Sunteți pe pagina 1din 58

Resuscitarea pediatrica Recunoasterea insuficientei respiratorii si a socului:

Culoarea tegumentelor (arata bine vs arata rau) Statusul mental, raspunsul la stimuli Activitatea, miscarea si tonusul muscular Reactivitatea corespunzatoare varstei

Evaluarea aspectului general

1. Evaluarea aspectului general (statusul mental, tonusul, reactivitate) Examenul fizic al cailor aeriene, al respiratiei si circulatiei (ABC) 3. Clasificarea statusului fiziologic

Evaluare rapida cardiopulmonara

Libere Pot fi mentinute libere Nu pot fi mentinute libere fara IOT

Examenul fizic : caile aeriene

Frecventa respiratiilor Efortul respirator/ travaliul muscular Zgomote respiratorii/ permeabilitate/ volumul tidal Stridorul inspirator Wheezing expirator Culoarea tegumentelor si pulsoximetria Examenul fizic: circulatia Ordinea tipica de evaluare : Urmarirea statusului mental Evaluati AV, calitatea pulsului, temperatura tegumentelor, reumplerea capilara Masurati TA precoce Monitorizati diureza ulterior

Examenul fizic: circulatia Evaluarea perfuziei periferice


Temperatura extremitatilor Reumplerea capilara (tineti cont de temperatura mediului)

Culoare roz palida cianotica marmorata

Functia cardiovasculara AV Pulsul, reumplerea capilara TA Functia/perfuzia organelor creier piele

Examenul fizic: circulatia

rinichi

Insuficienta cardiopulmonara prezinta semne de insuficienta respiratorie si de soc: Respiratii agonice Bradicardie Cianoza si perfuzie periferica scazuta

Clasificarea clinica: insuficienta cardiopulmonara

Detresa respiratorie: cresterea efortului respirator

Evaluarea rapida cardio-pulmonara: clasificarea clinica

Insuficienta respiratorie: oxigenare si ventilatie neadecvate Stopul cardiac Nu exista activitate mecanica a cordului Nu ajunge sange (si deci nici oxigen) la organe Absenta pulsului Stare de inconstienta

Prognosticul in stopul cardiac este foarte rezervat la copil De ce?

Stopul cardiac Stopul cardiac

Deoarece stopul cardiac este de obicei stadiul final fie al insuficientei respiratorii, fie al socului progresiv 2

Deoarece stopul cardiac este de obicei stadiul final fie al insuficientei respiratorii, fie al socului progresiv

Stopul cardiac

Tahipnee Hiperpnee Batai ale aripilor nazale Retractii intercostale/ subcostale Folosirea muschilor accesori

Detresa respiratorie

Oxigenarea si/sau ventilatia inadecvata pentru copilul in cauza Necesita interventie pentru a preintampina stopul respirator Implica o decizie clinica

Insuficienta respiratorie

Alterarea statusului mental Hipotonie Cianoza La care se adauga Cresterea sau scaderea frecventei respiratorii Cresterea sau scaderea efortului respirator

Semne ale insuficientei respiratorii

Maldistributia sau distributia neadecvata a fluxului sangvin ce determina leziuni la nivelul organelor : Creier Rinichi Inima Tract gastrointestinal

Socul

Perfuzie tisulara neadecvata necesitatilor metabolice la tensiune arteriala normala

Soc compensat

Perfuzie tisulara neadecvata necesitatilor metabolice asociata cu hipotensiune Conduce inevitabil la stop cardiac daca nu este recunoscut imediat si tratat corespunzator

Soc decompensat

nou nascut: 1-12 luni 1-10 ani >10 ani

Definitia hipotensiunii la copil


TAs< 60 mm Hg TAs< 70 mm Hg TAs< 70 mm Hg + (2 x varsta) (in ani) TAs< 90mm Hg

Maldistributia sau distributia neadecvata a fluxului sangvin ce determina leziuni la nivelul organelor : Creier Rinichi Inima Tract gastrointestinal

Socul

Tahicardie Alterarea statusului mental Oligurie Hipotonie Puls slab sau absent Extremitati reci Reumplere capilara intarziata

Semne clinice ale socului

Scaderea volumului Deshidratarea tipica la copii Hemoragie Disfunctii de pompa Disfunctie miocardica Tulburari ale imunitatii Sepsis Anafilaxia

Etiologia socului

Hipovolemia este de obicei cauza socului la copii. coloide vs cristaloide vs sange

Reumplerea volemica in soc

Initial cristaloide: 20mL/kg bolus in 5-20 minute intravenos sau intraosos

Reumplerea volemica in soc

Poate necesita repetarea bolusului de cateva ori In trauma daca socul persista dupa 2-3 bolusuri de cristaloide se administreaza masa eritrocitara 10-15mL/kg

Suportul vital de baza pediatric ABC


Verifica starea de constienta Deschide caile aeriene (A) Priveste, asculta si simte fluxul de aer (B) Daca nu respira, 2 insuflatii Verifica pulsul (C) Daca nu exista, compresii sternale Continua resuscitarea

Extensia capului Ridicarea mandibulei

Deschiderea cailor aeriene Rezumat

Evalueaza starea generala Asigura ABC Clasifica statusul clinic Detresa respiratorie Insuficienta respiratorie Soc compensat Soc decompensat Insuficienta cardiorespiratorie Management obisnuit: continua ABC

Managementul cilor aeriene la copil


5

80 % din stopurile cardiace la copii apar din cauza insuficientei respiratorii Prognosticul imbunatatit in mod dramatic daca se resusciteaza copilul precoce rezolvand problema respiratorie

Semnificatie

Frecventele respiratorii normale


Nou-nascut: 40-60 1 an: 24 Adolescent: 18

Evaluarea respiratiei

Frecventa > 60 intotdeauna anormala Respiratiile lente sau neregulate pot indica posibilitatea unei deteriorari iminente Protruzia capului Bataile aripilor nazale Retractii musculare Geamt Stridor Wheezing sau expir prelungit

Semnele insuficientei respiratorii

Oxigen
Canula nazala Masca faciala Cort

Tratamentul Initial

Stimulare

Deschiderea cailor aeriene

Tratamentul Initial
6

Subluxatia mandibulei Hiperextensia capului si ridicarea barbiei Pozitionarea cu un prosop rulat sub umeri/gat

Adjuvanti Ventilatia cu presiune pozitiva utilizand balon de ventilatie


Utilizarea unui cerceaf sau a unei paturi sub cap si gat in vederea alinierii cailor aeriene Pozitionarea capului n hiperextensie

Pozitionarea corecta a capului

Marimea disproportionata a capului Limba mare in raport cu mandibula Proeminenta amigdalelor Epiglota mai mare si mai rigida Pozitia laringelui anterioara-superioara Trahea mai scurta
Numai de 4-5 cm lungime la nou-nascuti

Consideratii anatomice

Laringe de adult

Consideratii anatomice

Diametru cartilaginos uniform Cel mai ingust punct la nivelul corzilor vocale

Laringele pediatric

Consideratii anatomice

Incepe sa se ingusteze cu cartilajul tiroidian Cel mai ingust punct la nivelul cartilajului cricoid

Managementul definitiv = Intubatia endotraheala


Utilizati canule fara balonase pana la varsta de 6-8 ani
Ingustarea sub-glotica permite inchiderea etansa

Daca se utilizeaza tub cu balonas, se prefera sa fie cu volum mare presiune mica

Alegerea marimii tubului endotraheal


7

Regula simpla pentru copii > 2 years: Marimea tubului = (Varsta in ani+16)/4 Adancimea introducerii (buza): marimea tubului x 3 Sub 2 ani

Alege echipamentul potrivit Preoxigenare cu O2 100%

Pregatirea pentru intubatie

Masca fara reinhalare la pacientii care respira spontan Balon cu masca la pacientii apneici

Presiunea cricoidiana (manevra Sellick ) Inductia rapida


Dreapta Varful atinge epiglota si o ridica Mai buna in cazul sugarilor si a copiilor mici

Lama Miller

Curba Se amplaseaza in vallecula ridicand baza limbii care la randul ei ridica epiglota Se utilizeaza mai frecvent in cazul copiilor mai mari si a adultilor

Lama Macintosh

Pretratament

Intubatia in secventa rapida

Atropina 0.02 mg/kg IV (min 0.1 mg)


Scade reactia vagala Scade secretiile

Se poate utiliza si glicopirolat 0.005 mg/kg IV in vederea reducerii secretiilor Xilina 1 mg/kg IV cand se suspicioneaza leziune intracraniana

Sedarea

Intubatia in secventa rapida


8

Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV Etomidat 0.3 mg/kg IV Thiopental 4-6 mg/kg IV sau metohexital 1-2 mg/kg IV
Poate cauza hipotensiune

Ketamina 2 mg/kg IV
Preferat in cazul astmului bronsic EVITATI in cazul hipertensiunii intracraniene

Curarizare (daca nu se anticipeaza dificultati)


Succinilcolina 1 - 2 mg/kg IV
Bebelusii pot necesita doze mai mari (2-3 mg/kg) Utilizarea unei doze de protectie de vecuronium (0.01 mg/kg IV) poate scadea riscul aspiratiei

Vecuronium 0,2-0,3 mg/kg IV Rocuronium 0,6-1,2 mg/kg Rapacuronium 1,5 mg/kg IV disponibil, insa experienta la copii este limitata

Confirmarea clinica

Confirmarea intubatiei

Rx toracic Saturatie O2 Detectarea CO2 Aparat de detectare esofagiana Nici o tehnica nu este 100% sigura

Ai vazut corzile vocale? Murmurul vezicular egal ? Are tubul condens pe peretii interiori ?

Frecventa respiratorie (resp/min)


Sugari si copii mici: 20 Adolescenti: 15 Copii mai mari: 12

Setarile generale ale ventilatorului

Tidal volume ~ 10-15 ml/kg Presiunea maxima inspiratorie ~ 20 - 25 cm H2O

Deplasarea tubului

Probleme la pacientul intubat

Bronsia dreapta Esofag

Obstructia
Dop de mucus in tub sau tub indoit Distensia gastrica

Pneumotorace Echipament defect Verifica setarile ventilatorului


Volum tidal Frecventa PEEP Flux O2

Echipament defect

Verifica pierderile posibile


In jurul tubului In sistemul de ventilatie

Verifica conexiunile Hiperinflaia pulmonar


Boli respiratorii obstructive

Alte cauze

Debit cardiac compromis


Miocardita Anomalii congenitale

Poate fi anticipata din anatomia Poate necesita tehnici alternative

Intubatia dificila

Permite ventilatia Nu previne aspiratia Important pentru salvarea vietii Contraindicata la pacientii constienti cu reflex glotic prezent
Poate opune rezistenta la introducere

Masca laringiana

10

Cand esueaza restul manevrelor Contraindicata la copii sub 10 ani varsta


Marimea mica a membranei cricotiroidiene

Cricotirotomia

Tehnica deschisa sau tehnica percutana Anticipati urgentele cailor aeriene si echipamentele necesare Tratamentul facilitat de o intelegere corecta a anatomiei Cunoasterea dozelor si a marimilor potrivite este importanta Abilitatea de evaluare a amplasarii corecte a tubului este esentiala Familiarizarea cu tehnicile de salvare poate salva o viata !

Remarci finale

Resuscitarea Pediatric Stopul Cardiac


11

Acces vascular Farmacologie Defibrilare De reinut Medicamente i proceduri speciale

Sumar

Tentai IV / IO simultan Prioritate Acces IV periferic Acces intraosos (IO) Acces venos central femural Prepararea unei vene periferice

Accesul vascular n stop

Plasarea cii IV periferice


Cot: medio-cubital Glezn: safena

Corespunztor pentru medicamente / fluide / snge Complicaii n <1% din cazuri Fracturi Sindrom de compartiment Extravazare Osteomielit

Accesul intraosos (IO)

Antero-medial: tibia 2 cm sub tuberozitatea tibial Anterior: femur distal Situsuri pentru acces IO Copii = Sugar + Faa anterioar a tibiei, distal (suprafaa plan) Adolesceni = Copii + Creast Iliac

Situsuri pentru acces IO: Sugar

Femural Accesibil Se evit intreruperea RCP

Abordul venos central

12

Se evit pneumotoracele

Jugulara extern Jugulara intern Subclavia

Abordul venos central

1 cm anterior i 1 cm superior de maleola medial Rat de infecii mai mare Timpul mediu de efectuare, pentru cei experimentai, 10 minute Procedur mai dificil dect accesul percutan Situsuri Speciale: Situ Speciale: Nou-nscut ncanularea venei ombilicale Situsuri Speciale: Situ Speciale: Nou-nscut Vene ale scalpului

Prepararea safenei

Stop cardiac Medicamente de prim linie oc Vasopresoare n hipotensiunea persistent n ciuda reanimrii fluidice IV

Farmacologie

Scopul administrrii medicaiei Creterea fluxului sanguin coronar i cerebral Stimularea contractilitii Creterea frecvenei cardiace Corectarea dezechilibrelor metabolice

Stop cardiac

Oxigen Adrenalin Bicarbonat de sodiu Atropin Glucoz Altele: vasopresin, calciu

Stop cardiac Medicaie

13

Corecteaz hipoxia pentru a menine respiraia celular aerob Indicaie universal n stop

Oxigen

Adrenalina
Stop cardiac Asistolie,activitate electic fr puls, FV/TV fr puls Bradicardie simptomatic Hipotensiune* Anterior defibrilrii FV cu unde fine -> FV cu unde mari

Indicaii

Adrenalina
adrenergice Vasoconstricie = crete TA adrenergice + Inotrop (contractilitatea) + Cronotrop (frecvena cardiac) Vasodilatator coronar / cerebral

Efecte

Adrenalina
Acces = IV / IO Concentraie = 1:10.000 Dosaj = 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg Efecte adverse: crete consumul de oxigen la nivel miocardic

Doze

Adrenalina
Acces = canula de intubaie Concentraie = 1:1.000 Doz = 0,1 mg/kg = 0,1 ml/kg

Doze

Insuficien respiratorie -> respiraie anaerob -> acidoz lactic (metabolic) Deprim activiatea cardiac Scade contractilitatea Crete riscul de FV 14

Acidoza metabolic

Indicaii

Bicarbonatul de sodiu

Stop cardiac prelungit Hiperkalemia Supradoz de antidepresive triciclice Doz: 1 mEq/kg = 1ml/kg din soluia 8,4%

Efecte NaHCO3 + H+ = CO2 + H2O Probleme CO2 este nlturat prin ventilaie Soluie temporar

Bicarbonat de sodiu

Efecte adverse Alcaloz Hipernatremie Status hiperosmolar Precipitarea soluiei n linia IV Inactivarea catecolaminelor (adrenalina)

Bicarbonat de sodiu

Atropina
Scade tonusul vagal Crete frecvena de descrcare din nodul SA -> crete frecvena cardiac Stimuleaz conducerea prin nodul AV Crete tonusul vagal La doze mici stimuleaz nucleul vagal

Efecte

Efecte adverse Bradicardie paradox Tahiaritmii Ischemie miocardic Indicaii Bradicardie, BAV grad II i III

Atropina

15

Acces = IV / IO Doza = 0,02 mg/kg Doza minim = 0,1 mg Acces = canula de intubaie 30 g/kgc

Atropina

Amiodarona

Inhibitor al receptorilor adrenergici Deprim conducerea prin NAV Scade conductibilitatea Prelungete intervalul QT i perioada refractar

Amiodarona

Indicaii FV/TV refractar Se administreaz dup a IV-a defibrilare Lent IV n 10 20 de minute Doza

5 mg/kgc

Xilina
Mai puin eficace dect amiodarona Se folosete n FV/TV refractar Nu este medicament de prim linie la copil Doza IV/IO 1 mg/kgc Doza maxim: 2 3 mg/kgc Doza pe sonda IOT 2 3 mg/kgc

Consideraii Rezervele limitate de glicogen sunt rapid consumate n stop Glucoza este substratul major al miocardului nou-nscutului 16

Hipoglicemia

Efecte adverse Hiperton -> efect sclerozant venos Ci de administrare = IV / IO Doz = 0,5 1 g/kg

Glucoza

Efecte Vasoconstricie sistemic mbuntete activitatea cerebral, cardiac, renal Efecte adverse Reducerea fluxului splanhnic

Vasopresina

NU SE RECOMAND
Indicaii Hipocalcemia Hiperkalemia Intoxicaii cu blocani de canale de calciu Efecte adverse Bradicardia Precipit n trusele IV Induce stop cardiac la pacienii tratai cu digoxin

Calciu

Efecte Crete contractilitatea miocardului Crete excitabilitatea ventricular Crete viteza de conducere Stabilizator de membrane n hiperkalemie

Calciu

Concentraie = 10% 27,2 mg/ml Ca elemental Acces = linie central Doz: 20 mg/kg = 0,2 ml/kg 10-20 sec IV n stop A se micora volumul administrat

Clorura de Calciu

Concentraia = 10% 9 mg/ml Ca elemental Acces = linie IV periferic

Gluconat de Calciu

17

Doza: 30 mg/kg = 0,6 ml/kg 10-20 sec IV n stop Dac se pot administra volume mari

Perfuzie neadecvat la nivel organic SNC: Status mental alterat CV: Hipotensiune / tahicardie Renal: Debit urinar sczut

oc

Scop: meninerea debitului cardiac Indicaii: hipotensiune, oc Administrarea medicamentelor n perfuzie Adrenalina (oc septic) Dopamina (hipotensiune) Dobutamina (oc cardiogen, insuficien cardiac congestiv)

oc

Doz: 1 mcg/kg/minut Preparare: Adugai 6 mg adrenalin la 100 ml Glucoz 5% = 60 mcg/ml Administrai 100 ml/or pentru a obine o doz de 1 mcg/kg/minute

Adrenalina

Doze = 2-20 mcg/kg/min Dozele mici mresc fluxul renal Dozele mari -> vasoconstricie Efecte adverse Hipertensiune Ischemie

Dopamina

Doze = 2-20 mcg/kg/min 1 selectiv Crete contractilitatea Crete frecvena cardiac Scade rezistena vascular sistemic Efecte adverse Tahiaritmii, greuri, vrsturi

Dobutamina

Terapia electric
18

Sugar (4.5 cm) <1 un an sau <10 kg Adult (8-13 cm) >1 an sau >10 kg

Dimensiunile padelelor

Antero-posterioar Parasternal stng Spate Anterioar Parasternal drept sub clavicul Linia axilar anterioar stng

Poziia padelelor

Asincron Scop: depolarizarea cordului-> oprirea FV/TV -> ce asigur perfuzie Indicat n FV/TV fr puls

Terapia electric Defibrilarea


refacerea automatismului -> ritm

Curent monofazic sau bifazic imediat ce defibrilatorul este disponibil 4 J/kg Se repet la nevoie dup 2 minute de resuscitare cu raport compresiuni : ventilaii 15 : 2 Reevaluarea funciilor vitale se face din 2 n 2 minute face

Terapia electric Defibrilarea

Defibrilatoare externe semiautomate Destinate tratrii stopurilor cardiace n prespital de ctre persoane fr pregtire medical Probleme Cele mai multe descarc nivele de energie corespunztoare pentru aduli Date limitate n ceea ce privete utilizarea lor la copii

Terapia electric Defibrilarea semiautomat

Nu se folosete la copiii < 8 ani sau < 25 kg

Defibrilarea semiautomat
19

Modificri Scoatei victima din ap / uscai-o Nu aplicai padelele peste pacemaker ndeprtai plasturii transdermici

Pornii defibrilatorul Aplicaii poziionai electrozii anterior Nu atingei pacientul i analizai ritmul Asigurai-v i administrai oc dac este indicat ncepei RCP, reevaluai pacientul la 1 minut

Utilizarea defibrilatorului semiautomat

Pacient incontient?

Algoritmul ALS Pediatric


FV TV fr puls
Defibrilai o singur dat

Eliberarea cilor aeriene Evaluarea semnelor vitale RCP 15 : 2 Conectare defibrilator/monitor


Evaluarea Ritmului

Solicitai echipa de ALS

n timpul RCP
Corectai cauzele reversibile* Verificai electrozii, poziia padelelor i contactul Ateptai/ verificai tubul de O2i accesul IV Compresiuni toracice continue dup asigurarea cii aeriene Administrai adrenalin o dat la 3 - 5 minute Luai n considerare:amiodarona, atropina, magneziul

AEP Asistolie

4J

RCP 2 min 15 : 2

RCP 2 min 15 : 2

*Cauze potenial reversibile:


Hipoxia Hipovolemia Hipo/hiperkalemia i dezechilibrele metabolice Hipotermia coronarian sau Pneumotorace sufocant Tamponad cardiac Intoxicaii Trombembolie pulmonar

Utilizarea defibrilatorului semiautomat


20

Eliberarea sincronizat a ocului electric pentru a opri o tahiaritmie Sincronizat cu unda R pentru a reduce posibilitatea inducerii unei FV Indicat n ritmuri care asigur perfuzie (puls prezent)

Cardioversia sincron

Energii: 0,5 - 1 J/kg 1 2 J/kg Pacientul contient va fi sedat

Cardioversia sincron

Pacing transcutanat Indicaii Bradicardia din BAV grad 3 sau disfuncii de nod sinusal Contraindicaii Pacemaker implantat

Pacingul extern

Beneficii nedovedite Stop cardiac neasistat n prespital Bradicardia datorat hipoxiei/leziunilor ischemice sau insuficienei respiratorii aprute postresuscitare

Pacingul extern

De uz pediatric (mici sau medii) <15 kg Pentru adult >15 kg

Dimensiunile electrozilor de pacing

Electrodul negativ n vecintatea apexului Deasupra inimii - n poziionarea antero-posterioar Pe linia axilar anterioar stng n poziionarea anterioar

Poziionarea electrozilor

Fixai frecvena la 100 Fixai intensitatea la maximum apoi scdei-o pn la nivelul minim la care se obine captur Palpai pulsul pentru confirmarea capturii

Pacingul extern

21

Indicaii: TSV Tonus vagal crescut -> scade conducerea prin nodul AV -> oprete disritmia Monitorizare continu

Manopere speciale Manevra vagal Sugar Manevra vagal

Aplicai o mnu cu ap i cuburi de ghea pe faa sugarului (frunte + ochi) 10-15 sec Nu obstruai cile aeriene Dou ncercri la pacienii stabili hemodinamic

Copilul va fi pus s sufle ntr-un pai nfundat Se evit: masajul carotidian, presiunea pe globii oculari Manopere speciale Pericardiocenteza speciale Pericardiocenteza Colecie pericardic mare -> umplere venoas redus -> debit cardiac redus -> tamponad Indicaii Lipsa rspunsului la fluide n bolus Stop cardiac (iminen)

Copil Manevra vagal

Presiunea pulsului sczut Tahicardie Semne tardive: triada lui Beck Hipotensiune Distensia venelor jugulare Zgomote cardiace asurzite

Tamponada cardiac

Ac spinal de 18 gauge ataat la o seinga de 20 ml +/- electrod EKG Abord subxifoidian intind spre umrul stng sub un unghi de 45, aspirnd constant Reducei la minimum micrile acului

Pericardiocenteza

Nitroprusiat de Sodiu Urgene hipertensive oc cardiogen (SVR ridicat) Prostaglandina E1 (PGE1) Leziuni legate de persistena ductului arterial

Medicaie special

22

Efect vasodilatator 1 mcg/min, titrat pn la obinerea valorii sistolice dorite a TA, pn la maximum 8 mcg/min Protecie cu folie de aluminiu (sensibil la lumin) Efecte adverse Intoxicaie cu cianat Hipotensiune

Nitroprusiat de sodiu

Leziuni dependente de persistena ductului arterial n perioada neonatal Transpoziia de vase mari Coarctaia de aort Atrezia tricuspid Prezente n oc la cteva zile dup natere

ocul neonatal

Efect: menine deschis ductul arterial Se ncepe cu 0,05-1 mcg/kg/min, titrat pn la obinerea efectului dorit

Prostaglandina E1 Prostaglandina E1

Efecte adverse Hipoglicemia Apneea pregtii pentru intubaie! Vasodilataie / flushing cutanat Hipocalcemie Hiperpirexie

Aritmiile n pediatrie
Cauta cauza

Abordare Generala

Hipoxia Boala cardiaca congenitala

Evolutia de obicei mai benigna decat la adulti Evaluati la inceput caile respiratorii si respiratia ! Determinati frecventa si identificati ritmul
Excludeti artefactele

23

Corelata cu varsta De obicei este o manifestare secundara


Hipoxia !

Bradicardia

Considera medicatia sau intoxicatia cu:


Blocanti de canale de calciu Beta blocante Digoxin

Exista unde P inaintea fiecarui complex QRS ?


Daca da, este intervalul PR < 200 msec ?
Da = bradicardie sinusala Nu = bloc atrioventricular gr.1

Bradicardia

Daca nu, exista unde P ?


Da = bloc atrioventricular gr. 2 sau gr. 3 Nu = ritm de scapare jonctional sau ventricular

Grad 1

Blocuri atrioventriculare

Interval PR prelungit (> 200 msec) Nu are semnificatie functionala

Grad 2
Batai pierdute
Mobitz tip-1 Mobitz tip-2

Blocuri atrioventriculare

Grad 2
Batai pierdute
Mobitz tip-1 Mobitz tip-2

Blocuri Atrioventriculare

Grad 3 (complet)

Blocuri Atrioventriculare
24

Disociatie atrio-ventriculara Complexele pot fi inguste sau largi, depinde de localizarea blocului Necesita de obicei stimulare

Congenitale

Blocuri Atrioventriculare : Grad 3

Defecte structurale (prognostic rezervat) Fibroza sistemului de conducere


Anticorpii maternali

Dobandite
De obicei in urma unei miocardite, cardiomiopatii, febra reumatica sau tumora cardiaca Poate fi si in urma unei interventii chirurgicale

Oxigenare ! Masaj cardiac la sugar daca AV < 60, semne de perfuzie slaba Adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO sau 0,1 mg/kg prin canula endotraheala
Repeta cu o doza de 10 ori mai mare de doza initiala daca este nevoie

Bradicardia: Tratament

Atropina 0,02 mg/kg IV/IO/tub endotraheal


0,1 mg doza minima; repeta pana la max. 1-2 mg

Stimularea
Transcutana Transvenoasa Transesofagiana

Bradicardia: Tratament

Perfuzie cu catecolamine (IV sau IO)


Dopamina 2-20 mcg/kg/min Adrenalina 0.1-1.0 mcg/kg/min Isoproterenol 0.05-2.0 mcg/kg/min

Principalul factor determinant al conduitei terapeutice este stabilitatea pacientului


25

Tahicardia

Toti pacientii instabili se trateaza electric !


Hipotensiune
TA sist. < 70 mmHg la sugari sau < 70 + (2x varsta in ani) la copii

Semne de perfuzie slaba

Managementul se stabileste in functie de morfologia ritmului


Latimea complexului QRS

Durata QRS > 120 msec Este ritm ventricular ?


Concordanta Dovada de disociatie AV Batai de captura Batai de fuziune

Tahicardia cu complex larg

Etiologia non-ventriculara necesita conducere aberanta


Bloc de ramura stanga sau cale accesorie

Tahicardia cu complex larg

Daca este fara puls: defibrilare imediata (2 j/kg)


Repetati la 4 j/kg daca este nevoie Repetati la 2 j/kg daca este nevoie

Tahicardia cu complex larg

Daca este cu puls, dar instabil: cardioversie sincrona (0.5-1 j/kg) Daca este stabil, este persistenta ?
frecventa > 120 pentru > 30 sec

Xilina 1 mg/kg IV bolus, dupa care in perfuzie 20-50 mcg/kg/min Procainamida 7-15 mg/kg IV in 30 min, dupa care in perfuzie 2080 mcg/kg/min Amiodarona 5-10 mg/kg IV in 20 min Bretilium 5 mg/kg IV; repetati la 10 mg/kg cat este nevoie Sotalol 1-1.5 mg/kg IV
26

Tahicardia ventriculara stabila

Varianta polimorfica a tahicardiei ventriculare De obicei din cauza prelungirii intervalului QT


Congenital (6 variante recunoscute) Indusa medicamentos Hipopotasemie sau hipomagnezemie Anomalii de canale de sodiu

Torsada Varfurilor

Daca este instabil hemodinamic, cardioversie Sulfat de magneziu 25-50 mg/kg IV pana la 2 g Stimulare overdrive Isoproterenol Xilina Fenitoina 10-15 mg/kg IV pana la max 50 mg/min Prelungirea QT congenitala cunoscuta ?

Torsada Varfurilor

Considerati esmolol 100-500 mcg/kg/min IV, dupa care in perfuzie 50-200 mcg/kg/min

Ritm benign deseori confundat cu tahicardia ventriculara


frecventa < 150 bpm

Ritm Idioventricular Accelerat (RIVA)

Origine dintr-un focar ventricular ectopic cu frecventa > pacemakerul sinusal De obicei autolimitat cu tratament dependent de conditia patientului

Daca sinusala, frecventa de obicei < 230/min


Variabilitate bataie la bataie Cauta cauzele posibile
Anxietate, durere, febra Hipovolemie Anemie Intoxicatie cu anticolinergic sau stimulante

Tahicardia cu complexe inguste

27

Tireotoxicoza Insuficienta cardiaca

Daca nu este sinusala, de obicei indica o etiologie supraventriculara


Poate fi ritm jonctional accelerat

Tahicardia supraventriculara

Cel mai frecvent este de natura (TPSV)


Frecventa de obicei intre 230 si 300 bpm Prin conducere reintranta la nivelul nodului AV sau datorita prezentei unei cai de conducere accesorii

Din cauza conducerii variable in cadrul nodului AV


Fibre rapide vs fibre lente Perioade refractare diferite

Tahicardie cu conducere reintranta la nivel de nod AV

Declansata de o contractie prematura

Calea de bypass nodal AV


Preexcitarea ventriculara

Caile accesorii de conducere

Interval PR scurt QRS larg


Wolff-Parkinson-White
Fascicolul Kent

QRS ingust
Lown-Ganong-Levine
Fibrele James

Cardioversie daca pacientul este instabil Daca este stabil, incearca manevrele vagale
Valsalva, gheata pe fata

TPSV: Terapia Primara

Medicatia necesara daca nu raspunde la manevrele de mai sus Medicamentul de electie = adenozina 0.1 mg/kg IV; repetati la 0.2
28

mg/kg
Evitati in cazul sindromului WPW si a conducerii antidromice

Procainamida Amiodarona Blocanti de canale de calciu (daca > 1 an varsta)


Verapamil 0,1 mg/kg IV Diltiazem 0,25 mg/kg IV; repetati la

TPSV: Alte tratamente

0,35 mg/kg daca este nevoie

Beta blocante
Esmolol

Tratamentul esuat in continuare ? Cardioversie Digoxin 0,03-0,05 mg/kg IV in 24 ore

TPSV refractara

initial; dupa 8 ore x 2 doze Evitati in cazul WPW si a conducerii antidromice

Mai putin frecvente la copii Considerati posibilitatea unui sindrom WPW cu frecventa > 300 bpm Flutter = Unde p uniforme (dinti de fierastrau)
Ritm regulat, cand conducerea AV este uniforma
Neregulat cand conducerea este variabila

Flutter Atrial si Fibrilatia Atriala

Fibrilatie = Morfologia variabila a undelor P


Neregulat total

Cardioversie daca pacientul este instabil ! Procainamida Amiodarona Blocante de canale de calciu Beta blocante Digoxin Stimularea overdrive poate fi eficienta

Fibrilatia Atriala si Flutter: Terapia

29

Incepe RCP si asigura caile aeriene Verifica daca este fibrilatie ventriculara sau tahicardie ventriculara
Daca este:
defibrilare imediata
repeta x 3 daca este necesar

Ritmuri fara Puls

Adrenalina Amiodarona sau Xilina Considera bicarbonat de sodiu 1mEq/kg IV sau IO daca resuscitarea e prelungita

Activitate cardiaca organizata fara puls Terapia initiala = adrenalina atropina Tratamentul definitiv necesita indentificarea cauzei
Hipoxia, hipovolemia, hipotermia Anomalii electrolitice Tamponada cardiaca, pneumotorace sufocant

Activitate Electrica fara Puls

Absenta activitatii cardiace Daca se identifica imediat atunci:


stimulare transcutanata

Asistolia

Repeta doza de adrenalina Utilizarea de rutina a atropinei si bicarbonatului de sodiu este controversata

Scop = Restabilirea rapida a perfuziei eficiente Utilizarea libera a bolusurilor de lichide (20 ml/kg) Poate necesita perfuzie cu catecolamine

Stabilizarea postresuscitare

Adrenalina Dopamina Dobutamina 2-20 mcg/kg/min daca debitul cardiac este scazut

30

Pacientul se interneaza intr-o sectie de terapie intensiva Managementul atent a parametrilor de ventilatie si perfuzie Consult cardiologic

Stabilizarea postresuscitare

RESUSCITAREA I URGENELE NEONATALE


Descrierea diferenelor fiziologice i anatomice care apar la natere Discutarea resuscitrii de baz a nou-nscutului Evidenierea semnelor i simptomelor care pot indica o situaii ce pun n pericol viaa nou-nscutului

Obiective

O femeie n vrst de 24 de ani prezint o natere prematur la 34 de sptmni Copilul prezint: circular de cordon n jurul gtului, cianoz, rspuns slab la stimuli, depresie respiratorie. Ce trebuie s avem pregtit?

Cazul 1

Asistai nou-nscutul prin iniierea unei ventilaii i a unei oxigenri adecvate Meninei debitul cardiac i o perfuzia tisular adecvate cardiac i asigurai o temperatur central normal Monitorizai glicemia

Anticiparea resuscitrii nou-nscutului

Respirator Aspiraie Fluide Medicamente Manopere

Echipament Fii pregtii!

31

Termoreglarea Raport mare, tegument suprafa de nclzire, pierderi lichidiene, tegument subire, imposibilitate de reduce suprafaa expus Capacitate limitat de termogenez Metabolism accentuat i consum crescut de 02 Acidoz metabolic i hipoglicemie Prevenii pierderile de cldur! Cum procedm?

Concepte Meninei-i calzi!

Aspiraie Poziie Pomp de aspiraie Stimulare Uscare, uscare, stimulare tactil la nivelul picioarelor sau a spatelui Administrare de oxigen Dac AV>100/minut i efortul respirator este adecvat Blow by O2 Ce facem dac tot nu avem ventilaie i perfuzie adecvate?

Management iniial

Ventilaia cu presiune pozitiv Dezvolt Capacitatea Funcional Rezidual Poate cupa bradicardia persistent Se va verifica valva de presiune 30-35mmHg Etaneizare corespunztoare Frecven respiratorie 40-60/minut Ventilaii iniial lente cu timpi inspiratori prelungii Intubaie Dac ventilaia cu masc i balon este ineficient, necesitatea unei ventilaii prelungite, aspiraie traheal necesar Ce facei dup ce ai asigurat caile aeriene?

Managementul cilor aeriene

Tratamentul iniial este cel ventilator Auscultai regiunea precordial sau palpai bontul ombilical Compresiuni toracice

Suportul cardiovascular

32

Se vor iniia dac frecvena cardiac este mai mic de 60/minut dup 30 de secunde de ventilaie 90/minut cu raport 3:1 Tot nu este asigurat perfuzia! Ce facem n continuare?

Adrenalin Numai dup stabilizarea ventilaiei i la cei fr puls 0.01-0.03 (0.1-0.3 ml, sol. 1:10,00) Ser fiziologic (10ml/kg IV n 5-10 minute) Pulsul i TA reapar i copilul se transfer la terapie intensiv Bicarbonat de sodiu (considerai 2mEq/kg) Naloxon Glucoz (primele 2-6 ore)

Medicaia

Natere la termen, ngrijire prenatal corespunztoare Stare bun pn astzi Aportul pe cale oral sczut de astzi Afebril, nu a vrsat, fr contaci bolnavi

Cazul 2: biat de 6 zile

Flasc i letargic Tahipneic Cianoz perioral i la nivelul frunii

Evoluia cazului

Examenul fizic evideniaz: Fontanela anterioar: plat Torace: auscultaie - normal Cardiac: murmur sistolic IV/VI parasternal stng, pulsuri bune la toate extremitile Abdomen: moale, fr distensie, fr mase palpabile Semne vitale: AV-180/minut; FR -50/minut; TA-65/palpatoric; T- 37oC; SpO2- 81%

Evoluia cazului

La momentul naterii Nou-ncutul intr ntr-o perioad de tranziie Placenta este clampat Se iniiaz respiraia spontan

Anatomie i fiziologie neonatal

33

La prima respiraie -paO2 pH Rezistena vascular sistemic (RVS) crete i rezistena vascular pulmonar (RVP) scade n prima zi RVS i RVP, inverseaz untul creat prin ductul arterial care se nchide complet

Limb mare Control muscular slab Creterea debitului cardiac dependent de frecvena cardiac Suprafa corporal mare Termoreglare slab Rezerve sczute de glicogen Necesar crescut de glucoz

Anatomie i fiziologie neonatal

Cianoza periferic este obinuit Cianoza central ntotdeauna anormal Cianoza adevrat poate fi cauzat de insuficiena pulmonar, boli cardiace congenitale sau sepsis

Discuie de caz Cianoza

Vrst, cianoz, murmur De obicei mprite n cianogene i necianogene Leziuni stngi Leziuni drepte Leziuni mixte De obicei se manifest n cteva ore de la natere dar pot apare i cu ntrziere

Bolile cardiace ale nou-nscutului

unt intracardiac dreapta - stnga > 5 grame deoxihemoglobin Flux sanguin pulmonar redus Obstrucia pulmonar complet se manifest precoce Obstrucia moderat sau amestecul de snge oxigenat i neoxigenat pot ntrzia apariia manifestrilor Transpoziia de vase mari Atrezia de tricuspid Anomalie total de rentoarcere venoas Truncus arteriosus Tetralogie Fallot 34

Discuie de caz Boli cardiace cianogene (5)

Semne i simptome Detres respiratorie Iritabilitate Inapeten Letargie Testul la hiperoxie

Discuie de caz Boli cardiace cianogene

Obstrucie sever a left-ventricular outflow tract Flux sanguin sczut n extremitile inferioare sau n ntreaga circulaie sistemic

Discuie de caz Boli cardiace necianogene Discuie de caz Boli cardiace necianogene

Semne i simptome Detres respiratorie Tahipnee Respiraie zgomotoas (grunting) Anamnez de fenomene anormale n timpul alimentaiei Transpiraii n timpul mesei Ralurile nu apar de obicei

Dac este simptomatic n primele 14 zile de via, de obicei este asociat cu nchiderea ductului arterial Prostaglandina E1 poate redeschide un duct ce se nchide

Discuie de caz Tratamentul bolilor cardiace congenitale

Testul la hiperoxie la acest pacient va arta o cretere a SpO2 pn la numai 85% dup administrare de oxigen Pacientului i se administreaz prostaglandin E1, i cianoza dispare Se va efectua evaluarea unui sepsis Radiografia toracic pune n eviden o cardiomegalie Echocardiograma va fi efectuat n secia de terapie intensiv pediatric

Evoluia cazului

35

Oprire brusc a respiraiei cu colorarea tegumentelor n albastru n timp ce era inut n brae de mam Mama aplic stimuli, ncepe s-i fac respiraie gur-la-gur i copilul rspunde la manevre Natere la termen, ngrijire prenatal corespunztoare, natere fr evenimente, afebril, nu a prezentat vrsturi, diaree sau contact cu persoane bolnave

Caz: biat n vrst de 3 sptmni

Examenul fizic complet: n limite normale Semne vitale: AV 140/minut; FR 40/minut; TA nemsurabil; T - 37oC; greutate 3,6 kg Cum caracterizm apneea?

Evoluia cazului

Oprirea respiraiei pentru mai mult de 20 de secunde este asociat cu bradicardie, cianoz, alterarea strii de contien Evenimente care aparent pun viaa n pericol: evenimente asociate cu modificri de culoare i tonus care necesit unele manevre de resuscitare

Discuie de caz Apneea

Diagnosticul diferenial include septicemia, dezechilibre metabolice, anemia, convulsii, reflux gastroesofagian i fistula traheoesofagian tip H Evaluarea i tratamentul variaz n funcie de anamnez i rezultatul examenului fizic Nou-nscuii cu un episod de apnee sau cu evenimente care aparent pun viaa n pericol trebuie internai i monitorizai

Discuie de caz Apneea

Se recolteaz probe de snge pentru electrolii, hemogram, hemocultur Urin pentru sumar i urocultur Electrocardiograma a fost normal Puncia lombar a fost normal, LCR a fost trimis pentru analiz i cultur Pacientul a fost internat i monitorizat

Evoluia cazului

36

PROCEDURI DE SEDARE I ANESTEZIE N PEDIATRIE INDICAII


- sedarea n situaii de agitaie psihomotorie - calmarea durerilor - necesitatea efecturii unor manevre medicale ( linii intravenoase, suturi, spltur gastric, etc.) - necesitatea efecturii unor investigaii paraclinice ( radiografii, CT, RMN, etc.) - inducia anestezic n vederea IOT - anestezia general de scurt durat

ATENIE LA
- Echipament complet de monitorizare - Alergii - Boli existente - Contraindicaiile medicamentelor alese - Riscuri i beneficii - Consideraii anatomice - Consimmntul prinilor

PRINCIPIILE ANESTEZIEI
1. Sedare 2. Somn 3. Hipnoz 4. Analgezie 5. Curarizare 6. Trezire

CLASE DE MEDICAMENTE
1. Benzodiazepine 2. Barbiturice intravenoase 3. Opioide 4. Anestezice intravenoase i inhalatorii 5. Alte medicamente sedative 37

( Ethomidate, Propofol, Neuroleptice) 6. Substane curarizante 7. Ageni de reversie

BENZODIAZEPINE
- Efect sedativ i anxiolitic - Deprimarea centaral se datoreaz facilitrii aciunii GABA la nivelul receptorilor GABA-ergici cu mrirea frecvenei deschiderii canalelor de Cl, hiperpolarizare i inhibiie postsinaptic consecutiv - Dup administrare iv produc somnolen, sau la doze mari somn profund, durat 40-60 min

BENZODIAZEPINE
- Nu au efect analgezic - Relaxeaz musculatura - Deprim respiraia - Scad uor tensiunea arterial - Efect anticonvulsivant ! DIAZEPAM - fl 10 mg - doze la copil : 0,2 - 0,6 mg/kg.c MIDAZOLAM - fl 5 mg - doze la copil : 0,1 - 0,3 mg/kg.c Efect mai rapid dar mai scurt dect al Diazepamului

BARBITURICE
- Efect de sedare, inducere a somnului, dar principala caracteristic este hipnoza - Derivai ai acidului barbituric, se fixeaz pe receptorii GABA-ergici (alii dect pentru benzodiazepine), deschiznd canalele pentru clor, hiperpolarizare i inhibiie consecutiv - Clasificare: - Scurt durat (Thyopental, Pentobarbital) - Durat medie (Amobarbital, Ciclobarbital) - Durat lung (Fenobarbital)

EFECTE BARBITURICE
- Scad edemul cerebral, fiind de elecie n toate situaiile de HIC ! - Trezire plcut, treptat, fr fenomene de excitaie - Deprim circulaia ( TA, c, contractilitatea) - Nu au efect analgetic 38

- Pot produce laringospasm - Deprim respiraia - Efect anticonvulsivant

CONTRAINDICAIILE BARBITURICELOR
- Porfiria acut (inductor enzimatic) - Boli cardiovasculare severe, determin hipotensiune - oc hipovolemic, cardiogen, etc. - Boala Addison - Insuficiena hepatic i renal - Astmul bronic, - Miastenia gravis - Alergici

BARBITURICE INJECTABILE
THIOPENTAL SODIC (Thiopental, Nesdonal, Penthotal) flac. 500 mg - dup administrare iv determin pierderea contienei la 10-12 sec, efect maxim la 40 sec, durat 20-30 min - Doze copii: - 2-7 mg/kg.c - n inducie anestezic 3-4 mg/kg.c METOHEXITAL SODIC (Brevital sodium) - efect mai puternic dect Thyopentalul dar de durat mai scurt - se folosete doar la adult BARBITURICE INJECTABILE continuare HEXOBARBITAL SODIC - poten mai mic dect Thyopentalul - poate da tuse, spasm laringian frecvent FENOBARBITAL fl 40 i 200 mg - nu se administreaz iv datorit solventului! - utilizare limitat n medicina de urgen - doze 3-5 mg/kg.c oral sau intramuscular

OPIOIDE
- Droguri cu efect analgezic intens, nsoite de calmarea anxietii, sedare i euforie - n funcie de comportamentul fa de receptorii opioizi se mpart n: 39

- agoniti (Morfina, Petidina, Metadona) - agoniti pariali (Bupremorfina) - agoniti-antagoniti (Pentazocina i Nalbufina) - antagoniti (Naloxona) - Utilizarea opioidelor este limitat de potenialul lor de a produce dependen

EFECTELE OPIOIDELOR
- Principalul efect este cel analgezic ! - Vasodilataie arterial i venoas, scad presarcina i postsarcina - Scad TA i deprim respiraia - Efect antitusiv - Grea, vom, constipaie - Mioz - Contract sfincterul Oddi i crete presiunea intrabiliar

CONTRAINDICAIILE OPIOIDELOR
- Nu se folosete n caz de dependen - La alergici la morfin - BPOC, astm bronic - Porfiria acut - Pancreatit - Feocromocitom

OPIOIDE INJECTABILE
MORFINA fl 2 mg - nu se administreaz la sugari - la copilul ntre 2 i 3 ani se folosete cu totul excepional - peste 3 ani doza: 1 - 2 mg sc PETIDINA (MIALGIN) fl 100 mg - durat mai scurt - efect analgetic de 10 ori mai slab ca Morfina - nu contract sfincterul Oddi - se poate folosi n colici - doza la copil : 0,5 - 2 mg / kg.c METADONA (Sintalgonul) - slab analgezic - se folosete oral - la copil 1/4 - 1/2 tb/zi TRAMADOL fl 50 mg - pentru dureri de intensitate medie PENTAZOCINA (Fortral) fl 30 mg 40

- efect analgezic mai sczut - nu deprim respiraia - doza la copiil: 0,5 mg/kg.c FENTANYL - fl 0,5 mg - nrudit cu Petidina - efect analgetic 30 min, puternic - poate produce rigiditate toracic, spasm, tulburri respiratorii - scade TA dar are stabilitate hemodinamic mai bun ca Morfina - doze la copil: 1 g / kg.c doze mari 50 g / kg.c pentru anestezie SUFENTANYL - analgezic mai bun ca Fentanylul - stabilitate hemodinamic mai bun ALFENTANYL - aciune mai scurt i mai slab analgezic - poate crete TA REMIFENTANYL LOFENTANYL - aciune de lung durat

ANESTEZICE INTRAVENOASE
KETALAR (KETAMINA, CALYPSOL) - droguri care creaz o anestezie disociativ, diferit de alte anestezii generale desprindere de mediu, somn superficial dar analgezie marcat - este indicat n anestezia de scurt durat, fr relaxare muscular sau n inducia anestezic - produce anestezie la 30 secunde dup injectarea intravenoas (3-4 minute intramuscular), cu durata de 5-15 minute - trezirea din anestezie este uneori neplcut, cu vise, halucinaii, delir EFECTELE KETAMINEI - principalul efect este cel analgezic - nu deprim respiraia dect la doze mari i injectate iv rapid - crete TA i frecvena cardiac (efect simpatoadrenergic) se folosete la pacientul n oc - bronhodilatator (efect -adrenergic) - se folosete la pacienii cu bronhoconstricie - HIC nu se folosete n aceste situaii - crete secreia de saliv, bronic, de aceea se folosete Atropin n premedicaie - poate produce grea i vom CONTRAINDICAIILE KETAMINEI - TCC, AVC, EPILEPSIE - glaucom - hipertensiune arterial - anevrism de vase cerebrale, aort 41

- infarct miocardic recent - insuficien cardiac recent DOZELE DE KETAMIN LA COPIL - intravenos 1,5 - 4,5 mg/kg.c - intramuscular 6 - 13 mg/kg.c - inducie anestezic 2 - 3 mg/kg.c Atropin i Benzodiazepine n premedicaie

ALTE MEDICAMENTE CU EFECT SEDATIV


- NEUROLEPTICE - ETHOMIDATE - PROPOFOL

NEUROLEPTICELE
- droguri care influeneaz electiv procesele psihice cognitive, afective i relaionale avnd marcate efecte antipsihotice i sedative - deprim sistemul nervos vegetativ - efect anticolinergic (tahicardizare, uscciunea mucoaselor, glob vezical) - efect antivomitiv - hipotermie - creterea secreiei de prolactin - efecte extrapiramidale - fenomene toxice de tip sindrom neuroleptic malign - scad TA i deprim respiraia - rigiditate muscular

NEUROLEPTICELE
FENOTIAZINE - CLORPROMAZINA - LEVOPROMAZINA - PLEGOMAZIN (se folosete rar n medicina de urgen) BUTIROFENONE - HALOPERIDOL 42

- DROPERIDOL NEUROLEPTICELE Asociaia DROPERIDOL - FENTANYL (2,5 mg/ml INNOVAR) (0,05 mg/ml) - neuroleptanalgezie n: - intoxicaii - arsuri - pregtire pentru diferite examinri - grij la : - deprimarea respiraiei - hipotensiune DROPERIDOL fl 25 mg - doza: 0,2 - 0,4 mg/kg.c iv

ETHOMIDATE
- fl. 20 mg - derivat de imidazol folosit ca anestezic - creaz somn superficial, hipnoz fr analgezie, de aceea se asociaz cu opioide - deprim uor respiraia - scade uor TA i HIC - DOZA: 0,15 - 0,30 mg/kg.c - folosit mult n inducia anestezic pentru IOT - efect instant n 10 secunde, cu durat de 3 - 4 minute - se poate folosi ca anestezic n crizele de epilepsie 0,3 mg/kg.c. - este contraindica la copilul sub 6 luni

PROPOFOLUL (DIPRIVANUL)
- fl. 200 mg, sol. alb, lptoas - agent anestezic general, cu aciune scurt i instalare rapid (30 secunde) - sedativ, hipnotic, fr efect analgezic de aceea se poate asocia cu opioidele - deprim respiraia, TA dar nu semnificativ - HIC - nu se folosete sub 3 ani - DOZE: 2,5 mg/kg.c - inducie 9 - 15 mg/kg.c/h - perfuzie continu

CURARIZANTELE SAU BLOCANTELE NEUROMUSCULARE


43

- Sunt droguri care relaxeaz, ulterior paralizeaz musculatura striat, interfernd cu funcia de neurotransmitor a acetilcolinei la nivelul plcii terminale motorii - Dup mecanismul de aciune sunt: 1) Depolarizante sau acetilcolinomimetice, se fixeaz de receptorii colinergici nicotinici de la nivelul plcii terminale i provoac depolarizarea ce se exprim prin fasciculaii musculare 2) Antidepolarizante, competitive, antagoniste ale antilcolinei, se fixeaz pe receptorii nicotinici ai plcii terminale, blocndu-i competitiv fa de acetilcolin

CURARIZANTE DEPOLARIZANTE
SUXAMETONIUM (SUCCINILCOLINA, LYSTENON) - curarizant depolarizant de scurt durat (inactivat rapid de colinesteraza plasmatic) - DOZA: 1,5 - 3 mg/kg.c - dup injectare - fasciculaii 30 sec., relaxare 8 - 10 min. - poate produce: - bradicardie urmat de tahicardie - aritmii - HIC, pres. intraoculare - K - hipertermie malign - EPA - dureri musculare - insuficien hepatorenal

CURARIZANTE ANTIDEPOLARIZANTE
TUBOCURARINA - efect la 1 min, dureaz 20 min - poate duce la hipotensiune - elibereaz histamin urticarie alergic GALAMINA (FLAXEDIL 40, 80 MG) - efect la 1 min, dureaz 30 min - efecte parasimpatolitice (tahicardie, HTH) - doz: 0,5 - 1 mg/kg.c PANCURONIUM (PAVULON) Fl. 4 mg - efect la 1 min, dureaz aprox. 1 or - poate duce la tahicardie, hipertensiune la injectare rapid - doz: 0,01 mg/kg.c VECURONIUM (NORCURON) - asemntor cu Pancuronium dar durat mai scurt (20 - 250min.) - doze: 0,1 - 0,5 mg/kg.c 44

ATRACURIUM BESYLATE (TRACRIUM) - nu are efect ganglioplegic dar poate elibera histamin - dureaz 20 min. - Doz: 0,3 - 0,6 mg/kg.c

AGENI DE REVERSIE
FULMAZEIL (ANEXATE) fl. 5 mg, 10 mg - benzodiazepin cu aciune antagonist competitiv pe receptorii GABA - ergici - se folosete pentru a antagoniza efectele Benzodiazepinelor - risc de convulsii n supradozaj - se folosesc rar NALORFINA - acione antagonist de top competitiv pe receptorii endorfinici i agonist pe receptorii K i - se d la sevraj - DOZ: 0,25 mg/kg.c la noi nscui 0,2 mg/kg.c la copii de 1 - 12 ani NALOXON - antagonist pur, nu are proprieti morfinice - se folosete n urgen 0,01 mg/kg.c NEOSTIGMINA (MIOSTIN) fl. 1 ml/0,5 mg; 5 ml/2,5 mg - anticolinesterazic, se fixeaz de colinesteraz pe care o blocheaz temporar - efect asupra plcii terminale motorii pe care o stimuleaz i prin aciunea asupra receptorilor nicotinici - se adiministreaz n miastenia gravis, ileus paralitic sau pentru decurarizare - DOZE: 0,125 - 1 mg pentru copil CAZUL 1 Copil de 3 ani cu crize tip tonico-clonic la prima manifestare, repetate, GCS=15, funcii vitale normale la sosirea n UPU Trebuie efectuat CT cranian Ce sedare vei folosi ? CAZUL 2 Biat de 8 ani, adus cu o main particular dup un accident rutier. Este n com (GCS=6), cu TCC (anizocorie, otoragie dreapt) Fr semne de oc hemoragic Puls 56/min TA 110/70 mmHg Ce schem de inducie anestezic vei folosi 45

pentru intubaie? CAZUL 3 Copil de 5 ani cu astm bronic cunoscut, diagnosticat cu bronhopneumonie, se prezint n UPU cu insuficien respiratorie sever, wheezing Tratamentul medicamentos nu are efect, wheezingul persist, Sp O2 scade Necesit IOT Ce schem de inducie anestezic folosii pentru a efectua intubaia ? CAZUL 4 Copil cu arsur gr. II-III pe 60% din suprafaa corpului (inclusiv fa, torace) Necesit IOT Ce schem de inducie foloseti pentru IOT ?

CONCLUZII
- Experien teoretic i practic bun - Anestezia, sedarea sunt riscante - Echipament adecvat pentru monitorizare - Personal mediu instruit - Informarea clar a pacientului i prinilor, obinerea acordului

Eric Legome, MD Department of Emergency Medicine NYU / Bellevue Hospital


Obiective Discutii referitoare la etiologia si evaluarea convulsiilor la prima manifestare Evaluarea si managementul in cadrul departamentului de urgenta a copiilor cu status epilepticus Discuta evaluarea si managementul convulsiilor febrile Definitii

Convulsiile la copil

46

Criza: Stare de constienta si/sau activitate motorie alterata secundara unei descarcari electrice anormal de rapide la nivelul neuronilor cerebrali Convulsii febrile: eveniment la sugari sau copii cu varsta intre 3 luni 5 ani asociata cu febra, dar fara evidenta unei infectii intracraniene sau a unor cauze definite." Status epilepticus: Activitate convulsiva repetitiva sau continua fara revenire la starea initiala. Clasificari Generalizata = implicarea ambelor emisfere Partiala =implicare focala Sindroame Spasm infantil Epilepsie petit mal Epilepsie benigna rolandica Epilepsie juvenila mioclonica Caz #1: O mama vine cu fiul in varsta de 1 an la Departamentul de Urgenta dupa ce a asistat la convulsiile lui Ce intrebari sunt necesare si importante? Caz #1: Istoric Descrierea evenimentului Stare medicala Medicatie (inclusiv cele aflate acasa) Schimbari in alimentatie Istoric de trauma Antecedente familiale Ce urmariti in cadrul examenului obiectiv? Caz #1:Evaluare Optiuni multiple bazate pe istoric si examen fizic CT Electroliti, Calciu, Magneziu, Fosfor Lavaj peritoneal EEG Echilibrul metabolic amoniu, aminoacizi si acizi organici Care este urmatorul pas? Semne vitale Caz #1: Examenul obiectiv

47

Marca traumatica Edem papilar Rigiditatea cefei Semne cutanate Semne de focar De ce tip de analize

avem nevoie?

Tratament si dispozitii Depinde de evaluarea clinica a bolii Aveti in vedere medicatia anticonvulsivanta Antibiotice in caz de febra Prognostic: Examen normal - 40% risc de recurenta Riscul mai ridicat in caz de retard in dezvoltarea copilului, EEG patologic Caz #2: #2: O mama si-a vazut fiul de 4 ani avand convulsii generalizate, la domiciliu Evaluarea facuta de paramedici la sosire: Prezentare - somnolent Respiratie - normala Circulatie - normala Evolutia cazului Fara istoric de trauma, fara antecedente patologice, tegumentele calde si uscate Semne vitale: AV, 120; FR, 28; TA, 80/60; greutate, 16 kg Care sunt prioritatile managementului acestui pacient in afara spitalului? Protocolul in afara spitalului Manevrele de baza pentru caile aeriene Oxigen suplimentar/ ventilatie asistata daca este necesar Verificarea rapida a glicemiei Administrare diazepam intravenos (IV) sau intrarectal (PR) pentru status epilepticus Transport rapid la cel mai apropiat Departament de Urgenta Evolutia cazului Pe timpul transportului,pacientul prezinta inca o criza Paramedicii au administrat diazepam intrarectal Care pot fi eventualele complicatii care pot aparea in cazul unei crize prelungite? Discutii : complicatii potentiale Hipoxie Hipercarbie Apnee Hiperpotasemie Acidoza lactica Hipoglicemie Hipertermie 48

Status Epilepticus Fiziopatologie Efecte sistemice si centrale Homeostaza mentinuta < 30 minute circulatia cerebrala, glicemia, utilizarea oxigenului Dezechilibrele homeostazice apar dupa 30 minute scadere in fluxul sanguin cerebral, glucoza cerebrala, oxigenare cerebrala, poate contribui la distructia celulara Acidoza respiratorie sau metabolica, dezechilibre electrolitice , hipertermie si rabdomioliza

Status Epilepticus - Fiziopatologie Efecte centrale si sistemice Sistemice Faza I Faza II Refractar <30 min >30 min ore TA Hipotensiune Pa02 Hipoxie PaCO2 Variabila Hipercapnia Fluid pulm. Edem pulmonar Autonomic Aritmii Temperatura cu 1C cu 2C Febra,hiperpirexie Status Epilepticus Fiziopatologie Efecte centrale si sistemice Metabolice Faza I Faza II Refractara <30 min >30 min Ore Variabil Acidoza PH Lactati Acidoza lactica Glucoza Normal Hipoglicemie Potasiu or LN Hiperpotasemie CPK Normal Insuficienta renala Status Epilepticus Fiziopatologie Efecte centrale si sistemice

Cerebrale

49

Faza I <30 min Fluxul sanguin Consum de O2 Status energetic Deficit SNC din cauza convulsiilor

Faza II Refractara >30 min Ore 900% 200% Edem cerebral 300% 300% Ischemie cerebrala Compensat Dezechilibrat Deficit, ischemie risc usor Risc

fara risc

Evolutia cazului La sosirea in DE, pacientul este observat avand starea de constienta alterata si incapabil sa-si mentina caile aeriene deschise Care sunt prioritatile acum? Discutii: prioritatile managementului initial Deschiderea cailor aeriene si daca este necesara ventilatie suplimentara Ventilatie cu oxigen 100%, folosind masca si balon Monitorizare cardiorespiratorie si pulsoximetrie Reevaluarea ventilatiei si oxigenarii Discutii: prioritatile managementului initial Obtineti un test rapid de glicemie Acces intravenos Administrati anticonvulsivante Evolutia cazului Copilul respira bine printr-o cale nasofaringiana si cu O2 administrat prin masca faciala Nivelul glicemiei este 80 mg/dL (4.4 mmol/L) Convulsiile continua Ce clasa de medicamente ar trebui administrata de prima intentie pentru oprirea convulsiilor? Schema de dozare a benzodiazepinei Evolutia cazului Pacientul a primit 1,5 mg de lorazepam si criza s-a oprit intr-un minut Ce fel de informatii legate de istoric si examenul fizic sunt necesare pentru a

50

clasifica si/sau a determina cauzele activitatii convulsivante? Discutii: Istoric Factori precipitanti: Prezenta aurei, durata, simptome asociate, istoric de traumatism si prezenta febrei, ingestie sau expunere la substante toxice, medicatie Istoric de convulsii, unt ventriculo-peritoneal, traumatism la nastere Antecedente familiale de convulsii Examenul obiectiv Reevaluarea cailor aeriene, respiratiei, circulatiei Verificarea semnelor vitale Examen fizic amanuntit, inclusiv neurologic Cautarea marcilor traumatice si a toxidromelor Ce pune viata in pericol? Situatii care pun viata in pericol Toxine Toxicitate teofilinica, toxicitate isoniazidica, expunere la monoxid de carbon Trauma Soc hipovolemic, hematom epidural sau subdural, hemoragie intracerebrala, hemoragie subarahnoidiana Tumori Situatii care pun viata in pericol Infectie meningita, encefalita, soc septic Dezechilibre metabolice: hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagneziemia Altele Disfunctie sau infectie de unt Semnele infectiei SNC Prezenta semnelor meningeale Petesii Fontanela bombata Varsaturi sau iritabilitate persistente Iritabilitate paradoxala Evaluare diagnostica Electrolitii sunt verificati numai daca statusul clinic indica acest lucru CT cranian poate fi indicat dupa ce convulsiile sunt controlate Punctie lombara daca copilul prezinta semne si simptome ale infectiei SNC Screening toxicologic in cazul istoricului si/sau prezentei toxidroamelor Evolutia cazului Copilul este afebril si nu se evidentiaza prezenta de trauma sau toxidrom Copilul ramane letargic dupa 2 ore petrecute in Departamentul de Urgenta CT cranian si punctia lombara sunt normale 51

Patientul este internat in sectia de Terapie Intensiva Pediatrica Caz #3: fetita de 3 ani Adusa in Departamentul de Urgenta de paramedici, cu istoric de convulsii cu durata de 10 minute Pacienta cunoscuta cu antecedente de crize convulsive La sosirea paramedicilor convulsiile se opresc Evolutia cazului La sosirea in Departamentul de Urgenta Aspect - letargic Respiratie - respiratii ample si rapide Circulatie - normala Care sunt prioritatile in managementul acestei paciente? Discutii: Prioritatile managementului Administreaza oxigen suplimentar Evalueaza efortul respirator si trateaza daca este necesar Controleaza semnele vitale si greutatea Incanularea unei vene periferice Test rapid de glicemie Examen fizic complet Evolutia cazului Dupa relatarile mamei, acest episod s-a repetat de mai multe ori Semne vitale: AV, 120; FR, 52 (neregulat); TA, 90/palpabil; T, 38oC; greutate, 12 kg Copilul prezinta o alta criza tonico-clonica generalizata Care sunt urmatorii pasi? Analiza cazului Benzodiazepinele ar trebui luate in considerare pentru controlul activitatii convulsive Ce fel de informatii aditionale ar trebui sa culegem privind acest episod? In ce mod este diferit acest episod convulsiv de celelalte? Care este istoricul lui? Care este medicatia curenta a pacientului? Evolutia cazului Dupa relatarile mamei, copilul prezinta convulsii de la varsta de 15 luni fara ca o cauza specifica sa fi fost identificata vreodata Medicatie curenta - carbamazepina Pacientul a mai fost spitalizat pentru convulsii S-a administrat o doza totala de 4 mg de lorazepam fr ns a opri episodul convulsiv Nivelul carbamazepinei oscileaza 52

Ce medicatie ar trebui utilizata acum, criza durand mai mult de 15 minute? Anticonvulsante Anticonvulsante Evolutia cazului Nivelul carbamazepinei este 2 g/mL (mic) Care ar fi motivele de a utiliza un nivel subterapeutic cu o medicatie pe termen lung? Motive de utilizare a dozelor subterapeutice de medicamente la copil Creterea Nerespectarea tratamentului Boli asociate Evolutia cazului Pacientul a primit doze de fenitoin si fenobarbital dar continua sa fie in criza Care ar fi urmatorii pasi? Managementul n Managementul Status Epilepticus Refractar Refractar

Consult neurologic Anestezie generala (inhalatorie) Urmat de anestezie generala IV Coma barbiturica

Evoluia cazului Pacientul este anesteziat si intubat Pacientul este internat n sectia de terapie intensiva pediatrica pentru monitorizare i tratament Concluzii Status Epilepticus Epilep Algoritm de tratament al pacienilor cu status epilepticus Asigurarea cailor aeriene, ventilaiei, i a perfuziei Controlul activitii convulsive Evaluai cauzele tratabile Consult neurologic Inducie rapid i intubaie dac este necesar Monitorizare EEG continu Cazul 4: Convulsii Febrile 4: Bieel de 2 ani, anterior sntos, este adus la Departamentul de Urgen de ctre mama lui dup un episod convulsiv, cu durata 1 minut petrecut la domiciliu A prezentat simptomatologie de ci aeriene superioare cu o noapte nainte. Actualmente are un aspect bun Ce am mai vrea sa aflam?

53

Discuie de caz: Convulsii Febrile Discuie caz: Febrile Se vor cuta aspecte relevante in anamneza si la examenul fizic Semne sau simptome de meningit Vrst fraged i fr surs infectioas Antibioterapie concomitent Convulsii febrile complexe Convulsii Febrile Concluzii Concluzii

De obicei benigne Copiii cu convulsii febrile prezint o inciden uor crescut de epilepsie comparativ cu populaia general (1% vs 0.5%). Factorii de risc pentru apariia convulsiilor febrile recurente includ vrstele mici la care a aprut primul episod convulsiv, prezentnd febr relativ sczut la primul episod de convulsii, antecedente heredo-colaterale de convulsii febrile la rude de gradul I i durata scazuta ntre instalarea febrei si aparitia episodului convulsiv. Pacienii care au toi cei 4 factori de risc prezinta o probabilitate de 70% de a dezvolta recurene. Pacienii fr factori de risc au o probabilitate de sub 20% de a dezvolta recurene De obicei pot fi externai

Varsaturile, diareea si deshidratarea la copil


Evaluare :gravitatea deshidratarii Evaluarea rapida Deshidratare clinic semnificativa daca > 2 semne sunt prezente Reumplere capilara > 2 sec Mucoase uscate Scaderea secretiei lacrimale Stare generala alterata Evaluare rapida Examen clinic: reumplerea capilara Examen clinic: orbite Examen clinic: mucoase uscate Deshidratarea Scaderea aportului Cresterea pierderilor Redistributia lichidiana Istoric Scaderea diurezei Aport alimentar oral deficitar 54

Pierderea in greutate documentata Diminuarea secretiei lacrimale Abordare sumara Deshidratarea este rezultatul final al varsaturilor si diareei Deshidratarea nu este cauzata exclusiv de varsaturi si diaree Cauze ce pun viaa n pericol dup etiologie i grupe de vrst etiologie SNC GI Infectioase Renale Endocrine / Metabolice Factori de mediu/ Toxice / Trauma Cauze renale Pot aparea la toate grupele de varsta Uropatie obstructiva Sindromul nefrotic Insuficienta renala Glomerulonefrita poststreptococica Sindrom hemolitic si uremic Cauze traumatice Pot aparea la toate grupele de varsta Copil agresat Arsuri Trauma TCC (hematom subdural) Leziuni de centura de siguranta (hematom duodenal) Factori de mediu/ Cauze toxice Pot aparea la toate grupele de varsta Insolatia Ingestie Aspirina Teofilina Digoxin Plumb (cronic) Fier Cauze la adolescenti Sarcina Alcoolul /drogurile Boli cu transmitere sexuala Abcese tubo-ovariene 55

Tulburari de alimentatie Anorexia nervoasa Bulimia Alte cauze Torsiunea de testicul Torsiunea de ovar Deshidratarea: cauze benigne Reducerea aportului alimentar Varsaturi (gastroenterocolitele acute) Durere Stomatite Faringite Diareea: cauze benigne Infectioase (de obicei) Schimbari ale dietei Supraalimentatia Asocierea de antibiotice Deficitul de lactoza Varsaturi: cauze benigne Normal regurgitatia Reflux Migrena Post-tusive Infectii respiratorii Post instilatii nazale Astm /afectiuni respiratorii reactive Decizii de diagnostic Stare generala alterata? Abdomen acut chirurgical? Masa abdominala? Febra? Diaree sangvinolenta? Calatorii recente? Decizii de diagnostic Durere abdominala? Antibiotice anterior? Paloare? Purpura? Hematurie? Examene imagistice 56

Ecografia Invaginatie Stenoza pilorica Apendicita CT Trauma craniana / abdominala Ocluzie intestinala Examene imagistice Radiografia toracica efectuat n ortostatism sau n ezut Perforatia GI Radiografii abdominale diverse incidene Ocluzia intestinala Enterocolita necrozanta Stenoza pilorica Volvulus Investigatii de laborator Sumar de urina & urocultura Densitatea Hematurie Piurie Hemoleucograma Trombocitele Anemia Investigatii de laborator Biochimia Functia renala Electrolitii Anomalii congenitale Examenul scaunului Oua si paraziti Coprocultura (nu in enteritele comune) Hemoragii oculte (Guaiac) Consulturi Chirurgie generala Ginecologie Urologie Toxicologie/ medicina legala Ameliorarea starii pacientului Durerea este controlata? 57

Febra a scazut? Varsaturile s-au oprit? Diareea este sub control? Ati linistit pacientul? Ati explicat apartinatorilor la ce sa se astepte in continuare? Satisfacerea pacientului Ati explicat tratamentul suportiv de urmat la domiciliu? Medicatie /doze de administrare? Ati explicat de ce (nu) au fost prescrise antibiotice? Ati dat instructiuni clare de revenire? De retinut Diagnosticul de gastroenterita implica obligatoriu prezenta enteritei Varsaturile izolate fara diaree necesita o investigare amanuntita. De retinut Timpul este un mijloc util de diagnostic Internare pentru examinari abdominale repetate Externare, reevaluare dupa 6-8 ore Avertizari in ceea ce priveste apendicita la toti pacientii externati la domiciliu

58