1

CURS NR.6
BOALA CELIAC (ENTEROPATIA GLUTENIC, SPRUE NETROPICAL) DEFINITIE:sd. de malabsorbie caracterizat prin diaree dup alimente ce conin gluten (gru). CAUZA: Boal genetic cu mecanism imunologic, constnd ntr-o intoleran a mucoasei jejunale la gliadin (peptid rezultat din degradarea glutenului). Apar atrofii ale vilozitilor i microvililor mucoasei jejunale, cu malabsorbie pentru glucide, lipide i proteine. SIMPTOME FUNCTIONALE:: Debut n copilrie, la 6 luni (cu diversificarea alimentaiei). Remisiune la 5-7 ani. Se manifest din nou la adult, la 30 ani (sprue nostras), dar cu simptome mai discrete. -diaree cu steatoree -ntrziere n cretere, respectiv scdere n greutate la adult -anemie -dermatit herpetiform -n forme severe: malnutriie (edeme hipoproteice, atrofii musculare, osteomalacie, tulb.neurologice) PROBE BIOLOGICE: -anemie cu micro-i macrocite (prin malabsorbie de fier i acid folic) -anticorpi anti-gliadin -forme severe: hipo-proteinemie EXAMENE PARACLINICE: 1.Proba cu gluten: se administreaz oral 50 g gluten; se accentueaz steatoreea. 2.tubajul jejunal i biopsia de mucoas :atrofia vilozitilor jejunale microvililor. SPRUE TROPICAL: sd. de malabsorbie de etiologie necunoscut. Boal endemic n zonele tropicale din Asia, India, Indonezia, America de Sud, cu perioade de epidemii. Se manifest printr-un sd. sever de malabsorbie, cu malnutriie. Posibil etiologia infecioas: rspunde la Tetraciclin. BOALA WHIPPLE Boal de etiologie necunoscut, posibil infecioas, caracterizat prin diaree cronic, artite, uneori cu afectare pulmonar, cardiac i cerebral.

i a

Histologic: infiltrarea mucoasei intestinale cu macrofage ce conin material PAS pozitiv. In microscopia electonic se evideniaz bacili neidentificai care nconjoar macrofagele.. Rspunde la tratament cu Cloramfenicol. DEFICITUL DE LACTAZ: sd. de malabsorbie datorat unui deficit al secreiei intestinale de lactaz. Poate fi congenital (permanent) sau dobndit (temporar): dup enterite acute sau lambliaz. Simptome funcionale: dup consum de lapte apar: -crampe dureroase abdominale, -borborigme, -diaree cu caracter de fermentaie. Simptomele dispar la oprirea consumului de lapte. Examen obiectiv: abdomen meteorizat, cu sensibilitate moderat la palpare, mai ales n fosa iliac dreapt. Paraclinic: 1.Test de toleran la lactoz 2.Biopsia jejunal RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC (RCH) DEFINITIE:boal inflamatorie nespecific, caracterizat prin leziuni ulcerohemoragice ale mucoasei colonului i rectului. CAUZA: necunoscut.Incriminate tulburri imunologice i ereditatea. Mai frecvent la vrste de 20-40 ani. Afecteaz egal ambele sexe. EXAMEN CLINIC: A.SIMPTOME FUNCTIONALE: Generale: -astenie -anorexie -scdere n greutate -n formele grave: febr,tahicardie -n formele prelungite: denutriie Locale: -colici abdominale -n abdomenul inferior, flanc i fosa iliac stng -diaree cu snge, mucus i puroi -tenesme rectale

B.SEMNE OBIECTIVE: Paloare, slbire. In formele prelungite: edeme hipoproteice, topirea maselor musculare. Abdomen:sensibil la palpare n flancul stng ("coarda colic") i n fosa iliac stng (sigmoidul) -n forme severe, cu dilataie acut toxic a colonului: timpanism exagerat i zgomote hidro-aerice n flancul stng -cnd leziunile inflamatorii ajung la peritoneu: apar semne de iritaie peritoneal (hiperestezie cutanat i aprare muscular): indic risc de perforare intestinal Tueul rectal:-sfincter anal spastic (datorit durerii) -prezena de snge n rect (rectoragie) PARACLINIC: Probe biologice: -sd. inflamator (VSH crescut, alpha 2-globuline crescute, numr de leucocite crescut) -anemie microcitar (pierderi de snge) -hipoproteinemie Explorri imagistice: 1.Rectosigmoidoscopia: leziuni uniforme i continue ale mucoasei -mucoasa inflamat, friabil, sngereaz la atingere -ulceraii superficiale i abcese -n lumen: snge,mucus i puroi -n forme prelungite: pseudopolipi inflamatori 2.Irigografia:semne caracteristice -edem de mucoas:calibrul colonului ngustat, cu haustre terse, relief neregulat -ulceraii de mucoas:spiculi, contur neregulat al colonului -pseudopolipi: imagini lacunare parietale-aspect de"hart geografic" -n formele vechi: microcolie (colon ngustat i scurtat, fr haustraii) 3.Biopsia de mucoas: -inflamaie superficial i difuz, cu infiltrat inflamator cronic -criptabcese Evolutia este cronic, cu perioade lungi de remisiune ntrerupte de exacerbri. Formele severe pot evolua spre deces prin complicaii: -hemoragie digestiv inferioar, masiv

-perforaie intestinal -malignizarea pseudopolipilor -megacolon toxic (dilataie acut, ce poate fi urmat de:perforaie i septicemie) -denutriie i dezechilibre grave hidro-electrolitice i acidobazice BOALA CROHN (ENTERITA REGIONAL) DEFINITIE:boal inflamatorie cronic, nespecific, cu caracter granulomatos, necrozant i fibrozant,.ce poate afecta orice segment al tubului digestiv, dar se localizeaz cu predilecie la nivelul ileonului terminal CAUZA: necunoscut.Posibile: predispoziie ereditar sau tulburri imunologice. Apare mai frecvent la brbai de 20-40 ani. EXAMEN CLINIC: A.SIMPTOME FUNCTIONALE: Generale: -astenie -anorexie -subfebriliti -scdere ponderal Locale: -intoleran la lapte i alte alimente -durere abdominal colicativ n fosa iliac dreapt sau peri-ombilical -diaree alternnd cu scaune normale sau constipaie: -steatoree: n formele cu ileit -diaree cu snge: cnd este afectat i colonul B.SEMNE OBIECTIVE: General :paloare,slbire Ap.digestiv: -cavitate bucal:ulceraii, afte -abdomen: mpstare i durere la palpare n fosa iliac dreapt; uneori se simte o formaiune tumoral n fosa iliac, dat de ansele intestinale aglutinate sau de un abces local -tueu rectal: inflamaie anal, fisuri, abcese perianale (n formele cu afectarea colonului) PARACLINIC: Probe biologice: -sd. inflamator:VSH crescut, numr de leucocite crescut

-sd. anemic: anemie microcitar (prin pierderi de snge) sau macrocitar (prin malabsorbia acidului folic) -hipoproteinemie :n formele severe Explorri imagistice: 1.rectosigmoidoscopia: mucoasa normal de obicei sau afectat (inflamat i hemoragic: se face biopsie) 2.colonoscopia: zone afectate alternnd cu zone normale -leziuni inflamatorii ale mucoasei: pot fi dispersate (insulare) sau difuze -ulceraii de diferite profunzimi: n "pietre de pavaj" -fistule, abcese Biopsia de mucoas evideniaz: inflamaie ce cuprinde toate straturile mucoasei; hiperplazie limfatic; granuloame inflamatorii necazeoase (cu celule gigante Langhans); criptabcese. 3.Examinarea radiologic baritat,la 3 ore dup ingestia bariului: modificri ale ileonului: -ulceraii de mucoas ("n pietre de pavaj") , fistule (spiculi )i ngustri ale lumenului: stenoze rigide 4.Irigografia: ulceraii ale mucoasei i ngustri ale lumenului colonului EVOLUTIA: lung, cu perioade de remisiuni i exacerbri COMPLICATII: 1.abcese, fistule 2.crize de subocluzie 3.peritonite, septicemii:prin perforaie intestinal 4.sd. de malnutriie prin malabsorbie: n formele cu diaree prelungit SD. RECTOSIGMOIDIAN DEFINITIE: sindrom clinic caracterizat prin: -dureri abdominale -tenesme rectale -eliminare de scaune cu mucus, snge i puroi CAUZE: 1.diarei acute i cronice, nespecifice 2.dizenteria bacilar (Shigella ) 3.rectocolita ulcero-hemoragic 4.boala Crohn distal 5.neoplasmul rectosigmoidian

EXAMEN CLINIC: A.SIMPTOME FUNCTIONALE: 1.durere abdominal: de obicei n fosa iliac stng, cu caracter colicativ 2.tenesme rectale: senzaii de arsur anal, cu iradiere n perineu, pelvis sau sacru, asociat cu senzaie imperioas de defecare, dar urmat de eliminarea unei cantiti mici de mucus. 3.diaree cu snge, mucus i puroi -n formele cu afectarea colonului: sngele este amestecat cu snge ,mucus i puroi -n formele cu afectare doar a rectului: scaunul poate avea consisten normal i este nvelit de un manon de snge, mucus i puroi. B.SEMNE OBIECTIVE: -coard colic, sensibil, palpabil n fosa iliac stng -formaiune tumoral palpabil n fosa iliac stg: neoplasm sigmoid -metastaze hepatice: hepatomegalie neregulat, icter -tueu rectal: sfincter anal spastic,dureros.Pe mnu rmn: snge, mucus i puroi. EXPLORRI PARACLINICE: Probe biologice:sd. inflamator,sd. anemic,hipo-K pl.(diaree) Explorri imagistice: anuscopia, rectosigmoidoscopia, colonoscopia, biopsia de mucoas, irigografia Examenul coprologic, coprocultura EVOLUTIA: depinde de boala de baz

SEMIOLOGIA BOLILOR FICATULUI

Anamneza: A. DATELE PERSONALE ALE BOLNAVULUI: - vrsta: copilrie- ictere congenitale, prin tulb. de captare, conjugare sau excreie a bilirubinei - hepatite acute virale cu virus A: evol. benign. adolesceni i aduli: - hepatite virale: HVA, HVB, virus delta, HCV; mononucleoza infecioas; v. citomegalic - hepatite toxice: alcool, medicamente;

- hepatite cronice, ciroza hepatic vrstnici: - cancer primitiv sau metastatic al ficatului - hepatite cronice, ciroza hepatic - sexul: femei: mai frecvente hepatitele cronice colestatice, primitive sau secundare brbai: mai frecvente ciroza alcoolic i cancerul hepatic -profesia: medicii i personalul sanitar: predispui la nfecii cu virusuri hepatitice B, C, delta; industria lacurilor i vopselelor: predispui la hepatite toxice zootehnie: predispui la zoonoze (letospiroza, chistul hidatic hepatic) - regiunea geografic: cltoriile n Asia sau Africa pot fi urmate de contractarea unor boli tropicale cu tropism hepatic (schizostomiaza, Leishmanioza) B. SIMPTOME FUNCIONALE LOCALE I GENERALE: LOCALE: - sd. dispeptic hepato-biliar - hepatalgia - sd. ascito- edematos - sd. icteric - sd. hemoragipar GENERALE: - scderea ponderal - sd. febril - sd. asteno-vegetativ - sd. neurologic - tulb. endocrine - manif. cutanate nespecifice C. ISTORICUL BOLII: - debut acut: hepatitele acute, infecioase sau toxice insidios: hepatitele cronice, ciroza hepatic, tumorile hepatice. - evoluia: regresiv, spre vindecare complet. HVA spre cronicizare: HVB, HCV D. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE:

- boli hepatice ereditare: icterele familiale prin deficite enzimatice, colestaza recurent familial (boala Byler) - boli cu predispoziie ereditar: ficatul polichistic, cancerul hepatic primitiv - boli cu contagiune n cadrul familiei : hepatitele infecioase E. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: - boli infecioase acute: hepatite virale acute, leptospiroze, mononucleoza infecioas - boli infecioase cronice, cu afectare secundar a ficatului: TBC, sifilis; - supuraii cronice (pulmonare, osteomielita ): fav. amiloidoza hepatic; - boli card-vasculare: valvulopatii mitrale, tricuspidiene, insuficiena cardiac, pericardita cronic constrictiv hepatomegalie de staz ciroza cardiac; - boli digestive nsoite de hepatite cronice satelite: colecistita cronic litiazic, boala ulceroas, pancreatita cronic, RCH, b. Crohn; - toxice medicamentoase hepatite toxice: anestezice, hidrazida, tetraciclina, eritromicina, paracetamolul; - intoxicaii voluntare sau involuntare cu: tetraclorura de carbon, metale grele, insecticide organofosforice ; - intoxicaii alimentare: cu ciuperci; -manevre de contaminare cu v. hepatitice: transfuzii de snge, extracii dentare, tatuaje etc. F. CONDIII DE VIA I DE MUNC: - expunerea profesional la infecii sau toxice hepatice -locuine insalubre: fav. hepatitele infecioase; - traiul n colectivit: internate, coli, cazarme- fav. mici epidemii de hepatit infecioas; - consumul cronic de alcool: favrizeaz hepatopatia etanolic.

SIMPTOME FUNCIONALE
1.SINDROMUL DISPEPTIC HEPATO-BILIAR:

-inapeten -gust amar matinal -balonri post-prandiale, flatulen -dureri moderate n hipocondrul drept -intoleran pentru alimente colecistochinetice: ou, smntn, ciocolat, etc. - tulburri de tranzit: constipaie, diaree, 2.HEPATALGII: prin excitarea terminaiilor senzitive din capsula lui Glisson, n caz de distensie a acesteia. Se manifest prin jen sau disconfort n hipocondrul drept, uneori accentuate de efort. 3. SD. ASCITO-EDEMATOS: n ciroza hepatic. -ascita: const n acumulare de lichid n cavitatea peritoneal, producnd distensia sub tensiune a abdomenului, cu aspect de abdomen "n desag" (ortostatism) sau "de batracian" (clinostatism). Apare n cadrul sindromului de hipertensiune portal din ciroza hepatic, precednd apariia edemelor. - edemele sunt albe, moi, cu godeu persistent. Apar prin hiperaldosteronism cu retenie hidrosalin sau prin hipoproteinemie, cnd albuminele plasmatice scad <2,5 g%. 4. SD. ICTERIC: coloraia galben a tegumentelor i sclerelor,datorit depunerii de bilirubin, la creterea concentraiei plasmatice ale acesteia la valori de peste 1 mg %. Subicter:la valori ale bilirubinei de 1-5 mg%. Icter: la valori ale bilirubinei de>5mg%. Icterul de cauz hepatocelular este un icter congestiv (rubin) , cu nuan roz. Se ntlnete n afeciuni hepatice parenchimatoase: hepatite acute, cronice, ciroza hepatic. Icterul colestatic, verdin: n hepatite colestatice i ciroza biliar primitiv. 5. SD. HEMORAGIPAR: n ciroza hepatic, prin trombocitopenie I scderea sintezei hepatice a fact. de coagulare. -discret: gingivoragii, echimoze spontane, purpur -grav: hemoragie digestiv superioar (hematemez, melen)-prin rupturi de varice esofagiene; rectoragii prin rupturi de hemoroizi secundari hipertensiuii portale

10

SIMPTOME GENERALE
1ANOREXIE, SCDERE PONDERAL: n hepatite acute i cronice, ciroza hepatic. 2. SD. FEBRIL: n inflamaii i infecii hepatice: - abces hepatic - hepatite acute virale - cancer hepatic Subfebriliti: n hepatita cronic agresiv, ciroza hepatic. 3. SINDROM ASTENO-VEGETATIV: -astenie -somnolen -tulburri de concentrare -irascibilitate 2. SD. NEUROLOGIC: n ciroza hepatic -tulburri neuro-psihice din encefalopatia porto-cav: agitaie psiho-motorie, halucinaii, delir sau obnubilare, fllapping tremor, stare confuzional, com. 3.TULBURRI ENDOCRINE: prin alterarea metab. H. androgeni i estrogeni, n ciroza hepatic -ginecomastie, atrofii testiculare: la brbaii -amenoree: la femei 4. MANIFESTRI CUTANATE NESPECIFICE: - stelue vasculare, eritroza palmar, teleangiectazii: n ciroza hepatic - xantoame, prurit: n hepatite colestatice, ciroza biliar primitiv. - manifestri cutanate alergice: B.EXAMEN OBIECTIV GENERAL:: Starea de nutriie: afectat n faze avansate ale hepatopatiilor cronice (denutriie,caexie) Examenul tegumentelor i mucoaselor: Modificri cutaneo-mucoase n ciroza hepatic: vezi ciroza hepatic Modificri cutanate n tezaurismoze: -coloraie brun-roietic n hemocromatoz ("diabet bronzat") -inel brun-verzui peri-cornean (Kayser-Fleischer) n degenerescena hepatolenticular (boala Wilson) Tesut celular subcutanat: edeme albe, moi, pufoase - n ciroza hepatic. Sistem muscular: atrofii musculare n ciroza hepatic decompensat

11

Examenul abdomenului: - hepatomegalie dureroas: - hepatite acute - ficatul de staz: coexist cu jugulare turgescente, reflux hepatojugular, edeme - cancerul hepatic - abcesul heptic - icterul obstructiv (mecanic) - hepatomegalie nedureroas: - ciroza hepatic - b. polichistic hepatic - tezaurismoze hepatice - lues - splenomegalie: n ciroza hepatic Hepatomegalia:caractere i cauze EXAMENUL OBIECTIV AL FICATULUI: prin palpare i percuie Marginea superioar a ficatului: se determin prin percuie -pe linia medioclavicular dreapt este situat n spaiul V intercostal (la marginea coastei a VI-a) -pe linia axilar medie dreapt: este situat la nivelul coastei a VII-a -pe linia scapular: este situat la nivelul coastei a XI-a. Coborrea marginii superioare hepatice cu 1-2 spaii intercostale: -n inspir profund (fiziologic) -emfizem pulmonar -pneumotorax,pneumonii bazale,pleurezii masive -pericardite exudative -ptoz hepatic prin stare de slbire sau la la femei multipare Urcarea marginii superioare hepatice cu 1-2 spaii intercostale: -cauze toracice: dup pneumectomii, paralizii de hemidiafragm drept -cauze abdominale: -sarcin (fiziologic) -meteorism accentuat -lichid de ascit -tumori abdominale Imposibilitatea determinrii prin percuie a marginii superioare: -condensri pulmonare ale lobului inferior -revrsate lichidiene pleurale sau pahipleurite drepte bazale

12

Dispariia matittii hepatice, care este nlocuit de sonoritate sau chiar de timpanism: -pneumoperitoneu (perforaie de organ cavitar) -aerocolia flexurii hepatice a colonului -sd. Chilaiditi (interpunerea colonului ntre ficat i diafragm) -situs inversus: matitatea hepatic apare n hipocondrul stng Marginea inferioar a ficatului: se determin prin palpare mono-sau bimanual -bolnavul n decubit dorsal, cu trunchiul uor ridicat, pentru a relaxa musculatura abdominal -medicul n dreapta bolnavului Palpare bimanual prin glisare: minile alturate plasate n hipocondrul drept, palmele n contact cu tegumentul abdominal, vrful degetelor la civa centimetri sub rebordul costal. Se exercit o uoar apsare cu falangele distale ale degetelor i se invit bolnavul s inspire. Se simte cum marginea inferioar a ficatului coboar n inspir. Palpnd prin "alunecare", vrfurile degetelor, mpreun cu tegumentul subjacent, se apropie de ficatul ce coboar n inspir. Palpare bimanual prin balotare :mna dreapt plasat n hipocondrul drept, iar mna stng n lomba dreapt. Cu mna stng se ridic ficatul dinspre dorsal spre ventral, spre mna dreapt care palpeaz . Palpare monomanual prin acroaj: - bolnavul n decubit dorsal sau lateral stng -mna dreapt a examinatorului fcut "cu" ncearc s "agae" marginea inferioar a ficatului ce coboar n inspir, ptrunznd cu vrful degetelor sub rebordul costal drept . In mod normal: marginea inferioar a ficatului se proiecteaz la nivelul rebordului costal, pe linia medioclavicular dreapt i devine palpabil n epigastru, avnd un traiect oblic ascendent spre rebordul costal stng. Marginea inferioar a ficatului poate s nu fie palpabil datorit obezitii, tonusului crescut al muchilor drepi abdominali sau datorit lichidului de ascit. In caz de dubii, se ncearc delimitarea prin percuie, dinspre flancul drept spre hipocondrul drept, seziznd trecerea de la sonoritate la matitate. Marginea inferioar a ficatului este normal ngust,neted i indolor.Ea apare ascuit n ciroza hepatic i amiloidoz, rotunjit n ficatul de staz, hepatit sau steatoz hepatic, nodular n caz de metastaze hepatice sau ciroza hepatic macronodular.

13

Diametrul prehepatic ():se msoar ntre marginea superioar i cea inferioar, pe linia medioclavicular dreapt. Normal:=9-11 cm. Hepatomegalie: >12 cm. Ficat atrofic:<8 cm False hepatomegalii: ficat ptozat (coboar i marginea superioar) sau basculat (mpins de formaiuni din vecintate). Exist o variant fiziologic,de alungire pseudotumoral a lobului hepatic drept spre flancul drept, numit "lob Riedel" . Datele ce trebuiesc consemnate la examenul obiectiv al ficatului sunt: localizarea (numr de cm sub rebordul costal drept), caracterele marginii inferioare, diametrul prehepatic pe linia medioclavicular dreapt Ficatul normal este moale, neted i indolor. In caz de hepatomegalie se apreciaz:consistena, suprafaa, sensibilitatea, pulsaiile hepatice i refluxul hepato-jugular. -consistena ficatului : moale (hepatite acute) ferm (steatoza hepatic, hepatite cronice) dur (ciroza hepatic) extrem de dur ("ca piatra"): metastaze hepatice elastic (renitent): hepatomegalia de staz vascular, chist hidatic, abces hepatic -suprafaa ficatului: -neted: hepatite acute i cronice, steatoza hepatic, ficatul de staz -neregulat:neregulariti mici-ciroza hepatic micronodular neregulariti mari: -ciroza hepatic macronodular -cicatrici mari hepatice (sifilis teriar) -metastaze hepatice -tumori hepatice primitive -chiste hidatice hepatice -sensibilitatea la palpare a ficatului: apare datorit distensiei rapid instalate a capsulei lui Glissons sau datorit unor procese inflamatorii hepatice: hepatomegalia de staz vascular, hepatite acute i cronice, angiocolite, abcese hepatice, neoplasm hepatic -pulsaiile hepatice (expansiuni sistolice ale ficatului): se datoreaz unei insuficiene valvulare tricuspidiene -refluxul hepato-jugular: apare n hepatomegalia de staz vascular. Compresiunea manual exercitat pe ficat provoac accentuarea turgescenei jugularelor, prin mpingerea sngelui spre ventriculul drept insuficient.

14

Tipuri de hepatomegalii: HEPATOMEGALIA DE STAZ VASCULAR: -hepatomegalie regulat -marginea inferioar rotunjit -consisten elastic -sensibil prin distensia capsulei Glisson (durerea se poare accentua la eforthepatalgie de efort) -asociat cu turgescena venelor jugulare i cu reflux hepato-jugular. Apare n :insuficiena cardiac congestiv,insuficien cardiac hipodiastolic (fibrilaie atrial cu ritm rapid),pericardite exudative sau constrictive,stenoza tricuspidian. HEPATOMEGALIA DE COLESTAZ: -hepatomegalie regulat -marginea inferioar rotunjit sau ascuit (ciroza biliar) -se asociaz n mod caracteristic cu icter Apare n obstrucii biliare intrahepatice (ciroza biliar primitiv ) sau extrahepatice (litiaza coledocian). HEPATOMEGALIA INFILTRATIV: -hepatomegalie regulat -marginea inferioar rotunjit sau ascuit -consisten ferm -suprafa neted -nedureroas Apare n: -steatoza hepatic (la alcooloci i diabetici) -tezaurismoze (amiloidoz,glicogenoze,hemocromatoz) -boli de sistem (leucoze,limfoame,hematopoez extramedular) -afeciuni granulomatoase (tuberculoz,sarcoidoz) HEPATOMEGALIA INFECTIOAS: -hepatomegalie regulat,cu suprafa neted -marginea inferioar rotunjit -consisten moale -sensibil Apare n hepatita acut viral,toxic etc. In hepatitele acute fulminante ,cu distrugere rapid i masiv a parenchimului hepatic,ficatul scade n dimensiuni (atrofia galben acut,cu prognostic sever).

15

HEPATOMEGALIA TUMORAL: -hepatomegalie neregulat -marginea inferioar neregulat,nodular -consisten foarte dur: cartilaginoas sau lemnoas -dureroas Apare n neoplasme hepatice primitive sau secundare (metastaze) HEPATOMEGALIA CHISTIC: -hepatomegalie neregulat -marginea inferioar rotunjit -consisten elastic,renitent -nedureroas Apare n chistul hidatic hepatic,boala polichistic etc. HEPATOMEGALIA INFLAMATORIE: -hepatomegalie regulat -marginea inferioar rotunjit -consisten ferm -sensibilitate moderat Apare n hepatita cronic. HEPATOMEGALIA DIN CIROZA HEPATICA HIPERTROFIC: hepatomegalie regulat (ciroza etanolic) sau neregulat (ciroza posthepatitic) -marginea inferioar ascuit,uneori nodular -consisten dur -nedureroas In ciroza hepatic atrofic:ficatul este de dimensiuni mici,uneori este accesibil palprii doar marginea inferioar n epigastru,n inspir.Alteori ficatul mic i scleros nu poate fi palpat. Auscultaia ficatului: poate evidenia o frectur peritoneal de perihepatit sau prezena unui suflu sistolic datorat unui hemangiom la suprafaa ficatului. SPLENOMEGALIA:CARACTERE SI CAUZE EXAMENUL OBIECTIV AL SPLINEI: Splina normal nu este palpabil. Are o form ovoidal,cu axul lung paralel cu coasta a X-a.Se proiecteaz ntre coastele IX i XI,unde poate fi percutat pe o lungime de 9-11 cm i o lime de 4 cm ..Este mobil cu micrile respiratorii, cobornd n inspir.

16

Mod de examinare: Palpare bimanual:bolnavul n decubit dorsal,cu trunchiul uor ridicat i genunchii flectai .Medicul aflat la dreapta bolnavului,plaseaz mna stng n hipocondrul stng:,iar mna dreapt n lomba stng i invit bolnavul s inspire adnc (fig.21). Palpare monomanual (Chiray-Pavel):bolnavul n decubit lateral drept,cu genunchii flectai i braul stng deasupra capului.Mna dreapt a medicului ptrunde prin "acroaj",cu degetele flectate,sub rebordul costal stng ,iar bolnavul este invitat s inspire adnc.. Percuie:bolnavul n decubit lateral drept.Percuia se face de sus n jos,pe linia axilar medie, anterioar i posterioar (fig.43). Auscultaie: frectur splenic n caz de perisplenit (infarct splenic,abces splenic) Splina devine palpabil numai n caz de splenomegalie. In acest caz apreciem:gradul splenomegaliei,consistena,suprafaa i sensibilitatea splinei (fig.44). Gradul splenomegaliilor: Grad I (uoar): se palpeaz numai polul inferior al splinei i numai n inspir. Grad II (moderat) :se palpeaz polul inferior al splinei att n inspir ct i n expir.,pn la o distan <3cm sub rebordul costal stng. Gradul III (medie):polul inferior al splinei palpabil la >3cm sub rebordul costal,dar nu depete orizontala ce trece prin ombilic. Gradul IV (mare):polul inferior al splinei ntre orizontala ce trece prin ombilic i cea care trece prin spina iliac antero-superioar. Gradul V (gigant):polul inferior al splinei palpabil sub orizontala ce trece prin spina iliac antero- superioar. Splenomegalii moderate apar n: -boli infecioase (septicemii,endocardit infecioas,mononucleoz infecioas,malarie etc) -boli imunologice (lupus eritematos sistemic,poliartrit reumatoid -sd.Felty,purpur trombocitopenic idiopatic,sarcoidoz etc) Splenomegalii medii: -boli de sistem:limfoame Hodgkiniene i non-Hodgkiniene,leucemii limfatice cronice

17

-anemii hemolitice:sferocitoza ereditar,talasemie,anemii hemolitice imunologice -sd. de hipertensiune portal (splenomegalia congestiv):ciroza hepatic,tromboz de ven port -infecii cronice:-malarie,tuberculoz,sifilis -afeciuni splenice primare:abces,chist hidatic,hematom prin ruptur Splenomegalii mari: -afeciuni hematologice cu hematopoez extramedular -mielom multiplu,metaplazie mieloid cu mieloscleroz,leucemii acute,limfosarcom -afeciuni metabolice infiltrative:amiloidoza,boala Gaucher,boala NiemannPick Splenomegalie gigant: n leucemia mieloid cronic Consistena splinei: -moale: splenomegalii congestive,infecioase,hemolize acute -ferm:splenomegalii infiltrative,limfoame,metaplazii mieloide,leucemii,sarcom spenic -elastic:chist hidatic,abces splenic Suprafaa: neted neregulat,cu creneluri: leucemii,malarie,TBC,chiste,tumori splenice Sensibilitatea:nedureroas dureroas:infarct splenic,abces splenic