HIPOTENSIUNEA DELIBERAT-GHID DE REALIZARE

Ileana Mitre,Clin Mitre

DEFINIIE
Tehnica de scdere voit a tensiunii arteriale este ntlnit n literatura de specialitate sub diferite denumiri: hipotensiune deliberat, hipotensiune controlat, anestezie hipotensiv. Se accept s se ncadreze n aceste denumiri situaiile n care se realizeaz n mod intenionat, n timpul unei anumite perioade a interveniei chirurgicale o scdere a tensiunii arteriale cu aproximativ 20-30% din valoarea de referin. Practic se urmrete realizarea unei valori a tensiunii arteriale sistolice de aproximativ 80 mmHg (tensiunea arterial medie 50-60 mmHg), dei au fost utilizate i valori mai mici ale tensiunii arteriale sistolice 60-70 mmHg (tensiunea arterial medie 40 mmHg).

INTRODUCERE
Utilizarea judicioas a anesteziei hipotensive reprezint o important calificare anestezic. Hipotensiunea controlat permite ca unele operaii complexe s fie efectuate ntr-un mediu aproape fr snge. Aceasta este important fie dac o mic sngerare interfereaz semnificativ cu vizibilitatea n cmpul operator (ex.-chirurgia urechii medii, chirurgia maxilo-facial) sau n intervenii foarte extinse, n care pierderile de snge ar fi amenintoare pentru via n absena hipotensiunii controlate. Hipotensiunea controlat reduce complicaiile rezultate din pierderile
UMF Cluj-Napoca

masive de snge, cum ar fi hipovolemia i cele asociate transfuziei masive. Anestezia hipotensiv este considerat de unii autori ca fiind prea periculoas pentru a fi utilizat n afara unor intervenii cu risc vital dac se efectueaz altfel. Ali autori utilizeaz ns obinuit anestezia hipotensiv n anumite situaii. Riscurile acestei anestezii sunt mai reduse la tineri,dar dac apar complicaii acestea au consecine mai grave la tineri. Factorii care influeneaz sigurana hipotensiunii deliberate includ tipul interveniei chirurgicale i condiia medical a pacientului. Prima condiie este sigurana pacientului i, n ciuda nelegerii pentru nevoia chirurgical de hipotensiune, unii pacieni au contraindicaii absolute sau relative pentru tehnici de hipotensiune controlat. Durata hipotensiunii controlate trebuie limitat la cel mai scurt timp necesar unei intervenii sigure, tensiunea arterial trebuie adus spre normal la sfritul interveniei pentru a permite realizarea hemostazei chirurgicale. n ultimii ani vechile tehnici i medicamente au fost depite, au fost introduse noi medicamente ale cror efecte pot fi controlate mai uor, dar medicamentul ideal nu exist. Acesta este, probabil, i motivul pentru care nu este recomandat un anumit medicament pentru realizarea anesteziei hipotensive. Alegerea modalitii de scdere a tensiunii este lsat la alegerea fiecrui anestezist, precizndu-se doar c e bine s fie agentul hipotensiv cel mai familiar pentru fiecare.

238

Timioara, 2006

ISTORIC
1917 - Cushing propune pentru prima dat scderea intenionat a valorilor tensiunii arteriale pentru chirurgia intracranian. 1928 - Pitkin - prima anestezie rahidian pentru a obine hipotensiune. 1944 - Kohlstadt i Page - Tehnica de arteriotomie i reinfuzie. 1946 - Gardner - introduce arteriotomia la oameni pentru a reduce sngerarea n interveniile de excizie a tumorilor cerebrale. Astfel preoperator, o cantitate de snge este recoltat pe anticoagulant, iar la sfritul interveniei aceasta este reintrodus n sistemul circulator al pacientului. Aceast tehnic a fost discreditat n momentul n care s-au evideniat efectele nefavorabile ale exanghinrii i hipotensiunii pe fluxul sanguin la nivelul organelor. 1948 - Gillies i Griffiths - introduc blocul spinal total pentru realizarea hipotensiunii. 1949 - Randal - descoper efectul hipotensiv al derivailor cuaternari de amoniu. 1950 - Davidson - utilizeaz medicamentele blocante ganglionare de tip hexametoniu pentru a produce hipotensiune. 1952 - Enderby-folosete un medicament din grupa blocantelor ganglionare cu aciune scurt pentru realizarea hipotensiunii-trimetafan (Arfonald).

cular, calitile vasului i patologia vascular), factori hematologici (prezena i calitile factorilor de coagulare, a trombocitelor, prezena unor boli hepatice, purpur, hemofilie), factori neurologici, metabolici i chimici, starea esuturilor (vascularizaie, inflamaie, cicatrice). i unii factori chirurgicali pot influena sngerarea (tipul de instrumente folosite pentru tiere, presiunea, poziionarea, tehnica folosit). Exist i influene ce in de anestezie care influeneaz sngerarea. Este tiut faptul c, n operaiile care erau efectuate n anestezie rahidian sau cu cloroform sngerarea n cmpul operator era mai mic. n modificarea sngerrii au importan att tipul medicamentelor anestezice folosite ct i unele aspecte ce in de tehnica anestezic (folosirea respiraiei controlate, profunzimea anesteziei, presiunea arterial a O2 i CO2). Scopul obinuit al tehnicilor hipotensive este de a reduce sngerarea la locul operaiei. Cel mai important mijloc de a reduce hemoragia este controlul sngerrii din artere i vene de ctre chirurg. Totui, modificarea sistemelor de control ce menin homeostazia presiunii arteriale, mpreun cu poziionarea atent a pacientului pot fi utilizate pentru a ajuta chirurgul n anumite momente ale interveniei. Sngerarea arterial Vasele arteriale incizate nu fac uor vasoconstricie; de aceea rspunsul hemostatic normal nu e capabil s controleze sngerarea. Fluxul din arteriolele lezate este n legtur cu mrimea vaselor i presiunea intraluminal. Reducerea n debitul cardiac sau rezistena periferic (sau ambele) reduc TA. Ridicarea captului arterial tiat deasupra aortei conduce la o scdere a fluxului arterial din vas. Tensiunea arterial scade cu aprox. 1 mmHg pentru fiecare 1 cm distant pe vertical fa de nivelul aortei. Modificarea presiunii arteriale diastolice reflect nivelul tonusului vascular periferic. O cretere n presiunea diastolic, rezultnd din tahicardie sau din eliberarea de catecolamine crete sngerarea arterial. Hiperventilaia, ce reduce concentraia catecolaminelor circulante, reduce presiunea arterial, i de aceea sngerarea. Totui, hiperventilaia produce constricia arterelor cerebrale i aceasta reduce gradul la care tensiunea arterial poate fi redus sigur.
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

FIZIOLOGIE
Sngerarea n timpul interveniilor chirurgicale apare sngerarea ca urmare a ntreruperii continuitii vasculare, iar un important deziderat al interveniilor chirurgicale este realizarea unei bune hemostaze. Foarte muli factori influeneaz sngerarea la nivelul plgii operatorii. Cunoaterea acestora este important pentru c unii pot fi modificai n scopul reducerii sngerrii. Aceti factori pot fi grupai n factori ce depind de pacient, factori ce in de tipul interveniei chirurgicale i factori anestezici. Astfel sngerarea este influenat de factori vasculari (volumul circulant, presiunea intravas-

239

Sngerarea venoas Congestia venoas i staza la nivelul operaiei poate produce hemoragii toreniale i presiunea direct pentru ca rspunsurile hemostatice s apar poate s nu fie uor de aplicat (ex. hemoragiile din venele epidurale n timpul chirurgiei spinale). Manevrele ce reduc staza venoas sunt importante n reducerea pierderilor sanguine din vene. Elevarea locului interveniei chirurgicale mbuntete drenajul venos, dar nu este posibil ntotdeauna n timpul chirurgiei i poate avea dezavantaje. De exemplu, poziia cu capul ridicat este folosit frecvent n chirurgia capului i gtului. Aceasta duce la o reducere a presiunii venoase i a hemoragiei de la locul operaiei, ns produce i o reducere n debitul cardiac din cauza reducerii ntoarcerii venoase la inim. n plus, reducerea presiunii venoase la cap i gt crete riscul emboliei gazoase. mpiedecarea drenajului venos prin poziionare greit, retractie chirurgical sau creterea presiunii intratoracice (de ex. tusea ) trebuie evitat. Hipoventilaia din timpul anesteziei crete sngerarea venoas datorit venodilataiei produs de hipocapnie. Hipoventilaia produce i creterea concentraiei de catecolamine, ceea ce poate produce i hipertensiune arterial.

guin. Aceast reglare este realizat de ctre sistemul nervos simpatic prin vasoconstricie local i prin modificarea activitii cardiace.

AUTOREGLAREA
Fluxul sanguin n organele vitale (inim, creier, rinichi) este meninut la valori aproape constante prin autoreglarea local, care este eficient ntr-un interval al presiunii arteriale. Limita inferioar a presiunii arteriale medii la care autoreglarea este eficient la nivelul circulaiei cerebrale i coronariene este de 50-55 mmHg. Sub aceast presiune fluxul prin artere descrete progresiv cu scderea gradientului presional de-a lungul vasului. Filtrarea glomerular renal este influenat n mod similar, ducnd la scderea produciei de urin. Cele mai multe din studiile de autoreglare au fost realizate la animale ce sufereau de oc hemoragic, n care hipotensiunea este nsoit de vasoconstricie. Studii mai recente la oameni i animale anesteziate cu hipotensiune controlat sugereaz c autoreglarea este meninut la limite mai mici ale presiunii de perfuzie i c exist o mai mare margine de siguran nainte de a aprea ischemia.

CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE

Controlul tensiunii arteriale implic mecanisme locale de reglare, mecanisme ce implic sistemul nervos autonom (baroreceptori, centrul cardioinhibitor i vasomotor), mecanisme hormonale (sistemul renin angiotensin, vasopresina, adrenalina, noradrenalina). Capacitatea anestezistului de a manipula presiunea arterial sigur depinde de o nelegere clar a sistemelor fiziologice de control. Eliberarea de oxigen i substane nutritive ctre celule i eliberarea produilor de metabolism se face n mod normal n funcie de nevoi i activitatea metabolic a fiecrui organ. Volumul potenial al compartimentului intravascular este mult mai mare dect volumul sanguin i n orice moment unele arii ale circulaiei sunt relativ inactive, n timp ce altele primesc majoritatea fluxului san240
Timioara, 2006

EFECTELE HIPOTENSIUNII PE ORGANE I SISTEME

1. Sistemul nervos central are o presiune de perfuzie care este egal cu diferena dintre tensiunea arterial medie i presiunea intracranian. Este esenial s se menin presiunea de perfuzie cerebral atunci cnd se scade tensiunea arterial, altfel poate aprea ischemie cerebral. Anestezicele halogenate i vasodilatatoarele modific raportul dintre fluxul sanguin cerebral i consumul de oxigen cerebral. Nitroglicerina i nitroprusiatul dilat vasele cerebrale prin mecanism direct i nu influeneaz consumul cerebral de oxigen. Att halogenatele ct i vasodilatatoarele reduc autoreglarea dependent de doz i scad fluxul sanguin cerebral, dependent de gradul de hipotensiune i de agentul hipotensor folosit. Dac scderea n fluxul sanguin

cerebral este mai mic dect scderea consumului de oxigen cerebral poate s apar ischemie. Ventilaia trebuie s fie setat astfel nct s menin normocarbia. Hipocapnia scade fluxul sanguin cerebral cu aprox.2% la fiecare scdere a presiunii CO2 cu 1 mmHg. De asemenea i fluxul sanguin spinal poate fi sczut n anestezia hipotensiv. 2. Sistemul cardiovascular. Multe vasodilatatoare pot mbunti funcia ventricului stng prin reducerea postsarcinii, ceea ce reduce lucrul inimii i implicit consumul de oxigen miocardic. La valori mici ale tensiunii arteriale fluxul sanguin coronarian, dependent de presiunea diastolic, poate scdea, producnd ischemie miocardiac, mai ales la pacienii coronarieni. Vasodilataia produce o scdere a volumului circulant i o reducere a ntoarcerii venoase, ce poate produce tahicardie reflex. Hipercarbia produce o cretere a eliberrii de catecolamine, ce produce tahicardie i hipertensiune. 3. Aparatul respirator. Datorit redistribuirii sngelui n circulaia periferic, scade fluxul sanguin pulmonar i crete spaiul mort alveolar i unturile intrapulmonare, iar vasoconstricia pulmonar hipoxic este inhibat. De aceea este posibil s apar hipoxia, iar pulsoximetria i gazele sanguine trebuiesc urmrite. 4. Aparatul renal. n timpul hipotensiunii deliberate e posibil ca autoreglarea fluxului sanguin renal, eficient la valori ale tensiunii arteriale sistolice ntre 80 i 180 mmHg, s fie inoperant. Prin msurarea fluxului urinar printrun cateter Foley se poate urmri perfuzia i funcia renal.

INDICAII ALE HIPOTENSIUNII CONTROLATE

Hipotensiunea controlat este utilizat pentru a obine un cmp chirurgical uscat, pentru a facilita chirurgia vascular i pentru a reduce pierderile sanguine i implicit nevoia i volumul transfuziei. Avantajele metodei trebuiesc analizate n raport cu riscurile la care este expus pacientul. Nevoia i dorina de a controla sngerarea mai uor poate fi realizat utiliznd o tehnic de hipotensiune.

Astfel n neurochirurgie hipotensiunea produce o mbuntire a vizibilitii n cmpul operator, reduce sngerarea din tumorile cerebrale, reduce volumului creierului conducnd la o mai bun vizibilitate a regiunii hipofizare i o mai bun expunere a cmpului operator. n chirurgia ORL, maxilo-facial plastic i microvascular este important s existe un cmp operator curat. Exist unele operaii ortopedice la care prin folosirea hipotensiunii controlate se reduc pierderile sanguine i volumul transfuziei. Indicaiile principale ale hipotensiunii controlate sunt prezentate mai jos: Intervenii care implic pierderi de snge mari; - chirurgia tumorilor pelviene ; - chirurgia reconstructiv cap i gt; - chirurgia vascular; - chirurgia protezelor de old; - chirurgia spinal reconstructiv (excorecia scoliozei); Intervenii neurochirurgicale complexe: - excizia de meningioame intracraniene sau spinale; - malformaii arterio-venoase; - chirurgia hipofizei; - reconstruciile cranio-faciale; Microchirurgie: - chirurgia urechii medii; - chirurgia endoscopic sinusal; - chirurgia nervoas i microvascular; Chirurgia intraocular: - vitrectomie; - chirurgia coroidal Interveniile chirurgicale la martorii lui Iehova.

CONTRAINDICAIILE INDUCERII HIPOTENSIUNII CONTROLATE

Realizarea hipotensiunii controlate trebuie efectuat doar de ctre un anestezist cu experien i numai dup evaluarea atent a pacientului pentru a cunoate starea sntii acestuia i a putea aprecia starea funcional a diferitelor organe i sisteme. n timpul realizrii hipotensiunii este necesar aprovizionarea cu oxigen i substane
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

241

nutritive precum i ndeprtarea produilor de metabolism pentru a nu aprea suferine ischemice, n special n teritorii vitale. Vasele sanguine care au pereii ngroai sau ngustai din cauza depunerilor ateromatoase i pierd capacitatea de a se contracta sau dilata, iar fluxul sanguin este dependent de presiune. Aceasta implic posibilitatea ca n timpul perioadelor de hipotensiune s apar zone de ischemie n teritoriile n care exist vase stenotice. Din aceast cauz pacienii care au un istoric de boli vasculare au un risc crescut de complicaii n timpul perioadelor de hipotensiune deliberat sau accidental. Realizarea hipotensiunii deliberate nu este indicat n cazul pacienilor cu stenoze ale arterelor carotide, a celor care au avut un accident ischemic n antecedente, a celor cu boli vasculare periferice, n special dac sunt nsoite de claudicaie. Exist i alte categorii de pacieni la care fluxul sanguin cerebral este nrutit n cazul episoadelor de hipotensiune i anume cei care au o perfuzie cerebral sau spinal compromis de boli care cresc presiunea intracranian sau rahidian i pacienii care au avut recent o hemoragie subarahnoidian cu spasm vascular. De asemenea, prezena bolii coronariene ischemice (infarct miocardic sau angin pectoral) sau a bolilor cardiace cu debit fix (cum ar fi stenoza aortic sau cardiomiopatiile) contraindic utilizarea tehnicilor de hipotensiune controlat. n toate aceste situaii autoreglarea este absent sau deficitar. Pacienii cu hipertensiune cronic pot avea o presiune arterial medie la care autoreglarea cerebral este prezent la valori mai ridicate ale tensiunii arteriale, astfel c, la aceti pacieni valorile presiunii arteriale medii trebuiesc meninute la un nivel mai ridicat n timpul realizrii hipotensiunii. O atenie special trebuie acordat pacienilor cu diferite disfuncii organice, n special cei cu insuficien hepatic, insuficien renal sau neuropatie autonom. n cazul acestora, hipotensiunea deliberat poate agrava disfuncia deja existent. Alte categorii cu risc crescut n cazul realizrii hipotensiunii deliberate sunt pacienii hipovolemici, cei anemici sau cei cu glaucom greu controlat. O atenie special necesit evaluarea pacienilor diabetici care ar urma s fie operai 242

ntr-o tehnic de anestezie hipotensiv. Aceti pacieni pot avea suferine n diferite teritorii vasculare care s fie oculte n momentul examinrii, iar neuropatia autonom este prezent n special la diabeticii insulinodependeni prost controlai. Exist unele categorii de pacieni la care realizarea hipotensiunii deliberate este relativ contraindicat. La acetia se poate folosi hipotensiunea controlat dar este nevoie de o monitorizare foarte atent, deoarece riscurile sunt crescute. Astfel pacienii vrstnici au un risc crescut de apariie a complicaiilor datorit modificrilor vasculare ce pot afecta autoreglarea n diferite teritorii i a alterrii controlului sistemului nervos autonom. O recomandare n cazul acestor pacieni este s nu se ating valori ale presiunii arteriale medii sub 80 mmHg. Alt categorie de pacieni care necesit o urmrire atent este reprezentat de pacienii cu boli pulmonare cronice (astm bronic, bronhopneumonie cronic obstructiv, emfizem pulmonar, afeciuni ale scheletului cutiei toracice), n special dac sunt prezente scderi preoperatorii ale presiunii oxigenului arterial sau a saturaiei arteriale a hemoglobinei n oxigen. La aceti pacieni pot s se agraveze tulburrile raportului ventilaie-perfuzie cu apariia unor episoade de hipoxemie. Decizia de a realiza sau nu o tehnic de hipotensiune trebuie individualizat i discutat i nu e permis deciderea folosirii ei pe masa de operaie.

MONITORIZAREA N TIMPUL HIPOTENSIUNII INDUSE

Exist un standard minim de monitorizare care trebuie utilizat obligatoriu n timpul realizrii unor grade uoare de hipotensiune. Acesta include nregistrarea continu a ECG, saturaia arterial a oxigenului, capnografia pentru urmrirea valorii CO2 expirat, msurarea temperaturii i msurarea tensiunii arteriale neinvaziv. n cazul scderii importante a tensiunii arteriale sau n cazul folosirii unor medicamente cu aciune rapid pentru inducerea hipotensiunii

Timioara, 2006

este indicat msurarea continu a tensiunii arteriale prin plasarea unui cateter intraarterial, astfel se cunoate nivelul hipotensiunii n orice moment i se poate ajusta administrarea de medicamente. Se recomand ca tranductorul s fie plasat la nivelul cercului lui Willis pentru a inregistra presiunea sanguin cerebral. n cazul nregistrrii intermitente a tensiunii arteriale, metoda sfignomanometric este mai precis dect cea auscultatoric. Msurarea presiunii venoase centrale este indicat atunci cnd intervenia chirurgical este laborioas i se anticipeaz pierderi importante de snge i d informaii despre volumul intravascular. Debitul urinar se urmrete n special n interveniile lungi, n care perioada de hipotensiune este prelungit. La un nivel al tensiunii arteriale sistolice sub 80 mmHg autoreglarea este inoperant iar filtrarea glomerular scade. Filtrarea glomerular se reia atunci cnd tensiunea arterial este adus spre valorile normale. Determinarea Astrup ne informeaz despre oxigenare, ventilaie, pH. Analiznd parametri Astrup se poate detecta acidoza metabolic i se face mai frecvent atunci cnd este folosit nitroprusiatul de sodiu ca agent hipotensiv. Electrocardiograma este ultilizat pentru detectarea aritmiilor i a ischemiei miocardice. Frecvent se utilizeaz derivaia V5.

1. exsanghinare controlat, pentru a reduce volumul sanguin(arteriotomia); 2. bloc nervos, pentru a reduce rezistena vascular periferic (rahidiana total, blocul peridural total); 3. reducerea medicamentoas a rezistenei periferice (blocante ganglionare-trimetafan, blocante adrenergice-fentolamina, vasodilatatoare periferice-nitroglicerina, nitroprusiatul de sodiu, adenozina,hidralazina); 4. hipotensiunea hipotermic (refrigerarea, hibernarea farmacologic); 5. reducerea debitului cardiac, fie prin reducerea contractilitii (anestezia general profund), fie prin reducerea ntoarcerii venoase (postura,respiraia cu presiune pozitiv, farmacologic); 6. metode combinate (blocante ganglionare + postura + respiraie). Toate aceste mijloace au unele particulariti, care vor fi prezentate n cele ce urmeaz. 1. Poziionarea Aezarea prii ce urmeaz a fi operat deasupra nivelului inimii scade presiunea n zona respectiv i astfel crete ansa unui cmp operator curat. Se pot folosi astfel de poziii n operaiile de la cap i gt, n chirurgia spinal i n chirurgia membrelor. n cazul folosirii presiunii arteriale sngernde nivelul zero va fi luat la nivelul cercului lui Willis. Orice operaie n care cmpul operator este ridicat deasupra nivelului inimii are risc de apariie a emboliei gazoase. n general, n cazul operaiilor la nivelul capului i gtului, poziionarea este cu capul puin ridicat, avnd grij ca drenajul venos s nu fie mpiedicat. 2. Metode farmacologice Dintre mijloacele medicamentoase utilizate pentru scderea tensiunii arteriale o parte au fost abandonate fie din cauza efectelor secundare, fie a dificultailor de control a tensiunii arteriale. Astfel este cazul blocantelor ganglionare pentolinium i hexametoniu. 243

METODE DE OBINERE A HIPOTENSIUNII CONTROLATE

Exist mai multe tehnici de realizare a anesteziei hipotensive. Presiunea arterial poate fi sczut prin interferena cu unul din factorii de baz ce sunt implicai n meninerea unei presiuni normale. Dup ce presiunea este sczut trebuie s avem posibilitatea de a readuce presiunea spre valori normale. Dintre factorii implicai n meninerea tensiunii arteriale, cei de importan major sunt debitul cardiac, rezistena vascular periferic i volumul sanguin circulant. De la introducerea anesteziei hipotensive au fost utilizate mai multe tehnici de scdere deliberat a tensiunii arteriale. Acestea pot fi grupate astfel:

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

Un medicament ideal pentru producerea hipotensiunii ar trebui s aibe un efect controlabil, o durat scurt de aciune, un debut rapid i s nu fie toxic. Medicamentele depresante ale sistemului nervos central pot fi folosite pentru obinerea hipotensiunii deoarece ele produc depresia reflexului baroreceptor i o deprimare a centrului vasomotor, astfel producnd hipotensiune. Toate anestezicele halogenate deprim sistemul cardiovascular, unele deprimnd mai ales debitul cardiac (halotan), n timp ce altele acioneaz predominant pe rezistena vascular periferic (izofluran). Titrarea se face prin reglarea concentraiilor inspirate. ntruct acioneaz predominant pe rezistena vascular periferic, izofluranul, sevofluranul i desfluranul sunt preferabile de a se utliza n loc de halotan, care deprim n primul rnd debitul cardiac. i fluxul sanguin n organele vitale este mai bine meninut atunci cnd se utilizeaz vasodilatatoare. La MAC sub 1 izofluranul menine fluxul sanguin cerebral i scade metabolismul cerebral. Dintre halogenate izofluranul produce cea mai mic vasodilataie cerebral, alturi de sevofluran, de aceea au o margine de siguran. Totui la concentraii mari izofluranul poate produce creterea presiunii intracraniene i edem cerebral. Enfluranul poate produce ischemie n organele cu rezerv redus, la vrstnici, iar izofluranul a fost implicat n fenomenul de furt coronarian. Medicamentele vasodilatatoare pot fi utilizate pentru realizarea anesteziei hipotensive. Ele acioneaz pe muchiul neted vascular i produc o scdere a rezistenei vasculare periferice i implicit a tensiunii arteriale. n cazul folosirii vasodilatatoarelor, mai ales a celor cu aciune rapid, se indic monitorizarea tensiunii arteriale continuu. Reducerea rezistenei periferice poate produce scderi brutale ale tensiunii arteriale n cazul pacienilor cu disfuncii ale sistemului nervos autonom, cum sunt unii pacieni diabetici. NITROPRUSIATUL DE SODIU a fost utilizat pentru a induce hipotensiune de peste 50 ani. 244

Dozele recomandate sunt de 0,25-1,5mg/ kg/min.Riscul de efecte secundare este mare la doze peste 8 mg/kg/min. Mecanismul de aciune este prin vasodilataie direct mediat prin oxid nitric. Avantajul acestui medicament este reprezentat de un debut i o terminare rapid a aciunii, controlat prin titrare. Dezavantajele sunt reprezentate de toxicitatea cian (care poate aprea mai ales n cazul folosirii dozelor mari), creterea presiunii intracraniene, posibilitatea scderii saturaiei prin creterea unturilor pulmonare, riscul apariiei hipertensiunii la oprirea administrrii. NITROGLICERINA acioneaz tot prin intermediul oxidului nitric, producnd vasodilataie arteriolar i venoas. Dozele folosite sunt obinuit 1-10 mg /kg/min, prin titratre, pn la nivelul de hipotensiune dorit. Dezavantajul folosirii nitroglicerinii este datorat posibilitii de a crete presiunea intracranian, riscul apariiei hipertensiunii la oprirea administrrii, creterii unturilor intrapulmonare. ADENOZINA produce inhibarea eliberrii de NA. Efectul adenozinei este blocat de cafein i alte metilxantine. Rolurile farmacologice i fiziologice ale inhibiiei eliberrii de NA de ctre adenozin nu sunt clar definite. Funcia fiziologic a acestor receptori poate fi reducerea tonusului simpatic sub condiii hipoxice cnd producia de adenozin este crescut. Ca i o consecin a scderii eliberrii de NA lucrul inimii poate fi redus i sczut necesarul de oxigen. Recent adenozina a fost utilizat pentru a produce hipotensiune controlat. Tehnica presupune realizarea unei anestezii generale, monitorizare adecvat. Pacientul poate fi pretratat cu dipiridamol, care prelungete efectul adenozinei prin inhibarea prelurii adenozinei de ctre esuturi. Doza de adenozin este 0,01-0,32 mg/kg/ min. Se ncepe cu o doz mai mic, cu o viteza de aproximativ 1 mg/min, ce se dubleaz la fiecare 15 secunde, pn cnd nivelul dorit de hipotensiune este atins. Cnd se oprete perfuzia de medicament valorile tensiunii arteriale revin la normal n aproximativ 1-5 minute. Hipotensiunea indus de adenozin este stabil. Medicamentul este un vasodilatator

Timioara, 2006

coronarian, crete debitul cardiac, menine presiunile de umplere, crete volumul btaie, reduce consumul miocardic de oxigen, nu produce hipertensiune rebound. HIDRALAZINA este un vasodilatator predominant arterial ce poate fi folosit pentru reducerea valorilor tensionale, dar instalarea efectului este lent. Poate fi reinjectat, la nevoie. PROSTAGLANDINA E1a fost utilizat n doze de 0,1-0,65mg/kg/min, fiind bine tolerat, dar eficiena sa este limitat. Avantajele folosirii sale sunt date de debutul rapid, scderea tahicardiei reflexe i a fluxului sanguin cerebral stabil. Sfritul aciunii este lent i poate produce bradicardie. Mecanismul de aciune este prin vasodilataie direct. Blocante ganglionare TRIMETAFANUL este singurul medicament din aceast categorie care se mai utilizeaz. Acioneaz dup 2 minute de la injectare i este metabolizat rapid de ctre colinesteraza plasmatic. La concentraii crescute produce tahicardie, bronhospasm, ileus paralitic, potenarea relaxantelor musculare. Combinaia 1/10 cu nitroprusiat a fost utilizat pentru a reduce efectele secundare. Dozele folosite sunt 1-5 mg/min, la tensiunea arterial medie sub 55 mmHg poate aprea compromiterea funciei cerebrale. Blocanii adrenergici ESMOLOL Este un blocant al receptorilor beta-1 adrenergici cu durata de aciune ultrascurt, avnd timp de njumtire de 9 minute i de aceea poate fi administrat ca bolus sau perfuzie continu pentru inducerea hipotensiunii. Doza de ncrcare este de 0,2-0,5 mg/kg/min,urmat de administrarea continu de 50-200mg/kg/ min.Avantajul este dat de aciunea rapid,dar eficiena este limitat,n plus poate produce bronhospasm i depresie cardiac. LABETALOL Este un blocant al receptorilor alfa i beta adrenergici, dozele folosite sunt 20 mg iniial, urmat de 0,5-2 mg/min (doza total 300 mg).

Probabilitatea de efecte adverse este redus, dar eficiena este sczut i poate aprea bronhospasm. Blocantele canalelor de calciu NICARDIPINA a fost utilizat pentru inducerea hipotensiunii, dar dozajul trebuie s fie foarte atent deoarece este foarte greu de a antagoniza efectul blocanilor de calciu. Produce vasodilataie coronarian i periferic. Infuzia se ncepe cu 5mg/h, doza maxim este15mg/h. Poate crete unturile pulmonare. BLOCURILE NERVOASE Prin blocarea fluxului nervos simpatic se obine o vasodilataie i o scdere a tensiunii arteriale. Pentru ca hipotensiunea s fie eficient trebuie s fie blocat tot influxul simpatic. Aceasta presupune realizarea unei anestezii rahidiene totale dup ce este controlat calea aerian prin intubaie traheal i ventilaie mecanic. De asemenea, dac se opteaz pentru o anestezie peridural, aceasta trebuie s fie nalt. Nivelul de hipotensiune obinut prin aceste blocuri este dificil de controlat. Ele sunt utile n special n operaiile de la nivelul jumtii inferioare a corpului.

PRINCIPII
1. n vederea realizrii hipotensiunii controlate este deosebit de important comunicarea cu echipa operatorie. 2. Anestezistul trebuie s fie familiarizat cu tehnica i capabil s recunoasc i s trateze complicaiile care pot aprea. 3. Trebuie s existe toate medicamentele i materialele de urgen. 4. Chirurgul trebuie sa fie priceput i rapid. 5. Nivelul hipotensiunii trebuie sa fie eficient, dar SIGUR! 6. Valoarea hipotensiunii trebuie s fie controlat. 7. Selectarea pacienilor care au nevoie i indicaie pentru tehnic i nu au contraindicaii absolute. 8. Volumul sanguin s fie normal att pre ct i intraoperator.
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

245

9. nlocuirea pierderilor s fie prompt. 10. Utilizarea posturii acolo unde este posibil. 11. Cunoaterea factorilor care controleaz tensiunea arterial (sistemul nervos, debitul cardiac, rezistenta vascular periferic, volumul sanguin total, vscozitatea sngelui, elasticitatea vaselor, factori umorali ). 12. Modalitatea de producere a hipotensiunii, cu atingerea unui nivel la inducerea hipotensiunii care apoi trebuie meninut. 13. Cunoaterea particularitii agenilor anestezici, a interferenei acestora cu sistemele de reglare a tensiunii arteriale i cu medicamentele folosite pentru inducerea hipotensiunii. 14. Influena ventilaiei. Ventilaia controlat amplific hipotensiunea indus de blocanii ganglionari. Hipoventilaia are ca efect cresterea CO2 arterial cu creterea eliberrii de catecolamine i a tensiunii arteriale. 15. Creterea valorilor tensiunii arteriale nainte de nchiderea plgii operatorii pentru a se putea realiza o hemostaz bun. 16. Urmrire postoperatorie atent, n special msurarea tensiunii arteriale pe o perioada de cel puin 6 ore.

S-a raportat o frecven a mortalitii de 1 la 500 cazuri, moartea fiind provocat de: tromboza cerebral, anoxie cerebral, insuficien renal, oprire cardiac, tromboza coronarian, hemoragie reacional sau de colaps cardiovascular. Frecvena mare a complicaiilor nu abolete acest procedeu, ntruct n anumite situaii salveaz viei fcnd ca un caz considerat inoperabil s poat fi rezolvat. S-au studiat i efectele hipotensiunii pe funciile intelectuale. Trezirea ntrziat dup o anestezie hipotensiv se pare ca are ca i cauz o hipoxie cerebral mai degrab dect un efect prelungit al medicamentelor. Apare mai frecvent la persoanele aterosclerotice. Pentru a scdea frecvena complicaiilor este important ca s se asigure anumite condiii: un volum sanguin preoperator adecvat, nlocuirea imediat a pierderilor sanguine, meninerea unei ci aeriene libere, anestezie adecvat, oxigenare bun i o urmrire meticuloas a cazului, att n perioada interveniei ct i n perioada postoperatorie.

COMPLICAII
n timpul hipotensiunii controlate apar o serie de modificri ca i pre pentru obinerea unui cmp operator uscat. Acestea pot avea ca urmare apariia de complicaii. Studiile au artat c frecvena apariiei complicaiilor depinde att de gradul de hipotensiune permis ct i de durata perioadei de hipotensiune. Astfel o hipotensiune n jurul valorii de 80 mmHg tensiunea arterial sistolic este mai bine tolerat, cu apariia de mai puine complicaii, dect hipotensiunea sub acest nivel. n general se accept ca i durat maxim a hipotensiunii 1,25-1,5 ore, dei au fost raportate anestezii hipotensive cu durat mai mare, fr apariia de complicaii. Un alt aspect care poate influiena morbiditatea este modul de inducere al hipotensiunii, o inducie brutal este mai periculoas dect inducia blnd,atent. 246
Timioara, 2006

REVERSIA HIPOTENSIUNII CONTROLATE

1. Perioada de hipotensiune controlat ar trebui s fie ct mai scurt . 2. Cnd hipotensiunea controlat nu mai este necesar, presiunea arterial ar trebui readus spre valoarea preoperatorie. Acest proces trebuie s fie controlat cu aceeai grij ca i tehnica de hipotensiune propiu-zis. 3 Iniial, administrarea agenilor hipotensivi de generaia a doua, ca i a vasodilatatoarele intravenoase trebuie intrerupt. Aceasta restaureaz o balan mai normal ntre volumul circulant i capacitatea vascular. Efectele agenilor cu aciune scurt descrete n 2-10 minute. Apoi concentraia inspiratorie a anestezicelor volatile poate fi adus la o valoare anestezic normal; aceasta produce nc o cretere a tensiunii arteriale spre normal. n sfrit, repoziionarea blnd restaureaz perfuzia normal. Unii pacieni nc rmn moderat hipotensivi i poate fi necesar (ex. pentru a confirma

hemostaza) s se fac i alte trepte pentru a aduce tensiunea arterial spre normal. Trebuie subliniat c aceste trepte vor urma, nu vor substitui, cele trei stadii menionate mai sus. Perfuzarea de lichide sau administrarea de efedrin sau metoxamin este de obicei eficient. Poate aprea hipertensiune rebound; aceasta este tratat mai eficient cu medicamente intravenoase cu durata scurt, cum ar fi b blocantul esmolol. Hipertensiunea persistent trebuie analizat cu grij, pentru c mai frecvent poate fi produs de durere i hipotermie, dect din activarea semnificativ a rspunsurilor endocrine la hipotensiune.

CONCLUZII
1. Utilizarea hipotensiunii controlate rmne o important tehnic anestezic pentru c permite pacientului de multe ori s beneficieze de o intervenie chirurgical care nu ar putea fi realizat satisfctor fr ea. 2. Utilizarea sigur a tehnicii implic o nelegere a fiziologiei i farmacologiei de baz pentru ca un grad nepotrivit de hipotensiune s nu fie utilizat unde exist o contraindicaie . 3. Nevoia chirugical pentru un cmp fr snge nu poate permite s depeasc judecata clinic a anestezistului i unii pacieni pot suferi efecte adverse din orice perioad de hipotensiune perioperatorie, controlat sau accidental.
BIBLIOGRAFIE 1. STEVEN, M.; YENTIS, N.; HIRSCH, P.; SMITH, G.B.: Anaesthesia and Intensive Care A to Z:an Encyclopedia of Principles and Practice ,second edition,Butterworth Heinmann,2000 2. DODDS, C: Hypotensive anaesthesia In Textbook of Anaesthesia ; ALAN, R.; AITKENHEAD, DAVID; J. ROWBOTHAM; GRAHAM, SMITH: Churchill, Livingstone;2001: 682-687. 3. VAN AKEN, H.; MILLER, D.E.; DELIBERATE J.R.: Hypotension In: Anesthesia. Miller. fourth edition Churchill Livingstone;1995:1481-1504. 4. STEPHEN, R.K.;DIERDORF, F.:Anesthesia and Co-Existing Disease .fourth edition.Churchill Livingstone.2002. 5.ALAN, J.McLINTIC AND J.GORDON; TODD,.INDUCED: Hypotension.In:A Practice of

Anaesthesia .sixth edition.THOMAS, E.J. HEALY ; PETER, J. COHEN.:831-850. CRISTEA, I ; CIOBANU M.:-Ghid de Anestezie Terapie Intensiv. Editia III.Editura Medical.2003. 6. MONK, C.R. AND MILLARD, R.K.: Controlled hypotension.International Practice of Anaesthesia .PRYS, C.R.; BURNELL;BROWN, R.; BUTTERWORTH J.R.: Heinemann.1996:113/1-113/14. 7 BARASH, G.P.;CULLEN, F.B.;STOELTING R.K.: . Clinical Anestesia.Fourth Edition.Lippincott Williams&Wilkins.2000. 8.DOBRESCU, D.: Farmacoterapie .Editura Medical.1989. 9.Production of ischaemia during operations In:Lees Synopsis of Anaesthesia.Eleventh edition. 10. PURCARU, F.: Anestezia cu hipotensiune controlat.In:Anestezie Clinic .sub red.Iurie Acalovschi.Clusium.2001:795-806. 11. STROESCU, V.:-Bazele farmacologice ale practicii medicale.Editura Medical Bucureti-1988. 12. STOELTING, R.K.: Pharmacology and phisiology in anesthetic practice.Fourth edition,Lippincott Williams&Wilkins 2006. 13.COTTRELL, J.E.: Deliberate Hypotension Still a Useful Clinical Technique In The American Society of Anesthesiologists .Editor Paul G. Barash,1988. 14. YAZIGI, A.;MADY, S.;-JEBARA, F.; HADDAD; HAYEK, G. AND JAWISH, D.:.Accuracy of radial arterial pressure measurement during surgery under controlled hypotension.Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:173-175. 15. MARCHAL, J.M.;GOMEZ-LUQUE, A.;MARTOS-CRESPO, F.;SANCHEZ DE LA CUESTA, F.;MARTINEZ LOPEZ, M.C. AND DELGADOMARTINEZ, A.D.: Clonidine decreases intraoperative bleeding in middle ear microsurgery .Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001;45:627-633. 16. COLLINS, V.J.: Controlled hypotesion.In :Principles of anesthesiology :generaland regional anesthesia. Third edition. Lea & Febiger Philadelphia. 1993:1056-1095. 17. COMAS, V.I.; NIETO, M.L.; CHICO, J.M.; GANCEDO, J.L.: Comparison of the haemodinamics effects of propofol and flunitrazepam in cardiac surgery.Br.J. Anaesth.1999;82:51. 18. TAKAKURA, KO; YOSHIHIRO, S.; YUKIO, G.: Differential microcirculation dynamics during deliberate hypotension induced by nicardipine, PGE1, and trimethaphan in rat mesentery .Can J Anaest 1995.42:1035-1039. 19.KRISTY, B.; YOUNG, Z; STONE, W.L. and at.al.: Deliberate Mild Intraoperative Hypothermia for Craniotomy.Anesthesiology.81:361-367. 20. RUTA, T.S.; MUTCH, W.A.C.; SPERRY, R.J.: Organ Perfusion during Deliberate Hypotension and Superimposed Hemorage.Anesthesiology.79:188-189. 21.SPERRY, R.J.; MONK, C.R.; DURIEUX, M.E.; LONGNECKER, D.E.:The Influience of Hemorrhage on Organ Perfusion During Deliberate Hypotension in Rats.Anesthesiology.77:1171-1177.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

247

22. JANTZEN, J.P.; HENNES, H.J.; ROCHELS, R.;WALLENFANG, T.:Deliberate Arterial Hypotension Does Not Reduce Intraocular Pressure in Pigs.Anesthesiology.77:536-540. 23. SHARROCK, N.E.; BADING, BIRGIT, MINEO, R.; BLUMENFELD, J.D.: Deliberati Hypotensive Epidural Anesthesia for Patients with Normal and Low Cardiac Output.Anesth Analg 1994;79:899-904. 24. VAN OLDENBEEK; C. SHAH, M.V.: Decreased arterial oxygenation during deliberate hypotension : a comparision of trimetaphan camsylate ,sodium nitroprusside and glyceryl tritrate. Br. J. Anaesth. 1966;77:286. 25. SHAPIRA, Z.; ARTRU, A.A.; LAM, A.M.: Changes in the Rate of Formation and Resistance to Reabsortion of Cerebrospinal Fluid during Deliberate Hypotension Induced with Adenosine or Hemorrhage. Anesthesiology 76:432-439. 26. MATTA, B.; LAM, A.; KICK, O.; VAN HEMELRIJCK, J.;VAN AKEN, H.: Isoflurane Induced Hypotension and Vital Organ Blood Flow.Anesth Analg 1994:79:396-397.

27. KICK, O.; VAN AKEN, H.; WOUTERS, P.F.; VERBESELT, K.; HEMERIJCK, J. VAN.: Vital Organ Blood Flow During Deliberate Hypotension in Dogs.Anesth Analg 1993:77:737-42. 28. JORDAN, D.; SHULMAN, S.M.; MILLER, E.D.: Esmolol Hydrocloride ,Sodium Nitroprusside,and Isoflurane Differ in Their Ability to Alter Peripheral Sympathetic Responses.Anest Analg 1993;77:281-90. 29. OWALL, A.; GORDON, E.; LAGERKRANSER, M.; et all: Clinical experience with adenozine for controlled hypotension during cerebral aneurysm surgery.Anesth Analg 66:229,1987 30. JEFFERSON, P.: Mostelar. Deliberate Hypotension. In Anestasia Secrets.James Duke, Stuart G. Rosenberg. Hanley&Belfus, Inc. Philadelphia. 31. FUN, SUN; YAO, F.; ARTUSIO, J.F.: Anesthesiology. Problem-Oriented Patient Management. J.B. Lippincott Company.Philadelphia. 32.ELLIOTT, B.A.: Deliberate Hypotension.In: Anesthesiology Review . Third Edition. Churchill Livingstone. 2002.

248

Timioara, 2006