Chirurgie toracică pediatrică

- curs -

U.M.F. „Carol Davila” din București

Facultatea de Medicină Generală
Anul IV

Conf. Dr. Spătaru Radu-Iulian

S4 – apariția mugurelui
laringo-traheal, care se
separă de proenteron
(esofagul primitiv) prin
septul trahe-oesofagian și
se bifurcă în bronhiile
principale

La finalul procesului -
formarea a mai mult de
107 căi respiratorii
 Malformații Hiperplazia
Emfizemul lobar Alte malformații
bronho- pulmonară și alte
congenital chistice
pulmonare anomalii asociate

Malformații
Chistul bronhogen Atrezia laringiană
limfatice

CLASIFICAREA Lobulul
Atrezia bronhială Chisturi enterice
ANOMALIILOR polialveolar

CONGENITALE
Malformațiile
PULMONARE Sechestrația
bronho-pulmonară
adenomatoide
chistice pulmonare
Chisturi
mezoteliale
(Stocker 3)

Malformațiile
adenomatoide Blastomul pleuro-
chistice pulmonare pulmonar chistic
(Stocker 1&2)

Chisturi simple
parenchimatoase
Adaptare după Langston C. New concepts in the pathology of congenital lung malformations. Semin Pediatr Surg 2003;12:17–37.
Malformații bronho-pulmonare – generalități
DIAGNOSTIC ANTENATAL DIAGNOSTIC POSTNATAL

• ecografie (S18-S24) • 25% simptomatici în perioada neonatală

• diagnostic diferențial al altor • SDRA al nou-născutului
tipuri de MBP (+/- RMN fetal) • tuse, tahipnee, cianoză, efort respirator
• diagnostic diferențial cu alte (balans toraco-abdominal, tiraj intercostal,
anomalii congenitale (hernii efort respirator)
diafragmatice, malformații cardiace • 75% - descoperire incidentală sau cu ocazia
etc.) unei complicații
• planningul managamentului • infecții pulmonare
perinatal • pneumotorax
• diagnosticul anomaliilor asociate • tuse cronică, episoade de dispnee și
cianoză
• suferință fetală • abolirea MV, asimetrie toracică,
• hidrops fetal matitate/hipersonoritate la percuție, semne de
• MFIU insuficiență respiratorie acută
 E. Di Puglia, T. Fazecas, R. Nogueira, et. Al. Keep calm and take a deep breath: a pictorial essay of the main findings in
Iconografia SCUC “Marie S. Curie” Bucuresti, - Chirurgie
lung congenital malformations. ECR 2019. 10.26044/ecr2019/C-2640
Pediatrica
MANAGEMENTUL MBP

• ANTENATAL
• urmărire ecografică (+/- RMN), în
absența semnelor de hidrops fetal /
suferință fetală
• shunt toraco-aminiotic
• toracocenteză (unde este posibil –
macrochisturi)
• indicație de naștere prematură
• corticoterapie
• chirurgie fetală (ablație laser)
• EXIT (ex-utero intrapartum therapy)

• POSTNATAL
• Abord clasic/minim-invaziv
• Indicație electivă în absența
complicațiilor
• Caracter de urgență în cazul SDRA
• Rezecții atipice, segmentare sau lobare Preluat din http://www.ijaweb.org/viewimage.asp?img=IndianJAnaesth_2018_62_9_717_240832_f2.jpg

• Drenaj pleural
 Malformații adenomatoide chistice pulmonare (MACP)
• grup heterogen de malformații congenitale chistice/nonchistice - proliferare excesivă
a bronhiolelor terminale imature la nivelul unui segment pulmonar (etapa
pseudoglandulară G)
• 0,66-1,5 : 10000 nașteri – cea mai frecventă formă de malformație bronho-
pulmonară (50-70% din malformațiile bronho-pulmonare)
STOCKER (1977) – principalul sistem de clasificare histopatologic
Ti Incidența Chist unic / chisturi multiple Dimensiunea Tip epitelial
p chisturilor
0 < 2% Multiple Variabilă pseudostratificat columnar ciliat
1 60-70% Unic sau multiple > 2 cm pseudostratificat columnar ciliat
2 15-20% Multiple < 1 cm columnar sau cuboidal ciliat

3 5-10% Formațiune solidă sau multiple chisturi multiple izolate, cu pereți < 2 cm cuboidal
subțiri
4 10% Unic sau multiple Variabilă alveolar tip 1 sau tip 2
• aport vascular din sistemul pulmonar si comunică cu arborele bronsic – dar sunt
cunoscute leziunile hibride (aport vascular sistemic – cel mai frecvent aorta)

PARTICULARITĂȚI CLINICE:
• leziune unică, unilaterală, unilobară
• mai frecventă pe dreapta si la nivelul lobilor superior

• asimptomatic în cele mai multe cazuri

• identificată consecutiv unei suprainfecții pulmonare sau pneumotorax

• în majoritatea cazurilor - nu asociază malformații congenitale

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• alte malformații bronho-pulmonare (chist bronhogen, emfizem lobar congenital,
sechestrație pulmonară)
• hernie diafragmatică congenitală
• pneumatocel

COMPLICAȚII
• antepartum - generale tuturor MBP
• postpartum – specifice MBP (! -suprainfecția și pneumotoraxul)
• specifice - malignizare – rabdomiosarcom, blastom pulmonar, carcinom
bronho-alveolar

TRATAMENT
• Electiv – considerând complicațiile cunoscute
• Segmentectomie
• Lobectomie
 Sechestrația bronho-pulmonară (SBP)
• malformație congenitală rară, caracterizată prin prezența unui teritoriu pulmonar
neaerat, fără comunicare cu arborele traheobronșic normal, a cărui vascularizație
provine din vase arteriale aberante cu originea la nivelul circulatiei sistemice
• 0,15-6,4% din totalul MBP
LOCALIZARE
INTRATORACICĂ EXTRATORACICĂ
90% din totalul SBP Rară, <10% din totalul SBP
INTRALOBARĂ EXTRALOBARĂ
75% din totalul SBP M:F 3-4:1
Cel mai frecvent: LIS Cel mai frecvent: 1/3 inferioară a toracelui stâng Predilecție pentru aria de
segment postero-bazal proiecție suprarenală stângă
Integrată în parenchimul Separată de parenchimul pulmonar, pleură individuală
pulmonar, pleură
pulmonară
• aport vascular sistemic

PARTICULARITĂȚI CLINICE
• tulburări de alimentație, de
respirație, semne de insuficiență
cardiacă – furt vascular
• suprainfecția – în ciuda absenței
comunicării cu arborele respirator

EVALUARE IMAGISTICĂ – înalt

sugestivă
• Omogenitate, bună delimitare,
aspect triunghiular cu baza lateral,
identificarea unui vas aberant
nutritiv (75% din aortă)
Preluat din http://learningradiology.com/archives05/COW%20173-Sequestration/sequestrationcorrect.htm
Emfizemul lobar congenital
• malformație a tractului respirator
inferior caracterizată prin hiperinflația
unuia sau a mai multor lobi pulmonari
ceea ce determină grade variabile de
compresie secundară a parenchimului
pulmonar adiacent

• 1:20000-30000 nașteri

• M:F 3:1

Adaptare după https://quizlet.com/339628873/lung-lobes-diagram/

PARTICULARITĂȚI CLINICE:
• severitatea manifestărilor clinice – în concordanță cu dimensiunea leziunii
(hiperinflația), implicit compresia pulmonului contralateral și deplasarea
mediastinului – variind de la asimptomatic la tahipnee, tuse, cianoză, respectiv
SDRA
• efort respirator crescut (folosirea mușchilor respiratori accesori), wheezing,
asimetrie toracică, hipersonoritate la percuție

EVALUARE IMAGISTICĂ
• hipertransparență lobară asociind paucitate vasculară
• deplasarea mediastinului / cordului / aplatizarea cupolei diafragmatice

TRATAMENT
• Conservator
• Lobectomie
• Segmentectomie
• Specific – poate avea indicație de urgență!
 Chistul bronhogen
• malformatie pulmonară chistică, uniloculată, non-comunicantă, cu perete gros, alcătuită din muschi neted,
cartilaj si glande mucoase cu epiteliu columnar ciliat, adiacentă traheei și bronhiilor
• 1:68000 nașterii, preponderență pentru sexul M

• 65-86% la nivel mediastianal, însă poate fi prezent la orice nivel al aparatului respirator (inclusiv
pulmonar, subcarinal), paraesofagian, paravertebral sau, excepțional, retroperitoneal

EVALUARE IMAGISTICĂ
• prenatal (diagnostic pozitiv în >50% cazuri)
• postnatal - radiografie pulmonară simplă, CT/RMN (imagine chistică la nivelul mediastinului posterior
sau mijlociu, paratraheal, masă solidă hilară; calcificări)

MANAGEMENT
• Excizie, enucleere, segmentectomie/lobectomie
Pneumotoraxul
Acumulare de aer între foițele pleurale
(viscerală și parietală)

Adaptare după https://www.wikiwand.com/en/Pneumothorax

Pneumotoraxul
SPONTAN – fără efort
INDUS
PRIMITIV SECUNDAR NEONATAL*
Fără o cauză În contextul unei ex: SDRA, Traumatic
patologie subiacentă patologii pre-existente prematuritatea
identificabilă Iatrogen (EDS, bronhoscopie,
ELC
toracocenteză, laparoscopie, CVC)
Bullae MACP
Blebs Barotraumă (la pacienții IOT)
Fibroză chistică

Postinfecțios Diagnostic/terapeutic - toracoscopie

Aspirație de corpi străini

Anomalii de țesut
conjunctiv
PNEUMOTORAXUL SPONTAN

• incidență 1,1-4:100000 (F-M)

• adolescent, constituție astenică, aspect longilin

• etiologie incertă – dezvoltarea de bullae/bleburi pleurale (de

obicei, apicale) care se rup
• dispnee acută, tuse, junghi toracic
• timpanism/hipersonoritate, absența MV și a vibrațiilor
vocale

• pneumotoraxul „în tensiune” – URGENȚĂ

CHIRURGICALĂ - acumulare de aer în cavitate pleurală
sub presiune pozitivă, deplasarea mediastinului, colaps
cardio-pulmonar

Imagine după Lyra, Roberto. (2016). Etiology of primary spontaneous pneumothorax. Jornal Brasileiro de Pneumologia.
42
EVALUARE PARACLINICĂ

• IMAGISTICĂ
TRATAMENT
• radiografie pulmonară
• CT/RMN toracic
• Drenaj pleural
• diagnostic etiologic
• Segmentectomie
• BIOLOGICĂ
• Toracotomie exploratorie/VATS în cazul
• diagnostic etiologic în funcție
ptx. recidivante sau persistente (fistulă
de context
bronhică?)
TIPURI PARTICULARE DE PNEUMOTORAX

• PNEUMOTORAXUL DESCHIS
• de regulă, post-traumatic
• aerul circulă bidirecțional – Pintrapleural=Patm
• valvă Heimlich / pansament prins „în 3 puncte”
• PNEUMOTORAXUL ÎN TENSIUNE / CU SUPAPĂ
• aerul circulă unidirecțional
• urgență absolută – în absența evaluării radiologice
• risc de colaps cardiovascular
• cianoză francă
• diagnostic diferențial
• tamponada cardiacă (matitate precordială/deviația traheei)
• PNEUMOTORAXUL BILATERAL
• HEMOPNEUMOTORAXUL
• traumatic, neoplazic etc.
TRATAMENT CHIRURGICAL ÎN PNEUMOTORAX
• Conservator
• <15-20% suprafața pulmonară radiologică
• pacient stabil dpdv respirator, asimptomatic
• esențial – urmărirea clinică, monitorizarea SaO2 și prin radiografii seriate

• Drenaj pleural
• urgență absolută/relativă
• aspirație percutană/drenaj pleural
• spațiul IV-V IC / LAM
• spațiul II-III IC / LCM
• drenaj aspirativ/non-aspirativ
• complicații: leziuni ale organelor mediastinale, leziune de vas IC, perforație
gastrică, leziuni hepatice
• Închiderea fistulei bronșice
• Segmentectomie
Hemotoraxul
Acumulare de sânge între foițele pleurale

• traumatic (contuzii pulmonare, fracturi costale)

• secundar unei leziuni pre-existente (ex: neoplazic)
• iatrogen (a. mamară internă, a. intercostală, vas mediastinal, plămân)

DRENAJUL PLEURAL
• INDICAȚIE RELATIVĂ – stabilitate hemodinamică și respiratorie, precipitată de
coexistența pneumotoraxului
• tratamentul conservator salvează copilul
•urmărirea atentă și continuă prin evaluări clinice și radiologice seriate
NECESITATEA EXPLORĂRII CHIRURGICALE ÎN HEMOTORAX
• pacient instabil hemodinamic
• pierderea unui volum sanguin inițial mai mare de 20-25%
• creșterea în dinamică a volumului sanguin pierdut
• continuarea pierderii de sânge cu un volum de 2-4 mL/Kg/oră

• spațiul pleural nu poate fi drenat datorită cheagurilor

 Empiemul pleural
Empiem = efuziune pleurală, caracterizată prin acumularea de lichid purulent în spațiul pleural –
++ Streptococcus Pneumoniae, + Staphylococcus aureus, +Haemophillus influenzae, tip B
I II III
exudativ/inițial fibrinopurulent/de tranziție organizare/cronic
după cca. 4-6 S
• Fluid pleural limpede, clar, • Apariția membranelor de fibrină pe • Dezvoltarea aberantă a fibroblaștilor
vâscozitate redusă ambele suprafețe pleurale și a vaselor capilare în structura
• Nu apar aderențe între pleura • Începe limitarea excursiilor membranelor de fibrină – aderențe
viscerală și cea parietală pulmonare pleurale

pH, Glu

pH<7
Leu, LDH
Glu<40 mg/dL
EVALUARE IMAGISTICĂ

CT torace Eco. torace – accesibil, rapid Rgr. Pulmonară

OPERATOR DEPENDENTĂ
Evaluarea dimensiunii, caracterizare Evaluare dimensională Diagnostic pozitiv
anatomică detaliată Ecogenitatea se corelează cu pH-ul Urmărirea evoluției
Identifică precis loculațiile, cauze Corelare clinico-
secundare, localizarea procesului Identifică relativ loculațiile biologică
infecțios (pleural vs. pulmonar)
Ghidajul direct al pleurostomiei

PUNCȚIE DIAGNOSTIC: +10 mm

TRATAMENT
• DRENAJ TORACIC – spațiul 5-6 LAM (simplu/aspirativ) +/- fibrinoliză enzimatică
(std. 2-3)
• Deplasarea mediastinului, semne de detresă respiratorie
• Febră persistentă
• Creșterea în dinamică a colecției sub tratament antibiotic
• TORACOTOMIE EXPLORATORIE / VATS
 Abcesul pulmonar
• complicație a unei infecții pulmonare primare sau secundare (ex: pneumonie bacteriană),
care evoluează către necroză și cavitație
• mai frecvent la pacienții imunodeprimați sau în cazul pneumoniilor neglijate
(antibioterapie ineficientă/tardiv inițiată)

CONTEXT CLINIC
• consecința unei pneumonii, parazitoze (chist hidatic)
• primare, în absența unei cauze subiacente
• secundare – aspirativă (pacientul neurologic, RGE, fistulă eso-traheală, aspirație de
corpi străini, aspirație de sânge post intervenții în sfera orală, post-IOT etc.)

• suprainfecția unor malformații congenitale pre-existente – MACP, chist bronhogen etc.

CLINIC
• febră
• durere toracică
• maleză
• tuse productivă, hemoptizie
• curbă ponderală staționară/descendentă
• matitate la percuție, scăderea MV, raluri bronhice/alveolare

DIAGNOSTIC
• pozitiv
• radiografie pulmonară
• colecție localizată însoțită de nivel hidro-aeric (diagnostic diferențial – pneumatocel)
• diagnostic diferențial – pneumatocel), CT toracic
• etiologic – lavaj bronho-alveolar, CT toracic, aspirat pleural, explorare chirurgicală

TRATAMENT
• antibioterapie cu spectru larg, ulterior adaptată
• drenaj percutan
• segmentectomie, lobectomie
• abord clasic sau laparoscopic
• abces cronic, stenoze bronhice, bronșiectazii, necroză pulmonară întinsă