A DIFFICULT SCENARIO

PREZENTARE DE CAZ
femeie, 59 ani
antecedente de tulburare depresiva in urma cu 10
ani

Motivele internarii
deteriorare globala a functiilor superioare brusc
instalata (abulie, akinezie, dezorientare temporospatiala, afect inadecvat) in urma cu 10 luni
Episoade recurente cu durata de aprox 2 sapt care
se remit complet si revin lunar

ISTORICUL BOLII
debut in 02.2013, intenata intr-un spital din
Paris unde se ridica suspiciunea de
meningo-encefalita herpetica
biochimie LCR hiperproteinorahie (2.5g/L)
Imagistica prin RMN, ex citobacteriologic
LCR, serologie infectioasa
(toxoplasma,CMV, HSV, HIV, HVB), neg
Transfer psihiatrie dg. Episod psihotic acut
Externata cu recomandare de trat
antipsihotic si timostabilizator

ISTORICUL BOLII
multiple reevaluari serviciul psihiatrie unde se
reformuleaza un diagnostic de Tulburare
cognitiva. Dementa cu debut precoce
Se initiaza tratament cu inhibitori de
acetilcolinesteraza si se continua trat antipsihotic
Fara ameliorare clinica

EXAMEN CLINIC
la internare
Examen clinic general:
stare generala alterata, tegumente palide,
deshidratate, TA=120/70mmHg, AV=72bpm,
ritmice, pulmonar fara raluri

Examen neurologic:
mers imposibil, mioclonii hemifata stanga,
hipertonie de tip extrapiramidal, mutism akinetic,
incontinenta sfincteriana

DIAGNOSTIC DE ETAPA
Sindrom encefalitic in observatie
etiologica
Tiroidita autoimuna
Sindrom dislipidemic

EXAMENE PARACLINICE
BIOCHIMIE SANGE
Hipercolesterolemie (CT=200.90mg/dl)
MARKERI ENDOCRINI
TSH=11.92UI/ml (n=0.27 4.20)
fT4=0.855ng/dl (n=0.93 1.70)
ATPO=254.30 (n=00.00 34.00)
LCR
Hiperproteinorahie (294.50mg/dl)
Pandy intens pozitiva

EXAMENE PARACLINICE
EEG:
unde alpha modulate in fusuri, fara
grafoelemente
patologice

CT toraco-abdomino-pelvin:
leziuni de fibroza interstitiala bilateral; micronodul
cu caractere fibroase la nivelul lingulei, leziune
splenica sugestiva pentru hemangiom, lama de
lichid decliv pelvin

DIAGNOSTIC POZITIV
1. Encefalita limbica
2. Tiroidita autoimuna
3. Dislipidemie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Encefalopatia Hashimoto
encefalita cu virus herpetic
alte encefalite
neurosifilis
-tromboz venoas intracranian

TRATAMENT
Metilprednisolon 500mg timp de 5 zile, ulterior
Medrol 16mg 2cpr/zi cu scaderea progresiva a
dozei
Depakine Chrono 500mg 2 cpr/zi
Isicom 250/25mg x4/ zi
Euthyrox 25 microgr 2cpr/zi

EVOLUTIE
Simptomatologia se remite complet pana
la externare
Fara recurente pe perioada internarii
La externare: mers posibil, fara semne
neurologice de focar, MMSE=25, testul
ceasului normal

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

LES
-vasculit
-sindrom Sjgren
-sindrom antifosfolipidic
-deficiene nutriionale
--tulburri metabolice
-afectare prin toxice sau medicamente (4-aminopiridin)
-efecte directe ale cancerului (de ex. carcinomatoza
meningeal)
-afeciuni limfoproliferative genetice
-probleme psihiatrice (psihoz, depresie)

PARTICULARITATILE
CAZULUI
Remisia completa si recurenta tabloului neurologic (febr
pina in prezent)
Lipsa ameliorarii la tratament antipsihotic (vezi patologie
psihiatrica)
Remisie completa dupa administrare de cortizon
Consultul endocrinologic considera titrul de ATPO insuficient
pentru a justifica encefalopatie Hashimoto
Modificari nespecifice (lichid in Douglas, nodul pulmonar)
ce urmeaza a fi incadrate clinic encefalita paraneoplazica
Hiperproteinorahie si lipsa modificarilor RMN si EEG

ENCEFALITELE
INFECIOASE
-bacteriene
-virale
-parazitare- nematode, cestode, trematode,
ricketsii, protozoare
-fungice- criptococcus, candida, aspergillus,
mucormycosis, coccidioidomycosis,
histoplasmoz, blastomyces, actinomicete
-prioni
MEDIATE IMUN

Spirochete-neurosifilis
Agent etiologic - Treponema pallidum
Clinic:
sifilis secundar: meningit (meningism, cefalee, afectare
NC III,VII,VIII), poliradiculonevrit, sdr vasculare de trunchi
cerebral(rar)

sifilis teriar: 1)neurosifilis meningovascular:

-varianta cu meningit: cefalee, afectare NC, afectare NC
II, hidrocefalie (rar)

varianta cu vasculita (marele imitator):

mono/hemipareze, afectare de camp vizual, leziuni de tr
cerebral, ameeli, surditate, sdr spinale, epilepsie
simptomatic, psihosindroame organice cerebrale

Diagnostic - criterii
Evoluie cronic progresiv a simptomelor
neurologice i psihiatrice cu faze de agravare i
remisiuni pariale
LCR - pleiocitoza mixta sau mononuclear (>4cel/l),
alterare a barierei H-E ( prot tot > 500mg/l, indice
albuminic >7,8 sau imunoreacie IgG dominant n
SNC)
Evoluie favorabil prin tratament antibiotic
( evaluat prin pleocitoz i alterarea bHE)
TPHA( sau TPPA) i FTA-Abs pozitive n ser

Borelioza
Boal multisistemic
Agent etiologic - Borellia burgdorferi
sensu lato, Borellia afzelii, Borellia gariniials,
Borellia spielmanii
Rspndit endemic n zona temperat a
emisferei nordice
Europa- predominant infecii asimptomatice
Transmitere - muctura de cpu Ixodes
ricinus, rar prin muctura altor insecte
Necesar un contact cu cpua 16-24 h
pentru a transmite infecia

Clinic
Manifestri precoce: 89% eritem migrator ( la 3%
eritem migrator n relaie cu afectarea altor organe), 3%
neuroborelioz ( stadiul 2), 2%
limfocitom( lymphadenosis cutis benigna) , <1% cardit
Afectare neurologic:
Encefalit - mai ales n evoluia cronic cu pareze,
disartrie si afazie , tulburari de coordonare, ocazional
crize epileptice, rar psihosindroame organice i tulburri
de concentrare, tulburri de contien i halucinaii
Vasculit cerebrala; afectare mai ales talamica si de
trunchi cerebral

Protozoare-toxoplasmoza
Toxoplasma gondii
Transmitere- consum de carne de vita cruda, manipularea crnii
de miel crud, contact cu materii fecale feline; la SIDA- fr
cauz evident
Erupie cutanat rickettsia-like, encefalit, miocardit,
polimiozit; mioclonus, asterixis
Meningoencefalit- convulsii, alterarea strii de contien,
semne de iritatie meningeana, coma, pleiocitoz limfocitar,
proteinorahie(LCR)
Dg- detecatarea atc specifici IgG, IgM

 EEG- important n panencefalita subacut

sclerozant i n encefalita cu HSV

Encefalita HSV
HSV-1 ( encefalit la adult ), HSV-2 ( meningit aseptic la adult)
Clinic: febr, cefalee, convulsii, confuzie, stupor, coma, halucinaii
olfactive i gustative, anosmie, epilepsie de lob temporal, afazie,
hemiparez; tulburri de personalitate, comportament psihotic,
delirium, rar status epilepticus,amnezie;
Diagnostic:
LCR HIC, pleiocitoz limfocitar 10-200cel/l,rar >500cel/l,rar
hematii i xantocromie; hiperproteinorahie, glicorahia <40mg/dl (dg dif
cu TB i meningitele fungice )
EEG descrcri periodice lateralizate periodice 2-3/s sensibile dar
nespecifice
CT hipodensitati inf i medial lobilor temporali, girusul cingulat,
insul , mezencefal, partea inferioar a lobilor frontali;40% din cazuri
RMN hipersemnal T2;hiposemnal T1 cu edem i hemoragie
-PCR pentru detectarea antigenului HSV n primele zile
-Biopsie cerebral

Encefalita HSV
Diagnostic:
LCR HIC, pleiocitoz limfocitar 10-200cel/l,rar
>500cel/l,rar hematii i xantocromie; hiperproteinorahie,
glicorahia <40mg/dl (dg dif cu TB i meningitele fungice )
EEG descrcri periodice lateralizate periodice 2-3/s sensibile
dar nespecifice
CT hipodensitati inf i medial lobi temporali, girus cingulat,
insul , mezencefal, partea inferioar a lobilor frontali - 40%
din cazuri
RMN hipersemnal T2;hiposemnal T1 cu edem i hemoragie
-PCR pentru detectarea antigenului HSV n
primele zile
-Biopsie cerebral

Encefalita CMV
Complicaie neurologic a SIDA
La autopsie 1/3 din decedaii cu SIDA au infecie cu CMV
Retinit CMV, status confuzional acut, delirium,
oftalmoparez, nistagmus, ptoz, parez de N facial,
surdiatate; radiculonevrit dureroas lombosacral
Procesul patologic- marginile ventriculare- hiperT2 RMN
Dg - culturi negative, IgG crescui nespecific; PCR

ENCEFALOPATIA
SPONGIFORMA Kreuzfeld
Jacob
Encefalopatie spongiform subacut
3 forme:
- boala KJ sporadica
genetica boala KJ familial, sdr GerstmannStrussler-Scheinker, insomnia familial fatal
infecioas- iatrogena,

Forma sporadic
1-2 cazuri/ 1 milion locuitori, 60-70 ani, sperana de
via - 4-6 luni de la debut
Clinic- demen progresiv rapid ( spt-luni) , ataxie
progresiv, tulburri extrapiramidale, mioclonii, semne
de tract piramidal, mutism akinetic
Fr cauz declanatoare cunoscut
Factor de risc - homozigoie pentru metionin sau valin
pe codonul 129 pe genaPNRP, cromozomul 20
Subtipurile moleculare prezint caracteristici proprii
clinice i neuropatologice

TIPURI
MM1/MV1 des - demen, anopsie cortical, mioclonii,
durat a bolii scurt-4 luni
MV2 des - ataxie, demen, tulburri extrapiramidale,
durat a bolii 18 luni
VV2 des - ataxie iniial, demen tardiv, durat a bolii
7 luni
MM2 - talamic rar- insomnie, disautonomie, tardiv
ataxie, afectare cognitiv
VV1 rar - demen iniial, ataxie tardiv, tulburri
extrapiramidale
MM2b - afectare psihiatrica, disestezii, ataxie, demen

Formele genetice
Boala KJ familial,GSS, insomnia familial fatal; >30
mutaii PNRP; AD; 50 ani
GSS- schimbul prolinei cu leucina P102L; ataxie lent
progresiv, semne de tract corticospinal, dizartrie,
nistagmus, demen moderat
Insomnia familial fatal- mutaia D178N n legtur
cu metionin n poziia 129; insomnie, hiperactivitate
a sistemului nervos simpatic, demen- afectarea
nucleilor talamici mediali
Mutaiile E200K, V210I pentru forma familial ; dificil
de difereniat fa de formele familial i GSS

Forme infecioase
Iatrogen - contact cu esut cerebral, instrumente
nerochirurgicale, electrozi intracerebrali EEG, transplant de
cornee, transplant de dura mater, administrare IM de
hipofiz de la cadavru pentru hipopituitarism primar

Varianta de boala KJ(vKJ): encefalopatie bovin

spongiform- 200 cazuri raportate; 30 ani; durat 14 luni
- manifestari psihiatrice - depresie, psihoz, fr
manifestri neurologice iniial; dizestezii, ataxie, demen;

Diagnostic pozitiv
EEG-70%- complexe periodice bi i trifazice 12 spt dup
debut, 0,5-2/s, 100-600 ms, amplitudine >150V-300V,
generalizate, rar localizate sau regionale
RMN-FLAIR i DWI - semnal patologic 60% n striat i
cortex, 30% izolat n cortex, RMN rar fr modificri
patologice;
vKJ- 80% semnal patologic n talamus- semnul pulvinarului

ENCEFALITE MEDIATE IMUN

Boli produse prin
autoanticorpi
Encefalita Rasmussen
Neurosarcoidoza

Boli produse prin

autoanticorpi Caracteristici
generale

Evoluie clinic acut / subacut < 12 spt

Leziuni focale hiperintense RMN FLAIR/T2 sau

focare hipermetabolism FDG-PET sau
hiperperfuzie SPECT care sunt leziuni inflamatorii
LCR- pleiocitoza, benzi oligoclonale
Diagnostic histopatologic de encefalit

Autoanticorpii acceptai n prezent

Atc neacceptai - anti enolaza,anti

subunitatea GluR-2 a NMDAR,anti ggl
bazali; anti TPO, anti MAK,
antitireoglobulin - nespecifici pentru SNC apar n tiroidita Hashimoto i> 10% din
populaia sntoas-utili pentru dg
encefalopatiei Hashimoto(sdr responsiv la
steroizi)

Encefalita limbic
paraneoplazic
Sindrom clinic-patologic/clinic-radiologic cu
simptome mediotemporale i leziuni inflamatorii
mediate imun

60% diagnosticat naintea neoplaziei

Encefalita limbic
paraneoplazic
Clinic:
sdr amnestic acut i subacut cu amnezie
anterograd (85%) sau chiar sdr Korsakoff,
negativism i confabulaie;
tulb psihiatrice: tulburari ale dispoziiei, depresie,
anxietate, tulb de personalitate, idei paranoide,
halucinaii vizuale i/sau auditive, sdr confuzional
acut (46%), demen, convulsii(50%)
timpuriu,semne de trunchi cerebral
Anapat: pierdere neuronal la nivelul amigdalei,
hipocampului + noduli microgliali

Diagnostic pozitiv
Examen anapat sau prezena a 4 criterii:
-tablou clinic compatibil
-interval sub 4 ani de la dezvoltarea simptomelor
neurologice i dg tumorii
-excluderea altor complicaii neurologice

CRITERII DE DIAGNOSTIC
-cel puin unul din :
-LCR cu modificri inflamatorii i citologie negativ
-RMN-anomalii la nivelul lobului temporal
-EEG activitate epileptic la nivelul lobilor temporali
ELPN asociat cu cc pulmonar celule mici40%, tu cel
germinale testiculare 20%, cc de sn 8%, limfom Hodgkin,
timoame, teratoame incipiente
RMN- tipic n 60% dini cazuri anomalii de semnal
uni/bilaterale hipocamp cu hiper T2 i FLAIR; T1
hiposemnal i atrofie n aria limbic temporal - rar face
priz de contrast
( dg dif cu neoplasme)

 FDG/PET-CT hipermetabolism la nivelul

lobilor temporali mediali-stadiu acut al
procesului inflamator

Examinari paraclinice
EEG - activitate epileptica la nivelul lobilor temporali 45%; unde
lente la nivelul lobilor temporali uni sau bilateral
60%- determinarea atc n ser+/- LCR
- sdr anti-Hu: afectare extranlimbice, brbai sub 40ani, CPCM
-atc anti MA2: brbai sub 40 ani, lobii temporali mediali,
talamus , hipotalamus, ggl bazali, coliculii cvadrigemeni
superiori
>40ani fr atc onconeurali cc de sn, cancer pulmonar fr
celule mici, timoame
LCR- hiperproteinorahie, pleiocitoz limfocitar, benzi
oligoclonale la 80%
Explorarea neuropatiei senzitive paraneoplazice, sdr
miasteniform Eaton-Lambert

Encefalopatii mediate imun

Criterii pentru diagnostic de sindrom:
1) Afectare cognitiv instalat acut sau subacut+ >1 din
urmtoarele:
a) afectare neuropsihiatric ( halucinaii, delir, paranoia)
b) mioclonii
c) crize grand mal
d) deficit neurologic focal
2) sg, urin, lcr, fr dovad de boalinfecioas, metabolic,
infecioas, neoplazic
3)imagistic- fr modificri patologice vasculare,
neoplazice,

Encefalopatii mediate imun

Encefalita anti NMDAR- adolescentele sau femeile tinere
Iniial-afectare psihica cu psihoze, afectare cognitiv;
afectarea strii de contien, micri anormale, mutism,
hipoventilaie, dereglri ale SNV( necesar internare ATI)
60% paciente - teratom ovarian; brbai sau copii-rar tumor
RMN- fr modificri
LCR - pleiocitoz iniial cu normalizare n cteva zile si
dezvoltarea benzilor oligoclonale
Evoluie favorabil la 75% din cazuri n secia ATI

Encefalopatii mediate imun

Encefalopatia Hashimoto
episoade stroke-like, iniial unice apoi

multiple sau ca i encefalopatie cu

dezvoltare insidioas pn la com cu
episoade de crize convulsive sau status
epilepticus (70-90%)

Encefalopatii mediate imun

Criterii de diagnostic:
a) Dg de sdr
b) Atc TPO, antitireoglobulin, anti rec TSH
c) hipotiroidism subclinic (TSH)manifest clinic
d) Fr indicii pentru infecie, neoplazie, toxice, boli
metabolice ( altele dect hipotiroidia)
e) Fr dovad pentru atc antineurali :Hu,Yo,Ri, Ma, Tr,
CV2/CRMP5,GAD, NMDAR, complexul VGKC(LGI1,
CASPR2), AMPAR, GABAbR, NMO-aquaporina 4,
VGOC
f) Fr dovad pentru alt proces patologic la RMN
g) Remisie complet sub tratament cu corticosteroizi

Altele
Encefalopatia progresiv cu rigiditate i mioclonii
stiff-man syndrom
Sdr opsoclonus-mioclonus
Atrofie ceerebeloas progresiv cu ataxie
Encefalit de trunchi cerebral
Epilepsie cronic de lob temporal
Sdr Morvan(tulb de somn, psihoze, hiperexcitabilitate
nervoas cu neuromiotonie i durere)
Chronic lymphocytic inflammation with pontine
perivascular enhancement responsive to steroids
(CLIPPERS)

Encefalita Rasmussen
Mecanism citotoxic a celulelor T mpotriva neuronilor i
astrociilor( receptorul pentru glutamat 3)
Debut n copilrie( 6 ani)
Diagnostic: -EEG- unde delta polimorfe localizate
temporal i central, anomalii epileptiforme
-RMN hipertrofie a regiunii insulare i
periinsulare cu hipersemnal T2 i FLAIR
-teste de laborator nu exist- atc Glu3R apar
i n epilepsia noninflamatorie
-LCR- normal pn la puin modificate, posibil
benzi oligoclonale
-biopsie cererbal

Neurosarcoidoza
Boal multisistemic granulomatoas cu etiologie
necunoscut
Clinic:
-afectare de un NC ca primsimptom 50-70%, mai mui NC- 50% ,
des recidivant
-meningit aseptic la meningele bazal 18-26%(cefalee,
vrsturi, edem papilar)
-hidrocefalie 9-17% obstructiv ntre ventriculi sau blocaj
inflamatori a granulaiilor Pacchioni
-afectarea hipotalamusului i a hipofizei-diabet insipid,
comportament bulimic, hipersomnie
-crize convulsive- mase intracerebrale cu efect iritativ

EVOLUTIE SI TRATAMENT
Puls de Solumedrol, ulterior corticosteroizi per os

Particularitatile cazului