DIABETUL ZAHARAT IN SARCINA

REZIDENT GOVOREANU SIMONA MIHAELA

SPECIALIZAREA MEDICINA DE FAMILIE

 DIABETUL ZAHARAT

Diabetul zaharat este o boala cronica care necesita ingrijire medicala continua
si educatie permanenta pentru autoingrijire, precum si suport permanent pentru a
putea preveni aparitia de complicatii acute si de a reduce riscul complicatiilor
cronice.

Simptomele si semnele clinice ale diabetului zaharat sunt: poliurie,

polidipsie, polifagie, scadere ponderala.

Conform ADA (Asociatia Americana de Diabet) din punct de vedere

etiologic diabetul zaharat se clasifica in :

 Diabet zaharat de tip 1 sau DZ insulinodependent caracterizat prin deficit

absolut de insulina dat de distrugerea celulelor beta.
 Diabet zaharat de tip 2 sau DZ neinsulinodependent caracterizat prin
alterarea progresiva a secretiei de insulina pe un fond de insulinorezistenta.
 Alte tipuri specifice de diabet sau DZ secundar:
 Defecte genetice ale functiei celulelor beta
 Modificari genetice in actiunea insulinei
 Afectiuni ale pancreasului exocrin
 Endocrinopatii
 Indus medicamentos sau chimic
 Infectii
 Forme de diabet mediat imunologic
 Sindroame genetice asociate uneori cu diabetul
 Diabetul zaharat gestational

2
 Diabetul zaharat gestational este reprezentat de orice perturbare a glicemiei
diagnosticata in timpul sarcinii : DZ, alterarea glicemiei a jeun, scaderea tolerantei la
glucoza. Aproximativ 7% dintre femeile gravide pot dezvolta DZ gestational.

Prevalenta DZ gestational este in crestere datorita suprapondarilitatii, obeziitatii

si a varstei fertile a femeilor.

Sarcina poate fi numita ca fiind un eveniment diabetogen caracterizat printr-un

fenomen fiziologic de insulinorezistenta, manifestat in special incepand cu trimestrul
al treilea. Insulinorezistenta in sarcina este reprezentata de secretia unei cantitati
mari a hormonilor placentari care au rol de a asigura dezvoltarea normala a fatului,
ducand la o crestere compensatorie a secretiei de insulina din celulele beta
pancreatice. De cele mai multe ori celulele beta sunt capabile sa compenseze cererea
crescuta de insulina mentinand homeostazia glicemica.

La gravidele ce dezvolta DZ gestational exista un deficit genetic mostenit al

celulelor beta pancreatice, acestea nu-si pot creste suficient de mult secretia de
insulina pentru a compensa gradul de insulinorezistenta instalat in sarcina.

Cu exceptia factorului genetic, exista si alti factori de risc dobanditi care

contribuie in mare masura la aparitia bolii, aceasta forma de diabet fiind considerata
un alt tip de diabet zaharat de tip 2.

Diabetul matern are un efect embriotoxic si creste riscul malformatiilor

congenitale. Incidenta anomaliilor structurale fetale determinate de diabetul matern
pregestational este de trei-patru ori mai mare decat in sarcinile gravidelor cu
glicemii normale. Malfomatiile congenitale asociate cu hiperglicemiilor materne
apar in dezvoltarea embrionara inainte de saptamana a saptea de gestatie.

Embriopatia diabetica poate afecta orice organ sau sitem de dezvoltare: SNC
(risc de anecefalie, spina bifida, microencefalie), scheletul (defecte ale membrelor),
sistem renourinar(agenezie renala, hidronefroza si anomalii ale ureterului), sistem

3
cardiovascular (defect de sept ventricular sau atrial, coartactia de aorta) si sistem
gastro intestinal ( atrezie duodenala).

Evolutia sarcinii la pacientele diabetice cu evolutie necontrolata este marcata de

complicatii in pricipiu diagnosticabile: avort spontan, macrosomie fetala,
polihidramnios, restrictie de crestere in cazurile cu afectare vasculara, preeclampsie
sau moarte subita a fatului in utero.

Din punct de vedere al riscurilor ale fatului/nou-nascut provenit din mama cu

diabet necontrolat : macrosomie fetala (creste riscul pentru traumatisme la nastere
atat asupra mamei cat si asupra fatului), hipoglicemie, hipocalcemia neonatala,
detresa respiratorie, mortalitate perinatala crescuta. De asemenea exista un risc
asupra fatului de a dezvolta obezitate si/sau diabet zaharat pe parcursul vietii.

Diagnostul de DZ gestational se poate stabili prin modificarea oricarei dintre

urmatoarele valori inainte de saptamana 24 :

 Glicemie a jeun ≥126 mg/dl

 HbA1c ≥6,5%
 Glicemie ≥ 200mg/dl in orice moment al zilei la subiectul simptomatic
( poliurie, polidipsie, glicozuire, infectii de tract urinar, candidoze vulvo-
vaginale)

Sau oricare dintre valorile la TTGO urmatoare dupa saptamana 24:

 Glicemie a jeun ≥92 mg/dl

 Glicemie la o ora ≥180 mg/dl
 Glicemie la 2 ore ≥153 mg/dl

  Diagnosticarea DG si masurile terapeutice ce urmaresc atingerea unor tinte

glicemice stricte sunt importante, deoarece valorile glicemice crescute peste normal
pot avea, consecinte nefavorabile atat pentru mama cat si pentru fat. In ceea ce
priveste tintele de glicemie ce trebuiesc urmarite in timpul sarcinii, acestea trebuie

4
sa aiba valori sub 95 mg/dL a jeun, sub 140 mg/dL la 1 ora postprandial si sub 120
mg/dL la 2h postprandial. Determinarea glicemiei se face prin automonitorizare
glicemica la domiciliu, HbA1c nefiind un marker fidel al controlului metabolic la
femeia gravida (datorita prezentei „anemiei” de sarcina care scade validitatea acestui
test).
     Tratamentul DG se bazeaza pe masurile de optimizare a stilului de viata si, la
nevoie folosirea insulinei. In prezent antidiabeticele orale nu au primit indicatie
ferma de utilizare in sarcina, desi a fost studiat posibilul efect benefic al
metforminului ca agent de ameliorare a insulinorezistentei specifice DZG.

 Interventia nutritionala contribuie la obtinerea si mentinerea in tinta a valorilor

glicemice, precum si la asiugrarea unui castig ponderal optim in sarcina. Dieta
trebuie individualizata si bazata pe principiile unei alimentatii sanatoase. In cazul
femeilor gravide obeze diagnosticate cu DG, o restrictie cu 30% a necesarului
caloric poate reprezenta o solutie pentru atingerea echilibrului glicemic.

 Exercitiul fizic a fost desemnat de catre Colegiul American al Obstetricienilor si

al Ginecologilor si ADA  ca forma de terapie adjuvanta in managementul
DG.Activitatea fizica regulata aduce multiple beneficii printre care: reduce
insulinorezistenta, creste insulinosensibilitatea, creste captarea celulara de glucoza,
reduce castigul ponderal, scade cresterile glicemice postprandiale, scade necesarului
de insulina ducand la reducerea dozei zilnice totale de insulina (la gravidele aflate
deja in tratament insulinic) sau poate intarzia instituirea tratamentului cu insulina la
celelalte. Se recomanda in general un minim de 30 minute/zi de exercitiu fizic de
intensitate moderata, dar in limita tolerantei individuale.
      In cazul in care metodele de optimizare a stilului de viata nu pot duce la
atingerea tintelor glicemice, este necesara asocierea tratamentului medicamentos.
Pana in prezent, singurul tratament care are indicatie ferma de folosire in sarcina
este cel cu insulina. Pot fi folosite preparatele de insulina umana de tipul Insulina
Rapida (Regular), Insulina NPH. De asemenea pot fi folositi unii dintre analogii de

5
insulina, fie cu actiune rapida (insulina aspart, insulina lispro) sau cu actiune lenta
(insulina detemir).

In cazul unei paciente diagnosticate inaintea sarcinii cu DZ se recomanda ca

preconceptional sa se realizeze controlul greutatii, reevaluarea dietei (obezitatea
reprezentand un factor negativ pentru fertiliate), mentinerea unui control glicemic
bun, cu valori normale ale glicemiei a jeun si a Hb glicate deoarece riscul
malformatiilor congenitale este proportional cu valorile glicemiei, exista studii ce
demonstreaza ca mentinerea Hb glicate sub 6,5% duce la o incidenta la
malfomatiilor congenitale similara cu cea a populatiilor non-diabetice, in cazul in
care Hb glicata este peste 10% se recomanda contraceptie pana la normalizarea
valorilor acesteia. De asemenea se recomanda evaluarea functiei renale si consult
oftalmologic.

Pe parcursul sarcinii se recomanda ecografie fetala si screening de prim

trimestru, la 16 saptamani gestationale se recomanda evaluare retiniana in cazul
pacientelor diagnosticate cu retinopatie diabetica, la 28 saptamani gestationale se
recomanda monitorizare ecografica a cresterii fetale, evaluare retiniana la pacientele
cu DZ pregestational si TTGO pentru pacientele nediabetice.

Din punct de vedere al nasterii inca nu au fost stabilite metode clare pentru a
impune momentul optim al nasterii, aceasta ar trebui sa se desfasoare la termen si pe
cale naturala, daca nu exista riscuri obstretricale sau metabolice, si atunci cand
diabetul este echilibrat si sarcina evolueaza normal, neexistand semne de suferinta
fetala sau materna. Operatia cezariana poate fi indicata atunci cand starea generala a
mamei este afectata, cand exista un dezechilibru glicemic greu de controlat, HTA
severa, preeclampsie, hidramnios important, istoric de moarte ferala, suferinta fetala,
macrosomie severa.

In timpul nasterii, valorile glicemice trebuie mentinute intre 70-126 mg/dl.

Daca exista indicatie de operatie cezariana, aceasta se va face dimineata, se va stopa

6
administrarea tratamentului antidiabetic si se va monitoriza glicemia din ora in ora
cu adaptarea permanenta a tratamentului insulinic/perfuzabil in functie de valorile
glicemiilor.

La gravidele cu DZ necontrolat se recomanda nasterea atunci cand apar semne de

deteriorare a starii fetale sau a starii materne, sau atunci cand nu exista semne de
deteriora se recomanda nasterea sa se efectueze la 36-38 SG.

Se considera DZ necontrolat atunci cand indiferent de valorile glicemiei, sub

tratamentul de insulina exista macrosomie fetala, CA fetala se mentine peste
percentila 95 in asociere cu polihidramnios, CA fetala creste accelerat in asociere cu
polihidramnios, se agraveaza polihidramniosul.

De asemenea se recomada ca dupa nastere pacientele cu DZG sa alapteze pentru

a reduce riscul de HTA, de sindrom de rezistenta la insulina, diabet zaharat de tip 2,
dislipidemie si obezitate. Fiecare luna de alaptare adaugata duce la reducerea cu 4%
a riscului de obezitate in copilarie.

Post-partum necesarul de insulina al pacientelor cu DZG scade semnificativ,

fiind necesara reevaluarea schemei terapeutice, ele revenind la un metabolism
glicemic normal, ramanand cu toleranta alterata la glucoza sau cu DZ de aceea se
recomanda monitorizarea glicemiei. De asemenea se recomanda monitorizarea
glicemiei la 6 saptamani post-partum si apoi anual.