CAPITOLUL

Cap.1 ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE

1
Irinel POPESCU

ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE

Irinel POPESCU
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Interesul fa de studiul ficatului pare a se fi
manifestat nc din cele mai vechi timpuri.
Tblie de pmnt ars descoperite n Mesopota-
mia, n urma spturilor arheologice, atest c sume-
rienii i akkadienii cunoateau anatomia diferitelor
organe crora, de altfel, le atribuiau i diverse funcii:
astfel, inima era considerat sediul inteligenei, sngele
era considerat sursa vieii, n timp ce ficatul era
considerat organul care determina soarta.
De aceea preoii analizau cu grij ficatul animale-
lor sacrificate, n ceea ce privete suprafaa, confi-
guraia, consistena etc. pentru a-i formula prezicerile.1
Babilonienii credeau c ficatul este sediul
sufletului.2 Au fost gsite modele din argil ale ficatului,
realizate de babilonieni cu 4000 de ani n urm; ficatul
era mprit pe zone crora li se atribuiau diferite
semnificaii n preziceri.2
Un pasaj referitor la rolul ficatului n predicia
viitorului poate fi gsit i n Biblie (Iezechiel, Capitolul 21,
versetul 21):3 Pentru c regele Babilonului s-a oprit la o
rspntie, unde ncep dou drumuri, i st s ghiceasc:
scutur sgeile, ntreab terafimii i cerceteaz ficatul.
Pasajul se refer la un moment dinainte de cucerirea
Ierusalimului de ctre babilonieni.
Egiptenii, n cursul procesului de pregtire a
mumiilor, extrgeau cu grij ficatul i l aezau ntr-un
Fig.1 Vas canopic
1
container special, numit vas canopic (dup numele
oraului Canopus din antichitatea egiptean) (Fig.1).
La greci, ficatul era considerat a fi sediul sufletului
(Platon). Tot grecii sunt i autorii legendei lui Prometeu
care descrie, de fapt, cu mult acuratee, posibilitatea de
regenerare a esutului hepatic. n sfrit, lui Herophilos
din Chalcedon (334-280 .H) i datorm prima descriere
exact a ficatului, n ceea ce privete poziia, mrimea,
contururile i vascularizaia.
Ulterior, studii anatomice documentate asupra
ficatului au fost fcute n Imperiul Roman de ctre Galen
(129-199 d.C), marele medic al antichitii care i-a
desfurat activitatea la curtea mpratului Marc Aureliu.
Galen a ajuns la concluzia c ficatul este un organ
multisegmentat, dar i-a atribuit o serie de funcii n mod
eronat. Astfel, n concepia lui Galen, ficatul era centrul
hematopoiezei i al distribuiei sngelui n organism,
locul de origine al venelor i sursa cldurii corpului
omenesc.
Pn la mijlocul secolului al XV-lea cunotinele
despre ficat s-au limitat la scrierile lui Galen.
n Evul Mediu ficatul era considerat, n mod
tradiional, sediul strilor i dispoziiilor omului.
ncepnd din secolul XV s-au pus treptat bazele
anatomiei moderne a ficatului, de ctre o serie de
anatomiti precum Carpi (1470-1530), Vesalius (1514-
1564) sau Glisson (1592-1656).
Chirurgia hepatic ncepe propriu-zis n secolele
XVII i XVIII, cnd au fost descrise procedee de rezecie
a unor poriuni de ficat prolabate la nivelul unor plgi
abdominale (Hildanus, apoi Mac Pearson, Anglia 1688,
Berta, Italia 1716).2,4
Garre, n 1889, a descris o operaie efectuat de
ctre chirurgul Paul von Bruns n ultimele zile ale
rzboiului franco-prusac din 1870-1871 i care a
constat, de asemenea, din rezecia unei poriuni
prolabate a ficatului la nivelul unei plgi abdominale.
n 1887, Edler, n Germania, comunic o mortali-
tate de 56% n traumatismele ficatului.
Prima rezecie hepatic intraabdominal a fost
efectuat n a doua jumtate a secolului al XIX-lea
(1886), perioad n care a nceput, de fapt, ntreaga
chirurgie modern, odat cu descoperirea principiilor
asepsiei, antisepsiei precum i a anesteziei moderne.2,4
Autorul ei a fost Karl Langenbuch,5 chirurg la Spitalul
Lazarus din Berlin, acelai care, n 1882 efectuase i
prima colecistectomie. Indicaia de rezecie a constituit-o
necroza unei poriuni a ficatului consecutiv unei
strangulri, care, la rndul ei, pare s fi fost determinat
fie de corsetul, fie de cingtoarea pe care le purta
bolnava. Langenbuch a ndeprtat o poriune de 370 g
de ficat prin seciune cu bisturiul i ligaturi transfixiante.
3
1 Irinel POPESCU - ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE

La cteva ore postoperator s-a reintervenit pentru

sngerare, care a fost, de asemenea controlat tot cu
ajutorul ligaturilor transfixiante. Bolnava a supravieuit
interveniei.
n acelai an 1886, chirurgul italian Lius rezeca o
tumoare hepatic de mrimea unui cap de copil de la un
pacient de 67 ani. Din pcate hemostaza nu a putut fi
asigurat corespunztor i bolnavul a decedat prin
hemoragie la 6 ore postoperator.
n Statele Unite, William Keen a rezecat cu
success un chistadenom pediculat al ficatului n anul
1891.6
n aceast perioad de pionierat a devenit foarte
repede evident faptul c obstacolul major n dezvoltarea
chirurgiei hepatice l constituia hemoragia intra- i
postoperatorie. De aceea toate eforturile au fost ndrep-
tate pentru gsirea unor metode eficiente de hemostaz.
ntre acestea, metoda imaginat de Pringle7 n 1908 de
clampare a pediculului hepatic a rmas i astzi n
arsenalul chirurgiei hepatice, dei nici unul din cazurile
clinice la care a aplicat-o autorul nu a supravieuit.
n epoca modern clamparea pediculului hepatic
a fost completat cu clamparea aortei i a venei cave
inferioare infra- i suprahepatic, ajungndu-se la exclu-
derea vascular total a ficatului (Heaney8), metod
care permite efectuarea rezeciei cu o pierdere minim
de snge.
ntre timp, cunoaterea anatomiei hepatice
progreseaz o dat cu lucrrile lui Rex9 (1888), care a
descris recesul ce i poart numele, situat la extremi-
tatea lateral stng a plcii hilare, la locul de inserie a
ligamentului ombilical, i Cantlie10 (1898), care a descris
scizura principal a ficatului.
n 1911 germanul Wendel11 efectueaz rezecia
lobului drept hepatic pentru hepatocarcinom. Artera
hepatic dreapt a fost ligaturat extrahepatic, distal de
orginea arterei cistice, n timp ce vena port a fost
rezolvat intraparechimatos, prin ligaturi transfixiante.
La vremea respectiv operaia nu a ntrunit accepiunea
lumii chirurgicale.
Saltul major n chirurgia hepatic de rezectie a
fost fcut n anii `50 ai secolului trecut, aproape simultan
de ctre o serie de chirurgi precum Lortat-Jacob12 i
Seneque n Frana, Pettinari n Italia i Quattlebaum n
Statele Unite.13 n 1952 Lortat-Jacob12 i Pettinari au
efectuat primele hepatectomii drepte reglate, iar
Seneque a efectuat prima hepatectomie stng
reglat.14
Tot n aceeai decad au aprut lucrrile
fundamentale ale lui Claude Couinaud (Fig.2) asupra
anatomiei hepatice.15,16 Acurateea i precizia descri-
erilor lui Couinaud au fcut ca mprirea ficatului
Fig.2 Claude Couinaud
propus de el (un hemificat drept si un hemificat stng,
fiecare avnd cte dou sectoare i patru segmente) s
fie unanim acceptat i utilizat n prezent.
n 1958 taiwanezul Lin17 a descris metoda
diseciei digitale a parenchimului hepatic cunoscut sub
numele de fractur digital (finger-fracture), sau
digitoclazie, larg utilizat ulterior n chirurgia de rezecie
a ficatului.
Abia n ultimii ani, odat cu apariia unor noi
metode de disecie a parenchimului hepatic (disectorul
cu ultrasunete, disectorul cu jet de ap, disectorul cu
laser, disectorul cu radiofrecven), metoda a nceput s
i piard din actualitate, dei ea rmne fr ndoial n
arsenalul chirurgiei hepatice.
De asemenea, pentru tratamentul tranei de
seciune hepatic, au aprut, ncepnd din anii 90 ai
secolulului XX, o serie de preparate bazate n special pe
produi ai sistemului coagulrii (Tissucol, Beriplast,
TachoComb, Bioglue), care au mrit securitatea
hemostazei pe trana hepatic i au redus mult rata
complicaiilor hemoragice postoperatorii.
De o nsemntate capital pentru progresele
chirurgiei hepatice moderne au fost progresele
imagisticii. Ecografia tridimensional, tomografia compu-
terizat, rezonana magnetic nuclear au permis
evaluarea n detaliu a morfologiei leziunilor hepatice i a
raporturilor lor cu parenchimul normal i, mai ales, cu
pediculii vasculari ai ficatului. Rezultatul a fost o mai
bun planificare a interveniilor pe ficat.
Transplantul de ficat, cel mai dificil din toate
tipurile de transplant de organe solide, a avut, la rndul

4
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Fig.3 Thomas E. Starzl
lui, o istorie fascinant. Lucrri cu caracter experimental
au aprut nc din anii `50. O parte nsemnat a
cercetrilor a fost dedicat tehnicii chirurgicale. Perioada
timpurie a transplantului de ficat este legat aproape
exclusiv de numele lui Thomas E. Starzl (Fig.3), care n
acel moment era, dup o fericit expresie, att autorul,
ct i interpretul principal al piesei.18
Prima intervenie de transplant hepatic la om a
fost efectuat de Starzl, la Denver (Colorado) n 1963,
dar ea nu s-a soldat cu un succes.19,20 De asemenea,
nici urmtoarele transplante efectuate tot de Starzl21 n
SUA i de Roy Calne n Anglia nu s-au soldat cu
supravieuirea bolnavilor. Primul transplant de ficat n
urma cruia bolnavul a supravieuit a fost efectuat tot de
Starzl, n 1967.22
n 1980 Thomas Starzl mpreun cu echipa sa
s-au mutat la Pittsburgh, care, de la acea dat, a devenit
capitala mondial a transplantului hepatic.23
n 1983 echipa de la Pittsburgh a introdus by-
pass-ul extracorporeal veno-venos pentru reducerea
sngerrii n cursul hepatectomiei i a fazei anhepatice.
Un moment important n istoria transplantului
hepatic l-a constituit introducerea Ciclosporinei, ca
medicament imunosupresor de baz. Descoperit de
Jean Borel de la firma Sandoz i testat clinic de Roy
Calne, Ciclosporina este medicamentul care a fcut ca
transplantul de ficat s devin, dintr-o metod cu
caracter experimental, aa cum era considerat pn
atunci, metod clinic definitiv acceptat. Conferina de
consens de la National Institute of Health (NIH) inut n
1983 a consfinit acest lucru.
1
La sfritul anilor 80 i nceputul anilor 90 ai
secolului XX un alt medicament imunosupresor, cu
aciune de o sut de ori mai puternic dect a
ciclosporinei este testat i, din 1994, aprobat de FDA
(Food and Drug Administration): denumit iniial FK506
medicamentul este cunoscut n prezent sub numele de
Tacrolimus (Prograf).
O modificare tehnic important este cea
introdus de Jaques Belghiti24 de la spitalul Beaujon din
Paris, care, n 1992, descrie implantarea noului ficat
utiliznd o anastomoz cavo-cav latero-lateral; aceas-
t tehnic permite clamparea lateral a venei cave,
prezervarea fluxului cav n cursul perioadei anhepatice
i, ca atare, evit utilizarea by-pass-ului extra-
corporeal. Marea majoritate a transplantelor de ficat se
efectueaz n prezent fr circulaie extracorporeal.
n lume se efectueaz anual cteva mii de trans-
plante hepatice, cu rezultate impresionante, att imedia-
te ct i la distan.
n Romnia, nc de la sfritul secolului al
XIX-lea apar o serie de studii anatomice cu aplicaii
chirurgicale. Astfel, P. Botezat din Iai public un studiu
despre anomaliile ficatului, iar St. Mcescu n 1877, un
alt studiu despre anomalii arteriale importante din punct
de vedere chirurgical.25
n 1881 A. Leonte public un caz de rezecie par-
ial a hemificatului stng, iar n 1891, G. Assaky i
Carnabel public o rezecie parial de hemificat drept,
efectund hemostaza cu fire de sutur i cu termo-
cauterul.25
Chirurgia hepatic n Romnia a fost mult vreme
dominat de chirurgia chistului hidatic hepatic, boal
foarte rspndit pe teritoriul rii noastre. nc n 1883
V. Bianu de la Spitalul Slatina din judeul Suceava
publica observaii de chisturi hidatice supurate, urmat de
T. Ionescu, I. Potirica, N. Duma i alii.25
n chirurgia bolii hidatice s-a acumulat o expe-
rien impresionant, care a fcut i obiectul a nume-
roase articole sau monografii. De asemenea au fost
imaginate numeroase procedee originale de tratament
chirurgical de ctre o serie de mari chirurgi romni.
n chirurgia supuraiilor ficatului D. Tatuescu i N.
Hortolomei public un caz de drenaj al unui abces
hepatic postexantematic, deschis n cile aeriene, la
care au obinut vindecarea (Chiinu 1920),26 iar
I. Blcescu comunic o serie de cazuri de abcese
hepatice la copii n 1932.26
Chirurgia hepatic de rezecie i n mod particular
chirurgia tumorilor hepatice a cunoscut o dezvoltare mai
lent.
Printre promotorii rezeciilor hepatice s-au
numrat I. Blcescu i Amza Jianu, care au adus de
5
1 Irinel POPESCU - ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE

Dintre monografiile de referin n chirurgia hepa-

tic menionm pe cea dedicat chistului hidatic hepatic
a prof. Dumitru Burlui (Fig.6), care aduce o serie de
contribuii originale, n special n ceea ce privete
drenajul cavitii restante.28
De asemenea, cele dou monografii dedicate
patologiei hepatice i biliare ale colectivului clinicii I.
Cantacuzino, condus de prof. Ion Juvara29,30 (Fig.7)
reflect o experien bogat n chirurgia hepato-
biliar.
O preocupare deosebit pentru chirurgia hepatic
a existat n Spitalul Clinic Fundeni, n clinica condus de
Prof. Dan Setlacec (Fig.8), de unde provine si cea mai
mare serie de hepatectomii din Romnia (41 cazuri), la

Fig.4 Ion Fgranu

Fig.6 Dumitru Burlui

Fig.5 Theodor Burghele

asemenea contribuii i la tehnica de hemostaz n

chirurgia hepatic.27 T. Nasta efectueaz o rezecie
parial a lobului stng hepatic pentru metastaze de la
un cancer de sn.26
Prima hepatectomie stng reglat din Romnia a
fost efectuat de I. Fgranu n 1956 (Fig.4), iar prima
hepatectomie dreapt de Th. Burghele n 1958 (Fig.5).
Un moment de referin n dezvoltarea chirurgiei
hepatice il constituie apariia n anul 1967 a monografiei
Chirurgia ficatului i a cilor biliare intrahepatice a
profesorului I. Fgranu i col.27
Studii dedicate anatomiei sau chirurgiei hepatice
au mai publicat Ciobanu, Bancu, Iliescu, Papahagi,
uteu, Panaitescu, Bidulescu .a. Fig.7 Ion Juvara

6
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Fig.8 Dan Setlacec
Fig.9 Mihai Stncescu
momentul la care au fost comunicate (M. Stncescu31
Fig.9).
Dup 1990 chirurgia hepatic n Romnia s-a
dezvoltat ntr-o serie de centre precum Institutul Clinic
Fundeni (I. Popescu), Spitalul Militar Central de Urgen
Bucureti (I. Cmpeanu), Spitalul de Aduli Cluj Napoca
(L. Vlad), Spitalul Municipal Timioara (V. Fluture),
Spitalul Sf. Spiridon Iai (C. Dragomir, C. Burcoveanu)
etc.
Au fost dezvoltate o serie de procedee moderne
de chirurgie hepatic precum excluderea vascular
total, rezeciile hepatice seriate, rezeciile hepatice
iterative (I. Popescu) sau rezeciile prin abord extra-
glissonian al pediculului hepatic, rezecia lobului caudat
(I. Cmpeanu) etc.
Cea mai larg serie de rezecii hepatice comuni-
1
cat n Romnia aparine colectivului de la Spitalul
Fundeni i cuprinde 445 de cazuri (I. Popescu i col.).32
Chirurgia hepatic de transplant a nceput cu
studii experimentale ale lui S. Duca i V. Fluture. Ulterior,
aplicaiile la nivel clinic s-au dezvoltat la Spitalul Fundeni
(I. Popescu). Aici a fost efectuat primul transplant
hepatic din Romnia la 21 iunie 1997, care nu a fost
urmat de succes,33 i tot aici a fost efectuat i primul
transplant hepatic cu supravieuirea bolnavului, la 15
aprilie 2000 de ctre echipa condus de Prof.
I. Popescu.34
n octombrie 2000, tot n Institutul Clinic Fundeni a
fost efectuat primul transplant de ficat living-related (de
la mam la fetia Timeea Balogh, care suferea de atrezie
biliar).
Anestezia si terapia intensiv a ntregului program
de transplant au fost asigurate de echipa condus de
Prof.dr. Dan Tulbure, creia i se datoreaz numeroase
procedee n premier naional care au permis realizarea
interveniilor chirurgicale n condiii de deplin siguran.
Pn n prezent, n cadrul programului de trans-
plant hepatic de la Fundeni, au fost efectuate peste 40
de transplante hepatice cu ficat ntreg de la donator
cadavru, cu ficat mprit de la donator cadavru, cu ficat
parial de la donator viu, precum i un transplant domino
(ficatul nlocuit la o bolnav cu hipercolesterolemie
familial a fost, la rndul lui, utilizat pentru transplant la
o bolnav cu hepatom grefat pe ciroz).35
BIBLIOGRAFIE
1. Wolff H: The history of hepatic surgery. n Liver surgery:
operative techniques and avoidance of complications. Kockerling F,
Schwartz SI (eds.). J.A. Barth. Heidelberg. 2001, 1-7.
2. Fortner JG, Blumgart LH: A historic perspective of liver
surgery for tumors at the end of the millennium. J Am Coll Surg
193:210-222, 2001.
3. Biblia sau Sfnta Scriptur, tiprit sub ndrumarea i cu
purtarea de grij a Preafericitului Printe Teoctist, Patriarhul Bisericii
Ortodoxe Romne. Editura Institutului Biblic i de Misiune a Bisericii
Ortodoxe Romne. Bucureti .1997.
4. Hardy KJ: Liver surgery: the past 2000 years. Aust N Z J
Surg 60:811-817, 1990.
5. Langenbuch D: Ein fall von resektion eines linksseitigen
schnurlappens der leber. Heilung. Berl Klin Wochenschr 25:37-38,
1888.
6. Keen WW: Report of a case of resection of the liver for the
removal of a neoplasm, with a table of seventy-six cases of resection
of the liver for hepatic tumors. Ann Surg 30:267-283, 1899.
7. Pringle JH: Notes on the arrest of the hepatic hemorrhage
due to trauma. Ann Surg 48:541-549, 1908.
8. Heaney JP, Stanton WK, Halbert DS et al: An improved
technique for vascular isolation of the liver: experimental study and
case reports. Ann Surg 163:237-241, 1966.
9. Rex H: Beitrage zur morphologie der saugerleber.
7
1 Irinel POPESCU - ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE

Morphol Jahrb 14:517-617, 1888. 35. Popescu I, Simionescu M, Tulbure D, et al: Homozygous
10. Cantlie J: On a new arrangement of the right and left familial hypercholesterolemia: specific indication for domino liver
lobes of the liver. J Anat Physiol 32:IX 1897. transplantation. Transplantation 76:1345-1350, 2003.
11. Wendel W: Beitrarge zur chirurgie der leber. Arch Klin Chir
95:887-892, 1911.
12. Lortat-Jacob JL, Robert HG: Hpatectomie droite regle.
Presse Med 60:511-549, 1952.
13. Quattlebaum JK: Massive Resection of the Liver. Ann
Surg 137:787-796, 1953.
14. Senque J, Roux M, Chatelin C et al: Sur un cas de
hpatectomie rgle. Mem Acad Chir 78:728-733, 1952.
15. Couinaud C: Lobes et segments hpatiques: notes sur
l'architecture anatomique et chirurgicale du foie. Presse Med 62:709-
712, 1954.
16. Couinaud C: Le foie. Etudes anatomiques et
chirurgicales. Masson. Paris .1957.
17. Lin TY, Tsu K, Mien C et al: Study of a lobectomy of the
liver. J Form Med Assoc 57:742-759, 1958.
18. Cinqualbre J: Histoire de la transplantation hpatique.
Acte II: 1987-2002. Ann Chir 128:275-280, 2003.
19. Starzl TE, Marchioro TL, Von Kaulla KN et al:
Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet
117:659-676, 1963.
20. Starzl TE, Marchioro TL, Huintley R: Experimental and
clinical homotransplantation of the liver. Ann N Y Acad Sci 120:739-
765, 1964.
21. Starzl TE, Marchioro TL, Porter KA: Progress in
homotransplantation of the liver. Adv Surg 2:295-370, 1966.
22. Starzl TE, Brettschneider L, Groth CG: Liver
transplantation. Bull Soc Int Chir 26:474-488, 1967.
23. Starzl TE: Oamenii mozaic. Memoriile unui chirurg de
transplant. Editura Medical. Bucureti .1996.
24. Belghiti J, Panis Y, Sauvanet A et al: A new technique of
side to side caval anastomosis during orthotopic hepatic
transplantation without inferior vena caval occlusion. Surg Gynecol
Obstet 175:270-272, 1992.
25. Setlacec D: Medicina romneasc - medicin european
(1859-1916). Editura Medical. Bucureti .1995. 236-246.
26. Setlacec D: Medicina romneasca - medicin european
(1918-1940). Editura Humanitas. Bucureti .1998. 226-227.
27. Fgranu I, Ionescu-Bujor C, Aloman D et al: Chirurgia
ficatului i a cilor biliare intrahepatice. Editura Academiei.
Bucureti.1967.
28. Burlui D, Roca M: Chirurgia chistului hidatic hepatic.
Editura Medical. Bucureti .1977.
29. Juvara I, Rdulescu D, Pricu Al: Probleme medico-
chirurgicale de patologie hepato-biliar. Editura Medical.
Bucureti.1969.
30. Juvara I, Rdulescu D, Pricu Al: Boala hepato-biliar
postoperatorie. Editura Medical. Bucureti. 1972.
31. Stncescu M, Popovici A, Cristea I: 41 de rezecii
hepatice. Chirurgia 24:105-112, 1975.
32. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M et al: Rezeciile
hepatice: indicaii, tehnic, rezultate; analiza unei experiene clinice de
445 cazuri. Chirurgia 98:17-35, 2003.
33. Popescu I, Radan A, Diculescu M et al: Consideraii
privind primul transplant hepatic realizat la Spitalul Clinic Fundeni
Bucureti. Infomedica :38-47, 1997.
34. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M et al: Transplantul
hepatic - consideraii asupra a 8 cazuri operate n anul 2000. Chirurgia
96:453-467, 2001.