D iabetul gestaional

D r.M irela Culm an

D ef n
i iie
Intoleran la glucoz de orice grad, cu
debut
sau
prim
recunoastere
pe
parcursul unei sarcini indiferent de
tratamentul aplicat, sau de persistena
postpartum
De obicei se remite spontan dup natere
Fr a face distincia dintre diabetul tip2
premergtor sacinii i cel cu debut concomitent cu
sarcina

Fiziopatologia D G
Tulburarea m etabolism uluiglucidic m atern
Cresterea rezistenei la insulin

(trimII) mediat de:

hormonii placentari (progesteron ,

estradiol,hormon lactogen placentar ,

prolactina), cortizol
depozitele de grsime realizate in
timpul sarcinii

Hiperinsulinism compensator

(2,5-3 ori mai mare)

Incapacitatea celulelor beta de

a face fa efortului secretor

Hiperglicemie

C onsecine asupra ftului

Diabetul gestaional apare dup ncheierea organogenezei

Hiperglicemie

Hiperinsulinism fetal

Risc de obezitate
respiratorie
n copilrie

Risc de diabet
Distocie de umeri
n viata adult

Macrosomie

Detres

Hipoglicemie

Epidemia de obezitate i diabet n

plin desfurare nseamn:
mai mult diabet tip 2 la femeile
de vrst
fertil
mai multe gravide cu diabet tip 2
ignorat
). Because of this, it is reasonable to
screen women with risk factors for
type 2 diabetes (Table 4) for diabetes
at their initial prenatal visit, using
standard diagnostic criteria (Table 2).

Depistarea diabetului preexistent

sarcinii
Prima vizit
prenatal
( pn la 6 spt)
Screeningul pentru
depistarea diabetului
tip 2 se face utiliznd
criteriile standard de
diagnostic

D iagnostic
Glicemie jeun >126mg/dl (7,00 mmol/L)
Glicemie ntmpltoare >200mg/dl

(11,1mmol/L)
Diagnosticul
trebuie
confirmat
prin
repetarea glicemiei din plasma venoas.

Dac la
Prima vizit
prenatal
Se descoper
Diabet zaharat

Diabet zaharat clinic manifest

( preexistent sarcinii ,nu gestaional )

a persoanele cu glicemii normale

Evaluarea riscului de diabet

Obezitate sever
Antecedente heredo-colaterale de diabet
Macrosomie fetal la o sarcin anterioar
Antecedente personale de DG
Glicozurie persistent
Sindromul ovarului polichistic
Apartenena la un grup etnic cu
prevalen crescut a diabetului

Prima vizit
prenatal

Normoglicemie + risc crescut

Screening prin TTGO

Criterii standard de interpretare a

TTGO
la 2h

Diagnostic

<100 mg/dl

<140 mg/dl

Normal

100-125 mg/dl

<140 mg/dl

<100 mg/dl

140-199 mg/dl

100-125 mg/dl

140-199 mg/dl

IFG+IGT

>126 mg/dl

>200 mg/dl

Diabet zaharat

jeun

IFG
(Impaired fasting glycemia)

IGT
(Impaired glucose tolerance)

Im portana clinic a D G
O larg populaie de femei dezvolt diabet chiar

dac nu au factori de risc

DG poate complica sau compromite sarcina
actual
The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome
Study (HAPO), 25 000 de gravide, riscul evenimentelor
adverse materne, fetale, i neonatale crete continuu n
funcie de glicemia matern la 2428 sptmni, chiar
i n cadrul intervalului de normalitate ; Pentru cele mai
multe complicaii nu s-a constatat un prag al riscului.
DG poate indica faptul c sarcinile urmtoare vor
fi cu risc
DG poate fi un semnal c mama va dezvolta n
viitor un diabet patent

Recom andriIAD PSG pentru

depistarea D G
(Pentru toate fem eile fr diabet )
Screening ptr diabetulgestaionaln spt24-28
cu TTG O cu 75 g glucoz
n caz de suspiciune gravida trebuie testat m ai
devrem e

D IA B ETU L G ESTATIO N A L
CR ITER II D E D IA G N O STIC
75 g glucoz oral
determinarea glicemiei din or n or

Criterii de diagnostic:
Este suficient s fie atins una din cele 3
valori:
jeun 92
1h 180
mg/dl
2h 153

Caracteristicicare im prim risc sczut de G D M

Vrsta pn n 25 de ani
Normoponderalitate
Fr diabet n familie (rude gr I)
Fr antecedente de tulburri de

glicoreglare
Fr antecedente obstetricale patologice
Nu aparin unui grup etnic cu prevalen
crescut a diabetului

Situaiiclinice
Sarcin+ D iabet
Diabet gestaional
Diabet preexistent la femeia de

vrst fertil
Diabet tip 2
Diabet tip 1
Alte forme de diabet

in
mo
erasecen iiag itsevnI

Echografie abdominal

pentru aprecierea
dezvoltrii fetale si
apariia macrozomiei
Testul de non-stress
monitor izarea
ritmului cardiac fetal n
timpul micrilor fetale
Msurarea intervalului
scurs ntre micrile fetale

Sarcina nu m odifi
c principiile de baz ale
dietein diabet
Ctigul optim n greutate

trimestrul I 0,9-1,8 kg
apoi o,23-0,46 kg /spt
total 10-13,7 kg
Legume i fructe proaspete
La raia caloric medie a
Fibre alimentare
femeii negravide se adaug
Fier, folat,calciu,vitamine
un surplus de 300 de calorii
Gustare seara trziu pentru cu individualizare

a preveni cetoza matinal

Asistena m edical a gravideidiabetice

Sarcina
Sarcina nu
nu modific
modific principiile
principiile de
de baz
baz ale
ale dietei
dietei n
n diabet
diabet
La
raia
caloric
medie
a
femeii
negravide
se
adaug
La raia caloric medie a femeii negravide se adaug un
un surplus
surplus de
de 300
300 de
de calorii
calorii cu
cu
individualizare
individualizare
Ctigul
Ctigul optim
optim n
n greutate
greutate
trimestrul
I
0,9-1,8
trimestrul I 0,9-1,8 kg
kg
apoi
o,23-0,46
kg
/spt
apoi o,23-0,46 kg /spt total
total 10-13,7
10-13,7 kg
kg
Raia
Raia caloric
caloric
pt
femeile
30-35cal/kgc
pt femeile cu
cu G
G ntre
ntre 80-120%
80-120% din
din G
G ideal
ideal
30-35cal/kgc
trim
I
trim I
38-40cal/kgc
38-40cal/kgc trim
trim II
II i
i III
III
pt
24cal/kgc
pt femeile
femeile cu
cu G
G mai
mai mare
mare de
de 120%
120% din
din Gideal
Gideal
24cal/kgc
Media
Media caloric
caloric zilnic
zilnic 2300-2400
2300-2400 cal
cal pt
pt gravida
gravida adult
adult normoponderal
normoponderal
2600-2800
2600-2800 cal
cal pt
pt adolescenta
adolescenta gravid
gravid
2400-2800
cal
pt
gravida
obez
2400-2800 cal pt gravida obez
Raia
glucidic
Raia glucidic nu
nu va
va fi
fi sczut
sczut sub
sub 200g
200g HC
HC
proteic
proteic 1,5-2g/Kgcorp
1,5-2g/Kgcorp (2/3prot
(2/3prot animale;1/3prot
animale;1/3prot vegetale)
vegetale)
lipidic
50-60%
lipide
animale;
40-50%
lipide
vegetale
lipidic 50-60% lipide animale; 40-50% lipide vegetale
La
La gravidele
gravidele supraponderale
supraponderale
programele
programele de
de reducere
reducere a
a greutii
greutii sunt
sunt contraindicate
contraindicate
vor
vor fi
fi acoperite
acoperite nevoile
nevoile nutriionale
nutriionale pentru
pentru mam
mam i
i ft
ft
va
fi
evitat
hiperglicemia
va fi evitat hiperglicemia

Dieta n diabetul gestaional

Cele mai multe cazuri de diabet gestaional sunt tratate

doar cu terapie nutriional n timp ce altele necesit

insulin. n sarcin nutriia este asemntoare cu cea
pentru femeile adulte sntoase cu cteva suplimentri:
Energie
+ 200 Kcal zi n trimestrul III
Acid folic
+ 400g n trimestrul I
+ 100 g n trimestrul II i III
Proteine
+ 6g
Vitamina C
+ 10 g n trimestrul III
Vitamina D
+ 10 g
Vitamina A
+ 100 g

Activitate fi
zic
Cel puin 30 de minute
/zi Activitai aerobe care
utilizeaz grupele mari
musculare

Mers pe jos,
not
Dans
etc

 Femeile care nu pot menine glicemiile

jeun sub 105 mg /dl dup iniierea terapiei

nutriionale sunt la risc de complicaii fetale
iniierea terapiei insulinice
Femeile cu control bun menin terapia
nutriional pn n sptmna 30 de gestaie
n sptmna 30 - monitorizarea dezvoltrii
fetale- Echografie fetal (msurarea
circumferinei abdominale)
Circumferina abdominal < percentila 70 pentru
vrsta gestaional risc sczut de macrosomie
Circumferina abdominal >percentila 70 risc
crescut- intensificarea tratamentului- insulin +
automonitorizare

R ecom andrile A D A ptr valorile int ale

glicem ieiiH bA 1c n D G antepartum
Preprandial 95mg/dl
Postprandial 1h
140mg/dl
2h 120 mg/dl
HbA1c 6%
La gravida cu risc de
macrosomie fetal
(circumferina abd
fetal)
jeun i preprandial
80

Conduita post partum

Screening la 6 -12 saptmni postpartum

pentru persistena diabetului utiliznd TTGO i

criteriile standard de diagnostic
Femeile cu prediabet vor primi consiliere
pentru schimbarea stilului de via i
metformin pentru prevenirea diabetului
Screening la fiecare 3 ani pentru prediabet
sau diabet pe tot parcursul vieii

Insulinoterapia in D G
Insulina nu traverseaz bariera

placentar
Necesarul de insulin
crete n timpul sarcinii, mai ales n a

doua parte a sarcinii sau ultimul

trimestru
Se ajusteaz dozele pentru un bun
control metab.
scade brusc post partum

O bezitatea asociat cu sarcina

Risc nutriional crescut - gravida obez are rezerve

adipoase dar este o disnutrit.

Risc obstetrical mare
asociere de HTA
preeclampsie
distocie
Nevoile calorice ale gravidei obeze depesc pe cele
ale femeii normale
n caz c dieta nu furnizeaz caloriile
necesare,proteinele din diet sunt folosite n
scopuri energetice i nu mai sunt disponibile pt
nevoile anabolice ale ftului i mamei.

O bezitatea isarcina( continuare )

La gravidele obeze
Restricia caloric este contraindicat la femeia
gravid
Dieta va permite ctigul ponderal din timpul
sarcinii normale
Combaterea ferm a surplusului ponderal (mai
mult de 2,5kg/lun)

N aterea
Dup sptmna 36
Natere natural- de preferat

(cel mai mic risc pt mam i

ft)
Cezarian cnd exist indicaii
obstetricale
Anestezie epidural sau rahidian
Antibioterapie profilactic

C onduita post partum

Dup natere, nevoia de insulin scade brusc
Dac glicemia se normalizeaz, se poate renuna la

insulin
Se menine dieta
Dup ablactaie , la obeze, se poate institui regim

hipocaloric
n caz de DZG femeile vor fi investigate la 6-12

spt postpartum n vederea depistrii diabetului

zaharat

In pregnant women not previously known to have diabetes, screen

for GDM at 2428 weeks of gestation, using a 75-g 2-h OGTT and
the diagnostic cut points in Table 6. (B)
Screen women with GDM for persistent diabetes at 612 weeks
postpartum, using the OGTT and nonpregnancy diagnostic criteria.
(E)
Women with a history of GDM should have lifelong screening for the
development of diabetes or prediabetes at least every 3 years. (B)
Women with a history of GDM found to have prediabetes should
receive lifestyle interventions or metformin to prevent diabetes. (A)

Evaluarea i asistena gravidei

diabetice
Optimizarea controlului metabolic prin automonitorizare,

ajustare de doze, diet, HbA1c<6,5%, empowerment

Evaluarea complicaiilor diabetului
Retinopatie,nefropatie,boal vascular,neuropatie vegetativ

ntreruperea fumatului i consumului de alcool

Medicamentele utilizate pot fi contraindicate n sarcin

(terapiile noninsulinice, statinele, inhibitorii ECA, BRA

Evaluarea complicaiilor obstetricale
Preeclampsie
Hidramnios
Infecii de tract urinar

Evaluarea dezvoltrii fetale prin ECHO

Malformaii ,cord fetal,diametrul biparietal i circumferina abdominal pt

determinarea macrosomiei

Problem e speciale la gravida

diabetic
Moniliaza vaginal corelat cu hiperglicemia
Infeciile urinare
Bacteriurie asimptomatic, cistita,pielonefrita
acut
Uroculturi!!

Cetacidoza diabetic - pericol de moarte a ftului n

uter. Orice com cetoacidozic se trateaz ca la femeia

negravid urmnd ca apoi s se evalueze starea ftului.
Moartea intrauterin a ftului poate surveni la
nceputul trimestrului III dar mai ales dup spt 36.
!!Scderea necesarului de insulin n ultimele sptmni
de sarcin ridic suspiciunea de moarte intrauterin a
ftului!!

Com plicaiiperinatale la nou nscutuldin

m am diabetic
Hipersomatismul fetal
Malformaii congenitale (cardiace

majore,deformaii
musculoscheletice,SNCanencefalie ,spina
bifida,hidrocefalie)
Boala membranelor hialine
Hiperinsulinemie fetal
Hipoglicemia neonatal (hiperinsulinismul
continu i dup natere
Policitemia datorit hipoxiei fetale
Hipocalcemia (hiposecreie de hormon
paratiroidian)

Fiziopatologia D G
Consecine asupra ftului
Diabetul afecteaz mama dup ncheierea organogenezei
Traversarea placentei de ctre glucoz prin difuziune

facilitat de transportorii GLUT 3

Hiperglicemie fetal
Hiperinsulinism fetal
Stimularea creterii de ctre insulin
Surplusul de energie neutilizt ptr crtere i dezvoltare se
stocheaz sub form de grsimi
Macrozomie fetala
Distocie de umeri i alte traumatime obstetricale
Detres respiratorie
Hiperinsulinismul fetal dup natere determin hipoglicemii , risc

de obezitate n copilrie i risc de diabet n viata adult

Infl
uena sarciniiasupra diabetului
Creterea rezistenei la insulin
Efortul secretor al celulelor se amplific
Diabetul latent devine manifest n timpul sarcinii

efect diabetogen
Frecvena diabetului crete cu paritatea
(50% din mamele cu 10 copii sunt diabetice; din 2
gemene homozigote cea care nate mai
devreme sau
mai muli copii va face diabet)
Infecia urinar este frecvent i asimptomaticuroculturi repetate
Agravarea retinopatiei proliferative
Agravarea nefropatiei ( poate apare sindrom
nefrotic)
Mortalitatea mamei diabetice este mai mare dect n
populaia general

 If your ketone levels

are high, your doctor

may suggest that you
change the type or
amount of food you
eat. Or you may need
to change your meal
or snack times.