Managementul Durerii Ghid Practic

Universitatea de Medicin şi Farmacie „Gr. T.
Popa” Iaşi
Asocia ia de Algeziologie din România
MANAGEMENTUL DURERII
GHID PRACTIC
Ostin C. Mungiu
Irina M. JABA
-sub redac ia-
Editura „Gr. T. Popa”

Iaşi 2009
I
Tiparirea acestui volum a fost finantata prin grantul
IASP INITIATIVE FOR IMPROVING PAIN EDUCATION
2009
Director de grant Şef lucr. Dr. Irina M. JABA
ISBN 978-973-7682-98-7
II
LISTA AUTORILOR
IN ORDINE ALFABETICA
1. Conf. dr. Elena Albu, Disciplina de Farmacologie-Algeziologie,

U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin
2. Conf. dr. Codrina Ancu a, Disciplina de Reumatologie, U.M.F. „Gr.
T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin
3. Prof. dr. Doina Azoic i, Disciplina de Epidemiologie, U.M.F. „Gr. T.
Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin
4. Dr. Silviu Brill, Director Centrul pentru Medicina Durerii, Centrul
Medical Sourasky, Tel Aviv, Israel
5. Dr. Victor Diaconescu, Anestezie Terapie Intensiv , Spitalul Clinic
de Cardiologie C.I.Parhon, Iaşi
6. Dr. Eugen Gazzi, Disciplina de Medicin Intern , U.M.F. „Gr. T.
Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin
7. Şef Lucr ri Dr. Irina M. ,Jaba, Disciplina de Farmacologie-
Algeziologie, U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin
8. Asist. Dr. Tudor Laz r, Disciplina de Obstetric -Ginecologie, U.M.F.
„Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin
9. Prof. Dr. Ostin C. Mungiu Disciplina de Farmacologie-Algeziologie,
U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin
10. Prof. Dr. Mircea Pavelescu U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Disciplina de
Farmacodinamie şi Farmacie Clinic , U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi,
Facultatea de Farmacie
11. Conf. dr. Lauren iu Şorodoc, Disciplina de Medicin Intern , U.M.F.
„Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin
12. Asist. Drd. Bogdan Ionel Tamba, Disciplina de Farmacologie-
Algeziologie, U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin
III
Cuvânt înainte
In tara noastra, unde exista multa durere insuficient sau prost

tratata, nu exista deocamdata un ghid unitar de terapia durerii. De aceea,
colectivul de autori ieseni, alaturi de consultanti straini, se prezinta cu acest
volum, venind in ajutorul medicilor si implicit al pacientilor cu durere.
Acuta sau cronica, durerea constituie un simptom comun pentru mii

de boli. Volumul arata ca eforturile de combatere a durerii trebuie sa se
concentreaze pe un diagnostic corect al tipului de durere, urmat de un
management adecvat farmacologic si nonfarmacologic.
Editorii
IV
CUPRINS
CAPITOLUL 1. INTRODUCERE…………………………………………………....3
Ostin C. Mungiu. Doina Azoic i
DUREREA – DEFINI II
DUREREA - EPIDEMIOLOGIE
CLASIFICAREA DURERII
CAPITOLUL 2. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA DURERII………………………..6

Ostin C. Mungiu
CAPITOLUL 3. EVALUAREA PACIENTULUI………………………………….12

Ostin C. Mungiu, Victor Diaconescu
METODOLOGIA DE EVALUARE A DURERII LA OM
Evaluarea durerii provocate la voluntarii s n toşi
Evaluarea durerii acute şi cronice la bolnavi. Metodologia de evaluare a
durerii la bolnavi
Scala vizuală analoagă
Chestionarul McGill
Evaluarea durerii la copil
CAPITOLUL 4. MANAGEMENTUL DURERII – GENERALIT I…….…….21

Ostin C. Mungiu, Irina M. Jaba, Bogdan I. Tamba
Principii generale de terapie a durerii
Clasificarea analgezicelor
Managementul integrat al durerii
Scala analgezic OMS
CAPITOLUL 5. DUREREA ACUT ………………………………………..…….30

MANAGEMENTUL DURERII TORACICE ACUTE…………..…….30
Lauren iu Şorodoc, Eugen Gazzi
MANAGEMENTUL DURERII ABDOMINALE ACUTE…..………..45
MANAGEMENTUL DURERII PELVINE ACUTE……………..……59
MANAGEMENTUL DURERII MUSCULO-SCHELETALE
ACUTE……………………………………………………………………63
MANAGEMENTUL DURERII POSTOPERATORII……..…………76
DUREREA ÎN OBSTETRIC …………………….……………………83
Tudor Laz r
1
CAPITOLUL 6. DUREREA CRONIC ………………………….…………….…..89
DUREREA IN CANCER…………………………………………….……89
Ostin C. Mungiu
DUREREA NEUROPAT ………………………………………………106
Silviu Brill
DUREREA CRONIC MUSCULO-SCHELETAL …………………113
Codrina Ancu a
CAPITOLUL 7. FARMACOTERAPIA DURERII………………………………142

ANALGEZICELE OPIOIDE…………………………………………...142
Irina M. Jaba, Ostin C. Mungiu
ANALGEZICELE NEOPIOIDE………………………………………..177
Mircea Pavelescu
ANALGEZICELE ADJUVANTE – COANALGEZICE ŞI
PARAANALGEZICE………………………………………………………………188
Ostin C. Mungiu, Irina M. Jaba
ANESTEZICELE LOCALE…………………………………………….195
Elena Albu
CAPITOLUL 8. METODE NONFARMACOLOGICE DE TERAPIE A

DURERII……………………………………………………………………………200
TEHNICI INTERVENTIONALE IN MANAGEMENTUL DURERII
CRONICE…………………………………………………………………………..200
Silviu Brill
MANAGEMENTUL NONFARMACOLOGIC AL DURERII CRONICE
MUSCULO-SCHELETALE……………………………………………206
Codrina Ancu a
2
CAPITOLUL 1. INTRODUCERE
Ostin C. Mungiu. Doina Azoic i
DUREREA – DEFINI II
Dintre foarte numeroasele defini ii care s-au dat durerii de-a lungul a dou
milenii şi care sunt redate în diverse volume de specialitate, am optat, din ra iuni de
claritate şi de acceptare foarte larg , defini ia IASP (International Association for the
Study of Pain):
Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă, dată de o
leziune tisulară veritabilă sau potenţială sau de o descriere cu termeni ce se referă la
o asemenea leziune.
Istoricul bolii, examenul clinic, de laborator sau imagistic ofer datele
necesare pentru a caracteriza durerea pacientului. Identificarea etiologiei, sindromului
şi fiziopatologiei durerii este extrem de util , deoarece ofer informa ii legate de
procesele organice de baz , sugereaz ce este necesar pentru evalu rile ulterioare,
orienteaz alegerea tratamentului şi indic prognosticul.
Identificarea etiologiei durerii poate clarifica natura bolii şi sugereaz o
terapie primar . O etiologie care s explice durerea poate, sau nu, s fie evident . În
unele cazuri, o etiologie poate fi identificat ca fiind factorul aparent, printre al ii, care
genereaz durerea. În schimb, în alte cazuri, evaluarea corespunz toare nu reuşeşte s
identifice un proces patologic capabil s explice durerea. Când durerea pare s fie în
neconcordan cu orice proces patologic identificabil, ea este de obicei real (adic cu
adev rat resim it ) pentru pacient. Adev rata provocare clinic este aceea de a
interpreta natura durerii în absen a unor dovezi obiective. În unele cazuri, exist dovezi
c durerea e sus inut de disfunc ii ale sistemului nervos (ex: durere neuropatic ,
cefalee), în timp ce în alte cazuri s-a demonstrat c durerea este legat de factori
psihogeni. Aceste procese pot coexista. Dac nu se identific o explica ie rezonabil a
cauzei durerii, aceasta poate fi clasificat drept idiopatică.
Durerea de provenien predominant organic poate fi descris ca fiind
nociceptiv sau neuropatic .
Durerea nociceptivă este durerea care este perceput ca fiind propor ional
cu distrugerile tisulare asociate unei leziuni somatice sau viscerale identificabile.
Durerea provenit din structuri somatice (durere somatic ) este de obicei bine localizat
şi descris ca ascu it , surd , pulsatil ori senza ie de presiune. Durerea nociceptiv
provenit din structuri viscerale (durere visceral ) este în general mai difuz şi este
deseori descris ca insuportabil sau colicativ când este datorat ocluziei viscerale, sau
ca ascu it , surd sau pulsatil când este datorat disfunc iei capsulelor unor organe sau
a mezenterului. Durerea cauzat de invazia tumoral osoas şi cea datorat degener rii
articula iilor sunt exemple de durere nociceptiv . Aceste tipuri de durere r spund de
obicei la tratamente care se adreseaz direct leziunii nociceptive periferice. De
exemplu, radioterapia poate de multe ori s elimine durerea provocat de metastazele
osoase, iar înlocuirea articula iei poate înl tura durerea sever cauzat de artrita
3
distructiv . De asemenea, acest tip de durere r spunde bine în general la tratamentul cu
antiinflamatoare nonsteroidiene şi deriva i opioizi.
Durerea neuropatică se refer la sindroame care pot fi legate de procese
somato-senzoriale aberante în sistemul nervos central sau periferic. Exist multe
subtipuri şi, foarte probabil, variate mecanisme implicate. Acest tip de durere este
dispropor ionat fa de orice leziune nociceptiv identificat în timpul evalu rii şi
poate fi descris utilizând termeni precum “anormal ”, “neobişnuit ” , “stranie” sau
“nefamiliar ”, atunci când se comparat cu experien ele pacientului in ceea ce priveşte
durerea consecutiv unei leziuni tisulare. (fenomen denumit disestezie). Diagnosticarea
durerii ca fiind neuropatic poate sugera utilizarea unor anumite tipuri de analgezice
sau a unor alte tipuri de terapie.
Durerea care este legat predominant de procese psihopatologice a fost
catalogat drept psihogenă. Este important de subliniat c aceste diagnostice sugereaz
c durerea este cu adev rat tr it , dar este cel mai bine explicat de o afec iune de
natur psihiatric . O durere pref cut sau mimat este posibil , dar apare extrem de rar
în practica medical . Atât pacientul, cât şi clinicianul, beneficiaz dac medicul îi d
crezare pacientului şi apoi îşi aplic priceperea şi judecata în evaluarea patologiei şi
identificarea unei strategii potrivite de tratament.
Identificarea sindromului este un alt element important în evaluarea durerii,
un procent important dintre pacien i beneficiind de reducerea intensit ii durerii prin
aplicarea unui tratament etiologic ; de exemplu, citostatice sau antibiotice în durerea
canceroas , neurectomia pentru un neurinom dureros într-o durere neuropatic .
DUREREA - EPIDEMIOLOGIE
Durerea determin aproximativ 70 de milioane de consulta ii pe an în SUA,
50 de milioane în Fran a, 45 de milioane în Marea Britanie… Durerea este un simptom
chinuitor, care în cazul bolnavilor cu cancer poate înso i boala înc din stadiile ini iale
în 30-40% din cazuri, procent care creşte pân la 90% în cazul pacien ilor afla i în
stadii terminale. Aproximativ 2/3 din pacien ii afla i în stadiu final sufer de durere
insuficient tratat .
Ca s tratezi, trebuie s evaluezi mai întâi corect durerea.
La prima vedere pare simplu – întrebi pacientul: „Unde te doare, cât de tare te
doare…?”.
Din p cate nu este atât de uşor, pentru c nu întotdeauna exist o rela ie
direct între afectarea local şi intensitatea durerii. De aceea trebuie „înv at”, trebuie
aflat ce este durerea în ansamblul ei.
Patologia uman cunoaşte peste 10.000 de boli care se înso esc de durere. De
remarcat c la specia uman durerea se înso eşte de fenomene psihice deosebit de
manifeste, care în ansamblul lor traduc suferin a, adic atitudinea bolnavului fa de
durerea sa.
Este cunoscut faptul c uneori suferin a este dispropor ionat manifestat în
compara ie cu amplitudinea leziunii generatoare de durere, de aceea definirea durerii
implic luarea în calcul a unor parametri, care, la om, s includ , pe lâng dimensiunea
somatic , şi dimensiunea vegetativ , şi pe cea psihic .
CLASIFICAREA DURERII
Elementele care ilustreaz fenomenul dureros şi care concur la un diagnostic
precis al acestuia sunt: calitatea (senza ie de constric ie, greutate, sfredelire, zdrobire,
roadere etc.); severitatea (uşoar , sâcâitoare, intens , insuportabil etc.); durata (acut
4
sau cronic , intermitent , cu varia ii circadiene sau sezoniere); localizarea (precis ,
vag , circumscris sau generalizat etc.).
Alte criterii care pot fi luate în seam în clasificarea diferitelor tipuri de
durere sunt:
Criteriul teritorial:
Ø teritoriul somatic;
Ø teritoriul visceral;
Ø teritoriul nervos-central.
Criteriul fiziopatologic:
Ø durere fiziologic ;
Ø durere patologic .
Criteriul etiologic:
Ø durere prin exces de nocicep ie;
Ø durere prin dezaferentare;
Ø durere psihogen .
Criteriul propag rii:
Ø durere primar ;
•
Ø durere secundar :
•
iradiat (de-a lungul unui nerv);
•
referit (proiec ia cutanat a durerii viscerale);
•
punctiform ;
perifocal .
Bibliografie selectiv
1. Badin, Gh., Teodorescu Exarcu, I. – Fiziologia şi fiziopatologia sistemului nervos,
Ed. Medical , Bucureşti, 1978.
2. Burkiel, K.J. – „Updated review”, Pain , ed. J.N. Campbell, IASP Press, Seattle, 1996,
pp. 31-40.
3. Cristea, I. – Terapia durerii, Ed. Medical , Bucureşti, 1996.
4. 7. Rusu, V. – Mic dicţionar medical, Ed. UMF, Iaşi, 1989.
8. Woolf, C.J., Doherty, M., Dubner, R., Kidd, B., Koltzenburg, M., Lipton, R., Loeser, J.D.,
Payne, R., Torebjore, E. – „Toward a mechanism – based classification of pain?”, Pain, 77;
pp. 227-229, 1998.
9. * * * – Concise Medical Dictionary, Oxford Univ. Press, Oxford, 1992.
10. * * * – Dicţionar Enciclopedic, vol. 1-2, Ed. Enciclopedic , Bucureşti, 1993, 1996.
11. * * * – Dicţionarul explicativ al limbii române, ed. a-II-a, Ed. Univ. Bucureşti, 1996.
12. * * * – IASP- Pain terminology, Jama, 1980, 244, 2, 143.
13. * * * – Le Petit Larousse, Libr. Larousse, Paris, 1995.
14. * * * – Longman Dictionary of Contemporany English, Third Ed., Longman, Bungay, 1995.
15. * * * – Oxford Medical Dictionary.
5
CAPITOLUL 2. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA DURERII
Ostin C. Mungiu
REPERE ANATOMICE
Suportul anatomic al durerii are trei segmente, şi anume:
•
•
segmentul de recep ie;
•
segmentul de conducere;
segmentul de percep ie.
SEGMENTUL DE RECEP IE
Cuprinde receptori pentru durere atât la nivel somatic, cât şi la nivel visceral.
Aceşti receptori, denumi i nociceptori sau receptori noxici, sunt considera i specifici
(deşi unii autori contest aceasta) (Wall, 1984), în timp ce stimulii noxici sunt
nespecifici. Receptorii sunt forma i din termina iile libere arborescente ale fibrelor
aferente, fie cele sub iri mielinizate, fie cele nemielinizate (Aδ, respectiv C).
SEGMENTUL DE CONDUCERE
1. Transmisia nocicep iei somatice
Aceasta se realizeaz prin fibre mielinice sub iri (A δ) în propor ie de
aproximativ 30%, iar restul prin fibrele de tip C – fibre amielinice. Fibrele de tip A
provin din neuroni de talie mic (14-30 microni diametru), situate în ganglionul spinal.
Tot de la acest nivel provin şi neuronii purt tori de fibre C.
Atât nocicep ia superficial , cât şi cea profund se transmit asem n tor.
Suprafa a corpului uman este împ r it în dermatoame (pentru nocicep ia superficial )
şi sclerotoame (pentru nocicep ia profund ), care proiecteaz anumite segmente
medulare, delimitate prin metode electrofiziologice şi clinice.
2. Transmisia nocicep iei viscerale
Se efectueaz pe c i vegetative aferente care acoper suprafe e mari, ceea ce
explic imprecizia durerii viscerale (aceasta ar mai fi explicat şi prin întrep trunderea
diverselor segmente care formeaz un viscerotom). Caracteristic pentru acest tip de
durere este durerea secundar somatic , fiec rui organ corespunzându-i o proiec ie
somatic .
3. Transmisia la nivelul sistemului nervos central
Nivelul medulobulbar
Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal p trund în m duv pe calea
r d cinilor posterioare şi ajung fie la nivelul cornului posterior de aceeaşi parte (unde
fac sinaps ), fie trec în cordonul posterior şi urc pân la nivelul bulbului, unde fac
sinaps cu deutoneuronul.
În cornul posterior exist şase straturi de neuroni (lamine), dar pentru
nocicep ie se consider a fi importante straturile I,II şi V.
Celulele din stratul I primesc impulsuri de la fibrele Aδ şi C, fiind conectate
atât cu celulele din straturile învecinate, cât şi cu fibre descendente din etajele
supraspinale. La nivelul celulelor din stratul V are loc convergen a fibrelor somatice şi
vegetative, fiind locul de plecare a c ilor oligo şi polisinaptice.
6
Conexiunile neuronilor din cornul posterior sunt multiple, ele incluzând atât
neuroni intercalari (la aceleaşi nivele sau pe vertical ), cât şi neuroni vegetativi, situa i
în cornul lateral.
•
De la nivelul cornului posterior al m duvei, se pot urma dou c i:
cale oligosinaptic (sinapse pu ine, spa iate), ce conduce informa ii precise,
•
clar localizate (fascicolul spino-talamic sau neospinotalamic);
cale polisinaptic (sinapse multiple, apropiate), cu vitez lent de conducere,
ce transport informa ii difuze cu localizare vag (calea spinoreticulat sau
paleo-spinotalamic ).
Trebuie men ionat c din calea spinotalamic se realizeaz conexiuni
(colaterale) cu c ile spino-reticulat , spino-mezencefalic , spinocerebeloas , spino-
olivar . Aceast cale, dup ce realizeaz o încrucişare la nivel medular, trece în
cordonul antero-lateral şi urc pân în nucleii talamici.
O parte din tractul spino-reticulat o reprezint calea spinotectal , cu
importan mare în transmiterea durerii, deoarece se termin în zona substan ei cenuşii
periapeductale şi la nivelul nucleilor coliculului şi intercolicular.
Un rol deosebit se atribuie subnucleului bulbar numit subnucleus reticularis
dorsalis (SRD), care este locul unde se prelucreaz impulsurile nociceptive cutanate şi
viscerale.
Centrii supraspinali cuprind: trunchiul cerebral, diencefalul şi cortexul.
La nivelul trunchiului cerebral, fascicolele ascendente realizeaz conexiuni
cu substan a reticulat bulbar (nucleul magnocelular), pontin şi mezencefalic , ceea
ce explic modific rile cardiorespiratorii, precum şi reac ia de surescitare şi reac iile
motorii la durere.
De la aceste nivele, pornesc eferen e spre nucleii talamici. Se men ioneaz
aferen e de la nucleii amigdalieni dorsali ai rafeului şi pontini.
Talamusul constituie punctul terminus al c ii spinotalamice, sinapsele
realizându-se atât la nivelul nucleului retrocaudal parvocelular, cât şi în nucleii central
lateral, para-fascicular şi magnocelular al corpului geniculat medial. Tot la acest nivel
se termin şi tractul spino-cervico-talamic care îşi are originea în unii neuroni din
stratul V medular.
S-a pus recent în eviden o arie bine delimitat la nivelul nucleilor talamici
mediali (nucleul parafascicular), în care sosesc numeroase aferen e de la SRD, care
este, dup cum am ar tat anterior, o sta ie important de releu pe calea
spino-reticulo-talamic .S-a ar tat c aproape to i neuronii con inu i în partea
posterioar a nucleului ventromedial sunt specifici pentru excita iile termice şi
dureroase.
La nivelul nucleilor bazali (globus pallidus, caudat putamen, substan a
neagr ) sosesc aferen e de la talamus, nucleii amigdalieni, dorsali ai rafeului şi pontini,
precum şi de la cortex. Neuronii din aceşti nuclei au rol modulator în proiec ia durerii
la nivel cortical (afectiv, cognitiv, senzorial).
Cortexul somato-senzorial. Informa iile nociceptive primite de la etajele
subcorticale sunt proiectate în ariile somato-senzitive principal şi secundar . Au fost
identificate grupurile neuronale care r spund exclusiv sau diferen iat la stimularea
nociceptiv din diverse zone ale corpului, aici realizându-se conştientizarea şi
localizarea durerii.
C ile descendente cu originea la nivel cortical (fascicolul cortico-spinal) şi
sub-cortical (fascicolul reticulo-spinal) cuprind şi fibre cu rol în modularea şi inhibarea
nocicep iei în special la nivel medular. Astfel, tractul cortico-spinal blocheaz
7
transmiterea impulsurilor nociceptive spre calea spinotalamic . Ambelor c i li se
atribuie un rol modulator tonic, iar lezarea lor duce la pierderea capacit ii de control a
nocicep iei.
Durerea nu trebuie confundat cu nocicep ia, deoarece durerea poate fi
experimentat în absenţa nocicep iei şi invers. Deci termenii durere non-nociceptiv
(de exemplu, durerea psihogen sau neurogen ) şi durere nociceptiv (de exemplu,
durerea din inflama ie) exprim no iuni diferite.
S-a sugerat c sistemul de durere medial proceseaz durerea cronic , iar cel
lateral, durerea acut , între aceste sisteme existând numeroase interferen e la nivel
subcortical. Nu s-a putut pune în eviden cu nici una dintre metodele utilizate vreun
„centru al durerii”, ceea ce constituie un argument în favoarea teoriei lui Melzack
privitoare la existen a unei re ele (neuromatrix) corticale şi subcorticale implicate în
realizarea senza iei de durere. Argumente în favoarea ipotezei mai sus men ionate au
fost aduse şi prin metoda „grilajului termal”, grilaj în care barele reci şi calde alterneaz
dând iluzia de durere chiar dac temperatura barelor nu atinge pragul nociceptiv.
REPERE FIZIOLOGICE
Pentru producerea durerii fizice şi realizarea percep iei acesteia se parcurg o
serie de etape, şi anume:
a) etapa periferic („sensibilizarea periferic ”) tisular ;
b) etapa de transmisie prin structuri specializate;
c) etapa de integrare şi organizare a durerii în plan temporo-spa ial cu sau f r
conştientizare şi cu participarea func iei de aten ie, concentrare, memorie şi afectiv-
emo ional .
ETAPA PERIFERIC
Se desf şoar dup urm torul algoritm:
1. producerea leziunii tisulare prin stimuli mecanici, termici, chimici, varia ii extreme
ale musculaturii netede;
2. eliberarea de substan e algogene şi hiperalgeziante;
3. stimularea nociceptorilor superficiali sau profunzi, dup caz.
ETAPA TRANSMISIEI PRIN STRUCTURI SPECIALIZATE
Aşa cum s-a descris anterior, transmisia durerii se realizeaz prin fibrele Aδ
şi C care sunt activate de c tre stimuli nociceptivi polimodali (mecanici, termici,
chimici).
1. Modularea transmiterii senza iei dureroase la nivelul cornului posterior
medular
La nivelul stratululi 5 Rexed se afl neuronii sensibili la stimuli nociceptivi
ce se transmit prin fibre Aδ şi C, dar şi la stimuli tactili aduşi prin fibre Aδ. Tot aici s-ar
concentra şi sensibilitatea visceral transmis pe calea fibrelor sub iri. „Mixajul” de
impulsuri concentrate în acest loc a oferit o explica ie pentru aşa numita „durere
proiectat ” (referred pain) şi a determinat ca neuronii ce efectueaz integrarea s
capete numele de „celule convergente” sau neuroni cu profil larg (wide dinamic range).
În concluzie, axonii neuronilor din straturile mai sus men ionate se
proiecteaz pe niveluri diferite realizând circuite morfofunc ionale algotransmi toare.
Neuronii specific nociceptivi din cornul dorsal, prin leg turile lor multiple şi
complexe (cu axonii neuronilor din ganglionul spinal, cu interneuronii din cornul
posterior, cu fibrele de tact, cu neuronii din sistemul supraspinal descendent), nu sunt
deci numai o simpl sta ie de releu anatomic, ci un loc specializat în recep ie,
transmisie, dar şi prelucrare a impulsurilor senzitive.
8
2. Teoria „controlului de poart ”
Încercând o sistematizare a posibilei produceri a transmisiei durerii, Wall şi
Melzack au propus acum mai bine de trei decenii teoria „controlului de poart ”, teorie
care are meritul de a postula mecanisme endogene de suprimare a durerii, mecanisme
care au stat la baza unor noi tehnici de analgezie (de exemplu, stimularea transcutan ).
Elementul central în aceast teorie este interneuronul din substan a gelatinoas , c ruia i
se atribuie func ia de barier („poarta de control”) a durerii prin posibilit ile
de modulare (în sens inhibitor sau amplificator) înainte de transmisia în etajele
superioare.
Interneuronii din substan a gelatinoas (neuronii) exercit un efect inhibitor
asupra fibrelor aferente (inhibi ie presinaptic efectuat prin sistemul opioid endogen şi
posibil prin alte mecanisme), efect amplificat de aferentele sosite prin fibrele cu
diametrul mare şi diminuat de aferentele sosite prin fibrele cu diametrul mic. Astfel,
neuronii tip I moduleaz activitatea neuronilor în „T” prin ac iunea inhibitoare asupra
acestora. Excitarea şi respectiv inhibarea neuronilor T s-ar datora depolariz rii,
respectiv hiperpolariz rii produse la nivelul substan ei gelatinoase Rolando, fenomene
ce pot fi în elese numai prin integrarea acestor fenomene biofizice cu cele biochimice.
Deşi actualmente teoria controlului de poart este considerat dep şit chiar
de c tre autorii ei, ea a avut un rol incontestabil benefic în dezvoltarea cunoştin elor
privind transmiterea şi modularea senza iei dureroase.
3. Rolul neurotransmi torilor şi neuromodulatorilor în transmiterea durerii la
nivelul cornului posterior al m duvei
Transmi torii sunt elibera i ca r spuns al activ rii fibrelor aferente, a
neuronilor localiza i în cornul posterior sau a fibrelor descendente din neuronii afla i la
nivel supraspinal.
Substan a gelatinoas este astfel una dintre zonele cu cele mai dense arii de
recep ie, modulare şi transmisie din SNC. Prezen a în aceast zon a foarte
numeroaselor substan e chimice a determinat ca cercet torii s accepte ca având rolul
principal în transmiterea durerii pe acelea ale c ror receptori (şi antagonişti ai acestora)
au putut fi identifica i şi studia i pîn acum. Ele sunt în special peptide sau aminoacizi,
dar în ultimul timp au fost implicate şi alte molecule neproteice în acest proces
complex: substan a P (SP), peptidul legat genetic de calcitonin (CGRP),
aminoacizi excitatory (glutamatul şi aspartatul)
Dac îns stimulul este persistent şi/sau creşte în intensitate, determinând o
eliberare repetat şi crescut de mediatori, atunci are loc activarea receptorului NMDA
şi activarea canalului legat de acesta, fenomene care vor genera diferite forme de
hiperalgezie central . Acest fapt se petrece de regul în durerea din inflama ie.
Rezumând, ordinea în care sunt activa i receptorii în durerea acut :
1. receptorul AMPA este activat de c tre glutamat;
2. receptorii NK1 şi NK2, pentru tahikinine;
3. receptorul NMDA este activat de c tre glutamat (şi, posibil, indirect, şi
prin ac iunea tahikininelor) în cazul proceselor inflamatorii.
Mediatori neproteici. Mesageri terţi
Ca urmare a activ rii receptorului NMDA, calciul intrat în neuron determin
producerea altor mediatori prin intermediul activ rii enzimelor calciu-dependente.
Dou dintre aceste enzime sunt de importan particular , şi anume nitricoxid sintaza
şi fosfolipazele.
În urma ac iunii primei enzime, se ob ine oxidul nitric (NO), un gaz ce
ac ioneaz ca mediator difuzabil (spre butonii presinaptici), presupunându-se un
9
feed-back pozitiv eliberator de neuromediatori din fibrele C, ceea ce faciliteaz
transmisia algic .
Stimularea receptorului metabotropic determin activarea fosfolipazei care
declanşeaz (via DAG) „cascada prostaglandinic ” ai c rei produşi contribuie
(printr-un mecanism înc neclar) la producerea hiperalgeziei la nivel spinal.
S-a constatat c p trunderea calciului consecutiv activ rii receptorului
NMDA nu activeaz numai enzimele sus-men ionate, ci şi unele gene. Astfel, se
consider c aceast activare ar putea avea loc la 15 minute dup stimularea
nociceptiv (mecanic , termic sau inflamatorie) şi consecin ele pot fi producerea unor
proteine ce pot între ine sau amplifica durerea.
Deoarece acest proces nu poate fi blocat, se consider c este mai bine ca şi
el s fie evitat prin administrare de analgezice în mod profilactic (preemptive
analgesia).
Produşii proteici realiza i prin procesul genetic men ionat mai sus ac ioneaz
ca mesageri ter i, controlând expresia altor gene implicate în sinteza factorilor de
creştere a proteinelor ce constituie canale ionice ale unor peptide şi enzime (Jenson,
1996).
Substanţe cu rol modulator al durerii la nivel spinal
Opioizii endogeni constituie un grup de substan e intens studiate în cele dou
decenii ce au trecut de la identificarea lor. Se apreciaz c exist dou etaje de control
al durerii prin opioizi endogeni: un etaj inferior, medular, predominant enkefalinergic
(con ine şi dinorfin ), şi un etaj superior, diencefalic-mezencefalic, cu prezen a ambelor
sisteme, enkefalinergic şi endorfinergic.
În stratul 1-2 Rexed din cornul posterior se g sesc interneuroni inhibitori
enkefalinergici ce pot fi activa i atât de aferen ele periferice de tip tactil (fibrele A b),
cât şi de fibrele desccendente supramedulare (substan a cenuşie periapeductal , nuclei
talamici). Enkefalinele eliberate de axonul acestui tip de neuron s-ar fixa pe receptorii
opioizi (kappa şi miu) situa i presinaptic pe fibrele Aδ şi C (din lamina a IV a),
determinând inhibarea eliber rii de mediatori algotransmi tori.
Receptori opioizi au fost identifica i şi postsinaptic, rolul lor fiind îns
insuficient cunoscut (inhibarea r spunsurilor neuronilor spinali la efectele reziduale ale
transmi torilor aferen i).
Receptorii opioizi presinaptici formeaz majoritatea popula iei (75%) de
receptori opioizi spinali, fiind plasa i în locuri „strategice” pentru controlul transmisiei
senzoriale. S-a demonstrat c atât receptorii miu cât şi cei delta, în situa ia în care sunt
stimula i de c tre agonişti, determin hiperpolarizarea termina iilor fibrelor C prin
deschiderea canalelor de potasiu, fenomene ce au ca efect reducerea eliber rii de
mediatori algogeni.
Un rol modulator al durerii la acest nivel se mai atribuie, pe baza dovezilor
experimentale, unor molecule cu structuri chimice foarte variates: serotonina,
noradrenalina, GABA, glicina, adenozina, histamina, acetilcolina, calcitonina,
somatostatina, neuropeptidul Y, colecistokinina, galanina ş.a.
ETAPA DE INTEGRARE ŞI ORGANIZARE A DURERII
Forma iunile supraspinale implicate în durere sunt (dup cum au fost
prezentate în partea de anatomie) numeroase, fiind situate în trunchiul cerebral,
talamus, hipotalamus, nucleii subcorticali şi, evident, pe cortex.
Nu se poate vorbi de un centru al durerii, deoarece leziunile creierului
(accidentale sau provocate) în diverse zone nu determin analgezie selectiv sau de
durat .
10
Deci, impulsurile nociceptive prelucrate la nivel spinal stimuleaz ulterior
structuri nervoase responsabile de generarea percep iei dureroase, dar şi variate alte
structuri, cu rol de limitare şi protec ie ca urmare a unor mecanisme de feed-back
realizate printr-un mecanism complex ce reuneşte procese electrofiziologice şi
biochimice care se întrep trund într-un mod insuficient cunoscut deocamdat . Oricum,
ceea ce este indubitabil este prezen a în aceste structuri neuronale a majorit ii
neuromediatorilor şi neuromodulatorilor men iona i la nivel medular. Pentru unele
dintre acestea, s-au putut identifica adev rate c i de transmisie sau sisteme, de
exemplu, calea noradrenergic , serotoninergic sau opioidergic , acestea apar inând
sistemelor descendente inhibitorii.
Schematizând datele existente, se accept c exist un control inhibitor al
procesului algezic realizat în sistem ascendent şi descendent.
Ascendent, controlul se realizeaz prin „sistemul de poart ” descris anterior
şi care ar func iona nu numai la nivel medular, ci şi la nivel bulbar (nucleii rafeului), al
substan ei cenuşii periapeductale, al substan ei negre, şi la nivel talamic. Se apreciaz
c acest control ar fi de tip opioid.
Controlul descendent include mecanisme mixte opioide
(enkefalin-endorfinice) şi neopioide (adrenergice, serotoninergice, dopaminergice), cu
rol inhibitor, sisteme care se pare c nu ac ioneaz separat, ci integrat.
1. Craig, A.D. and colab. – „Functional imaging of an illusion of pain”, Nature, 1996, 61:
161-164.
2. Jones, A. and colab. – „Functional magnetic resonance imaging at 1-Tesla in the study
of pain”, Proceedings of the Society of Magnetic Resonance, 3rd Scientific Meeting,
Berkley, 1995, 149.
3. Jones, A.K.P. and colab. – „Cerebral mechanism operating in the presence and absence
of inflammatory pain”, Ann. Rheum. Dis., 1996, 5, 411-420.
4. Jones, A.K.P. and colab. – „Cortical and subcortical localization of response to pain in
man using positron emission tomography”, Proc. Roy. Soc. B, 1991, 244, 39-44.
5. Jones, A.K.P. and colab. – „Reduced central responses to pain in patients with
rheumatoid arthritis”, Br. J. Rheumatol., 1994, 33, 909-916.
6. Bushnell, M.C., Duncan, Gh. – Exp. Brain. Res. 78, 415-418, 1989.
7. Craig, A.D. – J. Comp. Neurol., 361, 225-248, 1995.
8. Cristea, I. – Terapia durerii, Ed. Medical , Bucureşti, 1996.
9. Giesler, G.J., Katler, J.T., Dado, R.J. – Trends Neurosci., 17, 224-250, 1994.
10. H ulic , I. – Fiziologie umană, ed. a II-a, Ed. Medical , Bucureşti, 1996.
11. Mungiu OC, Algeziologie general , Ed. Polirom, 1999
12. Mungiu OC (sub redac ia), Tratat de algeziologie, Ed. Polirom, 2002
13. Newman, D.B. – J. Hirnforsch., 26, 187-226, 1985.
14. Sandu, L. – Cum tratăm durerea, Ed. Teora, Bucureşti, 1996.
15. Saper, C.B. – J. Comp. Neurol., 353, 477-479, 1995.
16. Villanueva, L., Cliffer, K.D., Sorkin, L., LeBars, D., Willis, W.D. – J. Neurophysiol.,
63, 1118-1127, 1990.
17. Villanueva, L., Bouhassira, D., LeBars, D. – Pain, 67, 231-240, 1996.
18. Wall, P.D., Melzack, R. – Textbook of Pain, Ed. Churchill, London, 1984.
11
CAPITOLUL 3. EVALUAREA PACIENTULUI
Ostin C. Mungiu, Victor Diaconescu
Analizarea durerii implic studii clinice. Dar durerea în aceste cazuri este
datorat unui „stimul” de origine incert de cele mai multe ori şi care nu poate fi
controlat sau m surat.
De aceea, pentru în elegerea fenomenului dureros PRIMA ETAPA impune
realizarea de studii experimentale pe animale.
Rezultatele ob inute sunt limitate de dificultatea cuantific rii durerii resim ite
de organismul animal, dar şi de diferen ele existente între specii
AL DOILEA nivel de studiu asupra mecanismelor durerii este cel dedicat
persoanelor „normale”, f r durere, adic voluntarii.
În cadrul acestor studii exist un control precis al stimul rii, sunt concepute
tehnici exacte de m surare a efectelor, tehnici ce devin tot mai sofisticate.
Metodologia aplicat în ultimul tip de studiu include teste asem n toare cu
cele utilizate în unele studii pe animale.
Dar investiga ia este deplasat şi spre psihofiziologie, prin întrep trunderea
factorului psihic
În urma primelor doua etape ale acestor studii se fac adapt ri specifice dup
metodele utilizate în experimentare, adapt ri utilizate apoi pentru m surarea durerii
în clinic .
Dup Gracely, sunt cinci aspecte ce trebuie investigate prin studiile umane
(Gracely 1995):
1. utilizarea metodelor experimentale drept adjuvant în evaluarea durerii în
clinic ;
2. studierea variabilelor implicate în experien a dureroas , dar şi în raportarea
durerii;
3. evaluarea mecanismelor de baz ale durerii, dar şi ale controlului durerii;
4. dezvoltarea elementelor determin rii şi valid rii metodelor de m surare;
5. determinarea eficien ei analgezice.
METODOLOGIA DE EVALUARE A DURERII LA OM
•
Trebuie avute în vedere doua aspecte majore:
•
evaluarea durerii:
evaluarea durerii provocate la voluntari s n toşi şi
•
•
aprecierea caracteristicilor acesteia la bolnavul cu dureri.
evaluarea eficacitatii analgezice.
Doi parametri:
Evaluarea durerii provocate la voluntarii s n toşi
pragul dureros, adic doar acel minim nivel de stimulare care

determin subiectul s confirme durerea
12
toleran a la durere, care traduce fie durata de timp cat poate fi
suportat un stimul dureros continuu, fie intensitatea maxim
Se poate face prin urmatoarele metode:

tolerabil a unui stimul.
Apreciere unidimensionala
Apreciere bidimensionala
Apreciere multidimensionala
Aprecierea unidimensională se face cu urm toarele metode:
metoda limitelor (Fruhstofer, 1976). Se utilizeaz un stimul termic care
pleac dintr-o zon neutr , fie în ordine cresc toare, fie descresc toare, pan
teoria deciziei senzoriale (SDT) st la baza unor metode de scalare a

se termin pragul dureros la c ldur sau la frig ;
comportamentului la durere mai sofisticate, în care analiza se face atat asupra

pragului dureros, cat şi asupra senza iilor observate la stimulii supraliminali.
Se apreciaz astfel atât criteriile subiective de apreciere a durerii, cat şi
capacitatea de discriminare între doi stimuli;
procedeul doz rii stimulului („sus-jos”). În acest procedeu de determinare a
pragului dureros se procedeaz interactiv, şi anume un r spuns pozitiv
determin sc derea intensit ii stimulului urm tor şi invers. Exist mai multe
tipuri de sc ri utilizate:
scara vizual analog (VAS) – const într-o rigl care la un cap t are marcat
un punct reprezentînd „lipsa de durere”, iar la cel lalt cap t, „durere
insuportabil ” (unele scale evolueaz de la alb la roşu intens). Subiectul
apreciaz cu ajutorul unui cursor intensitatea durerii percepute. Reversul
riglei este prev zut cu o scar numeric pe care observatorul poate citi cifra
de control, ce va permite cuantificarea şi ulterior analiza statistic (vezi
anexele). Aceste tipuri de sc ri au fost utilizate nu numai pentru studiul
intensit ii senza iilor dureroase, ci şi pentru evaluarea eficacit ii unor agen i
farmacologici sau nefarmacologici. Ele au înlocuit foarte limitatele sc ri
verbale cu patru trepte (durere uşoar , moderat , intens , foarte intens ).
estimarea magnitudinii este un procedeu în care subiectul apreciaz
magnitudinea senza iei evocate de c tre primul stimul printr-un num r şi a
stimulilor urm tori printr-un coeficient aplicat acestora (de exemplu, este de
dou ori mai intens sau de dou ori mai slab ). Metoda este util în cazul
stimulilor negrada i.
Aprecierea multidimensională se realizeaz cu diferite sc ri ce apreciaz :
pragul durerii,
diversele reac ii motorii, vegetative, verbale şi psihoafective.
Ini ial conceput pentru a investiga multiplele fa ete ale personalit ii
subiectului (în psihiatrie), testul Minessotta Multiphasis Personality Inventory
(MMPY) a fost apoi adaptat la evaluarea durerii. Sunt cuprinse în acest chestionar cele
550 de întreb ri, grupate pe domenii, ce includ starea somatic , starea psihic şi
comportamentul social. Este mai pu in folosit în studiile pe voluntari, fiind util în
analiza durerilor cronice.
Mai utilizat a fost chestionarul McGill (McGill Pain Questionnaire – MPQ)
propus de Melzack şi Torgerson (1978), ce urm reşte 20 de categorii generale de
caracterizare a durerii în care sunt cuprinse 78 de itemuri, toate aceste permi ând
aspectele de evaluare, caracteristicile senzoriale şi cele afective.
13
Chestionarul a fost utilizat pentru caracterizarea durerii acute şi cronice.
Ulterior, autorii (McGill şi Melzack) au elaborat şi o form mai redus a chestionarului,
care permite în clinic o economie de timp. (vezi anexa)
Acest chestionar are avantajul de a permite o diferen iere mai fin între
diferitele tipuri de senza ii ce caracterizeaz variate sindroame dureroase şi de a ob ine
şi un index de clasificare.
Factorii ce influenţează sensibilitatea dureroasa
Ultimele dou decenii au adus numeroase date ce ilustreaz faptul c nici una
din metodele de evaluare a durerii la om nu este perfect şi c variabilitatea
r spunsurilor este datorat unor factori fiziologici şi psihologici ce nu trebuie neglija i.
Dintre cei mai importan i men ion m:
Ø
ritmul circadian;
factorii fiziologici:
ciclurile ovulator şi menstrual;

vârsta;
sexul;
variaţiile de presiune arterială.
Ø
distragerea atenţiei (calculul aritmetric scade intensitatea, dar nu şi
factorii psihologici:
toleranţa la stimuli dureroşi);

perturbarea memorizării (se reducere memorizarea stimulilor verbali
pozitivi, se amplifică memorizarea celor negativi);
starea de hipnoză (analgezie hipnotică!);
sugestia – are o importanţă deosebită şi convingător demonstrată. Sugerarea
analgeziei sau a hiperesteziei a determinat modificări la subiecţi predispuşi
care au prezentat variaţii ale potenţialelor evocate cu stimulare laser
(Nielsen, 1990, Meier, 1993).
!!! IMPORTANTA COMPONENTEI AFECTIVE trebuie avută în vedere
întotdeauna în aprecierea durerii.
Metodologia de evaluare a durerii la voluntarul s n tos
În ultimele decenii, s-au conceput şi perfec ionat diferite dispozitive, aparate
şi metode pentru aprecierea durerii la voluntarii s n toşi.
Stimulii care pot fi de origini diferite (mecanici, chimici, termici, electrici
etc.) trebuie s corespund unor exigen e pentru a permite o analiz corect şi
reproductibil .
Algezimetre de presiune de diverse concep ii au fost utilizate pentru a

Teste mecanice
m sura r spunsul la durere în cazul presiunii exercitate pe piele, muşchi,

tendoane, fascii, articula ii.
Dispozitive de compresiune cu manşet (pentru membre).

14
Dispozitive de distensie, pentru cavit i (esofag, duoden). Acestea sunt
relativ simplu de manevrat, dar este greu de realizat uniformitatea exercit rii
presiunii.
Teste termice
Folosesc dispozitive asem n toare ca principiu cu cele din metodele
termoalgezice utilizate la animal.
Teste chimice şi biochimice
Utilizeaz fie injectarea intradermic a capsaicinei sau bradikininei, fie
urm rirea evolu iei nivelului de endorfine în ser, în modelele de durere acut
Teste electrofiziologice
Acestea implic determinarea pragului dureros în urma stimul rii electrice

cutanate, musculare (tricepsul crural) sau stimularea pulpei dentare, fie evaluarea
poten ialelor evocate corticale, dup stimul ri periferice în zone cu sau f r durere.
Evaluarea durerii acute şi cronice la bolnavi

Evaluarea durerii la persoanele ce acuz dureri este o etap obligatorie în
analiza fenomenului, pentru a putea întreprinde un tratament efficient. De aceea, dup
Melzack şi Katz (1994), m surarea durerii este important :
pentru a determina intensitatea, calitatea şi durata durerii;
pentru a ajunge la diagnostic;
pentru a conduce la alegerea tratamentului;
pentru a evalua eficien a relativ a diferitelor tratamente
Trei întreb ri principale ar trebui s ghideze evaluarea celor ce acuz dureri,
dup cum se precizeaz într-un Newsletter de la IASP din 1993 (IASP 1993):
Cât de mare este leziunea pacientului (afectarea fizic )?
Cât de mare este afectarea determinat de boal (cât sufer
pacientul şi dac nu este capabil s întreprind activit ile
obişnuite)?
Comportamentul pacientului este corespunz tor bolii sau leziunii
sale? (Simptomele sale par a fi amplificate de factori psihosociali,
motive sociale sau sunt inten ionat exagerate?)
Metodologia de evaluare a durerii la bolnavi
15
Se utilizeaz sistemele de scalare (vizual analog , numeric , verbal ,
descriptiv , de tonalitate, pictural sau mixte)
sistemele de evaluare comportamental
chestionarele men ionate (MMPY sau MPQ)
Scalele de evaluare
scale verbale – Verbal Rating Scales (VRS) – cu gradele uşor,
scale numerice – Numerical Rating Scales – de la 1-100;

moderat, sever;
scale analoage vizuale – Visual Analogue Scales (VAS).

Toate aceste scale sunt folosite cu succes în mai toate spitalele, pentru
gradarea durerii. Utilizarea lor duce la evaluarea unei singure calit i a durerii, ce
variaz în intensitate
Scala vizuală analoagă
Aceast scal permite o determinare simpl , eficient a intensit ii durerii,
utilizat larg atât în cercetare, cât şi în clinic , unde determinarea rapid a durerii este
necesar , permi ând ob inerea unor valori numerice reproductibile.
VAS este sensibil la procedurile farmacologice şi nefarmacologice, ce pot
modifica experien a dureroas , şi se coreleaz cu m sur torile durerii pe scalele verbale
şi numerice.
Un avantaj major al VAS ca m sur a intensit ii senzoriale a durerii o
reprezint proprietatea ei de raportare (Price 1988; Price et al. 1983), comparativ cu
alte metode de m surare. Alte avantaje sunt:
uşurinţa de a o utiliza şi de obţinere a scorului (Jensen et al. 1986);
invazivitate minimă;
simplitate conceptuală ce-i asigură uşurinţa în instruirea
pacientului (Huskisson 1983).
Dezavantajul principal al acestei scale este conceperea unidimensional a
durerii (Melzack 1975). Deşi intensitatea este una din laturile importante ale durerii,
termenul „durere” implic diverse calit i. Fiecare durere are îns calit i unice.
Cea mai utilizat form de VAS const într-o linie de 10 cm, orizontal
(Huskisson 1983) sau vertical (Sriwatanakul et al. 1983), având la capete nota iile:
„F r durere” la nivelul 0 şi
“Durerea cea mai mare” la nivelul 10 (sau 5).
Pacientul este instruit s pun un semn pe linie, acolo unde consider c s-ar
situa nivelul senza iei sale dureroase.
Distan a de la cap tul 0 este nivelul vizual analog al durerii sale, utilizat ca
index numeric al severit ii durerii.
16
Chestionarul McGill
Utilizeaz cuvinte ce descriu cel mai frecvent şi mai exact durerea catalogate
în trei mari clase şi în 16 subclase.
Clasele mari sunt urm toarele:
cuvinte ce descriu calităţile senzoriale ale experienţei dureroase,
ca proprietăţi temporale, spaţiale, de presiune, termice;
cuvinte ce descriu calităţile afective în termeni de tensiune, teamă
şi proprietăţi autonome, ce sunt părţi componente ale experienţei
cuvinte evaluative ce descriu întreaga intensitate subiectivă a

dureroase;
experienţei totale dureroase

Îîncercarea de a determina intensitatea dureroas este exprimat de cuvintele
din fiecare subclas
Măsurarea experienţei dureroase
Lista descrierilor din MPQ este citit pacientului, cu explicarea clar a
elementelor, pentru a determina pacientul s aleag doar acele cuvinte care descriu cel
mai bine senza iile din momentul examin rii. Dup ce pacien ii fac selec ia no iunilor
descriptive, se ob in trei indici majori, ce reprezint criterii importante de gradare a
durerii:
1. Indexul de gradare a durerii (IGD), ce se ob ine din nivelul valoric al
cuvintelor.
În acest sistem de gradare, primul cuvânt din fiecare subclas reprezint cea mai mic
durere, notat cu valoarea 1; cuvântul urm tor are valoarea 2 şi aşa mai departe. Prin
sumare, valoarea numeric corespunz toare no iunilor alese de pacient va determina un
scor. În acest fel se ob ine un scor separat pentru senzorial (cu subclasele 1-10), afectiv
(cu subclasele 11-15), evaluativ (subclasa 16) şi altele (subclasele 17-20). În plus, se va
ob ine un scor total (subclasele 1-20).
2. Num rul de cuvinte alese (NCA).
3. Num rul combina iilor de cuvinte alese, ca indicator al intensit ii dureroase,
în momentul complet rii chestionarului.
Forma prescurtată a chestionarului McGill (SF-MPQ)

În 1987, Melzack a creat o form prescurtat a chestionarului, ce poate fi
utilizat când timpul este limitat şi când sunt necesare mai multe informa ii de la
pacient decât cele ob inute doar prin m sur tori de intensitate, precum VAS sau PPI.
SF-MPQ const în 15 cuvinte considerate a fi reprezentative, alese din
categoriile senzorială (n=11) şi afectivă (n=4), preluate din forma standard a MPQ (ce
devine astfel LF-MPQ).
17
VAS şi PPI sunt incluse pentru a asigura indicii de intensitate dureroas .
Descrierile au fost selectate pe baza utiliz rii mai frecvente de c tre pacien ii cu dureri
acute, intermitente şi cronice.
A mai fost ad ugat un termen, considerat a fi un adjectiv descriptiv
important, discriminativ pentru durerea dentar – rupere (Grushka şi Sessle 1984).
Fiecare descriere are şi o scal de intensitate, unde pacientul gradeaz senza ia: 0 –
nimic, 1 – uşoar , 2 – moderat , 3 – sever .
Exist o serie de autori care remarc o bun corelare a formei prescurtate a
chestionarului cu al i indici de gradare pentru durerile majore – cum ar fi pentru
aspectul senzorial, cu PRI-S, pentru cel afectiv, cu PRI-A, iar cel total cu PRI-T
(Dudgeon et al. 1992) –, fiind totodat sensibil la modific rile clinice determinate de
diferite tratamente – droguri analgezice, administrate pe cale general sau
subarahnoidian şi peridural
18
Dincolo de aceste metode ce evalueaz aspectele comportamentale sau
intensitatea durerii, exist metode clinice şi paraclinice care pot da informa ii asupra
procesului dureros. Astfel, men ion m:
–frecven a cardiac ;
–presiunea arterial ;
–frecven a şi amplitudinea respira iilor;
–diametrul pupilar;
–electrocardiograma;
–termografia electronic în infraroşu;
–cervicotomografia (numai pentru evaluarea mobilit ii cervicale la durere);
–dozare endorfinelor în LCR (acestea scad în durerea acut şi cronic ).
Evaluarea durerii la copil

Este evident c , în domeniul pediatric, astfel de investiga ii sunt legate direct
de vârsta şi gradul de dezvoltare al copilului. De aceea, în func ie de aceste
•
particularit i, se va ine seama de urm torii parametri:
parametrii fiziologici: frecven a cardiac , presiunea arterial , frecven a
respiratorie, ventila ia pulmonar , oxigenarea transcutan . Modific ri ale acestor
parametri au fost eviden iate cu ocazia unor manevre dureroase (de exemplu,
punc ia lombar ). Cu aceast ocazie, au fost raportate şi creşteri ale
•
catecholaminelor, glucagonului, corticosteroizilor.
parametrii comportamentali: ipetele, grimasele şi iritabilitatea sunt interpretate
adecvat de pediatrii cu oarecare experien . S-au imaginat diverse sc ri mai simple
(vezi anexa) sau mai sofisticate, dar exist suficiente critici privind selectivitatea
•
acestora.
parametrii de relatare direct : la copiii care pot comunica verbal (peste 18 luni),
se prefer aceast metod , deşi de regul aceştia, spontan, ofer informa ii mai
ales asupra localiz rii. Întreb rile pediatrului pot aduce informa ii suplimentare
pre ioase, iar la copiii peste 5 ani, care cunosc sensul cuvintelor şi numerele, se pot
folosi sc rile men ionate anterior, cu rezerva limitelor pe care le au şi a faptului c
r spunsurile corecte implic un anume nivel cultural atât la copil, cât şi la adult.
Scale de durere pentru copii
19
1. Ionescu DG, Diaconescu V, Mungiu OC, Evaluarea Durerii: Algeziologie
Experimental , Editura Polirom, 2001
2. Lupşa R.I., Mungiu OC, Durerea în cancer, în Mungiu OC (sub redac ia),
Mungiu OC, (sub redac ia), Tratat de algeziologie, Editura Polirom, Iaşi,
2002, 947-971.
3. Mungiu OC, (sub redac ia), Tratat de algeziologie, Editura Polirom, Iaşi,
2002.
4. Mungiu OC, Placeboterapia durerii, în Mungiu OC (sub redac ia),
Algeziologie special , Editura Polirom, Iaşi, 2001, 409-412.
5. Richards D, Aronson J, The treatment of pain, in Richards D, Aronson J
(authors) Oxford Handbook of Practical Drug Therapy, Oxford University
Press, 2007, 653-682.
6. Stannard C, Booth S, Principles of pain management, in Pain, Elsevier
Churchill Livinhstone, 2004, 3-168
20
CAPITOLUL 4. MANAGEMENTUL DURERII – GENERALIT I
Ostin C. Mungiu, Irina M. Jaba, Bogdan Tamba
Principii generale de terapie a durerii.

Senza ia dureroas poate fi antagonizat pân la abolire cu numeroase
substan e, în diverse moduri şi pe c i diferite. În func ie de rezultatele dorite şi de tipul,
intensitatea şi circumstan ele în care se produce durerea, se pot folosi anestezice
generale sau locale, analgezice opioide sau neopioide sau alte substan e care, în
asocia ie sau singure, pot combate anumite tipuri de durere.
Tratamentul farmacologic al durerii acute şi cronice a evoluat într-un mod
semnificativ pe parcursul ultimelor câteva decenii. În consecin , a ap rut şi o
diversitate de tentative notabile de clasificare a medicamentelor nou ap rute.
Întrucât criteriile de clasificare foarte diferite (iar uneori chiar lipsa de criterii
– doar enumer ri) pot conduce la confuzii, am considerat util a face o trecere în revist
a clasific rilor existente şi a propune chiar introducerea unor termeni noi, ce ar permite
o mai bun sistematizare.
Clasificarea substan elor analgezice
Clasificarea tradi ional
•
În mod clasic, medica ia analgezic este separat în trei grupe:
•
analgezice opioide
•
analgezice neopioide
analgezice adjuvante –nu prezint activitate analgezic prin ele însele;
substan e care, în asocia ie sau singure, pot combate anumite tipuri de durere.
Opioizii /analgezicele narcotice
Exist un consens general în privin a clasific rii opioizilor, principalul
criteriu fiind tipul acţiunii pe receptorii opioizi: agonişti, par ial agonişti (agonişti-
antagonişti) şi antagonişti. Alt clasificare folosit ine seama de originea derivaţilor
opioizi: naturali, de sintez şi semisintez .
Clasificarea analgezicelor opioide
Tip ac iune Clas chimic Opioizi
Agonişti puternici fenantrene Morfina, hidromorfon, oximorfon
fenilheptilamine metadona
fenilpiperidine Meperidina, fentanil
morfinani levorfanol
Agonişti slabi fenantrene Codeina, oxicodon, dihidrocodeina,
hidrocodon
fenilheptilamine Propoxifen,
fenilpiperidine Difenoxilat, loperamid
Par ial agonişti Fenantrene Buprenorfina, nalbufina
(agonişti-antagonişti) Morfinani Butorfanol
Benzomorfani Pentazocina, dezocina
Antagonişti Naloxon, naltrexon, nalmefen
21
Analgezice neopioide /analgezice-antipiretice-antiinflamatorii /analgezice
non-narcotice
Parcurgând literatura de farmacologie a ultimilor ani surprinde s r cia
criteriilor de clasificare a acestor deriva i.
Categoriile în care sunt clasificate în mod tradi ional aceste medicamente şi
prezentate cu diferite varia ii în majoritatea tratatelor de farmacologie, nu pot fi
considerate o clasificare propriu-zis deoarece nu respect în mod constant un anumit
criteriu de clasificare, îmbinând criteriul chimic, cu mecanismul de ac iune sau
utilizarea clinic într-o anumit afec iune.
1. Analgezice-antipiretice (non-narcotice) f r o activitate antiinflamatorie
•
semnificativ
•
Deriva i de paraaminofenol: acetaminofen, fenacetina.
•
Deriva i de pirazolone: metamizol.
Deriva i de fenazon (pirazolinone): fenazona (antipyrine), propifenazona.
Sunt medicamente lipsite de activitate antiinflamatorie sau cu activitate
antiinflamatorie foarte slab . Comparativ cu analgezicele narcotice prezint avantajul
c nu induc addic ie sau toleran .
2. Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) – aspirina şi al i salicila i, fenilbutazona,
indometacin, sulindac, ibuprofen, piroxicam.
Sunt medicamente cu structur chimic diferit care au ca şi ac iune
principal inhibi ia sintezei de prostaglandine. Cele mai multe prezint trei efecte
majore: antipiretic, analgezic şi antiinflamator.
Majoritatea AINS dezvoltate pân de curând actionau ca inhibitori neselectivi
ai celor dou izoforme ale ciclooxigenazei (COX). Necesitatea separ rii efectului
antiinflamator de poten ialul ulcerogenic a condus la generarea unor compuşi cu
selectivitate mai mare pentru COX2 decât pentru COX1 – rofecoxib, celecoxib. Ulterior
s-a constatat c dou dintre AINS aflate deja în uzul clinic şi care prezentau toxicitate
gastric redus prezentau de asemenea şi o selectivitate înalt pentru COX2 – etodolac
şi nimesulide.
A ap rut astfel un nou criteriu de clasificare al AINS – selectivitatea pentru
COX2: AINS inhibitori neselectivi ai COX şi AINS inhibitori selectivi COX2.
Identificarea recent a unei alte variet i de enzim (COX3) nu este de natur
s simplifice problema.
•
3. Agenţi cu activitate antiinflamatorie lentă (antireumatoide)
•
metotrexat
•
agen i alkilan i (clorambucil, ciclofosfamida)
•
ciclosporina
•
azatioprina
•
medicamente antimalarice (clorochina, hidroxiclorochina)
•
compuşi de aur
•
D-penicilamina
•
sulfasalazina
•
agen i anti-TNFα (infliximab, etanercept),
medica ie imunosupresiv (leflunomide)
Deşi sunt prezenta i cel mai adesea împreun cu medica ia analgezic -
antiinflamatorie, aceşti compuşi nu posed efect primar analgezic sau antiinflamator
(cu excep ia, probabil, a metotrexatului şi sulfasalazinei). Ac iunea lor const în
22
încetinirea progresiei artritei reumatoide, oferind în acest mod o ameliorare
simptomatic .
4. Agenţi folosiţi în tratamentul gutei - colchicina, alopurinol, agen i uricozurici
(probenecid, sulfinpirazon )
Ac ioneaz reducând inflama ia şi depozitele de ura i din artrita gutoas
determinând în acest mod şi diminuarea durerii.
Analgezicele adjuvante
Sub aceast denumire sunt descrise uneori substan e care, f r a avea ca
prim indica ie efectul analgezic, în asocia ie sau singure, pot combate anumite tipuri
de durere (de ex. antidepresivele în tratamentul durerilor neuropatice). Sunt definite ca
analgezice neconvenţionale sau coanalgezice.
Deoarece, dup p rerea noastr , în aceast din urm categorie domneşte o
oarecare confuzie, ne-am permis a propune introducerea unui termen nou –
paraanalgezic –, care ar putea clarifica m car par ial lucrurile.
Termenul para-analgezic va fi atribuit agen ilor farmacologici activi care
prezint o alt ac iune farmacologic principal decât analgesia. Administrate singure,
para-analgezicele, pe lâng (“para”) efectul lor de baz , determin îndep rtarea sau
atenuarea durerii (nitroglicerina în durerea anginoas , timololul în glaucom, etc).
Propunem ca termenul coanalgezic s fie atribuit numai acelor substan e care
în asociere cu analgezicele sau cu anestezicele locale determin o poten are a
analgeziei.
Astfel, papaverina asociat morfinei pentru tratarea unei colici renale este un
coanalgezic, în timp ce nitroglicerina care combate durerea ischemic în timpul unei
crize de angin pectoral ac ioneaz ca un paraanalgezic (analgezic secundar sau
indirect, dup al i autori).
Clasificare pe baza mecanismelor de ac iune
O clasificare riguroas pe baza mecanismelor de ac iune a substan elor cu
poten ial analgezic r mîne un deziderat. Cea mai simplist clasificare de acest tip
•
descrie analgezice care ac ioneaz :
•
Prin mecanism central – analgezice „centrale” (opioizi)
Prin mecanism periferic – analgezice „periferice” (analgezice neopioide)
Datorit elucid rii unor noi c i şi mecanisme implicate în transmiterea durerii
s-au identificat noi clase de substan e cu activitate analgezic . Consecutiv, clasificarea
aceasta mult simplificat trebuie completat cu o serie de analgezice neopioide care
acţionează central – alfa 2 simpatomimetice, blocan i de canale de Na şi K, antagonişti
de aminoacizi excitatori.
În aceste condi ii ca analgezice strict periferice r mân inhibitorii de
ciclooxigenaz . În acelaşi timp, analgezicele opioide, a c ror ac iune era considerat
exclusiv central , au dovedit efecte analgezice periferice în condi iile unor st ri
inflamatorii.
O clasificare în linii mari având ca punct de plecare nivelul/ mecanismul de
ac iune al acestora s-ar putea prezenta în modul urm tor:
1. Prin interacţiune cu mediatorii chimici implicaţi în nocicepţie – antiinflamatorii
•
nesteroidiene. În func ie de tipul ac iunii asupra COX se descriu dou categorii:
•
Inhibitori COX neselectivi;
Inhibitori selectivi COX2.
Descoperirea unui num r atât de mare de mediatori chimici a clarificat
paradoxul aparent al faptului c medicamente diferite sunt eficiente în tratamentul unei
anumite forme de inflama ie, dar nu şi al alteia.
23
2. Prin blocarea transmisiei dureroase în nervii periferici – anestezice locale
3. Prin modularea transmisiei dureroase la nivelul cornului dorsal al m duvei spinale –
opioizi
4. Prin modularea aprecierii durerii la nivel central sau prin inhibiţia componentei
emoţionale a durerii – opioizii şi antidepresivele.
Clasificare din punct de vedere chimic
Clasificarea din punct de vedere chimic r mâne cea mai frecvent utilizat în
prezent.
Clasificarea analgezicelor neopioide în func ie de structura chimic
Clasa chimic Reprezentan i
Inhibitori neselectivi COX
Acizi Salicila i Acid acetilsalicilic, salicilat de
organici sodiu, diflunisal, sulfasalazina,
(se olsalazina
suprapun Deriva i de acid indol/inden Indometacin, sulindac
în mare acetic
parte Deriva i de acid heteroaril Tolmetin, diclofenac, ketorolac
grupei de acetic
AINS) Deriva i de acid arilpropionic Ibuprofen, naproxen, flurbiprofen,
ketoprofen, fenoprofen, oxaprozin
Deriva i de acid antranilic Acid mefenamic, acid
(fenama i) meclofenamic
Deriva i de acid enolic Piroxicam, meloxicam
(oxicami)
Deriva i de acid naftilacetic nabumetona
(alkalone)
Compuşi Deriva i de pirazolone Metamizol (dipyrone)
non-acidici Deriva i de para-amino-fenol Acetaminofen, fenacetina
Deriva i de fenazon Fenazona (antipyrine),
(pirazolinone) propifenazona
Inhibitori selectivi COX 2
Furanone diaril-substituite Rofecoxib
Pirazolone diaril-substituite Celecoxib
Acizi indol-acetici Etodolac
Sulfonanilide Nimesulide
Clasific rile realizate pe baza structurii chimice au doar meritul de a ar ta
varietatea structurilor care pot determina efecte analgezice. În cazul AINS, o serie de
autori tind s combine clasificarea chimic cu criteriul ac iunii asupra COX.
Clasificarea prezentat – o încercare de a pune de acord mai multe date
provenite din surse biografice europene şi americane – este de fapt o înşiruire de grupe
chimice şi de agen i farmacologici, dintre care unii sunt prezen i pe unele pie e, în timp
ce în alte ri au fost scoşi din uz sau nu au fost accepta i (vezi cazul dipyronei, în
SUA).
Clasificare sumativ
În final, consider m c analgezia se poate ob ine cu diferite categorii de
substan e, sistematizarea lor putând urma modelul din tabelul urm tor.
24
Evident lista r mâne deschis oric ror complet ri sau permut ri deoarece
numeroase studii clinice tind s arate c , numai în pu ine cazuri (de exemplu, în angina
pectoral ), un singur medicament poate îndep rta durerea.
Clasificare în funcţie de utilizarea clinică / tipul acţiunii analgezice (Mungiu 2002).

Clasa Caracteristici
Anestezice:
generale: o inhalatorii;
o intravenoase;
o intrarectale;
o epidurale.
•
•
locale: prin infiltra ii sau blocuri;
•
intravenoase;
•
epidurale;
intrarahidiene.
Analgezice propriu-zise:
opioide: 9
9
naturale;
semisintetice
9 sintetice
neopioide: 9 inhibitori de COX1,2;
9 α2 agonişti;
9 agonişti serotoninergici;
9 antagonişti NMDA.
Coanalgezice:
9 antidepresive 9 inhibitorii de calciu;
triciclice; 9 canabinoizii;
9 neuroleptice; 9 GABA-agoniştii;
9 anticonvulsiv 9 L-dopa;
9 capsaicina;
9 miorelaxante;
ante;
9 antiaritmice;
9 calcitonina; 9 antivirale.
9 adenozina;
9 metocloprami
d;
Paraanalgezice:
9 corticoizi (în durerile inflamatorii);
9 nitri i (în durerile anginoase);
9 antacide (în durerea ulceroas );
9 acetazolamida (în durerea glaucomotoas ).
Managementul integrat al durerii

In prezent se utilizeaz conceptul terapeutic al asociaţiilor analgezice,
deoarece prin asocierea mai multor mecanisme de ac iune se pot ob ine efecte additive
sau de poten are cu reducerea efectelor adverse.
25
Scala analgezica OMS
În 1984, conferin a Organiza iei Mondiale a S n t ii (OMS) de la Milano,
Italia, s-a concretizat în publicarea lucr rii Reducerea Durerii în Cancer (Cancer Pain
Relief). Aceast lucrare con ine „metoda de reducere a durerii”, o abordare structural a
selec iei medicamentelor, care a devenit cunoscut sub numele de „Scara analgezică a
OMS”.
Aceasta const în trei trepte principale:
1. pacien ii cu durere slab trebuie trata i cu analgezice non-opioide, care ar
trebui combinate cu medicamente adjuvante, dac exist indica ie specific
pentru aceasta;
2. pacien ii care prezint durere moderat sau care sunt relativ intoleran i şi
pentru care tratarea cu non-opioizi nu are succes în reducerea satisf c toare a
durerii, trebuie trata i cu opioizi folosi i în mod conven ional pentru durerea
slab pân la moderat (cunoscu i anterior ca opioizi slabi);
3. pacien ii care prezint durere sever sau pentru care administrarea
corespunz toare de medicamente de pe treapta a doua a scalei analgezice nu
are succes în reducerea satisf c toare a durerii, trebuie s primeasc un
opioid folosit în mod conven ional pentru durerea moderat pân la sever
(cunoscut anterior ca opioid puternic).
Conform acestor îndrum ri, pentru to i pacien ii cu durere moderat sau
sever trebuie s se încerce o terapie cu opioizi. Dup aproape 20 de ani, autorit ile
medicale continu s sus in principiul c l uzitor care st la baza sc rii, şi anume c
selec ia de analgezice trebuie s fie condi ionat în principal de severitatea durerii.
În ciuda r spândirii cu succes a sc rii, sondajele arat c multor pacien i li se
administreaz înc analgezice necorespunz toare. Exist câteva explica ii posibile
pentru aceast discrepan . Pe de o parte, pot exista impedimente în implementarea
sc rii. Pe de alt parte, scara se poate dovedi a nu avea aceeaşi aplicabilitate, eficien
sau acceptabilitate, aşa cum se aştepta la început. F r îndoial , scara OMS, al turi de
munca sus inut a multor persoane implicate în sistemul de management al durerii, a
fost foarte eficace ca m sur în sprijinul s n t ii publice, deoarece, în multe ri, s-a
modificat legisla ia privind creşterea disponibilit ii medicamentelor contra durerii.
Eviden ierea eficacit ii ca linie directoare în practica clinic este mai pu in clar . De
asemenea, a fost semnalat utilitatea ei ca metod de reducere a durerii pentru pacien i
pe durata bolii canceroase.
Argumente în favoarea recomand rilor prev zute de scara OMS
Treapta întâi: non-opioizi pentru durerea slabă
Principiile actuale privind durerea în cancer recomand ca pacien ii cu durere
slab s primeasc un antiinflamator nesteroidian (AINS) sau acetaminofen
(paracetamol). Alegerea medicamentului are la baz analiza risc/beneficiu pentru
fiecare pacient. Cea mai mare parte a datelor privind siguran a şi eficien a AINS
provine din literatura asupra durerii în alte boli decât cancerul. Studiile privind dozarea
unic au g sit c AINS sunt în general echivalente cu aproximativ 5-10 mg de morfin
i.m. A fost eviden iat o curb doz -r spuns cu efect plafon la aceste analgezice. Lipsa
unor studii comparative au împiedicat testarea ipotezei c AINS sunt eficace în special
pentru durerea osoas malign .
Treapta a doua: opioizi slabi pentru durerea moderată
Au existat controverse asupra faptului c opioizii slabi singuri sau în
combina ie cu non-opioizi sunt mai eficace decât non-opioizii singuri. În timp ce
eficien a dobândit prin dozele unice de opioizi slabi cum ar fi codeina este redus ,
26
dozele multiple pot avea o eficien mai bun . Paracetamolul în combina ie cu un
opioid pentru durere slab pân la moderat apare a fi sensibil mai eficace decât
paracetamolul singur.
Pentru dozele terapeutice, nu exist dovezi de superioritate a unui opioid
pentru durere slab pân la moderat fa de altul. Tramadolul este un opioid cu efecte
suplimentare şi asupra sistemului monaminergic. În doze terapeutice, efectul s u
analgezic este similar cu cel al unui opioid pentru durere slab pân la moderat
combinat cu un non-opioid. Cantitatea în care poate fi administrat este limitat ,
deoarece în doze mai mari decât cele normale tramadolul poate cauza convulsii şi
determin reac ii psihiatrice serioase la unii pacien i. Din aceste motive, ameliorarea
oferit fa de opioizii existen i pentru durere slab pân la moderat la pacien ii cu
cancer avansat este redus .
În ultimul timp, doze mici de opioizi folosi i în mod tradi ional pentru
durerea sever au fost utilizate pentru managementul durerii slabe şi moderate. Aceasta,
împreun cu introducerea de noi agen i cum este tramadolul, au l rgit repertoriul
agen ilor indica i pentru managementul durerii moderate. Într-adev r, în prezent se
pledeaz în favoarea utiliz rii aceluiaşi opioid pentru toate durerile cu intensitate
moderat sau mai mare.
Treapta a treia: opioizi puternici pentru durerea severă
Recenzii sistematice recente au concluzionat c morfina administrat oral
este eficace pentru durerea în cancer. Astfel, s-a stabilit c opioidul de prim elec ie în
treapta trei este morfina oral . Motivele sunt urm toarele:
¾ majoritatea pacien ilor tolereaz bine morfina;
¾ de regul este eficace, dozarea acesteia pentru un nivel dorit de analgezie
¾ pentru administrarea pe termen lung, se prefer calea oral celei parenterale

fiind în mod obişnuit realizabil ;
¾ o diversitate mare de forme de administrare oral este disponibil , ceea ce

sau rectale;
¾ exist mai pu ine date pe termen lung privind siguran a opioizilor alternativi.
permite flexibilizarea intervalelor de dozare;
În ceea ce priveşte opioizii alternativi pentru durerea moderat şi sever ,

atunci când dozarea este limitat de efectele adverse ale morfinei, s-a stabilit c
principalii candida i sunt oxicodonul, hidromorfonul, fentanilul şi metadona.
Exist un num r de opioizi puternici care sunt disponibili, dar nu sunt
recomanda i în mod curent pentru tratamentul durerii moderate pân la severe la
pacien ii cu cancer. Medicamentele şi motivele pentru care acestea nu sunt considerate
potrivite sunt variate.
¾ meperidina/petidina: au ac iune de scurt durat şi prin administrarea repetat
determin acumularea unui metabolit neurotoxic, normeperidin;
¾ buprenofina: agonist/antagonist mixt, cu efect de plafon care împiedic
continuarea creşterii dozelor;
¾ nalbufina şi pentazocina: agonişti/antagonişti micşti cu efect de plafon care
împiedic continuarea doz rii; de asemenea pot cauza efecte adverse
psihotomimetice la unii pacien i;
Optimizarea abord rii managementului durerii
Au fost dezvoltate alte dou abord ri alternative ale sc rii OMS.
Cea mai cunoscut dintre ele este abordarea „piramida şi panglica”, sus inut
de c tre Departamentul de S n tate al SUA, Agen ia pentru Cercetare şi Politic a
27
Îngrijirii S n t ii, şi prezentat în cadrul Direc iilor pentru Managementul Durerii în
Cancer.
Piramida şi panglica (adaptat dup Davis M, 2005)
Abordarea în patru paşi „Sydney Stickman”
28
Piramida descrie o ierarhizare a strategiilor de management al durerii, de la
cele mai pu in invazive (la baz ) la cele mai puternic invazive (la vârf). Terapiile
descrise pe panglic pot aduce beneficii pacien ilor care primesc terapiile „piramid ” la
orice nivel de invazivitate. Medicamentele contra durerii r mân piatra de temelie (la
baza piramidei), dar abordarea multidisciplinar a evalu rii şi tratamentului necesare
pentru optimizarea reducerii durerii este mai explicit în aceast abordare decât în cazul
sc rii. Acest lucru este util în special atunci când analgezicele sunt ineficace şi trebuie
considerate alte op iuni.
Cea de-a doua abordare este aşa numita abordare în patru paşi „Sydney
Stickman”, are la baz o schi uman şi combin evaluarea multidimensional a
pacientului cu aplicarea individualizat a diferitelor modalit i de tratament.
1. Davis MP, Opioids equianalgesia, in Davis MP, Glare P, Hardy J, Opioids in
cancer pain, Oxford Medical Publications, 2005, 247-264.
2. Dobrescu D., Negreş S, Sistemul nervos central, in MemoMed, Memorator de
medicamente – ghid farmacoterapeutic, Edi ia 12, Editura Minesan, 2006, 590-685
3. Fine PG, Portenoy RK, Opioid Analgesia, McGraw Hill Companies, 2004
4. Glare P., Choise of opioids and the WHO ladder, in Davis M, Glare P, Hardy J
(editotrs), Opioids in cancer pain, Oxford University Press, 2005, 221-233
5. Hanks GWC, Cherny N, Fallon M. Opioid analgesic therapy. In: Doyle D, Hanks
GWC, Cherny NI, Calman K, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, Third
Ed. Oxford: Oxford University Press, 2004, 316-341.
6. Jaba IM, Mungiu OC, Analgezicele opioide - ghid practic, Editura sedcom Libris,
Iasi, 2007
7. Lupşa R.I., Mungiu OC, Durerea în cancer, în Mungiu OC (sub redac ia), Mungiu
OC, (sub redac ia), Tratat de algeziologie, Editura Polirom, Iaşi, 2002, 947-971.
8. Miron L., Miron I., Chimioterapia cancerului. Principii şi practic , Editura Kolos,
2005.
9. Mungiu OC, (sub redac ia), Tratat de algeziologie, Editura Polirom, Iaşi, 2002.
10. Mungiu OC, Analgezicele opioide, in Mungiu OC, Algeziologie general , Editura
Polirom, Iaşi, 1999, 89-147.
11. Mungiu OC, Placeboterapia durerii, în Mungiu OC (sub redac ia), Algeziologie
special , Editura Polirom, Iaşi, 2001, 409-412.
12. Omoigui, S., Pain Drugs Handbook, Second Ed., Blackwell Science, 1999.
13. Richards D, Aronson J, The treatment of pain, in Richards D, Aronson J (authors)
Oxford Handbook of Practical Drug Therapy, Oxford University Press, 2007, 653-
682.
14. Schumacher M.A., Basbaum A., Waz W., Opioid Analgesisc and Antagonists, in
Katzung B. G., Editor, Basic and Clinical Pharmacology, 10th Edition, 2007, 449-
510
15. Sinatra R, Opioid Analgesics in Primary Care, J. Am Board Fam Med, 2006, 19:
165-177
16. Stannard C, Booth S, Principles of pain management, in Pain, Elsevier Churchill
Livinhstone, 2004, 3-168
29
CAPITOLUL 5. DUREREA ACUT
MANAGEMENTUL DURERII TORACICE ACUTE

Laurentiu Sorodoc, Eugen Gazzi
I. Încadrarea problemei
Durerea toracic este unul dintre cele mai frecvente motive care cresc
adresabilitatea pacientului c tre serviciile medicale. Este adesea o cauz de anxietate
pentru c majoritatea pacien ilor tind s o atribuie unei suferin e cardiace.
Durerea toracic acut , la fel ca şi durerea acut cu alte localiz ri, prezint un
management diferit în func ie de poten ialul vital al acesteia. Astfel pentru un tratament
corect, instituit în condi ii de urgen , este necesar a se face un diagnostic diferen ial al
etiologiei durerii. Diagnosticul diferen ial se face pe baza unei anamneze complete, a
unui examen clinic minu ios şi a anumitor teste paraclinice bine stabilite. Adesea
examenul clinic nu ofer date semnificative despre etiologia durerii, în schimb, o
anamnez bine efectuat poate sugera, în multe situa ii, diagnosticul.
Pacientul cu durere toracic necesit o aten ie special , intensitatea durerii
nefiind în direct corela ie cu gravitatea cauzei care o produce. Durerea toracic este
variabil şi perceput în mod diferit de c tre pacien i.
Pentru managementul optim al durerii toracice este foarte important timpul
scurs de la debutul durerii şi pân la prezentarea la medic precum şi serviciul medical
c ruia i se adreseaz pacientul (medic de familie, 112, ambulan , spital, UPU).
Medicul trebuie s identifice afec iunile cu risc vital şi s urgenteze alternativele
diagnostice şi terapeutice.
II. Clasificarea durerii toracice acute.
1. Clasificarea în funcţie de riscul vital al afecţiunii ce se manifestă cu
durere toracică acută
Tabelul 1. Afecţiuni care produc durere toracică
RISC VITAL F R RISC VITAL
Infarctul miocardic acut Angina pectoral stabil
Angina instabil Afec iuni ale valvelor cardiace (PVM)
Disec ia de aort Pneumonia
Embolia pulmonar Pleurezia
Pneumotorax Boala de reflux esofagian
Pericardita acut Spasm esofagian
Ruptura esofagian Ulcer peptic
Sindromul radicular
Durerea musculo-scheletic
Colecistita
Colica biliar
Pancreatita
Herpes zoster
Anxietatea
Hiperventila ia
Siclemia
Folosirea cocainei
Clasificarea diferitelor afec iuni care se manifest prin durere toracic în boli
cu risc vital şi boli f r risc vital ofer medicului curant un avantaj în managementul
30
ulterior al durerii toracice. În acest mod se poate face diferen a între urgen ele medico-
chirurgicale şi afec iunile care nu reprezint o urgen
Clasificarea în afec iuni cu risc vital şi afec iuni f r risc vital se face în urma
analizei datelor ob inute anamnestic (simptomatologie, antecedente personale
patologice), în urma examenului clinic şi a investiga iilor paraclinice. Medicul trebuie
s dea dovad de o capacitate mare de sintez a datelor pentru a lua o decizie rapid .
Pentru aceasta are nevoie s urmeze paşi bine stabili i sintetiza i sub forma unor
algoritmi,ca cei prezenta i în continuare.
2. Clasificarea în funcţie de caracteristicile principale ale durerii toracice
Durerea toracic poate fi de origine somatic (cutanat , articular ,
muscular ), visceral sau neuropatic .
Tabelul 2. Elemente de diagnostic diferenţial între durerea somatică şi cea vicerală:
Dintre tipurile de durere, cea somatic , are de obicei un stimul dureros

evident, e bine localizat şi r spunde la tratamentul cu analgezice, antiinflamatoare sau
opioide. Durerea visceral e cel mai adesea declanşat de inflama ie, ocluzii arteriale,
perfora ii, e difuz şi de obicei iradiat ; se asociaz cu manifest ri neurovegetative şi
r spunde la analgezice opioide. Durerea neuropat nu are stimul nociceptiv evident, are
adeseori caracter sfredelitor, de curent electric şi se inso eşte de semne de leziune
nervoas ( ex: alter ri de sensibilitate).
Urm torul algoritm de diagnostic al durerii toracice acute, constituit pe baza
diferen ierii între durerea somatic şi cea visceral , ne ofer posibilitatea orient rii
rapide asupra etiologiei durerii:
Fig. 1. Algoritm de diagnostic al durerii toracice acute(SCA=sdr.
coronarian acut; IMA= infarct miocardic acut)
31
III.Evaluarea durerii toracice la pacientul conştient/inconştient,
stabil sau instabil hemodinamic.
Managementul pacientului cu durere toracic este diferit la pacientul
conştient fa de cel inconştient precum şi la pacientul stabil hemodinamic fa de cel
instabil hemodinamic (vezi fig. 2 şi fig. 3).
Fig. 2 Evaluarea pacientului conştient şi inconştient cu durere toracică
Cardiac Pulmonar Vascular Digestiv Neurologic , Psihogen

osoas ,
muscular
Angin Pneumotora Embolie Gastrit Nevralgie Anxietate
x pulmonar intercostal
IM Pleurezie Anevrism Esofagit Artroz /artrit Depresie

al Ao articula ii
toracice condro -
sternale
Pericardit Ulcere GD Mialgii Sindrom
neurovegetati
v
Pancreatit Dureri
acut iradiate de la
nivelul
coloanei
vertebrale
Fig. 3 Evaluarea pacientului stabil hemodinamic şi instabil hemodinamic cu durere
toracică
32
IV. Abordarea pacientului cu durere toracic acut în urgen
1. Etapa prespital - conduită diagnostică şi terapeutică
a) Consulta ia ini ial
Din ra ionamentul diagnosticului etiologiei durerii fac parte o serie de paşi
care ne ajut la evaluarea rapid a pacientului precum şi a gradului de severitate a
patologiei curente.
Durerea toracic acut trebuie tratat ca o urgen (acces venos, oxigen,
monitorizare cardiac , a satura iei în oxigen şi a tensiunii arteriale – dac pacientul se
afl într-un spital sau unitate de primire urgen e) înainte de efectuarea testelor
diagnostice. În situa iile când afec iunea prezint un risc vital tratamentul instituit
precoce (dup debutul simptomatologiei) are o eficacitate mai bun . Mul i dintre
pacien ii care ar trebui s beneficieze de tratament de specialitate în urgen , nu sunt
identifica i în timp util.
1. Istoricul medical
Anamneza detaliat este axat pe caracterizarea durerii:
¾ debut,
¾ caracter – severitatea şi intensitatea durerii,
¾ localizare,
¾ iradiere,
¾ durată,
33
¾ simptome asociate,
¾ factori provocatori,
¾ factori de calmare.
Nu ar trebui s lipseasc dintr-o anamnez corect urm toarele întreb ri cheie
referitoare la durerea toracic :
¾ este determinat de un traumatism toracic sau o suprasolicitare musculo-
scheletal recent ? (pentru a face diferen a între durerea toracic traumatic
şi cea netraumatic )
¾ de cât timp este prezent durerea?
¾ cum a fost debutul durerii?
¾ care este caracterul durerii?
¾ iradiaz durerea? Unde?
¾ sunt asociate alte simptome?
¾ durerea este continu sau discontinu ?
¾ în ce condi ii se exacerbeaz sau se remite?
¾ se aseam n aceast durere cu suferin e din antecedente?
R spunsurile la aceste întreb ri ne pot orienta spre o anumit cauz a durerii toracice
acute dup cum se poate vedea în tabelul 3 şi tabelul 4.
34
O anamnez complet trebuie s aib în vedere şi identificarea factorilor de risc a
afec iunilor care produc durere toracic şi în special pentru cele cu poten ial letal.
2. Examenul clinic obiectiv

35
Examenul fizic trebuie s evalueze semnele vitale (puls, TA în pozi ie
şezând şi în ortostatism, temperatur , respira ie), semnele sugestive pentru starea de
şoc (confuzie, extremit i reci şi umede, culoarea tegumentelor, tulbur ri ale
respira iei), staza central (venele jugulare, semne ale edemului pulmonar).
b) Diagnostic probabil
Supozi ia de diagnostic se emite doar pe coroborarea datelor anamnestice cu
simptomele şi semnele examenului fizic. N.B! Durerea de origine coronarian se afirm
pe declara iile pacientului şi nu se poate infima paraclinic (din aceast cauz sunt
posibile abuzuri).
c) Investiga ii paraclinice:
ECG – este bine de efectuat traseul ECG cu 12 deriva ii la to i pacien ii cu
durere toracic acut la care se suspecteaz un sindrom coronarian acut, embolie
pulmonar , pericardit sau disec ie de aort . Traseul poate prezenta modific ri specifice
sau poate fi normal chiar dac pacientul are una din afec iunile enumerate mai sus.
Electrocardiograma are o înalt specificitate, dar o sensibilitate sc zut . În anumite
situa ii, în servicii specializate se poate efectua şi testul de efort sau monitorizarea
electric continu .
Radiografia toracic – se efectueaz atât în durerile toracice acute
traumatice cât şi în cele netraumatice în special în unit ile spitaliceşti. Se pot eviden ia
aspecte patologice care nu au fost relevate la examenul clinic (fracturi costale, de
clavicul , vertebrale, contuzii pulmonare, pneumotorax, lichid pericardic, afec iuni
mediastinale sau ruptur de diafragm, pneumonie, modific ri radiologice specifice unei
anumite afec iuni cardiace).
Evaluare biologic : hemoleucogram , enzime cardiace (în func ie de timpul
scurs de la debutul durerii – troponina T, I, CK, CK-MB, mioglobin , LDH), D dimeri,
ionograma, glicemia, amilaza, teste pentru evaluarea func iei renale, a coagul rii,
gazele arteriale.
Alte investiga ii – ecocardiografie, testul de efort, CT sunt efectuate în
servicii specializate şi indicate în anumite condi ii clinice prezente.
d) Diagnostic de certitudine
Un diagnostic corect se bazeaz pe o anamnez minu ios efectuat , pe un
examen clinic corect şi pe investiga ii paraclinice care s ne fie utile în managementul
ulterior al afec iunii.
Coroborând datele ob inute putem sus ine un diagnostic pozitiv luând în
considerare şi elementele de diagnostic diferen ial dup cum sunt redate în tabelul 6.
e) Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferen ial al durerii toracice este facilitat şi de încadrarea
durerii într-una din cele trei categorii:
¾ recent instalat , acut şi continu ;
¾ recurent , episodic ;
¾ persistent , uneori timp de mai multe zile.
36
f) Evaluarea şi managementul pacientului cu durere
toracic din sindromul coronarian acut (SCA)
Încadrarea problemei
Sindromul coronarian acut reprezint o cauz major de morbiditate şi
mortalitate în întreaga lume. Nediagnosticarea corect şi în timp util a acestui sindrom
poate avea un prognostic nefavorabil asupra vie ii pacientului. Diagnosticul rapid şi
stratificarea factorilor de risc ajut la implementarea cât mai precoce a tratamentului
corespunz tor. Într-un infarct miocardic acut cu obstruc ia arterei coronare tratamentul
de reperfuzie este indicat în primele 12 ore de la debutul simptomatologiei.
SCA este, de obicei, consecin a unui proces aterosclerotic la nivel coronarian,
dar poate ap rea şi în alte circumstan e şi se asociaz cu un risc crescut de deces şi
IMA. SCA cuprinde:
¾ angina instabil ;
¾ IMA cu supradenivelare de segment ST;
¾ IMA f r supradenivelare de segment ST.
Aspectul clinic şi prognosticul pacientului depind de obstruc ia par ial sau
complet a arterei coronare şi de gradul afect rii (necrozei) miocardice (în func ie de
artera coronar interesat ).
Elemente de fiziopatologie
Coronarografic s-a demonstrat c instabilitatea pl cii de aterom şi formarea trombului
subsecvent apare în peste 90% din sindroamele coronariene acute cu supradenivelare de
37
segment ST (Braunwald et al. 2002). Totuşi, tromboza la nivelul arterelor coronare este
responsabil de manifest rile clinice şi în sindroamele coronariene acute f r
supradenivelare de ST (N-STEMI şi angina instabil ) în 35-75% din cazuri (Braunwald
et al. 2002). Alte patru posibile explica ii ale SCA f r supradenivelare de ST sunt
reprezentate de:
9 Obstruc ia dinamic (spasm coronarian localizat şi tranzitoriu -angina
9 Obstruc ie sever f r spasm sau tromb – la pacien ii cu ateroscleroz

Prinzmetal).
9 Inflama ia arterial – cu impact negativ asupra integrit ii pl cii de aterom –

accelerat sau cu restenoz dup angioplastie percutan .
9 Angina instabil secundar care poate ap rea în st rile patologice care

favorizeaz ruptura acesteia.
necesit un consum crescut de oxigen (sindroame febrile, tahicardie,

tireotoxicoz ) sau care duc la hipoxie tisular (anemie, hipotensiune,
intoxica ia cu CO).
Consulta ia ini ial
Timpul scurs de la debutul durerii toracice şi pân la consulta ia ini ial
depinde de decizia pacientului de a se adresa medicului. Astfel, consulta ia ini ial
poate fi efectuat de c tre medicul de familie, medicul de pe salvare, medicul spitalului
de gard sau al unit ii de primire urgen e. Anamneza şi examenul clinic au cel mai
important rol în punerea diagnosticului prezumptiv de SCA şi în aplicarea tratamentului
de urgen . Investiga iile suplimentare şi tipul tratamentului instituit sunt în func ie de
posibilit ile serviciului medical c ruia s-a adresat pacientul. Acesta trebuie direc ionat
de urgen spre serviciile medicale specializate în care poate beneficia în timp util de
tratament de reperfuzie şi de monitorizare specific .
Anamneza
Anamneza reprezint elementul cel mai important de orientare diagnostic la
pacientul cu durere toracic ischemic .
Urm toarele elemente anamnestice ne pot ajuta în diagnosticul diferen ial:
¾ caracteristicile durerii (angina – like sau atipice);
¾ antecedentele personale patologice cardiovasculare;
¾ sexul (SCA este mai frecvent la b rba i decât la femei);
¾ vârsta (inciden a SCA creşte cu vârsta);
¾ num rul factorilor de risc cardiovasculari prezen i.
Recunoaşterea durerii ischemice cardiace înc din aceast etap duce la
creşterea oportunit ii instituirii tratamentului specific cât mai precoce. Astfel se poate
îmbun t i rata de supravie uire.
Durata şi severitatea durerii face diferen a între angina stabil (2-5 minute
pân la 15 minute) şi sindromul coronarian acut (> 20 minute).
Exist pacien i cu simptome atipice, în special vârstnicii, femeile,
hipertensivii, diabeticii, care necesit o abordare atent pentru a evita “ocolirea”
diagnosticului.
¾ discomfort/durere toracic ;
Examenul clinic
¾ pacient suferind;
¾ anxietate;
¾ paliditate;
¾ tegumente umede şi reci;
¾ tahipnee;
38
¾ TA şi pulsul pot varia ca r spuns la durere, anxietate sau alte simptome;
¾ grea , v rs turi;
¾
¾
dispnee (ca simptom principal);
hipotensiune, jugulare turgide – în infarctul miocardic inferior cu interesarea
¾ şoc cardiogen – în infarctul miocardic extins cu hipotensiune persistent şi

VD;
¾ la ascultaţie pot fi prezente:

hipoperfuzie subsecvent ;
9 galopul atrial sau ventricular (indic sc derea complian ei

ventriculare ca rezultat al ischemiei);
9 suflu sistolic de regurgitare mitral (ca rezultat al disfunc iei
diastolice induse sau al disfunc iei ischemice de muşchi papilari);
9 raluri de staz pulmonar – semn al edemului pulmonar în
insuficien a ventricular stâng ;
9 aritmii – ca şi complica ii ale IMA (stop cardiac, fibrila ie
ventricular , bradiaritmii – BAV gradul II, BAV gradul III, blocuri
intraventriculare).
La unii pacien i cu SCA examenul clinic nu poate oferi informa ii utile pentru
diagnosticul pozitiv.
Pe lâng semnele specifice ale ischemiei miocardice, la pacientul cu SCA pot
fi întâlnite semne extracardiace ale aterosclerozei (diminuarea pulsului periferic în
special la membrele inferioare, prezen a suflurilor la nivelul arterelor carotide sau
femurale) precum şi semne cardiace ale unor afec iuni care favorizeaz ischemia
miocardic (stenoz aortic valvular , cardiomiopatie hipertrofic , hipertensiune
arterial sistemic , tahiaritmii paroxistice, etc).
Diagnosticul probabil
Se va efectua pe baza unei anamneze atente şi a unui examen clinic minu ios.
Investiga ii paraclinice
Investiga iile paraclinice din SCA trebuie s ne ajute s confirm m
diagnosticul şi s facem diferen a dintre infarctul miocardic acut şi angina instabil
pentru a putea stabili conduita terapeutic ulterioar .
Electrocardiograma st în centrul investiga iilor paraclinice. Se recomand
efectuarea acesteia cât mai repede dup debutul durerii toracice ischemice, având
avantajul posibilit ii efectu rii şi în faza prespital (medic de familie, serviciul de
ambulan ). În cele mai multe cazuri, coroborat cu datele clinico-anamnestice, poate
identifica prezen a suferin ei coronariene.
Testele de laborator vizeaz în principal markerii de necroz miocardic
având un rol important în stabilrea diagnosticului şi stadializarea SCA.
Radiografia toracic , efectuat în unit ile spitaliceşti, poate eviden ia edem
pulmonar acut sau m rirea de volum a siluetei cardiace. Este util , în principal, în
excluderea altor cauze poten iale de durere toracic . Examinarea radiologic nu trebuie
s întârzie instituirea tratamentului de reperfuzie dac acesta este indicat.
La pacien ii cu suspiciunea clinic de SCA, care au electrocardiograma
normal şi markerii de necroz miocardic la limit , se recomand efectuarea
ecocardiografiei şi a testului de efort.
Ecocardiografia poate identifica modific ri ale pere ilor cardiaci ap rute în
urma ischemiei şi necrozei miocardice. Totuşi, modific rile structurale cardiace nu sunt
specifice unei ischemii acute, ele putând fi prezente şi în urma unui infarct vechi, ceea
ce limiteaz valoarea ecocardiografiei în SCA. Poate fi util în diagnosticul diferen ial
39
al durerii toracice (în special în disec ia de aort – ecocardiografie transesofagian - şi
embolia pulmonar ).
Fig. 4 Managementul sindromului coronarian acut (SCA)
Conduit terapeutic de urgen

În urma ob inerii datelor referitoare la caracteristicile durerii medicul se poate
orienta asupra originii ischemice cardiace a durerii. Astfel tratamentul de urgen
specific poate fi instituit înc din faza pre-spital.
Obiectivele terapeutice sunt reprezentate de:
¾ combaterea durerii cu opiacee şi /sau nitra i;
¾ asigurarea unei concentra ii adecvate a oxigenului arterial – oxigenoterapie;
¾ acces venos;
¾ monitorizare cardiac continu pentru a identifica şi a interveni terapeutic
¾ monitorizare hemodinamic continu ;

specific în condi iile apari iei unei aritmii sau a unei noi ischemii;
¾ administrarea a 300 mg aspirin mestecat şi/sau 300 mg clopidogrel p.o.

¾ electrocardiogram cu 12 deriva ii seriat .
40
Fig. 5 M suri terapeutice primare – faza pre-spital
41
Fig. 6 M suri terapeutice primare – faza spital
g) Evaluarea şi managementul durerii toracice acute

la pacientul cu pericardit acut
¾ pericardita reprezint inflama ia pericardului (a foi ei viscerale, a celei

Încadrarea problemei
parietale sau a ambelor) şi poate ap rea ca afec iune primar sau ca o
¾ pericardita acut are o durat mai mic de 6 s pt mâni;

manifestare secundar a unei boli sistemice;
¾ gravitatea afec iunii este dat de cantitatea lichidului acumulat şi viteza de

acumulare a lichidului;
¾ în tabelul 7 sunt redate cauzele pericarditei; pericardita cu etiologie viral
este cea mai des întâlnit .
42
¾ ca r spuns la procesul inflamator se acumuleaz progresiv lichid între foi ele
Elemente de fiziopatologie
¾ creşterea presiunii intrapericardice poate duce la diminuarea debitului cardiac

pericardului;
cu riscul de apari ie al colapsului vascular secundar tamponadei cardiace,

care reprezint o urgen medical .
Consulta ia ini ial
¾ anamneza trebuie s ob in informa ii asupra simptomatologiei

Istoricul medical
pacientului cu observarea în detaliu a caracterelor durerii, cu

cercetarea minu ioas a patologiei asociate (mai veche sau recnt –
ex. traumatisme toracice) şi a tratamentelor urmate.
¾ durerea – este simptomul pentru care pacientul cere consultul
medical. Poate fi retrosternal cu iradiere în um rul stâng, gât şi
posterior, dar rareori iradiaz la nivelul bra ului stâng. Iradierea în
muşchiul trapez stâng poate fi un semn important în suspicionarea
unei pericardite acute (vezi şi tabelul 3 pentru caracteristicile
durerii din pericardit ); este influen at de schimbarea pozi iei, de
¾ alte simptome – dispnee cu tahipnee, tuse seac , febr nespecific ,

tuse sau de respira ie;
transpira ii profuze.
¾ pacientul poate fi febril, tahicardic, cu respira ii superficiale f r a face vreun

Examenul fizic
efort fizic;
¾ rash cutanat - în func ie de cauza pericarditei;
¾ semne fizice:
9 frec tura pericardic în caz de rev rsat lichidian în cantitate redus
(se aude cel mai bine parasternal stâng între spa iul IV şi V intercostal şi este
intermitent );
9 asurzirea zgomotelor cardiace;
9 creşterea matit ii suprafe ei cardiace.
¾ tamponada cardică se poate manifesta clinic prin:
9 triada inimii liniştite (turgescen venoas , hipotensiune, cord mic,
liniştit);
9 jugulare turgescente;
9 hepatomegalie dureroas ;
9 puls paradoxal Küssmaul (scade amplitudinea pulsului în inspir
9 tahipnee (> 30 respira ii pe minut).

profund);
Investiga ii paraclinice
¾ ECG:
9 supradenivelare de ST (concav în sus) în toate deriva iile (excep ie
– aVR şi V1), f r subdenivelare în deriva iile opuse (”în oglind ”);
9 undele T devin negative dup ce supradenivelarea segmentului ST
revine la linia izoelectric în aceleaşi deriva ii (în câteva
9 microvoltaj;
s pt mâni);
9 alternan electric când lichidul pericardic este într-o cantitate

important .
43
¾
9 „cord în caraf ”;
Rx. toracic:
9 absen a stazei pulmonare.

¾ Ecocardiografia:
9 apreciaz corect prezen a lichidului şi cantitatea sa;
9 ofer informa ii asupra etiologiei;
9 evalueaz poten ialele modific ri hemodinamice şi anomaliile
regionale ale pere ilor produse de tamponad şi pericardita
9 poate detecta prezen a de fibrin , trombi, tumori, calcific ri,

constrictiv ;
9 poate ghida pericardiocenteza.

prezen a aerului;
¾ Examene de laborator:
9 sindromul biologic de inflama ie;
9 func ia renal ;
9 func ia hepatic ;
9 enzimele de necroz miocardic ;
9 diagnostic bacteriologic (hemoculturi, etc);
9 diagnostic imunologic.
¾ Pericardiocenteza:
9 pentru stabilirea naturii lichidului pericardic.
Diagnostic diferen ial – vezi tabelul 8.
Tabelul 8. Diagnosticul diferen ial al pericarditei
• •
Cauze cardiace Alte boli
• •
infarctul miocardic; ruptura sau spasmul esofagian;
• •
ischemia miocardic ; esofagita;
• •
disec ia de aort ; ulcera ia gastric ;
• •
vasospasm coronarian; embolia pulmonar ;
•
cardiomiopatii primitive. pleurezia para- sau metapneumonic ;
pneumomediastin sau pneumotorax
posttraumatic.
Diagnostic de certitudine
Tablou clinic, context epidemiologic, date biologice, ECG, radiografie toracic ,
ecocardiografie transtoracic
Tratament
Terapia durerii din pericardit asociaz analgetice neopioide (rar sunt necesare
opiodele) cu ibuprofenul 400-600 mg de 4 ori /zi. Drenajul pericardic sau terapiile
chirurgicale sunt în multe situa ii necesare pentru vindecare.
Evolu ie şi monitorizare
Durerea este în general controlat prompt la 2-3 zile de tratament medicamentos, dar
trebuie semnalat c în cazul exudatelor pericardice, descreşterea cantit ii de lichid
(medical sau instrumental) se poate înso i de creşterea intensit ii şi duratei
simptomelor dureroase, prin creşterea frec rii foi elor pericardice
44
MANAGEMENTUL DURERII ABDOMINALE ACUTE
Durerea abdominal acut este un simptom frecvent întâlnit la pacien ii care
se adreseaz în vederea unui consult medical. Se poate asocia atât cu afec iuni minore
cu evolu ie autolimitat cât şi cu boli grave care necesit o conduit terapeutic de
urgen .
Diagnosticul definitiv al etiologiei durerii abdominale poate fi uneori greu de
efectuat din cauza multitudinii de afec iuni care pot fi înso ite de acest simptom.
Este esen ial a se stadializa gradul de urgen medical sau chirurgical la
pacientul cu durere abdominal acut , în multe situa ii interven ia rapid şi corect sau
orientarea imediat spre un serviciu de chirurgie putând salva via a acestuia.
Intensitatea durerii nu permite întotdeauna aprecierea gravit ii situa iei, în
spatele unor acuze nedramatice putându-se ascunde situa ii cu risc vital.
Decizia cea mai important r mâne indica ia sau nu a interven iei
chirurgicale.
Cunoaşterea detaliat a anatomiei, fiziologiei şi patofiziologiei viscerelor
intra-abdominale este esen ial în efectuarea diagnosticului diferen ial al durerii acute
de la acest nivel.
II. No iuni de anatomie şi fiziopatologie necesare abord rii clinice şi
terapeutice a unui pacient cu durere abdominal acut
Pentru a ne putea orienta asupra etiologiei durerii abdominale este necesar s
cunoaştem cum este generat durerea şi cum este perceput aceasta de c tre pacient.
Fibrele aferente nociceptive mezenterice sunt responsabile de inervarea
suprafe ei peritoneale iar cele mienterice şi submucoase de inervarea viscerelor
cavitare. Nociceptorii se împart în dou mari categorii: chemoreceptori şi
mecanoreceptori. Chemoreceptorii sunt stimula i de substan e ca substan a P,
bradikinin , serotonin , prostaglandine, H+, iar mecanoreceptorii în special de distensia
visceral , dar şi de torsiune sau contrac ii.
45
În tabel sunt redate tipurile de durere abdominal şi caracteristicile fiec reia
în parte.
1. Localizarea intraabdominală a organelor implicate în etiologia
durerii abdominale acute
Cunoaşterea proiec iei cutanate (repartizat pe cadrane) a organelor
abdominale poate fi de un real folos în orientarea rapid asupra etiologiei durerii. În
tabelul 2 sunt redate aceste informa ii.
2. Mecanisme de producere a durerii

Durerea manifestat la nivel abdominal poate fi produs de diverse patologii
ale organelor intra-abdominale şi a peretelui abdominal, poate fi iradiat de la organele
extra-abdominale, poate fi produs de disfunc ii metabolice, neurogene sau poate fi
manifestat de durerea func ional (vezi tabelul 3). Cunoaşterea şi cercetarea anumitor
caractere ale durerii permite orientarea asupra mecanismului acesteia, cu valen e
diagnostice şi terapeutice importante.
46
3. Iradierea durerii abdominale acute
4. Tipuri de evoluţie a durerii în funcţie de etiologie
47
III. Clasificarea durerii abdominale acute
1. Clasificarea în funcţie de caracterul şi debutul durerii
2. Clasificarea în funcţie de cauza posibilă a durerii raportată la

localizarea acesteia
48
49
3. Clasificarea în funcţie de urgenţa medico-chirurgicală a
afecţiunii manifestată cu durere abdominală acută
IV. Abordarea pacientului cu durere abdominal acut în urgen

Pacientul cu durere abdominal acut poate cere suport medical de urgen
apelând la salvare, la medicul de familie sau se poate adresa direct unei unit i de
primire urgen e. Intensitatea durerii nu se coreleaz direct cu urgen a patologiei curente
prezentate. Simptomatologia difer foarte mult, în special la vârstnici, la copii, la
femeile îns rcinate, la pacien ii cu diferite tare organice (ex. diabet zaharat, pacien i
imunodeprima i, etc).
Examenul clinic al turi de o anamnez minu ioas sunt pilonii principali în
evaluarea de urgen a pacientului cu durere abdominal acut , oferindu-ne informa ii
cu privire la orientarea rapid spre un serviciu de chirurgie sau spre posibilitatea
temporiz rii urgen ei efectuând ulterior examenul biologic şi investiga iile paraclinice
în scopul ob inerii diagnosticului pozitiv.
50
1. Etapa prespital - conduită diagnostică şi terapeutică
În aceast etap pacientul poate apela la serviciul de ambulan sau se
adreseaz medicului de familie sau unui cabinet privat de gastroenterologie sau
medicin intern prezentând un sindrom abdominal dureros.
Medicul trebuie s se orienteze rapid asupra urgen ei patologiei prezentate
neavând la îndemân posibilitatea efectu rii unui set de analize complet, posibilitatea
explor rii imagistice sau posibilitatea interven iei chirurgicale de urgen .
a) Consultaţia iniţială
¾ Istoricul medical
Datele anamnestice ne sugereaz diagnosticul în multe situa ii. Anamneza
trebuie f tut minu ios, intit asupra patologiei curente. În tabelul 10 sunt redate o
serie de întreb ri care ajut în elucidarea etiologiei durerii abdominale acute.
51
¾ Examenul clinic obiectiv
La primul contact cu pacientul acesta trebuie supus unei inspec ii generale
observând expresivitatea faciesului, modul în care se mişc , eventualele pozi ii
antalgice. Astfel, un pacient liniştit, întins în pat, cu mişc ri fine poate fi suspectat de
peritonit . Pacientul agitat, care nu poate s -şi g seasc o pozi ie anume, eventual cu
luarea unor pozi ii antalgice ne orienteaz spre o durere colicativ (renal , biliar ).
Examenul clinic obiectiv este prezentat în tabelul 12 iar în tabelul 11 sunt
redate principalele caracteristici ale şocului, peritonitei şi abdomenului acut, necesare
în evaluarea de urgen a pacientului cu durere abdominal acut .
Examinarea pelvisului nu trebuie omis pentru a putea exclude sau confirma
afec iuni inflamatorii pelvine. Examenul ginecologic poate eviden ia modific ri
specifice ale colului uterin în cadrul unei sarcini extrauterine manifestate prin durere
abdominal acut .
Dup aceste observa ii este necesar evaluarea semnelor vitale ale
pacientului. Dac unul dintre acestea este compromis trebuie s lu m în calcul prezen a
unei catastrofe abdominale.
În figura 1 este prezentat algoritmul evalu rii în urgen a unui pacient cu
durere abdominal acut .
52
Fig. 1. Algoritm de evaluare a pacientului cu durere abdominal acut
53
b) Diagnostic probabil
În urma corobor rii datelor ob inute anamnestic şi la examenul clinic obiectiv
medicul se poate orienta spre un diagnostic probabil şi poate evalua urgen a cazului
luând m surile necesare (vezi managementul în urgen al pacientului).
c) Investigaţii paraclinice
Dac anamneza şi examenul clinic reprezint pilonii evalu rii pacientului cu
durere abdominal acut pentru medicul din ambulator, investiga iile paraclinice ocup
un loc secundar nu pentru c nu ar fi necesare, ci pentru c disponibilitatea acestora
este restrâns . Totuşi, medicul din ambulator sau cel de pe ambulan poate avea la
dispozi ie un electrocardiograf, un glucometru, teste rapide pentru analiza urinii
(stripuri), teste de sarcin . Medicii cu competen în ecografie abdominal , în limita
posibilit ilor, pot uza de aceast investiga ie. Astfel se pot identifica sau exclude
urm toarele cauze ale durerii abdominale acute:
54
¾
¾
ECG - infarctul miocardic acut inferior
glicemie + corpi cetonici în urin - cetoacidoza diabetic
¾
•
alte boli suspectate în urma analizei urinii:
•
leucocite, proteine urinare – infec ie;
•
eritrocite – litiaz , tumori, infec ie;
bilirubina, urobilinogen - afec iune hepatobiliar ,
afec iuni ale capului pancreasului, ale ampulei lui Vater,
¾ ecografie abdominal – litiaz renal , biliar , hidronefroz ,

hemoliz ;
dilatarea c ilor biliare principale, edem la nivelul pere ilor

colecistului, glob vezical, lichid de ascit , etc.
d) Managementul în urgenţă a pacientului
Odat încheiat evaluarea pacientului, medicul trebuie s ia o decizie cu
privire la managementul imediat sau ulterior al acestuia. Aceast decizie depinde de
elementele patologice care ne sugereaz urgen a patologiei prezente (vezi tabelul 13).
În situa ia unui abdomen acut chirurgical evaluarea pacientului poate dura
secunde pân la minute.
Cea mai important decizie care trebuie luat este necesitatea sau nu a
interven iei chirurgicale de urgen (vezi algoritmul din fig. 1). Din punctul de vedere al
necesit ii interven iei chirurgicale, pacientul poate avea indica ie pentru interven ie
chirurgical de urgen , pentru temporizarea interven iei chirurgicale sau interven ia
chirurgical nu este necesar . Medicul trebuie s exclud sau s pun diagnosticul
pozitiv al unei patologii manifestate cu durere abdominal acut care prezint un risc
vital sau un posibil risc vital, astfel încât, în cel mai scurt timp posibil pacientul s
beneficieze de cea mai bun conduit terapeutic care se impune. Rolul medicului din
55
ambulator este esen ial în managementul pacientului cu durere abdominal acut ,
atitudinea acestuia în fa a unui caz critic putând salva via a pacientului.
În cazul în care medicul nu consider o urgen medico-chirurgical
afec iunea curent , poate explora suplimentar pacientul în ambulator, poate administra
medica ie specific patologiei suspectate pentru ameliorarea durerii sau îl poate
direc iona spre un serviciu de medicin intern sau gastroenterologie.
M surile în urgen care pot fi luate în ambulator sunt reprezentate de:
¾ Pacient ce prezint semne de şoc hipovolemic:
•
•
stabilirea accesului venos
•
echilibrare volemic
•
ECG
¾ Pacient cu abdomen acut far elemente de instabilitate

trimiterea de urgen c tre UPU
•
hemodinamic :
•
ECG
•
prinderea unei linii venoase
trimiterea de urgen c tre UPU
¾ Pacient stabil pentru câteva ore:
•
•
investiga ii urgente
stabilire diagnostic probabil şi management ulterior
¾ Pacient care nu reprezint o urgen :
•
•
investiga ii
stabilire diagnostic, tratament corespunz tor.
2. Etapa spital - conduită diagnostică şi terapeutică
¾ Istoricul medical şi examenul clinic obiectiv se
vor efectua pe aceleaşi principii descrise în etapa prespital.
b) Diagnosticul probabil ob inut în urma anamnezei şi
examenului clinic va putea fi sus inut sau infirmat de investiga iile paraclinice,
pacientul putând beneficia de o serie de investiga ii efectuate în urgen (vezi
subpunctul urm tor) cu rol definitor în stabilirea etiologiei durerii abdominale acute şi
în managementul ulterior al pacientului.
c) Algoritm de abordare a pacientului
Pacientul cu durere abdominal acut trebuie evaluat conform algoritmului
prezentat în fig. 1.
M surile de resuscitare ale pacientului instabil hemodinamic sau ce necesit
interven ie chirurgical de urgen pot consta din:
¾ ob inerea accesului venos
¾ intuba ie naso-gastric
¾ sondaj vezical (monitorizare raport ingesta/excreta)
¾ analgezie
¾ administrarea intravenoas de fluide
¾ antibioterapie cu spectru larg.
Tratamentul analgezic intravenos în doze medii (de exemplu: fentanyl 50-100
µg; morfin 4-6 mg) nu mascheaz semnele de irita ie peritoneal şi are avantajul
reducerii anxiet ii şi a disconfortului f când examinarea mai uşoar .
d) Investigaţii paraclinice
56
Investiga iile paraclinice (teste de laborator şi imagistice) sunt recomandate
pe baza diagnosticului diferen ial ob inut dup examenul clinic.
57
e) Diagnostic de certitudine
Coroborarea datelor anamnestice clinice, biologice şi paraclinice conduc la
diagnosticul de certitudine, necesar în decizia de tratament medical sau chirurgical de
urgen .
f) Tratament
Tratamentul chirurgical consta în celiotomie cu rezolvarea prompt prin sutur
şi/sau excizie a organului sau organelor implicate. Rezultatele depind de diagnosticul
corect şi de intervalul de timp de la debutul simptomatologiei. În situa ia frecvent a
abdomenului acut cu aparare musculara prin existen a peritonitei se intervine inainte de
identificarea cu precizie a segmentului perforat al tubului digestiv, datorit riscului vital
al pacientului. În acelaşi mod se procedeaz în cazurile de trauma penetrant sau
nepenetrant dac exist semne de hemoragie intern (rupturi de ficat, splin ).
Tratamentul medical analgezic este nespecific încercându-se progresiv nivele
cresc toare de analgezie parenteral , dar terapia administrat nu trebuie s intârzie
diagnosticul stabilit de medic sau eventuala decizie de interven ie chirurgical .
În situa iile nechirurgicale se asociaz în func ie de diagnostic analgezice (inclusiv
opioide) cu antispastice sau antisecretorii gastrice (de preferat inhibitori de pomp
protonic i.v.)
g) Evoluţie şi monitorizare
Monitorizarea pacientului este maxim importan în patologiile asociate cu intens
durere abdominal , în special la pacien ii la care interven ia chirurgical este amânat
temporar. În numeroase situa ii tablouri clinico-biologice considerate ini ial
nechirurgicale (datorit inexisten ei la debut a principalelor aspecte diagnostice) s se
transforme în minute-ore în forme grave chirurgicale.
În absen a unui r spuns prompt şi orientat medico-terapeutic situa iile de durere
abdominal acut grav evolueaz nefavorabil, uneori fatal. Este fundamental ca
pacientul ajuns într-o situa ie de durere abdominal acut la medic s fie rapid dirijat
c tre serviciile de primire urgen e pentru evaluare şi terapie adecvat . Intensitatea
simptomelor singur , mai ales în condi ii de dureri uşoare dar ap rute brusc, nu este un
indicator prognostic, existând de exemplu situa ii de pancreatit acut necrotico-
hemoragic gravisim dar cu simptome ini iale fruste.
h) SITUATII SPECIALE
Pacienti varstnici: localizari si severitate atipice; pot sa nu prezinte raspuns
inflamator;
Imunosupresati: corticosteroizii pot masca durerea; la cei infectati HIV/SIDA
infectiile oportuniste: citomegalovirus, criptosporidioza pot da durere abdominala;
Pacienti obezi :palparea abdominala si localizarea durerii este mai dificila;
distorsionarea organelor abdominale ingreuneaza diagnosticul;
Pacienti aflati sub medicatie :medicatia poate schimba perceptia durerii; poate
produce constipatie;
Femei insarcinate: abdomenul poate fi dificil de examinat, simptomele graviditatii
pot mima sau masca durerea abdominala; localizarea organelor abdominale este
schimbata in timpul sarcinii.
58
MANAGEMENTUL DURERII PELVINE ACUTE
Durerea pelvin şi la nivelul etajului abdominal inferior este unul dintre cele
mai frecvente simptome întâlnite în practica ginecologic şi obstetrical , adesea fiind
foarte dificil de evaluat. Marea majoritate a femeilor acuz un episod dureros pelvin cel
pu in o dat în via . O abordare multidisciplinar corect asigur un management
optim al acestei dureri.
Numeroase entit i patologice se pot manifesta prin acest simptom, în pelvis
fiind situate diverse organe dintre care cele mai importante sunt reprezentate de uter,
ovare, trompe uterine, vezica urinar , colonul sigmoid, rectul. La dificultatea evalu rii
durerii pelvine contribuie şi durerea referit de la nivel renal, de la diferi i muşchi sau
de la nivelul peretelui abdominal. În multe situa ii durerea acut pelvin este fiziologic
în contextul func ion rii normale a aparatui genital.
Durerea pelvin se înso eşte de fenomene subiective în grade variate. În
vederea evalu rii corecte a acestui tip de durere, medicul curant trebuie s ob in
anamnestic şi clinic informa ii pre ioase cu privire la debutul durerii, localizare,
caracter, durat , recuren , iradiere, simptome asociate (febr , frisoane, anorexie,
v rs turi, sângerare, agita ie, transpira ie), dac înso eşte ciclul menstrual, dac poate fi
atribuit procesului reproductiv şi dac reprezint o urgen chirurgical .
II. No iuni de fiziopatologie necesare abord rii clinice şi terapeutice a
unui pacient cu durere pelvin acut
59
III. Clasificarea durerii pelvine acute
1. Clasificarea în funcţie de urgenţa reprezentată de afecţiunea
pelvină
2. Clasificarea durerii acute pelvine în funcţie de originea acesteia
IV. Managementul pacientului cu durere pelvin acut

Evaluarea corect a durerii pelvine acute se bazeaz pe o anamnez complet
efectuat şi pe un examen clinic atent cu identificarea factorilor de alarm ce sugereaz
o patologie grav . Ulterior concluzionând datele culese anamnestic şi clinic se dezvolt
un plan de abordare diagnostic şi terapeutic a durerii pelvine acute.
b) Anamneza
Anamneza vizeaz ob inerea de date ce se refer la:
60
¾
¾
vârsta pacientei;
istoricul obstetrical;
¾ istoricul menstrual, metodele de contracep ie, activitatea sexual
curent ;
¾ caracteristicile durerii şi simptome asociate (vezi Tabelul 1.);
¾ factorii care agraveaz durerea şi cei care o amelioreaz ;
¾ antecedentele personale patologice (se va insista pe cele
chirurgicale, ginecologice, boli cu transmitere sexual , sarcin
¾ factori de risc ai unui proces inflamator pelvin (vârsta între 15-25

ectopic , boli inflamatorii pelvine);
ani, patologie infec ioas a partenerului, boal inflamtorie pelvin

în antecedente).
c) Examenul fizic
Examenul fizic urm reşte în primul rând identificarea factorilor de alarm ce
ar putea sugera o afec iune grav ce poate fi o urgen medico-chirurgical (vezi
Tabelul 4).
Se va evalua starea general cu urm rirea semnelor vitale. Examenul
abdominal şi pelvin trebuie efectuat meticulos urm rind prezen a sau absen a semnelor
de irita ie peritoneal , a lichidului de ascit , a unor mase abdominale sau pelvine, a
tranzitului intestinal.
Examenul genital complet orienteaz şi mai exact asupra sursei genitale a
durerii. Examinarea pelvin bimanual poate evalua dilata ia colului, m rimea uterului,
prezen a unor mase pelvine.
Tabelul 4. FACTORI CE SUGEREAZ O AFEC IUNE GRAV
¾ şoc;
¾ ap rare, contractur abdominal ;
¾ febr , frison;
¾ tumor pelvin dureroas ;
¾ ascit ;
¾ col dilatat, avort în curs de efectuare;
¾ sânger ri abundente vaginale.
d) Investigaţii paraclinice
¾ teste imunologice de sarcin :
• dozarea βhCG – testul negativ exclude prezen a sarcinii
(devine pozitiv la 7 zile de la concep ie);
¾ hemoleucograma:
•
¾ examen sumar urin (ulterior urocultur ):
proces infec ios, anemie;
• proteinurie (se poate evalua şi prin intermediul testelor rapide
•
de urin );
piurie (infec ie urinar , apendicit , contaminare de la nivelul
¾ testele specifice pentru identificarea germenilor: Neisseria

secre iilor vaginale.
gonorrhoreae şi Chlamydia trachomatis – sunt utile atunci când se

suspicioneaz o boal inflamatorie pelvin ;
¾ ultrasonografia pelvin transabdominal şi transvaginal :
•
•
excluderea sarcinii extrauterine;
confirmarea produdului de gesta ie intrauterin;
61
• detectarea unui proces inflamtor pevin, a torsiunii anexelor, a
maselor anexiale.
¾
•
culdocenteza (punc ia fundului de sac Douglas, punc ia vaginal ):
•
sânge proasp t – hemoragie de corp luteal;
•
sânge vechi – endometriom rupt;
•
lichid purulent – boal inflamatorie pelvin acut ;
¾
lichid sebaceu – chist ovarian dermoid.
radiografia abdominal pe gol;
¾
¾
CT;
RMN;
¾
•
laparoscopia diagnostic :
util în investigarea unui abdomen acut cu etiologie neclar .
Fig. 1 Managementul durerii acute pelvine
e) Tratament
Op iunile de tratament includ:
¾ antibioterapia;
¾ antiinflamatorii şi/sau analgetice;
¾ anticoncep ionale orale;
¾ interven ie chirurgical ;
¾ exerci ii de relaxare;
¾ fizioterapie.
În unele cazuri, durerea pelvin nu poate fi corelat cu o cauz fizic . In
aceste situa ii, durerea pelvin poate fi atribuit unui mecanism de ap rare psihologic
sau unui mecanism compensator dup un traumatism.
62
În alte cazuri, medicul poate recomanda o abordare multidisciplinar a durerii
pelvine, care include schimb ri în schema de nutri ie, schimb ri de mediu, fizioterapie
şi managementul durerii.
MANAGEMENTUL DURERII MUSCULO-SCHELETALE ACUTE

Durerea musculo-scheletal acut este definit prin prezen a durerii mai pu in
de 6 s pt mâni, cea subacut având o durat de 6-12 s pt mâni, iar cea cronic fiind
peste 3 luni.
Se poate manifesta prin diferite invalidit i care s altereze calitatea vie ii şi
s influen eze activitatea socio-profesional .
II. Principalele afec iuni ce se manifest cu durere musculo-scheletal
acut
1. Durerea lombo-sacrată acută
Regiunea lombo-sacrat este delimitat astfel: superior – o linie orizontal ce
trece prin apofiza spinoas a ultimei vertebre toracice, inferior – o linie orizontal ce
trece prin segmentul posterior al articula iei sacro-coccigiene şi lateral – dou linii
tangen iale cu muşchii erectori spinali lombari ce se trec ulterior prin spinele iliace
postero-superioare, respectiv postero-inferioare.
Marea majoritate a durerilor lombo-sacrate sunt nespecifice (aproximativ
95%) şi pu ine dintre acestea pun probleme grave de s n tate. În general afec iunile ce
se manifest prin durere lombo-sacrat acut sunt autolimitante şi se remit spontan în
primele 2-4 s pt mâni.
Noţiuni de fiziopatologie a durerii lombo-sacrate
Exist 3 mecanisme de producere şi apari ie a durerii lombare (vezi tabelul
1). Primele dou sunt rezultatul direct al unei afec iuni sau leziuni, în timp ce cel de-al
treilea mecanism nu presupune existen a unei afec iuni sau leziuni continue.
Clasificarea durerii lombo-sacrate acute

Durerea lombo-sacrat acut se poate clasifica în func ie de provenien : cu
origine la nivelul coloanei vertebrale şi dureri provenite în cadrul unor afec iuni
extravertebrale. Este important identificarea durerilor lombo-sacrate care reprezint o
urgen medico-chirurgical (vezi tabelul 2), semnalele de alarm ale unei astfel de
urgen e putând fi trase de anumite caracteristici ale durerii, de patologia şi factorii de
risc asocia i ai pacientului (vezi tabelul 3).
63
Consultaţia iniţială
Diagnosticul durerii lombo-sacrate acute se pune ca urmare a unui
ra ionament clinic rezultat în urma analizei datelor ob inute prin anamnez , examen
clinic şi investiga ii paraclinice.
Anamneza
Anamneza trebuie axat pe caracterizarea durerii pacientului (localizare,
factori ce exacerbeaz durerea, factori de calmare, calitatea durerii, iradierea,
severitatea şi intensitatea durerii). Identificarea comorbidit ilor, a factorilor de risc ce
pot constitui semnale de alarm pentru o afec iune grav , existen a unor dureri
asem n toare în antecedente, sau a unor traumatisme recente sunt elemente ale unei
anamneze complet efectuate.
64
Examenul fizic
Examenul fizic presupune inspec ia general a pacientului, examinarea
regiunii spatelui, evaluarea semnelor neurologice şi testele de elonga ie a sciaticului
(vezi tabelul 4). În durerea lombo-sacrat acut referit examenul fizic trebuie s
cuprind şi zona toraco-abdominal .
Evaluarea deficitului motor sau senzitiv şi observarea iradierii durerii ofer

informa ii necesare în identificarea r d cinii nervoase afectate (vezi tabelul 5). Testarea
reflexului Babinski face diferen a între deficitul motor periferic şi cel central (Babinski
+). Afectarea izolat a reflexului rotulian şi achilian nu ridic probleme de gravitate,
acestea fiind de obicei tranzitorii.
(Tabel modificat după Harrison, Manual de medicină, ediţia 15)
65
Sindromul de coad de cal, urgen neurologic cu indica ie chirurgical
absolut poate fi recunoscut dup urm toarele elemente clinice:
¾ paraparez cu dureri recidivante radiculare;
¾ anestezie în „şa”;
¾ Lasègue pozitiv încrucişat;
¾ reten ie urinar , tulbur ri de defeca ie, tulbur ri de erec ie
Investigaţii paraclinice:
Testele de laborator nu au un rol esen ial în evaluarea durerii lombo-sacrate
nespecifice. Hemoleucograma şi VSH-ul se indic atunci când exist suspiciunea de
tumori sau infec ii.
Radiografia coloanei lombo-sacrate nu se recomand de rutin în durerea
lombo-sacrat nespecific deoarece are o contribu ie limitat în alc tuirea
diagnosticului. Poate fi util în traumatisme minore sau majore, în evaluarea fracturilor,
când exist semne clinice de spondilit ankilopoietic .
Atunci când exist elemente care sugereaz o afec iune grav , coloana
lombo-sacrat se poate explora prin CT, RMN sau mielografie. Dac durerea este
referit , investiga iile paraclinice se pot axa pe explorarea patologiei suspectate.
Fig. 1 Managementul durerii lombo-sacrate acute
66
Măsuri terapeutice nemedicamentoase
Tratamentul nefarmacologic include m suri active sau pasive care pot fi
folosite în asociere cu alte m suri terapeutice, inclusiv cu tratamentul farmacologic.
Pacien ii cu durere lombo-sacrat acut sunt sf tui i s continue activit ile
curente, în limita toleran ei la durere, efectele acestei indica ii constând în diminuarea
nivelului durerii, îmbun t irea statusului func ional, recuperare şi inser ie socio-
profesional mai rapid . Aceste indica ii nu se aplic la pacien ii cu simptomatologie
neurologic important .
Li se ofer informa ii legate de durere şi de evolu ia acesteia, explicându-se
c recuperarea va avea loc, f r a fi nevoie de repaus timp îndelungat. Dac este
necesar se va aplica un tratament cu analgezice simple şi/sau alte m suri terapeutice
nefarmacologice.
Exerci iile fizice practicate cu regularitate reprezint cea mai eficient cale de
preven ie a durerii lombo-sacrate cronice.
Repausul la pat se poate recomanda pentru situa ii speciale (nu mai mult de 2
zile). Repausul la pat prelungit întârzie recuperarea.
C ldura local , aplicat în special în cursul nop ii, s-a dovedit a avea efecte
benefice prin miorelaxare şi creşterea motilit ii. S-a dovedit c men inerea unui nivel
constant de c ldur local are efecte pozitive pe termen mai lung decât tratamentul cu
paracetamol sau AINS.
Pentru tratamentul nemedicamentos al durerii lombo-sacrate nespecifice se
mai descriu în literatur stimularea electric a nervilor (transcutanat , percutanat ),
crioterapia, laserterapia, acupunctura, chiropractica, masajul, manipularea şi
mobilizarea coloanei vertebrale.
Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos se va adapta pentru fiecare pacient în parte. Se va
urm ri ob inerea unei complian e bune la tratament prin instruc iuni clare expuse
pacientului.
Trebuie avute în considerare efectele adverse ale fiec rui medicament în
parte pentru fiecare bolnav. Prezen a comorbidit ilor poate modifica efectul
medicamentelor utilizate sau poate spori efectele adverse ale acestora.
2. Durerea acută la nivelul coloanei vertebrale toracice

67
Regiunea paravertebral toracic este delimitat astfel: superior – o linie
orizontal ce trece prin apofiza spinoas a vertebrei T1, inferior - o linie orizontal ce
trece prin apofiza spinoas a vertebrei T12, lateral – linii verticale tangen iale cu
marginea lateral a muşchilor erectori spinali. Durerea situat lateral de zona delimitat
mai sus se numeşte durere toracic posterioar .
Noţiuni de fiziopatologie a durerii coloanei vertebrale toracice
Mecanismele de producere şi apari iei durerii la nivelul coloanei vertebrale
toracice sunt aceleaşi ca şi în cazul durerii lombo-sacrate, expuse în tabelul 1. Durerea
referit în aceast situa ie poate proveni de la nivel visceral sau de la structurile
coloanei cervicale.
Marea majoritate a cauzelor durerii acute la nivelul coloanei vertebrale
toracice sunt de origine mecanic .
Clasificarea durerii acute la nivelul coloanei vertebrale toracice
Elementele care indic o etiologie grav , manifestat prin durere acut la

nivelul coloanei vertebrale toracice, sunt prezentate în tabelul 8.
68
3. Durerea acută la nivelul zonei cervicale posterioare
Zona cervical posterioar este zona delimitat superior de o linia nucal
superioar , inferior de o linie orizontal ce trece prin apofiza spinoas a vertebrei T1 şi
lateral de planurile sagitale tangen iale la marginile externe ale gâtului.
Noţiuni de fiziopatologie a durerii acute cervicale posterioare
Durerea cervical posterioar acut este de cele mai multe ori idiopatic sau
cauzat de traumatisme ce imprim coloanei cervicale mişc ri de decelerare/accelerare
(de obicei în accidente de maşin ), mişcare în „lovitur de bici”. Cauzele grave de
durere cervical acut sunt rare.
Rolul determinant în apari ia durerii cervicale posterioare acute idiopatice
este reprezentat de mediul unde pacientul îşi desf şoar cea mai mare parte din
activitate prin comportamentul postural vicios. Atitudinea vicioas repetat poate duce
la cronicizarea durerii.
Mecanismele de producere şi apari iei durerii acute la nivelul zonei cervicale
posterioare sunt aceleaşi ca şi în cazul durerii lombo-sacrate, expuse în tabelul 1.
Clasificarea durerii acute la nivelul zonei cervicale posterioare
Durerea acut la nivelul zonei cervicale posterioare poate avea cauze grave
care pot fi suspectate în urma analizei debutului durerii, a intensit ii acesteia şi a
celorlate elemente de gravitate expuse în tabelul 10.
Anamneza şi examenul clinic efectuate cu minu iozitate prezint ca principal
avantaj reperarea situa iilor clinice grave.
69
Examenul clinic poate identifica nivelul la care s-a produs o leziune a
coloanei cervicale prin cercetarea deficitelor senzitive sau motorii (vezi tabelul 11) dar
nu poate da detalii despre tipul anatomic al leziunii, doar dac exist elemente
anamnestice care s orienteze spre aceasta.
Sensibilitatea local , durerea cervical , mişc rile limitate ale extremit ii
cefalice ridic suspiciunea unei patologii locale.
Inspecţia
Primul contact cu pacientul ne poate oferi informa ii importante prin pozi iile
vicioase sau caracterele pe care le prezint . Astfel putem identifica uşor:
¾ torticolisul;
¾ gât flectat şi rigid – spondilit anchilozant , artrit reumatoid ;
¾ extremitate cefalic „imobilizat ” – miastenia gravis, miopatie;
¾ semnul Rust (pacientul îşi sprijin capul cu mâinile atunci când îl întoarce) –
fractur atlanto-axial , osteomielit , tuberculoz , procese neoplazice, artrit
reumatoid ;
¾ gât scurt cu implantare joas a p rului – sindrom Klippel Feil (fuziunea
congenital a dou vertebre cervicale);
¾ dispunerea esutului adipos specific în sindromul Cushing;
¾ limfadenopatii cervicale în triunghiul posterior;
¾ scleroemfizem cutanat cervical– în fracturi costale.
Palparea
Prin palpare se poate eviden ia sensibilitatea local , se poate identifica o
luxa ie atlanto-axial , se pot examina muşchii sternocleidomastoidian şi trapez, se
poate compresa nervul mare occipital, se poate verifica prezen a coastei cervicale în
zona supraclavicular .
Mobilizarea extremit ii cefalice şi a membrelor superioare poate produce
sau exacerba sindroamele radiculare. Testarea sensibilit ii cutanate, a inerva iei
motorii şi a reflexelor ajut la identificarea zonei anatomice afectate. Manevra
Valsalva poate intensifica simptomatologia la nivelul membrelor superioare atunci
când este prezent un sindrom radicular.
70
Investigaţiile paraclinice
Examenele de laborator pot identifica un sindrom inflamator în infec ii,
neoplasme. În situa ii speciale ale durerii referite se pot recomanda probe specifice.
Radiografia coloanei cervicale se indic în condi iile unui traumatism sau în
prezen a unor elemente care sugereaz o etiologie grav .
Explor rile adjuvante pentru elucidarea etiologiei pot fi reprezentate de CT,
RMN, angiografie, mielografie, examenul LCR.
Precizarea etiologiei exacte a patologiei manifestate cu durere cervical
posterioar acut se impune în situa iile în care severitatea acesteia poate afecta via a
pacientului sau se poate manifesta cu sechele neurologice. În celelalte cazuri cu durere
cervical idiopatic , precizarea etiologiei nu aduce un avantaj important în
managementul ulterior al durerii.
Evoluţia durerii cervicale
Majoritatea cazurilor de durere cervical provocate de efectuarea anumitor
activit i ce presupun o pozi ie vicioas se amelioreaz în 4-6 s pt mâni sub tratament
antalgic, modificarea activit ilor şi efectuarea de exerci ii fizice sau fizioterapie.
Durerea cervical provocat de leziuni, cum ar fi c derile ce au ca efect apari ia herniei
de disc, se amelioreaz de obicei în 3 luni f r tratament chirurgical. Durerea cervical
provocat de leziuni ap rute în urma traumatismelor cervicale prin mişc ri bruşte de
pendulare, în special în timpul accidentelor de maşin poate fi de mai lung durat dar
se amelioreaz de obicei în 6-12 luni. Durerea cervical se poate croniciza în anumite
patologii cum ar fi stenoza cervical spinal , artrita cervical (spondiloza cervical ).
Cronicizarea durerii cervicale poate duce la instalarea iritabilit ii,
fatigabilit ii, tulbur rilor de somn şi sc derea calit tii vie ii. În cazul în care
tratamentul eşueaz , durerea cervical poate avea ca rezultat instalarea depresiei,
sindromului de durere cronic sau a dependen ei de medicamente.
Tratament
Managementul durerii cervicale posterioare acute poate fi urm rit în fig. 1.
Pacientul trebuie încurajat s r mân activ, s fac exerci ii ale extremit ii
cefalice în limita toleran ei, efectul şi durata remisiunii durerii fiind mai bun decât
dup tratamentul analgezic.
Discopatiile cervicale cu sindrom radicular trebuie evaluate complet,
indica ia interven iei chirurgicale fiind mai frecvent decât în discopatiile lombare.
Afec iunile grave trebuie diagnosticate în urgen şi tratate specific.
Tratamentul analgezic respect indica iile din tabelul 6.
Stimularea electric a nervilor (transcutanat , percutanat ), crioterapia,
c ldura local , laserterapia, acupunctura, chiropractica, masajul, manipularea şi
71
mobilizarea coloanei vertebrale cervicale r mân metode complementare utile în
tratamentul durerii acute cervicale posterioare.
Tratamentul medicamentos trebuie adaptat condi iilor clinice asociate şi se
vor avea în vedere efectele secundare.
(Tabel adaptat după Durerea lombară nespecifică, Colecţia Ghiduri de

practică pentru medicii de familie)
4. Durerea acută a umărului
Durerea acut a um rului este una dintre principalele cauze de durere
musculo-scheletal (al turi de durerea lombo-sacrat şi cea cervical ) care determin
pacientul s se adreseze în vederea unui consult medical. Aceast durere poate fi
înso it de impoten a func ional a articula iei scapulohumerale.
Um rul se defineşte ca regiunea anatomic ce cuprinde articula ia scapulo-
humeral : omoplat, clavicul , humerus, ligamente, tendoane, muşchi şi alte esuturi ce
deservesc aceast articula ie.
Durerea acut la acest nivel poate avea o evolu ie favorabil autolimitant sau
poate sugera afec iuni importante, unele dintre ele cu poten ial vital (vezi tabelul 13).
Etiologie şi clasificare
Durerea acut a um rului, raportat la etiologie, poate fi clasificat astfel:
¾ durere referită (afec iuni cervicale, toracice, abdominale);
¾ durerea din afecţiuni sistemice;
¾ durerea cu origine la nivelul umărului.
72
Pentru stabilirea caracterului urgen ei durerii acute a um rului, datele culese
anamnestic şi în urma examenului clinic trebuie s cuprind toate semnele şi
simptomele locale sau generale care, analizate ulterior, s ofere informa ii esen iale
asupra etiologiei.
Boala manifestat prin durere acut de um r r mâne, în multe situa ii, f r
precizarea etiologiei. Important este excluderea unei urgen e medico-chirurgicale.
Managementul durerii acute de um r poate fi efectuat cu succes şi atunci când nu
cunoaştem exact cauza.
Durerea referit a um rului nu se reproduce/ agraveaz atunci când

mobiliz m membrul superior.
Anamneza
O anamnez efectuat corect poate ob ine informa ii utile cu privire la:
¾ debutul şi durata simptomatologiei;
¾ traumatisme recente;
¾ alte afec iuni ce ar putea fi implicate în etiologia durerii actuale
(neoplazii, factorii de risc cardio-vasculari asocia i);
73
¾ dureri asem n toare în antecedente;
¾ deficite motorii, parestezii;
¾ limitarea mobiliz rii membrului superior;
¾ dureri nocturne;
¾ aspecte profesionale importante în evaluarea durerii;
¾ factori de agravare şi factori ce amelioreaz durerea;
¾ tratamente efectuate anterior;
¾ localizarea durerii.
Examenul clinic
¾ inspec ie;
¾ palpare;
¾ mişc ri active;
¾ mişc ri pasive;
¾ teste specifice pentru evaluarea diferitelor structuri anatomice ale
um rului.
Pentru a putea efectua o examinare clinic corect se poate folosi anestezia
local în situa ia când exist o durere important cu impoten func ional .
Inspecţia um rului const în observarea eventualelor leziuni tegumentare,
modific rilor de culoare, asimetriei între umeri, atrofiei musculare.
Palparea poate eviden ia durere/sensibilitate local , modific ri de
temperatur , cracmente.
Mişcarea activă şi pasivă
Mişc rile active se folosesc atunci când pacientul nu prezint impoten
func ional . Au rolul de a testa func ionalitatea anumitor muşchi sau grupe musculare.
Mişc rile pasive se aplic atunci când este prezent durerea sau în cazul în care
mişc rile active sunt limitate. Se testeaz în principal func ia articular .
Dac la mişcarea activ apare durere sau aceasta este limitat iar la mişcarea
pasiv nu se reproduce aceeaşi durere/limitare putem suspiciona o afectare structural
muscular sau a tendoanelor.
74
Investigaţii paraclinice
Cele mai utile investiga ii sunt cele imagistice: radiografia, CT, RMN,
ultrasonografia. Testele biologice pot fi indicate în durerea referit a um rului şi în
afec iunile sistemice ce se manifest prin durere acut la nivelul um rului.
Investiga iile paraclinice sunt recomandate de prim inten ie în traumatisme
înso ite de fracturi, luxa ii, etc. Ele nu se recomand de obicei în faza ini ial a evalu rii
durerii acute de um r.
Prognostic
Prognosticul rezervat se asociaz cu vârsta înaintat , cu sexul feminin, cu
intensitatea simptomatologiei ini iale şi recuren a durerilor şi la persoanele ce prezint
şi durere cervical .
Recuren a durerilor de um r poate apare chiar dac recuperarea ini ial
complet a fost rapid .
Traumatismele minore, prezentarea imediat la medic sunt factori ce pot
îmbun t i prognosticul.
Tratament
Se recomand men inerea statusului activ rezultatul fiind recuperarea mai
rapid şi pe termen mai lung.
Corticoterapia (prin injectare subacromial ) poate suprima durerea pentru 4
s pt mâni, dar r mâne riscul de reapari ie.
AINS topice sau sistemice pot trata durerea pentru perioade limitate de timp,
pot îmbun t i toleran a la efort. Se au în vedere efectele adverse, în special la pacien ii
care asociaz afec iuni gastrointestinale, prezint alergie sau alte boli sistemice cronice.
Ultrasunetele pot avea un efect favorabil în tendinitele calcificate.
La tratamentul medicamentos se asociaz exerci iile şi men inerea activit ii
zilnice pentru o recuperare mai rapid şi sc derea recidivelor.
Analgezicele, corticosteroidele orale, stimularea nervoas electric
transcutanat sunt metode ce pot contribui la tratarea durerii acute a um rului.
III. Plan de recuperare şi reluare a activit ii sociale a pacien ilor cu
durere musculo-scheletal acut
Planul de recuperare trebuie elaborat în urma consf tuirii dintre medic şi
pacient. Pacientul trebuie s cunoasc posibilit ile evolutive ale afec iunii sub
tratament şi s în eleag rolul şi responsabilit iile sale în managementul ulterior al
durerii.
O bun colaborare între medic şi pacient va avea ca rezultat un mai bun
control al durerii musculo-scheletale acute prin creşterea complian ei la tratament.
Pacientul trebuie convins asupra importan ei men inerii activit ii zilnice în
planul de recuperare.
În general, marea majoritate a afec iunilor manifestate cu dureri musculo-
scheletale acute nespecifice sunt autolimitante.
Momentul în care se începe terapia durerii este foarte important. Prezentarea
tardiv la medic întârzie procesul de recuperare.
Pacientul trebuie s cunoasc în detaliu posibilit ile evolutive ale afec iunii
şi s fie informat asupra elementelor de gravitate ce pot trage un semnal de alarm ,
astfel încât s solicite un nou consult medical în vederea unui management corect şi
prompt.
75
MANAGEMENTUL DURERII POSTOPERATORII
Durerea postoperatorie se defineşte ca fiind o complica ie a interven iei
chirurgicale. Ea apare în mod obişnuit în urma actului chirurgical. Evitarea apari iei
durerii postoperatorii r mâne o provocare în special pentru medicul chirurg şi
anestezist.
Managementul durerii postoperatorii vizeaz atât sc derea în intensitate a
durerii şi creşterea confortului pacientului cât şi beneficiile medicale şi economice
rezultate în urma unei recuper ri rapide şi a unei spitaliz ri cât mai scurte.
În ob inerea unui management optim al durerii postoperatorii conlucreaz
mai mul i factori ce se refer la preg tirea specific a personalului medical, la educarea
şi informarea pacientului cu privire la durerea instalat postoperator, la metodele de
evaluare a durerii, la op iunile cele mai bune de tratament raportate la bolnav şi la
grupele speciale de pacien i (copii, vârstnici) precum şi la strategiile de evaluare
ulterioar a evolu iei durerii postoperatorii.
Pe lâng sc derea în intensitate a durerii, analgezia postoperatorie poate
reduce şi complica iile ce apar în mod obişnuit în urma interven iei chirurgicale şi poate
sc dea morbiditatea asociat . O analgezie postoperatorie eficient poate reduce apari ia
sindroamelor dureroase cronice.
II. No iuni de fiziologie necesare abord rii pacientului cu durere
postoperatorie
Durerea acut postoperatorie este durerea ap rut în primele 7 zile dup
interven ia chirurgical . Ea îşi poate avea originea la nivel cutanat sau la nivelul
structurilor profunde somatice sau viscerale.
Leziunile esuturilor moi şi inflama ia secundar actului chirurgical constituie
trigger-ul acestui tip de durere, la care se adaug frecvent ischemia acut , tulbur rile de
reperfuzie, modific ri locale ale echilibrului acido-bazic.
Este resim it variabil în func ie de numeroşi factori: vârst , sediul opera iei,
preg tire preoperatorie, experien a anterioar , nivel psihoemo ional şi educa ional,
comportamentul celor din jur (medic, familie etc.).
Identificarea corect a originii durerii (vezi tabelul 1) permite instituirea unui
tratament cât mai adecvat. În multe situa ii durerea este o combina ie de mai multe
tipuri, ceea ce impune o analiz mai atent din partea medicului curant.
Tabelul 1. TIPURILE DE DURERE POSTOPERATORIE
¾
•
Somatic provenit de la nivelul:
•
pielii;
•
muscular;
osos.
Visceral ¾ de la nivelul organelor localizate în cavitatea toracic sau
abdominal .
Neuropatic ¾ cauzat de distrugerea sau disfunc ia elementelor nervoase
Mecanismele de producere a durerii sunt reprezentate de cel nociceptiv
(senzitiv) în care procesul inflamator duce la stimularea nociceptorilor şi de cel
neuropatic în care durerea apare ca urmare a afect rii nervilor periferici sau a celor de
la nivelul sistemului nervos central.
Durerea postoperatorie, condi ie inflamatorie care are asem n ri cu poliartrita
reumatoid , are fluctua ii circadiene.
76
¾
1. Rolul pozitiv al durerii
anun o afectare tisular , un proces inflamator local;
¾ limiteaz mişc rile pacientului conducând la o vindecare mai rapid .
¾ pe termen scurt:
2. Efectele negative ale durerii postoperatorii
• suferin fizic şi psihic ;

• efecte cardio-vasculare: hipertensiune, tahicardie, creşterea
•
consumului de oxigen la nivelul miocardului;
efecte respiratorii: pneumonie de decubit, favorizeaz procesele
•
atelectatice;
•
scade peristaltismul intestinal;
imobilizarea prelungit are risc tromboembolic.
¾ pe termen lung:
•
•
poate evolua spre durere cronic ;
tulbur ri de comportament, tulbur ri psihice.
III. Evaluarea durerii postoperatorii
Evaluarea durerii postoperatorii este esen ial în managementul ulterior al
acesteia.
Când şi în ce condi ii trebuie evaluat durerea postoperatorie?
¾ în repaus (static) şi în mişcare (dinamic);
¾ înaintea şi dup fiecare interven ie terapeutic ;
¾ evaluare periodic atunci când durerea este intens sau în perioada post-
anestezie;
Cum evalu m durerea postoperatorie? - prin folosirea diferitor instrumente (scale)
cum ar fi:
9 scala analog- vizuală (vezi fig. 1.);
9 scala verbală (f r durere, durere uşoar , moderat , sever , foarte sever )
9 scala ce foloseşte expresii faciale (de la zâmbitor, fericit pân la plâng re ,
îngrozit) – utilizat în special la pacien ii cu probleme în comunicare (copii,
vârstnici, pacien i confuzi, pacien i cu probleme psiho-emo ionale, pacien i ce
9 la pacien ii care nu reuşesc s foloseasc niciuna dintre scalele expuse mai sus şi
vorbesc alte limbi, etc).
care prezint durere evident , se recomand interven ia farmacologic antalgic ,

f r evalu ri suplimentare ale intensit ii acesteia.
Evaluarea intensit ii durerii prin folosirea scalelor expuse mai sus reprezint
metode subiective, dovedite a fi foarte utile şi destul de precise.
Fig. 1. Scala analog-vizual utilizat în evaluarea durerii
Durerea postoperatorie sever care asociaz modific ri ale semnelor vitale

(hipotensiune, tahicardie, febr ) necesit o aten ie special , semnalând adeseori
complica ii cum ar fi dehiscen a pl gii operatorii, infec ii, tromboz venoas profund ,
etc.
IV. Informarea şi educarea pacientului asupra durerii postoperatorii
77
Informarea şi educarea pacientului asupra durerii postoperatorii se face înc
din etapa pre-operatorie, având atât rol informa ional (verbal, prin intermediul unor
broşuri, etc) cât şi rol terapeutic prin preg tirea psihic premerg toare interven iei
chirurgicale.
Pacientul trebuie s cunoasc toate aspectele referitoare la durerea
postoperatorie şi tratamentul acesteia (importan a terapiei durerii postoperatorii,
metodele de tratament, principii de evaluare a durerii, obiectivele controlului durerii,
rolul pe care îl are în ob inerea unui tratament corect şi eficient).
Planul de management al durerii postoperatorii trebuie dezvoltat de medicul
curant în strâns colaborare cu pacientul, în acest mod crescând complian a la tratament
şi rezultatele pozitive ob inute.
V. Tratamentul durerii postoperatorii
Protocoalele şi metodele analgezice existente pot controla în totalitate
durerile postoperatorii, îns eficacitatea analgezic variaz în func ie de tehnica şi
procedura chirurgical folosit .
Terapia durerii postoperatorii nu se limiteaz doar la etapa postoperatorie,
vizând întreaga perioada perioperatorie şi incepe, practic, în perioada preanestezic .
Analgezia multimodal , definit ca administrarea de substan e analgezice şi
anestezice din clase farmacologice diferite în scopul controlului durerii cu cât mai
pu ine efecte adverse, constituie, în prezent, o regul în tratamentul durerii
postoperatorii.
Avantajele analgeziei multimodale sunt reprezentate de:
¾ ameliorarea evolu iei postoperatorii cu reducerea inciden ei
complica iilor secundare durerii postoperatorii şi a efectelor secundare
¾ reducerea duratei de spitalizare în condi iile mobiliz rii şi relu rii

ale substan elor analgetice administrate;
alimenta iei precoce, cu sc derea net a complica iilor secundare

persisten ei durerii postoperatorii, a imobiliz rii şi a ileusului
postoperator prelungit.
1. Tratamentul medicamentos
a) Opţiuni farmacologice ale durerii acute postoperatorii
Medicamentele utilizate de obicei în terapia durerii acute postoperatorii sunt
redate în tabelul 2.
78
*
vezi Tabelul 12. de la Durerea acut musculo-scheletal pentru efectele adverse ale
claselor de medicamente mai sus men ionate
b) Opţiuni terapeutice raportate la intensitatea durerii
Fiecare pacient reac ioneaz diferit atât la interven ia chirurgical la care a
fost supus, cât şi la tratamentul ulterior al durerii. Astfel, trebuie s individualiz m
terapia analgezic la fiecare pacient în parte în func ie de scorul ob inut la evaluarea
intensit ii durerii şi de r spunsul terapeutic ulterior.
Principiul analgeziei multimodale s-a dovedit a fi mai eficient decât analgezia
clasic , tradi ional . Combinarea a dou sau mai multe substan e analgezice, cu
79
mecanisme de ac iune diferite ofer o analgezie mai bun f r efecte negative crescute
în compara ie cu utilizarea unei doze crescute a unui medicament dintr-o anumit clas
terapeutic analgezic .
Fig. 2. Elemente terapeutice utilizate de analgezia multimodal
Opioidele administrate epidural pot fi combinate cu anestezia epidural .

Opioidele administrate în combina ie cu AINS au ca efect reducerea durererii
postoperatorii şi sc derea reac iilor adverse prin sc derea dozei acestora (reac iile
adverse ale opioidelor sunt dependete de doz ). Acetaminofenul în combina ie cu
opioidele (oxicodone, hidrocodone) prezint efecte mai bune decât opioidele
administrate singure. Anticonvulsivantele poten eaz analgezia ob inut prin tratament
opioid.
Analgezia epidural al turi de anestezia local ofer un mai bun control al
durerii în primele dou zile postoperator decât administrarea de morfin intravenos.
Combina ia dintre paracetamol şi AINS nu prezint totuşi efecte antalgice
mai bune decât folosirea singur a AINS.
În practic , pentru durerea uşoar , se foloseşte de obicei tratamentul cu
paracetamol şi AINS. Ulterior, dac durerea nu cedeaz (evaluarea r spunsului la
tratamentul analgezic efectuându-se periodic, de obicei la 2 sau 4 ore) se poate efectua
anestezie local sau se administreaz tratament opioid (ini ial oral, apoi intravenos) –
vezi fig. 3.
Fig. 3. Op iuni terapeutice raportate la intensitatea durerii acute
postoperatorii
80
2. Alte m suri terapeutice:
1. Infiltraţii anestezice locale
2. Analgezie epidurală.
3. Neuroblocada plexurilor
VI. Managementul durerii acute postoperatorii dup externare
Pacien ii la care s-a practicat o interven ie chirurgical minim invaziv pot fi
externa i înainte de remisiunea complet a durerii postoperatorii.
Aceştia sunt informa i asupra posibilit ii evolutive a durerii şi sunt sf tui i
cui şi când s se adreseze pentru a primi ajutor specializat în cazul în care durerea este
sup r toare.
Managementul durerii dup externare se poate face atât la domiciliu cât şi în
ambulator, în special prin intermediul medicului de familie sau în ambulatorul de
chirurgie.
La externare pacientul primeşte un tratament antalgic specific interven iei
chirurgicale efectuate şi posibilit ii de manifestare a durerii postoperatorii. Medica ia
recomandat poate cuprinde unul din urm toarele medicamente sau combina ii de
•
medicamente:
Paracetamol 1g la 6 ore sau paracetamol 500 mg + codein
•
30/60mg la 6 ore;
•
Diclofenac 50 mg sau alte AINS la 8 ore;
Tramadol 50-100 mg la 6 ore.
Tratamentul recomandat la domiciliu este, de obicei, pentru o perioad scurt
de timp -5-7 zile, dup care pacientul este chemat la control în vederea monitoriz rii
evolu iei postoperatorii, monitorizare ce implic şi evaluarea durerii.
Medicul curant trebuie s aib în vedere posibilile reac ii adverse ale
medicamentelor (vezi Tabelul 12. din capitolul Durerea acut musculo-scheletal ) şi s
elaboreze schema terapeutic cu cele mai pu ine efecte secundare, schem care se va
individualiza pentru fiecare pacient în parte.
Stabilirea planului de management al durerii acute postoperatorii împreun cu
pacientul va creşte complian a acestuia la tratament iar controlul durerii va fi mai bun.
Managementul durerii acute postoperatorii difer pentru fiecare pacient în parte,
elementele care contribuie la aceast diferen iere fiind reprezentate de tipul de
interven ie chirurgical şi de modul particular în care r spunde pacientul la agresiunea
fizico-chimic suportat .
Analgezia multimodal ocup un loc esen ial şi în tratamentul durerii în
ambulator, posibilit ile de tratament fiind în mare parte dintre cele descrise mai sus.
Bibliografie selectiva
1. Albarran John W., Tagney Jenny, Chest Pain: Advanced assesment and management skills,
Blackwell Publishing, 2007
2. Auron Moises, Chest Pain, Cleveland Clinic, 2009
3. B nceanu Gabriel, Ghid de urgen e în ginecologie – obstetric , Ed. Scripta, 1998
4. Basbaum Allan I. et al., Pain in Journal of the IASP, volume 141, numbers 1-2, January
2009, Ed. Elsevier
5. Basbaum Allan I. et al., Pain in Journal of the IASP, volume 141, numbers 3, February 2009,
Ed. Elsevier
6. Basbaum Allan I. et al., Pain in Journal of the IASP, volume 143, numbers 1-2, May 2009,
Ed. Elsevier
7. Bergfeld Dorothee, Sauerbrey Bettina Assmann, Ghid de urgen e medicale, Ed. Medical
SA, 1998
81
8. Chiorean M., Cardan E., Cristea I., Medicin Intensiv vol. 2, Ed. Prisma, 1998
9. Chiorean M., Cardan E., Cristea I., Medicin Intensiv vol. 3, Ed. Prisma, 1999
10. Datcu Mihai Dan, Datcu Georgeta, Manual de cardiologie practic , vol. 1, Ed. Junimea,
2008
11. Diaconescu Victor M., Diaconescu Ciresica F., Mungiu Ostin C., Durerea perioperatorie –
Ghid practic, Ed. Edit Dan, 2006
12. Erhardt L., Herlitz J., Bossaer L., Halinen M., Keltai M., Coster R., Marcassa C., Quinn T.,
Van Weert H., Task force on the management of chest pain, European Heart Journal (2002)
23, 1153-1176
13. Flasar Mark H., Goldberg Eric, Acute Abdominal Pain, Elsevier Inc, 2006
14. Gebhart Gerald F., Visceral pain – Progress in Pain Research and Management, vol. 5, Ed.
IASP PRESS, 1995
15. Green Gopa B., Harris Ian S., Lin Grace A., Moylan Kyle C., Manualul de terapeutic
medical Washington, edi ia 31, Ed. Medical , 2006
16. Gullo A., Anaesthesia, Pain, Intensive Care and Emergency – A.P.I.C.E., Springer-Verlag,
Italia, 2008
17. Mogoş Gheorghe, Mic enciclopedie de Boli Interne, Editura Ştiin ific şi enciclopedic ,
1988
18. Mungiu Ostin C., Algeziologie şi farmacoterapie (Zilele Medicamentului Edi ia a XV-a). Ed.
Gr. T. Popa, Iaşi, 2006
19. Mungiu Ostin C., Tratat de algeziologie, Ed. Polirom, 2002
20. Rawal Narinder, et al, Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice: General
recommendations and principles for successful pain management, Evelyn Frearson BSc,
2005
21. Scheinberg David A., Scheinberg Labe, Manual of Drug Therapy, Ed. Raven Press, 1985
22. Scifoni G., Monaco G.L., Panegrossi A., Linee guida di comportamento nel paziente con
dolore toracico non traumatico, Servizio di Pronto Soccorso Medico, Accettazione,
Osservazione, Ospedale S.Camillo – Roma, 1995
23. Sinatra Raymond S., de Leon-Casasola Oscar A., Ginsberg Brian, Viscusi Eugene R., Acute
Pain Management, Cambridge University Press, 2009
24. Şorodoc L., Frasin M, Principles of Diagnosis in Internal Medicine for Students and
Practitioners, vol I, Respiratory System, Cardiovascular System, Ed.Academprint, 2002
25. Wiener Stanley L., Diagnosticul diferen ial în durerea acut , Editura Ştiin elor Medicale,
1998
26. ***ASL Brindisi, Protocollo dolore toracico – SCA, 2007
27. ***Durerea lombar nespecific a adultului, evaluare diagnostic şi tratament, Centrul
Na ional de Studii pentru Medicina Familiei, Bucureşti, Infomedica, 2005
28. ***Infec ia urinar joas necomplicat la femeie. Ghid de practic pentru medicii de familie,
Centrul Na ional de Studii pentru Medicina Familiei, Bucureşti, Infomedica, 2005
29. ***Îngrijiri prenatale în sarcina cu risc sc zut. Ghid de practic pentru medicii de familie,
Centrul Na ional de Studii pentru Medicina Familiei, Bucureşti, Infomedica, 2005
30. ***Treviso Emergenza, Protocollo Dolore Toracico, versione 2.0 - febbraio 2003
82
DUREREA IN OBSTETRICA
Tudor Laz r
Durerea în obstetric este determinat de stimuli mecanici şi chimici:

A. stimuli mecanici: contrac ia uterin prin stimularea direct a receptorilor
U U
intramiometrali, amplierea segmentului inferior uterin, dilatarea colului, trac iunea pe

ligamentele uterosacrate, rotunde şi infundibulo-pelvice, trac iunea pe anexe, distensia
vaginului, distensia perineului (ambele determinate de coborârea f tului), comprimarea
organelor vecine (vezic urinar şi rect)
B. stimuli chimici: ischemia local , epuizarea rezervelor energetice musculare şi

U U
acumularea de metaboli i ai acidului lactic, desc rcarea unor factori citotoxici locali.
Durerea în obstetric are dou componente: visceral şi somatic .
Durerea visceral intrapartum este de trei feluri:
U U
1. durere abdominal intermitent ;

2. durere lombar intermitent ;
3. durere continu în etajul abdominal inferior (hipogastric);
Durerea somatic
U
1. durere muscular abdominal generat de efortul expulziv;

2. durere dat de manevrele obstetricale;
La parturiente este important atât tr irea senzorială cât şi cea emoţională.
De aici importan a tratamentului durerii care trebuie s se adreseze ambelor
componente.
Manifestarea şi perceperea durerii este influenţată de:
- nivelul de educa ie al pacientei
- nivelul aştept rilor
- ras şi influen e culturale
83
- experien a anterioar
Intrapartum, durerea este influen at în sensul creşterii sau sc derii ei f r a
avea leg tur cu tr irea senzorial dureroas a parturientei:
A. factori care cresc intensitatea durerii: prezenta ii distocice – occipito-
sacrat , dismenorea, vârsta tân r a mamei, pozi ia vertical în timpul travaliului,
greutate mare matern şi / sau fetal , administrarea medica iei ocitocice
B. Factori ce scad intensitatea durerii: prezen a personalului calificat,
preg tirea naşterii prin exerci ii, aştept ri realiste, administrarea analgezicelor, prezen a
tat lui în timpul naşterii.
Principalele tehnici de analgezie pentru nasterea natural sunt tehnici
nefarmacologice si tehnici farmacologice.
U Preg tirea psihologic pentru nasterea natural - prezint gravidei travaliul şi
U
tipurile de analgezie. Viitoarea parturient trebuie s ştie c naşterea implic şi durere

în diverse grade dar c exist metode de combatere a acesteia. . Sus inerea emo ional -
U U
are valoare mai ales în cazul femeilor provenind din medii familiale echilibrate –
prezen a în sala de naştere a so ului, mamei, familiei, prietenilor sau rudelor poate avea
o mare valoare pentru parturient . Masajul intrapartum, terapie cald / rece, hidroterapia
U U
sunt tehnici de analgezie care cresc comfortul parturietei; folosirea lor este variabil
func ie de dot rile clinicilor de obstetric şi de preferin ele personalului de la sala de
naştere.
În cadrul analgeziei sistemice, opioizii ocup un loc important datorit :

U U
administr rii uşoare, posibilit ii largi de manevrare: administrare subcutanat ,

intramuscular , intravenoas , nu necesit personal calificat ca în cazul analgeziei
peridurale, tehnica este pu in invaziv .
Principalii opioizi folosi i în analgezia obstetrical
Analgezia cu opioizi este o alternativ valoroas în urm toarele circumstan e:
alternativ la analgezia peridural (contraindica ii, tehnic eşuat , refuzul parturientei);
mai pu in de 20-30 min pân la expulzie (uneori, pacienta aşteptând umplerea vascular
pentru analgezia peridural , ajunge la dilata ie cervical mare sau complet ), debut de
travaliu (pretravaliu) când contrac iile uterine dureroase nu sunt ample, dilata ia colului
nu a progresat înc (nu sunt îndeplinite criteriile clinice de aplicare a cateterului
peridural), perioada I a naşterii când dilata ia este mai mare de 8 cm, dar nu sunt
îndeplinite condi iile obstetricale pentru efort expulziv şi nu mai este timp pentru
plasarea cateterului de peridural , iar pacienta doreşte o form de analgezie;
Efectele secundare ale analgezicelor opioide
• •
Efecte materne Efecte fetale
• •
gre uri scad variabilitatea BCF
• •
v rs turi depresie respiratorie
• •
flatulen modific scorul Apgar
•
disforie modific scorul de
•
confuzie comportament neurologic
adaptativ (NACS)
•
prurit
•
depresie respiratorie
interfer mecanismul de naştere
prin creşterea duratei perioadei a
II a a naşterii
84
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) - se folosesc rar în analgezia intrapartum.
Principalele AINS utilizate sunt: diclofenac (Voltaren, Cataflam), indomethacin
(Indocin), ibuprofen (Motrin, Advil), ketoprofen (Orudis, Oruvail), naproxen
(Naprosyn, Alleve), ketorolac (Toradol), piroxicam (Feldene), meloxicam (Mobic).
Utilizarea acestora se face mai ales în analgezia postpartum pentru tratamentul durerii
de la nivelul pl gii perineale şi vaginale şi in analgezia postoperatorie; AINS asigur o
analgezie de calitate postopera ie cezarian şi scad necesarul de opioizi al lehuzei.
Analgezia peridural
Tehnicile de analgezie sistemic prezentate anterior sunt variante de înlocuire
sau suplimentare a analgeziei peridurale. Diversele variante de analgezie peridural au
f cut ca aceast tehnic s fie cea mai utilizat şi apreciat , reprezentând „standardul de
aur” al analgeziei obstetricale. Este tehnica de analgezie cea mai r spândit . Prezint o
mare variabilitate din punctul de vedere a medicamentelor care se administreaz în
spa iul peridural; este singura metod folosit de la începutul travaliului, intrapartum şi
postpartum şi care poate fi transformat în anestezie peridural f r a necesita alte
tehnici invazive.
Anestezistul trebuie s ob in acceptul pacientei şi face o evaluare a acesteia.
Anestezistul este persoana care îşi asum r spunderea pentru manevra efectuat . Din
partea pacientei se ob ine acordul informat.
UCondi iile obstetricale de amplasare a cateterului peridural: col dilatat 3-4 cm.
U
Acest criteriu a fost modificat în decursul ultimilor ani datorit progreselor tehnicii de
analgezie peridural şi al substan elor folosite, contrac ii uterine dureroase eficiente
(induse spontan sau medicamentos)
Indica iile materne ale analgeziei peridurale: micşorarea durerii,
hipertensiune indus de sarcin – preeclampsie, cererea pacientei (primiparele sunt mai
reticente la propunerea de instituire a analgeziei peridurale spre deosebire de
secundiparele care au n scut cu analgezie peridural şi care o solicit la a doua naştere),
naşteri anterioare dureroase, patologie cardiovascular , (analgezia peridural are efecte
benefice prin simpaticoliz şi nu influen eaz ritmul cardiac la pacienta cu bloc de
ram), alte boli care necesit analgezie la naştere (diabet zaharat,boli cerebrovasculare,
boli respiratorii)
Analgezia ajut pacienta s nu simt contrac iile uterine dureroase, în
consecin frecven a cardiac şi respiratorie sunt normale, efectul fiind protectiv.
Eforturile expulzive sunt mai pu in intense şi se evit expulzia precipitat .
Indica ii uterine: hipertonie uterin / travaliu diskinetic, distocie de col,
insuficien a placentar , uter cicatriceal (indica ia este limitat )
Indica ii fetale: - sarcina multipl , f t macrosom f r dispropor ie evident
f t-bazin, prezenta ii distocice cu mecanism de naştere, naştere prematur , aplica ie de
forceps, f t cu restric ie în creşterea intrauterin , f t malformat, f t mort antepartum.
Contraindica iile analgeziei peridurale: refuzul pacientei, coagulopatie,
infec ie local , instabilitate hemodinamic matern , trombocitopenie - trombocitele
sub 100 000/m3 reprezint contraindica ie de punc ie lombar , paciente cu nivel sc zut
de educa ie, necooperante, mari multipare.
Analgezia peridural unic - const în injectarea în spa iul peridural, în
doz unic , a unui anestezic local. Tehnicile moderne asociaz şi un opioid. Se
realizeaz o analgezie de bun calitate de la T10 la S5 pe toat durata primei perioade a
naşterii.
Analgezia peridural intermitent - const în administrarea, la intervale
variabile de timp, a unor doze de anestezice locale adaptate necesit ilor de analgezie.
85
Intervalul dintre administr ri este determinat de medic, cunoscând tipurile de anestezice
folosite sau la cererea pacientei. Tehnica realizeaz concentra ii mari de anestezic în
plasm prezentând riscul hipotensiunii arteriale şi diminu rii dinamicii uterine. Aceste
efecte apar prin sumarea concentra iilor dozelor administrate. În prezent este cea mai
utilizat tehnic de analgezie la naştere; nu necesit injectomat şi monitorizare continu
a parturientei.
Analgezia peridural continu – administrarea anestezicelor locale se face
cu ajutorul unui injectomat; administrarea se face continuu la un ritm prestabilit,
parturienta având posibilitatea administr rii la nevoie a unor bolusuri suplimentare.
Analgezia rahidian şi peridural combinate – se administreaz
intrarahidian un anestezic sau opioid pentru instalarea rapid a efectului analgezic apoi
se plaseaz cateterul în spa iul peridural, tehnica de analgezie fiind una din cele
prezentate anterior.
Principalele substan e folosita în analgezia peridural sunt: anestezica locale

– bupivacain şi ropivacain , opioizi – fentanil, remifentanil şi agonişti adrenergici –
clonidin .
Bupivacaina se administreaz peridural folosind toate tehnicile de analgezie
prezentate. Cel mai frecvent se foloseşte în analgezia peridural cu administrarea
intermitent şi în peridurala continu . La concentra ii mici s-au ad ugat opioizi -
fentanil pentru a sc dea timpul de instalare a efectului clinic. Concentra iile mici au
necesitat volume mari de analgezic şi administr ri repetate. Creşterea cantit ii totale de
analgezic administrat intrapartum prezint riscul creşterii concentra iei totale şi libere a
acestuia în sângele matern şi în consecin creşterea concentra iei fetale cu efecte
nedorite.
Este cel mai utilizat anestezic locoregional în obstetric .
Principalele utiliz ri ale bupivacainei în obstetric .
conc (%) doz (ml) doz
total
analgezie 0,25 10 - 20 (doz total ) 25 - 50
peridural mg
0,5 3 - 5 (per doza)
10 - 20 (doza total ) 50 - 100
mg
0,1 10 asociere cu
butorfanol
0,125 10 - 15 ml/h perf asociere cu
0,0625 continu peridural fentanil
0,125% administrare 0,25 g/ml
intermitent
0,625 10 ml/h perf continu asociere cu
peridural clonidin 5 g/ml
0,08% perfuzie continu
anestezie 0,5 3-5 asociere cu
peridural 0,25% fentanil 1,5 g
anestezie 0,75 1,5
rahidian 1 1,125
86
Ropivacaina a ap rut în analgezia obstetrical ca o necesitate de a preveni
efectele nedorite ale bupivacainei: cardiotoxicitate dependent de doz , debut lent al
efectului analgezic necesitând administrarea de opioizi, hipotensiune necesitând
efedrin pentru corectare, parestezii profunde şi bloc motor. Principalele concentra ii în
care ropivacaina se administreaz intrapartum sunt: 0,25%, 0,2%, 0.125% şi 0,1%.
Sc derea concentra iilor impune creşterea dozelor administrate şi implicit analgezie pe
mai multe dermatoame. Sc derea concentra iilor impune asocierea unui opioid în
administrarea peridural pentru poten area efectului.
Analgezia peridural continu şi analgezia peridural controlat de pacient
prezint avantaje în sensul men inerii constante a nivelului de analgezie dar necesit
injectomat, personal instruit pentru programarea acestuia, timp mare de instalare a
efectului analgezic, pericolul supradoz rii, mobilitate redus a parturientei.
Analgezia peridural influen eaz mecanismul de naştere: creşterea laten ei
perioadei I a naşterii, durata perioadei I a naşterii scade şi viteza de dilatare a colului
creşte, studii au ar tat c activitatea contractil uterin se opreşte pentru o scurt
perioad de timp (30-60 min) mai ales în cazurile unde se administra adrenalin
peridural, prelungirea perioadei a II a a naşterii prin pierderea reflexului expulziv,
pierderea tonusului planşeului pelvian si întârzierea rota iei anterioare a prezenta iei
sc derea presiunii intraabdominale.
A. Protocol de analgezie intrapartum cu bupivacain 0,25%
U
1. doza I = 20 - 25 mg + fentanil 100 g peridural dup verificarea plas rii

corecte a cateterului şi diagnosticul de naştere declanşat .
2. doza II, doza III = 20 mg peridural, administr ri intermitente la intervale
de 40-60 min atunci când pacienta începe din nou s perceap contrac iile uterine
dureroase.
Prelungirea perioadei I a naşterii poate necesita şi a IV a sau a V a doz de
anestezic peridural. Creşterea num rului de administr ri necesit o reevaluare corect a
mecanismului de naştere. Naşterea cu analgezie peridural nu transform o naştere
distocic în una eutocic . Dac se apreciaz c perioada I a naşterii va fi scurt , se
poate reduce doza II sau doza III la 17,5 mg bupivacain .
3. doz expulzie = 30 - 35 mg peridural. Se administreaz doza când
pacienta are dilata ie cervical complet , polul cefalic fetal este coborât în excava ie şi
pacienta face eforturi expulzive pentru terminarea naşterii.
B. Protocol de analgezie intrapartum cu ropivacain 0,2%
U
1. doza I = 18 - 20 mg peridural dup verificarea plas rii corecte a

cateterului şi diagnosticul de naştere declanşat . Nu este necesar asocierea fentanilului
la ropivacain 0,2% datorit timpului scurt de instalare a efectului.
2. doza II, doza III = 14 - 16 mg peridural, administr ri intermitente la
intervale de 40-60 min atunci când pacienta începe din nou s perceap contrac iile
uterine dureroase. Prelungirea perioadei I a naşterii poate necesita şi a IV a sau a V a
doz de anestezic peridural. Se face evaluarea naşterii şi a st rii f tului dac sunt
necesare administr ri repetate. Atunci când se apreciaz c perioada I a naşterii va fi
scurt , se poate reduce doza II sau doza III la 12 mg ropivacain .
3. doz expulzie = 20 - 22,5 mg. Condi iile de administrare sunt aceleaşi ca
şi la protocolul cu bupivacain 0,25%.
Bibliografie selectiva
Brander D, Beinder E. - The impact of epidural analgesia on birth experience. Z Geburtshilfe
HU UH HU UH HU
Neonatol. 2007 Apr;211(2):76-81.

UH
87
Buchmann EJ, Libhaber E. - Accuracy of cervical assessment in the active phase of labour. BJOG.
HU UH HU UH HU UH
2007 Jul;114(7):833-7.
Camann W. - Pain relief during labor. N Eng J Med, 2005; 352:718-9
Campbell DC. - Epidural Labour Analgesia and Labour Outcome. Current Women's Health HU
Reviews, Volume 2, Number 4, November 2006 , pp. 223-227(5)

UH
Curl M, Davies R, Lothian S, Pascali-Bonaro D, Scaer RM, Walsh A. - Childbirth Educators,

HU UH HU UH HU UH HU UH HU UH HU UH
Doulas, Nurses, and Women Respond to the Six Care Practices for Normal Birth. J Perinat Educ. HU UH
2004 Spring;13(2):42-50.
Cwiek D - The impact of education in birthing schools on the course of pregnancy, labor,
HU UH
puerperium, and neonatal care. Ann Acad Med Stetin. 2006;52(1):79-90. HU UH
Darmund G. - Effect of fetal position on second-stage duration and labor outcome. Obstet HU
Gynecol. 2005 Apr;105(4):763-72. UH
Juang CM, Yen MS, Twu NF, Horng HC, Yu HC, Chen CY. - Impact of pregnancy on primary
HU UH HU UH HU UH HU UH HU UH HU UH
dysmenorrhea. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Mar;92(3):221-7. HU UH
Kulkarni A, Sarkar M, Dewoolkar LV, Waradkar S, Chavan S, Randive R. - Labour Analgesia In

A Patient With Complete Heart Block. The Internet Journal of Anesthesiology. 2007. Volume 12
Number 2.
Liedman R, Grant L, Igidbashian S, James I, McLeod A, Skillern L, Akerlund M. Intrauterine
HU UH HU UH HU UH HU UH HU UH HU UH HU UH
pressure, ischemia markers, and experienced pain during administration of a vasopressin V1a
receptor antagonist in spontaneous and vasopressin-induced dysmenorrhea. Acta Obstet Gynecol HU
Scand. 2006;85(2):207-11. UH
López-Millán JM, Blanco L, Alcañiz JB, De las Mulas M. - Intravenous patient-controlled

HU UH HU UH HU UH HU UH
analgesia with remifentanil for labor and childbirth in a woman with multiple sclerosis. Rev Esp HU
Anestesiol Reanim. 2007 Mar;54(3):200-2 UH
Marucci M, Fiore T. - Epidural analgesia for labour and delivery. Current evidence. Minerva
Anestesiol 2004: 70: 643.50
Mattingly JE, D'Alessio J, Ramanathan J. - Effects of obstetric analgesics and anesthetics on the
HU UH HU UH HU UH
neonate : a review. Paediatr Drugs. 2003;5(9):615-27. HU UH
Nelson KE, Eisenach JC. - Intravenous butorphanol, meperidine, and their combination relieve
HU UH HU UH
pain and distress in women in labor. Anesthesiology. 2005 May;102(5):1008-13. HU UH
Racinet C. - Maternal posture during parturition. Gynecol Obstet Fertil. 2005 Jul-Aug;33(7-
HU UH HU UH
8):533-8.
Rasmussen S, Bungum L, Høie K. - Maternal age and duration of labor. Acta Obstet Gynecol
HU UH HU UH HU UH HU
Scand. 1994 Mar;73(3):231-4. UH
Simões SM, Souza IE. - Experience of women in labor. Nurses' observations, Rev Bras Enferm.
HU UH HU UH HU UH
1997 Oct-Dec;50(4):507-16
Svärdby K, Nordström L, Sellström E. - Primiparas with or without oxytocin augmentation: a
HU UH HU UH HU UH
prospective descriptive study. J Clin Nurs. 2007 Jan;16(1):179-84. HU UH
Swiatkowska-Freund M, Kawiak D, Preis K. - Advantages of father's assistance at the delivery,

HU UH HU UH HU UH
Ginekol Pol. 2007 Jun;78(6):476-8

HU UH
Waldenström U, Irestedt L. - Obstetric pain relief and its association with remembrance of labor
HU UH HU UH
pain at two months and one year after birth. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2006 Sep;27(3):147- HU UH
56.
88
CAPITOLUL 6. DUREREA CRONICA
DUREREA ÎN CANCER
Ostin C. Mungiu
CAUZELE DURERII ÎN BOALA CANCEROAS
•invazia tumoral - 70%

Principalele cauze ale durerii în cancer sunt urm toarele:
•durere asociat tratamentelor anticanceroase - 20%

•durere cauzat de debilitate - sub 10%
•durere nelegat de cancer sau de tratamentul anticanceros - sub 10%
A. Sindroamele dureroase cronice cauzate de invazia tumoral pot fi nociceptive
sau neuropatice.
Sindroame dureroase nociceptive pot fi:
U U
•invazia tumorii primare sau a metastazelor în os, esuturi moi, articula ii,baza
1. somatice (superficial sau profund ), produse de:
craniului
•distensia capsulei hepatice

2. viscerale, produse de:
•invazia peritoneului
•invazia retroperitoneului
•obstruc ie intestinal prin tumor (sindrom subocluziv)
•obstruc ie ureteral
•invazie pelvic , perineal
•osteoartropatia hipertrofic pneumic (degete hipocratice)

3. paraneoplazice, produse de:
•ginecomastie secundar
U Sindroamele dureroase neuropatice pot fi produse prin mecanism de
U
deaferenta ie periferic sau central şi prin participarea simpaticului (neuropatie

periferic , neuropatie intercostal ).
1. mononeuropatii şi polineuropatii (nervi cranieni,nervi periferici)
2. plexopatii: cervical , brahial , lombosacral , celiac
3. radiculopatii
4. compresia sau invazia m duvei spin rii sau metastaze intramedulare, care duc la
paralizie ireversibil .
B. Sindroamele dureroase cronice datorate tratamentului anticanceros pot fi de
asemenea nociceptive sau neuropatice.
USindroame dureroase nociceptive
•necroza capului femural sau a capului humerusului postradioterapie sau

1. osteonecroz aseptic :
corticoterapie
89
•osteoradionecroza altor oase
2. limfedemul
3. ginecomastia
4. sindrom dureros cronic abdominal produs de chimioterapia intraperitoneal sau
radioterapie
5. sindrom dureros cronic al pelvisului
USindroame dureroase neuropatice
1. sindroame dureroase postchirurgicale apar ca urmare a leziunilor nervilor la 1-2
•post-mastectomie
luni postoperator
•post-toracotomie
•post-nefrectomie
•durere în membru fantom
•radiofibroza plexului cervical, brahial sau lombosacral

2. sindroame dureroase post-radioterapie
•mielopatia postradic
•polineuropatii periferice produse de alcaloizi antimitotici-Vincristin,

3. sindroame dureroase post-chimioterapie
•neuropatia de tip central produs de neurotoxicitatea alcaloizilor antimitotici

Vinblastin, s ruri de Platin , taxani
de vinca, compuşi de platin , antimetabolitul Metotrexat (în urma administr rii

intratecale).
C. Sindroame dureroase cauzate de debilitatea pacientului cu cancer pot fi date de:
constipa ie, escare, distensie gastric , esofagit de reflux, spasmele vezicii urinare
(cateterizate), tromboembolii, mucozite, esofagite, durere musculoscheletal secundar
inactivit ii sau durere miofascial , infec ii ale fistulelor sau a tumorilor exulcerate,
neuralgie post-herpetic
Clinic durerea neuropatic se manifest prin anomalii ale sensibilit ii de tip
U U
hiperestezie, hipoestezie, alodinie şi parestezii. Este constant , cu caracter de arsur ,

poate fi declanşat de atingeri uşoare sau al i stimuli mai puternici. Este o durere
rezistent la opioide.
Durerea nociceptiv se descrie ca t ietur de cu it, împuns tur de lance,
U U
sfâşiere, etc.
Durerea cronic poate produce modific ri ca: insomnie, depresie, iritabilitate,
reducerea mişc rilor spontane, discomfort la mers, probleme care contribuie la
creşterea suferin ei bolnavului cu cancer.
Stimulii dureroşi, prin mediatorii care se elibereaz pot produce: tremur turi,
transpira ii, tahicardie, spasme musculare.
Cunoaşterea şi recunoaşterea acestor modific ri îl ajut pe clinician s
descopere severitatea durerii bolnavului chiar şi atunci când acesta nu vrea sau nu poate
s vorbeasc despre durere.
La aproximativ 81% din pacien i se identific 2 tipuri de durere şi la 30% 3
tipuri. Cea mai frecvent durere este cea osoas , urmat de invazia tumorii în c i sau
plexuri nervoase, apoi de durerile viscerale.
STRATEGII ANALGEZICE ÎN CANCER
În 80% a cazurilor, durerea bolnavilor de cancer se amelioreaz prin
administrarea analgeticelor şi adjuvantelor pe cale oral .
90
1. Abordarea farmacologic const în administrarea urm toarelor grupe de
•Neopioide (ex. Paracetamol, Noraminofenazon , AINS) pentru durere uşoar

medicamente:
•Opioide slabe (ex. codein ) pentru durerea moderat , persistent .

pân la moderat.
•Opioide puternice (ex. morfin ) pentru durerea sever .

•Coanalgetice (ex. antidepresive, anticonvulsivante) pentru a poten a efectul
antialgic.
•Interven ie chirurgical
2. Terapia anticanceroas de reducere a masei tumorale poate calma durerea prin:
•Radioterapie
•Chimioterapie
3. Terapie nemedicamentoas
4. Analgezie regional
5. Procedee neurochirurgicale
A. Abordarea farmacologic a durerii produse de cancer.
În majoritatea situa iilor (80%), durerea produs de cancer se poate ameliora
prin medica ie corespunz toare, cunoscând ghidurile terapeutice stabilite de OMS
(1990) şi cele trei trepte de analgezie, cunoştin e extrem de utile pentru specialişii în
durere, oncologi şi medici de familie.
Aceste date sunt necesare având în vedere creşterea num rului şi a
combina iilor de medicamente. Astfel, 1 pacient poate lua un medicament pentru
durerea somatic , un alt medicament pentru durerea visceral şi alte câteva
medicamente pentru tratarea efectelor secundare.
Medicul care are cunoştin e corespunz toare despre toxicitate şi interac iunea
medicamentelor, poate elabora cel mai eficient plan terapeutic, evitând excesul de
medica ie.
Tratamentul durerii canceroase se efectueaz dup cele trei trepte ale analgeziei.
Fig 3: Treptele analgeziei
91
Tratamentul durerii începe prin comunicare, adic explica ii oferite de medic
pacientului şi includerea acestuia în stabilirea terapiei antidureroase, prin
consim mântul informat.
Urmeaz stabilirea preparatului antialgic care ini ial se administreaz oral, la
U U
intervale fixe (4-6 ore) pentru a preveni apari ia durerii prin men inerea unui nivel
U U
plasmatic constant de medicament, urm rindu-se şi prevenirea efectelor secundare.

Tratamentul se evalueaz şi se ajusteaz permanent.
1. Analgetice neopioide şi antiinflamatoare nesteroidiene folosite pe treapta Ia a
U U
analgeziei pentru combaterea durerii uşoare (scor VAS 1-4).
•
a. Antialgice neopioide:
•
Paracetamol
Algocalmin
Paracetamolul prezint un mecanism de ac iune central şi periferic prin
inhibarea ciclooxigenazei (COX), f r a avea efect antiinflamator. Ac iunea antialgic
dureaz 4-6 ore şi poate fi hepatotoxic. Se administreaz în durerea nociceptiv ,
calmând durerea muscular , osoas .
Algocalminul (Noraminofenazona) datorit efectului toxic medular, nu este
agreat de pacien ii cu cancer trata i cu citostatice
•
b. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) mai frecvent utilizate sunt:
•
Aspirina
•
AINS inhibitori neselectivi ai ciclooxigenazei (COX)
AINS inhibitori selectivi COX2
Aspirina este folosit tot mai pu in pentru ameliorarea durerii în cancer din
cauza ac iunii slabe şi efectelor secundare.
AINS inhibitori neselectivi ai COX: Piroxicam, Naproxen, Diclofenac,
Indometacin, Ketoprofen, Ibuprofen.
AINS inhibitori selectivi ai COX2: Celecoxib, Rofecoxib.
Antiinflamatoarele nesteroidiene au un efect antialgic comparabil cu al Aspirinei, dar
cu toxicitate gastrointestinal mai sc zut , şi necesit administrarea de mai pu ine
tablete. În schimb, au efecte adverse neurologice, renale mai intense decât Aspirina şi
sunt mai scumpe. Ibuprofenul are cele mai pu ine efecte adverse, dar este şi cel mai
slab antialgic. Diclofenacul este preferat la bolnavii în vârst şi la cei cu afectare
hepatic . Piroxicamul prezint avantajul administr rii unei singure doze zilnice.
Aceste medicamente se utilizeaz în sindroame dureroase asociate cu
inflama ie produs de tumor sau metastaze (musculare şi osoase).
Principalul efect secundar – cel iritant gastrointestinal, nu permite utilizarea
lor cronic . Combaterea acestui efect secundar se realizeaz prin administrarea
blocantelor H2 (ex. Famotidin, Ranitidin) sau a inhibitorilor pompei de protoni
(Omeprazol). De asemenea se produce reten ie hidrosalin , care se corecteaz cu
diuretice. Se asociaz cu Paracetamolul pentru efectul antialgic aditiv.
Analgeticele neopioide se utilizeaz în func ie de particularit ile clinice ale
fiec rui bolnav, de intensitatea şi mecanismul fiziopatologic al durerii, p strând
administrarea ritmic în func ie de durata de ac iune.
Tratamentul durerii cronice din cancer nu trebuie s înceap neap rat cu
antialgicele neopioide, în durerea moderat spre sever (4-6 pe scara numeric de
evaluare a durerii) se poate administra de la început un opioid slab.
Dac s-a început tratamentul durerii cu un analgetic neopioid, iar durerea
persist şi la administrarea dozei maxime zilnice a preparatului respectiv, se impune
trecerea la un opioid slab şi nicidecum încercarea unui alt analgetic neopioid.
92
Schimbarea între ele a analgeticelor neopioide, în schema de tratament a bolnavului, se
impune doar pentru evitarea efectelor adverse sup r toare în cazul dat.
Tabelul 1. Analgezicele neopioide şi antiinflamatoarele nesteroidiene folosite mai
frecvent în calmarea durerii canceroase
2. Opioide slabe pentru calmarea durerii moderat spre sever-treapta a IIa a

analgeziei (scor VAS 5-6).
Tabelul 2: Opioidele slabe folosite în tratamentul durerii cronice din cancer
UCodeina, ca agonist slab este cel mai des folosit pentru ameliorarea durerii de
U
la slab la moderat. Produce efect analgetic 1/10 din cel al Morfinei. Se remarc prin
biodisponibilitatea bun pe cale oral .
93
UDHC continus con ine dihidrocodein retard, în comprimate de 60, 90 şi 120 mg.
U
Este un derivat opioid semisintetic de 6 ori mai slab decât morfina, dar se administreaz
Tramadol este un antialgic cu ac iune central care se leag de receptorii opioizi µ

la 8-12 ore.
U U
şi inhib recaptarea norepinefrinei şi serotoninei. Datorit unei bune biodisponibilit i,

raportul de conversie cu morfina în cazul administr rii orale este de 1/5, iar în cazul
administr rii parenterale de 1/10. Efectele adverse, grea a, constipa ia, disforia, sedarea
şi cefaleea sunt mult mai reduse decât la morfin . Acest opioid face trecerea de la
treapta I la treapta II a analgeziei.
Propoxifenul, agonist ROµ este un opioid folosit pentru calmarea durerii de
U U
intensitate medie, fiind de 1,5 ori mai puternic decât codeina. Se recomand pruden la
pacien ii cu suferin renal sau hepatic . Poten eaz efectul anticoagulantelor orale.
Opioidele slabe se pot combina cu Paracetamolul şi AINS, dar
nu se combin între ele şi nici nu se administreaz alternând cu morfina.
Nu se recomand schimbarea opioidelor slabe între ele.
Combina iile medicamentoase analgetice se bazeaz pe asocierea deriva ilor
U U
salicila i (acid acetilsalicilic) cu aniline (fenacetin , paracetamol) şi pirazolone

(aminofenazon , noraminofenazon ), la care se adaug poten atoare ale efectului
analgetic: codein , cafein şi fenobarbital. Astfel de combina ii sunt:
•
•
Antinevralgic P – compr. (aspirin + paracetamol+ cofein )
Fasconal M –compr. (aspirin + paracetamol + cofein + codein +
•
fenofarbital)
•
Codamin P – compr. (paracetamol+ codein + cofein )
•
Calmant forte – compr. (paracetamol + cofein + codein +fenobarbital)
Piafen - compr., fiole, sup. (metamizol + pitofenon + fenpipranid ), cu
efect antialgic şi antispastic
Aceste asocieri prezint avantajul administr rii unor doze mai mici de
substan e active, pentru reducerea efectelor adverse, cu p strarea ac iunii antialgice.
3. Opioidele puternice ce calmeaz durerea sever , foarte sever şi
insuportabil - treapta III a analgeziei (scor VAS 6-10).
Ca un principiu în analgezie trebuie re inut c doze mici de opioide puternice sunt
mai bine tolerate decât doze mari din medica ia utilizat pe treapta Ia sau a IIa de
analgezie, din cauza limit rii dozelor (efect plafon) şi a efectelor secundare ale celor
din urm .
Tabelul 3: Opioidele puternice cel mai frecvent folosite în tratamentul durerii cronice
94
UMorfina, prototipul opioidelor puternice se administreaz pe diferite c i în
U
urm toarele doze echivalente: oral 30 mg, rectal 30 mg, i.m., i.v., s.c. 10 mg, epidural
2-5 mg, intratecal 0,2-0,5 mg, intracerebroventricular 0,01 mg. Metabolitul s u activ
morfina-6-glucuronid care se formeaz în ficat, se leag cu aceeaşi afinitate de ROµ,
dar are o poten de 3,7 ori mai mare dup administrare i.m. şi de 45 de ori mai mare
dup administrare intracerebro-ventricular
Forma oral cu eliberare imediat , recent introdus în tratament, denumit
Sevredol (Morfină sulfat) se administreaz ritmic, 10 mg la 4-6 ore, sau în cazul
apari iei puseurilor dureroase pe fondul durerii cronice controlate cu morfin tablete cu
eliberare lent .
Alte preparate recent introduse în terapia durerii cronice canceroase sunt
MST continus care con ine morfin sulfat cu eliberare lent (10,30,60,100,200
mg/drajeu) şi Vendal care con ine morfin hidrocloric cu eliberare lent (10,30,60,100
mg/comprimat). Este obligatorie înghi irea tabletei şi nu sf râmarea ei pentru a nu
întrerupe sistemul de eliberare lent -controlat de 12-24 ore a substan ei active din
compozi ie.
Trebuie s se aib în vedere prezen a mai multor c i de administrare
U
alternative ale morfinei: oral, sublingual, rectal, subcutanat, intramuscular, intravenos,

U
epidural.
Calea de administrare oral a morfinei este cea preferat , fiind mai comod şi
asigurând independen bolnavului. În caz de gre uri şi v rs turi uşoare, pentru
perioade scurte de timp, preparatul MST continus se poate administra şi rectal, în
aceeaşi doz ca şi cea oral .
Administrarea parenteral , subcutanat a morfinei se impune doar în
urm toarele situa ii: vom necontrolat , tulbur ri de degluti ie, com . La bolnavii care
necesit admninistrarea unor simptomatice subcutan continu (prin siring automat ),
morfina se poate asocia cu substan ele respective (antiemetice: metoclopramid,
tranchilizante: haloperidol, anticonvulsivante: clonazepam, sedative: midazolam,
spasmolitice: buscopan).
Administrarea spinal a morfinei este indicat doar în cazurile când doza de
morfin administrat oral sau subcutanat nu mai poate fi crescut din cauza efectelor
adverse, situa ie întâlnit rar în practica medical (la 5-10% din cazuri). Dezavantajele
numeroase ale acestei c i de administrare a morfinei contraindic folosirea ei pe durat
lung , în tratamentul durerii cronice.
Doza optim de morfin este cea care controleaz durerea bolnavului, fiind
strict individualizat .
•
Titrarea ini ial a dozei de morfin se face astfel:
U U
•
durere între 6-10 pe scala VAS
•
administrarea Metoclopramidei cu ½ or înaintea morfinei
diluarea a 15 mg morfin într-o sering de 10 ml şi administrarea a 1,5 mg la
•
10 minute pân se ob ine analgezie, sau bolnavul este sedat.
urmeaz administrarea morfinei orale la 4 ore în doza anterior determinat
(minim 5 mg la 4 ore)
Dac bolnavul a primit în prealabil opioide slabe, tratamentul cu opioide
puternice se începe cu morfin oral cu eliberare lent , folosind formula de conversie
adecvat , în cadrul aceleiaşi c i de administrare. Conversia dozei de morfin de la
parenteral la oral se face prin înmul irea cu doi sau trei.
95
Dup observa ii clinice nu mai este necesar titrarea morfinei intravenos, ci
se poate începe cu morfin oral cu eliberare rapid , apoi se continu cu morfin cu
administrare lent .
Dac bolnavul nu a primit în prealabil morfin (opioid naiv), se începe cu
administrarea morfinei orale cu eliberare imediat 10 mg , pentru a stabili prin titrare
doza zilnic necesar . Aceast doz se va administra în continuare în dou prize,
folosind un preparat oral de morfin cu cedare lent .
Reajustarea ulterioar a dozei se face prin creşterea ei zilnic cu 30-
50%, pân când durerea va fi controlat .
În puseele dureroase ocazionale (breakthrough sau exacerbarea durerii) , se
U U
administreaz în plus 1/6 din doza zilnic eficace, sub forma unui preperat cu eliberare
imediat , f r a se modifica dozele şi timpul de administrare al preparatului cu eliberare
lent .
Din punct de vedere al efectului antialgic al morfinei, se distind trei tipuri de
•durere care r spunde la morfin

durere:
•durere semiresponsiv la morfin (durerea este controlat doar dac la morfin

se asociaz şi un adjuvant analgetic): durerea din metastazele osoase,
hipertensiunea intracranian , compresia şi invazia nervilor periferici.
•durere rezistent la morfin : cefalee, migren , spasme musculare.
Hidromorfonul, congener al morfinei, prezint o corela ie strâns între
U U
nivelul plasmatic şi analgezie. Fiind un antialgic mai puternic decât morfina de 7,5 ori
şi având o mai bun solubilitate, este de preferat morfinei în administrarea subcutanat
continu , datorit volumului mai mic de injectat.
UMetadona (Sintalgon), opioid sintetic agonist, NMDA antagonist şi blocant
U
presinaptic al recapt rii serotoninei, are un efect analgetic ce dureaz ini ial 4-6 ore, iar
la administrare repetat creşte la 8-12 ore. Se foloseşte numai ca medica ie analgetic
de linia a 2-a la cei care prezint toleran la morfin şi în durerea neuropatic . Se
indic pruden la bolnavii cu disfuc ie hepatic sau renal . O singur doz de 5 mg
metadon echivaleaz cu 7,5 mg morfin . Dozele trebuie sc zute treptat şi m rite
intervalele dintre administr ri, pentru c datorit cumul rii dozelor în timp, se ob ine
acelaşi efect analgetic cu doze de 5-10 ori mai mici decât doza de morfin ini ial .
Meperidina (petidina, Mialgin), este un opioid sintetic cu propriet i
U U
antialgice şi anticolinergice. Datorit efectului analgetic de scurt durat şi efectelor

secundare central nervoase mai pregnante decât ale morfinei, nu este preferat în
tratamentul durerii cronice canceroase. Se utilizeaz doar ca alternativ la morfin .
Fentanyl, opioid sintetic cu poten de 100 de ori mai mare ca a morfinei,
U U
prezint avantajul c poate fi administrat transdermal (având o liposolubilitatea foarte
intoleran la morfin , sedare excesiv la morfin sau în insuficien a renal . 100 µg/h
bun ), prin plasture cu eliberare lent , o dat la 48-72 ore. Se indic în caz de
Oxicodon este un agonist opioid µ şi k cu propriet i similare morfinei, care

Fentanyl= 4 mg/h morfin i.m.
U U
în doze mici se poate folosi şi pe trepta a doua a anlgeziei. Datorit unei bune
biodisponibilit i, raportul de conversie cu morfina în cazul administr rii orale este de
1,5, iar în cazul administr rii parenterale de 3/4. Administrat oral este de 2 ori mai
puternic decât morfina oral .
In SUA şi Anglia, acest medicament se afl atât sub form de preparat cu
ac iune imediat cât şi cu ac iune lent .
96
Titrarea opioidului este uşor de efectuat recomandându-se: creşterea dozei de
oxicodon cu ac iune lent , dac pacientul necesit mai mult de 2 doze de preparat cu
ac iune rapid /zi (pentru criza dureroas ). La nevoie doza de oxicodon cu ac iune
rapid se creşte, dar s r mân egal cu 1/3 din doza de medicament cu eliberare lent .
Alte opioide puternice folosite în tratamentul durerii cronice, ca şi alternativ
la morfin sunt: heroina, levorfanol, Nalbufina, Butorfanol (Moradol), Buprenorfina.
Cele mai noi descoperiri în domeniul analgeziei se refer la treapta a 3-a de
U U
•
analgezie:
utilizarea de oxicodon şi hidromorfon ca alternative la tratamentul cu morfin
•
pentru c nu au metaboli i activi.
Hidromorfonul se g seşte şi ca preparat oral în unele ri.
• Fentanyl transdermal cu eliberare de 72 ore, cu efect secundar constipant mai
•
redus.
administrarea morfinei cu ac iune imediat în criza dureroas care apare la
bolnavii afla i sub tratament cu opioide cu eliberare lent . Din p cate,
legisla ia nu permite utilizarea a 2 opioide (morfina cu eliberare lent şi
•
morfina cu eliberare rapid ) la acelaşi bolnav.
•
combina ie morfin + dextrometorfan
•
Fentanyl oral cu absorb ie din mucoasa bucal
Capsaicina- unguent cu ac iune local , derivat din ardei iute roşu, utilizat în
•
durerea neuropatic
Morfin gel 0,1% pentru aplicare local pe escare sau tumori exulcerate.
Tabelul 4: Doze echianalgezice ale principalelor opioide folosite în tratamentul durerii
cronice din cancer. Aceste doze sunt aproximative, trebuie luate în considerare şi
varia iile individuale.
4. Medica ia adjuvant psihotrop cu ac iune antialgic (coanalgetice

psihotrope)
Durerea patologic este o experien uman cu multe elemente afective, deci
nu este surprinz tor c medicamentele psihotrope reprezint o component important
a tratamentului acestei suferin e complexe
De asemenea exist şi argumente care indic propriet ile analgetice ale unor
psihofarmaconi, independent de efectele lor psihologice
Cele mai utilizate grupe de psihofarmaconi în domeniul analgeziei sunt:
antidepresivele, neurolepticele, anticonvulsivantele, sedato-hipnoticele,
psihostimulantele şi psihodislepticele.
•asigur succesul terapiei durerii,

Medica ia psihotrop administrat bolnavilor cu cancer este eficient pentru c :
97
•combate simptomele nedorite asociate administr rii morfinei sau alte
•calmeaz acele tipuri de dureri (ex. cea neuropatic ) care nu reac ioneaz nici
simptome ce înso esc boala canceroas ,
•combat senza ia de fric (anxietate), depresia, insomnia, contractura

la morfin ,
•fac posibil reducerea dozei de analgetice opioide necesar combaterii durerii,

musculaturii striate,
şi diminueaz efectele lor adverse.

De men ionat c aceste medicamente se administreaz strict individualizat,
dup efectuarea unui bilan al bolii, al durerii şi al afec iunilor asociate. La bolnavii
caşectici, vârstnici, se are în vedere efectul deprimant al SNC, de aceea în cazul
asocierilor medicamentoase se impune reducerea dozelor.
4.1. Antidepresivele
U
Dintre antidepresive, şi-au dovedit utilitatea în combaterea durerii, prin studii

experimentale şi clinice, antidepresivele triciclice (ADTC) şi unele antidepresive
atipice cu rol în analgezie, celelalte medicamente având prea multe efecte secundare
nedorite.
UMecanismul de ac iune antialgic al acestor medicamente const în inhibarea
U
recapt rii serotoninei şi noradrenalinei la nivelul c ilor nervoase descendente inhibitorii

ale durerii. Dintre ADTC care ac ioneaz preponderent prin inhibarea recapt rii
serotoninei, având astfel efect sedativ, enumer m: imipramina, amitriptilina,
citalopram, fluvoxamina, clomipramina. Celelalte ADTC cum sunt desipramina,
nortriptilina, maprotilina, inhib în special recaptarea noradrenalinei, având astfel
caracter activator. Din punct de vedere clinic, efect analgetic mai puternic au acele
ADTC care interfereaz în special cu recaptarea serotoninei. Inhibitorii selectivi ai
recapt rii serotoninei, ca Fluoxetina şi Paroxetina, deşi au mai pu ine efecte secundare,
nu s-au dovedit mai eficiente în analgezie decât Amitriptilina.
Un alt mecanism care explic efectul analgezic al ADTC este cel indirect, prin
modificarea concentra iei de peptide opioide din nevrax şi/sau modificarea densit ii
receptorilor opioizi. Astfel, Hamon a observat creşterea con inutului de enkefaline la
nivel medular, hipotalamic şi cortical, înso it de modificarea densit ii receptorilor mu
şi delta, dup administrarea ADTC. Al i cercet tori au observat creşterea nivelului de
beta-endorfin şi dinorfin la nivel hipotalamic (în urma administr rii cronice a
ADTC), concomitent cu creşterea sensibilit ii receptorilor opioizi.
Printr-un astfel de mecanism complex, medica ia cu ADTC m reşte activitatea
sistemului inhibitor al durerii din nevrax, în urma mobiliz rii de peptide opioide şi prin
media ie serotoninergic respectiv noradrenergic .
Pe lâng efectele lor analgetice, antidepresive, s-au studiat şi interac iunile cu
opioidele, neurolepticele, blocan ii canalelor de calciu, β blocan ii şi α2 simpatoliticele.
Dintre ADTC, în combaterea durerii se utilizeaz : Imipramina (Antideprin),
Amitriptilina, Desipramina şi Nortriptilina. (tabel 5)
Ac iunea analgetic , independent de cea psihic a acestor medicamente este
confirmat în special în durerile neuropatice. Principalele indica ii pentru folosirea
•durerea cronic la canceroşi, mai ales cea neuropatic ,

ADTC în tratamentul durerii sunt:
•nevralgia postherpetic şi trigeminal ,

•dureri de membru fantom ,
•toate cazurile de durere asociat cu depresie.
98
În general, tratamentul se începe cu doz relativ sc zut , în special la pacien ii
U U
vârstnici, care se creşte progresiv, la trei zile, pân la 75-150 mg/zi, iar efectul antialgic
se manifest dup 1-2 s pt mâni.
•efecte anticolinergice - usc ciunea gurii, palpita ii, sc derea acuit ii vizuale,
Efectele adverse ale ADTC sunt urm toarele:
U U
constipa ie, edem - sau mai accentuate - hipotensiune postural , agravarea

glaucomului, reten ie urinar şi ileus paralitic-
•disfunc ii sexuale
•efecte pe fond de hipersensibilizare
•efecte cardiace de tip chinidinic
•efecte central nervoase.
Din fericire, efectele adverse serioase sunt rare dac se evit asocierile cu
medicamente simpatomimetice, chinidin , etc.
Alte antidepresive nontriciclice utilizate în analgezie sunt: Paroxetin,
Trazodon şi Maprotilin.
Tabelul 5. Antidepresive triciclice utilizate în combaterea durerii din cancer.
Antidepresive triciclice
B B Doza de iniţiere Doza maximă / zi
B
Amitriptilin
B 50-100 mg seara 150 mg
Imipramin 50-75 mg seara 200 mg
Doxepin 50-75 mg 300 mg
Clomipranin 25 mg seara 250 mg
Desipranim 100 mg odat /zi sau de 2 300 mg
ori /zi
Nortriptilin 25 mg de 3 ori/zi 150 mg
4.2. Neurolepticele
U
Neurolepticele (NL) - deriva ii de fenotiazin , azafenotiazin , tioxanten ,

butirofenon - sunt utilizate în medica ia antialgic îndeosebi în calitate de adjuvante.
Alte efecte benefice ale acestor medicamente pentru bolnavul cu cancer sunt efectul
antiemetic şi cel sedativ, fiind utile mai ales în calmarea tenesmelor (rectale, vezicale),
a durerilor colicative uretrale.
Mecanismul de ac iune
U
Efectul antinociceptiv al neurolepticelor nu se produce printr-un singur

mecanism de ac iune. Unele NL mobilizeaz sistemul opioid endogen, altele ac ioneaz
direct prin modularea neurotransmisiei centrale monoaminergice modificând echilibrul
sistemelor catecolaminergice, triptaminergice şi colinergice în acelaşi sens cu
opioidele, dar au şi o posibil ac iune membranstabilizatoare.
Majoritatea cercet torilor sus in interac iunea sinergic -poten ializatoare a NL
cu analgezicele propriuzise. Astfel NL cresc ac iunea opioidelor, permi ând reducerea
dozei de opioide şi în acelaşi timp ac ionând ca antivomitive. Ele men in analgezia în
condi iile instal rii toleran ei la morfin .
În practica medical curent , ca medica ie antialgic se folosesc mai ales în
dureri spastice, colici, dureri neuropatice.
Levomepromazin (metotrimeprazin), un neuroleptic cu propriet i sedative şi
anxiolitice este derivatulul ce se remarc în mod deosebit prin propriet i antialgice.
Eficien a sa analgezic a fost dovedit înc din 1961 atât în experien e pe animale cât şi
în practica clinic . În durerile cronice, 20 mg levomepromazin injectabil are efect
antialgic corespunz tor cu 10 mg morfin sau 50 mg petidin (Mialgin). Doza de 100-
U U
300 mg este necesar doar pentru ob inerea efectului antipsihotic, efect care se
99
instaleaz mai târziu, dar persist şi dup întreruperea tratamentului, deoarece
medicamentul se fixeaz puternic de esuturi şi se elimin lent. Preparatul are şi efect
antiemetic. Efectele secundare constau în sedare puternic şi hipotensiune ortostatic .
U U
Haloperidol (derivat de butirofenon ) este un alt neuroleptic eficient în

analgezie. Efectul analgetic este mai slab decât al levomepromazinei, pe când efectul
antipsihotic este mai puternic. Acesta din urm dovedeşte faptul c efectul antialgic al
NL are la baz alte mecanisme de ac iune decât cele implicate în efectul antipsihotic
(ac iune antidopaminergic , antiadrenergic ). Doza este de 10 mg seara, crescându-se
U U
treptat pân la 20-30 mg/zi. Haloperidolul are efecte sedative şi hipotensive slabe, dar
are ac iune analgezic proprie, antiemetic , anxiolitic şi antipsihotic . Efectele U
secundare sunt predominant de tip extrapiramidal, dischinezie tardiv . Pot apare efecte
U
cardiovasculare de tip chinidinic (deprimare), efecte anticolinergice (usc ciunea

mucoaselor), creştere ponderal , disfunc ie sexual , fotosensibilizare, leucopenie, icter
colestatic.
4.3. Sedato-hipnoticele
U
Sedato-hipnoticele nu au efecte analgetice directe, dar poten eaz analgezia în

asociere cu opioidele, prin ac iunea lor sedativ , anxiolitic , decontracturant ,
hipnotic , anticonvulsivant . Având în vedere efectele bolii neoplazice asupra
organismului, aceste componente deseori joac un rol important în durere.
Reprezentan ii acestei grupe mai frecvent utiliza i în tratamentul durerii sunt
benzodiazepinele, hidroxizina şi alte preparate prezentate în tabelul 6. Barbituricele
sunt contraindicate în tratamentul durerii, antagonizând efectul opioidelor.
Tabelul 6. Sedato-hipnoticele utilizate în tratamentul durerii din cancer.
Diazepamul se poate administra oral sau parenteral, o dat pe zi pentru efect

anxiolitic. În tratamentul durerii, Diazepamul se administreaz ca adjuvant în durerile
înso ite de anxietate sau contracturi musculare.(30,40) Doza ini ial este de 5-10 mg
U U
oral, rectal, sau parenteral, iar doza de între inere este de 2-10 mg seara sau 10 mg de 2-
3 ori pe zi, individualizat. Ca mecanism de ac iune, ac ioneaz asupra neuronilor care
U U
secret acid gama-amino-butiric (care la rândul lui ac ioneaz pe receptori specifici

situa i în creier - receptori GABA). Recent, cercet torii au pus în eviden interac iunea
sistemului benzodiazepin -GABA cu receptorii opioizi de tip Mu, complexul
benzodiazepin-receptor GABA având influen modulatoare asupra depresiei
respiratorii şi atoniei gastrointestinale produse de opioide.
Clordiazepoxid (Napoton) se administrez în doze de 10-100 mg.
Alprazolam (Xanax) se administreaz în doze de 0,75-8 mg.
În cursul tratamentului de lung durat cu anxiolitice se impune pruden , fiind
posibil dezvoltarea dependen ei şi a toleran ei. În momentul întreruperii tratamentului
100
pot apare fenomene de abstinen : nelinişte, tulbur ri de somn, ame eal , uneori grea ,
vom , hipotensiune ortostatic , febr , halucina ii.
Hidroxizin - un tranchilizant cu propriet i sedative, anxiolitice şi
antihistaminice, manifest o oarecare ac iune analgezic , un efect aditiv cu morfina,
efect antispastic şi antiemetic. În clinic se folosesc doze de 25-100 mg. Doza de 100
mg echivaleaz cu efectul a 8 mg morfin administrat intramuscular. Deşi nu are
ac iune analgezic proprie, se foloseşte în doz de 25 mg seara sau 50-100 mg/zi în
asociere cu morfin oral , reducând efectele secundare ale morfinei.
4.4.Anticonvulsivantele
U
Anticonvulsivantele ac ioneaz ca membranstabilizatoare prin blocarea

canalelor de sodiu, reduc excitabilitatea spontan a celulelor nervoase, de aceea se
folosesc cu succes în tratamentul durerilor neuropatice. Se cunoaşte eficien a lor în
nevralgia trigeminal . La bolanvii neoplazici, anticonvulsivantele sunt foarte utile în
durerea de deaferenta ie, reducând durerea lancinant . Dintre sindroamele dureroase
produse de cancer care se pot atenua cu anticonvulsivante, enumer m: nevralgia
cranian , nevralgia postherpetic , plexopatia brahial sau lombosacral neoplazic , în
special când predomin durerea lancinant sau paroxistic .
Carbamazepin (Tegretol) se administrez în doz ini ial de 100 mg/zi, care se
creşte la 3-4 zile pân la maximum 500-600 mg/zi. Pentru efectul anticonvulsivant ar fi
necesare doze mult mai mari, de pân la 800-1200 mg/zi. Efectele secundare sunt:
grea a, voma, ataxia, ame eli, confuzie; poate produce leucopenie, respectiv agraveaz
leucopenia produs de citostatice.
Fenitoin se administreaz în doz ini ial de 100 mg/zi care se creşte treptat cu
25-50 mg/zi pân la maximum 300 mg/zi. Concentra ia plasmatic constant şi
eficient se ob ine în 1-2 s pt mâni de tratament. Având în vedere efectul toxic asupra
m duvei hematopoietice, se administreaz cu foarte mare precau ie la bolnavii cu
cancer şi mai rar.
Clonazepam, derivat benzodiazepinic, este un aticonvulsivant de linia a doua
în calmarea durerii neuropatice. Doza ini ial este de 0,5 mg seara timp de o s pt mân ,
crescând cu câte 0,5 mg pe s pt mân pân la 3 mg/zi. Doza mai mare de 2 mg se
împarte în dou prize. Doza maxim este de 20 mg/zi.
Valproat de sodiu se administreaz în doz de 25-30 mg/kgcorp/zi în durerea
paroxistic lancinant .
Acidul valproic se poate utiliza în doz de 200-500 mg pân la 1-1,5 g/zi.
Gabapentin, un analog al GABA, este un anticonvulsivant relativ nou, utilizat
în special în durerea neuropatic sau în durerea care are la baz disfunc ia sistemului
simpatic. Este un anticonvulsivant cu pu ine efecte secundare, cu excep ia ataxiei (ca
efect dependent de doz ) şi a idiosincraziei. Doza ini ial este de 3 x100 mg/zi iar doza
maxim /zi de 3,6 g.
4.5. Psihostimulante
U
Ac iunea lor antialgic a fost semnalat înc din 1977. Experien ele clinice
sugereaz c aceste medicamente se folosesc cu mare selectivitate. Mul i pacien i sunt
anxioşi din cauza deterior rii fizice şi a nesiguran ei, psihostimulantele putând înr ut i
situa ia.
Psihostimulantele ca dextroamfetamin, metilfenidat, cafeina, joac rol în
tratamentul durerii canceroase prin poten area efectului analgetic al opioidelor şi
combaterea efectului sedativ excesiv al acestora, care altereaz calitatea vie ii.
Dextroamfetamina, în doz de 2,5-5 mg diminea a şi la prânz, pân la 15
mg/zi per oral, poate avea efect benefic.
101
Metilfenidatul este o amfetamin cu timp de înjum t ire mai scurt, fiind bine
tolerat şi de vârstnici, în doz de 5-10 mg oral diminea a.
Cafeina, utilizat frecvent şi de mult vreme în medica ia antialgic , este un
adjuvant al opioidelor uşoare şi al analgezicelor antipiretice şi antiinflamatoare.
Cerect rile experimentale mai noi au pus în eviden şi o oarecare ac iune
antinociceptiv proprie a cafeinei, ca şi sinergismul cu analgeticele opioide şi
neopioide, deşi exist date experimentale contradictorii care neag ac iunea antialgic
proprie a metilxantinelor la animale de experien . Majoritatea autorilor accept
activitatea antialgic a deriva ilor metilxantinici, care poate avea la baz implicarea în
func ia adenozinei ca neuromediator sau modulator a nocicep iei.
4.6. Psihodisleptice
U
Din aceast grup fac parte canabinoidele şi acidul lisergic.

Canabisul (marihuana) se foloseşte cu scop medical în durere, caşexie,
glaucom şi vom . Marihuana elibereaz peste 60 compuşi canabinoizi cu ac iune
farmacologic , dintre care ∆-9-tetrahidrocanabinolul (∆-9-THC) este cel mai activ. În
SUA, acest compus este în circula ie sub form de capsule cu 2,5 mg (Dronabinol),
Astfel, 20 mg ∆-9-THC produce un efect analgetic echivalent cu 60 mg codein . Un

fiind utilizat pentru creşterea apetitului, ameliorarea dispozi iei, combaterea durerii.
agonist canabinoid, denumit în cercet rile experimentale WIN 55.212-2 mesylat,

eficient în durerea neuropatic , se pare c are efect antialgic prin blocarea receptorilor
NMDA (N-metil-D-aspartat), mecanism prin care ac ioneaz şi ketamina.
Acidul lisergic (LSD) este un psihodisleptic puternic. Efectul analgetic al LSD
este rezultatul ac iunii psihoterapeutice şi nu s-a stabilit o rela ie între doz şi efectul
antialgic.
5. Alte medicamente folosite în tratamentul durerii
1. Membranstabilizantele se indic în durerea neuropatic . Nu se asociaz cu
U U
antidepresivele triciclice.
Mexiletina se administreaz oral 150 mg/zi, în 2-4 prize, crescându-se treptat
doza cu câte 150 mg la 3 zile, pân la 750 mg/zi.
Flecainida se administreaz oral 50-200 mg/zi, în 2 prize.
Lidocaina se poate de asemenea folosi în administrare intravenoas , în durerile
neuropatice.
2. Ketamina este un anestezic general utilizat în interven iile chirurgicale scurte. În
U U
doze subanestezice se dovedeşte eficace în durerea neuropatic sever sau alte dureri
necontrolate de morfin . Ac ioneaz ca un antagonist al receptorilor NMDA. Se
administreaz în capsule, în doze de 10-200 mg la 4 ore. Se poate asocial cu
Haloperidol, Levomepromazin, Metoclopramid, Midazolam în sering automat .
3. Corticosteroizi: Prednison, Dexametason. Se administreaz în hipertensiunea
U U
cranian , compresia m duvei spin rii, sindromul de compresie al venei cave superioare,
4. Agonişti α2 adrenergici: Clonidin în doz de 0,1 mg/zi oral, se administreaz în

metastaze osoase dureroase, limfedem, distensia capsulei hepatice, durerea neuropatic .
U U
durerea neuropatic refractar la alte tratamente.

5. Beta blocan i: Propranolol
U U
6. Antagonişti de calciu: Nifedipin, Verapamil, reduc contractura musculaturii

U U
netede şi sunt eficiente în proctalgii, spasme, colici.

7. Miorelaxante: Baclofenul combate contracturile musculare dureroase. Doza
U U
ini ial este 3x5 mg/zi şi doza total 80 mg.

8. Spasmolitice musculotrope: Papaverina, şi spasmolitice parasimpatolitice:
U U U U
scopolamina, butilscopolamina, sunt eficiente în durerile colicative din obstruc iile

102
intestinale produse de tumora inoperabil sau în distensie visceral . Se administreaz
subcutan 20 mg.
9. Bifosfona ii: clodronat, pamidronat, şi Calcitonina (Miacalcic) se administreaz
U U U U
în durerile provocate de metastazele osoase.

SCHEME TERAPEUTICE PRACTICE
B
1. Ini ierea tratamentului antialgic şi titrarea dozei de analgetice se face cu:

• Paracetamol 300 mg + codein 30 mg tbl. la 4 ore, iar în criz dureroas
se poate administra la 2 ore (pân la doza maxim de 4 g/zi
•
paracetamol).
Opioide puternice (la bolnavi opioid naivi)
Morfin 10 mg per os sau 5 mg s.c./i.v. la 4 ore, plus 5 mg per os la 2 ore în
criz dureroas , sau
Hidromorfon 2 mg per os (1 mg s.c./i.v.) la 4 ore plus 1 mg per os la 2
ore în criz dureroas
•
Obligatoriu se asociaz :
•
Antiemetice – Metoclopramid 10 mg la 4 ore
Laxative – Senozide, Dulcolax
Se pot asocia şi adjuvante.
Dup 3-4 zile se poate face conversia la preparate cu ac iune prelungit –
U U
MST-continus; Vendal, Fentanyl, pe baza dozelor echianalgetice.

Pentru puseul dureros acut se foloseşte un opioid cu ac iune imediat la 2 ore
în doz de 10% din doza total de morfin cu ac iune lent .
•
2. La bolnavii cu durere cronic care au beneficiat de opioide (opioid tolerant):
•
Se creşte doza zilnic cu 30%, care se administreaz la 4 ore.
•
Se adaug adjuvant la nevoie
Dac efectele secundare devin o problem serioas se trece la rota ia U
opioidelor.
Când opioidele produc sedare accentuat se administreaz metilfenidat 10 mg
diminea a şi 5 mg seara.
Men inerea dozei de opioide se recomand atunci când bolnavul nu are durere, dar este
U U
necesar o reevaluare sistematic pentru a pune în eviden semnele de progresie a

bolii. În asemenea situa ii se impune creşterea dozei.
•
Sc derea dozei se indic dac :
•
Durerea se amelioreaz dup radioterapie
•
În caz de sedare excesiv
Toxicitate (insuficien renal , somnolen , prurit, neurotoxicitate: delir,
halucina ii).
Rota ia opioidelor se impune când durerea nu este controlat la doze mari de un anumit
U U
opioid.
Se recomand : calcularea dozei totale pe zi a opioidului, apoi calcularea dozei noului
opioid cu ajutorul tabelului de conversie a dozei echianalgezice, reducerea acestei doze
cu 30-50% şi stabilirea dozei pentru criza dureroas .
SITUA II SPECIALE
B
Criza dureroas apare când bolnavul se afl sub tratament opioid cu eliberare
U U
lent . Pentru combaterea acesteia este nevoie de medica ie opioid cu eliberare

imediat , care se va administra în doz de 10-30% din doza total de zi a opioidului cu
eliberare lent .
103
În func ie de doza de opioide cu eliberare imediat necesar pentru 24 ore se va
creşte doza de opioid cu eliberare lent cu 25-50% sau 100%.
UDurerea acut poate apare în caz de urgen când se poate administra morfin cu
U
ac iune imediat din 15 în 15 minute, pân la ob inerea analgeziei. (ex. fractur )

Durerea incidental apare de regul la sfârşitul vie ii şi este declanşat de anumite
U U
mişc ri sau schimb ri de pozi ie. Cu 30 minute înainte de a mobiliza bolnavul se

administreaz morfin cu ac iune imediat ca premedica ie.
Toleran a la opioide impune rota ia acestora fie prin p strarea c ii de administrare
U U
şi schimbarea preparatului, fie schimbarea ambelor (preparat şi cale de administrare).

Dac dup rota ia opioidelor nu se ob ine analgezie, se poate apela la calea epidural de
administrare a antialgicelor.
Durerea psihosocial şi spiritual face parte din durerea total ; aceasta trebuie
U U
recunoscut şi bolnavul trebuie ajutat s -şi rezolve aceste aşa-zise „unfinished

bussines”-uri sufleteşti prin asisten a echipei multidisciplinare.
B. ABORDAREA NEFARMACOLOGIC A DURERII
a. Procedee anestezice, neurolitice şi neurochirurgicale
1. Infiltra ia local cu xilin , bupivacain a metastazelor dureroase, a punctelor
trigger
•nervilor spinali în durerile peretelui toracic sau abdominal

2. Blocaje nervoase cu scop anestezic sau neurolitic (cu fenol, alcool) la nivelul:
•nervilor cranieni
•ganglionului stelat în durerile viscerale cauzate de tumori intratoracice şi
•plexului celiac în durerea sever cauzat de tumori din etajul abdominal

durerile post-amputa ia membrului superior
•plexului simpatic lombar în durerea visceral cu origine în pelvis

superior (neo pancreas)
•neurotomie periferic
3. Procedee neurochirurgicale - se folosesc în durerea sever localizat
•cordotomie anterolateral
•mielotomie comisural
b. Procedee fizice reduc contractura muscular :
1. Terapia prin c ldur este eficient în spasmele musculare dureroase, în durerile
miofasciale
2. Terapia prin refrigerare
•TENS (stimulare electric nervoas transcutanat ) - este eficient în durerea

3. Electroterapia
musculoscheletal şi neuralgie
•neurostimulare cerebral
•neurostimulare medular - metode noi, folosite rar, pentru tratamentul
durerilor netratabile prin alte metode
4. Acupunctura
•masaj
5. Terapia mecanic
•fizioterapie, exerci ii fizice

•imobilizare
c. Terapia psihologic
1.Tehnici de relaxare: exerci ii de respira ie, relaxare muscular progresiv prin
imagina ie, medita ie.
104
1. Distragerea aten iei prin art , muzic , terapie ocupa ional
2. Hipnoz (combate anxietatea)
3. Psihoterapie
Cauzele eşecului analgeziei pot fi: insuficienta informare teoretic a personalului
U U
medical, lipsa de comunicare între pacient şi medic, ner bdarea bolnavului cu durere
pentru ob inerea analgeziei, în elegere par ial a durerii, lipsa opioidelor, teama de
depresia respiratorie, teama de abuz, dependen .
Aspectele psihologice care influen eaz percep ia durerii sunt: anxietatea, depresia,
U U
încrederea în tratament şi echip , dependen a, inadaptabilitatea, teama de moarte,

insomnia, personalitatea, rela ia cu familia, lipsa de suport financiar.
Toate modalit ile terapeutice folosite cu scop antialgic trebuie s creeze un
confort adecvat bolnavului cu cancer, având permanent în vedere asigurarea calit ii
vie ii pân în ultima zi de via şi de asemenea moarte în demnitate, f r suferin .
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. BAUER W. HANSON L. Families perception of added value in nursing home.
J. Am. Geriatr. Soc. 2000 48, 879-882.
2. CLARK D. Total pain: The work of Cicely Saunders and the hospice
movement. APS Bulletin 2000, July- Aug. 13-15.
3. DU PEN SL, DU PEN AR, POLISSAR N et al. Implementing Guidelines for
cancer pain management. J Clin Oncol.1999, 17; 361-370.
4. FOLEY KM. Management of cancer pain. In: Cancer: Principles and Practice of
Oncology 5th ed., De Vita, VT Hellman S, Rosenberg SA (Eds.) Lippincott-Raven
Philadelphia 1997 (2000).
5. GROSSMAN S A , BENEDETTI C, PAYNE R, SYRJALA K. NCCN Practice
Guidelines for Cancer pain. Oncology 1999, 13 (11A) 33-44.
6. HARTMANN LC, ZAHASKY KM, GRENDAHL DG. Management of Cancer
Pain. Postgrad. Med.2000; 107, 267-276.
7. KARL E MILLER et al. Challenges in Pain Management at the End of Life.
Am. Fam. Physician, 2000; 64 1227-1234.
8. LIPTON A et al: Pamidronate prevent skeletal complications and is effective
palliative treatment in women with breast carcinom and osteolytic bone metastases.
Cancer 2000, 88, 1082-90.
9. LUPŞA R, CSIKI CS, DEMIAN R,: Medica ia adjuvant psihotrop în
combaterea durerii cronice canceroase. Rev. Med. Farm. Tg.Mureş 1999, 45/2 .
10. LUPŞA R, DEMIAN R, CSIKI CS: Oncologie medical . Litografia UMF Tg.
Mureş, 1999 pag 148-159.
11. MUNGIU O C: Tratat de algeziologie, Editura Polirom, 2000
12. MUNGIU O C:Algeziologie special . Editura Polirom ,1999
13. PARGEON KL, HAILEY BJ. Barriers of Effective Cancer pain management.
J Pain Symptom Management 1999, 18: 358-368.
14. THOMAS E M, WEISS S M. Nonpharmacological interventions with chronic
cancer pain in adults cancer control, Journal of the Moffit Cancer Center 2000; 7: 157-
164.
15. WALL PD, MELZACK R. Textbook of Pain, 3rd ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 1994.
16. WHO Guidelines on Cancer Pain Management 1999.
17. ZEKRY H A, BRUERA E. Regional pain syndromes in cc. patients. Current
Review of Pain. 2000, 4; 179-186.
105
DUREREA NEUROPAT
Silviu Brill
În secolul XIX, clinicienii au elucidat tr s turile caracteristice ale durerii cu presupuse

origini în nervii periferici si au clasificat-o ca “nevralgie”. Aceast prezentare clinic şi
patofiziologie au stat la baza disputelor aprinse din ultimii 200 de ani.
În zilele noastre, durerea neuropat a fost definit ca ca o durere ini iat sau cauzat de
o leziune primar sau disfunc ie a sistemului nervos.
Durerea neuropat se poate prezenta într-o varietate de forme cum ar fi neuropatia
diabetic periferic (DPN), nevralgia postherpetic (PHN), durerea neuropat
radicular a spatelui si membrului inferior (NBLP) şi sindromul dureros regional
complex (CRPS).
Cu toate c durerea neuropat poate fi acut prin natura sa, la majoritatea pacien ilor,
durerea persist (sau este “refractar ”), cu dureri cronice constatate în cadrul practicii
clinice.
INCIDEN
Adev rata inciden a durerii neuropate este necunoscut , dar se consider c este
subdiagnosticat şi tratat inadecvat, în ciuda medicamentelor disponibile cu eficien
dovedit .
În studierea istoriei naturale a diverselor boli, se înregistreaz uneori si propor ia de
pacien i care dezvolt dureri neuropate asociate. Exist pu ine date publicate despre
inciden a durerii neuropate la popula ia general . Procentul de 1,5% din popula ie
adesea citat ca fiind afectat de durere neuropat apar ine unui raport semnat de Bennett,
îns este doar o aproximare.
Un num r de studii au determinat prevelen a PHN dup herpesul zoster. Oaklander a
estimat c sindromul durerii neuropate cronice afecteaz aproximativ 10% din to i
pacien ii cu herpes zoster. În studiul lor de 916 pacien i cu herpes zoster, au descoperit
c 18% dintre persoanele de 50 de ani prezentau simptome de nevralgie timp de 1 an
sau mai mult. Acest procent era cu 48% mai ridicat la pacien ii cu vârsta peste 70 de
ani sau mai ridicat .
De asemenea, durerea a fost înregistrat la popula ia diabetic şi cu dureri de spate. Se
estimeaz c între 8% şi 50% dintre diabetici (de tip I, II sau amândou ) sufer de
dureri neuropate. Aceasta reflect diferen ele de defini ie, atât pentru durerea neuropat
investigat prin studii, cât şi pentru fiabilitatea metodologic variabil .
Durerea neuropat de spate, membre şi neuropatia diabetic înregistreaz cea mai
ridicat prevalen . Aceste trei dureri neuropate sunt de 100 de ori mai comune decât
PHN sau CRPS.
Tipuri de durere neuropat
Cele mai comune tipuri de durere neuropat sunt stimularea direct a neuronilor
sensibili la durere, desc rc rile automate ale nervilor afecta i, deaferentarea şi durerea
simpatic mediat .
Diagnosticarea durerii neuropate
B
Primul pas în tratarea durerii neuropate este recunoaşterea acesteia ca o parte a

problemei. Instalarea clinic , calitatea, mometul de aparitie şi distributia durerii,
precum şi semnele fizice care o înso esc pot fi indicii pre ioase şi trebuie evaluate în
cursul anamnezei şi la examenul clinic.
Clinic
Anumite boli (tabelul 1) sunt asociate cu durerea neuropat , iar când un pacient care
sufer de una din aceste boli acuz durere, trebuie avut în vedere procesul neuropat.
106
Spre exemplu aproape o jum tate dintre pacien ii cu scleroz multipl acuz dureri
aferente bolii. HIV are o predilec ie pentru esutul nervos, cauzând astfel neuropatie sau
mielopatie, adesea asociate durerii neuropate, la un procentaj ridicat de pacien i.
Diabetul poate afecta sistem nervos periferic la toate nivelele şi cauza durere neuropat
cu episoade acute şi progres insiduos.
Boli asociate de obicei durerii neuropate

Boal Tipul sau distribuirea durerii
Diabet Neuropatie periferic
Mononeuropatie
Radiculopatie
Infec ii HIV sau SIDA Neuropatie periferic
Mononeuropatie
Radiculopatie
Mielopatie
Scleroz multipl Mielopatie
Nevralgie trigeminal
Durere nervoas difuz
Chimioterapie în cancer Neuropatie periferic
Interven ie chirurgical Radiculopatie
la nivelul m duvei spin rii
Alcolism cu neuropatie Neuropatie periferic
Mononeuropatie
Herpes zoster Radiculopatie (dermatom)
Amputare Neurom
Membru fantom
Calitatea şi mometul aparitiei durerii
Cu toate c durerea neuropat poate fi descris aproape în orice mod, senza iile care pot
fi acuzate de pacien i includ junghiuri, dureri surde sau lancinante şi arsuri.
Durerea neuropat se înr ut eşte noaptea, ceea ce o deosebeşte de multe alte tipuri de
durere. Spre exemplu, durerea muscular este mai puternic pe timpul zilei, cand
persoana îşi desf şoar activitatea. Durerea inflamatorie este mai puternic diminea a
şi pe parcursul zilei, când persoana are diverse activit i. Durerea mecanic este mai
puternic pe durata desf şur rii activit ilor şi scade în intensitate noaptea când
persoana st întins în pat într-o anumit pozi ie. Pacien ii adesea nu isi explic acest
fenomen de acutizare a durerii pe parcursul nop ii sau la reducerea stimul rii. Exist
dou motive pentru aceast stare: în primul rând, lipsa stimulilor competitivi poate
spori durerea neuropat (mecanismul de poart ); în al doilea rând, s-a demonstrat c
ritmurile circadiene afecteaz pragurile de durere. Este posibil ca multi transmi tori
care moduleaz durerea neuropat s prezinte varia ii circadiene de la zi la noapte.
Distribu ia durerii
Modelul anatomic de distribuire este poate cea mai important caracteristic a durerii
neuropate. Diagramele de durere arat modul în care durerea neuropat urmeaz
distributia nervilor, în func ie de originea sa: neuropatie periferic (distribuitie m nuşi
sau şosete), radiculopatie (distribuire dermatomal ) sau mielopatie (la nivelul m duvei
spin rii). Dimpotriv , durerea muscular sau inflamatorie urmeaz modele diferite.
107
Folosirea unei astfel de diagrame a durerii este extrem de util în stabilirea unui
diagnostic corect.
Simptome fizice
Examinarea fizic poate conduce adesea la un diagnostic de durere neuropat care este
sugerat de istoria pacientului. Examinarea unui pacient care acuz durere trebuie s
cuprind inspectarea p r ii corpului afectate de durere şi compararea cu partea
contralateral pentru culoare, temperatur , textura pielii, senza ie şi sl biciune.
Documentarea unui deficit neurologic în distribuirea durerii ajut la argumentarea
cazului pentru sindromul durerii neuropate.
Câteodat medicii sunt la fel de surprinşi ca şi pacien ii lor s constate prezen a unei
dureri puternice într-un loc amor it sau f r sensibilitate. Anesthesia dolorosa este una
din m rcile durerii neuropate. Apare fie din cauza desc rc rilor automate ale neuronilor
de ordin înalt pe calea transmiterii durerii, fie din cauza afect rii nervilor senzoriali cu
diametru larg (ceea ce cauzeaz amor irea), iar nocireceptorii fibrelor C r mân capabili
s transmit semnale de durere.
Prezen a alodiniei (durerea de la un stimul care nu este nociv cum ar fi atingerea usoar
sau frecarea) sugereaz un proces neuropat. Durerea simpatic mediat este asociat
schimb rilor vegetative din esuturi, printre care r corirea pielii, anormalit i în tonusul
vascular, transpira ie puternic şi edem neurogenic. La un pacient care prezint un
membru inflamat, înroşit şi mai rece decât membrul contralateral, trebuie s existe
suspiciunea unui proces neurogenic, mai mult decat a unei inflamatii.
Entit i specifice
Sindroame de compresie nervoasă
Neuropatiile compresive sunt foarte importante şi larg r spândite, punând probleme
clinice, în special la pacien ii cu ocupa ii care predispun la aceste afec iuni sau anumite
boli. Sunt cauzate de compresia mecanic dinamic a unui segment scurt dintr-un
singur nerv pozi ionat într-un loc specific, frecvent care trece printr-un tunel fibro-osos
sau o deschidere în esutul muscular sau fibros.
Cea mai comun este compresia nervului median la nivelul mâinii, conducând la
sindromul de tunel carpian (CTS). Aceasta este una dintre cele mai des întâlnite
afec iuni ortopedice cu o inciden estimat de aproape 1%. Interven ia chirurgical în
cazul CTS este cea mai comun opera ie a mâinii.
Alte sindroame de compresie nervoas includ: neuropatia ulnar a cotului, sindromul
de apertur toracic superioar (SATS) şi neuropatiile post-traumatice.
Nevralgia postherpetică
Nevralgia postherpetic (PHN) este definit ca o durere care persist de la 1 la 3 luni
dup erup ia herpesului zoster (HZ). PHN afecteaz aproximativ 50% dintre pacien ii
peste 60 de ani şi 15% dintre to i pacien ii cu HZ. Pacien ii cu PHN pot acuza dou
tipuri de durere: a durere fix , în ep toare, continu şi una paroxistic , lancinant , de
obicei exacerbate în contact cu pielea afectat . Herpesul zoster este ini ial un diagnostic
clinic, bazat pe observa ia unei distribu ii dermatomale tipice a erup iei şi a durerii
radiculare. Herpesul Zoster este caracterizat, la nivel patologic, prin necroz
inflamatorie a ganglionilor spinali, asociat în mod ocazional cu semne de nevrit ,
leptomeningit şi degenerare unilateral segmental a r d cinilor motorii şi senzoriale
corespunz toare.
Herpesul zoster se poate instala în orice stadiu din via a unei persoane. Herpesul zoster
este manifestarea clinic a reactiv rii unei infec ii latente durabile cu virusul Varicella
zoster, de obicei contractat dup un episod de varicel în copil rie. Virusul Varicella
zoster se reactiveaz numai o dat în via , cu o inciden de a ap rea a doua oar de
108
<5%. Pacien ii cu cancer şi cei imunosupresa i prezint un risc ridicat de infec ii cu HZ.
Folosirea medicamentelor antivirale în tratarea herpesului zoster reduce durata şi
prevalen a nevralgiei postherpetice cu pân la 50%.
Herpes zoster
Neuropatia periferică indusă de chimioterapie

Neuropatia periferic indus de chimioterapie (CIPN) înc reprezint un efect secundar
comun la mul i agen i chimioterapeutici folosi i în prezent. Din nefericire, nici
strategiile profilactice şi nici tratamentele simptomatice nu şi-au dovedit înc eficien a.
Neuropatia periferic indus de chimioterapie este o neuropatie toxic care rezult din
afectarea direct a sistemului nervos periferic de c tre agentul chimioterapeutic.
Cea mai comun este cea a perturb rilor senzoriale, incluzând atât simptomul negativ
de amor ire, cât şi cele pozitive de durere şi parastezie. Simptomele senzoriale sunt
declanşate, adesea, în extremit ile distale, în distribuirea la nivelul “m nuşilor şi
şosetelor”. Pot ap rea simptome motorii, manifestate de obicei prin sl biciune distal ,
ca un picior care cade. Mai mult, simptomele vegetative pot ap rea: tulbur ri
ortostatice, cardiovasculare, erectile sau gastrointestinale.
HIV şi SIDA
Între 40% şi 88% dintre indivizii infecta i cu virusul imunodeficien ei umane (HIV) sufer
de dureri care pot ap rea ca o consecin a urm torilor factori:
• esuturilor lezate din cauza HIV (ex: mialgie)
• infec ii legate de HIV sau tumori maligne (ex: dureri de cap de la limfom cerebral)
• r spunsul imunologic ca o consecin a tratamentului pentru HIV (ex: manifestarea
infec iei cu herpes zoster dup începerea tratamentelor antiretrovirale )
• efectele secundare ale tratamentului la HIV (ex: neuropatie indus de inhibitori de
revers transcriptaz [NRTI])
• f r leg tur cu HIV.
Neuropatia periferic este de obicei asociat cu HIV şi se poate instala în orice stadiu al
bolii HIV, ca un rezultat al infect rii cu HIV, al infec iilor oportunistice, tumorilor
maligne sau ca o consecin a tratamentului. O propor ie din aceste neuropatii este
asociat cu durerea neuropat , în special neuropatia senzorial distal asociat cu
sindromul imunodeficien ei dobândite (SIDA) (AADSN), neuropatie toxic
antiretroviral (ATN) şi durerie asociate herpesului zoster.
Sindromul durerii regionale complexe
Sindromul durerii regionale complexe (CRPS) de tip I şi II (cunoscut anterior sub
numele de distrofie simpatic reflex [RSD] and cauzalgie) r mâne etern fascinant
pentru toate persoanele interesate în inerea sub control a durerii.
109
Nici un alt sindrom dureros cronic nu este atât de confuz şi controversat – în
detrimentul eforturilor de a g si o solu ie de tratament riguroas bazat pe fapte clinice.
În func ie de larga aplicare a defini iei sindromului, inciden a CRPS variaz de la
comun la inexistent.
Cazurile severe şi avansate sunt uşor de recunoscut: durere distal a extremit ilor,
inflamare difuz , piele neted şi str lucitoare cu o culoare şi o temperatur anormale,
alodinie, durere articular , osteoporoz juxtaarticular şi câteodat contracturi
articulare.
Astfel ce cazuri “clasice” nu sunt doar puternic refractare la terapie, dar constituie o
minoritate în compara ie cu num rul de pacien i cu durere care îndeplinesc criteriile
minime pentru diagnostic. La mul i pacien i, diagnosticul de CRPS este controversat,
spre exemplu la cei cu dureri regionale cu origini necunoscute f r un eveniment
ini iator clar sau cei cu simptome corporale totale sau multiple ale membrelor.
Evaluare comportamental şi pshihologic

Raportul recent al Asocia iei Interna ionale pentru Studiul Durerii recomand ca
pacien ii care acuz durere mai pu in de 2 luni s nu necesite o interven ie psihologic
formal . Comitetul de exper i a recomandat ca dup 2 luni, pacien ii cu CRPS s
beneficieze de evaluare psihologic , inclusiv testare psihometric , pentru identificarea
şi tratarea bolilor psihologice precum anxietatea, depresia sau tulbur rile de
personalitate.
Trebuie determina i to i factorii care contribuie la destabilizarea pacientului.
Consilierea, terapia comportamental , biofeedback-ul, terapia de relaxare, terapia de
grup şi hipnoza sunt op iuni care ar trebui avute în vedere. Sunt necesare terapiile
destinate s îmbun t easc motivarea pacientului şi aptitudinile de a rezista. Pentru
pacien ii cu durere mai lung de 6 luni, poate fi garantat testare psihologic
suplimentar . În ciuda faptului c principiile derivate din teoria comportamental
cognitiv sunt eficiete în tratamentul durerii cronice în general, valoarea psihoterapiei
cognitive-comportamentale şi a test rii psihometrice specifice pentru pacien ii cu CRPS
nu a fost înc complet determinat .
Farmacoterapia în durerea neuropat
Antidepresivele
Antidepresivele sunt primul tratament dovedit util pentru durerile neuropate în ani de
zile şi înc reprezint prima linie de terapie medicamentoas .
Antidepresivele triciclice (TCA)
TCA-urile conduc la analgezie prin creşterea concentra iilor de norepinefrin (NE) care
este folosit ca neurotransmi tor în c ile spinale inhibitorii c tre nocireceptori.
Dou clase de TCA sunt utile: aminele secundare şi tertiare.
Aminele secundare inhib în mod selectiv recaptarea NE, incluzând nortriptilina,
desipramina si maprotilina. Aminele tertiare inhib recpatarea atât a setotoninei (5-HT)
şi NE. Din acest grup fac parte amitriptilina, imipramina şi clomipramina. Aşa cum am
110
amintit mai sus, TCA sunt folosite ca terapie medicamentoas de prim linie în durerea
neuropat . Este bine cunoscut eficacitatea la boli precum PHN & neuropatie diabetic .
TCA nu sunt lipsite de efecte adverse şi eficacitatea poate sc dea la apari ia efectelor
secundare care includ sedare, confuzie, constipatiee, reten ie urinar , convulsii,
hipotensiune postural şi aritmii. Aceste efecte secundare limiteaz eficacitatea TCA în
special la persoanele în vârst şi la pacien ii cu multiple probleme medicale. Poten ialul
de sindrom de abstinent este alt chestiune demn de interes la aceste medicamente.
Inhibitorii selectivi ai recapt rii serotoninei (SSRI)
SSRI sunt un alt grup de antidepresive care produc mai pu ine efecte secundare decât
TCA, sunt mai bine tolerate şi benefice pentru pacient, în special în tratarea pacien ilor
depresivi cu dureri. Fluoxetina şi paroxetina sunt cei mai cunoscu i membri din acest
grup.
Cele mai noi recomand ri se concentreaz asupra antidepresivelor non-triciclice
folosite în studii clinice la pacien ii care dezvolt efecte secundare la TCA în doze
subterapeutice sau c rora nu li se pot administra TCA din motive de siguran , înainte
de a trece la alt categorie de medicamente.
Medicamentele antiepileptice (AED)
Medicamentele antiepileptice folosite în tratarea crizelor epileptice s-au dovedit a fi
eficiente şi în tratarea anumitor dureri neuropate. Acestea includ diferite medicamente
cu diverse moduri de ac iune, toate având în comun inhibarea excit rii neuronale.
Mecanismele cuprind blocarea canalului de sodiu, blocarea canalului de calciu,
inhibarea aminoacizilor excitatori (glutamat, aspartat, NMDA), stimularea c ilor
inhibitorii (GABA, glicin ). Prima genera ie de AED (carbamazepina, clonazepamul,
fenitoina, valproatul) produc efecte secundare sistemice care diminueaz complian a
pacientului. Din acest motiv, a doua genera ie de AED, care include gabapentina şi
lamotrigina sunt folosite acum în tratarea st rilor dureroase cronice. În ciuda acestui
fapt, carbamazepina este folosit ca tratament eficient de prim linie pentru nevralgia
trigeminal . Gabapentin şi pregabalin au o eficien dovedit în neuropatia diabetic
dureroas şi nevralgia post herpetic .
Anestezicele locale
Lidocaina, procaina şi bupivacaina blocheaz canalele de sodiu într-un mod asem n tor
AED-urilor şi, datorit acestei ac iuni, au fost folosite în tratarea diverselor condi ii
cronice dureroase. Aceste anestezice locale suprim desc rc rile ectopice anormale.
Injectate în vecin tatea nervului afectat (blocaje locale, blocaje epidurale), aceste
anestezice locale ajut la îmbun t irea vie ii pacien ilor.
Cu toate c aceste blocaje sunt temporare, ele stopeaz temporar ciclul permanent al
durerii, iar conjugate cu analgezicele orale, relaxantele musculare, exerci iile,
fizioterapia şi o gândire pozitiv pot ajuta modific rii avans rii bolii.
Complian a pacientului poate creşte, de asemenea, pân la un punct la care pacientul
decide el însuşi în favoarea interven iilor chirurgicale sau de reabilitare permanente.
Pacien ii care au beneficiat de anestezice locoregionale sunt cei care sufer de dureri
ale membrului fantom , boala discala, PHN, nevralgii intercostale, brahiale şi craniale,
neuropatii diabetice şi sindroame de compresie.
Cateterele pot fi inserate epidural pentru doze multiple în neuropatiile cronice. Mai
mult, anestezicele locale pot fi ad ugate altor agen i cum ar fi steroizii, AINS pentru
ob inerea de rezultate mai bune. Plasturii de lidocain şi capsaicina au fost aprobate
pentru indica ii specifice în PHN.
Alcoolul şi fenolul sunt, de asemenea, injectate în blocurile locale dar exist restric ii
cu privire la utilizarea lor, deoarece alcoolul conduce la denaturarea permanent a
111
proteinelor în axoni; în timp ce fenolul denatureaz în mod neselectiv fibrele axonale şi
nu poate fi folosit când este nevoie de volum mare. Se poate ajunge şi la blocori
permanente când durerea persist , folosind agen i fizici cum ar fi criogenia sau
radiofrecven a.
Termocoagularea este o alt metod de a bloca permanent fibrele nervoase dureroase.
Eficien a opioidelor în durerea neuropat
Cu toate c s-au f cut pu ine studii pentru a demonstra eficacitatea opioidelor în
compara ie cu TCA, AED sau anestezicele locale, dovezile disponibile sugereaz
eficacitatea limitat a opioidelor în durerea neuropat , îns terapia opioid pe termen
lung r mâne una controversat .
Algoritmul de tratament în durerea neuropat se bazeaz pe rezultatele a 110 studii
clinice randomizate, dublu orb, placebo-controlate. 26 de studii clinice au fost efectuate
cu antidepresive compuse din TCA, incluzand amitriptilina; inhibitori selectivi ai
recapt rii serotoninei (SSRI), inclusiv fluoxetina; inhibitori ai recapt rii serotoninei si
noradrenalinei (SNRI), inclusiv venlafaxina şi inhibitori ai recapt rii
dopaminei/noradrenalinei (DNRI). S-a demonstrat c TCA sunt eficiente în tratarea
durerilor centrale survenite în urma atacurilor cerebrale, PHN, polineuropatia diabetica
si nondiabetic şi sindromul dureros post masectomie, dar total ineficiente în calmarea
durerii asociate cu leziunile m duvei spin rii, durerea membrului fantom şi durerea
asociat cu neuropatia HIV.
Medicamentele antiepileptice, inclusiv gabapentin, pregabalin şi topiramat au fost
evaluate în 41 de studii clinice. NNT pentru gabapentin pentru tratamentul tuturor
tipurilor de dureri neuropate, cuprinzând toate dozele înregistrate a fost de 5,1, cu un
NNH de de 26.
Pregabalin a fost aprobat în 2004 pentru tratamentul durerii asociate cu neuropatia
diabetic periferic (PDN) şi PHN. În dozele de la 300 la 600 mg din 7 studii clinice,
NNT pentru tratament a fost de 3.7, similar cu cel al gabapentinei în doze ridicate.
NNH a fost de 7.4.
Opioidele, inclusiv morfina, oxicodona şi tramadolul au fost evaluate în 11 studii.
Morfina a diminuat semnificativ durerea la pacien ii cu PHN, PDN sau durerea
membrului fantom , num rul lor necesar pentru tratament (NNT) fiind de 2.5. Efectul
oxicodonei asupra PHN şi PDN a fost testat în 3 studii cu doze de la 20 la 80 mg şi a
generat un NNT de 2.6, similar morfinei. NNH combinat al morfinei şi oxicodonei a
fost de 17.1.
Num rul necesar combinat pentru tratament de 3.9 a fost calculat din 3 studii de
tramadol în doze cuprinse între 200 şi 400 mg la patien i cu polineuropatie dureroas
sau PHN. Num rul necesar combinat pentru tratament a fost 9.0.
Grupul final a fost compus din diverse medicamente, inclusiv canabinoidele, capsaicina
şi plasturii de lidocain 5%. Canabinoidele au fost folosite în 4 studii pentru calmarea
durerilor, inclusiv un studiu recent cu scleroz multipl , lezarea traumatic a plexului
brahial sau durerea neuropat cronic .
Capsaicina aplicat local (0.075% de 4 ori pe zi) a avut rezultate variabile în cele 11
studii clinice folosite în aceast analiz . Studiile au ar tat un efect consistent în PHN cu
un NNT de 3.2, dar cu un efect inconsistent.
Clasificarea dovezilor pentru tratamentele medicamentoase în polineuropatia

dureroasă (PPN), nevralgia postherpetică (PHN), nevralgia trigeminală (TN), şi
durerea centrală, cu recomandări pentru tratamente de prima şi a doua linie
112
Starea Nivel A Nivel B Nivel C sau Recomand ri Recomand ri
durerii rezultate slabe/ pentru prima linie pentru a doua
discrepante cu sau a treia linie
probe de nivel
A/B
PPN Gabapentin Lamotrigin Capsaicin , Gabapentin Lamotrigin
Opioide CBZ Pregabalin Opioide
Pregabalin Levodopa TCA SNRI
SNRI Mexiletin Tramadol
TCA antagonişti
Tramadol NMDA
OXC
SSRI2
Topiramata
Valproat
PHN Gabapentin Capsaicin , antagonişti Gabapentin Capsaicin
Opioide3 Lidocaine local, NMDA Pregabalin Opioide
Pregabalin Tramadol local Lorazepam Lidocain , local (la Tramadol
TCA Valproat Mexiletin pacien i cu mici Valproat
zone de durere -
alodinie)
TCA
TN CBZ OXC Baclofen OXC Interven ie
Lamotrigin CBZ chirurgical
Durere Canabinoide(în Mexiletin Amitriptilin Canabinoide
central MS) Opioide (în dureri Gabapentin Lamotrigin
Gabapentin (în aetiologice Pregabalin Opioide
SCI) multiple)
Pregabalin (în Valproat
SCI)
Amitriptilin (în
CPSP)
Lamotrigin (în
CPSP)
Recomand rile au în vedere nu numai eficacitatea evaluat în studiile de clas I şi II, ci
şi profilul efectelor secundare şi a chestiunilor de siguran (medicamentele apar în
ordine alfabetic ).
TCA are nivelul A pentru eficacitate dar trebuie administrat cu aten ie la pacien ii în
vârst , în special la cei cu riscuri cardiace. Opioidele (nivelul A pentru folosirea în
diverse afec iuni ale durerii neuropate) sunt recomand ri de a doua sau a treia linie din
cauza chestiunilor de siguran la durerile noncanceroase neuropate cronice, în special
în cazul folosirii îndelungate.
SNRI (duloxetin si venlafaxin, nivelul A în PPN) sunt recomandate ca op iune
secundar din cauza eficien ei comparativ sc zute, îns sunt preferate TCA-urilor, în
special la pacien ii care prezint riscuri de boli cardiovasculare.
Plasturii de lidocain (nivel B) sunt propuşi pentru linia întâi de tratament la pacien ii
cu mici zome afectate de durere şi alodinie, în special cei mai în vârst din cauza
toleran ei foarte bune.
Lamotrigina, din cauza erup iilor cutanate severe, este recomandat ca op iune de a
doua sau a treia mân . Oxcarbazepina (OXC, nivel B) este propus ca prim linie în
nevralgia trigeminal datorit preocup rilor mai sc zute pentru siguran , decât în cazul
carbamazepinei (CBZ).
113
DUREREA CRONIC MUSCULO-SCHELETAL
Codrina Ancu a
A. PARTICULARITATI ALE DURERII CRONICE MUSCULO-SCHELETALE

I.INTRODUCERE
Durerea se situeaz între elementele semiologice majore ale aparatului
locomotor, recunoscând origini (toate structurile articulare şi abarticulare, mai pu in
cartilajul articular, sunt generatoare de durere) şi mecanisme patogenice multivalente
(inflamatorii-imune, degenerative, osteoporotice, mecanice, anomalii de percep ie şi
modulare a durerii).
Dat fiind indicatorii epidemiologici crescu i ai patologiei reumatismale,
durerea musculo-scheletal re ine un procent semnificativ în adresabilitatea la medicul
de familie.
Cronicitatea şi caracterul profund dizabilitant al bolilor reumatismale
inflamator-(auto)imune, degenerative sau mecanice (locul doi în ierarhia bolilor ce
genereaz handicap) sunt dou aspecte esen iale ce ofer conota ii speciale (fizice,
psihice şi sociale) durerii reumatice.
In acelaşi timp, remarcabilele progrese realizate în descifrarea mecanismelor
patogenice ale afec iunilor reumatice şi aportul ingineriei genetice şi a biologiei
moleculare în identificarea de noi inte terapeutice au permis angajarea unei terapii
complexe, simptomatice (având în aten ie controlul durerii şi inflama iei), patogenice
(cu implica ii asupra evolutivit ii procesului distructiv/degenerativ tisular) şi
func ionale (ce vizeaz refacerea func iei mio-artro-kinetice) cu impact direct sau
indirect asupra durerii.
Patologia reumatismal cuprinde urm toarele entit i desemnate de American
•
Colledge of Rheumatology:
•
Boli inflamatorii acute (reumatismul articular acut);
•
Boli inflamatorii cronice (poliartrita reumatoid , spondilita anchilozant , etc);
•
Boli ale esutului vasculo-conjunctiv (colagenoze, vasculite);
•
Boli degenerative (artroza);
•
Boli abarticulare
Boli ale metabolismului osos.
II. CARACTERELE DURERII REUMATICE
II.1. RITMUL DURERII
Cronologia este recunoscut în bolile reumatismale, orientând asupra
mecanismului patogenic şi, totodat , asupra ritmului de administrare a unor
medicamente.
In func ie de ritmul nictemeral durerea reumatismal poate fi clasificat în (i)
durere inflamatorie, apanajul bolilor inflamatorii (poliartrita reumatoid , spondilartrite,
boli de colagen), şi (ii) durere mecanică sau degenerativă, definind patologia mecanic
respectiv degenerativ .
Durerea inflamatorie recunoaşte accentuare nocturn (în a doua jumatate a
nop ii), având la baz ritmul circadian de secre ie a cortizolului şi ACTH-ului, precum
şi ritmul circadian al polimorfonuclearelor şi macrofagelor.
114
II.2. TIPURI DE DURERE
In func ie de mecanismele patogenice care o genereaz , durerea reumatismal
•
se poate particulariza în urm toarele categorii:
durere de tip inflamator, prin hipernocicep ia determinat de inflama ie;
principalele boli reumatismale inflamatorii sunt poliartrita reumatoid ,
spondilartritele, bolile esutului vasculo-conjunctiv; se înto eşte de redoare
matinală definit ca senza ia de “în epenire” dureroas a articula iei prezent
•
diminea a la trezire, cu durata minim de 30 minute;
durere de tip mecanic, ce caracterizeaz patologia degenerativ articular şi
vertebral ; se intensific cu solicitarea articular / efotul şi cedeaz , în fazele
ini iale, în repaus; în artroze se înso eşte de “dezruginire” articular sau
derouillage articular ce apare la mobilizarea articula iei şi are durat scurt , sub 15
•
minute;
durere de tip nevralgic, ce apare ca urmare a stimul rii fibrelor nervoase senzitive;
•
are caracter particular de “arsur ”, este permanent , cu intensific ri nocturne;
durere de dezaferentare, prezent în leziunile sistemelor de conducere, analiz şi
•
control ale sistemului nervos;
durere psihogenă, care nu are teritoriu sistematizat de distributie, nu are
ritmicitate, se acompaniaz de particularit i psiho-comportamentale.
II.3. LOCALIZAREA DURERII
Toate structurile aparatului locomotor, articulare şi peri-articulare, mai pu in
cartilajul articular (care este avascular şi aneural) sunt generatoare de durere. Este
important stabilirea sediului durerii, num rului de situsuri dureroase, distribu iei şi
localiz rii durerii.
• articulară (artralgia) – mono, oligo – (1-4 articula ii) sau poli-articular (peste 5
Re inem urm toarele tipuri de durere:
articula ii); frecvent se acompaniaz de tumefac ie, fenomene locale (c ldur ,

roşea ) şi impact asupra func iei articulare;
• artrita acută este definit ca suferin a articular caracterizat prin cele
cinci semne patognomonice ale inflama iei acute, respectiv durere,
tumefac ie, c ldur local , modific ri tegumentare, afectare func ional
articular . Exemple de artrite acute sunt reumatismul articular acut,
•
artritele microcristaline (guta, pseudoguta), artrita septic ;
artrita cronică este caracterizat prin durere, tumefac ie şi afectare
func ional cu durata de peste 6 s pt mâni. Majoritatea afec iunilor
reumatismale inflamatorii (poliartrita reumatoid , spondilita
anchilozant , artropatia psoriazic ) şi degenerative sunt definite prin
artrite cronice, pe fondul de cronicitate survenind, în condi iile unor
• vertebrală (rahialgia) – cu localizare segmentar (cervical, dorsal, lombar, sacrat)

elemente trigger, pusee de acutizare.
sau la nivelul intregii coloane vertebrale, cu sau f r iradiere radicular
• abarticulară, a esutului moale ce îmbrac articula ia, respectiv tendon, teac

(monoradicular sau etajat ) cervico-brahial , crural , sciatic ;
• musculară (mialgia), difuz , predominant proximal sau distal ce îmbrac

sinovial , burs ;
aspecte particulare în condi iile sc derii for ei musculare; contractura muscular

reflexa cu punct de plecare în patologia discului intervertebral sau a articula iilor
115
periferice şi sc derea for ei musculare sunt adesea elemente de acompaniere a
mialgiei.
II.4. IRADIEREA DURERII
Durerea poate iradia (i) sistematizat, pe dermatomul sau miotomul
corespunzator unei r d cini a nervului rahidian, sau (ii) nesistematizat, în lungul unui
membru sau segment.
II.5. SEVERITATEA DURERII
Cele trei grade de severitate (uşoar , medie, sever ) ce definesc durerea sunt
elemente importante pentru practic , fiind dependente de pragul individual de toleran
la durere şi particularit ile psiho-comportamentale ale pacientului. Tipul medica iei
analgetice şi AINS este selectat în func ie de severitatea durerii, consumul de medica ie
analgetic fiind un parametru des utilizat pentru evaluarea durerii reumatice.
II.6. FACTORI AGRAVAN I
Principalii factori agravan i ai durerii reumatice sunt meteorosensibilitatea,
solicitarea articular şi exerci iul fizic intempestiv.
II.7. IMPACTUL FUNCTIONAL SI ASUPRA CALITATII VIETII
Durerea cronic musculo-scheletal reumatic , indiferent de cauz , are
profunde implica ii fizice, func ionale, psihice şi sociale. In poliartrita reumatoida,
durerea inflamatorie cronica are un marcant caracter dizabilitant, cu impact negativ
asupra calitǎ ii vie ii, dat fiind poten ialul distructiv al artritei; afectarea func ionalǎ
apare precoce, ini ial fiind dependentǎ de durere şi inflama ie, ulterior de distruc ia
tisularǎ cu evolu ie progresivǎ. În primii doi ani de evolu ie peste 50% din bolnavi îşi
pierd capacitatea de muncǎ. Clasificarea func ionalǎ Steinbroker şi indicele HAQ
(Health Assessment Questionnaire) m soar dizabilitatea şi afectarea calitǎ ii vie ii în
poliartrita reumatoid .
Reumatismul cronic degenerativ constituie un alt exemplu de patologie
reumatismal cu impact func ional şi asupra calit ii vie ii semnificativ, încadrarea
formei de artroz într-o anumit clas func ional realizându-se în baza clasific rii
func ionale promovate de International Classification of Functioning, Disability and
Helth, ICFDH.
II.8. CLASIFICAREA DURERII REUMATICE
Mecanismele patogenice ale durerii reumatismale sunt multivalente,
reflectând, de fapt, complexitatea patologiei reumatismale. Principalele tipuri de durere
•
reumatic sunt:
durerea prin exces de nocicepţie, ce caracterizeaz prin excelen reumatismul
inflamator (poliartrit reumatoid , spondilartrite, boli ale esutului vasculo-
conjunctiv) şi degenerativ;
• durerea neuropatică, raportat în patologia autoimun cu implicare indirect a
sistemului nervos prin afectare de vasa nervorum, dar şi în patologia discal ,
•
expresia major în fiind, în acest caz, pareza;
durerea psihogenă.
B. MANAGEMENTUL DURERII CRONICE ÎN PATOLOGIA

REUMATISMAL
Management-ul optim al durerii reumatismale, indiferent de entitatea la care
ne raport m, const în combina ia tratamentului farmacologic (analgezice şi anti-
inflamatorii, medica ie modificatoare de boal ) cu cel non-farmacologic (educa ia
pacientului, terapia fizical-kinetic recuperatorie, strategiile cognitivo-
116
comportamentale, etc), insuccesul celor dou terapii impunând deseori tratament
chirurgical-ortopedic. Cele dou tipuri de terapii trebuie s fie complementare.
Atât terapia simptomatic (analgezice, anti-inflamatorii steroidiene şi non-
steroidiane) cât şi cea patogenic (remisive imunosupresoare şi agen i biologici pentru
patologia reumatismal inflamatorie, condroprotectoare în artroza) cu implica ii asupra
progresiei bolii, au impact direct respectiv indirect în controlul durerii.
•
Tratamentul trebuie ghidat, în general, în func ie de:
•
manifest rile clinice actuale ale bolii (articulare, extra-articulare);
simptomatologia pacientului şi factorii de prognostic (activitatea bolii/inflama ie;
•
durerea; nivelul de func ionalitate/dizabilitate);
•
factorii individuali (sex, vârsta, comorbidit i, medica ie concomitent );
preferin a pacientului.
•
Principalele obiective terapeutice sunt:
ob inerea remisiunii sau minimizarea activit ii bolii dac remisiunea nu este
•
posibil ;
ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii şi inflama iei) (tratament
•
simptomatic);
•
încetinirea sau stoparea progresivit ii bolii (tratament patogenic remisiv);
men inerea sau refacerea func iei mio-artro-kinetice (terapie de reeducare
•
func ional );
reinser ia socio-profesional .
Succesul terapiei este condi ionat de precocitatea adminstr rii,
individualizarea schemei terapeutice şi a dozelor, monitorizarea strict a r spunsului la
tratament şi profilului de efecte secundare, şi, nu în ultimul rând, de interven ia unei
echipe multidisciplinare (specialist reumatolog, ortoped, medic de familie,
psiholog/psihiatru, kinetoterapeut).
Principalele op iuni şi mijloace terapeutice cu aplicablitate în terapia durerii
musculo-scheletale sunt sistematizate în tabelul I.
Au fost elaborate veritabile algoritme de terapie a durerii în patologia
reumatic (poliartrit reumatoid , artroz , etc) promovate de organisme interna ionale
implicate în terapia durerii (American Pain Society, American College of
Rheumatology, European League Against Rheumatism).
În epoca medicinei bazate pe dovezi, recomand rile de tratament in cont de
nivelele de eviden rezultate din studii clinice şi /sau pe opinia exper ilor. Astfel:
•
•
Ia – meta-analiza studiilor clinice randomizate, controlate;
•
Ib – studii clinice randomizate, controlate;
•
IIa – studii clinice controlate;
IIb – terapie cvasi-experimental (studii clinice controlate, non-randomizate,
•
cohorte, studii caz-control);
III – studii descpriptive non-experimentale (comparative, de corela ie, caz
•
control);
IV – raport ri , opinia/experien a clinic ale exper ilor.
•
Gradele de recomandare sunt urm toarele:
•
A –eviden e de tip I sau studii multiple tip II, III sau IV
•
B – eviden e de tip II, III sau IV, coerente
•
C – eviden e de tip II, III sau IV dar contradictorii
D – eviden e reduse sau f r dovezi, sau doar eviden e de tip V
117
Tabelul I. Op iuni şi mijloace terapeutice ale durerii musculo-scheletale
reumatismale
•
Medica ie Terapie fizical-kinetica
• •
Terapie durerii Electroterapie
• Anti-inflamatorii steroidiene şi non- •

Analgezice Ultrasonoterapie
•
Masoterapie
•
steroidiene (AINS)
•
Kinetoterapie
•
Miorelaxante Terapie ocupationala
Tratament topic: AINS; infiltra ii
locale, inclusiv vâscosuplimentarea
•
Terapie patogenic
• •
Remisive DMARDs Terapie chirurgicala
• SYSADOA (Symptomatic Slow Acting •

Terapie biologic Ortezare
Chirurgie protetica
Drugs in OA) Chirurgie de decompresiune a
radacinilor nervoase
•
Psihoterapie Tratament non-farmacologic
•
Terapie individuala, de grup
Tehnici de relaxare
POLIARTRITA REUMATOID
DEFINI IE
(Poli)Artrita reumatoid (AR, PR) este o boal sistemic inflamatorie
cronic , cu determinism imun, ce se manifest la nivel articular (artrite cronice,
distructive şi deformante ale membrelor) şi extra-articular (cardio-vascular, respirator,
ocular, renal, nervos), cu impact func ional şi asupra calitatea vie ii.
RAPEL PATOGENIC
Patogenia bolii este complex , fiind caracterizat de un r spuns imun aberant,
hiperreactiv, articular şi sistemic, ce evolueaz pe un teren cu predispozi ie genetic
(HLA-DR1, DR4). Cascada evenimentelor patogenice antreneaz multiple celule
(limfocite TCD4+ şi B, macrofage, fibroblaste, condrocite, sinoviocite,
osteoblaste/osteoclaste), mediatori şi sisteme biologice (citokine pro-inflamatorii,
factori de creştere, prostaglandine de tipul PgE2, leucotriene, oxidul nitric, radicalii
liberi de oxigen, matrix-metaloproteinaze).
Interac iunea celular prin contact direct (antigenul HLA de clas II, receptori
celulari, molecule co-stimulatorii) sau indirect (citokine) ini iaz şi (auto)între ine
principalele evenimente patologice din PR: inflamaţia, neo-angiogeneza, formarea
panusului articular şi distrucţia tisulară.
Sediul principal al procesului patogenic este sinoviala. Aici se dezvolt
sinovita reumatoidă (panus articular) definit prin proliferarea pseudo-tumoral a
sinoviocitelor, prezen a infiltratului limfo-plasmocitar, neo-angiogeneza şi
dezechilibrul balan ei citokinelor pro- (IL-1β, IL-6, TNFα, IL-17) versus anti-
inflamatorii (IL-4, IL-10). Panusul articular de ine rolul esen ial în ini ierea şi derularea
procesului eroziv, care distruge osul şi cartilajul articular.
118
IL-1 şi TNFα sunt considerate citokine pivot care antreneaz , între in şi
amplific atât inflama ia cât şi distruc ia tisular .
RAPEL CLINIC
Odat diagnosticat (criteriile de diagnostic ACR 1987), se disting trei etape
evolutive ale PR, dominate de durerea inflamatorie, redoare matinal , deform ri şi
distruc ii articulare, impact func ional şi asupra calit ii vie ii, şi anume: PR precoce
(early) respectiv primele 6 luni de la debut, PR în perioada de stare (established) şi AR
în perioada tardiv (late).
AR precoce: debut tipic (artrite cronice cu pattern bilateral şi simetric,
localizate la nivelul articula iilor mici ale membrelor superioare (carp,
metacarpofalangiene, interfalangiene proximale; AR respectǎ articulaţiile
interfalangiene distale) şi membrelor inferioare (metatarsofalangiene) sau atipic,
articular (afectarea asimetric a articula iilor mari - genunchi, şold, cot, glezn ),
eventual extra-articular.
AR în perioada de stare: evolu ie articular cronic progresiv , cu
numeroase acutiz ri ale procesului inflamator; în primii 2 ani de la debut, la 75% din
bolnavi apar devia ii şi deformǎri, eventual luxa ii şi anchiloze articulare în pozi ii
vicioase (mâna reumatoidă, piciorul reumatoid); visceralizǎrile apar mai frecvent în
aceast etap .
AR în perioada tardiv : deform ri, anchiloze şi pozi ii vicioase, cu impact
func ional deosebit legat de deficitul de prehensiune şi ambulatie, cu co-morbidit i şi
complica ii ale bolii şi tratamentului.
EVALUARE ŞI MONITORIZARE ÎN PR
Evaluarea activitǎ ii şi factorilor de prognostic negativ, monitorizarea
r spunsului terapeutic şi a eventualelor efecte secundare legate de medica ie se face
utilizând parametri standardiza i. Setul de parametri obligatoriu de evaluat la orice
pacient cu PR a fost definit de ACR şi cuprinde:
• num rul de articula ii dureroase (NAD) şi tumefiate (NAT) (0-28 articula ii);
•
•
durerea articular (scala vizuala analoga, SAV, 0-10 cm);
aprecierea globala a activita ii bolii de catre medic şi pacient (scala vizuala
•
analoga, SAV, 0-10 cm);
•
parametrii inflamatori (VSH, proteína C reactiva);
modificarile radiologice (scorurile Sharp şi Larsen);
• evaluarea func ional (Health Assessment Questionnaire, HAQ).
Pentru aprecierea activit ii şi r spunsului la tratament se folosesc şi o serie de
•
indici compuşi deriva i din parametrii individuali men iona i, respectiv:
scoruri de activitate a bolii: DAS28 (0-28 Joint Disease Activity Score), CDAI
•
(Clinical Disease Activity Index); SDAI (Simplify Disease Activity Index);
criterii de ameliorare: ACR20, ACR50, ACR70, ACR90 care înseamn
ameliorare cu 20%, 50%, 70% respectiv 90% dintr-o serie de parametri clinici
(num r de articula ii dureroase şi tumefiate, durere, evaluare global a medicului
şi pacientului asupra bolii), biologici (VSH, CRP) şi func ionali (HAQ);
• criteriile de r spuns la tratament EULAR care apreciaz r spunsul ca fiind
favorabil (EULAR > 1.2), parţial sau sub-optimal (0.6< EULAR < 1.2) şi absenţa
•
răspunsului terapeutic (EULAR < 06);
criteriile de remisiune ACR (definite prin absen a simptomatologiei clinice:
durere, tumefac ie articular , redoare matinal , fatigabilitate şi biologice: VSH) şi
EULAR (DAS28<2.6)
119
•
OBIECTIVE TERAPEUTICE ÎN PR
ob inerea remisiunii sau, în condi iile în care aceasta nu este posibil, minimizarea
•
activit ii bolii:
ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii şi inflama iei) prin
•
tratament simptomatic (AINS, antalgice, corticoterapie);
încetinirea sau stoparea progresivit ii radiologice prin tratament patogenic
remisiv (DMARDs) şi biologic;
•
•
men inerea sau refacerea func iei articulare;
reinser ia socio-profesional .
TERAPIA DURERII ÎN PR
1. TIPURI DE MEDICA IE
Principalele categorii de medica ie cu impact direct sau indirect (prin
interven ie asupra inflama iei şi distruc iei tisulare) asupra durerii articulare din PR sunt
(i) analgezicele şi anti-inflamatoriile non-steroidiene (ii) corticoterapia, (iii)
medica ia remisiv DMARDs, Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs şi (iv)
terapia biologic anti-citokinic (anti-TNF, -IL1, -IL6) şi anti-celular (anti-CD20, -
CTLA4).
1.1. ANALGEZICELE ŞI AINS
Nu exist nici un studiu care s ateste o eficacitate superioar a unui
AINS asupra celorlalte în controlul durerea din PR, indiferent de apartenen a sa
la grupul de AINS neselective sau COX2 selective, ci doar diferen e în profilul de
siguran (nivel de eviden Ib).
•
Tipuri de AINS si doze
•
AINS COX-2 selective (coxibi): etoricoxib 90 mg/zi, celecoxib 200-400 mg/zi;
•
AINS parţial selective: meloxicam 15 mg/zi, nimesulide 200 mg/zi;
AINS neselective, clasice – principalele AINS administrate în doze de atac în
perioadele de activitate ale PR, respectiv în doze de între inere (circa jum tate din
doza de atac) în perioadele de cronicitate sunt: diclofenac 150 mg/zi, respectiv 75
mg/zi; piroxicam 40 mg/zi respectiv 20 mg/zi; ketoprofen 200 mg/zi respectiv 100
mg/zi)
În alegerea unui anumit AINS se va ine cont de factorii individuali ai
pacientului (afec iuni gastro-intestinale, astm, afec iuni hepatice, insuficien
renal , boli cardio-vasculare).
Existen a factorilor de risc gastro-intestinal impune (i) profilaxia cu inhibitor
de pomp protonic sau (ii) administrarea misoprostolului în asociere cu AINS
neselectiv sau (iii) adminstrarea de AINS COX-2 selective (grad de recomandare B).
Pacien ii cu risc cardio-vascular necesit adminstrarea concomitent de
aspirin în doz joas (75-160 mg/zi), indiferent de clasa de AINS utilizat (grad de
recomandare B).
La pacien ii cu afectare renală şi impact semnificativ asupra func iei renale
se recomand precau ie în adminstarea AINS pentru evitarea insuficien ei renale
func ionale.
Analgezicele de tipul acetaminofen 2000-4000 mg/zi, p.o. sau opioidelor pot
fi luate în considerare pentru ameliorarea simptomatologiei la pacien i la care AINS
sunt contraindicate/ prost tolerate/ ineficiente. Este recomandat evitarea opioidelor
puternice (morfina, petidina) datorit riscului de dependen . Opioidele slabe sau
combinaţia opioide – acetaminofen nu şi-au dovedit superioritatea fa de
acetaminofen, fiind în plus grefat de multe efecte secundare.
120
1.2. CORTICOTERAPIA
Induce ameliorare clinic (durere şi inflama ie) prompt şi semnificativ ,
existând îns riscul instal rii corticodependen ei şi a efectelor adverse.
Exist trei indica ii principale ale corticoterapiei în PR: (i) puseul de acutizare,
cu scopul de a cupa în interval scurt fenomenul inflamator-distructiv; (ii) manifest rile
sistemice (vasculit , etc); (iii) bridge-therapy, pân la instalarea efectului terapiei
remisive.
Dozele mici (7.5-10 mg/zi prednison sau echivalent) administrate oral se
recomand în: AR precoce, pânǎ la instalarea rǎspunsului adecvat la DMARDs; în
formele active, agresive de boalǎ; la femeile însǎrcinate care au forme AR persistent
active, în schem discontinuǎ sau zi altern ;
Dozele mari (30-40 mg/zi, oral, prednison sau echivalent) sunt folosite
în manifestǎrile sistemice (vasculite, mononeuritis multiplex, serozite).
Mini-pulse-terapia cu metil-prednisolon i.v. 100-250 mg/zi, trei zile consecutiv,
determinǎ ameliorarea semnificativǎ a simptomatologiei inflamatorii (scade TNFα, IL-
1, IL-8), în timp ce pulse-terapia clasic (bolus, 1g zi/ perfuzie, 3 zile consecutiv) este
mai rar folositǎ în PR.
1.3. MEDICA IA REMISIV DMARDS
Principalele medicamente DMARDs utilizate în terapia PR sunt metotrexat-
ul (MTX), leflunomid-ul (LEF), sulfasalazina (SSZ) şi hidroxicloroquin-ul (HCQ). În
condi ii speciale pot fi utilizate ciclosporina A (CsA), azatioprina (AZT), s rurile de
aur, ciclofosfamida (CFM). Medica ia DMARDs se poate adminstra în monoterapie sau
terapie combinat (dubl , tripl asociere). Se impune monitorizarea strict , la interval
predefinite în func ie de agentul utilizat, a eficacit ii şi profilului de siguran a
medica iei remisive.
Methotrexat-ul este gold standard-ul terapeutic în PR, administrându-se ca
medica ie de prim inten ie în doza unic s pt mânal de 10-25 mg, oral sau injectabil
(i.m., s.c). R spunsul terapeutic se instaleaza în 4-6 sǎptǎmâni; dacǎ în interval de 3
luni de administrare nu se înregistreaz ameliorarea parametrilor clinico-biologici, se
creşte doza, se schimbǎ calea de administrare, se face “switch-ul” la un alt DMARDs
sau se introduce terapia combinatǎ. Cele mai utilizate combina ii sunt: MTX+SSZ,
MTX+HCQ, MTX+LEF, MTX+SSZ+HCQ. În situa iile de boalǎ agresivǎ, r spuns
sub-optimal sau la non-responderi, MTX se asociaz cu terapia biologicǎ.
Leflunomid-ul se utilizeazǎ în formele medii şi severe de boalǎ ca terapie de
prima inten ie, alternativ la MTX sau în asociere cu alte DMARDs sau terapia anti-
TNF. Se administreaz 10 sau 20mg/zi, eficacitatea terapiei fiind apreciat dup un
interval de minim 6 s pt mâni în care medica ia devine activ .
Sulfasalazina, DMARDs clasic, adminstrat de primǎ inten ie pentru formele
mai pu in severe de boal , cu debut tardiv sau la pacien ii care au contraindica ii la
MTX. Doza este de 2-3g zilnic, efectul terapeutic devenind vizibil între 6 şi 10
s pt mâni.
Hidroxicloroquin-ul se foloseşte de primǎ inten ie în formele uşoare de PR
sau în combina ii terapeutice cu alte DMARDs în forme de boala moderate sau severe.
Doza de atac este de 400mg/zi, 2-3 luni, apoi de între inere 200mg/zi, eficien ǎ este
tardivǎ, dupǎ 2-6 luni de la ini iere.
1.4. TERAPIA BIOLOGIC ANTI-CITOKINIC (ANTI-TNF, ANTI-IL6,
ANTI-IL-1) ŞI ANTI-CELULAR (ANTI-CD20, ANTI-CTLA4)
Blocan ii de TNFα. Trei agen i anti-TNF sunt aproba i actualmente în ar
ca agen i biologici de prim linie pentru terapia PR, doi anticorpi monoclonali anti-
121
TNF, infliximab (INF) respectiv adalimumab (ADA), şi un receptor solubil al TNF,
etanercept (ETN). Inhibitorii de TNF nu au doar ac iune impotriva celor dou procese
patogenice pivot ale PR (inflama ia şi distruc ia tisular ), ci şi o ac iune antalgic
extrem de important şi rapid .
Infliximab-ul, primul blocant de TNFα introdus în PR, are efect terapeutic în
combina ie cu MTX, asigurând ameliorare clinic rapid şi limitarea progresiei
radiologice în formele moderate şi sever active de boal f r r spuns la terapia clasic .
Doza este 3-5 mg/kgc/perfuzie, conform protocolului standard (sǎptǎmânile 0, 2, 6,
apoi la 8 saptamâni interval), cu posibilitatea de a creşte pân la 10 mg/kg/perfuzie sau
a limita intervalul dintre perfuzii (6 s pt mâni) în condi iile r spunsului sub-optimal.
Etanercept-ul se foloseşte în doz de 50 mg/sǎptǎmǎn în administrare unic
subcutanat . Se asociazǎ de obicei cu MTX, dar eficacitatea a fost demonstrat şi în
monoterapie.
Adalimumab-ul, primul aticorp anti-TNF total umanizat, este eficient în
doz de 40mg la intervale de 2 sǎptǎmâni, subcutanat, fie în monoterapie, fie în
combina ie cu alte DMARDs.
Indica iile terapiei anti-TNF sunt formele active severe de boalǎ
(DAS28>5.1), f r r spuns sau cu efecte secundare la terapia DMARDs clasic .
Contraindica iile sunt în principal legate de demonstrarea infec iei TB şi a infec iei
virale hepatitice, a neoplaziilor în antecedente şi a patologiei cardio-vasculare de tipul
insuficien ei cardiace severe.
Al i agen i biologici
Rituximab-ul (RTX), anticorp monoclonal anti-CD20, este indicat ca agent
biologic de linia a doua în formele de PR activ , cu r spuns inadecvat la cel pu in un
agent anti-TNF. Se admistreaz doar în combina ie cu MTX, în cicluri terapeutice
repetate la interval de 6 luni, readminstrarea fiind condi ionat de r spunsul terapeutic
la adminstrarea anterioar şi de men inerea unui nivel de activitate a PR ce reclam
continuarea terapie biologice; un ciclu de tratament presupune dou p.i.v. a câte 1000
mg RTX, efectuate la interval de 15 zile.
Abatacept-ul (ABA) este un agent biologic de linia a doua ce are drept int
moleculele co-stimulatorii care asigur cooperarea între celulele T şi B şi este indicat în
caz de eşec la agen ii anti-TNF, în forme active de boal .
Anakinra, blocant de IL-1, este indicat în asociere cu MTX în formele
active de PR, f r r spuns la terapia remisiv clasic , în doza de 100mg/zi, subcutanat.
Tocilizumab-ul (TCZ), anticorp monoclonal anti-IL6, este, de asemenea,
indicat în forme de boal cu r spuns suboptimal la un prim agent biologic.
2.TERAPIA CHIRURGICAL
În stadiile precoce, în special în formele mono-articulare sau în cele în care
predomin afectarea unei articula ii mari (cel mai frecvent genunchi), se poate efectua
sinovectomie. Condi ia necesar este integritatea osului subcondral, beneficiile fiind
legate de impactul asupra durerii şi func iei articulare, f r a avea influen asupra
procesului reumatoid.
În stadii tardive se poate apela la chirurgie reparatorie (de reaxare) a mâini şi a
piciorului sau endoprotezare (şold, genunchi). Chirurgia reparatorie se aplicǎ în faze de
stabilizare a bolii şi este precedatǎ şi urmatǎ de programe de reeducare func ionalǎ.
122
3.ALGORITMUL TERAPEUTIC AL DURERII ÎN PR
RECOMAND RI
1. Scopul terapiei în PR este minimizarea activit ii bolii (nivel de eviden I,
grad de recomandare A).
2. Terapia de prim inten ie în formele active de PR este terapia remisiv
DMARDs (MTX, LEF, SSZ, HCQ) ce urm reşte sc derea activit ii bolii şi încetinirea
progresiei radiologice (grad de recomandare B, C).
123
3. Terapia biologic este recomandat în caz de eşec la terapia remisiv clasic ;
administrarea pe termen lung este condi ionat de demonstrarea r spunsului terapeutic
(nivel de eviden I, grad de recomandare A).
4. DMARDs şi terapia biologic sunt terapii pe termen mediu sau lung (nivel de
eviden I, grad de recomandare A), a c ror întrerupere creşte riscul de acutizare şi
progresia bolii (nivel de eviden II, grad de recomandare B).
5. Este necesar controlul etapizat al durerii prin analgezice şi, pe perioade
scurte, co-prescrip ie de AINS în asociere cu inhibitori de pomp protonic (nivel de
eviden I, A).
6. Durerea de intensitate medie presupune adminstrare de acetaminofen (grad de
recomandare A), în timp ce durerea moderat sau sever necesit AINS COX-2
selective sau neselective, în func ie de factorii de risc gastro-intestinali, cardio-
vasculari şi renali (grad de recomandare B).
7. Dac nu se obtine controlul durerii prin DMARDs şi AINS, se indic
asocierea de acetaminofen (grad de recomandare B).
8. Existen a factorilor de risc gastro-intestinal impune profilaxia cu inhibitor de
pomp protonic / misoprostol în asociere cu AINS neselectiv sau adminstrarea de
AINS COX-2 selective (grad de recomandare B). Profilaxia cu aspirin in doza joasa
(75-160 mg/zi) se realizeaza la cei cu risc cardio-vascular indiferent de clasa de AINS
(grad de recomandare B)
9. Corticoterapia sistemic în doze joase (maximum 15 mg prednison sau
echivalent/zi, adminstrare unic ) pe termen scurt este indicat dat fiind controlul durerii
şi demonstrarea limit rii progresiei radiologice a leziunilor de tip eroziv în primii doi
ani de la debut. Se impune profilaxie cu bisfosfona i, suplimentare de calciu şi vitamina
D pentru diminuarea riscului de osteoporoz corticoid-indus (nivel de eviden I, grad
de recomandare A, B).
10. Corticosteroizii intra-articular trebuie lua i în aten ie în puseele evolutive,
caracterizate prin inflama ie şi efuziune intra-articular ; se pot adminstra oricând pe
durata bolii (grad de recomandare B).
11. Opioizii au indica ie în formele de boal în care nu se ob ine controlul durerii
şi impactul acesteia asupra calit ii vie ii este semnificativ (grad de recomandare B).
Durerea moderat sau sever reclam administrarea de morfin , oxicodon, hidrocodon
sau a altor opioizi agonişti de receptori mu, fie izolat fie în combina ie cu un AINS sau
cu acetaminofen (grad de recomandare B). Codeina şi propoxifenul sunt contraindicate
ca urmare a efectelor secundare şi a eficacit ii analgezice limitate (grad de
recomandare B)
12. Se recomand evaluarea anual a activit ii bolii, distruc iei tisulare,
impactului func ional, precum şi a comorbidit ilor (nivel de eviden III, grad de
recomandare C), inclusiv aprecierea riscului cardio-vascular (nivel de eviden II, grad
de recomandare A)
SPONDILITA ANCHILOZANT
DEFINI IE
Spondilita anchilozant (SA) este o boalǎ inflamatorie cronicǎ cu
determinism imun definit prin (i) manifestǎri la nivelul aparatului locomotor, axiale
(articula iile sacro-iliace, coloana vertebral ) şi periferice (enteze, locul de inser ie a
tendonului/ capsulei la nivelul osului, şi articula iile periferice) şi prin (ii) numeroase
manifest ri sistemice. Caracteristica principal a bolii este evolu ie spre anchilozǎ prin
124
înlocuirea inflama iei cu producere de os. Prima descriere clinic apar ine lui
Bechterew, în 1957.
RAPEL PATOGENIC
Interven ia factorilor trigger infec iosi (Klebsiella pneumoniae, E. coli şi alte
bacterii Gram negative) pe un teren cu susceptibilitate genetic (antigenul HLA-B27 în
90% cazuri cu sub-tipuri B2701-09) amorseaz mimetismul molecular şi toleran a
imunologic generând inflama ie şi, consecutiv, osificare, elementele esen iale
imunopatogenice în SA.
RAPEL CLINIC
SA este o boal cu evolu ie cronic , cu numeroase pusee de acutizare
condi ionate de triggeri infec ioşi. Dac stadiile ini iale sunt dominate de fenomenele
inflamatorii articulare şi/sau entezitice cu expresie axial şi/sau periferic , durerea fiind
exponentul de baz , stadiile tardive au ca expresie major limitarea mobilit ii
vertebrale, eventual anchiloza, suportul fiind osificarea.
Boala este sugerat de o serie de elemente între care se remarc durerea
vertebral mai ales la nivel lombar inferior (low back pain), dorsal sau cervical, ini ial
cu caracter mecanic, apoi inflamator; sciatica în “bascul ” (alternan a iradierii durerii
vertebrale lombo-sacrate pe fa a posterioar a membrelor inferioare); redoarea
(stiffness) matinal vertebral ; oligo-artritele asimetrice, cu afectare predominant a
articula iilor mari ale membrelor inferioare, generatoare de durere cronic ; entezitele
(talalgii generate de tendinita achilianǎ sau aponevrozita plantar , dureri la nivelul
tuberozit ii anterioare a tibiei, etc). Istoricul familial, background-ul genetic, afectarea
predominant a b rbatului tân r (18-35 ani) sunt, de asemenea, de men ionat.
Etapa tardivǎ este caracterizat de limitarea mobilit ii vertebrale, clasic fiind
descris atitudinea de “schior” (pozi ie vicioasǎ a corpului caracterizatǎ de proiec ia
anterioarǎ a capului, accentuarea cifozei dorsale, rectitudine lombarǎ, umeri în
anteproiec ie, abdomen proeminent, flexia articula iilor coxo-femurale şi a
genunchilor); aceasta este apanajul stadiilor avansate de boal , relevant mai ales în
lipsa terapiei.
EVALUARE ŞI MONITORIZARE ÎN SA
Evaluarea activitǎ ii şi evolu iei SA se realizeazǎ cu ajutorul unor indici
•
valida i, între care cei mai importan i sunt:
•
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index);
•
BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index);
BASMI (Bath Ankylosing Săpondylitis Metrologic Index).
Grupul de studiu al spondilitei anchilozante (ASAS) a introdus şi validat un
indice de r spuns la tratament ce permite evaluarea eficacit ii terapiei; cuprinde
durerea, func ia fizic , inflama ia şi aprecierea global a pacientului asupra bolii.
ASAS-20 înseamn amelioarea cu cel pu in 20% a criteriilor principale clasificând
astfel starea de responder sau non responder la tratament.
•
OBIECTIVE TERAPEUTICE
reducerea inflama iei şi durerii;
•
•
încetinirea evolu iei bolii;
•
prevenirea anchilozelor, deformǎrilor, pozi iilor vicioase, a dizabilitǎ ii;
reducerea deficitului locomotor şi respirator;
• recunoaşterea şi tratametul complica iilor extra-articulare.
125
TERAPIA DURERII ÎN SA
Principalele categorii de medica ie cu impact direct sau indirect asupra durerii
din SA sunt (i) analgezicele şi anti-inflamatoriile, (ii) remisivele DMARDs şi (iii)
agen ii biologici anti-TNFα.
1.1.ANTALGICE ŞI ANTI-INFLAMATORII
AINS se folosesc ca terapie simptomatic , anti-inflamatorie şi antalgic , deşi
numeroşi autori le considerǎ drept medicamente de bazǎ în SA, mai ales în formele
axiale. Administrate pe termen scurt amelioreaz durerea vertebral , articular şi
func ionalitatea (nivel de eviden Ib).
Nu exista nici un studiu care s ateste eficacitatea superioar a unui
AINS asupra celorlalte în SA, indiferent de clasa utilizat . Cele mai utilizate dintre
AINS clasice sunt indometacinul, naproxenul, ibuprofenul, diclofenacul, meloxicamul,
iar dintre cele COX-2 selective coxibii (celecoxib, etoricoxib). Coxibii au eficacitate
similar AINS clasice asupra durerii vertebrale, neexistând îns studii clinice
randomizate specifice asupra manifest rilor periferice.
Mod de administrare. AINS va fi administrat seara pentru ameliorarea
simptomatologiei nocturne. Se prefer AINS cu timp de înjum t ire lung. Se
recomand reevaluare la 6 s pt mâni a dozelor, complian ei şi toleran ei.
Durata tratamentului. Exist înca dispute dac AINS trebuie admistrate la
nevoie sau pe termen lung, administrarea de durat fiind grefat de multe dintre
efectele secundare caracteristice grupei. Studii recente cu celecoxib folosit zilnic timp
de 2 ani au aratat încetinerea bolii prin diminuarea progresiei radiologice a
sindesmofitelor [Wanders, 2005].
În alegerea unui anumit AINS se va ine cont de comorbidit i (afec iuni
gastro-intestinale, astm bronsic, afec iuni hepatice, insuficien a renal , boli cardio-
vasculare).
AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ/recent,
hemoragie digestiv actual /recent şi se folosesc cu precau ie, obligatoriu cu protec ie
gastric dac exist antecedente de acest tip. Coxibii sunt contraindica i în caz de ulcer
sau hemoragie digestiv active. Se recomand asocierea inhibitorilor de pomp
protonic sau a misoprostolului sau administrarea de acetamonifen în condi iile
patologiei gastro-intestinale semnificative.
La pacien i cu patologie cardio-vasculară este indicat profilaxia cu doze
mici de aspirin (75-160 mg zilnic, oral).
Se recomand precau ie în adminstarea AINS, atât clasice cât şi COX2-
selective, pentru evitarea insuficien ei renale func ionale în condi iile patologiei renale.
ANALGEZICE de tipul acetaminofenului şi opioidelor pot fi luate în
considerare pentru ameliorarea simptomatologiei la pacien i la care AINS sunt
contraindicate/ prost tolerate/ ineficiente. Este recomandat evitarea opioidelor
puternice (morfina, petidina) datorit riscului de dependen . Opioidele slabe sau
combina ia opioide-acetaminofen nu şi-au dovedit superioritatea fa de acetaminofen,
fiind în plus grefat de multe efecte secundare.
CORTICOTERAPIA are indica ie limitatǎ pentru controlul durerii şi
inflama iei din SA. Administrarea sistemic se face rar, doar în uveite şi alte
manifestǎri sistemice, sau în artritele trenante refractare; dozele sunt în general mici,
10mg/zi (exceptând uveitele), administrate timp limitat, 2-3 s pt mâni. Administrarea
localǎ (la nivelul entezelor, peri- şi intra-articular) determin ameliorarea
simptomatologiei algice.
126
1.2.MEDICA IA REMISIVǍ
Urm reşte în principal controlul proceselor patogenice caracteristice SA,
adresându-se secundar fenomenelor algice. Câteva DMARDs şi-au dovedit eficacitatea
în formele periferice de SA, în principal sulfasalazina, f r a fi demonstrat îns
utilitatea imunosupresoarelor în formele axiale de boal .
Sulfasalazina, în doza de 2-3g/zi; dat fiind propriet ile sale anti-inflamatorii
şi imunomodulatoare, are efecte benefice reuşind sǎ influen eze favorabil
progresivitatea bolii şi durerea, mai ales în formele cu manifest ri periferice.
Numeroase studii o sus in ca tratament de fond în uveite, ob inându-se spa ierea
etapelor acute. Nu influen eaz evolu ia formelor axiale, iar pentru entezopatii are clasa
de indicatie IV.
Methotrexat-ul. Studiile nu au aratat un beneficiu semnificativ la pacien ii
trata i cu metotrexat ± AINS fa de grupul control. Poate fi considerat o a doua
op iune, dup sulfasalazin , pentru afectarea periferic din spondilite (nivel de eviden
IIb). Se pot folosi doze de 7.5-25mg s pt mânal oral sau injectabil. Adminstrarea
concomitent a acidului folic reduce toxicitatea MTX.
1.3.TERAPIA BIOLOGICǍ ANTI-TNFΑ
Realizeaz controlul rapid (2 s pt mâni) şi sus inut al durerii, fiind în
principal adresat proceselor patogenice caracteristice SA, şi este indicatǎ în
•
urm toarele situa ii:
forme active de boalǎ (scor BASDAI > 4) de cel pu in 4 sǎptǎmâni, f r r spuns la
cel pu in 2 AINS administrate la dozele maxime indicate, timp de 3 luni fiecare,
sau în condi iile în care AINS a fost întrerupt din cauza intoleran ei sau
•
contraindica iilor;
la cei cu SA formǎ periferic şi f r r spuns, dup cel pu in 4 luni, la dozele
standard de sulfasalazin .
Se utilizeaz cei trei agen i anti-TNF cunoscu i din terapia PR, respectiv
etanercept (doza de 25 mg x 2/ s pt mân sau 50 mg s.c. s pt mânal, administrare
unic ); infliximab (5-10 mg/kgc, intravenos, la 0, 2, 6, 8 s pt mâni interval, conform
schemei standard), adalimumab (40 mg s.c./s pt mân ) (nivel de eviden Ib).
Întreruperea terapiei este urmat frecvent de rec deri. Este cunoscut faptul c în
poliartrita reumatoid asocierea unui DMARDs (de regula methotrexat) creşte
eficacitatea terapiei biologice. La pacien ii cu spondilit studiile nu au aratat nici un
beneficiu al acestei asocieri.
Nu exist înc date suficiente care s precizeze durata optim a tratamentului.
Contraindica iile şi conduita în condi iile de non-responsivitate respect cele
men ionate la PR.
2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Eşecul terapiei farmacologice şi nonfarmacologice la pacien ii cu boal
agresiv impune corectarea chirurgical a ankilozelor osoase, complica iilor.
Artroplastia total de şold (nivel de eviden IV) are ca indica ie durerea
intens , refractar la nivelul şoldului, asociind impoten a func ional marcat şi
distruc ii severe la acest nivel, eviden iate radiologic.
Terapia chirurgical la nivelul coloanei vertebrale are urm toarele indica ii:
deformarea cifotic cu alterare important a statusului func ional; pseudoartroza
dureroas la nivelul coloanei vertebrale; fracturi vertebrale cu instabilitate func ional ;
complica ii neurologice: stenoza de canal spinal, mielopatie, sindrom de coada de cal.
În func ie de simptomatologia şi modific rile specifice ale pacientului se pot
practica mai multe tipuri de interven ie chirurgical : metode de realiniere osoas pentru
127
corec ia deform rii (osteotomie de închidere/ deschidere a coloanei, artrodeza fixat );
decompresie chirurghical a r d cinilor nervoase la nivelul coloanei vertebrale.
3.ALGORITMUL TERAPEUTIC AL DURERII ÎN SA (FIGURILE 3 ŞI 4)
Fig. 3. Algoritm de tratament a durerii în forma axial de SA
Fig.4. Algoritm de tratament a durerii în forma periferic a SA
ARTROZA
DEFINI IE
(Osteo)Artroza (OA) sau reumatismul cronic degenerativ sau osteoartrita
este o artropatie cronic degenerativ a c rei leziune principal este reprezentat de
degradarea progresiv a cartilajului articular; secundar se adaug suferin a osoas de tip
productiv (osteofite) şi afectarea inflamatorie a celorlalte structuri articulare (sinovial ,
capsul , menisc).
Preluând defini ia ACR, OA reprezint un grup heterogen din punct de
vedere etiologic şi clinic, cu manifest ri antomo-atologice, radiologice şi biologice
comune, generatoare de suferin cronic mio-artro-kinetic ; expresia clinic este
dominat de durere, redoare articular şi deteriorare func ional .
RAPEL PATOGENIC
Fiziopatologia procesului artrozic este complex , fiind consecin a atât a
fenomenelor degradative cât şi a celor de reparare tisular ; dac stadiile ini iale sunt
dominate de fenomenele reparatorii, în etapele avansate predomin distruc ia
cartilaginoas .
128
Suferin a principal apar ine cartilajului articular – condroliza, degradarea sa
fiind urmat de denudarea osului subchondral pe arii largi; osul reac ioneaz prin
producţie osoasă de tip osteocondensare subcondral şi osteofitoz , în timp ce
sinoviala particip activ printr-o reacţie inflamatorie dependent de produşii rezulta i
din procesele de distruc ie cartilaginoas .
Elementul patogenic principal este bulversarea metabolismului condrocitar,
cu apari ia modific rilor cantitative şi calitative ale componentelor matriciale: scade
sinteza proteoglicanilor şi agregabilitatea lor în lan uri de dimensiuni mari, scade
capacitatea de legare a acidului hialuronic, scade sinteza de colagen tip II şi este
promovat sinteza unor subtipuri particulare de colagen (I, III, IX) care nu respect
rezisten a şi elasticitatea normal .
Matricea cartilaginoasa extra-celular este, în consecin , hiperhidratat , îşi
pierde rezisten a la compresiune, element cu impact deosebit asupra func iei
condrocitare. Enzimele proteolitice şi mediatorii pro-inflamatori (citokine,
prostaglandine, oxid nitric) prezente în exces în articula ia artrozic , joaca rol esen ial
în degradarea cartilajului.
În noile condi ii biochimice şi biomecanice, osul subcondral reac ioneaz
prin remaniere structural (geode subcondrale), osteoscleroz şi produc ii marginale
(osteofitele).
Membrana sinovial în prezen a excesului de detritusuri cartilaginoase,
enzime şi citokine r spunde prin inflama ie, creându-se un cerc vicios ce amplific şi
perpetueaz fenomenele degradative ale cartilajului.
RAPEL CLINIC
OA este o artropatie cronic , non-inflamatorie, lent progresiv , cu un
polimorfism clinic dependent de localizare, form evolutiv şi func ional .
Diagnosticul OA este cu uşurin stabilit dac se iau în aten ie elementele de
ordin general (vârst , sex, condi ii de munc ), factorii de risc pentru dezvoltarea bolii,
modalitatea de debut a suferin ei articulare, precum şi elemente legate de caracterul
simptomelor.
Principalele elemente ce stau la baza definirii clinice a OA sunt durerea,
afectarea func ional cu limitarea mobilit ii articulare şi a perimetrului de mers.
Durerea, element clinic caracteristic, îmbrac în fazele ini iale caracter
mecanic (se accentueaz cu solicitarea articular şi diminu cu repausul articular), apoi
devine permanent .
Limitarea funcţională (redoarea articulară) şi a perimetrului de mers apare
precoce mai ales în artrozele articula iilor portante.
Instabilitatea articulară, descris mai ales la nivelul genunchiului, apare în
fazele avansate, consecin a laxit ii şi/sau rupturilor capsulo-ligamentare şi
hipofunc iei cvadricepsului. Genum valgum sau varum apare tot ca o consecin a
deterior rii aparatului capsular şi ligamentar. Se creaz un cerc vicios: instabilitate –
degradare cartilaj – instabilitate, ce contribuie suplimentar la agravarea şi progresia
leziunilor cartilajului;
Blocajul articular, apanajul fazelor avansate de boal , apare în prezen a
“şoarecilor intra-articulari”, fragmente de cartilaj prezente în cavitatea articular ce
blocheaza mişcarea prin interpunere în spa iul articular.
EVALUARE ŞI MONITORIZARE
Tendin a evaluatorie ce s-a dezvoltat în numeroase domenii de suferin
reumatismal se manifest şi în grupul OA, boli cronice progresive cu mers c tre
invaliditate.
129
Evaluarea artrozicului se face din punct de vedere clinic (subiectiv şi
obiectiv), radiologic (scara Kellegren Lawrance), func ional (indicele WOMAC,
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), al activit ii fizice
(AIMS, Arthritis Impact Measurement Scales), SF-36 (Short Form-36), al calit ii vie ii
(HAQ sau HAQol).
•
Cei mai folosi i sunt urm torii indici:
indexul WOMAC ce abordeaz trei dimensiuni ale OA: durerea, redoarea şi
•
impactul asupra activitatii fizice;
AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales): m soar mobilitatea, activitatea
fizic (activities of daily living), dexteritatea, durerea, depresia, anxietatea şi
activit ile sociale.
•
educa ia pacientului pentru a în elege condi iile ce au concurat la apari ia bolii,
pentru a se edifica asupra evolu iei ce conduce la pierderea capacit ii func ionale
şi pentru a respecta m surile de igien articular ;
•
•
ameliorarea durerii;
men inerea şi/sau ameliorarea func iei mio-articulare;
•
•
limitarea progresiei leziunilor;
men inerea calit ii vie ii.
TERAPIA DURERII ÎN ARTROZ
Principalele categorii de medica ie cu impact direct sau indirect asupra durerii
din OA sunt (i) analgezicele şi AINS, (ii) terapia intra-articular : corticosteroizii şi
acidul hialuronic, (iii) medica ia cu viz condroprotectoare.
1.1.ANTALGICE ŞI AINS
ANALGEZICE. Prima alegere în combaterea durerii în formele uşoare şi
moderate de artroz este, în conformitate cu ghidurile ACR şi EULAR, acetaminofen –
ul, analgezic non-opioid oral, în doz de pân la 3- 4g/zi (nivel de eviden II, grad de
recomandare B).
O alt indica ie a acetaminofenului şi opioidelor uşoare (codeina,
dextropropoxifena, tramadol 100- 200mg/ zi) este controlul durerii în condi iile în care
AINS sunt contraindicate/ prost tolerate/ ineficiente.
Este recomandat evitarea opioidelor puternice (morfina, petidina) datorit
riscului de dependen . Opioidele slabe sau combina ia opioide-acetaminofen nu si-a
dovedit superioritatea fa de acetaminofen, fiind, în plus, grefat de multe efecte
secundare. Medica ia opioid se poate asocia cu oricare AINS (nivel de eviden Ia).
AINS. Tradi ional, AINS sunt agen ii terapeutici cei mai utiliza i în OA, atât
din clasa celor neselective, cât şi COX 2-selective. Administrarea lor trebuie
interpretat atât sub raportul avantajelor, dar mai ales al dezavantajelor: rolul nedorit
asupra cartilajului; toxicitatea gastric , hepatic , medular , renal (exprimate mai ales
în condi ii de durat prelungit , posologie înalt şi la vârstnic).
În cazul unui r spuns inadecvat la antalgice şi în durerea moderat sau sever
se administeaz AINS non- selective sau COX2- specifice singure sau în asociere cu
acetaminofenul, la doza minim eficace şi, de obicei, de manier discontinu , artroza
având o evolu ie ondulant , lent progresiv , cu perioade de acutizare (nivel de eviden
Ia). O evaluare Cochrane recent nu eviden iaz diferen e de eficacitate între variantele
de AINS; decizia asupra produsului se face în rela ie cu tolerabilitatea, acceptabilitatea
bolnavului şi pre ; nu sunt eviden e pentru modelul uman asupra rolului distructiv al
130
AINS pe cartilaj.
În alegerea unui anumit AINS se va ine cont de comorbidit i (afec iuni
gastro-intestinale, astm bronsic, afec iuni hepatice, insuficien renal , boli
cardio-vasculare).
AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ/recent,
hemoragie digestiv actual /recent şi se folosesc cu precau ie, obligatoriu cu protec ie
gastric dac exist antecedente de acest tip. Coxibii sunt contraindica i în caz de ulcer
sau hemoragie digestiv active. Se recomand asocierea inhibitorilor de pomp
protonic sau a misoprostolului sau administrarea de acetamonifen în conditiile
patologiei gastro-intestinale semnificative (nivel de eviden II, grad de recomandare
B).
La pacien i cu patologie cardio-vasculară este indicat profilaxia cu doze
mici de aspirin (75-160 mg zilnic, oral). Se recomand precau ie în adminstarea AINS,
atât clasice cât şi COX2-selective pentru evitarea insuficien ei renale func ionale în
condi iile patologiei renale. Se recomand evitarea AINS la pacien i cu afectare renal
sever (clearance creatinin < 35 ml/min).
Medica ia topic : unguente sau geluri cu capsaicin şi alte AINS (nu exist
nivel de eviden ).
1.2.TERAPIA INTRA-ARTICULAR
1.2.1. GLUCOCORTICOIZII
Administrarea intra-articular de produşi cu ac iune retard de tipul
betametazonei este valoroas în caz de durere şi inflama ie acut (recomandarea ACR)
sau de exacerbare algic acompaniat de epanşament (recomandarea EULAR) (nivel de
eviden II, grad de recomandare B). Indica ia nu trebuie sa fie abuziv , deci nu trebuie
s dep şeasc 3-4 aplica ii/ an. Injectarea intra-articular a corticoizilor retard are
efecte benefice, evenimentele adverse fiind reduse ca frecven în aplica ii judicioase.
Corticoizii pe cale general nu au indica ie în artroz .
1.2.2. VÂSCOSUPLIMENTAREA CU ACID HIALURONIC
Lichidul articular este un ultrafiltrat de plasma îmboga it cu acid hialuronic
produs de sinoviocite; acidul hialuronic este un constituient activ al lichidului sinovial,
un contibutor major la men inerea vâscozit ii şi elasticit ii cartilajului. În OA acidul
hialuronic scade cantitativ şi este compromis calitativ. Suplimentarea prin aport exogen
de acid hialuronic şi polimeri de hialuronan a fost aprobat din anul 1997 în artroza de
genunchi simptomatic , metodologia fiind sus inut de argumente teoretice şi practice.
Hialuronatul de sodiu (OrtoViscR, SynovialR, HyalganR), molecule cu
greutate molecular mare sau mic , se administreaza secven ial (1 injec ie intra-
articular s pt mânal , 3-5 s pt mâni consecutiv, 1-2 cicluri anual în func ie de
preparatul utilizat).
Vâscosuplimentarea este efectiv în OA de genunchi pentru controlul durerii,
func iei articulare şi aprecierii globale a pacientului în s pt mânile 5-13 ce urmeaz
ciclului de administrare. Se adreseaz durerii moderate sau severe din OA de genunchi
(nivel de eviden I şi II, grad de recomandare neconcludent).
1.3. SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in OA)
SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in OA) – sulfatul de
glucozamina şi chondroitin sulfatul (ArtrostopR, Artroflex compusR, DonaR,
FlexodonaR), diacerheina (ART50R), extractul de soia şi avocado (PiascledineR) – au
efect simptomatic în OA şi toxicitate redus ; moleculele structuro- modificatoare şi
farmacologic active, adevaratele condroprotectoare, nu sunt înc identificate.
Glucozamina şi chondroitin sulfatul sunt componen i ai glucozaminglicanilor
131
(GAG), molecule importante în men inerea propriet ilor mecanice ale esutului
cartilaginos. În multe ghiduri terapeutice sulfatul de glucozamin şi chondroitin sulfatul
sunt considerate suplimente nutritive (UK) ce se adreseaz metabolismului condrocitar.
Sunt produşi lipsiti de toxicitate, iar beneficiul terapeutic apare în adminstrarea pe
termen lung. O analiza Cochrane pe studiile efectuate cu preparatul DonaR a ar tat un
rezultat WOMAC pe durere, redoare şi func ia articular diferen iat fa de placebo. Un
studiu NIH cu sulfatul de glucozamin singur sau în combina ie nu relev beneficiu pe
durere.
2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Eşecul terapiei farmacologice şi non-farmacologice la pacien ii cu boal
agresiv impune corectarea chirurgical a ankilozelor osoase, complica iilor.
În func ie de simptomatologia şi modific rile specifice ale pacientului se pot
practica mai multe tipuri de interven ie chirurgical : metode de realiniere osoas pentru
corec ia deform rii (osteotomie de închidere/ deschidere a coloanei, artrodeza fixat );
decompresie chirurghical a r d cinilor nervoase la nivelul coloanei vertebrale.
Terapia de protezare/ replacement (nivel de eviden III). Endoprotezarea
reprezint modalitatea chirurgical , radical , ce elimin durerea şi reface func ia
segmentului. Consensul general pentru indica ia de implantare a unei proteze este
pacientul cu durere şi dizabilitate persistentă ce interfer ADL, neinfluen at de
medica ia anti-durere şi care are leziune de degenerare articular manideste.
Tratamentul chirurgical în OA de genunchi presupune (i) chirurgia
artroscopică – adresat stadiilor ini iale (lavajul artroscopic) dar şi celor mai avansate
(îndepartarea „şoarecilor articulari”), cât şi (ii) intervenţia radicală de protezare (uni-,
bi-compartimental , total ); momentul optim al protezarii este situat înaintea
deterior rii masive a biomecanicii membrului inferior şi necesit integritatea aparatului
ligamentar al genunchiului.
Artroplastia total de şold are ca indica ie durerea intens , refractar , la
nivelul şoldului, asociind impoten func ional marcat şi distruc ii severe la acest
nivel, eviden iate radiologic.
3.ALGORITMUL TERAPEUTIC AL DURERII ÎN ARTROZA DE GENUNCHI
ŞI DE ŞOLD (figura 5)
Fig. nr. 5. Algoritm terapeutic al durerii în artroz

132
RECOMAND RILE ACR
1. Management-ul optim al OA se realizeaz prin asocierea tratamentului non-
farmacologic şi farmacologic;
2. Tratamentul OA de şold şi genunchi este orientat de factorii de risc locali
articulari şi generali;
3. Este recomandat participarea pacien ilor cu OA simptomatic la programe
educa ionale, modificarea stilului de via (nivel de eviden II, B), sc derea ponderal
cu minimum 5% în condi iile în care indicele de mas osoas >25) (nivel de eviden
IA) .
4. Se recomand participarea pacientului OA genunchi simptomatic la
programe de recuperare – exerci ii de fitness aerobic cu impact sc zut (nivel de
eviden IA), antrenarea cvadricepsului (nivel de eviden IIB), exerci iile de
flexibilitate/ men inerea amplitudinii de mişcare fiind op ionale (nivel de eviden VC).
5. Prima alegere pentru controlul durerii, dat fiind eficacitatea şi siguran a este
acetaminofenul (pân la 4 g/ zi) în formele uşoare şi moderate (nivel de eviden II,
grad de recomandare B);
6. AINS în doza minim eficace vor fi introduse suplimentar sau vor înlocui
acetaminofenul în cazul unui r spuns inadecvat; pacien ii cu risc gastro-intestinal
crescut au indicatie pentru AINS şi gastroprotectie, sau COX 2-selective (nivel de
eviden II, grad de recomandare B);
7. Analgezicele opioide cu sau f r asociere de acetaminofen sunt utilizate la
pacien ii consumatori sau nu de AINS selective sau non-selective; sunt contraindicate
la cei cu fenomene de intoleran (nivel de eviden II, grad de recomandare B);
8. SYSADOA (glucozamina şi chondroitin sulfatul, diacerheina, extractul de
avocado şi acidul hialuronic) au efect simptomatic şi toxicitate sc zut ;
9. Corticosteroizii intra-articular se recomand pacien ilor în puseu inflamator
f r r spuns la analgezice sau AINS (nivel de eviden II, grad de recomandare B);
10. Vâscosuplimentarea intra-articular cu acid hialuronic se adreseaz durerii
moderate sau severe din OA de genunchi (grad de eviden I şi II, grad de recomandare
neconcludent);
11. Osteotomiile şi alte procedee chirurgicale se indic la pacien ii tineri cu OA
simptomatic , mai ales în prezen a displaziilor (varus, valgus);
12. Proteza de şold şi genunchi se indic la pacien ii cu procese radiologice
manifeste ce caracterizeaz evolu ia OA şi care prezint durere refractar la tratament şi
dizabilitate.
DUREREA LOMBARA JOAS (LOW BACK PAIN)

DEFINI IE
Patologia vertebral , remarcabil prin frecven , poten ial invalidant şi
costuri, recunoaşte drept principale elemente generatoare fenomenele mecanice şi
degenerative.
Durerea lombar joas (Low Back Pain, LBP) reprezint cea de-a cincea
condi ie care impune adresabilitate la medicul de familie (SUA); mai mult, circa o
treime dintre pacien i se confrunt cu LBP persistent , moderat , impactul func ional,
profesional şi asupra calit tii vie ii fiind semnificativ.
RAPEL ETIOPATOGENIC
Etiologia suferin ei disco-vertebrale re ine urm toarele: (i) hernia de disc (pân
la 80% în condi iile unei suferin e de colon lombar joas şi doar 60% în cazul
133
interes rii lombare înalte, L3-L4); (ii) patologia degenerativ vertebral - hiperostoza
vertebral Forestier, spondilolistezisul, stenoza vertebral ; (iii) fracturile vertebrale;
(iv) patologia inflamatorie (spondilartrite); (v) patologia infec ioas (abcese epidurale,
osteomielit , etc); (vi) tumorile primitive sau metastatice; (vii) osteoporoza,
osteomalacia; boala Paget; mielomul multiplu.
Aşa-numitele red flags (Williams) sunt condi iile ce trebuie s atrag aten ia de
la început în cazul patologiei vertebrale, şi anume: (i) traumatismul semnificativ sau
moderat la o vârst mai mare de 50 ani; (ii) sc derea inexplicabil în greutate; (iii)
sindromul febril de etiologie neprecizat ; (iv) neoplaziile în curs de evolu ie sau pre-
existente; (v) osteoporoza/ corticoterapia cronic ; (vi) vârsta mai mare de 70 ani; (vii)
deficitul neurologic focal; (viii) durata mai mare de 6 s pt mâni a simptomatologiei
vertebro-radiculare.
Procesele degenerative de la nivelul discului inter-vertebral scad calitatea şi
abilitatea func ional astfel încât, în cursul mişc rilor de flexie/ efortului de ridicare de
greut i, nucleul pulpos preseaz regiunea posterioar şi postero-lateral solicitând
inelul fibros fisurat (protruzie); dilatarea ini ial a unei fisuri se poate continua cu
dilacerarea şi, în final, ruperea inelului fibros (prolaps). Un fragment din nucleu
herniaz în spa iul disco-ligamentar median c tre canalul vertebral, postero-lateral sau
foraminal prin breşa format producând iritarea sacului dural şi/sau a r d cinii.
Consecin a este apari ia conflictului disco-radicular.
Fenomenele vasculare, inflamatorii şi mecanice ce apar în defileul inter-disco-
ligamentar sunt prelute de foarte bogata re ea de receptori din zon şi de r d cina
nervului.
Etapele anatomo-patologice ale degrad rii discale au urm torul corespondent
•
clinic:
•
degenerare discal : f r expresie clinic ;
•
protruzie discal : sindrom vertebral;
rupere, herniere, prolaps discal: sindrom radicular.
RAPEL CLINIC
Coloana vertebral , segment cu arhitectur şi biomecanic complex ,
înregistreaz numeroase st ri patologice, acute sau cronice, care se manifest clinic cel
mai frecvent prin durere local cu/ f r iradiere radicular , blocarea mobilit ii şi
contractur muscular , sc derea for ei la nivelul membrelor inferioare, tulbur ri de
sensibilitate şi reflexe.
•
Cele mai frecvente forme clinice sunt dup cum urmeaz :
Lombalgia acută, definit prin prezen a durerii intense în regiunea lombar
înso ite de blocada segmentului şi intoleran pentru ortostatism şi pozi ie şezând ,
ce recunoaşte ca factor declanşator, în marea majoritate a cazurilor, efortul de
ridicare a unei greut i sau o mişcare intempestiv ; durata este pân în 4
•
s pt mâni;
Lombalgia cronică, caracterizat de durere lombar sau lombo-sacro-fesier cu
durata de peste 3 luni, f r ameliorare la terapia administrat ; debutul poate fi
spontan, progresiv sau consecin a unei lombalgii acute; evolu ia este adesea
recurent , cu impact func ional, profesional şi asupra calit ii vie ii;
• Lombosciatica, sindrom lombo-radicular consecutiv unui conflict disco-radicular
de tip L4-L5 şi/sau L5-S1 (90%); elementele trigger, antecedentele lombalgice,
radacina afectat , forma de lezare articular (iritativ sau compresiv ) sunt
coordonatele esen iale ce trebuie precizate. Sindroamele ce definesc entitatea sunt:
134
vertebral, radicular, dural, miofascial şi neuropsihic, primele trei fiind obligatorii
•
pentru diagnostic;
Nevralgia de crural, expresie clinic a lez rii r d cinilor L3 şi L4 fie prin conflict
disco-radicular, fie în cadrul unei alte patologii, cel mai adesea metabolice (diabet
zaharat) când îmbrac caracterele durerii neuropatice. De men ionat aspectele
agresive şi rezisten a la tratament.
Explorarea imagistică (clasica radiografie de coloan vertebrala, examenul
computer tomografic şi, mai ales, imagistica în rezonan magnetic ) are valoare
diagnostic deosebit , eviden iind pozi ia fragmentului discal, integritatea ligamentului
londitudinal, compresiunea sacului dural, conflictul disco-radicular.
Viteza de conducere motorie şi senzitivă sensibilizeaz asupra impactului
asupra structurii nervoase.
•
Obiectivele terapeutice principale în LBP sunt legate de:
diminuarera durerii şi inflama iei vertebrale şi radiculare;
•
•
limitarea contracturii musculare;
•
redobândirea amplitudinii de mobilizare a segmentului vertebral afectat;
•
reinser ia socio-profesional ;
men inerea calit ii vie ii.
Deşi exist numeroase modalit i de evaluare şi terapie în LBP, nu a fost
definit îns un consens general raportat la atitudinea terapeutic optim .
TERAPIA DURERII LOMBARE JOASE
ANTALGICE ŞI AINS
Câteva clase de medicamente au indica ie în controlul durerii lombare joase,
beneficiile fiind îns moderate.
Tratamentul simptomatic se impune a fi utilizat în toate situa iile de durere
acut / cronic , moderat / sever ; conform palierelor stabilite de OMS se indic
acetaminofen, AINS selective / neselective şi analgezice opioide din clasa celor uşoare
(codein , dextropropoxifen, tramadol, oxicodon, etc).
Acetaminofenul, în doz uzual de 4000mg/zi, reprezint prima optiune
terapeutic pentru durerea acut sau cronic vertebral , puterea analgezic inferioar
celei a AINS fiind îns contrabalansat de profilul de siguran şi costurile limitate.
AINS neselective, clasice, au eficacitate superioar acetaminofenului în
controlul durerii, dar re inem profilul de toxicitate gastro-intestinal şi reno-vascular .
Mai mult, este de men ionat asocierea între expunerea la AINS COX-2 selective şi
majoritatea celor neselective şi riscul de infarct de miocard. Aceste binecunoscute
elemente de toxicitate impun evaluarea factorilor de risc înainte de prescrierea AINS,
adminstrarea dozei minime eficace pe perioade scurte, minimizarea efectelor adverse
prin profilaxie cardio-vascular (doze joase de aspirin ) şi gastro-intestinal (asociere
de inhibitori de pomp protonic sau misoprostol).
Analgezicele opioide sau tramadolul reprezint una din op iunile
terapeutice în condi iile durerii severe, dizabilitate, par ial controlate de acetaminofen şi
AINS. Eşecul la terapia opioid pe durat limitat impune reconsiderarea schemei de
tratament. Nu exist dovezi asupra eficacit ii superioare a unui anumit opioid în LBP.
135
MEDICA IA MIORELAXANT
Reprezint o clas de medicamente ce au aprobare Food and Drug
Adminstration pentru terapia condi iilor musculo-scheletale sau a spasticit ii. Cele mai
utilizate sunt benzodiazepinele, şi în special tetrazepamul.
ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE
Au, de asemenea, indica ie în terapia durerii cronice la pacien i cu patologie
disco-vertebral ; de men ionat c inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei şi
trazodona nu şi-au dovedit beneficiile în controlul LBP, iar inhibitorii duali de
recaptare a serotoninei–norepinefrinei (duloxetina şi venlafaxin ) nu au fost înc
evalua i în aceast patologie. Întrucât depresia se reg seşte frecvent la pacien ii cu
durere cronica vertebral , se impune evaluare şi terapie specific .
ANTIEPILEPTICE - GABAPENTIN
Influen eaz componenta neuropat a durerii, f r a exista îns studii de
comparare direct între acesta şi alte medica ii utilizate în LBP.
CORTICOIZII
Adminstrarea pe cale general este pu in justificat (doar metilprednisolon în
adminstrare i.v. 1-2 perfuzii, 250- 500mg / perfuzie), în schimb administrarea
epidural , intratecal , în infiltra ii locale sau la nivelul articula iilor interapofizare
posterioare, cu produşi retard, este acceptat .
PARTICULARIT I LEGATE DE FORMA CLINIC A LBP
Lombalgia acut
Protocolul terapeutic al durerii are urm toarele coordonate: (i) măsuri
profilactice: respectarea unui comportament adecvat al coloanei, evitarea efortului
fizic, traumatismelor, program de reechilibrare muscular lombo-pelvin ; (ii) antalgice
(inclusiv dexketoprofenul!) şi AINS cu ac iune puternic , COX 2-selective şi
neselective, administrate pe cale injectabil , i.m. sau i.v. (ketoprofenul poate fi
administrat în piv!), în doza maximal ; (iii) corticoterapia, mai ales infiltra ii locale cu
produşi corticoid retard (dexametazon , betametazon ), dar şi sistemic (500 mg –
1000 mg metilprednisolon); (iv) miorelaxante, oral sau intramuscular; (v) fizioterapie
cu rol antalgic, antiinflamator şi miorelaxant (proceduri de electroterapie de joas şi
medie frecven ); (vi) masoterapie sedativ şi decontracturant ; (vii) kinetoterapie de
reechilibrare şi tonifiere muscular ; (viii) şcoala spatelui (school back), program
teoretic şi practic de fizio-kinetoterapie şi terapie comportamental .
Lombalgia cronic
Schema de tratament a durerii lombare joase cronice are în aten ie: (i) măsuri
profilactice: management-ul corespunz tor al formelor acute, antrenament de
reechilibrare lombo-pelvin în situa ile de weak back (anomalii de tranzi ie L5-S1,
spina bifida); controlul durerii prin (ii) antalgice, AINS şi miorelaxante; (iii)
antidepresive triciclice; (iv) fiziokinetoterapie şi balneoterapie; (v) masoterapie; (vi)
terapie comportamental ; (vii) şcoala spatelui.
Lombo-radiculopatiile hiperalgice
Principalele elemente terapeutice luante în atentie sunt: (i) antialgicele opioide
(dihidrocodein , oxicontin, tramadol, tramadol contramid); (ii) AINS oral, i.v., i.m; (iii)
anti-epilepticele (gabapentin, pregabalin); (iv) miorelaxantele; (v) corticosteroizii, mai
ales în administrare local , infiltra ii epidurale, de prim gaur sacrat , sau sistemic
(pulse-terapie cu 500-1000 mg metilprednisolon, eventual corticoterapie oral în doze
mari – 30-40 mg/zi prednison sau echivalent, pe perioade scurte); (vi) troficele
nervoase de tipul benfotiaminei sau acidului alpha-lipoic; (vii) fizio-kinetoterapia
136
antalgic , decontracturant , dar şi de reabilitare func ional (reechilibrare func ional
postural şi muscular ); (viii) terapia comportamental şi school back.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
•
Atitudinea chirurgical are urm toarele indica ii:
persistenta simptomatologiei algice şi a impactului functional în ciuda
•
tratamentului conservator corect aplicat;
dezvoltarea progresiv a fenomenelor neurologice (pareze, paralizii, incontinen
•
urinar );
•
sindromul de coad de cal;
•
sciatica paretic recent instalat ;
alte indica ii: stenoz spinal ; spondilolitezis-ul grad înalt.
Se face apel la: micro-discectomie, discectomie percutan , laminectomie,
foraminotomie, implantare de disc artificial.
TERAPIA FIZICAL-KINETIC RECUPERATORIE
1.REPAUSUL ŞI CONTEN IA LOMBAR
Repausul în pozitii antalgice, pe plan semidur, este o m sur simpl ce
influen eaz durerea şi stress-ul postural; nu trebuie promovat repausul absolut mai
mult de 4-5 zile, dat fiind impactul negativ musculo-scheletal, cardio-vascular,
respirator.
Mijloacele de contenţie lombară, ortezele şi centurile, sunt utile dat fiind (i)
limitarea mişc rilor coloanei, (ii) creşterea presiunii intra-abdominale şi (iii) stimularea
receptorilor zonali implica i în conştientizarea postural . Exist dou moduri de a
realiza conten ie – corsetul simplu şi cel rigid, diferen ele fiind date modalitatea de
ac iune: creşterea presiunii intra-abdominale cu reducerea înc rc rii discului
intervertebral (corsetul simplu) respectiv limitarea mobilit ii vertebrale (corsetul
rigid). Dezavantajele sunt legate de (i) hipotrofia secundar lipsei de solicitare a
grupelor musculare; (ii) apari ia contracturii şi retracturii; (iii) dependen a psihic .
2.ELECTROSTIMULAREA ANTALGIC . Formele de electroterapie
cunoscute sunt benefice şi sunt indicate în toate situatiile clinice, mai pu in în
perioadele hiperalgice. TENS-ul (stimularea electric transcutan ), aplica iile
interferen iale, de medie frecven sau cele de joas frecven diminu durerea şi
contractura muscular paravertebrala lombar .
3.MASOTERAPIA antalgic , decontracturant , sedativ aduce beneficii şi
se practic extensiv, chiar dac efectul este de scurt durat .
4.KINETOTERAPIA are ca scop, într-o prim etap , diminuarea durerii, a
contracturii (tehnica Kabat), reechilibrarea muscular (muşchii flexori şi extensori
vertebrali), ulterior beneficiile fiind legate de tonifierea musculaturii lombo-abdomino-
pelvine şi reintegrarea coloanei în activitate, cu respectarea condi iilor de protec ie.
Readaptarea la efort se realizeaz prin aplicarea elementelor de school back.
•
Planul terapeutic recuperator se bazeaz în general pe:
exerci ii de relaxare general şi local ;
• exerci ii speciale de stretching şi flexibiliate;
•
•
exerci ii de refacere a amplitudinii de mişcare;
exerci ii rezistive de tonifiere muscular lombo-abdomino-pelvina, pentru
stabilizarea segmentar şi general a rahisului;
• management postural, de refacere a curburilor fiziologice ale coloanei dar şi de
•
adaptare la diferite activit i;
controlul patologiei şi disfunc iilor sub-pelvine.
137
RECOMAND RI
Peste 85% dintre pacien ii ce se adreseaz medicului de familie prezint
durere lombar joas nespecific ; durerea lombara joasa sub-acut este definit ca
durerea cu durat între 4 şi 12 s pt mâni, iar durerea lombar joas cronic cu durata
de peste 12 s pt mâni.
Se recomand men inerea activit ii şi limitarea repausului strict la pat (grad
de eviden I, grad de recomandare A), f r a fi necesar repausul pe plan dur (nivel de
eviden II, grad de recomandare B).
Este recomandat adminstrarea pe termen scurt a analgezicelor non-opioide
de tipul acetaminofenului sau a AINS pentru etapele acute/ sub-acute/ LBP cronic
(nivel de eviden II, grad de recomandare B), precum şi utilizarea pe termen scurt a
opioizilor pentru terapia LBP cronice (nivel de eviden II, grad de recomandare B).
Depresia este frecvent la pacien i cu LBP, fiind necesar utilizarea
medica iei anti-depresive; sunt recomandate anti-depresivele triciclice la pacien i cu
LBP cu sau f r depresie, care nu au un control optimal al durerii prin terapia
conven ionala (nivel de eviden II, grad de recomandare B).
SINDROMUL FIBROMIALGIC
DEFINI IE
Fibromialgia (FM) este o form de reumatism extra-articular ce are drept
elemente definitorii durerea musculo-scheletal difuz cronic şi prezen a de tender
points (zone de mic suprafa a situate la nivelul muşchilor şi inser iilor tendino-
musculare, sensibile la palpare). Fatigabilitatea, tulbur rile de somn şi manifest rile
legate de colonul iritabil se al tur celor men ionate, re inând pondere semnificativ în
tabloul clinic al FM.
RAPEL PATOGENIC
Mecanismele patogenice ale FM sunt complexe, centrale şi periferice,
principalele coordonate fiind urm toarele: (i) tulbur ri în percep ia şi modularea
durerii; (ii) modific ri neuro-hormonale; (iii) tulbur ri neuro-psihice; (iv) modific ri
musculare şi (v) reflexe.
Numeroase studii recente demonstreaz rolul pivot pe care îl de in anomaliile
de percepţie şi modulare a durerii în FM, situând pe loc central (i) tulbur rile de ordin
func ional de la nivelul nucleilor centrali ai durerii – talamici, hipotalamici, de la
nivelul rafeului, locus ceruleus, forma iunea reticulat şi sistemul limbic, şi (ii) deficitul
de beta endorfine şi excesul de substan P implicate în nocicep ie.
Modificările neuro-hormonale caradteristice FM sunt legate de deficien e
cantitative ale neurotransmit torilor, în mod particular în nivelul serotoninei, cu roluri
încontrolul durerii, somnului ş st ilor neuro-emo ionale (anxietate, depresie). Nivelul
anormal de serotonin este sugerat de urm toarele: sc derea nivelului seric şi
transportul plasmatic deficitar al triptofanului, precursor al serotoninei; sc derea
nivelului serotoninei şi acidului 5-hidroxi-indolacetic (metabolit al acesteia) în lichidul
cefalo-rahidian. Se adaug beneficiile terapeutice ale medica iei serotoninergice în FM.
Mai mult, majoritatea pacien ilor cu FM au concentra ii anormale de
somatomedin C, cortizol endogen şi prolactin .
Mecanismele periferice ale FM, musculare şi reflexe, sunt mai pu in
definitorii pentru patogenia bolii.
RAPEL CLINIC
Aspectele majore clinice ale FM sunt: durerea musculo-scheletal difuz ,
tender points, fatigabilitatea şi tulbur rile de somn.
138
ACR identifica 18 tender points dintre care m car 11 trebuie s fie demonstrate,
cu durata de minim 3 luni, pentru a ne orienta spre diagnosticul de FM. Cele 18 puncte
sunt dispuse simetric (dreapta-stanga): occipital (inser ia muşhilor sub-occipitali),
cervical (la nivelul apofizei transverse C5-C7), trapez (1/2 mijlocie a marginii
superioare), supraspinos (inser ia pe marea tuberozitate), coasta a doua (jonc iunea
condro-costalş), epicondilian (la 2 cm distal fa de epicondil), gluteal (în cadranul
extern al fesei), marele trohanter (marginea posterioar ), genunchi (fa a intern ).
Palparea cu policele, la o presiune de circa 4 Kg, a acestor puncte este în m sur s
declanşeze durere excesiv în FM. Punctele de control sunt: unghia policelui, partea
mijlocie a antebra ului şi fa a anterioar a coapsei.
Principalele domenii care trebuie evaluate şi monitorizate în FM, propuse de
c tre sub-grupul OMERACT (Outcome Measure in Rheumatology Arthritis Clinical
Trials) de studiu al FM sunt: durerea, evaluarea global a pacientului asupra bolii,
fatigabilitatea, sensibilitatea (tender points), calitatea vie ii, somnul, depresia, func ia
fizic , func ia cognitiv şi anxietatea.
Un num r mare de instrumente de evaluare a FM au fost propuse, o parte dintre
acestea fiind deja validate şi în alte afec iuni, altele în curs de validare, în special cele
pentru evaluarea func iei cognitive.
Pentru evaluarea intensit i durerii, simptomul dominant al FM, se utilizeaz
curent binecunoscuta scal analog vizual (SAV) şi scala numeric (Numeric Rating
Scale), deşi exist şi alte metode, mult mai sofisticate, de tipul chestionarului pentru
durere McGill, Brief Pain Inventory, etc. Pragul dureros este cel mai adesea apreciat
prin dolorimetru.
Fibromialgia Impact Questionnaire (FIQ) este unul din instrumentele
multidimensionale specifice FM, ce permite evaluarea tuturor elementelor clinice care
definesc afec iunea, impactul func ional şi asupra calit ii vie ii, în timp ce Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS) este un chestionar relativ simplu şi util pentru
screening-ul tulbur rilor comportamentale la astfel de pacien i.
Evaluarea complex permite încadrarea pacien ilor în trei sub-grupuri principale
şi, în consecin , alegerea protocolului terapeutic optim.
Cele trei sub-grupuri de FM sunt urm toarele: (i) pacien i cu anxietate şi
depresie medie, control deficitar al durerii, cu cel mai înalt prag al durerii şi
sensibilitate joas ; (ii) pacien i cu anxietate şi depresie sever , control deficitar al
durerii şi sensibilitate semnificativ ; (iii) pacien i cu nivele joase de anxietate şi
depresie, cu un prag dureros foarte sc zut şi sensibilitate important .
Principalul obiectiv de tratament în FM este recâştigarea controlului
pacientului asupra vie ii.
Recomand rile EULAR sunt utile pentru management-ul bolii şi aplicate în
practica cotidian . Management-ul complex presupune atât aspecte non-farmacologice
şi de educa ie a pacientului, cât şi aspecte farmacologice.
TERAPIA DURERII ÎN FM
ANALGEZICE
Tramadolul este un analgezic opioid slab ce amelioreaz durerea şi func ia în
FM, având ac iune central asupra recapt rii noradrenalinei şi serotoninei, şi, în acelaşi
timp, fiind un agonist al receptorilor µ.
139
Alte analgezice sistemice de tipul lidocainei, ketaminei sau morfinei nu şi-au
dovedit eficacitatea în controlul durerii fibromialgice, acelaşi lucru fiind valabil şi în
cazul analgezicelor topice (lidocaina, capsaicina).
ANTIDEPRESIVE
Sunt frecvent prescrise în FM, incluzând antidepresivele triciclice, inhibitorii
selectivi ai recapt rii serotoninei, inhibitorii duali de recaptare, inhibitorii de mono-
amono-oxidaz şi antagoniştii de serotonin .
Antidepresivele triciclice de tipul amitriptilinei inhib recaptarea serotoninei
şi a noradrenalinei, fiind îns active şi pe neurotransmi torii glutaminergici.
Amelioreaz durerea, somnul şi fatigabilitatea caracteristice bolii, independent de
interven ia asupra comportamentului la dozele adminstrate în FM. Tolerabilitatea este
îns limitat şi poate fi imbunat it prin creştere progresiv a dozelor (pornind de la 10
mg amitriptilin ) şi adminstrarea seara.
Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (fluoxetina, citalopram şi
paroxetina) sunt mai bine tolera i decât antidepresivele triciclice.
Inhibitorii duali de recaptare a serotoninei şi noradrenalinei de tipul
duloxetinei aduc ameliorare superioar în numarul de tender points, afectarea
func ional , depresie şi calitatea vie ii, f r a avea impact semnificativ asupra durerii
din FM.
ANTIEPILEPTICE
De tipul gabapentin şi pregabalin, moduleaz percep ia durerii prin creşterea
inhibi iei neurotransmiterii şi blocarea canalelor de calciu şi/sau sodiu, fiind în mod
special utile în reducerea durerii cronice neuropatice. Pregabalinul, analog de GABA şi
agonist de alpha-2 delta, primul medicament aprobat de FDA în terapia FM, şi-a
demonstrat eficacitatea asupra durerii, calit ii somnului şi fatigabilit ii, profilul de
toxicitate fiind cel cunoscut.
MODIFICATOARE ALE SOMNULUI
Sedativele/hipnoticele sunt larg adminstrate în FM, impactul fiind în direc ia
somnului şi, consecutiv, a fatigabilit ii, şi mai pu in asupra durerii.
RECOMAND RI EULAR
Generale
Este necesar evaluarea complex a durerii, afect rii func ionale şi contextului psiho-
social, dat fiind faptul c FM este o afec iune complex , multifa etat , în care elementul
dominant este durerea (nivel de eviden IV, grad de recomandare D)
Terapia optim necesit un abord multidisciplinar în func ie de intensitatea durerii,
afect rii func ionale şi prezen ei altor elemente clinice (nivel de eviden IV, grad de
recomandare D)
Terapia non-farmacologic
Termoterapia (caldura) cu sau f r kinetoterapie este eficient în PR (nivel de eviden
IIa, grad de recomandare B)
Programele individualizate de tipul exerci iilor aerobice şi antrenamentului de for pot
fi benefice în anumite categorii de pacien i cu FM (nivel de eviden IIb, grad de
recomandare C)
Tratamentul cognitiv comportamental poate fi util pentru unii pacien i cu FM (nivel de
eviden IV, grad de recomandare D)
Alte terapii de tipul relax rii, programelor de recuperare, fizioterapia şi psihoterapia pot
fi folosite individualizat (nivel de eviden IIb, grad de recomandare C)
140
Management-ul farmacologic
Se recomand tramadolul pentru controlul durerii în FM (nivel de eviden IV, grad de
recomandare D). Analgezicele simple de tipul acetaminofenului şi opioizilor slabi sunt,
de asemenea, optiuni pentru tratamenul durerii FM (nivel de eviden IV, grad de
recomandare D). Corticosteroizii şi opioidele puternice nu sunt recomandate în FM
(nivel de eviden IIb, grad de recomandare C).
Antidepresivele, amitriptilina, fluoxetina, duloxetina, milnacipranul, moclobemidul şi
pirlindolul reduc durerea şi induc ameliorare func ional în FM (nivel de eviden Ib,
grad de recomandare A).
Tropisentronul, pramipexolul şi pregabalinul reduc durerea fiind recomandate în terapia
FM (nivel de eviden Ib, grad de recomandare A)
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines,
Recommendation for the medical management of osteoarthritis of the hip and
knee, www.rheumatology.org
HU U
2. ACR Guidelines for Medical Management of Osteoarthritis of the hip, Updated

2000, www.hopkins-arthritis.org
HU UH
3. ACR Guidelines for Medical Management of Osteoarthritis of the knee, Updated

2000, www.hopkins-arthritis.org
HU UH
4. American Pain Society, Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis,

Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis, 2nd Edition 2002, Glenview,
IL; http://www.ampainsoc.org/
HU U
5. Chiriac Rodica, Durerea in Reumatologie, in Algeziologie Speciala, sub redactia

Mungiu OC, editura Polirom 2000, Iasi, ISBN: 973-683-535-9, pg: 211-248
6. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JTJr. Et al (Clinical Efficacy
Assessment Subcommittee), Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint
Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the
American Pain Society, Ann Intern Med 2007, 147:478-491.
7. Choy E, Fibromyalgia Syndrome, Oxford University Press 2009, Oxford
Rheumatology Library, New York.
8. Luqmani R, Hennell S, Estrach C, Basher D, Birrell F, et al (British Society for
Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Standards,
Guidelines and Audit Working Group), British Society for Rheumatology and
British Health Professionals in Rheumatology guideline for the management of
rheumatoid arthritis (after the first 2 years), Rheumatology 2009
9. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD et al, OARSI
recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II:
OARSI evidence-based, expert consensus guidelines, Osteoarthritis and Cartilage
2008, 16: 137-162
141
CAPITOLUL 7. FARMACOTERAPIA DURERII
ANALGEZICELE OPIOIDE
Irina M. Jaba, Ostin C. Mungiu
Mecanism de ac iune
Agoniştii opioizi produc analgezie prin legarea pe receptori specifici
implica i în transmiterea şi modularea durerii.
clase majore de receptori opioizi, desemnate µ (subtipuri µ1, µ2) δ (subtipuri δ1, δ2) şi κ
La nivelul sistemului nervos central este unanim acceptat existen a a trei
(subtipuri κ1, κ2, κ3).

Majoritatea celulelor nervoase reac ioneaz la opioizi printr-o hiperpolarizare
(creşterea permeabilit ii pentru potasiu). Influxul de calciu care se produce în celula
nervoas în cursul stimul rii sale este diminuat, determinând ca o consecin inhibarea
eliber rii de mediatori din termina iile sinaptice, fapt ce poate determina în func ie de
teritoriu efecte stimulatorii sau inhibitorii.
Liganzii endogeni ai receptorilor opioizi sunt peptidele opioide endogene.
Exist trei precursori peptidici opioizi naturali - proenkefalina Pro-ENK (precursor de
enkefaline), prodinorfina Pro-DYN (precursor de dinorfine şi endorfine), şi
proopiomelanocortina (POMC), fiecare dintre ele con inând numeroase produse
biologic active, care sunt eliberate prin proteoliz la nivelul termina iilor sinaptice ale
neuronilor opioidergici, cu rol în modularea nocicep iei.
Farmacodinamia
În func ie de nivelul la care ac ioneaz , opioizii produc urm toarele tipuri de
efecte: efecte la nivel central şi efecte la nivel periferic.
Efecte la nivelul sistemului nervos central
Morfina stimuleaz la nivelul m duvei reflexele spinale în mod evident.
La nivelul bulbului, ac iunile sunt atât stimulatorii (asupra centrului vomei –
gre uri, v rs turi în 10% din cazuri, asupra centrului vagal – bradicardie, asupra
nucleului nervului oculomotor comun – mioz ) cât şi inhibitorii (deprim centrii
respiratori şi ai tusei, mai ales la sugari şi copii mici; la doze mari d respira ie de tip
Cheyne-Stokes).
La nivel diencefalic morfina determin inhibarea centrului termoreglator
(hipotermie), inhibarea ACTH.
Cele mai importante efecte sunt îns la nivelul scoar ei cerebrale şi a
talamusului unde se manifest ac iunea analgezic , anxiolitic , euforic şi hipnogen .
Administrarea morfinei se înso eşte mai întâi de o scurt faz de excita ie, urmat apoi
de dispari ia durerii, sc derea capacit ii de percep ie a lumii înconjur toare, o stare de
euforie la care se adaug exaltarea imagina iei şi dispari ia voin ei. Dup aceste
fenomene urmeaz o stare de apatie şi oboseal cu sc derea performan elor memoriei,
diminuarea aten iei, somnolen şi sc derea capacit ii fizice şi intelectuale.
Efecte la nivel periferic
142
Aparat Este de semnalat c morfina determin
cardiovascular hipotensiune, fenomen explicat par ial şi prin
posibilitatea eliber rii de histamin . De asemenea,
prin efect central apare şi bradicardia
Aparat respirator Se observ bradipnee şi deprimarea respira iei.

Aparat digestiv Se semnaleaz sc derea peristaltismului şi
contrac ia spastic a musculaturii netede şi a
sfincterelor (consecin a exager rii reflexelor
spinale), fapt care duce la instalarea unei
constipa ii spastice în cazul folosirii pentru mai
mult timp a deriva ilor opioizi.
Aparat genito- Determin contrac ia ureterelor şi spasmul
urinar sfincterelui vezical (poate precipita apari ia
reten iei acute de urin ). Uterul gravid este
contractat, dar frecven a contrac iilor este sc zut
şi relaxarea uterului întârziat .
Efecte metabolice S-a observat creşterea catecolaminelor, a glucozei
sanguine, sc derea consumului de oxigen şi a
metabolismului bazal.
Alte efecte Eliberare de histamin
Farmacocinetica
C ile pe care se pot administra opiul şi deriva ii s i sunt : calea inhalatoarie
(la fum torii de opiu), calea oral şi calea parenteral . Recent, pentru unii deriva i se
utilizeaz şi calea transcutanat .
Morfina se absoarbe bine atât prin mucoasa bronşic , cât şi prin cea
intestinal .
Dup administrarea unei doze terapeutice de morfin pe cale parenteral ,
ac iunile sale farmacodinamice apar cam în 15-30 de minute şi persist 4-5 ore.
Difuziunea este bun în toate esuturile, morfina trecând atât bariera
hematoencefalic cât şi fetoplacentar . În acest din urm caz poate determina
intoxica ie cronic la f t, cu fenomene de farmacodependen înc de la naştere.
Metabolismul morfinei este lent (cam 50% în 24 ore) şi se face prin
demetilare şi glicuronoconjugare. Inactivarea lent nu explic ac iunea de scurt durat
a morfinei care este în medie de 4 ore la o doz de 10 mg.
Important de subliniat este faptul că la copiii mici, datorită insuficienţei
mecanismului de glicuronoconjugare (care se definitivează abia după un an) trebuie
contraindicată administrarea morfinei.
Morfina are doi metaboli i importan i: morfin -6-glucuronid (analgezic) şi
morfin -3-glucuronid (toxic nervos).
Metaboli ii polari ai analgezicelor opioide sunt elimina i în cea mai mare
propor ie pe cale renal . Un procent mic din doza de analgezic opioid administrat se
elimin renal sub form nemodificat .
Deriva ii glucuronoconjuga i ai analgezicelor opioide, rezulta i în urma
proceselor de metabolizare hepatic , intr în propor ie redus în circuitul entero-
143
hepatic, ceea ce explic probabil existen a acestor metaboli i în cantit i mici în fecale
şi urin , pe parcursul câtorva zile dup administrarea ultimei doze.
Reac ii adverse. Combaterea reac iilor adverse
Unul dintre obiectivele principale ale terapiei cu analgezice opioide este
men inerea echilibrului dintre efectul analgezic şi reac iile adverse care pot apare la
debutul sau pe parcursul tratamentului. (tabelul 4.2.)
La pacien ii naivi la opioizi majoritatea reac iilor adverse comune cedeaz
la continuarea tratamentului.
Exist cinci posibile strategii de abordare a tratamentului reac iilor adverse
la analgezicele opioide:
1. reducerea dozei,
2. schimbarea c ii de administrare,
3. utilizarea opioizilor în combina ie cu medica ie adjuvant în scopul
diminu rii dozelor,
4. rota ia opioizilor,
5. tratamentul simptomatic al reac iilor adverse.
Reac ii adverse (RA) comune la tratamentul cu morfin sau al i opioizi puternici.

RA la
RA la ini ierea RA
continuarea RA rare
B
tratamentului ocazionale
tratamentului
grea şi v rs turi constipa ie usc ciunea depresie
sedare grea şi v rs turi gurii respiratorie
vertij sedare transpira ii dependen
delir/confuzie prurit psihic
halucina ii hiperalgezie la
rigiditatea opioizi
trunchiului
reten ie acut
de urin
Echivalen e terapeutice
Pe baza studiilor clinice s-au calculat poten ele relative ale diferi ilor opioizi
sau ale aceluiaşi opioid administrat pe c i diferite. Aceste rezultate au permis alc tuirea
tabelelor de echianalgezie. Tabelele prezint poten a relativ a fiec rui opioid
exprimat prin dozele necesare de opioid echivalente cu un standard echianalgezic.
Standardul este de obicei o doz de 10 mg de morfin parenteral (i.v.)
144
Doze echianalgezice. Caracteristici farmacocinetice.
145
Doze echianalgezice. Caracteristici farmacocinetice (continuare)
146
Rota ia opioizilor
Morfina a fost definit în repetate rânduri ca fiind opioidul de elec ie pentru
tratamentul durerii neoplazice severe. Cu toate acestea, la unii pacien i apar efecte
adverse deosebit de severe înainte de a se putea atinge o analgezie eficient , sau, şi mai
rar la unii pacien i r spunsul analgezic este inadecvat de la începutul terapiei.
•
În aceast situa ie se pot lua în considerare dou alternative:
un management mai agresiv al reac iilor adverse (de ex., antiemetice
administrate parenteral, administrarea de psihostimulante pentru a combate
somnolen a, etc.), utilizarea de co-analgezice (anticonvulsivante pentru
•
durerea neuropatic ), sau metode nefarmacologice;
trecerea la un opioid alternativ.
Practica înlocuirii unui opioid cu un altul a fost numit “conversie”, “rota ie”
sau ”substitu ie” opioid . Aceşti termeni sunt în general interschimbabili, cu toate c
unii medici roteaz opioizii în secven e terapeutice, în scopul identific rii opioidului cu
cel mai bun control al durerii, pe când al i medici, “schimb “sau “substituie” un
opioid cu altul pentru a diminua reac iile adverse.
Rota ia poate include atât schimbarea opioidului, cât şi simultan a c ii de
administrare (de exemplu, o trecere de la morfina oral la cea rectal sau fentanilul
subcutanat).
Reguli empirice utilizate la rotaţia opioizilor
1. Se utilizeaz tabelul echianalgezic pentru calcularea dozei de opioid nou, aşa încât s
se poat administra o doz echivalent analgezic cu doza de opioid vechi.
2. Se identific nivelul de pornire relevant din punct de vedere clinic
a. Dac se trece la oricare agonist opioid puternic înafar de metadon sau
fentanil se scade doza echianalgezic cu 25% pân la 50%.
b. Dac se trece la metadon , se reduce doza echianalgezic cu 75% pân la
90%.
c. Dac se trece la fentanil cu administrare transdermic , doza echianalgezic
se administreaz ca atare.
3. Se are în vedere eventualitatea unor ajust ri consecutive ale dozelor, în func ie de
intensitatea durerii şi starea clinic a pacientului.
a. Dac pacientul este în vârst sau prezint variate insuficien e de organ,
trebuie avut în vedere o sc dere şi mai mare a dozelor.
b. Dac pacientul descrie o durere sever reducerea dozelor comparativ cu
doza echianalgezic va fi mai mic
4. Se calculeaz cantitatea de opioid necesar pentru dozele de salvare ca fiind 5-15%
din doza zilnic şi se administreaz la intervalele de timp adecvate.
5. Dozele noului opioid administrat trebuie reevaluate şi ajustate în continuare, în
func ie de r spunsul analgezic şi în func ie de apari ia unor eventuale reac ii adverse.
Toleran a şi dependen a
În cadrul fenomenului de toleran un individ care îşi administreaz cronic
morfina sau alt derivat asem n tor are tendin a de a-şi creşte continuu doza pentru
ob inerea aceluiaşi efect. Dependen a fizic determin necesitatea administr rii
continue a drogului pentru men inerea func iilor normale ale organismului şi pentru
prevenirea instal rii sindromului de abstinenţă. Sindromul apare la 8–16 ore de la
ultima doz , atinge maximum de manifestare la 48–72 de ore şi persist câteva
s pt mâni. Simptomele sindromului de abstinen sunt variate: vegetative (hipertermie,
creşterea tensiunii arteriale, midriaz , l crimare, rinoree, piloerec ie), psihice (agita ie ,
tremor, insomnie, c scat, anxietate), osteomusculare (dureri în muşchi şi articula ii).
147
Indivizii în acest stadiu sunt capabili de acte antisociale pentru a-şi procura drogul.
Dependen a psihic este necesitatea de ordin psihic de a folosi opioizi; este indus de
efectul antianxios, euforizant, detaşarea în fa a agresiunilor şi a durerii.
Tratamentul clasic în intoxica ia cronic se face prin înlocuirea cu
metadon (în func ie de toleran ) administrat un timp mai îndelungat. Acest drog
înlocuieşte necesitatea de heroin sau morfin , permi ând în timp o reintegrare în via a
normal (dispare “foamea de drog”).
Tratamentul modern utilizeaz clonidina (ac iune în 4-6 zile) asociat apoi
cronic cu buprenorfin (pentru a evita apari ia senza iei euforice la întâlnirea cu
drogurile tari - heroina sau morfina) şi cu psihoterapie de grup.
Pe lâng terapiile “clasice” cu metadon şi naloxon, se profileaz utilizarea
cu efecte satisf c toare a clonidinei, levometadilului, buprenorfinei, a inhibitorilor de
enkefalinaze sau colecistokininei, precum şi a coadministr rii de inhibitori de canale de
calciu.
Reactivitatea individual la opioizi este o realitate, şi din acest motiv şi
tratamentul trebuie individualizat.
Este extrem de important ca, dup terminarea tratamentului în clinici de
profil, pacientul s fie monitorizat atent, deoarece “foamea de drog” persist luni de
zile şi rec derile sunt frecvente.
Nu trebuie evitat o terapie opioid corect şi suficient la bolnavi, din cauza
temerilor legate de fenomenul de dependen , deoarece este un fapt clar demonstrat c
dependen la bolnavi este nesemnificativă în compara ie cu indivizii normali.
PREPARATE ANALGEZICE OPIOIDE
AGONIŞTI PUTERNICI
MORFINA
Agonist miu puternic, este considerat analgezicul opioid standard şi prima op iune terapeutic în
durerea nociceptiv sever .
Indica ii:
dureri acute şi cronice severe (cancer, traumatisme, infarctul de miocard acut);
analgezie şi sedare preoperator;
dispneea din edemul pulmonar acut.
Contraindica ii
hipersensibilitatea la morfin şi alte opioide;
hipertensiune intracranian ; traumatisme cranio-cerebrale;
st ri convulsive; coma alcoolic ;
diaree infec ioas , înaintea stabilirii etiologiei;
hipertrofie de prostat ;
abdomen acut, înainte de stabilirea etiologiei;
afec iuni ale c ilor biliare; colic biliar
pancreatit acut ;
afec iuni inflamatorii ale intestinului;
insuficien hepatic ;
insuficien renal ;
boala Addison; hipotiroidism;
travaliu, în cazul unei naşteri premature.
Reac ii adverse
cardiovasculare hipotensiune, bradicardie, aritmii, palpita ii
pulmonare depresie respiratorie, bronhospasm,
laringospasm
148
neurologice dependen , euforie, disforie, dezorientare
temporospa ial
genitourinare reten ie urinar , disurie, efect antidiuretic,
spasm ureteral, reducerea libidoului,
prelungirea travaliului
gastrointestinale gre uri, v rs turi, constipa ie, anorexie,
durerii epigastrice, întârzierea evacu rii
gastrice, spasmul c ilor biliare, creşterea
transaminazelor hepatice
oculare mioz
musculoscheletice rigiditatea peretelui toracic
alergice prurit, urticarie, rash cutanat, şoc
anafilactic
Posologie
p.o.:
preparate cu eliberare normală
10-60 mg la 4 ore, cu creşterea dozei în trepte de 25% pân la 50% la 8-24 ore pân la ob inerea
unei analgezii eficace (titrate doz ), datorit instal rii toleran ei, în tratamentul cronic sunt citate
doze mai mari de 500 mg la 4 ore, intervalele dintre doze se stabilesc aşa încât analgezia s fie
continu , cu sedare minim ; dozele nocturne vor fi de 1,5-2 ori mai mari decât cele din cursul
zilei;
preparatele cu eliberare prelungită
15-200 mg la 8-12 ore, în asociere cu un opioid cu efect de scurt durat pentru episoadele de
durere exacerbat (breakthrough pain).
i.r. 10-20 mg la 4 ore interval;
s.c. 2,5-20 mg la 4 ore (la copii 0,05-0,2 mg/kg
corp, pân la maxim 15 mg);
i.v. lent: (în 4-5 min sau 2 mg/min)
2,5-15 mg la 4 ore (la copii 0,05-0,2 mg/kg corp, pân la maxim 15 mg), dilu ia a 20 mg cu 100
ml ser fiziologic (0,2 mg/ml);
intraarticular
0,5-1 mg diluat în 40 ml ser fiziologic sau bupivacain 0,0625-0,25%
durere acută 2-5 mg/zi (40-100 µg/kg corp/zi), diluat în 10 ml ser fiziologic sau anestezic local;
epidural în bolus:
durere cronică 2-10 mg o dat sau de 2 ori pe zi
bolus 0,1-1 mg/zi (2-20 µg/kg corp);

i.t.
perfuzie (durere cronic neoplazic ) ini ial 0,2-2 mg/zi, apoi doz de între inere 0,1-10 mg/zi
PCA i.v., în bolus 0,5-3 mg (10-60 µg/kg corp), sau în perfuzie 0,5-10 mg/or (15-200 µg/kg
PCA
PCA epidural, în bolus 0,05-0,2 mg (1-4 µg/kg corp), sau în perfuzie 0,1-0,4 mg/or (2-8 µg/kg
corp/or );
corp/or ).
149
Precau ii pentru:
Depozitare
Medicamentul se p streaz în flacoane etanşe, la temperaturi între 15-30° C şi ferit de lumin . Este
interzis refrigerarea, cu excep ia supozitoarelor.
Administrare
Comprimatele de morfin oral se înghit întregi, f r a se sf râma sau mesteca.
Solu iile pentru uz intern se dilueaz cu ap , într-un p h rel pentru lichior (30 ml) sau cu un
aliment semisolid.
Pentru tratamentul iv e necesar o dilu ie. Se administreaz lent (4-5 min.). Administrarea rapid
poate precipita instalarea depresiei respiratorii, hipotensiunea şi colapsul. Administrarea în
perfuzie iv necesit supravegherea permanent a ritmului de perfuzare. Doza trebuie astfel
titrat , pentru a ob ine efect analgezic, f r sedare excesiv , depresie respiratorie sau hTA.
Este de preferat administrarea la intervale egale de timp, pentru men inerea unor nivele plasmatice
constante.
Pentru evitarea irita iei gastrice, administrarea preparatelor po se face cu lapte sau postprandial.
Administrarea pe c ile epidural sau intratecal impune supraveghere permanent timp de minim
24 de ore, deoarece la aceşti pacien i depresia respiratorie se poate instala tardiv. Aten ie
deosebit trebuie acordat pacien ilor cu risc crescut: vârstnici, tara i, cei cu func ie
respiratorie compromis (emfizem, obezitate sever , cifoscolioz ).
Supravegherea tratamentului
Înainte de fiecare administrare, se impune controlul frecven ei, ritmului şi al amplitudinii
respira iilor, precum şi dimensiunea pupilei. O frecven respiratorie sub 12/min. şi mioza
sunt semne de toxicitate şi contraindic administrarea opioidului.
Se impune observarea atent , permanent , a pacientului, mai cu seam când se impune schimbarea
dozelor. Tahicardia, tahipneea, starea de agita ie, anorexia şi faciesul suferind sunt semne ce
atest prezen a senza iei de durere şi deci necesitatea creşterii dozelor.
Aten ie la vârstnici, la care pot surveni reac ii paradoxale, cum ar fi: stimularea SNC, cu agita ie,
în loc de sedare.
Trebuie urm rite toate semnele vitale (frecven respiratorie, TA, frecven cardiac etc.) la
intervale regulate de timp. Depresia respiratorie se poate instala de la doze mici, atingând, de
regul , un maxim la 90 de min. dup administrare sc; 30 min. dup administrare im şi 7 min.
dup administrare iv.
Opioidele deprim reflexul de tuse, favorizând astfel instalarea atelectaziei pulmonare, cu
deosebire la pacien ii imobiliza i la pat, cum este cazul celor opera i. Cu deosebire la aceştia
din urm se va avea în vedere schimbarea periodic a pozi iei, efectuarea unor respira ii ample
şi tusea (cu excep ia cazurilor când este contraindicat ), la intervale frecvente de timp.
Grea a şi hTA ortostatic (cu ame eli, cefalee) survin frecvent la pacien ii trata i în ambulator, la
cei f r dureri foarte intense şi trecerea din clino- în ortostatism. Se solicit pacien ilor s
evite fumatul dup administrarea medicamentului, mobilizarea f r supraveghere, precum şi
mişc rile bruşte, mai ales în cazul ridic rii din pat.
150
Se impune urm rirea cu mare aten ie a pacien ilor suspec i de leziuni cerebrale. Morfina poate
masca semnele neurologice ale unei creşteri a tensiunii intracraniene.
Este urm rit diureza pacientului, morfina prezentând risc de instalare a reten iei urinare.
Frecvent, se palpeaz abdomenul inferior în vederea depist rii precoce a globului vezical
eventual. Pacientul trebuie sf tuit s urineze, pe cât posibil, la fiecare 4 ore.
Deoarece opioidele provoac sedare, ame eal , tulbur ri vizuale şi de coordonare motorie, se
impune evitarea oric ror activit i ce necesit aten ie sporit (de exemplu, conducerea
maşinii)
De asemenea, supravegherea strict a automedica iei.
Precau ii pentru patologia asociat
psihoze de natur toxic ;
aritmii;
emfizem pulmonar; cord pulmonar cronic;
cifoscolioz ; obezitate;
hipovolemie.
administrarea epidural /intratecal se evit la pacien i cu coagulopatii sau procese infec ioase la
locul inject rii.
Precau ii la pacien i de vârste extreme
La nou n scut, unde timpul de înjum t ire este mult mai lung şi unde depresia respiratorie se
instaleaz la doze mult mai mici deoarece traversarea b.h.e. se face mult mai uşor şi unde
clearence-ul atinge nivelul de la adult abia dup vârsta de o lun , este necesar implicarea unui
specialist neonatolog.
Copilul nu este mai sensibil la morfin decât adultul, îns trebuie realizat titrarea dozei.
La b trâni, se scade doza propor ional cu sc derea clearence-lui de creatinin .
Interac iuni medicamentoase
Efectele sedative ale morfinei sumeaz cu cele ale altor deprimante ale SNC: anxiolitice,
neuroleptice, antidepresive sau alcool. Contraindicarea consumului de alcool sau a altor
medicamente deprimante SNC pe toat perioada tratamentului.
Antidepresivele triciclice şi oxazepamul inhib conjugarea hepatic a morfinei, crescându-i
concentra iile plasmatice.
Nu se administreaz în aceeaşi sering cu fenitoin sau fenobarbital
Forme medicamentoase în România
Solu ie injectabil MORFINA, sol.inj. 2% - 1ml
Comprimate MST CONTINUS, morfin sulfat cp 10mg, 30mg,
60mg, 100mg, 200mg
SEVREDOL, cp 10mg, 20mg
Comprimate cu eliberare prelungit VENDAL RETARD, cp. retard, 10mg, 30mg, 60mg,
100mg
combina ii MORFINA-ATROPINA, fiole 1ml; morfina HCl 0.02g;
atropina sulfat 0.001g
altele
comprimate Morphine Sulfate®, MSIR®, cp 10 mg, 15 mg, 30 mg
morfin sulfat,
Comprimate cu eliberare prelungit Oramorph SR®, cp. 30 mg, 60 mg, 100 mg morfin
sulfat,
MS Contin®,15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg
morfin sulfat,
Capsule cu eliberare prelungit Avinza®, Kadian®, cps. 20, 30, 50, 60, 90, 100, 120 mg
morfin sulfat
Solu ie oral Morphine Sulfate Oral Solution ®, Roxanol®, MSIR Oral
Solution®, solu ie oral cu 4mg/ml, 20 mg/ml, 10
mg/5ml, 20 mg/5ml, 100 mg/5ml morfin sulfat,
supozitoare Morphine Sulfate Suppositories®, Roxanol®, RMS®,
supozitoare cu 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg morfin
151
sulfat,
Solu ie injectabil Duramorph®, Astramorph®, solu ie injectabil în fiole
cu 0,5 mg/ml, 1mg/ml,
Solu ie perfuzabil Infumorph®, solu ie pentru microperfuzie continu ,
epidural sau intratecal cu 10 mg/ml, 25 mg/ml
morfin sulfat.
HIDROMORFON
Agonist opioid miu puternic, utilizat în durerea nociceptiv . Mai puternic de 5-10 ori decât
morfina. În ceea ce priveşte tolerabilitatea opioidului sau preferin ele pacien ilor, nu s-au
descris avantaje semnificative fa de morfin . Alternativ la morfin la pacien ii cu reac ii
adverse importante la aceasta sau la al i opioizi puternici.
Indica ii: durere cronic canceroas sau necanceroas
durere postoperatorie
durere acut
antitusiv.
Contraindica ii Aceleaşi ca pentru to i opioizii
Reac ii adverse
cardiovasculare hipotensiune, bradicardie, aritmii,
pulmonare bronhospasm, laringospasm,
nervoase euforie, disforie,
gastrointestinale gre uri, v rs turi, anorexie, constipa ie, spasmul c ilor biliare,
genitourinare reten ie de urin , efect antidiuretic, spasm ureteral,
alergice prurit, urticarie,
oculare mioz , tulbur ri de vedere,
musculoscheletice rigiditatea peretelui toracic,
Posologie
p.o. analgezic 2-4 mg la 4-6 ore; antitusiv 0,5-1 mg la 3-4 ore
i.m. /s.c. 2-4 mg (0,04-0,08 mg/kg corp) la 4-6 ore;
i.r. 3 mg la 6-8 ore
i.v. lent 0,5-2 mg (0,01-0,04 mg/kg corp), dilu ie 5 mg în 100 ml ser
0,1-0,2 mg (2-4 µg/kg corp);

fiziologic (50µg/ml);
în bolus: 1-2 mg (20-40 µg/kg corp) diluate în 10 ml ser

i.t.
epidural
în infuzie: 0,15-0,3 mg/or (2-3,5 µg/kg corp/or ), dilu ie 5 mg

fiziologic sau într-un anestezic local;
în 100 ml anestezic local sau ser fiziologic (50µg/ml);
bolus epidural 0,15-0,3 mg (3-6 µg/kg corp), perfuzie epidurală

PCA bolus i.v. 0,1-0,5 mg (2-10µg/kg corp), perfuzie i.v. 0,1-0,5 mg/h
0,15-0,3 mg/h
Precau ii pentru:
Administrare
Aten ie la solu iile concentrate, cum este Dilaudid HP 10mg/ml, care sunt destinate
administr rii la pacien ii la care au dezvoltat toleran
Pacien ii trebuie avertiza i c hidromorfonul afecteaz coordonarea motorie şi capacitatea de
a realiza activit i care necesit aten ie (conducere vehicole, operarea utilajelor)
administrarea epidural sau intratecal se evit la pacien i cu septicemie sau infec ii la locul
de injectare sau la pacien i cu coagulopatii
Reducerea dozei la pacien ii în vârst , în special atunci când se asociaz alte medicamente cu
efect sedativ
Traverseaz bariera fetoplacentar aşa încât utilizarea în travaliu poate produce depresie
152
respiratorie la nou n scut
Efectele deprimante ale SNC ale hidromorfonului sunt poten ate în coadministrarea cu alcool,
sedative, hipnotice, antihistaminice de genera ia I, inhibitori de MAO, antidepresive
triciclice.
Hidromorfonul scade efectul diureticelor la pacien i cu insuficien cardiac congestiv .

solu ie injectabil HIDROMORFON, fiole 0.02% - 1ml
combina ii HIDROMORFON-ATROPINA, fiole 1ml, dihidromorfinon HCl
0.2%; atropin sulfat 0.03%
altele
Comprimate Dilaudid®, cp. 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg hidromorfon hidrocloric
Supozitoare Dilaudid®, supozitoare cu 3 mg hidromorfon hidrocloric
Solu ie injectabil Dilaudid®, fiole cu 1 mg/ml, 2 mg/ml, 3 mg/ml, 4 mg/ml
hidromorfon hidrocloric,
Dilaudid HP®, fiole cu 10 mg/ml hidromorfon hidrocloric
OXIMORFON
Agonist opioid sintetic, derivat fenantrenic. Addic ia apare rar (frecven < 1: 3000)
Indica ii: durere cronic canceroas sau necanceroas
durere acut
Contraindica ii Aceleaşi ca pentru to i opioizii
Reac ii adverse
cardiovasculare hipotensiune, deprimare circulatorie, bradicardie, sincope,
pulmonare depresie respiratorie,
neurologice euforie, disforie, sedare, somnolen , dezorientare temporospa ial ,
genitourinare reten ie de urin
gastrointestinale gre uri, v rs turi, anorexie, constipa ie, dureri abdominale, spasmul
c ilor biliare, creşterea transaminazelor hepatice,
oculare mioz
alergice rush cutanat, prurit, urticarie
Posologie
s.c. / i.m. 0,5-1,5 mg la 4-6 ore
i.v. 0,5 mg la 4-6 ore
i.r. 5 mg la 4-6 ore
Precau ii pentru
Supravegherea tratamentului. Vezi morfina.
Pacien ii trebuie avertiza i c oximorfonul afecteaz coordonarea motorie şi capacitatea de a
realiza activit i care necesit aten ie (conducere vehicole, operarea utilajelor)
efect sedativ-hipnotic.
Oximorfonul poten eaz efectele deprimante asupra SNC şi circula iei ale altor analgezice
opioide, anestezice volatile, sedative-hipnotice, fenotiazine, antidepresive triciclice,
alcool.
LA fum tori creşte rata de metabolizare hepatic şi prin aceasta scade eficacitatea analgezic
a oximorfonului.
Forme medicamentoase
în România nu se comercializeaz
solu ie injectabil Numorphan®, fiole cu 1 mg/ml, 1,5 mg/ml oximorfon hidrocloric,
supozitoare Numorphan®, 5 mg oximorfon hidrocloric
153
METADONA
Agonist miu opioid puternic, este o fenilheptilamin . În plus, este un antagonist al
receptorilor NMDA precum şi al transportorilor de recaptare a monoaminelor. Aceste
caracteristici nonopioide explic eficien a metadonei în cazuri de durere refractar la alt
tratament opioid (dureri neuropatice).
Toleran a şi addic ia la metadon se dezvolt mai încet decât la morfin , de aceea sindromul
de sevraj la metadon este mai pu in sever, deşi mai prelungit decât la morfin . Datorit
acestei propriet i este utilizat în tratamentul addic iei la opioizi.
Indica ii:
durere cronic sever canceroas şi noncanceroas
cefalea şi sindroamele migrenoase severe, refractare la alt tratament
tratamentul addic iei la morfin şi deriva ii s i.
Contraindica ii
astm,
BPOC,
hipertensiune intracranian ,
analgezia la naştere;
sarcin ;
femei care al pteaz ;
copii sub 18 ani,
pacien i cu durere rapid oscilant în intensitate.
Reac ii adverse
cardiovasculare hipotensiune, bradicardie, depresie circulatorie,
nervoase euforie, disforie, dezorientare temporaspa ial ,
genitourinare reten ie de urin ,
gastrointestinale constipa ie, anorexie, spasmul c ilor biliare,
alergice rash cutanat, prurit, urticarie,
oculare mioz .
Posologie Analgezie:
p.o./i.m./s.c. 2,5-10 mg la 3-4 ore (sau 0,05-0,1 mg/kg); apoi între inere cu 5-20
mg la 6-8 ore (sau 0,1-0,4 mg/kg);
PCA iv (PCA): 0,5-3 mg la 10-20 min.
Tratamentul dependenţei la morfină şi derivaţi
p.o. 15-40 mg/zi, apoi 20-120 mg/zi.
Precau ii pentru
Depozitare
Se p streaz în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de razele solare.
Administrare
La fel ca în cazul Meperidinei, în administrare parenteral , se prefer administrarea pe cale
im (cu alternarea locului de punc ie) în cazul unei terapii de lung durat , deoarece calea
sc provoac durere şi irita ie la locul administr rii.
Administrarea po se face împreun cu lapte sau alimente, în vederea diminu rii efectului
iritant gastric.
Tratamentul trebuie ini iat cu doze minim eficiente, pentru a evita instalarea prea rapid a
toleran ei. Datorit efectului de cumulare, SA nu survine imediat dup stoparea terapiei,
ci la cca 36-72 de ore, putând avea o durat de aproximativ 2 s pt mâni. De asemenea,
simptomatologia este mult mai blând comparativ cu SA la morfin şi deriva ii acesteia
(anorexie, insomnie, anxietate, disconfort abdominal, cefalee, transpira ii, senza ie de
c ldur , oboseal muscular ).
Este necesar ajustarea dozelor şi a ritmului administr rii, în func ie de r spunsul pacientului.
154
De asemenea, se impune o foarte atent monitorizare a func iei respiratorii (risc crescut de
deprimare respiratorie). În caz de intoxica ie acut , se intervine cu administrare de
Naloxon. Ac iunea de scurt durat a antagonistului (1-3 ore) comparativ cu a metadonei
(36-48 de ore) impune repetarea dozei de naloxon, dup cca 8 ore. Pacientul nu trebuie
l sat nesupravegheat, datorit riscului de reapari ie a depresiei respiratorii.
Efectele adverse comune la administrarea opioizilor, mai ales la cei trata i ambulator
(ame eli, cefalee, st ri lipotimice, gre uri, transpira ii, constipa ie, somnolen , irita ia
gastric ) se pot diminua pân la dispari ie dup o perioad de câteva s pt mâni de
tratament.
Grea a şi hTA apar mai frecvent la schimbarea pozi iei. De aceea, pacientul trebuie sf tuit s
efectueze astfel de mişc ri cât mai lent şi, de asemenea, s se întind în cazul în care se
simte ame it.
Pacientul trebuie avizat asupra faptului c metadona determin alterarea performan elor fizice
şi mentale şi s evite implicarea în activit i care solicit în mod deosebit aten ia şi o
corect coordonare a mişc rilor.
afec iuni hepatice;
afec iuni renale;
afec iuni cardiace.
efect sedativ
Traverseaz bariera fetoplacentar aşa încât utilizarea în travaliu poate produce depresie
respiratorie la nou n scut
Efectele deprimante ale SNC ale metadonei sunt poten ate în special la coadministrarea de
inhibitori de MAO, dar şi de al i opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice, alcool,
antidepresive triciclice.
Sindromul de abstinen este precipitat de administrarea de pentazocin la pacien ii cu
dependen la heroin în tratament cu metadon .
Rifampicina scade concentra iile plasmatice de metadon , iar cimetidina creşte concentra iile
plasmatice de metadon (inhibarea metabolismului hepatic) cu poten area efectelor toxice ale
metadonei.
comprimate SINTALGON, cp. 2,5 mg
altele
comprimate Dolophine®, 5 mg, 10 mg, 40 mg metadon hidrocloric ,
Solu ie oral Dolophine®, 1 mg/ml, 2mg/ml, 10 mg/ml metadon hidrocloric ,
Solu ie injectabil Dolophine®, fiole cu 10 mg/ml metadon hidrocloric ,
OPIOIZII LIPOFILI: FENTANIL, SUFENTANIL, ALFENTANIL, REMIFENTANIL
FENTANIL
Agonist opioid, derivat de fenilpiperidin . Analgezic de 75-125 de ori mai puternic decât morfina.
Liposolubilitate mare, care determin un efect cu instalare rapid şi cu durat scurt .
Indica ii:
neuroleptanalgezie, în combina ie cu droperidol,
dureri intense, de natur cronic .
155
Contraindica ii
pacien i trata i cu IMAO (trebuie o pauz de minim 2 s pt mâni între tratamente);
miastenia gravis;
boli obstructive pulmonare;
sarcin ; travaliu, întrucât fentanilul traverseaz uşor bariera fetoplacentar şi poate produce
depresie respiratorie la nou n scut.
copii sub 2 ani.
Reac ii adverse
cardiovasculare hipotensiune, bradicardie,
pulmonare depresie respiratorie, apnee,
nervoase vertij, convulsii,
gastrointestinale gre uri, v rs turi, întârzierea evacu rii gastrice, spasmul c ilor biliare,
oculare mioz , tulbur ri de vedere,
musculoscheletice rigiditatea musculaturii striate dup administrare i.v.
alergice rush cutanat, dermatit de contact (plasture transdermic)
200-400 µg (la adult: maxim 5 µg/kg corp, la vârstnic: 2,5-5 µg/kg corp)
Posologie
oral transmucos
ini ial 25-50 µg/or ; apoi 25-100µg/or ;

(sublingual) la 4-6 ore;
sistem transdermic
25-100 µg (0,7-2 µg/kg corp) dilu ie a 500 µg în 100 ml ser fiziologic

(plasture, patch)
i.v. / i.m.
(5µg/ml);
în bolus: 50-100 µg (1-2 µg/kg corp) diluate în 15-20 ml anestezic local

i.v.
epidural
în perfuzie: 10-60 µg/or (0,2-0,7 µg/kg corp/or ), dilu ie a 100-500 µg

sau ser fiziologic;
în 100 ml anestezic local sau ser fiziologic (1-5 µg/ml);

i.t. în bolus: 5-20 µg (0,1-0,4 µg/kg corp);
PCA i.v.: – bolus 15-75µg(0.3-1.5µg/kg), infuzie 15-100 µg/ora(0.3-
2µg/kg/ora), interval liber 3-10 minute
epidural: - bolus 4-8µg(0.08-0.16µg/kg), infuzie 5-10µg/ora(0.1-
0.2µg/kg/ora), intreval liber 10 minute
Precau ii pentru
Depozitare
Se p streaz în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C, şi ferit de razele solare.
Administrare
Administrarea parenteral se face în dilu ie (iv) sau ca atare (im)
Trebuie atent monitorizate semnele vitale (risc crescut de deprimare respiratorie!) şi rigidizarea
muscular , precum şi starea de oboseal .
În perioada post-operatorie, trebuie urm rite mişc rile unor grupe musculare: muşchii membrelor,
musculatura extrinsec ocular , muşchii gâtului. Orice deficit poate constitui un semnal de
alarm .
Durata depresiei respiratorii o poate dep şi pe cea a efectului analgezic. Trebuie asigurat aportul
imediat de O2, echipament de resuscitare, precum şi un antagonist opioid, de tipul
naloxonului.
Pacientul trebuie avizat asupra faptului c fentanilul determin alterarea performan elor fizice şi
mentale şi s evite implicarea în activit i care solicit în mod deosebit aten ia şi o corect
coordonare a mişc rilor.
hipertensiune intracranian , traumatisme cranio-cerebrale;
BPOC, AB;
disfunc ii hepatice şi renale;
156
bradiaritmii;
vârstnici, tara i;
Depresia respiratorie la fentanil este poten at de al i opioizi, sedative, anestezice volatile,
amfetamine, IMAO, fenotiazine, antidepresive triciclice.

sistem DUROGESIC 25µg/h, 50µg/h, 100µg/h (2.5 mg, fentanil/10cmp; 5 mg,
transdermic fentanil/20cmp, 10mg/40 cmp) pentru cca. 72 ore.
solu ie FENTANYL, sol. inj. 0,05 mg/ml, fiole de 2ml, 10ml; sol. inj. 0,25 mg/5ml.
injectabil
Fentanyl Oralet®, 100 µg, 200 µg, 300 µg, 400 µg, citrat de fentanil oral
altele
stick-uri
Actiq®, 200 µg, 400 µg, 600 µg, 800 µg, 1200 µg, 1600 µg citrat de fentanil oral
sublinguale transmucos (OTFC, oral transmucous fentanil citrate)
SUBLIMAZE, 50µg/ml, dilu ie 5 µg/ml în ser fizilogic

transmucos
Solu ie
injectabil
SUFENTANIL
Agonist opioid, derivat de fenilpiperidin , analgezic de 5-7 ori mai puternic decât fentanilul, dar cu
durat de ac iune mai scurt .
Indica ii:
Durere cronic canceroas sau necanceroas
Durerea acut
Contraindica ii
sarcin ; travaliu, întrucât sufentanilul traverseaz uşor bariera fetoplacentar şi poate produce
depresie respiratorie la nou n scut.
Reac ii adverse
nervoase vertij, sedare, eufprie/disforie, anxietate
oculare mioz ,
musculoscheletice rigiditatea musculaturii striate dup administrare i.v.
10-30 µg (0,2-0,6 µg/kg corp), dilu ie a 500 µg în 100 ml ser fiziologic

Posologie
i.v./i.m.
1,5-3 µg/kg corp, solu ia injectabil nediluat

(5µg/ml);
în bolus: 10-50 µg (0,2-1 µg/kg corp), diluate în 15-20 ml anestezic

intranazal
epidural
în perfuzie: 5-30 µg/or (0,1-0,6 µg/kg corp/or ), dilu ie a 100 µg în

local sau ser fiziologic;
100 ml anestezic local sau ser fiziologic (1 µg/ml);

i.t. 1-10 µg (0,01-0,02 µg/kg corp);
Precau ii pentru
Trebuie atent monitorizate semnele vitale (risc crescut de deprimare respiratorie!) şi rigidizarea
muscular , precum şi starea de oboseal .
Durata depresiei respiratorii o poate dep şi pe cea a efectului analgezic. Trebuie asigurat aportul
imediat de O2, echipament de resuscitare, precum şi un antagonist opioid, de tipul
naloxonului.
157
Pacientul trebuie avizat asupra faptului c sufentanilul determin alterarea performan elor fizice şi
mentale şi s evite implicarea în activit i care solicit în mod deosebit aten ia şi o corect
coordonare a mişc rilor.
Reducerea dozei la pacien ii în vârst , în special atunci când se asociaz alte medicamente cu efect
sedativ
Depresia respiratorie la sufentanil este poten at de al i opioizi, sedative, anestezice volatile,
amfetamine, IMAO, fenotiazine, antidepresive triciclice.
Sufenta®, fiole cu 50 µg/ml citrat de sufentanil,

solu ie injectabil
ALFENTANIL
Agonist opioid, derivat de fenilpiperidin , analgezic mai slab decât fentanilul, dar cu ac iune mai
rapid şi timp de înjum t ire mai scurt. În sistemul de administrare PCA, sedarea este mult mai
redus decât la fentanil sau meperidin .
Indica ii: Durata de ac iune scurt îl recomand pentru utilizarea în anestezie.
(inducerea şi men inerea anesteziei generale)
Contraindica ii sarcin ; travaliu, întrucât alfentanilul traverseaz uşor bariera
fetoplacentar şi poate produce depresie respiratorie la nou n scut.
Reac ii adverse
cardiovasculare hipotensiune, bradicardie, aritmii,
nervoase euforie, disforie, convulsii,
oculare mioz ,
alergice prurit,
musculoscheletice rigiditate musculaturii striate toracice.
250-500 µg (5-10 µg/kg corp), dilu ie a 10 mg alfentanil în 250 ml ser

Posologie
fiziologic (40 µg/ml);

i.v./i.m.
în bolus 500-1000 µg (10-20 µg/kg corp), dilu ie a 1,5 mg în 150 ml

anestezic local sau ser fiziologic (10 µg/ml);
epidural
în infuzie: 100-250 µg/or (2-5 µg/kg corp/or );

Precau ii la Vezi fentanil.
administrare
Interac iuni Depresia respiratorie la alfentanil este poten at de al i opioizi, sedative,
medicamentoase anestezice volatile, amfetamine, IMAO, fenotiazine, antidepresive
triciclice. Eritromicina îi reduce clearence-ul şi prelungeşte depresia
respiratorie.
ALFENTA, 500 µg/mL

altele
solu ie injectabil
REMIFENTANIL
Agonist opioid, derivat de fenilpiperidin , cu ac iune mai rapid şi timp de înjum t ire mai scurt
decât fentanilul.
Indica ii: Durata de ac iune scurt îl recomand pentru utilizarea în anestezie.
(inducerea şi men inerea anesteziei generale)
Contraindica ii sarcin ; travaliu, întrucât remifentanilul traverseaz uşor bariera
158
fetoplacentar şi poate produce depresie respiratorie la nou n scut.
Reac ii adverse
nervoase ame eli, sedare, euforie, disforie, anxietate,
oculare mioz ,
musculoscheletice rigiditate muscular striate toracice.
bolus , doze pân la 30 µg/kg corp

Posologie
i.v.
Precau ii la Vezi fentanil.
administrare

liofilizat ULTIVA, 1mg, 2mg, 5mg, liofilizat pentru solu ie
injectabil /perfuzabil .
MEPERIDINA
Agonist opioid sintetic a c rui poten analgezic este de 1/10 din poten a analgezic a morfinei;
instalarea efectului este ceva mai rapid decât la morfin , iar durata efectului mai scurt .
Meperidina mai are şi un slab efect vagolitic şi spasmolitic.
Este singurul opioid cu efect direct de deprimare a miocardului (la doze mari).
Indica ii: durere moderat şi sever ;
medica ie preanestezic ;
alte cazuri de durere moderat şi sever care implic un spasm al
musculaturii netede viscerale.
Contraindica ii hipersensibilitate;
st ri convulsive (epileptici);
abdomen acut, înainte de stabilirea diagnosticului;
sarcin , cu excep ia travaliului;
femei care al pteaz .
Reac ii adverse
cardiovasculare hipotensiune, deprimare cardiac (pân la stop cardiac)
pulmonare depresie respiratorie, laringospasm,
nervoase euforie, disforie, sedare, convulsii,
gastrointestinale constipa ie,
musculoscheletice rigiditatea peretelui toracic,
alergice urticarie, prurit
Posologie
Analgezie:
p.o./ i.m./s.c. 50-150 mg (1-3 mg/kg corp) la 3-4 ore
i.v. lent 25-100 mg (0,5-2 mg/kg corp) la 3-4 ore, dilu ie 100 mg în 50 ml ser
fiziologic (2 mg/ml)
epidural în bolus: 50-100 mg (1-2 mg/kg corp) diluate în 10 ml ser fiziologic sau
într-un anestezic local;
în perfuzie: 10-20 mg/or (0,2-0,4 mg/kg corp/or ), dilu ie 100-500 mg în
50 ml anestezic local sau ser fiziologic (2-10 mg/ml);
i.t. în bolus: 1-50 mg (0,2-1 mg/kg corp) solu ie 5% (50 mg/ml);
în infuzie: 5-10 mg/or (0,1-0,2 mg/kg corp/or );
Preoperator:
i.m./ s.c. 50-100 mg, cu 30-90 min. înainte de anestezie;
Precau ii pentru:
Depozitare
159
Administrare
Siropul se administreaz diluat cu 1 de pahar cu ap . Nediluat, poate produce anestezia mucoasei bucale.
Calea sc de administrare este dureroas şi produce fenomene iritative locale. De aceea, mai ales în
terapia de lung durat , se prefer calea im. În acest caz, se impun precau ii deosebite la
punc ionare, deoarece injectarea iv de solu ie nediluat produce tahicardie marcat şi sincop .
Preparatul administrat iv (în bolus sau perfuzie) se dilueaz şi se injecteaz lent. Administrarea rapid
predispune la instalarea depresiei respiratorii, hTA şi a colapsului circulator.
Administrarea parenteral poate produce anestezie cornean , cu abolirea reflexului.
Tratamentul trebuie început cu dozele minim eficiente. Se urm reşte timpul necesar instal rii efectului,
durata acestuia şi calitatea analgeziei. Func ie de necesit i, doza poate fi adaptat .
Se impune urm rirea permanent a semnelor vitale. Frecven a respira iilor sub 12/min., modific rile
pupilare (mioz sau midriaz ), respira iile superficiale sau excitarea SNC sunt semne de
supradozare şi impun sc derea dozelor.
Se impune de asemenea, mai ales la pacien ii hipovolemici, monitorizarea atent a func iei cardiace
(frecven , tensiune arterial ).
La pacien ii opera i, pentru prevenirea stagn rii secre iilor şi apari ia atelectaziei, se impune efectuarea
de respira ii ample, dese schimb ri de pozi ie, precum şi tusea, când nu este contraindicat .
Administr rile repetate determin rapid instalarea toleran ei, respectiv a dependen ei. Întreruperea
brutal a terapiei la aceşti pacien i duce la apari ia sindromului de abstinen (SA), cu o
simptomatologie polimorf , nepl cut , asem n toare SA la morfin (grea a, v rs turile, diareea şi
midriaza sunt mai sc zute ca intensitate; în schimb, fascicula iile musculare, starea de agita ie şi
nervozitate predomin ). SA survine rapid (3 ore), având un maxim de intensitate dup 8-12 ore. Are
o durat mai redus comparativ cu SA la morfin .
Se solicit pacien ilor s evite fumatul dup administrarea medicamentului, mobilizarea f r
supraveghere, precum şi mişc rile bruşte, mai ales în cazul ridic rii din pat (survin grea a, ame elile,
cefaleea şi st rile lipotimice). Aceste simptome sunt rapid atenuate în ortostatism.
Contraindicarea consumului de alcool sau a altor medicamente deprimante SNC pe toat perioada
tratamentului.
Deoarece opioidele provoac sedare, ame eal , tulbur ri vizuale şi de coordonare motorie, se impune
evitarea oric ror activit i ce necesit aten ie sporit (de exemplu, conducerea maşinii).
hipertensiune intracranian , traumatisme craniocerebrale;
astm bronşic şi alte afec iuni pulmonare obstructive cronice;
TPSV;
hipertrofie de prostat , stricturi uretrale;
glaucom;
hipotiroidism, boal Addison;
disfunc ii renale şi hepatice.
Precau ii pentru grupe de vârst extreme
vârstnici, tara i;
Interac iuni Efectele deprimante ale SNC ale meperidinei sunt poten ate în special la
medicamentoase coadministrarea de al i opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice,
alcool, antidepresive triciclice.
Asocierea cu inhibitorii de MAO poate fi poten ial fatal , cu apari ia de
hipertemie, hipertensiune, convulsii.
Poten eaz RA ale izoniazidei.
Meperidina este chimic incompatibil cu barbituricele, de aceea nu se
combin în acelaşi recipient.
altele
comprimate DEMEROL, 50, 100mg
Solu ie injectabilã DEMEROL, 10, 25, 50, 75, 100mg/ml
Solu ie oralã DEMEROL, 50mg/ 5ml
160
LEVORFANOL
Agonist opioid sintetic mai potent decât morfina ca analgezic; are durat de ac iune mai mare.
Indica ii: durere acut şi cronic , moderat şi sever ,
medica ia preanestezic .
Contraindica ii vezi morfina.
Reac ii adverse În compara ie cu morfina, poate produce mai pu ine gre uri, v rs turi,
constipa ie şi, mai frecvent, sedare, contractura spastic a musculaturii
netede, depresie respiratorie
cardiovasculare hipotensiune, deprimare circulatorie, bradicardie,

nervoase sedare, somnolen , euforie, disforie, dezorientare temporospa ial ,
gastrointestinale gre uri, v rs turi, dureri abdominale, spasmul c ilor biliare, constipa ie,
anorexie, disfunc ie hepatic ,
oculare mioz ,
alergice rash, prurit, urticarie.
Posologie
p.o./ s.c. 2-4 mg (0,04-0,08 mg/kg) la 4-6 ore;
i.v. lent 1 mg (0,02 mg/kg);
Precau ii pentru:
Depozitare Se p streaz în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de
razele solare.
Administrare Terapia se face cu doze minim eficiente, pentru prevenirea instal rii
dependen ei.
Supravegherea Pacien ii trebuie supraveghea i în momentul mobiliz rii, dup
tratamentului administrarea drogului (determin gre uri, ame eli şi sc deri
tensionale, mai cu seam la vârstnici).
Pacientul trebuie sf tuit s evite prestarea de activit i care solicit
aten ie crescut şi o bun coordonare motorie (conducerea maşinii,
de exemplu).
Pentru contracararea efectului puternic constipant al medicamentului,
pacien ii trebuie sf tui i s consume cantit i crescute de lichide şi
fibre vegetale.
Interac iuni Consumul de alcool şi alte deprimante centrale este absolut
medicamentose contraindicat pe perioada terapiei.
Efectele deprimante ale SNC ale levorfanolului sunt poten ate la
coadministrarea cu al i opioizi, anestezice volatile, sedative-
hipnotice, alcool, antidepresive triciclice, fenotiazine.
Forme
medicamentoase
comprimate LEVO-DROMORAN, 2mg
solu ie injectabil LEVO-DROMORAN, 2mg/ml
AGONIŞTI MODERA I ŞI SLABI
OXICODON
Agonist opioid sintetic, derivat fenantrenic. Poten ialul addictiv este mai slab decât la morfin şi
similar cu cel al codeinei.
161
Indica ii:
durere cronic moderat canceroas sau necanceroas
durere acut moderat (bursite, disloca ii articulare, fracturi, nevralgii); în mod particular poate fi
utilizat în cazuri de cefalee sau sindroame migrenoase severe refractare la alt tratament.
dureri moderate dureri postoperatorii, postpartum.
Contraindica ii
hipersensibilitate la oxicodon sau alte preparate care se administreaz simultan;
sarcin ;
copii sub 6 ani;
antecedente de addic ie la opiacee;
afec iuni biliare;
abdomen acut, înaintea stabilirii etiologiei;
hipertensiune intracranian , leziuni intracerebrale, traumatisme cranio-cerebrale;
hipotiroidie, boal Addison;
hipertrofie de prostat , stricturi uretrale;
tulbur ri respiratorii;
vârstnici, tara i.
Reac ii adverse
cardiovasculare hipotensiune, deprimarea circula iei, bradicardie,
genitourinare reten ie urinar ,
oculare mioz ,
alergice rash, prurit, urticarie.
Posologie
p.o. cp., cps. cu eliberare imediat 5-10 mg la 4-6 ore; la copii între 6 şi 12
ani: 1,25 mg la 6 ore, iar >12 ani: po 2,5 mg la 6 ore;
cp. filmate cu eliberare prelungit OXYCONTIN,10-80 mg la 12 ore;
Precau ii pentru:
Depozitare
Administrare
Administrarea po se face cu lapte sau postprandial (irita ie gastric ).
Grea a este mai intens în primele zile de tratament. Ulterior, apare toleran a şi senza ia de grea
scade.
La pacien ii trata i în ambulator, sunt mai frecvente sedarea, cefaleea, ame elile şi st rile
lipotimice. Aceste simptome pot s se diminueze mult ca intensitate, în clinostatism.
La administr ri îndelungate, apare toleran şi deci dependen .
Monitorizare periodic a func iilor hepatic şi renal .
Dozele prea mari de PERCODAN: risc pentru intoxica ie acut cu salicila i. Doze exagerate de
PERCOCET: risc de toxicitate hepatic , prin intoxica ie cu paracetamol.
În caz de supradozaj, poate ap rea depresia respiratorie caracteristic opiaceelor.
Pacientul trebuie avizat asupra pericolului apari iei reac iilor adverse grave, pentru a nu-şi
modifica dozele prescrise.
Pacientul trebuie sf tuit s evite efectuarea de activit i care solicit aten ia şi o bun coordonare
motorie (conducerea maşinii, de exemplu).
Pacientul este dator s informeze orice alt medic curant, inclusiv stomatolog, despre consumul de
162
oxicodon .
PERCODAN con ine aspirin . Aten ie la persoanele cu hipersensibilitate la salicila i, precum şi la
cei cu discrazii sangvine.
PERCOCET con ine acetaminofen. Aten ie la persoanele cu afec iuni hepatice.
Contraindicarea consumului de deprimante SNC, inclusiv alcool. Efectele deprimante ale SNC ale
oxicodonului sunt poten ate la coadministrarea cu al i opioizi, anestezice volatile, sedative-
Contraindicarea consumului de alte preparate împotriva r celii (analgetice, antitusive) sau
antidiareice, care pot con ine opioide în cantit i diferite.
Forme
medicamentoase
În România
comprimate filmate OXYCONTIN, cp.10mg, 20mg, 40mg, 80mg
cu eliberare
prelungit
altele
comprimate Roxicodone®, 5 mg oxicodon hidrocloric
capsule cu eliberare OxyIR®, 5 mg oxicodon hidrocloric
imediat
solu ie oral Roxicodone®, 5 mg/ml,
Roxicodone Intensol®, OxyFast Oral Concentrate®, solu ie concentrat
20 mg/ml
asocia ii analgezice Percocet®, Oxycet®, Roxicet®, cp. con inând 5 mg oxicodon hidrocloric
şi 325 mg acetaminofen, cp. con inând 5 mg oxicodon hidrocloric şi
500 mg acetaminofen
Tylox®, Roxilox®, capsule con inând 5 mg oxicodon hidrocloric şi 500
mg acetaminofen
Roxicet®, solu ie con inând 5 mg/5 ml oxicodon hidrocloric şi 325 mg/5
ml acetaminofen,
Percodan®, Roxiprin®, cp. con inând 4,5 mg oxicodon hidrocloric, 3,38
mg tereftalat de oxicodon şi 325 mg aspirin .
HIDROCODON
Agonist opioid sintetic fenantrenic. Efectul analgezic este comparabil cu cel al codeinei; este
utilizat în combina ii analgezice cu analgezice nonopioide (acetaminofen, acid acetilsalicilic).
Ca medica ie unic este utilizat ca antitusiv.
Indica ii: antitusiv în tuse iritativ ;
durerea acut , durerea cronic de intensitate slab /moderat ; se utilizeaz
în combina ii analgezice.
Contraindica ii
Vezi codeina.
Reac ii adverse
cardiovasculare hipotensiune, deprimarea circula iei, bradicardie,
disfunc ie hepatic ,
oculare mioz ,
alergice rash cutanat, prurit, urticarie.
Posologie
163
Analgezic
p.o. 5-10 mg (0,1-0,2 mg/kg corp) la 4-6 ore
Antitusiv
p.o. 5 mg la 4-6 ore; doza maxim zilnic este de 90 mg;
Precau ii la Vezi codeina.
administrare
Interac iuni Efectele deprimante ale SNC ale hidroconului sunt poten ate la
medicamentoase coadministrarea cu al i opioizi, anestezice volatile, sedative-
Forme
medicamentoase în România nu se comercializeaz .
comprimate
LORTAB 2.5/500; hidrocodon bitartrat 2.5mg; acetaminofen 500mg
DOLACET, HYDROCET, LORCET, ZYDONE; hidrocodon bitartrat 5mg; acetaminofen 500mg
ANEXSIA, ANODYNOS-DHC, CO-GESIC, DUOCET, DURADYNE DHC, HY-PHEN,
LORCET, LORTAB, NORCET, VICODIN; hidrocodon bitartrat 5mg; acetaminofen 500mg
LORTAB 5/500; hidrocodon bitartrat 5mg; acetaminofen 500mg
LORTAB 7.5/500; hidrocodon bitartrat 7.5mg; acetaminofen 500mg
ANEXSIA 7.5/650, LORCET PLUS, NORCET 7.5mg; hidrocodon bitartrat 7.5mg; acetaminofen
650mg
VICODIN ES; hidrocodon bitartrat 7.5mg; acetaminofen 750mg
VICODIN HP, ANEXSIA 10/650, LORCET 10/650; hidrocodon bitartrat 10mg; acetaminofen
650mg
NORCO 10/325; hidrocodon bitartrat 10mg; acetaminofen 650mg
AZDONE, DAMASON-P, LORTAB ASA; hidrocodon bitartrat 5mg; aspirina 500mg
VICOPROFEN; hidrocodon bitartrat 7.5mg; ibuprofen 200mg
solu ie oral LORTAB LIQUID; hidrocodon bitartrat 2.5mg/ml; acetaminofen

120mg/5ml
CODEINA
Agonist opioid fenantrenic cu utilizat ca analgezic şi antitusiv. Un procent de 10% din codeina
administrat este metabolizat la morfin , ceea ce explic probabil efectul analgezic. Este
utilizat în combina ii analgezice cu analgezice neopioide (acetaminofen, acid acetilsalicilic).
Indica ii: dureri medii sau moderat severe, acute sau cronice
canceroas /noncanceroas .
calmarea tusei iritative.
Contraindica ii hipersensibilitate la codein sau al i deriva i opioizi;
afec iuni pulmonare (AB, BPOC);
com alcoolic ;
insuficien hepatic ;
insuficien renal ;
hipotiroidism;
sarcin .
Reac ii adverse Deşi codeina este un opioid slab în compara ie cu morfina, consumul
cronic de doze mari poate duce la instalarea dependen ei şi la
codein .
cardiovasculare Hipotensiune ortostatic (cefalee, lipotimie), bradicardie,
nervoase sedare, somnolen , euforie, disforie, dezorientare,
164
oculare mioz ,
Posologie Analgezic:
p.o./i.m./i.v./s.c. 15-60 mg (0,5 mg/kg corp) la 4 ore oral; doza maxim 120 mg pe zi;
Antitusiv:
p.o./i.m./i.v./s.c. 10-20 mg (0,3mg/kg) la 4-6 ore; doza maxim zilnic 120 mg.
Precau ii pentru:
Depozitare
Se p streaz în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30°C şi ferit de razele solare.
Administrare
În administrarea po, se asociaz cu lapte sau alimente pentru reducerea irita iei gastrice.
Adaptarea dozei func ie de necesit i la fiecare nou administrare.
Supraveghere
Urm rirea instal rii analgeziei.
În tratamentul tusei iritative, se urm reşte numai reducerea frecven ei şi intensit ii acesteia, f r a
se produce un efect de abolire a reflexului, important pentru evitarea instal rii atelectaziei.
La schimbarea pozi iei, de regul , apare hipotensiunea ortostatic (cefalee, lipotimie). Pacien ii
trebuie s efectueze mişc ri lente la trecerea din clino în ortostatism.
Mai ales în cazul celor trata i în ambulator, grea a şi hTA ortostatic sunt cele mai frecvente şi
nepl cute efecte adverse. Pacien ii trebuie s ştie c acestea se pot ameliora în clinostatism.
Se impune supravegherea strict a automedica iei.
Deoarece opioidele provoac sedare, ame eal , tulbur ri vizuale şi de coordonare motorie, se
impune evitarea oric ror activit i ce solicit aten ie sporit (de exemplu, conducerea maşinii)
precum şi supravegherea deplas rii.
Pacientul trebuie sf tuit s evite fumatul, praful şi alte noxe, care pot accentua tusea iritativ şi pot
face medica ia ineficient .
Precau ii pentru hipertrofia de prostat ;
patologia asociat şi boli psihice;
vârstele extreme vârstnici, copii;
addic ie în antecedente.
Interac iuni Contraindicarea consumului de alcool sau a altor medicamente
medicamentoase deprimante SNC pe toat perioada tratamentului. Efectele
deprimante ale SNC ale codeinei sunt poten ate la coadministrarea
cu al i opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice, alcool,
antidepresive triciclice, fenotiazine.
Forme
medicamentoase
în România
comprimate CODEIN PHOSPHAT, CODEINA FOSFAT, CODEINA FOSFORIC ,
FARMACOD, FOSFAT DE CODEIN , 15 mg
combinaţii
comprimate ANTALGIC; paracetamol 350mg; codein fosfat 40mg; prometazin
maleat 3mg
NAPODOREN; cp. 30mg, 60mg; codeina fosfat 30/60mg; Paracetamol
500/500mg
comprimate EFERALGAN CODEINE- paracetamol; codein fosfat
efervescente
altele
Comprimate CODEINE SULFATE, cp. 15mg, 30mg, 60mg;
Comprimate CODEINE SULFATE, cp. 15mg, 30mg, 60mg;
efervescente CODEINE PHOSPHATE, cp. 15mg, 30mg, 60mg
165
Solu ie oral CODEINE PHOSPHATE, sol.15mg/5ml
Solu ie injectabilã CODEINE PHOSPHATE,
sol.: 30mg/ml; 60mg/ml
combinaţii
comprimate TYLENOL with CODEINE, codein fosfat 15mg, 30mg, 60mg;
acetaminofen 325mg.
PHENAPHEN with CODEINE, codein fosfat 15mg, 30mg, 60mg;
acetaminofen 325mg; codein fosfat 30mg, acetaminofen 650mg
suspensie oral CAPITAL with CODEINE, codein fosfat 12mg/ml, acetaminofen
120mg/ml.
DIHIDROCODEINA
Agonist opioid, derivat fenantrenic.
Indica ii: dureri acute; dureri cronice canceroase sau necanceroase.
Contraindica ii Vezi codeina.
Reac ii adverse Poten ial addictiv mai mic decât cel al morfinei.
cardiovasculare Hipotensiune ortostatic (cefalee, lipotimie), bradicardie,
nervoase sedare, somnolen , euforie, disforie, dezorientare,
oculare mioz ,
Posologie
p.o. 30 mg la 4-6 ore;
Precau ii la Vezi codeina
administrare
Interac iuni Vezi codeina

medicamentoase
Forme
medicamentoase în România
comprimate retard DHC CONTINUS, cp. 60mg, 90mg, 120mg
PROPOXIFEN
Agonist opioid sintetic, înrudit din punct de vedere chimic cu metadona. Efectul analgezic este
slab.
Indica ii: dureri uşoare sau moderate (analgezic slab);
atenuarea simptomelor de SA la opioizi.
NU ARE AC IUNE ANTITUSIV .
boli psihice (depresie cu risc suicidar);
intoxica ie cronic cu etanol;
addic ia la opiacee;
sarcin ;
copii.
Reac ii adverse
cardiovasculare hipotensiune, bradicardie, aritmii, deprimare circulatorie,
nervoase euforie, disforie, sedare, somnolen , dezorientare temporospa ial ,
166
gastrointestinale gre uri, v rs turi, dureri abdominale, constipa ie, anorexie, spasmul
c ilor biliare, disfunc ii hepatice,
oculare mioz
alergice rush cutanat, prurit, urticarie.
Posologie
p.o. 65 mg la 4 ore; 65 mg propoxifen hidrocloric este echivalent cu 100 mg
propoxifen napsilat.
Precau ii pentru:
Depozitare
Administrare
Capsulele pot fi desf cute şi con inutul dizolvat în ap sau mixat cu alimente, înainte de înghi ire.
Absorb ia digestiv este prelungit în cazul administr rii concomitent cu alimentele.
Adaptarea dozei, func ie de necesit i. Au fost citate destul de frecvente cazuri de dependen la
propoxifen.
Poate ap rea deprimarea respiratorie. Cazurile de supradozaj apar cel mai frecvent în prima or de
la administrare. Necesit terapie imediat .
Ame elile, cefaleea, oboseala, grea a şi v rs turile apar frecvent la cei trata i în ambulator.
Simptomele scad rapid în clinostatism.
Pacientul trebuie sf tuit s evite efectuarea de activit i care solicit aten ia şi o bun coordonare
motorie (conducerea maşinii, de exemplu).
Precau ii pentru disfunc ii hepatice şi renale.
patologie asociat
Interac iuni Contraindicarea consumului de deprimante SNC, inclusiv alcool.
medicamentoase Efectele deprimante ale SNC sunt poten ate la coadministrarea cu al i
opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice, alcool, antidepresive
triciclice, fenotiazine.
Forme
altele
comprimate Darvon®, 65 mg propoxifen hidrocloric
Darvon-N®, 100 mg propoxifen napsilat,
capsule Darvon®, 65 mg propoxifen hidrocloric
Darvon-N®, 50 mg, 100 mg dextropropoxifen
combina ii Genagesic®, E-lor®, Wygesic®, cp./cps. con inând 65 mg propoxifen
hidrocloric şi 650 mg acetaminofen,
Darvocet-N 50®, Darvocet-N 100®, cp. /cps. con inând 50 mg, 100 mg,
65 mg propoxifen napsilat şi 325 mg, 650 mg acetaminofen,
Darvon-Compound®, cps. con inând 65 mg propoxifen, 389 mg aspirin
şi 32,4 mg cafein ;
Proxivon®, cps. con inând 65 mg dextropropoxifen şi 400 mg
acetaminofen.
AGONIŞTI ANTAGONIŞTI / AGONIŞTI PAR IALI
PENTAZOCINA
Agonist opioid κ, şi antagonist competitiv µ; activitatea de antagonist opioid este slaba, fiind doar
1/5 ca intensitate din efectul antagonist al nalorfinei.
Pentazocina nu este recomandat la pacien i care au primit terapie cu opioizi vreme îndelungat ,
existând riscul apari iei sindromului de abstinen , datorit efectelor sale antagoniste.
În rile vest-europene este folosit din ce în ce mai pu in, sau chiar a fost retras de pe pia .
analgezie la naştere.
167
Contraindica ii antecedente de addic ie la opiacee;
traumatisme cranio-cerebrale, hipertensiune intracranian ;
instabilitate emo ional ;
sarcin ;
copii sub 12 ani.
Reac ii adverse
cardiovasculare hipotensiune ortostatic , tahicardie, deprimare circulatorie,
hipertensiune,
pulmonare depresie respiratorie, dispnee,
nervoase sedare, euforie, cefalee, dezorientare temporospa ial , halucina ii,
gastrointestinale gre uri, v rs turi, crampe abdominale, constipa ie, diaree, usc ciune a
gurii,
hematologice deprimare a seriei leucocitare, eozinofilie,
oculare mioz , tulbur ri de vedere, nistagmus, diplopie,
alergice rush cutanat, irita ie la locul inject rii (cu scleroz tisular cutanat ,
subcutanat sau mai rar muscular ).
Posologie
p.o. 50-100 mg (1-2 mg/kg corp) la 3-4 ore; doz maxim de 600 mg/zi
i.m./ s.c. 30-60 mg (0,5-1 mg/kg corp) la 3-4 ore; doz maxim 360 mg/zi;
i.v. 15-30 mg (0,3-0,5 mg/kg corp) la 3-4 ore; doz maxim de 360 mg/zi;
Precau ii pentru:
Depozitare
Administrare
Administrarea im se prefer c ii sc în cazul unei terapii de durat (reac iile locale de intensitate şi
frecven mai redus ). De asemenea, se impune supravegherea zonei punc ionate pentru
decelarea precoce a oric rui semn de irita ie local .
În administrarea iv, se impune diluarea solu iei în prealabil şi administrarea lent (5 mg/min.).
Poate ap rea toleran a la efectul analgezic şi, implicit, necesitatea creşterii dozelor. Au fost
semnalate frecvente cazuri de dependen psihic şi fizic (cu sindrom de abstinen ) la pacien i
cu antecedente de addic ie la opioizi, dar foarte rar la indivizi f r un astfel de istoric.
Simptomatologia SA se caracterizeaz prin: frisoane, dureri abdominale, crampe musculare,
rinoree, transpira ii profuze, tendin la c scat, hiperl crimare, prurit, stare de nelinişte,
anxietate, nevoie imperioas de drog.
Precau ii pentru tulbur ri ale func iei respiratorii;
patologie asociat disfunc ie hepatic sau renal ;
afec iuni ale c ilor biliare;
pacien i cu infarct miocardic, care prezint gre uri şi v rs turi.
Interac iuni Efectele deprimante ale SNC sunt poten ate la coadministrarea cu al i
medicamentoase opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice, alcool, antidepresive
triciclice, fenotiazine
Forme
medicamentoase
în România
comprimate FORTRAL cp. 50mg
solu ie injectabil FORTRAL, FORTWIN sau SALDOREN fiole 30mg/ml, fiole 1ml
altele combinaţii
capsule Talwin Compound Caplets®, 12,5 mg pentazocin hidrocloric şi 325
mg aspirin ,
Talacen®, con inând 25 mg pentazocin hidrocloric şi 650 mg
acetaminofen,
Talwin Nx Caplets®, 50 mg pentazocin hidrocloric şi 0,5 mg naloxon,
168
BUPRENORFINA
Agonist µ opioid par ial, analgezic puternic, cu ac iune analgezic de 30 de ori mai intens decât
morfina. Comparativ cu alte analgezice opioide, are o inciden mai redus a efectelor adverse,
mai ales în ceea ce priveşte gre urile, a v rs turile dar şi efectele disforice.
Administrarea de naloxon la pacien ii afla i sub terapie de lung durat cu buprenorfin nu
declanşeaz sindrom de abstinen ; buprenorfina poate declanşa sindrom de abstinen la
pacien i care primesc tratament cronic cu opioizi; depresia respiratorie la buprenorfin nu
r spunde la tratament cu naloxon.
Indica ii: durere moderat şi sever (postoperator, cancer, nevralgie de trigemen,

traumatism, colic nefretic , infarct miocardic);
revenirea din anestezia cu fentanyl;
detoxifiere în tratamentul intoxica iei cronice cu morfin , heroin ş.a.
copii sub 13 ani;
sarcin .
Reac ii adverse
cardiovasculare hipotensiune, hipertensiune, tahicardie, bradicardie,
nervoase sedare, vertij, cefalee, euforie, halucina ii, confuzie,
gastrointestinale gre uri, v rs turi, usc ciunea gurii,
oculare mioz ,
alergice rash, prurit, irita ie la locul inject rii
altele roşea a pielii, sensibilitate la frig.
0,3-0,6 mg (6-12 µg/kg) la 6-8 ore;

Posologie Analgezie
25-250 µg/or ;
s.l./i.m./i.v.
în bolus: 50-60 µg (1 µg/kg), diluate în 10 ml anestezic local sau ser

i.v. perfuzie
epidural
în perfuzie: 5-50 µg/or , dilu ia a 500 µg în 100 ml anestezic local sau

fiziologic;
sef fiziologic (5 µg/ml);

Detoxifiere
s.l. 0,6-8 mg / zi.
Precau ii pentru:
Depozitare
Se p streaz în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de razele solare. Nu se
refrigereaz .
Administrare
Se poate administra pe cale iv sub form nediluat .
Se verific aspectul solu iei înainte de administrare. Existen a unui precipitat sau decolorarea
acesteia o fac inutilizabil .
În momentul inject rii, precum şi câteva minute dup , pacientul trebuie s se men in în
clinostatism.
De asemenea, deoarece buprenorfina are un risc de producere a depresiei respiratorii, injectarea se
face în prezen a echipamentului de ventila ie artificial . (Dac survine deprimarea respira iei,
aceasta are o durat mai mare comparativ cu cea indus de 10 mg de morfin !) Datorit
tahipneei compensatorii, momentul instal rii depresiei respiratorii poate fi trecut cu vederea.
De asemenea, în mod eronat, se poate interpreta ca fiind depresie respiratorie reducerea
frecven ei respira iilor ca reac ie antalgic din partea pacientului. Avantajul folosirii
agoniştilor - antagoniştilor, în general, şi a buprenorfinei, în particular, este c datorit ac iunii
de antagonist pe receptorii opioizi, la doze ce dep şesc valoarea de 1,2 mg, intensitatea
depresiei se men ine constant .
Tratamentul durerii cronice este mai eficient dac se face la intervale exacte de timp şi nu la
nevoie.
169
Este necesar monitorizarea atent a diurezei pe toat durata tratamentului, medicamentul
prezentând un risc crescut de reten ie urinar .
Somnolen a survine la peste 2/3 dintre pacien i. Este necesar avertizarea pacien ilor asupra
pericolului angaj rii în activit i ce solicit aten ia, concentrarea îndelungat şi vigilen a.
Avertizarea pacientului asupra apari iei usc ciunii mucoaselor.
Toleran a şi dependen a se instaleaz relativ rapid. Este necesar reducerea treptat a dozelor, în
vederea evit rii instal rii SA.
Precau ii pentru antecedente de addic ie la opiacee;

patologia asociat afec iuni respiratorii;
tratamentul concomitent cu alte deprimante respiratorii;
hipotiroidism, boala Addison;
disfunc ie hepatic sau renal ;
vârstnici, tara i;
coma etanolic , delirium tremens;
hipertrofia de prostat , stricturi uretrale;
comatoşi, depresie SNC;
traumatisme cranio-cerebrale, hipertensiune intracranian ;
afec iuni ale c ilor biliare.
Interac iuni Asocierea cu alte analgezice de tip AINS permite reducerea dozelor de
medicamentoase opioid.
Se contraindic administrarea concomitent de alte preparate cu efect
deprimant SNC, cum sunt benzodiazepinele, alcoolul, etc.
Forme
altele
solu ie injectabil Buprenex®, 0.3mg/ml.
comprimate Subutex®, 2 mg, 8 mg
sublinguale
NALBUFINA
Opioid de sintez , nalbufina este agonist puternic κ şi antagonist µ. La doze mari apare efect de
plafon pentru deprimarea respira iei şi efectul analgezic (prin ac iune de antagonist µ).
Poate declanşa sindrom de abstinen la pacien i care primesc tratament cronic cu opioizi, de aceea
este contraindicat la aceştia.
medica ie preanestezic (analgezie şi sedare).
sarcin ;
copii sub 18 ani.
Reac ii adverse
cardiovasculare Hipotensiune ortostatic , tahicardie, bradicardie, hipertensiune,
pulmonare depresie respiratorie, dispnee, astm bronşic,
nervoase sedare, ame eli, euforie, vertije, cefalee, confuzie, halucina ii,
genitourinare mic iune imperioas ,
gastrointestinale gre uri, v rs turi, usc ciune a gurii,
oculare mioz ,
alergice urticarie, prurit, senza ie de arsur a pielii,
altele Înroşirea tegumentelor, tulburpri de vorbire.
Posologie
i.v./i.m./s.c. 5-10 mg (0,1-0,3 mg/kg corp) la 3-6 ore
PCA Bolus: 1-5 mg ; se poate repeta la 5-15 min.
Perfuzie: 1-8 mg/h (0,02-0,15 mg/kg/h)
Precau ii pentru:
170
razele solare.
Administrare Administrarea iv se poate face sub form nediluat : 10 mg/3-5 min.
Monitorizarea func iilor vitale: frecven a respiratorie <12/min. contraindic administrarea (risc
crescut de deprimare respiratorie).
Con ine grup ri sulfit. Poate determina reac ii de hemoliz prin methemoglobinemie la indivizi cu
susceptibilitate crescut .
Determin , la un num r mare de pacien i, somnolen . Pacien ii trata i în ambulator trebuie cu
predilec ie avertiza i asupra acestui lucru, deoarece pot ap rea accidente. E bine ca aceste
persoane s nu efectueze activit i ce solicit aten ia şi concentrarea la maxim.
În cazul folosirii preparatului în analgezia la naştere, se urm reşte gradul depresiei respiratorii la
f t.
Întreruperea brusc a administr rii consecutiv unei perioade de terapie îndelungat poate
determina instalarea sindromului de dependen : gre uri, v rs turi, crampe abdominale,
hiperl crimare, congestie nazal , piloerec ie, febr , nelinişte, anxietate.
Precau ii în caz de iritabilitate emo ional ;
patologie asociat addic ie la opioizi în antecedente;
depresie respiratorie;
infarct miocardic acut;
Interac iuni Consumul de alcool şi alte deprimante centrale este contraindicat pe
medicamentoase perioada tratamentului.
Forme
altele
solu ie injectabil NUBAIN, 10, 20mg/ml
Derivat sintetic de benzomorfan, cu ac iune agonist pe receptorii κ, antagonist pe receptorii µ şi

BUTORPHANOL
cu propriet i colinomimetice. La doze mari apare efect de plafon pentru deprimarea respira iei
şi efectul analgezic (prin ac iune de antagonist µ).
Poate declanşa sindrom de abstinen la pacien ii care primesc tratament cronic cu opioizi, datorit
efectului antagonist.
Indica ii: durere moderat şi sever (cancer, colici renale, arsuri);
analgezia la naştere,
sindrom migrenos.
Contraindica ii addic ia la opiacee;
sarcin ;
copii sub 18 ani.
Reac ii adverse
cardiovasculare hipotensiune, hipertensiune, palpita ii,
nervoase euforie, halucina ii, sedare, cefalee,
gastrointestinale gre uri, v rs turi, usc ciune a gurii,
oculare mioz ,
altele bufeuri de c ldur , sensibilitate la frig.
Posologie
spray nazal 1 mg/puf; 2 pulveriza ii / 1 or .
i.m. 1-4 mg (0,02-0,08 mg/kg corp) la 3-4 ore;
i.v. 0,5-2 mg (0,01-0,04 mg/kg corp) la 3-4 ore;
epidural în bolus 1-2 mg (0,02-0.04 mg/kg corp), diluate în 10 ml anestezic
local sau ser fiziologic.
171
Precau ii pentru:
razele solare.
Administrare Se poate administra pe cale iv sub form nediluat , dar lent (3-5 min.).
Monitorizarea func iei respiratorii: frecven a respira iilor (sub 12/min. contraindic administrarea),
frecven a cardiac , TA.
Evaluarea gradului deprim rii respiratorii la nou-n scut în cazul folosirii în analgezia obstetrical .
Poten ial addictiv relativ ridicat, cu apari ia sindromului de abstinen 48 de ore de la întreruperea
brutal a terapiei (gre uri, v rs turi, inapeten , agita ie, crampe abdominale, hipertensiune
arterial , hipertermie, midriaz , lipotimie).
Grea a care apare frecvent la cei trata i în ambulator poate fi diminuat în clinostatism.
Precau ii la pacien i addic ia la opioizi în antecedente;
cu patologie asociat instabilitate emo ional ;
infarct miocardic acut, insuficien ventricular stâng , insuficien
coronarian , HTA;
Interac iuni Contraindicarea consumului de alcool sau alte deprimante ale SNC.
medicamentoase
Forme în România
medicamentoase Solu ie injectabil : MORADOL, fiole 2mg/ml, fiole de 1ml
AL II
TRAMADOL
Agonist µ opioid slab, a c rui ac iune analgezic omplic şi alte mecanisme decât cele opioide (ex.
mecanisme asem n toare cu antidepresivele inhibitoare ale recapt rii serotoninei).
Indica ii:
dureri moderate, acute sau cronice, canceroase sau necanceroase.
în afara ac iunii ca agonist al receptorilor opioizi, determin şi inhibarea recapt rii de
noradrenalin şi serotonin , ac ionând ca analgezic şi prin mecanisme non/opioide, ceea ce face
ca tramadolul s fie util în dureri neuropatice.
de asemenea, determin o depresie respiratorie mai redus comparativ cu morfina.
Contraindica ii hipersensibilitate la opioide;

pacien i afla i sub tratament cu IMAO;
intoxica ie acut cu alcool, hipnotice, opioide, antipsihotice;
analgezie obstetrical ;
al ptare.
Reac ii adverse
cardiovasculare hipotensiune ortostatic , vasodilata ie
pulmonare deprimare respiratorie
nervoase sedare, somnolen , euforie, disforie, dezorientare temporospa ial
genitourinare reten ie de urin
gastrointestinale gre uri, v rs turi, dispepsie, constipa ie, dureri abdominale, anorexie,
flatulen
alergice rash cutanat, urticarie
Posologie
172
p.o. 50-100 mg (1-2 mg/kg corp) la 4-6 ore, maxim 400 mg/zi (max 300
mg/zi la vârstnici); maxim 50 mg /12 ore pentru cazurile de
insufiecien renal avansat (creatininin sub 30 ml/min.) sau
insuficien hepatic .
Precau ii pentru:
razele solare.
Se impune monitorizarea semnelor vitale (hTA, frecven a cardiac , frecven a, amplitudinea
respira iilor).
Apari ia reac iilor alergice de tip anafilactic impune întreruperea tratamentului.
Monitorizarea diurezei (risc de reten ie urinar ) şi a func iei intestinale (constipa ie spastic ).
Informarea pacientului asupra tuturor reac iilor adverse ce pot surveni pe perioada terapiei.
Precautii în cazul patologiei asociate
la pacien i cu st ri convulsive în antecedente, se iau m suri de precau ie suplimentare.
afec iuni respiratorii cronice;
disfunc ie renal ; dozele terapeutice sunt acceptate şi la pacien i cu insuficien renal în stadii
incipiente.
disfunc ie hepatic ;
mixedem, boala Addison;
abdomen acut, înainte de stabilirea etiologiei;
Precautii la varstele copii,
extreme vârstnici (>75 ani), tara i;
sarcin ;
Interac iuni Riscul de aparo ie a crizelor convulsive creşte la pacien i care primesc
medicamentoase antidepresive triciclice, inhibitori ai recapt rii serotoninei,
inhibitori de MAO, neuroleptice şi alte medicamente care scad
pragul de apari ie a convulsiilor
Carbamazepina creşte metabolismul tramadolului şi, ca atare, se impune
creşterea dozelor.
Efectul de deprimare a SNC este poten at de al i opioizi, anestezice
volatile, fenotiazine, sedative-hipnotice, alcool, antidepresive
triciclice.
Forme
comprimate K-ALMA, MABRON, TRAMADOL, TRAMADOL LPH,
TRAMADOL AL, TRAMAL, URGENDOL, cp.50mg
comprimate filmate TRADOLAN, 50mg
comprimate cu TRAMADOL, 100mg
eliberare prelungit TRALGIT SR, TRAMAL, cp. 100mg, 150mg, 200mg
Comprimate cu TRAMADOLOR, cp. 100mg
eliberare modificat
solu ie pentru uz intern TRADOLAN, TRAMAL, 100mg/ml; fiole 10ml
TRAMADOL 100mg/ml; Flacon 100ml
TRAMADOL AL, 100mg/ml; Fl. 20ml
supozitoare TRADOLAN, TRAMADOL, TRAMAG, TRAMAL, 100mg
solu ie injectabil MABRON, fiole 50mg/ml – 2ml
TRADOLAN, TRAMADOL, TRAMAL, URGENDOL, 50mg/ml –
1ml; 2ml
TRAMADOL AL, 50mg/ml – 2ml
combina ii cp. filmate, ZALDIAR, Tramadol 37.5mg; Paracetamol 325 mg
ANTAGONIŞTI
173
NALOXON
Antagonist opioid competitiv neselectiv.
Indica ii: intoxica ie acut cu narcotice;
de elec ie, în scop diagnostic şi terapeutic, în cazul oric rei depresii
respiratorii de etiologie neprecizat ;
şoc septic;
com etanolic ;
asfixia noului-n scut.
Contraindica ii depresie respiratorie de etiologie precizat nonopioid ;
sarcin ;
femei care al pteaz .
Reac ii adverse
cardiovasculare hipertensiune, tahicardie, hipotensiune, aritmii
pulmonare edem pulmonar
nervoase tremor, dispari ia analgeziei, convulsii
gastrointestinale grea ã, vomã
altele Strãnut
Posologie Intoxicaţia acută cu agonişti opioizi: (depresie respiratorie/
supradozare)
iv (im, sc, când calea A: 0,1-2 mg. Se poate repeta la 2-3 min., pân la o doz total de 10
iv este inabordabil ) mg. Aceeaşi doz se poate administra şi în piv lent .
C: 0,01 mg/Kgc. Se poate creşte doza la 0,1 mg/Kgc.
nn: 0,01 mg/Kgc, în vena ombilical (im sau sc, în cazul în care calea iv
este inabordabil ). Se poate repeta la 2-3 min. Dac este cazul,
doza poate fi repetat la interval de 2-3 ore, dar nu mai mult de 3
administr ri succesive.
Profilaxia şi tratamentul RA la opioide
i.v./ i.m./s.c. Bolus: 0.1-0.4 mg
i.v. perfuzie 50-250µg/kg/ora (1-5 µg/kg/ora).
Şoc septic
i.v. Bolus: 30µg/kg
Perfuzie: 30-200µg/kg/ora
Precau ii pentru:
razele solare.
Administrare Se administreaz iv în bolus. Se poate creşte doza cu câte 0,1-0,2 mg la
fiecare 2-3 min. interval.
Supravegherea Durata de ac iune a unora dintre agoniştii receptorilor opioizi poate s o
tratamentului dep şeasc pe cea a naloxonului. Pacientul trebuie inut permanent
sub observa ie, iar doza de naloxon readministrat în cazul
reinstal rii depresiei respiratorii.
În cazul în care pacientul este narcoman, administrarea de naloxon
determin rapid instalarea SA.
Se impune supravegherea şi monitorizarea func iilor vitale.
Administrarea de naloxon poate detemina nu numai trezirea din com ,
dar şi reapari ia durerii, manifest prin: gre uri, v rs turi,
tahicardie, transpira ii.
Precau ii la grupe de nou-n scu i şi copii mici;
pacien i cu risc addic ie la narcotice;
hiperexcitabilitate cardiac .
Interac iuni Scade sau blocheaz efectul analgezic al agoniştilor opioizi.
medicamentoase Creşte riscul de hipertensiune, aritmii (tahicardie), edem pulmonar în
coadministrare cu agoniştii opioizi.
Forme
174
solu ie injectabil NARCANTI, NARCAN 0.4; 1mg/ml
NALTREXON
Indica ii: tratamentul de durat al addic iei la opiacee (numai dup dispari ia
sindromului de abstinen );
alcoolism cronic;
obezitate.
Contraindica ii hipersensibilitatea la naltrexon;
pacien i afla i sub tratament cu opioizi;
sindrom de abstinen la opioide;
hepatit acut , insuficien hepatic ;
pacien i la care testul de provocare cu naloxon este pozitiv (pacien ii
dezvolt SA).
Reac ii adverse
cardiovasculare hipertensiune, tahicardie, aritmii
pulmonare tuse, congestie nazal , dispnee
nervoase tremor, dispari ia analgeziei, convulsii
gastrointestinale grea ã, vomã, hepatotoxicitate
altele transpira ii, rush cutanat, senza ie de sete
Posologie Tratamentul de durată al addicţiei la opiacee
p.o. ini ial 12.5-25 mg/zi şi se creşte pânã la atingerea dozei de între inere
doza de între inere: 50mg/zi
Dependenţa de alcool:
p.o. 50mg/zi
Profilaxia şi tratamentul RA la agoniştii opioizi
p.o. 12.5-50mg/zi
Precau ii pentru:
razele solare.
Administrare
Tratamentul cu naltrexon trebuie început la cel pu in 1 s pt mân de la întreruperea terapiei cu
opioide, când pacientul nu mai prezint semne de SA.
Avantajul Naltrexonului fa de Naloxon este posibilitatea stabilirii unor scheme de terapie la 2-3
zile, ceea ce îmbun t eşte considerabil complian a pacien ilor.
Înaintea începerii terapiei cu naltrexon, se practic efectuarea unui test de provocare cu Naloxon.
Se administreaz un procent din doza uzual de naloxon şi se urm reşte pacientul, timp de 30
minute. Dac apar semne de sindrom de abstinen la opioizi (rinoree, hiperl crimare,
transpira ii, diaree, crampe abdominale, osteo-musculare, midriaz , hipertermie, tremor,
v rs turi), tratamentul cu Naltrexon este prohibit. Dac nici unul din semnele men ionate nu
apare, se administreaz şi restul din doza de Naloxon. Dac nici în urm toarele 45 de minute
nu survine SA, tratamentul cu Naltrexon poate fi instituit. În caz de dubiu, se repet testarea la
Naloxon.
Trecerea de la Metadon la Naltrexon, în cazul tratamentului de durat al addic iei la opiacee, se
face numai dup o reducere treptat şi scoatere definitiv din schema de tratament a
Metadonei.
Este obligatorie monitorizarea func iei hepatice (se impune controlul probelor hepatice înaintea
instituirii tratamentului, apoi lunar, timp de 6 luni, şi ulterior, la intervale mai rare, dar tot
periodic). Pacientul trebuie avizat asupra poten ialului toxic hepatic al medicamentului,
precum şi asupra semnelor de toxicitate pe care are datoria de a le depista la timp.
Pacientul trebuie s informeze medicii, inclusiv stomatologii, asupra faptului c se afl în terapie
cu Naltrexon.
De asemenea, este bine ca pacientul s poarte asupra sa un semn distinctiv care s ateste consumul
175
de Naltrexon.
Interac iuni Se contraindic administrarea concomitent de preparate analgezice,
medicamentoase antidiareice sau antitusive, care pot con ine cantit i variabile de
preparate opioide.
Forme
medicamentoase în România nu se comercializeaz
comprimate REVIA, TREXAN; 50mg
NALMEFEN
Indica ii: deprimarea respiratorie produs de opioide;
intoxica ie acut cu opiacee.
deprimarea respiratorie la opioizi în postoperator
Contraindica ii - hipersensibilitate.
Reac ii adverse Vezi naloxon
Posologie Intoxicaţia acută cu opioizi
i.v. 0.5 mg/70 kg, urmat la nevoie de o a doua doz de 1.0 mg/70 kg, 2-5
minutes mai târziu. Dac dup o doz total de 1.5 mg /70 kg nu apare
efectul, doze adi ionale de nalmefen nu-şi mai au rostul.
Deprimarea respiratorie la opioizi în postoperator
i.v. 0.25 µg/kg urmat de o creştere cu 0.25 µg/kg la 2-5 minute, pân la
dispari ia efectului deprimant respirator alagonistului opioid administrat
preoperator sau intraoperator, îns f r dispari ia efectului analgezic.
Precau ii pentru:
razele solare.
Administrare
Se permite administrarea iv lent, şi la pacien i cu insuficien renal în stadii ini iale.
Dac nu este posibil administrarea iv (colaps), se poate administra sc, cu apari ia efectului ceva
mai tardiv (5-15 min.), fa de cazul în care medicamentul se administreaz iv (2-5 min.).
Pacientul trebuie urm rit în permanen . Ca şi în cazul Naloxonului, nu este exclus posibilitatea
reinstal rii depresiei respiratorii. În acest caz, doza la readministrare trebuie din nou calculat ,
pentru a preveni supradozajul, datorit poten ialului crescut de cardiotoxicitate pe care îl are
(creşteri tensionale, aritmii grave).
Precau ii la grupe de afec iuni cardio-vasculare (în special la pacien ii afla i sub tratament cu
pacien i cu risc medicamente cardiotoxice);
addic ia la opioizi;
disfunc ie hepatic şi renal ;
sarcin ;
copii mici.
Interac iuni medicamentoase - Vezi naloxon.
Forme medicamentoase - în România nu este disponibil
solu ie injectabil
REVEX, fiol de 1 mL, cu 100 µg/ml nalmefen baz pentru tratamentul deprim rii respiratorii la
opioizi în postoperator;
REVEX, fiol de 2 mL of 1 mg/ml nalmefen baz pentru tratamentul intoxica iei acute.
176
ANALGEZICELE NEOPIOIDE
Mircea Pavelescu
Grupa analgezicelor neopioide cuprinde analgezice-antipiretice şi

antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
1. ANALGEZICE – ANTIPIRETICE
Analgezicele-antipiretice sunt medicamente care diminu sau
suprim durerea şi combat febra. Sunt un grup de medicamente cu structur chimic
variat care au drept caracteristic asocierea în propor ie diferit a urm toarelor ac iuni
principale: analgezic , antipiretic şi antiinflamatoare.
1.1. Clasificare:
1.1.1. În func ie de structura chimic :
• acid acetilsalicilic;
1.1.1.1. Deriva i de acid salicilic:
• acetilsalicilat de lizin ;
• salicilamid ;
• diflunisal;
• benorilat (esterul ac. acetilsalicilic cu paracetamol).
•
1.1.1.2 Deriva i de pirazolon :
•
fenazon ;
•
aminofenazon ;
•
noraminofenazon (metamizol);
propifenazon .
•
1.1.1.3. Deriva i de p-aminofenol:
•
fenacetin ;
paracetamol (acetaminofen).
1.1.1.4 Deriva i de chinolin – glafenina.
• analgezic : metamizol, acid acetilsalicilic, paracetamol

În func ie de eficacitatea relativ (în ordine descresc toare):
• antipiretic : aminofenazon , acid acetilsalicilic, paracetamol;

• antiinflamatoare: acid acetilsalicilic, aminofenazon ;
• antispastic musculotrop : metamizol, propifenazon .
1.2. Farmacodinamie:
- ac iunile farmacodinamice principale (utile în terapeutic ), de intensitate
•
variabil în func ie de grupa chimic , sunt:
•
analgezic ;
•
antipiretic ;
•
antiinflamatoare;
antispastic (pe musculatura neted , musculotrop ).
- nu au ac iune sedativ sau euforizant .
Ac iunea analgezic :
- este de intensitate moderat (intensitate slab-medie), inferioar
analgezicelor opioide;
- în condi ii de farmacodinamie clinic sunt eficace în special fa de durerile
somatice, îndeosebi de natur inflamatoare (ex. în bolile reumatismale), ca şi în cazul
unor dureri viscerale (cefalee, dismenoree, dureri postoperatorii);
177
- durerea pornit de la viscerele cavitare este mai pu in influen at de acest tip
de medicamente;
- prezint avantajul lipsei pericolului de farmacodependen .
Mecanism de acţiune:
- central – la nivel talamic, ridicând pragul perceperii durerii;
- periferic – analgezic şi antiinflamator prin inhibarea biosintezei de
prostaglandine (PG) implicate în nocicep ie şi inflama ie, inhibând enzima cu rol
important în formarea lor, ciclooxigenaza (COX);
- PG au rol hiperalgeziant, sensibilizând termina iile nociceptive la ac iunea
substan elor algogene (bradikinin , 5-HT);
- prostaglandinele (PGE2 şi PGI2) cresc sensibilitatea termina iilor nervoase
nociceptive (nociceptorilor), precum şi eliberarea de substan P, provocând
hiperalgezie;
- eficacitatea analgezicelor-antipiretice este mai mare în durerile somatice
(nevralgii, artralgii).
Ac iunea antipiretic :
• antipireticele reduc febra;
• nu sunt hipotermizante (nu scad temperatura normal ).
Mecanism de acţiune:
- readuc la normal nivelul func ional ridicat al centrilor termoreglatori
(vasodilata ie periferic , sudora ie etc.);
- la nivel celular şi molecular, inhibarea biosintezei de PGE2, cu efect de
ridicare a nivelului func ional al centrului termoreglator hipotalamic.
Ac iunea antiinflamatoare – vezi AINS;
Ac iunea antispastic – Mecanism: musculotrop (de tip papaverin , alcaloid
din opiu cu structur izochinolinic ).
1.3. Farmacotoxicologie:
Nu produc euforie, toleran , farmacodependen , toxicomanie, deprimare
respiratorie;
Sensibilizarea şi reac iile alergice sunt încrucişate în grupele analgezicelor-
antipiretice şi AINS;
Efectele secundare sunt specifice fiec rei grupe chimice.
1.4. Farmacoterapie:
- analgezicele-antipiretice au câteva tipuri de indica ii terapeutice bazate pe
ac iunile: analgezic , antipiretic , antiinflamatoare, antispastic :
Medicamente de primă alegere: acid acetilsalicilic şi paracetamol (cu care
pot fi tratate cel pu in 80% din cazurile cu tulbur ri ce intr în sfera indica iilor lor);
restul cazurilor (inclusiv cele care prezint contraindica iile pentru aceste dou
substan e) pot fi tratate cu:
Medicamente de alternativă: propifenazon , (fenazon , aminofenazon );
pentru tipurile de indica ii folosite, medicamentele pot fi utilizate fie singure (suferin e
în general uşoare), fie asociate (tulbur ri mai accentuate).
Utilizare sub formă de asocieri: Analgezice neopioide din diferite grupe
chimice, pentru sinergism de adi ie, dar cu reducerea dozelor şi deci a RA specifice;
•
•
Analgezice neopioide + codein (poten area analgeziei);
•
fenobarbital (efect sedativ);
cafein (vasoconstrictor în circula ia cerebral , util in cefalee vascular ).
1.4. Indica ii:
178
a. Indica ii pentru ac iunea analgezic (poten at de ac iunea
•
antiinflamatoare):
nevralgii (dentar , intercostal , sciatic etc.), artralgii (artrite, artroze etc.),
•
mialgii;
•
afec iuni ortopedice (entorse, luxa ii, fracturi);
•
dureri postoperatorii moderate;
cefalee;
•
b. Indica ii pentru ac iunile analgezic – antipiretic – antiinflamatoare:
infec ii virale acute ale c ilor aeriene superioare cu febr (medica ie simptomatic-
patogenic în formele uşoare şi medii, necomplicate);
• în febrele infec ioase se vor asocia medica iei specifice (antibiotice şi
chimioterapice de sintez ), doar în caz de febr mare cu repercusiuni asupra
aparatului cardiovascular şi SNC;
c. Indica ii pentru ac iunile analgezic şi antispastic :
•
•
colici (renale, biliare);
dismenoree.
1.5. Deriva i de acid salicilic
Reprezentan i: acid acetilsalicilic (AAS), acetilsalicilat de lizin , diflunisal,
benorilat.
Medicamentele din aceast grup posed ac iune analgezic – antipiretic –
antiinflamatoare de intensitate moderat , tolerabilitate digestiv redus , utilizare clinic
larg .
1.5.1. Acid acetilsalicilic
Farmacocinetic :
Absorb ie p.o. relativ bun (majoritar la nivelul stomacului şi duodenului
superior);
Biodisponibilitatea p.o. este în func ie de forma fizic şi forma farmaceutic :
Forme polimorfe: forma I (cristalizat din etanol) realizeaz Cp duble fa de
forma II (cristalizat din n-hexan);
Comprimatele efervescente dau Cp dubl fa de cele obişnuite;
Formele enterosolubile realizeaz : o absorb ie întârziat , Cp mai sc zute şi
Cp maxim la aprox. 6 ore (fa de aprox. 1 or în cazul formelor obişnuite
gastrosolubile);
Alimentele întârzie absorb ia gastrointestinal ;
Biotransformarea – prin hidroliza func iei ester la acid acetic şi acid salicilic
este catalizat de esterazele intestinale, hepatice şi sanguine;
La dozele terapeutice mari, o creştere relativ mic a dozelor de AAS poate
antrena o creştere nepropor ional masiv a Cp de salicilat cu riscul atingerii zonelor
toxice;
Eliminarea – pe cale renal sub form de metaboli i.
Farmacodinamie:
• analgezic moderat – mecanism periferic de inhibare a biosintezei de PG

Acţiuni farmacodinamice:
hiperalgeziante şi mecanism central talamic => inhibarea COX;

• antipiretic moderat – mecanism hipotalamic;
• antiinflamator, antireumatic puternic - mecanism de inhibare a biosintezei PG
inflamatoare prin acetilarea ireversibil a COX inductibile de tip COX-2;
179
• antiagregant plachetar – la doze mici, subanalgezice (1-2 mg/kg/p.o./zi) – mecanism
de inhibare a biosintezei plachetare de TxA2 proagregant, prin acetilare ireversibil a
• uricozuric, prin inhibarea reabsorb iei tubulare active a acidului uric,

COX constitutive de tip COX-1;
hipocolesterolemiant, hipoglicemiant.
Farmacotoxicologie:
a. Efecte secundare:
Aparat digestiv:
Efect ulcerogen prin hipersecre ie gastric acid şi sc derea cantit ii de
mucus protector (mecanism: inhibarea biosintezei de PGI2 şi PGE2 citoprotectoare
gastrice prin acetilarea ireversibil a COX-1), cu gastralgie şi reactivarea ulcerelor
gastrice la ulceroşi;
Microhemoragii gastrice (la doze de 1-3 g/zi);
Sânge:
Hipocoagulare (antiagregant plachetar la doze mici şi hipoprotrombinizant la
doze mari), cu favorizarea microhemoragiilor şi anemiei;
Hiperagregare plachetar la dozele foarte mari antiinflamatoare (inhibarea
biosintezei de PGI2 antiagregante prin acetilarea ireversibil a COX-1 din endoteliul
vascular), cu favorizarea accidentelor trombotice;
Aparat respirator:
Bronhoconstric ie cu agravarea astmului bronşic (mecanism: inhibarea
biosintezei de PGE2 bronhodilatatoare, prin acetilarea ireversibil a COX-1);
Aparat renal:
Reducerea filtr rii glomerulare (mecanism: inhibarea biosintezei de PGE2
vasodilatatoare prin inhibarea ireversibil a COX-1) şi reten ie hidrosalin ;
SNC şi analizatori:
•
•
Euforie;
Tulbur ri de echilibru şi auditive;
• Acufene (zgomote în urechi);
•
b. Reacţii alergice (mai frecvente pe teren alergic):
Erup ii cutanate (eritem polimorf, eritem nodos, eritem pigmentat fix), purpur ,
•
porfirie;
Edem angioneurotic şi laringian;
• Şoc anafilactic;
• ATEN IE!! Sensibilizare încrucişat în grupa AINS;
c. Sindrom Reye – encefalopatie cu fenomene toxice hepatice şi nervoase
(edem cerebral) frecvent fatal, ap rut la copiii sub 4 ani trata i cu AAS ca antipiretic în
infec ii virale (grip , varicel , viroze respiratorii, hepatit ).
•
Intoxicaţia acută:
ini ial, alcaloz respiratorie (prin stimularea centrului respirator cu
•
hiperventila ie);
ulterior, acidoz metabolic (prin paralizia centrului respirator cu acumulare de
•
CO2);
•
convulsii, delir;
exitus la copil (la doza de 10 g AAS).
•
Farmacoepidemiologie – Contraindica ii:
•
ulcer gastroduodenal;
astm bronşic;
180
•
•
diatez hemoragic ;
•
sarcin (întârzie travaliul, sângerare postpartum);
•
alergie la salicila i;
înainte de o interven ie chirurgical contraindicat (cu min. o s pt mân ).
Farmacoterapie şi farmacografie:
•
Indicaţii:
•
algii moderate (nevralgii, mialgii, artralgii, cefalee etc);
febr de origine divers (procese inflamatorii, infec ii microbiene, infec ii virale
•
acute; ATEN IE!!! Sunt excluse infec iile virale la copiii sub 4 ani);
•
afec iuni reumatismale inflamatorii (RPA, poliartrit reumatoid );
•
afec iuni tromboembolice (tromboze arteriale, profilaxia infarctului de miocard).
•
Timpul optim de administrare raportat la mese:
•
administrarea AAS în formele obişnuite, gastrosolubile se face:
•
între mese, în administrare ocazional ;
dup mese, la administr ri repetate sau dac apar efecte de irita ie gastric
•
(pirozis, epigastralgii);
administrarea în forme enterosolubile se face între mese, netriturate şi
•
nemestecate.
ATEN IE!! CI automedica ie continu , mai mult de 10 zile la adult şi mai mult de
5 zile la copil.
•
Monitorizarea RA:
•
tinitus (zgomote – iuituri în urechi);
•
melen (scaun negru, moale, lucios);
sânger ri (gingivoragii, echimoze).
•
Interacţiuni:
•
b uturile alcoolice poten eaz tendin a la microhemoragii;
AINS poten eaz efectele secundare consecutive inhibi iei COX-1 (gastrice,
respiratorii, renale), deci asocierea AAS cu AINS este CI.
1.5.2. Diflunisal
Structura chimic : derivat fluorurat al acidului salicilic.
Profil farmacologic asem n tor AAS.
•
Farmacocinetic :
•
absorb ie p.o. bun ; legarea de proteine plasmatice în procent foarte înalt (99%);
T1/2 = 8-12h şi durata de ac iune relativ lung , ce permite administrarea la 12 ore
(ATEN IE!! Posibil cumulare).
•
Farmacodinamie:
analgezic şi antiinflamator mai potent ca AAS;
•
•
antipiretic mai slab;
AVANTAJ – durat relativ lung de ac iune.
•
Farmacotoxicologie:
tulbur ri gastrointestinale şi hemoragii digestive (mai pu in frecvente fa de
•
AAS);
•
tinitus (rar, la doze mari);
reac ii alergice (erup ii cutanate, astm).
•
Farmacoepidemiologie – contraindica ii:
•
astm bronşic;
181
•
•
diateze hemoragice;
•
insuficien renal grav ;
•
hipersensibilitate la salicila i;
sarcin , al ptare.
Interac iuni – poten area efectelor anticoagulantelor impune pruden la
asociere (cu reducerea dozei de anticoagulant oral cumarinic).
•
Indicaţii:
•
durere de intensitate moderat ;
afec iuni reumatismale inflamatorii (artrit reumatoid ,
osteoartrit ), în tratamente de durat .
1.5.3. Acetilsalicilat de lizin
Propr. fiz. chimice – prodrug al AAS cu hidrosolubilitate crescut ,
comparativ cu AAS.
•
Farmacocinetic :
biotransformare prin hidroliz la AAS (activ) şi lizin ; AAS urmeaz
•
biotransformarea la salicilat;
T1/2 mediu (3-9 ore).
Profil farmacodinamic şi farmacotoxicologic – similar AAS.
AVANTAJ – tolerabilitate gastric bun şi nu provoac hemoragii gastrice.
Farmacoterapie şi farmacografie – Indica ii – similare cu ale AAS.
•
1.6. Deriva i de pirazolon
serie de deriva i de pirazolon au propriet i analgezice-antipiretice moderate şi
•
propriet i antiinflamatoare slabe;
•
tolerabilitate digestiv bun ;
sunt utiliza i limitat din cauza riscului unor reac ii adverse sanguine grave (de felul
agranulocitozei).
Aminofenazona
•
Farmacocinetic :
absorb ie p.o. rapid şi complet ;
•
•
difuziune rapid în esuturi;
•
biotransformare hepatic ;
•
T¬1/2 scurt (3-5 ore);
Eliminare – metabolitul acid rubazonic coloreaz urina în brun-roşcat (simulând
hematuria).
•
Farmacodinamie:
analgezic şi antipiretic mai intens decât AAS;
•
•
antiinflamator moderat;
antispastic moderat (cu mecanism musculotrop).
•
Farmacotoxicologie:
•
alergii (erup ii cutanate);
reac ii adverse sanguine (leucopenie, agranulocitoz , anemie hemolitic , anemie
•
aplastic );
cancer gastric (prin biotransformare în nitrozamine cancerigene, în stomac prin
reac ie cu alimentele în prezen a HCl) => retragerea din farmacoterapie în unele
ri sau diminuarea prescrierii în alte ri (România).
Farmacoepidemiologie – Contraindica ii: alergie la pirazolone; leucopenie.
182
Precau ii – utilizare limitat .
Farmacoterapie şi farmacografie - Indicaţii:
•
•
dureri de intensitate moderat ;
•
febr de etiologie divers ;
colici abdominale.
Metamizol (Noraminofenazon )
Farmacodinamie şi farmacotoxicologie – profil asem n tor
aminofenazonei.
•
DEOSEBIRI:
analgezic şi antispastic mai intens (p.o. şi i.m.);
•
•
antipiretic slab, antiinflamator nesemnificativ;
•
nu este incriminat în inducerea cancerului gastric.
•
RA cele mai frecvente:
•
agranulocitoz ;
noduli locali la inj i.m..
•
Indicaţii:
dureri moderate şi intense de diverse tipuri (nevralgii, artralgii, cefalee, dureri
•
postoperatorii);
colici (biliare şi renale), dismenoree.
Propifenazona
Farmacodinamie şi farmacotoxicologie – profil asem n tor
aminofenazonei.
DEOSEBIRI: antiinflamator slab;
AVANTAJ! NU este incriminat în inducerea cancerului gastric.
RA: reac ii alergice uşoare; rar, erup ii cutanate; severe, foarte rar, sindrom
Stevens-Johnson, şoc anafilactic, agranulocitoza
CI – porfirie.
Farmacoterapie şi farmacografie – Indica ii – similare aminofenazonei.
1.7. Deriva i de p-aminofenol
Medicamentele cuprinse în aceast grup manifest propriet i analgezice-
antipiretice de intensitate moderat fiind aproape lipsite de efect antiinflamator;
toxicitate relativ mare.
Paracetamol (Acetaminofen)
Este metabolitul activ al fenacetinei.
•
Farmacocinetic :
absorb ie p.o. rapid şi aproape complet , efect al primului pasaj redus;
•
•
Bd p.o. mare (88%);
biotransformare hepatic pe 3 c i:
1.N-dezacetilare;
2.Conjugare la gruparea fenolic (glucurono şi sulfoconjugare); ATEN IE!!
La copiii sub 2 ani, glucuronoconjugarea este lent şi incomplet ;
3.Oxidare de c tre SOMH la un metabolit foarte reactiv (N-acetil-
benzochinonimin ) responsabil de toxicitatea hepatic şi renal . Acest metabolit este
anihilat prin legarea de grup rile –SH ale glutationului; la doze mari de paracetamol
capacitatea de detoxifiere a glutationului este dep şit şi metabolitul toxic se leag
•
covalent de grup rile –SH ale proteinelor hepatice inducând citoliz hepatic ;
T1/2 scurt – aprox 2 ore.
183
•
Farmacodinamie:
analgezic şi antipiretic moderat;
•
•
nu este antiinflamator;
în doz mic , eficacitatea analgezic este comparabil cu AAS.
•
Farmacotoxicologie:
•
RA posibile la doze mari:
Methemoglobinizant slab (efect puternic la indivizi cu enzimopatie de NADH-
•
methemoglobin reductaz );
•
Trombocitopenie (rar), purpur trombocitopenic ;
Toxicitate hepatic , la doze mari – citoliz hepatic , hepatit acut prin leziuni
•
necrotice;
Toxicitate renal la doze mari – nefrit intersti ial , necroz tubular , insuficien
•
renal cronic ;
•
Rabdomiolize = distrugeri ale muşchilor stria i;
Erup ii cutanate – eritem pigmentat fix, prurit; ATEN IE!! Cosensibilizare cu
sulfonamide şi procain ;
•
Intoxica ia acut :
•
La doze duble fa de cele maxime de 3g/zi;
•
Efect letal la 25 g/zi;
Antidot specific – Acetilcisteina, administrat în primele 12 ore.
•
Farmacoepidemiologie – Contraindica ii:
insuficien hepatic şi renal ;
PRECAU II: durata tratamentului peste 5 zile, numai cu avizul medicului;
ATEN IE!! A nu se l sa la îndemâna copiilor, în special preparatele pentru
copii (suspensii pentru administrare p.o., comprimate masticabile).
Farmacoterapie şi farmacografie
• ca analgezic-antipiretic, singur sau în asociere cu alte analgezice-antipiretice:

Indicaţii
• algii uşoare şi moderate – nevralgii, mialgii, cefalee, dismenoree;

• febr de etiologie divers – infec ii microbiene şi virale;
• antipiretic de elec ie la copiii mici, în viroze – caz în care AAS este contraindicat din
• dureri reumatice.
cauza riscului de sindrom Reye;
2. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS)

2.1.Inflama ia – este un proces biologic complex reprezentat de fenomene
homeostatice de reac ie a organismului fa de agresiuni de origine neimunitar (fizice,
chimice, infec ioase) sau imunitar (autoimunitate, alergie etc.).
Considerat cel mai vechi aspect al r spunsului imun (d.p.d.v. filogenetic),
este o reac ie de ap rare, esen ial pentru supravie uirea organismului (în prezen a
agen ilor patogeni şi a leziunilor tisulare) dar, în unele cazuri, sc pat de sub un control
riguros, devine un fenomen patologic, o adev rat boal .
2.2. AINS sunt substan e ce fac parte din grupa analgezicelor neopioide la
care predomin ac iunea antiinflamatoare, fiind utilizate în scop analgezic şi
antiinflamator.
•
2.2.1.Farmacocinetic :
diversitatea chimic a AINS are drept consecin o gam larg de caracteristici
farmacocinetice;
184
•
•
totuşi, din acest punct de vedere, AINS posed unele propriet i generale comune:
•
aproape to i compuşii sunt acizi organici slabi;
cele mai multe sunt bine absorbite digestiv iar alimentele nu le modific
•
substan ial biodisponibilitatea;
cele mai multe AINS sunt metabolizate hepatic în propor ie ridicat , excre ia
•
renal fiind cea mai important cale de eliminare;
toate AINS pot fi g site în lichidul sinovial dup administr ri repetate.
•
2.2.2.Farmacodinamie – AINS prezint urm toarele ac iuni:
ac iune antiinflamatoare – relativ mai redus fa de antiinflamatoarele
•
steroidiene, care variaz în intensitate între diferitele substan e;
•
ac iunea analgezic – comparabil cu cea a AAS sau a paracetamolului;
•
ac iunea antipiretic – nu este util terapeutic;
•
ac iunea antiagregant plachetar – prezent la AAS, indometacin , fenilbutazon ;
inhibarea contrac iilor uterine (ac iune tocolitic ) – AAS, indometacin ,
fenilbutazon .
2.2.3. Mecanism de ac iune – mecanismul ac iunii antiinflamatoare a AINS,
incomplet cunoscut, cuprinde:
a. diminuarea biosintezei de PG prin inhibarea ciclooxigenazei (COX-1,
•
COX-2) reprezint un mecanism extrem de important:
•
AINS clasice inhib ambele tipuri de COX;
Inhibarea COX-2 explic efectele: antiinflamator, analgezic şi antipiretic;
• Inhibarea COX-1 explic o serie de RA de felul lez rii mucoasei gastrointestinale
•
sau afect rii toxice a rinichiului;
Inhibitorii selectivi şi specifici de COX-2 au propriet i antiinflamatoare şi
analgezice cu risc mai mic de RA obişnuite la AINS clasice;
•
b. variate AINS au, posibil, mecanisme adi ionale de ac iune:
inhibarea celulelor inflamatorii (cum ar fi PMN neutrofile) cu diminuarea form rii
de endoperoxizi şi radicali liberi;
• diminuarea form rii şi ac iunii moleculelor de adeziune de c tre celulele epiteliale,
•
leucocite, plachete;
•
inhibarea chemotaxiei celulelor inflamatorii;
inhibarea şi a lipooxigenazei (indometacin , diclofenac, ketoprofen) ş.a.
•
2.2.4. Farmacotoxicologie – Reac ii adverse:
•
digestive:
•
discomfort gastric;
•
gre uri, vom , diaree;
•
hemoragie digestiv ;
•
Din acest p.d.v. AINS se pot clasifica:
•
cu cel mai mare risc: azapropazon , fenilbutazon ;
•
cu risc intermediar: piroxicam, ketoprofen, naproxen, diclofenac;
•
cu cel mai mic risc: ibuprofen;
•
alergice: rinite, urticarie, erup ii, edem angioneurotic, astm bronşic;
•
respiratorii: tuse, (febr ), eozinofilie (cu infiltrate pulmonare, la alergici);
nervoase: cefalee, ame eli, st ri confuzionale, halucina ii, tulbur ri auditive
(tinitus);
185
• hematologice: anemie, trombocitopenie, anemie hemolitic (în caz de deficit de
glucozo-6-fosfatdehidrogenaz ), excep ional, aplazie medular , agranulocitoz ,
•
risc trombotic – pentru coxibe;
•
hepatotoxice (rare);
•
reten ie hidrosalin , insuficien renal acut reversibil (rar);
accidente severe (rareori): sindroame: Lyell, Stevens-Johnson, Reye.
2.2.5. Farmacoterapie:
AINS reprezint medica ia util în grade variate în tratamentul tuturor
afec iunilor reumatismale (inflamatorii, degenerative, articulare, extraarticulare);
S-au dovedit utile, de asemenea, în dureri postoperatorii, dureri neoplazice.
2.2.6. Recomand ri şi preacu ii:
• sunt de preferat AINS cu riscul cel mai mic pentru tratamentul ini ial, la dozele
•
cele mai mici;
•
nu se utilizeaz asocieri de AINS;
inhibitorii selectivi de COX-2 nu se folosesc de rutin (în poliartrit reumatoid ,
artroze), ci numai când sunt clar indica i (bolnavi cu risc crescut de RA
gastrointestinale).
2.3. AINS clasice
2.3.1 Acizi carboxilici
a. Deriva i de acid salicilic
Acid acetilsalicilic
Cunoscut în special sub denumirea de aspirin , este esterul acidului salicilic
cu acidul acetic.
Farmacocinetic – AAS se absoarbe relativ bine din tubul digestiv, Bd.
medie fiind de 68%.
•
Farmacodinamie:
•
analgezic, antipiretic, antiinflamator, antiagregant plachetar;
dozele mari, dep şind 3 g/zi la adult, au efect antiinflamator;
Mecanism de ac iune – efectele analgezic, antipiretic şi antiinflamator se
datoresc, în principal, inhib rii de PG.
•
Farmacotoxicologie:
•
pirozis, gastralgii, gre uri, vome, microhemoragii gastrice;
•
reten ie hidrosalin ;
•
agravarea astmului bronşic;
•
alergii cutanate;
•
euforie;
•
tulbur ri de echilibru;
•
favorizarea hemoragiilor;
la copiii cu varicel , grip şi viroze respiratorii (sub 4 ani) poate produce sindrom
Reye.
Farmacoterapie – reumatism poliarticular acut, poliartrit reumatoid .
CI – gastrite, ulcer gastroduodenal, insuficien hepatic , alergie la salicila i,
diatez hemoragic .
Farmacografie – ca antiinflamator 3-4 g/zi în 3-4 prize.
Diflunisal
Este un derivat fluorurat al acidului salicilic.
Farmacocinetic – se absoarbe bine p.o., T1/2=8-12 ore.
Farmacodinamie:
186
•
•
antiinflamator;
•
analgezic;
slab antipiretic.
Farmacotoxicologie – Contraindica ii – asem n toare AAS.
Farmacoterapie – poliartrit reumatoid , artroze.
2.3.2. Benorilat
Esterul acetilsalicilic al paracetamolului;
Are propriet i asem n toare AAS şi aceleaşi indica ii;
RA asem n toare AAS, riscul sânger rilor digestive este mai mic.
2.3.3. Deriva i de acid acetic
2.3. 3.1.Deriva i de acid fenilacetic:
Diclofenac - este unul dintre cele mai active AINS, cu tolerabilitate clinic
deosebit .
2.3.4. Deriva i de acizi carbociclici şi heterociclici acetici
2.3.4.1. Indometacin
Farmacodinamie – este foarte activ ca antiinflamator.
Farmacotoxicologie – RA mai frecvente la doze mari.
Farmacoterapie – poliartrit reumatoid (şi alte boli reumatice inflamatorii),
artrit acut gutoas .
Sulindac
Farmacocinetic – prodrug al indometacinei.
Farmacotoxicologie – este ceva mai bine suportat ca indometacina.
2.3.5. Deriva i de acid propionic
2.3.5.1. Ibuprofen
Farmacocinetic – absorb ie rapid p.o., Bd. >80%;
Farmacodinamie – la bolnavii cu poliartrit reumatoid - eficacitate
asem n toare AAS;
Farmacotoxicologie – tulbur ri digestive cu o frecven mai mic decât dup
AAS.
2.3.5.2. Ketoprofen
Farmacodinamie – efecte antiinflamatoare marcate (poten comparativ cu
indometacina).
Mecanism de ac iune – inhib atât COX cât şi LOX.
2.3.6.Deriva i de acid fenamic (fenama i)
2.3.6.1. Acid flufenamic
Farmacodinamie – antiinflamator cu poten mare (asem n toare
fenilbutazonei), efect analgezic, comparativ slab.
•
2.4.Acizi enolici
Pirazolona, Fenilbutazona
Farmacodinamie – are predominant efect antiinflamator; clinic eficace în
spondilita anchilopoietic şi accesul de gut .
Farmacotoxicologie – greu suportat de bolnavi;
RA sunt frecvente şi determin oprirea tratamentului în 10-15% din cazuri.
2.4.2.Oxicami
Piroxicam
Farmacocinetic – dup administrare p.o., absorb ie digestiv rapid ;
T1/2 – 48 ore (ceea ce permite administrarea unei singure doze pe zi).
Farmacodinamie – propriet i antiinflamatoare marcate, fiind, de asemenea,
analgezic activ.
187
2.5. AINS blocante selective sau specifice de COX-2
2.5.1. Blocante COX-2 selective
Meloxicam
Nabumeton – prodrug, dup metabolizare hepatic se transform într-un derivat
naftilacetic activ.
Etodolac, Nimesulid
2.5.2. Blocante COX-2 specifice
2.5.2.1. Celecoxib
Farmacodinamie ¬ inhibitor specific COX-2.
Farmacotoxicologie – RA digestive mai reduse decât la AINS clasice.
Farmacoterapie – boala artrozic , poliartrit reumatoid .
2.5.2.2. Parecoxib
Farmacocinetic – dup administrare pe cale inj. este rapid hidrolizat
enzimatic la nivelul ficatului formându-se valdecoxib, metabolit activ (deci parecoxib
este un prodrug al valdecoxib).
Farmacoterapie – durere postoperatorie (tratament pe termen scurt).
ANALGEZICELE ADJUVANTE – COANALGEZICE ŞI PARAANALGEZICE

Ostin C. Mungiu, Irina M. Jaba
Folosirea medicamentelor non-analgezice în ameliorarea durerii este o

practic comun în special în managementul durerii neuropate (tabelul 1) şi va fi
prezentat detaliat în cele ce urmeaz . Sunt folosite adesea alte terapii adjuvante pentru
calmarea durerii. (vezi capitolul „Clasificarea analgezicelor” pentru notiunile de
coanalgezic si paraanalgezic)
Grup Mecanism probabil Regim tipic
medicamente de ac iune
Corticosteroizi Reduc edemul peri Dexametazon 8 mg bd: reduce uşor,
tumoral cu 25% avansarea afec iunii
Antidepresive Amelioreaz inhibi ia Amitriptilin initiata în doz sc zut :
tricilice centrale printr-o 10-25 mg; creştere la max. 150 mg
creştere a serotoninei (doz limitat de obicei din cauza
sinaptice efectelor secundare)
Anticonvulsivan Diminueaz Gabapentin 100-300 mg; creşterea
te excitabilitatea dozei cu 100-300 mg la 3 zile, dac
neuronal organismul tolereaz . Max 1800 mg/zi.
*Antiartimice Diminueaz Mexiletin 50 mg bd; crestere uşoar la
cardiace clasa excitabilitatea max 10 mg/kg
1b neuronal
*Antagonişti Inhib fenomenele Consulta i un specialist. În mod tipic,
NMDA patologice neuronale ketamin 50-500 mg/zi.
de tip wind-up. Cresc
eficienta opioizilor.
* Consultaţi un specialist înainte de a folosi aceste grupe de medicamente din
cauza posibilelor efecte secundare.
Deşi nu vom dezbate aceast problem aici, exemple specifice în acest sens
includ:
188
•
•
Antibiotice pentru durerile durerile provocate de infec ii
Hormoni şi chimioterapii citotoxice pentru durerile provocate de cancer
• Relaxan i musculari pentru spasme musculare.
În prezent, exist pu ine informa ii în alegerea primei linii de terapie
adjuvant . Nevoia de polimedicatie este un lucru obişnuit, iar pacien ii care nu r spund
la terapia de prim linie trebuie adresati unui specialist. Cu cât o durere neuropat este
l sat netratat mai mult, cu atât va fi pronosticul mai slab pentru o analgezie reuşit .
Este foarte important depistarea din timp a afec iunii şi aplicarea unui tratament activ.
Folosirea terapiilor adjuvante cheie se afl , adesea, în afara indica iilor
clasice autorizate. Medicii au ins libertatea clinic de a prescrie aceste medicamente,
în baza dovetilor clinice asupra eficien ei lor pentru o anumit indica ie.
CORTICOSTEROIZII
Medicamente disponibile
Dexametazon , betametazona, hidrocortizon, metilprednisolon, prednisolon,
triamcinolon.
Alegerea corticosteroidului
Hidrocortizonul nu este recomandat deoarece are un efect puternic
mineralocorticoid. Dexametazona are mai pu ine efecte mineralocorticoide decât
prednisolonul, metilprednisolonul sau triamcinolonul, cauzând astfel mai pu in
reten ie lichidian . Prednisolonul este cel mai pu in implicat în inducerea miopatiei.
Exist preparate depozit pentru metilprednisolon şi triamcinolon.
Doza recomandat
Nu s-a stabilit o doz optim de corticosteroizi. Abordarea general este de a
începe cu o doz puternic şi de a o reduce în s pt mânile care urmeaz , în func ie de
durere.
Dexametazona 4-16 mg este doza tipic de debut la durerile din cancer. Dac
pacientul r spunde pozitiv, doza ar trebui redus cu 25% la 5-7 zile, apoi cu înc 2mg
la fiecare 3-5 zile, pân la o doz de între inere de 2-4 mg sau la doza la care nu reapar
simptomele.
O doz de 40-80 mg de metilprednisolon cu ac iune lent este de obicei
administrat .
Indica ii
Steroizii au o larg întrebuin are în durerile provocate de cancer. Tabelul de
mai jos prezint câteva exemple obişnuite care ilustreaz folosirea lor în cazul durerilor
provocate de cancer sau alte boli.
Doze echivalente anti-inflamatorii
Steroid Cale administrare Doza echivalent
Dexametazon Oral/ subcutanat 2 mg
Prednison Oral/ rectal 15 mg
Hidrocortizon Oral/ IM/ IV/ rectal 60 mg
Metilprednisolon Oral/ IM/ IV 12 mg
Triamcinolon IM 12 mg
•
Mod de ac iune:
•
Reduc edemul perineural.
•
Redue producerea de mediatori inflamatorii ai durerii.
Inhibarea direct a activit ii spontane în nervii leza i.
Interac iuni medicamentoase:
Pot cuprinde:
189
Acetazolamid , aminoglutethimid , amfotericin , anticolinesteraze,
antihipertensive, carbamazepin, carbenoxolon , gliozizii cardiaci, ciclosporin ,
diuretice, efedrin , eritromicin , hipoglicemiante, vaccinuri, metotrexat, AINS,
estrogeni, anticoagulante orale, fenitoin , primidon , rifampicin , rifabutin , salicila i.
Exemple de utilizare a steroizilor în managementul durerii
Durerea datorat compresiei ex: ganglioni limfatici supraclaviculari care
nervoase cauzeaz durerea plexului brahial
Durerea metastatic osoas ex: durere refractar la alte elemente ale
sc rii analgezice OMS. Administratre
intercostal cu eliberare lent , în vecin tatea
metastazelor costale
Dureri de cap din cauza presiunii
intracraniale ridicate
Inflama ii la nivelul nervilor ex: herpes zoster acut. Nevrit indus de
radia ii
Inflama ii la nivelul altor esuturi Boala reumatismal
Durere de spate cronic Administare epidural (depozit)
Sciatic Administare epidural (depozit)
Managementul efectelor secundare comune induse de steroizi

Debut precoce/ mediu
Efect advers Abordare proactivă
Hiperglicemie Test de urin s pt mânal pentru glicozurie. Prevenirea
Candidoz oral pacien ilor şi examinarea cavit ii bucale la fiecare
consulta ie
Probleme mentale: Vigilen clinic
hipomanie, psihoz ,
depresie
Insomnie De administrat devreme în cursul zilei
Suprimarea r spunsului Prevenirea pacien ilor vulnerabili. Evitarea contactului
imun cu varicel sau herpes zoster
Debut mediu/ pe termen lung
Efect advers Abordare proactivă
Osteoporoz Exerci iu fizic
Sub ierea pielii
Luarea în greutate şi
redistribuirea esutului
adipos
Hirsutism
Miopatie Vigilen clinic : administrarea de prednisolon
Supresie adrenal Vigilen clinic : doz minim pentru perioad scurt de
timp: program adecvat de întrerupere a tratamentului
Efecte secundare (vezi tabelul)

În func ie de steroid, doz şi durata tratamanetului, pot fi constatate efecte
secundare atât la glucocorticoizi, cât şi la mineralocorticoizi.
Pot include:
190
Necroz aseptic a capurilor femurale şi humerusului, perturb ri ale
sistemului nervos central, schimb ri aferente sindromului Cushing, depresie, euforie,
efecte gastro-intestinale, glaucom cu leziuni ale nervului optic, dificult i de creştere la
copii, hiperglicemie, hipertensiune, sl biciune muscular , osteoporoz , pierderi de
potasiu, cataracte subcapsulare posterioare, ulcer peptic, schimb ri în motilitatea
spermatozoizilor, sub ierea pielii şi alte reac ii ale pielii, re inere de sodiu, re ineri de
ap , dificult i de vindecare a r nilor.
Riscul este variabil, în func ie de doz , îns pot exista vulnerabilit i
individuale din cauza factorilor adiacen i. Ar trebui folosit cea mai sc zut doz
eficient de steroizi pentru un timp cât mai scurt posibil. Efectele adverse pe termen
scurt şi mediu pot fi comb tute prin reducerea dozei. Cele pe termen lung pot fi chiar
permanente. Când durerea e “dependent de steroizi”, riscurile şi beneficiile folosirii
prelungite a steroizilor trebuie evaluate cu aten ie, inclusiv riscurile şi beneficiile
abord rilor alternative. Riscul de ulcer peptic este semnificativ mai crescut la
administrarea concomitent de AINS şi la pacien ii care au nevoie de amândou ,
trebuie prescris profilaxia cu un inhibitor de pomp de protoni sau prostaglandin .
Cea mai comun cauz a problemelor legate de steroizi este greşeala de a nu
urm ri pacientul.
Contraindica ii
Pot cuprinde:
Infec ii sistemice, exceptând cazul în care este folosit o terapie anti-
infec ioas .
Precau ii speciale
Pot cuprinde:
Glomerulonefrit acut , ulcer peptic activ sau latent, malarie cerebral ,
nefrit cronic , ciroz , insuficien cardiac , diabet, diverticulit , pacien i în vârst ,
epilepsie, expunerea la varicel sau herpes zoster (şi la 3 luni dup tratament),
expunerea la pojar, glaucom, hipertensiune, hipertiroidism, boal intercurent , lacta ie,
amoebiaz latent sau activ , întrebuin area limitat la copii, insuficien hepatic ,
tromboflebit , carcinom metastazic, miasthenia gravis, herpes simplex ocular,
osteoporoz , sarcin , miopatii steroidale anterioare, psihoze, IM recent, insuficien
renal , stress, traume sau proceduri chirurgicale, tuberculoz , colit ulcerativ , diaree
inexplicabil , infec ii active, virale sau fungice.
Întreruperea tratamentului cu steroizi
Trebui s se sublinieze pentru pacient c tratamentul nu trebuie oprit brusc.
Steroizii pot fi reduşi rapid la doze fiziologice (7,5 mg prednisolon) f r
riscul de insuficien adrenal acut cu toate c durerea (şi boala) poate reap rea.
ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE
Momentan nu exist produse cu indica ii autorizate în tratarea durerii. Îns ,
sunt folosite mai multe produse în func ie de experien a clinic şi dovezile
experimentale.
Antidepresivul potrivit
Amitriptilina a fost studiat pentru indica iile în durere, îns şi alte
medicamente s-au dovedit a fi eficiente.
Eficacitatea relativ este neclar . Alegerea tratamentului depinde mai mult de
posibilele efecte adverse şi de experien a medicului.
Doza recomandat
191
De obicei, se începe cu o doz sc zut pentru a evita efectele secundare, în
special la pacien ii mai în vârst şi cei care iau concomitent opioide sau alte
medicamente care ac ioneaz la nivel central. Pentru mai multe informa ii referitoare la
regimurile de dozare se recomand a se consulta specialist; schema general poate fi
• amitriptilin 10-25 mg a c rei administrare se începe noaptea

urm toarea:
• doza ar trebui crescut cu 10-25 mg s pt mânal dac efectele secundare

permit, pân la o doz de 50 mg sau pân la ameliorarea durerii. Dup 4-6
s pt mâni de tratament cu 50 mg, doza poate s creasc la maximum 150
• dac nu se constat nici o îmbun t ire dup 2-3 s pt mâni la 150 mg sau
mg. Mul i pacien i nu au nevoie sau nu tolereaz > 75 mg.
efectele secundare sunt intolerabile, medicamentul ar trebui oprit prin
• Dac sedarea pune probleme, se poate face substitu ia cu un medicament mai

descreşteri graduale (vezi mai jos).
• Creşterea dozei este adesea limitat de efectele adverse persistente.

pu in sedativ.
Indica ii
Cercet rile în neuropatia diabetic şi nevralgia postherpetic au indicat c
antidepresivele triciclice (ATC) sunt analgezice adjuvante utile. Acestea amelioreaz
alodinia, sau caracterul paraestezic al durerii. De asemenea, au un rol în durerea
neuropat . SSRI par a avea un efect mai sc zut asupra durerii neuropate.
Mod de ac iune
Antidepresivele nu amelioreaz durerea prin tratarea depresiei coexistente, de
vreme ce calmarea durerii are loc la doze mai mici şi mai rapid decât efectul
antidepresiv.
La unii pacien i, somnul mai liniştit sau o stare mai bun îmbun t eşte
capacitatea de a face fa durerii, îns acesta nu este efectul principal la majoritatea
pacien ilor.
Majoritatea neurotransmi torilor implica i în nocicep ie sunt afecta i de
ATC, în special prin recaptarea presinaptic de serotonin şi noradrenalin .
ATC pot îmbun t i analgezia prin creşterea nivelelor de morfin în plasm
S-a înregistrat o anumit activitate de tip antagonit NMDA.
Alcoolul, anticolinergicele, antihipertensivele, barbituricele, carbamazepin ,
cimetidin , neuroleptice, antidepresive, estrogeni, fenitoin , chinidin ,
simpatomimetice, IMAO.
Efecte secundare
Reac ii alergice ale pielii, efecte anticolinergice (ex: gur uscat , constipa ie,
reten ie urinar , vedere înce oşat şi tulbur ri de acomodare, palpita ii şi tahicardie),
schimb ri în concentra ia glucidelor din sânge, efecte neuromusculare şi ale sistemului
nervos central, tulbur ri de conducere şi artimii cardiace, efecte endocrine (ex:
schimb ri în libido, impoten , ginecomastie şi galactoree), irita ie gastric , icter,
manii, hipertensiune ortostatic , simptome de schizofrenie, tinitus, schimb ri în
greutate, sindrom de sevraj.
Contraindica ii
Infarct miorcardic acut, insuficien coronarian , tulbur ri de ritm cardiac,
bloc, lacta ie, sarcin , manie, boli hepatice grave.
ANTICONVULSIVANTELE
Medicamente: carbamazepin , gabapentin , fenitoin .
192
Alegerea anticonvulsivantului adecvat. În tratamentul durerii, pot fi
folosite mai multe anticonvulsivante, îns o parte din întrebuin ri sunt în afara
indica iilor autorizate pentru aceste produs. Gabapentina este autorizat în tratamentul
tuturor durerilor neuropate, carbamazepina este autorizat în tratamentul nevralgiilor
trigeminale. Fenitoina este autorizat ca linie secundar de tratament, acolo unde
carbamazepina a dat greş sau la pacien ii care nu tolereaz dozele eficiente. Altele
precum vapropatul de sodiu, pot fi mai bine tolerate decât carbamazepina de mul i
pacien i, în special în neuropatiile canceroase, având mai pu ine interac iuni
medicamentoase. Clonazepamul este sedativ, îns s-a dovedit a fi folositor împotriva
durerii, în situa iile în care pacientul prezint spasme musculare şi/ sau mioclonus şi/
sau anxietate.
Doza recomadat
Se începe cu o doz sc zut pentru a evita efectele secundare, în special la
pacien ii în vârst şi cei care iau concomitent opioide sau alte medicamente care
•
ac ioneaz la nivel central.
Carbamazepină 100 mg de 2 ori pe zi. Creştere cu 100-200mg la fiecare 3-7
•
zile, dup cum tolereaz pacientul. Max. 1600 mg/zi.
Gabapentină 100-300 mg. Creştere cu 100-300 mg la intervale de 3-7 zile.
Max. 1800 mg/ zi.
Indica ii
Carbamazepina are un rol definit în managementul eficient al nevralgiei
trigeminale. Gabapentina s-a dovedit a fi eficient în neuropatia diabetic şi nevralgia
postherpetic . Este superioar amitriptilinei în tratarea neuropatiei diabetice.
Mod de ac iune
Este posibil ca diferitele anticonvulsive s amelioreze durerea, prin
• suprim desc rc rile neuronale anormale prin stabilizarea membranelor

mecanisme de ac iune diverse:
• reduc excitabilitatea neuronal .

neuronale
Efecte secundare
Reac ii alergice cutanate, ambliopie, amnezie, anxietate, artralgie, astenie,
ataxie, discrazii sangvine, confuzie, diplopie, ame eal , moleşeal , dizartrie, tulbur ri
hepatice, oboseal , tulbur ri gastro-intestinale, hipertrofie gingival , hiponatremie,
leucopenie, limfadenopatie, nistagmus, edem, paraestezie, faringit , purpura, dificult i
de vorbire, somnolen , necroliz epidermic toxic , tremor, infec ii de tractus urinar,
creştere în greutate şi rareori tulbur ri de ritm cardiac, icter, sindrom Stevens-Johnson.
Toate pot cauza ame eli, îns acestea sunt ameliorate prin începerea
tratamentului cu o doz sc zut . Aceasta dicteaz adesea viteza cu care se m reşte
doza.
Contraindica ii
Tulbur ri de conducere atrioventricular , lacta ie, miastenia gravis, porfirie,
depresie medular .
Retragerea şi întreruperea anticonvulsivelor
Dozele mari de anticonvulsive nu trebuie niciodat întrerupte abrupt. Chiar
dac nu sunt folosite în profilaxia epilepsiei, exist un risc important de inducere a
convulsiilor în cazul în care concentra iile din plasm scad prea rapid. Se recomand
sc derea cu 30% a dozei în fiecare s pt mân .
ANTIARTIMICELE
193
În prezent, nu exist indica ii autorizate pentru calmarea durerii. Cu toate
acestea, unele sunt folosite în baza experien ei clinice, de ex: lidocaina, mexiletin.
Doza recomandat
iv lidocaina – pân la 5 mg/kg ca perfuzie 30 de minute.
Mexiletin – doza de început 50 mg de 3 ori pe zi; doza maxim de 10
mg/kg/zi
Antiaritmicele ar trebui folosite cu aten ie la pacien ii cu boli cardiace şi
evitate la pacien ii c rora le sunt administrate alte antiartimice. În mod obişnuit, doza ar
trebui s fie la început mai mic şi s creasc progresiv în urm toarele zile dac este
tolerat de pacient. Un efect benefic se poate vedea în câteva zile sau s pt mâni de la
începerea tratamentului. Dac nu se constat nici o îmbun t ire în 2 s pt mâni de doz
maxim , tratamentul trebuie întrerupt.
Indica ii
Antiartimicele s-au dovedit a fi folositoare în neuropatiile din HIV şi diabet şi
în anumite dureri neuropate din scleroza multipl şi cancer. S-au dovedit eficace în
dureri datorit leziunilor nervilor periferici, şi nu a celor centrali.
Mod de ac iune
Suprim activitatea electric anormal a neuronilor centrali şi a axonilor
periferici leza i, prin blocarea canalelor de sodiu.
Efecte secundare:
Acestea includ:
Efecte aritmogenice, ataxie, fibrila ie atrial , brahicardie, tulbur ri de
conducere, confuzie, constipatie, convulsii, ame eli, dizartrie, hepatit , icter, depresie
respiratorie, hipotensiune, grea , nistagmus, palpita ii, paraestezie, probleme mentale,
torsada varfurilor, tremor, tulbur ri de vedere, vom .
Contraindica ii
Acestea includ:
Toate gradele de blocaj atrioventricular, tahicardie ventricular , bradicardie,
şoc cardiogenic, boal valvular , insuficien cardiac , istoric de infarct miocardic,
fibrila ie atrial , porfirie, disfunc ii sino-atriale.
Retragerea şi întreruperea antiartimicelor
Este recomandat s fie diminuat gradual concentra ia de mexiletin din
plasm , prin reducerea atent a dozei.
ANTAGONIŞTII NMDA
Cercet rile au relvat importan a rolului receptorilor NMDA în durere.
Utilizarea clinic este, în prezent, restric ionat în general la durerile canceroase din
cauza efectului necunoscut al acestor medicamente în tratamentul pe termen lung.
Ketamina este medicamentul principal utilizat. Trebuie folosit numai dup
evaluarea specialistului, iar administarea sa continu numai sub supravegherea unui
specialist. Medicii trebuie s cunoasc posibilitatea de a o administra la pacien ii care
sufer de dureri canceroase, în special durere neuropat , refractar la alte modalit i de
tratament.
194
ANESTEZICELE LOCALE
Elena Albu
Anestezicele locale sunt medicamente care blocheaz reversibil transmisia

stimulului dureros local la locul administr rii, f r s lezeze fibrele nervoase. De
asemenea, anestezicele locale blocheaz şi membranele excitabile ce utilizeaz canalele
de sodiu ca mijloc principal de generare a poten ialului de ac iune: celule pace-maker
cardiace, fibre autonome simpatice din inim şi vase, membrana neuronala de la nivelul
jonc iunii neuro-musculare. Astfel, prin privarea temporar a unor structuri periferice
de control nervos anestezia local poate permite efectuarea unor interven ii
chirurgicale, manevre endoscopice, manevre exploratirii (punc ii-biopsii osoase).
Din punct de vedere al structurii chimice majoritatea anestezicelor locale
con in o grupare lipofil (frecvent un inel aromatic) legat printr-un lan intermediar
(un ester sau o amid ) la o grupare ionic (amin ter iar ).
Activitatea farmacodinamic depinde de echilibrulul dintre intensitatea
lipofilic sau hidrofilic a acestor grup ri. Anestezicele locale sunt baze slabe. Pentru
stabilitate şi solubilitate anestezicele locale sunt prezentate pentru utilizare terapeutic
sub forma se s ruri. În fluidele biologice anestezicele locale se g sesc fie sub form de
baze nepolare fie sub form ionizat (cationi), raportul dintre cele dou forme depinde
de pH-ul fluidelor şi de constanta lor de disociere (pKa) (conform ecua iei Henderson-
Hasselbach). Astfel, la pH fiziologic cele mai multe anestezice locale se g sesc sub
form ionizat , cationic (pKa 8-9). Fiecare dintre cele dou forme, cationic şi
neionizat , are rol distinct în farmacologia anestezicelor locale: forma cationic este
important pentru cuplarea cu situ-ul de activitate al receptorului, în timp ce, forma
neionizat este important pentru traversarea membranelor biologice. Receptorul
(canalul de sodiu – forma deschis ) fiind accesibil pentru anestezicele locale numai de
pe fata intern a membranei neuronale este esential ca molecula de medicament s
traverseze membrana celular (sub form neionizat ) şi sa intre in celul unde este
disociat la forma ionizat , esen ial pentru interac iunea cu situsul de activitate.
Modific ri la nivelul extremit iilor lipofile sau ionice pot determina alterarea
propriet ilor farmacocinetice (timpul de instalare, durata efectului precum,
penetrabilitatea).
Dup structura lan ului intermediar anestezicelor locale se clasific în:
Esteri. Amide
- COCAINA - LIDOCAINA
- PROCAINA - MEPIVACAINA
- TETRACAINA - BUPIVACAINA
- BENZOCAINA - ETIDOCAINA
- ARTICAINA - PRILOCAINA
- CLOROPROCAINA - ROPIVACAINA
Mecanism de ac iune
Anestezicele locale împiedic influxul rapid de sodiu şi efluxul lent de
potasiu din membranele celulelor excitabile blocând poten ialul de ac iune. Se
realizeaz , astfel, o stabilizare a membranei neuronale, prin creşterea pragului de
excitabilitate şi împiedicarea depolariz rii şi a dezvolt rii şi propag rii poten ialului de
ac iune.
Exist mai multe ipoteze privind mecanismul de ac iune al anestezicelor
locale. Prima dintre ele sus ine posibilitatea ca molecula de anestezic local s blocheze
direct canalul de sodiu prin p trunderea intracanalicular . O alt ipotez sus ine
195
posibilitatea ca moleculele de anestezic s difuzeze în membrana neuronal şi s
comprime lateral (extrinsec) canalele de sodiu dimiuând lumenul acestuia şi limitând
influxul ionic. Cea de a treia ipotez pledeaz pentru accesarea canalului ionic de sodiu
de pe fa a intern a membranei de c tre molecula de anestezic în form polarizat ,
canal ce se aflat în pozi ie deschis . Cu cât fibra neuronal este mai frecvent stimulat
şi are un poten ial de ac iune mai pozitiv cu atât num rul canalele de sodiu se afl în
pozi ie deschis ceea ce explic creşetrea sensibilit ii lor la ac iunea anestezicului
local. Starea inactiv a canalelor de sodiu (starea inchis) în cursul repolariz rii
faciliteaz re inerea moleculei de anestezic în interiorul canalului şi stabilizarea
membranei.
Gradul de legare a moleculei de anestezic la canalul de sodiu depinde de
gradul de disociere a acesteea la pH-ul fiziologic al esutului nervos. Anestezicele cu
molecul mai mic şi hidrofob disociaz mai repede iar efectul lor depinde de timpul
cât canalul de sodiu se afl în pozi ie deschis . În caz de pH sc zut al esuturilor
(inflama ie, infec ie) sau al inject rii repetate în acelaşi esut scade rata de ionizare a
moleculelor de anestezic şi, deci, eficacitatea lor. Ac iunea unor anestezice locale, cum
ar fi benzocaina, nu depinde de pH-ul esutului.
Intensitatea şi durata efectului anestezic local depinde, deci, de o serie de
factori care in , pe de o parte de molecula de anestezic şi pe de alt parte de esutul în
care se administreaz anestezicul: particularit ile farmacocinetice şi farmacodinamice
ale anestezicului, concentra ia şi volumul solu iei de anestezic injectate, calea de
administrare (tipul anesteziei), gradul de vasculariza ie a esutului, tipul de esut şi de
fibre nervoase interferate de anestezic.
Efectul este rapid şi mai intens în fibrele scurte, cu diametru mic şi
nemielinizate (aferente, senzitive). Fibrele cu diametrul mic au o suprafa a de contact
mai mare ceea ce face s fie rapid blocate de anestezic. Fibrele mielinizate sunt afectate
de anestezic în m sur redus deoarece teaca de mielin constituie un obstacol în
difuziunea anestezicului şi are un num r redus de canale de sodiu. De asemenea,
transmiterea influxului nervos în fibrele mielinizate lungi este mai pu in interferat ,
comparativ cu cele scurte, deoarece acestea au distan e mai mari între ştrangula iile
Ranvier, zone lipsite de teac de mielin . Astfel, fibrele nemielinizate, scurte, cu
diametrul mic prezint cea mai prelungit durat a efectului. Fibrele motorii sunt
anesteziate numai dup intervale lungi şi concentra ii mari de anestezic. Aceast
gradare a sensibilit ii este, deci, în leg tur cu uşurin a intr rii compusului în neuron în
func ie de raportul suprafa /volum.
Blocarea transmisiei nervoase se produce în urm toarea succesiune: fibrele
vegetative, fibrele pentru sensibilitatea dureroas , apoi cea termic , fibrele
proprioceptive, cele ale senza iei de tact şi presiune şi în final fibrele motorii somatice.
În structura nervilor, mai întâi sunt afectate fibrele de suprafa , apoi cele de
profunzime, astfel c , anestezia înainteaz de la teritoriile proximale (inervate de fibrele
superficiale) la cele distale (inervate de cele profunde). În cazul trunchiurilor nervoase
voluminoase, mixte, fibrele motorii sunt situate circumferen ial, astfel c , sunt afectate
primele, respectiv, se va ob ine mai întâi blocul motor apoi cel senzitiv. Revenirea din
anestezie se va face în ordine invers deoarece anestezicul este preluat de vasul sanguin
situat în centrul nervului.
Tipuri de anestezie local
Anestezie local de suprafa : mucoase (instila ii), pl gi; anestezicul local
p trunde foarte pu in în profunzime. Submucoasele nu sunt anesteziate.
196
Anestezie local de conducere: anestezicul local este injectat în vecin tatea
nervului, în spa iul de clivaj prin care trec nervii (plex brahial)
Anestezie local rahidian (subarahnoidian ): anestezicul local este
injectat în LCR din spa iul subarahnoidian blocând, astfel, influxul nervos.
Anestezia epidural : anestezicul local este injectat între dura mater şi
arahnoid afecteaz , astfel, transmisia nervoas .
Anestezia caudal : anestezicul local este injectat în spa iul peridural.
Efecte farmacodinamice
Au fost descrise mai multe tipuri de efecte induse de anestezicele locale
motiv pentru care şi indica iile lor sunt mai diversificate:
1. efect anestezic local
2. relaxare a musculaturii netede
o vasodilata ie (majoritatea anestezicelor locale; excep ie face
Cocaina)
o antispastic (procaina – utilizata in tratamentul bolii Raynaud,
degeraturi)
3. efect antiaritmic – (lidocaina în administrare intravenoas , bolus)
4. efect analgezic (procaina – calmarea durerilor postoperatorii)
5. Efect trofic tisular (procaina – utilizat în tratamente geriatrice);
Farmacocinetic
Anestezicele locale se administreaz injectabil în aria fibrelor nervoase ce
urmeaz a fi blocate sau sub form de aplica ii locale. Se absorb mai bine prin
mucoasele inflamate. Nu se absorb prin pielea intact .
Propriet i farmacocinetice ale anestezicelor locale
Esteri Poten Debut Fractia Lipo-
pK neionizat solubilit
pH 7.4 (%) ate
Procaina 1 lent 8.9 3 0.6
Cloroprocaina 4 Rapid 8.7 5
Tetracaina 16 lent 8.5 7 80
Amide
Lidocaina 1 Rapid 7.9 25 2.9
Etidocaina 4 Lent 7.7 33 141
Prilocaina 1 lent 7.9 24 0.9
Mepivicaina 1 lent 7.6 39 1
Bupivicaina 4 lent 8.1 17 28
Levobupivicaina 4 lent 8.1 17
Ropivicaina 4 lent 8.1 17
Durata lor de ac iune depinde de gradul absorb iei sistemice. Absorb ia
anestezicelor locale depinde de: doz , locul inject rii – gradul de vasculariza ie a
esutului, legarea de proteinele tisulare, propriet ile fizico-chimice. Majoritatea
anestezicelor locale produc vasodilata ie ceea ce face s îşi reduc timpul de ac iune
prin creşterea absorb iei sistemice şi distribu iei. Pentru a creşte timpul de ac iune al
anestezicelor locale se asociaz vasoconstrictoare. Substan ele vasoconstrictoare,
cum ar fi adrenalina, reduc absorb ia sistemic a anestezicelor locale prin reducerea
fluxului sanguin regional de la locul inject rii. Acest efect este valabil pentru
anestezicele locale cu durat scurt şi intermediar de ac iune cum ar fi Procaina,
Lidocaina, Mepivacaina (propor ional cu liposolubilitatea lor). În cazul anestezicelor
197
locale cu durat lung de ac iune, cum ar Bupivacaina, Etidocaina, prezen a
vasoconstrictoarele nu este necesar şi util deoarece aceste molecule persist la locul
de administrare datorit leg rii puternice la proteinele tisulare. Pe lâng efectul
vasoconstrictor, catecolaminele ini iaz analgezia alterând func ia neuronului. Cocaina
este singurul anestezic local ce posed propriet i vasoconstrictoare
(simpaticomimetice - blocheaz recaptarea de noradrenalin ).
A fost studiat distribu ia anestezicelor locale amide. Dup administrarea
intravenoas în bolus acestea prezint o distribuţie iniţială rapidă (care indic captarea
lor în organe foarte bine perfuzate cum ar fi creier, ficat, rinichi, inim ) urmat de o
distribuţie lentă (captarea anestezicului local în esuturi mai pu in vascularizate cum ar
fi muşchi, intestin). Anestezicele locale esteri au un timp de înjum t ire scurt ceea ce
nu a permis studierea distribu iei lor.
Anestezicele locale esteri sunt metaboliza i foarte rapid în sânge de c tre
butiril colinesteraze (pseudocolinesteraze), din acest motiv au un timp de înjum t ire
scurt. Amidele sunt hidrolizate de enzimele microzomale hepatice. Eliminarea
anestezicelor se fac pe cale renal .
Efecte adverse
La locul de administrare anestezicele locale determin : irita ie, inflama ie,
hipoxie local (vasoconstric ie indus de adrenalin ) în cazul anesteziei extremit ilor,
leziuni tisulare/necroz în cazul administr rii necorespunz toare (accidental
intraarterial).
La doze uzual folosite riscul producerii reac iilor adverse sistemice este
nesemnificativ deoarece concentra iile plasmatice sunt în general mici. Efecte sistemice
pot apare în cazuri de idiosincrazie, în condi ii de supradozare sau în cazul inject rii în
esuturi inflamate sau în caz de administrare accidental intravenoas . Sistemic
anestezicele locale pot induce: senza ie de frig, amor eal perioral sau a limbii,
presiune frontal şi senza ie de cap gol, excita ie psiho-motorie (nelinişte,
hiperreflectivitate, tremor, delir, convulsii tonico-clonice), depresie SNC (sedare,
confuzie, pierderea conştien ei, deprimarea centrilor cardio-respiratori), deprimarea
miocardului (aritmii, sc derea debitului cardiac, colaps vascular), methemoglobinemie
(la prilocaina datorit metabolitului s u o-toluidina). Bupivacaina are efecte
cardiotoxice inducând aritmii serioase datorit leg rii de esutul miocardic. Reac ii
alergice apar mai frecvent la compuşi cu structur esteric şi sunt încrucişate între
membrii aceleaşi clase. Acesta se manifest prin: prurit, erup ii urticariene, erup ii
eczematoase, dispnee, crize astmatice, mai rar şoc anafilactic.
Cocaina produce efecte intense pe SNC (obisnuin a, dependen psihic
puternic , creşterea toleran ei), de aceea se foloseşte numai pentru anestezia local .
Simptomul caracteristic al cocaine este midriaza (efect simpaticomimetic).
Cocaina ofer senza ia subiectiv a creşterii performan elor şi for ei fizice,
precum si creşterea obiectiva a anduran ei şi a nivelului maxim de solicitare, pan la o
epuizare total a rezervelor psihice ale consumatorului. Sub ac iunea continu a
cocainei nevoia de somn este neglijat , dispare senza ia de foame, astfel încât individul
poate renun a mult timp la aportul alimentar. Dispare senza ia de oboseala şi epuizare
iar dispozi ia se amelioreaz . Toate acestea pot fi sus inute o perioad limitata de timp.
Sc derea în greutate, oboseala, epuizarea, degradarea fizica şi, în ultima instan ,
insuficien a func ional sunt consecin ele utiliz rii pe termen lung a cocainei. De
asemenea, apare dependenţa psihică severă, care la nici o alt substan nu se
instaleaz atât de puternic şi în timp atât de scurt ca la cocain . Latenta, ca si durata
efectelor sunt dependente în mare m sur de calea de administrare. Cu cât absorb ia
198
este mai rapid , cu atât efectul euforizant este mai intens. In cazul fumatului sau
inject rii i.v. se ob ine un val de pl cere euforic , exploziva "flash", dar şi durata de
ac iune este mai scurt .
Referitor la mecanismul implicat in dezvoltarea dependentei, este acceptat
faptul ca poten ialul dependogen al cocainei este legat de capacitatea acesteia de a
bloca recaptarea dopaminei. Cocaina ac ioneaz ca blocant al transporturilor
monoaminelor, având afinitate similara pentru transportul dopaminei, serotoninei şi
noradrenalinei. Blocarea recapt rii dopaminei la nivelul centrilor circuitului de
recompensa sta la baza poten ialului de abuz al cocainei, în timp ce blocarea recapt rii
noradrenalinei este implicat in producerea efectelor toxice.
Bibliografie Selectivă
1. Fulga Ion, Farmacologie, Editura Medical , 2006
2. Goodman Gilman A., The pharmacological Basis of Therapeutics, Eleven
edition,. McGraw-Hill, New York, 2006.
3. Katzung B.G., Basic&Clinical Pharmacology, Nineth edition, Lange Medical
Book/McGraw-Hill, New York, 2004.
4. Mungiu O.C., Farmacologie Esenţială, Editura Edit Dan, 2007
5. Ritter J.M., Lewis L.D., Mant T.G.K., A textbook of clinical pharmacology,
Fourth edition, Oxford University Press Inc., New York, 1999.
6. Tica A. Voicu V.A., Farmacologie, Editura Medical Universitar , Craiova, 2004.
7. Waller D.G., Renwick A.G., Hillier K., Medical Pharmacology and Therapeutics.
W.B.Saunders, Edinburgh, 2001.
199
CAPITOLUL 8. METODE NONFARMACOLOGICE DE TERAPIE A
DURERII
TEHNICI INTERVENTIONALE IN MANAGEMENTUL DURERII CRONICE

Silviu Brill
“Durerea este mai infricoşătoare pentru omenire decât moartea insăşi” – Albert
Schweitzer
Istoria aplic rii tehnicilor interven ionale in managementul durerii dateaz înc din
1901, când au fost men ionate injec iile epidurale pentru compresii ale r d cinii
nervului lombar. De atunci, s-au fost realizate progrese substan iale in administrarea
injec iilor epidurale şi au fost descrise o multitudine de alte tehnici interven ionale.
Beneficiul general include dispari ia durerii pe o perioad de ordinul zilelor,
s pt mânilor sau lunilor, fa de durata relativ scurt a ac iunii farmacologice a
anestezicelor locale şi a altor agen i utiliza i. Explica ia clar a acestor beneficii nu este
pe deplin elucidat . Se crede c blocada neuronal altereaz sau întrerupe nocicep ia,
mecanism reflex aferent, autosus inând activitatea nevraxial şi tiparul activit ii
neuronale centrale.
Explica iile sunt bazate în mare parte pe ac iunile farmacologice ale anestezicelor
locale, corticosteroizilor şi a altor agen i. Se crede deasemenea c anestezicele locale
întrerup ciclul durere-spasm şi transmisia la nivelul nociceptorilor, în timp ce
corticosteroizii reduc inflama ia prin inhibarea sintezei şi eliber rii unor substan e pro-
inflamatorii. Diferitele mecanisme de ac iune ale corticosteroizilor includ stabilizarea
membranar , inhibarea sintezei sau ac iunii peptidelor neurale, blocarea activit ii
fosfolipazei A2, supresia prelungit a desc rc rilor neuronale, supresia sensibiliz rii
neuronilor coarnelor posterioare, şi efect reversibil de anestezie local . În plus,
anestezicele locale s-au dovedit a produce sc derea prelungit a activit ii fibrelor de
tip C.
Tehnicile interven ionale sunt cruciale atât în scop diagnostic, cât şi terapeutic în
managementul durerii şi al îmbun t irii calit ii vie ii pacien ilor afecta i. Ghiduri
practice în diferite formate au fost o parte din practica medical de peste 50 de ani, şi
dup unele estim ri de peste 150 de ani. Acestea sunt recomand ri de conduit
profesional pentru diagnosticul, prevenirea, şi tratamentul tulbur rilor acute şi cronice
dureroase şi, în unele cazuri managementul dizabilit ilor. Ghidurile au existat de
secole, în forme variind de la sanscrit , greac şi practicile medicinei populare, pân la
algoritmi ştiin ifici riguros testa i.
Ghidurile de practic pentru tehnicile interven ionale utilizate în managementul durerii
cronice sunt dezvoltate in mod sistematic pentru a asista medicul şi pacientul în luarea
deciziilor referitoare la durerea cronic . Acestea au fost dezvoltate utilizând o serie de
tehnici bazate pe dovezi şi consens pentru creşterea accesului pacien ilor la tratament,
îmbun t ierea rezultatelor şi a oportunit ii de ingrijire şi optimizarea eficien ei
costurilor.
200
TEHNICI INTERVEN IONALE ÎN SCOP DIAGNOSTIC
Blocarea în scop diagnostic a unei structuri inervate care poate provoca durere poate fi
efectuat pentru a testa ipoteza c structura int este o surs de durere pentru pacient.
Testarea ipotezei prin provocarea durerii într-o structur nu este un criteriu fiabil,
excep ie f când discografia provocat . Deşi neurodiagnosticul c ilor nervoase implicate
s-a dovedit valoroas , ameliorarea durerii este criteriul esen ial în aproape toate
structurile, inclusiv discografia analgezic la nivelul coloanei vertebrale cervicale,
singura excep ie fiind discurile lombare.
Dac durerea nu dispare, sursa poate fi într-o alt component a coloanei vertebrale,
similar cu cea testat , cum ar fi o alt articula ie, o alt r d cin nervoas sau alt
structur . Asfel, injec iile de precizie în scop diagnostic direc ionate c tre o patologie
spinal specific au un poten ial ridicat în diagnosticul durerii cronice spinale, dar de
multe ori sunt o provocare din punct de vedere tehnic. Identificarea patologiei specifice
responsabile pentru durere este adesea dificil şi poate duce la frustrarea pacien ilor sau
a clinicienilor. Atunci când sursa durerii este mai mult decât o singur structur sau la
mai multe niveluri, nu este de aşteptat c toat durerea va fi abolit . De exemplu pot
exista articula ii dureroase la nivel bilateral, caz în care anestezierea p r ii stângi ar
trebui sa elimine durerea de pe partea stâng , dar nu şi de pe partea dreapt ; poate
exista durere în dou articula ii consecutive, caz în care anestezierea articula iei
inferioare poate elimina durerea doar din partea inferioar ; sau pot exista mai multe
structuri implicate, precum durerea provocata de interac iunea dintre discuri, suprafe e
articulare şi radacini nervoase. R spunsurile pozitive sunt asigurate prin efectuarea de
blocuri controlate, controlul fiind injec ii placebo cu ser fiziologic, dar din considerente
logistice şi etice este interzis utilizarea serului fiziologic în practica conven ional .
Este acceptat ast zi ca printre problemele durerii cronice, “durerea spinal ” care
include dureri ce provin din zona cervical , toracic şi lombosacrat constituie
majoritatea problemelor. Se estimeaz c episoadele de dureri lombare care sunt
frecvente sau persistente au fost raportate la 15% din popula ia Statelor Unite, cu o
prevalen între 65% şi 80% din durata vie ii. Cu toate acestea, prevalen a durerilor de
gât, deşi nu la fel de comune ca durerile lombare, este estimat între 35% şi 40%, din
care 30% vor dezvolta simptome cronice.
TEHNICI INTERVEN IONALE
INJEC II EPIDURALE
Acestea sunt de departe cele mai utilizate interven ii pentru durerea de spate.
Descriere
Durerea spinal este generat de mai multe structuri de la nivelul coloanei vertebrale cu
o inerva ie capabil s provoace durere similar cu cea observat la voluntarii clinic
normali, care sunt susceptibili de boli sau leziuni ce sunt cunoscute a fi dureroase.
Anumite condi ii nu pot fi detectate folosind tehnologii disponibile în prezent sau studii
biochimice. Cu toate acestea, pentru ca o structur s fie implicat trebuie dovedit c
este o surs de durere a pacien ilor, utilizînd tehnici de diagnostic de fiabilitate si
validitate cunoscut . Structurile responsabile de durere la nivelul coloanei vertebrale
includ discurile intervertebrale, m duva spin rii, r d cinile nervoase, fa etele
articula iilor, ligamentele, muşchii, articulatiile atlanto-occipitale, atlanto-axiale, şi
articula iile sacroiliace. Una din structurile cele mai frecvent responsabile pentru dureri
la nivelul coloanei vertebrale este discul intervertebral. Chiar daca hernia de disc se
vede doar la un num r mic de pacien i, degenerarea discului ce duce la dureri discogene
este mult mai frecventa. În contrast cu un disc rupt ce produce durere prin afectarea
r d cinii nervoase, în durerea discogen un disc cu sau f r perturb ri interne este
201
implicat mai degrab decât r d cinile nervoase. Sindromul de postlaminectomie sau
durerile în urma unor proceduri operatorii la nivelul coloanei vertebrale, uneori
cunoscute ca şi sindromul de management eşuat, devine o entitate comun în medicina
modern . Se estimeaz c 20% - 30% din interven iile chirurgicale la nivelul coloanei,
uneori şi pân la 60%, pot sa nu fie înso ite de succes, ca urmare fie a interven iei
chirurgicale inadecvate, incorecte sau inutile, dar de asemenea, pot fi şi rezultatul unor
interven ii chirurgicale adecvate, corecte şi necesare. Chiar şi în cazuri de interven ii
chirurgicale de succes, durerea şi invaliditatea au revenit dup perioade variabile de la
6 luni la 20 de ani.
Cu toate acestea, rezultatele chirurgicale sunt de extrem de proast calitate la pacien i
dup o interven ie chirurgical ce nu a reuşit. Alte afec iuni ale coloanei includ
tulbur rile diverse degenerative, cum ar fi stenoza, spondiloza, spondilolistezis,
scolioza degenerativ , scleroza idiopatic vertebrogen , hiperostoza spinal difuz
idiopatic , şi instabilitatea segmental . Boli degenerative, altele decât tulbur rile
discale, artrita pot contribui la aproximativ 5% la 10% din durere spinal .
Abord ri disponibile pentru a accesa spa iul epidural sunt interlaminare (cervicale,
toracice şi lombare), transforaminale (cervicale, toracice, lombare şi sacrate), şi
caudale. Avantajele pentru fiecare dintre cele trei abord ri includ:
1. Intrarea interlaminar este îndreptat mai mult c tre situs-ul presupus patologic,
facilitând livrarea injec iei direct la int şi care necesit mai pu in volum.
2. Intrarea caudal este relativ uşor de realizat cu un risc minim de punc ie dural
accidental .
3. Abordarea transforaminal este intit specific pentru a atinge situsul primar
patologic.
Frecven a şi num rul injec iilor şi interven iilor
În faza de diagnostic, un pacient poate primi injec ii la intervale nu mai mici de o
sapt mân sau de preferat 2 s pt mâni, cu excep ia blocadei în durerea neopalzic sau
când o administrare continu de anestezic local este utilizat în distrofia simpatic
reflex .
În faza terapeutic (dup ce faza de diagnostic este complet ), frecven a tehnicilor
interven ionale ar trebui sa fie de 2 luni sau mai mult între fiecare injec ie, cu condi ia
ca o remisiune de cel pu in >50% s fie ob inut pentru 6 – 8 s pt mâni. Cu toate
acestea, în cazul în care blocada neuronal se aplic pentru diferite regiuni, aceasta
poate fi efectuat la intervale nu mai mici de 1 s pt mân şi, de preferin 2 s pt mâni
pentru cele mai multe blocuri. Frecven a terapeutic trebuie s r mân de cel pu in 2
luni pentru fiecare regiune. Este în continuare sugerat ca toate regiunile s fie tratate în
acelaşi timp, cu condi ia ca toate procedurile s fie efectuate în condi ii de siguran . În
faza de diagnostic, num rul de injec ii ar trebui limitat la nu mai mult de 4, cu excep ia
distrofiei reflexe simpatice, caz în care şase injec ii ar trebui sa fie suficient. În faza de
tratament sau terapeutic , procedurile interven ionale ar trebui s fie repetate numai
dac este necesar judecând dup criteriile de necesitate medicale, iar acestea ar trebui
limitate la un maxim de şase ori. În circumstan e neobişnuite, cu un prejudiciu recurent,
carcinom, sau distrofie reflex simpatic , blocurile pot fi repetate la intervale de 6
s pt mâni dup diagnosticarea / stabilizarea în faza de tratament.
SISTEME IMPLANTABILE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR
Narcoticele intraspinale au influen at în mod dramatic modul de tratament al durerilor
de origine malign ; acesta este vazut prin declinul continuu în num rul de proceduri
neurodistructive efectuate pentru a alina durerea provocat de cancer. Aceast
modalitate puternic a fost extins pentru a trata pacien ii care sufer de dureri cronice
202
benigne. În paralel, diferite sisteme implantabile de distribuire a medicamentelor au
fost dezvoltate pentru a completa şi a facilita livrarea de opiacee şi alte medicamente
pentru SNC. Selec ia corespunzatoare a pacien ilor este crucial pentru atingerea
rezultatelor optime în ceea ce priveşte tratamentul paleativ al durerii cronice şi
satisfacerea pacien ilor.
Studiu pre-implant
Prima responsabilitate fa de pacientul avut în vedere pentru un sistem implantabil de
distribuire a medicamentelor este de a face un diagnostic al durerii şi s analizeze
eficacitatea regimului curent de analgezice. Un studiu preimplantare pentru opioide
intraspinale este necesar pentru a se stabili dac un sistem implantabil de livrare a
medicamentelor poate diminua în mod adecvat durerea pacientului. Nu toat durerea
este ameliorat de opioidele intraspinale. Un sistem implantabil de livrare de
medicamente, nu trebuie s fi implantat f r a verifica în primul rând capacitatea
medicamentelor intraspinale considerate de a diminua simptomele pacientului în mod
adecvat în dou ocazii diferite. Vasta experien clinic sugereaz c implantarea nu ar
trebui efectuat decât in cazurile unde intensitatea amelior rii este mai mare de 50%
din intensitatea preinjectare, cu o durat de cel pu in de dou ori timpul de înjum t ire
a agentului, de exemplu, 8 - 12 ore în cazul morfinei.
Imposibilitatea de a oferi ameliorarea durerii in timpul unui proces de preimplantare
poate ap rea din mai multe motive: injectii test efectuate în locul nepotrivit, din motive
psihologice, cum ar fi depresia; toleran crescut la opioide; doze incorecte de
medicamente intraspinale; sau o component principal a durerii pacientului care nu
este sensibil la aplicarea de opiacee intraspinale (de exemplu, unele sindroame de
durere central ).
Dac o r mâne vreo îndoial cu privire la capacitatea de medicamentelor intraspinale
de a oferi ameliorarea simptomelor dup dou doze, o injec ie cu placebo poate ajuta la
clarificarea situa iei.
Blocurile cu anestezice locale sunt utile în clarificarea pacientului înainte de
procedurile neurodistructive, deşi nu pot prezice întotdeauna complicatiile unei
proceduri distructive ireversibile.
Tipuri de sisteme implantabile de distribuire a medicamentelor
Cateterele percutanate au câştigat larga acceptare pentru administrarea de scurt
durat a opioidelor intraspinale şi/sau anestezicelor locale pentru palia ia durerii acute,
incluzând durerea obstetrical, postoperatorie şi managementul durerii din cancer.
Îmbun t irea fix rii cateterelor, riscul redus de infec ie, si relativa uşurin de
tunelizare a condus mul i specialişti în durere la tunelizarea cateterului intraspinal c tre
abdomen, flanc, sau peretele toracic, chiar şi pentru administrarea pe termen scurt de
opioide.
Rezervoarul total implantabil este deseori ales pentru pacien ii cu speran a de via
de luni pân la ani care au avut o excelent ameliorare a simptomelor la aadministrarea
intraspinal a medicamentelor. Acest sistem are un risc poten ial mai mic de infec ie,
precum şi un risc sc zut de eşec de cateterizare.
Pompa de perfuzie implant total, este de asemenea utilizat la pacien ii cu speran a
de via de luni pân la ani care au ob inut ameliorarea simptomelor dup doze de
încercare cu medicamente intraspinale. Aceste sisteme pot fi, de asemenea, indicate la
pacien i cu cancer cu speran a de via mai scurt , care se confrunt cu st ri de confuzie
intermitente secundare tulbur rilor metabolice sau administr rii sistemice de
medicamente. Experien a clinic sugereaz c astfel de pacien i pot ob ine analgezie cu
mai pu ine efecte secundare, cu doze mai mici de opioide intraspinale administrate în
203
perfuzie continu decât în injec ii repetate în bolus, într-un cateter intraspinal.
Alternativ, un port implantat cu o pomp de perfuzie extern poate fi suficient în
aceast situa ie, deşi acest lucru poate fi mai incomod şi necesit mai mult sprijin.
PROCEDURI DE RADIOFRECVEN ÎN MANAGEMENTUL DURERII
CRONICE
Cosman şi asocia ii s i au construit primul generator de radiofrecven (RF) la
începutul anilor 1950. RF a fost prima dat folosit în tratarea durerilor în 1974. În
primii ani constrângerile tehnologice au limitat terapia RF la afec iunile din zona
lombar şi cervical . Îns introducerea canulei RF de 22 mm în 1981 a permis
clinicienilor s administreze RF în loca ii anatomice precise şi s controleze m rimea
leziunii. De atunci RF a fost folosit în tratarea afec iunilor dureroase de la durerile
radiculare lombare la nevralgii intercostale şi cefalei cervicogene.
Din nefericire un neajuns semnificativ în larga acceptare a RF îl constituie riscul de

deficite motorii şi sindromul durerii de deaferentare.
Tratarea leziunilor prin radiofrecven presupune trecerea unui curent de frecven
foarte ridicat printr-un termocuplu; iar aceast sond este introdus printr-o canul
special , care este complet termoizolat exceptând vârful. Când curentul trece prin
sonda termoizolat înc lzeşte esuturile înconjur toare pân la o temperatur care poate
fi total controlat de operator. Nervul este mai întâi localizat prin trecerea unui curent
stimulator prin sonda, dup care un curent distructiv trece şi o leziune bine circumscris
este creat . Leziunea are forma unei g m lii de chibrit de aproximativ 2-4 mm;
leziunea provocată de căldură este maxim în jurul trunchiului acului şi mai mic în
jurul vârfului s u. Modelul de câmp electric produs de radiofrecven este opusul s u,
are forma maxim în fa a vârfului acului şi cea mai mic în jurul trunchiului.
Canula este pozi ionat aproape de nervul care urmeaz s fie lezat, sub control
radiologic. Stiletul este îndep rtat de canul şi înlocuit de sonda termocuplu. Ini ial
operatorul încearc s caute nervul prin stimularea la voltaj sc zut la o frecven de 50
Hz. Este c utat cea mai puternic stimulare senzorial posibil la cel mai sc zut voltaj
posibil. Canula trebuie s fie la 3 mm de nerv pentru a crea o leziune adecvat şi un
nivel maxim de stimulare în jur de 0.6 V ar indica acest lucru. Când operatorul constat
c acul este în pozi ie, un curent de radiofrecven (aproximativ 300 kHz) trece prin
termocuplu. Curentul înc lzeşte esuturile înconjur toare şi produce o leziune în nervul
tintit. Pe m sur ce fluxurile de curent circul de la vârful activ al sondei, c ldura este
generat de fric iunea electromecanic , un rezultat al ionilor de electroliti înc rca i din
esut fiind împinşi înainte şi înapoi de un curent alternativ la 300 kHz. De îndat ce
curentul este aplicat, esuturile se vor înc lzi şi va ap rea leziunea. Va creşte pân va
ajunge la un nivel de echilibru; în acest punct trecerea curentului doar men ine
204
temperatura. Cu cât este mai mare distan a de vârful canulei cu atât mai slab este
curentul şi în consecin este mai mic nivelul de c ldur generat în esuturi.
Denervarea fe ei articulare
Pentru denervarea fe ei articulare inta o reprezint ramurile mediale la nivelul la care
vrem s trat m împreun cu ramurile mediale la nivelul de mai sus.
Radiovrecven a pulsatorie (RFP), o tehnologie înrudit cu radiofrecven a continu

este unic prin faptul c amelioreaz durerea f r s provoace leziuni semnificative ale
esutului nervos. Nu este clar mecanismul prin care RFP controleaz durerea dar ar
putea implica o cale independent de temperatur mediat printr-un câmp electric aflat
mereu în schimbare rapid . Cu toate c exist multe studii anectotice în favoarea RFP
sunt pu ine studii de calitate care îi demonstreaz utilitatea.
Mecanismul de ac iune
RF termal foloseşte curent alternativ de înalt frecven pentru a induce necroza de
coagulare în esutul int . Distrugerea esutului are loc la temperaturi ale sondei între 60
şi 80 grade Celsius. Deoarece înc lzirea esutului scade rapid în func ie de distan a fa
de vârful electrodului, leziunile sunt bine circumscrise, constituind astfel un avantaj
fa de neuroliza chimic .
Magnitudinea de distrugere a esutului este legat de temperatura acestuia, precum şi de
dimensiunea electrodului şi durata procedurii. Prin contrast, RF pulsatorie foloseşte
curentul de radiofrecven în şocuri scurte de voltaj crescut (20 ms); faza silen ioas
(480 ms) a RPF acord timp elimin rii de c ldur , men inând esutul int la o
temperatur mai mic de 42 grade Celsius. Cu toate c teoria conven ional înainteaz
no iunea conform c reia RFP nu cauzeaz leziuni termale, Cosman a demonstrat c şi
RF pulsatorie poate produce şocuri de c ldur în zona necesar distrugerii esutului. În
consecin se pare c orice leziune termal de la RFP este minim şi nu modul în care
radiofrecven a pulsatorie îşî exercit efectul clinic.
Stimularea m duvei spin rii în tratamentul durerii cronice
Folosirea stimul rii electrice indus de electrozi implanta i a fost introdus în 1967
când Shealy a folosit stimularea electric în stimularea coloanei dorsale în tratarea
durerii cronice refractare. De atunci stimularea coloanei spinale (SCS) a fost aplicat
unei variet i largi de disfunc ii dureroase printre care tumori, leziuni de plex brahial,
SCI, durerea membrului-fantom , CRPS, durerea ischemic , scleroz multipl , boal
vascular periferic , arahnoidit şi durere dup o interven ie chirurgical spinal
nereuşit . S-a estimat c 15000 de sisteme SCS sunt implantate anual în lume. Dou
sisteme diferite SCS sunt folosite de rutin , cele care implic electrozi plasa i
percutanat şi cele care necesit laminectomii pentru a permite plasarea electrozilor.
Primul sistem presupune inser ia percutanat a electrozilor în spa iul epidural şi fie
205
conectarea transcutanat la un generator extern care s permit o perioad de prob a
stimul rii, fie conectarea subcutanat la un receiver RF controlat. Al doilea sistem
necesit implantarea de electrozi de tip palet în spa iul epidural dup laminectomie.
Analog electrozilor plasa i percutanat, electrozi pot fi conectate unui generator extern,
permi ând o perioad de prob pentru stimulare sau pot fi conectate sc la un receptor
RF sau la un IPG. IPG-ul con ine o baterie care aprovizioneaz cu curent electrozii.
Pozi ia anatomic exact a electrozilor SCS depinde de locul regiunii dureroase.
Electrozii SCS au fost plasati în loca ii de la C-1 la L-5 pentru a trata durerea
trunchiului şi/sau membrului. Pentru a atinge efectele optime de ameliorare ale durerii,
parestezia indus ar trebui s acopere zona dureroas . Complica iile datorate SCS pot fi
tehnice sau biologice. Complica iile tehnice cel mai des înregistrate sunt dizlocarea
electrozilor şi ruperea lor, precum şi cedarea bateriilor, a generatorului pulsator.
Complica iile biologice cel mai des raportate sunt infec iile, scurgeri de lcr şi durere
localizat la nivelul inciziei ,electrodului sau receptorului.
MANAGEMENTUL NON-FARMACOLOGIC AL DURERII CRONICE

MUSCULO-SCHELETALE: TERAPIA FIZICALA SI KINETOTERAPIA
Codrina Ancu a
Deşi existen a şi interven ia terapeutic benefic (profilactic , curativ ,

recuperatorie) a factorilor fizicali şi exerci iului fizic terapeutic este recunoscut ,
recentele progrese realizate în în elegerea mecanismelor patogenice ale afec iunilor
reumatismale, în general, şi ale durerii, în mod particular, au permis şi clarificarea
mecanismelor de ac iune ale agen ilor fizicali.
Capacitatea de interven ie la nivel local (pe zona aplicat ), regional şi/sau
sistemic şi amorsarea mecanismelor vasculare, metabolice şi reflexe reprezint
coordonatele principale pe care se bazeaz efectele terapeutice ale factorilor fizici.
Principalele obiective ale terapiei fizicale în afec iunile reumatismale sunt
•
legate de:
diminuarea simptomatologiei algice şi
• ameliorarea deficitului func ional.
Identificarea şi aplicarea modalit ilor fizicale optime impune o evaluare
corecta a elementelor generatoare de durere (articulare sau abarticulare, cotractur
muscular , stress biomecanic, etc), a mecanismelor patogenice caracteristice fiec rei
entit i reumatice (inflama ie şi distruc ie tisular în patologia inflamatorie, cu expresie
major în PR; procese degenerative în OA, etc), şi, nu în ultimul rând, a impactului
psiho-comportamental al durerii.
206
Mai mult, este necesar în elegerea rolului adjuvant al agen ilor fizicali în
controlul durerii şi simptomatologiei asociate, precum şi necesitatea unei terapii
farmacologice patogenice, strict individualizat şi monitorizat .
Numeroase trialuri clinice randomizate au evaluat rolul terapiei non-
farmacologice în controlul durerii din patologia reumatismal , în mod special în
poliartrita reumatoid , artroze (de şold, genunchi) şi sindromul fibromialgic.
Principalele forme de terapie fizical cu impact asupra durerii cronice
•
musculo-scheletale sunt
•
electroterapia (curen i de joas , medie, înalt frecven );
radiaţiile electromagnetice (diatermia cu unde scurte şi microunde, laserterapia);
•
•
hidroterapia (terapia acvatic );
balneoterapia (ape minerale, n moluri, emana ii de gaz, factori climatici cu
•
activitate terapeutic )
termoterapia / crioterapia (terapia prin cald şi rece).
1. ELECTROTERAPIA
Electroterapia sau electrostimularea este definit ca aplicarea curentului
electric asupra organismului în scopul ob inerii de efecte terapeutice. Principalele
efecte biologice ale curentului electric sunt cele antialgice (blocarea transmiterii
durerii), ionizante (penetrarea transcutan de substan e chimice cu rol terapeutic),
excitomorii (inducerea contrac iei musculare independent de voin a persoanei),
vasodilatatorii şi nutritive, anti-edematoase şi rezorbtive.
ELECTROSTIMULAREA ANTALGIC
Este considerat o form non-invaziv de terapie a durerii acute sau cronice,
recunoscut şi utilizat înc din secolul al XX-lea, efectele benefice fiind raportate de
Wall şi Swet înc din 1967.
Elementul esen ial pentru în elegerea mecanismelor antalgice ale
electrostimul rii este “teoria controlului de poart ”. Curentul electric induce atât
blocajul presinaptic al stimulilor dureroşi şi a influxului dureros la nivel medular, cât şi
inhibi ia postsinaptic , la nivelul substan ei reticulate.
Curentii de joas frecven cu impusulri reprezint forma de curent electric
cu cea mai mare capacitate de a modula durerea, efectele antalgice fiind dublate de o
bun tolerabilitate, un stress minimal pentru tegumentele subjacente şi posibilitatea
aplic rii pe termen lung.
Principalele patru forme antalgice de curent sunt urm toarele: (i) TENS; (ii)
curentul rectangular; (iii) curentul Trabert şi (iv) curentul diadinamic.
1.1.1. TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
Este cea mai utilizat form non-invaziv de electroanalgezie. Mecanismele
de ac iune sunt reprezentate de: (i) inhibi ia presinaptic a impulsului dureros, la nivelul
cornului dorsal medular; (ii) eliberarea de mediatori de tipul endorfinelor, dinorfinelor
şi enkefalinelor; (iii) inhibarea direct a nervului excitat anormal, şi, nu în ultimul rând,
(iv) capacitatea de a modula inflama ia.
Tipurile de curent utilizate în TENS sunt impulsul monofazic, bifazic
simetric şi bifazic asimetric, bifazic spike-like.
Cea mai mare aplicabilitate pentru terapia durerii o au trei forme de TENS, şi
•
anume:
TENS convenţional (constant, de frecven înalt , normal) cu urm toarele
caracteristici: curent electric de frecven joas (50-100 Hz), impulsuri fiind de
scurt durat (30-200 msec) şi intensitate joas (10-40mA); electrozii se aplic pe
207
zona dureroas sau in amonte, pe traiectul nervului senzitiv, intensitatea curentului
fiind stabilit la senza ia de furnicatur confortabil ; efectul se instaleaz rapid, în
10-15 minute, şi are durat de câteva ore; indica iile sunt: durerea musculo-
•
scheletal , nevritic sau nevralgic , mai ales cea acut / recent / postoperatorie;
TENS acupuncture-like, AL-TENS (stimulare endorfinic de foarte joas
frecven ); foloseşte curent electric cu frecven foarte joas (Hz), cu impulsuri
izolate sau trenuri de impulsuri; stimularea se face pe zona dureroas sau la
distan , favorizând secre ia de peptide opioide şi, în consecin , având
•
aplicabilitate în terapia durerii cronice;
TENS intens (stimulare intens de scurt durat ) ac ioneaz prin recrutarea la
nivelul trunchiului cerebral a fibrelor descendente inhibitorii reticulate
(serotoninergice); foloseşte curen i de frecven înalt (100-150 Hz), efectul
instalându-se rapid şi disparând în 30 minute.
1.1.2. PENS (Percutaneous Electrical Nerve Stimulation)
Este o form de electrostimulare antalgic ce combin avantajele TENS cu
cele ale electroacupuncturii. Foloseşte ace de acupunctur în loc de electrozi, plasate pe
dermatomul ce corespunde patologiei generatoare de durere. Astfel, electrodul activ se
plaseaz pe zona dureroas , punctul trigger sau punctul de acupunctur , în timp ce
anodul se plaseaz mai jos de zona dureroas , respectând dermatomul.
1.1.3. Curentul diadinamic Bernard
Derivat din curentul alternativ, se caracterizeaz prin propriet i dinamogene
ce genereaz un important efect antalgic, decontracturant, trofic, rezorbtiv.
La baza efectului antalgic, care se instaleaz rapid (în cursul şedin ei) şi
persist peste dou ore, st pragul de percep ie al bolnavului. Teoria controlului por ii
este, de asemenea, acceptat : concomitent cu stimularea intens şi ritmic a extero- şi
proprioceptorilor din zona tratat are loc eliberarea de peptide opiate (enkefaline,
endorfine) şi vasodilata ie semnificativa, elemente cu impact deosebit pe durere.
O durata optim de 10 minute a şedin ei terapeutice asigur efectul antalgic,
în aceeaşi şedin putând fi abordate mai multe sedii dureroase.
Indica iile sunt atât patologia reumatic articular (artroz , artrit ) cât şi cea
abarticular .
1.1.4. Curentul Trabert
Reprezint un curent de tip rectangular care men ine aceeaşi parametri pe
durata aplica iei; efectul central este cel anti-durere, polul negativ fiind cel situat pe
zona dureroas , în timp ce polul pozitiv este situat proximal fa de catod, pe acelaşi
dermatom.
Ultrasonoterapia
Este una din cele mai r spândite modalit i terapeutice ce foloseşte undele
sonore de frecven înalt . Absorbit de esuturi, energia cinetic a moleculelor şi
particulelor tisulare este transformat în energie termic ce genereaz o serie de efecte
pozitive, între care cele mai importante sunt cele antalgice (prin blocarea transmiterii
stimulilor dureroşi, aplicabilitatea fiind în terapia afec iunilor musculo-scheletale, peri-
articulare, artroze, patologie disco-vertebral ) şi decontracturante (pentru terapia
contracturii musculare paravertebrale sau peri-articulare reflexe, cupând cercul vicios
durere-contractur musculara-durere).
2. LASERTERAPIA
Termenul de LASER reprezint acronimul de la Light Amplification by
Stimulated Emission of Radiation. Este o metod terapeutic neinvaziv ce foloseşte
radia ia electromagnetic cu o anumit lungime de und în controlul durerii acute şi
208
cronice şi a inflama iei, stimularea regener rii şi conducerii nervoase, creşterea
capacit ii de reparare tisular . Aplicarea pe puncte trigger dureroase se face secven ial,
efectul terapiei fiind cumulativ.
3. HIDROTERAPIA (general , local ) utilizeaz efectele termice şi
mecanice ale factorului fizic apa (la diverse temperaturi şi st ri de agregare) în scopul
diminu rii durerilor cronice vertebrale, articulare şi musculare, dar şi al amelior rii
deficitelor func ionale articulare din suferin ele reumatismale inflamatorii cronice
(spondilartrite), degenerative sau abarticulare. De men ionat avantajele exerci iului
fizic în ap (HIDROKINETOTERAPIA) care sunt remarcabile în reeducarea
deficitelor musculo-scheletale de origine reumatismal .
4. TERMOTERAPIA
TERMOTERAPIA LOCAL
Promoveaz analgezia, relaxarea, scade contractura şi spasmul muscular,
creşte flexibillitatea muscular şi a structurilor peri-articulare. Beneficiile terapeutice
sunt maximale în condi iile asocierii (hidro)termoterapiei prin caldur cu o alt
modalitate de interven ie, cel mai frecvent kinetoterapia (exerci ii de stretching).
•
Se împarte în:
termoterapie superficială, aplicarea în scop curativ a factorului termic (uscat sau
umed) la diverse temperaturi prin intermediul a diferite suporturi (aer, ap ,
parafin , cei mai utiliza i agen i termali fiind parafina, apa caldă (hidroterapia) şi
lumina; aplica iile superficiale locale sunt adesea folosite pentru pentru
ameliorarea rapid , dar de scurt durat a durerii, în mod special în patologia
degenerativ articular ; combinarea cu programul de exerci ii active (creşterea
amplitudinii de mişcare, stretching) favorizeaz un control mai bun al durerii
(durat , intensitate) şi ameliorarea simptomatologiei de înso ire (redoare
•
articular , afectare func ional , etc);
caldura profundă, ce îmbrac forma diatermiei (terapia cu unde scurte şi
microunde) şi a aplica iei de ultrasunete; bazele fiziologice ale efectului antalgic
în artrit şi artroz sunt înc controversate;
APLICA IILE DE RECE/ CRIOTERAPIA
Aplicarea local sau general de temperaturi sc zute are efecte analgezice
locale (prin afectarea transmisiei neuronale, sc derea spasmului şi contracturii
musculare, afectarea fluxului sanguin la nivel muscular şi nervos, creşterea sintezei
endorfinice) şi reduc r spunsul inflamator în condi iile patologiei musculo-scheletale
post-traumatice.
Principalele modalit i sunt împachetările reci, masajul cu gheaţă şi imersia
(cold whirpool ), efectele anti-durere fiind comparabile.
5. MASOTERAPIA
Masajul terapeutic definit printr-un grupaj de manevrare ce mobilizeaz
esuturile moi, tegumentele, fasciile, care se aplic la suprafa a organismului, are scopul
de a diminua durerea şi contractura muscular , creând o stare de relaxare. Efectele
fiziologice sunt mediate de reac iile mecanice (creşterea fluxului sangvin, îndepartarea
aderen elor şi fibrozei, ameliorarea nutri iei tisulare) şi reflexe (vasodilata ie
superficial , relaxare muscular , stimularea termina iilor nervoase), precum şi de
subs antele opioide cu rol în modularea durerii.
Masajul manual (în variant clasic sau special ) sau mecanic intervine în
diminuarea durerii şi contracturii musculare, îmbun t irea amplitudinii articulare,
tonusului muscular şi complian ei esuturilor tendino-fasciale, precum şi reducerea
redorii articulare.
209
6. KINETOTERAPIA
Are ca efecte principale ameliorarea deficitului func ional, reducerea durerii,
oboselii, depresiei si, in consexinta, ameliorarea calitatii vietii, programele fiind insa
adaptate nivelului de activitate fizica caracteristic fiecarui pacient.
Exerci iile terapeutice promovate în patologia reumatismal au urm toarele
obiective: (i) reducerea deficitului func ional (amplitudine de mişcare/ flexibilitate,
for , func ie muscular , durere, fatigabilitate); (ii) men inerea sau ameliorarea
func ional (activit ile cotidiene, locomo ie, balans) şi (iii) men inerea unui nivel de
activitate fizic necesar pentru fitness-ul cardio-vascular şi general.
Exerci iile efectuate pot ameliora flexibilitatea, for a, anduran a, func ia
fizic , fitness-ul cardio-vascular şi statusul general f r a agrava durerea. Mai mult,
exerci iile regulate de mobilizare articular şi exerci iile în înc rcare reprezint
elemente de protec ie pentru cartilaj şi osul subchondral; de asemenea, exerci iile de
intensitate moderat pot creşte pragul dureros şi ameliora depresia.
•
Tipuri de exerci ii. Exist trei mari categorii de exerci ii terapeutice:
exerciţiile de flexibilitate, pe amplitudinea de mişcare sau exerciţii de stretching,
care au capacitatea de a creşte sau men ine flexibilitatea şi mobilitatea la nivelul
structurilor articulare şi peri-articulare; constituie baza oric rui program de
kinetoterapie; exerci iile active şi active cu rezisten pot ameliora redoarea, creşte
sau men ine mobilitatea articular şi creşte elasticitatea muscular şi a esuturilor
peri-articulare, participând, de fapt, la ameliorare func ional şi a durerii;
• exerciţii de întărire (strengthening exercise) – afectarea func iei musculare (for ,
anduran , putere) este frecvent întâlnit la pacien ii cu patologie reumatismal ,
având ca elemente definitorii procesul inflamator şi distructiv intra-articular şi
extra-articular, efectele adverse ale medica iei, atrofie şi inhibi ie reflex ca
r spuns la durere şi inflama ie, afectarea propriocep iei, pierderea integrit ii
biomecanice articulare; programele de condi ionare muscular determin creşterea
for ei anduran ei şi func iei f r exacerbarea durerii sau a activit ii bolii;
beneficiile sunt maximale în artroza de genunchi (antrenament progresiv de for )
cu implica ii directe pe durere şi func ia articular , dar sunt raportate şi în PR;
• exerciţiile aerobice sunt cele ce antrenez multiple grupe musculare, numeroase
studii demonstrând siguran a şi eficacitatea lor în PR, artroza de şold sau
genunchi.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Rodica Chirieac, Codrina Ancu a, Noţiuni de balneofizioterapie, curs pentru
studen i, Ed. Gr.T.Popa UMF Iaşi, 2009; ISBN 978-973-7682-81-9
2. American Pain Society, Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis,
Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis, 2nd Edition 2002, Glenview,
IL; http://www.ampainsoc.org/
HU U
210

Managementul Durerii Ghid Practic

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Managementul Durerii Ghid Practic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Universitatea de Medicin şi Farmacie „Gr. T.

Editura „Gr. T. Popa”

1. Conf. dr. Elena Albu, Disciplina de Farmacologie-Algeziologie,

In tara noastra, unde exista multa durere insuficient sau prost

Acuta sau cronica, durerea constituie un simptom comun pentru mii

CAPITOLUL 2. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA DURERII………………………..6

CAPITOLUL 3. EVALUAREA PACIENTULUI………………………………….12

CAPITOLUL 4. MANAGEMENTUL DURERII – GENERALIT I…….…….21

CAPITOLUL 5. DUREREA ACUT ………………………………………..…….30

CAPITOLUL 7. FARMACOTERAPIA DURERII………………………………142

CAPITOLUL 8. METODE NONFARMACOLOGICE DE TERAPIE A

METODOLOGIA DE EVALUARE A DURERII LA OM

 pragul dureros, adic doar acel minim nivel de stimulare care

 Se poate face prin urmatoarele metode:

 teoria deciziei senzoriale (SDT) st la baza unor metode de scalare a

comportamentului la durere mai sofisticate, în care analiza se face atat asupra

 ciclurile ovulator şi menstrual;

toleranţa la stimuli dureroşi);

 Algezimetre de presiune de diverse concep ii au fost utilizate pentru a

m sura r spunsul la durere în cazul presiunii exercitate pe piele, muşchi,

 Dispozitive de compresiune cu manşet (pentru membre).

Acestea implic determinarea pragului dureros în urma stimul rii electrice

Evaluarea durerii acute şi cronice la bolnavi

 scale numerice – Numerical Rating Scales – de la 1-100;

 scale analoage vizuale – Visual Analogue Scales (VAS).

 cuvinte evaluative ce descriu întreaga intensitate subiectivă a

experienţei totale dureroase

Forma prescurtată a chestionarului McGill (SF-MPQ)

Evaluarea durerii la copil

Scale de durere pentru copii

Principii generale de terapie a durerii.

Clasificare în funcţie de utilizarea clinică / tipul acţiunii analgezice (Mungiu 2002).

Managementul integrat al durerii

¾ pentru administrarea pe termen lung, se prefer calea oral celei parenterale

¾ o diversitate mare de forme de administrare oral este disponibil , ceea ce

În ceea ce priveşte opioizii alternativi pentru durerea moderat şi sever ,

Piramida şi panglica (adaptat dup Davis M, 2005)

Abordarea în patru paşi „Sydney Stickman”

MANAGEMENTUL DURERII TORACICE ACUTE

Dintre tipurile de durere, cea somatic , are de obicei un stimul dureros

Cardiac Pulmonar Vascular Digestiv Neurologic , Psihogen

IM Pleurezie Anevrism Esofagit Artroz /artrit Depresie

2. Examenul clinic obiectiv

9 Obstruc ie sever f r spasm sau tromb – la pacien ii cu ateroscleroz

9 Inflama ia arterial – cu impact negativ asupra integrit ii pl cii de aterom –

9 Angina instabil secundar care poate ap rea în st rile patologice care

necesit un consum crescut de oxigen (sindroame febrile, tahicardie,

¾ şoc cardiogen – în infarctul miocardic extins cu hipotensiune persistent şi

¾ la ascultaţie pot fi prezente:

9 galopul atrial sau ventricular (indic sc derea complian ei

Conduit terapeutic de urgen

¾ monitorizare hemodinamic continu ;

¾ administrarea a 300 mg aspirin mestecat şi/sau 300 mg clopidogrel p.o.

g) Evaluarea şi managementul durerii toracice acute

¾ pericardita reprezint inflama ia pericardului (a foi ei viscerale, a celei

parietale sau a ambelor) şi poate ap rea ca afec iune primar sau ca o

¾ pericardita acut are o durat mai mic de 6 s pt mâni;

¾ gravitatea afec iunii este dat de cantitatea lichidului acumulat şi viteza de

¾ creşterea presiunii intrapericardice poate duce la diminuarea debitului cardiac

cu riscul de apari ie al colapsului vascular secundar tamponadei cardiace,

¾ anamneza trebuie s ob in informa ii asupra simptomatologiei

pacientului cu observarea în detaliu a caracterelor durerii, cu

¾ alte simptome – dispnee cu tahipnee, tuse seac , febr nespecific ,

pragul dureros, adic doar acel minim nivel de stimulare care

Se poate face prin urmatoarele metode:

teoria deciziei senzoriale (SDT) st la baza unor metode de scalare a

ciclurile ovulator şi menstrual;

Algezimetre de presiune de diverse concep ii au fost utilizate pentru a

Dispozitive de compresiune cu manşet (pentru membre).

scale numerice – Numerical Rating Scales – de la 1-100;

scale analoage vizuale – Visual Analogue Scales (VAS).

cuvinte evaluative ce descriu întreaga intensitate subiectivă a