1

CURS 8` CIROZA HEPATIC CLINIC: SIMPTOME FUNCTIONALE: -asimptomatic -simptomatic: sd. asteno-vegetativ; sd. dispeptic de tip hepatobiliar, sd.icteric, sd.ascito-edematos, tulb. endocrine tulb. neurologice manif. alergice EXAMEN OBIECTIV: Starea de nutriie: afectat n faze avansate (denutriie, caexie) Tip constituional Chwosteck (abdomen voluminos prin ascit, membre subiate prin atrofii musculare) Tegumente i mucoase : - semne de hiperestrogenism: venectazii, acnee rozacee, stelue vasculare, buze carminate, limba roie depapilat, eritroza palmo-plantar ; - manif. hemoragipare: echimoze, purpur, peteii-mai ales la nivelul membrelor inferioare) - col. ictericic :tip congestiv (rubin)sau colestatic (verdin, cu prurit i leziuni de grataj) - pilozitate redus , cu implantare de tip feminin la brbai - degete hippocratice, cu unghii n sticl de ceasornic - retracia aponevrozei palmare (Dupuytren) - ginecomastie la brbai Tesut celular subcutanat: edeme albe, moi, cu godeu persistent Examenul obiectiv al abdomenului: I - abdomen destins de volum (n desag-n ortostatism, de batracian-n clinostatism) - cicatrice ombilical proeminent, uneori hernie ombilical -circulaie colateral venoas superficial de tip port-cav sau cavo-cav P -hepatomegalie dur. cu marginea inferioar ascuit, nedureroas, suprafaa neted (micronodular) sau neregulat (macronodular)

In ciroza hepatic atrofic: ficatul este de dimensiuni mici,uneori greu de palpat. -splenomegalie congestiv: moderat, de consisten ferm P: -matitate lichidian cu concavitatea orientat n sus (bolnavul n decubit dorsal), deplasabil pe flancuri n decubit lateral , semnul valului, semnul cubului de ghea Examenul sistemului nervos central: poate evidenia semne de encefalopatie portocav (tulburri psihice i neurologice-flapping tremor) PROBE BIOLOGICE: 1.Sd. hepatocitoliz: moderat (transaminaze serice crescute de 2-5 ori/ normal) prezent n ciroza hepatic activ,absent n cea inactiv 2.Sd. hepatopriv: prezent -indice protrombin <60%,necorectet de testul Koller -hipo-albuminemie -scderea colinesterazei serice -scderea colesterolului esterificat -creterea amoniemiei (encefalopatie porto-cav) 3.Sd. bilio-excretor: hiperbilirubinemie mixt, moderat (< 5 mg%) n ciroza activ, bilirubinemie normal n ciroza inactiv n formele colestatice: bilirubinemia >5 mg% 4.Sd.inflamator mezenchimal: prezent n ciroza hepatic activ ( -globulinele plasmatice (> 30%,>2g%) 5.Teste de explorare global hepatic: Cl BSP < 7%, retenia BSP la 45 ` =10-20% 6. Alte teste: -sd. hematologic: hipersplenism (anemie,leucopenie,trombocitopenie) -sd. imunologic: -cresc imunoglobulinele A-ciroza alcoolic M-ciroza biliar primitiv G-ciroza post-viral -Atg , Atc pt. HBV, HDV, HCV- ciroza hepatic post-viral -auto-anticorpi anti-muchi neted,anti-nucleari: ciroza hepatic dup hepatit cronic lupoid (agresiv) -anticorpi anti-mitocondriali: ciroza biliar primitiv

PARACLINIC Ecografia abdominal: ficat cu hepatomegalie sau dimensini reduse, cu structur neomogen; semne de hipertensiune portal (dilatarea venei porte i a venei splenice, splenomegalie, lichid de ascit) Examene radiologice: -examen baritat esofagian-pentru varice esofagiene -scintigrafia hepatic : hipocaptare hepatic difuz i neomogen, captare extraheptic crescut (splenic i medular) Laparoscopia i biopsia hepatic (vezi contra-indicaii i complicaii): Ficat -de dimensiuni mari (hipertofic) sau mici (atrofic)-de culoare mai deschis dect cea normal (prin ngroarea capsulei Glisson), -cu suprafaa neregulat datorit nodulilor de regenerare (mici sau mari) -marginea inferioar ascuit sau rotunjit prin noduli Biopsia i examenul microscopic(descrise la definiia cirozei hepatice): EVOLUTIA CIROZEI HEPATICE 1.Compensat decompensat: parenchimatos vascular -icter -ascit -sd. hemoragipar -edeme 2.Inactiv activ (sd. hepatocitolitic, inflamator, colestatic) Indicele CHILD-PUGH: pentru aprecierea stadiului evolutiv al cirozei hepatice CRITERII ENCEFALOPATIA PORTALA ASCITA ALBUMINA PL. BILIRUBINA TOTALA INDICE PROTROMBINA 1 PUNCT ABSENTA ABSENTA >3,5 g% <1,5 mg% >65% 2 PUNCTE USOARA MICA 2,8-3,5 g% 1,5-3 mg% 40-65% 3 PUNCTE COMA VOLUMINOASA 2,8 mg% >3 mg% < 40%

5-6 PUNCTE= CLASA A = CIROZA HEPATICA COMPENSATA, INACTIVA

7-9 PUNCTE= CLASA B = CIROZA HEPATICA COMPENSATA, ACTIVA 10-11 PUNCTE= CLASA C = CIROZA HEPATICA DECOMPENSATA

COMPLICATII: 1.Hemoragia digestiv superioar: complicaie grav, frecvent urmat de deces -apare prin ruperea varicelor esofagiene, fiind favorizat de tulburrile de coagulare -manifestri: hematemez,melen -se complic de obicei cu encefalopatia porto-cav sau cu sd. hepato-renal 2.Ascita refractar: se poate infecta prin efracia florei bacteriene intestinale 3.Ruptura cicatricei ombilicale 4.Tulburri hidro-electrolitice i acidobazice -alcaloza, hipopotasemia (hiperaldosteronism secundar ), hiponatremia diluional 5.Sd. hepato-renal: insuficien renal funcional datorit hipoperfuziei renale, precipitat de hemoragii digestive, abuz de diuretice, paracenteze masive 6.Encefalopatia porto-cav: tulburare a metabolismului cerebral prin intoxicaie cu amoniac, -reversibil dac este declanat de factori ce pot fi corectai -ireversibil dac predomin insuficiena hepatocelular 7.Pileflebita (tromboza venei porte ) : -febr -dureri abdominale -splenomegalie brusc instalat, dureroas -hemoragie digestiv superioar prin rupere de varice esofagiene 3.Adenociroza: neoplasm hepatic grefat pe ciroza hepatic -inapeten cu scdere ponderal, dureri n hipocondrul drept, subfebriliti -hepatomegalia devine extrem de dur, de consisten cartilaginoas, dureroas -lichid de ascit exudativ sau hemoragic -VSH mult crescut, fosfataza alcalin crescut, -feto-proteina devine pozitiv

PROGNOSTIC: Factori de prognostic sever: 1.ficatul atrofic 2.ascita (deces dup 2-3 ani ) 3.icterul

4.hipoalbuminemia < 30% i indice protrombin < 40% 5.prezena insuficienei renale (sd. hepato-renal)

SEMIOLOGIA COLECISTULUI SI A CAILOR BILIARE

A.SIMPTOME FUNCTIONALE 1.DISPEPSIA BILIARA: sd. dipeptic caracterizat prin triada: -jen subcostal dreapt -rimicitate i periodicitatea de tip alimentar -dependena tulburrilor de ingestia anumitor alimente CAUZE: -diskineziile biliare -litiaza biliar -colecistita cronic -parazitoze :lambliaza MANIFESTARI: 1. Jena subcostal dreapt: -senzaie de tensiune sau greutate n hipocondrul drept i epigastru -iradiaz n semicentur spre lomba dreapt i umrul drept -nsoit de simptome generale i locale Generale Locale -astenie -inapeten,senzaie de gust amar -iritabilitate -greuri,vrsturi alimentare sau bilioase -migren -balonri post-prandiale,eructaii -manifestri cutanate -tulburri de tranzit (constipaie sau diaree) alergice (urticarie, eczem, edem Quincke) 2.Ritmicitate i periodicitate biliar: -simptomele apar tardiv post-prandial (dup 3-4 ore) -perioadele dureroase sunt n general scurte (3-4 zile) -la femei este posibil periodicitatea lunar premenstrual 3.Dependena tulburrilor de ingestia unor alimente coleretice (stimuleaz secreia biliar) sau colagoge (colecistokinetice) -grsimi, ou, maioneze -sosuri, rntauri -cafea, ciocolat etc. 2.COLICA BILARA DEFINITIE: durere paroxistic, violent, localizat n hipocondrul drept i produs de spasmul i distensia brusc a cilor biliare

CAUZE: 1.litiaza biliar (vezical sau coledocian) 2.colecistita acut 3.diskinezii biliare (vezicula hiperton sau hiper-reactiv) 4.parazitoze MANIFESTRI: -poate apare brusc i neateptat sau pe fondul unei suferine cronice de dispepsie biliar -factori declanani: -alimentari: alimente coleretice sau colecistokinetice -psihici:emoii, stressuri -hormonali:premenstrual, sarcina, dup natere -mecanici: trepidaii -caracterele durerii: -debut:-durerea este paroxistic, cu debut brusc, la 3-4 ore post-prandial sau n timpul nopii (hipervagotonie) -sediu:-este localizat n hipocondrul drept i treimea intern a epigastrului -iradiere iradiere tipic: spre lomba dreapt, umrul drept i regiunea subscapular dreapt iradieri atipice:- spre stnga (umr i hipocondrul stng) sugernd afectare pancreatic - spre regiunea lombo-sacrat - spre fosa iliac dreapt -intensitatea: moderat la nceput, atinge n cteva minute cota maxim, iar n continuare poate lua un caracter colicativ visceral sau se poate menine constant fiind exacerbat de respiraie i de micri. -durata: 1-4 ore, cedeaz spontan sau la antispastice > 4ore: indic apariia unei complicaii -simptome nsoitoare: frecvent ntlnite -greuri, vrsturi alimentare sau bilioase -diaree (la sfritul crizei) sau ileus paralitic (reflex) -transpiraii, ameeli Diagnosticul diferenial al durerii paroxistice n hipocondrul drept: -afeciuni pleuro-pulmonare bazale drepte -infarctul miocardic acut -ulcer peptic perforat -pancreatita acut -colica renal dreapt -apendicita acut (cu orientare subhepatic) B.EXAMEN OBIECTIV Starea de nutriie : -frecvent obezitate la bolnavii cu litiaz biliar

-scdere ponderal, denutriie: neoplasm de ci biliare Examenul tegumentelor i mucoaselor: -subicter sau icter verdin: litiaz coledocian, coledocite -masca biliar: hiperpigmentare peri-orbitar la femei cu suferine biliare cronice -xantelasme palpebrale (hipercolesterolemie) -escoriaii tegumentare (prurit) -alergodermii : urticarie,eczeme (colecistite cronice, lambliaz) Examenul obiectiv la bolnav cu dipepsie biliar: se efectueaza examenul abdominal de rutin. Dup palparea ficatului se cerceteaz sensibilitatea punctului cistic (la intersecia dintre marginea extern a dreptului abdominal i rebordul costal) . Manevra Murphy: se cerceteaz sensibilitatea punctului cistic prin acroare sub rebordul costal,n inspir, bolnavul fiind n decubit dosal, decubit lateral stng sau n poziia aezat, cu trunchiul aplecat nainte. Dac este dureros, este provocat durere cu inhibiie antalgic a respiraiei. Examenul obiectiv la bolnav cu colic biliar: se efectueaz cu mult blndee. Inspecie: -bolnav cu facies suferind, palid, imobil n poziie antalgic (membrele inferioare flectate-pentru a relaxa musculatura abdominal,micri respiratorii superficiale) -abdomen cu hipomobilitate inspiratorie n epigastru i hipocondrul drept Palpare superficial: -hiperestezie cutanat n hipocondrul drept-n caz de colecistit acut cu reacie peritoneal Palpare profund: -semne de iritaie peritoneal (colecistit acut): aprare muscular sau senzaie de mpstare n hipocondrul drept, semnul Blumberg pozitiv -hidrops vezicular (calcul inclavat n canalul cistic): se palpeaz colecistul destinsformaiune tumoral piriform, de consisten elastic, cu suprafaa neted, dureroas i mobil n limb de clopot -colecistul plin cu calculi: formaiune tumoral dur, ovalar, cu crepitaii la palpare -neoplasmul de vezic biliar: colecist palpabil ca o formaiune tumoral de consisten lemnoas, boselat, ce se continu n sus cu ficatul. Diagnosticul diferenial al colecistului palpabil:se face cu -lob Riedel hepatic, - tumor hepatic, - rinichi drept ptozat, - tumor de unghi hepatic al colonului, - tumor de perete abdominal- fibrom,lipom) Percuie: -durere la percuie n hipocondrul drept i la baza hemitoracelui drept, pe linia medio- clavicular-n colecistita acut -hipersonoritate abdominal- meteorism

Auscultaie: -sileniu abdominal-n caz de ileus paralitic EXPLORRI PARACLINICE PROBE BIOLOGICE 1.Sd. inflamator: n prezena colecistitei :VSH crescut, leucocitoz cu neutofilie i devierea la stnga a formulei Arneth 2.Sd colestatic: -hirperbilirubinemie prin creterea bilirubinei directe -crescute: fosfataza alcalin, colesterolul, 5-nucleotidaza etc 3.Sd. hepatocitolitic moderat:n colestaza prelungit EXPLORARI IMAGISTICE SI FUNCTIONALE 1.Ecografia abdominal: metod neinvaziv care permite vizualizarea cilor biliare intrahepatice, a colecistului i coledocului -calculii biliari se pot vizualiza foarte bine n colecist (imagini hiperecogene cu con de umbr posterioar) -litiaza coledocian : mai greu de evideniat, dar se vizualizeaz coledocul dilatat deasupre obstacolului -hidrops vezicular: colecist dilatat,cu calcul inclavat n canalul cistic -colecistita cronic:perei ngroai, cu dublu contur -vezicula de porelan:perei ngroai, hiperecogeni -malformaii ale colecistului:cudat, septat etc. 2.Metode radiologice: Radiografia abdominal simpl:poate evidenia: -calculi biliari -aer n cile biliare (aerobilie): prin fistule ntre colecist i intestin -calcificri ale colecistului (vezicula de porelan) Colecistografia: se administreaz acid iopanoic pe cale oral (tablete de Razebil) n seara precednd examinarea radiologic. Acidul iopanoic se absoarbe din intestin, se elimin pe cale biliar i se concentreaz n colecist, pe care-l opacifiaz. Astfel se pot evidenia calculii biliari din colecist ca nite imagini lacunare. Pentru a explora contractilitatea colecistului, se administreaz prnz Boyden (ou sau ciocolat, cu efect colecistokinetic) i se repet expunerea radiologic dup 20-30 min. In condiii normale, colecistul trebuie s apar contractat i evacuat n proporie de 2/3. Exist situaii n care colecistul nu se evideniaz dup colecistografie: -acidul iopanoic nu s-a absorbit intestinal (diaree) -deficit hepato-celular de excreie biliar (cnd bilirubina este mai mare de 3 mg%) -colecistul este exclus datorit inclavrii unui calcul biliar n canalul cistic n aceste cazuri se recurge la colecisto-colangiografia intra-venoas. Colangiografia intravenoas: se efectueaz cu substan de contrast pe baz de iod (Pobilan),care se administreaz intra-venos,se elimin pe cale biliar i evideniaz colecistul i calea biliar principal (coledocul). -se utilizeaz mai ales la bolnavii colecistectomizai, pentru a evidenia coledocul. -este negativ n caz de icter colestatic sau insuficien hepatocelular bilioexcretorie -are risc de oc anafilactic la substana iodat

Colangiografia endoscopic retrograd: se utilizeaz pentru evidenierea cilor biliare i pancreatice, mai ales la bolnavii icterici. -se introduce un endoscop pn n poriunea a doua a duodenului, se canuleaz ampula lui Vater i se introduce substana de contrast att n coledoc ct i n ductul pancreatic. Avantaje: -vizualizarea att a coledocului ct i a ductului pancreatic -permite extragerea endoscopic a calculilor -examen citologic dac exist suspiciune de neoplasm de ci biliare -drenarea sistemului biliar n caz de obstrucii pe coledoc (se las un tub de dren) Complicaii: -colangita: necesar protecia cu antibiotice -pancreatita Colangiografia percutan transhepatic: sub anestezie local cu xilin se puncioneaz ficatul cu un ac fin, flexibil i se injecteaz substana de contrast n arborele biliar. -principala indicaie o au bolnavii icterici cu dilatarea cilor biliare intrahepatice demonstrat ecografic, pentru a identifica sediul obstacolului. Se efectueaz preoperator. Riscurile:aceleai cu ale punciei hepatice. Complicaii: -angiocolit,cu septicemie (necesar protecia cu antibiotice) -sngerarea n cile biliare (hemobilia) Colangiografia intra-operatorie: dup colecistectomie, se injecteaz printr-un tub de dren n T substana de contrast n coledoc ,pentru a verifica dac nu conine calculi. Metode radioizotopice: -scintigrafia cu tehneiu Tc -99 HIDA: izotopul este preluat de hepatocite i excretat rapid n cile biliare.Se utilizeaz n colecistita acut. -scintigrafia cu gallium Ga-67: se concentreaz n ariile inflamate. Se utilizeaz n dg. colecistitei i angiocolitei. 3.Tubajul duodenal: permite examenul macroscopic, microscopic,biochimic i bacteriolo-gic al bilei Tehnica: -dimineaa a jeun se introduce sonda Einhorn n stomac (diviziunea 45-50 de la arcada dentar) i se evacueaz sucul gastric. Apoi bolnavul este culcat n decubit lateral drept i nghite n continuare sonda, pn la diviziunea 70, astfel nct sonda ajunge n poriunea a doua a duodenului (se controleaz radioscopic). -se recolteaz bila A = duodenal (amestec de bil coledocian,suc duodenal i suc pancreatic): de culoare galben deschis, cu pH alcalin sau neutru. -se injecteaz pe sond 40 ml soluie cldu de sulfat de magneziu 25% (proba Meltzer-Lyon), cu rolul de a contracta colecistul. In continuare se recolteaz timp de 20 min bilaB=vezicular:de culoare brun,vscoas,n cantitate de 40 ml -dup evacuarea colecistului, ncepe s curg bila C=hepatic: de culoare galben deschis,

10

mai puin vscoas . Interpretare: -lipsa bilei A: blocaj al sfincterului Oddi (funcional-cedeaz la antispastice) sau organic -lipsa bilei B dup proba Meltzer-Lyon: obstacol pe canalul cistic (colecist exclus) -lipsa tuturor tipurilor de bil, proba Meltzer-Lyon negativ:obstacol pe coledoc Examen macroscopic al bilei: -bila A tulbure,cu flocoane-coledocit;cu snge-litiaz biliar sau neoplasm al ampulei Vater -bila B tulbure, cu flocoane-colecistit acut; abundent i concentrat-colecistatonie; cantitate normal sau redus i slab concentrat-colecistit cronic. -bila C tulbure, cu flocoane: angiocolit. Examen microscopic al bilei:normal- rare celule epiteliale, leucocite, hematii. -frecvente leucocite: Infecie -frecvente hematii-litiaz biliar sau neoplasm de ci biliare -celule atipice-neoplasm (ci biliare, hepatic sau pancreatic) -cristale de colesterin, bilirubinat de calciu-litiaza biliar. Examen parazitologic i bacteriologic: normal-bila steril -parazii (de obicei Giardia lamblia-n sedimentul biliar) -infecii bacteriene:E.coli,stafilococ,enterococ,bacili tifici etc. PATOLOGIA COLECISTULUI SI A CILOR BILIARE DISKINEZIILE BILIARE DEFINITIE: afeciuni ale cilor biliare caracterizate prin tulburri de contractilitate i tonus ale acestora. COLECISTATONIA: dilatare variabil a colecistului, prin deficit de contractilitate, fr obstacol mecanic n evacuare -mai frecvent la persoane slabe, longiline, cu ptoz visceral. CLINIC:dispepsie biliar (simptome digestive i generale) EXAMEN OBIECTIV:punct cistic sensibil; cnd colecistul este plin, se poate palpa. PARACLINIC: 1.Ecografia: colecist dilatat, ca o par 2.Tubajul duodenal: bila B apare greu dup stimulare,este n cantitate mare (>60 ml) i concentrat

11

3.Colecistografia: colecist dilatat,opacifiat omogen,se contract puin dup prnzul Boyden EVOLUTIA este capricioas. Simptomele se accentueaz dup alimente greu digerabile, n condiii de stress. COMPLICATII: 1.litiaza biliar 2.colecistita cronic nelitiazic (prin staza biliar) VEZICULA HIPERKINETICA (HIPER-REACTIVA,IRITABILA) DEFINITIE: se caracterizeaz prin creterea activitii contractile a colecistului Apare n condiii de : -traume psihice, emoii -boli digestive: ulcer peptic, colon iritabil, hepatit cronic, pancreatit cronic -boli endocrine: hipertiroidie CLINIC:dispepsie biliar i colici biliare de scurt durat, mai ales dup alimente colecistokinetice.Colicile apar imediat post-prandial (la trecerea chimului gastric n duoden, care declaneaz reflex contracia colecistului, cu evacuarea brutal a bilei n intestin). Pot apare debacluri diareice cu scaune abundente, de culoare brun, uneori verzuie. EXAMEN OBIECTIV: punct cistic sensibil. PARACLINIC: 1.Ecografia: colecist mic, contractat. 2.Colecistografia: la 20min dup prnzul Boyden, vezica biliar este puternic contractat i evacuat aproape complet, uneori cu dispariia imaginii radiologice. 3.Tubajul duodenal: imediat dup ptrunderea sondei Einhorn n duoden sa constat apariia bilei B, de volum i aspect normal. EVOLUTIA: cronic, ntretiat de colici biliare violente. VEZICA HIPERTONA (SIFOPATIA) DEFINITIE: tulburare de evacuare a colecistului datorit unor obstacole organofuncionale la nivelul sifonului vezicular (al regiunii infundibulo-cervicocistice) -factor organic: ngustare congenital sau dobndit (post-inflamatorie) -factor funcional: spasm CLINIC: dispepsie biliar i colici biliare EXAMEN OBIECTIV: punct cistic sensibil PARACLINIC:

12

1.Ecografia abdominal :ngustarea regiunii cervico-cistice 2.Colecistografia: vezica de efort: evacuare lent i ineficient dup prnzul Boyden. -colecistul apare puternic contractat (sferic), dar cu evacuare < 2/3. -cudura canalului cistic: apare foarte evident -nitroglicerina sublingual : poate relaxa sfincterul canalului cistic i evacuarea se face normal 3.Tubajul duodenal: apariia bilei B este lent i dificil, necesitnd stimulare repetat, uneori instilaii cu novocain. EVOLUTIA: cronic, cu acutizri (colici biliare) COMPLICATII: 1.litiaza biliar 2.colecistita cronic nelitiazic LITIAZA BILIARA DEFINITIE: afeciune caracterizat prin formarea de calculi,datorit precipitrii unor constitueni ai bilei. FACTORI FAVORIZANTI: 1.vrsta (incidena litiazei biliare crete odat cu vrsta) 2.sexul feminin 3.predispozIia ereditar 4.factori alimentari:abuz de grsimi animale, produse zaharoase, dieta srac n vegetale 5.factori metabolici:obezitatea, diabetul zaharat, hipercolesterolemia, hiperuricemia 6.factori endocrini:hipotiroidia, sarcina 7.factori medicamentoi: tratamente cu progesteron, corticoizi, colestiramin (scade absorbia intestinal a colesterolului i srurilor biliare) FORME CLINICE: 1.DUPA STRUCTURA CALCULILOR BILIARI: -colesterolici -pigmentari (bilirubinat de calciu-n anemii hemolitice) -micti 2.DUPA LOCALIZAREA CALCULILIOR: -litiaza vezicular -litiaza coledocian (de obicei secundar) -litiaza intrahepatic (rar-se ntlnete n Asia-infestare Clonorchis) 3.DUPA NUMARUL CALCULILOR: -calculi unici -calculi multipli

cu

13

LITIAZA VEZICULARA CLINIC: -forma latent: asimptomatic, este descoperit la un examen ecografic de rutin -forma dispeptic: dispepsie biliar -forma colicativ:colica biliar declanat de obstrucia brusc a cisticului, de ctre un calcul inclavat.Colica poate fi uoar, rapid tranzitorie (calculul cade napoi n vezica biliar) sau sever (complicat cu hidrops vezicular sau colecistit acut litiazic). -caracterele colicii biliare: vezi simptome funcionale -uneori, dup 8-24 ore de la colica biliar,apare un subicter tranzitor ,care isclete diagnosticul de colic biliar. Dac icterul este franc i persitentsugereaz litiaza coledocian prin migrarea calculului n coledoc. EXAMEN OBIECTIV: vezi examen obiectiv n afeciuni biliare -n afara colicii biliare -n colica biliar PROBE BIOLOGICE: -normale: n hidropsul vezicular -alterate n colecistita acut: -sd. inflamator prezent (VSH crescut, leucocitoz) -sd. hepatocitolitic moderat (hepatit reactiv) -sd. colestatic: uor i tranzitor PARACLINIC: In colic: -ecografia abdominal -radiografia abdominal simpl -scintigrana cu Tc-99 In afara colicii se pot efectua n plus: colecistografia i colecistocolangiografia.: COMPLICATII: Mecanice: 1.Hidropsul vezicular: prin inclavarea unui calcul n canalul cistic -precedat de o colic biliar -la examenul obiectiv se constat colecistul palpabil ca o formaiune tumoral elastic, sensibil, mobil cu respiraia i cu poziia bolnavului n limb de clopot. -evoluie:dispare dup mobilizarea calculului (cade n colecist) sau se complic cu infecie: piocolecist, care poate perfora i da peritonit biliar.. 2.Litiaza coledocian: apare prin migrarea calculului din vezica biliar. -calculul coledocian poate fi evacuat n duoden i apoi, dac este voluminos, s obstrueze valva ileo-cecal (ileus biliar) -calculul biliar poate rmne n coledoc i obstrua fluxul biliar: icter obstructiv, ciroz biliar secundar

14

3.Fistula biliar:prin erodarea pereilor vezicii biliare, poate apare o comunicare anormal cu un organ cavitar vecin: -fistula bilio-digestiv :ntre colecist i stomac, duoden sau colon (aerobilie) -fistula bilio-biliar: ntre colecist i alt cale biliar (de ex. coledoc) 4.Hemobilia: sngerare n cile biliare 5.Pancreatita acut: prin refluarea bilei n ductul pancreatic Infecioase: 1.Colecistita acut: inflamaie acut a colecistului CLINIC:-debuteaz de obicei cu colic biliar, urmat de febr i de durere intens i constant n hipocondrul drept i epigastru -durerea este prelungit (> 24 ore) -iradiaz spre spate i umrul drept -poate fi nsoit de greuri i vrsturi EXAMEN OBIECTIV: semne de iritaie peritoneal n hipocondrul drept (hiperestezie cutanat, aprare muscular, plastron peritonitic , colecist palpabil sensibil) PROBE BIOLOGICE:sd. inflamator intens, hepatocitolitic i colestatic discrete. In forme cu reacie pancreatic-amilazele serice crecute. PARACLINIC: ecografie abdominal, radiografie abdominal simpl, scintigrama cu Tc-99 HIDA (blocarea canalului cistic) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: apendicita acut, ulcer peptic perforat, pancreatita acut, infarct miocardic acut, pneumonia bazal dreapt. COMPLICATII: a.empiemul vezicular (piocolecist):bila purulent b.perforaie- n marea cavitate peritoneal (peritonita biliar) -acoperit: plastron pericolecistic, care poate evolua spre abces c.angiocolita acut: inflamaia cilor biliare intra-hepatice d.septicemie 2.Colecistita cronic: modificri inflamatorii cronice i degenerative ale peretelui vezicular -depuneri de colesterol n perete: vezicula frag, colesteroloza -calcificri de perete: vezicula de porelan -vezicula mic retractat: sclero-atrofic -vezicula deformat, tracionat-prin pericolecistit CLINIC:dispepsie biliar, cu episoade de colici biliare i de colecistit acut EXAMEN OBIECTIV: de obicei colecist mic, nepalpabil. Manevra Murphy pozitiv.

15

EXAMEN LABORATOR: nespecific. PARACLINIC: ecografie, radiografie abdominal simpl, colecistografie (colecist mic, perei ngroai, cu calculi n interior) Degenerative: neoplasmul de ci biliare (colecist) LITIAZA COLEDOCIANA: n peste 90% din cazuri, calculul este migrat din colecist; rar calculii se formeaz n coledoc sau provin din cile biliare intrahepatice (infestri cu Clonorchis) CLINIC: triada CHARCOT: colic biliar-febr cu frison-icter -colica biliar este determinat de migrarea calculului n coledoc i de creterea presiunii deasupra obstacolului -febra de tip septic i frisonul: semn de angiocolit acut obstructiv -icterul: este de tip obstructiv (colestatic)-verzui, cu urini hipercrome i scaune hipocolice. EXAMEN OBIECTIV: -durerea la palpare nu apare n punctul cistic,ci n zona pancreatico-duodenal (ntre liniile care unesc ombilicul cu vrful axilei, respectiv cu apendicele xifoid, la 5 cm de ombilic) -ficatul poate fi moderat mrit de volum, de consisten ferm, sensibil (datorit colestazei). In obstrucii coledociene vechi-ficat dur (ciroz biliar secundar) PROBE BIOLOGICE: 1.sd. inflamator prezent 2.sd. hepatocitolitic moderat 3.sd. colestatic prezent 4.indicele de protrombin alterat se corecteaz dup testul Koller (deficitul de sruri biliare n intestin scade absorbia de vitamin K) PARACLINIC: ecografie abdominal, colangiografie (I-V, endoscopic retrograd sau transhepatic), scintigrafia cu Ga-67 (angiocolite.abcese) COMPLICATII: 1.colangita 2.angiocolita supurat obstructiv 3.ciroza biliar secundar 4 ileusul biliar i fistula bilio-enteric 5.pancreatita 6.carcinomul coledocian