Sunteți pe pagina 1din 41

SOCIETATEA ROMN DE DIABET NUTRIIE I BOLI METABOLICE, 2013

Diabetul zaharat gestaional - ghid clinic


Coresponden:
Societatea Romn de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Romnia
e-mail: socdiab@paulescu.ro

Copyright
Toate drepturile rezervate. Nici o parte din aceast publicaie nu poate fi reprodus sau transmis sub nici o
form i din nici un motiv fr permisiunea scris a Societaii Romne de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Romnia
Cererea pentru a reproduce sau traduce aceast publicaie trebuie adresat Societii Romne de
Diabet,Nutriie, Boli Metabolice.
Acest document se afl i pe Site-ul Societii Romne de Diabet Nutriie i Boli Metabolice: www societatediabet.ro

Coordonatori:
Comitetul Director al Societatii Romane de Diabet Nutritie Boli metabolice:
Prof.univ.dr Maria Moa, medic primar Diabet Nutriie Boli metabolice i Medicin Intern, Preedinte al
Societii Romne de Diabet Nutriie Boli metabolice; Conf.univ.dr. Gabriela Roman, medic primar Diabet
Nutriie Boli metabolice i Medicin Intern, Cluj Napoca; Conf.univ.dr.Ioan Andrei Vereiu, medic primar
Diabet Nutriie Boli metabolice i Medicin Intern, Cluj Napoca; Conf.univ.dr. Cristian Serafinceanu,
medic primar Diabet Nutriie Boli metabolice i Nefrologie, Bucureti; Conf.univ.dr. Romulus Timar, medic
primar Diabet Nutriie Boli metabolice i Medicin Intern, Timioara; Conf.univ.dr. Adrian Vlad, medic
primar Diabet Nutriie Boli metabolice i Medicin Intern, Timioara; Conf.univ.dr. Cristian Guja, medic
primar Diabet Nutriie Boli metabolice i Medicin Intern, Bucuresti; Sef lucr.dr. Bogdan Mihai, medic
primar Diabet Nutriie Boli metabolice i Medicin Intern, Iai; Asist.univ.dr. Simona Popa, medic primar
Diabet Nutriie Boli metabolice, Craiova.
Grupul de lucru pentru femeia gravid cu diabet, Societatea Romn de Diabet Nutriie Boli metabolice:
Dr. Camelia Panu, medic primar Diabet Nutriie Boli metabolice, preedinte al Grupului de lucru

Consultant: Dr Rodica Tnsescu, medic primar medicin de familie, Preedinte al Societii Naionale de
Medicina Familiei

Mulumiri: Dr. Flavia Dinu, medic specialist Diabet Nutriie Boli metabolice, Craiova; Dr. Diana
Protasiewicz Oprea, medic rezident Diabet Nutriie Boli metabolice, Craiova; Dr. Magdalena Sandu, medic
rezident Diabet Nutriie Boli metabolice, Craiova

Diabetul Zaharat Gestaional


CUPRINS
1. Definiie
2. Consideraii generale
3. Screening i diagnostic pentru diabetul zaharat gestaional
4. Argumente pentru screeningul i diagnosticul diabetului zaharat gestaional
5. Managementul diabetului zaharat gestaional
5.1 Terapia medical nutriional
5.2 Exerciiul fizic
5.3 Tratamentul medicamentos al diabetului zaharat gestaional
6. Diabetul Gestaional: automonitorizare, autocontrol
6.1 Obiective glicemice
6.2 Automonitorizarea: frecven, mijloace de automonitorizare
7. Diabetul Gestaional - Reevaluarea medicaiei concomitente
7.1 Medicaia antihipertensiv
7.2 Medicaia hipolipemiant
7.3 Tratamentul cu aspirin
7.4 Alte consideraii
8. Naterea
9. Managementul postpartum al femeii cu diabet gestaional
9.1 Screening pentru diabet zaharat
9.2 Riscul dezvoltrii diabetului zaharat gestaional la urmtoarele sarcini
9.3 Prevenirea diabetului zaharat la femeile cu diabet gestaional
10. Echipa medical de ngrijire a gravidei cu DZG

1. Definiie
Timp de muli ani, diabetul zaharat gestaional (DZG) a fost definit ca fiind orice tip de
intoleran la glucoz cu debut sau prima recunoatere n timpul sarcinii *1+, chiar dac ea a
persistat dup natere, i neexcluznd posibilitatea c intolerana la glucoz ar fi putut preceda
sarcina sau ar fi avut debutul concomitent cu sarcina.

Aceast definiie a facilitat o strategie uniform privind diagnosticul i clasificarea DZG,


dar limitrile sale erau recunoscute de mult vreme.
Datorit epidemiei de obezitate i diabet zaharat tip 2, odat cu creterea numrului de
cazuri de diabet zaharat tip 2 la femei tinere, cu vrst fertil, numrul de femei gravide cu
diabet zaharat tip 2 nediagnosticat anterior a crescut [2].
Din anul 2011, n Recomandrile Standard pentru ngrijirea diabetului zaharat, American
Diabetes Association (ADA) definete DZG ca diabetul aprut n timpul sarcinii, care nu este clar
diagnosticat anterior ca diabet zaharat [3, 4]. DZG este acela care debuteaz dup sptmna
24-28 de sarcin i care se diagnosticheaz prin prezena unei singure valori patologice a
glicemiei, n cursul Testului de toleran la glucoz oral (TTGO), cu 75 g de glucoz, nemaifiind
necesare cel puin 2 glicemii patologice, cum se considera anterior. De fapt, noile recomandari
pentru diagnosticul i clasificarea DZG au fost publicate, pentru prima dat, n martie 2010 i
aparin The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG). Orice
definiie a DZG trebuie s ia n calcul morbiditatea i mortalitatea perinatal, riscul mamei de a
dezvolta ulterior diabet zaharat i programarea intrauterin a riscului de dezvoltare, n viaa de
adult, a patologiei metabolice.

2. Consideraii generale
Sarcinile normale se caracterizeaz prin creterea insulinorezistenei. De cele mai multe
ori, n sarcin, rspunsul celulelor beta pancreatice este capabil s compenseze cererea crescut
de insulin i s menin normoglicemia.
Sarcina, n general, este descris ca fiind un eveniment diabetogen determinat de
hormonii secretai de ctre placent (estrogen, progesteron, cortizol, somatotropin corionic
uman, hormon lactogen placentar, prolactin), avnd ca efecte insulinorezistena, cu scderea
utilizrii glucozei mediate de insulin i creterea cu 200-300 % a secreiei de insulin stimulat
de glucoz, pentru satisfacerea nevoilor metabolice ale ftului [5]. Gravidele cu DZG
experimenteaz o cretere a depozitelor adipoase prin hiperplazia i hiperplastia adipocitelor,
ducnd astfel la o scdere a insulinosensibilitii [6]. Insulinosensibilitatea sczut are ca urmare
o preluare defectuoas a glucozei de ctre muchi i ficat [6].
Prevalena DZG este greu de evaluat, datorit criteriilor diferite de diagnostic ale
acestuia i datorit particularitilor populaionale; se raporteaz c 7-14% sau chiar 25% dintre
femeile gravide ar avea DZG; el reprezint aproximativ 90% din totalul sarcinilor asociate cu
diabet (7,8,9).

Femeile cu DZG netratat au risc crescut de complicaii obstetricale i ulterior, un risc de


50-70 % de dezvoltare a diabetului zaharat de tip 2 n urmtorii 5 - 10 ani [7,8].
Copiii provenii din mame diagnosticate cu DZG au anse sporite de complicaii
perinatale (macrosomie, distocia umrului, leziuni ale plexului brahial, hipoglicemie) i risc pe
termen lung de obezitate i diabet zaharat tip 2 [10].
Factori de risc pentru dezvoltarea DZG [9,11-20]:
1. Istoric familial de obezitate sau diabet zaharat, pe linie matern n principal
2. Factori personali, independeni de sarcin
-

Vrst> 35 de ani: prin scderea rezervei de celule beta pancreatice, legat de vrst

Suprapondere sau Obezitate: duc la creterea insulinorezistenei, care se


exacerbeaz n timpul sarcinii

Greutatea mamei la natere (<2,5 kg sau >4kg)

Fumat : crete insulinorezistena i scade secreia de insulin

Multiparitate

IFG sau IGT n antecedente

Etnie cu risc crescut

3. Istoric personal obstetrical i/sau ginecologic (sarcini anterioare)


-

DZG n antecedente: diabetul apare la 80% din sarcinile urmtoare

Cretere ponderal excesiv

Copii macrosomi sau hipotrofici,

Exces de lichid amniotic

Sterilitate, moarte fetal, avorturi spontane

Metroragii n primul trimestru de sarcin

Malformaii congenitale

HTA sau toxemie gravidic

Infecii urinare recidivante

4. Istoric personal obstetrical i/sau ginecologic (sarcina actual)

Exces ponderal rapid, n primele 6 luni

Macrosomie sau hipotrofie fetal, nainte de sptmna a 24-a de sarcin

Exces de lichid amniotic

Infecii urinare recidivante

Tensiune arterial > 135/85mmHg

Iminen de avort sau natere prematur

Utilizarea de beta-mimetice pentru ntreruperea contraciilor

Sindromul de ovar polichistic: asociaz insulinorezisten i obezitate

Rasa non alb

Diete srace n fibre i bogate n alimente cu index glicemic crescut

Sedentarism

Gravide cu risc sczut de DZG n timpul sarcinii [9]:


-

Vrsta < 25 de ani

Greutate normal nainte de sarcin

Membr a unei etnii cu risc sczut de DZG

Istoric familial de DZ absent

Istoric personal de intoleran la glucoz absent

Istoric personal de probleme obstetricale sau DZG absent

Produii placentari, inclusiv tumor necrosis alfa (TNF alfa) i hormonul de cretere
placentar par a deine rolul principal n inducerea insulinorezistenei la mam *21].
Insulinorezistena este mai marcat n trimestrul III de sarcin, acesta fiind i motivul pentru care
screeningul pentru DZG se recomand n aceast perioad a sarcinii.
n DZG, ca i n diabetul zaharat de tip 2, deficitul funcional al celulelor beta pancreatice
este de obicei multifactorial i poligenic. Uneori, datorit nevoilor crescute de insulin n sarcin,
diabetul autoimun i diabetul de maturitate al adultului tnr (MODY) pot fi ocazional
diagnosticate iniial ca DZG.
Hiperglicemia din trimestrul III de sarcin se asociaz cu macrosomia, hipoglicemia,
hiperbilirubinemia i hipocalcemia neonatal *22,23]. Studiul HAPO (Hyperglicemia and Advance
Pregnancy Outcomes) a artat c pn i creteri uoare n glicemia mamei cresc riscul pentru
macrosomia fetal i consecinele legate de aceasta i nu a demonstrat un prag glicemic pentru
acest risc [24].
La femeile cu diabet zaharat slab controlat preconcepional, sau n primul trimestru de
sarcin, crete riscul de malformaii fetale; atunci cnd el rmne nediagnosticat i se depisteaz
dup sptmna a 24-a de sarcin se poate diagnostica ca i DZG, de aceea este asociat cu
malformaii congenitale frecvente [21,25,26].

3. Screening i diagnostic pentru DZG


Din toate aceste motive ADA stabilete n 2013 c este rezonabil ca screeningul pentru
diabet zaharat tip 2 s se fac antenatal, la toate femeile cu factori de risc pentru diabet zaharat
(tabelul 1), sau la prima vizit prenatal, utiliznd criteriile standard de diagnostic (Nivel de
evidenta B) (tabelul 2) [ 3].

Tabelul 1. Factori de risc pentru diabetul zaharat tip 2 la adulii asimptomatici [3]
IMC > 25Kg/m2 i prezena altor factori de risc adiionali:
-

inactivitate fizic

rude de gradul I cu diabet zaharat

ras/etnie cu risc crescut pentru diabet zaharat (african - americani, hispano-americani, nativ
americani, asiatici-americani, locuitori din insulele Pacificului)

femei cu fei macrosomi (>4000g) sau cu DZG n antecedente

HTA (TA >140/90mmHg sau tratament antihipertensiv)

HDL colesterol <35mg/dl sau/i trigliceride >250mg/dl

femei cu sindrom de ovar polichistic

alte condiii clinice asociate cu insulinorezistena: acantosis nigricans, obezitate sever

istoric de boal cardiovascular

A1c >5,7%, IGT sau IFG la testrile anterioare.

Dac la prima vizit antenatal sau ct mai curnd prenatal femeile ntrunesc criteriile
standard de diabet zaharat, se va pune diagnosticul de diabet zaharat tip 2 (de cele mai multe
ori) i nu va fi considerat DZG.
Diagnosticul de DZG presupune riscuri crescute att pentru mam, ct i pentru ft.
Studiul HAPO, studiu epidemiologic, multinaional, care a inclus 25000 femei gravide, a
demonstrat c riscul de evenimente adverse pentru mam, ft sau nou nscut crete, chiar i la
valori glicemice care erau considerate normale la 24-28 sptmni de sarcin. Pentru majoritatea
complicaiilor nu s-a demonstrat un prag de risc.
Aceste rezultate au dus la o reevaluare atent a criteriilor de diagnostic pentru DZG.
Tabelul 2. Criteriile standard de diagnostic pentru diabet zaharat negestational [3].

A1c > 6,5%. Testul trebuie efectuat n laboratoare ce utilizeaz o metod certificat.
NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) sau standardizat DCCT
Sau
Glicemie a jeun > 126mg/dl (7mmol/l); a jeun se definete ca post de cel puin 8 ore
Sau
Glicemia >200mg/dl (11,1mmol/l) la 2 ore n cursul hiperglicemiei provocate. Testul trebuie
efectuat dup criteriile OMS, utiliznd 75g glucoz anhidr, dizolvat n ap
Sau
Pacienii cu simptome clasice de hiperglicemie, sau crize hiperglicemice, cu o glicemie
ntmpltoare >200mg/dl (11,1mmol/l).
In 2008-2009 Asociaia Internaional a Grupurilor de Studiu a Diabetului i Sarcinii
(IADPSG), un grup internaional compus din mai multe organizaii de obstetric i diabet,
incluznd ADA, a stabilit noi recomandri pentru diagnosticul DZG (tabelul 3).
S-a recomandat, ca toate femeile nediagnosticate cu diabet zaharat nainte de sarcin
sau la prima vizit prenatal, s repete n sptmna 24-28 de sarcin TTGO, cu 75 g de glucoz
pulvis; n plus, au fost stabilite noi valori de diagnostic pentru glicemia a jeun, la o or i la 2 ore
n cursul TTGO i s-a decis c o singur valoare patologic poate pune diagnosticul de diabet.
Utiliznd noile criterii de diagnostic, va crete semnificativ prevalena DZG, mai ales pentru c
este suficient o singur valoare peste normal pentru punerea diagnosticului, i nu dou valori
ca i pn acum.
ADA recunoate i anticipeaz creterea semnificativ a incidenei DZG utiliznd noile
criterii de diagnostic i recunoate c se poate ajunge la medicalizarea sarcinilor considerate
nainte ca fiind normale.
Tabelul 3. Noi strategii de screening i diagnostic pentru DZG - declaraia IADPSG [3, 25].
Efectuai test de toleran la glucoz, cu 75g glucoz cu msurarea valorilor glicemiei plasmatice a
jeun, la o or i la 2 ore, n sptmna 24-28 de gestaie, la femeile nediagnosticate anterior cu
diabet zaharat
TTOG trebuie efectuat dimineaa, dup un post de cel puin 8 ore
Diagnosticul de diabet gestaional se pune cnd una dintre valorile glicemiei plasmatice depesc:
- a jeun >92mg/dl (5,1mmol/l)
- 1 or >180mg/dl (10,0mmol/l)
- 2 ore >153mg/dl (8,5mmol/l)

Aceste schimbri privind criteriile de diagnostic sunt fcute ns n contextul creterii


alarmante a prevalenei obezitii i a diabetului zaharat tip 2, peste tot n lume, cu intenia
optimizrii rezultatelor pentru femeile gravide i copiii lor.
Se recunoate, de asemenea, c exist doar puine rezultate din studii clinice
randomizate cu privire la interveniile terapeutice la femeile care vor fi diagnosticate cu DZG,
utiliznd noile criterii de diagnostic.
Apar ns evidene observaionale i retrospective c femeile diagnosticate cu DZG dup
noile criterii au o rat crescut de evenimente nedorite legate de sarcin, care este similar cu
cea a femeilor diagnosticate cu DZG dup criteriile anterioare *27, 28].
Este important de subliniat c n 80-90% din cazurile diagnosticate cu DZG se poate
obine controlul glicemic doar prin optimizarea stilului de via.
Rmn insa multe controverse: Colegiul American al Obstreticienilor i Ginecologilor
(ACOG) a anunat ns, n 2011, c va continua s recomande criteriile anterioare de diagnostic
pentru DZG [29]; alte ri au adoptat deja noile criterii de diagnostic i se ateapt ca OMS s
publice un raport pe aceast tem; Institutul Naional de Sntate (NIH) a planificat o conferin
de consens pe aceast tem n anul 2013.
Deoarece unele cazuri de DZG reprezint cazuri de diabet zaharat tip 2 preexistent,
nediagnosticat, femeile cu istoric de DZG trebuie rescrinate la 6-12 sptmni dup natere, prin
TTGO

cu 75 grame glucoz, utiliznd criteriile standard de diagnostic [3]. n DZG, nu se

recomand utilizarea HbA1c ca i criteriu de diagnostic *30].


Femeile cu istoric de DZG au un risc crescut s dezvolte diabet zaharat n cursul vieii *31]
i trebuie urmrite pentru depistarea prediabetului sau diabetului la cel puin 3 ani (Nivel de
eviden B).
n anumite cazuri, pe parcursul sarcinii, nainte de 24 de sptmni, femeile gravide pot
prezenta semne clinice de hiperglicemie (poliurie, polidipsie), glicozurie, infecii de tract urinar,
candidoze vulvovaginale. La acestea se recomand determinarea glicemiei a jeun sau oricnd n
timpul zilei. Confirmarea valorilor glicemice a jeun >126mg/dl sau oricnd n timpul zilei
>200mg/dl pun diagnosticul de diabet zaharat [32].
Ghidurile utilizate de ADA/IADPSG (implementate n 2011) nu sunt universale, i pot fi
utilizate i alte strategii diagnostice.
Este utilizat nc metoda de diagnostic n 1 sau 2 pai *32-35].
a. Metoda n 2 pai: se face iniial TTGO cu 50g glucoz, cu determinarea glicemiei a jeun i
la o or; la femeile la care TTGO cu 50 g glucoz arat valori glicemice >130 - 140mg/dl la
o or, se continu TTGO cu 100 g glucoz, cu o durat de 3 ore (glicemii a jeun, la 1, 2 i 3

ore). Dou sau mai multe valori glicemice peste normal pun diagnosticul de DZG. Valori
normale:
-

a jeun <95mg/dl (5,3mmol/l)

1h- 180mg/dl (10mmol/l)

2h- 155mg/dl (8,6mmol/l)

3h- 140mg/dl (7,8mmol/l)

b. Metoda ntr-un singur pas: se face numai TTGO cu 100 g glucoz anhidr cu urmrirea
glicemiei a jeun, la 1, 2 i 3 ore fr s mai treac anterior prin TTGO cu 50g. Aceast
abordare este preferat n anumite centre ce deservesc populaii cu risc crescut pentru
DZG [32].
c. OMS recomand ca TTGO s se efectueze dup 8-14 ore de post [36]. Ghidurile OMS
definesc DZG dup criteriile OMS pentru populaia general:
-

Alterarea glicemiei a jeun: glicemia plasmatic a jeun >110 mg/dl i <126mg/dl


(7mmol/l)

Scderea toleranei la glucoz: glicemie la 2 ore n cadrul TTOG 140 mg/dl i <200
mg/dl (7,8mmol/l i <11,1mmol/l), sau

Diabet zaharat: glicemie a jeun 126mg/dl (7mmol/l) sau la 2 ore n cursul TTOG
200mg/dl (11,1mmol/l).

Se sugereaz screeningul n primul trimestru de sarcin pentru femeile cu risc crescut i


screeningul universal n sptmnile 24-28 de sarcin. Sunt considerate cu risc crescut femeile:
cu vrst peste 40 ani, cu istoric de copii macrosomi, cu istoric de tulburri de glicoreglare, din
etnii cu risc crescut, cu valori glicemice a jeun sau ocazional crescute.
d. Ghidurile NICE, n Marea Britanie: recomand screeningul femeilor cu oricare din
urmtorii factori de risc pentru DZG [37]: IMC>30Kg/m2, copii macrosomi (>4,5Kg), DZG
anterior, istoric familial de diabet zaharat (rude de gradul I cu DZ), origine n zone cu
prevalen crescut de diabet zaharat (sud asiatici mai ales, femei cu origine n India,
Pakistan sau Bangladesh, negrii din Caraibe; Orientul Mijlociu Arabia Saudit, UAE,
Iraq, Iordania, Siria, Oman, Qatar, Kuweit, Liban sau Egipt). Ghidurile NICE recomand
screeningul utiliznd criteriile OMS la 24-28 sptmni de gestaie, exceptnd femeile cu
istoric de DZG la care screningul se face iniial la 16-18 sptmni i se repet la 28
sptmni, dac primul TTGO a fost normal [37].
La femeile cu diabet zaharat HbA1c crescut preconcepional se asociaz cu malformaii
fetale [38, 39+. (Eviden B). n DZG, HbA1c nu este suficient de sensibil, astfel nct s poat
substitui TTGO (Eviden B) *40-42]. Fructozamina msoar albumina glicozilat. Deoarece are

un timp de njumtire mai scurt (1-2 sptmni) fructozamina reflect mai rapid schimbrile n
nivelele plasmatice ale glicemiei. Ca i HbA1c, fructozamina nu este o metod suficient de
sensibil pentru a servi ca mijloc de screening pentru DZG [41, 43+. Fructozamina se coreleaz
mai puin cu media nivelelor glicemice sanguine dect HbA1c *43, 44].

4. Argumente pentru screeningul i diagnosticul DZG


Diagnosticarea DZG i msurile terapeutice ce urmresc atingerea intelor glicemice sunt
importante, deoarece valorile glicemice crescute peste normal pot avea consecine nefavorabile
att pentru mam ct i pentru ft *37].
Riscuri pentru ft:
-

Macrosomie fetal, care crete riscul pentru distocia de umr

Traumatisme la natere

Necesitatea inducerii naterii nainte de termen

Hipoglicemia neonatal

Hiperbilirubinemia neonatal

Hipocalcemia neonatal

Detres respiratorie

Mortalitate perinatal crescut


Posibilitatea creterii afeciunilor n perioada neonatal poate duce mai frecvent la

necesitatea admiterii copilului ntr-un serviciu de terapie intensiv. Este descris de asemenea
riscul pentru copil de a dezvolta obezitate i/sau diabet zaharat pe parcursul vieii.
Riscuri pentru mam:
-

Pierderea sarcinii

Hipertensiune arterial, preeclamsie, eclampsie

Natere nainte de termen

risc cardiovascular, risc de diabet zaharat tip 2, risc de sindrom metabolic

5. Managementul DZG
Managementul DZG se refer la un ntreg sistem de msuri de ngrijire individualizate,
pornind de la msuri de prevenie a lui, ncepnd cu diagnosticarea sarcinii i continund cu
meninerea intelor glicemice pe tot parcursul sarcinii iar apoi cu msuri de prevenie a
reapariiei lui, cu ocazia unei noi sarcini sau prevenia instalrii diabetului zaharat definitiv.
Concomitent se vor aborda toi factorii de risc cardiovascular dar i toat medicaia necesar
fiecrei paciente gravide, pentru a reduce la maxim toate riscurile.

10

Se vor urmri aadar obiectivele:


-

Creterea greutii va fi controlat permanent i corelat cu greutatea anterioar sarcinii

Se va urmri atingerea intelor glicemice pre i post prandiale permanent, i se va ine seama
de faptul c HbA1c nu este un marker fidel la femeia gravid

Valorile tensiunii arteriale, att sistolice ct i diastolice vor fi atent monitorizate,


supraveghind permanent ca anumite clase terapeutice s fie excluse

Valorile lipidice vor fi monitorizate permanent i se va evita folosirea anumitor clase


terapeutice

Se va urmri scderea insulino-rezistenei, crescut la femeia gravid, att prin regim


alimentar controlat ct i prin exerciiu fizic i tratament medicamentos

Dieta va acoperi att raia caloric ct i echilibrul principiilor nutritive i al necesarului de


micronutrieni, impunnd suplimentarea cu vitamine i sruri minerale, atunci cnd acestea
nu pot fi asigurate prin alimentaie

Alegerea terapiei antidiabetice dar i a bolilor asociate se va face n funcie de atingerea


obiectivelor terapeutice, de riscurile materno-fetale concomitente, care vor fi reduse la
maxim.

5.1 Terapia medical nutriional a fost piatra de temelie n managementul diabetului


gestaional nc din secolul trecut; asigur echilibrul metabolic la peste 80% dintre femeile cu
DZG.
Terapia medical nutriional vizeaz obinerea i meninerea statusului normoglicemic,
stabilirea necesarului caloric ce confer un ctig ponderal optim, simultan cu evitarea cetozei
materne i asigurarea micro- i macronutrienilor adecvai necesari creterii i dezvoltrii fetale
normale (tabelul 4) [6].
ADA, Colegiul American al Ostetricienilor i al Ginecologilor i Asociaia American de
Dietetic recomand a se realiza o consiliere individualizat pentru ntocmirea unui regim
alimentar ce are la baz principiile unei alimentaii sntoase, cu scopul de a obine un echilibru
caloric i nutriional [6].
Tabelul 4. Evaluarea i monitorizarea sarcinii - creterea ponderal n funcie de Indicele Masei
Corpului (IMC) iniial [dup 45, modificat]
IMC anterior sarcinii Cretere total n greutate (kg)

Cretere sptmnal n greutate

(kg/m2)

(kg), dup sptmna 12

20

12,5 18

0,5

20 25

11,5 16

0,4

11

25 29

7 11,5

>29

7 (se recomand control ponderal pre-

0,3

sarcin)
Sarcini gemelare

15,9 20,4

0,7

n cazul femeilor gravide obeze diagnosticate cu DZG, o restricie de 30 % a necesarului


caloric poate reprezenta o soluie pentru atingerea echilibrului glicemic, restricie ce nu
determin o cretere a acizilor grai liberi i /sau inducerea cetozei materne [6].
nc din 1985, au fost realizate 7 studii ce vizau determinarea efectelor dietei restrictive
asupra sarcinii i ftului la gravidele cu DZG [6]. Patru dintre aceste studii au fost de scurt
durat, fie pe o perioad de 7 zile, fie pe parcursul a 4 sptmni, fcnd astfel imposibil
determinarea efectelor restriciei energetice asupra greutii materne. 2 studii pe termen scurt
au demonstrat faptul c o restricie drastic, cu 50 % a necesarului caloric, de la 2400 kcal/zi la
1200 kcal/zi timp de 4 zile, a condus la dezvoltarea cetozei i cetonuriei, dei s-au nregistrat
scderi ale nivelului insulinemiei bazale i ale concentraiilor glicemice medii. n schimb, o
restricie moderat de aproximativ 1600-1800 de kcal/zi, aplicat din momentul diagnosticului
pn la termen, a prevenit apariia cetozei cu obinerea echilibrului glicemic [6].
n urma studiului realizat de Algert i col pe gravidele obeze diagnosticate cu DZG crora
li s-a impus o restricie energetic moderat de 25 kcal/kgc/zi, s-a constatat lipsa cetozei i o
cretere fetal normal [6].
Glucoza este considerat substratul metabolic major n creterea i dezvoltarea fetal,
fiind intens utilizat n al doilea i n al treilea trimestru de sarcin. Transferul glucozei are loc
prin difuziune facilitat, ntr-un mod dependent de gradientul de concentraie placentar [44],
transferul maximal materno-fetal avnd loc postprandial.
Coeficientul de utilizare a glucozei de ctre ft este de 30 - 50 % din ntreaga cantitate de
glucoz utilizat de ctre mam. Nivelurile glucozei circulante fetale sunt mai mici dect la mam
cu aproximativ 10-20 mg/dl [45].
Creterea fetal accelerat reflect de fapt un transfer masiv al glucozei, datorat
nivelurilor glicemice postprandiale materne crescute.
Datorit prezenei n condiii fiziologice a unui nivel matinal crescut de cortizol, valoarea
glicemiei postprandiale tinde s fie mai ridicat dimineaa comparativ cu cele nregistrate la
prnz sau seara. Astfel, se recomand aportul unei cantiti mai mici de carbohidrai dimineaa
fa de celelalte momente ale zilei.

12

Aportul nutritiv: un aport nutritiv optim presupune aportul de macronutrieni i


micronutrieni n cantiti i proporii optime [45+. Regula de baz pentru asigurarea aportului
caloric optim ntr-o sarcin normal este un consum alimentar porionat, moderat, din toate
grupele alimentare, aport suficient de lichide noncalorice (minimum 8 pahare/zi), fr consum
de alcool, consum moderat de sare (2-3 g/zi), cofein n cantiti moderate sau deloc,
suplimentare controlat de minerale i vitamine [45].
Se recomand 3 mese principale i 2-3 gustri pe zi, asigurate de glucide (50 % din totalul
caloric), de proteine (20 % din calorii) i de lipide (30 % din calorii) [6,45]. Distribuia caloriilor
repartizate pe 6 mese este urmtoarea [46]:
Mic Dejun: 10-15 %
Gustare 1: 5-10 %
Prnz: 20 - 30 %
Gustare 2: 5-10 %
Cina: 30-40 %;
Gustare 3: 5-10 %.
Glucidele reprezint cea mai important surs de energie din alimentaie. Arderea unui
gram de glucide furnizeaz 4 kcal. Glucidele se gsesc n numeroase alimente: cereale i produse
cerealiere, fructe, legume i produse lactate. Este de preferat utilizarea hidrailor de carbon cu
index glicemic mic, recomandndu-se ca un procent de 60 % din necesarul zilnic de HC sa fie
reprezentat de ctre acetia [6]. Consumul lor poate reduce necesarul de insulin pentru
stabilirea echilibrului glicemic, simultan cu absena efectelor secundare obstetricale sau asupra
ftului, scade excursiile glicemice postprandiale i micoreaz riscul de macrosomie fetal.
De asemenea, sunt de preferat carbohidraii compleci, surs important de fibre
alimentare solubile i insolubile. Fibrele alimentare provin din consumul produselor cerealiere
provenite din fina integral, fructe i legume verzi i galbene. Este binecunoscut rolul lor n
scderea nivelului de colesterol, dar i n ncetinirea ratei de absorbie a glucozei [46]. Raia de
fibre alimentare recomandat este de 28 grame /zi [45].
Lipidele acoper 25-30 % din totalul caloric zilnic, calitatea i proveniena acestora avnd
efecte asupra dezvoltrii fetale [45]. Arderea unui gram de lipide furnizeaz 9 kcal. n funcie de
coninutul n diferitele tipuri de acizi grai, lipidele se mpart n mod egal, astfel: 1/3 lipide
saturate, 1/3 lipide mononesaturate i 1/3 lipide polinesaturate.
Conform Ghidurilor ADA i EASD aportul lipidelor saturate trebuie limitat la cel mult 7 %
din totalul caloric [47]; lipidele mononesaturate se gsesc n uleiul de msline, avocado, nuci,

13

arahide; lipidele polinesaturate sunt reprezentate de acizii grai eseniali (acizii grai
polinesaturai omega - 3 i acizii grai polinesaturai omega - 6).
Acizii grai polinesaturai omega - 3 au ca reprezentani acidul alfa linolenic, acidul
eicosapentaenoic (EPA) i acidul docosahexaenoic (DHA), iar cei omega - 6 au ca reprezentani:
acidul linoleic i acidul arahidonic. Raportul optim recomandat ca i consum de AG omega
6/omega 3 este 2:1 sau 3:1. Aportul recomandat de acid alfa-linolenic (AG omega-3) este de 1g/zi
[45]. Surse de acizi omega-3: pete (somon, sardine, dorada, cod, hering, anoa, pstrv), ulei de
pete, semine de in, soia, nuci. Surse de acizi omega-6: ulei de soia, rapi, porumb, floareasoarelui.
Proteinele sunt substane complexe alctuite din aminoacizi, fiind necesare ca substrat
de sintez pentru dezvoltarea ftului i a esuturilor materne [45]. Necesarul proteic n sarcin
este de 70 g /zi, cu 25 g mai mult comparativ cu perioada de pre-sarcin, surplus proteic necesar
n principal n ultimul trimestru de sarcin [45]. Arderea unui gram furnizeaz 4 kcal. Pot fi de
origine animal i vegetal, acestea din urm avnd o valoare biologic mai mic. Surse de
proteine: carne, lapte i produse lactate, ou, dar i leguminoase (fasole boabe, mazre boabe,
linte, soia) i semine (nuci, alune).
Aportul optim de minerale i vitamine este deosebit de important n sarcin, att
pentru mam, ct i pentru ft, asigurnd o dezvoltare fetal corespunztoare.
Minerale: fier, calciu, magneziu, zinc, iod
Fierul: necesarul de fier n sarcin crete cu 20-30 %, datorit creterii volumului sanguin
i a eritrocitelor. Gravidelor le este recomandat un consum suplimentar de 700-800 mg de fier,
din care 500 mg pentru eritropoiez i restul pentru a asigura creterea placentar i fetal.
Rezervele materne existente nu sunt suficiente pentru a acoperi necesarul crescut din
trimestrele II i III. Aadar este recomandat suplimentarea zilnic cu 30 mg suplimente de fier, n
prize multiple. Acesta se va administra ntre mese, n asociere cu acid ascorbic, pentru o mai
bun absorbie; se va evita administrarea cu lapte, ceai sau cafea [45]. n cazul anemiei feriprive,
frecvent n sarcin, suplimentarea cu fier se face cu 60- 120 mg/zi, n prize multiple, pentru a nu
interfera cu absorbia zincului i cuprului [45]. Recomandarea utilizrii suplimentelor de fier nu
exclude o alimentaie diversificat i echilibrat. Sursele alimentare de fier sunt: ficat, carne roie
slab, pete, ou, vegetale verzi, cereale mbogite cu fier, fructe uscate. Fierul interfer cu
absorbia altor 2 minerale: zincul i cuprul, fiind necesare suplimentri de 15 mg/zi zinc i 2
mg/zi cupru [45].
Calciul: modificrile hormonale din sarcin tind s menin concentraia plasmatic a
calciului n limite normale prin 2 mecanisme: inhibarea prelurii osoase de calciu i absorbia

14

eficient de calciu. Aceste mecanisme permit dezvoltarea optim a scheletului fetal [45].
Necesarul de calciu este de 1000 - 1300 mg/zi, sursele alimentare fiind reprezentate de lactate i
produse lactate, pete (somon, sardine), vegetale verzi i legume uscate. Suplimentarea cu
vitamina D este recomandat mai ales iarna, datorit expunerii insuficiente la soare.
Magneziul: s-a demonstrat c unul din beneficiile administrrii de magneziu n sarcin ar
fi prevenirea pre-eclampsiei [45+, doza zilnic recomandat fiind de 360-400 mg/zi.
Zincul: o alimentaie echilibrat reuete s ofere o cantitate suficient de zinc,
necesarul zilnic fiind de 11-12 mg/zi.
Iodul: suplimentarea cu iod, aproximativ 70 g/zi este necesar pentru a preveni
dezvoltarea cretinismului neonatal, necesarul zilnic fiind de 220 g/zi. Surse alimentare de iod:
pete, ou, legume, sare mbogit cu iod.
Vitaminele: acidul folic (vitamina B9), vitamina A, vitamina E, Vitamina K, Vitamina C:
suplimentarea periconcepional de vitamine este asociat, conform studiilor, cu o reducere cu
43 % a riscului de malformaii i patologie cardio-vascular a ftului i a nou-nscutului [45].
Este obligatorie suplimentarea periconcepional de acid folic, datorit solicitrii
crescute gestaionale, acesta fiind necesar prevenirii malformaiilor tubului neural (spina bifid),
dar i n procesul eritropoiezei, creterii placentare i fetale. Necesarul zilnic este de 600 g/zi
din care doar 200 g provin din alimentaie. Sursele alimentare de acid folic se mpart n 2
categorii:
-

surse naturale: citrice, vegetale verzi (broccoli, mazare, spanac), ficat, carne de pui,
porc, pete (somon, ton), produse din fin integral

surse fortifiate cu acid folic: cerealele mbogite [48].

Acidul folic din cerealele fortifiate se absoarbe mult mai bine, astfel ca la 1 g de acid
folic din alimentele fortifiate, corespund la 1,7 g echivaleni de acid folic coninut n alimentele
naturale [45].
Recomandri de aport pentru alte vitamine [45]:
Vitamina A: 770 g RE, RE = echivaleni de retinol (1 retinol eq. = 1 g retinol sau 6 g caroten); Vitamina E: 15 mg TE, TE = -tocoferol eq. (1 mg -tocoferol = -TE); Vitamina K : 90
g; Vitamina C: 85 mg.
Alimentele consumate se mpart n mai multe grupe [49]:
Grupa 1: cereale (gru, orz, ovz, orez, porumb) i produse cerealiere (pine, paste, fin)
Grupa 2: fructe (mere, pere, ciree, cpuni, portocale, viine, etc.) i legume (cartofi, morcovi,
dovlecei, ciuperci, roii, castravei etc.)
Grupa 3: lapte i produse lactate (iaurt, chefir, sana, lapte btut, smntn, unt, brnzeturi)

15

Grupa 4: alimente bogate n proteine animale i vegetale:


-

Proteine animale: carne roie - porc, vit, viel, miel, oaie, vnat; carne alb - pui,
curcan; pete i fructe de mare; ou

Proteine vegetale: leguminoase i semine.

Grupa 5: produse zaharoase, uleiuri, grsimi.


La fel de importante ca natura alimentelor sunt principiile de pstrare, de gastrotehnie,
dar i stabilirea mrimii i a numrului de porii recomandate [49,50]:
-

din prima grupa ar trebui consumate zilnic 6-11 porii, 1 porie ~ 15g CH = 1 felie de pine
(30 g), 25 g fulgi de ovz, 15 g covrigei

din grupa a doua:


-

3-4 porii/zi de fructe, 1 porie ~ 10g HC = 100 g cpuni, afine, zmeur, mr,
portocal, mandarin etc

4-5 porii /zi de legume, 1 porie ~ 5g HC = 100 g amestec legume fierte (varz,
brocoli, dovlecel), 100 g suc de legume, 50 g suc de morcovi etc.

din lapte i produsele lactate se recomand 2-3 porii/zi, 1 porie = 100 g brnz proaspt
de vac, 1 can lapte sau iaurt degresat, 50 g ricotta, telemea, mozzarella

din grupa a patra, 2-3 porii/zi, 1 porie = 30 g carne de pui, curcan (fr piele), 30 g carne
de viel, 30 g somon, 1 ou de mrime medie etc.

5.2 Exerciiul fizic


Colegiul American al Obstetricienilor i al Ginecologilor i ADA au desemnat exerciiul
fizic ca forma de terapie adjuvant n managementul DZG [6].
Un procent de pn la 39 % dintre femeile cu DZG nu poate obine echilibrul glicemic
doar prin diet, necesitnd intervenii suplimentare [6].
Glucoza, substratul metabolic major n creterea i dezvoltarea fetal, este intens
utilizat n al doilea, respectiv ultimul trimestru de sarcin. Hipoglicemia aprut fie n urma unui
efort fizic susinut, fie ca urmare a unui control glicemic extrem de riguros, cu o durat
prelungit are un impact negativ asupra dezvoltrii fetale. Lipsa aportului alimentar pe o
perioad mai mare de 10 ore, din diferite cauze, solicit rezervele energetice materne,
conducnd la o cretere a nivelurilor acizilor grai liberi i a corpilor cetonici. Cu ct durata
postului alimentar sau a exerciiului fizic este mai mare, cu att nivelul glicemiei scade.
Cu toate c postul alimentar i activitatea fizic mpart aceleai similitudini, amndou
conducnd ctre hipoglicemie, ele reprezint de fapt stri metabolice diferite. O diferen
major const n eliberarea catecolaminelor n timpul exerciiului fizic, rspuns menit s

16

stimuleze gluconeogeneza. Se elibereaz predominant norepinefrina, cu efect de stimulare


asupra musculaturii uterine, ce poate conduce la contracii uterine nedureroase sau chiar
instalarea travaliului. De aceea, gravidelor cu complicaii medicale sau obstetricale le este
contraindicat practicarea vreunei activiti fizice [6].
n urma elaborrii unui protocol de activitate fizic pentru persoanele cu DZ, s-a stabilit
c femeile nsrcinate pot efectua un efort fizic de 45 de minute la 55 % din capacitatea aerob
(VO2 max) fr a experimenta vreun episod hipoglicemic [6].
Numeroase studii au fost realizate pentru a demonstra c practicarea unei activiti fizice
constituie un adjuvant n managementul DZG, utiliznd diferite tipuri de exerciii fizice cu variaii
ale frecvenei, intensitii i a duratei. Studiile au inclus un numr de subieci cuprins ntre 11 i
96, utiliznd exerciii fizice cu intensiti de efort cuprinse ntre 50 i 70 % din frecvena cardiac
maximal sau 30 - 60 % din VO2 max [6].
Mersul pe jos a fost varianta de exerciiu fizic utilizat de marea majoritate a studiilor,
obinndu-se rezultate impresionante materializate prin reduceri ale necesarului insulinic sau
limitri ale excursiilor glicemice postprandiale.
De asemenea, s-a demonstrat c femeile nsrcinate, diagnosticate cu DZG pot practica
exerciii fizice n condiii de imponderabilitate (not, gimnastic aerobic n mediu acvatic), acest
tip de exerciii fiind mai bine tolerate n special de ctre femeile sedentare sau cu o rezisten
fizic mai redus.
n 2003, Artal i col realizeaz un studiu de caz "Exerciiul fizic n sarcin" pe 96 de
subieci, avnd ca obiectiv cuantificarea gradului de ctig ponderal ca urmare a dietei de
restricie caloric i a exerciiului fizic asupra gravidelor obeze cu DZG [6]. S-au ntocmit diete de
restricie caloric cu 15-20 kcal/kgc/zi i un program de exerciii fizice (mers pe jos sau pedalare
pe biciclet ergonomic) cu o intensitate de 60% din VO2 max, timp de 30 min/zi, minimum 5-6
zile pe sptmn, exerciii supravegheate n laborator sau la domiciliu [6]. S-a nregistrat un
ctig ponderal redus n cazul subiecilor din lotul tratat prin diet + exerciiu fizic, fr efecte
adverse materne sau fetale, comparativ cu lotul tratat doar prin diet (0,1 kg vs. 0,3 kg/spt).
n 2004, Brankston i col public un studiu randomizat "Exerciiile de rezisten fizic
reduc necesarul de insulin la gravidele obeze diagnosticate cu DZG" pentru a analiza efectele
acestui tip de antrenament asupra necesarului insulinic la gravidele obeze cu DZG pe o durat de
4 sptmni [51]. 38 de femei aflate n al doilea trimestru de sarcin au fost randomizate n 2
loturi: un lot tratat doar prin diet, iar cellalt prin diet i efort fizic. Dieta, standardizat, a fost
calculat cu 24-30 kcal/kgc, n funcie de greutatea ideal pre-gestaional, coninnd 40 %
carbohidrai, 40 % lipide i 20 % proteine i repartizat n 3 mese principale i 3 gustri.

17

Programul de exerciii fizice a cuprins un numr de 8 exerciii de rezisten cu o pauz de 1 minut


ntre acestea, de 3 ori pe sptmn, cu un grad moderat de dificultate. Astfel, n prima i n a
doua sptmn s-au prescris 2 seturi x 15 repetri, n a treia 3 seturi x 15 repetri, n a patra 3
seturi x 20 repetri. Ca i concluzii ale acestui studiu amintim scderea necesarului insulinic n
lotul 2 comparativ cu lotul 1 (0,2 u/kgc vs. 0,5 u/kgc) i o amnare a instituirii insulinoterapiei n
lotul 2 fa de lotul 1 (3,7 spt vs. 1.1 spt) [51].
n anul 2008, Davenport i col realizeaz un studiu de caz, un studiu pilot intitulat
"Mersul pe jos mbuntete controlul glicemic la nivel capilar, la femeile gravide diagnosticate
cu DZG: un studiu pilot *52]. Durata studiului a fost de 10 sptmni, pe un numr de 20 de
gravide cu DZG, utiliznd pedometre pentru a monitoriza numrul de pai realizat. Ca i concluzii,
mersul pe jos cu toate c este o activitate de intensitate joas, mbuntete controlul glicemic,
scade necesarul de insulin, conducnd astfel la reducerea dozei zilnice totale de insulin
exogen [52].
Activitatea fizic regulat este nsoit de o multitudine de beneficii:
-

Reducerea insulinorezistenei, creterea insulinosensibilitii cu creterea captrii celulare de


glucoz

Scderea excursiilor glicemice postprandiale

Scderea necesarului de insulin la subiectele aflate n tratament insulinic, cu reducerea


dozei zilnice totale de insulin

Amnarea instituirii insulinoterapiei

Ctig ponderal redus printr-o activitate fizic regulat combinat cu o diet individualizat.
Actualmente, ghidurile americane ale ginecologilor i obstetricienilor recomand un

minimum de 30 minute/zi de exerciiu fizic de intensitate moderat (3-6 METS), cel puin 5 zile
pe sptmn [6].
5.3 Tratamentul medicamentos al diabetului zaharat gestaional
Cnd terapia medical nutriional i activitatea fizic nu mai pot asigura controlul
glicemic, urmatorul pas n managementul DZG este introducerea tratamentului farmacologic.
Profilul glicemic al femeilor cu DZG arat un nivel bazal cu vrfuri nalte de aciune
determinate de ingestia alimentelor. n procesul de transfer al nivelurilor postprandiale crescute
de glucoz de la mam la ft, lichidul amniotic preia excesul de glucoz, determinnd un efect
mult mai profund i mai prelungit [48]. De aceea, n tratamentul antidiabetic oral sunt de
preferat agenii care scad nivelurile glicemiei postprandiale.
Insulinoterapia

18

n general gravidele cu DZG, ale cror niveluri glicemice depesc intele terapeutice
recomandate, sunt sftuite s nceap insulinoterapia. [6, 48]. n urma efecturii unui studiu, pe
57 de femei cu DZG, s-a constatat o cretere bifazic a necesarului de insulin [6].
Prima faz este caracterizat de o cretere sptmnal semnificativ, cretere
nregistrat pn n sptmna 30 de gestaie. A doua faz este o faz de platou, din sptmna
31 pn n sptmna 39 de gestaie, faz n care ajustrile nu mai sunt necesare [6].
Necesarul de insulin pentru femeile obeze a fost de 0,9 UI/kgc, n timp ce pentru cele
non-obeze necesarul a fost mai mic, de 0,8 UI/kgc. S-a nregistrat o diferen semnificativ a
variabilitii masurat prin coeficientul de variaie, aceste rezultate sugernd necesitatea ajustrii
dozelor de insulin sptmnal ntre sptmna 20 i 30 de gestaie. Doza total de insulin,
necesar obinerii i meninerii controlului glicemic, a fost cuprins ntre 40 i 90 de UI [6].
Insulina rmne tratamentul de elecie la gravidele cu DZG.
nc din 1999 a fost introdus n terapia diabetului zaharat gestaional primul analog de
insulin uman, Lis-Pro (Humalog, Eli Lilly & Co), cu toate c a fost nregistrat n 1996. Are un
debut al aciunii mult mai rapid, n maximum 5-15 minute de la administrare, cu o aciune
maxim mai precoce, ntre 0,5-1,5 ore de la injectare i cu o durat total de aciune efectiv
mult mai scurt. Profilul farmacocinetic al insulinei lispro este mult mai apropiat de dinamica
secreiei prandiale endogene de insulin. Beneficiile administrrii acestui tip de insulin n cazul
gravidelor cu DZG constau n reducerea numrului de hipoglicemii postprandiale tardive, a
hipoglicemiilor nocturne, o flexibilitate mai mare a administrrii, neexistnd un pasaj al barierei
materno-placentare [48].
Un alt analog de insulin uman este i insulina aspart (NovoRapid, Novo Nordisk) aprut
n ara noastr n anul 2000. i acestui tip de analog i-au fost demonstrate sigurana i
eficacitatea administrrii n DZG.
Un al treilea analog rapid, insulina glulisine (Apidra, Sanofi Aventis) a fost nregistrat n
anul 2004 n Romnia, dar n momentul de fa nu sunt suficiente studii privind sigurana
utilizrii lui n sarcin.
Din anul 2012 s-a aprobat utilizarea n sarcin a primului analog lent de insulin-detemir
(Levemir, Novo Nordisk).
Medicaia antidiabetic oral
n ultimii ani s-au realizat 2 studii clinice menite a evalua efectele administrrii
antidiabeticelor orale n tratamentul DZG.
Glibenclamidul (Glyburidul): agenii sulfonilureici de generaia a II-a au un debut rapid
al aciunii i un timp scurt de aciune, ceea ce ii face candidai pentru tratamentul DZG [6].

19

Conform studiilor ntreprinse de-a lungul anilor, hiperglicemia din DZG este mai blnd
comparativ cu cea ntlnit n diabetul zaharat tip 2 [6]. Tratamentul cu glibenclamid la femeile
cu DZG prezint siguran n administrare, avnd n vedere c nu depaete bariera maternoplacentar [48].
Metforminul: studiul "Metformin n Diabetul Gestational" ncheiat n octombrie 2006,
este un studiu prospectiv, multicentric, randomizat [53]. Au fost incluse 750 de gravide cu DZG,
cu vrsta gestaional cuprins ntre 20 i 33 de sptmni i sarcini cu fei unici. Studiul a
demonstrat c tratamentul cu metformin, comparativ cu insulinoterapia la femeile cu DZG este
asociat cu consecine perinatale similare, mbuntind markerii de insulinosensibilitate, att pe
cei materni, ct i pe cei fetali. Cu toate c metforminul traverseaz bariera materno-placentar,
acesta reprezint o alternativ viabil a insulinoterapiei. Pentru medicaia oral trebuie ns
cerut avizul pacientelor, care vor fi informate c nu sunt dovezi suficiente pentru sigurana
folosirii lor.

6. Diabetul Gestaional: automonitorizare, autocontrol


6.1 Obiective glicemice:
Exist dovezi puternice care susin concordana ntre nivelurile crescute ale glicemiei la
mam i macrosomia fetal [54-56]. Astfel, un management corect al DZG implic obinerea unor
valori glicemice ct mai apropiate de normal [57+, nivelurile int ale glicemiei trebuind s fie ct
mai sczute posibil, compatibile ns cu sigurana i confortul pacientelor [54].
Recomandrile actuale ale American Diabetes Association (ADA) [32+ se bazeaz pe
concluziile enunate de "The Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes
Mellitus" [21+, care stabilete urmtoarele obiective ale glicemiei capilare pre i postprandiale n
DZG:
-

Glicemie preprandial: 90 - 99 mg/dl (5.0 - 5.5 mmol/l) i

Glicemie la 1 or postprandial <140 mg / dl (<7,8 mmol / l) sau

Glicemie la 2 ore postprandial <120 mg / dl (<6.7 mmol /

Institutul Naional de Sntate i Excelen Clinic (NICE) *37+ recomand urmtoarele valori
int ale glicemiei capilare n timpul sarcinii:

Glicemie jeun: 63 106 mg/ dl (3.5 5.9 mmol/l) si

Glicemie la 1 or postprandial: < 140 mg/ dl (<7,8 mmol / l).


Recomandrile Canadian Diabetes Association (CDA) [58] n ceea ce privete obiectivele

glicemice n timpul sarcinii:


-

20

Glicemie a jeun i preprandial: 68-94 mg/ dl (3.8 - 5.2 mmol / l) i

Glicemie la 1-h postprandial: 99-139 mg/ dl (5.5 - 7.7 mmol / l)

Glicemie la 2-h postprandial: 90-119 mg/ dl (5,0 - 6.6 mmol / l).


6.2 Automonitorizarea: frecven, mijloace de automonitorizare
Avnd n vedere importana major a unui control metabolic optim n cazul DZG, pentru

a reduce incidena complicaiilor obstetricale i perinatale, au fost propuse de-a lungul timpului
mai multe metode de monitorizare a glicemiei i glicozuriei (stripuri pentru determinarea
glicemiei plasmatice, capilare, monitorizarea continu a glicemiei, stripuri pentru determinarea
glicozuriei) precum i momente diferite de timp pentru aceste determinri (a jeun, preprandial,
la 1 i 2 ore postprandial) [59].
Automonitorizarea glicemiei capilare a jeun i postprandiale: se recomand valori
glicemice ct mai joase, ct mai aproape de cele fiziologice, dar care, n acelai timp, s confere
pacientei confort i siguran. Exist consens n ceea ce privete faptul c obinerea
normoglicemiei este de dorit n managementul DZG. Sunt n continuare controverse n ceea ce
privete momentul optim de determinare a glicemiei postprandiale (la 1 sau 2 ore), moment
care s-ar corela cu cele mai bune rezultate postnatal [57].
Studiile clinice n care pacientele au fost randomizate n grupuri de testare pre i
postprandial au concluzionat c determinarea glicemiei postprandiale a dus la decizii terapeutice
care s-au tradus printr-o rat mai sczut a macrosomiei fetale [60, 61].
Moses i col au efectuat un studiu prospectiv pe 267 de femei cu DZG, care au fost
randomizate n 2 grupuri, n funcie de preferinele individuale: un grup de 166 de femei care au
preferat testarea glicemiei capilare la 1 or postprandial i care au avut o valoare int de < 144
mg/dl (8 mmol/l) i un grup de 101 femei care i-au monitorizat glicemia la 2 ore postprandial cu
un obiectiv de <126md/dl (7 mmol/l). Nu s-au evideniat diferene semnificative statistic ntre
cele 2 grupuri la finalul studiului nici n ceea ce privete greutatea nou-nscuilor nici n ceea ce
privete procentul pacientelor ce au necesitat insulinoterapie sau a necesarului zilnic de insulin
al acestora. Concluzia studiului a fost c monitorizarea glicemiei la 1 or sau la 2 ore postprandial
duce la rezultate similare [62].
Pe de alt parte, mai multe studii au

demonstrat c managementul bazat pe

determinarea glicemiei la 1 or postprandial, mai degrab dect la 2 ore a avut rezultate mai
bune [66] precum i faptul c pacientele sunt mai compliante acestui moment al testrii [63].
Actual se consider c cea mai potrivit abordare este aceea c pacientele cu DZG s fie
sftuite s i determine glicemia capilar att preprandial ct i postprandial, preferabil la 1 or
dup mese, atingndu-se 6-7 glicemii/zi [54].

21

Monitorizarea continu a glucozei poate aduga o dimensiune suplimentar


automonitorizrii i poate evidenia perioade de hiper sau hipoglicemie nesurprinse de
determinrile de rutin [64, 65].
Studiile

care

au

folosit

monitorizarea

continu

glucozei

comparativ

cu

automonitorizarea de rutin a glicemiei au evideniat perioade de hiperglicemie (definite ca


glicemii >140 mg/dl) nedetectate anterior, cuprinse ntre 90 i 130 minute/zi la pacientele cu
DZG tratat prin diet, respectiv insulinotratat [66]. De asemenea, s-au identificat hipoglicemii
(definite ca glicemii <50 mg/dl), majoritatea asimptomatice, la aproximativ 60% dintre pacientele
insulinotratate i la aproximativ 28% ditre pacientele tratate cu glibenclamid [66,67]. Astfel,
monitorizarea continu a glucozei se dovedete a fi de un real folos n monitorizarea pacientelor
cu DZG i mai ales n ajustarea terapiei. Acest sistem detecteaz, n mod eficient, niveluri
crescute ale glicemiei precum i hipoglicemii nocturne, nedetectate prin automonitorizarea
clasic. Sunt necesare studii viitoare care s demonstreze implicaiile clinice ale acestei
tehnologii i impactul pozitiv asupra mamei i ftului [66].
Determinarea HbA1c
Nivelul crescut al HbA1c este strns legat de apariia malformaiilor congenitale i a
avortului spontan n cazul diabetului zaharat preexistent sarcinii.
n cazul DZG ns, rolul HbA1c n monitorizare este incert. Unele studii au evideniat
faptul c nivelul HbA1c n trimestrul al 3-lea de sarcin se coreleaz cu macrosomia fetal, ns
acesta nu este un indicator suficient de sensibil, deoarece nu reflect suficient excursiile
postprandiale, care au un rol foarte important n DZG [68]. De asemenea nu s-a stabilit nici o
corelaie ntre nivelul HbA1c i predicia macrosomiei fetale [69].
n sarcin are loc o scdere a duratei de via a eritrocitelor, astfel c noile hematii
formate vor fi expuse concentraiilor glicemice un timp mai redus dect n cazul femeilor
negravide. Cu toate c n cursul sarcinii numrul eritrocitelor crete pentru a suplini necesarul,
volumul plasmatic nregistreaz o cretere net superioar celei eritrocitare, acest fapt
determinnd o hemodiluie i o anemie relativ.
Astfel c, hemoglobina glicat (HbA1c) n cazul DZG deine un rol minim n monitorizarea
pacientelor [48].

7. Diabetul Gestaional- Reevaluarea medicaiei concomitente (tabelul 5)


7.1. Medicaia antihipertensiv
inte terapeutice: n cazul pacientelor cu DZG i HTA, TA sistolic int trebuie s se
ncadreze n intervalul 110-129 mmHg i TA diastolic ntre 65 i 79 mmHg [32]. Aceste valori

22

sunt considerate a fi cele mai sigure din punct de vedere al sntaii materne precum i al
creterii fetale optime. Antihipertensivele considerate sigure a fi administrate n sarcin sunt:
metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina i prazosin.
Inhibitorii enzimei de conversie sunt contraindicai n sarcin; numerose studii au
evideniat efectele negative ale expunerii la inhibitori ai enzimei de conversie n timpul sarcinii
[70-72]. Acestea includ: oligohidramnios, ntrziere n creterea intrauterin, natere prematur,
insuficien renal fetal i neo-natal, disgenezie tubular renal, anurie neonatal, malformaii
osoase, contracturi ale membrelor, duct arterial persistent patent, hipoplazie pulmonar,
insuficien respiratorie, hipotensiune prelungit i moarte neonatal. Frecvena complicaiilor
fetale rezultate din administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a fost crescut, indiferent de
trimestrul n care acetia au fost administrai *71+. Apariia acestor anomalii de dezvoltare este
determinat pe de o parte de aciunea direct a inhibitorilor enzimei de conversie asupra
sistemului renin-angiotensin fetal, pe de alt parte de ischemia provocat de reducerea
fluxului feto-placentar [70, 71].
Blocanii de receptori de angiotensin (sartanii) sunt contraindicai n sarcin;
administrarea sartanilor (losartan, candesartan, valsartan, telmisartan) n trimestrul 2 sau 3 de
sarcin a fost asociat cu o multitudine de complicaii i anomalii congenitale: oligoamnios,
ntrzierea creterii fetale, hipoplazie pulmonar, contracturi ale membrelor. Naterea de ft
mort sau mortalitatea perinatal au fost frecvent raportate n aceste cazuri, nou nscuii care au
supravieuit prezentnd ns malformaii renale importante (orice tip de DZ) [73]. Anomaliile
congenitale sunt foarte asemntoare celor determinate de inhibitorii enzimei de conversie,
probabil din cauza sensibilitii crescute a ftului la aciunea hipotensoare a acestor dou clase.
Supresia farmacologic a sistemului renin angiotensin determinat de inhibitorii enzimei de
conversie i de sartani afecteaz perfuzia fetal i funcia renal a ftului [74].
Betablocantele: datele privind sigurana administrrii betablocantelor n timpul sarcinii
sunt contradictorii. Unele studii au evideniat o asociere ntre tratamentul cu betablocante i
naterea prematur [75] i nou nscui cu greutate mic pentru vrsta gestaional [76]. Se
presupune c mecanismul prin care betablocantele determin aceste efecte este reprezentat de
diminuarea fluxului placentar prin vasoconstricia selectiv a vaselor de la nivelul placentei.
Aceste efecte asupra hemodinamicii placentare pot explica ntrzierea n cretere a feilor expui
la tratamentul cu betablocante i poate duce la nateri premature i la nou nscui cu greutate
mic pentru vrsta gestaional [77].

23

Exist studii care ns nu stabilesc o corelaie direct ntre administrarea betablocantelor


i efectele descrise [78]; n prezent, labetalolul este considerat sigur pentru administrare la
gravidele cu HTA.
Blocantele de canale de calciu: pot produce hipoxie fetal, de aceea se recomand a fi
evitate [79].
Diureticele: diureticele tiazidice, tiazid-like, diureticele de ans pot cauza tulburri
electrolitice ftului. n cazul diureticelor tiazidice i, posibil i n cazul diureticelor de ans, s-a
raportat un risc crescut de trombocitopenie neonatal. n ultimul trimestru de sarcin, acestea
pot fi administrate doar n caz de indicaii solide i n cele mai mici doze eficace; diureticele ce
economisesc potasiu (amilorid, triamteren) pot produce tulburri electrolitice ftului.
Spironolactona poate duce la feminizarea ftului de sex masculin, de aceea trebuie evitat n
timpul sarcinii.
n general, administrarea cronic de diuretice n timpul sarcinii duce la reducerea
volumului plasmatic matern, ceea ce poate avea ca efect scderea perfuziei uteroplacentare
[80].
7.2 Medicaia hipolipemiant
Statinele: sunt contraindicate n sarcin, administrarea lor fiind asociat cu apariia
malformaiilor congenitale (anomalii ale sistemului nervos, anomalii ale membrelor) [81]. De
asemenea, acestea au fost asociate cu efecte teratogene la animale. Datele privind administrarea
lor la gravide sunt foarte limitate, i, dei anumite studii nu au evideniat un efect clar teratogen
[37], cunoscndu-se faptul c scderea sintezei de colesterol poate afecta dezvoltarea fetal,
actual nu exist indicaie pentru administrarea statinelor la gravide.
Fibrai i niacin: datele privind administrarea fibrailor i niacinului sunt de asemenea
foarte limitate. Studii efectuate pe animale, folosind doze de 7-10 ori mai mari dect cele
recomandate uzual au demonstrat efecte teratogene n cazul fibrailor, acetia fiind ncadrai n
categoria de risc C (FDA), recomandndu-se evitarea folosirii acestora la gravide.
7.3 Tratamentul cu aspirin: aspirina inhib sinteza de prostaglandine, astfel,
administrarea acesteia n trimestrul 3 de sarcin poate duce la nchiderea prematur a ductului
arterial fetal. De asemenea, aspirina, n doze > 100 mg/zi, prelungete timpul de sngerare att
la mam ct i la nou nscut prin efectele ei antiplachetare.
Astfel, tratamentul cu aspirin ar trebui evitat n ultimul trimestru de sarcin [82].
7.4 Alte consideraii
n cazul riscului de natere prematur, gravida cu DZG poate primi tocolitice i corticoizi,
necesari maturaiei pulmonare fetale.

24

Administrarea corticosteroizilor pacientelor insulinotratate poate duce la un necesar


crescut de insulin, monitorizarea atent a acestora fiind o condiie esenial [82].
Tabelul 5. Medicaia aparatului cardiovascular: indicaii n sarcin, clase de risc [82]
Reprezentani

Categorie

Efecte adverse

de risc*
Antihipertensive
1. Centrale
Clonidina, doxazosin

B3

Bradicardie,

hiperglicemie

fetal,

relaxant

musculaturii

netede

Bradicardie,

hiperglicemie

fetal,

relaxant

musculaturii

netede

al

uterine
Diazoxid

al

uterine
Metildopa

Hidralazina

Aritmii fetale daca e adm n ultimul


trimestru de sarcin

Prazosin

B2

Nitroprusiat de sodiu

1. Inhibitori de enzim de conversie

2. Sartani

3. Blocani de canale de calciu

Hipoxie fetal

4. Betablocante

Bradicardie la nou nscut

5. Diuretice:
Inhibitori

de

anhidraz

carbonic:

B3

acetazolamida
Tiazidice, tiazid- like, diuretice de ans

Diuretice care economisesc potasiul:


Amilorid, Triamteren

Spironolactona

B3

Antiaritmice
Adenozina, procainamida

25

B2

Amiodarona

Anomalii tiroidiene, bradicardie la nou


nscut

Antianginoase
Isosorbid dinitrat

B2

Isosorbid mononitrat

B1

Hipolipemiante
Statine

Colestiramina, colestipol, acid nicotinic

B2

Clofibrat, probucol

B1

Gemfibrozil

B3

Ageni inotropi pozitivi


Digoxin

Milrinona

B3

Alfa adrenergice
Adrenalina,

efedrina,

isoprenalina,

rimiterol, salbutamol, terbutalina


Dobutamina,

fenilefedrina,

B2

pseudoefedrina
Dopamina

B3

Vasodilatatoare
Dipiridamol,

isososorbid

dinitrat,

B1

oxpentifylina, sildenafil citrat


Papaverina

Anticoagulante i trombolitice

Hemoragii placentare, avort

Enoxaparina, dalteparina

Heparina

Warfarina

Avort spontan, hemoragii perinatale,


interzis n ultimele sptmni de
sarcin

*Conform Australian Drug Evaluation Comitee [82]:

26

Categoria A: Medicamente administrate unui numr mare de femei de vrst fertil, nu


s-au demonstrat efecte negative asupra ftului
Categoria C: Medicamente care, prin efectele lor farmacologice au avut efecte negative
asupra ftului sau nou- nscutului, fr a provoca ns malformaii.
Categoria B1: Medicamente administrate unui numr limitat de gravide sau de femei la
vrsta fertil, fr a se observa efecte negative asupra ftului sau creterea frecvenei
malformaiilor. Studiile pe animale nu au demonstrat efecte teratogene.
Categoria B2: Medicamente administrate unui numr limitat de gravide sau de femei la
vrsta fertil, fr a se observa efecte negative asupra ftului sau creterea frecvenei
malformaiilor. Studiile pe animale sunt n numr foarte limitat sau lipsesc, datele disponibile
ns nu au demonstrat efecte teratogene
Categoria B3: Medicamente administrate unui numr limitat de gravide sau de femei la
varsta fertil, fr a se observa efecte negative asupra ftului sau creterea frecvenei
malformaiilor. Studiile pe animale au demonstrate ns efecte negative fetale, motiv pentru care
nu sunt considerate sigure la oameni
Categoria D: Medicamente care au cauzat, sunt suspecte de a fi cauzat sau probabile de
a cauza malformaii fetale sau leziuni ireversibile. Aceste medicamente pot avea de asemenea
efecte adverse farmacologice
Categoria X: Medicamente care au risc foarte mare de a determina leziuni fetale
ireversibile. Nu se vor folosi n sarcin sau cnd exist probabilitatea unei sarcini

8. Naterea [9,83]
Datele existente la ora actual indic faptul c naterea la femeile cu diabet zaharat este
n general precoce, sub sptmna 40 de gestaie. Nu au fost identificate dovezi clare care s
impun momentul optim al naterii. Calendarul naterii ar trebui s fie stabilit pe o baz
individual, astfel:
-

Natere pe cale natural i la termen, dac nu exist riscuri obstetricale sau metabolice;
dac diabetul zaharat este echilibrat i sarcina evolueaz normal, fr semne de suferin
fetal, nu se recomand, din principiu, operaie cezarian

Natere prin operaie cezarian, programat n sptmna 37-38, sub anestezie peridural,
n urmtoarele situaii:

27

Starea general a mamei afectat, HTA sever

Suferin fetal, Macrosomie

Hidramnios important

Istoric de mortalitate fetal

Dezechilibru glicemic greu controlabil

Lipsa aderenei la tratament

Maturitate pulmonar a ftului

Femeile care sunt la risc de natere prematur ar trebui s primeasc corticosteroizi.


Dac corticosteroizii sunt indicati, este necesar o supraveghere foarte atent, de ctre o echip
experimentat, esenial fiind controlul asupra diabetului zaharat. Femeile cu diabet ar trebui s
nasc n uniti complexe, sub supravegherea obstetricianului, diabetologului i neonatologului.
Naterea trebuie urmrit ca pentru alte femei cu risc nalt, incluznd monitorizarea
electronic continu a ftului.
Se va folosi insulin i soluii de glucoz, pentru a menine valorile glicemice ntre 70-126
mg/dl (4-7 mmol/l) nainte de natere i n timpul travaliului. Hiperglicemia matern induce
hiperglicemie i la ft, iar post partum crete riscul hipoglicemiei severe neonatale. De aceea
cezariana se va programa dimineaa, nu se va administra tratamentul antidiabetic dimineata, se
va determina glicemia din or n or i se va asigura controlul glicemic prin administrarea
intravenoas de soluii de glucoz plus insulin, cu adaptarea permanent a dozelor, n funcie
de glicemii. Tratamentul antidiabetic din ziua precedent va fi redus, n funcie de aportul
alimentar i prelungirea aciunii lui n ziua urmtoare (cum ar fi insulinele bazale, de exemplu,
insuline ce pot fi nlocuite cu insuline rapide), tiut fiind c odat cu eliminarea placentei se
amelioreaz brusc controlul metabolic i crete riscul de hipoglicemie. Este posibil ca post
partum, femeia cu DZG s nu mai aib nevoie de tratament farmacologic, de aceea este nevoie
de o monitorizare foarte atent a diabetului zaharat. n acelai timp, este posibil ca diabetul s
fie permanent, depistat ntmpltor dup sptmna 24 de sarcin i atunci femeia respectiv
va fi reevaluat i va urma indicaiile terapeutice ale diabetului zaharat patent.

9. Managementul postpartum al femeii cu diabet gestaional


9.1 Screeningul pentru diabet zaharat
Recomandrile actuale (ADA 2013) indic screeningul femeilor cu DZG la 6-12 sptmni
postpartum folosind testul de toleran la glucoz oral (TTGO) i criteriile de diagnostic pentru
populaia general, apoi screening la 3 ani pentru restul vieii [32].
International Diabetes Federation (IDF 2010) recomand testarea prin TTGO a gravidelor
cu DZG n orice moment dup natere, pn la 6 sptmni postpartum [79].
Avnd n vedere riscul crescut al femeilor cu DZG de a dezvolta DZG sau diabet zaharat
tip 2 la o sarcin ulterioar, se recomand, n cazul n care se planuiete o alt sarcin, testarea

28

prin TTGO nainte de concepie sau n primul trimestru de sarcin. Dac testul este normal,
gravida va repeta TTGO pe parcursul sarcinii, conform reglementrilor [79].
Dac nu se plnuiete o nou sarcin, screeningul pe termen lung al diabetului zaharat
se va realiza n funcie de gradul de risc individual. n cazul femeilor care fac parte dintr-o
categorie de risc crescut, TTGO trebuie efectuat anual. n cazul categoriilor cu risc sczut, se va
testa glicemia a jeun la fiecare 2 sau 3 ani, TTGO devenind necesar la valori ale glicemiei a jeun >
100mg/dl [79].
DZG i diabetul zaharat tip 2: un procent cuprins ntre 5% i 63% din femeile cu DZG vor
dezvolta diabet zaharat de tip 2 ntr-o perioad de timp de 5-16 ani postpartum [84+. Incidena
diabetului zaharat de tip 2 aprut postpartum este n continu cretere. Riscul este crescut, n
special, la gravidele obeze, la cele care au prezentat hiperglicemie marcat, cele care au necesitat
insulinoterapie pentru managementul DZG, sau la care s-au detectat autoanticorpi insulari
[85,86]. De asemenea, vrsta gravidei i multiparitatea sunt considerate factori de risc n apariia
ulterioar a diabetului zaharat [87]. Statistic, femeile cu DZG au risc de 7 ori mai mare de a
dezvolta diabet zaharat de tip 2 comparativ cu femeile fr DZG.
Kristian Lobner i col au efectuat un studiu (The German GDM Prospective Study) pe 302
paciente cu DZG, recrutate ntre 1989 i 1999 i urmrite postpartum [84]. Diabetul zaharat a
fost diagnosticat la 130 de paciente. Riscul cumulativ de diabet zaharat la 8 ani dup natere a
fost de 52.7%.
Dintre femeile care au dezvoltat diabetul zaharat, 32 (10.6%) aveau anticorpi anti GAD,
IA-2 sau ambele tipuri de anticorpi la natere. Unsprezece paciente (34%) au rmas
hiperglicemice dup natere, restul de cincisprezece (47%) au progresat spre diabet zaharat n
termen de 1 an. Din cele 130 de femei care au dezvoltat diabet zaharat dup natere, boala a
progresat semnificativ mai repede la cele care aveau autoanticorpi. Riscul de dezvoltare a
diabetului zaharat postpartum a fost semnificativ mai mare la pacientele cu autoanticorpi
pozitivi (97% la 8 ani) comparativ cu cele autoanticorp-negative (46% la 8 ani).
La femeile autoanticorp-negative progresia postpartum spre DZ a fost influenat
semnificativ de: necesitatea insulinoterapiei n timpul sarcinii comparativ cu cele tratate prin
diet (84.5% versus 23.3% la 8 ani); prezena sau absena obezitii (50.1% versus 34% la 8 ani) i
de multiparitate (75% la femeile cu 2 sau mai multe sarcini anterioare).
DZG i diabetul zaharat de tip 1: femeile cu DZG prezint un risc crescut de a dezvolta
diabet zaharat tip 2, ns riscul de a dezvolta DZ tip 1 este i el considerabil [88]. Prezena
autoanticorpilor circulani anti-insulari reprezint unul dintre cele mai studiate fenomene
prezente n diabetul zaharat tip 1 *89+. Aceti autoanticorpi sunt markeri ai procesului distructiv

29

continuu care se desfoar la nivelul celulelor insulare, oferind posibilitatea de a identifica


pacienii cu risc crescut de a dezvolta boala.
Un studiu caz-control realizat n Finlanda de Jarvela i col, ntre 1984 i 1994, a ncercat
s stabileasc o corelaie ntre prezena acestor autoanticorpi i a altor factori de risc i apariia
postpartum a diabetului zaharat tip 1. Au fost studiate 435 de femei cu DZG, primipare. Dintre
acestea, 4,6% au dezvoltat diabet zaharat tip1 i 5.3% diabet zaharat tip 2. Factorii care s-au
corelat semnificativ statistic cu apariia diabetului zaharat tip 1 au fost: vrsta < 30 ani,
necesitatea insulinoterapiei n timpul sarcinii i prezena autoanticorpilor, n special anti GAD i
ICA (68,8% din pacientele care au dezvoltat diabet zaharat tip 1 erau autoanticorp-pozitive
comparativ cu 8.7% din pacientele care au devoltat diabet zaharat tip 2) [89].
Wucher i colab [90] descrie asa-numitul "DZG autoimun" referindu-se la femeile cu DZG
i risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 1. Aceste femei au un indice de masa corporal
sczut i necesit insulinoterapie n timpul sarcinii [90].
9.2 Riscul dezvoltrii diabetului zaharat gestaional la urmtoarele sarcini
Pacientele care au prezentat DZG n cursul unei sarcini au un risc de 33-50% de recuren
a diabetului la o sarcin ulterioar [84]. Factorii care cresc riscul recurenei DZG sunt: creterea
ponderal ntre cele 2 sarcini, vrsta naintat i multiparitatea. Nu s-a identificat o legatur cu
nivelurile crescute ale glicemiei materne n timpul sarcinii anterioare, necesitatea tratamentului
cu insulin sau greutatea copilului la natere [91].
9.3 Prevenirea diabetului zaharat la femeile cu diabet gestaional
Avnd n vedere riscul crescut de apariie a diabetului zaharat la femeile cu DZG, nici un
efort nu trebuie considerat prea mare n ncercarea de a mpiedica dezvoltarea acestuia.
Sunt bine cunoscute rezultatele Diabetes Prevention Program (DPP), unde modificrile
intensive ale stilului de viat care au promovat scderea ponderal i creterea gradului de
exerciiu fizic au dus la o reducere cu 58% a riscului relativ de dezvoltare a diabetului zaharat tip
2 la adulii cu toleran alterat la glucoz [92]. Aceste rezultate sunt susinute de cele obinute
prin urmrirea n timp a celor 3 studii de prevenie de mare anvergur: studiul Da Qing (43%
reducere a ratei de progresie spre diabet zaharat la 20 de ani) [93], Finnish Diabetes Prevention
Study (DPS) (43% reducere la 7 ani) [94] i US Diabetes Prevention Program Outcomes Study
(DPPOS) (34% reducere la 10 ani) [92]. n plus, att rezultatele DPP ct i cele ale DPPOS au
dovedit c raportul cost- beneficiu al interveniei asupra stilului de viat promovat n DPP este
favorabil [95].
ntr-un alt studiu, condus de Haffman n 2006, efectuat pe 1079 de participani cu vrste
cuprinse ntre 25 i 84 de ani, scderea ponderal a fost principalul predictor al reducerii riscului

30

de diabet zaharat. Astfel, fiecare scdere ponderal cu 1 kg a dus la o reducere a riscului cu 16%
[96].
Dac rezultatele DPP au evideniat clar o scdere a ratei de progresie spre diabet
zaharat, la pacienii cu risc crescut, cu 58% prin modificri ale stilului de viat i cu 31% cu
metformin, studiul care a urmrit persistena acestor efecte n timp, studiul de follow up la 10
ani [92+, a demonstrat o scdere a progresiei spre diabet cu 34 %, respectiv 18% la pacienii
tratai prin modificarea stilului de via respectiv metformin versus placebo.
Recomandrile actuale (ADA 2013) indic un program intensiv de modificare a stilului de
via la toi indivizii diagnosticai cu: alterarea glicemiei a jeun, alterarea toleranei la glucoz,
HbA1c: 5.7-6.4 % intind o pierdere ponderal de 7% i o cretere a gradului de activitate fizic la
minim 150 minute/sptmn. La aceste recomandri se adaug acelea de introducere a terapiei
cu metformin la aceste categorii, n special dac au un IMC> 35kg/mp sau DZG n antecedente
[32].
Mai multe studii au analizat momentul oportun n care intervenia asupra stilului de
via ar trebui s debuteze: antepartum, imediat dup diagnosticarea DZG sau postpartum.
Aceast problem a constituit obiectul unui studiu condus de Ferrara i colab [97]. Scopul acestui
studiu a fost de a investiga beneficiile aplicrii principiilor din DPP imediat dup diagnosticarea
DZG n vederea obinerii la 12 luni postpartum a greutii anterioare sarcinii (dac pacienta avea
un IMC< 25 kg/mp) sau a unei scderi ponderale cu 5% din greutatea anterioar sarcinii (dac
IMC-ul pacientei era >25 kg/mp). Motivele pentru care o intervenie asupra stilului de via,
tradus prin scdere ponderal i creterea gradului de activitate fizic este mai eficace dac este
iniiat antepartum i continuat postpartum sunt multiple. n primul rnd, la femeile care au
fost educate s se ncadreze n limitele admise de ghiduri n ceea ce privete ctigul ponderal
recomandat n timpul sarcinii [98] s-a evideniat o cretere ponderal de 2 ori mai mic dect la
cele care nu s-au ncadrat n limitele promovate de ghiduri, ceea ce a dus la o reducere a riscului
de obezitate pe termen lung [99,100]. n al doilea rnd, interveniile care debuteaz din timpul
sarcinii, imediat dup diagnosticarea DZG, beneficiaz de avantajul unei atenii i compliane
sporite a femeii, care este mult mai preocupat n timpul sarcinii de efectele unui stil de via
sntos att asupra copilului ct i asupra ei nsi. n al treilea rnd, n timpul sarcinii i imediat
postpartum exist contacte mult mai frecvente i o colaborare mult mai strns ntre paciente i
sistemul de sntate. Rezultatele studiului au demonstrat c interveniile asupra stilului de via
care debuteaz nc de la diagnosticul DZG i continu postpartum sunt foarte eficiente n
prevenirea ctigului ponderal exagerat n sarcin precum i n obinerea scderii ponderale la
femeile supraponderale.

31

n ceea ce privete administrarea metforminului n prevenia diabetului zaharat la


femeile cu DZG n antecedente, rezultatele DPP pe eantionul de DZG a demonstrat clar faptul c
intervenia asupra stilului de via i terapia cu metformin au dus la o scdere comparabil, cu
50%, a riscului de diabet [101+. Pe de alt parte, prevenia realizat de terapia cu metformin la
pacientele cu DZG n antecedente a fost net superioar celei realizate la pacientele fr DZG n
antecedente (50,4% reducere a riscului la 350 femei cu DZG versus 14.4% reducere a riscului la
1416 femei fr DZG n antecedente) [102].
Cunoscnd dezvoltarea epidemic actual a diabetului zaharat i a DZG, sunt necesare
studii mari care s investigheze beneficiile administrrii de ageni farmacologici la femeile cu
DZG.

10. Echipa medical de ngrijire a gravidei cu DZG [9]


Este necesar implicarea mai multor specialiti, n deplin cunotin de cauz, n
funcie de momentul abordrii i al evoluiei sarcinii, la femeia cu DZG (Dup Gabriela Roman,
modificat)
Medicul de familie are urmtoarele atribuiii:
-

identificarea ct mai precoce a femeilor ce se pregtesc s devin gravide

identificarea femeilor cu risc crescut de diabet gestaional

informarea acestora asupra riscurilor materne-fetale

planning familial

pregtirea sarcinii: program de scdere ponderal n faza de preconceptie; suplimentarea


unor vitamine, cum ar fi acidul folic

screening pentru diabetul zaharat de tip 2 la persoanele cu risc, antenatal i/sau la prima
vizit prenatal

screening i diagnostic al DZG, n sptmna 24-28

colaborare cu ceilali membri ai echipei medicale n managementul DZG

evaluarea postpartum, n colaborare cu specialistul diabetolog


Medicul diabetolog

Validarea diagnosticului de DZG

Evaluarea iniial i periodic

Stabilirea i readaptarea tratamentului antidiabetic

Supravegherea programului de monitorizare, n colaborare cu ceilali membri ai echipei


medicale

32

Supravegherea i verificarea programului de educatie terapeutic, efectuat de asistentul


medical educator specializat

Evaluarea i disensarizarea post partum


Medicul Obstetrician-Ginecolog

Evaluarea i monitorizarea matern i fetal

Recomandarea sau ntrirea recomandrii altui membru din echip de a efectua TTGO n
sptmna 24-28 de sarcin sau chiar la prima vizit prenatal, la persoanele cu risc crescut

Stabilirea momentului i modului de natere

Conducerea naterii
Medicul Neonatolog

Supravegherea nou nscutului i intervenie rapid


Asistenta educatoare/ Dieteticiana/ Psihologul

Informarea i inducerea de deprinderi legate de optimizarea stilului de via, insulinoterapie,


automonitorizare i autocontrol

Informare asupra intelor terapeutice n timpul sarcinii (greutate, glicemie pre i


postprandial, valori tensionale, lipidice etc)

Consiliere, suport psihologic


Specialistul ATI, Cardiolog etc

Supravegherea naterii/ supravegherea i indicaii terapeutice pentru HTA etc

BIBLIOGRAFIE
1.

Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care
1997; 20: 1183-1197.

2.

Lawrence JM, Contreras R, Chen W, Sacks DA Trends in the prevalence of preexisting


diabetes and gestational diabetes mellitus among a racially/ethnically diverse population
of pregnant women, 1999-2005. Diabetes Care 2008; 31: 899-904

3.

Standards of Medical Care in Diabetes-2013 American Diabetes Association. Diabetes


Care January 2013; vol. 36 no. Supplement 1, S11-S66.

4.

Standards of Medical Care in Diabetes-2011 American Diabetes Association. Diabetes


Care January 2011; vol. 34 no. Supplement 1, S11-S61.

5.

Maria Mota, Mihaela Dinca. Patologia nutritional metabolica, Editura Medicala


Universitara, Craiova, 2010.

33

6.

Catherine Kim, Assiamira Ferrara. Gestational Diabetes During and After Pregnancy,
Springer-Verlag London Limited 2010.

7.

American Diabetes Association. Position Statement. Gestational diabetes mellitus.


Diabetes Care 2004; 27, S88-S90.

8.

Long S, Nelms M & Sucher K. Nutrition therapy and pathophysiology. Belmont, CA:
Thomas Wadsworth, 2007.

9.

Gabriela Roman, Anca Craciu. Diabetul zaharat i sarcina. In Tratat Roman de Boli
metabolice 1, editat de Viorel erban, Ed. Brumar Timioara, 2010: 527-545.

10. Landon et al. "A Multicenter, Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational

Diabetes". New England Journal of Medicine. Vol: 2009; 361: 1339-1348, No: 14,
October 1
11. Solomon CG, Willett WC, Carey VJ et al. A prospective study of pregravid determinants of

gestational diabetes mellitus. JAMA. 1997; 278: 1078-1083.


12. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA et al. Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a

systematic review and meta-analysis. JAMA. 2007; 298: 2654-2664.


13. Lo JC, Feigenbaum SL, Escobar GJ et al. Increased prevalence of gestational diabetes

mellitus among women with diagnosed polycystic ovary syndrome: a population-based


study. Diabetes Care. 2006; 29: 1915-1917.
14. Norman RJ, Dewailly D, Legro RS et al. Polycystic ovary syndrome. Lancet. 2007; 370:

685-697.
15. Cossrow N, Falkner B. Race/ethnic issues in obesity and obesity-related comorbidities. J

Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 2590-2594.


16. Montonen J, Knekt P, Jarvinen R et al. Whole-grain and fiber intake and the incidence of

type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 2003; 77: 622-629.


17. Zhang C, Liu S, Solomon CG et al. Dietary fiber intake, dietary glycemic load, and the risk

for gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2006; 29: 2223-2230.


18. Weissgerber TL, Wolfe LA, Davies GA et al. Exercise in the prevention and treatment of

maternal-fetal disease: a review of the literature. Appl Physiol Nutr Metab. 2006; 31:
661-674.
19. Zhang C, Solomon CG, Manson JE et al. A prospective study of pregravid physical activity

and sedentary behaviors in relation to the risk for gestational diabetes mellitus. Arch
Intern Med. 2006; 166: 543-548.
20. Kim C, Berger DK, Chamany S. Recurrence of gestational diabetes mellitus: a systematic

review. Diabetes Care. 2007; 30: 1314-1319.

34

21. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR et al. Summary and recommendations of the Fifth

International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care.


2007; 30(suppl 2): S251-S260.
22. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2004;

27(suppl 1): S88-S90.


23. Weintrob N, Karp M, Hod M. Short- and long-range complications in offspring of diabetic

mothers. J Diabetes Complications. 1996; 10: 294-301.


24. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR et al; HAPO Study Cooperative Research Group.

Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008; 358: 1991-2002.
25. Weintrob N, Karp M, Hod M. Short-and long-range complications in offspring of diabetic

mothers. J Diabetes Complications. 1996;10: 294-301.


26. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B et al. International Association of Diabetes and

Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and


pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of
hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676-682.
27. O'Sullivan EP, Avalos G, O'Reilly M, Dennedy MC, Gaffney G, Dunne F; Atlantic DIP

collaborators. Atlantic Diabetes in Pregnancy (DIP): the prevalence and outcomes of


gestational diabetes mellitus using new diagnostic criteria. Diabetologia 2011.
28. Lapolla A, Dalfr MG, Ragazzi E, De Cata AP, Fedele D. New International Association of

the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) recommendations for diagnosing
gestational diabetes compared with former criteria: a retrospective study on pregnancy
outcome. Diabet Med 2011; 28: 1074-1077.
29. Committee on Obstetric Practice. Committee opinion no. 504: screening and diagnosis of

gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2011; 118: 751-753.


30. Kim C, Herman WH, Cheung NW, Gunderson EP, Richardson C. Comparison of

hemoglobin A1c with fasting plasma glucose and 2-h postchallenge glucose for risk
stratification among women with recent gestational diabetes mellitus. Diabetes Care
2011; 34: 1949-1951.
31. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2

diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002; 25: 1862-1868.


32. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus.

Diabetes Care 2013; 36 (suppl 1).


33. American Diabetes Association. Position statement: diagnosis and classification of

diabetes mellitus. Diabetes Care 2009; 32(suppl 1): S62-S67.

35

34. Mulholland C, Njoroge T, Mersereau P et al. Comparison of guidelines available in the

United States for diagnosis and management of diabetes before, during, and after
pregnancy. J Womens Health (Larchmt) 2007; 16: 790-801.
35. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel;

Metzger BE, Gabbe SG, Persson B et al. International association of diabetes and
pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of
hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676-682.
36. World Health Organization, International Diabetes Federation. Definition and diagnosis

of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation


2006; http://www.who.int/ (last accessed 28 January 2013).
37. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Diabetes in

pregnancy: management of diabetes and its complications from preconception to the


postnatal period July 2008; http://www.nice.org.uk/ (last accessed 28 January 2013).
38. American Diabetes Association. Position statement: preconception care of women with

diabetes. Diabetes Care 2004; 27(suppl 1): S76-S78.


39. ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG practice bulletin #60: pregestational

diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2005; 105: 675-685.


40. Homko CJ, Khandelwal M. Glucose monitoring and insulin therapy during pregnancy.

Obstet Gynecol Clin North Am. 1996; 23: 47-74.


41. Agarwal MM, Dhatt GS, Punnose J et al. Gestational diabetes: a reappraisal of HBA1c as a

screening test. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84: 1159-1163.


42. Agarwal MM, Hughes PF, Punnose J et al. Gestational diabetes screening of a

multiethnic, high-risk population using glycated proteins. Diabetes Res Clin Pract. 2001;
51: 67-73.
43. Yogev Y, Hod M. Use of new technologies for monitoring and treating diabetes in

pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007; 34: 241-253.


44. Kennedy DM, Johnson AB, Hill PG. A comparison of automated fructosamine and HbA1c

methods for monitoring diabetes in pregnancy. Ann Clin Biochem. 1998; 35: 283-289.
45. Nicolae Hancu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Veresiu. Diabetul Zaharat, Nutritia si Bolile

Metabolice, tratat 1, 2010.


46. Sharon B, Tilbe, MA, RD, LDN, CDE Joslin Diabetic Center affiliate at Mercy Medical

Center. Medical Nutrition Management of Gestational Diabetes. Women's Health and


Education Center, www.womenshealthsection.com (last updated on March 4, 2013).

36

47. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. A position statement of the

American Diabetes Association. Diabetes Care January 2008; vol. 31 no. Supplement 1
S61-S78.
48. IDF Clinical Guidelines Task Force: Global Guideline on Pregnancy and Diabetes, 2009.
49. Nicolae Hancu, Cristina Nita, Anca Craciun. Abecedar de Nutritie, 2012.
50. Diabetes diet-gestational, www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007430.htm (last

updated 08.2012).
51. Brankston GN, Mitchell BF, Ryan EA, Okun NB. Resistance exercise decreases the need

for insulin in overweight women with gestational diabetes mellitus. Am Journal of Obs
and Gyn 2004; 190: 188-93.
52. Davenport et al. 2008 "A walking intervention improves capillary glucose control in

women with GDM: a pilot study" APNM 2008; 33: 511-517.


53. Janet A Rowan, FRACP and on behalf of the MiG Investigators. A Trial in Progress:

Gestational Diabetes Treatment with metformin compared with insulin (the Metformin
in Gestational Diabetes [MiG] trial), Diabetes Care July 2007; vol. 30 no. Supplement 2
S214-S219.
54. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. Brussels:

International Diabetes Federation 2010.


55. Landon MB, Gabbe SG, Piana R et al. Neonatal morbidity in pregnancy complicated by

diabetes mellitus: predictive value of maternal glycemic profiles. Am J Obstet Gynecol


1987; 156: 1089-95.
56. Inkster ME, Fahey TP, Donnan PT et al. Poor glycated haemoglobin control and adverse

pregnancy outcomes in type 1 and type 2 diabetes mellitus: Systematic review of


observational studies. BMC Pregnancy and Childbirth 2006; 6: 30.
57. Moshe H, Yariv Y. Goals of Metabolic Management of Gestational Diabetes. Diabetes

Care July 2007; Supp. 2 s180-s187.


58. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian

Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and
management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 (Suppl 1): S168-S180.
59. Langer O: A spectrum of glucose thresholds may effectively prevent complications in the

pregnant diabetic patient. Semin Perinatol 2002; 26: 196-205.


60. De Veciana M, Major CA, Morgan MA et al. Postprandial versus preprandial blood

glucose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin


therapy. N Engl J Med 1995; 333: 1237-41.

37

61. Manderson JG, Patterson CC, Hadden DR et al. Preprandial versus postprandial blood

glucose monitoring in type 1 diabetic pregnancy: a randomized controlled clinical trial.


Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 507-12.
62. Moses RG, Lucas EM, Knights S. Gestational diabetes mellitus. At what time should the

postprandial glucose level be monitored? Aust NZ J Obstet Gynaecol 1999; 39: 458-60.
63. Sivan E, Weisz B, Homko CJ et al. One or two hours postprandial glucose measurements:

are they the same? Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 604-7.


64. Jovanovic L. The role of continuous glucose monitoring in gestational diabetes mellitus.

Diabetes Technol Ther 2000; 2 (Suppl 1): S67-S71.


65. Yogev Y, Chen R, Ben-Haroush A et al. Continuous glucose monitoring for the evaluation

of gravid women with type 1 diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2003; 101: 633-8.
66. Chen R, Yogev Y, Ben-Haroush A, Jovanovic L, Hod M, Phillip M: Continuous glucose

monitoring for the evaluation and improved control of gestational diabetes mellitus. J
Matern Fetal Neonatal Med 2003; 14: 256-260.
67. Yogev Y, Ben-Haroush A, Chen R, Rosenn B, Hod M, Langer O: Undiagnosed

asymptomatic hypoglycemia: diet, insulin, and glyburide for gestational diabetic


pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 104: 88-93.
68. Evers IM, De Valk HW, Mol BWJ et al. Macrosomia despite good glycaemic control in Type

I diabetic pregnancy; results of a nationwide study in The Netherlands. Diabetologia


2002; 45: 1484-9.
69. Weissmann-Brenner, O reilly Green, Ferber A, Divon MY. Does the availability of

maternal HbA1c results improve the accuracy of sonographic diagnosis of macrosomia?


Ultrasound Obstet Gynecol 2004; May 23 (5): 466-71.
70. Shotan A, Widerhorn J, Hurst A Elkayam U. Risks of angiotensin-converting enzyme

inhibition during pregnancy: experimental and clinical evidence, potential mechanisms


and recommendations for use. Am J Med 1994; 96-451.
71. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG. Major congenital malformations after first

trimester exposure to ACE-inhibitors. N Engl J Med 2006; 354: 2443.


72. Hanssens M, Keirse MJ, Vankelecom F, Van Assche FA. Fetal and neonatal effects of

treatment with angiotensi-converting enzyme inhibitors in pregnancy. Obstet Gynecol


1991; 78: 121.
73. Hunseler C, Paneitz D et al. Angiotensin II receptor blocker induced fetopathy: 7 cases.

Klin Padiatr 2011; 223: 10.

38

74. S. Alwan, JE Polifka, JM Friedma. Angiotensin II receptor antagonist treatment during

pregnancy Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2005; Feb; 73(2): 123-30.
75. Magee LA, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during

pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3): CD002863.


76. Magee LA, Elran E, Bull SB et al. Risks and benefits of beta-receptor blockers for

pregnancy hypertension: overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2000; 88: 15-26.
77. Lennestal R, Otterblad OP, Kallen B. Maternal use of antihypertensive drugs in early

pregnancy and delivery outcome, notably the presence of congenital heart defects in the
infants. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65: 615-25.
78. Abalos E, Duley L, Steyn DW et al. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate

hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007.


79. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes.Brussels:

International Diabetes Federation, 2010; ADA 278.


80. Ofori B, Rey E and Brard A. (2007). Risk of congenital anomalies in pregnant users of

statin drugs. British Journal of Clinical Pharmacology, 2007; 64: 496-509. doi: 10. 1111/j.
1365-2125. 02905.
81. Godfrey LM, Erramouspe J, Cleveland KW. Teratogenic risk of statins in pregnancy. The

Annals of Pharmacotherapy 10 oct 2012; 46: 1419-24.


82. An Australian categorisation of risk of drug use in pregnancy. Australian Drug Evaluation

Committee Prescribing medicines in pregnancy 4th edition Commonwealth of Australia


1999; ISBN 0 642 41553 6.
83. Management of diabetes. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate

Guidelines Network/ Part of NHS Quality Improvement Scotland, 2010: 56-68


84. Kristian Lobner, Annette Knopff, Andrea Baumgarten, Ulrike Mollenhauer, Sabine

Marienfeld, Marta Garrido-Franco, Ezio Bonifacio, and Anette-G. Predictors of


Postpartum Diabetes in Women with Gestational Diabetes Mellitus Ziegler. Diabetes
March 2006; vol. 55 no. 3: 792-797.
85. Fuchtenbusch M, Ferber K, Standl E, Ziegler AG: Prediction of type 1 diabetes

postpartum in patients with gestational diabetes mellitus by combined islet cell


autoantibody screening: a prospective multicenter study. Diabetes 1997; 46: 1459-1467.
86. Damm P, Kuhl C, Buschard K, Jakobsen BK, Svejgaard A, Sodoyez-Goffaux F, Shattock M,

Bottazzo GF, Molsted-Pedersen L: Prevalence and predictive value of islet cell antibodies

39

and insulin autoantibodies in women with gestational diabetes. Diabet Med 1994; 11:
558-563.
87. Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its

association with type 2 diabetes. Diabet Med 2004; 21: 103-113.


88. Kjos SF, Buchanan T: Gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 1999; 341: 1749-1756.
89. Jarvela IY, Juutinen J, Koskela P, Hartikainen AL, Kulmala P, Knip M, Tapanainen JS.

Gestational diabetes idenitifies women at risk for permanent type 1 and type 2 diabetes
in fertile age. Diabetes Care 2006; 29: 607-612.
90. Wucher H, Lepercq J, Timsit J. Onset of autoimmune type 1 diabetes during pregnancy:

Prevalence and outcomes. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010; Aug 24(4): 61724.
91. Robert G Moses. The Recurrence Rate of Gestational Diabetes in Subsequent

Pregnancies Diabetes Care December 1996; vol. 19 no. 12 1348-1350.


92. Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF et al. Diabetes Prevention Program Re- search

Group. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes
Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009; 374: 1677-1686.
93. Li G, Zhang P, Wang J et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent

diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study.
Lancet 2008; 371: 1783-1789.
94. Lindstrm J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group.

Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: followup of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006; 368: 1673-1679.
95. Diabetes Prevention Program Research Group. The 10-year cost-effectiveness of lifestyle

intervention or metformin for diabetes prevention: an intent-to-treat analysis of the


DPP/DPPOS. Diabetes Care 2012; 35: 723-730.
96. Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL. Effect of weight loss with lifestyle

intervention on

risk of diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2102-2107.


97. Ferrara A, Hedderson M, Albright C et al. A pregnancy and postpartum lifestyle

intervention in women with gestational diabetes mellitus reduces diabetes risk factors.
Diabetes Care 2011; 34: 1519-1525.
98. Mamun AA, Kinarivala M, O Callaghan MJ, Williams GM, Najman JM, Callaway LK.

Associations of excess weight gain during pregnancy with long-term maternal


overweight and obesity: evidencefrom 21 y postpartum follow-up. Am J Clin Nutr 2010;
91: 1336-1341.

40

99. Linn Y, Dye L, Barkeling B, Rssner S. Long-term weight development in women: a 15-

year follow-up of the effects of pregnancy. Obes Res 2004; 12: 1166-1178.
100. Amorim AR, Rssner S, Neovius M, Loureno PM, Linn Y. Does excess pregnancy weight

gain constitute a major risk for increasing long-term BMI? Obesity (Silver Spring) 2007;
15: 1278-1286.
101. Herman WH, Hoerger TJ, Brandle M et al. Diabetes Prevention Program Research Group.

The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2


diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med 2005; 142: 323-332
102. Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE et al. Diabetes Prevention Program Research

Group. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of


metformin and lifestyle interventions. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4774-4779 e

41