III.32.

Cistostomia (13)
- interventia chirurgicala prin care se realizeaza o comunicare directa, temporara sau
definitiva, intre vezica urinara si exterior.

ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. VEZICA URINARĂ, rezervor care asigura spatiul dintre mictiune,

- organ unic, nepereche si median, extraperitoneal,
- pelvin sau abdomino-pelvin, dupa starea de vacuitate sau de plenitudine in care se afla.
Dimensiuni:
- 11-12 cm, diametral vertical,
- 8-9 cm transversal
- 6 - 7 cm diametral antero-posterior,
- cu o capacitate medie de 4 - 500 ml,
Forma aproximativa a unei piramide sau a unui ovoid careia i se descriu:
- varful, orientat in sus si inainte, legat de ombilic prin ligamentul ombilical median,
- uraca, vestigiu al canalului alantoidian;
- fata superioara, in raport intim cu peritoneul, de forma triunghiulara, cuprinsa intre uraca si
implantarile ureterale;
- doua fete: laterale si inferioare
- baza vezicii, care corespunde punctului celui mai decliv,
- colul vezical, se continua cu uretra, are forma triunghiulara, intre implantarea celor doua
uretere si a uretrei.

B. LOJA VEZICALĂ este alcatuita astfel:

1. Anterior:
- oasele pubiene, realizand simfiza pubiana,
- extremitatea distala a muschilor drepti abdominali
- peritoneul, reflectat de pe fata posterioara a peretelui abdominal anterior, pe peretele
superior al vezicii.
2. Posterior:
- spatiul recto-vezical (la barbat),
- spatiul utero-vezical (la femeie).
3. Superior: peritoneul.
4. Inferior:
- prostata (la barbat)
- vaginul și diafragmul uro-genital (la femeie).
5. Lateral: mușchii obturatori si ridicatorii anali.
6. Elementele de mai sus explica și rapoartele cu organele abdominale și pelvine.

C. SPAȚIUL RETRO-PUBIAN sau PREVEZICAL, prin care se realizeaza accesul asupra

vezicii, este delimitat de:
1. Peretele abdominal anterior captusit de fascia transversalis, continuat cu planul osos al
regiunii
2. Fascia ombilico-prevezicala, condensare fibroasa de forma triunghiulara, cu varful la
ombilic si cu baza coborand pana la nivelul planșeului pelvin.
- intre cele doua planuri, spațiul menajat, spațiul lui RETZIUS, este cheia accesului asupra
fetei anterioare a vezicii.

D. VASCULARIZAȚIA
ARTERELE realizeaza 4 pediculi:
1. Pediculul superior - vezicala superioara, din ombilicala,
2. Inferior - vezicala inferioara, din iliaca interna,
3. Pediculul anterior - vezicala antero-inferioara, din rusinoasa interna si epigastrica

1
4. Pediculul posterior - din rectala mijlocie (la barbat), uterina sau vaginala (la femeie).
Cei patru pediculi, realizeaza un adevarat plex arterial, de unde se desprind ramuri pentru
toate tunicile vezicale.
V E N E L E rezulta din mai multe retele care se varsa, mai ales, in plexul venos de la baza
vezicii, larg anastomozat cu venele organelor vecine, prostato-rectale (la barbat) sau utero-
vaginale (la femeie).
L I M F A T I C E L E converg catre :
1. Ganglionii iliaci interni, externi sau comuni si spre
2. Ganglionii aortici.

OBIECTIVE Și PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenției - realizarea unei derivații cat mai directe și complete
a continutului vezical la exterior.
PRINCIPIILE unei cistostomii corecte;
• Ca orice stoma trebuie sa realizeze o evacuare completa a organului, fara menajarea unor
zone "joase" sau a unor funduri de sac stagnante.
• Planurile vezicale trebuie aduse cat mai aproape de tegument, in așa fel incat intre peretele
vezical și piele, sa se interpuna cat mai putine tesuturi.
• Cistostomia trebuie sa fie cat mai bine plasata in raport cu planul parietal abdominal si cu
elementele structurale ale vezicii (col vezical, orificii ureterale etc.).
• Stomia trebuie sa fie etansa pentru a impiedica infiltrarea urinoasa a planurilor si tesuturilor
din vecinatate.
• Trebuie sa se preteze la o cateterizare simpla, cu o tubulatura simpla (tub comun / Pezzer).
• Cistostomia trebuie sa permita accesul facil in cavitatea vezicala, in caz de necesitate
(extragere de calculi, resturi de sonde etc.).
• Cistostomia trebuie sa permita, dupa caz, o interventie ulterioara la nivelul vezicii și să
poata fi suprimata spontan sau cu prețul unei interventii minore.
• Cistostomia poate avea un caracter temporar sau definitiv.

INDICAȚII Și CONTRAINDICAȚII

INDICAȚIILE se refera la situatiile care, in general, reclama o "stomie" oarecare:

1. Afecțiuni care cer punerea in repaus functional a vezicii
2. Situații ce impun scurt-circuitarea traiectului subvezical al urinii, aflat in stare de
incompatibilitate anatomica sau funcționala.

A. CISTOSTOMIA TEMPORARA, are indicații mai numeroase și se refera la:

1. Infecțiile urinare severe in care, alaturi de celelalte mijloace terapeutice, suprima unul
dintre factorii cei mai important ai infectiei urinare, STAZA.
2. Diferite interventii urinare pot fi incheiate cu o cistostoma care are rolul de protectie a unor
suturi, favorizare a vindecarii unor suprafețe crude, etc.:
a. adenomectomia transvezicala,
b. calculoza vezicala,
c. rezecția colului vezical,
d. cistectomiile parțiale,
e. intervențiile plastice uretrale,
f. reimplantarile ureterale etc.
3. Hemoragiile vezicale de diverse etiologii pot reclama cistostomia, pentru evacuarea mai
corecta a cheagurilor.
4. Traumatismele diverse, cu componentă vezicală sau uretrală : fracturi de bazin, leziuni
intraoperatorii etc.
5. Bolnavi in stare biologică precară, care nu pot suferi, pentru moment, interventii de
amploare.

2
B. CISTOSTOMIA DEFINITIVA se impune in cazurile de:
1. Vezică neurologică: traumatică sau de altă natura.
2. Afecțiuni inoperabile, neoplasme extinse etc.
3. Afecțiuni cu risc biologic major și ireversibil.
Multe din indicațiile cistostomiei au fost reconsiderate, pe masura generalizării unor tehnici
chirurgicale moderne : rezecții endoscopice, litotriții etc.
CONTRAINDICAȚIILE - legate de faptul că nu poate fi negată realitatea unei adevarate
infirmitați (chiar temporare), pe care cistostomia o reprezinta;
- in consecință, atunci cand avem posibilitatea rezolvarii unor situatii, fara derivație externă,
cu un alt mijloc adecvat, nu trebuie să ezitam să-l aplicăm.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE

Pregatirea generala:
- prin ea insăși, cistostomia nu reclama o pregarire specială, făcând parte dintre mijloacele
cele mai simple dar cu eficiență maximala, care pot scoate bolnavul din retenția urinara ca și
dintr-o stare biologica precara ;
- daca este vorba de afecțiuni in care cistostomia este numai unul dintre componentele
operației, atunci pregatirea preoperatorie aparține afectiunii respective si terenului pe care
aceasta evolueaza.
- în majoritatea cazurilor, acest gen de operație vizeaza, in cea mai mare masura, bolnavul
varstnic, marcat de multiple insuficiențe și tare organice, ceea ce impune o pregatire
preoperatorie compIexă.
Pregatirea locală:
- un drenaj urinar corect, cand este posibil, pentru a suprima staza urinară;
- atenuarea infectiilor urinare este absolut necesara pentru bunul mers postoperator

ANESTEZIE
- cistostomia izolata, ca intervenție de sine stătătoare, poate fi realizata cu orice tip de
anestezie: locală, de conducere și generală, cu sau fără I.O.T.
- în cazurile in care cistostomia incheie o interventie de amploare asupra aparatului urinar,
anestezia aparține acelei interventii, preferințele indreptându-se asupra anesteziei generale.

INSTRUMENTAR
Comun - tavă de instrumente pentru operațiile mijlocii.
Special - departatoare FARABEUF, valve inguste si lungi, pentru controlul cavității vezicale,
aspirator bun, sonde și tubulatură diversă etc.

DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul - in decubit dorsal, cu membrele superioare in abducție pentru perfuzie si aparat de

tensiune.
Echipa operatorie:
1. Operatorul - la stanga bolnavului.
2. Ajutoarele - in fața operatorului.

TEHNICA
Cistostomia suprapubiană temporară

A. CALEA DE ABORD:
1. Incizia longitudinală, mediană suprapubiană, lungă de 6 - 8 cm, in raport cu subiectul,
incepe la 2 laturi de deget deasupra simfizei pubiene si interesează pielea, țesutul celular
subcutanat si Iinia albă ;

3
- fiind vorba de o cistostomie temporară, calea de abord va fi ceva mai inalta decât cea
pentru o cistostomă definitiva.
2. Patrunderea in spațiul prevezical implică:
a. incizia fasciei transversalis, foarte subțire,
b. secțiunea orizontala a fasciei ombilico-prevezicale, pe Iinie mediana
c. decolarea fundului de sac peritoneal, in sens cranial, cu ajutorul tamponului montat, a
degetului invelit in comprese sau a foarfecelui bont etc.
Manevrele respective sunt cu mult ușurate de "globul vezical" existent sau, in absența
acestuia, de umplerea vezicii cu ser fiziologic sau apă sterilă, pe o sonda uretrală.

B. INCIZIA PERETELUI VEZICAL

1. În câmpul operator, peretele vezical descoperit, eliberat de fundul de sac peritoneal si sub
tensiunea lichidului din cavitate, se recunoaste prin culoarea ceva mai albicioasa, prin
coloanele musculare evidente si prin plexul venos superficial foarte ramificat.
2. Se trec 2 fire de reper si tractiune, de o parte si de alta a liniei mediane, viitoarea linie de
incizie si patrundere in cavitatea vezicala.
3. Punând firele de tractiune in tensiune, se creeaza un pliu transversal pe care se va
practica o incizie de dimensiuni reduse, verticala, ferma, transanta, interesand intreg peretele
vezical, in timp ce aspirăm;
- dupa uscarea câmpului operator, peretele vezical se secționeaza pana la dimensiunile
dorite, suficiente pentru o explorare corecta si pentru plasarea tubulaturii.
Fiecare centimetru inutil de sectiune a peretelui vezical va reclama sutura, fire in plus,
posibilitati suplimentare de complicatii, eforturi de cicatrizare din partea organismului.

C. EXPLORAREA CAVITĂȚII VEZICALE

- este obligatorie pentru a obtine cat mai multe date privind peretii (tumori), mucoasa,
continutul vezical (calculi, sange, cheaguri), diversele zone afectate (col vezical, prostata,
orificii ureterale, trigon vezical etc.);
- se poate face prin palpare dar si prin vizualizare directa ;
- dupa caz, se realizeaza eliberarea cavitatii de continutul solid.

D. PLASAREA SONDEI PEZZER, de calibru bine ales, in cavitatea vezicii.

E. SUTURA PERETELUI VEZICAL

- in dublu plan, de o parte si de alta a sondei Pezzer, astfel încât sa se asigure etansarea
peretelui in jurul acesteia;
- firele de sutura folosite pot fi : catgut, Dexon, Vicryl;
- primul plan este extramucos, cel de al doilea, de acoperire.

F. FIXAREA FIRELOR DE REPER LA PERETE.

- firele initiale, de reper vezical, trecute prin peretele abdominal vor superficializa zona de
sutura vezicala si vor face mai usoare manevrele de inlocuire a sondelor sau accesul in
cavitatea vezicala.

G. DRENAJUL SPAȚIULUI RETZIUS

- cu tuburi sau cu lame de cauciuc, in raport cu decolarea realizată.

H. SUTURA LINIEI ALBE și a PLANURILOR PARIETALE

- vor incheia interventia chirurgicala, după ancorarea Pezzer-ului la piele, pentru a evita
smulgerea accidentala.

4
VARIANTE TEHNICE

A. CALEA DE ABORD
• poate fi mai larga;
• in caz de cistostomie definitiva, incizia peretelui vezical - cat mai sus posibil, pe calota.
B. FIXAREA MUCOASEI VEZICALE
- la buzele plagii cutanate, prin mai multe fire de sutura cu material rezorbabil, convine
cistostomiei definitive, pentru a facilita amplasarea sondelor viitoare.
C. CISTOSTOMIA A MINOR, pe trocar
- se poate utiliza mai ales in vezica destinsa : suprapubian, la cca 1 cm deasupra simfizei,
sub anestezie locala, se traverseaza peretele abdominal și vezical cu un trocar de 12–
16mm, prin care se introduce o sonda comuna din plastic, in cavitatea vezicala ; trocarul se
extrage iar cateterul se fixeaza la perete ;
- aceasta trocarizare pare sa fie mai agreata de unii practicieni decat sondajul uretral si
castiga din ce in ce mai mult teren.

INCIDENTE și ACCIDENTE INTRAOPERATORII

• Deschiderea peritoneului - sutura și drenajul, daca exista posibilitatea poluarii peritoneale.
• Leziunea unei anse intestinale aderente sau a sigmoidului - sutura si drenajul peritoneal.
• Dificultatile de reperare a peretelui vezical sau ruptura acestuia pot crea hemoragie in
campul operator.
• PIasarea incorecta a sondei Pezzer, mai ales in cazul vezicii mici, atrofice, anuleaza
efectele scontate ale interventiei.

INGRIJIRILE POSTOPERATORll
- sunt cele ale afecțiunii care a impus cistostomia:
Îngrijirile locale:
- realizarea unei coloane de lichid imprima fluxului urinar noua directie;
- in mod obișnuit, partile moi se strang imprejurul sondei și realizeaza etanșeitatea necesara;
- pansamentul zilnic si urmărirea evolutiei plagii pentru a surprinde eventualele complicatii;
- curba eliminarilor urinare se va intocmi in mod obisnuit;
- manevrele de aseptizare, prin instilatii si observarea permeabilitatii absolute = obligatorii;
- suprimarea drenajului din Retzius se va face la timpul necesar;
- in caz de colmatare a tubulaturii, aceasta se va schimba cu precautie, pentru a nu crea
false rute, riscante și dificil de reparat.

COMPLICAȚII POSTOPERATORll
Complicațiile generale:
• cardio-vasculare, bronho-pulmonare, boala trombo-embolica etc. sunt posibile, mai ales la
bolnavii in varsta, obositi, tarati etc.
Complicative locale :
- Hemoragia dintr-un vas parietal: reperare, pensare, ligatura.
- Hemoragia difuza, din peretele vezical, uneori „ex vacuo” reclama evacuarea cheagurilor.
- Flegmonul urinos, produs prin infiltrarea urinii in spatiile pre- și peri-vezicale necesita
drenaje largi și repetate, alaturi de un tratament general foarte bine condus.

SECHELE POSTOPERATORll
A. CISTOSTOMIILE TEMPORARE nu sunt creditate cu elemente sechelare.
B. CISTOSTOMIILE DEFINITIVE, pot induce unele sechele, explicabile:
- Cistostomia poate reprezenta, pentru anumite categorii de bolnavi, o adevarata infirmitate.
- Tenesmele vezicale / incontinenta urinara pot surveni, initial, prin exacerbarea și apoi prin
scaderea tonicității vezicale, urina evacuându-se prin mecanism pasiv.
• Supurațiile de vecinatate nu pot fi negate și sunt greu de suprimat, cu toate precauțiile și
ingrijirile.

5
• Colmatarea tubulaturii de sondaj, prin depunerile de saruri, este relativ frecventa; reclama
dezobstrucție sau schimbarea tubulaturii dar și asigurarea unor volume corespunzatoare de
lichide ingerate.
• Calculul vezical este, in aceste condiții, destul de frecvent si poate căpăta, in scurt timp,
dimensiuni impresionante, ceea ce reclama indepartarea lui.
• Vezica mica, scleroasa, defunctionalizata.

REZULTATE; PROGNOSTIC

Ca intervenție de necesitate, cistostomia este o intervenție utila dar, cu toate progresele

efectuate în realizarea aparaturii și colectoarelor urinare, nu se poate vorbi de o adevarata
inserție sociala, cea familiala fiind acceptată în context.