Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAPITOLUL I
2
Lipsa simptomelor si semnelor clinice de colaps sau anemie severa permit o
buna orientare diagnostica.
Rareori o hemoragie gastroduodenala se poate traduce prin scaun cu sange
rosu , daca tranzitul intestinal este foarte rapid.
STATISTICA :
5
tunica musculara : este formata dintr-un strat de fibre longitudinale la
exterior si un strat de fibre circulare la interior. In treimea superioara ambele
straturi de fibre sunt striate , in timp ce in treimea inferioara fibrele striate sunt
inlocuite de cele netede.
tunica externa ( adventicea ) : este o tunica conjunctiva care se continua in
sus cu adventicea faringelui.
6
musculara in care se gaseste plexul nervos vagetativ Auerbach , iar la exterior este
invelit de seroasa peritoneala.
Din punct de vedere fiziologic , stomacul primeste alimentele si datorita
functiei sale motorii , le framanta , le amesteca cu sucul gastric si apoi le evacueaza
in duoden.
Prin functia secretoare , stomacul intervine in digerarea tesutului conjunctiv
si al proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric si al pepsinei Mucusul gastric are un
rol protector de prim ordin , aparand mucoasa de actiunea sucului gastric.
INTESTINUL SUBTIRE : segmentul cel mai lung al tubului digestiv ( peste
4 m ) , se intinde de la pilor la valvula ileo-cecala prin care se deschide in intestinul
gros.
Este diferentiat in trei segmente : duoden , jejun si ileon.
Duodenul : portiunea initiala , fixa , a intestinului subtire , are lungimea de
25-30 cm , forma de potcoava si cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului.
Fiziologic : duodenul are doua functii principale : motorie si secretorie.
Jejuno- ileonul : are un calibru mai mic si umple cea mai mare parte a
cavitatii peritoneale. Are tot patru straturi : mucoasa , submucoasa , musculara si
adventice.
Fiziologic are trei functii : motorie , secretorie si de absortie , care se
exercita pe o foarte mare suprafata datorita vilozitatilor intestinale.
INTESTINUL GROS : este segmentul terminal al tubului digestiv ; incepe
de la valvula ileo-cecala si se termina cu anusul. Se distinge de intestinul subtire
prin volumul mult mai mare si prin cele trei benzi musculare longitudinale , taenia
coli.
Lungimea lui variaza intre 1.5 m si 3 m. Intestinul gros este impartit in
urmatoarele segmente : cecul , colonul ascendent , colonul transvers , colonul
descendent , colonul sigmoid si rectul.
7
Fiziologic are functia de motricitate , secretie si absortie. Un rol important in
fiziologie si patologie il are flora intestinala.
Dintre glandele anexe ale tubului digestiv , un rol important in hemoragia
digestiva superioara il are ficatul.
FICATUL : este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv. Este situat in
etajul supramezocolic , in partea dreapta , sub diafragma , deasupra colonului
transvers si a mezocolonului , la dreapta stomacului. Are o consistenta ferma si o
culoare bruna. La cadavru cantareste 1500 g iar la individul viu se adauga inca
800-1000 g cat cantareste sangele depozitat in ficat.
Se disting doua fete : una superioara , diafragmatica si alta inferioara ,
viscerala. Pe fata superioara se observa doi lobi : drept si stang.
Fata inferioara prezinta doua santuri longitudinale impartite , la randul lor ,
in doua jumatati printr-un sant transversal.
Santurile delimiteaza patru lobi : drept , stang , anterior si posterior. Unitatea
structurala si functionala a ficatului este lobulul hepatic care este constituit din
hepatocite , capilare sinusoide si canaliculi biliari. Sinusoidele converg spre vena
centro-lobulara , situata in centrul lobului unde are loc amestecul de sange arterial
cu cel venos.
Venele centro-lobulare parasesc lobulul pe la baza lui si devin vene
sublobulare ( colectoare ). Ele se unesc si formeaza venele hepatice care sunt
tributare venei cave inferioare.
Fiziologia ficatului : ficatul are o mare capacitate de regenerare ,
demonstrata prin faptul ca dupa o hepatectomie partiala , regenerarea incepe dupa
24h , atinge maximum in 4-5 zile si se termina in 14 zile.
Functiile lui sunt multiple , fiind indeplinite la nivelul hepatocitului:
functiile metabolice : - metabolismul glucidic , protidic , lipidic si mineral.
functia biliara comporta secretia si excretia bilei
8
functia antitoxica
sinteza fermentilor necesari proceselor vitale
ETIOLOGIA HDS
9
Stabilirea exacta a cauzei hemoragiei este de o importanta deosebita pentru
conducerea tratamentului.
Hemoragia poate fi de cauza locala, digestiva ( eso-gastro-duode-nala ) sau
extragastrica ( stomacul fiind doar izvorul hemoragiei , in timp ce cauza
determinanta trebuie cautata in alta parte ).
Aceasta impartire are o importanta practica , deoarece in hemoragiile de
cauza locala , interventia chirurgicala opreste hemoragia si inlatura in acelasi timp
cauza ei determinanta ( ulcer , cancer , etc.).
In hemoragiile extragastrice , tratamentul este de obicei , conservator , iar
interventia chirurgicala , atunci cand isi gaseste indicatia , are exclusiv un rol
hemostatic , paliativ.
CAUZE DIGESTIVE
varice esofagiene
ulcer peptic al esofagului ( determinat de refluxul sucului gastric in esofag )
cancerul esofagian ( cu sangerari minime , cea masiva terminala fiind
determinata de o fisurare aortica )
sindromul Mallory- Weiss : consta in prezenta unor fisuri longitudinale ,
situate la nivelul jonctiunii esocardiale , produse de varsaturi violente. Aceste
dilacerari sunt produse de efortul de varsatura , hematemeza fiind dealtfel
precedata de varsaturi alimentare violente , initial fara sange.
diverticulii esofagieni : (sangereaza moderat numai cand sunt inflamati)
hernia hiatala ( determina sangerari minime )
esofagita acuta si cronica.
10
Boli ale stomacului si duodenului
lipodistrofia intestinala
carcinomul intestinului subtire
diverticulul Meckel situat pe marginea libera a ileonului terminal
infectiile si inflamatiile intestinale
tumorile intestinului subtire
hipertensiunea portala
hepatita cronica
pancreatita acuta si cronica
traumatisme ale cailor biliare soldate cu hemobilie
ciroza hepatica
litiaza pancreatica
cancerul pancreatic ( prin invadarea stomacului sau duodenului )
CAUZE VASCULARE
12
anevrismele ramurilor aortice ( anevrismele arterei splenice , hepatice ,
mezenterice ) , anevrismele arteriovenoase.
CAUZE GENERALE
policitemia vera
leucemia acuta
purpura trombocitopenica idiopatica ( boala Werlhof )
purpura Schönlein- Henoch
trombastenia Glanzmann
hemofiliile A si B
hipoprotrombinemia
fibrinogenopenia
sindroamele de fibrinoliza si de coagulare intravasculara
limfoame maligne
amiloidoza
13
mielomul multiplu
sarcoidoza
poliarterita nodoasa
CLASIFICAREA HDS
16
SIMPTOMATOLOGIE
18
Alimentatie inadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestata
prin inapetenta
Hiperternie manifestata prin : febra moderata , frison si diaforeza
Diaforeza
Postura inadecvata manifestata prin astenie fizica , repaus la pat
Ore de repaus insuficiente manifestate prin insomnie
Alterarea imaginii de sine.
19
1.2. Se interzice orice efort fizic ( efortul fizic poate accentua
hemoragia sau poate agrava tabloul clinic ).
1.3. Asistenta medicala va linisti bolnavul si apartinatorii ,
reco-
mandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp de
nece-
sitatea repausului.
Aceasta masura terapeutica va fi aplicata atat la
domiciliul
bolnavului si in timpul transportului catre spital cat si la
spital. Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa
oprirea
hemoragiei.
1.4. Asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminat
de bolnav si-l va prezenta medicului ( in cazul bolnavilor
internati ).
1.5. Va efectua curatirea gurii bolnavului , cu capul asezat
intr-o
parte , fara a deplasa bolnavul.
20
aprecierea cli- 2.2. Se va aprecia gravitatea :
nica a - dupa cantitatea de sange pierdut ( hemoragie masiva -
gravitatii
pierderi de 1500-2000 ml sange ; de gravitate medie -
pierderi de 500-1500 ml sange ; hemoragie usoara -
pierderi de 50-250 ml )
- dupa modul cum s-a produs hemoragia ( rapiditatea
pier-
derii , brutal , repetat , moderat ).
3. Aplicarea In afara de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului ,
masurilor asistenta va aplica masurile indicate de medic.
terapeutice 3.1. Aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica
3.2. Pregateste sange izogrup , izoRh si instaleaza transfuzia
de sange
3.3. Administreaza ( in cazul ca se asociaza ) medicatie
hemosta-
tica ( CaCl2 , gluconat de calciu , vitaminele K si C,
venostat
trombina , adrenostazin ).
3.4. Instaleaza perfuzie cu substituenti : Macrodex,( Dextran
70)
Rheomacrodex ( Dextran 40 ). In lipsa de solutie
macromo-
leculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat , dar
acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei.
3.5. Pregateste si administreaza in cazurile indicate , sedative
21
( fenobarbital , diazepam ) pentru calmarea starii de
agitatie.
3.6. Uneori se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea
sangelui , intrucat hemoragia se opreste mai usor daca
stomacul este colabat. In plus , evacuarea stomacului ,
oprind greturile si varsaturile il pune in repaus si
favorizeaza hemostaza.
3.7. Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi (
refrigeratie
gastrica prin lavaj continuu ) cu apa de la gheata.
Asistenta va avea pregatit material steril necesar
efectuarii
tubajului gastric ).
4. Examinari 4.1. Se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului ,
de laborator numarul hematiilor , hemoglobina ( hemograme ).
22
Alimentatia
numai lichide reci cu lingurita si bucatele de gheata in
prima zi. Eventual , lapte rece in cantitati mici ( 20-30 ml
),
din ora in ora.
5.2. In functie de evolutie , a doua zi de la sangerare sunt
permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte ,
regim
hidrozaharat.
5.3. Incepand cu a 3-a zi regimul se imbogateste adaugandu-
se
supe mucilaginoase , gris cu lapte , piureuri de legume ,
budinci , crème , ou moale , carne slaba de vita sau pasare
legume fierte , fructe crude , ajungandu-se la cateva zile
( 5-7 ) la o ratie calorica de 1500-2000 calorii.
6.1. Cand hemoragia e produsa de ruptura varicelor
6.Particularita- esofagiene
ti se introduc in esofag , pentru 24-36 ore , sonde speciale
terapeutice cu balonas esofagian compresiv ( tip Sengstaken -
Blackmore ).
6.2. Uneori se recomanda avacuarea sangelui din intestin prin
clisme , efectuandu-se apoi si lavaj intestinal ( in special
in ciroze hepatice pentru prevenirea encefalopatiei
portale
6.3. In gastritele hemoragice se administreaza pansamente
gastrice amestecate cu trombina uscata sterila.
23
TRATAMENTUL MEDICAL AL HEMORAGIILOR
DIGESTIVE SUPERIOARE
24
Administrarea de oxigen este utila si in cazul bolnavilor varstnici si al
sangerarii mari.
Desi medicamentele coagulante sunt in general inutile , totusi , in cazul
bolnavilor cu afectiuni hepatice se recomanda administrarea de vitamina K.
Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice constituie al doilea obiectiv
important.
Bolnavii cu hemoragii digestive au asemenea perturbari , datorita trecerii de
lichide si electroliti – din spatiul interstitiar si din celule – in spatiul intro-vascular ,
ca urmare a transpiratiilor abundente la bolnavii in stare de soc , datorita
pierderilor de lichide si electroliti prin varsaturi , ca urmare a pierderilor fiziologice
zilnice de aproximativ 1000 ml.
Deshidratarea predispune la soc si la insuficienta renala acuta ; ea se traduce
prin sete , uneori foarte vie. Pentru combaterea deshidrata-rii este utila
administrarea de lichide pe gura ( apa , lichide reci , lapte).
Daca bolnavul nu poate sa ingere cantitati suficiente de lichide , trebuie
avuta in vedere administrarea lor pe cale rectala , subcutanata sau intravenoasa.
Pentru evitarea riscului unei oligurii sau anurii , trebuie adminis-trate lichide
in cantitate de 2500-3500 ml (per os si parenteral) asigurand o diureza care sa
depaseasca 800 ml / 24h.
25
contraindicate , atat la cirotici (putand favo-riza aparitia comei ), cat si la bolnavii
pulmonari , cu insuficienta respiratorie cronica.
Antiacidele : sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestiva produsa prin
sangerarea unui ulcer gastric sau duodenal , mai ales daca bolnavul este cunoscut
avand hiperaciditate gastrica sau prezinta dureri epigastrice.
Sunt preferate antiacidele neresorbabile , de tipul hidroxidului de aluminiu
sau trisilicatul de magneziu. Se pot administra si antiacide obisnuite : carbonat de
calciu , alucol.
Laxativele pot fi utilizate dupa 3-4 zile de constipatie.
Se efectueaza evacuarea colonului prin clisma ( dupa 3-4 zile de la oprirea
hemoragiei ) la unii bolnavi , in special la cei cu ciroza hepatica la care stagnarea
sangelui in intestin poate favoriza aparitia comei , prin resorbtia produsilor de
putrefactie.
Tratamentul anemiei : ( cu hemoglobinemia sub 7g % ) se face prin perfuzii
de sange , care corecteaza si deficitul volumului sangvin. In cazul in care anemia
este prea severa , organismul poate fi ajutat sa-si refaca hemoglobina si numarul
normal de eritrocite printr-un aport suplimentar de fier.
Problema oxigenoterapiei
27
Explicatia : tesuturile extrag O2 dizolvat in plasma ( aproximativ 5 ml ).
Cantitatea de O2 dizolvata in plasma este direct proportionala cu presiunea partiala
a O2.
In aceasta situatie cantitatea de oxigen dizolvat in plasma satisface
necesitatile metabolice tisulare ale unui adult in repaus , chiar in lipsa eritrocitelor
transportoare de O2.
Dar atentie : O2 100% in conditiile hiperbarismului este toxic atat la nivel
pulmonar cu actiune directa , cat si la nivel general prin eliberarea de radicali liberi
de O2 , extrem de toxici.
Transfuzia de sange : este necesara in conditiile de normobaricita-te pentru
mentinerea unei bune oxigenari tisulare. Sangele total este preferabil in
hipovolemii , masa eritrocitara in normovolemii cu hema-tocrit sub 28%.
Transfuziile cu sange total sau masa eritrocitara vor continua atata timp cat
bolnavul este hipovolemic (PVC sub 12 cmH2O) , iar hematocritul sub 28%. In
caz ca exista si o tulburare a echilibrului coagulolitic se va administra plasma
proaspata congelata (care se va decongela si se va folosi in maximum 6 ore de la
deconge-lare) care are un aport important de factori de coagulare.
In caz de trombopenii (trombocite sub 50000) sau trombastenie (trombocite
de proasta calitate) se va transfuza masa trombocitara.
De retinut ca infuzia de cantitati mari de sange (peste 2-3 litri) produce o
dilutie a factorilor de coagulare si in plus , sangele mai vechi de 5 zile este un
sange cu pH acid necesitand o corectie cu bicarbonat de sodiu. De asemenea se
impune administrarea de Ca i.v. (1g i.v.) la fiecare 500ml sange infuzat spre a
contracara efectele stabilizantului sanguin.
Libertatea cailor aeriene :
28
Intubatia endotraheala are indicatie in special , in hemoragiile ce survin la
bolnavi cu ciroza hepatica , cu depresie mentala , sau in cazurile unde exista riscul
aspiratiei traheobronsice si al aparitiei sin-dromului Mendelsohn.
A. ANAMNEZA
29
In situatia in care bolnavul a avut de mai multe saptamani sau luni dureri
epigastrice , scadere a apetitului si pierdere in greutate , poate fi avut in vedere un
cancer gastric.
Prezenta altor sangerari , in afara tubului digestiv , in antecedente-le
apropiate , sugereaza existenta unui sindrom hemoragipar.
O hematemeza precedata timp de mai multe saptamani de arsuri
retrosternale si disfagice poate fi determinata de leziuni esofagiene inflamatorii sau
neoplazice.
Faptul ca bolnavul a luat unele medicamente (aspirina , corticoizi ,
fenilbutazona , rezerpina , anticoagulante) poate fi incriminat in produ-cerea
sangerarii.
Cunoasterea valorilor tensionale anterioare accidentului hemora-gic permite
o mai exacta apreciere a rasunetului hemodinamic al hemoragiei.
Anamneza poate sa nu precizeze nici o suferinta anterioara : boala cauzala
este necunoscuta , hemoragia digestiva constituind semnul revelator.
B. EXAMENUL OBIECTIV
Daca bolnavul este in stare de soc , examenul fizic este foarte sumar ,
rezumandu-se numai la manevrele care nu dauneaza cu nimic bolnavului.
Examenul clinic abdominal si examenul tegumentelor si mucoase-lor : este
semnificativ pentru diagnosticul etiologic al unei HDS .
Paloarea tegumentelor si mucoaselor estimeaza gradul de anemie.
O durere in etajul abdominal superior , insotita de aparare , poate sugera
existenta unui ulcer gastric sau duodenal , uneori cu tendinta concomitenta la
perforare.
30
Un bolnav cu telangiectazii ale fetei (conseculive etilismului cronic) ,
subicter conjunctival , eritroza palmara , abdomen marit de volum (prin lichid de
ascita) si cu o circulatie colaterala poate fi diag-nosticat ca avand o ciroza hepatica.
O splenomegalie poate tine de o ciroza hepatica sau de o alta cauza de
hipertensiune portala , la producerea sangerarii putand contribui existenta varicelor
esofagiene , ca si trombopenia consecuti-va hipersplenismului.
Existenta unei splenomegalii si a unei poliadenopatii are semnifi-catia unei
hemopatii , ce se poate insoti de o purpura cutanata si de un test Rumpell-Leede
pozitiv ; hemoragia digestiva reprezinta una din manifestarile acestui sindrom
hemoragipar.
O hematemeza izolata , o melena izolata sau existenta ambelor ne poate
orienta catre o hemoragie digestiva de cauza inalta.
Palparea unei mase tumorale in epigastru si a unei adenopatii subclaviculare
stangi sau axilare stangi sugereaza existenta unui neoplasm gastric , ce poate
constitui cauza hemoragiei digestive.
Tuseul rectal este extrem de util ; prezenta pe degetul manusii , cu care se
face examenul , a unor resturi de fecale cu aspect melenic permite o buna orientare
diagnostica.
Masurarea pulsului si a tensiunii arteriale : are o foarte mare valoare pentru
aprecierea deperditiei volumice. Tahicardia este proportionala cu importanta
hemoragiei. Alaturi de frecventa pulsului , are importanta amplitudinea lui (un puls
slab , filiform semnifica o hemoragie grava).
Ca o lege generala , se poate considera ca la un bolnav normoten-siv ,
scaderea tensiunii arteriale pana la 100 mmHg si cresterea frecventei pulsului peste
100 / minut , echivaleaza cu o depertitie de 20%. O atentie speciala necesita
bolnavii hipertensivi , la care un nivel al tensiunii arteriale de 130-140 mmHg
poate constitui expresia unei hemoragii importante.
31
Cresterea pulsului cu 20 batai/minut sau scaderea TA cu peste 100 mmHg
sugereaza o depertitie acuta de 1000 ml sange.
Un semn uzual pentru aprecierea gravitatii hemoragiei consta in masurarea
pulsului si a TA comparativ in decubit si in ortostatism. Cresterea frecventei cu sau
peste 30 batai/minut si scaderea TA cu sau peste 20 mmHg dupa ridicarea
bolnavului in ortostatism indica o pierdere de peste 20% si mai mare din volumul
circulant.
Aceste masurari trebuie executate repetat la intervale mici de timp si
schimbarile notate pe o diagrama langa patul bolnavului. Pe aceeasi diagrama se
mai noteaza intrarile si iesirile totale de lichide.
Examenul pulmonar : poate evidentia aspiratia la un bolnav cu HDS , mai
ales la alcoolici , care de cele mai multe ori , prezinta o insuficienta respiratorie
cronica obstructiva. Aspiratia poate fi responsabila de ascensiunea febrila , de peste
380 C care insoteste hemoragia.
Examenul ORL : este obligatoriu pentru a exclude o sursa de hemoragie
nazofaringiana.
C. EXAMENE PARACLINICE
I. EXAMENELE BIOLOGICE
32
Hiperamoniemia , intalnita in toate HDS mari , este mai importanta in cazul
bolnavilor cu ciroza hepatica. Efectuarea unui test cu bromsulfonftaleina (BSP)
permite o apreciere a deficitului functional hepatic; aceeasi semnificatie o poate
avea si scaderea concentratiei protrombinei.
Hiperbilirubinemia (1-2 mg%) poate fi gasita in hemoragiile ulcerului
gastric si duodenal ; o concentratie a bilirubinei mai mare de 2-3 mg% sugereaza
posibilitatea unei ciroze sau a unui obstacol pe calea biliara principala insotit de
hemoragie digestiva : hemobilie , neoplasm al ampulei Vater.
HEMOGRAMA : in HDS se executa curent urmatoarele examinari
hematologice :
Hematocritul : este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie
sau de poliglobulie. In faza initiala a unei HDS poate exista o normovolemie , care
insa rapid ajunge la o hipovolemie proportionala cu amploarea pierderii de masa
circulanta. Oligocitemia cu hipovolemie poate avea valoare orientativa pentru
diagnosticul de ciroza hepatica.
Dozarea hemoglobinei : in HDS valoarea Hb este constant scazuta. Aceasta
valoare se poate grefa pe o anemie hipocroma feripriva , preexistenta , cauzata de
hemoragii oculte ce apar in evolutia unui ulcer gastric sau duodenal , al unei hernii
hiatale , a unui cancer gastric sau esofagian.
Numararea eritrocitelor : se efectueaza mai rar in cadrul testelor de laborator
obisnuite in HDS.
Numararea reticulocitelor : este un test specific de apreciere a functiei
medulare , care in cazul HDS trebuie sa compenseze scaderea eritrocitelor in
sangele periferic.
Numararea leucocitelor : HDS poate antrena o crestere pasagera a numarului
de leucocite , neutrofilia , insa este o constanta dupa o hemoragie acuta.
33
Cercetarea coagularii : tulburarile de coagulare sunt cauze rare de hemoragie
digestiva , insa diferite defecte de hemostaza pot identifica si intretine hemoragia
determinata de cauze locale.
In HDS se impun urmatoarele examinari :
timpul de sangerare
timpul partial de tromboplastina
timpul Quick
timpul Howell
timpul de trombina si protrombina
numararea trombocitelor
fibrinogenul
36
Weiss, ulceratiile superficiale din gastrita eroziva, ulcerul gastric acut sau cronic,
cancerul gastric.
Momentul examinarii : examinarea se poate efectua la orice interval dupa
hemoragie, cu conditia sa fi trecut 6 ore de la ultimul aport alimentar, deoarece
resturile alimentare impiedica mai mult vizibilitatea decat cheagurile de sange.
Executarea endoscopiei se recomanda in primele 24 ore dupa in-ternare ; in
cazurile foarte severe, este bine ca endoscopia sa fie executata in sala de operatie
ca gest premergator interventiei chirurgi-cale.
39
Amoniacul sangvin, provenit din degradarea sangelui in tubul di-gestiv,
poate creste cand capacitatea ficatului de cuplare a acestuia cu CO2 la uree este
redusa. Concentratia proteinelor plasmatice creste prin mobilizarea acestora din
depozite si prin cresterea biosintezei lor la nivelul ficatului.
Hiperproteinemia se instaleaza in cateva ore, proteinemia revenind la
valorile normale in cateva zile.
In rare cazuri, efectul de stres al hemoragiei masive poate deter-mina o
hiperglicemie discreta si pasagera, de origine adrenosimpatica.
Degradarea cantitatilor mari de pigment sangvin in tubul digestiv si
reabsorbtia acestora in sange poate determina, in rare cazuri, hiperbilirubinemie.
Exceptional de rar si numai in cazurile de disfunc-tie hepatica, hiperbilirubinemia
ajunge sa produca coloratia icterica a conjunctivelor.
Disfunctia hepatica, provocata de starea de soc, poate fi urmata de o discreta
crestere a transaminazelor ca si de cresterea urobilinogenului.
40
In majoritatea cazurilor de ciroza hepatica cu hipertensiune portala,
hemoragia din varicele esofagiene apare cel mai frecvent in jumatatea inferioara a
esofagului, in special la nivelul jonctiunii esogastrice.
Hemoragia initiala se poate opri spontan in 30% pana la 50% din cazuri.
Posibilitatea de recurenta hemoragica este mai mare in primele 24-72 de ore de la
prima sangerare. Supravietuirea este influentata de severitatea sangerarii initiale si
de aparitia unei recurente hemoragice, indiferent de etiologia hipertensiunii portale.
Eficienta terapiei nu depinde sau depinde foarte putin de etiologia bolii hepatice
care a determinat hipertensiunea portala, dar depinde de gradul insuficientei
hepatice si de marimea varicelor esofagiene. Mortalitatea in cazurile de HDS
initiala prin ruperea varicelor esofagiene este de 30-40% .
Factorii care determina hemoragia propriu zisa nu sunt bine cunoscuti. Au
fost propuse doua mecanisme:
- prin eroziune: esofagita in esofagul distal la pacientul cu varice, dar rolul
refluxului gastro-esofagian nu a fost demonstrat
- prin explozie : mai probabil.
Hemoragia de acest tip este asociata cu o inalta morbiditate si mortalitate in
ciuda tehnicilor moderne de terapie intensiva. Se considera ca 30% dintre pacientii
aflati in aceasta situatie mor la prima internare cu toata terapia intensiva sustinuta.
Cauza este degradarea progresiva a functiilor hepatice si decompensarea atat
parenchimatoasa, cat si vasculara.
Daca se confirma endoscopic prezenta varicelor esofagiene rupte, se va
recurge la una dintre urmatoarele procedee :
Scleroterapia endoscopica : se va face pe cat posibil odata cu diagnosticul de
sangerare varicoasa.
Injectarea intravaricoasa a unui agent sclerogen produce initial o tromboza
tranzitorie urmata de flebita si fibroza varicelor. Scleroterapia este eficace in
41
proportie de 70-90% , dar se asociaza cu o rata de complicatii de 10-15%, cea mai
comuna fiind hemoragia recurentiala.
Terapia endoscopica nu este lipsita de complicatii : perforatia esofagului,
stenozele esofagiene, fistula eso-bronsica, insuficienta respiratorie acuta, dilatatia
acuta gastrica, hemoliza. Toate aceste complicatii sunt determinate de substantele
sclerozante folosite.
Ligatura endoscopica a varicelor esofagiene : este o tehnica relativ noua,
utilizata atat in profilaxia sangerarilor din varicele esofagiene, cat si in tratamentul
hemoragiei active. Hemostaza este obtinuta in aproximativ 90% din cazuri.
Suntul porto-sistemic transjugular: este o metoda in tratamentul
hipertensiunii portale. Suntul reduce presiunea portala cu aproximativ 50% . Cifra
mortalitatii prin aceasta metoda se ridica la aproximativ 1-3%.
Tamponada prin sonde cu balonase : are rolul de a produce o tampo-nada
directa pe varicele sangerande sau pe cardie in scopul henostazei. Sunt folosite
diferite sonde: sonda Sengstaken-Blackmore, sonda Linton, sonda Minesota.
Tratamentul farmacologic : este o metoda temporara prin care se urmareste
scaderea presiunii portale, fie prin scaderea fluxului sangvin (vaso-constrictuare),
fie prin scaderea intoarcerii venoase (vasodilatatoare-nitriti) : vasopresina,
glypresina (terlipresina), somatostatina.
Hemoragia din ulcerele peptice : raman cea mai comuna cauza a sangerarilor
gastro-duodenale.
Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului, imediat sub
anastomoza, dar apare si la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau
duodenului. Sangerarea se produce la 34-40% din pacientii cu ulcer peptic dupa
gastrectomie partiala, dar cauza ei nu este in mod obligatoriu leziunea ulceroasa,
hemoragia putand fi determinata si de o gastrita eroziva sau esofagita.
42
Tratament :
• antagonistii H2 au rol bine definit in terapia ulcerului peptic, dar nu sunt
eficace in stoparea hemoragiei gastro-duodenale active.
• refrigerarea gastrica: stopeaza o hemoragie digestiva in proportie de 50-
70% din cazuri. Prin intermediul unei sonde gastrice se introduc la intervale de 10-
15 minute cate 40-60 ml ser fiziologic refrigerat (in prealabil se introduc 2 mg
norepinefrina sau 50 mg efedrina in 500 ml ser fiziologic).
Dupa introducerea serului fiziologic cu vasoconstrictor, se penseaza sonda
timp de 10-12 minute, dupa care se depenseaza, repetand operatiunea pana la
oprirea hemoragiei. Concomitent se plaseaza pe zona epigastrica o punga inghetata
cu ser fiziologic sau pur si simplu cu gheata.
• endoscopia terapeutica : se poate realiza prin :
- agenti chimici : factori de coagulare, adezivi tisulari, colagen, sclero-
terapie.
- agenti fizici : termocoagulare, electrocoagulare, fotocoagulare cu raze
laser.
Hemostaza endoscopica realizata prin injectarea de agenti chimici are o
eficienta de 80-90% , fiind o metoda simpla pentru un specialist endosco-pist cu
experienta. Se utilizeaza o gama variata de substante, cu efect vasoconstrictor,
hemostatic direct sau sclerozant.
Prin termocoagulare au loc, sub actiunea caldurii, procese de denaturare
proteica, deshidratare tisulara, tromboza si vasoconstrictie locala.
Electrocoagularea are ca principiu transformarea in caldura a unor curenti de
inalta frecventa care sunt aplicati in zona hemoragica.
Prin fotocoagulare laser, energia optica este convertita in energie termica la
impactul cu tesutul. Hemostaza se realizeaza prin actiunea caldurii asupra
tesuturilor.
43
Ulcerul de stres
La pacientul internat in sectia de terapie intensiva sunt create frecvent
conditiile actiunii unor factori multipli de stres. Exista o scala de risc pentru
aparitia suferintei digestive de stres.
Scala Hastings
insuficienta respiratorie ……………………1p
infectie extraabdominala…………………...1p
peritonita……………………………………..1p
icter…………………………………………...1p
insuficienta renala…………………………..1p
episod de hipotensiune…………………….1p
Scorul de cel putin 3 puncte prezinta un risc de aparitie a HDS de peste 40%
.
Actiunea factorilor de stres la nivelul tubului digestiv determina aparitia
unor suferinte variate : gastrita sau ulcer acut de stres, ileus, pancreatita acuta.
Tubul digestiv are o morfologie particulara care il face sa dezvolte o suferinta
lezionala chiar si in cursul reactiei de stres. In ulcerul de stres, leziunile cuprind
mucoasa, submucoasa si ajung pana la seroasa. Au tendinta de vindecare spontana,
prin epitelizare, dupa indepartarea cauzei.
Exteriorizarea hemoragiei are loc in aproximativ 20% din cazuri, leziu-nile
fiind vizibile endoscopic la 60-100% din pacienti. In 2-7% din cazuri, hemoragia
este masiva, in aceste cazuri mortalitatea fiind de aproximativ 50%.
Tratamentul initial al leziunilor de stres, precum si prevenirea acestora
trebuie directionate spre afectiunea de baza. Totodata se va urmari mentinerea in
limite normale a parametrilor hemodinamici si metabolici. O atentie speciala se va
44
acorda prevenirii starilor de sepsis, hipovolemiei, acidoza, insuficienta respiratorie
si deficientelor de nutritie.
In profilaxia leziunilor de stres au fost folositi mai multi agenti
farmacologici : antiacide, antagonisti ai receptorilor histaminici H2 si sucralfatul.
Terapia ulcerului de stres : sunt utilizate tehnicile endoscopice
(scleroterapia, coagularea termica sau cu laser si electrocoagularea) precum si
arteriografia cu embolizare sau vasopresina intraarteriala.
Sindromul Mallory-Weiss
Se caracterizeaza prin fisuri longitudinale, situate la nivelul cardiei sau
esofagului inferior, produse prin dilacerarea mucoasei si submucoasei, leziuni ce
pot determina sangerari severe din arterele submucoasei.
Fisurile apar ca urmare a varsaturilor sau regurgitatiilor repetate si violente,
dar si in diferite situatii ce se insotesc de cresterea presiunii intraabdomina-le.
Uneori, acest sindrom se asociaza cu hernie transhiatala sau gastrita atrofica, si se
pare ca aceste leziuni ar constitui factori predispozanti.
Fisura se vindeca de obicei, in 7-10 zile, hemoragia oprindu-se spontan.
Sindromul Mallory-Weiss determina 5% din hemoragiile digestive
importan-te.
Tratamentul :
1. nechirurgical : abordul terapeutic al bolnavului cu sindrom Mallory-Weiss
este identic cu cel care se adreseaza oricarui bolnav cu HDS, constand in masuri de
resuscitare, de diagnostic si de tratament.
Masurile de resuscitare sunt cele obisnuite: sonda nazogastrica, perfuzie,
transfuzie, masurarea functiilor vitale si investigatii biologice.
45
Localizarea fisurii la nivelul stomacului impune plasarea unei sonde gastrice
pentru determinarea aciditatii in fiecare ora. Daca pH-ul de 4 este depasit, este
necesara instalarea de antiacide.
In unele cazuri se preconizeaza cauterizarea endoscopica a leziunii. O
metoda in tratamentul acestor fisuri este reprezentata de fotocoagularea cu laser.
In hemoragiile cu amplitudine mare, la bolnavii cu risc operator se aplica
farmacoterapia angiografica supraselectiva, perfuzandu-se vasopresina.
Tamponarea leziunilor cu sonda Sengstaken-Blackmore comporta riscul
producerii unor noi rupturi ale mucoasei.
chirurgical : isi gaseste indicatia doar in cazurile in care celelalte
metode terapeutice au esuat. Interventia chirurgicala consta in sutura
fisurilor incepand din portiunea distala.
Hemobilia
Etiologia hemobiliei este polimorfa, dar cel mai frecvent ea survine dupa
traumatisme hematice accidentale sau de etiologie iatrogena. Alti factori
incriminanti in producerea hemobiliei sunt reprezentati de neoplasme, infectii,
afectiuni vasculare.
47
Ficatul care este un organ lipsit de elasticitate se rupe cu predilectie in
zonele centrale, acolo unde forta distructiva a agentului traumatic este maxima. In
zona de distructie parenchimatoasa ia nastere o cavitate in care se acumuleaza
sange si bila. Cavitatea nou formata se mareste in dimensiuni datorita fermentilor
proteolitici ai bilei ce erodeaza peretii hepa-tici. Procesul de necroza este evolutiv
si are drept urmare erodarea progresiva a peretilor cavitatii cu lezarea unor noi vase
si canale biliare.
Tabloul clinic al hemobiliei se contureaza prin triada simptomatica :
colici biliare cauzate de trecerea cheagurilor de sange prin canalele biliare,
fiind echivalente colicilor din litiaza biliara
hematemeza si melena.
Sangele acumulat in coledoc depaseste rezistenta sfincterului Oddi si
continutul biliohemoragic din canalele biliare patrund in duoden. Dupa
exteriorizarea hemoragiei, durerile dispar. Caracteristic pentru hemobilie este
repetarea crizei, bolnavul insusi sesizand inlantuirea secventiala intre colica si
hemoragie.
Gravitatea hemoragiei este variabila de la hemoragie masiva, uneori fatala,
pana la sangerarile oculte. Melena este mult mai frecventa decat hematemeza.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice si a examinari-lor complementare :
arteriografia, ultrasonografia, fibroscopia si scintigrafia.
Tratamentul hemobiliei : in cazuri rare, hemobilia si leziunile asociate se pot
vindeca in mod spontan.
Hemobiliile iatrogene, in marea majoritate a cazurilor, cedeaza dupa spala-
rea cailor biliare cu ser fiziologic. In restul cazurilor, rezorvarea chirurgicala se
realizeaza prin : hepatectomie, ligatura arterei hepatice, hemostaza in situ,
embolizarea arteriala.
48
I.7. EVALUARE (evolutie, complicatii, prognostic)
EVOLUTIE
COMPLICATIILE HDS
50
tulburarile pulmonare : constau in edem, extravazari sanguine, pneumonie si
adelectozie si sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiu-nii partiale a
oxigenului din sangele arterial. De asemenea se constata cresterea spatiului mort
fiziologic, cresterea rezistentei la flux, cresterea gradientului de CO2
arterioloalveolar si exista foarte probabil un sunt dreapta-stanga intrapulmonar.
Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur.
tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografi-ce
minore (modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei
miocardice. La subiectii in varsta sau cu ateroscleroza corona-riana, hemoragia
digestiva mare precipita infarctul miocardic, care poate fi nedureros. O sangerare a
tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina
instalarea insuficientei cardiace congestive.
tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai
intens la cei cu ateroscleroza cerebrala : neliniste, insomnie, anxietate si mai tarziu
apatie, somnolenta, confuzie si dezorientare pana la delir.
Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea, alcaloza, insuficienta
hepatica sau renala.
tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem
papilar, orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie
preexistenta si hemoragie recidivanta.
Coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemora-gie
digestiva de orice cauza. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat
si absorbtiei produselor azotati rezultati din sangele din intestin.
PROGNOSTICUL HDS
51
In evolutia si prognosticul HDS sunt incriminati o serie de factori care
confera o particularitate fiecarui caz.
• Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de
accidentul hemoragic. Astfel hipertensiunea portala complicata cu hemoragie
variceala constituie o entitate clinica, a carei incidenta creste progresiv si in care
mortalitatea este apreciata la 60%. Un indice asemana-tor de mortalitate este
atribuit hemoragiilor date de ulcere de stres, in timp ce, pentru celelalte etiologii
rata de mortalitate se estimeaza intre 5-15%. Unele statistici atribuie o letalitate de
27%, chiar de 50%, cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in gastritele acute
medicamentoase complicate prin hemoragii.
• Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile
proprii ale hemoragiei : abundenta sa, forma de exteriorizare, hematemeza
traducand o hemoragie mai abundenta decat melena ; si de tendinta de recidiva.
Recidiva se produce mai ales in hemoragia ulceroasa si in cea variceala cu
maximum de incidenta in primele doua zile dupa primul episod.
• Varsta constituie un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav
cu HDS.
Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. Dar si
tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. Sederea
prelungita intr-un mediu strain, sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni,
riscurile proprii ale terapiei intensive, constituie factori care adauga gravitatea lor
intrinseca la cea a hemoragiei influentand prognosti-cul.
De cele mai multe ori, la varstnici, moartea este urmarea complicatiilor
cardiovasculare, respiratorii sau metabolice, care se constituie adesea la un interval
apreciabil de la data producerii hemoragiei.
Se poate concluziona ca prognosticul HDS nu depinde numai de progresele
tehnologice. Tratamentul unui bolnav cu HDS este atat de complex, incat
52
modalitatile de organizare ale ingrijirilor medico-sanitare joaca un rol decisiv in
evolutia fiecarui caz.
CAPITOLUL II
CAZ I
NUME : D
PRENUME : N
VARSTA : 56 ani
SEX masculin
54
DIAGNOSTIC LA INTERNARE :
− HDS ( hematemeza )
− varice esofagiene
− ciroza hepatica
CAPITOLUL II CAZ I
Aparat cardiovascular :
- matitate cardiaca in limite norma
- soc apexian in spatiul 6 intercostal stang
- T.A. = 90/60 mmHg
- pulsseara = 58 batai/minut
Aparat digestiv :
abdomen dureros la palpare in epigastru, usor marit de volum
ficat la 5 cm sub rebordul costal drept
splina nepalpabila
hematemeza
inapetenta
Aparat urogenital :
rinichi nepalpabili
mictiuni fiziologice : 5-6 mictiuni / zi
loje renale libere, nedureroase.
SNC :
pacientul este echilibrat psihic
orientat temporo-spatial
reflexe osteotendinoase prezente
58
II.2.2. GRAD DE DEPENDENTA
59
60