Sunteți pe pagina 1din 56

Coordonator: Codreanu

Nadejda
Student: Guu Mihaela
M1130

Diabetul zaharat
Diabet - n
Greac nseamn
fntn

Zaharat n
Latin nseamn
miere

Insulina - secreie

Insulina - efecte

Hormonii de contrareglare secreie

Hormonii de contrareglare efecte

Clasificarea DZ
1. DZ tip 1 mediat imunologic,
insulinodependent
2. DZ tip 2 cu insulinorezisten,
insulinoindependent
3. DZ secundar
4. DZ gestaional

Clasificarea P.White (1965,1971)


Clasa A - DZ depistat naintea sarcinii, controlat doar printr-un
regim alimentar, se instaleaz n orice vrst.
Clasa B - DZ se instaleaz la 20 ani sau mai trziu sau are o durat de
evoluie de mai puin de 10 ani.
Clasa C1 - DZ se instaleaz ntre 10-19 ani.
C2 - durata de cnd sa instalat este
de 10-19 ani
Clasa D1 vrsta instalrii este sub 10 ani
D2 durata este de peste 20 ani
Clasa D1 vrsta instalrii este sub 10 ani
D2 durata este de peste 20 ani
D3 retinopatie diabetic
D4 leziuni ale vaselor periferice
D5 hipertensiune
Clasa F nefropatie diabetic
Clasa R retinopatie proliferativ sau
hemoragie a corpului vitros
Clasa RF prezena nefropatiee diabetice i
retinopatiei proliferative
Clasa H boal cardiac aterosclerotic
Clasa G leziuni vasculare multiple

Definiie:
DZG a fost definit ca fiind orice tip de
intoleran la glucoz cu debut sau prima
recunoatere n timpul sarcinii.

American Diabetes Association


(ADA) definete DZG:
DZG este acela care debuteaz dup
sptmna 24-28 de sarcin i care se
diagnosticheaz prin prezena unei singure
valori patologice a glicemiei, n cursul
Testului de toleran la glucoz oral
(TTGO), cu 75 g de glucoz, nemaifiind
necesare cel puin 2 glicemii patologice,
cum se considera anterior.

Prevalena DZG este greu de


evaluat, datorit criteriilor diferite
de diagnostic ale acestuia i
datorit particularitilor
populaionale; se raporteaz c
7-14% sau chiar 25% dintre
femeile gravide ar avea DZG; el
reprezint aproximativ 90% din
totalul sarcinilor asociate cu
diabet.
Femeile cu DZG netratat au risc
crescut de complicaii
obstetricale i ulterior, un risc de
50-70 % de dezvoltare a
diabetului zaharat de tip 2 n
urmtorii 5 - 10 ani.

Factori de risc pentru dezvoltarea DZG


1. Istoric familial de obezitate sau diabet zaharat, pe linie
matern n principal
2. Factori personali, independeni de sarcin
- Vrst> 35 de ani: prin scderea rezervei de celule
beta pancreatice, legat de vrst
- Suprapondere sau Obezitate: duc la creterea
insulinorezistenei, care se exacerbeaz n timpul
sarcinii
- Greutatea mamei la natere (<2,5 kg sau >4kg)
- Fumat : crete insulinorezistena i scade secreia
de insulin
- Multiparitate
- IFG sau IGT n antecedente
- Etnie cu risc crescut

3. Istoric personal obstetrical i/sau

ginecologic (sarcini anterioare)


- DZG n antecedente: diabetul apare la
80% din sarcinile urmtoare
- Cretere ponderal excesiv
- Copii macrosomi sau hipotrofici,
- Exces de lichid amniotic
- Sterilitate, moarte fetal, avorturi spontane
- Metroragii n primul trimestru de sarcin
- Malformaii congenitale
- HTA sau toxemie gravidic
- Infecii urinare recidivante

4. Istoric personal obstetrical i/sau ginecologic (sarcina actual)


- Exces ponderal rapid, n primele 6 luni
- Macrosomie sau hipotrofie fetal, nainte de sptmna a
24-a de sarcin
- Exces de lichid amniotic
- Infecii urinare recidivante
- Tensiune arterial > 135/85mmHg
- Iminen de avort sau natere prematur
- Utilizarea de beta-mimetice pentru ntreruperea contraciilor
- Sindromul de ovar polichistic: asociaz insulinorezisten i
obezitate
- Rasa non alb
- Diete srace n fibre i bogate n alimente cu index glicemic
crescut
- Sedentarism

Gravide cu risc sczut


de DZG n timpul sarcinii
- Vrsta < 25 de ani
- Greutate normal nainte de sarcin
- Membr a unei etnii cu risc sczut
de DZG
- Istoric familial de DZ absent
- Istoric personal de intoleran la
glucoz absent
- Istoric personal de probleme
obstetricale sau DZG absent

Screening i diagnostic pentru DZG

ADA stabilete n 2013 c este rezonabil


ca screeningul pentru diabet zaharat s
se fac antenatal, la toate femeile cu
factori de risc pentru diabet zaharat (sau
la prima vizit prenatal, utiliznd
criteriile standard de diagnostic.

Test de toleran la glucoz, cu 75g glucoz cu


msurarea valorilor glicemiei plasmatice a jeun, la
o or i la 2 ore, n sptmna 24-28 de gestaie,
la femeile nediagnosticate anterior cu diabet
zaharat
TTOG trebuie efectuat dimineaa, dup un post
de cel puin 8 ore
Diagnosticul de diabet gestaional se pune cnd
una dintre valorile glicemiei plasmatice depesc:
- a jeun >92mg/dl (5,1mmol/l)
- 1 or >180mg/dl (10,0mmol/l)
- 2 ore >153mg/dl (8,5mmol/l)

Metoda n 2 pai: se face iniial TTGO cu 50g


glucoz, cu determinarea glicemiei a jeun i la o
or; la femeile la care TTGO cu 50 g glucoz
arat valori glicemice >130 - 140mg/dl la o or,
se continu TTGO cu 100 g glucoz, cu o durat
de 3 ore (glicemii a jeun, la 1, 2 i 3 ore). Dou
sau mai multe valori glicemice peste normal pun
diagnosticul de DZG. Valori normale:
- a jeun <95mg/dl (5,3mmol/l)
- 1h- 180mg/dl (10mmol/l)
- 2h- 155mg/dl (8,6mmol/l)
- 3h- 140mg/dl (7,8mmol/l)

b. Metoda ntr-un singur pas: se face


numai TTGO cu 100 g glucoz anhidr cu
urmrirea glicemiei a jeun, la 1, 2 i 3 ore
fr s mai treac anterior prin TTGO cu
50g. Aceast abordare este preferat n
anumite centre ce deservesc populaii cu
risc crescut pentru DZG

c. OMS recomand ca TTGO s se efectueze dup 8-14


ore de post . Ghidurile OMS definesc DZG dup criteriile
OMS pentru populaia general:
- Alterarea glicemiei a jeun: glicemia plasmatic a jeun
>110 mg/dl i <126mg/dl (7mmol/l)
- Scderea toleranei la glucoz: glicemie la 2 ore n cadrul
TTOG 140 mg/dl i <200 mg/dl (7,8mmol/l i
<11,1mmol/l), sau
- Diabet zaharat: glicemie a jeun 126mg/dl (7mmol/l) sau
la 2 ore n cursul TTOG 200mg/dl (11,1mmol/l).

Se sugereaz screeningul n primul trimestru de sarcin


pentru femeile cu risc crescut i screeningul universal n
sptmnile 24-28 de sarcin.

perioada

testele

preconcepie

Control glicemic matern

8-10 spt.

USG (lungimea cranio-caudal)

16 spt.

Nivelul alfa-fetoprotein matern

20-22 spt.

USG, ECG fetal

24 spt., 32 spt.

USG (creterea fetal)

34 spt.

Teste biofizice, sptmnal profilul biofizic

36 spt.

USG (creterea fetal)

37-38 spt.

Natere DZ subcompensat, .a.

38-40 spt.

Natere

Contraindicaii pentru sarcin:


DZ insulindependent cu prezena complicaiilor
vasculare rapid progresante. Ele complic evoluia
sarcinii i agraveaz pronosticul pentru mam i ft
(angiopatie, retinopatie, neuropatie,
glomeruloscleroz);
prezena formelor labile ale DZ i insulindependente,
ce nu se supun compensrii;
DZ la ambii prini;
asocierea DZ i rezus-imunizarea mamei, TBC,
hipertensiune arterial;
asocierea DZ cu afeciuni cardiovasculare, cu
dereglri ale hemodinamcii i reumatismului activ;
naterea de ctre bolnav a altor copii cu malformaii;
mortinatalitate n antecedente.

Riscuri pentru ft:


1. Macrosomie fetal, care crete riscul
pentru distocia de umr

2.Traumatisme la natere

3.Hipoglicemia neonatal

4.Hipocalcemia neonatal

5.Hiperbilirubinemia neonatal

6.Detres respiratorie

7.Hidramnios

7.Necesitatea inducerii naterii nainte


de termen

8.Mortalitate perinatal crescut

Riscuri pentru mam:


1.Pierderea sarcinii

2.Hipertensiune arterial, preeclamsie,


eclampsie

3.Nefropatie diabetic

4.Retinopatie diabetic

5.Neuropatie diabetic

6.Cetoacidoza
diabetic

7.Infeciile

Managementul DZG
Obiectivele:

- Creterea greutii va fi controlat permanent i corelat cu


greutatea anterioar sarcinii
- Se va urmri atingerea intelor glicemice pre i post prandiale
permanent, i se va ine seama de faptul c HbA1c nu este un
marker fidel la femeia gravid
- Valorile tensiunii arteriale, att sistolice ct i diastolice vor fi atent
monitorizate, supraveghind permanent ca anumite clase
terapeutice s fie excluse
- Valorile lipidice vor fi monitorizate permanent i se va evita
folosirea anumitor clase terapeutice
- Se va urmri scderea insulino-rezistenei, crescut la femeia
gravid, att prin regim alimentar controlat ct i prin exerciiu fizic
i tratament medicamentos
- Dieta va acoperi att raia caloric ct i echilibrul principiilor
nutritive i al necesarului de micronutrieni, impunnd
suplimentarea cu vitamine i sruri minerale, atunci cnd acestea
nu pot fi asigurate prin alimentaie
- Alegerea terapiei antidiabetice dar i a bolilor asociate se va face
n funcie de atingerea obiectivelor terapeutice, de riscurile
materno-fetale concomitente, care vor fi reduse la maxim.

Managementul antepartum
Managementul de echip
(obstetrician, endocrinolog,
dietolog, moa i pediatru).
Fvn recomandat vizitelor
- fiecare 2 sptmni pn la 36
sptmni, ulterior sptmnal

Spitalizarea n cazurile cnd TN nu asigur dezideratul stabilit de


concentraie glucozei n plasm, pentru vlu aderena TMN l
nivelurile nictemerale de glucoz, i decide dac sunt indicaii pentru
insulinoterapie.
Management intensiv prin insulinoterapie i TN dac este suspectat
macrosomia sau dac nivelul plasmatic de glucoz este n limitele
stabilite pentru diabet (recomandare grad ). Se utilizeaz insulina
umn.
Hipoglicemicele u administrare oral nu sunt recomandate n sarcin.
Monitorizarea glucozei de-a lungul insulinoterapiei preferenial dup
injestia alimentar (recomandare grad B)
Msurarea iumfini abdomenului l debutul trimestrului III
Respectarea programului de rciii moderate
Naterea nainte de termen n prezea semnelor de macrosomie,
polihidroamnioz, control metabolic nesatisfctor, sau complicaii
obstetricale, u evaluarea mtuitii pulmonare i profilaxia detresei
respiratorii.

Terapia medical nutriional


Evaluarea i monitorizarea sarcinii creterea ponderal n funcie de
Indicele Masei Corpului (IMC) iniial

Aportul nutritiv:
un aport nutritiv optim presupune aportul de macronutrieni i
micronutrieni n cantiti i proporii optime. Regula de baz
pentru asigurarea aportului caloric optim ntr-o sarcin
normal este un consum alimentar porionat, moderat, din
toate grupele alimentare, aport suficient de lichide
noncalorice (minimum 8 pahare/zi), fr consum de alcool,
consum moderat de sare (2-3 g/zi), cofein n cantiti
moderate sau deloc, suplimentare controlat de minerale i
vitamine .
Se recomand 3 mese principale i 2-3 gustri pe zi,
asigurate de glucide (50 % din totalul caloric), de proteine (20
% din calorii) i de lipide (30 % din calorii). Distribuia
caloriilor repartizate pe 6 mese este urmtoarea:
Mic Dejun: 10-15 %
Gustare 1: 5-10 %
Prnz: 20 - 30 %
Gustare 2: 5-10 %
Cina: 30-40 %;
Gustare 3: 5-10 %.

Exerciiul fizic

- Reducerea insulinorezistenei, creterea


insulinosensibilitii cu creterea captrii celulare
de glucoz
- Scderea excursiilor glicemice postprandiale
- Scderea necesarului de insulin la subiectele
aflate n tratament insulinic, cu reducerea dozei
zilnice totale de insulin
- Amnarea instituirii insulinoterapiei
- Ctig ponderal redus printr-o activitate fizic
regulat combinat cu o diet individualizat.
Actualmente, ghidurile americane ale ginecologilor i
obstetricienilor recomand un minimum de 30 minute/zi
de exerciiu fizic de intensitate moderat (3-6 METS), cel
puin 5 zile pe sptmn

Tratamentul medicamentos al
diabetului zaharat gestaional
Insulinoterapia
n urma efecturii unui studiu, pe 57 de femei cu DZG, sa constatat o cretere bifazic a necesarului de insulin .
Prima faz este caracterizat de o cretere sptmnal
semnificativ, cretere nregistrat pn n sptmna 30
de gestaie. A doua faz este o faz de platou, din
sptmna 31 pn n sptmna 39 de gestaie, faz n
care ajustrile nu mai sunt necesare .
Necesarul de insulin pentru femeile obeze a fost de 0,9
UI/kgc, n timp ce pentru cele non-obeze necesarul a fost
mai mic, de 0,8 UI/kgc. S-a nregistrat o diferen
semnificativ a variabilitii masurat prin coeficientul de
variaie, aceste rezultate sugernd necesitatea ajustrii
dozelor de insulin sptmnal ntre sptmna 20 i 30
de gestaie. Doza total de insulin, necesar obinerii i
meninerii controlului glicemic, a fost cuprins ntre 40 i
90 de UI . Insulina rmne tratamentul de elecie la
gravidele cu DZG.

nc din 1999 a fost introdus n terapia diabetului zaharat


gestaional primul analog de insulin uman, Lis-Pro
(Humalog, Eli Lilly & Co).Are un debut al aciunii mult mai
rapid, n maximum 5-15 minute de la administrare, cu o
aciune maxim mai precoce, ntre 0,5-1,5 ore de la injectare
i cu o durat total de aciune efectiv mult mai scurt.
Profilul farmacocinetic al insulinei lispro este mult mai
apropiat de dinamica secreiei prandiale endogene de
insulin. Beneficiile administrrii acestui tip de insulin n
cazul gravidelor cu DZG constau n reducerea numrului de
hipoglicemii postprandiale tardive, a hipoglicemiilor nocturne,
o flexibilitate mai mare a administrrii, neexistnd un pasaj al
barierei materno-placentare
Un alt analog de insulin uman este i insulina aspart
(NovoRapid, Novo Nordisk).
Un al treilea analog rapid, insulina glulisine (Apidra, Sanofi
Aventis).
Din anul 2012 s-a aprobat utilizarea n sarcin a primului
analog lent de insulin-detemir (Levemir, Novo Nordisk).

Medicaia antidiabetic oral

Glibenclamidul (Glyburidul): agenii sulfonilureici de generaia


a II-a au un debut rapid al aciunii i un timp scurt de aciune,
ceea ce ii face candidai pentru tratamentul DZG.
Conform studiilor ntreprinse de-a lungul anilor, hiperglicemia din
DZG este mai blnd comparativ cu cea ntlnit n diabetul
zaharat tip 2 . Tratamentul cu glibenclamid la femeile cu DZG
prezint siguran n administrare, avnd n vedere c nu
depaete bariera materno-placentar .
Metforminul: studiul "Metformin n Diabetul Gestational" ncheiat
n octombrie 2006, este un studiu prospectiv, multicentric,
randomizat . Au fost incluse 750 de gravide cu DZG, cu vrsta
gestaional cuprins ntre 20 i 33 de sptmni i sarcini cu fei
unici. Studiul a demonstrat c tratamentul cu metformin,
comparativ cu insulinoterapia la femeile cu DZG este asociat cu
consecine perinatale similare, mbuntind markerii de
insulinosensibilitate, att pe cei materni, ct i pe cei fetali. Cu
toate c metforminul traverseaz bariera materno-placentar,
acesta reprezint o alternativ viabil a insulinoterapiei. Pentru
medicaia oral trebuie ns cerut avizul pacientelor, care vor fi
informate c nu sunt dovezi suficiente pentru sigurana folosirii
lor.

Diabetul
GestaionalReevaluarea
medicaiei
concomitent
e

Categoria A: Medicamente administrate unui numr mare de femei de


vrst fertil, nu s-au demonstrat efecte negative asupra ftului
Categoria C: Medicamente care, prin efectele lor farmacologice au avut
efecte negative asupra ftului sau nou- nscutului, fr a provoca ns
malformaii.
Categoria B1: Medicamente administrate unui numr limitat de gravide
sau de femei la vrsta fertil, fr a se observa efecte negative asupra
ftului sau creterea frecvenei malformaiilor. Studiile pe animale nu au
demonstrat efecte teratogene.
Categoria B2: Medicamente administrate unui numr limitat de gravide
sau de femei la vrsta fertil, fr a se observa efecte negative asupra
ftului sau creterea frecvenei malformaiilor. Studiile pe animale sunt
n numr foarte limitat sau lipsesc, datele disponibile ns nu au
demonstrat efecte teratogene
Categoria B3: Medicamente administrate unui numr limitat de gravide
sau de femei la varsta fertil, fr a se observa efecte negative asupra
ftului sau creterea frecvenei malformaiilor. Studiile pe animale au
demonstrate ns efecte negative fetale, motiv pentru care nu sunt
considerate sigure la oameni
Categoria D: Medicamente care au cauzat, sunt suspecte de a fi cauzat
sau probabile de a cauza malformaii fetale sau leziuni ireversibile.
Aceste medicamente pot avea de asemenea efecte adverse
farmacologice
Categoria X: Medicamente care au risc foarte mare de a determina
leziuni fetale ireversibile. Nu se vor folosi n sarcin sau cnd exist
probabilitatea unei sarcini

Naterea

Calendarul naterii ar trebui s fie stabilit pe o baz


individual, astfel:
- Natere pe cale natural i la termen, dac nu
exist riscuri obstetricale sau metabolice; dac
diabetul zaharat este echilibrat i sarcina evolueaz
normal, fr semne de suferin fetal, nu se
recomand, din principiu, operaie cezarian
- Natere prin operaie cezarian, programat n
sptmna 37-38, sub anestezie peridural, n
urmtoarele situaii:
- Starea general a mamei afectat, HTA sever
- Suferin fetal, Macrosomie
- Hidramnios important
- Istoric de mortalitate fetal
- Dezechilibru glicemic greu controlabil
- Lipsa aderenei la tratament
- Maturitate pulmonar a ftului

Femeile care sunt la risc de natere


prematur ar trebui s primeasc
corticosteroizi. Dac corticosteroizii sunt
indicati, este necesar o supraveghere
foarte atent, de ctre o echip
experimentat, esenial fiind controlul
asupra diabetului zaharat. Femeile cu
diabet ar trebui s nasc n uniti
complexe, sub supravegherea
obstetricianului, diabetologului i
neonatologului.
Naterea trebuie urmrit ca pentru alte
femei cu risc nalt, incluznd monitorizarea
electronic continu a ftului.

Se va folosi insulin i soluii de glucoz, pentru a menine


valorile glicemice ntre 70-126 mg/dl (4-7 mmol/l) nainte de
natere i n timpul travaliului. Hiperglicemia matern induce
hiperglicemie i la ft, iar post partum crete riscul hipoglicemiei
severe neonatale. De aceea cezariana se va programa
dimineaa, nu se va administra tratamentul antidiabetic
dimineata, se va determina glicemia din or n or i se va
asigura controlul glicemic prin administrarea intravenoas de
soluii de glucoz plus insulin, cu adaptarea permanent a
dozelor, n funcie de glicemii. Tratamentul antidiabetic din ziua
precedent va fi redus, n funcie de aportul alimentar i
prelungirea aciunii lui n ziua urmtoare (cum ar fi insulinele
bazale, de exemplu, insuline ce pot fi nlocuite cu insuline
rapide), tiut fiind c odat cu eliminarea placentei se
amelioreaz brusc controlul metabolic i crete riscul de
hipoglicemie. Este posibil ca post partum, femeia cu DZG s nu
mai aib nevoie de tratament farmacologic, de aceea este
nevoie de o monitorizare foarte atent a diabetului zaharat. n
acelai timp, este posibil ca diabetul s fie permanent, depistat
ntmpltor dup sptmna 24 de sarcin i atunci femeia
respectiv va fi reevaluat i va urma indicaiile terapeutice ale
diabetului zaharat patent.

Managementul postpartum al femeii


cu diabet gestaional
Recomandrile actuale (ADA 2013) indic screeningul
femeilor cu DZG la 6-12 sptmni postpartum folosind
testul de toleran la glucoz oral (TTGO) i criteriile de
diagnostic pentru populaia general, apoi screening la 3
ani pentru restul vieii .
International Diabetes Federation (IDF 2010) recomand
testarea prin TTGO a gravidelor cu DZG n orice moment
dup natere, pn la 6 sptmni postpartum.
Avnd n vedere riscul crescut al femeilor cu DZG de a
dezvolta DZG sau diabet zaharat tip 2 la o sarcin
ulterioar, se recomand, n cazul n care se planuiete o
alt sarcin, testarea prin TTGO nainte de concepie sau n
primul trimestru de sarcin. Dac testul este normal,
gravida va repeta TTGO pe parcursul sarcinii, conform
reglementrilor

Riscul dezvoltrii diabetului zaharat


gestaional la urmtoarele sarcini
Pacientele care au prezentat DZG n cursul unei
sarcini au un risc de 33-50% de recuren a
diabetului la o sarcin ulterioar . Factorii care
cresc riscul recurenei DZG sunt: creterea
ponderal ntre cele 2 sarcini, vrsta naintat i
multiparitatea. Nu s-a identificat o legatur cu
nivelurile crescute ale glicemiei materne n timpul
sarcinii anterioare, necesitatea tratamentului cu
insulin sau greutatea copilului la natere.