipsilateral.
- semnul Weil se manifestă prin contracţia ipsilaterală a muşchilor faciali superiori la
percuţia ramurei temporofaciale a nervului facial.
Condiţia patologică: paralizia muşchilor expresiilor faciale.

Substratul anatomic: nervul facial, care asigură inervaţia acestor muşchi, poate fi
lezat:
269
à în fosa craniană posterioară,
à în traiectul intrapietros, prin meatul acustic intern şi canalul nervului facial,
à extrapietros, în glanda parotidă.
Consecinţa clinică: Întreruperea continuităţii anatomice (secţiune) sau funcţionale
(compresiune prin edem sau neurinom de acustic) duce la paralizia hemifaciesului de
aceeaşi parte, cu dispariţia pliurilor, tracţiunea contralaterală a comisurii labiale,
imposibilitatea închiderii fantei palpebrale de partea lezată, ceea ce, în timp, duce la
xeroftalmie (uscarea corneei) datorită lipsei reflexului de clipire. Constatarea paraliziei
faciale se face invitând pacientul să închidă ochii sau să arate dinţii.
Condiţia patologică: paralizia unilaterală a muşchilor orali.

Substratul anatomic: este cunoscută clinic sub numele de paralizie facială de tip
central. Este consecinţa lezării neuronului motor central şi dezaferentării unilaterale a
nucleului inferior al nervului facial. Nucleul superior al nervului nu este afectat
deoarece primeşte şi fibre din aria motorie ipsilaterală.
Condiţia patologică: paralizia muşchiului stapedius.

Substratul anatomic: muşchii lanţului osicular reduc amplitudinea vibraţiilor
membranei timpanice. Paralizia nervului facial, deci şi a muşchiului stapedius, este
însoţită pe hiperacuzie.
11.5.3. PLEXUL CERVICAL

Condiţia anatomică: nervul auricular mare, ramură ascendentă a plexului cervical,
trece prin şanţul cefalo-auricular, inervând faţa posterioară a pavilionului urechii,
meatul auditiv extern şi pielea regiunii mastoidiene.
Aplicaţii clinice: blocajul nervului auricular mare se execută prin infiltrarea, din
aproape în aproape, începând de la vârful procesului mastoid, a şanţului cefalo-
auricular până la ştergerea acestuia. Este o tehnică obligatorie în toate operaţiile pe
mastoidă, inclusiv sub anestezie generală.
Condiţia anatomică: nervul occipital mic, ramură ascendentă a plexului cervical,

devine superficial în treimea mijlocie a marginii posterioare a muşchiului
sternocleidomastoidian şi îndreaptă spre regiunile mastoidiană şi occipitală.
Aplicaţii clinice: blocajul nervului occipital mic se execută în punctul unde nervul
perforează fascia superfială: 1 cm lateral marginii posterioare a procesului mastoid.
Acul se introduce vertical ascendent, paralel cu marginea posterioară a muşchiului
11.5.4. RAMURILE POSTERIOARE ALE NERVILOR SPINALI CERVICALI
Condiţia anatomică: nervul occipital mare, ramura medială ascendentă a ramurei

posterioare a nervului spinal C2. Devine superficial perforând inserţiile occipitale ale
muşchiului trapez.
Aplicaţii clinice: blocajul nervului occipital mare se execută într-un punct situat la
distanţa de 2 cm lateral protuberanţei occipitală externă şi 1 cm inferior liniei nucală
superioară.
270
11.6. CAVITĂŢILE PNEUMATICE ALE CAPULUI
Condiţia patologică: sinuzita frontală.

Substratul anatomic: abordul sinusului poate fi:
à minim, prin trepanopuncţie (introducerea unui trocar prin peretele anterior
sinusal),
à invaziv, prin deschiderea bazei sinusului şi, mult mai rar, prin practicarea
excluderii sinusale care implică ablaţia întregului perete anterior al sinusului frontal,
închiderea infundibulului şi tapisarea cu piele a peretelui posterior.
Condiţia patologică: sinuzita maxilară.

Substratul anatomic: reprezintă inflamaţia mucoasei sinusale în condiţiile de
anaerobioză determinate de obstrucţia orificiului sinusal din meatul mijlociu
(mecanică, inflamatorie).
Condiţia anatomică: baza sinusului maxilar corespunde peretelui lateral al foselor

nazale, la nivelul meaturilor inferior şi mijlociu.
Aplicaţia clinică: puncţia sinusului maxilar se practică prin meatul inferior, la 2 cm
de capul cornetului inferior, preferabil printr-o zonă de tip fontanelă. Puncţia
realizează evacuarea colecţiei şi repermeabilizarea orificiului sinusal din meatul
mijlociu prin spălarea sub presiune urmată de ventilarea sinusului.
Condiţia anatomică: peretele anterior, chirurgical, al sinusului maxilar

corespunde regiunii infraorbitale şi poate fi abordat prin fornixul superior al
vestibulului bucal.
Aplicaţia clinică: trepanaţia peretelui anterior al sinusului maxilar după tehnica
Caldwell Luc.
Condiţia patologică: sinuzita odontogenă.

Substratul anatomic: implicarea stomatologică a sinusului maxilar include extensia
infecţiilor periapicale în sinus, introducerea instrumentelor şi materialelor endodontice
prin apexurile dinţilor, complicaţiile chirurgiei endodontice sau implantologiei.
Condiţia patologică: sinuzita sfenoidală.

Substratul anatomic: reprezintă inflamaţia mucoasei sinusale determinată de
obstrucţia orificiului sinusal din meatul superior. Orificiul sinusului sfenoidal se
găseşte pe peretele anterior al corpului osului sfenoidal, în partea superioară a
sinusului şi nu asigură drenajul eficient. Evacuarea colecţiei se realizează prin abordul
chirurgical al sinusului pe cale transnazală sau, mai indicat, transmaxilo-etmoidal de
Lima.
Condiţia patologică: polipoza rinosinusală.

Substratul anatomic: mucoasa celulelor etmoidale reacţionează la infecţiile repetate,
în condiţii de hipoventilaţie ale labirintului etmoidal, prin hiperplazie de tip polipod
care obstruează fosa nazală, determină obstrucţie tubară şi supuraţii ale urechii medii
(otoree tubară).
271
Tratament: rezecţia labirintului etmoidal (etmoidectomie), pe cale endonazală sau
transsinusală maxilară.
Riscurile chirurgiei etmoidale şi sfenoidale sunt reprezentate de vecinătatea cu
sinusul cavernos, carotida internă, nervul optic, lama cribroasă a etmoidului şi lobul
orbital al emisferei cerebrale.
Condiţia patologică: mastoidita.

Substratul anatomic: proces inflamator, consecinţa extensiei supuraţiei cavităţii
timpanice la antru şi celulele mastoidiene.
Tratamentul: descoperirea antrului mastoidian, evacuarea colecţiei şi ablaţia grupelor
de celule mastoidiene interesate.
Riscurile chirurgiei mastoidiene sunt reprezentate de nervul facial, sinusul venos
sigmoid, labirintul vestibular, fosa cerebeloasă.
11.7. SPAŢIUL NEURAL CEFALIC
Condiţia anatomică: prelungirea cisternei magna sub nivelul foramenului

magnum.
Aplicaţia clinică: puncţia suboccipitală. Se practică cu subiectul în decubit lateral,
pentru a preveni angajarea rombencefalului în foramen magnum. Se palpează foseta
suboccipitală şi introduce acul prin tegumente, ligamentul nucal, membrana atlanto-
occipitală posterioară, dura mater spinală şi arahnoida. Adâncimea cisternei magna (2
cm) conferă manevrei un grad sporit de siguranţă. Se practică în scop diagnostic,
pentru recoltarea de fluid cerebrospinal şi decompresiv.
Condiţia patologică: neurinomului de acustic.

Substratul anatomic: reprezintă proliferarea tumorală a tecii Schwann a nervului
vestibular, care se extinde în unghiul cerebelopontin. Se manifestă prin surditate,
paralizie periferică a nervului facial şi sindrom vetiginos.
Condiţia patologică: anevrismele arterelor cerebrale.

Substratul anatomic: peretele arterial prezintă puncte slabe la nivelul bifurcaţiilor şi
schimbărilor de direcţie, unde pot apare dilataţii saculare sau fuziforme, numite
anevrisme. Ruptura acestora este principala cauză de hemoragie subarahnoidiană.
Condiţia patologică: obstrucţia arterelor cerebrale.

Substratul anatomic: ramurile sistemelor arteriale ale creierului au caracter terminal,
ocluzia unei ramuri având drept consecinţă necroza teritoriului – infarct cerebral.
Teritoriile centrale infarctizate vor fi completat prin proliferare nevroglică (sindromul
de înlocuire), iar teritoriile juxtacavitare vor fi excluse prin dilatarea sistemului
ventricular.
Condiţia patologică: traumatisme cranio-encefalice.

Substratul anatomic: Raporturile intime ale conţinătorului cu conţinutul prin
intermediul lamei subţiri de fluid cerebrospinal. Sunt de trei grade:
- comoţia cerebrală, pierderea cunoştinţei şi revenire rapidă, în câteva minute,
272
- contuzia cerebrală uşoară, pierderea cunoştinţei cu revenire în 3-4 săptămâni,
contuzia cerebrală gravă, cu pierderea cunoştinţei cu revenire după mai mult de patru
săptămâni, cu sechele motorii, tulburări vizuale şi afazie.
Condiţia patologică: meningită.

Substratul anatomic: inervaţia somatică a meningelor cerebral şi spinal determină
durere cu iradiere caracteristică şi contractura antalgică a muşchilor organului axial.
Clinic se manifestă prin cefalee, redoarea cefei, poziţie tipică, vărsături, leucocitoză în
fluidul cerebrospinal.
Condiţia patologică: hernia tentorială, superioară sau inferioară.
Substratul anatomic: incizura tentorială face comunicarea între spaţiile neurale
cerebral şi rombencefalic. În cazul hipertensiunii în unul din cele două spaţii, substanţa
cerebrală este împinsă şi dilacerată de marginea liberă, dură şi ascuţită, a tentorium
cerebelli.
Condiţia patologică: sindromul sinusului cavernos.

Substratul anatomic: nervii sinusului canernos pot fi comprimaţi printr-un anevrism
al arterei carotidă internă, ceea ce produce diplopie şi tulburări de sensibilitate în
teritoriul oftalmic.
Condiţia patologică: tromboza sinusului cavernos.

Substratul anatomic: conexiunile venelor faciale şi ale plexului pterigoid cu sistemul
venelor orbitale, permit propagarea infecţiilor de la sinusurile paranazale, orbită şi din
triunghiul critic al feţei, pe calea venelor oftalmice, spre sinusul cavernos.
Condiţia patologică: migrena.

Substratul anatomic: cefalee de origine vasculară, cu caracter de hemicranie, asociată
cu fotofobie şi vărsături, datorită vasodilataţiei meningeale şi exacerbării tonusului
parasimpatic.
Condiţia patologică: hidrocefalia.

Substratul anatomic: acumularea în exces a fluidului cerebrospinal, dilatarea
ventriculilor cerebrali. Porţiunile neosificate ale bolţii craniului se destind, oasele se
subţiază şi dimensiunile sale cresc, iar substanţa nervoasă comprimată se subţiază.
Este de două tipuri:
- obstructivă, prin întreruperea circulaţiei fluidului cerebrospinal la nivelul
orificiilor Monro, apeductului mezencefalic, Luschka şi Magendie,
- neobstructivă, comunicantă, prin hiperproducţie de fluid cerebrospinal.
Tratament: stabilirea unor căi de derivaţie prin ventriculocisternostomie sau
ventriculovenostromie, când sistemul derivativ este prevăzut cu o valvă
unidirecţională spre capătul venos.
S-a mai încercat deschiderea spaţiului subarahnoidian lombar în ureter.
Condiţia anatomică: suprafeţele exterioară şi interioară ale creierului sunt dublate

de spaţii cu fluid cerebrospinal care comunică la nivel rombencefalic.
Aplicaţii clinice: pneumoencefalografie şi ventriculografie prin injectarea unui
mediu de contrast (aer sau substanţe iodate) care evidenţiază dimensiunile creierului,
273
morfologia sistemului ventricular şi căile de drenaj.
Condiţia anatomică: emisfera cerebrală, trunchiul cerebral şi cerebelul corespund

unor zone bine stabilite ale craniului care se ridică pentru a aborda aceste segmente ale
sistemului nervos central.
Aplicaţia clinică: lamboul osteoplastic. Deşi scalpul este bine vascularizat, inciziile
cutanate şi osoase vor fi planificate ţinând seama de topografia pediculilor principali.
Un astfel de lambou este format din toate straturile scalpului, pericraniu şi os, care
trebuie menţinute în contact pe toată durata operaţiei. Lambourile sunt secţionate cu
instrumente speciale, fără deteriorarea marginilor, pentru a le putea repune rapid la
sfârşitul intervenţiei.
Condiţia patologică: ischemia cerebrală.

Substratul anatomic: reducerea patologică a lumenului arterelor cerebrale
(ateroscleroză).
Tratament:
ß angioplastie, cu numeroase variante tehnice, care restabilesc dimensiunile
lumenului arterial,
ß by-pass arterial între artera cerebrală obstruată şi o sursă extracraniană (artera
cerebrală mijlocie şi temporală superficială).
11.8. SPAŢIILE SISTEMELOR SENZORIALE

Condiţia anatomică: muşchiul sfincter pupilar are inervaţie parasimpatică şi
determină, în condiţii de lumină puternică, mioza. Muşchiul dilatator pupilar are
inervaţie simpatică şi determină midriază.
Aplicaţia clinică: reflexele pupilare se apreciază în examinarea neurologică, cu o
lampă specială a cărei apropiere de ochi produce micşorarea pupilei.
Condiţia anatomică: transparenţa conţinutului globului ocular.

Aplicaţia clinică: biomicroscopia permite studiul macroscopic al segmentului anterior
al ochiului (unghiului camerei anterioare, irisului şi cristalinului).
Condiţia anatomică: inervaţia trigeminală (V1) extrem de bogată a corneei.

Aplicaţia clinică: reflexul cornean constă în clipire la atingerea corneei. Este abolit
bilateral în momentul instalării narcozei şi unilateral în paralizia nervului facial.
Condiţia patologică: plăgile corneene

Substratul anatomic: pot fi:
- superficiale, până la membrana Descemet şi se vindecă fără modificări de
transparenţă,
- profunde, cu interesarea membranei bazale posterioare, care determină cicatrici
opace (leucoma cornean).
Condiţia patologică: cataracta.

Substratul anatomic: hiperhidratarea unor zone ale ‚esutului propriu al cristalinului,
274
capsulare, corticale sau nucleare, care devin opace. Se tratează prin extirparea
cristalinului, rezultând ochiul afak, care se corectează cu ochelari, lentile de contact
sau implant cristalinian.
Condiţia patologică: glaucom.

Substratul anatomic: presiunea normală a globului ocular se menţine datorită
funcţionării normale a sistemelor secretor şi circulator ale umorii apoase.
Aprecierea tensiunii oculare se face prin palparea polului anterior al globului ocular cu
fanta palpebrală închisă conferă o senzaţie caracteristică, de renitenţă. Determinarea
obiectivă se face instrumental, prin tonometrie. Creşterea presiunii intraoculare prin
închiderea unghiului iridosclerocornean (de filtrare) determină glaucom se manifestă
prin durere atroce şi pierderea transparenţei cristalinului (cataractă).
Condiţia anatomică: transparenţa retinei, valoarea funcţională de arteră cerebrală

diencefalică a arterei centrală a retinei.
Aplicaţia clinică: oftalmoscopia, vizualizarea cu oftalmoscopul, a discului optic, a
arterei şi venei centrale a retinei şi a ramurilor acestora (fundul de ochi). Permite
aprecierea stării funcţionale a pereţilor arteriali şi venoşi retinieni, care evocă starea
vaselor cerebrale.
Condiţia patologică: sindromul Claude Bernard Horner.

Substratul anatomic: compresiunea simpaticului cervical, la nivelul ganglionului
cervicotoracic sau a cordonului interganglionar cervical, produce:
à mioză,
à enoftalmie (retracţia globului ocular, scăderea tonusului),
à ptoză palpebrală datorită paraliziei muşchiului tarsal Müller.
Condiţia patologică: dezlipirea de retină.

Substratul anatomic: zona de aderenţe corioretiniană, ţesut conjunctiv portvas care
conţine ramificaţiile arterei centrală a retinei, reprezintă zona de clivaj care permite
detaşarea unei zone din retină. Poate fi idiopatică sau secundară unor traumatisme,
hematoame sau tumori. Determină amputarea câmpului vizual, iar în zona vizuală
restantă obiectele apar deformate.
Deoarece retina este subţire, friabilă şi inextensibilă, fără aderenţe la stratul pigmentar,
repunerea ei în poziţie anatomică este dificilă, iar tehnicile operatorii, din ce în ce mai
sofisticate, au la bază fixarea la coroidă prin puncte de crioterapie sau
electrocoagulare.
Condiţia patologică: sindromul de compresiune orbitală prin tumori, infecţii,

hemoragii produse de fracturile pereţilor orbitei şi emfizemul orbital.
Substratul anatomic: protruzia globilor oculari, blocarea mişcărilor şi tulburări de
vedere.
Tratament. Condiţiile patologice enumerate impun decompresia orbitală care
urmăreşte evacuarea maselor tumorale şi colecţiilor, cu restabilirea continuităţii
osoase. Se poate realiza:
- lateral, temporo-orbital,
- superior, intracranian, prin plafonul orbitei.
275
Condiţia patologică: otita seroasă.
Substratul anatomic: lipsa ventilaţiei datorită obstrucţiei tubei auditive determină
transudat neinflamator şi blocarea dinamicii lanţului osicular, etapă preliminară a
dezvoltării supuraţiilor otomastoidiene.
Condiţia patologică: răul de mişcare.

Substratul anatomic: maculele otolitice detectează acceleraţia liniară,
hipersensibilitatea funcţională determinând senzaţie de greaţă şi vertij la acceleraţii sau
deacceleraţii bruşte.
Condiţia patologică: surditatea.

ß surditatea de transmisie este determinată de afectarea urechii externe sau
medii care împiedică transmiterea vibraţiilor sonore către spaţiul perilimfatic cohlear.
ß surditatea de tip central este determinată de distrugerea celulelor senzoriale
ale organului Corti, neuronilor din ganglionul spiral, întreruperea nervului cohlear,
leziuni ale sistemului aferent cohlear,
ß surditatea brusc instalată apare în condiţii de hipertensiune arterială
sistemică, când, similar arterei centrală a retinei, artera labirintină produce
întreruperea, temporară şi reversibilă, a funcţionalităţii cohleei. Surditatea astfel
instalată este semn de hemoragie cerebrală iminentă.
11.9. CAVITATEA NAZOFARINGIANĂ
Condiţia anatomică: comunicarea anterioară a nazofaringelui cu vestibul nazal şi,

prin acesta cu experiorul.
Aplicaţii clinice: rinoscopia anterioară directă sau speculul nazal introdus prin
narine, permite vizualizarea vestibulului, porţiunii iniţiale a septului, a capetelor
cornetulelor inferior şi mijlociu şi a porţiunii iniţiale a meatelor inferior şi mijlociu.
Condiţia anatomică: comunicarea fosei nazale cu nazofaringele prin choane.

Aplicaţii clinice: rinoscopia posterioară cu ajutorul oglinzii speciale care se introduce
posterior vălului palatin, după apăsarea limbii cu o spatulă. Se observă:
ß anterior – cadrul choanal, cozile cornetelor inferior şi mijlociu,
ß superior – bolta nazofaringelui cu tonsila faringiană Luschka care poate
produce vegetaţii adenoide prin hipertrofie,
ß lateral – torusul tubar, cu tonsila tubară, posterior cozii cornetului inferior.
Condiţia patologică: epistaxis (hemoragia nazală).

Substratul anatomic: pata vasculară a septului (Kiesselbach), situată în partea
anterioară şi inferioară a septului, reprezintă anastomoza sistemului carotic extern
(artera septală posterioară inferioară care se ramifică abundent şi reticular) cu sistemul
carotic intern (arterele etmoidale). La acest nivel, există o cale de derivaţie a sângelui
şi o supapă funcţională de siguranţă. În cazul hipertensiunii arteriale, arteriolele petei
vasculare se rup şi apare epistaxisul.
276
Condiţia patologică: deviaţia septului nazal.
Substratul anatomic: determină obstrucţia uni- sau bilaterală a foselor nazale, cu
tulburări respiratorii şi infecţii ale căilor aeriene superioare şi, mai ales, lipsa de
ventilaţie a tubei auditive cu hipoacuzie consecutivă.
Tratamentul constă în plastia septului şi refacerea permeabilităţii foselor nazale.
Condiţia patologică: vegeraţii adenoide.

Substratul anatomic: reprezintă hipertrofia tonsilei faringiene care obstruează
choanele, orificiul tubar şi secretă abundent. Respiraţia orală determină îngustarea
ogivală a palatului cu malpoziţii dentare, facies caracteristic şi hipoacuzie.
Tratamentul chirurgical constă în rezecţia pe cale orală a tumoretei nazofaringiene.
Condiţia patologică: tuba patulla.

Substratul anatomic: tuba deschisă determină alterarea ventilaţiei urechii medii şi
comunicarea persistentă cu cavitatea nazofaringiană, cauză de infecţie otomastoidiană.
Condiţia patologică: obstrucţia tubară.

Substratul anatomic: obturarea lumenului tubei auditive prin procese inflamatorii
determină otita seroasă.
11.10. CAVITATEA OROFARINGIANĂ
Condiţia anatomică: cavitatea orofaringiană, segmentul iniţial al sistemului de

import alimentar, comunică larg cu exteriorul prin orificiul oral.
Aplicaţii clinice: orofaringoscopia se efectuează după deschiderea largă a gurii şi
apăsarea bazei limbii cu o spatulă. Se observă lueta, arcurile palatoglos şi
palatofaringian, de fiecare parte şi între ei tonsila palatină.
Condiţia patologică: placa bacteriană şi tartrul dentar.

- placa bacteriană reprezintă depozitele dentare moi, formate din resturi
alimentare, mucină şi celule epiteliale descuamate, care reprezintă un mediu
propice de dezvoltare a bacteriilor,
- tatrul dentar reprezintă plăci bacteriene mineralizate.
Condiţia anatomică: caria dentară.

Aplicaţii clinice: boală infecţioasă cu distrugerea progresivă a substanţei dentare,
începând cu suprafaţa exterioară, prin demineralizarea smalţului sau cementului expus.
Condiţia anatomică: gingivite.

Aplicaţii clinice: inflamaţia ţesutului gingival, cu etiologie extrem de variată
(bacteriană, hormonală, boli generale, deficienţe vitaminice, etc.).
Condiţia anatomică: boala parodontală.

Aplicaţii clinice: reacţia inflamatorie cronică şi progresivă a ţesuturilor periodontale,
cel mai frecvent prin extensia unei infecţii gingivale.
277
Condiţia patologică: macroglosia.
Substratul anatomic: creşterea de volum uniformă a limbii, congenitală sau câştigată
în hipotiroidie şi amiloidoză.
Condiţia patologică: despicătura limbii şi limba bifidă.

Substratul anatomic: sunt anomalii de dezvoltare caracterizate prin lipsa de fuziune a
mugurilor anteriori cu cel posterior (despicătura limbii) sau prin lipsa de fuziune a
mugurilor anteriori (limba bifidă).
Condiţia patologică: anchiloglosia.

Substratul anatomic: scurtarea congenitală a frâului limbii. Se depistează imediat
după naştere, când apar dificultăţi la supt, sau mai târziu, fonaţie defectuoasă.
Tratament chirurgical foarte simplu, constă în secţiunea frâului limbii.
Condiţia patologică: cheiloschizis.

Substratul anatomic: malformaţie congenitală caracterizată prin întreruperea
continuită‚ii buzei superioare, unilateral sau bilateral. Refacerea chirurgicală are în
vedere restabilirea filtrului şi a arcului Cupidon.
Condiţia patologică: palatoschizis.

Substratul anatomic: malformaţie congenitală caracterizată prin întreruperea
continuită‚ii palatului dur şi moale, unilateral sau bilateral. Refacerea chirurgicală are
în vedere reconstrucţia anatomică a procesului alveolar al maxilei, a palatului dur şi
vălului palatin.
Condiţia patologică: despicătura velopalatină completă (cheilognatopalato-

schizis)
Substratul anatomic: malformaţie congenitală caracterizată prin prezenţa unei fante
complete care separă buza superioară, procesul alveolar şi bolta palatină. Fosa nazală
comunică larg cu cavitatea orală. Refacerea chirurgicală constă în închiderea cât mai
anatomică a defectului.
278
DATE GENERALE PRIVIND
ANATOMIA REGIONALĂ A
GÂTULUI
Giulio Casserio ( 1561? – 1616) –De vocis auditusque, 1601

Disecţia gâtului şi toracelui.
279
Gâtul (collum) reprezintă segmentul care face legătura dintre cap şi trunchi.
Este alcătuit dintr-o parte anterioară, cervix şi una posterioară, nucha. Nucha este
formată din coloana vertebrală, articulaţiile şi muşchii asociaţi, care alcătuiesc în
ansamblu organul axial. Acesta conţine spaţiul neural spinal şi se prelungeşte în
partea dorsală a trunchiului, până în regiunea sacrală.
Cervixul, care înseamnă de asemeni gât, începe printr-un segment mai îngust la
marginea inferioară a mandibulei şi se evazează treptat spre joncţiunea cu rădăcina
membrului superior şi inletului toracic.
12.1. LIMITE
Limite superficiale
ß superior – linia care urmăreşte marginea inferioară şi unghiul mandibulei,
marginea posterioară a ramurei mandibulei, se continuă până la marginea inferioară a
porului acustic extern, marginea anterioară, vârful şi marginea posterioară a
procesului mastoid, linia nucală superioară şi protuberanţa occipitală externă,
ß inferior – linia care porneşte de la nivelul incizurii jugulare şi urmăreşte
succesiv, marginea posterioară a claviculei, conturul medial al articulaţiei
acromioclaviculare şi linia care o uneşte cu procesul spinos al vertebrei C7.

Gâtul este alcătuit din:
- conţinător somatic dorsal, organul axial care circumscrie spaţiul neural spinal
cervical,
- conţinător somatic ventral, cu organizare parietală, care circumscrie lojele
viscerelor sistemului de import.
Conţinătorul somatic dorsal este alcătuit din:
- o regiune superficială, retroneurală, care corespunde cefei (regiunea nucală),
- o regiune profundă, preneurală şi interneuroviscerală, care corespunde structurilor
prevertebrale (regiunea prevertebrală).
Conţinătorul somatic ventral este alcătuit din regiunile anterolaterale (Fig.
12.1.):
ß regiunea sternocleidomastoidiană,
ß regiunea laterală a gâtului = triunghiul posterior al gâtului = regiunea
supraclaviculară = triunghiul supraclavicular,
ß regiunea anterioară a gâtului = triunghiul anterior al gâtului.
Conţinutul ventral al gâtului este reprezentat de spaţiul conjunctiv cervical
cu:
ß lojele viscerale sunt mediane impare şi laterală sau a inletului hemitoracic,
ß interstiţiile conjunctive:
à mediane, previsceral şi retrovisceral,
à lateral sau paravisceral, asociat mănunchiului neurovascular carotic,
280
à al rădăcinii gâtului.
2
5 1
3
6 4
7 8
Fig. 12.1. Regiunile anterolaterale ale gâtului – vedere laterală.

1. triunghiul submental, 2. triunghiul submandibular, 3. triunghiul
carotic, 4. triunghiul omotraheal, 5. regiunea sternocleidomastoidiană,
6. triunghiul omotrapezial, 7. triunghiul omoclavicular,
8. fosa supraclaviculară mică.
12.3. FASCIILE GÂTULUI

Fasciile gâtului sunt deosebit de complicate şi descrierea lor completă trebuie să
includă straturi sau segmente care nu sunt numite în N. A. (Hollinshead).
Fascia cervicală, prin straturile sale, superficial şi profund, compartimentează
structurile gâtului (Fig. 12.2. şi Fig. 12.3.). Fasciile gâtului formează:
- teci musculare şi compartimente musculare,
- interstiţii de mişcare (extensie, alunecare) pentru viscerele gâtului,
- spaţii conjunctive portnerv, portarteriale şi portlimfovenoase şi
- comunicări între diferitele loje şi regiuni ale gâtului.
Planurile fasciale determină direcţiile de propagare ale proceselor inflamatorii
şi neoplazice la nivelul gâtului şi spre alte segmente ale corpului.
Fascia superficială reprezintă ansamblul structurilor conjunctive organizate care

separă tegumentul de structurile profunde, permite decolarea sa şi conţine:
ß stratul adipos subcutanat, cu o cantitate variabilă de grăsime,
281
ß elementele neurovasculare superficiale,
ß muşchiul platisma.
6 14 8 11 1
18
7
2
4
9
12
13
5 17
9
10
15
18
16 3
Fig. 12.2. Fasciile şi spaţiile gâtului ţ secţiune transversală.

1. fascia de înveliş, 2. muşchiul sternocleidomastoidian,
3. muşchiul trapez, 4. fascia pretraheală, 5. muşchiul omohioidian,
6. muşchiul sternohioidian, 7. muşchiul sternotiroidian, 8. segmentul
anterior al fasciei prevertebrale, 9. segmentul intermediar, scalenic, al
fasciei prevertebrale, 10. segmentul posterior al fasciei prevertebrale,
11. fascia viscerală, 12. fascia carotică, 13. septurile sagitale retroviscerale,
14. spaţiul visceral, 15. spaţiul conjunctiv retrovisceral, 16. spaţiul neural
cervical, 17. spaţiu paravisceral, 18. organul axial.
Fascia profundă este alcătuită din cinci componente fasciale.

à Fascia de înveliş (lamina superficială) înconjoară toată circumferinţa gâtului şi
se dedublează pentru a forma teci muşchilor trapez şi sternocleidomastoidian,
glandelor submandibulară şi parotidă. Se inseră:
à superior:
◦ linia nucală superioară,
◦ marginile şi vârful procesului mastoid al temporalului,
◦ marginea inferioară a corpului mandibulei,
282
à posterior, pe ligamentul nucal şi procesele spinoase ale vertebrelor cervicale,
à inferior:
◦ acromion şi spina scapulei,
◦ claviculă,
◦ incizura jugulară a sternului, între cele două capete sternale ale
muşchiului sternocleidomastoidian. La acest nivel fascia de înveliş se dedublează,
lamele sale (superficială şi profundă) se înseră pe marginile anterioară şi respectiv
posterioară ale manubriului şi delimitează spaţiul suprasternal, care conţine:
◦ porţiunea terminală a venelor jugulare anterioare,
◦ arcul venos jugular,
◦ uneori, 1-2 limfonoduli suprasternali,
◦ ţesut adipos.
Fascia de înveliş prezintă orificii prin care ies elementele neuroarteriale

superficiale şi intră elementele venolimfatice. Direcţia de pătrundere al elementelor
neuroarteriale este indiferentă, caracteristică regiunii. Sensul de pătrundere al
elementelor venolimfatice este centripet, corespunzător circulaţiei venoase profunde,
motiv pentru care orificiile venoase ale fasciilor, ovalare, prezintă:
- o semicircumferinţă mică, în raport cu faţa profundă a venei, de care aderă prin
tracturi conjunctive,
- o semicircumferinţă mare, falciformă, întărită de fibre circulare cu caracter
ligamentar, care aderă de faţa superficială a venei, menţinând-o deschisă.
à Fascia pretraheală (Fig. 12.2. şi Fig. 12.3.) are caracter muscular, se găseşte
numai în partea antero-inferioară a gâtului şi este situată între fascia de înveliş şi
fasciile viscerală şi vasculară ale gâtului. Are forma unui trapez cu:
◦ bază mare, orientată inferior, la marginea anterioară a inletului toracic
şi a inletului brahial,
◦ bază mică, superior, la marginea inferioară a osului hioid,
◦ două laturi, dispuse de-a lungul marginii superolaterale a muşchilor
omohioidieni.
Fascia pretraheală prezintă două lame:
à superficială, care formează teaca muşchiului sternohioidian,
à profundă, mai scurtă vertical, formează teaca muşchiului sternotiroidian, până la
inserţia sa tiroidiană.
Structural, este alcătuită din trei categorii de fibre:
- verticale, prezente pe toată întinderea fasciei,
- circulare,
à tecale, prezente la nivelul tecilor musculare,
à vasculare, în jurul orificiilor venoase ale fasciei,
- transversale, care solidarizează tendoanele intermediare ale celor doi muşchi
omohioidieni şi aderă, superficial, la lama posterioară a tecii muşchilor
sternocleidomastoidieni şi profund, la fascia carotică.
à Fascia viscerală (Fig. 12.2. şi Fig. 12.3.) este o structură complexă, care
înveleşte glandele tiroidă şi paratiroide şi viscerele gâtului: laringe, trahee şi esofag,
delimitând compartimentul visceral median al gâtului. Se comportă astfel:
283
◦ superior – se continuă cu fascia bucofaringiană,
◦ inferior, până la nivelul vertebrei T4, se continuă cu fascia viscerală a
mediastinului cervicotoracic,
◦ posterior este solidarizată de fascia prevertebrală prin septurile sagitale,
◦ anterior, pe linia mediană, fuzionează cu fasciile pretraheală şi de
înveliş, formând linia albă subhioidiană.
În interiorul compartimentului visceral fascia trimite septuri, care delimitează
loje glandulare, viscerale şi interstiţii portvas.
6
2
10
7 3
Fig. 12.3. Fasciile gâtului.

1. fascia cervicală de înveliş, 2. fascia pretraheală, 3. fascia
viscerală (linie punctată), 4. lama premusculară a fasciei prevertebrale,
5. lama alară a fasciei prevertebrale, 6. vertebra C7, 7. vertebra T4,
8. mediastin, 9. ligamentul cervical posterior, 10. spaţiul suprasternal.
à Fascia prevertebrală (Fig. 12.2. şi Fig. 12.3.) se dezvoltă din mezenchimul axial
şi înveleşte periferic organul axial. Lateral se extinde formând teaca subclaviculară,
care înveleşte vasele omonime şi plexul brahial, continuându-se apoi cu teaca axilară.
Se inseră:
à superior:
◦ spaţiul dintre liniile nucale superioară şi inferioară, sub inserţia
muşchiului trapez,
284
◦ marginea posterioară a procesului mastoid al temporalului,
◦ procesul transvers al atlasului,
◦ faţa inferioară a porţiunii bazilare a occipitalului, posterior inserţiei
fasciei faringobazilare,
à posterior, pe ligamentul nucal şi procesele spinoase ale vertebrelor cervicale,
sub fascia de înveliş,
à lateral – procesele transverse ale vertebrelor cervicale,
à inferior coboară până la T4, unde:
◦ lamina posterioară, prevertebrală, fuzionează cu ligamentul vertebral
longitudinal anterior,
◦ lamina anterioară, alară, se continuă, treptat, cu adventicea esofagului.
Fascia prevertebrală prezintă trei segmente:
- posterior, nucal, care întecuieşte muşchii dorsali proprii ai regiunii cervicale
posterioare,
- intermediar, fascia scalenică, care înveleşte muşchii scaleni şi, la nivelul
defileului scalenic, se prelungeşte pe vasele subclaviculare şi trunchiurile plexului
brahial formând teaca subclaviculară, care se angajează prin pasajul
cervicobrahial,
- anterior, fascia prevertebrală propriu-zisă, alcătuită din două lamine între care se
găseşte trunchiul simpatic cervical:
à posterioară, premusculară, care înveleşte faţa ventrală a muşchilor
prevertebrali,
à anterioară, alară, care participă la formarea septurilor sagitale
retroviscerale, continuându-se cu fascia bucofaringiană.
3 8
2
4
5
6
Fig. 12.4. Fascia carotică

1. fascia carotică, 2. septul intratecal, 3. segmentul arterial
al tecii, 4. segmentul venos al tecii, 5. artera carotidă comună,
6. vena jugulară internă, 7. nervul vag (X), 8. ţesutul conjunctiv intratecal.
285
à Fascia carotică sau teaca vasculară a gâtului este o structură fascială tubulară
(Fig. 12.2.) care se întinde de la baza craniului până la rădăcina gâtului. Este împărţită
de un sept vertical în două compartimente (Fig. 12.4.):
à medial, neuro-arterial, care conţine:
◦ arterele carotidă comună şi internă,
◦ nervul vag,
à lateral, venolimfatic, care conţine:
◦ vena jugulară internă,
◦ limfonodulii jugulari.
Teaca carotică aderă prin structuri minime, portvas sau portnerv, de:
◦ fascia de înveliş la nivelul feţei profunde a muşchiului sterno-
cleidomastoidian (artera sternocleidomastoidiană inferioară),
◦ fascia pretraheală (grupul subomohioidian al lanţului limfonodular
jugular),
◦ fascia viscerală (mănunchiul neurovascular laringeal superior),
◦ fascia prevertebrală (nervii cardiaci ai simpaticului cervical).
286
REGIUNILE ANTEROLATERALE
ALE GÂTULUI
Bartolomeo Eustachio (1510-1574) – Tabulae Anatomicae.
287
13.1. DATE GENERALE
Regiunea anterolaterală a gâtului, cea mai extinsă, este împărţită de muşchiul

sternocleidomastoidian în:
- triunghiul cervical posterior,
- regiunea sternocleidomastoidiană,
- triunghiul cervical anterior.
7 3
4
5
5a
5b 6
Fig. 13.1. Regiunile capului şi gâtului

1. triunghiul submental, 2. triunghiul submandibular,
3. triunghiul carotic, 4. triunghiul omotraheal,
5. triunghiul lateral al gâtului, 5a. triunghiul
omotrapezian, 5b. triunghiul omoclavicular,
6. fosa supraclaviculară mică, 7. regiunea
sternocleidomastoidiană
288
13.2. TRIUNGHIUL POSTERIOR
(TRIGOMUM CERVICALE POSTERIUS)
sau
REGIUNEA LATERALĂ A GÂTULUI
(REGIO CERVICALIS LATERALIS)

Triunghiul posterior al gâtului, cunoscut şi sub numele de regiunea
supraclaviculară, reprezintă zona situată în afara lojelor viscerale şi vasculară, unde,
în interiorul conţinătorul parietal al gâtului, se găseşte doar un interstiţiu conjunctiv
organizat de-a lungul nervului accesor (XI) şi arterei occipitale (“galerie” – Juvara,
1897). Importanţa acestei regiuni, individualizată clasic doar pentru baza sa, se reduce
datorită organizării unor spaţii alternante la rădăcina gâtului:
ß conjunctiv, al inletului mediastinal cervicotoracic,
ß seros, al inletului hemitoracic,
ß conjunctiv, al inletului brahial.
Triunghiul cervical posterior este o regiune fascială, strict parietală, care

completează conţinătorului cervical, între muşchii limitanţi. Este situat în partea
laterală, orientat cu baza inferior şi vârful posterosuperior.
În partea superioară, regiunea este uşor convexă, în partea inferioară se scobeşte
treptat, craniocaudal, deasupra claviculei delimitându-se fosa supraclaviculară, mai
adâncă la persoanele slabe, plană sau chiar convexă, la persoanele obeze.
13.2.2. LIMITE
Limitele superficiale:
ß anterior – marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian,
ß posterior – marginea superolaterală a muşchiului trapez,
ß inferior – faţa superioară a claviculei,
ß vârful – este situat pe linia nucală superioară, unde se întâlnesc inserţiile celor
doi muşchi limitanţi.
Limitele profunde sunt reprezentate de feţele profunde ale fasciilor:
- de înveliş, care tapetează superficial spaţiul conjunctiv laterotecal şi
- pretraheală.
13.2.3. STRATIGRAFIE
Triunghiul posterior al gâtului prezintă următoarele planuri:
superficial:
à stratul cutanat,
à stratul adipos subcutanat,
à stratul musculofascial superficial format din muşchiul platisma şi fascia
cervicală superficială, cu elementele neurovasculare superficiale,
profund:
à stratul fascial intermediar format de fascia de înveliş,
à stratul musculofascial profund format din burta inferioară a muşchiului
omohioidian şi fascia pretraheală.
289
Stratul cutanat. Pielea este subţire, glabră, elastică şi mobilă, cu pliuri
caracteristice determinate de muşchiul platisma.
Stratul adipos subcutanat, variabil ca grosime, are structură laxă.
Muşchiul platisma, cu fibrele orientate oblic inferoposterior, formează o lamă
musculară subţire şi este perforat de ramurile cutanate ale nervilor.
Fascia cervicală superficială cu dispoziţie lamelară, dublează stratul adipos
subcutanat.
12
10
2
9
4
11
5
3 8
Fig. 13.2. Elementele superficiale ale triunghiului posterior al gâtului.

1. fascia de înveliş, 2. vena jugulară externă, 3. foramenul venei
jugulară externă, 4. vena sternocleidomastoidiană, 5. anastomoză venoasă
presternocleido-mastoidiană, 6. nervul occipital mic, 7. nervul auricular
mare, 8. nervul cervical transvers, 9. anastomoze cu ramura marginală
mandibulară, 10. nervul marginal mandibular, 11. nervii supraclaviculari,
12. glanda parotidă.
Elementele neurovasculare superficiale prezintă un segment iniţial, situat între fascia

superficială şi muşchiul platisma şi un segment terminal situat între muşchi şi faţa
profundă a pielii. Sunt reprezentate de:
à Nervii sunt ramuri din plexul cervical, care devin superficiale la marginea
posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, la nivelul încrucişării cu vena
jugulară externă:
290
◦ occipital mic, cu traiect ascendent spre regiunea mastoidiană,
◦ auricular mare, cu traiect foarte scurt în regiune, se îndreaptă vertical spre
pavilionul urechii,
◦ nervii supraclaviculari (mediali, intermediari, laterali), se evazează în
ramuri care trec înaintea claviculei până în regiunea pectorală.
à Arterele provin din cervicală superficială (cervicală transversă) şi
suprascapulară.
à Vena jugulară externă care ajunge în regiune la unirea 1/3 mijlocie cu 1/3
inferioară a marginii posterioare a muşchiului sternocleidomastoidian, după ce
traversează fascia cervicală de înveliş printr-un orificiu ovalar, de tip venos, aderent
la adventicea vasculară. La acest nivel devine oblică anterior, inferior şi medial,
paralelă cu marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian. Pătrunde în
aria triunghiului omotraheal şi, după un scurt traiect interfascial, perforează fascia
omotraheală la nivelul foramenului oval şi se deschide în vena subclavie.
à Limfaticele superficiale sunt reprezentate de limfonodulii superficiali, ai
lanţului jugular externi.
3
1
5
4
Fig. 13.3. Triunghiurile musculare ale gâtului.

1. muşchiul sternocleidomastoidian, 2. muşchiul
digastric, 3. muşchiul omohioidian, 4. triunghiul
omotrapezian, 5. triunghiul omoclavicular, 6. omotraheal,
7. triunghiul carotic, 8. triunghiul submandibular,
9. triunghiul submental.
291
Fascia de înveliş, subţire, dar rezistentă, începe la marginea posterioară a
muşchiului sternocleidomastoidian, unde cele două lamine ale tecii muşchiului s-au
unit, traversează aria triunghiului lateral al gâtului, unde formează orificii inextensibile
pentru toate venele perforante şi ajunge la marginea superolaterală a muşchiului trapez
unde se împarte în:
ß lamină superficială care tapisează faţa superficială a muşchiului trapez şi se
inseră pe ligamentul nucal şi procesele spinoase cervicale,
ß lamină profundă, care tapisează faţa anterioară a muşchiului trapez. Este
perforată de:
◦ vena jugulară externă, care devine profundă,
◦ ramurile plexului cervical, care devin superficiale,
◦ ramuri arteriale superficiale.
5 1
Fig. 13.4. Triunghiul lateral al gâtului stâng.

1. clavicula, 2. procesul mastoid, 3. muşchiul
sternocleidomastoidian, 4. muşchiul
trapez, 5. muşchiul omohioidian.
Stratul musculofascial profund este reprezentat de burta inferioară a muşchiului

omohiodian şi fascia pretraheală.
Burta inferioară a muşchiului omohiodian, îngustă şi subţire, oblică superior,
medial şi anterior, se întinde în regiune de la marginea superioară a scapulei până la
tendonul intermediar situat pe faţa profundă a muşchiului sternocleidomastoidian, între
acesta şi fascia carotică de care aderă. Subîntinde segmentul inferior al fasciei
omotraheale care solidarizează cei doi muşchi omohioidieni şi ceilalţi muşchi
infrahioidieni în acţiunea de coborâre şi fixare a osului hioid. Muşchiul împarte
regiunea în două triunghiuri: omoclavicular şi omotrapezian.
292
ß Triunghiul omoclavicular sau supraclavicular, cu dimensiuni mici, este situat
în partea antero-inferioară a regiunii supraclaviculare, anterior şi superior pasajului
cervicobrahial. Este delimitat astfel:
◦ posterosuperior – burta inferioară a muşchiului omohiodian,
◦ anterior – marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian,
inferior încrucişării cu muşchiul omohiodian,
◦ inferior – faţa superioară a claviculei.
ß Triunghiul omotrapezian, mai mare, situat posterosuperior, este delimitat

astfel:
◦ anterior – marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian,
superior încrucişării cu muşchiul omohiodian,
◦ posterior – marginea anterioară a muşchiului trapez,
◦ antero-inferior – burta inferioară a muşchiului omohiodian.
Fascia pretraheală este prezentă numai la nivelul triunghiului omoclavicular.

Inferomedial, în unghiul dintre claviculă şi muşchiul sternocleidomastoidian, se
găseşte foramenul oval al venei jugulară externă, mărginit anterior, inferior şi
posterior, de ligamentul falciform.
Spaţiul conjunctiv laterotecal prezintă segmentele:

- subomohioidian, satelit feţei profunde a fasciei pretraheale, este reprezentat de
interstiţiul arterei suprascapulară şi nervului suprascapular, care se dirijează paralel
cu marginea posterioară a claviculei, către incizura suprascapulară,
- supraomohioidian, reprezentat de interstiţiul nervului accesor (XI), care
încrucişează faţa posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian şi superficială a
arterei occipitale, sub procesul transvers al atlasului şi, într-o atmosferă
conjunctivolimfatică, urmează faţa profundă a muşchiului trapez, tapisată de
lamina profundă a fasciei de înveliş, până la inserţiile acromiale.
13.3. TRIUNGHIUL ANTERIOR AL GÂTULUI

(TRIGONUM CERVICALE ANTERIUS)
sau
REGIUNEA ANTERIOARĂ A GÂTULUI
(REGIO CERVICALIS ANTERIOR)

Triunghiul anterior al gâtului reprezintă o regiune impară, situată median, care
prezintă baza orientată superior şi vârful inferior.
13.3.2. LIMITE:
superior – marginea inferioară a corpului mandibulei,
lateral – marginile anterioare ale muşchilor sternocleidomastoidieni,
vârful – corespunde fosei jugulare a manubriului sternal.
293
13.3.3. SUBDIVIZIUNE
Triunghiul anterior al gâtului, datorită varietăţii structurilor componente, se
poate subdiviza după repere diferite:
osul hioid separă regiunile:
ß suprahioidiană şi
ß subhioidiană,
muşchii digastric şi omohioidian separă patru perechi de triunghiuri:
ß submandibular sau digastric,
ß carotic,
ß omotraheal,
ß submental.
13.3.4. TRIUNGHIUL SUBMANDIBULAR

(TRIGONUM SUBMANDIBULARE)

Triunghiul submandibular sau digastric, situat la partea anterolaterală a gâtului,
este cunoscut şi sub numele de regiunea suprahioidiană laterală.
Aspectul exterior al triunghiului submandibular este diferit în funcţie de poziţia
capului şi gâtului:
- în extensia gâtului cu capul rotat de partea contralaterală, poziţia chirurgicală, este
uşor bombată, cu planurile superficiale sub tensiune, fapt care permite abordul
chirurgical al conţinutului,
- în flexia moderată a gâtului, poziţia de explorare clinică, are aspectul unui şanţ
anteroposterior, puţin adânc, în care se poate pătrunde cu degetele şi se palpează:
ß în afară – faţa medială a corpului mandibulei,
ß înăuntru – peretele orofaringelui şi pediculul limbii.
Pe marginea inferioară a corpului mandibulei, în stare normală, se poate simţi
mobilitatea limfonodulilor submandibulari, rotunzi, de dimensiuni mici.
13.3.4.2. LIMITE
- superior – marginea inferioară a mandibulei,
- anterior – marginea medială a burţii inferioare a muşchiului digastric,
- posterior – marginea inferioară a burţii inferioare a muşchiului digastric,
- vârful – situat inferior, la nivelul tendonului intermediar al muşchiului digastric.
Limitele profunde sunt reprezentate, anteroposterior, de muşchii:
- milohioidian, care formează planşeul cavităţii orale,
- hioglos,
- constrictor superior al faringelui.
Stratigrafic, triunghiul submandibular este alcătuit din următoarele planuri:
planul superficial:
ß stratul cutanat,
294
ß stratul musculofascial superficial format din muşchiul platisma, fascia
planul intermediar:
ß lamina superficială a fasciei de înveliş,
ß loja submandibulară,
ß lamina profundă a fasciei de înveliş,
planul profund alcătuit din:
ß stratul muscular superficial reprezentat de muşchii:
◦ digastric,
◦ stilohioidian,
ß stratul muscular intermediar reprezentat de muşchiul milohioidian,
ß stratul muscular profund reprezentat de muşchiul hioglos.
Stratul cutanat. Pielea este suplă şi mobilă, cu glande sebacee şi sudoripare,

foliculi piloşi la bărbat.
Stratul adipos subcutanat este bine reprezentat, iar la persoanele obeze poate
forma un strat gros de câţiva centimetri.
Muşchiul platisma se găseşte numai în partea laterală a triunghiului

submandibular şi prin contracţie determină pliuri verticale etalate inferior.

subcutanat.
◦ nervul cervical transvers al plexului cervical (C2 şi C3), care devine
superficial la marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, încrucişează
faţa sa laterală, se îndreaptă spre linia mediană anterioară, perforează lamina
superficială a fasciei cervicală profundă şi se împarte în două ramuri care traversează
muşchiul platisma, ramura ascendentă, asigurând inervaţia cutanată a triunghiului,
◦ ramura marginală mandibulară a nervului facial (VII), care descrie o curbă
cu concavitatea superior, încrucişând faţa laterală a glandei şi de îndreaptă spre
unghiul gurii,
◦ ramura cervicală a nervului facial (VII), în partea inferioară a triunghiului,
care inervează muşchiul platisma,
◦ ramuri din arterele submentală şi submandibulară din facială.
Loja submandibulară este un spaţiu de formă relativ prismatic triunghiulară, cu

axul lung orientat anteroposterior, care se efilează la extremităţi.
Pereţi
ß Peretele superolateral este reprezentat, în cea mai mare parte, de fosa
submandibulară de pe faţa posterioară a corpului mandibulei, postero-inferior liniei
milohioidiene.
ß Peretele inferolateral este alcătuit de lamina superficială a fasciei de înveliş.
Este încrucişat de ramura marginală mandibulară a nervului facial (VII).
ß Peretele medial este reprezentat de lamina profundă a fasciei de înveliş, care
295
acoperă faţa superficială, cervicală, a muşchilor milohioidian, hioglos şi constrictor
superior al faringelui.
ß Extremitatea anterioară este constituită din unirea celor două lamine ale fasciei
de înveliş, care formează pereţii medial şi inferolateral şi corespunde marginii
posterioare a burţii anterioare a muşchiului digastric.
ß Extremitatea posterioară este constituită din unirea celor două foiţe ale fasciei
care formează pereţii medial şi inferolateral, între marginea anterioară a capătului
posterior al muşchiului digastric şi gonion şi formează versantul inferior,
submandibular, al septului submandibuloparotidian, care o separă de loja parotidiană.
Orificiile lojei submandibulare:

ß orificiul anterior, de comunicare cu loja sublinguală, reprezentat de hiatusul
intermuscular al planşeului bucal (milohioidian-hioglos), prin care trec:
- prelungirea anterioară a glandei submandibulare,
- ductul submandibular,
- nervul hipoglos (XII) şi vena sa comitantă,
ß orificii posterioare, pentru artera facială, vena facialăşi vena comunicantă dintre
vena facială şi retromandibulară.
Conţinutul lojei submandibulare este reprezentat de: glanda submandibulară şi

elementele neurovasculare.
ß Glanda submandibulară este o glandă salivară mixtă, în care predomină
structurile mucoase. Are formă prismatic triunghiulară, mulându-se pe pereţii lojei,
de care este separată printr-un strat subţire de ţesut conjunctiv lax. Prezintă trei feţe:
◦ superolaterală, în contact cu fosa submandibulară situată pe faţa
posterioară a corpului mandibulei, inferoposterior liniei milohioidiene,
◦ inferioară, acoperită de planurile superficiale şi are raporturi stânse cu
limfonodulii submandibulari,
◦ medială, în contact cu stratul muscular suprahioidian, de pe care se
desprinde ductul submandibular (Wharton), care se deschide la nivelul carunculei
sublinguale,
◦ pol anterior, care se continuă cu prelungirea anterioară, sublinguală,
◦ pol posterior, în contact cu septul interglandular, este situat în pensa
vasculară facială, formată din:
◦ superficial, vena facială, care coboară din şanţil premaseterin şi emite
ramura comunicantă care perforează septul intermandibuloparotidian,
◦ profund, artera facială care intră în lojă pe faţa profundă a capătului
posterior al muşchiului digastric şi abordează şanţul premaseterin trecând între glandă
şi marginea bazilară a mandibulei. Ambele vase pot determina şanţuri sau traiecte
intraparenchimatoase.
ß Elementele neurovasculare
à Nervii lojei submandibulare sunt:
◦ milohioidian, ramură a nervului alveolar inferior (V3), trece între lamina
profundă a fasciei submandibulare şi faţa superficială a muşchiului milohioidian, dând
ramuri şi pentru burta anterioară a muşchiului digastric,
296
◦ nervul facial (VII) prin ramurile pentru muşchii stilohioidian şi burta
posterioară a muşchiului digastric,
◦ hipoglos (XII), care pătrunde în triunghiul submandibular, împreună cu
vena sa comitantă, pe sub capătul posterior al muşchiului digastric, şi se situează pe
faţa superficială a muşchiului hioglos, sub lamina profundă a fasciei submandibulare.
Aici formează latura superioară a triunghiul anterior al lingualei (Fig. 13.5.), apoi
pătrunde în loja sublinguală prin spaţiul intermuscular hiogloso-milohioidian şi se
distribuie muşchilor limbii.
ß Arterele sunt reprezentate de artera facială cu ramurile sale şi artera
milohioidiană.
ß Artera facială pătrunde în loja submandibularăa şi emite ramurile:
◦ arterele glandei submandibulare, relativ voluminoase, se desprind puţin
sub marginea inferioară a mandibulei, se îndreaptă oblic în jos şi înainte şi, după un
scurt traiect, pătrund pe faţa medială a glandei submandibulare, în apropierea polului
ei posterior,
◦ artera submentală se desprinde imediat sub marginea inferioară a
mandibulei şi se dirijează anterior în unghiul diedru dintre aceasta şi muşchiul
milohioidian. Profundă în porţiunea posterioară, devine apoi din ce în ce mai
superficială şi se termină în tegumentele regiunii mentale. Se distribuie glandei
submandibulare, căreia îi furnizează 5-6 ramuri descendente, subţiri, muşchilor
suprahioidieni anteriori (milohioidian, capătul anterior al muşchiului digastric) şi
tegumentelor regiunii.
ß Artera milohioidiană, ramură a arterei alveolară inferioară din maxilară,
situată extrafascial, însoţeşte nervul omonim.
ß Venele sunt reprezentate de:
- vena facială,
- tributarele venei facială care comunică cu plexul pterigoid şi sistemul venos
oftalmic.
ß Limfonodulii submandibulari sunt situaţi de-a lungul marginii inferioare a
corpului mandibulei, pe feţele adiacente ale glandei submandibulare.
În partea posterioară a triunghiului se mai găsesc:

ß segmentul superior al tecii fascială carotică cu conţinutul său,
ß partea inferioară a glandei parotide.
Planul profund este reprezentat de muşchii suprahioidieni care alcătuiesc planşeul

bucal format din:
ß stratul muscular superficial reprezentat de muşchii:
◦ digastric,
◦ stilohioidian,
ß stratul muscular profund reprezentat de muşchii milohioidian şi hioglos, între
care se găseşte hiatusul intermuscular.
Hiatusul hiogloso-milohioidian este un spaţiu triunghiular pe secţiune, care face
comunicarea între lojele submandibulară şi sublinguală. Este delimitat astfel:
ß lateral - muşchiul milohioidian,
ß medial - muşchiul hioglos,
ß superior – mucoasa şanţului gingivolingual.
297
Conţinutul este reprezentat de:
◦ ductul glandei submandibulare,
◦ nervul hipoglos (XII) şi vena sa comitantă,
◦ nervul lingual, ramură a nervului mandibular (V3) şi, ataşat marginii
inferioare a acestuia, ganglionul submandibular.
14
3 7 6
15
11 16
2
12
10
8
1
4 5
9 13
Fig. 13.5. Triunghiurile arterei linguale.

1. muşchiul milohioidian, 2. burta anterioară a muşchiului digastric,
3. burta posterioară a muşchiului digastric, 4. osul hioid 5. trohleea
fibroasă şi tendonul intermediar al muşchiului digastric, 6. muşchiul hioglos,
7. muşchiul constrictor mijlociu al faringelui, 8. artera carotidă comună,
9. artera tiroidiană superioară, 10. artera carotidă internă, 11. artera
carotidă externă, 12. artera occipitală, 13. artera linguală, 14. nervul
hipoglos, 15. triunghiul anterior al arterei linguale (Pirogoff),
16. triunghiul posterior al arterei linguale (Beclard).
13.3.5. TRIUNGHIUL CAROTIC SUPERIOR

(TRIGONUM CAROTICUM)

Triunghiul carotic este o regiune strict parietală, cu structură fascială, care
permite accesul facil şi direct pe elementele neurovasculare:
à posterolateral: vena jugulară internă şi ansa cervicală,
à anteromedial: artera carotidă comună, sinusul carotic şi bifurcaţia sa.
à artera carotidă externă şi ramurile colaterale anterioare: tiroidiană
superioară, linguală şi facială,
298
à artera carotidă internă, lateral şi pe un plan posterior arterei carotidă
externă,
à nervul hipoglos (XII), pe faţa laterală a arterei carotidă externă,
à nervul vag (X).
Pe suprafaţa regiunii se observă şanţul carotic, dispus de-a lungul marginii
anterioare a muşchiului sternocleidomastoidian, reliefurile musculare limitante şi
proeminenţa cornului mare al osului hioid.
13.3.5.2. LIMITE
superior – marginea inferioară a burţii posterioare a muşchiului digastric,
inferior – marginea superolaterală a burţii superioare a muşchiului omohioidian,
posterior – marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian,
Limita profundă este reprezentată de faţa profundă a fasciei de înveliş.
Triunghiul carotic este alcătuit din următoarele planuri anatomice:
stratul cutanat: pielea este subţire şi mobilă, cu pliuri transversale de flexie,
stratul adipos subcutanat, mai lax în partea inferioară a regiunii,
stratul musculofascial format din muşchiul platisma şi fascia cervicală
superficială, cu elementele neurovasculare superficiale,
fascia de înveliş.

ß ramuri ale nervului cervical transvers din plexul cervical,
ß ramuri superficiale din artera tiroidiană superioară,
ß vena jugulară externă, care traversează oblic, superolateral, partea superioară a
regiunii şi primeşte afluenţi din regiunile vecine,
ß vena sternocleidomastoidiană, care urmează marginea anterioară a muşchiului
ß limfaticele superficiale drenează în limfonodulii cervicali laterali superficiali şi
de aici în cervicali laterali profunzi (jugulari interni).
13.3.6. TRIUNGHIUL OMOTRAHEAL

(TRIGONUM OMOTRACHEALIS)
sau
TRIUNGHIUL CAROTIC INFERIOR

Triunghiul omotraheal este o regiune parietală, situată anterior lojelor
vasculare şi viscerală ale gâtului. În ansamblu, cele două triunghiuri omotraheale
alcătuiesc rombul omotraheal.
13.3.6.2. LIMITE
Limite superficiale
superior – marginea superolaterală a capătului superior al muşchiului omohioidian,
299
posterior – marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian,
medial – linia mediană anterioară a gâtului cu linia albă subhioidiană.
Limitele profunde corespund feţei profunde a fasciei pretraheale.
planul superficial:
ß stratul cutanat,
ß stratul musculofascial superficial, alcătuit din muşchiul platisma şi fascia
superficială cu elementele neurovasculare superficiale,
planul musculofascial profund:
ß fascia de înveliş cu spaţiul suprasternal,
ß stratul musculofascial profund, infrahioidian, alcătuit din:
◦ fascia pretraheală,
◦ muşchii infrahioidieni.
11 2
10 12
1
5
13
9 4
6
8
Fig. 13.6. Venele superficiale şi muşchii anteriori ai gâtului.

1. muşchiul milohioidian, 2. burta anterioară a muşchiului digastric,
3. burta posterioară a muşchiului digastric, 4. muşchiul sternocleido-
mastoidian, 5. muşchiul sternohioidian, 6. vena jugulară anterioară,
7. arcul jugular, 8. vena jugulară externă, 9. anastomoza
jugulofacială, 10. vena facială, 11. vena submandibulară,
12. vena submentală, 13. vena sternocleido-
mastoidiană (Coher).
300
Stratul cutanat. Pielea este subţire, mobilă, cu pliuri transversale de flexie.
Stratul adipos subcutanat este lax, cu structură lamelară.
Muşchiul platisma, situat în partea laterală a regiunii, în partea medială existând
un spaţiu triunghiular cu baza inferior, fără fibre musculare.
subcutanat.
ß Nervii superficiali sunt ramurile cutanate inferioare ale nervului cervical
transvers din plexul cervical.
ß Arterele superficiale sunt ramuri din artera tiroidiană inferioară, ramură a
arterei subclavie.
ß Vena jugulară anterioară, cu traiect vertical până în partea inferioară a regiunii,
unde perforează fascia de înveliş, pătrunde în spaţiul suprasternal şi se anastomozează
cu cea opusă prin arcul jugular. Apoi se inflectează lateral, de-a lungul prelungirii
laterale a spaţiului şi drenează în vena jugulară externă sau subclavie.
ß Limfaticele superficiale sunt reprezentate de limfonodulii cervicali anteriori, în
număr redus, dispuşi de-a lungul venei jugulare anterioare.
1 5
6
2
3
4 9
7 8
Fig. 13.7. Fascia de înveliş în triunghiul omotraheal.

1. muşchiul sternocleidomastoidian, 2. muşchiul trapez,
3. muşchiul omohioidian, 4. lamina anterioară a fasciei de
înveliş, 5. vena jugulară anterioară, 6. foramenul venos
fascial, 7. spaţiul suprasternal, 8. prelungirea laterală
a spaţiului suprasternal, 9. arcul jugular.
Fascia de înveliş prezintă caractere particulare:

- pe linia mediană fuzionează cu fascia pretraheală şi formează linia albă
infrahioidiană,
- se continuă lateral cu teaca muşchiului sternocleidomastoidian,
301
- inferior se dedublează delimitând, împreună cu marginea superioară a sternului,
spaţiul suprasternal în care se găsesc:
ß porţiunea inferioară a venelor jugulare anterioare,
ß arcul venos jugular format de anastomoza interjugulară anterioară,
ß limfonoduli suprasternali, uneori,
ß ţesut adipos areolar.
Fascia pretraheală este limitată la triunghiurile omotraheale şi alcătuieşte teci

fiecărui muşchi infrahioidiean, în rest fiind unică.
Muşchii infrahioidieni sunt dispuşi în două planuri:

- superficial, alcătuit din muşchii:
ß sternohioidian,
ß burta superioară a muşchiului omohioidian,
- profund, alcătuit din muşchii:
ß sternotirohioidian,
ß tirohioidian.
Muşchii infrahioidieni sunt inervaţi de ansa cervicală, cu excepţia muşchiului

tirohioidian inervat de o ramură a nervului hipoglos (XII), cu fibre provenite din
primul nerv spinal cervical.
13.3.7. TRIUNGHIUL SUBMENTAL

(TRIGONUM SUBMENTALE)

Triunghiurile submentale sunt cunoscute şi sub numele de regiunea
suprahioidiană mediană şi reprezintă faţa cervicală a planşeului bucal.
13.3.7.2. LIMITE
inferior – corpul osului hioid,
lateral – marginea medială a burţii anterioare a muşchiului digastric,
medial – linia mediană anterioară a gâtului
Limitele profunde corespund muşchiului milohioidian.
- planul superficial:
ß stratul cutanat,
ß stratul musculofascial superficial, alcătuit din muşchiul platisma şi fascia
superficială, cu elementele neurovasculare superficiale,
- planul profund:
ß fascia de înveliş,
ß ţesut adipos subfascial.
302
Stratul cutanat. Pielea este subţire, mobilă şi elastică, cu pliuri transversale de
flexie.
Stratul adipos subcutanat are structură areolară, cu variaţii cantitative
individuale.
Muşchiul platisma lipseşte în porţiunea centrală a regiunii deoarece cei doi
muşchi se depărtează unul de celălalt inferolateral.
Fascia superficială dublează în profunzime stratul adipos subcutanat.
Fascia de înveliş se inseră inferior pe corpul hioidului, superior pe menton şi
lateral, la marginilor mediale ale burţilor anterioare ale muşchilor digastrici se
continuă cu fascia triunghiului submandibular. Pe linia mediană aderă la rafeul
milohioidian, formând linia albă suprahioidiană.
Stratul adipos subfascial conţine:
ß artera submentală, ramură a arterei facială, la vârful triunghiului submental,
însoţită de vena comitantă,
ß vene mici care se unesc pentru a forma venele jugulare anterioare,
ß 2-3 limfonodulii submentali.
13.4. REGIUNEA STERNOCLEIDOMASTOIDIANĂ

(REGIO STERNOCLEIDOMASTOIDEA)

Regiunea sternocleidomastoidiană, de formă dreptunghiulară, oblică inferior,
anterior şi medial, uşor convexă şi corespunde muşchiului omonim. Reprezintă zona
peretelui anterolateral al gâtului care acoperă mănunchiul neurovascular carotic.
Aspectul regiunii variază în funcţie de tensiunea muşchiului sternocleidomastoidian:
- poziţia de explorare clinică, care permite palparea în profunzime, se obţine prin
flexia gâtului şi înclinarea capului de partea examinării, care duce la adâncirea
şanţului carotic şi permite palparea pulsului,
- poziţia chirurgicală, cu gâtul în extensie şi capul rotat de partea opusă, permite
practicarea inciziilor în regiune.
13.4.2. LIMITE
superior – linia orizontală trasată prin vârful procesului mastoid al osului
temporal,
inferior – linia care urmează marginea superioară a manubriului sternal şi feţele
superioare ale articulaţiei sternoclaviculară şi treimii mediale a claviculei,
anterior – marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian,
posterior – marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.
Limitelele profunde corespund laminelor profunde ale fasciilor de înveliş şi
pretraheală.
13.4.3. STRATIGRAFIE
Stratigrafia regiunii sternocleidomastoidiene cuprinde următoarele planuri:
planul superficial:
ß stratul cutanat,
303
ß stratul musculofascial superficial format din muşchiul platisma şi fascia
planul intermediar, musculofascial intermediar,
ß lamina superficială a fasciei cervicală de înveliş,
ß muşchiul sternocleidomastoidian,
ß lamina profundă a fasciei cervicală de înveliş,
planul profund, musculofascial profund, alcătuit din:
ß fascia pretraheală, situată în partea inferioară a regiunii,
ß tendonul intermediar al muşchiului omohioidian,
ß partea inferioară a muşchilor sternohioidian şi sternotiroidian,
ß burta posterioară a muşchiului digastric (parţial).
Stratul cutanat. Pielea este suplă, subţire, mobilă, în special inferior.

Stratul adipos subcutanat este mai dens în partea superioară, din ce în ce mai
aderentă de planurile fasciale prin tracturi conjunctive, care separă areole.
Muşchiul platisma se găseşte numai în jumătatea inferioară a regiunii, la rădăcina
gâtului.
Fascia cervicală superficială este lamelară şi dublează stratul adipos subcutanat.
ß nervii provin din plexul cervical: occipital mic, auricular mare, cervical
transvers, care devin superficiali în porţiunea centrală a marginii posterioare a
muşchiului sternocleidomastoidian,
ß arterele provin, craniocaudal, din occipitală, tiroidiană superioară şi
suprascapulară,
ß vena jugulară externă are traiect vertical pe faţa superficială a muşchiului
sternocleidomastoidian şi, în partea mijlocie, trece în triunghiul lateral al gâtului,
ß limfaticele superficiale sunt reprezentate de limfonodulii cervicali superficiali,
jugulari externi, care drenează în limfonodulii jugulari interni şi jugulo-
supraclaviculari.
Fascia cervicală de înveliş se dedublează şi formează o teacă muşchiului

ß Lamina superficială este mai subţire în cele două treimi inferioare şi mai
groasă superior, unde aderă de muşchi.
ß Lamina profundă este mai subţire şi aderă de fascia omotraheală la nivelul
tendonului intermediar al muşchiului omohioidian şi de fascia carotică, la nivelul
emergenţei arterelor sternocleidomastoidiene.
Muşchiul sternocleidomastoidian este alcătuit din două porţiuni:

ß superficială, cu fasciculele sternomastoidian, situat anterior şi occipito-
clavicular, situat posterior,
ß profundă cu un singur fascicul, mastoidoclavicular.
Fascia pretraheală se întinde de la un muşchi omohioidian la altul, întecuieşte

muşchii infrahioidieni şi este prezentă numai în partea inferomedială a regiunii.
304
Muşchii infrahioidieni se găsesc numai parţial în regiune:
ß omohioidian, prin tendonul intermediar, încrucişează faţa profundă a muşchiului
ß sternohioidian şi sternotiroidian se găsesc numai în partea inferioară a regiunii.
Burta posterioară a muşchiului digastric este situată profund muşchiului
sternocleidomastoidian, în partea superioară, posterior lojei parotide, pe acelaşi plan cu
muşchii stilieni.
Nervul accesor (XI) ajunge în regiune pe sub burta posterioară a muşchiului
digastric, oblic inferior şi posterior, spre faţa profundă a muşchiului sterno-
cleidomastoidian, căruia îi distribuie numeroase filete nervoase, apoi străbate oblic
triunghiul supraclavicular şi se termină pe faţa profundă a muşchiului trapez.
Arterele sternocleidomastoidiene abordează faţa profundă a muşchiului
traversând superficial spaţiul carotic şi provin din arterele:
ß occipitală care emite două ramuri musculare:
◦ inferioară, care se anastomozează cu ramura din artera tiroidiană
superioară,
◦ superioară, care pătrunde în muşchi odată cu nervul accesor,
ß tiroidiană superioară,
ß carotida externă,
ß carotida comună.
Arterele sternocleidomastoidiene iau naştere în spaţiul carotic pe care îl
traversează mediolateral, pentru a aborda muşchiul pe faţa profundă, realizând în
interiorul muşchiului un sistem anastomotic bine reprezentat care permite pedicularea
şi alungirea muşchiului în diferite tehnici chirurgicale.
Obstrucţia prenatală a unui pedicul sternocleidomastoidian are drept consecinţă
fibrozarea segmentară a muşchiului şi apariţia torticolisului congenital.
Aceste artere constituie primul plan în abordul lojei vasculare a gâtului. Sunt
scurte, se retractă uşor în fascie, fiind sursa unor hematoame intrafasciale şi, cu cât
sursa este mai mare, sângerarea este mai puternică.
305
Muşchii cervicali laterali şi superficiali
Muşchiul Nomina Origine Inserţie Acţiune Vascularizaţie Inervaţie

Anatomica
Platisma M. platysma fascia mm. • marginea inferioară a • produce pliuri oblice pe pielea a. facială n. facial
mare pectoral şi corpului mandibulei gâtului a. (r. cervicală)
deltoid • ½ laterală a buzei • coboară mandibula subclaviculară
inferioare • coboară buza inferioară şi (a. cervicală
• pielea şi ţesutul subcutanat unghiul gurii (surpriză, groază) superficială din
al părţii inferioare a feţei • se contractă în inspiraţia trunchiul
• modiolus profundă, efortul brusc tirocervical)
Sternocleido M. • faţa laterală a procesului - contracţia unilaterală: - n. accesor
mastoidian sternocleido mastoid • înclină capul de aceeaşi parte - plexul
mastoideus • ½ laterală a liniei nucale şi roteşte faţa de partea opusă cervical (rr.
superioare - contracţia bilaterală: ventrale ale
Capătul partea ½ laterală a liniei nucale • trage capul înainte şi ajută a. occipitală nervilor
306
sternal superioară a superioare longus colli să flecteze coloana spinali
feţei anterioare cervicală 2, 3 şi 4)
a manubriului - ridică capul când corpul este în
sternal decubit dorsal
Capătul 1/3 medială a • faţa laterală a procesului - când capul este fixat, ridică a. tiroidiană
clavicular feţei superioare mastoid toracele în inspiraţia forţată superioară
a claviculei - accentuează extensia capului
Muşchii suprahioidieni (Musculi suprahyoidei)
Muşchiul Nomina Origine Inserţie Acţiune Inervaţie

Anatomica
Digastric M. digastricus coboară mandibula
ridică osul hioid
Burta Venter fosa digastrică corpul şi cornul mare al osului hioid r. milohioidiană
anterioară anterior (n. alveolar
inferior)
Burta Venter şanţul corpul şi cornul mare al osului hioid activ, în special, în înghiţit şi r. digastrică (n.
posterioară posterior mastoidian mestecat facial)
Stilohioidian M. procesul stiloid corpul osului hioid la unirea cu cornul ridică şi trage înapoi osul hioid r. stilohioidiană
stylohyoideus al osului mare (n. facial)
temporal
Milohioidian M. linia • faţa anterioară a corpului osului hioid • ridică planşeul gurii în primul r. milohioidiană
mylohyoideus milohiodiană • rafeu fibros median de la simfiza timp al deglutiţiei (n. alveolar
307
mentonieră la osul hioid • coboară mandibula inferior)
• ridică osul hioid
Geniohioidian M. spina faţa anterioară a corpului osului hioid • ridică şi trage înainte osul hioid n. hipoglos (fibre
geniohyoideus mentonieră • coboară mandibula din primul nerv
inferioară spinal cervical)
Muşchii infrahioidieni (Musculi infrahyoidei)

Anatomica
Sternohioidian M. • faţa posterioară a capătului marginea inferioară a coboara osul hioid ansa cervicală
sternohyoideus sternal al claviculei corpului osului hioid (C1, C2, C3)
• lig. sternoclavicular posterior
• faţa posterioară a
manubriului sternal
Omohioidian M. omohyoideus coboară osul hioid
Burta Venter inferior • marginea superioară a se continuă cu capătul ansa cervicală
inferioară scapulei, medial de incizura superior la nivelul (C2, C3)
scapulară tendonului intermediar
• ligamentul scapular transvers
superior
Burta Venter superior continuă capătul inferior la marginea inferioară a r. superioară a ansei
308
superioară nivelul tendonului intermediar corpului osului hioid cervicale (C1)
Sternotiroidian M. • faţa posterioară a linia oblică a laminei trage laringele în jos după ce în ansa cervicală
sternothyroideus manubriului sternal cartilajului tiroid prealabil a fost ridicat în mişcările (C1, C2, C3)
• marginea posterioară a vocale sau deglutiţie
cartilajului primei coaste
Tirohioidian M. thyrohyoideus linia oblică a laminei • marginea inferioară a • coboară osul hioid n. hipoglos (fibre
cartilajului tiroid cornului mare a osului • ridică laringele (osul hioid fiind din primul nerv
hioid fixat) spinal cervical)
• partea adiacentă a
corpului osului hioid
LOJELE VISCERALE ALE GÂTULUI
Morgagni G. B. (1682-1771) – Adversaria Anatomica Omnia, 1762.
309
14.1. DATE GENERALE
Lojele viscerale ale gâtului, după poziţia topografică, se pot grupa în: mediane,
impare şi laterale.
Lojele viscerale mediane impare sunt:
ß cervicală, în care se includ lojele:
à glandulară, tiroparatiroidiană,
à laringotraheală,
à faringo-esofagiană,
ß a inletului mediastinal cervicotoracic, asimetric, cu următoarele loje şi spaţii:
◦ loja glandulară timică,
◦ spaţiul conjunctiv venos,
◦ spaţiul conjunctiv arterial,
◦ loja viscerală a inletului mediastinal cervicotoracic.
Loja viscerală laterală, a inletului hemitoracic, este o lojă seroasă care conţine:
à apexul pulmonului,
à pleura viscerală.
Fascia viscerală este o structură complexă, care înveleşte glandele tiroidă şi

paratiroide şi viscerele gâtului: laringe, trahee şi esofag, delimitând compartimentul
visceral median al gâtului. Se comportă astfel:
◦ superior – se continuă cu fascia bucofaringiană,
◦ inferior, până la nivelul vertebrei T4, se continuă cu fascia viscerală a
mediastinului cervicotoracic,
◦ posterior este solidarizată de fascia prevertebrală prin septurile sagitale,
◦ anterior, pe linia mediană, fuzionează cu fasciile pretraheală şi de
înveliş, formând linia albă subhioidiană.
În interiorul compartimentului visceral fascia trimite septuri, care delimitează
loje glandulare, viscerale şi interstiţii portvas.
14.2. LOJA GLANDULARĂ

(TIROPARATIROIDIANĂ)

Loja tiroparatiroidiană este superficială, situată anterior lojei laringotraheale, pe
faţa profundă a triunghiurilor omotraheale.
14.2.2. PEREŢI
La nivelul complexului glandular tiroparatiroidian, fascia viscerală realizează o
lojă fibroasă care urmează detaliile de relief ale conţinutului şi se continuă cu
structurile fasciale periviscerale dorsale.
310
Anterior, lamina preglandulară, este acoperită de muşchii infrahioidieni şi fascia
pretraheală, de care aderă la nivelul liniei albe infrahioidiene preistmice.
Posterior, lamina retroglandulară aderă la fascia perilaringotraheală prin septuri
fibroase bine reprezentate, cu dispoziţie mediană şi laterală (ligamentele
tirolaringotraheale), străbătute de vase limfatice cu importanţă în diseminarea
proceselor neoplazice.
Lateral, loja fibroasă glandulară aderă prin structuri conjunctive portvas şi portnerv
la fascia carotică.
14.2.3. CONŢINUT
Spaţiul periglandular este ocupat de ţesut lax, areolar, dispus între fascia viscerală
şi capsula fibroasă tiroidiană, care permite izolarea glandei în interiorul lojei.
Glanda tiroidă, de culoare roşie-cenuşie, prezintă o suprafaţă neregulată, cu şanţuri
interlobulare în care se găsesc ramificaţiile vasculare. Este învelită periferic de
capsula fibroasă, subţire, care trimite în interior septuri care separă lobulii tiroidieni.
Are forma literei “H”, cu braţele înclinate superior şi lateral şi este alcătuită din:
ß istmul tiroidian, care corespunde cartilajelor traheale 2-4 şi prezintă, pe
marginea superioară, lobul piramidal, al cărui vârf se continuă cu tractul fibros
tirohioidian,
ß doi lobi laterali (drept şi stâng). Lobul tiroidian are formă piramidală,
prezentând:
à faţă anterioară, superficială, musculară,
à posterolaterală, vasculară, în raport cu facia carotică şi mănunchiul
neurovascular al gâtului,
à posteromedială, concavă, faringolaringotraheală, în raport cu muşchiul
constrictor inferior al faringelui, faţa laterală a laringelui şi a primelor 4-5 inele
traheale,
à vârful, superior, poate ajunge până la linia oblică a cartilajului tiroid,
à baza, inferior, corespunde celui de al cincilea inel traheal.
Glandele paratiroide, de dimensiuni mici, sferice, sunt situate în interiorul lojei

fibroase, pe faţa posterioară a lobilor tiroidieni.
ß Glandele paratiroide superioare sunt situate în interiorul capsulei fibroase
tiroidiene (subcapsular) şi se izolează cu dificultate. Reperele anatomice pentru
găsirea lor sunt planul orizontal trasat prin arcul cricoidian, care corespunde
mijlocului lobului tiroidian şi situaţia lor pe o ramură arterială intracapsulară
evidentă.
ß Glandele paratiroide inferioare sunt situate în spaţiul periglandular,
extracapsular, la baza lobilor tiroidieni, pe traiectul ramurei posterioare a arterei
tiroidiene inferioare.

ß Nervii lojei sunt reprezentaţi de plexurile simpatice periarteriale care provin din
ganglionii simpatici cervicali inferior şi mijlociu, de-a lungul arterei tiroidiene
inferioare şi superior, de-a lungul arterei tiroidiene superioare.
ß Arterele provin din mai multe surse, realizează anastomoze ipsi- şi
contralaterale, care formează în spaţiul periglandular reţeaua arterială peritiroidiană.
311
21 31 18 14 17
20
13
25
6 28
26
30
12
23
29
27
22 4
24
11
5 19
16 3
15 2
10
1
9 22 7 17
Fig. 14.1. Loja viscerală a gâtului şi spaţiile carotice –

vedere posterioară.
1. vena cavă superioară, 2. vena brahiocefalică dreaptă, 3. vena
subclavie dreaptă, 4. vena jugulară internă dreaptă, 5. vena
subclavie stângă, 6. vena jugulară internă stângă, 7. porţiunea
ascendentă a arcului aortic, 8. porţiunea transversă a arcului aortic,
9. aorta descendentă, 10. artera brahiocefalică, 11. artera subclavie
dreaptă, 12. artera carotidă comună dreaptă, 13. artera carotidă
internă dreaptă, 14. artera carotidă externă dreaptă, 15. artera subclavie
stângă, 16. artera carotidă primitivă stângă, 17. nervul vag drept,
18. nervul laringeal superior drept, 19. nervul recurent laringeal drept,
20. nervul vag stâng, 21. nervul laringeu superior stâng, 22. nervul
recurent laringeal stâng, 23. artera tiroidiană inferioară dreaptă, 24. venele
tiroidiene inferioare, 25. artera tiroidiană superioară dreaptă, 26. glanda
paratiroidă superioară dreaptă, 27. glanda paratiroidă inferioară dreaptă,
28. glanda tiroidă, 29. traheea, 30. esofag, 31. laringofaringe.
312
à Artera tiroidiană superioară, ramură a arterei carotidă externă, ia naştere
inferior cornului mare al osului hioid, descrie o ansă orientată inferior şi anterior, spre
vârful lobului tiroidian ipsilateral, emite ramura colaterală laringeală superioară care,
împreună cu nervul omonim, perforează membrana tirohioidiană. Artera tiroidiană
superioară se termină prin trei ramuri glandulare:
◦ anterioară, care se urmează faţa anterioară a lobului tiroidian, în
apropierea marginii mediale, apoi marginea superioară a istmului şi se anastomozează
cu ramura similară din partea opusă formând arcul supraistmic,
◦ posterioară, care are un traiect descendent pe faţa posteromedială a
lobului tiroidian, unde se anastomozează cu ramura omonimă din artera tiroidiană
inferioară,
◦ laterală, care se distribuie feţei posterolaterale a lobului tiroidian.
à Artera tiroidiană inferioară este principala arteră tiroidiană şi ia naştere din
artera subclavie, la rădăcina gâtului, prin trunchiul tirocervical. Are un traiect
ascendent, posterior segmentului neuroarterial al fasciei carotice. La nivelul
tuberculului anterior procesului transvers al vertebrei C6, se inflectează lateromedial,
trecând printre arterele carotidă primitivă, situată anterior şi vertebrală, situată
posterior. Încrucişează succesiv, faţa anterioară a ganglionului simpatic cervical
mijlociu, care emite anse periarteriale şi faţa anterioară a nervului laringeal recurent.
Se inflectează superomedial şi, inferior bazei lobului tiroidian, se împarte în ramurile
glandulare:
◦ anteromedială, care urmează marginea inferioară a istmului tiroidian şi
se anastomozează cu ramura similară din partea opusă formând arcul infraistmic,
◦ laterală, care urmează faţa posterolaterală a lobului tiroidian,
◦ posterioară, care are un traiect ascendent pe faţa posteromedială a
lobului tiroidian, unde se anastomozează cu ramura omonimă din artera tiroidiană
superioară. Se distribuie şi glandelor paratiroide inferioare.
à Artera tiroidiană ima este o ramură inconstantă şi ia naştere în mediastinul
cervicotoracic, din artera brahiocefalică, arterele carotidă comună dreaptă sau arcul
aortic. Urmează un traiect ascendent spre linia mediană a lojei viscerale, fiind situată
pe faţa anterioară a traheei şi se termină în arcul infraistmic.
ß Venele formează o reţea situată în spaţiul periglandular, care colectează în:

◦ vena tiroidiană superioară, comitantă arterei, este afluent al venei
jugulară internă,
◦ vena tiroidiană mijlocie, se formează pe faţa posterolaterală a lobului
tiroidian, drenează teritoriul arterei tiroidiene inferioare şi se varsă în vena jugulară
internă,
◦ vena tiroidiană inferioară formează, împreună cu cea opusă, plexul
venos tiroidian impar, situat infraistmic, din care emerg două vene (dreaptă şi stângă)
care colectează în venele brahiocefalice ipsilaterale.
ß Limfaticele drenează în limfonodulii:
◦ juxtaviscerali (pretraheali şi paratraheali),
◦ cervicali profunzi laterali (grupul jugulo-omohioidian).
313
14.3. LOJA LARINGOTRAHEALĂ

Loja laringotraheală este principala lojă viscerală a gâtului, care conţine partea
superficială, uşor abordabilă, a căilor respiratorii superioare. Datorită condiţiei de
beanţă impusă de funcţionalitatea sistemului respirator, loja proemină anterior şi dă
forma şi reliefurile caracteristice cervixului. Topografic, ocupă o poziţie intermediară,
retroglandulară, şi ţine de la C3 până la inletul toracic.
Laringele este un organ cu dublă mobilitate, intrinsecă, asigurată de muşchi
proprii şi extrinsecă, asigurată de muşchii hioidieni. Acesta din urmă poate fi pasivă,
de însoţire a deglutiţiei şi activă, în fonaţie, mai ales în timpul cântatului, când
laringele este coborât pentru notele joase şi ascensionat, pentru notele înalte. Cântăreţii
profesionişti îşi stabilesc în mod voluntar poziţiile laringelui (joasă, intermediară şi
înaltă) printr-un echilibru motor dinamic între muşchii supra- şi infrahioidieni.
Treheea prezintă mişcări de însoţire ale laringelui care sunt amortizate de-a
lungul conductului, de structurile musculoconjunctive dintre inelele cartilaginoase.
14.3.2. PEREŢI
Teaca viscerală laringotraheală prezintă două lamine: anterioară şi posterioară.
Lamina anterioară, prezintă trei segmente, dispuse în sens craniocaudal:
à supraglandular, în raport cu fascia pretraheală şi linia albă infrahioidiană,
à retroglandulară, în raport cu loja fibroasă tiroparatiroidiană de care aderă
prin ligamente tirolaringotraheale, median şi laterale,
à infraglandular, în raport cu structurile conjunctive organizate cervico-
mediastinale dispuse pe trei planuri:
◦ posterior, pretraheal, de-a lungul arterei tiroidiene ima, care se întinde
de la marginea inferioară a istmului tiroidian la marginea superioară a arcului aortic,
◦ intermediar, de-a lungul venelor tiroidiene inferioare, care se întinde de
la marginea inferioară a istmului tiroidian la marginea superioară a venei
brahiocefalice stângi,
◦ anterior, alcătuit din laminele tirosternală şi tiropericardică ale lojei
timice. Superficial acesteia se găseşte fascia pretraheală.
Lamina posterioară este reprezentată de fascia care separă ductul laringotraheal de

faţa anterioară a esofagului. În partea superioară se prelungeşte cu lamina proprie a
mucoasei sinusurilor piriforme, iar în partea inferioară, cu septurile intertraheo- şi
interbronhoesofagian ale mediastinului cervicotoracic.
Lateral, fascia viscerală aderă la fascia carotică, de la C3 la C6 şi formează
unghiurile traheo-esofagiene prin care ascensionează nervii laringeali recurenţi şi
extremitatea cervicală a lanţului limfonodular paratraheal.
Forma şi reliefurile lojei viscerale laringotraheală sunt determinate de aspectul
piramidal al laringelui cu:
- baza, superior, spre hioid,
- vârful, inferior, continuat cu traheea,
- feţele anterolaterale, cu raporturi glandulare şi musculare,
- faţa posterioară, esofagiană,
314
- marginea anterioară, proeminentă, la nivelul căreia se recunoaşte incizura
tiroidiană şi proeminenţa laringiană,
- marginile posterolaterale, ferme, corespunzătoare marginilor corespondente ale
cartilajului tiroid, permit mobilizarea pasivă a articulaţiilor intrinseci.
14.3.3. CONŢINUT
Conţinutul lojei laringotraheale este reprezentat de ductul laringotraheal
(laringele şi traheea cervicală) şi elementele neurovasculare.
14.3.3.1. Laringele, organul fonaţiei, conectează orofaringele cu traheea şi corespunde

posterior vertebrelor C3 - C6.
Anatomia endoscopică a laringelui
Examenul endoscopic se face cu oglinda sau cu metode moderne de vizualizare
a lumenului laringeal, care permit observarea detaliilor anatomice şi a mobilităţii
plicilor vocale.
Lumenul laringeal este tapetat de mucoasă de culoare roşietică caracteristică,
variabilă în funcţie de momentul funcţional. La nivelul marginii libere a plicilor vocale
se găseşte o bandă albă, strălucitoare, cu:
ß extremitatea anterioară, la comisura anterioară,
ß extremitatea posterioară, la procesul vocal al cartilajului aritenoid,
ß margine medială, liberă care delimitează glota, direct implicată în fonaţie şi
ß margine laterală, care se continuă, de-a lungul liniei semilunare, cu mucoasa
feţei superioare a plicii vocale.
Lumenul laringeal începe la nivelul aditusului sau inletului laringeal. Acesta
are formă ovală, este înclinat posterior şi inferior, fiind limitat astfel:
à anterosuperior – marginile epiglotei,
à lateral – plicile ari-epiglotice, cu tuberculii cuneiform şi corniculat,
à postero-inferior – mucoasa care tapetează faţa medială a cartilajelor
aritenoide, marginea superioară a muşchilor ari-aritenoidieni până la nivelul incizurii
interaritenoidiene.
În sens craniocaudal, endolaringele prezintă segmentele: vestibulul şi cavităţile
intermediară şi infraglotică.
ß Etajul supraglotic sau vestibulul laringelui, reprezintă porţiunea dilatată, situată
între:
à planul superior, oblic inferior şi posterior, urmează aditusul laringelui,
à planul inferior, transversal, trasat prin marginea liberă a plicilor vestibulare.
Plicile vestibulare sunt dispuse în sens sagital şi prezintă:
- margine superioară, aderentă la mucoasa vestibulară,
- margine inferioară, liberă, care conţine ligamentele vestibulare şi delimitează fanta
vestibulară, largă, imobilă, care permite observarea plicilor vocale,
- faţă medială, care priveşte către lumenul etajului supraglotic,
- faţă laterală, ventriculară, care priveşte către lumenul şi peretele ventriculului
laringeal,
- extremitate anterioară, care se uneşte cu cea opusă la nivelul comisurii anterioare,
- extremitate posterioară, formează comisura posterioară împreună cu cea
contralaterală.
315
ß Etajul glotic sau cavitatea intermediară a laringelui, este limitat de:
à planul superior, transversal, trasat prin marginea liberă a plicile vestibulare,
à planul inferior, transversal, trasat prin marginea liberă a plicile vocale.
Plicile vocale sunt dispuse anteroposterior, au formă triunghiulară pe secţiune
frontală şi prezintă:
- bază, dirijată lateral, către scheletul fibrocartilaginos,
- margine liberă (vârf), mobilă, execută mişcări de adducţie şi abducţie, delimitează
glota intermembranoasă şi prezintă:
à zona mucoasa albă, sidefie,
à spaţiul submucos avascular Reinke (sediul dezvoltării edemului glotic),
à ligamentul vocal,
à fasciculele medial, vocal şi lateral ale muşchiului tiro-aritenoidian,
- faţă superioară, orizontală, are două segmente:
à lateral, ventricular, care formează peretele inferior al ventriculului laringeal,
à medial, care priveşte către lumenul canalului respirator şi poate fi observată
cu endoscopul introdus în nazo- sau orofaringe,
- faţă inferioară, oblică inferolateral, priveşte către lumenul etajului infraglotic şi
traheal,
- extremitatea anterioară formează cu cea contralaterală, comisura anterioară, care
marchează limita medială, anatomochirurgicală, a hemilaringelui,
- extremitate posterioară se inseră pe procesul vocal al cartilajului aritenoid.
Etajul glotic prezintă ventriculii laringelui (Morgagni), două prelungiri laterale,

sub forma unor fante verticale, extinse spre etajul supraglotic, pe faţa laterală a
plicilor vestibulare. Prezintă trei pereţi: lateral, medial şi inferior).
- Perete lateral, ventricular propriu-zis, dispus vertical, între rădăcinile feţelor
medială a plicii vestibulare şi superioară a plicii vocale, corespunde, mediolateral:
à fasciculului lateral al muşchiului tiro-aritenoidian,
à muşchiului ari-epiglotic,
à corpul adipos paraglotic. Reprezintă zona slabă, herniară, a laringelui care
corespunde spaţiului dintre membranele cricovocală şi patrulateră. Hernia mucoasei
laringeale printre aceste structuri poartă numele de laringocel.
- Peretele medial este format de faţa laterală a plicii vestibulare şi fanta
ventriculară.
- Peretele inferior, îngust, este reprezentat de segmentul lateral al feţei superioare a
plicii vocale.
Fanta glotică (glota clinicienilor) sau rima glottidis, cu dimensiuni variabile în

fonaţie şi respiraţie, prezintă două porţiuni:
à intermembranoasă, anterioară, care ocupă spaţiul dintre cele două plici
vocale, în 3/5 anterioare,
à intercartilaginoasă, posterioară, situată între cartilajele aritenoide, ocupând
2/5 posterioare.
ß Etajul infraglotic sau cavitatea infraglotică, situat inferior plicilor vocale, se

continuă cu traheea.
316
Stratigrafia concentrică a laringelui
Din interior spre exterior, laringele prezintă următoarele straturi:
ß mucoasa,
ß submucoasa,
ß stratul structurilor conjunctive organizate rezonator (membrana fibro-elastică),
ß stratul muscular intern:
◦ muşchiul tiro-aritenoidian,
◦ muşchiul ari-aritenoidian,
◦ muşchiul ari-epiglotic,
ß stratul adipos laringeal,
ß stratul fibrocartilaginos,
ß stratul muscular extern.
Mucoasa este subţire, palidă, roşie, mai închisă la nivelul plicilor vestibulare. Este
aderentă la conul elastic al laringelui (pericondrul epiglotei, ligamentele vestibulare şi
vocale) şi mobilă pe suprafaţa endolaringeală a muşchilor intrinseci (la nivel
ventricular, interaritenoidian şi a plicilor ari-epiglotice). Epiteliul mucoasei este de tip
respirator, cilindric, cu cili, cu excepţia marginii libere a plicilor vocale, unde este de
tip scuamos stratificat, keratinizat.
Submucoasa conţine glande care secretă mucusul de pe suprafaţa mucoasei:
◦ epiglotice, situate în fosetele cartilajului,
◦ laterale, situate în partea posterioară a plicilor ari-epiglotice,
◦ posterioare, situate interaritenoidian.
La nivelul ventriculilor laringeali conţine structuri limfoide care alcătuiesc
tonsila laringeală şi reprezintă extremitatea distală a inelului perifaringeal Waldeyer.
Membrana fibro-elastică a laringelui este alcătuită din mai multe porţiuni:

ß membrana patrulateră (cvadrangulară), tapetează vestibulul laringeal,
întinzându-se de la marginile laterale ale cartilajului epiglotic la cartilajele aritenoide,
ß ligamentele vestibulare, reprezintă extinderea marginii inferioare a membranei
patrulatere,
ß membrana cricovocală sau conul elastic, groasă, se întinde de la marginea
superioară a cartilajului cricoid până la nivelul marginii libere a plicilor vocale,
ß ligamentul vocal, reprezintă marginea liberă, superomedială, specializată
rezonator, a membranei cricovocale.
Stratul fibrocartilaginos este alcătuit din cartilajele, ligamentele şi articulaţiile

laringelui.
ß Cartilajele laringelui:
à tiroid, situat sub osul hioid, format din două lame care prezintă:
◦ faţă medială, laringeală, cu originea muşchiului tito-aritenoidian,
◦ faţă laterală, musculoglandulară, cu linia oblică limitată de tuberculii
anterior şi posterior,
◦ margine anterioară unită cu cea opusă, determinând incizura tiroidiană
superioară şi proeminenţa laringeală,
◦ margine posterioară, prelungită prin coarnele superior şi inferior,
◦ margine superioară, hioidiană,
317
◦ marginea inferioară, cricoidiană,
à cricoid, situat inferior, are formă inelară, cu arc (anterior) şi lamă
(posterior), mai înaltă, în raport cu cartilajele aritenoide,
à epiglotic, de formă ovalară, prelungit inferior cu peţiolul, se fixează în
incizura tiroidiană superioară,
à aritenoide, pereche, situate superior lamei cartilajului cricoid, au formă
piramidală cu baza inferior,
à corniculate (Wriesberg), pereche, situate la vârful cartilajelor aritenoide,
à cuneiforme, pereche, situate lateral cartilajelor corniculate,
à sesamoide, inconstante, situate în grosimea muşchiului vocal,
à triticee, inconstante, situate în grosimea ligamentului tirohioidian.
ß Ligamentele unesc cartilajele de structuri vecine:
à ligamentele gloso-epiglotice median şi laterale,
à ligamentele faringo-epiglotice,
à ligamentul hio-epiglotic,
à ligamentul cricofaringian,
à ligamentul cricotraheal, care uneşte laringele de primul inel cartilaginos
traheal,
à ligamentul cricotiroidian, care uneşte marginea inferioară a cartilajului tiroid
de inelul cricoidului,
à ligamentul ari-epiglotic,
à ligamentul cricocorniculat,
à ligamentul crico-aritenoidian posterior,
à membrana tirohioidiană, întinsă între marginile superioară a cartilajului
tiroid şi inferioară a osului hioid, prezintă condensări:
◦ ligamentul tirohioidian median,
◦ ligamentul tirohioidian lateral,
◦ ligamentul tiro-epiglotic.
ß Articulaţiile sinoviale ale laringelui sunt:
à cricotiroidiană,
à crico-aritenoidiană.
Stratul muscular, discontinuu, formează două planuri:
ß stratul muscular intern reprezentat de muşchii:
◦ muşchiul tiro-aritenoidian, cu două fascicule: medial, vocal şi lateral,
◦ muşchiul ari-aritenoidian, cu două fascicule:
- muşchiul aritenoidian transvers,
- muşchiul aritenoidian oblic,
◦ muşchiul ari-epiglotic,
ß stratul muscular extern reprezentat de muşchii:
◦ crico-aritenoidian lateral,
◦ crico-aritenoidian posterior,
◦ cricotiroidian.
Se adaugă muşchi extrinseci infrahioidieni (sternotiroidian, tirohioidian) şi
constrictorul inferior al faringelui (fasciculele cricofaringian, tirofaringian).
Stratul adipos laringeal, intermusculocartilaginos, este situat în spaţiile tirohio-
epiglotic şi paraglotice. diminuă în sens craniocaudal.
- Spaţiul tirohio-epiglotic are formă triunghiulară în secţiune sagitală şi este limitat
318
astfel:
ß anterior – membrana tirohioidiană,
ß posterior – ligamentul tiroepiglotic,
ß superior – ligamentul hio-epiglotic.
Conţine corpul adipos pre-epiglotic, care se organizează sub forma bursei seroase
retrohioidiană şi se prelungeşte posterior şi inferior către spaţiul paraglotic.
- Spaţiul paraglotic este situat în unghiul diedru format de lamele cartilajului tiroid,
între faţa medială a acestuia şi muşchiul tiro-aritenoidian. Este limitat astfel:
à superior – plicile gloso-epiglotice,
à inferior – muşchiul crico-aritenoidian lateral.
à în formă de potcoavă,
Conţine corpul adipos paraglotic, traversat de nervului laringeal intern.
Elementele neurovasculare alcătuiesc două mănunchiuri.

ß Mănunchiul neurovascular laringeal superior este alcătuit din:
à nervul laringeal superior, ramură a nervului vag (X) la nivelul ganglionului
inferior, coboară pe laturile faringelui, medial arterei carotidă internă şi se împarte în
două ramuri:
◦ laringeal lateral, care se distribuie muşchiului cricotiroidian,
◦ laringeal medial, care străbate membrana tirohioidiană şi se distribuie
mucoasei etajelor supraglotic şi glotic,
à artera laringeală superioară, ramură din tiroidiana superioară, străbate
membrana tirohioidiană şi se distribuie etajului supraglotic,
à vena comitantă ia naştere din reţeaua venoasă supraglotică şi drenează în
venele jugulară internă, tiroidiană superioară sau facială,
à limfaticele superioare însoţesc vena laringeală superioară şi drenează în
limfonodulii jugulari interni subdigastrici (Kütner).
ß Mănunchiul neurovascular laringeal inferior este alcătuit din:

à Nervul laringeal recurent, ia naştere din vag (X) şi are origine şi traiect
diferit dreapta/stânga.
◦ Nervul laringeal recurent drept ia naştere anterior arterei subclavie
dreaptă, descrie o ansă care încrucişează succesiv, feţele inferioară şi posterioară ale
arterei, se dirijează oblic superior şi medial, pe faţa anterioară a esofagului, în şanţul
traheo-esofagian. Încrucişează posterior artera tiroidiană inferioară, pătrunde sub
marginea inferioară a muşchiului constrictor mijlociu al faringelui, ascensionând între
acesta şi muşchiul crico-aritenoidian lateral. Se împarte în:
- ramură laterală, care merge pe faţa laterală a muşchiului tiro-
aritenoidian şi se anastomozează, pe faţa posterolaterală a laringelui, cu
ramura descendentă a nervului laringeal superior, formând ansa lui
Galen,
- ramură medială, care se distribuie muşchilor laringelui, cu excepţia
muşchiului cricotiroidian şi mucoasei etajului infraglotic.
◦ Nervul laringeal recurent stâng ia naştere anterior arcului aortic,
descrie o ansă care încrucişează succesiv, feţele inferioară şi posterioară ale arcului,
lateral ligamentului arterial. Ajunge în aria triunghiului arterial al mediastinului
cervicotoracic, pe marginea stângă a esofagului, în şanţul traheo-esofagian. În această
319
poziţie, străbate inletul mediastinal, având traiect şi distribuţie asemănătoare nervului
laringeal recurent drept.
à Artera laringeală inferioară, ia naştere din tiroidiana inferioară, la nivelul
încrucişării cu nervul laringeal recurent, împreună cu care se distribuie structurilor
laringeale infraglotice.
à Vena comitantă ia naştere din reţeaua venoasă infraglotică şi se varsă în
vena subclavie sau confluentul jugulosubclavicular.
à Limfaticele etajelor glotic şi infraglotic ajung în grupul jugulo-omohioidian
după ce străbat releele multiple ale limfonodulilor cervicali profunzi anteriori
prelaringeali, pretraheali şi paratraheali.
14.3.3.2. Traheea cervicală se întinde de la marginea inferioară a cartilajului cricoid

până la planul trasat prin marginea superioară a manubriului sternal şi corespunde
vertebrelor C6 – T2.
Este aşezată median, uşor deviată la dreapta şi devine din ce în ce mai profundă
datorită apariţiei planurilor glandulare şi vasculare ale mediastinului cervicotoracic. Se
mobilizează activ, craniocaudal, urmând mişcările laringelui şi ale glandei tiroide şi
poate fi mobilizată pasiv, în sens lateral. Are o formă caracteristică, cilindrică
neregulată şi aplatizată posterior determinată de aspectul inelelor traheale.
Anatomia endoscopică
Examinarea endoscopică, executată cu instrumentar modern, permite
observarea următoarelor aspecte:
- dilataţia postcricoidiană,
- amprenta esofagiană,
- carena şi orificiile bronhiilor principale (vizibile imediat după ce endoscopul
traversează glota),
- aspectul roz-roşietic al mucoasei,
- desenul arteriolar submucos.
Raporturile traheei cervicale:

ß anterior –
à fascia pretraheală cu muşchii infrahioidieni şi linia albă infrahioidiană, care
constituie principala cale de abord a traheei cervicale,
à istmul tiroidian, cu arcurile arteriale supra- şi infraistmic, corespunzând
inelelor traheale 2-4,
à plexul venos impar şi venele tiroidiene inferioare,
à artera tiroidiană ima, inconstantă,
à limfonoduli pretraheali,
à fasciile tirosternale şi tiropericardice cu prelungirea cervicală a timusului,
ß posterior – esofagul cervical,
ß posterolateral – nervii recurenţi laringeali şi fascia carotică cu mănunchiul
neurovascular al gâtului.
Stratigrafia concentrică a traheei

Mucoasa, situată la interior, este subţire, aderentă, alcătuită din:
à epiteliu cilindric stratificat cu cili şi
320
à lamina proprie, cu o reţea arteriolară bine reprezentată şi numeroase glande.
Stratul fibro-musculo-cartilaginos este alcătuit din:
à cartilajele traheale, inele incomplete posterior, de formă neregulată, cu
ramificaţii şi punţi anastomotice, al căror model este diferit la nivel cervical şi
toracic, alcătuite din pericondru şi cartilaj hialin,
à membrana fibroelastică a traheei, care uneşte şi întecuieşte inelele traheale,
à muşchiul traheal, alcătuit din fibre musculare netede, completează posterior
inelele cartilaginoase.
Fascia proprie, dependinţă a fasciei viscerale, înveleşte traheea pe toate feţele şi o
solidarizează de glanda tiroidă şi esofag, integrând-o în loja viscerală a gâtului.
Elementele neurovasculare abordează traheea prin laminele portvas ale fasciei
viscerale şi sunt reprezentate de:
ß nervii provin din nervii recurenţi laringeali şi trunchiul simpatic cervical,
ß arterele au originea în tiroidiana inferioară,
ß venele comitante colectează în plexul venos tiroidian inferior,
ß limfaticele (fig. 14.5.) drenează în limfonodulii pre- şi paratraheali.
14.4. LOJA FARINGO-ESOFAGIANĂ

Loja faringo-esofagiană se întinde de la C3 la T2 şi este situată profund,
prevertebral, posterior laringelui şi traheei. Conţine porţiunea terminală a faringelui şi
esofagul cervical, viscere care alcătuiesc segmentul iniţial al tubului digestiv
supradiafragmatic, cu funcţie exclusiv digestivă.
14.4.2. PEREŢI
Teaca viscerală faringo-esofagiană alcătuieşte compartimentul posterior al lojei
viscerale a gâtului şi prezintă:
anterior – lamina retrolaringotraheală a fasciei viscerale şi ductul laringotraheal,
posterior – lamina retrofaringo-esofagiană a fasciei viscerale, care îl separă de
spaţiul retrovisceral şi fascia prevertebrală,
lateral – fascia viscerală care tapetează, succesiv, lobii tiroidieni, ductul
laringotraheal şi aderă la fascia carotică.
14.4.3. CONŢINUT
Spaţiul perifaringo-esofagian este ocupat cu ţesut celular lax care permite
decolarea viscerelor şi prezintă două segmente:
◦ perifaringian,
◦ periesofagian.
Ductul faringo-esofagian:
◦ laringofaringele, între vertebrele C3 - C6,
◦ esofagul cervical situat între vertebra C6 şi T2.
14.4.3.1. Laringofaringele este o structură de tranziţie, între vestibulul faringian şi

gura esofagului. Are forma unui trunchi de con, cu baza mare superior şi vârful
321
trunchiat inferior. Spre deosebire de segmentele supraiacente ale faringelui, lumenul
său este virtual, mulat pe detaliile feţei posterioare a laringelui.
Peretele anterior, format numai din mucoasă şi submucoasă, tapisează, succesiv,

creasta mediană a lamei cricoidului, proeminenţa muşchilor crico-aritenoidian
posterior şi ari-aritenoidian, a arcului cricoid, pătrunde în unghiul tirocricoidian şi se
reflectă până la marginea posterioară a cartilajului tiroid. Mucosubmucoasa
laringofaringiană aderă de toată suprafaţa planului musculocartilaginos şi se continuă
superior, la nivelul aditusului, cu cea laringeală. La nivelul unghiului tirocricoidian se
realizează singurul spaţiu real al laringofaringelui, fosa piriformă.
2 1
5
4
6
7
8
9
12
11
13
14
10
Fig. 14.2. Ductul faringo-esofagian deschis posterior.

1. faţa faringiană a palatului moale, 2. plica palatofaringiană, 3. tonsila
palatină, 4. plica faringo-epiglotică, 5. epiglota, 6. plica ari-epiglotică,
7. plica tiro-epiglotică, 8. proeminenţa cuneiformă, 9. cartilaj
aritenoid, 10. incizura aritenoidiană, 11. fosa piriformă, 12. plica
nervului laringeal superior, 13. proeminenţa muşchiului crico-
aritenoidian posterior, 14. proeminenţa lamei cricoidiene.
Peretele posterior, mucomusculofascial, se întinde între marginile posterioare ale

lamelor cartilajului tiroid şi este plan, paralel cu faţa ventrală a coloanei vertebrale
322
cervicale. Este reprezentat de fibrele şi rafeul median al muşchilor constrictori
inferiori, acoperite de fascia bucofaringiană. Fibrele distale se individualizează sub
forma muşchilor cricofaringieni, care prezintă două fascicule:
- superior, oblic, dirijat superomedial,
- inferior, orizontal. Sub aceştia, se găseşte muşchiul crico-esofagian, reprezentat de
primul cotingent de fibre musculare circulare esofagiene.
Se delimitează astfel două triunghiuri:
- triunghiul superior (Killian), delimitat între cele două fascicule ale muşchiului
cricofaringian,
- triunghiul inferior, muscular, faringo-esofagian (Laimer), a cărui arie este formată
numai de mucoasa şi submucoasa esofagiană. Aceste triunghiuri reprezintă zonă
slabă, a joncţiunii faringo-esofagiene, unde se pot dezvolta diverticulii esofagieni
superiori (de pulsiune).
2 3
4
8
9 5
10
18
17 6
11
16
12
13 15
14
19
Fig. 14.3. Stratul muscular al faringelui.

1. procesul pterigoid, 2. procesul stiloid, 3. ligamentul pterigomandibular,
4. muşchiul buccinator, 5. mandibula, 6. osul hioid, 7. partea pterigofaringiană
a muşchiului constrictor superior, 8. partea bucofaringiană a muşchiului
constrictor superior, 9. partea milofaringiană a muşchiului constrictor superior,
10. muşchiul constrictor mijlociu, 11. muşchiul constrictor inferior, 12. fibrele
oblice ale muşchiului cricofaringian, 13. fasciculele orizontale ale muşchiului
crocofaringian, 14. muşchiul crico-esofagian, 15. muşchiul cricotiroidian,
16. nervul laringeal extern, 17. nervul laringeal superior, 18. muşchiul
milohioidian, 19. nervul laringeal recurent.
323
Este reprezentat de fibrele şi rafeul median al muşchilor constrictori inferiori,
acoperite de fascia bucofaringiană. Fibrele distale se individualizează sub forma
muşchilor cricofaringieni, dirijaţi oblic, superomedial. Inferior acestora, se găseşte
muşchiul crico-esofagian, reprezentat de primul cotingent de fibre circulare
esofagiene. Se delimitează astfel triunghiul muscular faringo-esofagian (Laimer), a
cărui arie este formată numai de mucoasa şi submucoasa esofagiană. Acesta reprezintă
o zonă slabă, unde se pot dezvolta diverticulii esofagieni superiori.
5 8
2
11
6
3 9
7 12
4 10
Fig. 14.4. Ductele laringotraheal şi faringoesofagian – vedere laterală.

1. osul hioid, 2. cartilajul tiroid, 3. cartilajul cricoid, 4. inele
traheale, 5. membrana tirohioidiană, 6. membrana cricotiroidiană,
7. membrana cricotraheală, 8. muşchiul constrictor inferior al
faringelui, 9. muşchiul cricofaringian, 10. stratul muscular al
esofagului, 11. triunghiul şi zona slabă superioară,
12. triunghiul şi zona slabă inferioară.
Anatomie endoscopică
Examenul endoscopic permite vizualizarea:
- aditusului laringeal,
- apertura superioară a foselor piriforme,
- plica oblică inferior şi medial determinată de nervul laringeal intern,
- aspectul mucoasei,
- gura esofagului, nivel la care peretele anterior devine muscular şi contractil.
Raporturi
ß anterior – faţa posterioară a laringelui,
324
ß posterior – spaţiul retrovisceral şi fascia prevertebrală,
ß lateral – faţa posteromedială a lobilor tiroidieni, artera tiroidiană superioară,
nervul recurent laringeal, care pătrunde pe sub marginea inferioară a muşchiului
constrictor inferior, fascia carotică cu mănunchiul neurovascular al gâtului.
14.4.3.2. Esofagul cervical

Esofagul reprezintă segmentul tubului digestiv situat între laringofaringe şi
stomac. Prezintă trei segmente: cervical, toracal şi abdominal. Segmentul cervical este
cuprins între două planuri orizontale:
- superior, trasat prin marginea inferioară a cartilajului cricoid, care corespunde
vertebrei C6,
- inferior, care trece prin marginea superioară a manubriului sternal şi corespunde
vertebrei T2.
Esofagul cervical ocupă compartimentul posterior al lojei viscerale a gâtului şi

este uşor deviat, depăşind spre stânga traheea cervicală. Este un organ cu lumen
virtual, extensibil şi mobil în timpul deglutiţiei. Poate fi mobilizat lateral, pasiv,
împreună cu celelalte componente ale lojei viscerale.
Anatomie endoscopică
Examenul endoscopic pune în evidenţă strâmtoarea superioară (cricoidiană) şi
aspectul mucoasei.
Raporturi
ß anterior – peretele posterior al traheei, nervii recurenţi laringeali, faţa
posteromedială a lobilor tiroidieni,
ß posterior – spaţiul retrovisceral şi fascia prevertebrală,
ß lateral – fascia carotică cu mănunchiul neurovascular al gâtului.
Stratigrafie concentrică
Mucoasa, albicioasă, mobilă, prezintă pliuri verticale şi este alcătuită dintr-un
epiteliu scuamos stratificat, nekeratinizat.
Submucoasa este alcătuită dintr-un ţesut celular lax, cu numeroase glande.
Stratul muscular, alcătuit din două straturi:
à stratul intern, cu fibre circulare, striate în porţiunea iniţială (muşchiul crico-
esofagian) şi netede în rest,
à stratul extern, cu fibre longitudinale.

ß nervii provin din nervul recurent laringeal din vag (X) şi trunchiul simpatic,
ß arterele au origine în tiroidiana inferioară,
ß venele comitante colectează în venele brahiocefalice,
ß limfaticele (fig. 14.5.) drenează în limfonodulii:
◦ paratraheali,
◦ retrofaringieni,
◦ cervicali profunzi, jugulo-omohioidieni.
325
3
2
1
4
6
9
11
5
10
7 13
8 14
14
Fig. 14.5. Grupele limfonodulare ale gâtului.

1. grupul occipital, 2. grupul mastoidian, 3. grupul
preauricular, 4. grupul parotidian superficial, 5. grupul
submental, 6. grupul submandibular, 7. grupul prelaringeal,
8. grupul pretraheal, 9. grupul accesor superior, 10. grupul
accesor inferior, 11. grupul cervical profund superior
(jugulosubdigastric), 12. grupul cervical profund mijlociu
(jugulo-omohioidian), 13. grupul cervical profund inferior
(jugulosubclavicular), 14. limfonodulii cervicomediastinali.
Săgeţile indică sensul principalelor căi de drenaj ale gâtului.
14.5. LOJA INLETULUI MEDIASTINAL CERVICOTORACIC
Inletul mediastinal cervicotoracic şi este delimitat astfel:

ß anterior – faţa posterioară a manubriului sternal,
ß posterior – faţa anterioară a vertebrei T1,
ß lateral – versantul mediastinal al pleurei cervicale (cupola pleurală).
Cuprinde următoarele loje şi spaţii:
◦ loja glandulară timică,
◦ spaţiul conjunctiv venos (fig. 14.6.), care se organizează în jurul
confluentelor venoase (jugulosubclaviculare, drept şi stâng) şi al venei brahiocefalice
stângi,
326
◦ spaţiul conjunctiv arterial (fig. 14.6.), care se organizează în jurul
ramurilor arcului aortic (artera brahiocefalică, carotidă comună stângă, subclavie
stângă) şi se continuă cu facia carotică şi fascia subclavie,
◦ loja viscerală a inletului mediastinal cervicotoracic, cuprinde lojele
traheală şi esofagiană, delimitate de fascia viscerală cervicală, care se continuă
treptat cu ţesutul conjunctiv perivisceral mediastinal,
◦ spaţiul conjunctiv paravisceral, care are caracter de tranziţie între
structurile conjunctive organizate cervicale şi cele mediastinale, anterioare şi
posterioare.
10
9 7
13
8 2
4
12 11
3
14
1
5
6
Fig. 14.6. Loja inletului mediastinal cervicotoracic şi

pasajul cervicobrahial stâng.
1. vena subclavie, 2. muşchiul scalen anterior, 3. artera subclavie,
4. plexul brahial, 5. vena jugulară internă, 6. vena brahiocefalică
stângă, 7. nervul vag (X), 8. artera carotidă primitivă, 9. muşchii
prevertebrali, 10. trunchiul simpatic cervical, 11. artera tiroidiană
inferioară, 12. artera cervicală transversă profundă, 13. glanda
tiroidă, 14. nervul recurent laringeal.
Loja glandulară timică este situată în planul superficial al inletului

mediastinal cervicotoracic. Este alcătuită din:
- lamină superficială a fasciei viscerale, tirosternală,
- lamină profundă a fasciei viscerale, tiropericardică.
Conţinutul este alcătuit din:
- Spaţiul periglandular este ocupat de ţesut lax, areolar, dispus între fascia viscerală
şi capsula fibroasă timică, care permite izolarea glandei în interiorul lojei.
- Timus sau din corpul adipos timic la adult. Timusul este un organ limfoid, format
din doi lobi piramidali, inegali:
ß stâng, mai mic, situat anterolateral,
327
ß drept, mai voluminos şi mai înalt craniocaudal, situat posterolateral.
- Elemente vasculare:
à arterele provin din toracica internă, tiroidiana inferioară, tiroidiana ima şi
brahiocefalică,
à venele formează o reţea glandulară profundă şi una superficială, situată sub
capsula glandei, care drenează, împreună cu venele tiroidiene inferioare, în
confluentele venoase sau venele brahiocefalice,
à limfaticele drenează în limfonodulii retrosternali şi paratraheali.
14.6. LOJA INLETULUI HEMITORACIC

Inletul toracic sau apertura superioară a toracelui, este reprezentată de un plan
oblic înclinat posterior şi superior, care urmează conturul osos format de:
- anterior – marginea superioară a manubriului sternal (incizura jugulară),
- lateral – marginile mediale ale coastelor I, dreaptă şi stângă,
- posterior – corpul vertebrei T1.
4
10 5
8 6
7
12
9
13
11
2
1
3 16
14 15
Fig. 14.7. Loja inletului hemitoracic drept – vedere oblică superomedial.

1. manubriul sternal, 2. prima coastă, 3. coasta a doua, 4. procesul transvers
al vertebrei C6, 5. ligamentul longitudinal anterior, 6. muşchii prevertebrali,
7. muşchiul sternotiroidian, 8. muşchiul sternohioidian, 9. muşchiul omohioidian
prin transparenţa fasciei pretraheale, 10. muşchiul sternocleidomastoidian prin
transparenţa fasciei de înveliş, 11. pasajul cervicobrahial, 12. muşchiul
scalen anterior, 13. muşchiul scalen mijlociu, 14. ligamentul transversopleural,
15. ligamentul vertebropleural, 16. ligamentul costopleural.
328
Toracele, acoperit de părţi moi, prezintă:
- spaţiu median, care formează inletul mediastinal, limitat astfel:
à anterior – manubriul sternal şi inserţiile muşchilor sternotiroidian,
sternohioidian şi a fasciei pretraheale,
à posterior – corpul vertebrei T1 acoperit de ligamentul vertebral longitudinal
anterior, muşchiul lung al gâtului şi fascia prevertebrală,
à lateral – pleurele mediastinale întinse în sens sagital, de la unghiul
costovertebral la faţa posterioară a articulaţiei sternocostoclaviculare,
- spaţii laterale, care formează inletul hemitoracic, drept şi stâng, limitat astfel:
à lateral – marginea medială a primei coaste, cu inserţia membranei
suprapleurale şi a muşchilor scalen anterior şi mijlociu,
à medial – feţele laterale, dreaptă, respectiv stângă, ale mediastinului superior.
14.6.2. PEREŢI
Loja inletului hemitoracic reprezintă partea cea mai înaltă a cavităţii
hemitoracice, situată la rădăcina gâtului, care prezintă doi pereţi:
- medial, reprezentat de versantul mediastinal al domului pleural care acoperă faţa
laterală a lojei viscerală a gâtului, în zona de tranziţie cervicotoracică,
- lateral, semicircumferenţial, musculofascial, dirijat oblic superior şi medial, către
procesele transverse ale vertebrelor cervicale C6 şi C7.
Stratigrafia peretelui lateral:

ß pleura parietală cervicală (versantul costal al domului pleural),
ß membrana suprapleurală,
ß aparatul suspensor,
ß cupola scalenică.
Pleura cervicală sau cupola pleurală, reprezintă segmentul pleurei parietale

caretapisează pereţii lojei, deasupra planului inletului hemitoracic.
Membrana suprapleurală este o structură conjunctivă fibroasă, rezistentă, care se

fixează pe marginea medială a primei coaste şi pe marginea anterioară a procesului
transvers al vertebrei C7 şi prezintă:
- lamină internă rezultată din condensarea fasciei endotoracice,
- lamină externă, de origine cervicală, alcătuită din fibre provenite din:
◦ tendoanele muşchilor scaleni,
◦ aparatului suspensor al cupolei pleurale,
◦ fascia viscerală cervicală.
Aparatul suspensor al cupolei pleurale (Sebileau) este un complex conjunctiv

organizat care închide vârful cavităţii hemitoracice. Are valoare de spaţiu intercostal şi
se extinde de la prima coastă la ultimele vertebre cervicale. Este alcătuit din:
- fibre anterioare, cu origine pe faţa superioară a primei coaste, care alcătuiesc
ligamentul costopleural,
- fibre intermediare, cu origine pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse C6 şi
C7, care alcătuiesc ligamentul transversopleural,
- fibre posterioare, care au origine pe faţa anterioară a corpului vertebrelor C6, C7,
329
T1 şi fascia prevertebrală, care alcătuiesc ligamentul vertebropleural.
Acest ansamblu este întărit de fibre musculare striate izolate, provenite din
muşchiul scalen anterior sau mai bine reprezentate, sub forma muşchiului scalen
minim (Albinus şi Winslow).
Cupola scalenică este reprezentată de muşchii scaleni anterior, mijlociu şi
posterior, înveliţi în prelungirea scalenică a fasciei prevertebrale, care, de la originea
pe procesele transverse ale vertebrelor C4 - C6, iau direcţie divergentă, superolateral
cupolei pleurale, spre primele două coaste.
14.6.3. CONŢINUT
Loja viscerală a inletului hemitoracic (fig. 14.7.) conţine:
ß apexul (vârful) pulmonar
ß pleura viscerală.
Apexul pulmonar învelit în pleura viscerală, depăşeşte anterior cartilajul primei

coaste cu 5 cm şi prezintă:
faţă laterală, convexă, pe care se găseşte amprenta primei coaste şi stabileşte, în
sens anteroposterior, raporturi cu:
à vena subclavie,
à nervii frenic şi subclavicular,
à tendonul muşchiului scalen anterior,
à crosa ductului toracic,
à artera subclavie, în segmentul prescalenic,
à artera toracică internă,
à triunghiul posterior al gâtului (al arterei vertebrale):
◦ baza – gâtul primei coaste,
◦ vârful – procesul transvers C6,
◦ latură laterală – muşchii scaleni,
◦ latură medială – muşchii prevertebrali,
◦ planşeul triunghiului – cordoanele plexului brahial,
◦ conţinutul, situat în foseta supraretropleurală, este reprezentat de:
- ganglionul cervicotoracic (stelat),
- artera şi nervul vertebral,
- artera tiroidiană inferioară, care trece în aria triunghiului, pe un plan
anterior,
faţă medială, prin intermediul versantului mediastinal al cupolei pleurale, prezintă:
ß raporturi comune:
à elementele mediastinului anterior:
◦ planul glandular, timic,
◦ planul venos, al afluenţilor venei cave superioare,
◦ planul arterial, al ramurilor arcului aortic,
à elementele mediastinului posterior: feţele laterale ale traheei şi esofagului.
ß raporturi diferite dreapta/stânga:
à la dreapta:
◦ originea arterei subclavie,
◦ nervul vag (X),
◦ nervul recurent laringeal,
330
◦ ansa subclavie (stelostelată),
◦ porţiunea terminală a trunchiului limfatic subclavicular drept,
à la stânga:
◦ originea venei brahiocefalică stângă,
◦ originea arterei carotide primitive stângă,
◦ originea arterei subclavie stângă,
◦ porţiunea terminală a ductului toracic.
331
Muşchii proprii laringelui
Adductori ai plicilor vocale
Denumire comună Nomina Anatomica Origine Inserţie Inervaţie Acţiune principală

cricoaritenoidian m. cricoarytenoideus marginea superioară procesul muscular al n. laringeal - apropie plicile vocale
lateral lateralis a arcului cartilajului cartilajului aritenoid recurent - constrictor al glotei
cricoid vocale
aritenoidian m. arytenoideus faţa posterioară a faţa posterioară a n. laringeal - apropie cartilajele
transvers transversus cartilajului aritenoid cartilajului aritenoid recurent aritenoide
contralateral - constrictor al glotei
(procesul muscular) cartilaginoase
aritenoidian oblic m. arytenoideus faţa posterioară a faţa posterioară a n. laringeal - micşorează orificiul
obliquus procesului muscular vârfului cartilajului recurent superior al laringelui
al cartilajului aritenoid - constrictor al glotei
aritenoid contralateral cartilaginoase
332
Abductori ai plicilor vocale

cricoaritenoidian m. cricoarytenoideus faţa posterioară a procesul muscular al n. laringeal - depărtează plicile vocale
posterior posterior lamei cartilajului cartilajului aritenoid recurent - asistă muşchiul crico-
cricoid ipsilateral tiroidian la punerea în
tensiune a plicilor vocale
Tensori ai plicilor vocale

cricotiroidian m. cricotyroideus faţa laterală a arcului lama şi cornul n. laringeal tensor al plicilor vocale
cartilajului cricoid inferior al superior
cartilajului tiroid (r. externă)
tiroaritenoidian m. thyroarytenoideus unghiul cartilajului procesul muscular al n. laringeal relaxează, scurtează plicile
tiroid cartilajului aritenoid recurent vocale
lig. cricotiroidian
vocal m. vocalis unghiul cartilajului procesul vocal şi n. laringeal tensor al plicilor vocale
tiroid foseta oblongă ale recurent
cartilajului aritenoid
Muşchi cu actiune asupra orificiului laringeal superior
333
aritenoidian oblic m. arytenoideus faţa posterioară a faţa posterioară a n. laringeal - micşorează aditusul
obliquus procesului muscular vârfului cartilajului recurent laringeal
al cartilajului aritenoid - constrictor al glotei
aritenoid contralateral cartilaginoase
tiroepiglotic m. thyroepigloticus unghiul cartilajului marginile epiglotei n. laringeal micşoreză aditusul laringeal
tiroid recurent
SPAŢIILE CONJUNCTIVE
ALE GÂTULUI
Pietro da Cortona (1596-1669) – Tabulae Anatomicae.
334
Conţinutul ventral al gâtului poate fi sistematizat în loje viscerale (conjunctive

şi seroase) şi spaţii conjunctive.
Spaţiile conjunctive cervicale sunt reprezentate de structuri conjunctive
organizate care pot fi clasificate în:
spaţiile conjunctive mediane:
ß previsceral,
ß retrovisceral, care continuă segmentul cefalic şi se continuă cu cel mediastinal
până la T4), a fost descris în totalitate la primul segment,
spaţiul conjunctiv lateral sau paravisceral,
spaţiile conjunctive ale rădăcinii gâtului, care se organizează în inletul brachial
drept şi stâng.
15.2. SPAŢIILE CONJUNCTIVE ALE RĂDĂCINII GÂTULUI
Spaţiile conjunctive ale rădăcinii gâtului se organizează în inletul brahial, care

reprezintă hilul membrului superior. Acesta este un spaţiu îngust prin care,
elementele neurovasculare învelite într-o fascie conjunctivă, dependinţă a fasciei
prevertebrale scalenice, pătrund în membrul superior şi se dispersează, realizând
divergenţa axilară.
Spaţiul conjunctiv al inletului brahial prezintă două segmente principale:
un segment iniţial, de convergenţă a elementelor constitutive, provenite din
segmente diferite (plexul brahial, de la organul axial, arterele, din mediastin),
organizat în:
ß pasajul cervicobrahial, situat posterosuperior, corespunzător hiatusului
intermuscular dintre scalenii mijlociu şi posterior,
ß pasajul toracobrahial cu două compartimente:
◦ compartiment prescalenic, venos, corespunzător hiatusului dintre muşchii
scalen anterior şi sternocleidomastoidian,
◦ compartiment interscalenic, arterial, corespunzător hiatusului
intermuscular dintre scalenii anterior şi mijlociu,
ß inletul brahial propriu-zis.
15.2.1. PASAJUL TORACOBRAHIAL

Pasajul toracobrahial conţine:
Vena subclavie continuă vena axilară şi se întinde între marginile mediale ale
primei coaste şi a muşchiului scalen anterior, unde se uneşte cu vena jugulară internă.
Confluentele jugulosubclaviculare au ca afluent ductul toracic, la stânga şi, la dreapta,
trunchiul limfatic subclavicular drept (fig. 15.1.).
335
9 10
7
13 2
8 12
11
14 4
5
3
1
Fig. 15.1. Pasajul cervicotoracic şi cervicobrahial stâng.

1. vena subclavie, 2. muşchiul scalen anterior, 3. artera subclavie, 4. plexul
brahial, 5. vena jugulară internă, 6. vena brahiocefalică stângă, 7. nervul
vag (X), 8. artera carotidă primitivă, 9. muşchii prevertebrali, 10. trunchiul
simpatic cervical, 11. artera tiroidiană inferioară, 12. artera cervicală
transversă profundă, 13. glanda tiroidă, 14. nervul recurent laringeal.
Artera subclavie este cuprinsă între aceleaşi limite ca şi vena subclavie şi prezintă
porţiunile pre-, inter- şi postscalenică, poziţia cea mai superficială găsindu-se în
triunghiul lateral al gâtului. Emite ramurile (fig. 15.2.A.,B.):
ß vertebrală,
ß toracică internă, pătrunde în torace posterior articulaţiei sternoclaviculare şi
are traiect descendent parasternal, către muşchiul diafragma,
ß trunchiul tirocervical din care iau naştere arterele:
◦ tiroidiană inferioară,
◦ cervicală ascendentă, care urcă pe faţa anterioară a muşchiului scalen
anterior,
◦ suprascapulară, trece înaintea muşchiului scalen anterior, după care se
dirijează paralel cu marginea posterioară a claviculei, către marginea superioară a
scapulei,
◦ transversă a gâtului care se împarte în:
- cervicală superficială are un traiect posterolateral, printre trunchiurile
plexului brahial pentru a aborda muşchiul trapez,
- scapulară dorsală, care se dirijează posteromedial, către marginea
vertebrală a scapulei,
ß trunchiul costocervical din care iau naştere arterele:
◦ intercostală supremă, care va genera primele 2-3 artere intercostale
posterioare,
336
◦ cervicală profundă, care se îndreaptă spre muşchii regiunii nucale,
trecând printre colul primei coaste şi procesul transvers al vertebrei C7.
Înaintea arterei subclavie, între ea şi vena subclavie, trec:
- nervul frenic, pe muşchiul scalen anterior,
- nervul vag (X),
- nervii cardiaci superiori şi mijlocii ai trunchiului simpatic cervical.
9 1
12
8
5
4 10
10 14 9
8 6
1 7 7
11
6
2
A. B.
12 13 3
Fig.15.2.A.,B. Sistemul arterei subclavie.

1. clavicula, 2. prima coastă, 3. muşchiul scalen anterior, 4. muşchiul
scalen mijlociu, 5. muşchiul trapez, 6. artera brahiocefalică, 7. segmentul
prescalenic al arterei subclavie, 8. artera vertebrală, 9. artera tiroidiană
inferioară, 10. artera cervicală transversă, 11. artera toracică internă,
12. artera suprascapulară, 13. artera bicervicoscapulară, 14. cordoanele
plexului brahial.
În jurul arterei subclavie se găsesc numeroase arcuri nervoase sau limfatice:

arcuri nervoase:
ß la dreapta:
à arcul nervului recurent laringeal drept, formată de nervul omonim care se
desprinde din vag (X) anterior primei porţiuni a arterei subclavie dreaptă, o
înconjoară anterior, inferior şi posterior, plasându-se apoi pe marginea laterală
dreaptă a traheei,
à ansa subclavie dreaptă, realizată de ramuri desprinse din ganglionul
simpatic cervical mijlociu drept care trec anterior primei porţiuni a arterei subclavie,
apoi inferior şi posterior ei pentru a se termina în ganglionul cervicotoracic
ipsilateral,
à frenicostelată, formată de o ramură a ganglionului simpatic cervicotoracic
care se uneşte cu nervul frenic,
à anastomoza frenicosubclavie, realizată între ansa subclavie şi nervul frenic,
337
ß la stânga:
à ansa subclavie,
à frenicostelată,
à anastomoza frenicosubclavie,
arcuri limfatice:
- la dreapta: arcul trunchiului limfatic subclavicular drept,
- la stânga: arcul ductului toracic.
29
16 19
18
24
15
20 25
17 26
11 27
12 21
13
22
14 23
10 8 6
28
9 2 7 4 5
Fig. 15.3. Inletul toracic cu pasajul cervicomediastinal şi

cervicobrahial (la dreapta) şi triunghiul arterei vertebrale.
1. vârful plămânului, 2. vena brahiocefalică stângă, 3. vena brahiocefalică
dreaptă, 4. porţiunea descendentă a arcului aortic, 5. artera subclavie
stângă, 6. artera carotidă comună stângă, 7. artera brahiocefalică, 8. artera
carotidă comună dreaptă, 9. segmentul prescalenic al artererei subclavie
dreaptă, 10. artera toracică internă dreaptă, 11. artera vertebrală dreaptă,
12. artera tiroidiană inferioară dreaptă, 13. artera cervicoscapulară dreaptă, 14.
segmentul postscalenic al arterei subclavie dreaptă, 15. muşchiul lung al
gâtului, 16. muşchiul scalen anterior, 17. nervul frenic, 18. anastomoza
trunchiului simpatic cervical cu nervul frenic, 19. muşchiul scalen
mijlociu, 20. muşchiul scalen posterior, 21. ganglionul cervicotoracic
drept, 22. ganglionul cervicotoracic stâng, 23. ansa subclavie, 24. artera
vertebrală stângă, 25. nervul vertebral stâng, 26. ganglionul simpatic
cervical mijlociu stâng, 27. trunchiul simpatic stâng, 28. trunchiurile
plexului brachial, 29. ganglionul simpatic cervical mijlociu drept.
338
15.2.2. PASAJUL CERVICOBRAHIAL
Pasajul cervicobrahial, situat posterosuperior, corespunzător hiatusului
intermuscular dintre scalenii mijlociu şi posterior şi este traversat de ramurile
anterioare ale nervilor cervicali care se unesc şi formează trunchiurile plexului brahial:
superior, mijlociu şi inferior (fig. 15.3.).
La acest nivel, plexul brahial emite următoarele ramuri colaterale:

◦ nervul suprascapular care urmăreşte capătul inferior al muşchiului
omohioidian,
◦ nervul dorsal al scapulei,
◦ nervul subclavicular care coboară spre muşchiul omonim trecând anterior
arterei subclavie.
15.2.3. INLETUL BRAHIAL PROPRIU ZIS

Inletul brahial propriu zis are formă triunghiulară, fiind delimitat astfel:
◦ medial – marginea laterală a primei coaste,
◦ anterior – marginea posterioară a claviculei,
◦ posterior – marginea superioară a scapulei.
La acest nivel converg elementele mănunchiului neurovascular al membrului
superior, învelite în fascia vasculară, dependinţă a fasciei prevertebrale, segmentul
scalenic. În sens postero-anterior şi mediolateral este străbătut de:
ß trunchiurile plexului brahial (superior, posterior, inferior),
ß artera subclavie,
ß vena subclavie.
15.3. SPAŢIUL CAROTIC INFERIOR

Spaţiul carotic are formă prismatică, cu axul mare orientat vertical, de la baza
craniului până la inletul cervicomediastinal. Prezintă două segmente:
- cefalic, spaţiul carotic superior,
- cervical, spaţiul carotic inferior.
15.3.2. PEREŢI
Spaţiul carotic inferior reprezintă spaţiul conjunctiv paravisceral al gâtului şi
are forma unei prisme triunghiulare cu trei pereţi:
anterolateral – fascia de înveliş şi muşchiul sternocleidomastoidian,
medial – fascia şi lojele viscerale,
posterior – segmentul premuscular al fasciei prevertebrale, care acoperă faţa
anterioară a organului axial.
15.3.3. CONŢINUT
Conţinutul spaţiului carotic inferior este reprezentat de următoarele structuri:
à fascia carotică,
à elementele intratecale,
à elementele peritecale.
339
15.3.3.1. Fascia carotică sau teaca vasculară a gâtului este o structură conjunctivă
organizată, tubulară, care se întinde de la rădăcina gâtului până la planul trasat prin
marginea inferioară a mandibulei. Aderă prin structuri minime, portvas sau portnerv,
de pereţii spaţiului carotic inferior.
15.3.3.2. Elemente intratecale

Spaţiul intratecal este împărţit de un sept vertical în două compartimente (fig.
15.4.):
à medial, dens, neuro-arterial, care conţine (fig. 15.5.):
◦ arterele carotidă comună şi internă,
◦ plexul simpatic periarterial carotic,
◦ glomusul carotic,
◦ nervii sinusului carotic,
◦ nervul vag, situat în dedublarea posterioară a septului tecal,
à lateral, venolimfatic, care conţine:
◦ vena jugulară internă,
◦ limfonodulii cervicali profunzi.
1
5
4
3
2
7
6
Fig. 15.4. Fascia carotică
1. septul intratecal, 2. segmentul arterial al tecii, 3. segmentul
venos al tecii, 4. artera carotidă comună, 5. vena jugulară
internă, 6. nervul vag (X), 7. ţesutul conjunctiv intratecal.
15.3.3.2. Elemente peritecale sunt dispuse:

pretecal şi sunt reprezentate de:
ß interstiţiile arterelor muşchiului sternocleidomastoidian (superioară, mijlocie
şi inferioară),
ß interstiţiul ansei cervicale sau a nervului hipoglos,
laterotecal, unde prezintă segmentele:

ß supraomohioidian, reprezentat de interstiţiul nervului spinal (XI), care
încrucişează faţa posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian şi superficială a
340
arterei occipitale, sub procesul transvers al atlasului şi, într-o atmosferă conjunctivo-
limfatică, se îndreaptă spre inserţiile acromiale ale muşchiului trapez,
ß subomohioidian, reprezentat de interstiţiul arterei suprascapulară şi nervului
suprascapular, care se dirijează paralel cu marginea posterioară a claviculei, către
incizura suprascapulară,
7
1
4 6
3 5
8
2
Fig. 15.5. Elementele spaţiului carotic inferior.

1. burta posterioară a muşchiului digastric, 2. artera carotidă comună,
3. artera carotidă internă, 4. artera carotidă externă, 5. artera tiroidiană
superioară, 6. artera linguală, 7. nervul hipoglos, 8. ansa cervicală.
retrotecal, reprezentate de interstiţiul arterei faringiană ascendentă,

mediotecal unde realizează aderenţa dintre fascia carotică şi fascia viscerală a
gâtului şi sunt organizate în jurul mănunchiurilor neurovasculari minori, reprezentaţi
de:
◦ nervul laringeal superior,
◦ nervul hipoglos (XII),
◦ nervul recurent laringeal,
◦ artera facială,
◦ artera linguală,
◦ artera tiroidiană superioară,
◦ artera tiroidiană inferioară,
◦ vena facială şi afluenţii săi,
◦ venele tiroidiene inferioare.
341
3
2
4 1
9
11
5
6 10
7 12
8
13
14
Fig. 15.6. Grupele limfonodulare ale gâtului.

1. grupul occipital, 2. grupul mastoidian, 3. grupul preauricular,
4. grupul parotidian superficial, 5. grupul submental, 6. grupul
submandibular, 7. grupul prelaringeal, 8. grupul pretraheal, 9. grupul
accesor superior, 10. grupul accesor inferior, 11. grupul cervical
profund superior (jugulosubdigastric), 12. grupul cervical profund
mijlociu (jugulosubomohioidian), 13. grupul cervical profund inferior
(jugulosubclavicular), 14. limfonodulii cervicomediastinali.
Săgeţile indică sensul principalelor căi de drenaj ale gâtului.
La nivelul gâtului, toate interstiţiile conjunctive, conţin canale limfatice de

drenaj către axa limfonodulară jugulară internă (fig. 15.6.).
342
ORGANUL AXIAL CERVICAL
Pietro da Cortona (1596-1669) – Tabulae Anatomicae.
343
16.1. DATE GENERALE
Organul axial reprezintă un nivel superior de organizare somatică şi constituie
structura centrală a sistemului locomotor. Contribuie decisiv la realizarea activităţilor
motorii de tip uman şi are organizare osteofibromusculară concentrică în jurul spaţiilor
neurale cerebral şi spinal. Este situat în partea mediană dorsală a corpului şi se întinde
de la vertex până în partea caudală a trunchiului.
Organul axial cervical reprezintă conţinătorul somatic dorsal, care circumscrie

spaţiul neural al gâtului. Este alcătuit din:
- scheletul axial cervical,
- totalitatea părţilor moi conjunctive organizate, musculare şi neurovasculare
dispuse concentric, care asigură funcţionalitatea de tip uman a coloanei
cervicale.
16.2. LIMITELE ORGANULUI AXIAL CERVICAL

superior – un plan trasat deasupra arcului anterior al atlasului,
inferior – un plan orizontal prin procesul spinos al vertebrei C7,
anterior – lama premusculară a fasciei prevertebrale, care înveleşte faţa ventrală a
muşchilor prevertebrali,
posterior – segmentul posterior al fasciei prevertebrale, care întecuieşte muşchii
profunzi ai regiunii nucale,
lateral – segmentul scalenic al fasciei prevertebrale, care înveleşte muşchii scaleni.
16.3. STRATIGRAFIA CONCENTRICĂ A

ORGANULUI AXIAL CERVICAL
Organul axial cervical prezintă, în sens mediolateral, următoarele straturi
concentrice:
- spaţiul neural cervical
- planul osteofibro-articular al canalului vertebral este reprezentat de:
ß anterior:
à corpii vertebrelor cervicale,
à articulaţiile dintre corpi cu discul intervertebral şi ligamentul inelar,
à ligamentele longitudinale, anterior şi posterior,
ß posterior:
à arcurile vertebrale cu ligamentele galbene,
ß lateral
à articulaţiile proceselor articulare,
à pediculii vertebrali cu foramenele intervertebrale,
- planul musculofascial propriu este reprezentat de fascia prevertebrală cu cele trei
segmente ale sale care înveleşte muşchii:
ß anterior:
344
◦ muşchiul lung al gâtului,
◦ muşchiul lung al capului,
◦ suboccipitali anteriori,
ß lateral: muşchii scaleni (anterior, mijlociu şi posterior),
ß posterior: muşchii dorsali proprii.
16.3.1. SPAŢIUL NEURAL CERVICAL

Spaţiul neural cervical reprezintă segmentul superior al spaţiului neural spinal,
care continuă distal spaţiile similare cerebrale.
16.3.1.2. CONŢINĂTOR
Stratigrafie concentrică (Fig. 16.1.)
Spaţiul epidural spinal, conţine o grăsime semifluidă, ţesutul adipos epidural,
fragmentată prin septuri conjuncţive organizate în jurul plexurilor venoase
epidurale. Are rol de amortizare a şocurilor oferind o preotecţie în plus faţă de cea
asigurală de fluidul cerebrospinal. Este închis superior prin inserţia durei mater pe
conturul foramenului mare şi întrerupt, anterior de aderenţa durei mater la
ligamentul longitudinal posterior şi lateral, de continuarea la nivelul foramenelor
intervertebrale. Este traversat de:
ß rădăcinile nervilor spinali,
ß nervii meningeali (sinuvertebrali), ramuri ale trunchiului nervului spinal, au
traiect recurent spre canalul vertebral şi conţin fibre simpatice postganglionare
vasomotorii,
ß plexul arterial epidural este format din ramuri care provin din arterele:
◦ spinale anterioare, ramuri din artera vertebrală în porţiunea intracranină,
au traiect descendent,
◦ spinale posterioare, ramuri din artera cerebeloasă posterioară inferioară
sau din artera vertebrală,
◦ vertebrale, prin ramurile spinale cervicale care pătrund în canalul
vertebral prin foramenele intervertebrale,
◦ cervicală profundă prin ramura spinală care pătrunde în canalul vertebral
prin foramenul intervertebral dintre C7 şi T1,
ß plexurile venoase epidurale sau intrarahidiene, anterior şi posterior. Fiecare
plex este format din canale longitudinale foarte bine reprezentate, care comunică liber
în sens vertical, atât între ele, prin anastomoze transversale şi oblice, cât şi cu
sinusurile venoase ale craniului. Venele nu au valve, sângele circulând în ambele
sensuri în funcţie de gradientul presional, ceea ce explică metastazele cerebrale
plecate de la coloana vertebrală. Primesc vena principală a corpului vertebral (vena
bazivertebrală) şi drenează în venele extrarahidiene, prin plexurile foramenelor
intervertebrale (Fig. 16.2 şi Fig. 16.3.).
Meningele spinal este reprezentat de cele trei lamine aranjate concentric şi spaţiile
dintre ele (Fig. 16.1.).
Dura mater spinală realizează o teacă fibroasă care aderă de:
ß superior – periostul care tapisează foramen magnum,
345
ß anterior – ligamentul vertebral longitudinal posterior,
ß lateral – periostul foramenelor intervertebrale şi trimite prelungiri pe nervii
spinali.
9 4
11
10
7 8
1
5
3
6
2
Fig. 16.1. Spaţiul neural cervical.

1. spaţiul epidural, 2. plexul venos epidural, 3. dura mater
şi arahnoida spinală, 4. piamater spinală şi septurile sale intramedulare,
5. trabecule arahnoidiene, 6. spaţiul subarahnoidian, 7. rădăcina
dorsală a nervului rahidian, 8. ligamentul denticulat, 9. rădăcina
anterioară a nervului rahidian, 10. ganglionul spinal cervical,
11. trunchiul nervului spinal.
Sacul dural are raporturi cu canalul vertebral:

- anterior - faţa posterioară a corpurilor, discurilor intervertebrale şi ligamentelor
anulare, prin intermediul ligamentului vertebral longitudinal posterior,
- lateral - pediculii vertebrali şi găurile intervertebrale,
- posterior - baza proceselor spinoase şi feţele mediale ale lamele vertebrale unite prin
ligamentele galbene, complex care reprezintă peretele chirurgical al canalului
vertebral.
Spaţiul subdural spinal este virtual.
Arahnoida spinală trimite trabecule arahnoidiene şi ligamentele denticulate.
Spaţiul subarahnoidian spinal, ocupat de fluid cerebrospinal. Pe părţile laterale, în
plan frontal, ligamentele denticulate separă rădăcinile nervilor spinali şi împart
spaţiul în două compartimente: anterior şi posterior. Este traversat de rădăcinile
nervilor spinali şi de arterele spinale segmentare.
346
Piamater spinală, bogat vascularizată, aderă de suprafaţa măduvei şi lateral,
formează teci piale pentru rădăcinile nervilor rahidieni şi ganglionul spinal.
5 1
6
4
2
3
Fig. 16.2. Plexurile venoase ale organului axial – vedere transversală.

1. corpul vertebral, 2. foramenul vertebral, 3. procesul spinos,
4. plexul venos al foramenului intervertebral, 5. plexul venos epidural,
6. vena bazivertebrală, 7. plexul venos vertebral anterior,
8. plexul venos vertebral posterior.
2 1
7
5
3
8
Fig. 16.3. Plexurile venoase ale organului axial – vedere sagitală.

1. plex epidural, 2. vena bazivertebrală, 3. plexul venos
al foramenului intervertebral, 4. plexul venos vertebral
anterior, 5. plexul venos vertebral posterior, 6. corpul
vertebral, 7. discul intervertebral, 8. procesul spinos.
347
16.3.1.3. CONŢINUT
Măduva spinării cervicală cu două segmente:
ß superior, de 3 cm, corespunzător primelor trei vertebre cervicale,
ß inferior sau umflătura (intumescenţa) cervicală, de 10 cm, corespunzător
vertebrelor C4-D1.
Suprafaţa exterioară a măduvei spinării prezintă şanţuri longitudinale care

limitează feţele şi cordoanele medulare.
Faţa ventrală este cuprinsă între şanţurile ventrolaterale prin care ies rădăcinile
ventrale ale nervilor spinali. Prezintă central fisura mediană ventrală, care separă
cordoanele medulare ventrale. Este profundă, separată de substanţa cenuşie prin
comisura albă.
Faţa dorsală este cuprinsă între şanţurile dorsolaterale prin care pătrund în
măduvă rădăcinile dorsale ale nervilor spinali. Prezintă central şanţul median
dorsal, continuat profund septul median dorsal, care separă cordoanele medulare
dorsale.
1 8 10
2
7
6
15
5 14
11
16
12 9 3
4 13
Fig.16.4. Secţiune transversală la nivelul vertebrei C5 prin

organul axial cervical la nou născut.
1. procesul anular cartilaginos C5 rabatat, 2. corpul vertebral C5,
3. lama vertebrală, 4. procesul spinos, 5. procesul transvers,
6. ganglionul spinal C5 stâng, 7. artera vertebrală injectată
cu tuş de China, 8. muşchii prevertebrali, 9. muşchiul erector
spinal, 10. vena jugulară internă, 11. canalul vertebral, 12. spaţiul
epidural, 13. dura mater spinală, 14. ligamentele denticulate,
15. trabecule arahnoidiene, 16. măduva spinării cervicală.
348
În regiunea cervicală cordonul dorsal medular prezintă şanţul paramedian
(intermediar) care separă fasciculul gracilis, situat medial, de fasciculul cuneatus,
situat lateral.
Feţele laterale, convexe, sunt cuprinse între şanţurile ventrolateral şi dorsolateral
ipsilateral şi corespund cordoanelor laterale.
16.3.2. PLANUL OSTEOFIBRO-ARTICULAR AL CANALULUI VERTEBRAL
16.3.2.1. COLOANA VERTEBRALĂ CERVICALĂ

Coloana vertebrală cervicală este formată de şapte vertebre cu caractere
regionale şi proprii specifice şi descrie o curbă cu concavitatea posterior (lordoza
cervicală). Conţine canalul vertebral cervical delimitat astfel:
- anterior – corpurile vertebrale,
- posterior – laminele vertebrale şi procesul spinos,
- lateral:
ß pediculii vertebrali, ale căror margini (incizurile superioară şi inferioară),
delimitează înpreună cu cele ale vertebrelor supra- şi respectiv subiacente, foramenele
intervertebrale osoase,
ß procesele articulare superioare şi inferioare.
16.3.2.2. ARTICULAŢIILE JONCŢIUNII CRANIOVERTEBRALE

Articulaţiile joncţiunii craniovertebrale sunt:
- atlanto-axiale laterale şi mediană,
- atlanto-occipitală,
- sindesmoza occipito-axială.
16.3.2.2.1. ARTICULAŢIA ATLANTO-AXIALĂ LATERALĂ

Articulaţiile atlanto-axiale laterale sunt articulaţii sinoviale planiforme.
Suprafeţele articulare, acoperite de cartilaj hialin, sunt reprezentate pe de o
parte de suprafeţele articulare inferioare ale maselor laterale ale atlasului, de formă
ovalară, privind în jos şi înăuntru şi, pe de altă parte, de faţetele de pe procesele
articulare superioare ale axisului, cu configuraţie inversă.
Capsula articulară se inseră la periferia suprafeţelor articulare, este laxă, fiind
căptuşită la interior de o sinovială simplă.
Ligamentele:
ß ligamentul atlanto-axial anterior, o lamă fibroasă verticală care se întinde de
la marginea inferioară a arcului anterior al atlasului, la faţa anterioară a corpului
axisului, posterior ligamentului vertebral longitudinal anterior,
ß ligamentul atlanto-axial posterior este o membrană conjunctivă care se inseră
superior pe arcul posterior al atlasului şi pe tuberculul său, iar inferior pe marginea
lamelor axisului şi pe baza procesului spinos (fig. 16.5 şi fig. 16.6.). Lateral el este
întărit de ligamentele galbene şi traversat de ramul posterior al celui de al doilea nerv
cervical (occipital mare).
16.3.2.2.2. ARTICULAŢIA ATLANTO-AXIALĂ MEDIANĂ

Articulaţia atlanto-axială (articulatio atlantoaxialis media) este sinovială de tip
trohoid.
349
2 1
3 5
4
6
7
2
Fig. 16.5. Planurile ligamentare ale articulaţiilor

cervicocraniene – aspect posterior.
1. clivus, 2. membrana tectoria, 3. ligamentul transverso-occipital,
4. ligamentul occipoto-odontoidian median, 5. ligamentul occipito-
odontoidian lateral (alar), 6. ligamentul transvers al atlasului, 7. ligamentul
transverso-axoidian median, 8. ligamentul transverso-axoidian lateral.
2 3
4
5
10
9
6
11
12
8
13
Fig. 16.6. Planurile ligamentare ale articulaţiilor cervico-

craniene – secţiune mediosagitală.
1. porul acustic intern, 2. şanţul sinusului sigmoid, 3. şanţul
sinusului pietros inferior, 4. orificiul canalului hipoglosal, 5. membrana
atlanto-occipitală anterioară, 6. membrana atlanto-occipitală posterioară,
7. orificiul arterei vertebrale, 8. ligamentul galben, 9. ligamentul transvers
al atlasului, 10. arcul anterior al atlasului, 11. arcul posterior al atlasului,
12. ligamentul longitudinal anterior, 13. ligamentul longitudinal posterior
350
Suprafeţele articulare sunt reprezentate de:
ß inelul osteofibros al atlasului care este format anterior, de suprafaţa
posterioară a arcului anterior al atlasului, iar posterior, de suprafaţa situată pe faţa
anterioară a ligamentului transvers,
à procesul odontoid a axisului care are, anterior şi posterior, câte o faţetă
articulară pentru faţetele de pe arcul atlasului şi de pe ligamentul transvers, acoperite
de cartilaj hialin.
Capsulea articulară laxă, se inseră la periferia suprafeţelor articulare şi este
tapetată la interior de sinovială.
Ligamentul transvers (fig. 16.5 şi fig. 16.6.) este întins între feţele mediale ale
maselor laterale ale atlasului, are formă patrulateră şi prezintă:
- faţă anterioară, articulară, acoperită de cartilaj hialin,
- faţă posterioară, în raport cu membrana tectoria,
- margine superioară, pe care se prinde fasciculul superior al ligamentului
cruciform, (ligamentul transverso-occipital),
- margine inferioară, pe care se prinde fasciculul inferior al ligamentului cruciform,
(ligamentul transverso-axial.
16.3.2.2.3. ARTICULAŢIA ATLANTO-OCCIPITALĂ

Articulaţia atlanto-occipitală (articulatia atlantooccipitalis) este o articulaţie
sinovială de tip condilian.
Suprafeţele articulare acoperite de cartilaj hialin, sunt reprezentate de:
ß feţele inferioare ale condililor osului occipital, care privesc în jos şi înafară,
ß suprafeţele articulare superioare (cavităti glenoide) de pe masele laterale ale
atlasului. Aceste cavităţi sunt concave, eliptice, fiind mai apropiate la extremitatea lor
anterioară decât la cea posterioară.
Capsulă articulară căptuşită cu sinovială uneşte suprafeţele articulare.
Ligamentele articulaţiei sunt:
ß ligamentul atlanto-occipital lateral, întins între suprafaţa situată lateral
condililor occipitali şi procesul transvers al atlasului,
ß membrana atlanto-occipitală anterioară întinsă între se inseră pe marginea
anterioară a foramenului mare şi marginea superioară a arcului anterior al atlasului,
ß membrana atlanto-occipitală posterioară (fig. 16.6.) se întinde de la marginea
posterioară a foramenului mare la marginea superioară a arcului posterior al atlasului
şi este perforată de artera vertebrală şi de primul nerv cervical.
16.3.2.2.4. SINDESMOZA OCCIPITO-AXIALĂ

Este reprezentată de ligamentele întinse între occipital şi axis.
Ligamentele occipito-axiale:
ß ligamentul occipito-axial median se inseră pe marginea anterioară a
foramenului mare, în proţiunea mijlocie şi pe faţa posterioară a corpului axisului,
ß ligamentele occipito-axiale laterale sunt două fascicule fibroase, cu direcţie
oblică, întinse între părţile laterale ale foramenului mare şi faţa inferioară a corpului
axisului, în afara inserţiei ligamentului occipito-axoidian median.
Cele trei ligamente occipito-axiale formează pe peretele anterior al canalului
vertebral, o lamă fibroasă cunoscută sub numele de membrana tectoria. Ea are
351
raporturi anterior cu ligamentul cruciform, iar posterior cu ligamentul vertebral
longitudinal posterior, de care aderă, precum şi cu meningele.
Ligamentele occipito-odontoidiene, sunt reprezentate de ligamentul apical şI
ligamentele alare.
ß ligamentul apical (occipito-odontoidian median) se întinde între partea
anterioară a foramenului mare (al treilea condil) şi vârful procesului odontoid,
ß ligamentele alare (occipito-odontoidiene laterale) se întind între marginile
laterale ale foramenului mare şi părţile laterale ale procesului odontoid. Dispuse pe
două planuri, ele limitează mişcările de rotaţie ale capului.
16.3.2.3. ARTICULAŢIILE COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE

Se realizează între:
- corpurile vertebrale
- arcurile vertebrale
16.3.2.3.1. ARTICULAŢIILE CORPURILOR VERTEBRALE

Suprafeţele articulare adiacente sunt unite prin intermediul discului
intervertebral care prezintă:
ß segment central, nucleul pulpos, rest al notocordului,
ß inelul fibros, la periferie, care aderă de procesul anular al corpului vertebral,
realizând simfiza intervertebrală.
Aceste articulaţii sunt întărite de ligamentele longitudinale anterior şi posterior.
- Ligamentul vertebral longitudinal anterior are originea pe procesul bazilar al
occipitalului, înaintea membranei atlanto-occipitale anterioare, pe tuberculul
anterior al atlasului şi pe faţa anterioară a axisului de unde se continuă neîntrerupt
până la nivelul promontoriului, Faţa sa profundă aderă strâns de periost şi inelele
fibroase intervertebrale.
- Ligamentul vertebral longitudinal posterior continuă membrana tectoria la
nivelul feţei posterioare a corpului axisului şi se întinde până în porţiunea mijlocie
a canalului sacral. Aderă de periost şi inelele fibroase intervertebrale şi prezintă
orificii segmentare corespunzătoare venelor bazivertebrale şi alte numeroase
orificii venoase prin care plexul epidural anterior comunică cu venele
extrarahidiene.
16.3.2.3.2. ARTICULAŢIILE ARCURILOR VERTEBRALE

Articulaţiile arcurilor vertebrale sunt reprezentate de:
à articulaţiile zigapofizeale,
à sindesmozele interspinoase, intertransversale şi interlaminare.
Articulaţiile zigapofizeale sunt sinoviale planiforme şi se realizează între

procesele articulare ale vertebrelor alăturate. Suprafeţele articulare ale vertebrelor
cervicale, plane, sunt acoperite de cartilaj hialin şi unite printr-o capsulă laxă, peste
care se suprapun multiple planuri musculare.
Sindesmozele interspinoase, intertransverse şi interlaminare se realizează prin

ligamentele galbene, interspinoase, intertransverse şi ligamentul nucal.
352
Ligamentele galbene unesc laminele vertebrelor adiacente completând posterior
canalul vertebral. Au formă patrulateră şi prezintă:
ß margine laterală, în raport cu articulaţia zigapofizeală,
ß margine medială, care limitează un spaţiul prin care trec ramurile comunicante
ale plexului venos epidural posterior,
ß margine inferioară, care se inseră pe marginea superioară a laminei vertebrale
subiacente,
ß margine superioară, care se inseră pe marginea inferioară a laminei vertebrale
supraiacente şi pe faţa profundă a arcului vertebral,
ß faţa posterioară, care priveşte spre şanţurile vertebrale,
ß faţa anterioară, care participă la formarea peretelui posterior al canalului
vertebral.
Ligamentul nucal este o structură fibro-elastică triunghiulară care prezintă:
ß bază, inserată pe creasta occipitală externă,
ß vârf, fixat pe procesul spinos C7, de unde se continuă distal cu ligamentul
supraspinos,
ß margine anterioară, care se inseră pe tuberculul posterior al atlasului şi procesele
spinoase C2-C7,
ß margine posterioară, mai groasă, netedă şi rotunjită, aderă la fascia superficială,
ß feţe laterale, care au raporturi cu muşchii regiunii nucale, întregul ligament având
valoare de sept intermuscular.
Ligamentele interspinoase sunt reprezentate de fascicule conjunctive subţiri care
interconectează procese spinoase alăturate, de la rădăcină la apex.
Ligamentele intertransverse alcătuite din fibre dispuse între procesele transverse
alăturate, intricate cu ale muşchilor intertransversali, sunt slab reprezentate în regiunea
cervicală.
FORAMENUL INTERVERTEBRAL
Foramenul intervertebral (fig. 16.7.) reprezintă principala cale de acces în
canalul vertebral. Este delimitat astfel:
- anterior, de sus în jos, periostul feţei posterolaterale a corpului vertebrei
supraiacente şi faţa posterioară a inelului fibros,
- superior – incizura vertebrală inferioară, foarte profundă,
- inferior – incizura vertebrală superioară, aproape plană,
- posterior – faţa ventrală a capsulei articulaţiei zigapofizeale şi faţa profundă a
ligamentului galben.
În regiunea cervicală, incizurile vertebrale au aceeaşi adâncime.
Foramenul intervertebral se continuă cu şanţul procesului transvers şi are
raporturi cu complexul orificiului transversal.
Conţinutul foramenului intervertebral:

prelungirea spaţiului neural cervical alcătuită din: dura mater, spaţiul subdural,
arahnoidă, spaţiul subarahnoidian şi piamater care învelesc fibrele radiculare ale
rădăcinii ventrale şi ganglionul spinal al rădăcinii dorsale,
prelungirea spaţiului epidural cu:
ß ţesutul adipos epidural,
353
ß plexurile venoase superior şi inferior, care fac legătura dintre plexurile venoase
intrarahidiene şi extrarahidiene,
ß ramura spinală a arterei segmentare,
ß ramura meningeală a nervului spinal corespondent.
16
3
15
1
12
4
13
6
5
14
11 10 2 9
Fig. 16.7. Foramenul intervertebral.

1 = incizura inferioară, 2 = incizura superioară, 3 = dura mater şi arahnoida
spinală, 4 = piamater, 5 = spaţiul subarahnoidian, 6 = procesul spinos,
7 = ganglionul spinal, 8 = fibrele rădăcinii anterioare a nervului spinal,
9 = ramura meningeal al nervului vertebral, 10 = artera segmentară spinală,
11 = plex venos inferior, 12 = plex venos superior, 13 = ţesut adipos epidural,
14 = inelul fibros intervertebral, 15 = ligamentul galben, 16 = corpul vertebral.
16.3.3. PLANUL MUSCULOFASCIAL PROPRIU

Este reprezentat de fascia prevertebrală cu cele trei segmente ale sale care
înveleşte muşchii:
ß anterior: muşchii lungi al gâtului şi al capului, muşchii suboccipitali anteriori,
ß lateral: muşchii scaleni (anterior, mijlociu şi posterior),
ß posterior: muşchii dorsali proprii, descrişi la regiunea cervicală posterioară.
16.3.3.1. FASCIA PREVERTEBRALĂ

Fascia prevertebrală înveleşte periferic organul axial şi prezintă trei segmente:
posterior, nucal, care întecuieşte muşchii dorsali proprii ai regiunii nucale,
intermediar, fascia scalenică, care înveleşte muşchii scaleni şi, la nivelul
defileului scalenic, se prelungeşte pe vasele subclaviculare şi trunchiurile plexului
brahial formând teaca subclaviculară, care se angajează prin pasajul cervicobrahial,
354
anterior, fascia prevertebrală propriu-zisă, alcătuită din două lamine între care se
găseşte trunchiul simpatic cervical:
à posterioară, premusculară, care înveleşte faţa ventrală a muşchilor
prevertebrali,
à anterioară, alară, care participă la formarea septurilor sagitale
retroviscerale, continuându-se cu fascia bucofaringiană.
Trunchiul simpatic cervical este situat între cele două lamine ale fasciei
prevertebrală propriu-zisă, fiind alcătuit din doi-patru ganglioni uniţi prin ramuri
interganglionare. Stabileşte conexiuni cu trunchiurile nervilor spinali prin ramuri
comunicante albe.
6
2
7
Fig. 16.8. Ganglionul simpatic cervicotoracic – piesă de disecţie.

1. artera brahiocefalică, 2. artera carotidă comună dreaptă,
3. artera vertebrală dreaptă, 4. artera subclavie dreaptă, 5. artera
tiroidiană inferioară dreaptă, 6. cordonul simparic cervical,
7. ganglionul cervicotoracic drept
Ganglionul simpatic cervical superior prezintă raporturile:

- anterior:
à artera carotidă internă, de care aderă prin ansele ganglionare şi
à ultimii patru nervi cranieni (IX, X, XI şi XII),
à ganglionul inferior al nervului vag (X) la faţa profundă a căruia aderă,
- posterior:
à muşchiul lung al gâtului,
à procesele transverse ale primelor trei vertebre cervicale,
à artera vertebrală,
355
à nervii cervicali C1-C4, de la care primeşte ramuri comunicante albe
preganglionare,
- medial – septurile sagitale retroviscerale şi unghiul lateral al faringelui,
- lateral – tuberculilor anteriori ai proceselor transverse C1-C3.
Emite ramurile:
ß nervul jugular care ia naştere la extremitatea superioară a ganglionului,
ascensionează spre foramenul jugular unde se anastomozează cu ganglionii superior
al nervului vag (X) şi inferior al nervului glosofaringian (IX),
ß carotic intern care reprezintă cea mai voluminoasă ansă pericarotică şi
participă la formarea plexul carotic intern,
ß carotici externi iau naştere din partea distală a ganglionului şi formează plexul
carotic extern,
ß faringiene care participă la formarea plexului faringian,
ß cardiac superior care coboară anterior arterei carotidă internă.
Ganglionul simpatic cervical mijlociu, inconstant, corespunde procesului transvers
al vertebrei C6 şi este încrucişat anterior de artera tiroidiană inferioară căreia îi
formează anse periarteriale. Emite ramurile:
ß tiroidiene inferioare, care alcătuiesc plexul tiroidian,
ß nervul cardiac mijlociu, cu traiect descendent posterior arterei carotidă
comună.
Ganglionul simpatic cervicotoracic, stelat (fig. 16.8.), este format din trei mase
ganglionare:
ß ganglionul cervical inferior, situat pe gâtul primei coaste,
ß ganglionul vertebral, situat în aria triunghiului arterei vertebrale,
ß primul ganglion toracic care fuzionează parţial cu primii doi şi cu care este
interconectat prin anse perisubclaviculare, peritiroidiene, perivertebrale.
16.3.3.2. MUŞCHII ORGANULUI AXIAL

Muşchii organului axial alcătuiesc un plan concentric.
Muşchii anteriori sunt reprezentaţi de:
ß Muşchiul lung al gâtului se întinde, în sens vertical, de la vertebra toracală T3
până la atlas şi prezintă porţiunile:
◦ oblică inferioară,
◦ oblică superioară,
◦ verticală.
ß Muşchiul lung al capului, situat superolateral muşchiului lung al gâtului, se
întinde între tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor cervicale C6 –
C3 şi faţa inferioară a procesului bazilar al osului occipital.
ß Muşchii suboccipitali anteriori sunt reprezentaţi de:
◦ muşchiul drept anterior al capului, situat posterior muşchiului lung al
capului, are originea pe faţa anterioară a masei laterale a atlasului şi inserţia pe
suprafaţa precondilară a procesului bazilar,
◦ muşchiul drept lateral al capului, se întinde de la faţa superioară a
procesului transvers al atlasului la faţa inferioară a procesului jugular al osului
occipital.
Muşchii laterali sunt scalenii: anterior, mijlociu şi posterior.
356
ß Muşchiul scalen anterior, situat posterolateral muşchiului sternocleido-
mastoidian, are originea pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor
C3-C6 şi inserţia pe tuberculul scalenic al primei coaste. Prezintă:
◦ faţă anterioară, care are raporturi cu interstiţiul conjunctiv prescalenic al
pasajului toracobrahial, nervul frenic şi vena subclavie,
◦ faţă posterioară care limitează, împreună cu faţa anterioară a muşchiului
scalen mijlociu, interstiţiul conjunctiv interscalenic al pasajului toracobrahial,
traversat de artera subclavie.
ß Muşchiul scalen mijlociu, are originea pe procesul transvers al vertebrei C2
(C1) şi tuberculii posteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor C3-C7 şi inserţia pe
faţa superioară a primei coaste, posterior şanţului arterei subclavie.
Prin faţa sa posterioară limitează, împreună cu faţa anterioară a muşchiului
scalen posterior, hiatusului intermuscular al pasajului cervicobrahial traversat de
ramurile anterioare ale nervilor cervicali care se unesc şi formează trunchiurile
plexului brahial.
ß Muşchiul scalen posterior se întinde între tuberculii posteriori ai proceselor
transverse ale vertebrelor C4-C6 şi faţa superolaterală a coastei a doua, posterior
muşchiului serratus anterior.
Muşchii posteriori sunt reprezentaţi de muşchii suboccipitali posteriori, descrişi la
ultimul plan al regiunii nucale.
357
Muşchii vertebrali anteriori

Anatomica
Lungul M. longus ß partea oblică inferioară: partea ß partea oblică inferioară: flectează gâtul anterior rr. anterioare ale
gâtului colli anterioară a corpurilor vertebrelor T1-T3 tuberculii anteriori ai proceselor ß părţile oblice: flectează nervilor spinali
ß partea oblică superioară: tuberculii transverse ale vertebrelor C5-C6 gâtul lateral C2-C6
anteriori ai proceselor transverse ale ß partea oblică superioară: ß partea oblică inferioară:
vertebrelor C3-C5 tuberculul anterior al atlasului rotează gâtul de partea opusă
ß partea verticală: partea anterioară a ß partea verticală: partea
corpurilor vertebrelor T1-T3 şi C5-C7 anterioară a corpurilor vertebrelor
C2-C4
Lungul M. longus tuberculii anteriori ai proceselor faţa inferioară a procesului bazilar flexia capului rr. anterioare ale
capului capitis transverse ale vertebrelor C3-C6 nervilor spinali
C1-C3
Muşchii vertebrali laterali
Scalen M. scalenus tuberculii anteriori ai proceselor tuberculul scalenic (pe faţa ß înclină coloana cervicală rr. anterioare ale
358
anterior anterior transverse ale vertebrelor C3-C6 superioară a primei coaste înaintea înainte şi lateral şi o rotează nervilor spinali
şanţului arterei subclavie) de partea opusă C4-C6
ß ridică prima coastă
Scalen M. scalenus ß procesul transvers al vertebrei C2 (C1) faţa superioară a primei coaste, ß înclină coloana cervicală rr. anterioare ale
mijlociu medius ß tuberculii posteriori ai proceselor între tuberculul coastei şi şanţul a. lateral nervilor spinali
transverse ale vertebrelor C3-C7 subclavie ß ridică prima coastă C3-C8
Scalen M. scalenus tuberculii posteriori ai proceselor faţa superolaterală a coastei a doua, ß înclină coloana cervicală rr. anterioare ale
posterior posterior transverse ale vertebrelor C4-C6 înapoia tuberozităţii muşchiului lateral nervilor spinali
serratus anterior ß ridică coasta a doua C6-C8
Scalen M. scalenus marginea anterioară a procesului transvers ß marginea medială a primei coaste menţine în tensiune domul
minim minimus al vertebrei C7 înapoia şanţului a. subclavie pleural
ß domul pleural
358
REGIUNEA CERVICALĂ
POSTERIOARĂ
(REGIO CERVICALIS POSTERIOR)
Winslow Jacob Benignus (1669-1760)

Espozitione Anatomica del Corpo Umano, 1744.
359
17.1. DATE GENERALE
Regiunea cervicală posterioară sau nucală cuprinde părţile moi situate posterior
coloanei vertebrale cervicale. Se întinde anterior până la planul arcurilor vertebrale
cervicale. Planul mediosagital al ligamentului nucal separă această regiune în două
jumătăţi cu valoare topografică şi funcţională identică.
Se găseşte inferior regiunii occipitale şi se continuă, fără limită de demarcaţie, cu
regiunea dorsală a trunchiului, cu triunghiul lateral al gâtului şi regiunea
sternocleidomastoidiană.
17.2. LIMITE:
Limitele superficiale:
superior – protuberanţa occipitală externă şi liniile nucale superioare,
lateral – liniile verticale trasate prin marginea laterală a muşchiului trapez,
inferior – liniile care unesc articulaţiile acromioclaviculare cu procesul spinos al
vertebrei C7.
Limitele profunde: faţa posterioară a scuamei osului occipital situată sub linia nucală
superioară şi faţa posterioară a arcurilor vertebrale cervicale.
17.3. STRATIGRAFIE
planul superficial:
- pielea,
- stratul adipos subcutanat,
- fascia superficială,
planul intermediar:
- stratul musculofascial superficial reprezentat de fascia de înveliş şi muşchiul trapez,
- stratul musculofascial intermediar reprezentat de muşchii ridicător al scapulei şi
romboid mic,
planul musculofascial profund reprezentat de segmentul nucal al fasciei
prevertebrale care acoperă muşchii dorsali proprii:
ß muşchiul splenius,
ß muşchiul erector spinal, reprezentat de fasciculele aşezate pe mai multe planuri:
◦ iliocostal cervical,
◦ longissim al capului şi al gâtului,
◦ spinali ai capului şi ai gâtului,
ß muşchii transversospinali:
◦ semispinali cervical şi al capului,
◦ multifid al gâtului,
◦ rotatori ai gâtului,
ß segmentari: interspinali şi intertransversali cervicali,
ß suboccipitali posteriori.
Pielea se mulează pe straturile musculare ale regiunii nucale, formează o serie de
reliefuri şi prezintă caractere diferite:
360
ß în partea superioară este groasă, aderentă şi acoperită cu păr,
ß în partea inferioară este mai subţire, mai mobilă şi cu pilozitate redusă.
Stratul adipos subcutanat, în partea superioară a regiunii, este septat de trabecule

conjunctive care unesc dermul cu fascia superficială. Fibre conjunctive din această fascie
însoţesc nervii şi vasele subcutanate, formându-le teci conjunctive foarte fine.
Elementele neurovasculare superficiale:
- nervii superficiali provin din:
ß nervul occipital mare (Arnold), ramura posterioară a nervului spinal C2, care
perforează trapezul la 1,5 - 2 cm inferolateral de protuberanţa occipitală externă,
ß al III-lea nerv occipital (C3),
ß nervii occipital mic, ramură a plexului cervical superficial,
ß ramurile posterioare ale nervilor cervicali C4-C8,
- arterele superficiale sunt ramuri ale arterei occipitale, care însoţesc nervul occipital
mare şi ale arterei cervicală profundă, din subclavie,
- venele comitante,
- vasele limfatice superficiale însoţesc venele.
Stratul musculofascial superficial este reprezentat de fascia de înveliş şi muşchiul

trapez.
Fascia de înveliş, denumită şi fascia nucală, formează o teacă muşchiului trapez, mai
bine reprezentată pe faţa profundă a muşchiului, permiţând separarea lui de stratul
subiacent.
Muşchiul trapez este reprezentat prin porţiunea superioară (originile craniene şi

vertebrale cervicale). Fibrele se dirijează superior şi medial, terminându-se pe arcul fibros
occipital şi pe aponevroza muşchiului trapez.
Elemente neurovasculare:
- nervul accesor (XI) abordează muşchiul trapez pe faţa profundă,
- ramurile mediale, perforante, ale ramurilor dorsale ale nervilor spinali cervicali,
perforează muşchiul trapez şi inervează pielea regiunii, cu excepţia nervilor cervicali
C1, C6, C7 şi C8,
- limfonodulii occipitali, situaţi în regiunea nucală superioară, între muşchii trapez şi
splenius, drenează în final în limfonodulii cervicali profunzi.
Stratul musculofascial intermediar este reprezentat de :

ß muşchiul ridicător al scapulei situat lateral, în afara muşchiului splenius, se
întinde de la unghiul superior al scapulei până la procesele transverse ale primelor
vertebre cervicale,
ß muşchiul romboid mic aparţine regiuni nucale numai prin fibrele superioare, care
se inseră în partea inferioară a ligamentului nucal,
ß muşchiul serratus posterior şi superior este situat profund muşchiului romboid, pe
care îl depăşeşte cranial.
Muşchii delimitează o arie triunghiulară:
- medial – splenius,
- lateral – ridicător al scapulei,
- inferior – serratus posterior şi superior,
361
- planşeul – muşchiul erector spinal. În aria acestui triunghi se găsesc ramuri ale arterei
cervicală superficială din subclavie (ramura ascendentă).
Stratul musculofascial profund este reprezentat de:

ß segmentul nucal al fasciei prevertebrale,
ß muşchii dorsali proprii.
Segmentul posterior, nucal, al fasciei prevertebrale continuă posterior fascia
scalenică şi acoperă muşchii dorsali proprii.
Muşchi dorsali proprii, inervaţi exclusiv din ramurile dorsale ale nervilor spinali, sunt
aşezaţi într-o manieră complexă, fiind totuşi separaţi tangenţial, realizând straturi
suprapuse.
ß Stratul muşchiului splenius. Muşchiul splenius are originea pe procesele spinoase
ale primelor vertebre toracale şi ultimelor cervicale, se îndreaptă oblic, laterosuperior şi
se împarte în:
◦ splenius al gâtului, alcătuit din fibrele inferioare care se inseră pe procesele
transverse ale primelor 2-3 vertebre cervicale,
◦ splenius al capului, alcătuit din fibrele superioare care rămân pe un plan mai
posterior şi se inseră pe procesul mastoid şi partea laterală a liniei nucale superioare.
ß Stratul muşchiului erector spinal este format de muşchi longitudinali, care se
dispun, lateromedial, în coloane:
à muşchiul iliocostal al gâtului, porţiunea superioară a muşchiului iliocostal, care
se inseră pe procesele transverse ale ultimelor 3-4 vertebre cervicale,
à muşchiul longissim al gâtului care îşi are originea pe procesele transverse ale
primelor vertebre toracale şi inserţia pe procesele transverse ale vertebrelor cervicale 3-7,
à muşchiul longissim al capului sau complex mic, are originea pe procesele
transverse ale primelor patru vertebre toracale, procesele articulare şi transverse ale
ultimelor patru vertebre cervicale şi inserţia pe procesul mastoid. Artera occipitală trece
între această inserţie şi muşchiul semispinal şi devine superficială, perforând muşchiul
trapez.
à spinal al gâtului se întinde de la procesele spinoase C6, C7, T1, T2 şi partea
inferioară a ligamentului nucal, până la procesele spinoase C2 – C4,
à spinal al capului.
ß Stratul muşchilor transversospinali este reprezentat de:
◦ capătul terminal al muşchiului semispinal cervical,
◦ muşchiul semispinal al capului sau complex mare (biventer cervicis), are
originea pe procesele transverse ale ultimelor cinci vertebre cervicale şi ale primelor patru
toracale, iar inserţia pe occipital, între cele două linii nucale,
◦ multifid al gâtului,
◦ rotatori (lungi şi scurţi) ai gâtului.
ß Stratul muşchilor segmentari este reprezentate de muşchii interspinali şi

intertransversali cervicali, anteriori şi posteriori.
ß Stratul muşchilor suboccipitali posteriori, muşchi rotatori ai capului, este

reprezentat de muşchii:
◦ drept posterior mare al capului,
◦ drept posterior mic al capului,
362
◦ oblic inferior al capului,
◦ oblic superior al capului.
Procesul spinos al axisului reprezintă reperul comun al originii muşchilor drept
posterior mare şi oblic mare ai capului şi punctul fix al iniţierii mişcărilor de rotaţie a
capului. De aici:
ß muşchiul drept posterior mare al capului se îndreaptă spre suprafaţa de sub linia
nucală inferioară,
ß muşchiul oblic inferior, superolateral, spre procesul transvers al atlasului.
- Muşchiului oblic superior, se întinde de la procesul transvers al atlasului la occipital,
înafara inserţiei muşchiului drept posterior mare al capului.
- muşchiul drept posterior mic al capului are originea pe tuberculul posterior al
atlasului şi inserţia pe occipital, sub linia nucală inferioară, medial muşchiului drept
posterior mare al capului.
18 9
19
3 7
2
10
13
4
11
15
17 8
6 16
12 1 14
Fig. 17.1. Stratul muscular profund al regiunii nucale.

1. procesul spinos al vertebrei C2, 2. procesul mastoid, 3. muşchiul
sternocleidomastoidian secţionat, 4. burta posterioară a muşchiului
digastric, 5. muşchiul trapez secţionat, 6. muşchiul oblic inferior,
7. muşchiul oblic superior, 8. muşchiul drept mare posterior al
capului, 9. muşchiul drept mic posterior al capului, 10. vena emisară
mastoidiană, 11. vena occipitală, 12. vena cervicală profundă,
13. artera occipitală, 14. artera vertebrală, 15. ramura posterioară a
nervului cervical C1, 16. nervul occipital mare, 17. procesul transvers
al vertebrei C2, 18. protuberanţa occipitală externă,
19. ligamentul nucal.
363
Triunghiul muscular suboccipital este format astfel:
- medial - muşchiul drept posterior mare al capului,
- lateral - muşchiului oblic superior,
- inferior - muşchiului oblic inferior.
Arcul posterior al atlasului împarte acest triunghi în două zone:
- superioară, care conţine curba orizontală a arterei vertebrale şi ramura posterioară a
primului nerv spinal cervical,
- inferioară, prin care trece ramura posterioară a celui de al doilea nerv spinal
cervical.
Ramura posterioară a celui de al treilea nervul spinal cervical trece între procesele
transverse ale vertebrelor C2 şi C3.
În aria triunghiului muscular suboccipital, vena occipitală se uneşte cu venele
emisare mastoidiene şi venele vertebrale şi formează vena cervicală profundă care are un
traiect descendent, lateral proceselor spinoase cervicale.
Pielea şi muşchii proprii regiunii cervicale posterioare au inervaţie segmentară,
provenită din ramurile posterioare ale nervilor spinali cervicali. Ramurile posterioare ale
nervilor cervicali C1, C6, C7 şi C8 inervează muşchii profunzi, dar şi nu pielea regiunii.
364
Muşchii suboccipitali

Anatomica
Drept anterior al M. rectus capitis faţa anterioară a faţa inferioară a procesului flectează capul ansa dintre ramurile
capului anterior masei laterale şi bazilar, imediat anterior anterior şi lateral anterioare ale nervilor
partea adiacentă a condilului occipital spinali C1-C2
procesului transvers
al atlasului
Drept lateral al M. rectus capitis faţa superioară a faţa inferioară a procesului flectează capul ansa dintre ramurile
capului lateralis procesului transvers jugular al osului occipital lateral anterioare ale nervilor
al atlasului spinali C1-C2
Drept posterior M. rectus capitis procesul spinos al partea laterală a liniei nucale extensia capului r. dorsală a primului nerv
mare al capului posterior major axisului inferioare şi suprafaţa scuamei şi rotaţia feţei de spinal cervical
osului occipital, imediat aceeaşi parte
inferior acesteia
365
Drept posterior M. rectus capitis tuberculul arcului partea medială a liniei nucale extensia capului r. dorsală a primului nerv
mic al capului posterior minor posterior al atlasului inferioare şi suprafaţa scuamei spinal cervical
osului occipital între aceasta şi
foramen magnum
Oblic superior al M. obliquus capitis faţa superioară a scuama osului occipital, între extensia capului r. dorsală a primului nerv
capului superior procesului transvers liniile nucale superioară şi şi rotaţia feţei de spinal cervical
al atlasului inferioară, lateral de aceeaşi parte
semispinalis capitis
Oblic inferior al M. obliquus capitis faţa laterală a partea inferoposterioară a rotaţia feţei de r. dorsală a primului nerv
capului inferior procesului spinos şi procesului transvers al aceeaşi parte spinal cervical
partea adiacentă a atlasului
laminei axisului
ANATOMIA DE SUPRAFAŢĂ
A GÂTULUI
Michelangelo (1475-1564) – David (1504), Florence, Italia
366
Forma gâtului este cilindroidă, aplatizată posterior şi prezintă pe suprafaţa sa
numeroase neregularităţi, diferite în funcţie de vârstă şi sex.
18.1. FAŢA POSTERIOARĂ A GÂTULUI

La inspecţia feţei posterioare a gâtului (fig. 18.1.) se observă:
- reliefurile protuberanţei occipitală externă şi ale liniilor nucale superioare,
- şanţul median posterior în care proemină procesele spinoase extreme, celelalte
fiind mascate de ligamentul nucal:
à procesul spinos al vertebrei C2,
à procesul spinos al vertebrei C7, mai evident în flexia gâtului,
- reliefurile musculare posterioare.
3
2
1
Fig. 18.1. Faţa posterioară a capului şi gâtului.

1. regiunea nucală, 2.reliefurile musculare
posterioare, 3. şanţul median posterior.
18.2. FAŢA ANTEROLATERALĂ A GÂTULUI

La inspecţia feţei anterolaterale (fig. 18.2.) se observă:
pe linia mediană:
à relieful marginii inferioare a corpului mandibulei,
à şanţul tiroidian format de incizura tiroidiană a laringelui,
à proeminenţa viscerelor gâtului pe care se pot individualiza, craniocaudal,
structurile:
ß proeminenţa transversală a osului hioid,
367
ß proeminenţa laringiană (“mărul lui Adam”) dată de marginea anterioară a
cartilajului tiroid, cu aspect diferit pe sexe începând de la pubertate, deoarece cele
două lame ale cartilajului sunt mai late şi unghiul de convergenţă este mai mare la
femeie,
ß proeminenţa arcului cricoidian, care corespunde vertebrei C6, punct de reper
important deoarece la acest nivel:
◦ artera vertebrală pătrunde în foramenul transvers al vertebrei C6,
◦ nervul laringian recurent pătrunde în laringe,
◦ se găseşte ganglionul simpatic cervical mijlociu,
◦ reprezintă limita inferioară a laringelui,
◦ reprezintă limita inferioară a faringelui,
ß proeminenţa transversală a istmului tiroidian, la 1,5 cm sub arcul cricoidian,
ß proeminenţele piramidale ale lobilor tiroidieni, mai evidenţi în deglutiţie, când
se deplasează odată cu laringele,
à fosa jugulară sau suprasternală, nivel la care se poate observa şi palpa traheea
sau se percep pulsaţiile arterelor aberante sau ale aortei în condiţii patologice,
à marginea superioară a manubriului sternal.
2 7
3
6
1
4
5
Fig. 18.2. Capul şi gâtul – vedere laterală.
1. clavicula, 2. muşchiul trapez, 3. muşchiul sternocleidomastoidian,
4. incizura jugulară, 5. fosa supraclaviculară mică, 6. articulaţia
acromioclaviculară, 7. proeminenţa glandei tiroide,
8. marginea inferioară a unghiului mandibulei.
368
Pe părţile laterale ale feţei anterolaterale a gâtului (fig. 18.2.) se observă:
à marginea inferioară a unghiului mandibulei,
à proeminenţa procesului mastoidian,
à striaţiile cutanate etalate inferior determinate de muşchiul platisma
à relieful muşchiului sternocleidomastoidian, cu direcţie oblică craniocaudal şi
lateromedial, între capetele clavicular şi sternal delimitându-se o fosetă numită uneori
fosa supraclaviculară mică, care marchează joncţiunea jugulosubclavie şi articulaţia
sternoclaviculară şi se poate comprima nervul frenic,
à relieful venei jugulare externe care întretaie oblic muşchiul sternocleido-
mastoidian, de la unghiul mandibulei la mijlocul claviculei, mai evident în efortul de
tuse, ţipăt sau cântat,
à şanţul carotidian, situat între proeminenţa viscerelor gâtului şi marginea
anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, unde se percep pulsaţiile arterei
carotide comune, în partea inferioară şi ale carotidei externe, în partea superioară,
à relieful marginii anterioare a muşchiului trapez,
à fosa supraclaviculară, situată deasupra treimii mijlocii a claviculei, între
marginile adiacente ale muşchilor sternocleidomastoidian şi trapez, în care se remarcă
reliefurile trunchiului superior al plexului brahial şi burţii inferioare a muşchiului
omohioidian,
à proeminenţele articulaţiilor sternoclaviculare şi feţei superioare a claviculei,
marginea anterioară.
369
PROIECŢII ŞI DESCOPERIRI
LA NIVELUL GÂTULUI
Ernest Juvara (1870- 1933)

L’Anatomie de la Région Ptérygo-maxillaire. – 1895
370
19.1. ELEMENTELE VASCULARE
19.1.1. Vena jugulară externă

a. Proiecţie: o linie care uneşte două puncte:
ß superior – unghiul mandibulei,
ß inferior – 1 cm deasupra mijlocului claviculei.
b. Descoperire:
Poziţie: decubit lateral, cu capul rotat în partea contralaterală, în poziţie
Trendelenburg de 10°, când vena devine turgescentă.
Linia de incizie: pe linia de proiecţie, între cele două margini ale muşchiului
ß piele,
ß ţesut celular subcutanat,
ß platisma,
ß se descoperă vena jugulară externă.
19.1.2. Elementele neurovasculare ale triunghiului carotic

Descoperire
Poziţie: decubit dorsal, cu capul rotat contralateral.
Linia de incizie: lungă de 8 cm, în lungul marginii anterioare a muşchiului
sternocleidomastoidian, centrată pe unghiul mandibulei.
ß pielea,
ß se identifică şi se secţionează artera sternocleidomastoidiană mijlocie,
ß fascia carotică,
ß se evidenţiază:
à posterolateral: vena jugulară internă şi ansa cervicală,
à anteromedial: artera carotidă comună, sinusul carotic şi bifurcaţia sa.
ß Se mobilizează lateral axul arterial şi se observă că, lângă loja viscerală, se află
artera carotidă externă conectată de aceasta prin ramuri colaterale anterioare:
tiroidiană superioară, linguală şi facială, care pot fi izolate şi ligaturate la acest
nivel.
ß Artera carotidă externă se ligaturează deasupra originii arterei tiroidiene
superioare.
ß Artera carotidă internă se evidenţiază lateral şi pe un plan posterior arterei
carotidă externă. Nu dă ramuri şi se dirijează spre spaţiul carotic superior.
ß Nervul hipoglos (XII) traversează aria triunghiului pe faţa laterală a arterei
carotidă externă, de la originea arterei occipitale până la marginea posterioară a
371
muşchiului hioglos, unde pătrunde în triunghiul submandibular, pe faţa profundă a
glandei, extracapsular.
19.1.3. Artera subclavie

a. Proiecţie: o linie curbă care uneşte două puncte:
ß medial – situat la nivelul articulaţiei sternoclaviculare,
ß lateral – situat sub mijlocul marginii anterioare a claviculei.
a. Reper: tuberculul scalenic de pe prima coastă. Artera este mascată de claviculă.
c. Descoperire:
Poziţie: decubit dorsal, cu rotaţia capului în partea contralaterală.
Linia de incizie: orizontală, de 8 cm, de-a lungul marginii anterioare a claviculei.
ß pielea,
ß periostul claviculei,
ß se decolează cu răzuşa periostul clavicular,
ß se rezecă intraperiostic şi se ridică porţiunea mijlocie a claviculei,
ß pe marginea superioară a sacului periostic rămas se incizează fascia pretraheală
între foramenul oval şi marginea laterală a capătului clavicular al muşchiului
ß se ligaturează canalele venoase anastomotice dintre venele jugulare anterioare,
externă şi subclavie,
ß se identifică vena subclavie,
ß se eliberează faţa posterioară a venei, secţionând fascia vasculară subclaviculară,
ß posterior venei, se evidenţiază tuberculul scalenic, muşchiul scalen anterior cu
nervul frenic,
ß posterior acestor elemente se descoperă artera subclavie.
Acestă tehnică permite repunerea fragmentului clavicular şi închiderea sacului
periostic cu osteosinteză şi refacerea postoperatorie a continuităţii claviculei.
d. Ligatura arterei subclavie se poate practica retroclavicular, în segmentul

postscalenic.
a. Reper: punctul care marchează unirea a 2/3 laterale cu 1/3 medială a claviculei
corespunde marginii laterale a muşchiului scalen anterior.
b. Descoperire:
Poziţie: decubit dorsal, cu rotaţia capului în partea contralateral şi umărul deplasat
posterior şi inferior.
Linia de incizie: orizontală, de 6 cm, la 1 cm deasupra feţei superioare a claviculei.
ß pielea,
ß fascia pretraheală între foramenul oval şi marginea laterală a capătului clavicular
al muşchiului sternocleidomastoidian (în triunghiul omoclavicular),
372
ß se izolează marginea laterală a tendonului muşchiului scalen anterior, până la
tuberculul scalenic,
ß posterior acestora se identifică, pe planul dur al primei coaste, artera subclavie,
care se ligaturează.
19.1.4. Vena subclavie

Se descoperă în acelaşi mod cu artera subclavie.
19.1.5. Artera carotidă comună

a. Proiecţie: pe marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, între două
puncte:
- superior – intersecţia cu linia trasată prin marginea superioară a cartilajului tiroid,
- inferior – articulaţia sternoclaviculară.
b. Reper: tuberculul anterior al procesului transvers C6 (carotic) care se palpează în
profunzimea şanţului carotic.
c. Descoperire:
Linia de incizie: de 5-6 cm, pe linia de proiecţie, centrată pe tubercului carotic.
ß pielea,
ß se izolează şi se trage lateral faţa profundă a tecii muşchiului
sternocleidomastoidian cu artera inferioară a muşchiului,
ß fascia omotraheală se secţionează între muşchii omohioidian şi sternohioidian,
ß se deschide fascia carotică,
ß se tracţionează lateral vena jugulară internă,
ß în compartimentul medial al tecii carotice, se descoperă artera carotidă comună,
ß posterior se evidenţiază nervul vag (X).
19.1.6. Artera linguală

Artera linguală este situată profund, în rădăcina limbii. De la origine, trece,
succesiv, prin trei triunghiuri:
- carotic, unde se descoperă la fel ca şi artera carotidă externă,
- posterior al arterei linguale,
- anterior al arterei linguale.
Triunghiurile arterei linguale sunt situate pe peretele profund al lojei submandibulare
şi pot fi abordate numai după deschiderea lojei.
a. Reper: cornul mare al osului hioid.
b. Descoperire:
Poziţie: decubit dorsal, cu capul în extensie şi rotaţie contralaterală.
Linia de incizie: lungă de 5-6 cm, la 1 cm sub marginea mandibulei, care începe la
1 cm de linia mediană şi se termină la 1 cm de marginea anterioară a muşchiului
ß pielea,
373
ß lamina superficială a fasciei de înveliş,
ß se reperează şi se eliberează faţa laterală a glandei,
ß se disecă faţa profundă a glandei şi se trage în sus şi lateral,
ß lamina profundă a fasciei de înveliş,
ß superomedial, se izolează capătul posterior al muşchiului digastric, muşchiul
stilohioidian,
ß inferomedial, se pun în evidenţă cornul mare, cornul mic, corpul osului hioid,
trohleea şi tendonul intermediar al muşchiului digastric,
ß se identifică triunghiurile arterei linguale.
ß Triunghiul posterior al arterei sublinguale este delimitat astfel:
à anterosuperior – marginea posterioară a burţii posterioare a muşchiului
digastric,
à inferior – marginea superioară a cornului mare al osului hioid,
à posterior – marginea posterioară a muşchiului hioglos.
- Aria triunghiului este traversată de nervul hipoglos (XII).
- Se palpează vârful cornului mare al osului hioid şi, superior acestuia, se identifică
artera linguală care pătrunde pe faţa profundă a muşchiului hioglos, între acesta şi
muşchiul constrictor mijlociu al faringelui.
- Se secţionează muşchiul hioglos paralel cu cornul mare al osului hioid şi se
descoperă artera linguală şi emergenţa arterei dorsală a limbii.
ß Triunghiul anterior al arterei sublinguale este delimitat astfel:
à superior – nervul hipoglos (XII),
à inferior – tendonul intermediar al muşchiului digastric,
à anterior – marginea posterioară a muşchiului milohioidian.
- În aria acestui triunghi artera se evidenţiază secţionând muşchiul condroglos
(fascicul din hioglos).
- Se verifică originea arterei dorsală a limbii, după care se poate practica ligatura
arterei linguale.
19.1.7. Artera tiroidiană inferioară

a. Reper: tuberculul anterior al procesului transvers C6 (carotic) care se palpează în
b. Descoperirea se face în cursul tiroidectomiei.
Poziţie: decubit dorsal, cu capul în extensie.
Linia de incizie: arcuată, la mijlocul distanţei dintre cricoid şi incizura sternală,
între marginile anterioare ale muşchilor sternocleidomastoidieni.
ß piele,
ß platisma,
ß fascia pretraheală,
ß se identifică polul inferior al glandei tiroide şi, posterior acestuia, şanţul
traheoesofagian cu nervul recurent laringeal,
374
ß se identifică intersecţia nervului recurent laringeal cu porţiunea transversală a
arterei tiroidiană inferioară.
19.1.8. Arterele tiroidiană inferioară şi vertebrală la origine

b. Descoperire:
Linia de incizie: de 5-6 cm, pe marginea anterioară a muşchiului
sternocleidomastoidian, centrată pe tubercului carotic.
ß pielea,
ß se izolează şi tracţionează lateral fascia carotică, cu mănunchiul neurovascular al
gâtului,
ß se evidenţiază, posterosuperior inletului hemitoracic şi aparatului suspensor al
domului pleural, triunghiului posterior al gâtului (al arterei vertebrale) delimitat
astfel:
◦ baza – gâtul primei coaste,
◦ vârful – procesul transvers C6,
◦ latură laterală – muşchii scaleni,
◦ latură medială – muşchii prevertebrali,
◦ planşeul triunghiului – cordoanele plexului brahial.
În aria acestuia găsim:
◦ artera tiroidiană inferioară, superficial,
◦ artera şi nervul vertebral,
◦ ganglionul cervicotoracic (stelat).
19.2. ELEMENTELE NERVOASE
19.2.1. Nervul vag (X)

Nervul vag (X) se descoperă la fel cu artera carotidă comună, fiind situat în
compartimentul neuro-arterial al fasciei carotice.
19.2.2. Nervul accesor (XI)

a. Reper: procesul transvers al atlasului, care se poate palpa inferior vârfului
procesului mastoid.
b. Descoperire
Poziţie: decubit dorsal, cu capul rotat de partea opusă.
Linia de incizie: de-a lungul marginii anterioare a muşchiului
sternocleidomastoidian, de la vârful procesului mastoid la unghiul mandibulei.
375
ß pielea,
ß se izolează faţa profundă a muşchiului sternocleidomastoidian, care este tras
posterolateral,
ß în partea superioară a plăgii se identifică proeminenţa procesului transvers al
atlasului, cu fascia prevertebrală şi, înaintea ei, nervul accesor, dirijat oblic inferior şi
lateral, spre faţa profundă a muşchiului sternocleidomastoidian.
19.2.3. Nervul hipoglos (XII)

Nervul hipoglos (XII) se descoperă în triunghiul carotic, a cărei arie o traversează pe
faţa laterală a arterei carotidă externă, după care pătrunde în triunghiul submandibular.
19.2.4. Limfonodulul prescalenic, nervul frenic şi cordoanele plexului brahial

a. Reper: punctul care marchează unirea a 2/3 laterale cu 1/3 medială a claviculei
corespunde marginii laterale a muşchiului scalen anterior.
b. Descoperire:
Linia de incizie: incizie verticală, ascendentă, de 5 cm, din punctul de reper.
ß pielea,
ß fascia pretraheală,
ß se identifică, pe faţa superioară a venei subclavie, limfonodulul prescalenic
(biopsia Daniels),
ß posterior venei, în teaca muşchiului scalen anterior, nervul frenic,
ß lateral muşchiului se găsesc cordoanele plexului brahial.
19.2.5. Nervii recurenţi laringeali

b. Descoperire:
Poziţie: decubit dorsal, cu capul rotat de partea opusă.
Linia de incizie: de 5-6 cm, pe linia de proiecţie a arterei carotidă comună.
ß pielea,
ß se tracţionează lateral fascia carotică,
ß în ţesutul conjunctiv lax intertraheo-esofagian se descoperă nervul recurent
laringeal, care trece anterior porţiunii transverse a arterei tiroidiană inferioară şi se
angajează sub marginea inferioară a muşchiului constrictor inferior al faringelui.
376
19.2.6. Trunchiul simpatic cervical
a. Repere: procesul transvers al atlasului şi procesul carotic (C6),
b. Descoperire:
Poziţie: decubit dorsal, cu extensia şi rotaţia capului în partea contralaterală.
Linia de incizie: verticală, de-a lungul marginii posterioare a muşchiului
sternocleidomastoidian, între două puncte:
ß superior – la 1 cm posterior vârfului procesului mastoid,
ß inferior – la unirea 1/3 medie cu 1/3 medială a claviculei.
ß pielea,
ß se identifică ramurile cutanate ale plexului cervical şi marginea posterioară a
muşchiului sternocleidomastoidian, care se tracţionează anterior,
ß se evidenţiază fascia carotică şi se deplasează anterior, ceea ce permite
observarea a două repere osoase:
à superior – procesul transvers al atlasului,
à inferior – procesul carotic (C6),
ß medial acestora se secţionează lama premusculară a fasciei prevertebrale,
ß se evidenţiază trunchiul simpatic cervical.
ß Disecţia se continuă cranial, permiţând izolarea ganglionului simpatic cervical
superior, cel mai voluminos, întins de la baza craniului până la nivelul procesului
spinos C3.
ß Ganglionului simpatic cervical mijlociu se evidenţiază înaintea procesului
transvers C6.
19.2.7. Ganglionul simpatic cervicotoracic se descoperă identic cu arterele tiroidiană

inferioară şi vertebrală la origine.
19.3. GLANDA SUBMANDIBULARĂ
Descoperire:
Poziţie: decubit dorsal, cu capul în extensie şi rotat de partea opusă.
Linia de incizie: lungă de 5-6 cm, la 1 cm sub marginea inferioară a mandibulei,
care începe la 1 cm de linia mediană şi se termină la 1 cm de marginea anterioară a
muşchiului sternocleidomastoidian.
ß pielea,
ß platisma,
ß se protejează ramurile nervoase superficiale ale plexului cervical şi nervului
facial,
ß incizia laminei superficiale a fasciei de înveliş,
377
ß se pătrunde în spaţiul periglandular şi se decolează feţele laterală şi superioară
ale glandei.
ß Disecţia extremităţii posterioare este timpul critic al intervenţiei deoarece
necesită:
◦ ligatura dublă a venei faciale, supra- şi subglandular,
◦ decolarea feţei profunde a extremităţii posterioare şi rabatarea ei în sus
permite ligatura dublă a arterei faciale, la intrarea în lojă şi în şanţul premaseterin.
◦ Prin transparenţa laminei profunde a fasciei de înveliş se observă nervul
hipoglos (XII).
◦ Planşeul lojei este format de elementele triunghiului submandibular.
ß Eliberarea marginii superioare a glandei se execută din aproape în aproape, în
spaţiul periglandular, tracţiunea inferioară punînd în evidenţă:
◦ nervul lingual,
◦ ganglionul parasimpatic submandibular,
◦ limfonodulii submandibulari care se rezecă odată cu glanda.
ß Extremitatea anterioară a glandei, eliberată astfel, se secţionează între două
ligaturi, odată cu ductul submandibular situat medial acesteia.
ß Extirparea glandei pune în evidenţă zona posterioară a planşeului cavităţii
orale şi rădăcinii limbii, între hioid şi mandibulă.
378
COMENTARII CLINICE
379
20.1. COMPLEXELE MUSCULOFASCIALE ALE GÂTULUI
Condiţia anatomică: linia albă a gâtului prezintă două segmente:
suprahioidian şi subhioidian.
Aplicaţii clinice: abordul viscerelor gâtului prin linia albă:
- segmentul suprahioidian corespunde rafeului median al planşeului bucal şi
reprezintă calea de abord pentru extirparea formaţiunilor linguale şi sublinguale
(duct tireoglos, tiroidă aberantă, chisturi ale planşeului),
- segmentul subhioidian corespunde zonei de aderenţă dintre fasciile de înveliş,
omotraheală şi viscerală şi reprezintă calea de elecţie pentru abordul laringelui,
tiroidei, traheei şi timusului cervical.
Condiţia patologică: paralizia muşchiului platisma.

Substratul anatomic: leziuni ale ramurei cervicale a nervului facial. Intervenţiile
chirurgicale trebuie să protejeze nervul. Secţionarea muşchiului şi a pielii, urmată
de sutura lor face ca pielea să fie trasă în diferite direcţii prin contracţia fibrelor
musculare.
Condiţia patologică: torticolis congenital sau antalgic.

Substratul anatomic: scurtarea muşchiului sternocleidomastoidian prin agenezie
segmentară sau fibroză intrafascială sau prin contractură antalgică funcţională.
Se manifestă prin:
- coardă musculară sternocleidomastoidiană,
- flexie ipsilaterală,
- faţa dirijată contralateral, în sus,
- asimetrie facială la torticolisul congenital.
Contractura antalgică funcţională cedează la blocajul nervului accesor (XI).
20.2. ELEMENTELE VASCULARE ALE GÂTULUI
Condiţia patologică: ateroscleroza şi angioplastia carotică.

Substratul anatomic: ateroscleroza interesează intima arterei carotidă internă şi
determină diferite grade de obstrucţie ale lumenului arterial. Totalitatea tehnicilor
endoluminale prin care se obţine restabilirea circulaţiei în zona de stenoză, poartă
numele de angioplastie.
Condiţia anatomică: triunghiul carotic, regiune parietală exclusiv fascială, în

raport cu spaţiul carotic inferior.
380
Aplicaţii clinice: pulsul carotic se percepe în şanţul carotic, la marginea
anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, comprimând artera carotidă
comună pe apofizele transverse cervicale (C6).
Condiţia anatomică: compresia sinusului carotic.

Aplicaţii clinice: este o metodă de stimulare vagală eficientă în reducerea
tulburărilor de ritm cu frecvenţă mare şi a hipertensiunii arteriale.
Lovirea zonei (în artele marţiale) produce stop cardiorespirator reflex, de obicei
ireversibil.
Condiţia patologică: embolia gazoasă.

Substratul anatomic: venele gâtului sunt situate deasupra cordului, sunt
avalvulare, sângele circulă în sens gravitaţional, adventicea aderă de orificiile
fasciiilor gâtului, rămân deschise la secţionare, sângeră prin capătul periferic şi
absorb aer prin capătul central.
Condiţia anatomică: vena subclavie încrucişează mijlocul feţei inferioare a

claviculei, fiind situată înaintea arterei omonime.
Aplicaţii clinice: puncţia venei subclavie. Se introduce acul montat în fosa
infraclaviculară, pe diagonala unghiului dintre marginea anterioară a claviculei şi
fasciculele claviculare ale muşchiului pectoral mare. Se execută în scop:
- diagnostic – cateterizarea venei cavă superioară şi măsurarea presiunii venoase
centrale,
- terapeutic – administrarea unor medicamente.
Condiţia anatomică: situaţia relativ superficială, la nivelul fosei

supraclaviculară mică, între capetele sternal şi clavicular ale muşchiului
sternocleidomastoidian şi dimensiunile convenabile ale venei jugulare interne.
Aplicaţii clinice: puncţia venei jugulară internă. Se palpează carotida comună şi
se introduce acul vertical, spre vârful fosei supraclaviculară mică, paralel cu
marginea laterală a fasciculului sternal al muşchiului sternocleidomastoidian. Se
introduce cateterul prin vena jugulară internă, apoi în vena brahiocefalică dreaptă,
cavă superioară, până în inima dreaptă. Se practică în scop:
- diagnostic: cateterizarea venei cavă superioară şi măsurarea presiunii venoase
centrale,
- terapeutic: administrarea unor medicamente.
20.3. ELEMENTELE NERVOASE ALE GÂTULUI
Condiţia patologică: lezarea nervului accesor (XI).

Substratul anatomic: determină paralizia muşchiului trapez şi căderea umărului
de partea lezată.
381
Condiţia patologică: lezarea nervului frenic.
Substratul anatomic: produce paralizia hemidiafragmei de aceeaşi parte. Lezarea
bilaterală este incompatibilă cu viaţa.
Condiţia patologică: paralizia nervului recurent laringeal.

Substratul anatomic: se manifestă prin voce bitonală datorită paraliziei
unilaterale a muşchilor adductori şi blocarea plicii vocale în poziţie paramediană.
Condiţia patologică: paralizia nervului hipoglos.

Substratul anatomic: atonie ipsilaterală şi devierea vârful limbii spre partea
sănătoasă.
Condiţia patologică: lezarea nervilor glosofaringian, vag şi accesor la

nivelul foramenului jugular.
Substratul anatomic: se manifestă prin:
- hemiplegia vălului palatin cu devierea luetei de partea sănătoasă şi refluxul
lichidelor prin cavitatea nazală,
- voce bitonală datorită hemiplegiei laringiene,
- torticolis de partea contralaterală datorită paraliziei muşchiului
sternocleidomastoidian ipsilateral,
- căderea umărului datorită paraliziei muşchiului trapez ipsilateral.
Condiţia patologică: sughiţ.

Substratul anatomic: contracţia spastică a muşchiului diafragmă datorită iritării
seroaselor supra- şi subiacentă. Se practică compresiunea nervului frrenic în teaca
muşchiului scalen anterior, prin fosa subclaviculară mică.
20.4. VISCERELE GÂTULUI
Condiţia anatomică: situaţia superficială a glandei, în triunghiului

submandibular.
Aplicaţii clinice: explorarea glandei submandibulare.
- poziţia chirurgicală, cu gâtul în extensie şi capul rotat de partea contralaterală,
când loja glandei bombează, cu planurile superficiale sub tensiune,
- poziţia de explorare clinică cu flexia moderată a gâtului, când tegumentul
regiunii se deprimă sub forma unui şanţ anteroposterior, puţin adânc, în care se
poate palpa:
ß lateral – faţa medială a corpului mandibulei,
ß medial – glanda submandibulară, rădăcina limbii şi limfonodulii
submandibulari.
Condiţia patologică: afonie.
382
Substratul anatomic: reprezintă imposibiltatea emiterii sunetelor datorită
infiltrării inflamatorii sau neoplazice a plicilor vocale cu abolirea dinamicii.
Condiţia patologică: disfonie.

Substratul anatomic: alterarea caracterului vocii prin inflamaţii şi tumori ale
plicilor vocale sau paralizie unilaterală a nervului recurent laringeal (vocea
bitonală).
Condiţia patologică: obstrucţia căilor aeriene superioare.

Substratul anatomic: căile aeriene superioare sunt dispuse superficial, posterior
liniei albă infrahioidiană şi pot fi abordate prin:
- tirotomie mediană,
- puncţia membranei cricotiroidiene,
- cricotomie mediană,
- traheostomie înaltă,
- traheostomie joasă.
Toate aceste tehnici urmăresc deschiderea rapidă a căilor aeriene superioare în
cazul asfixiei prin corpi străini, traumatisme, compresii de vecinătate.
Traheostomia:
- incizia verticală mediană, descendentă, de 4 cm, pornind de la arcul cricoidian,
- se secţionează planului superficial (pielea, ţesutul adipos subcutanat),
- fasciile de înveliş şi pretraheală, unite la nivelul liniei albe,
- se descoperă faţa anterioară a traheei cervicale şi a istmului tiroidian,
- se protejează istmul glandei tiroide care se trage în sus,
- se practică secţiunea verticală mediană a peretelui anterior al traheei, pe o
distanţă convenabilă,
- se completează prin excizii laterale, realizând o fereastră circulară care permite
introducerea canulei de traheostomie.
Precauţii:
- păstrarea riguroasă a liniei mediane evită sângerarea în plaga operatorie,
- decolarea feţei anterioare a traheei nu trebuie să depăţească unghiul inferior al
plăgii.
Incidente:
- hemoragice, din vasele învecinate,
- emfizemul subcutanat datorită extensiei paraviscerale a disecţiei traheei,
- emfizemul mediastinal (pneumomediastin) extensiei distale a disecţiei traheei.
Condiţia patologică: fistulă traheoesofagiană congenitală.

Substratul anatomic: este o comunicare anormală între faţa posterioară a traheei
şi faţa anterioară a esofagului cervical datorată unei evoluţii patologice a ariei
faringiană ventrală. Se depistează imediat după naştere când, la prima administrare
de lichide, noul născut tuşeşte şi se cianozează. Intervenţia chirurgicală de urgenţă
realizează ligatura capetelor şi excizia traiectului fistulos.
383
Condiţia patologică: atrezia esofagiană cervicală.
Substratul anatomic: este un defect segmentar de dezvoltare al intestinului
anterior, de obicei de cauză vasculară. Se depistează imediat după naştere
deoarece copilul varsă la prima administrare de lichide. Intervenţia chirurgicală de
urgenţă realizează rezecţia zonei de atrezie şi refacerea continuităţii lumenului
esofagian prin diferite tehnici de alungire şi anastomoză.
Condiţia patologică: chisturi şi fistule de canal tireoglos.

Substratul anatomic: defect de dezvoltare a ariei faringiană ventrală cu
persistenţa segmentară a canalului tireoglos, cu aspect chistic sau fistulos,
diseminate de la baza limbii până la vârful lobului piramidal al glandei tiroide.
Tratamentul este chirurgical şi implică rezecţia chistului sau a traiectului fistulos
împreună cu corpul osului hioid.
Condiţia patologică: tiroide ectopice.

Substratul anatomic: defect de dezvoltare a ariei faringiană ventrală cu
persistenţa insulelor de ţesut glandular tiroidian, de la baza limbii până în
mediastinul cervicotoracic.
Tratamentul este chirurgical, de ablaţie, după evaluarea funcţiei tiroidiene.
Condiţia patologică: chisturile şi fistulele endofaringiene.

Substratul anatomic: rezultă din evoluţia patologică a endoblastului şanţurilor
endofaringiene 2, 3 şi 4. Situate în profunzimea ţesuturilor gâtului prezintă
raporturi importante cu bifurcaţia carotică şi cu lumenul faringo-esofagian.
Tratamentul este chirurgical şi realizează ablaţia totală a formaţiunii chistice.
20.5. GÂTUL ÎN ANSAMBLU
Condiţia patologică: traumatisme penetrante ale gâtului.

ß Afectarea lojei viscerale produce asfixie, exteriorizarea salivei prin plaga
cervicală, emfizem subcutanat şi pneumomediastin.
ß Interesarea mănunchiului neurovascular al gâtului produce hemoragie
arterială sau venoasă, embolie gazoasă şi paralizii diverse.
ß Afectarea organului axial prin luxaţii şi fracturi poate produce leziunea
segmentului cervical al măduvei spinării cu diferite paralizii. Afectarea specială a
segmentului C4 unde se găseşte nucleul motor al nervului frenic, poate fi de la
început mortală.
Zonele de risc în traumatismele cervicale grave sunt:

- zona I, întinsă de la claviculă şi manubriul sternal până la marginea inferioară
a inelului cartilajului cricoid, când pot fi interesate:
◦ pleura şi vârful plămânului,
384
◦ glandele tiroidă şi paratiroide,
◦ traheea, esofagul,
◦ arterele carotide comune,
◦ venele jugulare,
◦ coloana vertebrală cervicală,
- zona II, întinsă de la marginea inferioară a cartilajului cricoid până la unghiul
mandibulei, când pot fi interesate:
◦ polii superiori ai glandei tiroide,
◦ cartilajele tiroid şi cricoid,
◦ laringele, faringolaringele,
◦ arterele carotide,
◦ venele jugulare,
◦ esofagul,
◦ coloana vertebrală cervicală.
Condiţia patologică: durerea cervicală.

Substratul anatomic: afectarea inflamatorie cronică a elementelor componente
ale organului axial, în special protruzia discală, produc durere cervicală difuză
datorită contracturii musculare reflexe, exacerbată de manevra Valsalva naturală
(tuse, strănut, efort de defecaţie sau ejaculare).
Condiţia anatomică: întreruperea temporară, de scurtă durată, a unui act motor

expirator forţat voluntar prin închiderea sfincterelor supraetajate ale intersecţiei
aerodigestive.
Aplicaţie clinică: manevra Valsalva voluntară constă în inspir profund urmat de
un efort expirator forţat cu glota sau cavităţile nazale şi orală închise. Produce
congestia venelor superficiale ale gâtului, stimularea baroreceptorilor glomici cu
creşterea tonusului vagal manifestată prin bradicardie, bradipnee, permeabilizarea
tubei auditive.
Condiţia patologică: infecţia interstiţiilor gâtului.

Substratul anatomic: propagarea unei infecţii localizate de-a lungul interstiţiilor
conjunctive portvas venolimfatice către spaţiile periviscerale conducând la
flegmoane profunde, grave, cu extindere mediastinală.
Condiţia patologică: coasta cervicală.

Substratul anatomic: defect congenital care constă în hipertrofia rădăcinii
anterioare şi tubercului anterior a proceselor transverse ale vertebrelor C5 sau C6
sau, mai frecvent, în dezvoltarea unui fragment costal format din cap, gât şi
tuberozitate, ataşat procesului transvers C7. Produce sindroame compresive pe
plexul brahial, artera subclavie şi trunchiul simpatic cervical. Tratamentul
chirurgical de extirpare a formaţiunii osoase.
385
Condiţia patologică: chisturi de sinus cervical.
Substratul anatomic: persistenţa lumenului sinusului cervical care derivă din
şanţurile exofaringiene 2, 3 şi 4. Se manifestă ca o formaţiune tumorală satelită
muşchiului sternocleidomastoidian, care evoluează în triunghiurile anterioare ale
gâtului.
Tratamentul este chirurgical, constând în ablaţia totală a formaţiunii chistice.
Condiţia patologică: furunculul antracoid.

Substratul anatomic: în partea superioară a regiunii nucale faţa profundă a pielii
este unită de fascia de înveliş prin tracturi conjunctive bine dezvoltate care
delimitează loje adipoase, în care supuraţia se dezvoltă sub forma unor colecţii
multiple, multiloculare. Tratament: incizie largă cu termocauterul.
Condiţia anatomică: direcţia lateromedială şi craniocaudală a liniilor de

rezistenţă normală ale pielii şi motilitatea constantă a gâtului
Aplicaţia clinică: inciziile orizontale care intersectează mai multe astfel de linii
produc cicatrici care se lărgesc, devin proeminente, inestetice sau dezvoltă
cheloid. Exceptând incizia clasică (Coher) pentru tiroidectomie, sunt preferabile
inciziile verticale, orientate în lungul muşchiului sternocleidomastoidian.
Fig. 20.1. Clasificarea grupelor limfonodulare ale gâtului

comform ordinii extirpării în disecţia radicală a gâtului.
1. grupul submandibular, 2. grupul jugular superior, 3. grupul
jugular mijlociu, 4. grupul jugular inferior, 5. grupul accesor,
6. grupul juxtatiroidian, 7. grupul cervicomediastinal
386
7 6
33 34 3
2 4
32
1
31
29
30 5 9
8
27 11
10
28 12
13
26
14
25 15
24 19
23 16 21
22
18 20
17
Fig. 20.2. Disecţia radicală a gâtului.

1. capătul anterior al muşchiului digastric, 2. muşchiul
milohioidian, 3. artera facială, 4. nervul milohioidian,
5. nervul burţii anterioare a muşchiul digastric, 6. muşchiul
maseter, 7. glanda parotidă, 8. muşchiul sternohioidian, 9. burta
superioară a muşchiului omohioidian, 10. membrana tirohioidiană,
11. muşchiul tirohioidian, 12. muşchiul sternotiroidian, 13. artera
tiroidiană superioară, 14. tiroida, 15. artera carotidă primitivă,
16. trunchi tirocervical, 17. artera suprascapulară, 18. artera
transversă a gâtului, 19. artera cervicală ascendentă, 20. nervul frenic,
21. nervul vag (X), 22. burta inferioară a muşchiului omohioidian,
23. trunchiurile plexului brahial, 24. muşchiul scalen mijlociu,
25. muşchiul levator scapular, 26. muşchiul trapez, 27. artera
occipitală, 28. nervul occipital mare, 29. muşchiul sternocleido-
mastoidian, 30. nervul accesor (XI), 31. vena jugulară internă,
32. burta posterioară a muşchiului digastric, 33. artera carotidă
externă, 34. muşchiul stilohioidian.
387
Condiţia patologică: disecţia radicală a gâtului.
Substratul anatomic: grupele limfonodulare ale gâtului drenează spre spaţiul
venolimfatic al tecii carotice. Se practică pentru extirparea totală a adenopatiilor
cervicale voluminoase, când pot rămâne limfonoduli mici, izolaţi, metastatici, greu
de observat. Incizia mentosternală se prelungeşte superior pe marginea inferioară a
corpului mandibulei şi inferior pe marginea anterioară a claviculei.
Intervenţia începe prin extirparea glandei submandibulare şi a limfonodulilor
adiacenţi. Apoi se rezecă succesiv muşchiul sternocleidomastoidian între origine şi
inserţie, vena jugulară internă şi grupele limfonodulare adiacente, după care se
pătrunde în profunzinea triunghiului lateral al gâtului, extirpându-se limfonodulii
sateliţi nervului accesor (XI) şi fibrele marginii anterolaterale a muşchiului trapez.
Disecţia se termină cu extirparea grupelor limfonodulare mediane, pretraheal şi
cervicomediastinal. Intervenţia este mutilantă şi descoperă inleturile hemitoracic şi
brahial.
388
BIBLIOGRAFIE
Amfiteatrul Anatomic, Padova,

construit de Fabricius Aqua Pendente în 1594,
6 rânduri, 300 locuri.
389
1. Academia Română – L’Oeuvre scientifique de Rainer J. I, Neurologie vegetale,
Monitorul oficial şi Imprimeriile statului, Imprimeria naţională, Bucureşti, 1945
2. Academia Română – L’Oeuvre scientifique de Rainer J. II, Structure functionnelle
Monitorul oficial şi Imprimeriile statului, Imprimeria naţională, Bucureşti,1945
3. Academia Română – L’Oeuvre scientifique de Rainer J. IV. Enseignement,
Instituts, Collection. Monitorul oficial şi Imprimeriile statului, Imprimeria
naţională, Bucureşti, 1947
4. Afiffi AK, Bergman RA. – Functional Neuroanatomy. Text and Atlas. McGraw –
Hill, New York, 1998
5. Agur ARM. – Grant's Anatomy. Ninth ed. Williams & Wilkins, 1991
6. Albu I, Georgia R. – Anatomie topografică. Ed All, 1998
7. Anson JB, McVay ChB. – Surgical Anatomy. 6th ed, Igaku-Shoin, Sauders,
Philadelphia, 1984
8. Antohe DŞt, Mârţu D, Bordei P. – Surgical Anatomy of the vidian nerve.
Rhinology – A State of the Art. Kugler Publ, Amsterdam, New York, 1995
9. Antohe DŞt, Varlam H, Chistol R. – Schindileza – model general de organizare a
structurilor de rezistenţă mediofaciale. Medicina Stomatologică, suppl,
“Juventostomatologia. Medicina Stomatologică bazată pe dovezi ştiinţifice”, Iaşi,
2003, 352-6
10. Aubaret D. – L’Anatomie sur le vivant. L’Anatomie de surface. Guide pratique des
repères anatomiques. JB Bailliere et fils, Paris, 1920
11. Avery JK – Essentials of oral histology and embryology. Mosby - Year Book, Inc.,
1992
12. Avery JK – Oral development and histology. 2nd ed., Thieme Med Pub, 1994
13. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. – Ear, Nose and Throat Diseases, Thieme
Med Publ, Stuttgart, New York, 1989
14. Benninghoff R, Drenckhahn HD. – Anatomie. Makroskopische Anatomie,
Histologie, Embryologie, Zellbiologie, Band 1, Urban & Fischer, Munchen Jena,
2003
15. Berkovitz EDZ, Holland GM, Moxham BJ. – Color atlas and textbook of oral
anatomy, histology and embryology. 2nd ed, Mosby - Year Book, Inc., St. Louis,
1992
16. Berkovitz EDZ, Moxham BJ. – A textbook of Head and Neck anatomy. Year Book
Med Pub, Inc, 1988
17. Bhaskar SN. – Orban's oral histology and embryology. 10th ed, Mosby - Year
Book, Inc., St. Louis, 1986
18. Bouchet A, Cuilleret J – Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle. Le
cou. Simepéd., 1971
19. Brand WR, Isselhard DE. – Orofacial structures. 5th ed., Mosby-Year Book, Inc.,
1994
390
20. Brodal P. – The central Nervous System. Structure and Function. 2nd ed, Oxford
University Press, New York, Oxford, 1998
21. Brissi E, Casini M, Castorina S, Franzi AT, Levi AC, Lucheroni A, Marinozzi G,
Miani A, Pacini P, Renda T, Ruggeri A, Santoro A, Soscia A. – Anatomia
Topografica, Edi.Ermes, Milano, 1997
22. Bron AJ, Tripathi RC, Tripathi BJ. – Wolff’s Anatomy of the Eye and Orbit. 8th
ed., Chapman & Hall Medical, London, Weinheim, New York, Melbourne, Madras,
1997
23. Călin D, Antohe ŞtD, Varlam H, Moldovanu A. – Încadrarea ariei periapicale
dentare în organizarea funcţională a sinusului maxilar. Medicina Stomatologică,
suppl, “Juventostomatologia. Medicina Stomatologică bazată pe dovezi ştiinţifice”,
Iaşi, 2003, 318-25
24. Crehange PA. – Les livres anciens de Medicine et de Pharmacie. Promenade a
travers la Medicine du passe.Les Editions de l’amateur, 1984
25. Dalcq A, Fautrez J. – Manuel Théoretique et Pratique de Dissection. Masson &
cie, Paris, 1944
26. Devinsky O, Feldman E. – Examination of the cranial and peripheral nerves. New
York, Churchill Livingstone, 1988
27. Diaconescu N, Rottenberg N, Niculescu V. – Noţiuni de Anatomie practică. Ed
Facla, Timişoara, 1979
28. Dinu C. – Oto-Rino-Laringologie. Ed. 2, Litografia IMF, Iaşi, 1982
29. Donaldson JA, Duckert LG, Lambert PM, Rubel EW – Abson-Donaldson Surgical
Anatomy of Temporal Bone, 4th ed, Raven Press, 1992
30. Enlow DH. – Handbook of facial growth. Philadelphia, WB Saunders, 1982
31. Finger S. – Origins of Neuroscience. A History of Explorations into Brain
Function. Oxford University Press, New York, Oxford, 1994
32. Forrester J, Dicki A, McMenamin P, Lee W. – The Eye. Basic Sciences in
Practice, Saunders, London, 1996
33. Frâncu LL, Călin DL, Ghibârsină CC, Ciobanu A. – Nervul facial: organizarea
anatomică a ramurilor periferice ale feţei. Medicina Stomatologică, suppl,
“Juventostomatologia. Medicina Stomatologică bazată pe dovezi ştiinţifice”, Iaşi,
2003, 340-6
34. Frâncu L.L, Călin D, Lăcătuşu Şt, Grosu D. – Corelaţii anatomoclinice privind
nervul alveolar inferior. Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro-
şi microscopică şi de Antropologie, 2002, I, 1, 189-192
35. Frâncu LL, Frîncu DL, Călin D. – Aprecieri privind anatomia regiunii temporo-
mandibulare osoase. Medina stomatologică în prag de mileniu trei. Priorităţi ieşene.
Medicina stomatologică, Iaşi, 2001, 5, 2, supl, 114-8
36. Hahn MB, McQuillan PM, Sheplock GJ. – Regional Anesthesia. An atlas of
Anatomy and Techniques. Mosby, St Louis, Baltimore, Boston, 1996
37. Haines DE – Neuroanatomy. An atlas of Structures, Sections and Systems. 5th ed,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Baltimore, New York, 2000
38. Haines ED. – Fundamental Neuroscience. 2nd ed, Churchill Livingstone, New
York, 2002
39. Healey JE, Hodge J. – Surgical anatomy. 2nd ed, Toronto BC Decker, 1990
391
40. Hollinshead WH, Rosse C. – Textbook of Anatomy, 4th ed., Harper & Row, Publ,
Philadelphia, 1985
41. Iagnov Z, Repciuc E, Russu G. – Anatomia omului. Viscere. Ed Med, Bucureşti,
1958
42. Juvara E. – Lecţiuni de Anatomie practică. Stabilimentul grafic I. V. Socecu,
Bucureşti, 1897
43. Juvara E. – Manual de Anatomie chirurgicală. Vol I. Capul – Gâtul, ed Cartea
Românească, Bucureşti, 1924
44. Kiernan JA. – The Human Nervous System. An Anatomical Viewpoint, 7th ed,
Lippincott – Raven, 1998
45. Kingsley RE. – Concise text of Neuroscience. 2nd ed, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2000
46. Lang J. – Skull Base and Related Structures. Atlas of Clinical Anatomy. 2nd ed,
Schattauer, Stuttgart, New York, 2001
47. Legent F, Laccourreye H. – La fosse infra temporale. Arnette, Paris, 1991
48. Leibgott B. – The anatomical basis of dentistry. Philadelphia, BC Decker, 1986
49. Lippert H. – Lehrbuch Anatomie. Urban & Fischer, Munchen – Jena, 2000
50. Marchall LH, Magoun HW. – Discoveries in the Human Brain. Neuroscience
Prehistory, Brain Structure, and Function. Humana Press, Totowa, New Jersey,
1998
51. McMillan VE. – Writing Papers in the Biological Sciences. 2nd ed,Bedford Books,
Boston, 1997
52. McMinn RMH. – Last’s Anatomy. Regional and Applied. Churchill Livingstone,
8th ed, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1990
53. Melfi RC. – Perman's oral embryology and microscopic anatomy. 8th ed.,
Philadelphia, Lea & Febiger, 1988
54. Montgomery RL. – Head and neck anatomy with clinical Correlations. New York,
McGraw-Hill, 1981
55. Moore KL. – Clinically oriented anatomy. 3rd Ed. Williams & Wilkins Baltimore,
1992
56. Morgagni JB. – Adversaria Anatomica Omnia. Venetiis, MDCCLXII
57. Netter FH. – The Ciba Collection of Medical Illustrations. Digestive system. 3,
1967
58. Netter FH. – The Ciba Collection of Medical Illustrations. Nervous system. 1,
1983
59. Nieuwenhuys R, Voogd J, van Huijzen Chr. – The Human Central Nervous
system, A Synopsis and Atlas, 3rd Revised Ed, Springer Verlag, 1988
60. Niculescu
61. Osborn JW. – Dental anatomy and embryology. Oxford, Blackwell Scientific Publ,
1981
62. Oyster CW. – The Human Eye. Structure and Function.Sinauer Ass Inc Publ,
Sunderland, Massachusetts, 1999
63. Papilian V. – Anatomia omului. Splahnologia. II, ed V, Ed Did Ped, Bucureşti,
1979
64. Papilian V, Papilian VV. – Manual practic de disecţie şi descoperiri anatomice. Ed
Dacia, Cluj-Napoca, 1994
392
65. Persaud TVN. – A History of Anatomy. The Post-Vesalian Era. Charles Thomas
Publ Ltd, Springfiel, Illinois, USA, 1997
66. Popa Gr.T, Popa FGr. – Anatomia lui Gray. Ed 27, Editura Librăriei Jean Leon,
Bucureşti, 1944, Completările traducătorilor, 832 – 900
67. Proctor B. – Surgical Anatomy of the Ear and Temporal Bone. Thieme Med Publ,
Stuttgart, New York, 1989
68. Rakosi Th, Jonas I, Graber ThM. – Color atlas of medicine. Orthodontic -
Diagnosis. Thieme Med Publ Inc, 1993, 3-34
69. Romanes GJ. – Cunningham’s Manual of Practical Anatomy. Head and Neck, 5th
ed, Oxford Medical Publ, Oxford, New York, Tokyo, 1986
70. Rauber, Kopsch – Anatomie der Menschen. Lehrbuch und Atlas, Thieme,
Stuttgart, New York, 1998
71. Reed GM, Sheppard VF. – Basic structures of the head and neck. Philadelphia,
WB Saunders, 1976
72. Sadler TW. – Langman's medical embryology. 6th ed., Williams & Wilkins Co,
London, 1990
73. Seeley R, Stephens TD, Tate Ph. – Anatomy and Physiology. Williams & Wilkins,
Baltimore, 1992
74. Seres-Sturm L, Niculescu V, Matusz PL. – Anatomie stomatologică şi cervico-oro-
facială. Ed Mirton, Timişoara, 1997
75. Sicher H, DuBrul EL. – Oral anatomy. 6th ed, St Louis, CV Mosby, 1975
76. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. – Surgical Anatomy and
Technique. A Pocket Manual. Springer Verlag, 1995
77. Snell RS. – Clinical Neuroanatomy for Medical Students. 3rd ed, Little, Brown
Company, Boston, Toronto, London, 1992
78. Snell RS. – Clinical Anatomy for medical students. 5th ed. Little, Brown and
Comp, Boston, 1995
79. Şevkunenko VN, Maximenkov AN. – Chirurgie operatorie şi Anatomie
topografică. Editura de Stat pentru Literatură ştiinţifică, Bucureşti, 1954
80. Templin J. – Anatomy and Physiology. Laboratory manual. Williams & Wilkins,
Baltimore, 1992
81. Ten Cate AR. – Oral histology: development, structure and function. 3rd ed, Mosby
- Year Book, Inc, St. Louis, 1989
82. Tortora GJ. – Principles of human anatomy. 5th ed, New York, Harper & Row,
1988
83. Varlam H, Antohe DŞt. – Model de ramificare în sistemul arterei cerebrale mijlocii
la făt. Cercetări experimentale şi medicochirurgicale, Timişoara, 2002, 9, 1, 53-56
84. Varlam H, Frâncu LL, Antohe DŞt, Chistol R. – Bulele etmoidale – clasificare
topografică şi organizare funcţională. Bulele intralabirintice. Medicina
Stomatologică, suppl, “Juventostomatologia. Medicina Stomatologică bazată pe
dovezi ştiinţifice”, Iaşi, 2003, 301-6
85. Varlam H, Macovei G, Antohe DŞt. – Evaluation morphometrique de la fosse
laterale pendant la periode pregyrale. Morphologie, 2002, 86, 274, 27-31
86. Warwick R. – Johnston’s synopsis of regional anatomy. 9th ed, J&A Churchill Ltd,
London, 1963
393
87. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. – Gray's Anatomy. 37th ed,
Churchill Livingstone, Edingurgh, 1989
88. Wilson-Pauwels L, Akesson EJ, Stewart PA. – Cranial nerves: anatomy and
clinical comments. Toronto, BC Decker, 1988
89. Woelfel JB. – Dental anatomy. Its relevance to Dentistry. 4th ed. Lea & Febiger,
Philadelphia, 1990
394
CONTENTS
Hegel V., 1896 – Demonstration of the blood circulation (Harvey).

The gable of the Anatomy Institute, Iaşi, Romania
395
REGIONAL AND APPLIED ANATOMY.
THE HEAD AND THE NECK
Laurian Lucian Frâncu, Horaţiu Varlam
PREFACE ................................................................................................................... 5
SUMMARY.................................................................................................................. 9
REGIONAL AND APPLIED ANATOMY OF THE HEAD

AND THE FACE
CAPTER 1. General data concerning the regional and applied
anatomy of the head and the face.......................................................................... 14
CAPTER 2. Regions of the head ............................................................................. 20

2.1. Frontal region .................................................................................................... 21
2.2. Temporal region ................................................................................................ 24
2.3. Parietal region.................................................................................................... 27
2.4. Auricular region................................................................................................. 29
2.5. Mastoid region................................................................................................... 34
2.6. Occipital region ................................................................................................. 36
CAPTER 3. Neural spaces of the head................................................................... 48

3.1. Generalities........................................................................................................ 49
3.2. The topographic organization of the cranial neural space................................. 50
3.3. The cerebral space (supratentorial) ................................................................... 51
3.4. The rombencephalic space (subtentorial).......................................................... 66
3.5. The pituitary fossa ............................................................................................. 80
3.6. Cavum trigeminale ............................................................................................ 83
CAPTER 4. Spaces of the sensorial systems .......................................................... 86

4.1. The space of the optic system (the orbital cavity with its content) ................... 87
4.2. The space of the vestibulocohlear system ....................................................... 108
CAPTER 5. Face regions ....................................................................................... 123

5.1. Nasal region..................................................................................................... 125
5.2. Oral region....................................................................................................... 126
5.3. Mental region................................................................................................... 129
5.4. Buccal region................................................................................................... 130
5.5. Orbital region................................................................................................... 133
5.6. Infraorbital region............................................................................................ 138
5.7. Zygomatic region............................................................................................. 140
5.8. Parotidomasseteric region ............................................................................... 141
396
CAPTER 6. Visceral lodges of the face ................................................................ 155
6.1. Nasopharyngeal cavity .................................................................................... 156
6.2. Oropharingeal cavity ....................................................................................... 182
CAPTER 7. Perivisceral spaces ............................................................................ 203

7.1. Generalities...................................................................................................... 204
7.2. The topographic organization.......................................................................... 204
7.3. Paratubal space ................................................................................................ 205
7.4. Paratonsilar space ............................................................................................ 207
7.5. Superior carotic space...................................................................................... 207
7.6. Retrovisceral space .......................................................................................... 214
CAPTER 8. The temporo-zygomato-pterigo-masticatory space ....................... 216

8.1. The infratemporal fossa................................................................................... 217
8.2. The pterygopalatine fossa................................................................................ 225
8.3. The temporomandibular joint .......................................................................... 228
CAPTER 9. Surface anatomy of the head ........................................................... 234
CAPTER 10. Cutaneous projections and anatomical approach

at the head level..................................................................................................... 243
10.1. Generalities.................................................................................................... 244
10.2. Vascular cutaneous projections and anatomical approach ............................ 244
10.3. Nervous cutaneous projections and anatomical approach............................. 246
10.4. The extrinsec ocular muscle approach .......................................................... 251
10.5. The salivary glands........................................................................................ 252
10.6. The lacrimal apparatus .................................................................................. 253
10.7. The paranasal pneumatic cavities.................................................................. 253
10.8. The mastoid antrum ....................................................................................... 254
10.9. Cutaneous projections of the face spaces ...................................................... 255
10.10. The craniocerebral topography.................................................................... 256
CAPTER 11. Clinical comments........................................................................... 260
THE REGIONAL AND APPLIED ANATOMY OF THE NECK
CAPTER 12. General data concerning the regional and applied

anatomy of the neck.............................................................................................. 279
CAPTER 13. The anterolateral regions of the neck ........................................... 287

13.1. Generalities.................................................................................................... 288
13.2. The posterior triangle of the neck.................................................................. 289
13.3. The anterior triangle of the neck ................................................................... 293
13.3.1. The submandibular triangle..............................................................294
13.3.2. The superior carotic triangle............................................................298
13.3.3. The inferior carotic triangle.............................................................299
397
13.3.4. The submental triangle.....................................................................302
13.4. Stenocleidomastoid region ............................................................................ 303
CAPTER 14. The visceral lodges of the neck ...................................................... 309

14.1. Generalities.................................................................................................... 310
14.2. The glandular lodge ....................................................................................... 310
14.3. The laryngotracheal loge ............................................................................... 314
14.4. The pharyngoesophageal lodge ..................................................................... 321
14.5. The lodge of the cervicothoracic mediastinal inlet ....................................... 326
14.6. The lodge of the hemithoracic inlet............................................................... 328
CAPTER 15. The connective spaces of the neck ................................................. 334

15.1. The topographical organization..................................................................... 335
15.2. The connective spaces of the root of the necl ............................................... 335
15.3. The inferior carotic space .............................................................................. 339
CAPTER 16. The cervical axial organ ................................................................. 343
CAPTER 17. The posterior cervical region ......................................................... 359
CAPTER 18. Surface anatomy of the neck.......................................................... 366
CAPTER 19. Cutaneous projections and anatomical approach

at the neck level..................................................................................................... 370
19.1. Vascular cutaneous projections and anatomical approach ............................ 371
19.2. Nervous cutaneous projections and anatomical approach............................. 375
19.3. Submandibulary gland approach ................................................................... 377
CAPTER 20. Clinical comments........................................................................... 379
BIBLIOGRAPHY .................................................................................................... 389
398
PREFACE
Mereau Cocquelet – Anatomic lesson of the professor Peride. Paris, 1895,

The Museum of the Anatomy Institute,
University of Medicine and Pharmacy “Gr. T. Popa” Iaşi
399
Faithful to the principle of biological conception in anatomy, in this volume we
tried to reinterpret functionally the data of regionalization of the somatic systems,
cutaneous and locomotor, which at the level of neck and head are organized in parietal
structures, as well as the mode in which that facilitates the anatomosurgical discovery
or clinico-imagistic visualization of the visceral and neurosensorial systems, which are
profound disposed between the spaces that are delimited by the parietal structures.
In topographic anatomy, the region is defined as an area of the human body
surface, which limits, even conventional, is respected by all the other successive and
corespondent plans. The anatomic regionalization is applied especially to somatic
parietal areas.
Crossing such a region, from surface to profoundness, it arrives to serous,
neural and connective spaces, which establish relations with the organs of the cephalic
extremity, the trunk, the neuraxis or other visceral and neurovascular deep structures.
We followed the concepts of the modern topographical anatomy, which
restricts the region only to somatic container, its landmarks and stratigraphy allowing
the theoretical localization, noninvasive visualization and the approach of the deep
spaces. The anatomoclinical criteria are always conditioning the subdivision into
regions and spaces.
In accordance with these principles, the head is constituted from a somatic
container, with parietal organization, that circumscribes the neural spaces and
senzorial systems (optical and vestibulocohlear).
The face is organized on the same principles, being made on a ventral somatic
container that circumscribes, anterolaterally, the content.
The ventral somatic container is formed from the regions of face (nasal, oral,
mental, buccal, orbital, infra-orbital, zygomatic and parotidomasseteric regions) and
the content is represented by the connective spaces of the face with visceral lodges
(nasopharingeal and oropharingeal cavities) and connective interstices (temporo-
zygomatico-pterygo-masticatory space, perinasopharyngeal and perioropharyngeal
spaces).
The neck is composed from a dorsal somatic container, the axial organ, that
circumscribes the cervical spinal neural space and a ventral somatic container, with
parietal organization, that circumscribes the lodges of the viscera of the import system.
The ventral container is made from the anterolateral regions
(sternocleidomastoidea, cervicalis lateral and cervicalis anterior). The ventral
content of the neck is represented by the cervical connective space with visceral
logges (odd median and lateral or of the hemithoracic inlet) and connective interstices
(median, previsceral and retrovisceral, lateral or paravisceral associated with carotic
neurovascular bundle and of the root of the neck).
400
We preserved integrally the conception, the structure and the style of “Regional
and applied Anatomy of the Limbs”, but we inserted new data, actual interpretation
imposed by the progresses of the medical research.
After the inaugural pattern of the Gr. T. Popa which enriched with the results of
the personal researches the translation of the Gray’s Anatomy (Gray’s Anatomy, 27
ed., The Publishing House of Bookshop of Jean Leon, Bucureşti, 1944, Supplements of
the authors, p. 832-900), in some chapters we included the results of personnal
researches, verified and accepted on european and national field.
The used terminology tried to combine elastically the Nomina Anatomica with
the classical romanian treatises. In some occasions we rotated the nomining,
considering that the sudden replacement of the terminology which is traditional with
the latin one, makes difficult the process of uptake of the anatomical knowledges.
We have tried to realise a suggestive and demonstrative illustration of the text
combining the classical drawings and computerized diagrams with the photograms of
dissection pieces or living subject.
These book is addressed firstly to the students of the Faculty of Medicine and
the Faculty of Dental Medicine, but to other categories of readers through different
medical fields, which are interessed and use currently the knowledges of applied
anatomy, from the artistic to the imagistic and clinicosurgical anatomy.
Doina Lucia Frîncu

Dan Ştefan Antohe
401
PIM
Tipar Digital realizat la Tipografia
{oseaua {tefan cel Mare nr. 11
Ia[i - 700498
Tel. / fax: 0232-212740
e-mail:editurapim@pimcopy.ro
www.pimcopy.ro

Anatomie Cap Gat Final

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anatomie Cap Gat Final

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Laurian Lucian Frâncu Horaţiu Varlam

Anatomie regională şi aplicată. Capul şi gâtul. 2

Laurian Lucian Frâncu – şef lucrări, Anatomie, U. M. F. “Gr. T. Popa” Iaşi

Doina Lucia Frîncu – profesor, Anatomie, U. M. F. “Gr. T. Popa” Iaşi

Virgiliu Niculescu – profesor, Anatomie, U. M. F. “V. Babeş” Timişoara

CONSULTANT LIMBA ROMÂNĂ

TEHNOREDACTAREA ŞI ILUSTRAŢIA aparţin autorilor.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naþionale a României

Vol.2 : Capul ºi gâtul / Lurian Lucian Frâncu, Horaþiu Varlam. -

Hegel V., 1896 – Demonstraţia circulaţiei sângelui (Harvey).

ANATOMIA REGIONALĂ ŞI APLICATĂ A CAPULUI ŞI FEŢEI

ANATOMIA REGIONALĂ ŞI APLICATĂ A GÂTULUI

Mereau Cocquelet - Lecţia de Anatomie a profesorului Peride. Paris, 1895,

Anatomia este fundamentul medicinei, stând la baza actului medical investigator

Dan Ştefan Antohe

Apariţia celui de al doilea volum al Anatomiei regionale şi aplicate este

Fideli principiilor concepţiei biologice în anatomie, în acest volum am încercat

Ca şi în Anatomia regională şi aplicată a membrelor, a cărei concepţie,

Terminologia folosită a încercat să îmbine elastic Nomina Anatomica cu cea a

Cartea se adresează în primul rând studenţilor facultăţilor de Medicină şi

Doina Lucia Frîncu

Muzeul Institutului de Anatomie,

In Anatomia topografică regiunea este definită ca o arie a suprafeţei corpului

Împărţirea în regiuni a suprafeţelor capului şi gâtului se face trasând linii

Spaţiile sunt neurale, conjunctive sau seroase şi la ele se ajunge traversând

Spaţiile neurale adăpostesc sistemul nervos central, glandele hipofiză şi

1.2. DATE GENERALE PRIVIND ANATOMIA REGIONALĂ

1.2.1. DATE GENERALE

Fig.1.1. Limitele capului şi feţei.

1.2.3. ORGANIZAREA REGIONALĂ A CAPULUI

Fig. 1.2. Regiunile capului şi feţei – vedere laterală.

1.2.4. ORGANIZAREA REGIONALĂ A FEŢEI

Scarpa Antonio ( 1752-1832) – Saggio di osservazioni e

2.1.1. DATE GENERALE

Fig. 2.1. Regiunile capului şi gâtului

 Stratul adipos subcutanat se întinde de la faţa profundă a dermului până la

 Stratul musculofascial (epicranium) este reprezentat de:

 Stratul conjunctiv lax, situat submuscular şi subaponevrotic, ocupă spaţiul

 Stratul osteoperiostic este format de:

2.2. REGIUNEA TEMPORALĂ

2.2.1. DATE GENERALE

 Stratul cutanat. Pielea prezintă două zone diferite:

 Stratul adipos subcutanat are organizare diferită:

 Stratul musculofascial superficial este alcătuit din:

 Stratul conjunctiv lax subfascial, slab reprezentat, prezent numai în partea

 Loja temporală este un spaţiu aplatizat care prezintă:

 Stratul osteoperiostic este alcătuit din:

Fig. 2.2. Zona decolabilă Gerard Marchand-Ferré.

2.3. REGIUNEA PARIETALĂ

2.3.1. DATE GENERALE

Fig. 2.3. Faţa posterioară a capului şi gâtului.

 Stratul adipos subcutanat se întinde de la faţa profundă a dermului până la

Elementele neurovasculare superficiale sunt reprezentate de:

 Stratul aponevrotic este alcătuit din aponevroza epicraniană sau galea

 Stratul conjunctiv lax, situat submuscular şi subaponevrotic, ocupă spaţiul

 Stratul osteoperiostic este alcătuit din:

2.4. REGIUNEA AURICULARĂ

2.4.1. DATE GENERALE

 Stratul muscular lateral este reprezentat de muşchi extrinseci, care au originea

 Stratul fibromuscular propriu lateral este alcătuit din:

 Stratul fibrocartilaginos lipseşte la nivelul lobulului urechii şi este alcătuit din

 Stratul fibromuscular propriu medial este reprezentat de ligamente şi muşchii:

2.4.4. MEATUL AUDITIV EXTERN

 Membrana timpanică închide orificiul medial al meatului auditiv extern. Este

Stratul adipos subcutanat se întinde de la faţa profundă a dermului până la

Stratul musculofascial (epicranium) este reprezentat de:

Stratul conjunctiv lax, situat submuscular şi subaponevrotic, ocupă spaţiul

Stratul osteoperiostic este format de:

Stratul cutanat. Pielea prezintă două zone diferite:

Stratul adipos subcutanat are organizare diferită:

Stratul musculofascial superficial este alcătuit din:

Stratul conjunctiv lax subfascial, slab reprezentat, prezent numai în partea

Loja temporală este un spaţiu aplatizat care prezintă:

Stratul osteoperiostic este alcătuit din:

Stratul adipos subcutanat se întinde de la faţa profundă a dermului până la

Stratul aponevrotic este alcătuit din aponevroza epicraniană sau galea

Stratul conjunctiv lax, situat submuscular şi subaponevrotic, ocupă spaţiul

Stratul osteoperiostic este alcătuit din:

Stratul muscular lateral este reprezentat de muşchi extrinseci, care au originea

Stratul fibromuscular propriu lateral este alcătuit din:

Stratul fibrocartilaginos lipseşte la nivelul lobulului urechii şi este alcătuit din

Stratul fibromuscular propriu medial este reprezentat de ligamente şi muşchii:

Membrana timpanică închide orificiul medial al meatului auditiv extern. Este

Stratul adipos subcutanat conţine elementele neurovasculare superficiale:

Stratul musculofascial intermediar este reprezentat de tendoanele muşchilor:

Stratul osteoperiostic reprezentat de:

Stratul profund este format de:

Stratul adipos subcutanat se întinde de la faţa profundă a dermului până la

Stratul musculofascial este format de:

Stratul conjunctiv lax situat submuscular şi subaponevrotic, ocupă spaţiul

Stratul osteoperiostic este format de:

Tentorium cerebelli este dispus transversal, are formă semilunară cu concavitatea

Fosa craniană anterioară corespunde etajului anterior al endobazei osoase şi este

Sistemul arterei cerebrale posterioare. Artera cerebrală posterioară se distribuie

Venele feţei mediale, corticale şi centrale, sunt tributare (Fig. 3.13):

Venele feţei inferioare sunt:

Orificiile extradurale ale fosei cerebrale posterioare osoase sunt reprezentate

Faţa laterală a trunchiului cerebral este vizibilă numai în segmentele bulbar şi

Faţa dorsală a trunchiului cerebral este reprezentată succesiv de:

Faţa dorsală a bulbului prezintă:

Faţa dorsală a mezencefalului este reprezentată de coliculii quadrigemeni