CONDUITA sI ATITUDINEA TERAPEUTIC N DIABETUL GESTAIONAL La nivel mondial prevalenta diabetului gestational este prezenta la aproximativ 4% dintre gravide.

Dintre acestea aproximativ 40% vor dezvolta diabet zaharat tip II. De cele mai multe ori diabetul gestational este diagnosticat trziu sau doar n prezenta complicatiilor obstetricale, aceasta se datoreaza probabil metodelor de screening si diagnostic care variaza foarte mult. Rolul major revine obstetricianului, dar n aceeasi masur 535g68f a si medicului diabetolog n urmarirea eficienta si cu rezultate bune a gravidei prezentnd diabet gestational. Deoarece termenul de diabet gestational valideaza o sarcina cu risc obstetrical crescut, orice femeie care prezinta factori de risc (obezitate marcata, antecedente cu diabet gestational, glicozurie sau antecedente heredo-colaterale) dar nu numai ar trebui investigate pentru diabet gestational ct mai precoce n sarcina. Astfel, tinnd cont de aceste aspecte este utila cunoasterea de catre medici a unei conduite optime n urmarirea unei sarcini complicate cu diabet gestational. n acest context consideram utila revizuirea noutatilor aparute n literatura de specialitate, despre diabetul gestational. Context general Diabetul gestational reprezinta o perturbare a tolerantei la glucoza de severitate variabila, evidentiata pentru prima data n timpul sarcinii, dar care nu exclude posibilitatea ca alterarea tolerantei sa fi preexistat sarcinii. Nici pna n prezent nu exista un consens n ceea ce priveste criteriile de screening si diagnostic, dar este imperios necesara efectuarea testului screening la gravidele care prezinta urmatorii factori de risc: 1 vrsta avansata (>30 ani); 2 obezitate marcata (BMI >25); 3 anamneza de diabet gestational sau macrosomie; 4 antecedente familiale de diabet zaharat; 5 prezinta sindromul ovarelor polichistice; 6 prezenta polihidramniosului (surplusului de lichid amniotic); 7 nasterea unui bebelus cu anomalii congenitale, nastere prematura, nastere cu fat mort sau nastere a unui copil cu o greutate mai mare de 4 kg n antecedntele obstetricale; apartenenta la un grup etnic cu risc crescut: femeile de origine hispanica (latinoamericance), amerindiene, afro-americane, din Asia de SE. Diagnostic: Testul screening cu 50 g. glucoza recomandat de ADA (American Diabetes Association) consta n administrarea a jeun a 50 g. glucoza la 24- 28 SG (saptamni de gestatie); daca glicemia la o ora depaseste 140 mg/dl (7,8mmol/l) testul este considerat pozitiv si se trece la efectuarea unui test de toleranta la glucoza cu 75 sau 100 gr glucoza. TTOG se efectueaza dupa un repaus digestiv nocturn de 8- 14 ore, o ncarcare cu aproximativ 150 gr. carbohidrati timp de 3 zile; nivelele glicemiei acceptate fiind urmatoarele: - a jeune = 95 mg/dl (5,3 mmol/l);

- o ora = 180 mg/dl (10 mmol/l); - 2 ore = 155 mg/dl (8,6 mmol/l); - 3 ore = 140mg/dl (7,8 mmol/l). Alte teste de laborator: - I- ul trimestru de sarcina: - determinarea HbA1C; - determinarea ureei, creatininei si a acidului uric; - determinarea proteinuriei/24 h si a clearenceu-lui de creatinina (proba Essbach); - monitorizarea glicemiei de 4 ori/zi pna la de 7 ori/zi. - II- lea trimestru: - repetarea clearenceu-lui de creatinina, daca valoarea lui n I-ul trimestru a fost mai mica de 100ml/min; - repetarea HbA1C; monitorizarea nivelului glicemic de 4 -7 ori/zi. - al III-lea trimestru: - determinarea proteinuriei/24ore; - determinarea creatininei, ureei si acidului uric. Examenul ecografic: - n I- ul trimestru de sarcina, se va determina CRL (crown-rump length) si viabilitatea; - n al II- lea trimestru:- se va efectua o ecografie detaliata n vederea punerii n evidenta a eventualelor malformatii ale sistemului nervos sau cardiace, de preferat ntre 18- 20 SG; - daca valoarea HbA1C este crescuta n primul trimestru de sarcina se va efectua o ecocardiografie fetala; - n al III- lea trimestru, se va evalua cresterea fetala la fiecare 4- 6 SG ncepnd de la vrsta gestationala de 26- 36 SG la cele cu diabet preexistent, iar acolo unde se suspecteaza macrosomia cel putin o data pe saptamna de la 36 SG. Pentru stabilirea diagnodticului macrosomiei este recomandat determinarea grosimii tesutului subcutanat humeral (>13 mm), care s- adovedit a fi mult mai precis dect dignosticul stabilit cu ajutorul percentilului 90 al circumferintei abdominale sau estimarea greutatii fetale prin formula Hadlock.Aceste determinari sunt de preferat a fi facute ct mai aproape de

momentul declansarii nasterii, pentru ca pot fi utile si n alegerea modalitatii optime de nastere a macrosomilor mai ales a celor proveniti din sarcini complicate cu diabet gestational. De asemenea este importanta determinarea profilului biofizic de doua ori pe saptamna, dupa vrsta gestationala de 35 saptamni. Conduita terapeutica: Managementul terapeutic n cazul sarcinilor complicate cu diabet gestational este deosebit de importante pentru obtinerea unor rezultate bune perinatale si trebuie sa includa urmatoarele: - monitorizarea glicemiei de 4 ori pe zi (nainte de micul dejun si la 2 ore dupa mese). Masurarea glicemiei de cteva ori pe zi este utila n controlarea glicemiei, sau daca gravida necesita administrarea de insulina pentru a proteja fatul. Astfel, se va putea evalua masura n care glicemia este controlata n mod eficient si se va pronunta n legatura cu necesitatea efectuarii unor modificari n schema de tratament. Scopul monitorizarii este mentinerea glicemiei ct mai aproape de normal. Momentul efectuarii testului nainte de micul dejun La 2 ore dupa masa tinta sub sub 120 mg/dl Valori ale glicemiei 95 mg/dl

- monitorizarea nivelului de corpi cetonici din urina, care poate oferi relatii despre gradul de "nfometare". - respectarea unor recomandari alimentare - de exemplu, distribuirea egala a caloriilor de-a lungul zilei. - activitatea fizica dupa recomandarea medicului. - controlarea greutatii. - administrarea de insulina, daca este cazul. Insulina este n prezent singurul tratament utilizat n timpul sarcinii, pentru ca majoritatea medicamentelor antidiabetice (biguanide, etc) sunt contraindicate n timpul sarcinii. Tratamentul cu insulina fiind rezervat doar cazurilor n care modificarea stilului de viata nu este suficient pentru un control adecvat al glicemiei. - controlarea hipertensiunii. Managementul obstetrical perinatal si pe perioada travaliului: Scopul monitoritarii perinatale este de a reduce asfixia perinatala si nasterea unui fat mort, n acest sens este importanta monitorizarea cresterii fetale pentru a decide momentul si modaliatea nasterii. n acest sens se vor efctua frecvent teste care evidentiaza starea de bine a fatului si mai multe examinari ecografice pentru determinarea cresterii fetale si anume: TEST monitorizarea miscarilor fetale nonstress test FRECVENA n fiecare seara de2 ori /saptamna REZULTATE 10 miscari n<60 min. 2 rate de acceleratie n 20 min.

testul la ocitocina 3 scor biofizic

saptamnal

fara decelerari ca raspuns la contractii n 10 min. scor 8 n 30 min.

saptamnal

Nasterea poate avea loc la termen , n afara de cazurile n care pot aparea complicatii obstetricale, cnd decizia apartine obstetricianului si anume inducerea travaliului nainte de termen si/sau chiar opertia cezariana. Pe parcursul travaliului glicemia trebuie mentinuta<115mg/dl. Concluzii Diabetul gestational reprezinta o stare tranzitorie care poate afecta gravida sub mai multe aspecte: - poate complica sau compromite sarcina; - poate dezvolta ulterior diabet zaharat tip II (aproximativ 40% ); - sarcinile urmatoare reprezinta sarcini cu risc obstetrical crescut; - descendentii prezinta un risc crescut de aparitie a obezitatii, a tolerantei alterate la glucoza si a diabetului zaharat tip II (n perioada de adilti tineri). BIBLIOGRAFIE 1- Beisher, N.A., Oats, J.N., Sheedy, M.T. and Waslstab, J.E.: Incidence and severity of gestational diabetes according to country of birth in women living in Australia. Diabetes, 40 (Supple. 2): 35-38 (1991). 2- Conway, D.L. and Langer, O.: Effects of new criteria for type 2 diabetes on the rate of postpartum glucose intolerance in women with gestational diabetes. Am. J. Obstet. Gynecol., 181: 610-614 (1999). 3- King, H. : Epidemiology of glucose intolerance and gestational diabetes in women of childbearing age. Diabetes Care, 21 Supple. 2: B9-13 (1998). 4- Schaefer-Graf, U.M., Buchanan, T.A., Xiang, A.H., Peters, R.K. and Kjos, S.L.: Clinical predictors for a high risk for the development of diabetes mellitus in the early puerperium in women with recent gestational diabetes mellitus. Am. J. Obstet. Gynecol., 186: 751-756 (2002). 5- Antal Liana, Pop T. Ginecologie. Editura Universitatii din Oradea, 2005. 6- Onofriescu M. :Diabetul gestational. EditDan Iasi,1999.

7- American Diabetes Association:Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes,Third Edition, 2000. 8- S Virjee, MRCP, S Robinson, MD FRCP, and D G Jhonston: Screening for diabetes in pregnancy, October, 2001; 94(10): 502- 509;
9- Thomas R Moore, MDand Carri Warshak, MD: Diabetes Mellitus and Pregnancy, Jan, 2005[Medline].