1

SEMIOLOGIA PANCREASULUI SIMPTOME FUNCTIONALE 1.DUREREA PANCREATIC: - sediu: epigastru i peri-ombilical, - cu iradiere n bar transversal (spre hipocondrii i regiunile lombare) sau posterioar (spre coloana vertebral dorsal i regiunea interscapulovertebral) - intensitate :moderat (pancreatita cronic ) sau foarte violent: marea dram abdominal (pancreatita acut). - apare post-prandial , mai ales dup consum de grsimi i buturi alcoolice 2.SD. DISPEPTIC PANCREATIC: - modificri ale apetitului - greuri - vrsturi alimentare sau bilioase - sughi - meteorism , eructaii, flatulen - scaune moi, abundente, grsoase (steatoree), cu resturi alimentare nedigerate SIMPTOME GENERALE: - pancreatita acut: stare general brusc alterat, grav, stare de oc - pancreatita cronic i cancerul pancreatic: astenie fizic i psihic, depresie, anxietate. B. EXAMEN OBIECTIV: GENERAL: Stare de nutriie: denutriie, slbire: n pancreatita cronic i cancerul pancreatic Examenul tegumentelor i mucoaselor poate evidenia icter verdin (compresie coledocian) Examen obiectiv abdominal: Inspecie -formaiune tumoral epigastic: neoplasm pancreatic -echimoz peri-ombilical =semn Cullen (pancreatita acut) -echimoz pe flanc=semn Gray-Turner (pancreatita acut) Palpare: -uoar aprare muscular epigastric-pancreatita acut -zona pancreatico-coledocian sensibil: delimitat de verticala prin ombilic i linia ce unete ombilicul cu vrful axilei, pe o distan de 5 cm de la ombilic -palparea unor formaiuni tumorale epigastrice (fluctuente: abcese; elastice:chiste; dure:cancer) -manevre specifice: -manevra Grott: bolnavul n decubit dorsal, cu gambele flectate i pumnii sub regiunea lombar. Se apas la marginea extern a muchiului drept abdominal stng, sub rebordul costal stng , mpingnd astfel pancreasul spre coloana vertebral. -manevra Mallet-Guy: bolnav n decubit lateral drept, cu coapsele

semiflectate. Se ptrunde cu vrful degetelor la marginea extern a dreptului abdominal, la 3-4 cm sub rebordul costal stng. Se comprim astfel coada pancreasului. Auscultaia : sileniu abdominal (ileus paralitic) n pancreatita acut. EXPLORARI PARACLINICE: FUNCTIONALE SI IMAGISTICE EXPORARI FUNCTIONALE PANCREATICE: FUNCTIA EXOCRINA -amilazele serice i urinare: crescute n pancreatita acut; nu au valoare n pancreatita cronic i cancerul pancreatic amilazemia valori normale: <2000 UI ; < 16 UW amilazuria /24 ore: valori normale: < 8000 UI; <32 UW -determinarea enzimelor duodenale: tubaj duodenal dup stimulare hormonal cu secretin (adm i-v 4u/kg corp): volum suc pancreatic >2 ml/kg corp, concentraia bicarbonai i enzime: tripsin, amilaz i lipaz -pancreatita cronic: insuficien exopancreatic total (volum i enzime) -cancer pancreatic: insuficien exopancreatic cantitativ (volum sczut, concentraie normal de bicarbonai i enzime) -proba de digestie a grsimilor: se administreaz timp de 3 zile regim cu 100 g lipide zilnic..Se colecteaz materiile fecale i se determin coninutul lor n grsimi.(normal< 6 g/zi) In insuficiena pancreatic exocrin: -scaune abundente ( > 300g), de consisten moale, cu resturi alimentare nedigerate (lienterie), de culoare deschis, cu picturi de grsime la suprafa i miros rnced -steatoree (grsimi fecale >6 g/zi) -testul respiraiei (breath test): dup ingestia oral de acid gras (oleic) i de triolein marcate cu C-14, se determin concentraia de bioxid de carbon * n aerul expirat. -n insuficiena pancreatic exocrin: acidul gras se absoarbe normal din intestin i ajunge n snge , iar trioleina nu se absoarbe i se elimin prin scaun (steatoree prin deficit de lipaz). FUNCTIA ENDOCRINA: -determinarea nivelelor plasmatice ale hormonilor pancreatici: insulina, glucagonul -glicemia, glicozuria, testul de toleran la glucoz: modificate n diabetul zaharat.Valori normale:glicemia a jeun: 80-11 mg%, glicozuria: absent.. TTGO: se administreaz 75 g glucoz pulvis per os i se determin glicemia dup 2 ore: -normal < 180 mg% -scderea toleranei la glucoz : 180-200 mg% -diabet zaharat: > 200 mg% EXPLORARI IMAGISTICE PANCREATICE: -ecografia abdominal: -dimensiunile i structura pancreasului -zone de necroz pancreatice (pancreatita acut) -chiste, calcificri pancreatice

-tumori pancreatice (formaiuni ecodense neomogene) -examinri radiologice: -radiografia abdominal simpl: calcificri pancreatice -examenul baritat gastro-duodenal: -deplasarea anterioar a stomacului -lrgirea potcoavei duodenale, care nconjoar capul pancreasului -pancreatografia endoscopic retrograd (Wirsungografia): pentru examinarea canalelor pancreatice (risc de pancreatit acut) -scintigrafia pancreatic: dimensiunile i structura pancreasului, chiste, tumori. -tomografia computerizat: -arteriografia selectiv pancreatic: pt. vizualizarea tumorilor pancreat. -biopsia pancreatic cu ac fin : sub control ecografic sau tomografic : pt. dg.neoplasmului pancreatic PATOLOGIA PANCREASULUI PANCREATITA ACUTA DEFINITIE: inflamaie acut a pancreasului, declanat de activarea prematur a proenzimelor pancreatice n interiorul glandei. ETIOLOGIE: 1. Litiaza biliar (reflux de bil n canalele pancreatice) 2. Abuzul de etanol 3. Ali factori: -infecii virale (parotidita epidemic, hepatita viral) -ischemia pancreatic (stri de oc, embolii, tromboze) -tumori pancreatice -hiperparatiroidismul (prin hipercalcemie) -hiperlipemia (exces de acizi grai liberi) -medicamente toxice (cortizon, imunosupresoare) -alergii (vaccinri ) -toxine (venin de erpi, scorpion) -traumatisme: accidentale, intervenii chirurgicale abdominale, wirsungografia 4.Idiopatice PATOGENIE: Activarea intrapancreatic a enzimelor pancreatice proteolitice (tripsina i fosfolipaza A)duce la autodigestia pancreatic (edem ,hemoragii i necroze pancreatice). Sucul pancreatic se scurge n spaiul retroperitoneal (hematom retroperitoneal), ajunge prin mezouri la peretele abdominal anterior (echimoze), n cavitatea peritoneal (ascit exudativ hemoragic), iar enzimele proteolitice activate trec n sngele venos (toxemie enzimatic). CLINIC: SIMPTOME FUNCTIONALE 1.Durerea pancreatic acut

-paroxistic, debut brusc, n plin stare de sntate aparent: - factorul declanant poate fi: - un abuz alimentar (alcool i grsimi) - o colic biliar - o criz de penetraie a ulcerului peptic n pancreas -localizat n epigastru i peri-ombilical -iradiaz transversal n bar sau transfixiant, ca o lovitur de pumnal (interscapulo-vertebral T2-T4) -foarte violent: marea dram abdominal 2.Tulburri dispeptice -vrsturi alimentare sau bilioase, incoercibile, care intensific durerea -sughi rebel -meteorism -uneori oprirea tranzitului intestinal (ileus paralitic) 3.Stare de oc: n forme severe-bolnav confuz, agitat, transpirat, cu hipo- TA i tahicardie. EXAMEN OBIECTIV: Stare general alterat: -stare de oc precoce: datorit durerii i vasoconstriciei -stare de oc tardiv: prin toxemie enzimatic i hipovolemie Starea de nutriie: bun de obicei (posibil obezitate) -tegumente reci, palide, transpirate -puls tahicardic filiform, hipotensiune arterial -confuzie, stare de agitaie Examen obiectiv abdominal: Inspecie: abdomen destins, particip superficial la micrile respiratorii -echimoze ombilicale (Cullen) sau pe flancuri (Gray-Turner):semn de agresiune enzimatic (apar dup 5-7 zile) Palpare: -hiperestezie cutanat n epigastru, hipocondrul stng i la baza hemitoracelui stng, pn la vetrebrele T11-T12. -abdomen difuz dureros la palpare, dar cu sensibilitate maxim n epigastru -uoar aprare muscular epigastric (poate fi nvins prin palpare profund) - zona pancreatico-duodenal sensibil, manevrele Grott i Mallet-Guy pozitive. Percuie: -timpanism, cu pstrarea matitii hepatice (meteorism) -posibil lichid de ascit (matitate decliv deplasabil pe flancuri, n decubit lateral) Auscultaie: posibil sileniu abdominal (ileus paralitic) PROBE BIOLOGICE: 1.Sd. inflamator:VSH crescut, leucocitoz >10.000/mm3 cu neutrofilie >80% 2.Sd anemic: normocrom, normocitar (hemoragie) 3.Determinri enzimatice pancreatice: -amilazemia crescut la peste 5 ori valorile normale (crete dup cteva ore, revine la normal dup 3-4 zile)

-amilazuria crescut : crete dup 24 ore, se menine crescut 1-2 sptmni -amilaza crescut n: lichid de ascit, lichid pleural 4.Determinri metabolice: -glicemia i glicozuria crescute tranzitor prin deficit de insulin (posibil evoluie spre diabet zaharat) -hiperlipemie cu creterea trigliceridelor -hipocalcemie, hipo-potasemie, acidoz metabolic 5.Sd. hepatocitolitic moderat: cresc GOT,GPT 6.Sd. icteric moderat: -de tip colestatic : obstrucie coledocian prin calcul sau edem al capului pancreatic. -de tip hemolitic: prin rezorbia hematomului retroperitoneal -de tip hepatocelular: prin agresiune hepatocitar enzimatic 7.Sd. de retenie azotat moderat (hipoperfuzie renal):cresc ureea.creatinina pl PARACLINIC: 1.Ecografia abdominal: - edem pancreatic, zone de necroz, apariia chistelor post-necrotice -calculi biliari -lichid de ascit (iritarea peritoneului de sucul pancreatic) 2.Radiografia toraco-abdominal: -ascensiunea hemidiafragmului stng (parez de nerv frenic) -revrsat lichidian pleural stng sau bilateral (toxemie enzimatic) -calcificri pancreatice -imagini hidro-aerice intestinale (ileus paralitic) 3.Paracenteza abdominal, cu lavaj peritoneal: lichid de ascit exudativ (inflamator), uneori hemoragic, bogat n amilaze 4.Tomografia computerizat: pancreas mrit de volum, cu conturul ters, structur neomogen (pete de necroz ) EVOLUTIE: -vindecare: pancreatita acut edematoas -cronicizare cu recidive -deces prin complicaii MORTALITAEA:1% n pancreatita acut edematoas;50% n forma necroticohemoragic COMPLICATII: 1.Pancreatice: -pseudochiste -abcese -ascita pancreatic (exudativ) 2.Intestinale: -ileus paralitic -hemoragii gastrointestinale i intraperitoneale prin erodarea unor vase 3.Hepatobiliare: -icter colestatic (compresie pe coledoc)

4.Sistemice: Respiratorii: insuficiena respiratorie acut (toxemie enzimatic Cardiovasculare: stare de oc, moarte subit (hipo-K pl) Renale: insuficiena renal acut (stare de oc) Metabolice: hiperglicemie, hiperlipemie, hipocalcemie Hematologice: coagulare intravascular diseminat, pileflebita Neurologice: encefalopatie toxemic PANCREATITA CRONICA DEFINITIE: inflamaie cronic, ireversibil,a pancreasului, caracterizat prin fibroz interstiial, dilatri ale canaliculelor pancreatice i atrofii ale acinilor glandulari.. ETIOLOGIE: 1.Etilismul cronic (>80% din cazuri) 2.Alte cauze: -litiaza biliar -hepatopatii cronice (hepatita cronic, ciroza hepatic) -ulcerul peptic -pancreatita acut sever -stenoze ale canalului pancreatic principal -malnutriia proteic -hiperlipemii ereditare -hiperparatiroidismul 3.Idiopatic CLINIC: 1.Durerea pancreatic cronic: -jen n epigastru i periombilical, cu iradiere n bar transversal -ritmat de alimentaie: apare precoce post-prandial, dureaz 2-3 ore, -nu este calmat de alcaline, este accentuat de consumul de alcool -episoadele dureroase se menin cteva zile. Pe acest fond apar exacerbri: colici pancreatice. 2.Tulburri dispeptice: -anorexie cu scdere ponderal -greuri, vrsturi alimentare sau bilioase -meteorism, flatulen -steatoree 3.Tulburri neuro-psihice: -astenie fizic i psihic -depresie -anxietate EXAMEN OBIECTIV: Stare general: stare de slbire, denutriie (prin maldigestie i malabsorbie ) Examenul tegumentelor: poate evidenia: - icter colestatic verdin, cu prurit -melanodermie: n pacreatite cronice cu evoluie ndelungat Tesut celular subcutanat:slab reprezentat (denutriie).

Edeme gambiere moi,palide, cu godeu persistent (hipoproteinemie) Atrofii musculare. Hippocratism digital Examenul abdomenului Inspecie: abdomen escavat (scafoid) Palpare: -zona pancreatico-duodenal sensibil -manevre specifice: Grott i Mallet-Guy -splenomegalie i ascit::n caz de hipertensiune portal prin tromboza venei splenice PROBE BIOLOGICE: Explorarea funciei endocrine: -diabet zaharat n caz de valori ale glicemiei a jeun > 120 mg %, la dou determinri sau ale glicemiei post-prandiale >200 mg%. Explorarea funciei exocrine (vezi explorarea pancreasului): -examenul sucului pancreatic prin tubaj duodenal dup stimulare cu secretin: insuficien secretori pancreatic cantitativ (volum <60 ml )i calitativ -proba de digestie dup prnz Schmidt-Strassburger: lienterie, steatoree, creatoree, amidon . -breath-test: pentru maldigestia lipidelor EXPLORRI IMAGISTICE: 1.Ecografia abdominal: pancreas cu structur neomogen, calcificri pancreatice litiaza biliar 2.Radiografia abdominal simpl: calcificri pancreatice 3.Examen baritat gastro-duodenal: lrgirea potcoavei duodenale (cap pancreas) 4.Wirsungografia endoscopic retrograd: dilatri, stenoze, calculi n canalele pancreatice. 5.Scintigrama pancreatic: hipocaptare neomogen pancreatic 6.Tomografia computerizat pancreatic EVOLUTIE: cronic,cu acutizri (precipitate de obicei de consumul de alcool). COMPLICATII: Locale: Pseudochiste pancreatice: apar dup 3-4 sptmni dup un episod de pancreatit. Se palpeaz ca nite formaiuni tumorale elastice. Risc de infectare (abcese pancreatice) sau de hemoragii. De vecintate: 1.Ascita pancreatic: lichid peritoneal exudativ, bogat n amilaze. 2.Icter colestatic cu ciroz biliar secundar. 3.Sd. de hipertensiune portal: prin tromboz de ven splenic Generale: 1.Diabet zaharat secundar pancreatic

2.Malnutriie prin maldigestie i malabsorbie CARCINOMUL PANCREATIC DEFINITIE: adenocarcinom cu originea n epiteliului ductelor pancreatice. ETIOLOGIE: necunoscut. Factori favorizani: -fumatul -etilismul cronic -abuzul de cafea CLINIC: 1.Durerea pancreatic: -iniial durerile sunt vagi i intermitente -ulterior durerea devine intens i continu In cancerul capului pancreatic: durerea apare tardiv,ea fiind precedat de icter. In cancerul corpului pancreatic: durerea apare precoce. n corset, prin iritarea plexului solar -are caracter transfixiant: iradiaz din epigastru spre coloana vertebral dorsal -se accentueaz n decubit dorsal -scade n clinostatism i n poziia cu truchiul flectat anterior, de aceea bolnavul adopt o poziie antalgic genupectoral In cancerul cozii pancreasului: dureren hipocondrul stng,cu iradiere spre baza toracelui i umrul stng fiind precedat de icter 2. Icter colestatic: cu urini hipercrome i scaune hipocolice, neprecedat de colic biliar. 3.Sd. dispeptic: -apetit dimunat, cu anorexie electiv pentru carne i grsimi -greuri,vrsturi alimentare i bilioase -balonri post-prandiale, eructaii, flatulen -scaune moi, abundente, grsoase, cu resturi alimentare nedigerate 4.Tulb. neuro-psihice: -astenie fizic i psihic -depresie -anxietate EXAMEN OBIECTIV Stare de slbire mergnd pn la denutriie Subicter sau icter colestatic verdin, intens (melas), cu prurit Adenopatii metastatice: dure, nedureroase. Examenul abdomenului: -formaiune tumoral epigastric, palpabil: n 20% din cazri -colecist destins: semnul Courvoisier-Terrier: n cancerul capului pancreatic -hepatomegalie (prin invazie neoplazic): dur, neregulat, dureroas Tromboflebite recidivante, migratorii: sd. paraneoplazic. PROBE BIOLOGICE:

-diabet zaharat: posibil -examenul sucului pancreatic dup stimulare cu secretin: insuficien exopancreatic cantitativ PARACLINIC: Dg. se pune prin ecografie abdominal sau tomografie computerizat,dar de obicei atunci cnd tumora devine vizibil, neoplasmul este inoperabil In cancerul capului pancreatic: tumora poate fi evideniat i prin pancreatografie endoscopic retrograd sau prin examen baritat gastro-duodenal (lrgirea potcoavei duodenale i aspect de 3 inversat la nivelul ampulei lui Vater)