STAGIU SEMIOLOGIE MEDICALĂ

SEMIOLOGIA PANCREASULUI
SĂPTĂMÂNA 30.03.-03.04.2020

OBIECTIVE
Studentul trebuie să cunoască:
-antecedentele heredocolaterale şi personale corespunzătoare patologiei pancreatice;
-simptomatologia clinică;
-examenul obiectiv în bolile pancreasului;
-explorările paraclinice funcţionale şi imagistice;
-patologia pancreasului (pancreatita acută; pancreatita cronică; carcinomul pancreatic).

MATERIAL DE STUDIU
Curs Semiologia pancreasului

REPERE ȘI CONȚINUT

DUREREA PANCREATICĂ
• Sediu: epigastru şi peri-ombilical;
• Iradiere:
- “în bară transversală” (spre hipocondrii şi regiunile lombare);
- posterioară (spre coloana vertebrală dorsală şi regiunea interscapulo-vertebrală);
• Intensitate :
- moderată în pancreatita cronică;
- foarte violentă - “marea dramă abdominală”, în pancreatita acută.
• apare post-prandial , mai ales după consum de grăsimi şi băuturi alcoolice;
• se accentuează în decubit dorsal, se ameliorează la aplecarea înainte a trunchiului (procubit).

Sindrom dispeptic pancreatic:

• modificări ale apetitului
• greţuri, vărsături alimentare sau bilioase
• sughiţ
• meteorism , eructaţii, flatulenţă
• scaune moi, abundente, grăsoase (steatoree), cu resturi alimentare nedigerate

Examenul obiectiv abdominal în bolile pancreatice

• Inspecţie
- formaţiune tumorală epigastică: neoplasm pancreatic;
- echimoză peri-ombilicală : semnul Cullen (în pancreatita acută);
- echimoză pe flanc:semnul Gray-Turner (în pancreatita acută);
• Auscultaţie : silenţiu abdominal (ileus paralitic) în pancrea-tita acută
• Palpare:
- uşoară apărare musculară epigastrică – în pancreatita acută;
- zona pancreatico-coledociană sensibilă (zonă delimitată de verticala prin ombilic şi de linia ce
uneşte ombilicul cu vârful axilei drepte, pe o distanţă de 5 cm de la ombilic);
- palparea unor formaţiuni tumorale epigastrice, care pot fi fluctuente (abcese), elastice (chiste),

1
 dure (cancer).
- manevra Grott: bolnavul în decubit dorsal, cu gambele flectate şi pumnii sub regiunea lombară. Se
apasă la marginea externă a muşchiului drept abdominal stâng, sub rebordul costal stâng ,
împingând astfel pancreasul spre coloana vertebrală.
- manevra Mallet-Guy: bolnav în decubit lateral drept, cu coapsele semiflectate. Se pătrunde cu
vârful degetelor la marginea externă a dreptului abdominal, la 3-4 cm sub rebordul costal stâng. Se
comprimă astfel coada pancreasului.

PANCREATITA ACUTĂ

Simptome:
Durerea pancreatică acută
• paroxistică, cu debut brusc în plină stare de sănătate aparentă;
• factorul declanşant poate fi:
- un abuz alimentar (alcool şi grăsimi)
- o colică biliară
- o criză de penetraţie a ulcerului peptic în pancreas
• localizată în epigastru şi peri-ombilical;
• iradiază transversal “în bară” sau transfixiant, ca o “lovitură de pumnal” (interscapulo-vertebral T2-
T4);
• foarte violentă: “marea dramă abdominală”.
Tulburări dispeptice acute
• vărsături alimentare sau bilioase, incoercibile, care inten-sifică durerea;
• sughiţ rebel;
• meteorism;
• uneori oprirea tranzitului intestinal (ileus paralitic).
Stare de şoc:
• în forme severe - bolnav confuz, agitat, transpirat, cu hipo-tensiune şi tahicardie.

Examen obiectiv abdominal în pancreatita acută

• Inspecţie
- abdomen destins, participă superficial la mişcările res-piratorii;
- echimoze ombilicale (Cullen) sau pe flancuri (Gray-Turner): sunt semn de agresiune enzimatică şi
apar după 5-7 zile de la debutul pancreatitei ecute.
• Auscultaţie: posibil silenţiu abdominal (ileus paralitic).
• Percuţie:
- timpanism, cu păstrarea matităţii hepatice (meteorism);
- posibil lichid de ascită (matitate declivă deplasabilă pe flancuri, în decubit lateral).
• Palpare:
- hiperestezie cutanată în epigastru, hipocondrul stâng şi la baza hemitoracelui stâng, până la
2
 vetrebrele T11-T12.
- abdomen difuz dureros la palpare, dar cu sensibilitate maximă în epigastru
- uşoară apărare musculară epigastrică (poate fi învinsă prin palpare profundă)
- zona pancreatico-duodenală sensibilă, manevrele Grott şi Mallet-Guy pozitive.

Criteriile Ranson de prognostic sever în pancreatita acută:

La internare: După externare:

Vârsta > 55 ani Scăderea Ht cu > 10%

Glicemia > 200 mg% Creşterea ureei cu > 5mg%
LDH seric > 200 UI/L Hipocalcemie : Ca plasmatic < 8 mg%
ASAT>250 UI/L Hipoxemie: Pa O2 < 60 mmHg
Leucocitoză > 16.000/mm3 Deficitul de baze > 4 mEq/L
Volum estimat de lichid sechestrat > 6L.

PANCREATITA CRONICĂ
Simptome:
Durerea pancreatică cronică
• jenă în epigastru şi periombilical, cu iradiere “în bară transversală”;
• ritmată de alimentaţie: apare precoce post-prandial, durează 2-3 ore;
• nu este calmată de alcaline, este accentuată de consumul de alcool;
• episoadele dureroase se menţin câteva zile
• pe acest fond apar exacerbări: colici pancreatice.
Tulburări dispeptice
• anorexie cu scădere ponderală;
• greţuri, vărsături alimentare sau bilioase;
• meteorism, flatulenţă;
• steatoree.
Tulburări neuro-psihice:
• astenie fizică şi psihică;
• depresie;
• anxietate.
Examenul obiectiv în pancreatita cronică:

General:
• Stare generală influenţată: stare de slăbire, denutriţie (prin maldigestie şi malabsorbţie) ;
• Examenul tegumentelor
- icter colestatic verdin, cu prurit;
- melanodermie: în pacreatite cronice cu evoluţie îndelun-gată ;
• Ţesut celular subcutanat
- slab reprezentat (denutriţie);
- edeme gambiere moi, palide, cu godeu persistent (prin hipo-proteinemie);

3
 • Atrofii musculare
• Hippocratism digital
Examenul abdomenului
• Inspecţie: abdomen escavat (scafoid)
• Palpare:
- zona pancreatico-duodenală sensibilă;
- manevre specifice: Grott şi Mallet-Guy;
- splenomegalie şi ascită:în caz de hipertensiune portală prin tromboza venei splenice;

CANCERUL PANCREATIC

Simptome: apar târziu în evoluţia bolii.

1. Durere pancreatică:
• iniţial durerile sunt vagi şi intermitente;
• ulterior durerea devine intensă şi continuă;
• are caracter transfixiant: iradiază din epigastru spre coloana vertebrală dorsală
• se accentuează în decubit dorsal
• scade în clinostatism şi în poziţia cu truchiul flectat anterior, de aceea bolnavul adoptă o poziţie
antalgică genupectorală
In cancerul capului pancreatic: durerea este precedată de icter.
In cancerul corpului pancreatic: durerea este localizată “în corset”, prin iritarea plexului solar.
In cancerul cozii pancreasului: durerea este localizată în hipocondrul stâng şi iradiază spre baza
toracelui şi umărul stâng; este urmată de icter.
2. Icter: de tip colestatic, cu urini hipercrome şi scaune hipocolice, neprecedat de colică biliară
3. Sindrom dispeptic:
• inapetenţă ce duce la scădere ponderală;
• greţuri, vărsături
Tulburări neuro-psihice:
• astenie fizică şi psihică,
• depresie,
• anxietate

Examenul obiectiv în cancerul de pancreas

General:
• stare de slăbire mergând până la denutriţie;
• subicter sau icter colestatic verdin, intens (melas), cu prurit;
• adenopatii metastatice: dure, nedureroase (fosa supra-claviculară stângă).
• tromboflebite recidivante, migratorii: sindrom paraneoplazic
Examenul abdomenului:
• formaţiune tumorală epigastrică, palpabilă: în 20% din cazuri;
• colecist destins: semnul Courvoisier-Terrier: în cancerul capului pancreatic
• hepatomegalie (prin invazie neoplazică): dură, neregulată, dureroasă;

4
EVALUARE CONTINUĂ
TEMATICA EXAMENULUI PRACTIC DE SEMIOLOGIE DIGESTIVA

• Examenul cavitatii bucale.

• Examenul faringelui si amigdalelor palatine
• Topografia abdomenului
• Colica biliara: descriere
• Inspectia abdomenului
• Semnul Cullen si Grey-Turner
• Auscultaţia abdomenului
• Percutia abdomenului
• Percuţia matităţii hepatice
• Percuţia matităţii splenice
• Palparea superficiala a abdomenului.
• Semne de iritaţie peritoneală
• Palparea profundă a abdomenului. Corespondenta regiunilor topografice cu organele
abdominale.

• Palparea ficatului: metode

• Palparea punctului cistic. Manevra Murphy

• Palparea splinei in decubit dorsal. Metoda Chiray-Pavel

• Determinarea dimensiunilor ficatului prin palpare şi percuţie
• Palparea pancreasului. Manevrele Grott si Mallet-Guy. Zona pancreatico-coledociană
• Punctele apendiculare
• Manevra Jaworski
• Semnul Blumberg
• Tuşeul rectal
• Cauzele hepatomegaliei
• Paracenteza: tehnică, indicaţii, contra-indicaţii
• Examenul obiectiv al abdomenului in ciroza hepatica
• Semnul Courvoisier-Terrier
• Interpretare de probe biologice şi explorări imagistice
• Cazuri clinice

5
 TEST SEMIOLOGIA DIGESTIVA

1. Pacient in varsta de 58 ani, potator se prezinta in serviciul de urgenta acuzand: durere violenta
localizata in epigastru si periombilical cu iradiere interscapulo-vertebrala, varsaturi incoercibile
alimentare, meteorism abdominal, transpiratii, agitatie.Examenul obiectiv efectuat de medicul de
garda deceleaza: TA=90/60mmHg, FC=110/min, regulat, hiperestezie cutanata in epigastru,
hipocondru stang si la baza hemitoracelui stang. Biologic: VSH=90, leucocite=17.000/mm 3,
glicemie=230mg%,ASAT=300UI/l, ALAT=450UI/l, LDH=300UI/l, uree=84mg/dl,
creat=2mg/dl. Precizati:
1. Manevre de examen obiectiv si probe biologice complementare necesare diagnosticului pozitiv
2. Diagnosticul de internare
3. Prognosticul pacientului

2. Pacienta in varsta de 65 de ani, cunoscuta diabetica acuza astenie, inapetenta cu scadere

ponderala, prurit, dureri vagi, intermitente in abdomenul superior, greturi si varsaturi. Examenul
obiectiv generala releva starea de slabire accentuata, coloratie icterica cu tenta verde, edem
asimetric membru inferior stang, recidivat. Examenul obiectiv al abdomenului deceleaza ficat la
4 cm de rebord, cu margine inferioara dura, neregulata, dureroasa, formatiune palpabila
epigastrica, semnul Courvoisier-Terrier prezent. precizati explorarile paraclinice necesare
diagnosticului pozitiv.

3. Pacient in varsta de 63 ani se interneaza pentru durere accentuata in epigastru, transpiratii reci,
anxietate, paloare,FC=120b/min,TA<80 mmHg, scaune moi, negre, lucioase la domiciliu.
Biologic: Hb = 8 g%, Ht = 30 %. Precizati diagnosticul prezumtiv.

4. Descrieți tehnica paracentezei

5. Pacient cunoscut cu rezectie de ileon terminal pentru boala Crohn (in urma cu 15 ani ),
prezinta fatigabilitate, astenie, paloare. Biologic: Hb=7,6g/dl, VEM=130u3, CHEM=42pg, vit
B12=100pg/ml. Ce diagnostic suspicionati ?

6. Clasificarea Child-Pugh

7. Descrieți testul de toleranță la glucoză (TTGO)

8. Reprezintă cauze posthepatice de hipertensiune portală următoarele:

A. Pericardita cronică constrictivă
B. Insuficiența cardiacă dreaptă-ciroza cardiacă
C. Ciroza hepatică
D. Tromboza venei porte
E. Tromboza venelor suprahepatice

9. Care dintre următorii parametrii caracterizează sindromul de hepatocitoliză?

6
 A. ASAT
B. Colinesteraza serică
C. Bilirubina
D. Indicele de protrombină
E. Sideremia

10. Gastrita cronică de tip A (autoimună) se caracterizează prin:

A. Afectarea antrului
B. Afectarea corpului stomacului
C. Asocierea cu Ac antifactor Castle
D. Apariţia după ingestia de AINS
E. Apariţia anemiei pernicioase