Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Vol. I:
Semiologie generală
Sub redacţia:
Dan L. Dumitraşcu, Daniela Fodor, Adriana Albu
Caseta CIP
AUTORI
VOLUMUL I:
Prefaţă pag.7
1. Introducere pag.10
(D.L. Dumitraşcu)
3. Anamneza pag.33
(A. Albu, M. Porojan, S. Grad, D. L. Dumitraşcu)
Etapele anamnezei pag.37
o Datele biografice pag.38
o Motivul prezentării la medic pag.42
o Antecedente ereditare și familiale pag.42
o Antecedente personale pag.44
o Stilul de viață pag.47
o Factorii profesionali pag.59
o Istoricul bolii pag.61
o Date despre principalele funcții
ale organismului pag.62
Simptome generale pag.63
o Durerea pag.63
o Astenia pag.73
o Tulburările de somn pag.75
o Vertijul pag.78
o Apetitul pag.80
o Variațiile greutăți corporale pag.82
o Tranzitul intestinal pag.83
o Setea pag.87
o Micțiunea pag.89
Particularități ale anamnezei în funcție de
specialitatea medicală pag.90
Dificultăţi ale anamnezei pag.90
Anamneza în cazuri speciale pag.91
Relația cu aparținătorii pag.95
4. Examenul clinic obiectiv general pag.97
(D. Fodor, L. Muntean, S-P. Simon,
A. Sânpetrean-Suciu, D. L. Dumitraşcu)
Examenul obiectiv general pag.97
o Integrarea anamnezei cu examenul obiectiv pag.99
o Componentele examenului clinic obiectiv pag.100
Inspecția
Palparea
Percuția
Auscultația
o Examenul clinic instrumental pag.104
Tehnica și semnificația clinică a
examenului obiectiv pag.107
o Starea generală pag.108
o Conformația somatică pag.109
o Tipul constituțional pag.114
o Starea de conștiență pag.115
o Psihicul pag.118
o Atitudinea pag.127
o Mobilitatea pag.130
o Examenul obiectiv al extremității
cefalice și gâtului pag.151
o Mirosul pag.172
o Tegumentul, mucoasele și
țesutul celular subcutanat pag.173
o Temperatura corporală pag.218
Anexa 1 și 2
PREFAŢĂ
7
medicală al lui Goia din 1970, „Semiologia” de Gligore din 1977, cursurile
litografiate ale profesorilor Duţu, Motocu şi colaboratorii, manualul profesorului
Boloşiu din 1994 şi altele. În paralel, alte manuale au apărut în fiecare din
celelalte centre universitare, având adresabilitate locală.
Se resimţea nevoia unui manual nou de semiologie şi am început, prin
înţelegere cu profesorul Lucian Rusu, să lucrăm la el, de câţiva ani. Am văzut
lucrarea ca pe o însumare a contribuţiei fiecărui membru al disciplinei de
semiologie de la Clinica Medicala II a UMF Iuliu Haţieganu, invitând şi câţiva
colaboratori de la Clinica Medicală IV, cealaltă clinică din Cluj-Napoca unde se
predă semiologie. Contribuie şi foşti colegi, acum activi în alte servicii medicale
(Reumatologie, în străinătate). Colegul Dan Gheban de la disciplina de Anatomie
patologică ne-a ajutat cu o parte din iconografie şi la tehnoredactare. Progresul
ştiinţei face imposibilă cuprinderea şi predarea la nivel de mare calitate a întregii
medicini, chiar la nivel studenţesc, de doar unul sau câţiva mentori. Structura cu
mulţi autori este modernă, este utilizată în toată lumea şi permite fiecărui cadru
didactic să ofere studenţilor o parte din experienţa sa. Dezavantajul este
reprezentat de lipsa de uniformitate a stilului în anumite cazuri, ca şi de riscul
unor suprapuneri (dar „repetitio est mater studiorum”).
Noul manual clujean de semiologie umană are două volume, spre a putea
fi mai uşor folosit de studenţi: primul volum conţine semiologia generală, iar
volumul al doilea cuprinde semiologia aparatelor şi sistemelor.
8
Nu uităm nici pe pacienţii noştri răbdători, cărora le datorăm posibilitatea
efectuării activităţilor practice. Sperăm că studenţii noştri, care învaţă cu ajutorul
lor, îi vor trata foarte bine, atunci când va fi cazul.
Dan L. Dumitraşcu
9
1. INTRODUCERE
Dan L. Dumitraşcu
Definiţie şi etimologie.
10
Din cele de mai sus decurge că semiologia medicală se defineşte mai
complet astfel: interpretarea în spirit științific a tuturor semnelor pe care le
produce boala, cu scopul identificării diagnosticului şi pentru a permite apoi să
fie tratată boala care a produs aceste semne.
Prin urmare, semiologia este disciplina medicală care se ocupă cu
metodologia diagnosticului clinic. Tot prin cunoaşterea semiologiei, medicii pot
urmări răspunsul pacientului la tratament şi pot monitoriza evoluţia bolii.
În dicţionarul explicativ al limbii române (DEX), semiologia este definită
astfel: parte a medicinii care se ocupă cu descrierea simptomelor şi a semnelor
diferitelor boli, precum şi a metodelor de a le pune în evidenţă şi de a le
diagnostica.
Semiologia medicală este deci punctul de pornire în clinică al oricărui
student la medicină şi totodată indispensabilă deprinderii tehnicii de stabilire şi
formulare a diagnosticului medical. De aceea, semiologia se poate numi
propedeutică, adică ştiinţa introductivă (în clinica medicală).
Tot conform DEX, propedeutica este forma de învăţământ pregătitor care
cuprinde elementele de bază ale unei ştiinţe.
Mai există o știință care se revendică etimologic de la ştiinţa semnelor:
semiotica.
Semiotica este știința care studiază semnele întrebuinţate în cadrul vieţii
sociale; ea face subiectul sociologiei şi logicii. A nu se confunda aşadar
semiologia cu semiotica, ambele ştiinţe ale semnelor.
Conținutul semiologiei
Scopul medicinei este acela de a preveni şi de a trata bolile şi
complicațiile lor. Boala este considerată o abatere de la bunăstarea fizică, psihică
şi socio-economică.
Pentru practicarea medicinei, este necesară cunoașterea structurii şi
funcției organismului uman şi a interacțiunii acestuia cu factorii etiologici şi de
risc. În fig. 1.1 este redat modelul general de producere a bolilor şi modul de
intervenție a personalului medical.
11
Fig. 1.1. Modul de producere a bolilor şi modul de intervenție a personalului
medical
12
Fig. 1.2. Etapele diagnosticului medical: de la semn la diagnostic
Diagnosticul clinic
Este baza oricărui act medical. Nu putem trata corect, decât după ce
identificăm suferinţa.
De aceea, este foarte important ca încă din primul moment al învăţării
medicinei clinice, studenţii să se familiarizeze cu metodologia diagnosticului
clinic.
Semiologia a fost creată ca disciplină medicală tocmai pentru a facilita
studenţilor şi medicilor în formare, însuşirea tehnicii de stabilire a diagnosticului
clinic.
Metodologia ajungerii la diagnosticul clinic cuprinde câteva etape, cu
secvenţialitate logică (fig. 1.3). Aceste etape sunt anamneza, examenul clinic
obiectiv şi examenele complementare şi de laborator.
13
Fig. 1.3. Etapele diagnosticului clinic
Fig.1.4. Stetoscop
14
Cu mirosul se identifică anumite stări patologice. Cele mai frecvent
întâlnite sunt mirosul de acetonă din diabetul cu decompensare acido-cetotică,
halena de ficat din insuficienţa hepatică, halena din insuficienţa renală etc.
Gustul este singurul simţ care şi-a pierdut total relevanţa diagnostică. Se
povestesc încă anecdote privind determinarea glicozuriei cu ajutorul acestui simţ.
15
Examenele complementare şi de laborator
16
Fig. 1.6. Buletin de analize
Diagnosticul pozitiv
17
Există sisteme de clasificare a bolilor, elaborate de lideri de opinie din
fiecare specialitate, care asigură o standardizare a modului de formulare a
diagnosticelor, pentru ca acestea să poată fi percepute şi înregistrate la fel,
oriunde în lume.
Din păcate, nu putem stabili întotdeauna cu precizie diagnosticul. Avem
de aceea următoarele tipuri de diagnostic:
Diagnostic de certitudine (nu există dubii);
Diagnostic de probabilitate (avem probabil dreptate);
Diagnostic posibil (nu este sigur că este aşa);
Diagnostic prezumtiv (bănuit);
Diagnostic provizoriu (până la confirmare);
Diagnostic de excludere (când am exclus orice altă posibilitate).
18
Diagnosticul diferenţial
Prognosticul
19
Tratamentul
Tratamentul este curativ sau preventiv. Ori de câte ori se poate, trebuie
adoptată atitudinea preventivă. Din păcate, majoritatea oamenilor urmează
recomandări preventive (profilactice) doar când bolile au devenit clinic
manifeste. De aceea terapia curativă este mult mai scumpă decât profilaxia.
În funcţie de factorii cărora li se adresează, tratamentul este etiologic (se
adresează cauzei), patogenetic (se adresează mecanismelor de producere a bolii)
sau simptomatic (se adresează suferinţei subiective).
20
Consemnarea datelor despre pacient
21
Cristea Buicliu, Daniel Danielopolu la Bucureşti (unde profesorul de semiologie
Ion I. Bruckner a devenit preşedintele Societăţii Române de Medicină Internă);
C.C. Dimitriu, Constantin Strat la Iaşi, (unde profesorul Carol Stanciu a devenit
preşedintele Societăţii Române de Gastroenterologie şi Hepatologie). În prezent,
fiecare din numeroasele facultăţi de medicină din ţară are unităţi de învăţământ
semiologic de calitate şi reprezentanţi marcanţi.
Semiologia peste hotare
Predarea semiologiei, sau a propedeuticii medicale, este diferită de la o
ţară la alta.
Sunt facultăți unde semiologia este, ca şi la noi, o disciplină clinică,
anume cea care pregătește pe studenți să învețe ABC-ul diagnosticului, înainte ca
aceștia să pătrundă în studiul clinicii medicale. Există ţări unde semiologia se
predă divizat: la fiecare capitol de patologie medicală se învaţă cum se stabileşte
diagnosticul clinic. Privitor la practica medicală, care trebuie să însoţească cursul
predat, există de asemenea diferențe: în unele țări se face practica în paralel cu
cursul teoretic, ca la noi; în alte ţări se fac manevre practice, dar nu pe pacienţi,
ci pe colegi sănătoși, în fine, sunt țări unde practica în secţia clinică se efectuează
în anul terminal, după parcurgerea tuturor cursurilor teoretice.
Considerăm că modelul nostru, de tip clasic, continuă să asigure o foarte
necesară pregătire solidă studenţilor în ceea ce priveşte abilităţile clinice.
Extinderea sistemului de predare cu ajutorul metodelor virtuale va aduce facilitări
în învăţare, dar probabil nu va putea substitui pregătirea practică nemijlocită.
Adoptarea predării pe sistemul modern al rezolvării de probleme, se bazează în
continuare pe semiologie.
Trebuie de aceea să mulţumim şi pacienţilor noştri pentru binevoitoarea
lor participare la procesul educativ.
22
2. INTERRELAŢIA MEDIC-PACIENT
Dan L. Dumitraşcu
Definiţie
Caracteristici
Interrelaţia medic-pacient are anumite caracteristici, în funcţie de
împrejurările de producere. Vom prezenta tipul general precum şi tipurile de
interrelaţie ce se stabilesc în condiţii speciale.
23
Ce simte pacientul înainte de a se întâlni cu medicul?
O persoană nu solicită consultaţia unui medic decât dacă are acuze de
boală sau dacă doreşte să prevină instalarea unei boli. Există şi cazuri speciale,
prezentate mai departe, dar în general pacientul îşi pune una sau mai multe din
următoarele întrebări:
- Ce boală am?
- Este gravă?
- Este transmisibilă?
- Îmi vor găsi doctorii cauza?
- Mă voi vindeca? Mă voi ameliora?
- Voi putea lucra?
- Voi putea avea copii?
- Îmi vor produce dureri explorările care mi se vor propune?
- Durează mult până mă voi restabili?
- Va fi eficient tratamentul?
- Mă vor costa mult tratamentul, îngrijirile?
- Îmi va schimba boala modul meu de viaţă de până acum?
24
La ce se gândeşte medicul înainte de a se întâlni cu pacientul?
În general, medicul se poate gândi la următoarele aspecte, atunci când
urmează să consulte un bolnav:
- Ce afecţiune poate avea bolnavul?
- Îl voi putea ajuta?
- De ce consult va avea nevoie?
- De ce revine la consultaţie înainte de termenul convenit pentru
control?
- Ceva nu merge bine?
- Este un bolnav compliant (disciplinat)?
- Voi avea timp să efectuez toate consultaţiile astăzi ?
25
solicitări profesionale: un pacient foarte grav aşteaptă la uşă/în salon, sala de
operaţie este pregătită pentru o intervenţie lungă, lipsesc medicamente, s-a stricat
un echipament etc. În niciun caz nu este acceptabil ca aceste preocupări
(justificate) să se răsfrângă asupra pacientului. Bolnavul nu trebuie să resimtă
indispoziţia, agresivitatea, lipsa de timp, lipsa de concentrare, lipsa de răbdare
sau lipsa de motivare a medicului.
Pacientul internat
Este situaţia pe care o întâlnesc studenţii la semiologie din anul III de
facultate. De aceea, ei pot crede, eronat, că aceasta este singura pe care o întâlnim
în practică medicală. Pacientul din spital are de obicei o patologie mai severă, sau
mai complexă, boli mai neobişnuite, sau cu evoluţie dificilă, sau pur şi simplu
este trimis pentru expertiză medicală. În cazul pacienţilor internaţi, avem mai
mult timp disponibil pentru a culege datele, îi revedem de mai multe ori pe zi şi
mai multe zile la rând. De asemenea cazurile pot fi observate de mai mulţi medici
(în ordinea ierarhică), deci deciziile pot fi dezbătute fără grabă şi sunt adesea mai
corecte.
Intrarea în salon trebuie neapărat precedată de ciocănitul la uşă, spre a ne
semnala prezenţa, salutăm toţi pacienţii din salon, apoi ne adresăm bolnavului pe
care urmează să îl consultăm. Solicităm pacienţilor să închidă radioul sau
televizorul.
În cazul pacienţilor care nu sunt singuri în salon, trebuie să acţionăm în
aşa fel încât să le respectăm intimitatea. Nu vom pune întrebări de genul celor
privitoare la consumul de alcool, la activitatea sexuală, la incontinenţa anală, cu
voce tare, aşa încât să audă toţi pacienţii din salon. În niciun caz nu sunt consultaţi
pacienţii de faţă cu aparţinătorii altor bolnavi internaţi. Nu facem glume sau
comentarii pe seama unor exprimări eronate ale pacientului sau asupra stării lui
fizice şi mentale. Nu se râde în salon, decât dacă glumim cu pacientul; nu se
discută probleme personale cu colegii de serviciu din salon; nu se vorbește la
telefon decât dacă este necesar a se contacta cineva în legătură cu pacienţii; nu se
fac comentarii negative asupra altor colegi, sau asupra deciziilor lor medicale; nu
se mănâncă sau bea în salon.
După ce am terminat examinarea pacientului, acordăm atenţie şi
celorlalţi bolnavi din salon. La plecare salutăm şi mulţumim pacienţilor care au
acceptat să fie consultaţi de grupa de studenţi.
Pacientul în ambulator
Există specialităţi medicale unde diagnosticul şi tratamentul se stabilesc
în ambulator, de exemplu, medicii de familie examinează în ambulator. Studenţii
la medicină se familiarizează cu acest stil de lucru abia în anul VI, dar mulţi
medici îşi desfăşoară activitatea numai în ambulator.
În acest caz, timpul este mai preţios, hotărârile le ia de obicei medicul
singur şi nu în echipă, decizia medicală este mai rapidă, iar riscul de eroare mai
mare. În ambulator avem de obicei şi aparţinători care ne pot ajuta la obţinerea
26
datelor. Este necesar să fim punctuali, să respectăm orarul de consultaţii şi
programările, să oferim o ambianţă cât mai adecvată consultaţiei. Este preferabil
ca examinarea să se efectueze în prezenţa unei asistente, pentru a evita acuzaţii
ulterioare din partea unor pacienţi revendicativi sau de rea credinţă sau
provocările lor. Este necesar să ne recunoaştem limitele obiective sau subiective
şi să dirijăm la nevoie pacientul spre alte specialităţi, sau pentru internare. Se
aplică şi în acest caz regulile de bunăcuviinţă prezentate în cazul consultaţiei
acordate în spital.
Pacientul în urgenţă
Aici ajung cazurile cu debut acut şi adesea grave. Este un loc unde este
necesară intervenţie rapidă, unde nu este timp de aşteptat. Actul medical
terapeutic în urgenţă trebuie uneori să preceadă actul diagnostic (de exemplu în
caz de stop cardiac, de edem pulmonar, de comă). Medicul lucrează în condiţii
de stres mai mare, într-un spaţiu supraaglomerat, trebuie să fie gata de resuscitare,
să aibă grijă să nu se expună (în cazul unor boli posibil infecţioase), să ştie să
trieze rapid cazurile în funcţie de gradul de severitate. La majoritatea acestor
cauze nu putem aştepta să obţinem anamneza completă, lege artis, ci accentul se
pune pe măsurile de resuscitare, reechilibrare, lăsând culegerea celorlalte
informaţii pentru mai târziu (chiar de la aparţinători).
Este situaţia tipică şi cea pe care studenţii o observă cel mai des. Este
vorba de interrelaţia cu pacientul obişnuit, care ne solicită ajutorul în ambulator
sau staţionar, pentru suferinţe acute sau cronice sau pentru sfaturi profilactice.
Pacientul trebuie privit şi ascultat cu atenţie şi cu dorinţa de a-l ajuta. În timpul
discuţiei, trebuie păstrată o mină de compasiune, de liniştire. Ascultarea cu
atenţie trebuie dublată de urmărirea atentă a detaliilor: ţinuta pacientului,
atitudinea lui, limbajul, mimica, gestica. Trebuie cerută şi părerea aparţinătorului
(dacă participă la consultaţie) şi citite documentele medicale elaborate la
consultaţiile medicale precedente. În tot timpul întrevederii cu bolnavul, acesta
trebuie antrenat în discuţie, comentând informaţiile primite, şi explicându-i-se
paşii următori necesari pentru stabilirea diagnosticului şi a tratamentului.
Interrelaţia medic-pacient este eficientă atunci când:
- Medicul obţine informaţii suficiente şi utile
- Medicul înţelege personalitatea şi suferinţele bolnavului
- Medicul inspiră încredere bolnavului (se creează un „contract de
încredere” foarte necesar actului medical)
- Pacientul se simte mai uşurat şi mai încrezător
- Medicul este privit ca un sfătuitor, chiar ca un prieten
- Sunt respectate criteriile de etică şi deontologie profesională
27
Interrelaţia medic-pacient în cazul pacienților dificili
28
În prezent, în astfel de cazuri speciale, dezvoltarea medicinei impune
interrelaţia cu pacientul prin satelit, telefon sau internet. Se pot folosi experţi
aflaţi la distanţă pentru interpretarea unor date clinice sau imagini medicale, sau
chiar ghidarea prin satelit a unor roboţi care să efectueze acte intervenţioniste.
Este de aceea nevoie ca medicul să se familiarizeze cu tehnicile de
comunicare la distanţă a datelor spre a face faţă unor situaţii de excepţie, să poată
lucra în echipă şi să poată folosi foarte bine computerul.
Falsul pacient
Rareori se prezintă la medici persoane care de fapt nu sunt bolnave. Ele
solicită certificate medicale spre a obţine avantaje sociale (cuvenite sau mai
frecvent necuvenite): pensie de boală, concediu medical, scutirea de anumite
îndatoriri, eliberarea din închisoare etc.
Medicii nu trebuie să excludă posibilitatea unor astfel de situaţii. Toţi
pacienţii (inclusiv cei falşi) trebuie abordaţi principial şi conform legilor. Se
impune rigurozitate, principialitate, dar fără a renunţa la manifestarea de respect
cuvenit oricărui bolnav. Se cere prudenţă spre a nu depăşi prin bunăvoinţă greşit
înţeleasă cadrul legal!
Astfel de falşi pacienţi simulanţi trebuie deosebiţi de bolnavii psihici care
acuză sau îşi produc boli inexplicabile: aceştia nu au interese administrative, ci
sunt suferinzi de tulburări de somatizare (sindromul Münchhausen).
29
Principii de comunicare medicală
30
- Autocontrol (chiar dacă pacienţii sunt cverulenţi sau indisciplinaţi)
- Fermitate dublată de corectitudine şi responsabilitate.
31
Prevenirea acestor eşecuri se face prin buna pregătire medicală (teoretică
şi practică), prin susţinerea unui regim de viaţă sănătos (perioade de repaus,
activităţi de relaxare inclusiv sport), antrenament psihologic şi tehnici de
combatere a stresului.
Trebuie să ne așteptăm că nu vom putea fi pe placul fiecărui pacient, că
nu putem satisface pe fiecare bolnav sau aparținător. Aceasta ne permite să
evităm sindromul de epuizare, dar nu trebuie să ne determine să renunțăm la
principiile de interrelaţie bazate pe o comunicare optimă, cu absolut fiecare
pacient în parte.
32
3. ANAMNEZA
Definiţie
Prin anamneză se înțelege ansamblul informațiilor obținute de la
pacient în legătură cu boala sa. Etimologia cuvântului este grecească: ana:
înainte, mnesis: memorie (conform DEX).
Anamneza are ca scop principal identificarea manifestărilor de ordin
subiectiv (simptomele) relatate de bolnav, și analizarea lor detaliată sub
aspectul particularităților, al asocierilor și al corelațiilor lor pe parcursul
evoluției bolii. Totodată, anamneza urmărește să precizeze și aspecte legate de
ereditate, afecțiunile anterioare ale pacientului, despre mediul său de muncă și
cel familial etc.
În concluzie, anamneza constă în obţinerea de la pacient a istoricului
bolii şi a factorilor susceptibili de a fi favorizat sau produs boala.
Întocmirea anamnezei reprezintă o parte extrem de importantă a
examenului clinic, estimându-se că jumătate sau chiar mai mult din datele
necesare diagnosticului sunt obținute în această etapă. Comparativ, se spune că
pentru stabilirea diagnosticului, contribuie la cealaltă jumătate examenul
obiectiv (un sfert) și explorările paraclinice (celălalt sfert). O anamneză
incompletă poate fi o cauză importantă a erorilor de diagnostic. Există suferinţe
care se pot diagnostica doar anamnestic (migrena, angina pectorală, sindromul
dispeptic ulceros etc.), examenul obiectiv şi de laborator având doar rolul în
aceste cazuri de a confirma diagnosticul.
33
extreme, se renunţă la anamneză (de exemplu, când vedem un pacient comatos
găsit fără aparţinători).
Actele medicale anterioare pot reprezenta importante surse pentru
constituirea istoricului pacientului. Sub aspect formal, consultarea acestor
documente medicale nu face parte din anamneză, dar poate ajuta la stabilirea
diagnosticului.
O alternativă la discuţia cu pacientul este folosirea de chestionare, pe
care pacientul le completează singur, sau ajutat de personalul medical. Există şi
posibilitatea ca pacientul să îşi completeze online formulare de simptome.
Aceste metode rămân însă aplicabile mai degrabă în modele limitate sau
experimentale.
Discuţia cu pacientul
34
întrerupă cât mai rar. Atunci când este nevoit să intervină, medicul trebuie să
formuleze întrebări scurte și precise, la care pacientul poate răspunde clar. Dacă
unele aspecte nu au fost suficient clarificate, sau necesită a fi analizate mai
detaliat, este indicat să se evite repetarea aceleiași întrebări, pentru a nu se crea
impresia că medicul a fost neatent, sau că nu are încredere în relatarea
anterioară a pacientului. Dacă e nevoie să revenim asupra unor informaţii, sau
să verificăm corectitudinea celor relatate de pacient, vom utiliza întrebări „de
control”, adică formulate uşor diferit de precedentele. De asemenea, nu trebuie
puse întrebări sugestive, care ar atrage în anumite cazuri răspunsuri eronate,
induse de noi. Întrebările formulate complex, care se referă simultan la mai
multe probleme, pot fi urmate de răspunsuri incomplete sau neclare.
În situația în care pacientul mărturisește pe parcursul anamnezei un
anumit comportament antisocial (consum de droguri, acțiuni ilegale etc.),
medicul nu trebuie să îl blameze cu severitate. Este de preferat ca acesta să arate
că înțelege situația, fără însă a aproba un astfel de comportament nesănătos.
Pe parcursul dialogului cu bolnavul, medicul trebuie să reţină
informațiile furnizate de acesta. De regulă se iau scurte note a căror înscriere nu
trebuie să întrerupă cursivitatea discuției. Datele reținute sunt ulterior
înregistrate cât mai clar și coerent, respectând înșiruirea lor cronologică, în
foaia de observație a pacientului.
Modul de dialog cu pacientul trebuie adaptat fiecărui pacient în parte.
În fiecare situație trebuie să găsim o posibilitate prin care să obținem
informațiile care ne interesează, pentru a reuși în demersul nostru. Rol major îl
are experienţa şi inteligenţa emoţională a medicului.
În cursul culegerii anamnezei, vom obține şi primele date de examen
clinic obiectiv. Este imposibil să observăm cum arată interlocutorul, cum stă şi
cum se mişcă, cum gesticulează, cum este îmbrăcat, care este gradul de îngrijire
corporală etc. Aceste observaţii ne ajută să prelucrăm mai precis informaţiile
relatate de pacient.
35
Medicul trebuie să încerce să obțină informațiile medicale, abordând cu abilitate
și de regulă nu de la începutul conversației, aspectele mai delicate pe care
pacientul dorește să le evite. Uneori este indicat să se înceapă conversația
abordând teme de interes comun (vreme, preocupări, copii etc.), pentru a putea
stabili o bună comunicare cu pacientul.
36
răspunde unor întrebări decurgând din ceea ce a citit pacientul pe internet.
Astfel de pacienţi pot fi incomozi, dacă verifică tot ce li se spune, cu informaţia
(de calitate diferită) de pe internet.
Această schematizare a tipurilor de bolnavi și a situațiilor întâlnite în
practică nu reușește să acopere complexitatea problemelor cu care se confruntă
medicul aflat față în față cu pacientul, în contextul actului medical. În realitate,
fiecare bolnav are particularitățile sale și propria sa atitudine în fața bolii, așa
cum Trousseau afirma în urmă cu mai bine de un secol « Il n’y a pas de
maladies, il n’y a que des malades ».
ETAPELE ANAMNEZEI
37
Etapele anamnezei
Iată etapele anamnezei, care sunt parcurse în următoarea ordine logică:
1. date biografice: nume, prenume, vârsta, sex, starea civilă
2. motivul (sau motivele) prezentării la medic
3. antecedente ereditare şi familiale
4. antecedente personale
5. stilul de viață (inclusiv consumul de toxice: alcool, tutun, droguri şi de
medicamente)
6. factori profesionali
7. istoricul bolii pentru care s-a prezentat pacientul (şi al bolilor asociate,
dacă mai sunt şi altele)
8. date despre principalele funcţii ale organismului
1. Datele biografice
Numele şi prenumele
Reprezintă prima informație pe care o solicităm; este importantă pentru
a ne putea adresa în continuare pacientului; unele nume de familie ne pot sugera
zona din care provine pacientul şi permit suspectarea unor factori de risc ținând
de zona respectivă. Atunci când prezentăm cazul pacientului în scop didactic
sau științific, nu vom releva numele ci vom folosi doar inițialele.
Vârsta
Prevalența anumitor boli este influențată de vârsta pacientului, aşa că în
raționamentul clinic, în momentul formulării unui diagnostic, trebuie să ținem
cont de acest aspect. Cu alte cuvinte, probabilitatea ca la un pacient să întâlnim
o anumită boală, depinde într-o oarecare măsură și de vârsta acestuia. Pe de altă
parte, evoluția anumitor boli este influenţată de vârsta pacienţilor. Prezentăm
câteva exemple:
38
La copilul mic care vine prima dată în contact cu colectivitățile de
copii, sunt frecvente bolile infectocontagioase eruptive (scarlatină, varicelă),
infecțiile acute virale și bacteriene rinofaringiene și pulmonare,
glomerulonefrita poststreptococică, poliomielita, gastroenteritele acute. Este
perioada vaccinărilor şi a patologiei legate de lipsa vaccinărilor sau de efectele
secundare ale vaccinării. Sunt întâlnite de asemenea: rahitismul, sindromul de
malabsorbţie și traumatismele. Trebuie să ținem cont și de posibilitatea abuzului
faţă de copii.
Sexul
Există o prevalență diferită pentru anumite boli în funcţie de sex. De
aceea, orientarea diagnostică poate fi influenţată, într-o oarecare măsură de
prevalenţa crescută a unei boli la unul din sexe. Acest sexotropism al patologiei
este datorat particularităților funcționale și morfologice ale organismului femeii
și bărbatului, dar și expunerii diferite la anumiți factori nocivi din mediu (cum
sunt cei legați de profesie, sau de consumul unor toxice: alcool, tutun etc.).
Câteva boli cu prevalență diferită în funcție de sex sunt menționate în
tabelul 3.1.
39
Tabelul 3.1.
Prevalența în funcție de sex a anumitor afecțiuni medicale
Masculin Feminin
Afecțiuni cardiovasculare
Afecțiuni endocrine
Acromegalie Boala Basedow
Boala Addison Guşa endemică
Afecțiuni reumatismale
Guta Poliartrită reumatoidă
Spondilita ankilozantă Lupus eritematos sistemic
Sindrom Reiter Sclerodermie
Osteoporoză
40
După instalarea menopauzei, prevalența aterosclerozei crește, egalând-o în timp
pe cea a bărbaților. Protecţia hormonală dispare însă la femeile care au diabet,
obezitate sau sunt fumătoare.
Femeile sunt mai frecvent afectate decât bărbații de boli cu patogeneză
autoimună.
Cancerul pulmonar este mai frecvent la bărbaţi, cu excepţia formei „cu
celule mici”, necorelată cu fumatul, care are prevalenţă similară la ambele sexe.
Anumite boli se întâlnesc exclusiv la unul dintre sexe. În această categorie se
încadrează, de exemplu, bolile organelor genitale feminine și cele ale organelor
genitale masculine. Patologia sânului poate exista şi la bărbaţi!
Mai recent se admite că un pacient poate să aibă sex nedeterminat sau
că are dreptul să nu îşi declare sexul. De aceea, există deja baze de date unde la
rubrica sex există trei variante: masculin, feminin, nedeclarat (altul). Această
acceptare, pe lângă sexul masculin şi feminin a unei a treia rubrici, nu
discriminează pe hermafrodiţi, pe cei cu sex incert şi pe transsexuali.
41
Odată cu globalizarea şi cu intensificarea călătoriilor, revin anumite boli
parazitare, odată eradicate (precum malaria) sau apar cazuri de boli tropicale.
De aceea este important să aflăm nu doar unde locuieşte pacientul, dar şi să ne
interesăm dacă şi unde a călătorit recent. Malaria este frecvent întâlnită în
zonele mlăștinoase în care se dezvoltă țânțarul anofel, vectorul care transmite
protozoarul falciparium malariae. Este vorba de zonele subtropicale din Africa,
America Latină sau Asia. În zonele tropicale există o serie de parazitoze
(filarioza, tripanosomiaza etc.) care acoperă arii endemice în anumite țări din
Asia sau Africa. Această patologie este întâlnită astăzi tot mai frecvent, pe
întreg cuprinsul globului, la persoane care au călătorit în aceste zone unde
contactează boala.
42
Transmiterea ereditară a fost intuită încă de la începuturile medicinei,
deci înainte de a se cunoaşte genetica, dar un rol deosebit de important în
definirea acestora l-a avut descoperirea legilor mendeliene. Pornind de la
descoperirea lui Mendel, au fost identificate ulterior bolile genetice cauzate de
gene mutante sau de aberații cromozomiale. S-a stabilit, de asemenea, modul de
transmitere dominant sau recesiv, precum și transmiterea legată de sex.
Transmiterea autozomală dominantă (heterozigotă) o întâlnim în cazul
în care cel puțin unul din părinți este afectat, iar boala apare în generațiile
următoare la jumătate din descendenți. Boli genetice care se supun acestui mod
de transmitere sunt: sferocitoza ereditară, sindromul Marfan, polichistoza
renală, neurofibromatoza, acondroplazia, etc.
Transmiterea autozomală recesivă (homozigotă) se întâlnește în
situațiile în care doi părinți purtători ai tarei genetice, dar fenotipic normali
(heterozigoți), transmit boala la 25% din descendenți, care sunt homozigoți
pentru afecțiunea respectivă. Menționăm ca exemple: fenilcetonuria,
albinismul, alcaptonuria, deficitul în alfa-1 antitripsină, talasemia, boala
Wilson.
Transmiterea dominantă legată de sex presupune că tatăl afectat
transmite tara exclusiv băieților; mamele homozigote fac o boală severă și o
transmit tuturor copiilor, iar cele heterozigote au o formă moderată de boală și o
transmit numai la 50% din descendenți, indiferent de sex. Din această categorie
de afecțiuni fac parte: rahitismul vitamino-D rezistent, diabetul insipid
nefrogenic etc.
În cazul transmiterii recesive legate de sex, mamele sunt purtătoare ale
defectului genetic fără a face boala și o transmit la jumătate din descendenții
săi. Numai băieții fac boala, în timp ce fetele rămân purtătoare normale
fenotipic. Din acest grup de boli fac parte: hemofilia A și B,
agamaglobulinemia, distrofia musculară Duchene, deficitul de glocozo-6 fosfat
dehidrogenază etc.
Identificarea acestor boli într-o familie este utilă nu doar pentru
diagnostic, ci și pentru profilaxie, realizată prin diagnostic prenatal și sfat
genetic. Deși bolile genetice sunt numeroase, prevalența lor în populația
generală este foarte mică.
Dezvoltarea cunoştinţelor despre genetică a atras atenţia asupra
complexităţii bolilor ereditare, care depăşeşte schema clasică mendeliană.
Astfel, s-a descris polimorfismul genetic. Polimorfismul genetic apare atunci
când într-o populaţie, locusul unei gene este ocupat de mai mult decât o singură
alelă. Acest polimorfism se produce prin variaţii ale secvenţei ADN. Se
denumeşte polimorfism mono-nucleotidic (single-nucleotide polymorphism,
SNP, pronunţat snip) variaţia secvenţei ADN care apare atunci când doar un
singur nucleotid dintr-un genom diferă de cele ale altor genoame. Majoritatea
SNP au două alele. Polimorfismul genetic explică particularităţile fenotipurilor
şi chiar răspunsul diferit la tratament.
Nu toate modificările genetice se datorează alterării secvenţei ADN.
Uneori fenotipul celular se explică prin modul de expresie a genelor. Studiul lor
43
se denumeşte epigenetică. Modificări epigenetice se produc prin metilarea
ADN-ului şi prin modificarea histonelor.
Ereditatea multifactorială intervine în bolile a căror apariție este
condiționată de factori genetici (ereditate poligenică) dar și de cei de mediu.
Este vorba de marea majoritate a bolilor întâlnite în practică: hipertensiunea
arterială, cardiopatia ischemică, ulcerul duodenal, litiaza biliară, obezitatea,
diabetul zaharat tip 2, litiaza renală, schizofrenia, o mare parte a malformațiilor
congenitale (keilopalatoschizis, luxaţia de sold, stenoza hipertrofică de pilor,
megacolonul congenital), bolile alergice etc.
La acest grup de boli, incidența și gravitatea sunt variabile în funcție de
sex, în general fiind mai frecvente la rudele colaterale decât la descendenții
direcți.
Agregarea familială se poate explica și prin existența unor factori nocivi
de mediu care acționează asupra tuturor persoanelor care locuiesc împreună
(coabitare).
Copiii care trăiesc într-o locuință întunecoasă, expuși insuficient la
soare, au risc de a dezvolta rahitism. De asemenea, locuințele umede, în care se
dezvoltă mucegaiuri, predispun la alergii respiratorii. Între membrii unei familii
se pot transmite prin contagiune intrafamilială anumite boli infecțioase
(tuberculoza, infecții streptococice, virale) sau parazitare (lambliază,
ascaridioză etc.).
4. Antecedentele personale
44
Tot în cadrul discuţiei despre antecedentele fiziologice trebuie întrebat
pacientul despre grupa de sânge şi tipul de Rh, informaţie care se consemnează
în fişa medicală, fiind importantă în caz de donare sau transfuzie de sânge.
45
de sânge se numește hipomenoree și poate fi determinată de hipoplazia uterină
(uter mic), de insuficiența hormonală ovariană, condiţii de stres etc.
Sindromul premenstrual
Reprezintă un ansamblu de tulburări funcţionale care apar cu 5-6 zile
înainte de menstruaţie şi dispar progresiv, odată cu apariția fluxului menstrual.
Etiologia este încă incomplet cunoscută, fiind implicată insuficiența
progesteronică sau hipersecreția hormonală hipotalamo-hipofizară. Este mai
frecvent la femeile tinere (vârsta între 18-35 de ani), cu inflamații pelviene,
fiind favorizat de factori psihici (emoţii puternice, conflicte familiale etc.). Se
manifestă prin simptome variate : mamare: creşterea in volum a sânilor, dureri
mamare spontane si accentuate de atingere sau de mişcarea braţelor, palpatoric
se pot decela noduli; digestive: greață, vărsături, balonare; neuro-psihice:
iritabilitate, anxietate, depresie, insomnie, migrene; cardiovasculare: dureri
precordiale, palpitaţii, extrasistole, edeme; urinare: polachiurie, disurie;
manifestări alergice: prurit, urticarie, edem Quincke, crize astmatice.
Sindromul intermenstrual
Este o criză dureroasă localizată în micul bazin, însoțită de o metroragie
redusă, care apare la jumătatea ciclului menstrual, fiind determinat de procesul
ovulaţiei. Durerile pelviene sunt de regulă moderate și durează de la câteva ore
la 1-2 zile. Metroragia urmează durerii şi este în cantitate mică.
Sarcinile și nașterile
Se consemnează numărul de sarcini, de nașteri (la termen, sau
premature). Menționăm dacă naşterile au avut loc pe cale vaginală sau prin
cezariană. Trebuie să aflăm ce probleme medicale au survenit pe parcursul
sarcinii. De exemplu, disgravidia tardivă (manifestată prin edeme, hipertensiune
arterială, proteinurie) care apare din al doilea trimestru de sarcină, poate avea
ca și consecință pe termen lung persistența unei hipertensiuni arteriale.
Nașterile dificile cu feți mari pot duce la rupturi perineale și prolaps uterin care
vor determina incontinență urinară și infecții urinare recidivante, sau
incontinenţă anală. Femeile care dau naștere unor copii cu greutate de peste 4
kg (macrosomie fetală) au un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat de tip 2.
Se pare că starea de hiperinsulinism care precede instalarea diabetului zaharat
duce la creșterea ponderală a fătului, din cauza trecerii transplacentare a
insulinei secretate în exces.
Este necesar să notăm de asemenea și numărul de avorturi ale pacientei,
dacă au fost spontane sau provocate, iar pentru cele din urmă și condițiile în
care au fost realizate (curativ de către medic, sau la solicitarea pacientei). Se
mai pot întâlni încă avorturi provocate în condiții empirice. Avorturile spontane
în repetiție pot sugera existența unui sindrom antifosfolipidic matern (boală
autoimună care este însoțită de o stare de hipercoagulabilitate). De asemenea,
apariția unei colagenoze sau a diabetului zaharat poate avea aceleași consecințe.
46
Menopauza
Este o perioadă importantă din viața femeii, marcând întreruperea
funcției ovariene. În mod normal se instalează în jurul vârstei de 50 ani (cu
extreme între 45 și 55 de ani), când se produce sistarea menstrelor odată cu
dispariția treptată a hormonilor ovarieni (estrogen și progesteron). Este
precedată de o perioadă de trecere spre menopauză numită climacteriu sau
premenopauză, care durează 3-5 ani, în care încep să apară variații hormonale
cu tulburări ale ciclurilor menstruale, tahi/bradi- menoree, hipo/hiper-menoree.
Unul dintre cele mai frecvente si supărătoare simptome care însoțesc
instalarea menopauzei îl reprezintă bufeurile (70-80% dintre femei acuză astfel
de ”valuri” de căldura). Alte manifestări comune în această perioadă sunt:
transpirațiile abundente nocturne, oboseala, balonările, cefaleea, nervozitatea,
iritabilitatea, insomniile, stările anxioase si depresive, palpitațiile, tulburările de
memorie si de concentrare, diminuarea libidoului.
Menopauza este perioada în care încep să se manifeste o serie de boli
cronice cum sunt hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, diabetul
zaharat, osteoporoza etc.
47
Traumatismele, transfuziile, intoxicațiile au repercusiuni asupra stării
de sănătate a pacientului, fiind necesară consemnarea momentului în care
acestea s-au produs.
Dacă pacientul a avut internări, se va menționa data acestora. De
asemenea, în cazul intervențiilor chirurgicale în antecedente, sa va specifica
tipul intervenției, data, spitalul la care s-a efectuat intervenția și dacă este
posibil, serviciul chirurgical în care s-a efectuat intervenția.
Un alt element important care trebuie inclus în cadrul antecedentelor
personale patologice este existența alergiilor (medicamentoase, alimentare sau
la diverși factori de mediu). Medicul trebuie să întrebe pacientul de când este
diagnosticat cu alergie, care sunt factorii declanșatori ai reacțiilor alergice și
care sunt simptomele care au apărut (de exemplu: prurit, erupții, șoc
anafilactic).
Tot în cadrul antecedentelor personale patologice sunt incluse și date
despre istoricul vaccinărilor. Se va specifica dacă pacientul a fost vaccinat
contra tetanosului, difteriei, gripei, infecției cu virus hepatic B, infecției cu
Papiloma virus, pneumococului, tuberculozei, rujeolei, rubeolei șa. În cazul
bolnavilor reveniţi din călătorii în ţări exotice ne informăm dacă a fost vaccinat
sau dacă a urmat chimioprofilaxie (pentru malarie). Este necesară cunoașterea
tratamentului actual pe care îl urmează pacientul, menționându-se tipul și doza
terapiei utilizate, precum și ritmul și calea de administrare a medicației (orală-
per os, intramusculară, intravenoasă, intrarectală, subcutanată etc.). Aceste date
orientează medicul asupra unor eventuale reacții adverse existente: alergii,
afecțiuni hepatice, renale, gastrointestinale, hematologice, cutanate, etc. De
asemenea, cunoscând tratamentul urmat de pacient se pot obține informații
asupra unor diagnostice anterioare pe care acesta nu le-a relatat. Uneori
pacientul omite să specifice anumite medicații cum ar fii vitamine, laxative,
antiacide, anticoncepționale, antalgice ale căror efecte secundare după
administrare cronică pot determina prezentarea la medic. De aceea uneori
trebuie să întrebăm țintit despre aceste tratamente.
Având în vedere diversitatea culturală a societății, terapiile alternative
sunt frecvent utilizate. Acesta este un aspect care nu trebuie neglijat de către
medic în timpul anamnezei, fiind necesară specificarea acestora (de exemplu:
ceaiuri, tincturi, acupunctură, masaj, reflexoterapie etc.).
Când pacientul nu poate preciza ce tratamente urmează, consemnăm în
anamneză „ pacientul nu poate preciza”.
Bolile cronice așa cum am mai menționat nu trebuie incluse în sfera
antecedentelor personale patologice boli deoarece sunt prezente şi în momentul
culegerii anamnezei actuale. Astfel de boli sunt în mod corect înregistrate la
istoricul bolii, ca boli asociate.
De exemplu, dacă discutăm cu un pacient venit pentru criză de astm
bronşic, la care s-a depistat de 10 ani hepatită virală B, hepatita nu este un
antecedent, ci o boală asociată, care trebuie analizată la istoricul bolii. De
asemenea, dacă un pacient internat de urgenţă cu puseu hipertensiv, ne spune că
are diabet zaharat de 5 ani, cunoscând că diabetul nu se vindecă, îl vom
considera o boală asociată şi o vom analiza separat, fără să îl consemnăm la
48
antecedente. Dar dacă acelaşi pacient a avut cu 10 ani în urmă o fractură, sau un
episod de pancreatită acută, sau o tumoră de colon extirpată cu succes, aceste
condiţii patologice vor fi menţionate la antecedentele personale patologice.
5. Stilul de viaţă
5.1. Alimentația
O alimentație adecvată este necesară atât pentru menținerea sănătății,
cât și pentru tratarea majorităţii bolilor (dieta). Este important să cunoaștem
compoziția regimului alimentar, cantitatea de alimente ingerate și dacă sunt
respectate sau nu regulile de igienă a alimentației.
O alimentație normală trebuie să fie suficientă, variată şi echilibrată,
să conţină toate nutrimentele, inclusiv cele esențiale (aminoacizi esenţiali, acizi
graşi esenţiali, vitamine si minerale), în cantităţi suficiente. Totodată, ea trebuie
adaptată diferitelor perioade fiziologie cum sunt creșterea, graviditatea,
alăptarea, convalescenţa sau senectutea.
49
Pentru copii, perioada de creştere are cerinţele cele mai mari din punct
de vedere nutriţional, iar carenţele din alimentaţie pot sa aibă efecte negative
ireversibile asupra dezvoltării organismului.
Aportul alimentar trebuie structurat și în funcție de specificul activității,
necesarul de calorii fiind stabilit în concordanță cu efortul fizic depus.
Un regim alimentar dezechilibrat, bogat în grăsimi animale și glucide
predispune la obezitate, dislipidemie, diabet zaharat, toate acestea favorizând
dezvoltarea aterosclerozei.
Carențele alimentare în fier și calciu pot produce la copii rahitism și
anemie feriprivă. Alimentația săracă în vitamine și principii nutritivi esențiali
poate duce la reducerea imunității organismului, cu consecințe severe asupra
stării de sănătate. Alimentația săracă în fibre, aportul redus de lichide pot
conduce la constipație cronică.
Nerespectarea unor principii igienice a meselor (nerespectarea orarului
meselor, ingestia unor alimente prea calde sau prea reci, preparate predominant
prin prăjire, afumare, excesiv condimentate, etc.) poate favoriza apariția
afecțiunilor digestive (esofagită, gastrite, ulcer, colecistopatii etc.).
Excesele de grăsimi nesaturate, glucide rafinate cu un aport crescut de
calorii („fast-food”, dieta „de tip vestic”) favorizează apariţia bolilor metabolice
şi cardiovasculare. O alimentație precară poate duce la denutriţie.
Anumite persoane îşi impun diete pe care le consideră „sănătoase” dar
care urmate strict o perioadă îndelungată, pot produce carenţe nutriționale sau
manifestări ale unor boli. De exemplu, vegetarianismul poate produce balonare,
diaree, dispepsie; dieta vegan (vegetariană strictă): carenţe proteice sau în acizi
graşi saturaţi; dieta raw: boli transmise prin alimente neprelucrate la foc, deficit
de vitamina B12; dieta paleolitică (între altele fără cereale) cu puține calorii este
neindicată la organismele în creştere etc. Putem întâlni pacienți care respectă
anumite restricţii alimentare intermitent, din motive religioase: postul la
creştini, cu varianta strictă la ortodocşi; ramadanul la musulmani. Aceste
restricţii pot determina dispepsie, ce trebuie investigată.
5. 2. Consumul de toxice
5.2.1. Fumatul
Fumatul este unul din comportamentele cele mai nocive ale societăţii
actuale. Intensitatea fumatului este foarte mare în zona noastră geografică şi mai
ales la grupele sociale defavorizate şi mai puţin educate.
În fumul de țigară au fost identificate peste 4000 de substanțe,
incluzând substanțe care sunt active farmacologic, antigenice, citotoxice,
mutagene și carcinogene.
Fumatul țigaretelor se află cel mai frecvent în corelație cu bronșita
cronică și cu emfizemul pulmonar. Studiile experimentale au arătat că fumatul
îndelungat alterează mișcarea cililor, inhibă funcția macrofagelor alveolare și
conduce la hipertrofia și hiperplazia glandelor secretoare de mucus. Fumul de
țigară inhibă antiproteazele și determină eliberarea de enzime proteolitice din
leucocitele polimorfonucleare. Inhalarea fumului de țigară poate produce o
50
creștere acută a rezistenței căilor respiratorii prin contracția musculaturii netede,
mediată vagal în urma stimulării receptorilor din submucoasă. Deși renunțarea
la fumat nu asigură reversibilitatea completă a obstrucției severe, apare totuși o
încetinire semnificativă în alterarea funcției pulmonare la toți fumătorii care
renunță la fumat. De fapt, nu este niciodată prea târziu pentru a opri fumatul.
Expunerea pasivă la fumul de țigară se corelează cu simptome
respiratorii, ca tusea cronică și producția crescută de spută.
Marea majoritate a cancerelor pulmonare sunt cauzate de carcinogeni și
promotori tumorali asimilați prin fumat. Per total, riscul relativ de a face cancer
pulmonar crește de 13 ori la fumătorii activi și de aproximativ 1,5 ori în urma
expunerii pasive, îndelungate, la fumul de țigară. Există o relație doză-efect
între frecvența deceselor prin cancer pulmonar și cantitatea totală de țigarete
fumate (de obicei exprimată în pachete de țigări-ani), astfel încât riscul este
crescut de 60-70 de ori la un bărbat care fumează două pachete pe zi de 20 de
ani, comparativ cu un nefumător. Dimpotrivă, riscul de a dezvolta un cancer
pulmonar scade odată cu renunțarea la fumat, dar nu ajunge niciodată la nivelul
unui nefumător. Creșterea cancerului pulmonar la femei este, de asemenea,
asociată cu creșterea fumatului. Riscul de a dezvolta cancer pulmonar prin
expunerea cumulativă la fumat a fost de 1,5 ori mai mare la femei decât la
bărbați, pentru toate tipurile histologice. Această diferență între sexe se
datorează unei susceptibilități mai mari a femeilor la carcinogenii din fumul de
țigară. Ca o măsură preventivă, sunt obligatorii eforturile de a determina
indivizii să oprească fumatul. Acest lucru este dificil, deoarece obiceiul
fumatului implică o dependență serioasă de nicotină. De aceea, este de
importanță vitală prevenirea tabagismului. Aceasta presupune măsuri educative
adresate copiilor, deoarece fumatul începe în perioada adolescenței.
Relația între abuzul de tutun, ateroscleroză și boli cardiovasculare este
certă. Fumătorii de tutun au niveluri crescute de colesterol și factori inflamatori
care reprezintă o variabilă asociată creșterii aterosclerozei și accidentelor
cardiace acute (infarctul miocardic acut). Evoluția clinică a accidentelor
cardiovasculare acute este mai gravă la fumători.
Fumatul se corelează cu cancere de buze, buco-faringe, laringe, vezică
urinară, esofag, stomac, pancreas, colon etc.
Singura boală unde fumatul (nicotina) se pare că are efect protector este
rectocolita hemoragică (numită şi colita ulcerativă).
Consumul de tutun se cuantifică prin indicele tabagic calculat astfel:
număr de ani de fumat x număr de ţigări consumate pe zi. De exemplu cine
fumează un pachet de ţigări pe zi, timp de 10 ani, are un indice tabagic de 200
(10x20). Indicele tabagic peste 200 este un factor de risc mare pentru cancerul
pulmonar.
Formele de fumat mai rar întâlnite sunt fumatul de pipă (risc de cancer
al buzelor şi bucofaringian), fumatul de narghilea și mestecatul de nicotină, cu
acelaşi potenţial patogen.
51
5.2.2. Alcoolul
Consumul de alcool este cunoscut încă la regnul animal, iar specia
umană nu ar fi evoluat fără consumul de alcool, care i-a permis să
supravieţuiască în zonele cu apă improprie consumului. Alcoolul are şi un
evident rol social. Consumul de alcool este un comportament important, mai
ales la sexul masculin şi mai ales în Europa şi America.
Consumul de alcool se investighează simplu prin chestionarul CAGE
(tabel 3.2.).
Acesta cuprinde patru întrebări, care traduse din engleză sunt formulate
astfel:
Tabel 3.2.
Chestionarul CAGE pentru alcoolism
52
un abuz de alcool. Poate surveni de asemenea deteriorarea permanentă a SNC
(demența persistentă alcoolică).
Aparatul digestiv
Ingestia acută de alcool poate determina inflamația esofagului și
stomacului (esofagită și gastrită alcoolică) pacienții prezentând pirozis,
respectiv anorexie și durere abdominală. Consumul masiv cronic de alcool, dacă
este asociat cu vărsături violente, poate produce o eroziune longitudinală a
mucoasei la nivelul joncțiunii esogastrice – leziunea Mallory-Weiss cu
hemoragie secundară. Aceste efecte pot fi reversibile. La nivelul ficatului apare
hepatita acută alcoolică, sau afectare cronică - steatoza hepatică alcoolică şi
ciroza hepatică. În mod tipic alcoolul induce sinteza de gamma-glutaril-
transpeptidază (γGT), devenită un marker al consumului de alcool. La nivelul
pancreasului, consumatorii de alcool dezvoltă obișnuit pancreatite acute sau
cronice şi cancer pancreatic. Toate segmentele tubului digestiv, posibil cu
excepţia stomacului, recunosc alcoolul ca factor de risc pentru cancer.
Aparatul cardiovascular
Se pare că alcoolul, în cantitate mică/moderată (nu mai mult de 24 g pe
zi), protejează contra aterosclerozei. Acțiunea sa favorabilă pare a fi mai
evidentă în cazul persoanelor vârstnice și al celor cu risc mai mare de
ateroscleroză. Un efect superior este atribuit vinului roşu şi se bazează pe datele
epidemiologice ale ţărilor mediteraneene.
Etanolul scade contractilitatea miocardică și determină vasodilatație
periferică, creșterea frecvenței cardiace și a debitului cardiac. Consumul masiv
de alcool este un factor important ce contribuie la creșterea tensiunii arteriale.
Consumul cronic poate cauza cardiomiopatie cu dilatarea tuturor celor
patru cavități ale inimii și hipocontractilitatea mușchiului cardiac.
De asemenea, pot apărea aritmii atriale sau ventriculare, în special
tahicardie paroxistică, după un abuz de alcool la indivizi care nu prezentau nici
o dovadă a unei afecțiuni cardiace – un sindrom denumit „inimă de vacanță“.
Există o asociație certă între accidentele cerebro-vasculare și alcoolism,
în special în contextul unui consum intens de alcool.
Efecte hematologice
Etanolul exercită efecte multiple, reversibile, acute și cronice asupra
tuturor celulelor sanguine: creșterea volumului eritrocitar mediu, leucopenie și
trombocitopenie. Macrocitoza eritrocitară este un marker al consumului de
alcool.
Efecte metabolice
Consumul cronic de alcool poate produce un dezechilibru nutrițional: 8
până la 10 pahare de alcool/zi aduc un aport de peste 4186 kJ (1000 kcal) pe zi,
dar acestea sunt lipsite de factori nutritivi esențiali cum ar fi mineralele,
proteinele și vitaminele. Se produce un sindrom pluricarențial cu afectare
multiorganică.
53
La pacienții diabetici consumul de alcool trebuie luat în considerare
când se stabileşte raţia calorică, deoarece reprezintă o sursă de energie care un
trebuie trecută cu vederea. Consumat frecvent alcoolul poate induce
hipertrigliceridemie.
Aparatul genital
Consumat ocazional, cu moderaţie, alcoolul stimulează libidoul.
Consumul cronic are însă efecte nocive. Bărbații alcoolici cronici pot prezenta
atrofie testiculară ireversibilă, cu o contractare concomitentă a tubilor seminiferi
și pierderea de celule spermatice, cu sterilitate secundară.
Alcoolismul la femei poate determina amenoree, scăderea funcțiilor
ovariene, cu infertilitate asociată și avorturi spontane. Consumul de alcool în
timpul sarcinii determină transferul rapid placentar al etanolului și aldehidei
acetice, care pot avea consecințe nefaste asupra dezvoltării fetale.
băuturi tari conține aproximativ tot atâta alcool cât un pahar de vin, sau o halbă
de bere.
O altă metodă este de a atribui în medie 10 grame fiecărei unități de
alcool, deci patru pahare mici de ţuică ar fi 40 grame de alcool. Acest calcul
aproximativ este aplicat în studii epidemiologice.
Cel mai corect este însă să transformăm volumul de alcool în grame
înmulţind cu 0,8 adică densitatea alcoolului. De exemplu, cine bea 500 ml de
vin 12% (în volum), înseamnă că bea 60 ml x 0,8= 48 g alcool.
54
5.2.3. Consumul de droguri
Pacienţii care consumă droguri pot prezenta simptome cauzate de
acţiunea toxică a substanţei folosite sau simptome de sevraj la sistarea
administrării lor.
55
Modificări cardiovasculare
Se întâlneşte hipotensiunea ortostatică, secundară dilatației vaselor
periferice.
Infecțiile bacteriene ale plămânilor și valvelor cardiace pot fi consecința
folosirii unor ace contaminate, endocardita infecțioasă fiind capabilă să
producă embolii și, consecutiv, accidente vasculare cerebrale.
Infecţii
Este binecunoscut că utilizatorii de droguri cu administrare
intravenoasă au un risc foarte crescut de infecţie cu HIV, respectiv de a
dezvolta SIDA. Ei sunt de asemenea susceptibili de a dezvolta infecții cu
virusurile hepatitice B și C transmise parenteral, flebite septice la locul injecţiei,
endocardită bacteriană și infecţii oportuniste.
Cocaina
Cocaina este un stimulent şi anestezic local cu proprietăți importante
vasoconstrictive. Drogul produce efecte fiziologice și comportamentale atunci
când este administrat oral, intranazal, intravenos sau inhalat prin piroliză
(fumat). Se recunoaște acum faptul că acest drog are efecte farmacologice
puternice asupra dopaminei, norepinefrinei și neuronilor serotoninici din
sistemul nervos central. Aceste efecte includ alterarea și blocarea transportului
membranar celular și împiedicarea recaptării aminelor biogene.
Starea de euforie indusă de cocaină se datorează blocării recaptării
dopaminei, dar folosirea cronică a cocainei poate provoca depleția dopaminei și
distrugerea căilor dopaminergice din creier.
Consumul de cocaină poate duce la decese prin depresie respiratorie,
aritmie cardiacă și convulsii după inhalare sau administrare intravenoasă.
Utilizarea excesivă prin priză nazală provoacă rinită şi chiar necroza septului
nazal. Apariția sindromului de sevraj implică agitație psihomotorie,
hiperactivitate și depresii severe.
56
Marijuana și canabisul.
Fumatul este modalitatea cea mai frecventă de autoadministrare a
canabisului și marijuanei.
Intoxicația acută cu marijuana determină un sentiment de relaxare
subiectivă și o euforie slabă, care se aseamănă cu euforia indusă de intoxicația
cu alcool. Această stare este de obicei însoțită de alterarea gândirii, a
concentrării și a funcțiilor de percepție și psihomotorii. Doze mai mari de
cannabis pot duce la manifestări comportamentale grave asemănătoare cu cele
din intoxicația severă cu alcool.
Ca și în cazul alcoolicilor, consumatorii cronici de marijuana pot pierde
interesul față de societate orientându-se în mod progresiv, din ce în ce mai mult
timp, spre achiziționarea și consumul de droguri. Ochii congestionaţi și
tahicardia sunt cele mai frecvente efecte fizice imediate ale fumatului de
marijuana.
Având în vedere că nu provoacă dependenţă, este tot mai mult propusă
legalizarea consumului de marijuana, inclusiv cu scopul de a fi administrată
pacienţilor toxicomani în locul altor droguri mai nocive.
57
În general, cei care aparţin unor categorii socio-economice defavorizate
sunt la risc pentru numeroase boli: infecţioase, metabolice, traumatice etc. De
aceea, în general, aceşti oameni au speranţa de viaţă redusă.
Nivelul de educaţie scăzut presupune nu doar nivel de trai scăzut şi
comportamente la risc (fumat, alcool, alimentaţie nesănătoasă, lipsa perioadelor
de concediu), ci şi cunoştinţe mai reduse de educaţie sanitară.
În general, cu cât o persoană are un nivel de educaţie mai ridicat, are şi
un statut socio-economic mai ridicat şi este mai puţin vulnerabilă la boli. De
asemenea, aceste persoane au acces mai rapid la asistenţă medicală în caz de
boală, iar aceasta este de calitate mai bună.
Standardul socio-economic ridicat se corelează cu accesul la o
alimentaţie mai sănătoasă, la un stil de viaţă mai sănătos, la informare mai bună
privind profilaxia bolilor, la un loc de muncă mai protejat de riscurile
profesionale. Pe de altă parte, un grad de pregătire mai redus, corespunde unui
standard de viaţă mai coborât şi unui serviciu mai prost remunerat sau expus
unor riscuri profesionale mai mari. Lipsa unui loc de muncă predispune la un
standard socio-economic redus şi la bolile asociate cu acest statut.
Evaluarea standardului socio-economic se poate realiza pe o scală cu
trei trepte: ridicat (deasupra clasei medii), mediu (corespunde clasei medii) şi
coborât (sub nivelul clasei medii) raportat la nivelul ţării unde trăieşte pacientul.
Evaluarea nivelului de educaţie se poate realiza tot pe o scală cu trei
trepte: inferior (educaţia elementară), mediu (la nivelul liceului absolvit),
superior (nivel universitar sau postuniversitar).
5.4. Locuința
58
casă, alergeni proveniți de la gândaci sau alergeni din mediul exterior, precum
polenul).
Expunerea la anumiți agenți infecțioși poate fi sugerată de contactul cu
persoane prezentând infecții respiratorii cunoscute (în special tuberculoză) sau
de rezidența într-o zonă cu agenți patogenici endemici (histoplasmoză,
coccidioidomicoză, blastomicoză). Contagiunea intrafamilială a bolilor
infectocontagioase ține în principal de condițiile locative ale pacienților,
aglomerarea familială în locuințe necorespunzătoare fiind un real factor de risc.
Expunerea la monoxid de carbon este frecventă în special în locuințele
cu hornuri care nu funcționează bine sau în locuri expuse gazelor de evacuare
ale vehiculelor motorizate. Prin reducerea capacității hemoglobinei de
transportare a oxigenului și prin reducerea metabolismului mitocondrial,
monoxidul de carbon poate agrava boala coronariană. Clorura de metilen, un
solvent folosit pentru îndepărtarea vopselei, se transformă în monoxid de
carbon și implică astfel același risc.
Promiscuitatea este un factor de favorizare a abuzurilor fizice şi sexuale
și de transmitere a unor boli venerice.
6. Factorii profesionali
59
Expunerea profesională la pulberi anorganice determină cel mai
frecvent silicoza (expunere la dioxidul de siliciu liber SiO2 sau cuarțul
cristalin), azbestoza, berilioza. Muncitorii expuși la pulberi în locurile închise,
din galeriile miniere cu conținut ridicat de cuarț (15-25%), precum și cei
implicați în fabricarea materialelor abrazive, dezvoltă silicoză acută după numai
10 luni de expunere. Această boală poate fi fatală în mai puțin de 2 ani, în ciuda
retragerii muncitorilor din mediul de expunere. În alte cazuri, boala poate fi mai
lent progresivă.
Azbestoza reprezintă boala pulmonară determinată de expunerea
cronică la azbest. Apare la lucrătorii din minele de cărbuni sau carierele de
granit, dar cele mai frecvente expuneri se întâlnesc în industria fibrelor
azbestoase. Azbestoza pulmonară crește foarte mult riscul de cancer pulmonar
și mezoteliom pleural.
Cancerul se află în relație de cauzalitate cu factori ocupaționali și
ambientali. Apariția unor anumite tipuri de cancere poate fi legată de expunerea
la acești factori în cadrul profesiei, în această categorie intrând cancerele pielii
(radiația solară, arsenicul, gudronul de cărbune, funinginea), cancerul pulmonar
(azbestul, arsenicul, nichelul, radonul), al pleurei (aproape în exclusivitate
azbestul), al cavității nazale și al sinusurilor (cromul, nichelul, praful de lemn și
din pielărie), cancerul hepatic (arsenicul, clorura de vinil), al măduvei osoase
(benzenul, radiațiile ionizante) și al vezicii urinare (expunerea la amine
aromatice).
60
benzină, vopsele, solvenți) poate duce la diferite tipuri de glomerulonefrite,
inclusiv sindrom Goodpasture.
7. Istoricul bolii
61
De exemplu, dacă facem istoricul bolii unui pacient care vine cu colică
renală, dar care afirmă că prezintă şi hipertensiune arterială, diabet zaharat şi
constipaţie cronică, vom prezenta datele în această ordine:
1. istoricul colicii renale şi a condiţiei patologice premergătoare (dacă există
sau este cunoscută, de exemplu litiază renală manifestată cu alte prilejuri);
2. hipertensiunea arterială, cu accent pe debut, evoluţie, valori maxime,
tratament;
3. diabetul zaharat, fiindcă este asociat hipertensiunii arteriale în sindromul
metabolic, cu accent pe debut, valori maxime ale glicemiei, complicaţii,
tratament;
4. constipaţia.
În situația în care este vorba de mai multe afecțiuni corelate cauzal, din
prezentarea evenimentelor trebuie să reiasă legătura lor cu evoluția pacientului.
De exemplu, un pacient cu hipertensiune arterială ajunge să prezinte la un
moment dat manifestări de decompensare ventriculară stângă. În acest caz se
face un singur istoric, din care să reiasă succesiunea evenimentelor:
hipertensiune arterială, insuficienţă ventriculară stângă.
Istoricul bolii începe cu stabilirea datei și a felului debutului, acut sau
insidios.
În cazul debutului acut, acesta poate fi indicat cu mai mare precizie.
Dacă debutul este insidios, de obicei medicul trebuie să insiste pentru
localizarea sa cât mai exactă în timp. De regulă, bolile acute au un debut brusc,
spre deosebire de bolile cronice a căror instalare este insidioasă, treptată.
Se încearcă să se identifice posibilii factori declanșatori ai bolii (de
exemplu, consumarea unor alimente grase precede apariția colicii biliare).
Trebuie specificată evoluția cronologică a tuturor acuzelor și atitudinea
pacientului (dacă s-a prezentat sau nu la medic, dacă a luat sau nu tratament). În
cazul în care a mai fost examinat de un alt medic, trebuie menționat ce
diagnostic i s-a formulat, ce tratament a urmat și care a fost rezultatul acestuia
(ameliorare, agravare, stare nemodificată). Tratamentul anterior, dacă a fost
eficient, susține corectitudinea diagnosticului inițial. Importanța cunoșterii
medicației anterioare este justificată și de faptul că anumite tratamente pot
modifica tabloul clinic inițial al bolii sau uneori, pacientul se poate prezenta
chiar cu manifestări determinate de efectele secundare ale terapiei.
Este important de asemenea să precizăm modul de evoluție a
manifestărilor: periodic (de exemplu ulcerul duodenal), în crize (colica biliară,
astmul bronșic) sau progresiv (insuficiența cardiacă cronică, tumorile maligne
etc.).
Prezentarea cronologică a evenimentelor trebuie să se încheie cu
precizarea manifestărilor care l-au determinat pe pacient să se prezinte la medic
(pentru consultație sau internare).
În cadrul acestei etape a anamnezei, fiecare simptom și semn trebuie
prezentat detaliat şi analizat din punct de vedere semiologic, atât sub aspectul
evoluției în timp cât și al interrelațiilor reciproce.
62
8. Date despre principalele funcţii ale organismului
Tabel 3.4:
Parametrii fiziologici care trebuie aflaţi în cursul anamnezei
SIMPTOME GENERALE
DUREREA
63
dezagreabilă, asociată unei leziuni tisulare reale, sau descrisă în termeni care
evocă o asemenea leziune”.
Durerea este o formă de apărare a organismului, care permite reacţia
faţă de un factor nociv. În mod patologic, durerea este epifenomenul agresiunii
unor mecanisme patogene asupra organismului.
Tipuri de durere
Tabel 3.5.
Comparaţie între durerea acută şi cronică
Durerea proiectată
Durerea proiectată este durerea resimțită în teritoriul cutanat aflat ”în
fața” unei leziuni viscerale.
Durerea proiectată se explică prin fenomenul de convergență-proiecție.
Convergența se referă la faptul că doi neuroni aferenți din două regiuni
anatomice diferite, converg spre un același metamer medular (corelat cu
originea lor embriologică). De exemplu, inervația miocardului este asigurată de
64
fibre ale metamerelor D1 și D5. Membrul superior este inervat de fibre ale
plexului brahial aflate în legătură cu metamerele C5 – D1. Fenomenul de
proiecție exprimă faptul că un stimul nociceptiv determină o durere într-un
teritoriu anatomic diferit, dar care are aceeași distribuţie metamerică. De aceea,
durerea coronariană este resimțită într-un teritoriu corespunzător plexului
brahial stâng, în special cel corespunzător nervului cubital (C8-D1). Un alt
exemplu este reprezentat de durerea biliară, care se transmite, în parte, prin
fibre aferente ale nervului frenic (C2-C4) şi este proiectată în teritoriul cutanat
al metamerului C4, care corespunde regiunii scapulare drepte. În fig.3.3 sunt
redate proiecţiile durerii viscerale.
65
produce fie prin proiecţie metamerică (de exemplu durerea toracică din angina
pectorală), fie prin afectarea unei rădăcini sau a unui plex nervos, de către un
proces patologic (de exemplu iradierea durerii în teritoriul plexului cervico-
brahial poate releva o neoplazie pulmonară apicală, în cadrul sindromului
Pancoast-Tobias).
Intensitatea durerii
Intensitatea durerii, mică, medie, mare, insuportabilă etc. este apreciată
de pacienți diferit în funcție de pragul percepției dureroase sau de răsunetul
psihic al acesteia.
Intensitatea durerii se poate aprecia folosind diferite scale. Este
necesară o bună cooperare a pacientului căruia i se cere să precizeze intensitatea
durerii pe care o resimte. Evaluarea calitativă este cea mai subiectivă și se
poate face pe baza unei scale verbale, în 5 stadii (de la 0 la 4): 0 – durere
absentă, 1- durere uşoară, 2 – durere moderată, 3 – durere intensă și 4 – durere
insuportabilă (scală Likert).
Se poate utiliza şi următoarea evaluare: durere uşoară - pacientul nu îi
acordă atenţie; medie - împiedică pacientul să îşi desfăşoare activitatea; severă -
necesită tratament; foarte severă - impune prezentarea la urgenţă.
O evaluarea semicantitativă se face prin utilizarea unor scale analog-
vizuale. Cea mai simplă și mai frecvent folosită este scala analog-vizuală, prin
care pacientul trebuie să își cuantifice durerea, acordând valori între 0 și 10; 0
înseamnă absența durerii, iar 10 înseamnă intensitatea maximă imaginabilă
(Fig.3.4). Pe partea prezentată pacientului se găsește un cursor pe care acesta îl
deplasează de-a lungul unei linii drepte care are o extremitate ce indică absența
durerii iar cealaltă durerea maximală, insuportabilă. Pacientului i se cere să
deplaseze cursorul în locul care corespunde cel mai fidel intensității durerii sale.
Pe cealaltă parte, accesibilă numai examinatorului, grila este gradată în
milimetri pe o distanță de 10 cm. În funcție de poziția cursorului fixată de
pacient, se poate citi intensitatea durerii, măsurată în mm. O intensitate care
depășește limita de 5 cm este considerată importantă indicând necesitatea
asocierii unui tratament specific antalgic. Scala analog vizuală este considerată
în prezent cea mai simplă și mai eficace metodă de apreciere a intensității
durerii, în special a celei acute.
66
Fig.3.4. Scală analog vizuală
Durata durerii
Trebuie precizate atât durata episoadelor dureroase apreciată în
secunde, minute, ore, zile cât și perioada de timp de când evoluează durerea.
Aceasta din urmă ne ajută să precizăm dacă este vorba de o durere acută sau
cronică.
Tabelul 3.6.
67
Particularitățile semiologice ale durerii, care trebuie evaluate în cursul
anamnezei
Modul de debut: bine identificat (durere acută), greu identificat (durere
cronică)
Intensitatea
Sediul în suprafaţă
Sediul în profunzime
Iradierea
Particularitatea senzorială: strângere, arsură, strivire, răsucire, contracţie etc.
Factorii precipitanţi şi agravanţi
Factorii amelioratori
Durata
Evoluţia
Simptomele asociate
nociceptivă
neuropată
funcţională
Durerile cutanate
La nivel tegumentar sunt localizați numeroși receptori nociceptivi și de
asemenea mecanoreceptori și termoreceptori care sunt stimulați în contextul
unor agresiuni cutanate. Leziunile cutanate declanșează o reacție inflamatoare
locală cu eliberarea de substanțe algogene (kalicreină, histamină, serotonină,
prostaglandine etc.) care declanșează o reacție hiperestezică locală. La nivel
cutanat există o discriminare spațială foarte precisă a durerii.
Durerile musculare
Durerile musculare survin ca urmare a ischemiei, distensiei sau
tensiunii musculare sau consecutiv acțiunii unor factori chimici. Cel mai
68
frecvent, durerea musculară se manifestă sub formă de crampă determinată de
contracția voluntară și intensă a unui muşchi (sau a unei părți din mușchi). În
cele mai multe cazuri este urmarea unui efort prelungit dar poate fi și consecința
ischemiei musculare ce însoțește claudicația intermitentă din arteriopatia
obliterantă aterosclerotică a membrelor inferioare. Crampa poate fi determinată
și de modificări metabolice care induc hipocalcemie sau hiponatremie.
Contractura musculară care apare la nivelul abdomenului într-o peritonită și
contractura paravertebrală asociată unei patologii discale sunt acompaniate de
durere, probabil de natură ischemică, prin comprimarea micilor vase din masa
musculară, cu scăderea debitului local.
Durerea musculară poate fi și traumatică prin ruptură sau elongație
musculară cu constituirea uneori a unui hematom intramuscular. Diagnosticul
este simplu dacă pacientul are antecedente traumatice. În lipsa acestora intră în
discuție tratamentul cu anticoagulante sau tuburările de hemostază.
Inflamațiile, infecțiile și tumorile musculare determină dureri de repaus,
accentuate de mișcări și de presiunea locală și însoțite de un sindrom infecțios
sistemic. Durerile musculare difuze, mai accentuate la nivelul centurilor și
însoțite de diminuarea forței musculare aduc în discuție o posibilă polimiozită
dau o dermatomiozită dacă se asociază semne cutanate.
Sindromul de lojă musculară determină dureri la nivelul unui mușchi
edemațiat și comprimat într-o lojă aponevrotică inextensibilă. O localizare
frecventă este la nivelul mușchiului gambier anterior, durerile situate în loja
antero-externă a gambei fiind declanșate de mersul prelungit și calmate de
repaus.
Durerile osoase
Durerile osoase sunt declanșate de stimularea receptorilor periostali.
Pot fi declanșate de o fractură posttraumatică sau după un efort prelungit
(fractură de oboseală). Durerile localizate la nivel vertebral, uneori cu
componentă radiculară, pot fi consecința unor tasări vertebrale. Osteomielita
determină dureri acute, intense, exacerbate de palparea locală asociate unui
tablou de infecție acută. Durerile care însoțesc tumorile osoase sunt profunde,
persistente, progresive, uneori accentuate nocturn.
Durerile articulare
Patologia degenerativă articulară (artroza, spondilartroza) este însoțită
de dureri de tip mecanic, accentuate după efort fizic, însoțite de discretă și
scurtă redoare matinală, calmate în repaus. Nu există sindrom inflamator
sistemic iar starea generală nu este afectată. Durerile cu caracter inflamator care
însoțesc reumatismele inflamatoare (poliartrita reumatoidă, spondilită
anchilozantă, etc.) sunt permanente, se accentuează uneori nocturn și sunt
însoțite de redoare matinală persistentă. Afectarea este de regulă poliarticulară
asociindu-se un sindrom inflamator sistemic.
Durerile tendinoase pot fi consecința unor traumatisme cu rupturi locale
sau a unor tendinite care apar în contextul unui reumatism inflamator (de
69
exemplu în spondilita anchilozantă). Durerile sunt localizate într-un punct, la
nivelul tendonului, între extremitatea musculară și cea osoasă.
Durerile vasculare
Pereții vasculari sunt bogat inervați de fibre vegetative care asigură
vasomotricitatea dar și de fibre senzitive. Modificările vasomotricității pot
antrena sindroame dureroase specifice. Migrena apare în faza de vasodilatație
cu hiperpulsatilitate care succede fazei de vasoconstricție ce interesează
teritoriul carotidian sau vertebro-bazilar. Durerea este hemicraniană, este
precedată de prodroame și de semne de acompaniament caracteristice. Arterita
Horton determină o durere superficială, resimțită pe traiectul arterei temporale.
Durerile din sindromul Raynaud, localizate la nivelul extremităților, sunt
consecința unei vasoconstricții prelungite a arteriolelor distale.
Durerea viscerală
Durerea viscerală este profundă, se proiectează metameric, este mai
difuză şi mai greu de localizat şi este produsă de ischemie, inflamaţie, distensie
sau contracţie musculară.
Organele parenchimatoase (ficat, plămân, creier etc.), nu au receptori
pentru durere. La acest nivel receptorii dureroși sunt situați în structurile
canalare (bronşii, canale biliare) și la nivelul membranelor de înveliș (capsula
Glisson, meninge, pleură). Organele tubulare sunt sensibile la stimuli mecanici,
chimici, la variații bruște de tensiune parietală.
Durerea viscerale este profundă, difuză, asociindu-se cu senzația de
greață, cu reacții vegetative (transpirații, modificări ale frecvenței cardiace sau
ale tensiunii arteriale). Durerile viscerale sunt frecvent dureri proiectate, de
aceea este dificil de regulă să identificăm originea precisă a acestora
Durerea neuropată
Este produsă prin lezarea unui segment al sistemului nervos. Durerile
cauzate de disfuncții ale sistemului nervos periferic sau central sunt consecința
unui răspuns anormal la un stimul, dar pot apărea chiar şi în absența stimulării.
Durerile sunt determinate de leziuni ale nervilor periferici, ale rădăcinilor
nervoase, ale plexurilor, ale sistemului nervos central medular sau cerebral, în
absența unor agresiuni tisulare decelabile la examinarea pacientului. Sunt
resimțite ca senzaţie de arsură superficială, de constricție sau de sfâșiere pentru
durerile mai profunde. Au un caracter fulgurant.
Răspunsurile la stimuli nociceptivi pot fi exagerate. Hiperalgezia este
durerea exagerată la un stimul recunoscut ca dureros.
70
sau periferică) este produsă prin expunerea la factori traumatici, inflamatori sau
infecţioşi. Date recente susțin rolul unor modificări survenite la nivelul
proceselor nervos centrale.
71
factori explică producerea şi persistenţa durerii în lipsa oricărei cauze organice
evidente. În limbaj psihiatric, acest tip de durere se numeşte tulburare
somatoformă cu durere cronică (chronic pain disorder) şi se asociază cu stări
psihice patologice: depresie, sindrom posttraumatic de stres.
Cefaleea
Cefaleea (durerea de cap), este durerea resimţită la nivelul regiunii
cefalice, ca urmare a stimulării anormale a elementelor prevăzute cu
sensibilitate dureroasă de la nivelul extremităţii cefalice.
Cefaleea este un simptom foarte frecvent întâlnit. În marea majoritate a
cazurilor este vorba de o manifestare funcțională și examenul clinic este
suficient. Cu toate acestea, într-un anumit număr de cazuri, sunt necesare o serie
de examinări complementare pentru elucidarea unei cauze organice.
Prima problemă care se impune în practică este de a diferenția cefaleea
funcțională de cea organică.
Din punct de vedere clinic, cefaleea funcțională evoluează de mai mult
timp, păstrându-și aceleași caracteristici, este izolată nefiind acompaniată de
semne neurologice. Factorii declanșatori sunt: frigul, tusea, efortul etc. Survine
la persoane cu un teren psihologic particular (stări de anxietate, angoasă).
Cefaleea organică recunoaşte un factor patologic organic, evidenţiabil
sau relevat prin manifestări neurologice.
Sub aspect evolutiv, cefaleea poate fi acută sau cronică.
72
Glaucomul se manifestă prin crize de cefalee retroorbitală, însoțite de
greaţă și vărsături. Ochiul afectat este roșu iar pupila este dilatată.
Analgezia şi hipoalgezia
Există situații în care pacientul nu simte durerea (analgezie) sau resimte
o durere de intensitate mai mică decât cea care este de aşteptat la un anumit
stimul. Lipsa durerii se poate obţine medicamentos prin anestezie. Dar ea poate
apărea şi în sindroame congenitale (analgezia congenitală) cum este, de
exemplu, sindromul insensibilităţii la durere cu anhidroză. De asemenea, lipsa
durerii se obţine prin denervare (neuropatii, traumatisme medulare, chirurgical,
prin ablaţie nervoasă, atunci când dorim să combatem dureri intense, care nu
cedează la tratament farmacologic). Prin educaţie şi prin voinţă se poate ajunge
la suportarea unor stimuli nociceptivi fără a simţi durerea (exemplul fachirilor).
După un traumatism, există frecvent o perioadă de anestezie de câteva minute,
până la percepţia durerii nociceptive.
73
3. ASTENIA
74
În absența unei cauze organice poate fi invocat sindromul oboselii cronice
care definește starea de epuizare precoce, la scurt timp după începerea
activităţii, însoțită de scăderea randamentului muncii. Recuperarea prin odihnă
şi somn este incompletă şi întârziată.
Pentru diagnosticarea sindromului de oboseală cronică, sunt luate în
considerare o serie de criterii:
1. Oboseala neexplicată persistentă sau recurentă necorelată cu efortul și
nesemnificativ ameliorată după repaus, cu durată de cel puțin 6 luni; are ca și
consecințe o reducere semnificativă a activității fizice și intelectuale și a
randamentului acesteia (cu cel puțin 50%).
2. Apariția concomitentă sau ulterioară instalării asteniei a patru sau mai
multe din simptomele următoare: reducerea memoriei de scurtă durată sau a
capacității de concentrare suficient de importantă, încât să producă o diminuare
substanțială a activității profesionale, sociale și personale anterioare, dureri
faringiene, limfadenopatie cervicală sau axilară dureroasă, mialgii, poliartralgii
fără tumefiere sau roșeață articulară, cefalee generalizată cu caractere diferite de
cefaleea din perioada premorbidă, somn neodihnitor, oboseală generalizată cu
durata de cel puţin 24 h după un efort fizic uşor, tolerat în perioada premorbidă.
Etiologia acestui sindrom este mai probabil virală. fiind implicate
infecțiile cu virus Ebstein-Barr, virus citomegalic, virus herpetic, etc.
Oboseala cronică idiopatica reprezintă o stare de oboseală cronică
neexplicată dar care nu întrunește criteriile sindromului de oboseală cronică.
TULBURĂRILE DE SOMN
Printre cele mai dese acuze pentru care un pacient se prezintă la medic,
se numără cele legate de tulburările de somn. Acestea pot duce la modificări
serioase ale activităţii diurne, cu impact asupra calităţii vieţii pacientului şi
asupra siguranţei sale şi a persoanelor din jur. Tulburările de somn pot fi semnul
unor boli sau pot fi determinate de anumite afecţiuni medicale sau psihiatrice.
Un adult doarme in medie 7-8 ore pe noapte, înregistrându-se totuşi
variaţii de durată şi structură a somnului la persoanele sănătoase mai ales în
funcţie de vârstă, copiii şi bătrânii având adesea tendinţa la un somn mai scurt şi
întrerupt. Studii epidemiologice au demonstrat faptul că adulţii care dorm mai
puţin de 4 ore sau mai mult de 9 ore pe noapte au o rată de mortalitate crescută
comparativ cu cei care dorm 7-8 ore.
Dissomniile reprezintă un termen general care se referă la tulburările de
somn caracterizate prin dificultatea de a adormi sau de a menţine starea de
somn. Dissomnia este o tulburare primară a somnului şi se caracterizează
printre altele prin somnolenţă excesivă în combinaţie cu afectarea cantităţii,
calităţii şi duratei somnului. Pacientul prezintă dificultate de adormire, treziri
intermitente pe timpul nopţii, trezire prea devreme dimineaţa sau orice
combinaţie a acestora. Stresul, cafeina, disconfortul fizic, somnul din timpul
zilei (daytime napping) şi culcatul prea devreme sunt facturi etiologici comuni.
Clasificarea dissomniilor apare în tabelul 3.8.
75
Tabelul 3.8.
Clasificarea dissomniilor
Tulburări de somn intrinseci
Insomnie psihofiziologică
Insomnie idiopatică
Narcolepsie
Hipersomnie idiopatică sau recurentă
Hipersomnie posttraumatică
Sindromul de apnee în somn
Tulburări periodice ale mişcării membrelor
Sindromul picioarelor neliniştite
Tulburări de somn extrinseci
Igiena inadecvată a somnului
Tulburări de somn cauzate de factori ambientali
Insomnie de altitudine
Tulburări de acomodare ale somnului
Tulburări asociate debutului somnului
Insomnie cauzată de alergia alimentară
Sindromul de foame (sete) nocturnă
Tulburări legate de dependenţa de alcool sau medicamente
Tulburări de ritm circadian
Sindromul de schimbare a fusului orar
Tulburări legate de activitatea în schimburi
Sindromul fazei de somn întârziat
Sindromul fazei de somn avansat
Tulburări de somn-veghe la alt interval decât 24 h
76
Au fost identificate trei tipuri de insomnie, în funcţie de durata ei:
trecătoare, acută şi cronică.
Tabel 3.9.
Clasificarea parasomniilor
Tulburări de trezire
Treziri confuze
Somnabulism
Somn agitat, vise terifiante
Tulburări de tranziţie somn-veghe
Tulburări de mişcare ritmică
Vorbit în somn
Crampe nocturne în membrele inferioare
Parasomnii asociate de obicei cu somn REM
Coşmaruri
Paralizie în somn
Tulburări de erecţie ale penisului în somn
Erecţii dureroase în somn
Aritmii cardiace în somnul REM
Tulburări de comportament în somnul REM
Alte parasomnii
Bruxism nocturn
Enurezis nocturn
Distonii paroxistice nocturne
77
- Insomnia de la mijlocul nopţii: caracterizată prin dificultatea de a
readormi imediat după miezul nopţii.
- Insomnia terminală sau târzie : dificultatea de a readormi noaptea târziu
sau trezirea prea devreme dimineaţa.
VERTIJUL
78
Clasificarea vertijului
Există vertij fiziologic şi patologic.
Vertijul patologic rezultă în urma unor leziuni patologice ale celor trei
sisteme vizual, somatosenzorial sau vestibular.
- Vertijul vizual apare în diverse situații: corecție vizuală cu ochelari
neadecvată sau eronată, pareze musculare extraoculare cu diplopie și
vertij
- Vertijul somatosenzorial, este cauzat de o neuropatie periferică, care
reduce aportul senzorial necesar pentru compensarea centrală, atunci
când există o disfuncţie a sistemului vestibular sau vizual.
- Vertijul vestibular este de departe cea mai frecventă formă de vertij
patologic. În aceste situații pacientul asociază și alte simptome: greaţă,
nistagmus, tulburări posturale şi tulburări de mers (mersul ataxic).
Pacienţii își ţin de cele mai multe ori capul nemişcat, deoarece vertijul
se accentuează, odată cu mişcările rapide ale capului. Vertijul vestibular
se clasifică în funcție de localizarea leziunii pe regiunile sistemului
vestibular: vertijul de origine periferică sau labirintic, în cazul în care
disfuncţia vestibulară se află la nivelul labirintului (urechii interne) sau
nervului vestibular și vertijul de origine centrală definit prin disfuncţia
vestibulară la nivelul trunchiului cerebral sau cerebel.
79
Cauzele vertijului central sunt reprezentate de afectarea trunchiului
cerebral sau cerebelului. Cauzele sunt multiple, fiind reprezentate de:
- traumatisme, accidente vasculare ischemice, neoplasme,
meningoencefalite
- scleroza multiplă
- insuficienţa circulatorie în teritoriul vertebro-bazilar
O formă particulară este vertijul psihogen care apare, de obicei, asociat
agorafobiei (frică de spaţii largi, deschise, de aglomeraţie sau de părăsirea
locuinţei - ce oferă senzația de siguranță).
APETITUL
80
Anorexia (inapetența) reprezintă dispariția totală a poftei de mâncare.
Anorexia poate fi neselectivă (la orice alimente), sau electivă. Anorexia
neselectivă este foarte comună în neoplazii şi în boli consumptive.
O formă particulară este anorexia mentală. Aceasta este o afecțiune
psihică gravă, care se caracterizată printr-o scădere ponderală severă datorită
unei restricții alimentare importante, în absența unei boli somatice care să poată
explica această pierdere în greutate. Boala afectează în primul rând femeile
tinere, care prezintă alterarea schemei corporale şi consideră că au un exces
ponderal, refuză alimentaţia şi pierd din greutate, devenind caşectice.
Anorexia electivă, în special pentru carne, o întâlnim în cancerul
gastric, alte cancere, sau în ciroza hepatică. În timpul sarcinii există uneori o
anorexie electivă pentru anumite alimente.
Anorexia trebuie diferențiată de abținea voluntară de la ingestia de
alimente care poate fi condiționată de anumiți factori, de exemplu, declanșarea
durerilor prin alimentație (afecțiuni esofagiene, gastrice), teama de îngrășare, de
a nu fi otrăvit, etc.
De asemenea, anorexia trebuie diferențiată și de sațietatea precoce,
care presupune dispariția rapidă a senzației de foame după ingestia unei cantități
mici de alimente. Această situație este favorizată de existența unui stomac mic
după intervenții chirurgicale, sau din cauza unor suferinţe gastroduodenale, a
unei ascite importante compresive, în contextul dispepsiei funcţionale de tip
“sindrom de distres postprandial” sau al unor tulburări psihice.
81
VARIAŢIILE GREUTĂȚII CORPORALE
82
Informaţiile anamnestice privind curba ponderală trebuie confirmate
ulterior prin măsurători antropometrice în cadrul examenului obiectiv.
TRANZITUL INTESTINAL
Scaunul normal se elimină de 1-2 ori pe zi, adesea cu orar fix (la
trecerea în ortostatism după somnul de peste noapte), are consistenţă păstoasă şi
masa de circa 200 g.
Abaterile de la consistenţa şi frecvența scaunului, adică diareea şi
constipaţia, sunt simptome foarte frecvente şi trebuie analizate în cursul
anamnezei.
83
asemenea, diareea cu steatoree reprezintă manifestarea majoră a sindroamelor
de malabsorbţie.
84
Constipaţia reprezintă eliminarea a mai puţin de 3 scaune pe
săptămână, de consistenţă crescută şi în cantitate redusă. La acestea se mai
adaugă, inconstant, dificultate la defecaţie şi senzaţia evacuării incomplete.
Din punct de vedere etiologic, constipaţia este secundară şi habituală
(funcţională).
Pentru aprecierea completă a constipaţiei trebuie analizate următoarele
elemente :
1. frecvenţa scaunelor (numărul scaunelor în decurs de o săptămână)
2. data debutului constipaţiei
Istoricul lung pledează pentru constipaţia primară (habituală, funcţională), în
timp ce constipaţia recent instalată este mai frecvent consecinţa unor patologii
organice (constipaţie secundară).
3. aspectul scaunului – consistenţa, cantitatea, culoarea, forma,
prezenţa sângelui sau a mucusului
85
Fig. 3.6. Scala Bristol pentru evaluarea consistenţei scaunului
86
zaharat, hipercalcemie), bolile neurologice (scleroza multiplă, Boala Parkinson,
accidentele vasculare cerebrale, tumorile cerebrale), bolile psihice (depresia),
sclerodermia, amiloidoza, leziunile anale sau rectale, compresiunile extrinseci.
5. simptome asociate: dureri abdominale, proctalgii, balonări,
inapetenţă, modificări ale curbei ponderale, reacţii anxioase şi
depresive, cefalee, astenie, halenă fetidă.
SETEA
87
de apă. Din punct de vedere patologic putem întâlni această modificare în
leziuni hipotalamice, hiperfuncția retrohipofizei cu exces de hormon
antidiuretic, boala Addison și stări de hiperhidratare celulară.
Adipsia a fost constatată în leziuni organice hipotalamice (tumori),
hidrocefalie dar s-a descris si o formă psihogenă.
MICȚIUNEA
Polachiuria
Polachiuria reprezintă creșterea frecvenței micțiunilor (mai mult de 6 pe
zi și mai mult de una pe noapte) cu eliminarea unui volum urinar redus.
Creșterea frecvenței micțiunilor dar cu un volum micțional normal este
determinată de o mărire a diurezei și reflectă adaptarea vezicală la această
cantitate suplimentară de urină.
Cauzele de polachiurie sunt numeroase. Le vom prezenta succint, fără a
le detalia:
- reducerea anatomică a capacității vezicii urinare (tuberculoză vezicală,
postradioterapie, postcistectomie parțială, secundar unei compresii externe prin
tumoră pelviană, etc.)
- retenție vezicală incompletă cronică (obstacol anatomic: adenom,
strictură uretrală, etc.)
- iritație vezicală (leziune organică a vezicii urinare: cistită, corp străin,
litiază; leziune organică extravezicală: apendicită, sigmoidită, pelviperitonită)
- reacții corticale fără leziuni organice: senzoriale, determinte de
contactul cu apa, auzul unui robinet care curge, expunerea la frig; emoționale,
factor stresant; psihogene, anxietate, reflexe condiționate.
Micțiunea imperioasă
Micțiunea imperioasă reprezintă nevoia urgentă de a urina, dificil de
controlat, care impune golirea rapidă a vezicii urinare. Poate să apară în toate
situațiile de iritație vezicală care determină polachiurie.
Incontinența urinară
Incontinența urinară reprezintă o pierdere involuntară de urină. Dintre
cauzele sale menționăm:
- incompetența sistemului sfincterian în raport cu presiunile vezicale
88
- comunicare anormală congenitală sau dobândită a vezicii cu alte organe
(vagin, uter, tegument)
- incontinență prin supraplin în contextul unei retenții cronice de urină
Disuria
Disuria se caracterizează prin scăderea forței jetului micțional care se
pornește cu dificultate, se prelungește în timp necesitând participarea pompei
musculare abdominale pentru evacuarea vezicii. Această modificare micțională
este consecința fie a unei obstrucții la nivel uretral (adenom prostatic, stenoză
uretrală), fie a unei hipocontractilități a vezicii urinare (alterarea mușchiului
vezical sau a inervației sale). Stranguria este denumirea eliminării de urină lent
şi cu durere, termenul se suprapune peste cel de disurie, dar este mai explicit.
Apare în condiţiile obstacolelor la nivelul tractului urinar inferior în momentul
micțiunii.
Retenția de urină
Retenția de urină se referă la evacuarea incompletă a vezicii urinare
după micțiune.
Retenția de urină se poate manifesta printr-un reziduu vezical post-
micțional, iar dacă volumul acestuia se apropie de capacitatea normală a vezicii
urinare, aceasta rămâne plină în permanență și pot să apară micțiuni prin
supraplin.
Retenția acută de urină se manifestă prin durere suprapubiană intensă,
violentă, cu imposibilitatea de a urina. Palparea hipogastrului este dureroasă.
Enurezisul
Enurezisul este o micțiune involuntară în timpul somnului. Este
diagnosticat după vârsta de 5 ani și poate avea numeroase cauze: somn profund,
predispoziție genetică, factori psihologici sau hormonali.
89
PARTICULARITĂŢI ALE ANAMNEZEI ÎN FUNCŢIE DE
SPECIALITATEA MEDICALĂ
90
- pacientul depresiv este de obicei neîngrijit, îmbrăcat în culori închise,
adesea cu igienă deficitară, nu urmăreşte întrebările, nu răspunde la ele,
este interiorizat, trist, plânge extrem de uşor
- în anorexia nervoasă pacientul consideră că starea lui clinică este
perfectă şi că nu are nevoie de consult medical
- pacientul schizofren are adesea privirea fixă şi evocă o lume diferită de
cea normală, de aceea în nu poate fi adus la susţinerea unui dialog
coerent.
91
recalcitrant sau agresiv şi să informăm cât de repede despre cele întâmplate
forurile ierarhice superioare. Cu calm şi înţelegere se transmite pacientului
necesitatea de a oferi date anamnestice şi de a se lăsa examinat şi tratat. Unii
vor accepta, dacă vor avea discernământul de a recunoaşte autoritatea
medicului.
Nu este permis să agresăm pacienţii, doar în cazuri extreme putem
interveni în legitimă apărare, dar este preferabil să chemăm poliţia. Dacă
pacientul este violent trebuie să ne menţinem o distanţă de siguranţă în camera
de consultaţie şi să lăsăm o uşă deschisă pentru retragere.
Având în vedere dificultatea de obţinere a datelor anamnestice, este
important să obținem cât mai multe date de la aparţinători sau din documentele
medicale prezentate la consultație. Vom avea astfel o sursă de informaţii care va
putea suplini uneori anamneza şi va reprezenta premisa începutului unui demers
terapeutic.
Chiar dacă datele anamnestice lipsesc (parțial sau total), nu trebuie să
renunţăm la luarea deciziilor medicale. Pentru cei care nu acceptă nici un fel de
interrelaţie cu personalul medical, după ce ne-am orientat în linii mari, acționăm
diferenţiat: pacienţii cu tulburări psihice vor fi îndrumaţi spre un serviciu de
psihiatrie, după ce ne-am asigurat că nu există şi boli interne subiacente
(anumite tulburări psihice produse de boli organice: hipercapnie, pancreatită
acută, hipoglicemie, pot fi nerecunoscute). Până la sosirea transportului spre
altă unitate medicală, vom continua să supraveghem pacientul şi să încercăm să
obţine de la el informaţii anamnestice suplimentare.
92
începători. Pacienţii cu afonie înţeleg întrebările şi pot răspunde, medicul
trebuie să-și aloce suficient timp pentru a reuși să obțină cât mai multe date.
În anumite situații se pot improviza modalităţi de comunicare: scris, comunicare
nonverbală etc. Există cazuri celebre de comunicare în caz de handicap:
Beethoven scria pe bileţele; Stephen Hawking apasă pe tastatura unui computer
special adaptat pentru el.
Pacienţii nevăzători trebuie încurajați să-și expună problemele
asigurându-i că interviul decurge în condiţii de intimitate.
93
Pacientul nu are suficientă cultură să exprime adecvat propria
suferinţă
Această situaţie apare la pacienţi needucaţi sau cu deficit intelectual.
Medicul trebuie să evite un lexic prea elevat, susceptibil de a nu fi înţeles, să
reformuleze anumite întrebări dacă răspunsul nu a fost adecvat. Şi în acest caz
timpul alocat anamnezei este crescut.
94
Întrebări dificile
Unele din întrebările anamnezei sunt legate de aspecte ale vieţii intime
şi mulţi pacienţi evită să răspundă la ele, altfel decât cel mult evaziv, dacă se
află în faţa aparţinătorilor sau a altor pacienţi.
De exemplu, este important să ştim cât alcool consumă pacientul,
întrebare la care acesta va evita să răspundă, dacă nu are încredere în medic sau
dacă interviul nu este susţinut în condiţii de intimitate. Mulţi escamotează
consumul de toxice.
Dialogul despre tema consumului de alcool cu o persoană de sex
feminin în prezența altor paciente din salon nu va aduce, în mod sigur, nici o
informaţie relevantă.
Mulţi pacienţi vor evita să discute despre obiceiurile alimentare
neigienice, dacă ştiu că nu sunt corecte: vor ascunde consumul de alimente
grase, de sare în exces, de dulciuri sau faptul că evită să se alimenteze. Şi
ancheta alimentară trebuie să respecte nevoia de intimitate a pacienţilor.
Defecarea şi micţiunea sunt elemente importante ale anamnezei, pe care
mulţi pacienţi nu le relatează în public. În special incontinenţa anală este omisă
din istoric din raţiuni de pudoare dacă întrebările adresate pacientului sunt puse
de faţă cu martori.
Cea mai neglijată funcţie umană în cursul anamnezei este cea de
reproducere. Întrebările despre comportamentul sexual al pacienţilor sunt
aproape totdeauna evitate, cu excepţia cabinetelor de sexologie sau venerologie.
Comportamentul homosexual se asociază cu unele boli infecţioase: venerice,
AIDS, hepatita virală cronică etc. Unele boli precum diabetul zaharat,
hiperplazia benignă de prostată, depresia etc. pot influenţa dinamica sexuală
sau libidoul; medicamente precum betablocantele, de asemenea reduc dinamica
sexuală; prostatectomia se însoţeşte de ejaculare retrogradă. Este firesc ca
pacienţii să evite răspunsul la întrebări intime de faţă cu personal medical
auxiliar, cu alţi pacienţi sau chiar cu membri ai familiei. Şi în aceste cazuri este
necesar să asigurăm intimitatea pacienţilor. Totodată ei nu trebuie blamaţi
pentru comportamentele sexuale cu care medicii s-ar putea să nu fie de acord.
RELAŢIA CU APARŢINĂTORII
95
ne ofere informaţiile pe care le deţine, și ulterior să aştepte în altă încăpere pe
durata examenului fizic.
Este posibil de asemenea ca pacientul să fie timorat de prezenţa
medicului şi să dorească să aibă un aparţinător de faţă în timpul anamnezei. Mai
există situaţia aparţinătorilor posesivi sau anxioşi care consideră că ei ştiu mai
multe date despre bolnav şi insistă să fie de faţă în timpul consultaţiei. Putem
întâlni și aparținători supraprotectivi, care copleşesc pacientul şi răspund la
întrebările anamnezei înaintea lui sau îi contrazic declaraţiile. Trebuie să
încercăm să mediem raportul dintre pacient şi aparţinător, dar pentru concluzia
noastră să sintetizăm datele diverselor surse de informare, pentru că este posibil
ca „adevărul să fie la mijloc”.
În fine apar şi situaţii când aparţinătorii au impresia că pacientul nu va
oferi anamneza completă pentru că renegă boala şi de asemenea doresc să fie de
faţă.
Când pacientul poate oferi singur informaţii, este de preferat ca să fie
întrebat dacă doreşte sau nu ca anamneza să fie luată de faţă cu aparţinătorii.
Când dorim să aflăm despre comportamentele sale susceptibile de a fi
dezaprobate de aparţinători: alimentaţie, alcool, comportament sexual, este
preferabil ca aparţinătorul să aştepte în altă încăpere.
Dacă pacientul consimte ca anamneza să fie luată de faţă cu
aparţinătorul, i se poate solicita acestuia să intervină dacă anumite aspecte par
neclare sau neverosimile. Când aparținătorii nu participă la discuții le putem
solicita ulterior informații suplimentare dacă avem dubii asupra celor relatate de
pacient.
Copiilor majori trebuie să li se ofere posibilitatea de a fi singuri cu
medicul în timpul anamnezei, dar chiar de la pubertate se acceptă să întrebăm
copilul dacă doreşte să i se ia anamneza de faţă cu cei care-l însoțesc.
Informațiile obţinute în cursul anamnezei nu vor fi desigur comunicate
aparţinătorilor, decât la dorinţa pacientului.
În întreaga noastră activitate trebuie să păstrăm confidenţialitatea
actului medical şi să solicităm tuturor celor implicați (membri ai familiei,
personal medical) să păstreze discreţia.
96
4. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
Examenul clinic obiectiv, sau examenul fizic, este a doua mare etapă a
diagnosticului clinic, după anamneză. Examenul clinic obiectiv evaluează starea
pacientului, utilizând simţurile examinatorului şi instrumente specializate. Dacă
anamneza se bazează pe dialog, examenul obiectiv se bazează pe evaluarea
“fizică” a pacientului.
Examenul clinic obiectiv se efectuează după încheierea anamnezei. În
mod practic, de multe ori este posibil şi necesar ca să culegem datele de examen
obiectiv simultan cu procesul de culegere a anamnezei. De exemplu, atunci
când vorbim cu un pacient, observăm în acelaşi timp starea constituţională,
poziţia sau culoarea pielii.
Examenul clinic obiectiv cuprinde două părţi mari: examenul obiectiv
general şi examenul obiectiv pe aparate şi sisteme. Examenul obiectiv
general se referă la evaluarea organismului în întregime. Examenul pe aparate şi
sisteme se focalizează pe un organ, grup de organe sau arie topografică.
97
asigura accesul pe partea dreaptă a pacientului sau, în cazul imposibilităţii
(de exemplu pat lipit de perete) pacientului i se va schimba poziţia în pat.
Asigurarea unei iluminări corespunzătoare (directe sau tangenţiale, naturală
sau artificială, în funcţie de necesităţi) pentru a putea examina diferitele
părţi ale corpului. În condiţiile unei iluminări necorespunzătoare, trebuie
evitată interpretarea definitivă a unor modificări (în special icterul este greu
de recunoscut la lumină artificială).
Efectuarea examenului obiectiv într-o ordine prestabilită, pentru a nu scăpa
din vedere anumite părţi ale corpului. În general examinarea din “cap în
picioare” este de preferat. Este de dorit a se efectua într-o ordine logică,
respectând ariile topografice; a se evita trecerea bruscă de la examinarea
unei părţi superioare a corpului, de exemplu regiunea cervicală, la una
inferioară, de exemplu gambele, pentru ca ulterior examinarea să se
reîntoarcă la cavitatea bucală. Acest mod de examinare este supus erorilor,
pierzându-se continuitatea examinării şi modificând de prea multe ori
poziţia pacientului. Este util a i se explica pacientului care dintre regiuni sau
organe vor fi examinate, pentru a obţine maximum de colaborare.
Păstrarea în permanenţă a unei atitudini politicoase, cu evitarea grimaselor
de neplăcere, dezgust, incertitudine sau îngrijorare la descoperirea unei
leziuni. Este necesară păstrarea unei conduite de calm, organizare şi
competenţă chiar dacă acest lucru este mai dificil pentru începători.
Respectarea intimităţii: este necesară nu doar pacientului, ci şi
examinatorului, care are nevoie de linişte pentru a se putea concentra. Pot
asista aparţinătorii la examenul obiectiv? Este preferabil ca examenul
obiectiv să se desfăşoare fără aparţinători; totodată, pentru autoprotejarea
personalului medical, este bine ca în camera unde se efectuează examenul
obiectiv, să fie de faţă un alt reprezentant al personalului medical, de obicei
o asistentă medicală sau un medic în pregătire. Sunt situaţii când un
aparţinător este necesar în timpul examenului obiectiv: copii, persoane cu
handicap, cu tulburări psihice, dacă pacientul insistă să rămână acompaniat.
În acest caz, aparţinătorul ajută la colaborarea cu medicul în cursul
examinării, la mobilizarea sau dezbrăcarea pacientului, la menţinerea
copiilor mici într-o anumită poziţie etc. În niciun caz nu permitem
aparţinătorilor să asiste la explorări sau intervenţii invazive (puncţii,
cateterisme, endoscopii, operaţii), decât în cazuri speciale, dacă este cadru
medical şi insistă
Respectarea pudorii: trebuie evitate situaţiile care atentează la pudoare.
Pacientul trebuie dezbrăcat astfel încât părţile ce trebuie examinate să fie
accesibile. Teoretic, pentru un examen obiectiv general complet pacientul ar
trebui dezbrăcat în totalitate. De exemplu, sânii unei paciente vor fi
acoperiţi temporar cu un prosop sau cearşaf în timpul examinării celorlalte
regiuni ale corpului. Sau, regiunea genitală va fi acoperită cât timp se va
examina toracele, faţa sau picioarele.
Trebuie să se ţină cont de necesitatea prevenirii infecţiilor: spălarea
mâinilor, utilizarea de mănuşi sau măşti de faţă, ochelari de protecţie etc.
98
Integrarea anamnezei cu examenul obiectiv
Anamneza este cea care ne oferă primele date asupra suferinţei unui
organ sau sistem. La sfârşitul anamnezei suntem deja orientaţi asupra patologiei
pacientului şi, în lumina cunoștințelor teoretice pe care le posedăm, asupra
modificărilor ce trebuie căutate în cursul examenului obiectiv.
Nu se poate stabili o demarcaţie clară între aceste două componente ale
examenului clinic: anamneza şi examenul obiectiv. Ele sunt întrepătrunse de-a
lungul întregului proces de consultaţie medicală a pacientului. Astfel, dacă în
cursul examenului obiectiv se descoperă o leziune într-o anumită regiune a
corpului se vor adresa pacientului întrebări specifice legate de aceasta: de când
a apărut, sensibilitatea acesteia în cursul palpării, prezenţa fenomenelor de
acompaniament etc. O leziune constatată obiectiv impune corelarea sa cu
suferinţele altor organe sau sisteme ce ar fi putut-o provoca, ceea ce impune
adresarea de întrebări suplimentare pacientului, de exemplu: o erupţie de tip
eritem nodos trebuie corelată cu febra, palpitaţiile sau durerile precordiale
descrise anterior de către pacient.
In cursul anamnezei, practic de la primul contact cu pacientul, o serie de
elemente legate de examenul obiectiv devin evidente. Ele trebuie căutate şi
surprinse de la bun început, urmând a fi integrate în ansamblul examenului
clinic.
Modul în care pacientul intră în cabinetul de consultaţie poate indica o
anumită stare: astenie, deficit motor, anxietate sau depresie, tulburări
respiratorii etc.
Modul în care pacientul este aşezat în pat poate traduce o atitudine
antidispneizantă, antalgică, antitusivă etc. Aspectul general al pacientului la
primul contact cu medicul poate traduce o boală acută (facies vultuos) sau
cronică (paloare teroasă), o boală organică (protejarea unei regiuni a corpului)
sau psihică (omega melancolic). Statura şi morfologia acesteia (prea mică:
armonioasă sau diformă, prea mare: global sau regional, obezitate sau caşexie)
pot fi indicatoare ale unor sindroame genetice sau endocrine şi impun o
anamneză riguroasă. Momentul în care medicul se prezintă pacientului şi îl
salută întinzându-i mâna, îi va permite aprecierea acestor modificări, alături de
constatarea palmelor umede, reci sau calde (anxietate? defervescenţă? febră?).
În timpul anamnezei, medicul va aprecia nivelul de cunoştinţe ale
pacientului, gradul său de orientare temporo-spaţială, aspectul general
(îmbrăcăminte, igienă corporală, mirosul emanat, expresia feţei etc.), postura,
activitatea motorie etc. Toate aceste date culese în timpul anamnezei vor fi
relatate ulterior în foaia de observaţie, sau în registrul de consultaţii, la rubrica
de constatări ale examenului obiectiv. Ele vor constitui puncte de plecare pentru
întrebări ţintite adresate pacientului de către medic în cursul interogatoriului.
Interferenţa cea mai mare a informaţiilor culese prin anamneză cu cele
observate la examenul clinic, apare în momentul când analizăm starea psihică a
pacienţilor. Evaluarea lor se face primordial prin anamneză, dar aparenţa lor,
modul cum vorbesc şi cum se comportă contribuie la diagnosticul clinic.
99
Corelarea datelor obţinute în cadrul anamnezei cu cele constatate la
examenul obiectiv furnizează materialul necesar pentru stabilirea primei etape a
diagnosticului- diagnosticul clinic (sau interpretarea clinică).
Inspecţia
Inspecţia reprezintă procesul de observare vizuală directă sau cu
ajutorul unor instrumente care facilitează accesul, iluminarea sau mărirea a unor
semne de boală manifestate la suprafaţa corpului sau în cavităţi accesibile
examenului obiectiv. Aceste modificări constatate cu ajutorul ochilor constituie
semne optice.
Inspecţia se realizează cu pacientul dezbrăcat (ţinând cont de
considerentele de pudoare expuse mai sus). Se va avea grija ca observaţia să se
extindă suficient de mult şi asupra regiunilor mai greu accesibile (regiune
sacrată, perianală, genitală externă, cavitatea bucală etc.), chiar dacă aceasta
presupune examinarea pacientului într-o încăpere special amenajată pentru acest
scop.
Lumina din camera de examinare trebuie să fie corespunzătoare. A se
ţine cont că lumina artificială poate falsifica modificările discrete ale
tegumentului: cianoza devine mai exprimată în lumina lămpilor cu neon, icterul
discret nu poate fi observat la lumina galbenă a lămpilor cu incandescenţă etc.
Inspecţia începe odată cu intrarea pacientului în cabinetul de consultaţie
şi continuă pe toată durata examenului clinic. Aceasta se realizează static, în
mod topografic şi comparativ, precum şi dinamic, atât în timpul mişcărilor
spontane ale pacientului, cât şi în timpul în care execută unele mişcări ce i-au
fost solicitate de către examinator.
Se începe cu extremitatea cefalică (facies, modificări ale părului,
urechilor, nasului, buzelor, cavităţii bucale), continuând cu regiunea cervicală,
toracele şi sânii, membrele superioare, abdomenul şi membrele inferioare.
Bolnavul va fi apoi ridicat pentru a examina partea posterioară a corpului.
Pentru inspecţia prin examinare dinamică, medicul va observa diversele
mişcări pe care le execută pacientul: aşezarea pe scaun, ridicarea în picioare,
dezbrăcatul, mersul etc. pentru ca în final să îi solicite să efectueze mişcări
specifice segmentului examinat.
Tot în cadrul inspecţiei, medicul poate să apeleze la simţul olfactiv,
mirosul emanat de către pacient aducând multiple informaţii utile pentru
diagnostic- semne olfactive. Acestea devin evidente de la primul contact cu
pacientul sau, mai rar, sunt descoperite în cursul examenului clinic.
100
Palparea
Palparea superficială
Palparea începe superficial, cercetând modificările ce se află la 1-2 cm
de la suprafaţa corpului.
Palparea profundă
Continuă palparea superficială, încercând a surprinde modificările
situate la 4-6 cm profunzime (leziunile mai adânci de 6 cm nu pot fi în mod
normal palpate). Pentru organele abdominale se utilizează şi palparea în timpul
respiraţiei profunde. Presiunea simplă cu pulpa degetelor este utilă pentru
aprecierea pulsaţiilor vasculare, a sensibilităţii ţesuturilor sau a diverselor
proeminenţe. Aplicarea palmei în întregime este utilă în evaluarea freamătului
vocal sau a celui cardiac. Pensarea între două degete permite aprecierea
consistenţei unei formaţiuni sau a ţesutului adipos.
101
Informaţiile furnizate de palpare
Analiza semiologică a unei formaţiuni palpatorii (adenopatie, tiroidă,
formaţiune tumorală, organ parenchimatos) necesită precizarea următoarelor
elemente:
localizare: ţinând cont de anatomia topografică a corpului
volum: exprimat în funcţie de dimensiuni, în mod calitativ (mic,
mediu, mare) sau prin comparaţie cu diverşi termeni cunoscuţi
(bobul de fasole, nuca, oul, portocala etc.)
forma: rotundă, ovalară, neregulată, de organ etc.
consistenţa: fluctuentă (colecţii lichidiene), moale, elastică,
renitentă (de rezistenţă elastică), dură.
contur, margini: net sau difuz delimitat, margini rotunjite sau
ascuţite.
sensibilitate: formaţiune sensibilă sau insensibilă.
mobilitate: formaţiune mobilă sau aderentă de planurile profunde
sau superficiale. Aderenţa de planurile superficiale se evaluează
prin ridicarea între două degete a tegumentului de acoperire iar faţă
de planurile profunde prin mobilizarea formaţiunii în diverse
planuri.
Percuţia
Percuţia este metoda prin care se produc vibraţii în organe şi ţesuturi având
ca rezultat apariţia de unde sonore de diverse calităţi, indicatoare ale densităţii
mediului prin care aceste unde se transmit- semne auditive percutorice.
Aceasta se realizează prin lovirea repetată a suprafeţei corpului fie direct, cu
vârfurile degetelor îndoite, fie indirect, prin interpunerea unuia dintre degetele
examinatorului (percuţie digito-digitală).
In percuţia digito-digitală degetul mijlociu de la mâna stângă este aplicat pe
suprafaţa corpului având rolul de transmiţător (plesimetru) iar degetul mijlociu
de la mâna dreaptă are rolul unui ciocănel. Degetul plesimetru trebuie aplicat cu
întreaga suprafaţă palmară pe tegumentul pacientului, exercitând o uşoară
presiune şi fiind îndepărtat de celelalte degete. Degetul ciocănel, de asemenea
îndepărtat ce celelalte, este flectat din articulaţia interfalangiană proximală.
Mişcările de lovire se realizează din articulaţia radiocarpiană în mod ritmic,
repetat, cu forţă egală, degetul ciocănel lovind cu vârful falangei distale falanga
mijlocie a degetului plesimetru (fig. 4.1).
102
(tabel 4.1). In plus, senzaţiile tactile şi kinestezice percepute de degetul
plesimetru (rezistenţă, elasticitate) contribuie la caracterizarea zone percutate.
Tabel 4. 1.
Caracteristicile sunetelor percutorice
103
În funcţie de forţa cu care se aplică loviturile cu degetul percutor, se
pun în vibraţie zonele situate până la adâncimea de 5-7 cm şi o extindere
laterală de 3-6 cm. In cazul unei forţe de lovire redusă se explorează structurile
superficiale, până la o adâncime de 3-5 cm.- percuţie superficială. Dacă forţa
de lovire este maximă se evaluează structurile situate la o profunzime de până la
7 cm.- percuţie profundă.
În funcţie de scopul său, percuţia poate fi orientativă (de ansamblu,
efectuată riguros, comparativ şi metodic) sau topografică (pentru delimitarea
proiecţiei pe suprafaţa corpului a două organe vecine cu sunete percutorice
diferite).
Tehnica percuţiei se dezvoltă în timp, prin exerciţiu.
Principalele surse de eroare din timpul percuţiei sunt legate de tehnica
incorectă: lipsa de contact ferm a degetului plesimetru cu tegumentul,
nesepararea degetului ciocănel de celelalte degete, executarea loviturilor din cot
sau umăr sau doar prin mobilizarea ciocănelului, lovirea cu pulpa degetului şi
nu cu vârful falangei distale.
Auscultaţia
104
monoauricular, primul tip de stetoscop utilizat în practica clinică, este
astăzi folosit aproape în exclusivitate în obstetrică pentru auscultarea
bătăilor cordului fetal
flexibil biauricular (stetoscopul acustic), cel mai frecvent utilizat în
auscultaţie, constă dintr-un sistem flexibil de tuburi ce transmit la urechi
zgomotele preluate de piesa terminală receptoare. Aceasta constă fie dintr-o
capsulă prevăzută cu o diafragmă elastică, folosită pentru zgomotele cu
tonalitate înaltă, fie dintr-o pâlnie pentru zgomotele cu tonalitate joasă.
Pentru a se asigura etanşeitatea sistemului, stetoscopul este prevăzut cu
două olive în partea sa auriculară şi cu un arc elastic ce asigură menţinerea
acestuia în conductele auditive externe.
Abilitatea pentru o bună auscultaţie ţine nu doar de calitatea
stetoscopului, ci şi de utilizarea unei tehnici corecte. Aplicarea corectă a piesei
terminale pe suprafaţa corpului presupune prinderea acesteia între degete,
realizarea unei uşoare presiuni care să ducă la crearea unui contact intim între
acestea. Olivele trebuie să fie adaptate conductului auditiv extern al
examinatorului şi trebuie menţinute în poziţie fixă în timpul auscultaţiei. Este
necesară înlăturarea zgomotelor parazite (cameră liniştită, evitarea frecării
tubulaturii de haine sau cu mâna) şi asigurarea conductibilităţii sistemului (olive
neobturate de cerumen, tuburi neîndoite).
magnetic- are inserat la nivelul piesei terminale, sub diafragmă, un disc de
fier peste care se găseşte o piesă de magnet. Un resort menţine diafragma
bombată în afară. In timpul auscultaţiei diafragma este comprimată de
contactul cu tegumentul şi vibraţiile produse de zgomotele auscultate iar
modificările coloanei de aer din interiorul diafragmei sunt preluate de către
complexul disc-magnet.
electronic- piesa terminală preia vibraţiile de la suprafaţa tegumentului şi le
transformă în impulsuri electrice ce vor fi amplificate şi transformate
ulterior în sunete ce se vor asculta la un amplificator.
105
Fig. 4.2a: Sfigmomanometru aneroid şi 4.2b: sfigmomanometru
electronic
106
9. Oftalmoscopul: utilizat pentru examenul endoocular după prealabila
dilatare a pupilei cu un agent midriatic. Sursa de lumină a aparatul va
ilumina mediile transparente ale ochiului permiţând vizualizarea
ochiului intern. Examinarea retinei accesibile inspecţiei prin această
metodă (fundul de ochi) aduce date utile cu privire la aspectul papilei
optice, regiunii maculare sau a arborizaţiei vasculare retiniene.
starea generală
conformaţia somatică: statura şi greutatea
tipul constituţional
conştienţa
psihicul
atitudinea
mobilitatea (inclusiv mersul, mişcările involuntare, gestica); aparatul
locomotor; examenul neurologic
examenul obiectiv al extremităţii cefalice şi gâtului
mirosul (emanat de pacient)
tegumentul, mucoasele şi ţesutul celular subcutanat
temperatura corporală
107
1. Starea generală
Tabel 4. 2.
Scorul OMS de evaluare a stării generale
Scor Caracteristici
0 Fără restricţii în desfăşurarea activităţii fizice, pacient capabil de
activităţi identice cu cele ce au precedat boala
1 Activitate fizică diminuată, dar pacientul este capabil de a-şi desfăşura
activitatea profesională
2 Pacient capabil de a se autoîngriji, dar incapabil de a desfăşura
activitatea profesională; stă în pat mai puţin de 50% din timp.
3 Pacient capabil doar de câteva activităţi minore; stă în pat sau în fotoliu
peste 50% din timp
4 Pacient incapabil a se autoîngriji, aşezat în pat sau fotoliu în permanenţă
108
2. Conformaţia somatică: statura, greutatea
Statura
Statura este înălţimea fiecărui om şi se măsoară cu altimetrul sau în
lipsa lui, cu alt instrument adecvat de măsurat. Statura este dinamică: creşte de
la naştere prin dezvoltare ontogenetică, iar în senescenţă scade prin tasarea
corpilor vertebrali şi/sau reducerea spaţiilor intervertebrale.
Statura este determinată de factori metabolici, endocrini, rasiali,
ereditari etc., la care se adaugă factori din mediu (clima, alimentaţia etc.) şi care
interferă cu dezvoltarea sistemului osteoarticular. Statura normală decurge din
media unor măsurători populaţionale şi exprimă valoarea de așteptat pentru o
anumită vârstă, sex şi grup populaţional. Statura este mai mare la sexul
masculin decât la cel feminin şi mai mică la rasa galbenă comparativ cu
celelalte rase.
Abaterile de la valorile medii trebuie consemnate, deşi nu au totdeauna
semnificaţie patologică. Din punct de vedere semiologic se vorbeşte despre
hipertrofie staturală (gigantism) şi hipotrofie staturală (nanism) (Fig. 4.3);
fiecare dintre acestea au o variantă armonioasă sau dismorfică, în funcţie de
absenţa/păstrarea proporţiilor dintre segmentele corpului.
109
Hipertrofia staturală poate avea următoarele cauze:
b) Endocrină
Gigantismul hipofizar se produce ca urmare a hipersecreţiei hormonului
somatotrop în copilărie, ceea ce duce la creşterea înălţimii peste 2 m, cu
păstrarea proporţiilor corpului (deşi există o uşoară disproporţie între membrele
inferioare mai scurte şi trunchi) şi dezvoltarea intelectuală normală.
Hipogonadismul sau insuficienţele gonadele survenite înainte de pubertate
sau în timpul acesteia va determina lipsa de închidere a cartilajelor de creştere şi
acţiunea în continuare a hormonului somatotrop. Aspectul global este de
sexualizare deficitară, hipertrofie staturală disarmonică cu membre inferioare
lungi comparativ cu trunchiul: eunucoidism.
c) Genetică
Sindromul Klinefelter: (47, XXY), se caracterizează prin statură înaltă,
aspect gracil, membre inferioare mai lungi, comparativ cu cele superioare,
ginecomastie (creşterea în volum a glandei maamre la bărbat, fig.4.4),
hipogonadism, uneori retardare mentală şi dislexie.
Fig.4.4.: Ginecomastie
110
Sindromul Marfan: boală cu transmitere autosomal dominantă, se
caracterizează prin talie înaltă, membre superioare lungi (dolicostenomelie),
degete subţiri şi lungi (arahnodactilie), deformări toracice, predispoziţie la
anomalii cardiovasculare, afectând mai ales aorta şi valvele. Se poate asocia
hiperlaxitate ligamentară şi articulară, subluxaţie de cristalin, sclerotice albastre
sau manifestări din partea sistemului nervos central (fig. 4.5 şi 4.6).
111
Fig. 4.6. Conformaţia mâinilor în sindromul Marfan
b) Endocrină
Nanismul hipofizar: hipopituitarismul (inclusiv hiposecreţia de
hormon somatotrop) apărut în copilărie şi produce un nanism armonios,
subiecţii nedepăşind 120-150 cm, dar fără sexualizare la pubertate (“om în
miniatură”).
Mixedemul congenital şi infantil: caracterizat prin lipsa hormonilor
tiroidieni, împiedică acţiunea hormonului somatotrop asupra oaselor. Rezultatul
este un nanism dismorfic, copiii având cap mare (în contrast cu restul corpului),
cu partea anterioară mai puţin dezvoltată, limba voluminoasă. torace puţin
dezvoltat, abdomen mare („batracian”). Retardarea mentală, dentară şi
scheletală este evidentă de la naştere (forma cea mai severă a bolii poartă
numele de cretinism).
c) Nutriţională
Rahitismul se caracterizează prin dezvoltare staturală întârziată şi
apariţia de dismorfii craniene (cap mare, cu bose frontale proeminente, vertex
aplatizat, fontanele largi, deschise timp îndelungat, craniotabes – oasele cutiei
craniene subţiate, pot fi deprimate la apăsarea cu pulpa policelui), anomalii
dentare, toracice (torace în carenă, fig. 4.7) etc.
112
Fig. 4.7: Torace ”în carenă”
d) Genetică
Sindromul Turner (45, X0) se caracterizează prin hipotrofie staturală (în
medie 140 cm), gât palmat, epicantus, fante palpebrale antimongoloidiene,
torace larg şi plat, în formă de “scut”, distrofii osoase, malformaţii
cardiovasculare, absenţa caracterelor sexuale secundare etc. Inteligenţa este
normală sau la limita inferioară a normalului
Sindromul Down (trisomia 21): talia maximă este 140-160 cm, frecvent
asociată cu obezitatea. Dezvoltarea pubertară este întârziată şi incompletă,
retardul mintal variază de la sever la moderat şi este asociat cu tulburări de
limbaj. Pliul simian, hiperlaxitatea articulară, diferitele malformaţii viscerale
alături de aspectul de facies mongoloid sunt alte caracteristici ale acestei
anomalii cromozomiale
e) Scheletală
Nanismul acondroplazic apare în osteocondrodisplazii şi se caracterizează
prin dismorfism, cu trunchi de obicei normal, membre scurte, groase şi
deformate (aspect de “câine basset”). Nu sunt prezente anomalii mentale,
dentare sau endocrine.
113
secundar tulburări în procesul de creştere. Dacă nu se asociază carenţe
nutriţionale nanismele rezultate sunt în general armonioase.
Greutatea
Caracterizează conformaţia somatică a fiecărei persoane. Greutatea este
o mărime foarte variabilă în decursul vieţii: creşte odată cu dezvoltarea fiecărui
organism după naştere; după încheierea perioadei de creştere, în funcţie de stilul
de viaţă şi de starea de sănătate, greutatea poate să varieze în plus sau în minus.
Greutatea este relevantă atunci când se raportează la înălțime (Indicele de Masă
Corporală, IMC). IMC = G/h2 (G = greutatea, h = înălţimea). Valoarea normală
a IMC este de 18,5-25.
Valori peste normal denumesc supraponderea şi obezitatea, iar valorile
sub normal se numesc deficit ponderal. Mai mult despre IMC se va prezenta la
subcapitolul „Starea de nutriţie” din capitolul „Ţesutul celular subcutanat”.
3. Tipul constituţional
114
(sau endomorf): scund, supraponderal, comportament extrovertit (fig. 4.8). Nu
trebuie însă folosită această clasificare în mod dogmatic şi totodată trebuie să
ţinem cont de multitudinea cazurilor neîncadrabile în aceste trei tipuri şi lipsa
dovezilor ştiinţifice pentru predispoziţia la o anumită boală.
4. Starea de conştienţă
115
Tulburarea de conştienţă cunoaşte trei grade, de severitate crescătoare:
torpoarea sau somnolenţa; obnubilarea şi stupoarea. Pierderea completă a
conştienţei poate fi tranzitorie: sincopa sau de durată: coma (tabel 4.3.).
Tabel 4.3.
Tulburările conştienţei
Tulburarea de Descriere Cauze
conştienţă
Somnolenţa, torpoarea Pacient moleşit, vorbeşte Surmenaj, boli febrile,
greoi, monoton, uneori dă depresie
răspunsuri neadecvate
Obnubilarea Reacţii lente, răspunsuri Stări toxice şi infecţioase,
neadecvate la întrebări, encefalopatii metabolice,
mişcări dezordonate, encefalopatia hipertensivă
adoarme rapid
Stupoarea Dezorientare în timp şi Stări toxice grave, tumori
spaţiu, răspunsuri încete, cerebrale, schizofrenie
privire fixă
Pierderea conştienţei
-de scurtă durată:
sincopa
-de lungă durată: coma
116
vasovagală produce sincopă: în cazurile mai uşoare, fără sincopă,
vorbim de episod vasovagal.
sincopa vasculară (sau reflexă), cauzată de hiperreactivitatea vagală,
care duce la scăderea bruscă a ritmului cardiac (bradicardie) şi a
tensiunii arteriale.
sincopa vagală viscerală reflexă apare în legătură cu anumite acte sau
condiţii ce duc la excitarea neobişnuită a receptorilor vagali: tuse,
micţiune, deglutiţie, defecare, acte medicale invazive (puncţii,
infiltraţii, endoscopii etc). Poate să apară şi în timpul manevrelor de
excitare a vagului: manevra Valsalva, masajul sinusului carotidian,
presiunea asupra globilor oculari etc.
sincopa ortostatică apare la ridicarea bruscă a pacientului din
clinostatism în ortostatism. Apare mai frecvent la persoanele în vârstă,
dimineaţa sau postprandial. Se datorează hipovolemiei sau alterării
arcului barorelfex la schimbarea bruscă a poziţiei.
117
(septicemii, febra tifoidă etc.) şi altele. Fiecare dintre acestea au elemente
clinice specifice de diagnostic detaliate la capitolele respective.
Bolnavul comatos este insensibil, are o atitudine pasivă, cu motilitatea
voluntară abolită, reflexele pierdute progresiv (inclusiv cele sfincteriene).
Funcţiile vitale (respirație, circulaţie, metabolism) sunt păstrate mai mult timp
dar ele se alterează progresiv (frecvenţa cardiacă, ritmul respirator, temperatura,
tulburări vasomotorii, etc.). Din stadiul de comă vigilă în care pacientul
răspunde la stimulii dureroşi puternici prin gemete sau reacţii de apărare, se
produce o progresivă alterare a stării generale. In stadiul de comă profundă
reflexele sunt pierdute în cea mai mare parte iar funcţiile vitale prezintă alterări
importante. Se vorbeşte de comă deanimată atunci când viaţa pacientului este
menţinută doar prin respiraţie şi circulaţie asistată.
Scala Glasgow pentru come este un instrument util pentru cuantificarea
conştienţei. Această scală a fost iniţial utilizată pentru a prezice mortalitatea în
cazul traumatismelor craniocerebrale dar astăzi este frecvent utilizată pentru
evaluarea comelor. Se bazează pe răspunsul verbal, motor şi deschiderea ochilor
pacientului la stimuli specifici (tabel 4.4).
Tabel 4.4.
Scala Glasgow pentru come
5. Psihicul
118
reflectări, adică aşa-numita stare sufletească a fiecărui om. Faţă de animalele
inferioare, care acţionează prin instincte, omul şi alte mamifere prezintă o
reflectare proprie a realităţii, inclusiv decurgând din starea fizică a propriului
organism (soma).
Abordarea clinică a fiecărui pacient trebuie să dea atenţie nu doar
acuzelor organice, ci şi a celor psihice. Cunoaşterea psihicului este obiectul
psihologiei, iar bolile psihicului sunt abordate în mod specific de psihiatrie. Dar
fiecare medic, indiferent de specialitate, are nevoie să cunoască psihicul uman,
pentru a ajuta mai bine pe bolnavi. Psihosomatica este abordarea medicală care
acordă atenţie în egală măsură somei şi psihicului, folosind modelul
biopsihosocial de producere a bolilor.
Starea psihică (sau mentală), privită ca şi modalitate de expresie a
funcţiilor cerebrale, este evaluată încă din etapa anamnezei, continuând apoi în
cursul examenului clinic obiectiv prin teste specifice.
Pentru aprecierea corectă a stării psihice este nevoie de o anamneză
detaliată, efectuată cu răbdare, asupra bolii actuale, a antecedentelor personale
patologice şi a antecedentelor ereditare şi familiale. Deşi psihicul se evaluează
anamnestic, iar examenul clinic obiectiv are rol secundar, prin informaţiile ce
decurg din inspecţia atitudinii, gesticulaţiei, faciesului, comportamentului,
evaluarea psihică a fost inclusă în capitolul „Examenul clinic obiectiv” din
raţiuni didactice şi pentru a nu complica algoritmul anamnezei.
Tabelul 4.5:
Clasificarea DSM-5 a tulburărilor psihice
Tulburări de neurodezvoltare
Schizofrenia şi alte tulburări psihotice
Tulburări bipolare şi înrudite
Tulburări depresive
Tulburări anxioase
Tulburări obsesiv-compulsive şi înrudite
Tulburări legate de traume şi de stres
Tulburări disociative
Tulburări somatice şi înrudite
Tulburări de alimentaţie
Tulburări de eliminare
Tulburări ale ritmului somn-veghe
Tulburări sexuale
Disforia sexuală
Tulburări disruptive, de control al impulsului şi de comportament
Tulburări legate de droguri şi adicţii
Tulburări neurocognitive
Tulburări de personalitate
Tulburări parafilice
Alte tulburări mentale
Tulburări de mişcare induse medicamentos şi alte efecte adverse medicamentoase
Alte condiţii
119
Tradiţional, bolile psihice erau împărţite în trei mari grupe: nevroze,
psihoze, psihopatii. Această clasificare nu mai este de actualitate, în prezent
utilizându-se termenul de tulburări (disorders) pentru suferinţele psihice, fiecare
dintre ele având criterii de diagnostic stabilite prin consens de către Asociaţia
Psihiatrică Americană (în momentul de faţă clasificarea DSM-5-Diagnostic and
Statistic Manual of Mental Disorders, ediţia a 5-a).
Conform DSM-5, tulburările psihice se clasifică în mai multe entităţi,
conform tabelului 4.5.
Tulburările de neurodezvoltare:
120
Tulburările depresive, tulburările anxioase şi tulburările obsesiv-
compulsive se încadrează în categoria veche a nevrozelor. Bolnavii au de
asemenea un mod de exprimare, atitudinea şi aspectul sugestive pentru
anxietate şi depresie, respectiv ideaţie şi comportament obsesiv-compulsiv.
121
clasică „isterie”) caracterizată simptome precum: anestezie, parestezie, afonie,
cădere cu contractură musculară etc., produse de disfuncţia motorie sau
senzorială, în mod voluntar, fără o cauză aparentă, la bolnavi cu factori de
stres); factori psihologici afectând alte condiţii medicale; tulburarea factice
(atribuirea rolului de bolnav, sau producerea de leziuni personale sau unor
apropiaţi, fără dorinţa de a obţine avantaje sociale sau financiare). Acest
sindrom, denumit şi „sindromul Műnchhausen” (respectiv sindromul Polle dacă
este indus de părinţi la copii); trebuie deosebit de simulare, sau malingering,
unde simulantul urmăreşte avantaje sociale sau economice.
122
iritabil din senin); modificarea personalităţii, cu dezorientare progresivă, uneori
completă. Deliriumul poate apărea în cadrul unor afecțiuni neurologice (ex
accidente vasculare cerebrale), infecţii sistemice, abstinenţă de la consumul de
alcool, boli metabolice sau tulburări hidroelectrolitice, etc. Pot fi prezente iluzii,
halucinaţii, anxietate, agitaţie psihomotorie, insomnii.
Paranoidă
Schizoidă
Schizotipală
Antisocială
Borderline
Histrionică
Narcisistă
Evitantă
Dependentă
Obsesiv-compulsivă
Cauzată de alte boli medicale
Altele
Nespecificate
123
Tabel 4.7.
Manifestările din sfera psihicului evaluate în timpul anamnezei şi
examenului clinic obiectiv
Tulburări de percepţie
Tulburări de memorie
124
Tabel 4.8:
Tulburările de percepţie
Tulburarea de Definiţie Cauze
percepţie
Hiperestezia Creşterea acuităţii senzoriale globale sau Manie, abuz de substanţe
legată de un singur analizator, de obicei cel psihostimulante (cofeină,
cutanat benzedrină)
Hipoestezia Scăderea acuităţii perceptive Depresie, surmenaj, demenţă,
denutriţie
Anestezia Abolirea acuităţii senzoriale Isterie, oligofrenie, demenţă,
boli neurologice cu lezarea
căillor aferente şi zonele de
proiecţie corticală
Agnozia Pierderea capacităţii mintale de recunoaştere Leziuni cerebrale localizate în
perceptivă a obiectelor sau fenomenelor care zonele de proiecţie corticală a
acţionează asupra organelor de simţ. analizatorilor senzoriali
Ex: tactilă, vizuală, de schemă corporală
Iluziile Perceperi eronate ale unor obiecte existente Condiţii de mediu particulare
(ceaţă, întuneric), la copii
înainte de adormire,
epidsoade maniacale,
epilepsie, sevrajul alcoolic
Halucinaţiile Percepţii false, fără obiect de perceput. Stări toxice şi infecţioase
Ex: auditive, vizuale, tactile, olfactive, grave, schizofrenie, tulburări
kinestezice, etc. psihotice acute, sevrajul cu
delirium
Tabel 4.9.
Tulburările de memorie
Tulburarea de Definiţie Cauze
memorie
Hipomnezia Scăderea memoriei Surmenaj, astenie,
convalescenţă, intoxicaţii,
depresie, tulburări cognitive
Amnezia Pierderea facultăţilor mnestice Psihoze senile, postraumatisme
a) anterogradă- de fixare- evenimentele craniocerebrale, accidente
după îmbolnăvire vasculare cerebrale, epilepsie,
b) retrogradă- de evocare- evenimentele sincopă
anterior îmbolnăvirii
c) lacunară- pe o perioadă de timp
definită în care conştiinţa a fost abolită
Hipermnezia Accentuarea funcţiilor mnestice Oligofrenie (memoria
compensatorie), manie,
intoxicația cu amfetamine
Tulburări de gândire
125
de formă (modificarea vitezei de desfăşurare a proceselor cognitive și a
coerenței) şi de fond (tabel 4.10.).
Tabel 4.10.
Tulburările de gândire
126
Tulburări ale afectivităţii
6 . Atitudinea
127
de statică produse de bolile coloanei vertebrale şi ale aparatului loco-
motor, se asociază, de exemplu în cifoscolioză (fig. 4.9).
Poziţiile antalgice sunt adoptate de către pacient pentru a obţine reducerea sau
dispariţia durerii în diferite afecţiuni:
pleurită, fracturi costale: decubit contralateral
ulcer gastroduodenal fază dureroasă: poziţia ghemuită cu pumnul
apăsând regiunea epigastrică
pancreatita acută: poziţia de „ou” (gambele şi coapsele flectate, capul
îngropat între genunchi, braţele încrucişate înaintea acestora, astfel
încât spatele se rotunjeşte la maximum)
arteriopatii cronice obliterante: cu picioarele atârnate la marginea
patului
infarct miocardic, colici (colica biliară, renoureterală): instabilitate
poziţională (agitaţie, căutarea în permanenţă a unei poziţii noi pentru
calmarea durerii)
dureri cu componentă peritoneală (ulcer penetrant, pancreatită acută):
decubit dorsal cu coapsele în semiflexie şi tălpile sprijinite de pat
pentru relaxarea peretelui abdominal.
Poziţia antitusigenă
În bronşiectazie, pacientul adoptă o poziţie decubit ipsilateral, pentru a
împiedica secreţiile din bronşiile dilatate să se scurgă către zonele tusigene.
128
c. Torticolisul apare ca urmare a contracturii unuia dintre muşchii
sternocleidomastoidieni şi/sau a trapezului, ceea ce determină
răsucirea capului şi a gâtului. Printre cauzele acestuia se numără
patologia congenitală (scurtarea şi fibrozarea unuia dintre
sternocleidomastoidieni), vertebrală (hernie de disc cervicală),
luxaţia articulaţiei atlantoaxoidiene, mecanism reflex etc.
d. În meningite pacienţii adoptă poziţia „în cocoş de puşcă”: decubit
lateral cu capul în extensie şi gambele şi coapsele flectate, poziţie
determinată de contractura muşchilor dorsali. Poziţia este şi
antalgică, prin aceasta evitându-se întinderea dureroasă a
rădăcinilor spinale lombosacrate.
e. În criza de tetanie contracturile interesează în special extremităţile.
„Mâna de mamoş” constă în extensia degetelor 2-5, adducţia şi
opoziţia policelui şi semiflexia mâinii (spasm carpal). Spasmul
pedal constă în poziţia de flexie şi rotaţie internă a picioarele şi
flexia „în gheară” a degetelor. Asocierea celor două formează
carpopedalospasmul. Între crize, hiperexcitabilitatea neuro-
musculară a bolnavilor cu hipocalcemie poate fi provocată prin
semnul lui Chvostek (contracţia laterală a muşchilor peribucali
atunci când este lovită uşor ramura temporofacială a nervului facial,
la jumătatea distanţei dintre comisura bucală şi tragus), semnul lui
Weiss (ciocănirea orbicularului produce contracţia acestuia) şi
semnul lui Trousseau (reproducerea „mâinii de mamoş” după 2-3
minute de compresiune a pachetului vasculonervos brahial cu
ajutorul manşonului unui tensiometru sau a unui garou).
129
7. Mobilitatea (inclusiv mersul, mişcările involuntare, gestica); aparatul
locomotor; examenul neurologic
Volumul muşchilor
Modificările de volum ale muşchilor pot fi evaluate în principal prin
inspecţie statică şi dinamică, la care se adaugă în anumite situaţii palparea şi
măsurarea circumferinţei membrelor. Se evaluează mărimea, forma şi simetria
muşchilor proximali şi distali, iar în interpretarea modificărilor observate
trebuie să se ţină cont de tipul constituţional şi de partea dominantă.
130
Hipotrofia musculară localizată sau selectivă a unor anumite grupe
musculare apare în leziunile motoneuronului periferic localizate la nivelul
segmentelor distale (ex. “picioare de barză” sau “în sticlă de şampanie
răsturnată“ la pacienţii cu polineuropatie periferică sau atrofia eminenţei tenare
şi hipotenare în sindroamele de compresiune a nervului median, şi respectiv
ulnar), miozite şi miopatii. Cele mai multe dintre bolile musculare primare (ex.
polimiozita, distrofia musculară a centurilor) afectează cu predilecţie
musculatura proximală. Atrofia muşchilor interosoşi de pe faţa dorsală a
mâinilor se întâlneşte în poliartrita reumatoidă.
Tonusul muscular
În condiţii de repaus, muşchii prezintă un grad de contracţie pasivă
permanentă care reprezintă tonusul muscular şi contribuie la menţinerea
posturii. Examinarea tonusului muscular se face prin palpare şi prin aprecierea
rezistenţei pe care o simte examinatorul în timpul mişcărilor pasive ale unui
segment.
Creşterea tonusului muscular (hipertonie) poate fi determinată de
leziuni ale sistemului piramidal şi extrapiramidal.
131
rigiditate întâlnită în boala Parkinson este caracterizată de o succesiune de
mişcări sacadate ce apar în timpul mişcărilor de flexie-extensie pasivă a
segmentelor corpului (semnul “roţii dinţate“).
Reflexele
Reflexele sunt acte involuntare (şi constante) sau învăţate, având ca
substrat o buclă neurologică (arc reflex). În numeroase boli, reflexele se mod
modifica, de aceea trebuie examinate de orice medic, nu doar de specialistul
neurolog.
132
Tabel 4.12.
Reflexele osteotendinoase
Reflexul Tehnica de examinare Rădăcina
osteotendinos a pacientului în decubit dorsal nervoasă
Bicipital Poziţie: braţul în flexie parţială cu palma în jos C5, C6
Percuţie: pe tendonul bicepsului (pe care examinatorul
îşi plasează policele)
Răspuns: flexia cotului; contracţia muşchiului biceps
Tricipital Poziţie: braţul în flexie la nivelul cotului cu palma în C6, C7
jos, aşezat peste torace
Percuţie: pe tendonul tricepsului deasupra cotului
Răspuns: extensia cotului; contracţia muşchiului
triceps
Brahio-radial Poziţie: antebraţul în pronaţie parţială şi palma în jos C5, C6
(supinator) pe abdomen
Percuţie: pe radius, la 1-2 centimetri deasupra
închieturii pumnului
Răspuns: flexia şi supinaţia antebraţului
Rotulian Poziţie: genunchiul în flexie L2, L3, L4
Percuţie: pe tendonul patelar, imediat dedesubtul
rotulei
Răspuns: extensia genunchiului; contracţia
cvadricepsului
Ahilean* Poziţie: flexia (coapsă şi genunchi) şi rotaţia externă a S1
membrului inferior (astfel încât porţiunea inferioară a
acestuia să se sprijine pe creasta tibială a membrului
inferior opus) şi dorsiflexia piciorului
Percuţie: tendonul lui Achile
Răspuns: flexia plantară la nivelul gleznei; se
urmăreşte şi viteza relaxării după contracţia
musculară**
*
Poate fi absent la persoanele vârstnice sănătoase
**
Contracţia reflexă poate fi normală, dar relaxarea întârziată în hipotiroidism
133
Tabel 4.13.
Reflexele superficiale
Reflexele Tehnica de examinare Rădăcina
superficiale nervoasă
Abdominale Tehnica: gratarea în sens medial a celor patru
- Superior cadrane abdominale T8-T12
- Inferior Răspunsul normal: contracţia muşchilor
abdominali cu deplasarea ombilicului către stimul
Reflexul cutanat Tehnica: gratarea marginii externe a plantei în L5, S1
plantar sens postero-anterior
Răspunsul normal: flexia halucelui şi adducţia
degetelor
Reflexul Tehnica: gratarea porţiunii superioare de pe faţa L1, L2
cremasterian medială a coapsei aflată în abducţie şi rotaţie
extenă
Răspunsul normal: ridicarea bruscă a testiculului
de partea stimulată
Forţa musculară
Evaluarea forţei musculare se poate face prin testarea manuală a
fiecărui muşchi şi prin testarea funcţională a anumitor grupe musculare ale
membrelor superioare şi inferioare. Trebuie avut în vedere faptul că forţa
musculară variază cu vârsta, sexul, ocupaţia şi gradul de antrenament al fiecărui
pacient. Testarea diverselor grupe musculare se face comparativ, ţinând cont de
faptul că forţa musculară este discret crescută de partea dominantă.
Forţa musculară se testează instruind pacientul fie să se opună
încercărilor examinatorului de a deplasa un segment de membru care este fixat
într-o poziţie (testarea izometrică), fie să iniţieze o mişcare împotriva
rezistenţei opusă de examinator (testarea izotonică). Deficitul motor complet
(imposibilitatea de a deplasa la comandă un segment sau de a dezvolta
contracţia unui grup muscular) poartă numele de paralizie sau plegie, iar
pierderea parţială a forţei musculare se numeşte pareză. Dacă deficitul motor
interesează jumătate de corp poartă numele de hemipareză sau hemiplegie. În
funcţie de localizarea deficitului muscular la un membru, membrele inferioare,
respectiv toate cele patru membre se folosesc termenii de monopareză/
monoplegie, parapareză/paraplegie, respectiv tetrapareză/tetraplegie.
Deşi extrem de utilă pentru localizarea cu precizie a leziunii, testarea
manuală a fiecărui muşchi nu este necesară în practica clinică, fiind suficientă
134
testarea grupelor musculare majore implicate în efectuarea principalelor mişcări
la nivelul articulaţiilor membrelor superioare şi inferioare (tabel 4.14).
Tabel 4.14.
Testarea forţei principalelor grupe musculare
Mişcarea testată Grupurile musculare Rădăcina nervoasă
Membrul Abducţia umărului Deltoid C5
superior Adducţia umărului Deltoid C6, C7, C8
Flexia cotului Biceps brahial C5, C6
Extensia cotului Triceps brahial C6, C7, C8
Extensia pumnului Extensor al carpului C6, C7, C8, nervul
Abducţia degetelor Interosoşi palmari radial
Opoziţia policelui Abductor scurt al C8, T1, nervul ulnar
policelui C8,T1, nervul median
Membrul Flexia şoldului Ilio-psoas L2, L3, L4
inferior Abducţia şoldului Gluteu mijlociu L4, L5, S1
Adducţia şoldului Adductor L2, L3, L4
Extensia genunchiului Cvadriceps L2, L3, L4
Flexia genunchiului Ischio-gambier L4, L5, S1, S2
Dorsiflexia piciorului Tibial anterior L4, L5
Flexia plantară a Sural S1
piciorului
135
distribuţie a unei rădăcini nervoase sau nerv periferic şi este însoţit de hipotrofie
musculară, scăderea tonusului muscular şi diminuarea sau abolirea reflexelor
osteotendinoase (tabelul 4.15).
Bolile musculare primare (miozite sau miopatii) determină o scădere a
forţei musculaturii proximale bilateral simetric însoţită de hipotrofie şi
sensibilitate la palparea maselor musculare. Pacienţii relatează dificultăţi la
pieptănat şi la ridicarea de pe un scaun fără sprijin în mâini. Tonusul muscular
este normal sau diminuat, ROT nu sunt modificate în fazele iniţiale ale bolii
înaintea apariţiei unor atrofii musculare semnificative.
Bolile care afectează joncţiunea neuromusculară (miastenia gravis,
sindromul Eaton Lambert) se caracterizează prin apariţia unui deficit motor care
apare după iniţierea mişcării voluntare şi se accentuează progresiv. Forţa
musculară se recuperează prompt după repaus şi administrarea de substanţe
anticolinergice. Ptoza palpebrală şi diplopia sunt frecvent prezente. ROT nu
sunt modificate, iar hipotrofia musculară este rară şi tardivă.
Tabel 4.15.
Manifestările clinice caracteristice şi cauzele leziunilor motoneuronului
central şi periferic
Nivelul Manifestări clinice Cauze
anatomic al
leziunii
Motoneuronul Scăderea forţei pe anumite Accidente vasculare cerebrale (ex.
central grupe musculare ischemice, hemoragice, embolice)
Atrofie musculară de regulă Traumatisme cerebrale
absentă Traumatisme spinale
Tonus muscular crescut Scleroză multiplă
(spasticitate)
Reflexe osteotendinoase
exagerate
Reflexe cutanate patologice
prezente
Fasciculaţii şi fibrilaţii
musculare absente
Motoneuronul Scăderea forţei limitată la Leziuni ale motoneuronului din
periferic muşchi individuali coarnele anterioare ale măduvei
Atrofie musculară prezentă spinării (ex. poliomielita)
Tonus muscular redus Leziunile motoneuronului nervilor
(hipotonie) cranieni din trunchiul cerebral (ex.
Reflexe osteotendinoase accidente vasculare)
diminuate sau absente Radiculopatii (ex. hernie de disc,
Reflexe cutanate patologice spondilartroză, traumatisme,
absente tumori)
Fasciculaţii şi fibrilaţii Neuropatii periferice (ex.
musculare pot fi prezente metabolice - diabet zaharat ;
inflamatorii - vasculite, sindromul
Guillain-Barré ; compresive -
sindromul de canal carpian ;
toxice - etilism cronic)
136
Coordonarea
Coordonarea activităţii musculare este în principal o funcţie a
cerebelului, dar depinde şi de menţinerea integrităţii funcţiilor senzitive şi
motorii. În practica clinică se folosesc următoarele manevre pentru testarea
coordonării membrelor :
Testul deget-nas: pacientul trebuie să-şi atingă rapid şi de mai multe
ori vârful nasului cu fiecare deget arătător alternativ şi apoi indexul
examinatorului, întinzând complet antebraţul la fiecare mişcare. Pentru
sensibilizarea testului examinatorul îşi mută indexul ţintă, iar pacientul
execută aceste mişcări şi cu ochii închişi.
Pentru membrele inferioare se foloseşte testul călcâi-genunchi:
pacientul aflat în decubit dorsal trebuie să-şi plaseze călcâiul pe
genunchiul opus şi să-l coboare de-a lungul crestei tibiale până la
haluce. Pacienţii cu afecţiuni cerebeloase sunt incapabili să execute
aceste mişcări cu precizie, fie depăşind ţinta, fie oprindu-se înaintea ei
(dismetrie sau hipermetrie). Mişcările sunt lente, grosiere, necoordonate
(asinergie) şi se pot asocia cu tremor la sfârşitul mişcării (tremor
intenţional).
Echilibrul static
Echilibrul static şi mersul sunt consecinţa activităţii coordonate a mai
multor sisteme şi aparate incluzând căile motorii, vestibulare, proprioceptive şi
analizorul vizual.
În practica clinică testarea echilibrului se face prin proba Romberg.
Bolnavul este aşezat în ortostatism cu picioarele apropiate (sau cu un picior
înaintea celuilalt - proba Romberg sensibilizată), iniţial cu ochii deschişi,
apreciindu-se capacitatea de a menţine această poziţie fără balans postural
semnificativ. Ulterior se trece la examinarea echilibrului static cu ochii închişi.
Dacă apar tulburări de echilibru la închiderea ochilor (pacientul devine instabil,
manifestă tendinţă la cădere) proba Romberg se consideră pozitivă şi indică
ataxia proprioceptivă care apare în leziuni ale cordoanelor posterioare
medulare (tabes dorsal, anemie Biermer). În aceste afecţiuni tulburările de
echilibru apar imediat ce pacientul a închis ochii, sunt rapide, nesistematizate şi
neinfluenţate de schimbările de poziţie ale capului. În contrast, în ataxia
vestibulară dezechilibrarea apare tardiv după închiderea ochilor, este lentă,
sistematizată (bolnavul tinde să cadă de partea leziunii) şi poate fi influenţată de
modificările poziţiei capului. Dacă dezechilibrarea apare cu ochii deschişi şi nu
este influenţată de închiderea ochilor, testul Romberg este negativ şi indică
ataxia cerebeloasă.
137
Mersul
Mersul este un act complex la realizarea căruia participă alături de
componentele sistemului nervos (calea piramidală, sistemul extrapiramidal,
cerebelul, sensibilitatea proprioceptivă) şi aparatul vestibular, analizorul vizual,
sistemul muscular şi osteoarticular.
Evaluarea mersului începe încă de la primul contact cu pacientul şi
reprezintă o etapă importantă a examenului neurologic. Pacientul este rugat să
se deplaseze în faţă aproximativ 10 m apoi să se întoarcă. Se apreciază simetria
mersului, durata diferitelor faze ale mersului, poziţia corpului, balansarea
braţelor în contratimp cu pasul, demarajul, lungimea şi lăţimea pasului, viteza
de deplasare, şi întoarcerea. Testul mersului „în tandem”, adică mersul de-a
lungul unei linii drepte în timp ce călcâiul unui picior vine în contact cu vârful
celuilalt picior în mod secvenţial poate evidenţia tulburările de tip ataxic.
138
-antalgic este o tulburare de mers care apare în scopul reducerii durerii
determinată de unele afecţiuni musculoscheletale. În afecţiunile dureroase ale
articulaţiilor membrului inferior mersul se face cu reducerea fazei de sprijin pe
membrul bolnav, devierea liniei de mers spre partea sănătoasă şi reducerea
vitezei de deplasare. Pacienţii care au dureri de şold merg cu trunchiul înclinat
anterior („mersul salutând”) şi uneori spre partea afectată, pentru a reduce
forţele de compresiune la nivelul şoldului. Dacă sursa durerii este la nivelul
coloanei vertebrale lombare se observă reducerea oscilaţiilor trunchiului în
timpul mersului care se efectuează cu paşi mici şi lenţi.
-ebrios (titubant), cu mişcări dezordonate, deplasări ale corpului înainte
şi înapoi- in intoxicaţia cu alcool sau barbiturice
-hipodinamic- încet, obosit, cu opriri frecvente- la bolnavii astenici,
convalescenți, în boala lui Addison şi în miastenie
Mişcările involuntare
Mişcările involuntare sunt mişcări anormale datorate unor contracţii
musculare ce apar independent de voinţa bolnavului. Analiza semiologică a
mişcărilor involuntare se face după următoarele criterii: topografia, ritmul,
amplitudinea, factorii de exagerare şi diminuare (ex. postura, activitatea,
oboseala, emoţiile) şi semnele asociate.
139
Coreea reprezintă ansamblul de mişcări ample, rapide, aritmice, de
durată scurtă, cu răspândire variabilă (la cap, un membru, hemicorp, etc.).
Apare in reumatismul articular acut (coreea Sydenham), leziuni ale corpilor
striaţi (coreea Huntington), encefalite, etc.
Mişcările atetozice sunt permanente, lente , sinuoase şi împiedică
menţinerea unei poziţii stabile. Apar în boli degenerative ale nucleilor bazali
(ex. degenerescenţa hepatolenticulară sau boala lui Wilson).
Gestica
Este totalitatea gesturilor pe care le efectuează cineva atunci când se
exprimă. Oamenii comunică nu doar verbal, ci şi nonverbal. În cadrul
comunicării nonverbale, gesturile au mare importanţă. Pacienţii extroverţi
gesticulează amplu, pacienţii interiorizaţi au o gesticulaţie redusă. Pacienţii cu
leziuni musculare sau neurologice prezintă a gestică modificată, corespunzător
cu boala pe care o prezintă. Un pacient cu sechele după accident vascular
cerebral va avea o gesticulaţie redusă corespunzător segmentului sau
hemicorpului afectat.
140
A). Examenul obiectiv articular
Examenul obiectiv articular cuprinde inspecţia (în repaus şi în timpul
mişcărilor) şi palparea (asociată cu mobilizarea articulaţiilor). Articulaţiile
afectate trebuie comparate cu articulaţiile simetrice sănătoase. În tabelul 4.16
sunt sintetizate principalele aspecte care trebuie urmărite la examenul obiectiv
articular.
Tabel 4.16.
Modificările principale constatate la examenul obiectiv articular
Modificările tegumentare/subcutanate
Modificările de culoare
Căldura locală
Nodulii subcutanaţi
Tumefierea articulară/periarticulară
Hidartroza
Tumefierea capsulară şi sinovială
Tumefierea ţesuturilor periarticulare
Sensibilitatea la palpare şi mobilizare
Deformările articulare
Remodelarea capetelor osoase
Subluxaţia
Dislocarea
Modificările musculare
Mobilitatea articulară
Limitarea mobilităţii active şi pasive
Hipermobilitatea articulară
Crepitaţiile articulare şi tendinoase
Stabilitatea articulară
Capacitatea funcţională
141
Tabel 4.17.
Cauzele şi caracteristicile nodulilor asociaţi artropatiilor
142
colecţii lichidiene la nivelul genunchiului determină o tumefiere „în potcoavă”
în regiunea suprapatelară şi în jurul rotulei.
Tumefierea poate fi dată de prezenţa unei colecţii intraarticulare
(hidartroză), hipertrofia sinovialei şi a capsulei articulare sau de interesarea
structurilor juxtaarticulare (tendoane şi burse). Diferenţierea acestor
componente se face prin palpare.
143
Fig.4.11: Dactilită
Sensibilitatea
Localizarea precisă a sensibilităţii (durere provocată) este cel mai util
semn clinic pentru evaluarea localizării intraarticulare sau periarticulare a
modificărilor patologice constatate. Artropatiile sunt asociate cu sensibilitate la
palparea directă a liniei articulare, care poate fi localizată în artroze, dar este
prezentă pe toată linia articulară în artrite. Bolile reumatismale periarticulare se
caracterizează prin sensibilitate localizată la nivelul structurilor afectate
(ligamente, tendoane sau burse). În unele afecţiuni periarticulare, cum este
fibromialgia, pot fi prezente multiple puncte „dureroase” în zone caracteristice,
care nu se corelează cu modificări patologice structurale.
În unele afecţiuni musculoscheletale sunt utile manevrele de provocare
a durerii, care urmăresc să creeze un conflict mecanic în zona de interes. De
exemplu, obiectivarea durerii în hernia de disc lombară se poate face prin
manevre de elongaţie ale nervului sciatic, cum ar fi semnul Lasègue:
reproducerea sciatalgiei la ridicarea membrului inferior extins. Similar, în
sindromul de canal carpian, percutarea nervului median la locul compresiunii
produce durere şi parestezii în teritoriul de distribuţie al acestuia (semnul Tinel).
În poliartrita reumatoidă, durerea provocată de comprimarea laterală a
întregului şir de articulaţii metacarpofalangiene (semnul Gaensslen) este un
semn foarte sensibil pentru prezenţa sinovitei la acest nivel.
Tiparul durerii provocate de mobilizarea articulaţiei are semnificaţie
diagnostică. Durerea minimă sau absentă la flexia uşoară, dar care creşte
progresiv spre limitele extreme ale mişcării (stress pain), este sugestivă pentru
leziunile inflamatorii. Persistenţa durerii pe toată scala de mobilitate a
articulaţiei examinate indică o cauză „mecanică” a acesteia.
144
Deformările articulare
Deformările articulare apar datorită procesului de remodelare a
capetelor osoase sau prin alterarea relaţiilor dintre suprafeţele articulare şi
slăbirea aparatului de contenţie capsuloligamentar. Subluxaţia şi dislocarea
definesc pierderea parţială şi respectiv completă a contactului între suprafeţele
articulare. Examinatorul trebuie să evalueze dacă deformările observate sunt
reductibile (determinate de alterări ale ţesuturilor moi) sau ireductibile
(consecinţa retracţiei capsulare sau leziunilor structurale articulare).
În artroza digitală, apar deformări sub forma unor noduli duri, de regulă
nedureroşi, la nivelul articulaţiilor interfalangiene distale (nodulii lui Heberden)
(fig. 4.12) şi/sau proximale (nodulii lui Bouchard), care sunt consecinţa
remodelării capetelor osoase.
145
proximale asociată cu hiperextensia articulaţiei interfalangiene distale
(deformare „în butonieră”).
Modificările musculare
Modificările tonusului muscular şi scăderea forţei musculare care pot
apărea în bolile musculoscheletale au fost descrise în capitolul de examen
neurologic.
Mobilitatea articulară
Examenul mobilităţii articulare trebuie făcut deopotrivă prin mişcări
active (efectuate de pacient) şi pasive (efectuate de examinator), comparativ
pentru articulaţiile simetrice. Limitarea mobilităţii articulare se poate datora
unor cauze articulare (hidartroza, sinovita proliferativă, leziunile structurale
articulare) sau extraarticulare (retracţii capsuloligamentare şi tendinoase sau
indurarea pielii în sclerodermia sistemică). Tiparul limitării mobilităţii
articulare furnizează informaţii valoroase pentru localizarea modificărilor
146
patologice. În bolile articulare sunt reduse deopotrivă mişcările active şi pasive,
în cele mai multe sau toate planurile de mişcare. În leziunile inflamatorii
articulare, mobilizarea articulaţiilor afectate este dureroasă, astfel încât
mişcările active şi pasive sunt limitate algic. Leziunile periarticulare afectează
mobilitatea într-un singur plan, mişcările pasive fiind reduse într-o mai mare
măsură decât cele active. O metodă utilă pentru diagnosticul leziunilor
periarticulare este şi testarea mobilităţii active a unei articulaţii prin aplicarea
unei contrarezistenţe (mişcări izometrice). Pacientul este instruit să încerce să
mobilizeze articulaţia dureroasă, în timp ce examinatorul se opune acestei
mişcări. Reproducerea durerii pacientului prin acest test (în care nu s-a produs
mişcarea articulaţiei) sugerează o cauză extraarticulară a acesteia. De exemplu,
durerea care apare la mişcarea de abducţie a umărului cu contrarezistenţă indică
leziuni ale muşchiului şi/sau tendonului supraspinos în periartrita
scapulohumerală.
Examenul mobilităţii articulare poate fi completat cu unele măsurători
instrumentale simple. Astfel, cu ajutorul unui goniometru se poate măsura
amplitudinea mişcărilor articulaţiilor periferice sau rotaţia coloanei cervicale.
Evaluarea mobilităţii lombare în plan sagital se poate face prin testul lui
Schober, care măsoară (cu o bandă centimetrică) distanţa între apofiza spinoasă
a vertebrei lombare L5 şi un punct situat la 10 cm deasupra, după ce pacientul
execută o flexie lombară anterioară maximă. O valoare < 15 cm a acestui test
indică limitarea mobilităţii coloanei lombare, datorată durerii şi/sau leziunilor
structurale spinale, într-o varietate de afecţiuni reumatologice (ex. în spondilita
anchilozantă).
Hipermobilitatea articulară se caracterizează prin creşterea amplitudinii
mişcărilor pasive articulare, care depăşesc limitele maxime fiziologice. Apare în
unele boli ereditare ale ţesutului conjunctiv (ex. sindromul Ehlers-Danlos,
sindromul Marfan) sau în cadrul sindromului de hipermobilitate generalizată
benign (apare în absenţa unei boli reumatologice sistemice). Hiperlaxitatea
ligamentară determină subluxaţii şi dislocări, entezopatii şi apariţia precoce a
artrozei.
Crepitaţiile
Crepitaţiile articulare şi tendinoase sunt sunete palpabile care apar în
cursul mobilizării structurilor afectate. În artrite şi tenosinovite se palpează
crepitaţii fine, care pot fi ascultate cu stetoscopul. Crepitaţiile grosiere, care se
pot auzi de la distanţă, reflectă leziunile structurale osoase şi/sau cartilaginoase
din artroze sau artrite distructive.
Stabilitatea
Testarea stabilităţii unei articulaţii se face prin demonstrarea unor
mişcări excesive în diferite planuri. De exemplu, pentru a testa instabilitatea
laterală a genunchiului, cu o mână se imobilizează coapsa, iar cu cealaltă se
imprimă gambei extinse mişcări de lateralitate (în varus sau valgus) a
genunchiului. Instabilitatea capsulară sau ligamentară limitată poate fi
determinată de leziuni inflamatorii sau traumatice. În cazul artropatiilor,
147
instabilitatea este consecinţa distrucţiilor cartilaginoase, inflamaţiei capsulare
sau rupturilor ligamentare.
Capacitatea funcţională
Evaluarea capacităţii funcţionale poate fi făcută încă din etapa
anamnezei, fiind ulterior completată de examenul obiectiv al aparatului
locomotor. Impotenţa funcţională a unui grup restrâns de articulaţii poate fi
apreciată în timpul activităţii normale pe baza unor teste simple (ex. timpul de
ambulaţie, capacitatea de prehensiune, etc.). În plus, pentru pacient este foarte
importantă stabilirea dizabilităţii (impactul pe care suferinţa articulară îl are
asupra activităţilor zilnice - ex. îmbrăcatul, autoîngrijirea, etc.) şi handicapului
(impactul asupra vieţii sociale, capacităţii de muncă şi calităţii vieţii), care se
evaluează pe baza unor chestionare validate.
Tabel 4.18.
Tiparul afectării articulare în artropatii
148
B). Examenul obiectiv general în bolile articulare
Examinarea sensibilităţii
Tabel 4.19.
Manifestări extraarticulare în bolile musculoscheletale
149
Examinarea detaliată a sensibilităţii este necesară la pacienţii care
prezintă simptome senzitive (dureri, parestezii). Examinarea se face simetric de
o parte şi alta a corpului şi de asemenea trebuie comparate regiunile proximale,
respectiv distale ale membrelor. Testarea sensibilităţii se realizează cu pacientul
în decubit dorsal şi cu ochii închişi, iar stimularea nu trebuie să fie ritmică, în
caz contrar, poate duce la o pierdere a atenţiei.
În fig. 4.14 se observă ulceraţii bucale aftoase.
Sensibilitatea superficială :
-dureroasă: se înţeapă tegumentul cu un ac neurologic de unică folosinţă
-tactilă : se aplică pe tegument un stimul tactil (tampon de vată)
-termică : se aplică pe tegument două eprubete cu temperaturi diferite (una cu
apă rece şi alta cu apă caldă)
Sensibilitatea profundă :
-vibratorie: se testează plasând un diapazon cu frecvenţă joasă (128Hz) pe
proeminenţe osoase şi cerând bolnavului să spună dacă şi cât timp percepe
vibraţia.
-proprioceptivă (mioartrokinetică, simţul atitudinilor segmentare):
examinatorul execută mişcări de flexie şi extensie pasivă a halucelui (sau
degetului mijlociu de la mână), iar pacientul (cu ochii închişi) trebuie să
identifice în ce sens se face mişcarea.
Pierderea sensibilităţii profunde sugerează fie o leziune la nivelul
nervilor periferici, fie afectarea cordoanelor posterioare medulare.
150
Sensibilitatea discriminatorie:
-discriminarea tactilă între două puncte: capacitatea de a distinge între doi
stimuli tactili aplicaţi simultan (folosind un compas sau vârfurile a două ace de
gămălie) într-o anumită regiune (pulpa degetelor).
-topognozia: capacitatea de a localiza originea unui stimul tactil – se aplică un
stimul tactil pe diverse zone ale corpului pe care pacientul trebuie să le
identifice.
-stereognozia: capacitatea de recunoaştere tactilă a calităţilor fizice ale unui
obiect - pacientul trebuie să identifice şi să denumească un obiect (cheie,
monedă, creion) pus în palma sa.
-grafoestezia: capacitatea de identificare a numerelor scrise pe tegumente (în
palmă).
8.1. Fizionomia
Aspectul general al feţei (fizionomia) reprezintă ansamblul trăsăturilor
feţei şi expresia care rezultă din aceasta şi este în strânsă legătură cu dezvoltarea
constituţională a fiecărui individ, cu fondul său genetic, stilul de viaţă, nivelul
de educaţie etc. Modul de expresie a trăirilor psihice prin fizionomie se
numeşte mimică sau mină.
În condiţii patologice, modificările de la acest nivel pot fi determinate
de musculatura mimicii, care trădează trăirile psihice ale pacientului (durere,
îngrijorare, mânie, anxietate, bucurie, etc.) şi de modificările structurale sau de
culoare la nivelul structurilor faciale, modificări care în ansamblu pot sugera o
anumită boală.
Faciesul (lat.=faţă) poate prezenta, în unele boli, modificări atât de
caracteristice încât a primit denumirea lor, diagnosticul fiind pus de cele mai
multe ori la primul contact cu pacientul.
151
Clasificarea tipurilor de facies din motive didactice porneşte de la
structura predominant afectată, însă de multe ori este vorba de aspecte realizate
prin mecanisme intricate.
Fig.4.15: Prognatism
152
exprimă stupiditate din cauza hipoacuziei determinată de prezenţa lichidului în
urechea medie.
Faciesul lui Hutchinson este descris în luesul congenital şi are
următoarele caracteristici: fruntea este înaltă ("olimpiană"), ptoză palpebrală
bilaterală (aspect adormit), globii oculari imobili, nasul prezintă o înfundare la
bază (nas"în şa"), incisivii superiori apar răriţi având marginea liberă excavată
(aspect de "scăriţă de şa") şi uneori crestată.
Faciesul mongoloid sau oriental apare în unele anemii hemolitice
juvenile (ex. sferocitoza ereditară, betatalasemia majoră), caracterizate prin
proliferarea compensatorie a măduvei hematoformatoare, bine reprezentată la
nivelul oaselor mici şi late. Se caracterizează prin: predominanţa diametrului
longitudinal al craniului asupra celui transversal, frunte bombată, nas "în şa",
hipertelorism orbital (gr. Telouros = îndepărtat, larg), ochi migdalaţi, boltă
palatină înaltă, etc. Acest tip de facies mai este descris în sindromul Down
(fig.4.16), comparaţia fiind justificată de ochii înclinaţi şi de prezenţa
epicantului, plică cutanată care se întinde de la pleoapa inferioară la colţul
intern al ochiului.
153
decolorat, sprâncenele sunt rare sau absente în treimea externă (semnul lui
Hertoghe). Vorbirea este rară şi înceată (bradilalie), vocea este aspră şi groasă
(infiltrarea cu mucopolizaharide a laringelui). Ca semne generale se remarcă:
indiferenţă, apatie, bradipsihie şi toleranţă scăzută la frig.
Faciesul cushingoid apare în sindromul sau boala Cushing în care, prin
hipersecreţia glucocorticoizilor suprarenali se produce infiltraţia şi depozitarea
adipozităţii la nivelul feţei sau în hipercorticismul iatrogen, indus prin
corticoterapie prelungită. Faţa este rotundă, în "lună plină", pielea de culoare
roşie-violacee (prin poliglobulie), este subţire, cu acnee, gura pare mică din
cauza rotunjirii obrajilor ("gură de peşte"), la femei se contată pilozitatea buzei
superioare şi a bărbiei (hirsutism) (fig. 4.17).
154
Fig.4.18: Facies zigomatic
155
Fig. 4. 19: Facies în sclerodermie
156
Fig. 4.20: Hipertrofia parotidiană
157
c) Modificări de culoare ale feţei
Faciesul lupic prezintă o erupţie cutanată ce acoperă nasul şi pomeţii
obrajilor, cu aspect de fluture sau de liliac (vespertillio) cu aripile întinse. În
lupusul eritematos sistemic erupţia este eritematoasă, uşor edematoasă şi
fotosensibilă, iar în lupusul eritematos discoid la nivelul acesteia se constată
hiperkeratoză solzoasă tipică.
Faciesul în dermatomiozită se descrie prin leziuni cutanate
periorbitare, bine delimitate, care afectează ambele pleoape (uneori numai pe
cea inferioară) "ochelari dermatomiozitici", de culoare purpurie sau violacee-
închisă. Pleoapele pot prezenta un edem ferm şi dureros ("pleoape de porţelan")
precum şi teleangiectazii.
Faciesul mitral se întâlneşte în valvulopatii mitrale, în special în
stenoza mitrală şi se caracterizează prin cianoza buzelor, pomeţilor, nasului şi
vârful bărbiei (facies "fardat") (fig. 4.22).
158
evidente după efort fizic şi a creşterii în volum a buzelor prin augmentarea
numărului şi calibrului capilarelor la acest nivel.
Faciesul lui Corvisart apare în insuficienţa cardiacă congestivă şi este
caracterizat prin cianoză şi edem care realizează aspectul "buhăit", anxios al
feţei.
Faciesul "de păpuşă" prezintă roşeaţa pomeţilor pe fond de paloare şi
a fost descris în tuberculoza pulmonară. Uneori roşeaţa este mai exprimată pe
partea afectată, mai ales în leziunile apicale, din cauza afectării simpaticului
cervical.
Faciesul vultuos are aspectul roşu aprins uşor tumefiat al obrajilor, cel
mai adesea de partea bolnavă, ochii strălucitori, asociază frecvent herpesul
perioronazal şi are caracter tranzitor.
Faciesul tifoid apare în formele grave de febră tifoidă, are aspect
"cadaveric", cenuşiu, cu ochii strălucitori şi exprimă apatie şi indiferenţă.
Faciesul în etilismul cronic prezintă o roşeaţă intensă a feţei pe fondul
căreia nasul şi mai roşu "străluceşte ca un felinar".
Faciesul în diabetul zaharat are o culoare roz-roşiatică (rubeoza
diabetică) din cauza vasodilataţiei produsă de creşterea glucozei în ţesuturi.
d) Modificări oculare
Faciesul în boala Graves-Basedow este caracterizat în principal prin
modificări oculare. Iniţial există impresia că ochiul este protruzionat din orbită
din cauza retracţiei pleoapei superioare (semnul lui Stellwag) şi a lărgirii fantei
palpebrale ca rezultat al acţiunii sinergice a hormonului tiroidian şi a
catecolaminelor. Lărgirea fantei palpebrale se asociază cu vizualizarea
scleroticii albe deasupra irisului şi fenomenul de “întârziere palpebrală” - lipsa
de sinergie între mişcarea globilor oculari şi pleoapa superioară la privirea în
jos, Adevărata exoftalmie se produce prin acumularea mucopolizaharidelor în
spaţiul retroocular sub acţiunea LATS (long acting thyroid stimulator), astfel
încât fanta palpebrală este larg deschisă, ochii strălucitori cu sclera vizibilă
deasupra corneei şi irisului, privirea este vie, inteligentă, clipirea rară,
conturându-se o veritabilă "sinteză a mimicii de teroare". Exoftalmia se
asociază frecvent cu edem periorbital, senzaţia de presiune retrooculară,
conjunctivită/chemosis sau ulceraţii corneene.
159
modelate ca pentru râs (expresia unui râs dureros). "Masca tetanică" sau râsul
sardonic este determinată de tetanospasmină care produce contractura muschilor
mimicii. În evoluţie sunt interesaţi şi alţi muşchii ai extremităţii cefalice astfel
poate să apară rigiditatea cefei, disfagie "înaltă", trismus şi "semnul solniţei".
Trismusul este o contractură a muşchilor masticatori, nedureroasă dar de
neînvins, percepută iniţial ca o crampă dar care poate evolua spre încleştarea
maxilarelor. "Semnul solniţei" se realizează prin contractura muşchilor
sternocleidomastoidieni, care lasă între relieful inserţiilor lor trei depresiuni:
foseta jugulară şi cele două fose supraclaviculare.
Faciesul miastenic prezintă aspectul inexpresiv, de "om adormit", cu
ptoză palpebrala bilaterală şi "căderea" muşchilor faciali iar când bolnavul râde
nu reuşeşte să facă decât o grimasă (grimasa miastenică).
Faciesul miopatic realizează două aspecte: faciesul "bosumflat"- în
sindromul fascioscapulohumeral subiectul nu poate închide ochii (lagoftalmie)
iar buzele sunt ţuguiate şi faciesul "de baltag"- în distrofia miotonică bolnavul
prezintă ptoză palpebrală şi fosele temporale sunt scobite.
8. 2. Craniul
Anomaliile congenitale sau dobândite la nivelul oaselor late ale cutiei
craniene conferă craniului conformaţii care în unele cazuri pot sugera
diagnosticul. Unele dintre modificările cutiei craniene au fost descrise la facies.
Microcefalia în care volumul craniului se apropie de cel al masivului
facial se asociază frecvent cu deficite mentale severe.
Macrocefalia apare în hidrocefalie, rahitism, boala Paget etc.
(fig.4.23).
Fig.4.23: Hidrocefalie
160
Urechile
Examenul obiectiv al urechilor are în vedere atât urechea externă şi a
regiunilor învecinate cât şi a canalul auditiv extern utilizând otoscopul.
Inspecția permite evaluarea urechii externe, a tegumentului (inclusiv
retroauricular), a secrețiilor otice și adenopatiilor pre- sau retroauriculare.
Malformațiile pavilionului urechii (anotie, micro-, macrootie și poliotie) sau
anomaliile de formă, dimensiune și implantare (în asociere cu unele boli
cromozomiale) sunt unele dintre modificările ce se pot constata la inspecţie.
Tofii gutoși se pot localiza la nivelul pavilionului auricular. Inflamația
tegumentului pavilionului și canalului auditiv traduce prezența eczemei sau
otitei externe. Inflamația componentei cartilaginoase a pavilionului urechii
(condrita) apare posttraumatic sau în policondrita recidivanta (vasculita
sistemică).
Palparea. Regiunile de interes sunt reprezentate de tragus, pavilion și
mastoidă. Durerea la mobilizarea pavilionului sau a tragusului traduce prezența
inflamației canalului auditiv iar la presiunea apofizei mastoide traduce
mastoidita. În mastoidită, durerea interesează cvasitotalitatea procesului
mastoid și se însoțește de edem și eritem retroauricular.
Percuția. Se adresează procesului mastoid. În mastoidită, percuția este
dureroasă.
Otoscopia. Înainte de plasarea speculului auricular încercăm
întotdeauna să “îndreptăm” traseul anatomic tortuos al canalului auditiv extern,
trăgând ușor pavilionul în sus și posterior. Regiunile de interes sunt reprezentate
de canalul auditiv extern (cerumen, infecții sau corpi străini) și membrana
timpanică (perforație). Prin transparență, membrana timpanică permite
vizualizarea/identificarea unora dintre structurile osoase ale urechii medii
precum și prezența de lichid la acest nivel.
161
Testul Weber. Desfășurarea testului presupune următoarele etape : a)
diapazonul se aplică pe mijlocul frunții (asupra vertexului sau pe menton);
b) întrebăm pacientul dacă sunetul este auzit mai bine într-o parte sau
undeva între cele 2 urechi (« în întreg capul ») (vezi tabel 4.20),
Tabel 4.20.
Interpretarea testelor Rinne si Weber
Test Rinne Test Weber
Auz normal pozitiv (sunetul transmis centralizat (sunet
aerian perceput mai intens perceput la fel de intens
decât cel transmis osos) la nivelul ambelor urechi)
Hipoacuzie de conducere negativ (transmitere osoasă lateralizare spre înspre
stângă/dreaptă percepută mai intens) urechea hipoacuzică
stânga/dreapta
Hipoacuzie pozitiv sau fals-negativ lateralizare înspre partea
neurosenzorială (pierderea totală a auzului opusă urechii hipoacuzice
stângă/dreaptă iar sunetul a fost transmis, dreapta/stânga
pe cale osoasă, de-a lungul
întregii calote și a fost
perceput de urechea
contralaterală)
Nasul
162
Fig.4.24: Rinofima
Ochii
Patologia legată de globii oculari şi anexele acestora poate face parte fie
din tabloul clinic al unei boli sistemice (ex. hipertensiune arterială, diabet
zaharat, colagenoze, hemopatii, infecţii, etc.) fie poate fi legată de o patologie
strict oftalmologică.
De aceea analiza simptomelor cu care pacientul se prezintă la
consultaţie este foarte importantă:
durerea: senzaţia de jenă, de corp străin poate fi legată de o iritaţie
conjunctivală; durerea localizată la globii oculari, spontană sau
accentuată la palpare poate fi datorată unei keratite sau uveite
anterioare; durerea acută, severă, iradiată în orbită poate indica o criză
de glaucom acut; durerea surdă, profundă, survenită la mobilizarea
globilor oculari acompaniază frecvent neuropatia optică
tulburări de vedere: scăderea progresivă a acuităţii vizuale cu senzaţia
de ceaţă- cataractă; scăderea bruscă a vederii- obstrucţia arterei centrale
a retinei; fotofobie (durerea provocată de lumină) în cicatrici corneene,
traumatisme oculare, iritaţie trigeminală; diplopie; hemeralopie; etc.
163
lăcrimarea- traduce iritaţia oculară
înroşirea ochiului: inflamaţii, infecţii
fosfenele (pete luminoase percepute în câmpul vizual) evocă o suferinţă
retiniană, în special dezlipirea de retină
apariţia de formaţiuni tumorale la nivelul globilor oculari sau a anexelor
Sprâncenele
Pleoapele
164
Fig. 4.25: Xantelasma
165
Globii oculari
Conjunctiva şi corneea
Mucoasa conjunctivală poate prezenta : modificări de culoare (ex.
roşeaţă în conjunctivită, paloare, cianoză, hiperpigmentări, etc.), dilatarea
vaselor conjunctivale (ex. obstrucţia venei cave superioare, cord pulmonar
cronic), teleangiectazii (ex. hipertensiune arterială, diabet zaharat,
sclerodermie), hemoragii, modificări de relief, secreţii, corpi străini etc.
Prin transparenţa conjunctivei bulbare se evidențiază modificările de
culoare ale scleroticelor: icterul sau subicterul scleral şi "scleroticele albastre"
descrise în boli ereditare (ex. osteogeneza imperfectă, sindromul Marfan,
sindromul Ehlers-Danlos).
Gerontoxonul sau arcus senilis este un depozit lipoid degenerativ de
formă inelară situat la periferia corneei şi separat de sclerotică printr-o zonă
îngustă de aspect clar. De obicei apare la persoanele vârstnice, dar este întâlnit
şi la persoanele tinere cu hipercolesterolemie.
Inelul lui Kayser-Fleischer este un depozit pigmentar de cupru în
membrana bazală posterioară şi apare ca un cerc de culoare galben-brun sau gri-
verzui la nivelul limbului sclero-cornean. Este patognomonic pentru
degenerescenţa hepato-lenticulară (boala Wilson).
Irisul
Irisul poate prezenta o serie de modificări patologice ce pot fi cu
uşurinţă recunoscute la examenul obiectiv:
- culoarea palidă lipsită de claritate cu luciu pierdut în iridociclite;
- culoare cenuşie, iris atrofic, în cazul glaucomului sau după
traumatism ocular;
166
- decolorare în unele boli ereditare sau modificarea culorii în diabetul
zaharat;
- iridodoneza este un tremor al irisului care apare ca urmare a pierderii
suportului fizic reprezentat de cristalin, consecutivă extragerii (ex. pentru
cataractă) sau a luxaţiei acestuia (ex. sindrom Marfan).
Pupila
Pupila trebuie examinată în stare statică şi dinamică (reflexele pupilare)
Modificările statice ale pupilei sunt reprezentate de:
- coloarea alb-cenuşie în cataractă, verde-cenuşie în glaucom;
- colecţii în camera anterioară a ochiului sub forma unor depozite
situate inferior cu limita orizontală de culoare alb gălbuie când sunt purulente
(hipopion) şi roz-roşiatic în caz de hemoragie (hipemie);
- scăderea diametrului pupilei sub 2,5 mm se numeşte mioză (ex.
intoxicaţii cu opiacee, nicotină, comă uremică, boli neurologice, traumatisme
craniene), creşterea diametrului pupilar peste 4,5 mm reprezintă midriaza (ex.
intoxicaţii cu atropină, ciuperci, comă diabetică, epilepsie) iar inegalitatea
pupilară poartă numele de anizocorie (cauze oftalmologice şi neurologice).
- hipusul pupilar este modificarea diametrului pupilei ritmată de
bătăile cordului fără legătură cu excitaţii periferice. Se întâlneşte în insuficienţa
aortică, scleroza multiplă, leziuni ale nervului oculomotor comun.
167
Motricitatea (extra)oculară se apreciază sugerând pacientului să
urmărească vârful degetului examinatorului sau a unui creion deplasate succesiv
în toate direcţiile. Limitarea globală a motilităţii oculare apare când există
hipertonia (ex. criza de tetanie) sau hipotonia muşchilor extrinseci ai globilor
oculari (ex. miopatii, miastenie gravă, boala Graves-Basedow).
Nistagmusul constă din mici secuse ale globilor oculari, acesta poate fi
"în resort" când se observă o secusă rapidă şi una lentă sau pendular caracterizat
prin două secuse identice. La examenul obiectiv se va aprecia direcţia
nistagmusului (orizontal, vertical, oblic sau rotator), sensul secusei sale rapide
(drept, stâng, rotator, orar sau antiorar) şi amplitudinea. Nistagmusul apare în
sindromul vestibular şi în diferite leziuni encefalice, în special cerebeloase.
8.3 Gâtul
168
Tabel 4.21.
Examenul obiectiv al nervilor cranieni
Nervul cranial Funcţia Teste
I Olfactiv Mirosul Testarea mirosului – identificarea de substanţe odorizante (ex. cafea,
tutun, oţet)
II Optic Vederea Acuitatea vizuală
Capacitatea discriminativă a culorilor
Câmpul vizual
Examenul oftalmoscopic
III Oculomotor Mişcările ochilor Testarea motricităţii oculare verticale şi laterale
- în sus, în jos, Reflexul pupilar fotomotor
adducţie Evidenţierea ptozei palpebrale
Reacţia pupilară
la lumină
Ridicarea
pleoapelor
IV Trohlear Mişcările ochilor Testarea motricităţii oculare verticale şi laterale
- în jos şi de
adducţie
V Trigemen Sensibilitatea Testarea sensibilităţii dureroase, tactile şi termice la nivelul frunţii
(ramura oftalmică), obrajilor (ramura maxilară) şi regiunii mentoniere
facială (ramura mandibulară)
Masticaţia Reflexul cornean
Testarea forţei şi mobilităţii muşchilor masticatori – palparea muşchilor
temporali şi maseteri în timp ce pacientul îşi încleştează dinţii
VI Abducens Mişcările ochilor Testarea motricităţii oculare laterale
în afară
VII Facial Expresia facială Inspecţia feţei în repaus şi în timpul vorbirii spontane – se notează
asimetriile, mişcările involuntare
Sensibilitatea Testarea mobilităţii faciale - să ridice sprâncenele, să-şi arate dinţii, să
gustativă în cele umfle obrajii, să zâmbească, să strângă ochii în timp de examinatorul
2/3 anterioare încearcă să-i deschidă
ale limbii Testarea gustului – pacientul trebuie să recunoască gustul unor substanţe
dulci, acre, sărate, puse pe ambele părţi ale limbii
Secreţia de
salivă şi lacrimi
VIII Acustico- Auzul Testarea auzului - acumetria fonică şi instrumentală (proba cu diapazonul,
testul Rinné şi Weber)
vestibular Echilibrul Testarea echilibrului - mersul în linie dreaptă, evidenţierea nistagmusului
poziţional
IX* Înghiţitul Testarea reflexului faringian - se stimulează prin atingere cu o spatulă
faringele posterior (de fiecare parte) şi se constată constricţia faringelui şi
Glosofaringian Vorbirea apariţia senzaţiei de vomă
X* Vag Sensibilitatea Evaluarea mobilităţii palatului – se cere bolnavului să deschidă gura şi să
gustativă în 1/3 pronunţe o vocală şi se observă mişcările palatului moale şi faringelui. În
posterioară a mod normal palatal moale se ridică simetric şi lueta rămâne pe linia
mediană.
limbii Testarea deglutiţiei – se cere bolnavului să înghită şi se urmăresc
mişcările palatului moale şi faringelui
Testarea vorbirii – se urmăresc tulburările de fonaţie (disfonie în pareza
corzilor vocale; voce nazonată în pareza palatului)
Testarea gustului – se atinge limba în 1/3 posterioară cu o substanţă
amară (aspirină, colchicină)
XI Accesor Întoarcerea Inspecţia muşchilor trapezi – se urmăreşte simetria, prezenţa
fasciculaţiilor
gâtului Testarea forţei muşchilor sternocleidomastoidieni şi trapezi – pacientul
Ridicarea trebuie sa-şi rotească gâtul şi să-şi ridice umerii contra rezistenţei
umerilor examinatorului
XII Hipoglos Mişcările limbii Inspecţia limbii în repaus – se urmăreşte atrofia musculară, prezenţa
fasciculaţiilor
Testarea mobilităţii limbii – se cere pacientului să scoată limba şi să o
mişte dintr-o parte în alta şi se observă simetria şi coordonarea mişcărilor
* Nervii cranieni IX şi X se examinează împreună deoarece controlează funcţii
similare
169
8.4. Tiroida
Inspecţie
Examinarea se face în repaus și în timpul deglutiției (punem
întotdeauna la dispoziția bolnavului un pahar cu apă). În mod normal glanda
tiroidă are o mișcare ascendentă când pacientul înghite. Într-o prima etapă se
identifică reperele anatomice de interes: cartilajul tiroid, cartilajul cricoid,
primele 3 inele traheale și capetele muşchilor sternocleidomastoidieni. În
condiții normale glanda tiroidă are forma literei “H“, cu cele două verticale
reprezentate de cei doi lobi și cu orizontala reprezentată de istm. Istmul este
situat în dreptul inelelor traheale II și III, iar lobii sunt acoperiți de muşchii
sternocleidomastoidieni. Ocazional, glanda se poate extinde în mediastinul
superior sau poate fi localizată în întregime retrosternal.
Se apreciază: dimensiunea, (a)simetria, prezența formațiunilor
tumorale, a pulsațiilor vizibile și aspectul tegumentului.
Adeseori, în condițiile unei guși difuze, mărirea de volum este
asimetrică, interesând îndeosebi lobul drept. Lărgirea istmului tiroidian este
prezentă în asociere cu hiperplazia difuză și, în cazuri extreme, poate forma un
“al treilea lob“ care poate atinge dimensiunea lobilor tiroidieni propriu-ziși.
Palpare
În mod normal țesutul tiroidian este moale (are consistența țesutului
adipos) astfel încât nu poate fi palpată (separată de structurile vecine) decât,
eventual, în timpul deglutiției. Palparea tiroidei se poate face prin abord
posterior și/sau anterior, în funcție de preferința examinatorului și a pacientului.
În situația în care tiroida este localizată la baza gâtului sau retrosternal,
examinarea poate fi facilitată de poziția culcată cu capul în hiperextensie.
a) Abordul anterior (palparea din faţa bolnavului) presupune plasarea
examinatorului în faţa bolnavului aşezat sau culcat, cu o pernă sub ceafă pentru
hiperextensia capului. Înainte de palparea propriu-zisă se identifică cartilajul
cricoid. Utilizând degetul mediu se identifică istmul tiroidian situat distal de
cartilajul cricoid (se deplasează în sus odată cu deglutiţia) apoi cu cele două
police plasate lateral de trahee palparea se extinde profund spre şi sub marginile
anterioare ale muşchilor sternocleidomastoidieni, identificând astfel cei doi lobi
tiroidieni. Rugând pacientul sa încline uşor capul în faţă şi lateral examinatorul
170
încearcă să penseze lobul tiroidian ipsilateral în timp ce îl apasă pe celălalt spre
linia mediană, şi invers.
b) Abordul posterior (palparea din spatele bolnavului). Examinatorul se
poziționează în spatele pacientului și îşi sprijină policele pe ceafă, utilizând
indexul şi mediusul pentru palpare. Se identifică mai întâi cartilajul tiroid
palpând cu pulpa ambelor degete mijlocii, astfel încât vârfurile lor să se atingă
pe linia mediană continuând apoi palparea cu identificarea celor doi lobi.
Percuție
Matitatea la percuția sternului sugerează existența unei guși
retrosternale. În condițiile unei guși masive cu compresiune traheală și
171
congestie venoasă, la ridicarea brațelor deasupra capului, extremitatea cefalică
devine cianotică (semnul Pemberton).
Auscultație
Se auscultă fiecare lob și istmul tiroidian. În mod normal nu se constată
zgomote. În boala Graves-Basedow se poate percepe un suflu cauzat de
hipervascularizației glandei.
Interpretarea clinică a datelor obţinute la examenul obiectiv al glandei
tiroide presupune integrarea acestora în contextul general de boală. În acest
scop este necesară cunoașterea manifestărilor sistemice ale bolilor tiroidiene.
172
10. Tegumentul, mucoasele şi ţesutul celular subcutanat
Paloarea
Paloarea reprezintă coloraţia deschisă a tegumentelor şi mucoaselor
accesibile examenului obiectiv, poate să apară din cauza scăderii cantităţii de
oxihemoglobină din sânge (anemii) sau reducerii circulaţiei superficiale
(vasoconstricţie, ischemie). Din punct de vedere semiologic paloarea poate să
fie generalizată sau localizată.
173
- pură, intensă ("ca varul" sau "ca hârtia") în anemia acută hemoragică;
- alb-verzuie este caracteristică clorozei în anemia feriprivă a tinerelor;
- cu nuanţă gălbuie ("ca paiul de grâu copt), este un amestec de paloare cu icter
discret şi apare în anemia hemolitică sau anemia Biermer;
- cu nuanţă gri-pământie ("murdară", "teroasă") este descrisă în anemiile din
leucozele cronice, neoplazii, procese supurative cronice şi unele boli renale
grave;
- cu nuanța cafelei cu lapte, un amestec de paloare cu cianoza, în endocardita
infecţioasă.
Paloarea generalizată poate apărea şi în alte boli decât anemiile:
sclerodermie, mixedem, sindrom nefrotic, hipertensiune arterială palidă,
insuficienţă aortică, sincopă, epilepsie, stări de şoc, în majoritatea dintre acestea
mecanismul de producere fiind vasoconstricţia periferică.
174
Roşeaţa persistentă apare în poliglobulii, are nuanţă albăstruie, e
distribuită generalizat însă predomină la nivelul extremităţilor (faţă, urechi,
mâini, picioare) şi al mucoaselor. Roşeaţa localizată la nivelul feţei care dă un
aspect caracteristic al faciesului este descrisă în boala sau sindromul Cushing,
diabetul zaharat, etilismul cronic.
Cianoza
Cianoza este o coloraţie albăstruie a pielii şi mucoaselor rezultată din
creşterea cantităţii de hemoglobină redusă peste 5g/dl în capilarele sanguine din
zonele respective. Falsele cianoze sunt modificări oarecum similare produse de
alţi pigmenţi sanguini: methemoglobina şi sulfhemoglobina sau
carboxihemoglobina (produce o îmbujorare de culoarea cireşei mai curând
decât cianoză).
Recunoașterea cianozei se bazează pe metoda inspecţiei şi a palpării.
Inspecţia se face de preferinţă în lumină naturală, examinând cu atenţie sporită
zonele în care cianoza este de intensitate maximă şi anume extremităţile care
reprezintă sectoare "terminale" ale circulaţiei (fig.4.26). Metoda palpării
presupune exercitarea unei presiuni cu degetul sau cu o lamă de sticlă, astfel se
goleşte patul capilar de conţinutul său sanguin, culoarea albăstruie a pielii este
înlocuită cu o paloare iar la un timp după decomprimare aspectul iniţial se
reface trecând sau nu prin culoare intermediară de roşu (în funcţie de tipul
cianozei).
Fig.4.26: Cianoza
175
Gradul cianozei depinde de mai mulţi factori:
- nivelul de capilarizaţie a tegumentelor şi mucoaselor;
- grosimea şi transparenţa învelişului cutaneomucos (cianoza este mai evidentă
la buze, urechi, paturile unghiale şi mucoase);
- pigmentaţia pielii (la persoanele cu piele închisă la culoare sau în cazul
hipermelanozelor patologice, cianoza trebuie căutată prin examinarea
mucoaselor şi chiar a retinei);
- prezenţa altor pigmentaţii (icterul poate "masca" cianoza);
- concentraţia hemoglobinei în sânge (cianoza este mai uşor identificată la
bolnavii cu poliglobulie decât la cei cu anemie severă).
Ţinând cont de criteriile fiziopatologice şi clinice, cianoza poate fi
clasificată în: centrală, periferică şi mixtă (tabel 4.22).
Tabel 4.22.
Diferenţe între cianoza centrală şi cea periferică
176
Această cianoză este evidentă la nivelul pielii şi mucoaselor, este
"caldă" , după digito- sau vitropresiune culoarea albastră reapare fără nuanţă
intermediară de roşu (patul capilar este invadat de sânge arterial încărcat cu
hemoglobină redusă) şi se ameliorează după inhalare de oxigen.
177
evidenţiate prin modificări de culoare ale degetelor (predominant distale şi
respectă policele):
- paloarea cu senzaţie de amorțeală şi furnicături apare din cauza scăderii
fluxului sanguin secundar vasoconstricţiei arteriolare bruşte (uneori paloarea
lipseşte, fenomenul realizându-se bifazic);
- cianoza se produce prin dezoxigenarea excesivă a sângelui din capilarele
dermului;
- roşeaţa (faza hiperemică) este urmarea vasodilataţiei şi umplerii rapide cu
sânge arterial.
In cazuri extreme, mai ales în formele secundare, fenomenul Raynaud
poate progresa spre necroze sau gangrene la nivelul degetelor.
Vasoconstricţia de frig poate să producă fenomene clinice
asemănătoare, dar nu se însoţeşte de cianoză şi se ameliorează spectacular la
căldură.
Icterul
178
închiderea la culoare a urinei, care rezultă din excreţia renală a bilirubinei sub
forma bilirubin-glucuronidului.
Cauzele icterului sunt numeroase şi pot fi mai bine înţelese dacă se are
în vedere metabolismul bilirubinei (vezi sindromul icteric).
Ţinând seama de sediul principal responsabil de apariţia în exces a
bilirubinei circulante, icterul se clasifică în trei mari categorii:
icterul prehepatic sau hemolitic apare prin exces de producere de
regulă prin hemoliză: sferocitoza ereditară, hemoglobinopatii, boli
autoimune cu anticorpi antieritrocitari, malarie, absorbţia
hematoamelor, intoxicaţii, etc.
icterul hepatic se produce prin defecte de prelucrare, conjugare sau
excreţie a bilirubinei de către hepatocit: hepatită acută şi cronică, ciroză
hepatică, intoxicaţii exogene cu ciuperci, etc.
icterul posthepatic sau obstructiv este secundar obstrucţiei parţiale sau
totale a căilor biliare extrahepatice cu "forţarea" trecerii bilirubinei spre
sectorul vascular: litiază biliară, neoplasm al capului pancreatic,
aderenţe postoperatorii, etc.
179
cutanate expuse, dar care nu este prezentă la nivelul mucoaselor şi
scleroticelor.
Tratamentul îndelungat cu mepacrină (lupus eritematos, parazitoze,
etc.) poate produce o coloraţie galbenă a pielii şi urinii. Scleroticele
sunt mai puţin modificate iar dacă substanţa se depune la acest nivel,
falsul icter apare mai accentuat în zona fantei palpebrale, din cauza
efectului fotochimic.
Tulburări de pigmentare
Hipomelanozele
a) Albinismul, boală cu transmitere autozomal-recesivă, se caracterizează
printr-un deficit funcţional al tirozinazei, în acest fel nemaiproducându-se
oxidarea feniltirozinei la melanină. Melanocitele sunt prezente, dar nu sunt
încărcate cu melanină. Există mai multe tipuri de albinism, cel mai cunoscut
fiind cel oculocutanat. Pielea şi părul sunt de culoare albă (risc de
dezvoltare a carcinoameleor cutanate, din cauza lipsei de protecţie la
radiaţiile ultraviolete) iar ochii au irisul translucid, variind între cenuşiu-
albastru-roz de la naştere, cu acuitate vizuală scăzută, nistagmus, fotofobie
si viziune monoculară.
b) Fenilcetonuria, boală cu transmitere autozomal-recesivă datorată absenţei
activităţii fenilalaninhidroxilazei (în acest fel acumulându-se fenilalanină
care este metabolizată pe căi alternative, cu formarea de produşi toxici
pentru organism) se caracterizează prin hipopigmentaţia pielii asociată cu
părul blond şi ochii albaştri, retard mental, tulburări de creştere şi un
miros anormal al urinei (miros "de şoarece"). Screeningul neonatal
permite depistarea şi tratarea corectă a majorităţii cazurilor de
fenilcetonurie.
c) Vitiligo este o leziune cutanată depigmentată cu tendinţă de evoluţie
excentrică. Zona afectată, de diferite dimensiuni şi forme, este albă, cu
contur de hartă geografică (contur frecvent hiperpigmentat), cu firele de păr
decolorate (fig.4.27). Nici un simptom nu însoţeşte apariţia acestei
modificări. Vitiligo poate fi idiopatic (primitiv, posibil mecanism
autozomal dominant) dar frecvent însoţeşte boli autoimune, incluzând boala
180
Graves-Basedow, tiroidita Hashimoto, anemia Biermer, boala Addison,
uveita, alopecia areata etc.
d) Leucodermia este termenul folosit pentru situaţiile în care leziunile
depigmentate apar ca urmare a unor procese patologice localizate (arsuri,
erupţii cutanate, dermatoze etc.). Ca şi variantă se utilizează termenul de
„leucodermia vagabonzilor” pentru tulburările de pigmentare ce apar la
persoanele cu o igienă defectuoasă îndelungată, dietă carenţială, abuz cronic
de alcool sau pediculoză.
Hipermelanozele
a) Nevii melanici (“aluniţele”) sunt cele mai frecvente hiperpigmentări
localizate. Se caracterizează prin macule sau papule brun închis de
dimensiuni diferite, localizate oriunde pe tegument, chiar şi în zone
greu de examinat: scalp, plante, interdigital etc. Numărul şi
dimensiunea lor creşte cu vârsta şi cu expunerea la soare. Poate produce
inconveniente estetice, dar devin periculoase când se maliginzează,
deoarece diseminează foarte rapid. Un nev melanic malignizat se
numeşte melanoma malign (fig.4.28).
181
Fig.4.28 Melanom malign
182
primăvară. Sunt mai frecvente pe pomeţii obrajilor, dosul nasului,
frunte, decolteu, partea dorsală a antebraţelor şi a mâinilor.
c) Melasma (cloasma) este o hiperpigmentare dobândită, mai frecventă la
femei (90%) în special în relaţie cu graviditatea sau consumul de
anticoncepţionale orale. Apare la orice rasă dar este mai frecventă la
persoanele care au constituţional tegumentele mai închise la culoare.
Hiperpigmentarea este în general simetrică, pe zonele expuse la lumină
ale feţei (frunte, pomeţi, nas, în jurul gurii- „masca gravidică”) sub
forma unor pete brun-roşiatice cu marginile neregulate.
d) Boala Addison, insuficienţa corticosuprarenaliană cronică, are ca şi
cauză insuficienţa suprarenaliană primară (autoimună, tuberculoză
suprarenaliană, îndepărtarea chirurgicală a suprarenalelor etc.) sau
secundară prin lipsa ACTH (tumori hipofizare, radioterapie etc.) sau ca
şi sindrom paraneoplazic. Hiposecreţia de hormoni
corticosuprarenalieni produce prin mecanism de feedback hipersecreţia
hormonilor hipofizari- ACTH şi respectiv MSH (melanostimulator). In
acest fel se explică apariţia hiperpigmentărilor prin creşterea
depozitelor de melanină iniţial în zonele normal hiperpigmentate
(mameloane, areole mamare, organe genitale externe, linia mediană
subombilicală), plici palmare, ariile expuse mai frecvent la soare sau
solicitărilor mecanice (cote, genunchi, zonele care vin în contact cu
îmbrăcămintea strâmtă). În timp hipermelanoza devine generalizată,
intensă, în general uniformă, mai rar „pestriță”. Pacienţii descriu o stare
de oboseală cronică, inapetență şi scad în greutate. Tensiunea arterială
este scăzută (episoadele de hipotensiune ortostatică se pot însoţi de
sincope), apare diareea, episoade de hipoglicemii precum şi tulburări de
ciclu menstrual.
e) Hipertiroidism (boala Basedow-Graves) hiperpigmentarea (culoare de
la galben-portocaliu la violet) apare în jurul orbitelor, dosul mâinilor
sau faţa extensorie a articulaţiilor interfalangiene. Poate de asemenea
însoţi mixedemul pretibial.
f) Acantosis nigricans- se caracterizează prin plăci sau placarde simetrice
(axilar, cervical, inghinal membre inferioare, etc.) de culoare neagră, cu
un aspect rugos, însoţite de hipertrofia pliurilor naturale ale
tegumentului. Poate fi primitivă sau se asociază cu alte sindroame
ereditare sau malignităţi (în special cele cu debut tardiv însoţesc
tumorile maligne abdominale în 90% din cazuri).
g) Neurofibromatoza Recklinghausen, afecţiune ereditară şi familială
manifestată prin apariţia de pete pigmentare punctiforme, lenticulare, în
plăci sau placarde, plane, ovale sau rotunde, de culoare maronie „café
au lait” ce pot apărea pe toată suprafaţa cutanată (fig.4.30). Se asociază
cu tumori cutanate şi subcutanate (neurifibroame, nevroame
plexiforme), afectare de nervi periferici şi cranieni.
183
Fig.4.30: Neurofibromatoza Recklinghausen cu pete cafe au lait
184
metabolismului porfirinelor (deficit al activităţii
uroporfirinogendecarboxilazei hepatice). Leziunile cutanate sunt
reprezentate de veziculo-bule cu conținut sero-citrin, localizate pe ariile
cutanate expuse la lumnină (mâinile, faţa, “decolteul”), fotosensibile, şi care
se vindecă lăsând în urmă cicatrici atrofice sau cu macule hiperpigmentare
k) Alcaptonuria, boală genetică autozomal-recesivă caracterizată prin
incapacitatea organismului de a degrada tirozina şi fenilalanina. In acest fel
acidul homogentisic (sau alcaptonul) se acumulează în sânge şi este excretat
în urină în cantităţi mari, ceea ce face ca urina să se coloreze în negru-brun
prin păstrare. Depunerea alcaptonului în ţesutul conjunctiv (ocornoză)
realizează o culoare brun-albăstruie sau cenuşie cu nuanţa ardeziei
răspândită la nivelul feţei (pleoape, nas, pomeţi, urechi), mâinilor, cefei, etc.
De asemenea zonele cu glande sudoripare sunt mai sensibile şi suferă o
colorare în maro. Acumularea în articulaţii produce o artropatie
degenerativă la nivelul articulaţiilor mari şi a coloanei vertebrale.
Elasticitate şi mobilitate
185
rapiditatea cu care revine pliul cutanat; pierderea turgorului în cazul
deshidratării sau denutriţiei determină întârzierea pliului cutanat. Această
întârziere se produce şi prin pierderea elasticităţii pielii.
Leziuni cutanate
186
b) Papula - este o leziune circumscrisă, uşor proeminentă (se poate palpa), de
dimensiuni mici (de obicei sub 0,5 cm). Papulele pot fi epidermice (verucile
vulgare), dermice (eritem polimorf, urticarie) sau dermoepidermice (lichen
plan).
187
d) Nodulul este o formaţiune proeminentă dermică sau hipodermică,
palpabilă, de dimensiuni variabile, semimobilă. Se întâlneşte în lipomatoză,
paniculite (eritem nodos), sifilis terţiar, etc.
188
infiltrează şi devin papule care apoi trec în stadiul de vezicule cu conţinut clar,
aşezate pe o bază eritematoasă. Dată fiind situarea lor superficială au fost
comparate cu „picăturile de rouă”. In evoluţie vezicula se deprimă treptat,
începând din centru („ombilicare”) apoi se turteşte prin reducerea conţinutului
care se resoarbe şi se concentrează totodată, devenind tulbure (fig.4.32). La
sfârşit vezicula se usucă, formând o crustă care cade, lăsând mici cicatrici
nepermanente. Caracteristic pentru varicelă este polimorfismul lezional
(coexistenţa de elemente eruptive în diverse stadii de evoluţie).
189
sau cu menstruaţia (herpes catamenial), însoţeşte unele boli febrile (pneumonie,
gripă, meningită etc.) sau apare la persoane cu imunitatea compromisă.
f) Bula este o veziculă cu dimensiuni mari, peste 1 cm, şi conţinut seros (ex:
pemfigus, dermatoze pemfigoide)
190
h) Chistul - colecţie încapsulată cu material lichid sau semilichid (ex: chistul
sebaceu)
191
h) Gangrena este o formă de necroză coagulativă determinată în primul rând
de ischemie (tromboză, embolie, ocluzie aterosclerotică arterială, stază
venoasă prelungită etc.). Debutează printr-o zonă eritematoasă care devine
rapid violacee şi treptat evoluează spre negru. Zona este lipsită de
sensibilitate, nu sângerează şi este delimitată de ţesutul sănătos printr-un
lizereu inflamator (fig. 4.36).
192
atrofiat patul vascular dermic (rezultate ca urmare a acţiunii glucocorticoizilor
asupra unui tegument susceptibil genetic). Vergeturile „albe”, sidefii sau uşor
roze apar pe coapse sau fese la pubertate, pe abdomen în timpul sarcinii sau
când o regiune creşte rapid în volum (ascită, obezitate, edem).
Leziunile vasculare
A) Hemoragiile
Hemoragii focale tegumentare poartă numele de purpură (fig.4.37).
Când purpura este însoţită de hemoragii şi la nivelul mucoaselor lor se vorbeşte
de purpură hemoragică. În acest din urmă caz sângele poate fi extravazat pe
mai multe căi sau se poate acumula în cavităţi (tabel 4.23)
193
Caracteristic purpurei este nedispariţia sa la digitopresiune şi variaţia
culorii sale în funcţie de fazele transformărilor biochimice ale hemoglobinei
extravazate: roşie- violaceu-galben (uneori rămân pete brune date de
depozitarea hemosiderinei). Purpura este în general situată în planul
tegumentar. Atunci când este papuloasă, elevată se vorbeşte de purpură
palpabilă (ex. purpura Schőnlein-Henoch). Poate să aibă orice distribuţie
tegumentară dar este mai frecventă şi mai intensă la nivelul membrelor
inferioare unde presiunea hidrostatică din capilare este mai mare. Purpura
generalizată, în special cea hemoragică, însoțită de hematoame şi hemoragii
interne poartă numele de diateză hemoragică. Este expresia unor sindroame
hemoragice vasculare, trombocitare sau prin coagulopatii severe.
Fig.4.38: Echimoze
194
Fig. 4. 39: Sufuziune
B) Dilatările vasculare
Dilatările vaselor mici vizibile la nivelul pielii şi a mucoaselor poartă
numele de teleangiectazii.
a) Teleangiectazia arahnoidă (steluţa vasculară, angiomul arahnoid sau
stelat) - prezintă un ghem arteriolar central de la care pornesc ramificaţii
fine într-o arie eritematoasă cu dimensiuni până la 2 cm. Dispare la
digitopresiune iar reumplerea sa se face de la centru spre periferie.
Pulsatilitatea sa este vizibilă central în timpul aplicării unei presiuni uşoare
cu o lamă de sticlă (fig.4.40). Leziunile sunt repartizate în jumătatea
superioară a corpului şi apar în ciroza hepatică, sarcină, hipovitaminoza B,
consum de contraceptive orale dar, mai rar, şi la persoane sănătoase.
195
b) Steaua venoasă - dilatări ale venelor superficiale situate „în buchet”, cu
dimensiuni variabile, formă liniară, arahnoidă sau neregulată, fără
pulsatilitate. Leziunile sunt mai frecvente la nivelul membrelor inferioare şi
pe partea anterioară a toracelui. Acompaniază de obicei presiunea crescută
în venele superficiale, de exemplul varicele.
c) Angiomul senil este o ectazie capilară de culoare roşie sau rubiginie, mic
(1-3 mm), plană sau uşor denivelată, fără pulsatilitate, la nivelul trunchiului
sau pe extremităţi, fără semnificaţie patologică. Creşte în dimensiuni şi
număr odată cu înaintarea în vârstă
d) Teleangiectazia hemoragică ereditară (boala lui Rendu-Osler) leziunile
teleangiectatice sunt distribuite pe faţă, buze, pulpele degetelor dar şi pe
mucoase.
Fanere
Părul
Distribuţia, densitatea, culoarea şi grosimea părului sunt trăsături
determinate în primul rând genetic dar se află în permanenţă sub influenţa
factorilor hormonali (androgenii în special dar şi MSH, prolactina, estrogenii
etc.). Androgenii au efecte diverse: stimulator asupra părului facial, axilar,
pubian sau toracic, indiferent asupra părul de la nivelul genelor, inhibitor asupra
unor părţi ale scalpului la indivizii predispuşi genetic. Părul prezintă un aspect
specific legat de vârstă (copil, adolescent, adult sau vârstnic), cu variaţii
sezoniere legate de ritmul de creştere sau nuanţă.
Modificările părului pot fi împărţite în cantitative, calitative şi de
distribuţie
Hipotricoza -rărirea firelor de păr- poate fi esenţială sau asociată altor
afecţiuni cutanate sau generale. In hipotiroidism se remarcă scăderea densităţii
părului la nivelul scalpului şi a sprâncenelor iar în boala Addison rărirea
pilozităţii axilare.
Alopecia (calviţia sau chelirea) se caracterizează prin absenţa firelor de
păr, fie numai la nivelul scalpului, fie pe întreaga suprafaţă cutanată. Alopecia
poate fi:
Fiziologică
o calviţia precoce a bărbaţilor sau alopecia seboreică cu debut
frontoparietal sau central la 20-39 de ani. In evoluţie aceasta se
poate extinde la cea mai mare parte din pielea păroasă a
capului, rămânând păr numai la lizieră, aspect cunoscut sub
denumirea de „calviţie hipocratică”. Apare extrem de rar la
femei.
o Senilă - la persoanele în vârstă; pielea rămâne netedă şi atrofică
Genetică: atrichia congenitală, asociată altor afecţiuni genetice
Dobândită:
o alopecia areată (una sau mai multe zone lipsite de păr, bine
delimitate, rotunde, la nivelul pielii capului sau pe faţă; în
196
mixedem, boala Addison, diabet zaharat, prezenţa de focare
infecţioase, etc.; favorizată de stări conflictuale, de instabilitate
pshihică, traume psihice etc.);
o posttraumatică sau cicatricială
o asociată cu alte boli dermatologice (psoriazis, dermatită de
contact, eritrodermii, lichen plan, etc.), de sistem (lupus
eritematos sistemic), infecţioase (tifos examntematic)
o din cursul tratamentelor cu medicamente citotoxice (redc
mitozele inclusiv la nivelul folicului pilos)
197
Unghiile
Forma şi gradul de opacitate a unghiilor variază considerabil în funcţie
de sex, rasă, vârstă etc. Cu toate acestea o unghie normală trebuie să aibă
marginea liberă arcuită şi netedă, placa unghială să fie netedă, plată sau uşor
convexă şi să permită vizualizarea patului unghial (de nuanţe diverse de roz).
Unghiul eponichial (între ultima falangă şi placa unghială) normal măsoară în
mod normal 160º iar prin testul lui Schamroth (prin punerea în contact a
suprafeţelor a două unghii corespondente împreună cu faţa dorsală a falangei
distale) între bazele unghiilor se formează o mică fereastră romboidală. La
palpare placa unghială trebuie să fie fermă, de grosime uniformă, netedă,
aderentă de patul unghial.
Modificări de culoare:
Depozite pigmentare punctiforme sau în benzi pot fi întâlnite la persoanele
cu tegument închis la culoare; apariţia acestora la rasa albă poate indica
melanomul subunghial.
Colorarea în galben a unghiilor este întâlnită în psoriazis, infecţii fungice,
etc. Petele albe în placa unghială, constatare frecventă, sunt asociate cu
mici traumatisme sau cu manipularea în cursul manichiurii cuticulei. Pot fi
şi expresia unei tetanii cronice.
Unghiile lui Terry se caracterizează prin apariţia în porţiunea distală a
unghiei a unei benzi transversale distale, roşie sau brună, până la 3 mm,
asociată cu culoarea albă a 1/3 proximale şi apar în ciroza hepatică,
insuficienţa cardiacă, diabet zaharat tip 2 etc. (fig.4.42).
Hemoragiile subunghiale, „în aşchie”, apar posttraumatic, în endocardita
bacteriană, trichinoză, etc.
198
Modificări de formă, de relief:
Onichogripoza - accentuarea patologică a convexităţii unghiale. Această
modificare caracterizează degetele hipocratice. În această situaţie pe lângă
modificările unghiale sunt prezente şi modificări ale ţesuturilor moi de la
nivelul falangei distale. Primul semn de apariţie a degetelor hipocratice
constă în senzaţia de „burete” sau „unghie flotantă” la palparea zonei
eponichiale (fig.4.43). Ulterior unghiul eponichial se şterge sau se
inversează (>180º), unghia se încurbează, diametrul vertical proximal al
falangei III îl depăşeşte pe cel distal. La testul lui Schamroth fereastra este
dispărută. Se realizează în final aspectul de „cioc de papagal” când
predomină onicogripoza sau de „băţ de toboşar” când predomină hipertrofia
părţilor moi. Degetele hipocratice se dezvoltă bilateral la membrele
superioare în boli bronhopulmonare (neoplasm, bronşiectazie, abces
pulmonar, BPOC, fibroze interstiţiale), cardiace (angiocardiopatii
congenitale, endocardită bacteriană), digestive (ciroza hepatică, rectocolita
ulcerohemoragică, boala Crohn), hematologice (poliglobulii) etc. Unilateral
la mâini se pot dezvolta în anevrismul arterei subclavii iar la membrele
inferioare în persitenţa canalului arterial.
199
Paronichia - inflamația nesupurativă a ţesuturilor moi din jurul unghiei
(igienă deficitară, pemfigus, scabie etc.)
Starea de nutriţie
Tabel 4.25.
Relaţia dintre IMC şi statusul nutriţional
Status nutritional IMC Corespondenţa cu stările
de nutriţie clasic acceptate
Subponderal < 18.5 Denutriţie
Normal 18,5 – 24,9 Greutate acceptabilă
Suprapondere 25 – 29,9 Suprapondere
Obezitate 30 – 34,9 Obezitate gr. I
Obezitate severă 35 – 39,9 Obezitate gr. II
Obezitate morbidă ≥ 40 Obezitate gr. III
200
IMC nu oferă date despre distribuția țesutului adipos. Aceasta
distribuţie are relevanţă clinică din perspectiva riscului cardiovascular - excesul
de grăsime intraabdominală reprezintă un factor de risc cardiovascular. Pentru
evaluarea acestui parametru se măsoară circumferinţa taliei. Aceasta din urma
se corelează cu adipozitatea viscerala si respectiv adipozitatea centrala. Valorile
circumferinței taliei ce depășesc 94 cm (la bărbaţi) şi 80 cm (la femei)
constituie un factor de risc predictiv independent pentru patologia
cardiovasculară aterosclerotică.
Obezitatea
Creşterea greutăţii corporale pe seama ţesutului gras cu 10-20% din
greutatea ideală este denumită suprapondere. Peste 20% surplus de greutate
corporală se vorbeşte despre obezitate. Reprezintă o problemă majoră de
sănătate fiind asociată cu apneea de somn, hipertensiunea arteriala,
dislipidemia, diabetul zaharat de tip 2, unele cancere şi cu reducerea speranţei
de viaţă.
Dintre cauzele obezităţii fac parte în primul rând aportul alimentar
exagerat, în special lipide şi glucide (dezechilibru dintre aportul alimentar şi
consumul de energie), mai ales în prezenţa unei activităţi fizice reduse
(sedentarism) la care se adăugă tulburările endocrine (sindrom Cushing,
sindrom adiposo-genital, climacteriu); terenul genetic- existenţa mai multor
persoane obeze în aceeaşi familie (teren genetic dar şi obiceiuri alimentare
comune); factorii neuro-psihici; tumorile hipofizare, etc.
În funcţie de distribuţia depunerii de grăsime, obezitatea poate fi:
generalizată - în care acumularea de grăsime se face relativ uniform pe torace,
abdomen şi membre; segmentară - în care acumularea de grăsime se face în
anumite zone ale corpului, cu realizarea a două tipuri mai importante: android
(acumularea grăsimii predominent pe ceafă, trunchi şi partea superioară a
abdomenului, “apple-shaped“) şi ginoid (depunerea de grăsime pe fese, şolduri
şi coapse, “pear-shaped“) (fig.4.44).
201
Anomalii specifice ale distribuției ţesutului adipos. Lipoamele
(depozite localizate) sunt tumori benigne, circumscrise, uneori lobulate,
distribuite de obicei la nivelul trunchiului. Lipodistrofia progresivă este o boală
rară în care grăsimea de la nivelul feţei, gâtului, braţelor şi gambelor este redusă
pentru a fi depusă în exces la nivelul trunchiului inferior si coapselor. Se
asociază cu diabetul zaharat şi este frecventă la pacienţii cu HIV (tratați cu
terapie antiretrovirală). Sindromul Cushing evoluează cu o distribuţie anormală
a ţesutului grăsos. Țesutul adipos tinde să fie distribuit central (la nivelul gâtului
şi trunchiului). In contrast, membrele sunt subţiri din cauza hipotrofiei
muscular. Faciesul este pletoric si rotund (“lună plină”). Boala Madelung
(lipomatoza simetrică benignă) se caracterizează prin depunerea ţesutului
adipos simetric în variate părţi ale corpului dar mai ales la nivelul regiunii
cervicale (aspect de “gât gras” sau tipul pseudoatletic când excesul de ţesut
adipos este la nivelul umerilor şi pe faţa posterioară a trunchiului) (fig.4.45).
Boala apare frecvent acompaniată de alcoolismul cronic, diabetul zaharat, boli
neuroendocrine sau are agregare familială.
Deficitul ponderal
Deficitul ponderal reprezintă scăderea greutăţii corporale cu peste 10%
din greutatea ideală.
Are trei variante:
emacierea scăderea greutăţii corporale între 10-30% din greutatea ideală, în
care ţesutul adipos este aproape sau complet dispărut (pomeţi proeminenţi,
spaţii intercostale şi fose supraclaviculare vizibile, abdomen retractat,
membre subţiri, piele care se încreţeşte uşor)
202
caşexia când scăderea depăşeşte 30%, fiind un tip mai avansat de deficit
ponderal în care pe lângă dispariţia ţesutului adipos (inclusiv a bulei lui
Bichat) se constată o diminuare a musculaturii (fig.4.46).
marasmul, stadiul final al deficitului ponderal, în care, pe lângă dispariţia
ţesutului adipos şi topirea maselor musculare, apar tulburări metabolice şi
hidro-electrolitice grave, de obicei ireversibile.
Fig.4.46 Caşexie
203
Tabel 4.26.
Tabloul clinic în deficitul de vitamine
Edemul subcutanat
Mecanisme de producere.
Există 5 factori care guvernează homeostazia lichidiană la nivel
interstiţial – presiunea hidrostatică intravasculară, presiunea oncotică
plasmatică, permeabilitatea vasculară, clearance-ul limfatic şi presiunea
hidrostatică tisulară. Alterarea unuia sau mai multora dintre acestea contribuie
la formarea edemului. In mod normal, generarea lichidului interstiţial este
guvernată de forţele Starling, conform ecuaţiei Starling. Aceasta ecuaţie
ilustrează rolul forţelor hidrostatice şi osmotice în filtrarea lichidiană
transmembranară capilară: presiunea hidrostatică intravasculară tinde să
favorizeze filtrarea interstiţială a lichidului intravascular. Ca urmare, presiunea
204
oncotică “reziduală“ crescută a plasmei (secundară creşterii relative a
concentraţiei proteice intravasculare) va atrage lichidul interstiţial în
compartimentul intravascular. Conform ecuaţiei lui Starling, rata extravazării
lichidiene este determinată de diferenţa dintre cele doua forţe aplicate
(presiunea hidrostatică intravasculară şi respectiv presiunea oncotică) şi de
permeabilitatea peretelui vascular pentru apă. Extravazarea lichidiană se
produce îndeosebi la nivelul capilarelor şi venulelor postcapilare (membrane
parietale vasculare semipermeabile ce permit pasajul liber al apei).
În paralel cu extravazarea lichidiană interstiţială scade volumul
intravascular. Depleţia volumului intravascular activează sistemul renină-
angiotensină-aldosteron-ADH şi implicit retenţia de sare (creşterea osmolalităţii
plasmatice) şi apă. Supraîncărcarea lichidiană accentuează edemul. Mai rar,
edemul rezultă în urma reducerii preluării capilare a lichidului interstiţial
datorată unei presiuni oncotice plasmatice suboptimale. Creşterea
permeabilităţii capilare (rezultat al infecţiilor sau agresiunii toxice şi/sau
inflamatorii parietale) reprezintă o altă cauză potenţială de edem. Sistemul
limfatic este responsabil de îndepărtarea apei din interstiţiu. Obstrucţia limfatică
va duce la acumularea acesteia la nivel interstiţial.
Manifestări clinice
Cel mai adesea edemul apare insidios, începând cu creşterea în greutate
a bolnavului. Este nevoie de o acumulare lichidiană care să depăşească 10-15%
din greutatea corporală pentru ca edemul să devină decelabil la examenul clinic.
Până atunci se vorbește de preedem, stare care poate fi identificată prin
cântărirea zilnică. Edemul per se este puţin simptomatic – senzaţie de
plenitudine, de presiune crescută la nivelul zonelor edemaţiate. Celelalte
simptome aparţin, de obicei, bolii de bază. La inspecţie se observă ştergerea
proeminenţelor osoase şi tendinoase şi schimbarea aspectului pielii care devine
subţire şi lucioasă prin întindere. Edemul secundar expansiunii volumului
extraceluar este decliv (condiţionat de gravitaţie), prin urmare, în cazul
pacienţilor ambulatori edemul este localizat cu predilecţie la nivelul extremităţii
membrelor inferioare (picioare, perimaleolar şi în partea inferioară a gambelor);
pacienţii care necesită repaus la pat vor dezvolta edem în regiunile presacrate,
fesiere, posterioare ale coapselor şi respectiv regiunea genitală, observându-se
în aceste zone depresiuni caracteristice lăsate de îmbrăcăminte, lenjerie, etc.
Semnul godeului, caracteristic edemelor “moi” se caută apăsând cu pulpa
degetelor timp de 10 secunde asupra unei regiuni cu edem care corespunde în
profunzime unui plan dur (fig.4.47). La această apăsare lichidul este dislocat
lateral şi lasă o impresiune care se şterge în câteva zeci de secunde. Edemele al
căror lichid este bogat în proteine vâscoase care pot coagula nu lasă urmă la
digitopresiune şi sunt calificate ca fiind “dure”. În zonele lipsite de planuri dure
subiacente se utilizează “semnul ciupitului” (plica subcutanată ridicată cu
ajutorul a două degete persistă pentru un timp datorită pierderii elasticităţii
normale) şi “semnul cojii de portocale” (aspectul asemănător unei coji de
portocale obţinută la exprimarea cu două degete a unei porţiuni de tegument).
205
Fig.4.47: Semnul godeului
Clasificarea edemului.
Edemul poate fi generalizat (cardiac, renal, hepatic, endocrin) sau
localizat (venos, limfatic, inflamator, alergic) (tabel 4.27).
Edemul generalizat
Aceste edeme au tendinţa de generalizare prin asocierea de edem
visceral şi colecţii în cavităţile seroase (hidrotorace, ascită, hidropericard,
hidrartroză, hidrocel), situaţie în care se vorbeşte despre anasarcă (fig.4.48).
Exista doua cauze majore ale acestui tip de edem: hipoproteinemia şi
supraîncărcarea lichidiană. In aceste forme de edem retenţia de lichid este
prezentă în interstiţiul tuturor ţesuturilor, fără ca manifestarea clinică să fie
obligatorie.
206
Fig.4.48: Ascită
b) Supraîncărcarea lichidiană
cauze cardiace: există mai mulţi factori responsabili de producerea
edemelor la pacienţii cu insuficientă cardiacă – alterarea fluxului sanguin
renal (promovează reabsorbţia excesivă de sare şi apă), creşterea presiunii
venoase (în amonte de ventriculul insuficient), mecanismele adaptative
endocrine (hiperaldosteronism secundar şi hipersecreţia de vasopresină
promovează retenţia hidro-salină), reducerea presiunii oncotice plasmatice
(congestia hepatică cronică secundar insuficienţei cardiace drepte reduce
207
sinteza de albumină; adiţional, reducerea apetitului şi implicit a aportului
proteic).
cauze renale: unele boli renale (ex. glomerulonefrite acute) evoluează cu
creşterea reabsorbţiei tubulare de natriu şi apa. In consecinţă, va exista o
creştere a volumului lichidian (circulant şi extracelular) şi respectiv o
scădere a diurezei.
cauze iatrogene: rehidratarea excesivă (în particular pe cale i.v.) poate duce
la supraîncărcare lichidiană. Pacienţii cu insuficienţa renală oligo-anurică
prezintă un risc particular de supraîncărcare lichidiană/volemică.
Edemul localizat
a) Cauze venoase. Creşterea presiunii venoase (staza venoasă) determină
creşterea presiunii capilare şi favorizează producerea edemului în teritoriul
de drenaj al respectivei vene (fig.4.49). Cauze potenţiale de edem venos:
tromboza venoasă profundă, incompetenţa valvulară venoasă (post-
tromboză venoasă profundă sau post-chirurgicală), compresiuni venoase
extrinseci (tumori) etc. Circumstanţele care limitează reîntoarcerea venoasă
prin alterarea funcţiei de “pompă“ musculară favorizează de asemenea
producerea edemului - imobilizare, hemipareză, poziţie șezândă prelungită,
etc. Staza prelungită determină leziuni ulceroase (fig. 4.50).
208
Fig.4.50 Ulcer varicos
209
rapidă/dramatică şi potenţial ameninţătoare de viaţă (în cazul în care
afectează căile respiratorii superioare).
Tabel 4.27.
Principalele cauze de edem
CAUZE CARACTERISTICI CLINICE
Presiune hidrostatică crescută, supraîncarcare lichidiană (volemică)
Insuficienţa cardiacă- edemul Edem decliv, gravitaţional, nedureros, moale (cu excepţia cazurilor
cardiac vechi cînd devine dur). Iniţial intermitent, vesperal (asociat cu
insuficienţa ventriculară nicturie prin creşterea filtratului glomerular în timpul nopţii datorită
dreaptă irigării mai crescute a rinichilor în repaus) apoi permanent.
“Albastru“şi “rece“(prin cianoza periferică a insuficienţei cardiace).
Evoluţie spre anasarcă.
Stază în circulaţia pulmonară, asociat cu dispnee de efort, ortopnee,
insuficienţa ventriculară stangă dispnee paroxistică nocturnă. Forma cea mai severă- edemul
pulmonar acut
Presiune oncotică plasmatică scazută
Sindromul nefrotic Edem generalizat (până la anasarcă) mai evident în zonele cu ţesut
edemul renal conjunctiv lax (pleoape, faţă, organe genitale externe), matinal
(tinde să scadă în timpul zilei), “alb” (prin vasoconstricţie şi anemie)
Enetropatie cu pierdere de Asociat cu diaree cronică
proteine
Sinteză redusă de albumină în Asociată cu ascită, icter, steluţe vasculare, ginecomastie/atrofie
hepatopatii- edemul hepatic testiculară, eritroză palmară etc.
Mecanisme mixte
Edemul endocrin Mixedem- edem generalizat şi progresiv, mai evident la nivelul
feţei, alb, cu pielea uscată, dur (acumularea de mucopolizaharide
vâscoase în spaţiul interstiţial)
Mixedemul pretibial (din boala Graves-Basedow)- edem pretibial
dur, eritematos iniţial apoi brun, pruriginos
Hiperfoliculinism- edem ciclic trecător în zilele 14-15 ale ciclului
menstrual, alb, moale, mai evident la pleoape, sâni, perete
abdominal, membre inferioare (“pletora foliculinică”)
Presiune hidrostatică crescută, obstrucţie venoasă
Tromboza venoasă profundă Edem localizat acut, în teritorilul tributar venei trombozate, la
nivelul membrului inferior (cel mai adesea), dureros, “albastru“ şi
“rece“. Semn Homans pozitiv. Factori precipitanţi:
traumatisme/intervenţii chirugicale recente, imobilizare, cancer etc.
Insuficienţa venoasă cronică Edem cronic unilateral sau bilateral (asimetric), discomfort local.
Obiectiv: hiperpigmentare, ulcer varicos. Asociat: traiecte venoase
varicoase.
Compresiune venoasă Edem nedureros, cu dezvoltare progresivă, localizat în teritoriu de
extrinsecă/invazie tumorală – drenaj (“în pelerină”). Obiectiv: facies pletoric, distensie a venelor
sindrom de vena cava superioara gâtului. Asociat: cianoză “în pelerină“
Insuficienţa cronică a funcţiei de (Pacient imobilizat la pat)
”pompă” a musculaturii scheletale Edem simetric, decliv, nedureros.
asupra venelor extremităţilor
Permeabilitate capilară crescută
Edemul alergic Edemul Quincke- acut (fugace, apare şi dispare brusc), focal,
asimetric, non-decliv (buze, pleoape, limbă), moale, voluminos,
indolor, de culoare albă sau roză, eventual pruriginos. Insoţit uneori
de urticarie, edem glotic (cu asfixie).
Forma ereditară- prin deficitul inhibitorului C1-esterazei- adesea
dureros.
Prin muşcătură de insecte, animale veninoase- edem roşu, dureros,
centrat de leziune
Infecţii de ţesuturi moi (celulita) Edem inflamator: în general mai “roşu“ şi mai dureros decât cel
alergic şi mai bine circumscris decât cel din tromboza venoasă
profundă. Cald, moale sau elastic
Edemul revelator- alb şi nedureros ce însoţeşte procesele supurative
profunde (empiem, abces hepatic, subfrenic, etc)
Obstrucţie limfatică
Iatrogenă (mastectomie radicală Edem initial cu semnul godeului prezent; ulterior, fibroză
şi/sau radioterapie pentru cancer interstiţială şi îngroşare tegumentară (fără godeu).
mamar)
Congenital (rară) Edem: adesea cu apariţie din copilarie
Filarioza Arii endemice.
Edem: focal/localizat la nivelul unei extremităţi şi/sau regiunii
genitale. Aspect de elefantizis.
210
Circulaţia colaterală
În cazul unei obstrucţii parţiale sau totale a unui vas sanguin presiunea
dezvoltată în amonte duce în timp la apariţia unor căi alternative de circulaţie a
sângelui. Aceste căi alternative apar în general prin dilatarea sau deschiderea
anastomozelor- ramuri formate între vase adiacente, realizându-se astfel
circulaţia colaterală. In cadrul examenului obiectiv general circulaţia colaterală
(arterială sau venoasă) se poate identifica în diferite segmente ale corpului în
funcţie de patologia care a dus la dezvoltarea lor.
1.Circulaţia colaterală arterială devine vizibilă în coarctaţia de aortă.
Aceasta reprezintă stenoza congenitală a lumenului aortei, în orice punct al său,
mai frecvent apărând la nivelul istmului aortic, locul de inserţie a ductului
Botallo. Aceasta face ca sângele arterial să fie deviat pe mai multe căi pentru a
ajunge în teritoriului poststenotic: arterele subclaviculare, mamare interne şi
intercostale, cu circulaţia sângelui în sens contrar celei normale; arterele
lombare; arterele epigastrice inferioare; trunchiurile tireocervicale, arterele
scapulare şi intercostale. La examenul obiectiv se vor observa cordoanele
arteriale pulsatile din spaţiile intercostale şi interscapulovertebrale, pe marginea
internă a scapulelor. Radiologic se pot detecta eroziuni costale produse de
pulsaţiile arteriale intercostale.
2. Circulaţia colaterală venoasă poate apare datorită unui obstacol pe
vena cavă superioară sau inferioară (de tip cavo-cav) sau pe vena portă (tip
porto-cav)
a) circulaţia colaterală cavo-cav superior apare în obstrucţiile venei cave
superioare (tumori, adenopatii, guşă retrosternală etc.). In aceste condiţii
sângele va circula în sens invers celui normal prin vena azygos şi hemiazygos în
venele intercostale şi cele lombare şi de aici în vena cavă superioară. In
obstrucţia concomitentă a venei azygos, sângele din vena cavă superioară este
drenat în sistemul cav inferior prin venele axilare, toracice laterale, epigastrice,
abdominale superioare şi femurale. Din acest motiv la examenul obiectiv se vor
observa cordoane venoase turgescente care se întind din flancuri şi hipocondru
înspre regiunile laterale ale toracelui. Acest aspect se poate asocia cu cianoza
feţei şi edemul „în pelerină”. Sensul de curgere a sângelui prin venele dilatate
este de sus în jos.
b) circulaţia colaterală cavo-cav inferior este produse de obstrucţia venei
cave inferioare. Dilatările venoase au aceiaşi distribuţie ce cea menţionată mai
sus cu deosebirea că în acest caz sensul de curgere a sângelui este de jos în sus,
iar edemul şi cianoza sunt localizate la membrele inferioare.
c) circulaţia colaterală porto-cavă apare datorită unui obstacol pe vena
portă (tromboză, ciroză hepatică, sindromul Budd-Chiari). Creşterea presiunii în
vena portă determină deschiderea a mai multor colaterale interne (la nivelul
cardiei între vena gastrică stângă, venele gastrice scurte din sistemul port şi
vena azygos şi venele diafragmatice din sistemul cav superior cu apariţia
varicelor esofagiene şi fundice; la nivelul rectului între venele hemoroidale
superioare din sistemul port şi cele mijlocii şi inferioare tributare sistemului cav
inferior; colaterale hepatodiafragmatice; anastomoze splenorenale, etc.) şi
211
externe (repermeabilizarea venei ombilicale). La examenul obiectiv în cazul
repermeabilizării venei ombilicale se pot observa dilatări venose care pornesc
de la nivelul ombilicului şi se răspândesc radiar în toate direcţiile, până la
marginea abdomenului, realizând aspectul de “cap de meduză” în care sângele
circulă centrifug.
În general:
a. Ganglionii cu dimensiuni > 0.5 cm sunt, cel mai adesea, patologici.
b. Adenopatiile dureroase traduc, cel mai adesea, existența unei infecții virale
sau bacteriene (ex. adenopatia dureroasă din mononucleoza infecțioasă,
infecții dentare sau amigdaliene).
c. Fixarea ganglionilor la structurile profunde și/sau tegument este
caracteristică metastazelor ganglionare. În tuberculoză ganglionară (cel mai
adesea laterocarvicală și/sau submandibulară, uni- sau bilaterală) pot forma
un bloc ganglionar relativ compact din cauza procesului de periadenită.
d. Consistența elastică (a cauciucului) este caracteristică bolii Hodgkin;
ganglionii metastatici au o consistență cartilaginoasă (în stadiile tardive).
212
sternocleidomastoidian (ganglioni. cervicali superficial), mai apoi, profund, sub
muşchiul sternocleidomastoidian (ganglioni cervicali profunzi). Pentru grupul
supraclavicular (abordare din față și din spatele pacientului pentru o mai mare
siguranță) - palpăm cu fermitate la nivelul unghiului dintre claviculă şi
marginea muşchiului sternocleidomastoidian solicitând bolnavului să ridice
umerii.
Tabel 4.28.
Teritoriile de drenaj pentru cele mai importante grupuri ganglionare
cervicale
Grup ganglionar Teritorii de drenaj
Submentonier dinți, cavitate bucală
Submandibular planșeu bucal
tonsilar (retrofaringian) amigdale, perete faringian posterior
cervical profund (jugular, scalenic) structurile interne ale gâtului, parțial:
faringe posterior, amigdale, glandă
tiroidă
cervical superficial (triunghi anterior) structurile interne ale gâtului, parțial:
faringe posterior, amigdale, glandă
tiroidă
cervical posterior (triunghi posterior) tegumentul spatelui și capului
preauricular şi, retroauricular canal auditiv extern
Occipital regiunea occipitală
supraclavicular cavitate toracică, abdomen
213
abdomenul inferior (sub ombilic), regiunea spatelui și feselor pentru grupul
orizontal, respectiv membrele inferioare, regiunea genitală externă și anus
pentru grupul vertical.
Ganglionii popliteali - folosim ambele mâini pentru examinarea fosei
poplitee (cu genunchii flectați și musculatura membrelor inferioare relaxată).
Ganglionii profunzi situaţi intratoracic nu sunt decelabili la examenul
clinic, dar când devin masivi, pot da semne de compresiune mediastinală.
Pentru decelarea lor se efectuează radiografia toracică sau tomografie
computerizată. Cei intraabdominali şi retroperitoneali sunt decelabili la
palpare doar când au un volum mult crescut şi-sau pacienţii sunt slabi. Pot da
însă fenomene de compresiune asupra organelor din jur, ascită sau edeme ale
membrelor inferioare. Pentru decelarea lor este nevoie de ecografie abdominală
sau tomografie computerizată.
Cauzele adenopatiilor sunt diverse (tabel 4.29) iar din punct de vedere
topografic se disting adenopatii localizate şi generalizate
Tabel 4.29.
Cauze de adenopatii
Adenopatii generalizate
infecții virale citomegalovirus, HIV
infecții bacteriene Bruceloză, sifilis
infecții cu protozoare toxoplasmoză
cauze maligne limfoame, leucemii limfocitare acute sau cronice
cauze inflamatorii Poliartrită reumatoidă, LES, sarcoidoză
Adenopatii localizate
infecțioase infecții acute sau cronice, bacteriene sau virale
neoplazice metastaze secundare, limfoame (Hodgkin sau non-
Hodgkin)
Adenopatii localizate
Adenopatia este consecinţa unui proces patologic local sau locoregional
prezent în teritoriul de drenaj limfatic al ganglionului respectiv.
a) Adenopatii satelite infecţioase (adenite satelite)
- Inflamaţiile acute ale tegumentului, ţesutului celular subcutanat determinate
de germeni piogeni (abcese, flegmoane, furuncule, erizipel, panariţiu, etc.)
sau infecţiile bacteriene faringiene (angine), otice sau dentare determină
apariţia unor ganglioni măriţi de volum, sensibili, moi, uneori tegumentul
de acoperire este roşu şi edemaţiat. In caz de evoluţie spre abcedare pot
avea tendinţă de fistulizare şi deschidere spre exterior. Este necesar în
fiecare caz să se identifice leziunea primară ţinând cont de teritoriul de
drenaj specific fiecărui ganglion sau grup ganglionar.
- Sifilisul primar- leziunea de inoculare (şancrul dur) este însoţită de
adenopatii regionale dure, indolore şi mobile. De obicei unul dintre
214
ganglioni este mai mare- "cloşca cu pui". Localizarea este de obicei în
regiunea inghinală dar în cazul contaminării orale aceasta se localizează
submandibular.
- Tuberculoza ganglionară se întâlneşte mai ales la copii şi adolescenţi,
laterocervical sau submandibular, uni- sau bilaterală. Adenomegalia se
dezvoltă progresiv, interesând mai mulţi ganglioni dintr-un grup. Aceştia au
volum inegal (până la 4-5 cm), cu consistenţă variabilă (dură, elastică sau
moale), sunt sensibili la palpare, mobili sau aderenţi de planurile învecinate.
In evoluţie se pot ramoli şi pot fistuliza, după vindecare rămânând cicatrici
cu valoare de diagnostic retrospectiv- scofuloză.
b) Adenopatii metastatice. Apar ca urmare a propagării pe calea limfatică,
iniţial la ganglionii locoregionali ulterior şi la cei mai îndepărtaţi, a unui
proces neoplazic. Adenopatiile sunt mici, dure, mobile, nedureroase şi
mobile (fig.4.51). In evoluţie cresc în dimensiuni, devin foarte dure şi
aderente. În general adenopatiile metastatice sunt profunde, inaccesibile
examenului clinic, dar există şi câteva situaţii particulare :
- In cancerul gastric în fază avansată în fosa supraclaviculară stângă se poate
palpa o adenopatie metastatică satelită- ganglionul lui Virchow-Troisier.
- In cancerul mamar sunt afectaţi oricare dintre grupurile ganglionare ale
axilei. Palparea cu atenţie a acesteia în cazul unei tumori mamare este
obligatorie.
-
Adenopatii generalizate
a) Poliadenopatii infecţioase
Numeroase boli infecţioase produc adenopatii: infecţiile căilor
respiratorii superioare sau infecţiile din cavitatea bucală produc
215
hipertrofia ganglionilor laterocervicali, submandibulari, laterocervicali;
infecţii ale membrelor se asociază cu adenopatii inghinale, respectiv
axilare (fig.4.52).
216
Există şi cazuri particulare:
- mononucleoza infecţioasă (virusul Epstein-Barr), numită şi "boala
sărutului", deoarece se transmite frecvent prin saliva sau "febra glandulară",
deoarece provoacă inflamaţia ganglionilor este mai frecventă în rândul
adolescenţilor. Adenopatia este generalizată dar are tendinţa de a afecta
predominant ganglionii laterocervicali. Aceştia sunt de mărimi diferite, în
general 1-2 cm, sensibili în fazele iniţiale (dau o senzaţie de presiune
dureroasă), consistenţă elastică sau dură şi mobili
- rubeola evoluează cu micropoliadenopatie care interesează simetric griurile
ganglionare din regiunea cervicală
- infecţia cu HIV realizează o limfadenopatie generalizată persistentă, peste 3
luni. Sunt interesaţi în special ganglionii din jumătatea superioară a
corpului, ganglioni care sunt elastici, uşor sensibili şi mobili.
Istoric se descrie gâtul „de proconsul” (fig.4.53) adică foarte lărgit, din
cauza adenopatiilor lateocervicale din tuberculoză.
217
- Leucemia limfatică cronică evoluează constant cu adenopatii generalizate.
Ganglionii sunt de volum mare (3-5 cm), elastici, mobili şi nedureroşi la
palpare. In evoluţie pot duce la apariţia de blocuri ganglionare fixe care
devin dure şi pot duce la apariţia de sindroame compresive.
c) Alte poliadenopatii
- In sarcoidoză, pe lângă manifestările cutanate, pulmonare, osoase, oculare
şi mai ales adenopatiile mediastinale simetrice, cu contur policiclic, poate
apărea o poliadenopatie discretă, cu ganglioni mici, duri, mobili şi
nedureroşi. Sunt răspândiţi în mai multe regiuni dar se citează frecvent
localizările prescalenică şi epitrohleară.
- In tezaurismoze adenopatiile sunt generalizate, superficiale şi profunde, de
dimensiuni variate. Se asociază totdeauna cu splenomegalie.
- Toxoplasmoza, boală congenitală sau dobândită produsă de protozoarul
Toxoplasma gondii, se caracterizează pe lângă afectarea SNC,
pleuropulmonară sau hepatică şi de apariţia unei limfadenopatii generalizate
(predomină ganglionii cervicali, supraclaviculari şi occipitali) de
dimensiuni moderate, uşor sensibile, mobile.
Tabel 4.30.
Valori normale ale temperaturii corporale în funcție de sediul de
măsurare.
Sediul de măsurare Valori normale
Rectal 36.6 – 38oC
Ureche (membrana timpanică) 35.8 – 38oC
Oral 35.5 – 37.5oC
Axilar 35.7 – 37.3oC
218
Tipuri de termometre și sedii de măsurare. Există patru tipuri de
termometre utilizate în practica clinică curentă: cu mercur, digitale și două
tipuri cu infraroșii (pentru ureche și pentru tegument). Sediile de măsurare sunt
următoarele:
1. Cavitatea bucală - termometrul (cu mercur sau digital) este plasat sub
limbă. Cel cu mercur trebuie lăsat cel puțin 2 minute (sau până în
momentul în care coloana de mercur încetează să mai urce). Valorile
obținute sunt influențate de alimentație, fumat și tahipnee.
2. Axilar - termometrul (cu mercur sau digital) este plasat în axilă.
Timpul de măsurare (pentru cel cu mercur) este mai lung decât în
primul caz.
3. Tegumentul frunții - metodă rapidă și comodă, folosită îndeobște la
copii.
4. Rectal - apreciată ca fiind cea mai acurată metodă de evaluare. In
general, temperatura rectală este mai mare cu 0.4 - 0.5oC decât cea
orală.
5. Membrana timpanică - teoretic, temperatura membranei timpanice
reflectă cel mai fidel temperatura centrală (a hipotalamusului), deoarece
irigația timpanică și hipotalamică au origine comună. Practic, s-a
demonstrat că valorile obținute prezintă o mai mare variabilitate
intraindividuală decât cele axilare sau rectale.
219
insuficienței fenomenelor de disipare/convecție a căldurii, în condițiile în care
termostatul hipotalamic rămâne setat la un nivel normal.
Fig.4.55: Febra
a. Modalitatea de debut:
debut brusc marcat de frison - boli infecțioase acute de origine virală
(ex. gripa), bacteriană (ex. scarlatină, erizipel, angină streptococică,
pneumonie pneumococică) sau protozoarică (ex. malarie).
debutul insidios este întâlnit în febra tifoidă, tuberculoză, endocardita
infecțioasă și neoplazii.
b. Gradul febrei poate oferi unele indicii asupra etiologiei:
valori foarte înalte/extreme: a) cauze infecțioase - bacteriemie cu
bacterii Gram negative (ex. pielonefrită), legioneloză sau b) cauze non-
infecțioase - hemoragii intracerebrale, pancreatită hemoragică, șoc
termic.
220
la cealaltă extremă se situează circumstanțele în care febra este absentă:
extreme de vârstă (nou-născuți, bătrâni), uremie, malnutriție severă,
tratament îndelungat cu corticosteroizi, AINS sau antipiretice.
c. Aspectul curbei termice furnizează un alt criteriu de orientare în fața unui
pacient febril. Există 5 pattern-uri febrile caracteristice, în funcție de
diferența dintre valoarea temperaturii matinale și vesperale și
comportamentul febrei în zile succesive (tabel 4.31).
Tabel 4.31.
Principalele tipuri de febră
d. Durata febrei:
Febra acută, cu durata < 3 săptămâni, are, cel mai adesea, origine
infecțioasă.
Pentru perioadele febrile (cu valori ce depăşesc 38,5 oC) se utilizează
termenul de sindrom febril prelungit. De obicei acesta ridică
probleme de diagnostic (colagenoze, neoplazii oculte, infecţii, etc.)
221
Tabel 4.32.
Clasificare și cauze comune ale sindromului febril prelungit.
Categorii Definiție Cauze
Forme temperatura > Infecții bacteriene (abcese intraabdominale,
«clasice » 38.3oC, durata > 3 tuberculoză, ITU, endocardită,
săptămâni osteomielită), virale (HIV, virusuri
herpetice), fungice (Candida albicans) sau
parazitare (toxoplasmoză)
neoplazii (limfoame, leucemii, tumori solide
- cel mai adesea carcinom cu celule renale)
colagenoze, vasculite sistemice (LES, boala
Still, polimialgia reumatică/arterita
gigantocelulară, poliarterita nodoasa)
boli granulomatoase (sarcoidoză, boala
Crohn, hepatita granulomatoasă)
postmedicamentoasa (antibiotice, beta-
lactamine, procainamidă, izoniazidă)
boli endocrine (hipertirodism, tiroidită,
insuficiență adrenală)
Infecții pacient spitalizat ≥ enterocolită cu Clostridium difficile,
nosocomiale 24 ore, fără febră în embolie pulmonară, tromboflebită septică,
momentul internării sinuzită
Imunodeficiență temperatura > Infecții bacteriene oportuniste, infecții
(neutropenie) 38.3oC, neutrofile ≤ herpetice, candidoză, aspergiloză
500/mm3
HIV-asociate Infecție HIV pneumonie cu Pneumocistis carinii, sarcom
confirmată Kaposi, limfoame etc.
a) Semne de acompaniament:
- Frison (malarie, septicemie, infecții cu germeni piogeni)
- Transpirații (tuberculoză, malarie)
- Rash cutanat (febre eruptive)
- Herpes labial (gripă, pneumonie pneumococică, meningococemie)
- Cefalee
- Tulburări ale stării de conștientă (până la delir, în special la vârstnici)
- Convulsii (îndeosebi la copii)
- Artralgii, mialgii, curbatură (sindrom pseudogripal)
222
b) Alterarea stării generale: astenie, anorexie, scădere ponderală, insomnie.
Hipotermia
Scăderea de durată a temperaturii superficiale sub 35oC şi a celei
centrale sub 36oC este identificată ca hipotermie.
Persoanele aflate în această situaţie prezintă tulburări psihice şi de
coordonare motorie, tremurături (în scopul termogenezei), paloare şi apoi
cianoză de tip periferic, tulburări respiratorii şi circulatorii şi în cele din urmă
comă.
Hipotermia apare după expunerea la frig, colaps, inaniţie, caşexie,
mixedem şi insuficienţă hepatică gravă, intoxicaţii medicamentoase (ex.
morfină, antipiretice etc.).
223
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
224
KLINKHOFF A: Rheumatology: Diagnosis and management of
inflammatory polyarthritis. CMAJ 2000; 162(13):1833-1888.
SEIDEL H, BALL LW, DAINS JE, BENEDICT GW (eds):
Mosby’s guide to physical examination. St Louis, Mosby 2003
SIEGENTHALER W: Differentialdiagnose innerer Krankheiten,
Thieme 2000
SWARTZ MH: Textbook of Physical Diagnosis: History and
Examination, 6th edition. WB Saunders 2010.
SWARTZ MH: Manuel de diagnostique clinique, Historique et
examen physique, Maloine, 2003 (traduction de la 4eme edition
americaine)
225
Anexa 1
Anexa 2